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Slow Medicine in Medicina Trasfusionale: Tra ricerca dell’appropriatezza e

Patient Blood Management

UO Immunotrasfusionale Azienda ULSS 17 Ospedali Riuniti Madre Teresa di Calcutta Monselice

Carmela di Natale

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Appropriatezza

Schema della relazione

Patient Blood Management (PBM)

Slow Medicine

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APPROPRIATEZZA L’appropriatezza in generale è immediatamente percepita come:

“La cosa giusta al soggetto giusto, al momento giusto, da parte dell’operatore giusto, nella struttura giusta”. L’appropriatezza è nella sua essenza l’espressione della distanza che intercorre tra un comportamento osservato ed un comportamento atteso in base alle conoscenze scientifiche e/o ad aspetti normativi.�

Antonio Federici L’appropriatezza è il:

“Grado in cui la conoscenza e le tecniche disponibili sono usate bene o male nel trattamento delle malattie e nel raggiungimento della salute”

Donabedian

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Misura dell’Appropriatezza Gli interventi erogati per la diagnosi e il trattamento di una determinata condizione clinica sono da considerare appropriati solo qualora siano forniti al “paziente giusto; nel momento giusto, nel livello assistenziale adeguato e dal professionista giusto”. Sulla base di questa definizione vengono individuate almeno cinque variabili/condizioni che fondano l’appropriatezza di un intervento professionale e che riguardano:

-- Le caratteristiche del paziente (cliniche, con riferimento alla condizione acuta o cronica della patologia presentata, culturali, con riferimento alla compliance attesa, etc.);

-- Le caratteristiche della prestazione (efficacia, sicurezza, costo, accettabilità, continuità assistenziale, etc.);

-- Il tempo di erogazione della prestazione in relazione alla storia clinica del paziente;

-- Le caratteristiche del livello assistenziale (alta specialità, area critica, degenza ordinaria, day hospital,consulenza specialistica, assistenza ambulatoriale);

-- Le caratteristiche del professionista che in concreto fornisce la prestazione.

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Il medico è solo

Chirurgo

PBM:Struttura ambulatoriale multidisciplinare (Anemia Clinic)

Se necessario, coinvolgimento di altri Specialisti:

cardiologo, diabetologo, allergologo,…..

Specialista in

medicina

trasfusionale

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Anestesista

Periodo preoperatorio

Periodo operatorio

Periodo

postoperatorio

Applicazione del PBM

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I) ottimizzare

l’eritropoiesi

del paziente;

II) ridurre al minimo

il sanguinamento;

III) sfruttare e

ottimizzare la riserva

fisiologica individuale

per la tolleranza

all’anemia.

I tre pilastri del PBM

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rivalutare il paziente, se necessario

Ottimizzare l’eritropoiesi rilevare l’anemia

identificare e trattare la patologia di base che causa l’anemia

trattare le carenze di altri ematinici.

trattare le carenze marziali e le anemie sideropeniche, le anemie delle malattie croniche e le carenze funzionali di ferro la cosiddetta iron-restricted erythropoiesis

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Contenere le perdite ematiche

identificare e gestire il rischio emorragico

effettuare un’attenta pianificazione e preparazione della procedura

contenere il sanguinamento iatrogeno

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indicare l’adozione di soglie trasfusionali restrittive

Ottimizzare la tolleranza all’anemia

valutare e ottimizzare la riserva fisiologica individuale per la tolleranza all’anemia e i fattori di rischio

realizzare programmi di blood management individualizzati che includano le tecniche di risparmio del sangue adeguate al singolo caso

confrontare la perdita di sangue stimata con quella tollerabile dal singolo paziente

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Non effettuare interventi di chirurgia maggiore elettiva in pazienti nei quali: -venga rilevata una condizione di anemia, prima che la stessa venga correttamente inquadrata e trattata.

L’anemia è definita secondo i valori soglia di emoglobina (Hb) indicati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS): bambini fino a 5 anni: 110 g/L; bambini tra 5 e 12 anni: 115 g/L; bambini tra 12 e 15 anni: 120 g/L; donne in gravidanza: 110 g/L; donne non in gravidanza (età superiore o uguale a 15 anni): 120 g/L; uomini (età superiore o uguale a 15 anni): 130 g/L.

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Anemia

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Condivisione tra professionisti

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Il volume esamina le diverse forme di intrusione dell'industria farmaceutica nel rapporto fra medico e

paziente. I medici, infatti, sono sempre più esposti a interessi che possono condizionare in modo decisivo le loro prescrizioni e i loro studi: è il caso degli

omaggi degli informatori sanitari che influenzano in modo sostanziale le prescrizioni o degli slogan propagandistici che spesso costituiscono la principale fonte di conoscenza dei medici su un determinato

prodotto. Il conflitto d'interessi coinvolge

tutto il mondo della medicina, dagli ambulatori agli ospedali, al mondo della ricerca, e rende necessaria una regolamentazione dei rapporti con il mondo industriale, in modo da evitare che queste interferenze inquinino l'immagine e il lavoro del medico.

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Medicina senza il senso del limite

La miglior cura? 1. Costruire con i pazienti un percorso condiviso e non imporlo;

2. Individuare un equilibrio tra aspettative e soddisfazioni e

non sceglierlo per lui;

3. Prescrivere ciò che accettabile dal paziente e non ciò che è mediamente più efficace

4. Rendere il paziente consapevole delle incertezze insite nella scienza e non illudere sull’infallibilità della medicina.

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Dietro a ogni farmaco al quale ricorriamo ci sono malati che in precedenza hanno accettato il rischio di sperimentare una novità sulla propria pelle con lo scopo di sconfiggere la malattia. Ma la sperimentazione continua a essere motivo di discussione. C'è chi cerca di frenarne gli abusi, chi di accrescerne le opportunità, chi di trarne sempre maggiori profitti. La ricerca dovrebbe essere un terreno immacolato, mentre spesso è stata inquinata da bugie e truffe legate agli interessi economici dell'industria farmaceutica. Eppure sinora non abbiamo trovato niente di meglio degli studi clinici per testare l'efficacia di un nuovo farmaco. E senza farmaci le malattie non avrebbero una risposta.

Marco Bobbio

Medicina e sperimentazione

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Slow Medicine

Una medicina sobria,

rispettosa e giusta

Nasce, in Italia,

dall’incontro di

persone con

esperienze e

culture diverse

che operano nel

mondo sanitario e

si propone di

sviluppare

Ampliamento delle possibilità diagnostiche e terapeutiche

Sviluppo tecnologico

Crescita della domanda di salute

Scarsità di risorse

Passaggio da una medicina paternalistica ad una medicina informativa e difensiva

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Difficoltà dei sistemi sanitari

Relazioni conflittuali tra cittadini, medici, operatori sanitari ed amministratori

Molti non apportano benefici, anzi rischiano di essere dannosi.

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Esami e trattamenti

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Stimato tra il 20 e il 40% della spesa sanitaria.

Spreco di risorse

(OMS)

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Dalle loro decisioni, si stima, dipenda l’80% della spesa sanitaria.

Fondamentale ruolo dei medici

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“Carta della Professionalità Medica per il Nuovo Millennio”

Lanciata negli USA nel

2002, dalla Fond. ABIM

(Am.Board of Int.Med.),

da quella dell’ACP

(Am.Coll.of Phys.) e

dalla Fed. Eur. Med. Int

Benessere del paziente

Autonomia

Giustizia sociale

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“The Top Five List” Nel 2010 Brody lanciava la proposta che ogni società scientifica creasse:

Lista di cinque test

diagnostici o

trattamenti che pur

prescritti

comunemente,

espongono i pazienti a

rischi, e che secondo

prove scientifiche di

efficacia, non apportano

benefici significativi.

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“Less is more”

Sempre nel 2010 Grady

e Redberg, nel

presentare la serie di

articoli “pubblicati negli

Arch. Int. Med.,

insistevano sulla

necessità di confutare il

mito che:

“Se un trattamento è buono, fare di più è sempre meglio”

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“Choosing Wisely”

Aprile 2012, lanciata l’iniziativa, alla quale hanno aderito molteplici società scientifiche, tra cui

la AABB (Adv.Transf.and.Cell. Ther.World.), individuando ciascuna una lista di 5 test e trattamenti, secondo i criteri proposti da Brody.

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Diffusione di Slow Medicine

Hanno aderito al progetto: 27 società scientifiche mediche italiane e molte società infermieristiche. Sono state pubblicate 10 liste di pratiche a rischio di inappropriatezza e altre 9 sono in fase di pubblicazione. Sono inoltre state prodotte, in collaborazione con Altroconsumo, 7 schede per i cittadini, tratte dalle pratiche individuate.

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Adesioni

Slow Medicine sta creando una rete di professionisti e cittadini che si riconoscono in un progetto di medicina sobria, rispettosa e giusta e sta coordinando le società scientifiche italiane e gli ospedali che intendono impegnarsi verso un uso più appropriato delle risorse e una migliore relazione con pazienti e cittadini.

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Adesioni

Il progetto si sta applicando anche in alcuni ospedali, che stanno costituendo una rete di collaborazione, individuando pratiche a rischio di inappropriatezza tra le attività che ogni reparto svolge nella pratica clinica quotidiana.

Slow Medicine

Attraverso la diffusione dei contenuti proposti, può accrescere un uso responsabile e appropriato del servizio sanitario nazionale e regionale.

La Slow Medicine infatti non scopre l'acqua calda, ma è un approccio culturale un pò diverso che può ben innestarsi nel fertile terreno delle nostre esperienze.

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“Difficilmente la nostra esistenza può trascorrere senza doversi

impegnare in scelte che, con gradazioni e sfumature diverse,

possono essere governate con saggezza o essere improntate

da un andamento tragico (incerto).

Talvolta, questo duplice carattere della scelta si manifesta in

relazione a una pluralità di oggetti tra cui è possibile

scegliere, mentre altre volte l’oggetto s’impone

necessariamente e allora la scelta riguarda non l’oggetto,

ma il nostro modo di comportarci nei suoi confronti.

A dispetto, forse, delle apparenze, le scelte più radicali sono

proprio queste ultime, quando l’imporsi inevitabile di una

situazione non è costrittivo sotto ogni aspetto, ma lascia a noi

la responsabilità della scelta di come affrontarla.….”

Franco Chiereghin

Scelte

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Necessità di applicare il principio di responsabilità ad

ogni gesto dell'uomo che "deve" prendere in

considerazione le conseguenze future delle sue scelte e

dei suoi atti. Secondo Jonas al nuovo orizzonte inquietante che l'agire umano ha acquistato grazie alla tecnica moderna deve corrispondere una nuova teoria etica capace di inserirsi in questo orizzonte per valutare le possibili conseguenze catastrofiche dell'agire dell'uomo, che nell'epoca dell'alta tecnologia viene a coinvolgere l'intera biosfera (capitolo 1, La mutata natura dell'agire umano)

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Hans Jonas Das Prinzip Verantwortung (Il principio responsabilità) (1979)

Hannah Arendt Responsabilità e giudizio (2004) Torino, Einaudi

Principio di responsabilità