Sistema Anatomico di Spalla - zimmer.it · Indice Sistema Anatomico di Spalla 3 Concetti...

Teste Modulari per Migliori Risultati Chirurgici

SistemaAnatomico di

Spalla™

Tecnica chirurgica

Esclusione di responsabilità

Il presente documento è indirizzato esclusivamente a personale medico e non è destinato a personale non specializzato.

Le informazioni sui prodotti e/o procedimenti menzionati in questo documento sono di natura generale e non rappresentano e non costituiscono un consiglio o una raccomandazione medica. Dal momento che queste informazioni non costituiscono in alcun caso risposte diagnostiche o terapeutiche sul singolo caso medico in questione, ciascun paziente deve essere esaminato e consigliato singolarmente e questo documento non sostituisce la necessità di tale esame e consiglio, nell’intero o nella singola parte.

Le informazioni contenute nel presente opuscolo sono state elaborate e messe insieme da esperti medici e collaboratori qualificati della Zimmer. Le informazioni contenute sono accurate al meglio delle conoscenze degli esperti medici e collaboratori della Zimmer coinvolti in questo documento. Ciononostante Zimmer non si assume alcuna responsabilità per la precisione, completezza o qualità delle informazioni in questo documento ed esclude ogni responsabilità per danni di carattere materiale o immateriale che possono essere causate dall’utilizzo di tali informazioni.

Sistema Anatomico di Spalla: Tecnica Chirurgica �

Protesi Anatomica di Spalla Sviluppata in collaborazione con

Christian Gerber, M.D.Switzerland

Jon J.P. Warner, M.D.Boston, MA USA

Indice

Sistema Anatomico di Spalla 3

Concetti Biomeccanici 4

Descrizione dell’Impianto 8

Planning preoperatorio 11

Tecnica chirurgica

Positionamento del paziente e via di accesso 13

Impianto della protesi di spalla cementata e non cementata 15

Glena: preparazione ed impianto 23

Tattamento postoperatorio 28

Modello speciale per frattura 30

Revisione

Rimozione della testa 33

Rimozione dello stelo 35

Strumentario

Preparazione e descrizione dell’assemblaggio degli strumentari 38

Vassoi dello strumentario 40

Informazioni per gli ordini 41

Sistema Anatomico di Spalla: Tecnica Chirurgica�

Protesi di spalla cementata

Teste protesiche modulari

Protesi di spalla non cementata (press-fit)

Sistema anatomico di spalla con “teste modulari” La testa impiantata può essere rimossa dallo stelo al di sotto del piano di resezione della testa


Protesi di Spalla Cementata Protesi di Spalla Non Cementata (press-fit)

Controindicazioni

• infezioni acute

• neuropatie di spalla (spalla di Charcot)

Ulteriori consigli sono disponibili nella

Indicazioni

• osteoartrosi primaria e secondaria

• artrite di spalla (artrite reumatoide, spondilite anchilosante, etc)

• necrosi avascolare della testa omerale

• resezioni tumorali

• “artropatia da lesione cuffia rotatori”

• fratture complesse dell’epifisi prossimale di omero

• vizi di consolidazione postraumatici nelle fratture dell’epifisi di omero prossimale

Sistema Anatomico di Spalla

brochure allegata al prodotto


InclinazioneL’angolo di inclinazione anatomico della testa omerale varia da 120° a 140°. Con il sistema Anatomico di Spalla, l’inclinazione può essere progressivamente modificata da 113° fino a 165°.

Concetti Biomeccanici

Lo stelo e la testaPer ottenere una ricostruzione anatomica dell’epifisi prossimale di omero è necessario riprodurre l’esatta dimensione della testa omerale ed il suo corretto orientamento.

La posizione della testa omerale in rapporto all’asse diafisario dell’omero è descritta dall’angolo cervico-diafisario (angolo di inclinazione), dal grado di retroversione e dall’offset.

La natura modulare del sistema protesico di spalla permette un’accurata ricostruzione dell’articolazione gleno-omerale, ristabilendo così una normale cinematica ed una normale distribuzione dei carichi dell’articolazione.

Questo sistema ha il vantaggio di poter essere considerato un sistema “custom-made”, perché può essere adattato all’anatomia del paziente. E’ costituito da tre componenti: la testa e lo stelo che sono disponibili in numerose taglie e due differenti glene, ognuna delle quali disponibili in tre differenti taglie. La testa protesica omerale può essere rimossa dallo stelo grazie al sistema conico-ovale di assemblaggio.

113°–165°

135°


S = Asse dell’omero (diafisi)C = Centro della testap = Offset posteriore (0–8 mm)m = Offset mediale (2–12 mm)

2–7 mm

S

C

p

m

–30°/+30°

Offset Il centro della testa omerale è in genere posteriore e mediale al centro del canale diafisario (asse dell’omero).

Il grado di offset mediale e posteriore varia da individuo a individuo e dipende dalla dimensione dell’omero.

La graduale correzione dell’eccentricità del Sistema Anatomico di Spalla, che tiene conto di questa variazione di off-set, varia da 2 mm (∅ 40 mm) a 7 mm (∅ 52 mm).

RetroversioneLa retroversione anatomica della testa omerale varia da +60° and –20°.

Con il Sistema Anatomico di Spalla, la retroversione può essere modificata da –30° fino a +30°.


La testa viene poi fissata allo stelo della protesi attraverso il cono ovale (vedi figura D e la tecnica operatoria a pagina 17).

Nelle fratture viene utilizzato un cono dilatatore con un pin di stabilizzazione, per assicurare la fissazione sul giunto sferico in una posizione predefinita. Il pin si blocca in un foro presente nella testa protesica, garantendo una retroversione di 18° e una inclinazione di 130° (vedi tecnica chirurgica speciale

La raspa modulare viene lasciata nell’omero (figura A) e , se necessario, può essere ulteriormente stabilizzata con una vite.

La testa protesica viene posizionata con l’orientamento richiesto direttamente sul piano di resezione omerale, grazie ad un cono interno ovale ed ad un componente conico con giunto sferico, e successivamente prefissata sulla raspa modulare (figura B). Il bloccaggio si ottiene grazie alla dilatazione del giunto sferico. Per ottenere questo, dopo aver scelto l’orientamento corretto, la testa viene prefissata al giunto sferico con un colpo secco (figura B). La testa prefissata viene irrevesibilmente bloccata al giunto sferico grazie ad un particolare sistema

Figura DVisione in sezione dell’impianto completo

Figura CFissazione irreversibile della testa protesica al giunto sferico

Fissaggio dello stelo e della testa protesicaLa combinazione di queste tre variabili richiede un sistema in cui la posizione spaziale della testa protesica possa essere variata in relazione alla posizione dello stelo.

Con il Sistema Anatomico di Spalla, il posizionamento eccentrico della testa protesica permette un progressivo aggiustamento di entrambi gli angoli, tenendo in considerazione anche l’off-set.

La testa protesica viene fissata in una posizione che riproduce l’anatomia originale.

Figure ARaspa modulare all’interno della dialisi omerale

Figura BRaspa modulare utilizzata come prova per la testa protesica


La glenaL’incongruenza tra il raggio di curvatura della glena e quello della testa protesica permette un lieve rotolamento e scivolamento della testa stessa, così da assorbire meglio le forze di taglio.

La glena può essere preparata e fresata con gli alesatori disponibili, che permettono di ottenere una ottima congruenza tra superficie ossea e superficie posteriore della glena in modo da ridurre al minimo il cosiddetto effetto “cavallo a dondolo”, diminuendo le probabilità di mobilizzazioni della componente glenoidea.

Il disegno convesso preserva maggior osso, riduce le forze di taglio e risponde meglio ai carichi eccentrici rispetto ad

Glenoid evaluations and biomechanical tests

Anglin C, Wyss UP, Pichora DR (2000).

Shoulder prosthesis subluxation: theory and

experiment. Journal of Shoulder and Elbow

Surgery, 9(2): 104–114.

Anglin C, Wyss UP, Pichora DR (2000).

Mechanical testing of shoulder prostheses

and recommendations for glenoid design.

Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 9(4):

323–331.

Anglin C, Wyss UP, Nyffeler RW, Gerber C.

Loosening performance of cemented glenoid

prosthesis design pairs.

Clinical Biomechanics (in press: Nov 2000).

American Society for Testing and Materials

(ASTM) F2028-00: Standard test method for

the dynamic evaluation of glenoid loosening

or disassociation.

Nyffeler RW, Anglin C, Sheikh R, Gerber C:

The effect of peg design on pullout strength

of glenoid components. J. Bone Joint Surg.

85-B, 748–752, 2003

Nyffeler RW, Anglin C, Sheikh R, Gerber C

(1999). Influence of glenoid peg design on

pullout strength. 4th Eur Fed of Nat Assoc

of Orthop and Traum (EFORT), Brussels,

Belgium, June 3–8, p. 121.

Nyffeler RW, Anglin C, Sheikh R, Gerber

C (1999). Influence of glenoid peg

design on pullout strength. Proc Société

Internationale de Recherche Orthopédique et

Traumatologique (SIROT), Sydney, Australia,

April 16–19, pp. 321–325.

combinazione più adatta

Testa omerale- glena “incongruenza” in mm

∅ S M L

40 6.5 8 10

42 6 7.5 9.5

44 5 6.5 8.5

46 3.5 5 7

48 2.5 4 6

50 2 3.5 5.5

52 1 2.5 4.5

Sistema Anatomico di Spalla: Tecnica Chirurgica10

Stelo protesico cementatoLo stelo cementato del Sistema Anatomico di Spalla è costuito da una lega di CoCrMo (ISO 5832-4) ed è disponibile nelle seguenti taglie: 7, 9, 12 e 14.

Le taglie vengono definite in base al diametro distale dello stelo.

La parte prossimale della protesi è a forma di trombetta.

Questo permette un ancoraggio mirato dello stelo omerale alla metafisi.

Descrizione dell’impianto

1 2

La lunghezza dello stelo nelle taglie 9, 12 e 14 è di 110 mm. Lo stelo taglia 7 è lungo 100 mm. Questa differenza tiene in considerazione del restringimento del canale intramidollare dell’omero.

Tutte queste taglie, 7, 9, 12 e 14 sono disponibili anche nella versione “extended” di 100 mm per le revisioni.

Nella porzione prossimale dello stelo vi è un invaso conico per accogliere la componente conica con giunto sferico.

La stabilità rotatoria viene garantita dalla prima prossimale.

In previsione di un’eventuale fissazione di entrambe le tuberosità, se necessario, sono presenti due fori, uno mediale ed uno laterale nella parte prossimale dello stelo.

La componente conica con giunto sferico, che ha da un lato una testa sferica fessurata e dall’altro lato un cono ovale, è identica per tutte le misure.

Il cono dilatatore standard1 o il cono dilatatore (con il pin di stabilizzazione)2 viene introdotto nella componente conica con giunto sferico assieme ad una vite di bloccaggio, allargando la testa sferica del giunto sferico medesimo.

La testa della protesi bloccata viene introdotta nello stelo dove è saldamente connessa e bloccata contro le rotazioni tramite il cono ovale.

Sistema Anatomico di Spalla: Tecnica Chirurgica 11

La lunghezza dello stelo nelle taglie 9, 12, 14 è di 110 mm. Lo stelo taglia 7 è lungo 100 mm. Questa differenza tiene in considerazione del restringimento del canale intramidollare dell’omero.

La porzione distale dello stelo è lucidata in un rapporto di 1/3 a 2/3.

Nella porzione prossimale dello stelo vi è un invaso conico per accogliere la componente conica con giunto sferico.

La stabilità rotatoria viene garantita dalla pinna prossimale.

In previsione di un’eventuale fissazione di entrambe le tuberosità, se necessario, sono presenti due fori, uno mediale ed uno laterale nella parte prossimale dello stelo.

La componente conica con giunto sferico, che ha da un lato una testa sferica fessurata e dall’altro lato un cono ovale, è identica per tutte le misure.

Stelo protesico non cementato (press-fit)Lo stelo non cementato (press-fit) è costuito da una lega di titanio forgiato (ISO 5832-11) ed è disponibile in 5 taglie: 7, 9, 10.5, 12 e 14.

Le taglie vengono definite in base al diametro distale dello stelo.

La fissazione dello stelo contro le rotazioni nell’osso corticale dell’omero è ottenuta grazie alla forma stellata della sezione prossimale e grazie alla prima prossimale.

La porzione prossimale dello stelo ha una forma a trombetta e presenta tre pinne sia sulla superficie anteriore che su quella posteriore. Questo garantisce un’ottima fissazione metafisaria dello stelo.

Il cono dilatatore standard1 o il cono dilatatore per fratture (con il pin di stabilizzazione)2 viene introdotto nella componente conica con giunto sferico assieme ad una vite di bloccaggio, allargando la testa sferica del giunto, così da bloccare stabilmente la testa protesica al giunto sferico medesimo.

La testa della protesi bloccata viene introdotta nello stelo dove è fermamente connessa e bloccata contro le rotazioni tramite il cono ovale.

1 2


La componente glenoideaLa componente glenoidea è costruita in polietilene ad alta intensità (ISO 5834-1/2). E’ disponibile in tre taglie (S, M, L). La superficie posteriore è convessa, a risparmio di osso e presenta i sistemi di ancoraggio (Pegs o Chiglia). La curvatura della superficie posteriore è uguale per tutte le taglie. Lo strato di polietilene previene la deformazione, l’usura e la lateralizzazione del centro di rotazione dell’articolazione.

Ancoraggio con 4 pegsLa stabilità primaria viene ottenuta grazie all’ancoraggio di 4 peg filettati. Piccoli reperi metallici sferici nella porzione terminale dei tre pegs periferici permettono di capire l’orientamento della glena quando viene eseguita una radiografia.

Ancoraggio con chigliaLa stabilità primaria viene ottenuta grazie all’ancoraggio di una chiglia con una forma ed incisura esterna particolare. Tre piccoli reperi metallici sferici permettono di capire l’orientamento della glena quando viene fatta una radiografia.

La testa omeraleLa testa della protesi è costituita da una lega di CoCrMo (ISO 5832-12) ed è disponibile in 7 differenti diametri (le taglie variano da 40 a 52 mm con incrementi di 2 mm).

Le taglie 48, 50 e 52 sono disponibili in due differenti altezze (taglie speciali sono disponibili solo su richiesta).

L’alloggiamento per lo stelo è posizionato eccentricamente. Il grado di eccentricità può variare da 2 mm (∅ 40 mm) a 7 mm (∅ 52 mm).

Due fori nell’alloggiamento sferico della testa determinano la posizione della testa nel trattamento delle fratture.

Sistema Anatomico di Spalla: Tecnica Chirurgica 1�

Planning Preoperatorio

Per un corretto planning preoperatorio sono necessarie tre immagini radiografiche dell’articolazione di spalla:

1. Proiezione antero-posteriore full size in rotazione neutra (0°), centrata sull’articolazione.

2. Proiezione assiale

3. Scansioni TC per la pianificazione della glena

Planning preoperatorio – L’omeroDopo aver allineato il lucido dello stelo protesico sulla radiografia antero-posteriore a 0°, posizionare il lucido della testa su quello dello stelo e scegliere la taglia della testa. Questa viene determinata sulla base della distanza, dalla giunzione, fra grande tuberosità e testa omerale, alla cartilagine e il confine del calcar omerale mediale. La linea che unisce questi due punti corrisponde al piano di resezione della testa omerale.

Se vi è una grave deformità della testa omerale, il planning deve essere fatto sulla testa controlaterale sana.

Determinare la dimensione dello stelo utilizzando gli appositi lucidi sulla radiografia antero-posteriore e assiale.

Lo stelo deve approssimativamente riempire il canale midollare, sia prossimamente che distalmente. L’eccentricità e la retroversione vengono modificate intraoperatoriamente.

Nelle fratture dell’epifisi prossimale di omero, il planning viene eseguito sulla spalla controlaterale sana disegnando l’arto sano sulla radiografia di quello fratturato.

Disegnare quindi lo stelo protesico alla giusta altezza e la testa della taglia giusta e nella posizione corretta.

Durante queste procedure, identificare zone di fratture utili successivamente intraoperatoriamente come landmarks per posizionare all’altezza corretta lo stelo.

Lucidi disponibili

Lucidi radiografici per stelo cementato Codice di riferimento 06.00640.000

Lucidi radiografici per lo stelo non cementato (press-fit) Codice di riferimento 06.00859.000

Lucidi radiografici per la testa omerale Codice di riferimento 06.00642.000

Commenti: I lucidi radiografici sono ingranditi del 10%.

Sistema Anatomico di Spalla: Tecnica Chirurgica1�

Planning preoperatorio – La glenaLa glena deve essere attentamente studiata tramite scansioni TC.

Una TC preoperatoria è consigliata se si decide di eseguire una protesi totale di spalla. Se si riscontra un difetto nella porzione posteriore della glena, questo deve essere corretto o con la fresatura o con la ricostruzione ossea (utilizzando l’osso della testa resecata).

Come illustrato sotto, utilizzare la prima scansione TC sagittale al di sotto dell’apice della coracoide per valutare l’orientamento della glena (gli osteofiti devono essere presi in considerazione). Quindi, in base alla misurazione effettuata, determinare l’angolo di correzione di orientamento della glena, ricordando che la retroversione coronale (fisiologica) della glena varia da 0° a 10° (retro).

Impostare l’angolo misurato sulla guida di posizionamento della componente glenoidea. Durante la progettazione e l’intervento chirurgico, assicurarsi che la guida di posizionamento della glena giacia correttamente sul piano a-a.

Rilevare visivamente l’allineamento cranio-caudale tramite un filo di K.

Quindi impostare questo angolo di correzione sulla guida, ricordando che ogni tacca corrisponde a 5° (vedi pagina 25).

α

postoperatorio

a

a

α

preoperatorio

Guida di posizionamento della glena (una tacca = 5°)

β = α preoperatorio – α postoperatorio

a

β

β

Una TC preoperatoria è raccomandata per determinare l’eventuale correzione di orientamento della glena.L’obiettivo è raggiungere una retroversione (fisiologica) tra 0° e 10° (retro).

a


Tecnica chirurgica Posizionamento del paziente e via di accesso chirurgica

Il paziente viene posizionato sul bordo del tavolo operatorio in posizione “beach-chair” (semiseduta) (Fig. 1). L’arto superiore deve poter essere mosso liberamente e deve poter essere esteso completamente. L’utilizzo di un reggibracccio è facoltativo.

L’incisione cutanea rettilinea parte dal bordo laterale della coracoide e si estende distalmente fino all’inserzione distale del deltoide. Identificare e risparmiare la vena cefalica tra deltoide e grande pettorale. Passare medialmente alla vena (Fig. 2).

Dopo aver esposto lo spazio subacromiale, il deltoide viene divaricato tramite appositi divaricatori.

Divaricare il tendine congiunto del capo breve del bicipite e coracobrachiale con un retrattore di Langenbeck (Fig. 3).

In genere non è necessario incidere il tendine del grande pettorale.

Ruotare esternamente il braccio ed esporre il sottoscapolare (Fig. 4).

Incidere il sottoscapolare circa un centimetro lateralmente alla giunzione muscolotendinea del sottoscapolare, in modo da lasciare circa un centimetro di tendine attaccato al muscolo. In alternativa, è possibile distaccare il tendine del sottoscapolare sia per via subperiostale sia tramite un osteotomo dalla piccola tuberosità, reinserendolo successivamente con punti transossei al termine dell’impianto (vedi pagina 16, Fig. 7).

Distaccare il sottoscapolare per eseguire la capsulotomia e prepararlo con 4 o 5 fili non riassorbibili (Fig. 5). La dissezione del legamento coracoacromiale viene eseguita in casi eccezionali.

Addurre il braccio e posizionare il divaricatore per l’omero (divaricatore ad anello), in modo da esporre completamente la glena. A questo punto è possibile, trazionando il tendine del sottoscapolare con il braccio addotto e flesso, esporre il nervo ascellare e proteggerlo (Fig. 6).

Fig. 1

Fig. 3

Fig. 2

Fig. 4

Fig. 6

Fig. 5


Se vi è una marcata rigidità in intrarotazione, può essere necessario effettuare un release del muscolo sottoscapolare dalla fossa (Fig. 7).

Fig. 7

Fig. 8

Dopo aver esposto il nervo ascellare, rimuovere il divaricatore ad anello e lussare l’omero ruotandolo esternamente. L’epifisi prossimale dell’omero è ora esposta. Mantenere l’arto addotto, extraruotato ed esteso. Posizionare un divaricatore smusso di Homann a livello del calcar e rimuovere accuratamete gli osteofiti con un mangiossi dal collo anatomico dell’omero. Esporre la zona di passaggio (Fig. 8).


Protesi di spalla non cementata (press-fit) con glenaProtesi di spalla cementata con glena

Inserimento dello stelo cementato e non cementato (press-fit) della Protesi Anatomica di Spalla


La testa omerale deve essere resecata esattamante a livello del collo anatomico.

Nella porzione supero-anteriore, il collo anatomico corrisponde alla zona di inserzione della cuffia dei rotatori (sovraspinato e porzione superiore del sottoscapolare). Nella porzione inferiore, si può identificare una sottile zona di passaggio tra cartilagine e osso corticale.

Posteriormente, a livello della zona dell’infraspinato e del piccolo rotondo, è indicato da un solco della lunghezza di 6-8 mm, senza cartilagine ed inserzioni tendinee.

L’osteotomia deve iniziare esattamante a livello della cartilagine. Non resecare la porzione libera di cartilagine.

Si esegue quindi l’osteotomia esattamente a livello del collo anatomico tramite una sega oscillante - i.e. asportando solo la porzione di testa ricoperta da cartilagine.

La resezione viene eseguita in direzione caudale. Per un corretto orientamento e per un’assistenza migliore, può essere utilizzata una guida angolare ed una di taglio (Fig. 9).

Dopo l’osteotomia della testa, si identifica il punto di inserimento delle raspe omerali tramite un punteruolo da 3 mm, a livello della zona più alta del piano di resezione, medialmente al tendine del bicipite (Fig. 10).

Guida di misurazione Guida di resezione

Fig. 9

Fig. 10


Se la glena viene protesizzata La superficie di resezione omerale può essere preservata da una protezione circolare a forma di disco (Fig. 11), disponibile in tre differenti misure (40-44 e 48). I pin nella parte inferiore del disco vengono inseriti a livello dell’incisione (vedi la glena: preparazione e inserimento a pag. 25).

Dopo aver identificato il punto di ingresso nella cavità intramidollare, iniziare con l’alesatore della misura 7 (Fig. 12).

Il canale midollare viene gradualmente allargato utilizzando gli alesatori in misura successivamente progressiva - 9, 10.5, 12 e 14. L’affondamento dell’alesatore è definito dal dente più alto.

Bisogna porre attenzione che la porzione superiore del dente dell’alesatore sia completamente affondata all’interno del canale midollare.

Negli steli da revisione è presente un ulteriore marker sugli alesatori come riferimento.

Dopo aver aperto il canale midollare, la porzione prossimale dell’omero viene preparata tramite l’utilizzo delle raspe modulari iniziando dalla taglia 7.

La pinna viene orientata approssimativamente 9 mm posteriormente alla doccia bicipitale. La porzione prossimale dell’omero viene preparata con le raspe in successione progressivamente crescente 9, 10.5, 12, 14, fino alla misura dell’aleatore precedentemente utilizzato.

Bisogna porre attenzione al fatto che la raspa sia completamente all’interno dall’omero, cioè fino a quando le alete mobili giungano a contatto della superficie di resezione (Fig. 13). Se la raspa non raggiunge questo livello, lo stelo non cementato (press-fit) di questa misura non può essere utilizzato.

Si rimuove l’impugnatura e si lascia la raspa all’interno dell’omero (Fig. 14).

La pinna presente sulla raspa è ora ben visibile posteriormente al solco bicipitale.

Fig. 11

Fig. 12

Fig. 13

Fig. 14


E’ possibile aumentare la stabilità della raspa utilizzando una vite di fissazione introdotta all’interno della raspa stessa (Fig. 15). (La procedura viene consigliata quando la qualità dell’osso è inadeguata). Questo garantisce che la raspa non si affondi durante l’impattazione della testa protesica sulla raspa stessa.

La preparazione dell’omero è ora completata.

La taglia della testa omerale protesica viene misurata utilizzando la testa omerale resecata e la superficie di resezione omerale. Se presenti degli osteofiti, questi devono essere rimossi prima di procedere alla suddetta misurazione. Il diametro rappresenta il parametro più importante per la definizione della taglia (Fig. 16).

Il diametro prescelto rappresenta il primo parametro (Fig. 17).

Per le teste 48, 50, 52mm deve anche essere scelta l’altezza della testa.

Nella testa di prova prescelta viene posto il giunto sferico di prova (Fig. 18).

Tutte le viti equatoriali della testa di prova devono essere avvitate fino a giungere a contatto con il giunto sferico.

Fig. 15

Fig. 16

Fig. 18

Fig. 17

Sistema Anatomico di Spalla: Tecnica Chirurgica 21

Fig. 20

Fig. 21

Viti equatoriali

cementata non cementata

Il segno per l’offset presente sulla testa omerale di prova viene riportato sull’omero con l’ausilio de bisturi elettrico. La testa di prova viene rimossa dalla raspa modulare.

Lo stelo protesico definitivo (scelto in base alla misura dell’ultima raspa modulare utilizzata come prova), la componente conica con giunto sferico, il cono dilatatore standard e la sua vite di bloccaggio vengono aperti e preparati.

Fig. 19

La testa protesica di prova, agganciata al giunto sferico senza essere serrata, viene posta sulla raspa modulare affondata nell’omero, in modo che la superficie inferiore della testa vada a contatto con la superficie ossea della resezione (Fig. 19).

La testa viene quindi fatta ruotare utilizzando una chiave di Allen (brugola) fino ad ottenere la copertura completa della superficie di resezione, ristabilendo la corretta anatomicità della testa resecata (Fig. 20, 21).

Serrando le viti equatoriali utilizzando una chiave di Allen, la testa viene saldamente fissata al giunto sferico.


Fig. 27

La testa con agganciato il giunto sferico non bloccato e con all’interno il cono dilatatore standard è ora assemblata (Fig. 25).

La testa preparata viene posizionata sulla raspa modulare nello svaso conico ovale (Fig. 26).

La testa viene ruotata in modo da coprire completamente la superficie omerale di resezione.

Un sottile spazio tra la superficie inferiore della testa e la superficie di resezione ossea è necessario, poiché la testa deve essere prima bloccata al giunto sferico.

Questo spazio è necessario prima della fissazione. Una volta posizionata la testa parallelamente alla superficie di resezione e dopo aver allineato il segno per l’offset presente sulla testa all’incisura precedentemente fatta sull’omero, la testa viene prefissata al giunto sferico. Dare tre colpi secchi con l’impattatore della testa per il prefissaggio (Fig. 27).

Assicurarsi che l’impattatore sia posto centralmente sulla superficie della testa e che la molla sia in massima compressione, prima di sferrare i tre colpi.

Questi tre colpi spingono il cono dilatatore standard all’interno del giunto sferico in direzione della sfera. Il cono dilatatore standard è ora bloccato e la testa è prefissata al giunto sferico.

La testa viene ora rimossa dalla raspa modulare. L’inclinazione, la retroversione e l’offset sono ora tutti bloccati.

Fig. 22

Fig. 23

Fig. 24

Fig. 25

Fig. 26

Il cono dilatatore standard viene alloggiato all’interno del giunto sferico (Fig. 22).

Il cono dilatatore viene fissato all’interno del giunto sferico tramite un inseritore, senza causare la dilatazione del giunto (Fig. 23).

La testa protesica definitiva, la cui taglia era stata precedentemente scelta con la prova, viene aperta.

La testa viene montata sul giunto sferico come mostrato (Fig. 24).


La vite di bloccaggio viene tolta dalla confezione e inserita all’interno della componente conica con giunto sferico utilizzando un portavite. La vite viene avvitata all’interno del giunto sferico fino a quando si arresta (Fig. 28).

La testa viene inserita nel torchio di assemblaggio e fissata delicatamente nella morsa (Fig. 29).

La morsa viena avvitata utilizzando la chiave fino a quando è stretto completamente.

La testa adesso è permanentemente bloccata e viene rimossa delicatamente dal torchio.

Lo stelo protesico viene montato sul portastelo (Fig. 30). Prima di posizionare la testa sullo stelo, il cono deve essere accuratamente asciugato dal sangue e pulito da qualunque detrito presente.

Anche lo svaso conico dello stelo deve essere accuratamente pulito ed asciugato (Fig. 31).

L’incisura per l’offset precedentemente fatta sull’omero viene esaminata per vedere se sia mediale o laterale ed anteriore o inferiore. La testa protesica viene quindi montata sullo stelo con la giusta rotazione.

La testa protesica viene finalmente impattata sullo stelo grazie all’impattatore (Fig. 32).

Assicurarsi che l’impattatore sia posizionato centralmente sulla testa omerale prima di sferrare il colpo finale.

L’impianto omerale è specificamente pronto per il nostro paziente.

Fig. 28

Fig. 29

Fig. 30

Fig. 31

Fig. 32


La raspa modulare può essere rimossa dall’omero (Fig. 33). Se è stata utilizzata la vite di bloccaggio, questa deve essere rimossa per prima. Il manipolo portaraspa non può essere montato sulla raspa se la vite è ancora in sede.

Se non fosse possibile agganciare il manipolo portaraspa, questa può essere rimossa dall’omero anche utilizzando lo strumento estrattore specifico (Fig. 34).

Inserimento della protesi nella dialisi omeraleNella protesi cementata, un tappo distale viene inserito nel canale omerale seguito dal cemento ancora in fase fluida (Fig. 35).

La protesi viene quindi inserita esercitando una spinta progressiva del pollice sulla testa protesica. La pinna laterale viene utilizzata come repere per controllare il corretto orientamento. Questo è possibile controllarlo fino a quando la testa protesica giunge a contatto dell’omero (Fig. 36).

La protesi viene collocata nella posizione definitiva con colpetti leggeri sull’impattatore dello stelo. Se lo stelo è stato cementato, è necessario rimuovere tutto il cemento in eccesso.

Il tendine del sottoscapolare viene suturato con punti grossi non-riassorbibili termino-terminali oppure transossei. La sutura inizia dalla zona dell’intervallo dei rotatori.

Suturare con punti riassorbibili il tendine del sottoscapolare con il tendine del sovraspinato (Fig. 37).

A questo punto, ricostruire la cuffia dei

rotatori.

Fig. 33Fig. 35

Fig. 34

Fig. 36

Fig. 37


La glena: preparazione e impianto

Componente glenoidea con ancoraggio a 4 pegs

Componente glenoidea con ancoraggio a chiglia


PreparazioneDopo aver rimosso tutti gli osteofiti dalla glena, si inserisce un divaricatore ad anello e si lussa la testa omerale posteriormente (Fig. 38). La capsula inferiore deve essere incisa delicatamente per non ledere il nervo ascellare. Il nervo ascellare deve essere accuratamente protetto. La capsula inferiore viene incisa e la glena viene esposta.

Impostare sulla guida di posizionamento il corretto angolo di versione precedentemente misurato sulle scansioni TC, identificare il corretto punto di inserimento del filo guida ed introdurlo nella glena (Fig. 39).

Ogni spostamento di una tacca sulla guida di posizionamento corrisponde ad una variazione di 5° di angolazione (vedi pag. 14).

Il segno presente sul filo guida da 3 mm deve scomparire appena al di sotto della guida di posizionamento.

Ora alesare la glena in base alla dimensione dell’alesatore e lungo l’orientamento precedentemente stabilito (Fig. 42).

La misura dell’ultimo alesatore utilizzato corrisponde alla taglia della glena definitiva.

Nota: se la scelta della taglia fosse difficile e dubbiosa, generalmente è preferibile orientarsi verso teste più piccole e glene più grandi, anche se tutte le taglie delle glene possono essere combinate con tutte le taglie delle teste.

Fig. 38

Fig. 40

Fig. 42

Fig. 39Fig. 41

Dopo questo, rimuovere la guida di posizionamento lungo il filo guida di K. da 3 mm.

Il filo risulta essere ora perpendicolare alla superficie di resezione della glena determinata preoperatoriamente (Fig. 40).

La fresa con il manipolo viene posizionata sul filo guida. Per l’osso sclerotico può essere utilizzata una fresa differente per iniziare l’alesaggio.

Se non fosse possibile inserire il filo guida, allora è necessario eseguire un foro nel centro della glena e alesare la glena con le frese con centralizzatore (Fig. 41).


Componente glenoidea con ancoraggio a 4 pegs

Ora inserire il foro centrale della guida di preparazione glenoidea sul filo di K. da 3 mm, facendola scivolare fino a giungere a contatto con l’osso.

La guida può essere temporaneamente stabilizzata in sede tramite una boccola per il foro centrale (Fig. 43).

Si esegue il foro prossimale con una fresa da 6,2 mm.

Assicurarsi di approfondire con il foro il più possibile (Fig. 44).

Nel foro prossimale appena eseguito viene posta una boccola di stabilizzazione, quindi si procede alla fresatura di uno dei due fori distali. In quest’ultimo a sua volta viene inserita un’ulteriore boccola di stabilizzazione e si procede eseguendo l’altro foro distale (Fig. 45).

Una volta stabilizzato il terzo foro con la boccola, il filo di K. da 3 mm con il centralizzatore vengono rimossi (Fig. 46).

Ora fresare il foro centrale.

Ancora una volta, assicurarsi di fresare fino allo stop della fresa contro la guida glenoidea (Fig. 47).

Svasare lievemente tutti i fori con l’apposito alesatore a coda di rondine per ottenere un alloggiamento perfetto per la glena (Fig. 48).

Quindi inserire la componente di prova sulla glena appena preparata, utilizzando l’apposito posizionatore (Fig. 49).

Fig. 43

Fig. 44

Fig. 45

Fig. 46

Fig. 47

Fig. 48

Fig. 49


Fig. 50

Componente glenoidea con ancoraggio con chiglia Dopo aver rimosso tutti gli osteofiti della glena che vengono esposti (questi possono anche essere identificati tramite una TC preoperatoria), posizionare il divaricatore ad anello lungo il bordo posteriore della glena.

Porre attenzione a non danneggiare il nervo ascellare.

Incidere la capsula inferiormente ed espore la glena.

N.B.

La guida di preparazione della glena è disponibile solo in due taglie: una taglia per le glene S ed M ed una taglia per la glena L.

Impostare le correzioni misurate tramite la TC sulla guida di posizionamento e infilare un filo di K. da 3 mm nell’occhiello centrale della guida di posizionamento nel centro della glena e lasciarlo in sede.

Ogni spostamento di una tacca sulla guida di posizionamento corrisponde ad una variazione di 5° di angolazione (vedi pag. 14).

Nel foro prossimale eseguito viene posta una boccola di stabilizzazione. Il filo di K. da 3 mm ed il centralizzatore vengono rimossi.

Quindi fresare il foro centrale. Le frese con il manipolo cannulato possono anche essere posizionate sul filo di K. da 3 mm.

Se la glena fosse sclerotica, si consiglia di fresare con una fresa a parte.

Per assicurare una precisa preparazione dell’osso per accogliere la chiglia, in ultimo si prepara l’osso con una raspa (Fig. 51). Questa procedura garantisce un’ottima densità ossea.

Se è stata utilizzata la guida S-M, si deve utilizzare la raspa S-M; se è stata utilizzata la guida L allora si utilizza la raspa L.

La componente glenoidea di prova viene posizionata utilizzando l’apposito posizionatore (Fig. 52).

Fig. 52

Fig. 51


Cementazione

La componente di prova glenoidea viene utilizzata per valutarne la stabilità.

La superficie della glena e la zona di ancoraggio vengono accuratamente pulite ed asciugate. I fori di ancoraggio vengono riempiti di cemento che viene pressurizzato utilizzando una garza pulita oppure gli strumenti illustrati. I fori di ancoraggio vengono riempiti dove necessario ed il cemento viene posto sulla superficie glenoidea e sul retro della componente protesica glenoidea.

La componente protesica viene cementata utilizzando l’apposito impattatore (Fig. 53).

Non utilizzare l’impattatore sulla componente protesica mentre il cemento si sta indurendo.

Il cemento in eccesso viene rimosso immediatamente ed accuratamente con la lama del bisturi.

Fig. 53

Sistema Anatomico di Spalla: Tecnica Chirurgica�0

Trattamento Postoperatorio

Dal primo giorno postoperatorio, il paziente dovrebbe togliere il braccio dal tutore per la mobilizzazione del gomito.

Dal giorno dell’intervento si iniziano gli esercizi pendolari, dal primo giorno postoperatorio la ginnastica passiva, meglio se eseguiti con una corda e carrucola.

In base ai riscontri operatori, gli esercizi di ginnastica attiva possono essere iniziati dalla terza settimana.

Se viene suturata o ricostruita la cuffia dei rotatori, si rende necessario utilizzare un tutore in abduzione per 4-6 settimane.

Case report 1Paziente maschio, 78 anni, artrosi con lesione della cuffia dei rotatori

postoperatorio assialepostoperatorio a/p antero/posteriore

Sistema Anatomico di Spalla: Tecnica Chirurgica �1

Case report 2Paziente maschio, 68 anni, grave osteoartrosi con sublimazione posteriore.

La correzione della glena con l’apposita guida di posizionamento ha permesso una ricostruzione anatomica della spalla e un rientramento dell’articolazione.

postoperatorio assialepostoperatorio a/p

antero/posteriore assiale


Modello speciale per il trattamento delle fratture

Nelle fratture dell’epifisi prossimale di omero, la protesi omerale è fissa, con una retroversione di 18 gradi e con un’iclinazione (angolo cervicodiafasario di 130 gradi). La fissazione della testa in questa posizione è permessa grazie al cono dilatatore con pin che si stabilizza nell’apposito foro presente nella testa stessa.

Eseguire un accurato planning preoperatorio sull’arto controlaterale, seguendo le istruzioni riportate a pagina 4.

Eseguire la preparazione con le raspe e impiantare la protesi con il gomito flesso a 90 gradi parallelamente all’asse epicondilare. Questo automaticamente garantirà un angolo di inclinazione di 130 gradi e di retroversione di 18 gradi.

Successivamente le due tuberosità vengono stabilizzate utilizzando un grosso filo passato attraverso il foro presente nella parte prossimale e mediale dello stelo.

Aprire lo stelo definitivo e la testa protesica (la misura dello stelo e della testa devono già essere state definite in base rispettivamente alle misure della raspa e della testa di prova precedentemente utilizzate).

Quindi aprite la componente con giunto sferico, il cono dilatatore per frattura e la vite di bloccaggio.

Riponete lo stelo protesico da parte.

Sistema Anatomico di Spalla: Tecnica Chirurgica ��

Ora introdurre il supporto conico per frattura nel torchio di assemblaggio.

E’ disponibile un supporto conico destro ed uno sinistro.

Quindi assemblare la testa al giunto sferico come illustrato.

Inserire il cono dilatatore con pin di ancoraggio all’interno del giunto sferico dalla parte opposta ad assicurarlo in sede utilizzando la vite di bloccaggio delicatamente, in modo da non dilatare ancora il giunto sferico.

Posizionare la testa sul supporto conico precedentemente montato nel torchio di assemblaggio.

Ruotare la testa fino a fare corrispondere il segno presente sul supporto conico con quello presente sulla testa prima di stringere la testa nella morsa del torchio.

Prima di fissare la testa sul giunto sferico, è necessario assicurarsi che il segno presente sulla testa coincida con quello presente sul rapporto conico e che la testa aderisca perfettamente al supporto conico.

Una volta fatto questo, stringere la vite di bloccaggio del cono dilatatore con una chiave dinamometrica, fino a quando questa si sgancia.

La testa protesica è irreversibilmente bloccata e può essere delicatamente rimossa dal torchio di assemblaggio.

La testa presenta così un’inclinazione media di 130 gradi, una retroversione di 18 gradi ed un offset appropriato.

Ora assemblare la testa allo stato protesico. La protesi può essere a questo punto impiantata.

Rammentare che la protesi deve essere impiantata in posizione neutra con 0 gradi di rotazione poichè la corretta rotazione viene data dal tilt della testa sullo stelo protesico.

Sistema Anatomico di Spalla: Tecnica Chirurgica��

Revisione - Rimozione della testa e dello stelo protesico

Revisione della testa e della protesi di spalla


Rimozione della testa protesica

Dopo aver isolato il nervo ascellare, rimuovere il divaricatore ad anello e lussare l’omero ruotandolo all’esterno. L’epifisi prossimale di omero ora è esposta. Mantenere l’arto addotto, extraruotato ed esteso. Posizionare un divaricatore smusso di Homann a livello del calcar e rimuovere tutti gli osteofiti dal collo anatomico utilizzando una pinza ossivora. Ora esporre la zona di giunzione della cartilagine utilizzando un uncino da 8 mm sotto il tendine del bicipite omerale.

Nelle protesi cementate, la testa viene liberata dal cemento tramite un cesello di Lexer così da poter posizionare lo strumento per l’estrazione.

Lo strumento per l’estrazione viene posizionato sulla testa omerale e fissato con una vite a doppio bordo (Fig. 54). Con l’aiuto dell’impattatore e di una massa battente, la testa viene separata dallo stelo femorale parallelamente alla parte inferiore della testa omerale.

Per rimuovere il cemento dal filetto, se lo stelo è cementato, viene utilizzato un centratore per punte da trapano inserito nel cono ovale interno dello stelo ed utilizzato come guida per la punta da trapano (Fig. 55). Bisogna assicurarsi di trapanare il più profondamente possibile.

Il cemento rimasto sul filetto dello stelo viene rimosso utilizzando l’alesatore filettato (Fig. 56).

Il pin X viene avvitato nello stelo omerale (Fig. 57). Il pin X guida l’alesatore ed è assolutamente necessario per l’orientamento ed il fissaggio della nuova testa. Bisogna assicurarsi che il pin X sia avvitato completamente e che non rovini il cono ovale interno mentre lo si avvita.

Per rimuovere il cemento al di sopra del cono ovale interno utilizzare l’alesatore RH (Fig. 58). L’alesaggio viene effettuato con il manico a T cannulato presente nel vassoio strumentario della glena.

Il piano di resezione viene ricreato con la sega oscillante.

Il piano dell’osteotomia viene protetto con l’apposito protettore.

La preparazione e l’impianto della componente glenoidea può ora iniziare - vedi pag. 25 per la tecnica chirurgica.

Fig. 54

Fig. 55

Fig. 56

Fig. 57

Fig. 58


Dopo aver terminato la parte glenoidea esaminare attentamente la testa protesica omerale rimossa con il giunto sferico agganciato per identificare eventuali danni.

Se tu, come chirurgo, hai stabilito senza alcun dubbio che la testa con il giunto è ancora in perfette condizioni, allora puoi riutilizzare la stessa testa e riposizionarla sullo stelo nella stessa posizione precedente, orientando il cono ovale nella giusta posizione.

Altrimenti, una nuova testa omerale con un nuovo giunto sferico deve essere preparata e poi impiantata.

Il cono di connessione tra stelo e testa omerale deve essere accuratamente pulito ed asciugato quando si posiziona la testa sullo stelo.


Rimozione dello stelo

Il portastelo con l’impattatore viene utilizzato se deve essere rimosso anche lo stelo dopo che è stata rimossa la testa ed alesato il piano di resezione.

Il portastelo viene posizionato come illustrato in figura (Fig. 59). Il pin X deve preventivamente essere rimosso dallo stelo omerale. Il portastelo viene fissato tenacemente allo stelo omerale, utilizzando una vite tensionatrice che viene avvitata nel filetto dello stelo. La vite tensionatrice viene stretta con una chiave esagonale.

L’impattatore con la massa battente viene agganciato al portastelo.

Lo stelo può essere ora rimosso dal canale omerale con colpi energici.

Se il giunto sferico non può essere rimosso con la testa omerale, si deve considerare la struttura come un monoblocco. Un orientamento della testa omerale sullo stelo in questo tipo di costrutto non è più possibile e l’impianto deve essere rimosso in toto.

Un alesatore viene alloggiato sopra il giunto sferico, aprendo lo spazio per il posizionamento dello strumentario di estrazione (Fig. 60).

L’alesaggio viene effettuato con il manico a T cannulato presente nel vassoio strumentario della glena.

Lo strumentario per l’estrazione consiste in un colletto a morsa, una conchiglia per l’estrazione e una vite esagonale (Fig. 61). Questo strumentario è necessario per la rimozione dello stelo omerale. Il colletto a morsa viene posto per primo sul giunto sferico. La conchiglia di estrazione viene posta sopra il colletto a morsa. La vite esagonale viene stretta, garantendo una fissazione stabile tra il colletto a morsa e la conchiglia di estrazione.

L’impattatore con la massa battente può essere agganciato (Fig. 62). La protesi viene rimossa dall’omero lungo la sua diafisi.

Fig. 59

Fig. 60

Fig. 61

Fig. 62


Preparazione e descrizione dell’assemblaggio degli strumentari

Torchio di assemblaggio per la testa

Il supporto conico destro e sinistro devono essere utilizzati nei casi per il trattamento dele fratture (vedi pagina 32).


Montaggio e smontaggio dell’impattatore

Caricamento dell’impattatoreTensionare l’impattatore con l’aiuto del caricatore.

L’impattatore è connesso all’asta del caricatore.

Vi sono due possibili differenti procedure: il caricatore può essere posizionato sul tavolo oppure tenuto in una mano, l’impattatore viene mantenuto nell’altra mano mentre l’asta del caricatore viene inserita nell’impattatore che viene caricato.


Vassoi dello strumentario

Vassoio

strumentario I

Vassoio

strumentario II

Vassoio per la

componente glenoidea

Vasoio per la

revisione

Sistema Anatomico di Spalla: Tecnica Chirurgica �1

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