SINTESI capitoli 1-13 “SANITÀ E SALUTE: DUE STORIE … · si occupa di analisi e raccolta di...

SINTESI capitoli 1-13

“SANITÀ E SALUTE: DUE STORIE

DIVERSE”

M. Crivellini e M. Galli

CORSO: “Analisi e organizzazione di

sistemi sanitari” - 083040

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1. SALUTE E SISTEMI SANITARI storia della medicina: nell’antichit{ concezione dello spirito, cioè congiunzione tra filosofia e arte medica (un esempio è Ippocrate), dalla caduta dell’impero romano e per tutto il Medioevo la medicina è stata dominata dalla Chiesa e da una concezione spiritualistico religiosa della malattia e della morte. Una prima rivoluzione nella storia della medicina si ebbe nel 1600 grazie all’influenza del pensiero galileiano e del razionalismo cartesiano: da questo momento in poi corpo = materia + spirito. Nascita della fisiologia, dell’anatomia microscopica, etc. Nel 1700 si attua una prima classificazione sistematica delle malattie e nasce l’anatomopatologia (link tra sintomatologia e lesioni osservate sui cadaveri). Una seconda rivoluzione si ha nel 1800 quando si passa a una concezione corpo = materia + energia. Inoltre, nel 1846 a Boston Warren scopre l’anestesia e nel 1870 a Vienna Lister comprende il meccanismo di trasmissione delle infezioni e il ruolo centrale dell’asepsi. Con l’aggiunta di questi due elementi fondamentali si è avuto lo sviluppo della pratica chirurgica. Sino al 1800 la salute dell’individuo veniva considerata cosa strettamente personale e non c’era alcuna tutela da parte dello Stato, se non come mezzo integrativo o di beneficienza. Dalla fine del 1800 si è cominciato a pensare alla salute come diritto del cittadino e sono andate creandosi strutture e leggi per garantirlo. Una terza rivoluzione si è avuta nei giorni nostri grazie a strumentazioni sofisticate e tecnologicamente avanzate, nuove metodiche e nuovi settori (i.e. genetica molecolare). differenza tra salute e sanità: la salute esiste da quando c’è l’uomo, mentre la sanit{, intesa come sistema sanitario organizzato e diffuso sul territorio, esiste dalla fine del 1800, inizi del 1900, quindi da poco più di un secolo. Nota interessante: la salute, intesa come l’aspettativa di vita (anni da vivere se si nasce in un certo momento storico), ha avuto nel 1900 (in particolare, nella prima metà del secolo) un incremento vertiginoso quasi raddoppiando (da 40 a 80 anni circa); lo sviluppo della sanità, inteso come spesa a essa legata, è cresciuto vertiginosamente nella seconda metà del 1900, proprio quando la salute cresceva sì, ma più lentamente rispetto alla prima metà dello stesso secolo! Sistema Sanitario VS Servizio Sanitario Nazionale (spesso si confondono): il Sistema Sanitario è l’insieme degli elementi che costituiscono e caratterizzano l’organizzazione sanitaria di un paese (è indipendente dal modello adottato e ciascun paese ne ha uno); il Servizio Sanitario Nazionale è un particolare modello sanitario in cui lo Stato si occupa (integralmente o anche solo in parte) di gestire e regolamentare gli aspetti della sanità di un paese (questo modello è caratteristico di alcuni paesi europei, come Italia, Regno Unito e Spagna). modello solidaristico (Europa) VS modello individualistico (USA): nel modello individualistico il cittadino è libero di scegliere a quale struttura sanitaria rivolgersi in caso di necessità e secondo le proprie risorse economiche e i propri criteri; nel modello solidaristico ogni cittadino è chiamato a pagare una tassa, indipendentemente dalla frequenza e dalla consistenza delle prestazioni che riceve, allo Stato che garantisce un’assistenza sanitaria che, solo in certi casi, coincide con il Servizio Sanitario Nazionale. --> MA classificazione di tipo storico-culturale che non riflette più la situazione contemporanea nuova classificazione --> basata su 3 caratteristiche principali: modello organizzativo (assicurativo VS Servizio Sanitario Nazionale), scelta (obbligatoria VS volontaria) e quantificazione del costo (che può dipendere dal rischio di salute, dal reddito del cittadino o essere fisso) altre classificazioni possono essere fatte sulla base di diverse caratteristiche: scelta dei servizi vincolata VS scelta dei servizi dell’individuo: nel primo caso l’individuo non può liberamente scegliere la struttura sanitaria a cui rivolgersi in caso di necessità, mentre nel secondo caso il cittadino può usufruire di una qualsivoglia struttura gestione dei servizi vincolata VS gestione dei servizi contrattata: nel primo caso ogni struttura che compone il sistema sanitario ha delle regole fisse indipendentemente dagli utenti, medici e così via, mentre nel secondo caso sono previste delle forme di contrattazione tra i vari attori

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della sanità (tra gli utenti, i medici, le strutture, etc...), si tratta cioè di un sistema concorrenziale al fine di ottenere il meglio -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Organizzazioni della sanità a livello mondiale: - WHO (World Health Organization) o Organizzazione Mondiale della Sanità

◦ 191 paesi = tutti i paesi membri dell’Organizzazione delle Nazioni Unite (ONU) ◦ è nata nel 1946 e ha sede a Ginevra ◦ è organizzata in 6 Uffici e ciascuno si occupa di una specifica regione: es. Africa (AFRO),

Europa (EURO), etc ◦ si occupa di analisi, studio e controllo dei sistemi sanitari, di programmi di prevenzione

e di programmi di sviluppo e ausilio per i paesi che ne fanno richiesta - OECD (Organization for Economic Cooperation and Development)

◦ è nata nel 1961 ◦ si occupa di analisi e raccolta di dati sanitari

- Croce Rossa ◦ 176 paesi membri ◦ è nata nel 1919 e ha sede a Ginevra ◦ orientata agli interventi di emergenza (soprattutto in occasione di guerre, disastri ed

emergenze sanitarie) A livello europeo, non c’è alcuna organizzazione di governo della sanit{, ma vi è solo una serie di norme e direttive alle quali i paesi devono uniformarsi. Esse riguardano aspetti specifici come la sicurezza delle strutture, degli ambienti e delle attrezzature, la preparazione dei farmaci, etc. A livello nazionale, ogni paese presenta un suo sistema sanitario con caratteristiche proprie. Gli aspetti critici del sistema sanitario di un paese sui quali viene eseguito un ampio numero di misurazioni sono i seguenti: - demografia; - salute; - stile di vita; - sanità (personale sanitario, strutture e attrezzature, funzionamento delle strutture, spesa sanitaria).

DEMOGRAFIA grandezze misurate:

◦ distribuzione della popolazione sul territorio ◦ suddivisione uomini-donne ◦ tasso di fertilità ◦ composizione della popolazione per et{: quest’ultima, in particolare, sta assumendo

un’importanza via via crescente negli ultimi decenni; si può notare come -in Europa- ad una popolazione numericamente abbastanza stabile, corrisponda un forte aumento della componente anziana e una corrispondente diminuzione di quella giovanile --> questo si riflette sull’organizzazione sanitaria in quanto cresce il ricorso ai servizi sanitari, diventano più frequenti alcune patologie, cambia l’obiettivo principale degli interventi sanitari (nel caso di un soggetto giovane si mira a restaurare una salute piena, nel caso di un soggetto anziano lo scopo principale è quello di mantenere un livello di qualità della vita accettabile)

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SALUTE Aspettativa di vita LEx = Life Expectancy = numero medio di anni di vita che restano ancora da vivere ad una persona che ha raggiunto una certa età x

∫ ( )

S(a) = curva di sopravvivenza (a = anni) L = limite superiore alla vita umana scopo: misura l’effetto del sistema di vita e dell’organizzazione sociale (ivi compresa la sanit{) di un paese sulla durata della vita limiti: comprende non soltanto l’azione diretta del sistema sanitario, ma anche lo stile di vita e altri fattori (es.: valori elevati di circa 80 anni per i paesi più industrializzati, anche se sistemi sanitari molto differenziati) osservazioni: - i valori di aspettativa di vita delle donne sono maggiori rispetto a quelli degli uomini in ogni paese - l’aspettativa di vita può variare del 100% tra i diversi paesi del mondo (fra 42 e 83 anni)

Figura 1: funzione di sopravvivenza e aspettativa di vita.

La curva rappresentata nell’immagine è la S(a) per a compreso tra 0 e 100+ (L), l’area grigia sottesa da questa curva è l’aspettativa di vita alla nascita (x=0) mentre l’area bianca denominata B rappresenta l’area complementare ad A tale per cui (A+B) = obiettivo ideale fissato per la salute della popolazione = ciascun individuo nella popolazione vive in una condizione di piena salute dalla nascita (x=0) fino al limite superiore della vita umana (x=L). Misure dello stato di salute (pagine 178-185, Colin Mathers, “Health expectancies: an overview and critical appraisal”) 2 tipi di misure sintetizzano lo stato di salute di una popolazione: - indici per l’aspettativa di salute (health expectancies); - indici per la mancata salute (health gaps). In particolare, l’aspettativa di salute è definita come il numero medio di anni che un individuo può aspettarsi di vivere in vari stati di salute. Ci sono 2 classi di indici che misurano l’aspettativa di salute: 1. indici che usano pesi dicotomici (0 e 1, ad esempio) per lo stato di salute (DFLE, DLE); 2. indici che usano valutazioni dello stato di salute hk per un set finito ed esaustivo di stati di

salute (HALE, DALE).

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HALE (Health Adjusted Life Expectancy) La valutazione dello stato di salute di un individuo i-esimo al tempo t, hi(t), può essere effettuata attraverso un insieme di domini j (dolore, cognizione, visione, etc...) ed è data dal valore della funzione f(y1i(t), y2i(t),...,yji(t)), dove yji è il livello per un individuo i-esimo al tempo t e riferito al dominio j. La funzione f(·) è la stessa per ogni individuo e il valore che hi(t) può assumere varia tra 0 (morte) e 1 (piena salute). Sh(u) = percentuale di popolazione che raggiunge l’et{ u nello stato di salute h

( ) ∫ ( ( ))

( ) ( )

Discretizzazione dello stato di salute h in un set discreto di stati di salute hk: esempio: S(u=60)=90% --> questa percentuale può essere riscritta come sommatoria di percentuali di popolazione che raggiunge l’et{ u nello stato di salute hk: Sh1(u=60)=40% (k=1 --> stato di salute 1, i.e. piena salute) Sh2(u=60)=30% (k=2 --> stato di salute 2) Sh3(u=60)=10% (k=3 --> stato di salute 3) Sh4(u=60)=10% (k=4 --> stato di salute 4)

( ) ∑ ( )

Il passaggio ulteriore per la formazione dell’indice HALE è il calcolo dell’aspettativa di salute all’et{ x per gli anni vissuti nello stato di salute k e la moltiplicazione delle HEkx per i relativi pesi wk.

∫ ( )

HEkx è la Health Expectancy, ovvero l’aspettativa di salute all’et{ x per gli anni vissuti nello stato di salute k.

∑

wk = peso associato allo stato di salute k, considerato indipendente dall’et{ u Da notare che l’HALEx è sempre minore rispetto al LEx poiché:

∑

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Figura 2: funzioni di sopravvivenza per 4 differenti stati di salute.

Nel grafico di figura 2 si possono ritrovare le percentuali di cui all’esempio della pagina precedente, in particolare si può constatare come all’et{ a=60 anni, il valore di Sh1(60)=40% (piena salute), Sh2(60)=30%, etc... Indici per la mancata salute o health gaps Essi misurano la differenza tra il reale stato di salute della popolazione e un qualche obiettivo ideale per lo stato di salute della popolazione (i.e.: ciascun individuo della popolazione vive in uno stato di piena salute dalla nascita fino al limite superiore alla vita umana). Tradotto in termini di aree nel grafico di figura 1, gli health gaps corrispondono alla somma dell’area B e di una qualche funzione dell’area A che tiene conto di quegli individui che sono ancora vivi prima del raggiungimento del limite superiore alla vita umana ma che non si trovano in uno stato di salute ideale. Mortalità

[# morti su 1000 abitanti]

tasso di mortalità:

◦ generale, comprensivo della totalità delle cause di morte ◦ specifico:

- per causa (denominatore = tutta la popolazione media, numeratore = morti dovute a una causa specifica)

- per sesso, per età (sia numeratore che denominatore sono limitati a un sesso, a un’et{ specifica, etc...)

◦ combinazione di tassi di mortalità specifici andamento nel tempo della mortalità: la mortalità è in costante diminuzione (almeno nei paesi occidentali); nel corso del 1900, in particolare, il peso % delle cause di morte per malattie infettive mentre il peso % delle cause di morte legate al sistema circolatorio e ai tumori è . Mortalità infantile

[# morti su 1000 nati vivi]

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scopo: misura della capacità di mantenere in vita i nati in condizioni fisiologiche osservazioni: indice molto utilizzato ma limitato a una parte specifica della salute e dell’organizzazione sanitaria

Mortalità evitabile

[anni per 100000 abitanti]

PYLL = Anni di Vita Potenziali Perduti = ∑ ( )

Una volta fissata un’et{ scelta come riferimento (ad esempio, 70 anni), si considerano tutti quei casi di morte definiti “evitabili” perché dovuti a patologie ed eventi per i quali la morte avrebbe potuto essere evitata o perché verificatisi prima dell’et{ presa come riferimento. scopo: misura l’efficacia di un sistema sanitario limiti: discrezionalità della scelta --> dell’età di riferimento --> delle patologie e degli eventi evitabili Indici complessi 1) QALYs (Quality Adjusted Life Years) = ∑

[anni]

--> Anni di Vita Aggiustati per la Qualità della Vita = anni passati nello stato di salute h = coefficiente variabile tra 0 (morte) e 1 (buona salute), associato allo specifico stato di salute h scopo: valutazione della qualità della vita dei pazienti e delle loro famiglie limiti: - difficoltà nella determinazione dei pesi - si considerano solo gli anni ( ), senza considerare il numero di persone coinvolte nella formazione dell’indice impiego: cfr. risultati interventi/trattamenti sanitari diversi, ma aventi il medesimo fine (cura della stessa patologia)

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2) DALYs (Disability Adjusted Life Years) = YLLs + YLDs [anni] --> Anni di Vita vissuti al Netto della Disabilità YLDs = Years of Life lived with Disability (anni di vita vissuti in condizioni di salute non ottimali o di disabilità) YLLs = Years of Life Lost (anni di vita persi per mortalità prematura) per la formazione dell’indice YLLs, si considerano sia gli anni di vita effettivamente vissuti (età alla morte) sia l’aspettativa di vita alla nascita, per la quale si prende la LE (Life Expectancy) di un paese altamente industrializzato di riferimento scopo: misura dell’impatto di una determinata patologia 3) HEALY (Healthy Life Years) Indice basato sulla misura degli anni potenziali di vita perduti (PYLLs); esso è analogo al DALY, si misura anch’esso in anni e un’unit{ di HEALY indica la perdita di un anno di vita sana (cioè comprende gli anni persi per morte prematura (YLLs) e quelli persi per disabilità o condizioni di salute non ottimali (YLDs)). 4) EYLS (Equity adjusted Years of Life Saved) idea: la salute di una popolazione dipende sia dal livello di benessere che dalla sua distribuzione. E = misura dell’avversione della societ{ nei confronti dell’iniquit{ (1-E) = peso che la societ{ d{ all’equit{ nella societ{ - se E = 1 --> assenza di avversione nei confronti dell’iniquit{ da parte della societ{ In particolare, dalla formula dell’EYLS si ha che EYLS = YLS * [E + (1-E)*g] = YLS * [1 + (1-1)*g] = YLS, per qualsiasi valore di g. Quindi, da questa uguaglianza EYLS risulta essere in tutto e per tutto identico a YLS quando invece si cerca di differenziare i due indici e introdurre il concetto di equità nella gestione della sanità. - se E < 1 --> c’è avversione per l’iniquit{

( )

( )

( )

( )

RR = Rischio Relativo tra 2 gruppi di estrazione sociale differente prima (RR0) e dopo (RR1) l’intervento. Nell’esempio RR1<RR0, quindi la differenza tra i due gruppi in termini di rischio relativo è stata ridotta del 50% (g) a seguito del trattamento. Sintesi dall’articolo pubblicato nel 1998 e intitolato: “How many lives in equity worth? A proposal for equity adjusted years of life saved.” (Lindholm et al.): 1 questionario inviato via mail che presenta due scenari differenti: lo scenario A = programma di massimizzazione della salute e lo scenario B = programma meno efficiente, ma socialmente più equo; tale questionario viene inviato ai partecipanti al sondaggio che provengono da un campione di 449 politici svedesi responsabili del sistema sanitario del paese. Un risultato di questo studio è che il principio di massimizzazione della salute viene rifiutato --> sulla base di questo risultato, una formula per l’EYLS è presentata (quella presente nel libro di testo); questa formula permette di passare da YLS a EYLS e di incorporare matematicamente il concetto di equit{ nell’analisi del costo-efficacia (CEA = Cost Effectiveness Analysis).

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Compromesso equità-efficienza: A = programma iniquita efficienza B = programma iniquita efficienza wB = weight of B = 1 wA = ? Considerando il valore del programma A equivalente a quello del programma B, il valore del peso da associare ad A sarà calcolato sulla base del compromesso tra equità ed efficienza e dell’uguaglianza tra i due programmi. dalla proporzione 1 : HEPA = E : HEPB, si può scrivere quanto segue: E*HEPA = 1*HEPB HEPA > HEPB (HEP = Health Effects of Population): efficienza del programma A > efficienza del programma B --> E<1 (E = peso che misura l’equit{ da associare al piano A)

(misura dell’avversione contro l’iniquit{)

Attenzione: sopra si è fatto riferimento solo al caso in cui due programmi con efficienza ed equità differenti siano considerati equivalenti, in questo caso E assume un determinato valore; altrimenti, l’indice E è compreso tra un valore inferiore a 1 e 1 (come valore superiore). Esempio di calcolo di E: 100 vite salvate con il programma A (massimizzazione dell’efficienza) EQUIVALE a 90 vite salvate con il programma B (equità)

(assenza di avversione nei confronti dell’iniquit{)

equità presente nel programma B

STILE DI VITA Lo stile di vita incide in maniera marcata sul livello di salute, in particolare lo stile di vita è definito come l’insieme dei comportamenti relativi all’alimentazione, all’interazione sociale e con l’ambiente e alcune delle grandezze che permettono di misurare lo stile di vita sono: - consumo di tabacco; - consumo di alcool; - consumo di droghe; - numero di morti e feriti per incidenti stradali; - abitudini alimentari e calorie assimilate; - etc... . In generale, i paesi del nord europeo presentano un consumo di alcool, di tabacco e un numero di morti e di feriti per incidenti stradali che è minore rispetto al resto d’Europa.

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SANITÀ: PERSONALE SANITARIO Concetto fondamentale: deve esserci un giusto dimensionamento del personale per buon funzionamento ed efficacia dei sistemi sanitari; un eccesso o una carenza di personale sono entrambi deleteri. Le categorie più monitorate sono quelle di medici e infermieri (in generale, il numero di infermieri è almeno doppio se non triplo rispetto a quello dei medici). Per quanto riguarda l’Italia, fino a qualche tempo fa, era il paese con il più alto numero di medici e uno dei più bassi numeri di infermieri. Ancora oggi il numero degli infermieri non è neanche doppio rispetto a quello dei medici. Sembra esserci una correlazione tra #medici, #infermieri e funzionamento del sistema: maggior numero di medici --> minor numero di infermieri --> cattivo funzionamento del sistema.

SANITÀ: STRUTTURE E ATTREZZATURE Negli ultimi anni sono stati registrati 2 fenomeni che riguardano le strutture / le attrezzature, in particolare nelle strutture ospedaliere: 1. passaggio da strutture ospedaliere di piccole dimensioni a strutture ospedaliere di medie e

grandi dimensioni; 2. forte e costante diminuzione dei posti letto e loro migliore utilizzazione. Grandezza importante: numero di letti per acuti (letti per cura patologie nella fase acuta, NO lungodegenza e riabilitazione). Perché? --> Questo tipo di letti è molto “pesante” dal punto di vista delle risorse perché richiede personale altamente qualificato, mezzi diagnostici e terapeutici adeguatamente avanzati, etc... . La tendenza è verso un valore di 3 letti o meno per 1000 abitanti. I nuovi protocolli clinici permettono di ridurre i letti per acuti riducendo infatti la durata della degenza. Paesi comparabili per livello di reddito, stile di vita e salute (Regno Unito, Francia, Italia, Germania, etc...), presentano valori di letti per acuti fortemente differenziati. Altra grandezza importante: presenza o meno di tecnologie e mezzi clinici e diagnostici come TAC, RMN, etc... . Anche in questo caso, per paesi comparabili a livello di ricchezza e altri parametri, c’è una fortissima differenza numerica sia per quanto riguarda il numero delle attrezzature che per il numero di esami prescritti ed effettuati.

SANITÀ: FUNZIONAMENTO DELLE STRUTTURE

Indicatori per valutazione dei sistemi sanitari:

1. degenza media:

[giorni/paziente]

esprime tempo che mediamente un paziente resta in ospedale

2. tasso utilizzo posti letto:

[%]

giornate degenza potenziali = #posti letto * 365 (gg in un anno, periodo considerato) esprime effettiva occupazione posti letto rispetto alla potenziale

3. indice di turn-over:

[giorni]

giornate degenza disponibili = giornate degenza potenziali - giornate degenza effettive esprime giorni in cui il singolo posto letto rimane libero tra dimissione di un paziente e ricovero di un altro

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4. indice di rotazione:

(indice calcolato su un anno) [pazienti/letto (in 1

anno)] esprime quanti pazienti occupano lo stesso posto letto in un anno

5. tasso di ospedalizzazione:

(indice calcolato su un anno) [media

degenti/1000 residenti] esprime il numero medio di degenti all’anno ogni mille abitanti

Obiettivi: diminuzione tasso di ospedalizzazione e degenza media e aumento tasso utilizzo dei posti letto. Per quanto riguarda gli andamenti reali, nel caso della degenza media c’è una tendenza generale che va verso la sua diminuzione, mentre per il tasso di ospedalizzazione gli andamenti sono diversi nel tempo. Indici situazioni anomale Ci sono degli eventi di una certa gravità che -pur manifestandosi saltuariamente o una volta sola- possono essere sintomo del cattivo funzionamento del sistema nel suo insieme. I più usati sono: - numero di morti per complicazioni mediche u.m.: numero di morti in un certo periodo osservazioni: si nota una certa coerenza con le statistiche di mortalità evitabile limiti: non omogeneit{ nell’origine dei dati (cfr. paesi in cui è facile il ricorso legale nei confronti delle strutture sanitarie e degli operatori di questo settore VS paesi in cui non c’è questo tipo di tradizione) --> dati diversificati a parità di efficacia del sistema sanitario - infezioni ospedaliere definizione infezioni ospedaliere = infezioni contratte nel corso del ricovero in ospedale (esse non sono manifeste né in incubazione prima del ricovero, si manifestano in genere dopo almeno 48 ore dal ricovero (durante la degenza o dopo la dimissione del paziente))

numero degenti con infezione e numero degenti calcolati su un certo intervallo temporale 3 principali sedi di infezione: 30%-40% --> tratto urinario 20%-30% --> sede chirurgica 10%-20% --> tratto respiratorio 7%-9% --> prevalenza pazienti infetti ricoverati in strutture ospedaliere limiti: 1. difficoltà nel stabilire la relazione tra causa e infezione 2. infezione si manifesta dopo dimissioni paziente 3. solo alcuni paesi rilevano e registrano questo dato Livello di soddisfazione dell’utenza Consiste nel rilevare l’opinione degli utenti dei servizi o, più in generale, quella dei cittadini per mezzo di interviste e questionari. Il grado di soddisfazione è suddiviso in 5 valori: - molto soddisfatto - abbastanza soddisfatto - neutrale

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- abbastanza insoddisfatto - molto insoddisfatto Questa rilevazione della soddisfazione del cliente può essere fatta in riferimento al sistema sanitario nella sua totalità, a una singola struttura ovvero a una specifica tipologia di prestazione. In generale, paesi dell’est e del mediterraneo presentano giudizi meno positivi rispetto a quelli dei paesi nord europei.

SANITÀ: SPESA SANITARIA Perché la spesa sanitaria è importante? La spesa sanitaria è fondamentale per le scelte relative al dimensionamento, per le regole di funzionamento e anche per il tipo stesso di modello di sistema sanitario. La tendenza della spesa sanitaria è quella di una crescita continua: in particolare, il fattore che incide per più del 50% su questo aumento è il continuo e rapido cambiamento dei protocolli e delle tecnologie sanitarie (e non soltanto l’invecchiamento della popolazione). aumento spesa VS limitatezza risorse --> nascita di metodi che assegnano un valore economico alla prestazione sanitaria --> metodo DRG (Diagnosis Related Groups), messo a punto negli Stati Uniti negli anni ’80 (meccanismi di rimborso a prestazione) Classificazione per tipo di spesa della spesa sanitaria: - pubblica spesa a carico di autorità ed enti statali, regionali e locali - privata spese effettuate direttamente dai cittadini sul sistema sanitario - complessiva = pubblica + privata insieme delle spese relative alla salute in un paese in un anno

misura per indicazioni sul tipo di modello sanitario:

cfr.

Nei paesi europei il rapporto percentuale tra spesa pubblica e spesa complessiva è andato convergendo verso il 70%-80%; l’Italia è per modello di sistema e regole organizzative uno dei paesi che più è andato verso un modello pubblico anche se la spesa privata rimane consistente (spesa pubblica/spesa complessiva 77%); i paesi con un rapporto spesa pubblica/spesa complessiva più elevato sono quelli del nord Europa e di Giappone. Negli Stati Uniti: spesa pubblica circa = spesa privata, con la spesa pubblica in aumento. Classificazione per settore della spesa sanitaria: - ospedaliera: rappresenta una componente rilevante della spesa sanitaria complessiva, tra il 30% e il 50% - territoriale - di prevenzione - farmaceutica:

rappresenta circa il 15% della spesa sanitaria complessiva normalmente c’è una buona correlazione tra spesa farmaceutica <--> livello economico,

ma fenomeno complesso: a parità di sviluppo economico, differenze di spesa e di consumo pro-capite

Italia importatore netto VS Svizzera, Germania e Regno Unito sono esportatori netti controllo della spesa farmaceutica (problema di spesa in sé + effetti deleteri derivanti

da uso eccessivo o improprio dei farmaci) per mezzo di ticket sull’acquisto dei farmaci (% prezzo) o quota per confezione, etc...

- etc...

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Unità di misura della spesa sanitaria: 1. spesa sanitaria complessiva nel conio del paese (poco usata)

limiti: - non tiene conto dell’andamento dei prezzi - non consente un confronto tra paese e paese

2. valore della spesa sanitaria in percentuale sul PIL (Prodotto Interno Lordo) misura relativa: percentuale delle risorse prodotte che un paese destina alla sanità Stati Uniti = 16% del PIL a seguire paesi come Francia, Germania, Svizzera con circa 10%-11% Italia = 9.1% (di poco sopra la media) media OECD 2008 = 9% andamento della spesa in % sul PIL è CRESCENTE ma NON in modo UNIFORME

3. valore espresso in US$ a parità di potere di acquisto (PPP$ = Purchasing Power Parity) misura assoluta: ammontare in dollari delle risorse destinate alla sanità (indipendentemente dal PIL di un paese: paesi con % rispetto al PIL inferiori possono presentare valori di PPP$ più elevati) conversione conio paese --> dollaro NO cambio ufficiale ma # unità monetarie paese con cui si acquistano beni e servizi acquistabili con 1 US$ --> indice creato per permettere confronti fra paesi diversi Stati Uniti sempre al 1° posto (ma, parte della spesa sanitaria è dedicata alla ricerca) a seguire paesi come Norvegia, Svizzera e Canada Italia: di poco sotto la media OECD 2008 misura assoluta della spesa sanitaria è sempre CRESCENTE

osservazioni: quasi sempre la spesa sanitaria è misurata pro-capite --> questo rende possibile cfr. fra regioni diverse di uno stesso paese (parità di tutte le altre condizioni, come tasso di inflazione, tipo di moneta che è la stessa, etc...)

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2. IL RAPPORTO SANITÀ-SALUTE

Domande importanti da porsi: - da che cosa dipende la salute? - quali sono i fattori che la determinano e la influenzano? Proprio la continua crescita della sanità e la richiesta di risorse economiche sempre crescenti per finanziarla, infatti, ne stanno mettendo in dubbio l’efficacia o, quantomeno, pongono il problema di verificare quale sia l’effettiva corrispondenza tra risorse e risultati. Di qui l’elaborazione di diversi modelli di salute che vedono nell’individuazione del nesso di causalità fra i fattori di rischio e la malattia il loro punto di partenza. Tali modelli si pongono cioè l’obiettivo di identificare i determinanti della salute: fattori causali che concorrono a determinare lo stato di salute di ogni individuo. In particolare, in questi modelli, grande importanza assume il concetto di stile di vita, definito come quell’insieme di comportamenti abituali in materia di alimentazione, movimento, assunzione di particolari sostanze. Lo stile di vita è importante perché la maggior parte dei fattori di rischio in grado di aumentare la prevalenza e l’incidenza delle malattie è costituita proprio dai comportamenti assunti dall’individuo con un particolare stile di vita.

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1. MODELLO ECOLOGICO

Chi: Koch Quando: fine ‘800 Struttura del modello: 3 elementi fondamentali (ospite, agente e ambiente) che sono in equilibrio dinamico tra di loro: questo significa che ogni cambiamento che interessa uno dei tre elementi, influenza l’equilibrio tra agente e ospite e causa una maggiore o minore esposizione di quest’ultimo alla malattia. ospite = uomo: possiede una certa capacit{ di resistere agli attacchi dell’agente, questa capacità deriva da fattori genetici, sistema immunitario, stato nutrizionale e abitudini comportamentali agente = causa della malattia: l’agente è di natura biologica (hanno grande importanza soprattutto le malattie infettive, quindi agenti di natura biologica; infatti si ricorda che tale modello è stato creato a fine ‘800, quando è stata scoperta origine infettiva di molte malattie) ambiente = contesto in cui l’ospite vive: esso è in grado di influenzare contatto tra ospite e agente Aspetti positivi o innovativi: - uno dei primi modelli descrittivi della salute umana - sottolinea l’influenza che ambiente, uomo e agente hanno sulla salute dell’individuo Lacune o limiti: - ogni agente è causa di una sola malattia e ogni malattia è causata da un solo agente (F) - agente solo di natura biologica (F) --> ci sono anche agenti di natura chimica, causa di malattie croniche - ogni ospite in contatto con un agente è infetto (F) - si concentra più sulla malattia che sulla salute - non include il concetto di ecosistema nel quale la salute umana si colloca

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2. MODELLO SOCIOECOLOGICO

Chi: Morris Quando: 1975 Struttura del modello: (simile, ma più completa rispetto a quella del modello ecologico) ospite = uomo (host factors): la capacit{ di resistere agli attacchi dell’agente dipende da caratteristiche genetiche e immutabili (genetic) + caratteristiche assunte con la crescita e modificabili (experiential) agente = fattori comportamentali individuali dell’uomo (personal behaviour factors): questi fattori sono in grado di causare la malattia e assumono una enorme importanza in questo modello, importanza maggiore di quella dell’ambiente sulla salute ambiente = contesto nel quale l’uomo vive: tale contesto è sia di natura fisica (physical) che di natura sociale (social) Aspetti positivi o innovativi: - causalità multifattoriale della malattia: ogni malattia può essere causata da un insieme di fattori diversi - l’agente non è solo di natura biologica e non è causa solo di malattie infettive - sottolinea l’importanza dello stile di vita nella determinazione della salute dell’uomo - ambiente non solo fisico, ma anche sociale Lacune o limiti: - si concentra più sulla malattia che sulla salute - non include il concetto di ecosistema nel quale la salute umana si colloca

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3. WELLNESS MODEL

Chi: Travis Quando: 1977 Struttura del modello: Salute dell’uomo in continua evoluzione nel tempo, essa si situa tra due estremi opposti: elevato stato di benessere e morte prematura. Una linea centrale verticale divide il modello in due parti, da un lato elementi che allontanano l’individuo dallo stato di elevato benessere (primi segnali della malattia, sintomi, disabilità) e dall’altro elementi che lo avvicinano allo stato di benessere ideale (consapevolezza che lo stato di salute dipende dallo stile di vita adottato, educazione ricevuta in ambito sanitario e crescita sana). La linea centrale già citata indica tutti quegli eventi che non hanno alcuna influenza sulla salute dell’uomo, mentre ogni evento positivo o negativo tender{ ad avvicinare o ad allontanare, rispettivamente, l’individuo da uno stato di benessere elevato. Aspetti positivi o innovativi: - nuovo concetto di salute: la salute è vista come uno stato in continua evoluzione, che può cambiare continuamente - si parla di benessere, si include cioè anche la sfera sociale e mentale, non è inteso solo come benessere in senso fisico Lacune o limiti: - non esaustivo: mancano influenze ambiente biofisico e socioeconomico + stile di vita

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4. MODELLO OLISTICO

Chi: Blum Quando: 1974 Struttura del modello: 4 determinanti fondamentali: ambiente (environment), stile di vita (behaviour), ereditarietà (heredity) e sistema sanitario (health care services). ambiente = ambiente fetale, ambiente fisico, ambiente socio-culturale, famiglia, scuola e ambiente di lavoro stile di vita = comportamenti e abitudini individuali ereditarietà = fattori genetici e immunitari sistema sanitario = prevenzione delle malattie, cura delle malattie e riabilitazione di soggetti colpiti da malattia o disabilità Ci sono poi altri 5 elementi (popolazione, sistemi culturali, stato mentale, risorse naturali ed equilibrio ecologico) che determinano il modo in cui gli altri 4 determinanti influenzano lo stato di salute dell’individuo. Aspetti positivi o innovativi: - stato di salute inteso in senso fisico, sociale e mentale (come nel wellness model) - d{ particolare importanza all’ambiente (fisico, sociale, economico e culturale) e ai comportamenti individuali --> politica sanitaria basata sulla prevenzione e l’educazione alla salute Lacune o limiti: - manca ancora il concetto di ecosistema in cui la salute dell’individuo si colloca

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5. MANDALA OF HEALTH

Chi: Hancock e Perkins Quando: 1985 Struttura del modello: Al centro del modello c’è l’uomo (la cui salute è intesa in senso fisico, mentale e sociale --> Body, Mind and Spirit), rappresentato con un cerchio. Concentrici rispetto a questo primo cerchio, ci sono altri 3 cerchi che rappresentano i 3 determinanti della salute: in ordine dall’interno all’esterno, famiglia, comunità e ambiente creato dall’uomo e biosfera. Sia la famiglia che la comunit{ e l’ambiente creato dall’uomo sono influenzati da altri 4 determinanti (stile di vita, fattori ereditari, ambiente fisico e ambiente psicosocioeconomico). Altri 2 elementi sono presenti a questo livello: lavoro e sistema sanitario, ma per la loro posizione nello schema del modello hanno un’influenza minore sulla salute. Aspetti positivi o innovativi: - c’è l’introduzione del concetto di ecosistema, anche se esso verr{ pienamente sviluppato solo con il Butterfly Model - viene introdotto il concetto di gerarchia dei determinanti, cioè essi influenzano in misura differente lo stato di salute dell’individuo a seconda della posizione che occupano nella scala gerarchica: si vede, ad esempio, come la famiglia influenzi la salute dell’individuo in maniera più diretta rispetto alla comunità Lacune o limiti: - concetto di ecosistema presente, ma ancora non ben sviluppato

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6. COMMUNITY ECOSYSTEM MODEL

Chi: Hancock e Perkins Quando: 1993 Struttura del modello: 3 determinanti essenziali della salute: comunità, ambiente ed economia. Essi agiscono direttamente e influenzano fortemente lo stato di salute della comunità. In particolare, per un miglior stato di salute della comunità (intersezione dei tre cerchi al centro), i 3 determinanti devono avere queste caratteristiche: comunità --> vivibile, equa e conviviale ambiente --> vitale, sostenibile e vivibile economia --> ricca, equa e sostenibile Aspetti positivi o innovativi: - identificazione dei determinanti della salute a livello della comunità (comunità, ambiente ed economia) e delle qualità che essi debbono possedere per una comunità in buono stato di salute Lacune o limiti: - il focus è sulla salute della comunità; cosa influenzi direttamente la salute del singolo individuo rimane più difficile da individuare in questo modello

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7. MODELLO DEI DETERMINANTI DELLA SALUTE

Chi: Evans e Stoddart Quando: 1990 Struttura del modello: 6 determinanti fondamentali che influenzano la salute dell’individuo (evidenziati da riquadro arancione): - ambiente sociale - ambiente fisico - fattori genetici - caratteristiche individuali (stile di vita + caratteristiche biologiche) - sistema sanitario - condizione economica Tutte le modificazioni sulla salute possono portare a uno stato di benessere (well-being) o alla malattia (disease). I 6 determinanti della salute non solo possono influenzare lo stato di salute di un individuo, ma si possono influenzare anche tra di loro (solo i fattori genetici non subiscono influenze esterne). Aspetti positivi o innovativi: - l’innovazione che questo modello apporta sta nel fatto che esso considera i vari determinanti della salute come in cambiamento continuo e influenzati gli uni dagli altri Lacune o limiti: - nel caso dei fattori genetici è stata fatta un’assunzione che non è totalmente condivisibile: infatti essi possono essere modificabili dall’ambiente fisico, per esempio - le relazioni tra i determinanti della salute e la salute dell’individuo sono di tipo causale deterministico nel modello mentre sarebbe da preferire un’interpretazione probabilistica dell’influenza dei determinanti

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8. BUTTERFLY MODEL

Chi: VanLeeuwen e colleghi Quando: 1999 Struttura del modello: L’uomo è posto all’interno dell’ecosistema (definibile come: porzione di biosfera delimitata naturalmente, cioè insieme di organismi animali e vegetali che interagiscono tra di loro e con l’ambiente che li circonda). In particolare, l’ecosistema è scomposto in due parti: ambiente biofisico e ambiente socioeconomico. Essi sono i 2 determinanti fondamentali che hanno una grande influenza sulla salute dell’individuo e sono costituiti da elementi e caratteristiche (che devono essere presenti per favorire la salute dell’individuo). ambiente biofisico: elementi: acqua, aria, animali, piante, etc... caratteristiche: buona quantit{ e qualit{ dell’aria, dell’acqua, del cibo, etc... ambiente socioeconomico: elementi: famiglia, amici, persone e luogo di lavoro, istituzioni politiche e sociali, sistema sanitario, etc... caratteristiche: crescita sana nei primi anni di vita, sentimento di essere parte di una comunità, presenza di supporti sociali, etc... I due ambienti biofisico e socioeconomico si possono influenzare fra di loro e influenzano direttamente la salute dell’uomo attraverso dei filtri che sono le caratteristiche genetiche (biological filter) e lo stile di vita (behavioural filter), i quali sono in misura di incrementare o ridurre l’influenza dei 2 determinati sulla salute. Anche in questo modello (come già nei modelli Mandala e Olistico) quando si parla di salute dell’uomo si intende il benessere, cioè la salute mentale e fisica e lo stato d’animo, tre parti che sono strettamente interconnesse fra di loro. Aspetti positivi o innovativi: - modello completo (vengono specificati tutti i determinanti e le loro interazioni) - primo modello a presentare caratteristiche genetiche + stile di vita come filtri in grado di alterare gli effetti dell’ambiente sulla salute umana - presenza del concetto di ecosistema sviluppato debitamente Lacune o limiti: - il modello non risolve i problemi legati al compromesso tra ciò che è “buono” per la salute dell’uomo e ciò che è “buono” per la salute di altre specie dello stesso ecosistema

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9. MODELLO DI ACHESON

Chi: Sir Acheson (UK) Quando: 1999 Struttura del modello: Questo modello è nato su richiesta del governo britannico che voleva indagare sulle disuguaglianze della salute e sulle sue cause. Nel modello sono presenti delle caratteristiche come fattori ereditari, età e sesso che non sono modificabili (i fattori ereditari potrebbero esserlo in parte), mentre i fattori e stili di vita individuali, influenzano fortemente la salute dell’individuo e sono a loro volta influenzati da reti sociali, condizioni di lavoro, igiene, educazione, assistenza sanitaria, etc..., condizioni generali socioeconomiche, culturali e ambientali. In particolare, in questo modello grande importanza è data agli aspetti sociali, culturali ed economici dell’ambiente in cui l’uomo è inserito. Aspetti economici hanno grande rilevanza nell’ambito della salute --> correlazione PIL di un paese e aspettativa di vita media. Obiettivo da perseguire per miglioramento della salute = sviluppo economico e sociale. Lacune o limiti: - si concentra in particolare sugli aspetti economici e sociali (modello che nasce per individuare le disuguaglianze della salute)

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10. MODELLO QUANTITATIVO DI DEVER Chi: Dever Quando: 1976 Struttura del modello: 4 determinanti della salute: - stile di vita: lavoro svolto, consumo di particolari sostanze - patrimonio genetico e biologico: sia caratteristiche genetiche presenti sin dalla nascita sia caratteristiche biologiche assunte durate la crescita - ambiente: distinto in ambiente fisico, sociale e psicologico, comprende tutto ciò che si colloca all’esterno dell’uomo e sul quale l’uomo stesso non ha alcun controllo - sistema sanitario: insieme delle risorse impiegate per prestare dei servizi nell’ambito della prevenzione, della cura e della riabilitazione. Particolare importanza in questo modello viene data al sistema sanitario perché se ne vogliono calcolare i reali effetti sulla salute dell’uomo. metodologia: a. selezione delle 13 principali cause di morte (malattie cardiache, cancro, etc...) b. ampio studio, basato sui dati delle cartelle cliniche, per assegnare una percentuale del

contributo alla riduzione delle cause di morte a ciascuno dei quattro determinanti e per ciascuna causa di morte

c. contributo percentuale medio di ciascun determinante (ottenuto semplicemente mediando i valori ottenuti al punto b.)

d. percentuale sulla spesa sanitaria totale assegnata a ciascun determinante e. confronto dati ottenuti ai punti c. e d.

determinante della salute % contributo allo stato di salute % sulla spesa sanitaria totale

sistema sanitario 11 90 ambiente 19 2

biologia e genetica 27 7 stile di vita 43 1

N.B.: questi dati riguardano lo stato della Georgia (USA) e il 1976 in particolare, ma rappresentano altresì una tendenza che si vede oggigiorno in tutti i paesi industrializzati.

conclusioni: - contributo allo stato di salute del sistema sanitario è di solo l’11% contro 90% di spesa sul totale delle risorse investite in sanità - contributo allo stato di salute dello stile di vita è del 43%, quasi la met{, contro l’1% soltanto di spesa sul totale delle risorse investite in sanità Aspetti positivi o innovativi: - approccio quantitativo del modello (si vuole assegnare ad ognuno dei 4 determinanti un valore % che ne esprima il contributo a favore della salute) Lacune o limiti: - in una parte della metodologia vengono impiegati dati discrezionali --> servono dati certi --> vedere modello di Crivellini (2005)

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------------------------VERIFICA SPERIMENTALE DEI DATI MODELLO DI DEVER--------------------- (da Ronchi S., 2005, tesi di laurea Politecnico di Milano) grandezza che misura lo stato di salute = aspettativa di vita alla nascita (LE0) metodologia: a. raccolta dati relativi all’aspettativa di vita alla nascita per l’Italia dal 1901 al 2001 (un

secolo), dati poi standardizzati rispetto al sesso b. raccolta dei dati relativi alla spesa sanitaria in % sul PIL in Italia durante il periodo 1901-

2001 c. confronto dati ottenuti ai punti a. e b.

1901-1951 1951-2001

miglioramento condizioni di vita e sanità minima (controllo condizioni igieniche, alimentari, sanitarie, etc...)

crescita della sanità (sviluppo delle tecnologie, dei farmaci, etc...)

ΔLE0 = 22.7 anni (da 42.8 a 65.5) ΔLE0 = 14.4 anni (da 65.5 a 79.9) ΔSPESA = 1.5% PIL ΔSPESA = 6.6% PIL

Ie = indice efficienza = output (LE) / input (spesa)

Ie = indice efficienza = output (LE) / input (spesa)

conclusioni:

( )

( )

--> indice di efficienza relativa Dal valore si questo indice si possono fare alcune considerazioni: - in termini di aumento dell’aspettativa di vita, gli interventi della prima metà del secolo scorso sono stati circa 7 volte + efficienti rispetto a quelli della seconda metà del secolo - il peso percentuale sulla salute degli interventi non sanitari (operati nella prima metà del secolo) è dell’87% VS peso percentuale degli interventi sanitari (operati nella seconda metà del secolo) è del 13% --> dati cfr. con quelli trovati da Dever nel ‘76 osservazioni: PROS - approccio quantitativo: analisi che si basa sull’utilizzo di dati sperimentali certi (in pratica, si vuole verificare il risultato riguardante il sistema sanitario ottenuto nel modello di Dever) CONS - un limite (mia asserzione) risiede nella scelta del parametro per misurare lo stato di salute che è l’aspettativa di vita alla nascita --> questo indice è molto generale e non dice “come si vive”, sarebbe preferibile utilizzare altri indici che tengono conto dello stato di salute, come l’HALE (grazie a questo tipo di indice sarebbe infatti possibile guardare anche alla qualità della vita)

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11. MODELLO DEI DETERMINANTI MODIFICATO

Chi: Crivellini Quando: 2005 Struttura del modello: Tale modello si basa come struttura sul precedente modello di Dever (1976) e sulle considerazioni riguardanti la sanità indotta fatte da Domenighetti. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Negli studi di Domenighetti, in particolare, si sottolinea l’importanza dell’informazione: in particolare l’informazione legata al sistema sanitario permette di scegliere cure di reale efficacia, limitare quindi la sanità indotta. La sanità indotta è quella componente di servizi sanitari prescritti ed erogati in base a motivazioni diverse da quelle della tutela della salute (in certi casi il consumo è indotto dall’offerta di prestazioni, cure e servizi e non da reali necessit{ in termini di salute). Una stima della sanit{ indotta è data dall’indice di efficacia DOME (Diversity Of Medical Effectiveness):

CP = Consumo Pazienti CM = Consumo Medici Quando DOME > 1, c’è sanit{ indotta (consumo eccessivo, domanda indotta). Da uno studio condotto in Svizzera è emerso che la popolazione generale, pur avendo lo stesso livello di salute della popolazione medica, ricorre molto più spesso agli interventi chirurgici rispetto ai medici, infatti c’è un DOME >> 1 e asimmetria informativa nel rapporto tra medici e pazienti. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Nel modello dei determinanti modificato, quindi, l’informazione è stata introdotta come il 5° determinante o, meglio, come un attenuatore/amplificatore dei determinanti già presenti nel modello di Dever (eccezion fatta per il patrimonio genetico): - scarsa o cattiva informazione --> aggrava stato di salute; - maggiore e corretta informazione --> migliora stato di salute. N.B.: nel caso dello stile di vita e dell’ambiente, informazione vuol dire politiche di prevenzione e promozione della salute, mentre nel caso del sistema sanitario, informazione significa in che misura la sanità indotta è presente.

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DISUGUAGLIANZE DI SALUTE E DI ACCESSO/UTILIZZO DEI SERVIZI SANITARI Le disuguaglianze riguardano lo stato di salute + utilizzo e accesso ai servizi sanitari. In particolare, si è visto che un gradiente di stato socioeconomico è direttamente correlato a disuguaglianze in salute + accesso e utilizzo dei servizi sanitari: stato socioeconomico poco prestigioso --> aumento della morbilità, della mortalità e peggior consumo (piuttosto che minor consumo) dei servizi sanitari (soprattutto per scarsa capacità di informazione). Perché studiare disuguaglianze? Conoscere i meccanismi alla base delle disuguaglianze di salute e accesso/consumo dei servizi è importante per promuovere buone politiche di salute e sanità. Politiche di questo tipo, che promuovono maggiore equità in sanità, possono portare a un utilizzo più efficiente delle risorse e all’ottenimento di miglioramenti in termini di stato di salute della popolazione. Due tipi di indici: - indicatori di disuguaglianze di salute; - indicatori di disuguaglianze nell’accesso/utilizzo dei servizi sanitari. Indicatori di disuguaglianze di salute

analisi che si basano sul reddito, sul lavoro svolto e sul livello di istruzione della popolazione adulta in diversi paesi europei --> aspettativa di vita e tasso di mortalità correlati allo stato socioeconomico (stato socioeconomico più basso --> minor aspettativa di vita e tasso di mortalità più elevato)

tasso di mortalità infantile, anch’esso correlato allo stato socioeconomico (stato socioeconomico più elevato --> TMI più basso, anche se nelle ultime decadi il TMI è diminuito ovunque indipendentemente dallo stato socioeconomico) esempio di studio sull’istruzione delle madri in Africa: politica che mira alla riduzione del TMI mettendo in campo interventi sociali e di istruzione delle madri in Africa --> grande efficacia nella riduzione del TMI con scarse risorse economiche impiegate

altri indici utilizzati per comparare stati socioeconomici diversi e vederne la differenza in termini di salute sono i DALYs (Disability Adjusted Life Years) e l’HALE (Health Adjusted Life Expectancy)

Indicatori di disuguaglianze nell’accesso/utilizzo dei servizi sanitari

estensione della copertura assicurativa sanitaria pubblica e privata per stato socioeconomico

uso dei diversi tipi di servizi sanitari in relazione allo stato socioeconomico Indice di Disuguaglianza Orizzontale (HIWV):

IDO = 0 --> equità; IDO > 0 --> iniquità pro-ricco; IDO < 0 --> iniquità pro-povero IDO calcolato nel caso di “consumo di visite specialistiche” --> è emerso che maggiore è il reddito, maggiore il consumo di visite specialistiche (questo è particolarmente vero in un paese come l’Italia, in cui assicurazione privata e pagamenti privati diretti giocano un ruolo fondamentale nell’accesso ai servizi specialistici)

livello di insoddisfazione per cura ricevuta VS reddito --> nei paesi europei si vede come tassi più alti di necessità insoddisfatte sono legati ad un reddito più basso (questo è particolarmente vero per l’Italia che è nella top 3!)

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3. RAPPRESENTAZIONE E VALUTAZIONE DEI SISTEMI SANITARI sistemi sanitari: complessi; problema di una rappresentazione sufficientemente approfondita ma sintetica al tempo stesso.

Metodi di rappresentazione dei sistemi sanitari: (rappresentazione grafica di una serie di grandezze che sono ritenute significative, anche se non esiste un set univoco di grandezze che siano ritenute necessarie e tantomeno sufficienti per descrivere un sistema sanitario)

mappe: rappresentazione di 1 variabile per 1+ paesi in 1 anno;

tabelle e grafici: andamento di 1 variabile per 1+ paesi in 1+ anni;

diagrammi di correlazione: relazione tra 2 variabili per 1+ paesi in 1 anno o per 1 paese in 1+ anni;

spider-web o diagramma a tela di ragno (relativamente recente): rappresentazione di 1+ variabili per 1 paese e per 1+ anni: in particolare, si sceglie un set di variabili rappresentative (es. 10 variabili) e si calcola per ciascuna di esse il valore % rispetto al max prescelto; questi valori sono poi rappresentati sui vertici di un poligono che ha numero di vertici = numero di lati = numero di variabili (= 10, nel nostro esempio); questo tipo di rappresentazione presenta diversi vantaggi e svantaggi: CONS:

- le forme che si ottengono congiungendo i punti ai vertici del poligono con una spezzata non sono riconducibili a caratteristiche intrinseche (area dipende da 1. numero di variabili scelte e 2. ordine di successione delle variabili);

- non si possono definire indici come misura dell’area, rapporto dell’area ottenuta rispetto all’area complessiva, etc per le stesse ragioni di cui al punto precedente;

PROS: - permettono di evidenziare l’andamento nel tempo di 1+ variabili dello stesso

sistema sanitario (1 paese).

≠

sistemi fisici relazioni matematiche

fra le grandezze principali

sistemi sanitari

presenza di grandezze non facilmente definibili e

misurabili

approcci e metodologie scientifiche per

rappresentazione molto recenti

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PROSPETTO DI INDICI E MODELLI DI VALUTAZIONE SVILUPPATI PER I SISTEMI SANITARI Paesi e organizzazioni internazionali hanno sviluppato dei modelli e degli indici per la valutazione dei sistemi sanitari CON L’OBIETTIVO DI stabilire le politiche necessarie in campo sanitario e stimare i reali margini di miglioramento perseguibili con nuovi investimenti o con una riorganizzazione delle risorse già in campo. Numerosi problemi e ostacoli sono stati riscontrati:

- nei sistemi sanitari organizzati come Servizi Sanitari Nazionali, la misura di performance permetterebbe di eliminare logiche di profitto e possibili malfunzionamenti e, secondo alcuni, sarebbe l’unica via per continuare a garantire fondi pubblici;

- concezione molto diffusa secondo la quale la salute è unicamente determinata dalla sanità, concezione sbagliata in quanto è stato ribadito (vedi anche studio di Dever (1976)) che le condizioni socio-economiche, le condizioni ambientali e gli stili di vita hanno un peso molto maggiore;

- ostilità della classe sanitaria a sottoporre a verifica il suo operato in quanto è sempre stata una classe autoreferenziale e il cui operato non poteva essere messo in discussione;

- la politica che opera scelte decisionali importanti a livello sanitario non vorrebbe doversi contrapporre alla classe sanitaria (= concentrato di voti elettorali);

- difficoltà sul piano tecnico: ◦ consenso nella definizione di una serie di indicatori (esempio dell’uso

degli indicatori composti = aggregazione di diversi dati in un unico indice) e nella scelta di grandezze significative difficile da ottenere;

◦ difficoltà nel dimostrare nesso di causalità tra fattore ed evento/risultato di natura biologica (quantificazione di legami tra uno specifico intervento sanitario e i suoi risultati);

◦ diversità nelle metodologie di valutazione adottate dai vari organismi nazionali e internazionali.

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1. MODELLO DI VALUTAZIONE DELLA WHO Composizione del modello: definizione di 3 indicatori composti (Ic, Ies, Ieg) da cui trarre classifiche per valutare i sistemi sanitari a livello internazionale Riconoscimenti: uno dei primi modelli a cercare di valutare quantitativamente i sistemi sanitari Limiti:

- difficilmente aggiornabile - calcoli basati su ipotesi non ben definite e misure poco certe

Ic = indice di efficacia valori da 0 a 1 (o da 0 a 100) Scopo: fornire la valutazione dei risultati ottenuti da un paese in materia sanitaria indice composto da somma pesata di 5 indicatori (normalizzati tra 0 e 1):

- I1 = livello di salute (peso1 = p1 = 25%) DALE (HALE) o aspettativa di vita in buona salute

- I2 = distribuzione di salute nella popolazione (p2 = 25%) grado di uguaglianza nella sopravvivenza dei bambini sotto una certa età:

[ ] ∑ ∑

[ ] = Inter-Individual Inequalities = numero totale di bambini = tempo di sopravvivenza del bambino i-esimo (bambini che sono sotto una certa età, 2 o 5 anni) = tempo di sopravvivenza del bambino j-esimo (bambini che sono sotto una certa

età, 2 o 5 anni) = media sopravvivenza

= parametri che assumono un determinato valore (

)

questo indice mette in relazione ogni bambino con ciascun altro bambino (indice = 1 in caso di completa uguaglianza e tende a zero all’aumentare della disuguaglianza)

- I3 = livello di reattività: rispetto persona e attenzione al paziente (p3 = 12.5%) dati raccolti con questionari e solo in alcuni paesi, il procedimento di estensione a tutti gli altri paesi rimane dubbio

- I4 = distribuzione della reattività (p4 = 12.5%) - dati raccolti con questionari e solo in alcuni paesi, il procedimento di estensione a

tutti gli altri paesi rimane dubbio - I5 = ripartizione della contribuzione finanziaria (p5 = 25%)

∑

questo indice calcola lo scostamento della contribuzione finanziaria di una famiglia rispetto alla contribuzione finanziaria media, anche in questo caso l’indice varia tra 0 (disuguaglianza totale nella contribuzione finanziaria) e 1 (uguaglianza totale nella contribuzione finanziaria) e le misure anche in questo caso sono poco certe

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equazione per indice di efficacia:

Ic = p1I1 + p2I2 + p3I3 + p4I4 + p5I5 Ies = indice di efficienza in termini di salute

= valore misurato in un paese = valore di DALE minimo in assenza di sistema sanitario (rif. ai primi anni del ‘900) = valore di DALE massimo ottenibile utilizzando al meglio le risorse area di discrezionalità e inesattezza delle misure molto ampia Ieg = indice di efficienza globale

= valore misurato in un paese = valore di Ic minimo in assenza di sistema sanitario (rif. ai primi anni del ‘900)

= valore di Ic massimo ottenibile utilizzando al meglio le risorse

area di discrezionalità e inesattezza delle misure molto ampia 2. MODELLI DI VALUTAZIONE DELL’OECD Composizione del modello: analisi di correlazione fra diversi fattori (appartenenti alle 3 macro-categorie risorse sanitarie, stile di vita e fattori socioeconomici che influenzano lo stato di salute; NO patrimonio genetico perché relazioni di causalità difficili da stabilire) e risultati in termini di stato di salute Riconoscimenti: - aggiornabile

1. Modello del Pannello di Regressione dei Dati 2. Modello DEA (Data Envelopment Analysis)

basato sulla regressione lineare che permette di stimare il valore atteso della variabile endogena Y a partire dai valori delle variabili esogene X

a partire da una frontiera di efficienza, si derivano i punteggi di efficienza dei soggetti in esame e i potenziali guadagni (distanze dalla frontiera) per le entità meno efficienti (efficienza = non si possono migliorare gli outputs (Yi) senza aumentare gli inputs (Xj) ovvero non si possono ridurre gli inputs senza compromettere gli outputs) efficienza = rapporto tra outputs (LE) e inputs (HCR, Health Care Resources; ESCS, Economic Socio Cultural Status; DIET), sia outputs che inputs sono moltiplicati per opportuni pesi DEA output-oriented = input fisso, si misura possibile miglioramento (distanza verticale rispetto alla frontiera nel grafico) negli outputs

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DEA input-oriented = output fisso, si misura possibile miglioramento (distanza orizzontale rispetto alla frontiera nel grafico) negli inputs

Figura 1: 1-input (HCR)1-output (LE0) DEA model

( ) ( )

( ) (coefficienti ottenuti con metodo minimi quadrati)

∑

∑

( )

Y = LE0 oppure LE65, etc risorse sanitarie = health care resources stile di vita = fumo, alcol, dieta, etc fattori socioeconomici = PIL, inquinamento, etc (fattori con coefficiente negativo danno un contributo negativo, come il fumo o l’alcol)

è possibile modificare i pesi del modello (sia degli inputs che degli outputs) coerentemente con un determinato obiettivo si è visto che LE0 (vedi Fig.1) può aumentare all’incrementare della spesa sanitaria solo nella parte di sinistra, dove la spesa è relativamente bassa (curva efficienza con pendenza > 0), mentre rimane invariata anche all’aumentare della spesa sanitaria per tutti i paesi dell’area di destra (curva efficienza con pendenza = 0) per i quali la spesa sanitaria è già molto più elevata

Studio OECD: aumentando la spesa sanitaria del 10%, si utilizzano i 2 modelli OECD separatamente per valutare qual è l’effetto di questo aumento sulla salute della popolazione, in termini di aumento dell’aspettativa di vita. Modello del Pannello di Regressione dei Dati: aumento della HCR del 10% --> aumento della LE0 tra lo 0.3% e lo 0.5% (3/4 mesi se si considera il valor medio di LE0 tra i paesi OECD) Modello DEA (Data Envelopment Analysis): aumento della HCR del 10% --> si ha un aumento della LE0 solo per alcuni paesi, in particolare risulta che:

- paesi della zona in cui pendenza della curva di efficienza > 0, aumento dal 2% all’8% della LE0 (3/4 anni sulla media OECD)

- paesi della zona in cui la pendenza della curva di efficienza = 0, nessun aumento (per questi paesi sarebbe più appropriato migliorare la gestione della spesa sanitaria, che resta costante per poter guadagnare in termini di aspettativa di vita (ci si muove in verticale, a parità di spesa sanitaria))

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3. SISTEMI DI VALUTAZIONE SVILUPPATI DA SINGOLI STATI Paesi come Australia e Canada hanno sviluppato dei sistemi di valutazione con indicatori più o meno dettagliati, utilizzati per rapporti periodici sul sistema sanitario del paese. 4. EURO HEALTH CONSUMER INDEX indice Euro Health Consumer Index (EHCI) stilato dalla Health Consumer Powerhouse (HCP), nasce dalla convinzione che l’utente (consumatore) debba essere attore del sistema di sanità con conoscenze e possibilità di scelta alla stessa stregua degli altri attori della sanità Scopo: valutazione dei sistemi sanitari guardando a diversi aspetti del sistema sanitario dal punto di vista del consumatore Composizione dell’indice: sono state stabilite 6 categorie e, per ciascuna di queste categorie, è stato scelto un certo numero di indicatori (38 indicatori in totale) ai quali può essere assegnato un punteggio (1 = male, 2 = medio, 3 = bene); ciascuna categoria ha un peso (un certo valore su 1000) e per la costruzione dell’indice EHCI si usa la formula seguente:

∑

= punteggio ottenuto nella categoria i-esima = punteggio massimo ottenibile nella categoria i-esima (numero indicatori * 3 (bene)) = peso associato alla categoria i-esima La tabella qui sotto mostra le 6 discipline, il numero di indicatori per ciascuna di esse e il peso associato a ciascuna disciplina:

Disciplina Numero indicatori Peso per categoria 1. Diritti paziente e informazioni 9 175 2. E-Health 6 75 3. Tempi di attesa 5 200 4. Risultati 7 250 5. Generosità del sistema 7 150 6. Accesso ai farmaci 4 150 Totale = 6 38 1000

Esempio di utilizzo della formula sopra: Categoria 1: 21 punti (a titolo di esempio) in totale per questa categoria, cumulati con i 9 indicatori; il max ottenibile è 9*3 = 27, quindi 21/27 = 7/9 = 0.78; questo valore, corrispondente a x1/y1, va poi moltiplicato per a1, il peso della categoria 1, che è 175 --> 0.78*175=136.5 (valore del primo addendo della sommatoria della formula dell’EHCI). Risultati: nel 2009 l’EHCI è stato calcolato per alcuni paesi europei ed è risultato che in generale i paesi del nord Europa hanno ottenuto punteggi più elevati, quindi sono più attenti al consumatore, mentre i valori più bassi sono stati registrati dai paesi dell’est; l’Italia occupa una posizione intermedia nella classifica, a testimonianza del fatto che nel sistema sanitario italiano l’utente occupa una posizione marginale (uno dei maggiori punti di debolezza del sistema)

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5. INDICE SANITARIO (IS) E INDICE DI SANITÀ E SALUTE (ISS)

IS = Indice Sanitario creato nel 2004 da Crivellini Scopo: valutare un sistema sanitario considerando solo grandezze la cui misura sia certa e facilmente accessibile numero tra 0 e 1 (misura di quanto un sistema sanitario si avvicina al funzionamento ottimo in quell’anno) Composizione dell’indice: si sceglie una serie di N indicatori, si stabiliscono i loro valori ottimali (media fra i valori dei vari paesi, miglior valore registrato fra i vari paesi, valori considerati come obiettivi dalle organizzazioni e dai centri studi), essi vengono poi rappresentati in percentuale rispetto ai valori ottimali (linea del 100%) e ciascuno con un suo peso; nell’istogramma che segue, l’ampiezza Ii rappresenta il valore percentuale dell’indicatore rispetto al valore ottimale mentre la larghezza pi della colonna è rappresentativa del peso che l’indicatore i-esimo ha; è possibile che un indicatore superi il 100%: tale situazione è sintomo di un sovradimensionamento del sistema, quindi si tratta di uno squilibrio da correggere

- scostamento dell’indicatore i-esimo rispetto al suo valore ottimale:

(il valore assoluto indica che sia gli scostamenti negativi (il valore dell’indicatore supera il valore ottimale) sia gli scostamenti positivi (il valore dell’indicatore è inferiore rispetto al valore ottimale) sono da ritenere squilibri da correggere) - funzionamento ottimo del sistema:

∑

- scostamento del sistema dal funzionamento ottimo:

∑

- funzionamento reale del sistema:

∑

∑

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INDICE SANITARIO IS: funzionamento reale del sistema / funzionamento ottimale del sistema

∑

∑

∑

Esempio di applicazione: scelte 3 categorie di indicatori (4 indicatori di salute come LE0 e TMI, 3 indicatori di risorse come #medici e #infermieri, 3 indicatori di funzionamento come degenza media e tasso di utilizzazione dei posti letto) e tutti gli indicatori hanno lo stesso peso (10% ciascuno) Osservazioni: - le potenzialità di questo indice sono legate al fatto che tale indice si adatta a rappresentare un qualsivoglia set di grandezze del sistema sanitario e permette di costruire differenti modelli finalizzati a obiettivi diversi, poiché non esiste IL modello di sistema sanitario (obiettivo che invece si pone il modello WHO), ma di volta in volta si possono far emergere differenti aspetti del sistema che sono sotto osservazione (versatilità dell’indice) - cfr. valore indice sanitario VS spesa sanitaria per diversi paesi: l’aumento della spesa sanitaria non porta automaticamente a benefici sul piano della salute (guardando al paese che ha il massimo IS, la Francia, si può formulare l’ipotesi che portare la spesa sanitaria al di l{ del 9%-9.5% del PIL non aumenta il livello di salute) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ISS = Indice di Sanità e Salute creato nel 2009 da Crivellini, esso rappresenta un’evoluzione del precedente IS e ingloba l’indice EHCI Scopo: valutare un sistema sanitario e la soddisfazione del consumatore considerando solo grandezze la cui misura sia certa e facilmente accessibile numero tra 0 e 100 Composizione dell’indice: l’indice prende in esame 3 ambiti (Sanit{, Salute e Rapporto con l’Utente) e 9 indicatori suddivisi all’interno di questi ambiti e ad ogni indicatore viene attribuito uno specifico peso; in particolare si hanno: - 2 indicatori per l’ambito Salute (DALE e TMI) con peso totale del 40%; - 6 indicatori per l’ambito Sanità, suddivisi in indicatori di Dimensione (#medici, #infermieri e #posti letto per acuti) e in indicatori di Funzionamento (degenza media, #ricoveri day-hospital e tasso utilizzo posti letto), con peso totale del 30%; - 1 indicatore per l’ambito Rapporto con l’Utente, che corrisponde all’indice EHCI, con peso totale del 30% INDICE DI SANITÀ E SALUTE ISS:

∑

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6. VALUTAZIONE SISTEMI SANITARI REGIONALI ITALIANI riforma del 1992-1993 --> gestione e responsabilità in materia sanitaria trasferita alle Regioni --> aumento delle forti differenze già presenti tra i diversi servizi regionali + scarsa circolarità di informazione tra regioni + assenza di condivisione di metodi e strumenti utilizzati regione Toscana --> progetto iniziato nel 2002 e divenuto operativo nel 2007 --> nel 2010 il Ministro della Salute Fazio applica il sistema di valutazione della regione Toscana a tutti i sistemi sanitari regionali e lo pubblicizza sul sito del Ministero

modello di valutazione della regione Toscana Aspetti positivi: - stretta correlazione tra fase di valutazione e fase di programmazione (passaggio da un’analisi focalizzata esclusivamente sul controllo della spesa ad un sistema multidimensionale che, nel rispetto dell’equilibrio economico-finanziario, prende in considerazione l’efficienza del sistema e permette l’individuazione delle criticit{) - modello versatile che fornisce agli organi di governo un unico documento completo e di facile lettura Struttura del modello: rappresentazione finale attraverso 6 dimensioni di sintesi che rappresentano la performance del sistema sanitario: - salute della popolazione - capacità di perseguire le strategie del sistema sanitario regionale - dimensione socio-sanitaria - valutazione esterna - valutazione interna - efficienza operativa e performance economico-finanziaria rappresentazione dei risultati attraverso lo schema del bersaglio, costituito da 6 settori circolari (uno per ciascuna delle 6 dimensioni) e 5 fasce di valutazione (fascia centrale = performance ottima, fascia successiva = performance buona, fascia mediana = performance media, penultima fascia verso l’esterno = performance scarsa e fascia esterna = performance molto scarsa); la performance risulterà tanto migliore quanto più i valori saranno concentrati al centro del bersaglio è poi stato individuato un set totale di 50 indicatori, suddivisi nelle 6 dimensioni di sintesi, che vengono posizionati all’interno dei settori circolari del bersaglio attraverso un cfr. con valori ottimali, scelti come segue (si passa da un valore all’altro, dall’alto verso il basso, in caso di assenza del valore precedente): - standard internazionale riconosciuto OVVERO - standard regionale OVVERO - media regionale Osservazioni: - approccio analogo a quello dell’Indice Sanitario (IS); varia il tipo di rappresentazione: qui circolare, là rettangolare

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7. MODELLO DEA (DATA ENVELOPMENT ANALYSIS) DELL’OECD APPLICATO ALLE REGIONI ITALIANE - RICERCA CERM (CENTER for ENVIRONMENTAL RESOURCES ANALYSIS)

ricerca effettuata nel 2009, si riferisce al decennio 1997-2006 e analizza l’efficienza della spesa sanitaria nelle regioni italiane con l’OBIETTIVO di metterne in evidenza le differenze sul piano della performance è stata tracciata una curva di efficienza in un grafico che ha per asse delle ascisse la spesa sanitaria pro-capite e per asse delle ordinate la qualità dei servizi sanitari: - un insieme di regioni (del Nord e del Centro soprattutto: Marche, Piemonte, Lombardia, Emilia Romagna, etc) sono vicine alla curva di efficienza - la maggior parte delle regioni (del Centro e del Sud soprattutto: Puglia, Sicilia, Molise, Abruzzo, Lazio, etc) sono distanti dalla curva di efficienza; per queste regioni, in particolare, l’inefficienza (quindi il margine di miglioramento) può essere misurata in 2 modi:

◦ distanza orizzontale dalla curva di efficienza = quantità di spesa inefficiente a parità di qualità dei servizi sanitari

◦ distanza verticale dalla curva di efficienza = gap nella qualità dei servizi sanitari erogati a parità di spesa sanitaria pro-capite

conclusione --> in pratica è emerso che le regioni che spendono di più sono anche quelle che erogano i servizi peggiori 8. NUOVI CANALI DI VALUTAZIONE DA PARTE DELL’UTENZA la maggior parte dei sistemi di valutazione descritti finora sono rimasti pressoché sconosciuti alla popolazione --> necessità di strumenti di valutazione aperti al pubblico --> nascita di siti web di informazione e per la valutazione dei servizi sanitari da parte degli utenti potenzialità: - il paziente può dare un giudizio alla prestazione ricevuta - il visitatore della pagina web (futuro paziente?) può avvalersi di giudizi già espressi da altri per fare le sue scelte - il medico, sapendo di essere valutato e che tale valutazione sarà visibile a tutti, risulta più motivato e può sfruttare tale mezzo per affermarsi professionalmente - si instaura una sana competizione e un clima di confronto costruttivo fra i vari medici numerosi problemi in termini di gestione delle valutazioni e delle informazioni contenute nei siti web di informazione e valutazione sanitaria (questi problemi riguardano soprattutto servizi gestiti da privati, mentre sono quasi assenti nel caso di strutture ospedaliere e servizi coordinati da autorità nazionali) caratteristiche ideali di un sito web di informazione e valutazione sanitaria: - libero accesso a TUTTI per consentire circolazione di informazioni - pubblicazione di commenti e compilazione di schede di valutazione SOLO per chi ha avuto almeno un’esperienza con la struttura o il medico in questione --> utilizzo di credenziali per la registrazione sul sito web che vengono rilasciate dal medico a visita avvenuta - introduzione della figura del MODERATORE all’interno dell’amministrazione del sito web con una funzione di filtro delle informazioni inserite dagli utenti registrati

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4. SCHEMA ISTITUZIONALE Schema Istituzionale: schema a blocchi che rappresenta la presenza e le relazioni fra gli attori istituzionali che gestiscono la sanità in un paese 4 livelli principali e 5 elementi: - livello centrale --> organi centrali dello Stato - livello intermedio --> organismi e soggetti intermedi + --> soggetti economico-finanziari per la compravendita dei servizi sanitari - livello erogatori --> strutture e soggetti erogatori di servizi sanitari - livello utenti --> cittadini cittadini: dovrebbero costituire l’elemento principale; sono coloro che finanziano il sistema sanitario strutture e soggetti erogatori di servizi sanitari: assistenza ospedaliera, assistenza medica e diagnostica, altra assistenza sanitaria soggetti economico-finanziari: possono essere pubblici o privati e la loro ragion d’essere è quella di acquistare e vendere servizi sanitari (assicurazioni, mutue, etc...); rappresentano generalmente il tramite tra i cittadini e le strutture e soggetti erogatori di servizi sanitari organismi e soggetti intermedi: dipendono dal tipo di organizzazione sociale e politico-istituzionale del paese considerato; possono avere funzioni di gestione, di decisione, di programmazione e di controllo (Stati Federali, Cantoni, Regioni, Province, etc...) organi centrali dello Stato: sempre e comunque presenti, anche nei sistemi a carattere spiccatamente decentrato e privatistico; determinano il tipo di sistema sanitario adottato dal paese --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- studio e analisi dei diversi sistemi sanitari di paesi industrializzati --> problematiche comuni, soprattutto in termini di regolazione dell’accesso ai servizi e di gestione delle risorse dedicate alla sanità --> convergenza verso soluzioni simili

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5. SISTEMA SANITARIO NEGLI STATI UNITI fattori che influenzano la natura del Sistema Sanitario negli Stati Uniti: - natura federale del paese modello istituzionale basato sulla federazione di 50 Stati (oltre al distretto della Columbia, i.e. la città di Washington altrimenti detta Washington D.C., che ha una fortissima autonomia) --> esistono linee generali assunte a livello federale che però si traducono in applicazioni anche fortemente differenziate a livello dei singoli Stati - composizione etnica della popolazione popolazione composta da diversi gruppi etnici che si differenziano per stili di vita, tradizioni, livello economico e culturale (tutti aspetti rilevanti dal punto di vista della salute); popolazione complessiva (2009) = 300 milioni di abitanti su una superficie di 9.6 milioni di km2 (2009), di cui (statistiche 2008):

◦ bianchi --> 81% ◦ neri --> 13% ◦ indiani americani + nativi dell’Alaska --> 1% ◦ asiatici + abitanti delle isole dell’Oceano Pacifico --> 5%

- tradizioni culturali rapporto cittadino-Stato cultura americana privilegia RUOLO DELL’INDIVIDUO tutelandone diritti di scelta rispetto all’influenza delle strutture pubbliche natura e storia del Sistema Sanitario negli Stati Uniti: modello individualistico, che però si è evoluto sostanzialmente nel tempo:

inizi del 1900 --> modello incentrato esclusivamente sulla scelta del singolo cittadino relativamente alla quota di reddito da destinare alla salute, alla scelta delle strutture erogatrici e all’estensione dei servizi sanitari da assicurare

dal 1930 --> inserimento di elementi di tutela pubblica per specifiche categorie (madri e bambini) + introduzione del primo programma per aiutare categorie economicamente svantaggiate (diventerà Medicaid)

nel 1965 --> creazione del Medicare volto principalmente all’assistenza della popolazione anziana + istituzione del Medicaid

nel 1997 (amministrazione Clinton) --> creazione di un programma per l’assistenza dei bambini e dei giovani <18 anni (CHIP) + creazione parte C del programma Medicare che offre un’espansione dei servizi offerti dalle parti A e B di Medicare

nel 2003 (amministrazione Bush) --> creazione della parte D del programma Medicare atta alla copertura delle spese per i farmaci

nel 2010 (amministrazione Obama) --> riforma Obama che mira ad tutela dei cittadini e opera su due piani (1. attenuazione del potere delle lobbies assicurative; 2. responsabilizzazione dei cittadini e delle aziende verso un’estensione della copertura sanitaria)

valutazioni generali sul Sistema Sanitario negli Stati Uniti: 4 caratteristiche evidenti:

◦ presenza di realtà cliniche e di ricerca biomedica eccellenti: - destinazione di ingenti somme di $ (valore assoluto e in % rispetto al GDP)

destinate alla sanità e alla ricerca - natura privata assicura velocità e agilità nell’istallazione di nuove tecnologie e

protocolli - cultura focalizzata sui risultati

◦ assenza di copertura sanitaria universale: - libertà di scelta individuale privilegiata rispetto a obblighi dettati dalla

collettività

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◦ forte componente privata della spesa: - natura di libero mercato prevalente rispetto agli obblighi nei confronti dello

Stato e della collettività - cambiamenti numerosi rispetto all’inizio del 1900 --> OGGI la spesa pubblica e

privata praticamente si equivalgono (47% VS 53%) ◦ costo elevato del Sistema Sanitario nel suo complesso:

- prima economia al mondo --> spesa sanitaria necessariamente elevata MA PERCHÉ COSÌ ELEVATA?

modello sanitario assicurativo volontario --> grande libertà di scelta dell’utente --> costi elevati dei servizi

prezzi dei farmaci + elevati del 30%-50% rispetto ad altri paesi OECD (studio OECD, 2009)

costi dei servizi ospedalieri molto elevati (studio OECD, 2009) medici pagati molto di + rispetto ad altri paesi OECD (studio OECD,

2009) uso doppio di esami diagnostici costosi come MRI e CT rispetto alla

media OECD (studio OECD, 2009) indicatori di salute e del Sistema Sanitario + strutture sanitarie negli Stati Uniti:

indicatori di salute - aspettativa di vita alla nascita, LE0 = 78 anni (2007) - mortalità (generale), TM = 776 per 100000 abitanti (2006)

(maggiori cause di mortalità = sistema cardiocircolatorio, tumori, sistema respiratorio e incidenti)

- mortalità infantile, TMI = 6 su 1000 nati vivi (2009) - #diabetici e #obesi

indicatori del Sistema Sanitario - tasso di utilizzo posti letto acuti = 67% (valore medio), valore che varia

secondo le dimensioni della struttura sanitaria (strutture con <50 letti = 35% VS strutture >500 = 76%)

- tasso ospedalizzazione acuti = 116 ricoveri per 1000 abitanti ( 30% negli ultimi 30 anni)

- degenza media acuti = 5 giorni ( 40% negli ultimi 30 anni) - rapporto #infermieri/#medici = 3

strutture sanitarie maggior parte delle strutture ospedaliere, degli ambulatori, dei servizi medici e dei laboratori diagnostici è gestita da organizzazioni private; in particolare, l’organizzazione delle strutture ospedaliere è sostanzialmente di stampo manageriale strutture ospedaliere = 30% circa della spesa sanitaria (2007) 1a classificazione strutture ospedaliere:

- ospedali privati (77%), a fine di lucro o no profit (comprende anche i teaching hospitals, collegati alle facoltà di medicina e dove si fa formazione + ricerca)

- ospedali statali o locali (19%), generalmente per assistenza psichiatrica - ospedali federali (4%), riservati a militari, veterani, etc...

2a classificazione strutture ospedaliere:

- community hospitals: strutture per acuti che erogano servizi in un’area definita (NON inclusi ospedali prigioni, strutture psichiatriche, per alcolismo)

- general hospitals: ospedali polispecialistici e di una certa dimensione

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MODELLO ORGANIZZATIVO 1. organi centrali dello Stato: Stato Federale 2. organismi e soggetti intermedi: Stati Federati

1. gestisce e finanzia il programma Medicare 1. + 2. gestiscono e finanziano il programma Medicaid e altri programmi per

particolari categorie come bambini e giovani <18 anni (CHIP) 3. soggetti economico-finanziari: Assicurazioni Private + Piani Sanitari (come l’HMO)

1. vigila su 3. l’istituzione dell’Insurance Exchanges permette migliore scelta copertura attraverso

informazione 3. (Assicurazioni Private + Piani Sanitari) è finanziato attraverso il pagamento delle

polizze assicurative da parte dei cittadini scopo Assicurazioni Private = utile economico MA scelta delle strutture dell’individuo

VS scopo Piani Sanitari = limitazione dei costi MA scelta vincolata delle strutture

4. strutture e soggetti erogatori di servizi sanitari: strutture ospedaliere, ambulatori, servizi medici, laboratori diagnostici, etc...

strutture private eccezion fatta per alcune strutture federali (militari, veterani e dipendenti pubblici) e strutture statali e locali (particolari categorie)

5. cittadini: finanziano principalmente il Sistema Sanitario attraverso il pagamento di polizze assicurative o la tassazione ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ punti essenziali della riforma Obama (2010): OBAMACARE alcuna forma di assicurazione obbligatoria: su una popolazione di 300 milioni di persone, 297 milioni risultano essere le coperture date da uno dei programmi “speciali” (Medicare, Medicaid, CHIP) od ottenute attraverso un’Assicurazione Privata o un Piano Sanitario; MA, considerando le sovrapposizioni tra i vari programmi assicurativi, circa il 15% della popolazione (40-50 milioni di persone) sono SENZA alcuna copertura i NON assicurati sono generalmente <65 anni (>65 anni --> copertura Medicare) e con un reddito al di sopra del Federal Poverty Level (<FPL --> copertura Medicaid) riforma Obama (2010) scopo: estendere copertura il più possibile (obiettivo = proporzione non assicurati dal 15% al 5%) e limitare lo strapotere delle compagnie di assicurazione private sintesi delle modifiche apportate al Sistema Sanitario degli Stati Uniti dalla riforma Obama:

innalzamento del livello di reddito (a 133% FPL) per aver diritto a Medicaid sistema di incentivi per chi (non assicurato) stipula un’assicurazione e penalit{ per

chi rimane senza assicurazione sistema di sgravi fiscali alle società che forniscono assicurazioni ai dipendenti e

penalità per quelle che non lo fanno tassazione di alti premi assicurativi e per redditi >200-250 k$, di persone e società

rispettivamente creazione dell’Insurance Exchange che facilita la scelta della giusta polizza

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------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ spesa sanitaria

paese che spende di più al mondo per la spesa sanitaria sia in termini assoluti che in termini percentuali

tasso di crescita della spesa sanitaria del 10%/anno fino agli anni ’90, poi è passato al 5%/anno a causa del diffondersi dei Piani Sanitari (che hanno limitato parzialmente lo strapotere delle Assicurazioni Private) e anche a causa della fisiologica situazione di regime che viene a crearsi quando la spesa diventa molto elevata

oggi la percentuale di spesa pubblica è quasi uguale alla percentuale di spesa privata, anche grazie all’aumento della spesa federale dedicata al programma Medicare (spesa a carico degli Stati Federati è rimasta invariata)

negli ultimi 40 anni sono aumentate le quote di spesa per i programmi Medicare e Medicaid e per le assicurazioni (vedi anche sviluppo dei Piani Sanitari), mentre sono diminuite la quota di spesa dedicata ad altri programmi pubblici e la quota di spesa detta “out-of-pocket”, cioè di tasca del cittadino

suddivisione della spesa sanitaria: 31% = spesa ospedaliera (minore rispetto ai paesi europei dove ammonta al 40%-50%), spesa farmaceutica = 10%, spesa per servizi medici = 21%, spesa infermieristica domiciliare = 9%, altra spesa = 29% --> diminuzione componente ospedaliera a favore di altre forme di assistenza extra ospedaliera e domiciliare

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Assicurazioni Private possono essere offerte polizze ai singoli o polizze collettive (tra queste, le polizze offerte dalle aziende ai propri dipendenti che ricevono agevolazioni sul pagamento della propria quota di premio; differenze tra piccole e grandi imprese perché queste ultime possono garantire vantaggi assicurativi più consistenti in quanto hanno più potere di fronte alle compagnie di assicurazione) costo della polizza proporzionale al rischio del soggetto e possibilit{ per quest’ultimo di scegliere medico e struttura, che sono poi rimborsati dalle assicurazioni mercato delle Assicurazioni Private molto concentrato (quando una compagnia detiene una fetta di mercato >42%) --> aumento del potere contrattuale delle società assicurative e costi mantenuti elevati --> creazione dei Piani Sanitari (che offrono condizioni meno onerose per gli utenti) per limitare strapotere Assicurazioni Private Piani Sanitari (es. HMO = Health Maintenance Organizations) costo della polizza dipende da diversi fattori (condizioni scelte, tipo di Piano e dalla Service Area) e risulta ridimensionato il suo legame con il rischio sanitario; tuttavia è attenuata la libertà di scelta che si ha con le Assicurazioni Private (solo determinate strutture e in una certa area, detta Service Area) il sottoscrivente può avvalersi di premi assicurativi con costi più contenuti e può sempre e comunque stipulare una polizza indipendentemente dalla sua condizione di salute questi piani si sono molto sviluppati negli ultimi decenni e ad oggi non solo contano circa 60/70 milioni di iscritti (1 americano su 4 ha un Piano Sanitario) ma sono diventati anche un interlocutore privilegiato per programmi come Medicare e Medicaid

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le HMO sono delle organizzazioni private (in cui l’equilibrio economico, quindi il bilancio fra le entrate e le uscite deve comunque essere garantito) ma sottostanno a norme emanate dallo Stato Federale o dagli Stati Federati ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Medicare usufruiscono di questo programma federale circa 50 milioni di cittadini; la quota di spesa sanitaria del programma Medicare è del 20% (la composizione della spesa per il Medicare è variata negli ultimi 25 anni registrando una diminuzione della spesa ospedaliera in favore di prestazioni in regime di non ricovero, come l’assistenza domiciliare --> tendenza alla deospedalizzazione) chi assicura: - cittadini >65 anni - alcune categorie di disabili - affetti da patologie renali (ESRD = End-Stage Renal Desease) il programma è suddiviso in 4 sezioni: Medicare A Assicurazione Ospedaliera (HI): sotto certe condizioni non è richiesto alcun premio mensile (over 65 che godono della Social Security o gli affetti da patologie renali), altrimenti viene richiesto un premio mensile o una compartecipazione alle spese se vengono superati dei tetti massimi (ad esempio in termini di giornate di ricovero); questo programma è finanziato dallo Stato Federale, da una percentuale di contributi degli occupati e delle aziende e, in parte, anche dai beneficiari del Medicare A stesso Medicare B Assicurazione Medica Complementare (SMI = Supplementary Medical Insurance): include servizi complementari come le cure odontoiatriche e i servizi di pronto soccorso; questo programma è finanziato da fondi dello Stato Federale e per il 25% dai premi dei sottoscriventi (che devono comunque essere iscritti al Medicare A) Medicare C estende opzioni e possibilità del Medicare A e B Medicare D rivolto alla copertura delle spese per i farmaci, introdotto dall’amministrazione Bush nel 2003 Medicaid usufruiscono di questo programma circa 50 milioni di cittadini; si tratta di un programma che è finanziato congiuntamente dallo Stato Federale (50% < quota federale < 83%) e dai singoli Stati Federati (le linee guida sono fissate dallo Stato Federale, ma poi ogni Stato Federato può attuare diversamente il programma e prendere delle decisioni, ad esempio, in materia di ammissione al programma); possono esserci forme di compartecipazione alle spese da parte dei beneficiari (sono escluse, tuttavia, alcune categorie come le donne in gravidanza e alcuni tipi di servizi come quelli di emergenza) la quota di spesa sanitaria del programma Medicaid è del 15%; gli iscritti al Medicaid sono per la maggior parte bambini o giovani <18 anni (50%), disabili per il 15%, adulti per il 25%

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e anziani per il 10%, ma la spesa si concentra su particolari categorie (soprattutto disabili e anziani) chi assicura: - determinate categorie (donne in gravidanza, giovani <18 anni e bambini, gli affetti da particolari malattie) - basso livello di reddito (fino al 133% del Federal Poverty Level = 20050 $ nel 2009) ulteriore classificazione in 2 categorie degli aventi diritto a Medicaid: - categorically needy: per gli appartenenti a questa categoria ogni Stato Federato è obbligato a garantire accesso a Medicaid per ragioni di reddito o altro - medically needy: per gli appartenenti a questa categoria è il singolo Stato Federato che decide di garantire l’accesso a Medicaid a causa delle gravi condizioni di salute, indipendentemente dal reddito CHIP (Children’s Health Insurance Program) perché nasce: nel 1997, ad opera dell’amministrazione Clinton, per ovviare al gap esistente nel Medicaid e rivolto ai giovani <18 anni e ai bambini qualora provengano da famiglie con redditi troppo elevati per avere accesso al Medicaid (rimanevano scoperti finora) si tratta di un programma gestito e finanziato a livello dello Stato Federale e dei singoli Stati Federati (allo Stato Federato è lasciata la scelta su come intervenire: creare un programma separato, creare un’estensione del Medicaid o combinare queste 2 opzioni) chi assicura: - giovani <18 anni le cui famiglie abbiano un reddito che siano al di sotto di una determinata percentuale di FPL (che varia tra il 200% e il 300%, a seconda dello Stato Federato e della fascia di età dei giovani) - tutti quei giovani che non possono essere assicurati altrimenti (se il soggetto ricade sotto un altro programma, Medicaid ad esempio, non può essere assicurato tramite il CHIP) altri programmi pubblici si tratta di programmi rivolti a particolari categorie come i militari, i reduci, gli indiani, etc... o a particolari settori come quello della salute mentale

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6. SISTEMA SANITARIO NEL REGNO UNITO natura e storia del Sistema Sanitario nel Regno Unito: è la patria del primo SSN (Servizio Sanitario Nazionale) del mondo

1946: nascita del NHS (National Health Service) dopo la conclusione della seconda guerra mondiale (2 principi: 1. responsabilità dello Stato in materia sanitaria; 2. diritto di accesso (tendenzialmente gratuito) alle cure per tutta la popolazione)

1973: NHS Act -> introduzione meccanismo gerarchico di controllo del sistema (istituzione di un Segretario di Stato per la Sanità, di un Dipartimento di Sanità e delle RHA = Regional Health Authorities)

1976: introduzione dei meccanismi di ripartizione dei finanziamenti RAWP = Resource Allocation Working Party

1982: integrazione nel sistema delle DHA = District Health Authorities 1990: riforma voluta da Margaret Thatcher con il NHS and Community Care Act:

trasformare il sistema gerarchico-piramidale di controllo, gestione e finanziamento con meccanismi operativi più efficaci ed efficienti, mantenendo il carattere pubblico del sistema ma introducendo anche forme di contrattazione, quindi di libero mercato (1. separazione di chi produce servizi dalle strutture statali che li comprano per i cittadini; 2. vendita delle strutture ospedaliere la cui proprietà e gestione diventa privata; 3. maggiore autonomia ai medici di base) -> spesa mantenuta bassa ma problema con le liste di attesa, ad esempio

1997: governo di Tony Blair (1. razionalizzazione delle Health Authorities ai vari livelli e creazione dei Walk-in Centres e del NHS Direct; 2. maggiore enfasi alla qualità delle cure (istituzione di quella che oggi è diventata CQC = Care Quality Commission) e alla ricerca (istituzione del NICE = National Institute for Clinical Excellence); 3. azioni mirate alla diminuzione delle disuguaglianze in alcune zone (HAZ = Health Action Zones) e per alcune fasce della popolazione)

2010: riforma del governo di David Cameron (1. rendere più snello il NHS, quindi meno burocrazia e controllo politico (ristrutturazione, quindi riduzione, delle HA = Health Authorities e dei PCTs = Primary Care Trusts, in favore della creazione di consorzi di gruppi di medici); 2. accrescimento del ruolo dei pazienti -> “No decision about me without me!”)

MODELLO ORGANIZZATIVO 1. organi centrali dello Stato: Governo + Parlamento il ruolo dello Stato è quello di stabilire le regole, fissare gli obiettivi, finanziare, coordinare e vigilare sull’intero sistema; a livello di governo c’è un Ministro Segretario di Stato per la Salute che ha la responsabilità politica del Department of Health e un Capo Esecutivo che è invece responsabile della struttura operativa del Department of Health 2. organismi e soggetti intermedi: NHS Regional Offices hanno il compito di tradurre sul territorio le decisioni assunte a livello centrale (anche le HA = Health Authorities potrebbero essere considerate come facenti parte degli organismi e soggetti intermedi poiché fanno parte della macchina dello Stato e si rapportano con le esigenze locali e con le strutture e i soggetti erogatori di servizi sanitari) 3. soggetti economico-finanziari: HA (Health Authorities) + NHS Trusts (fondazioni che sono proprietarie e gestiscono gli ospedali) + Assicurazioni Private

gli NHS Trusts sono delle fondazioni che acquistarono negli anni ’80 e ’90 le strutture ospedaliere prima in mano allo Stato; queste fondazioni sono regolate per legge, non

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sono soggetti commerciali a tuttotondo ma devono rispettare comunque la parità di bilancio contrattando la vendita di servizi con le HA

l’Assicurazione Privata riguarda il 12.5% della popolazione britannica; queste assicurazioni sono integrate con pochi gruppi ospedalieri (settore in cui prevale il pubblico), mentre il privato prevale nell’assistenza extra ospedaliera (è il caso delle strutture residenziali e assistenziali per anziani, per soggetti che hanno problemi sensoriali e motori e per malattie mentali) e anche per servizi come quelli dentistici e oculistici

4. strutture e soggetti erogatori di servizi sanitari: Primary Care (GPs = General Pratictioners/PCTs = Primary Care Trusts + Pharmacists + Walk-in Centres + NHS Direct) + ospedali ai soggetti facenti parte della Primary Care è affidato un ruolo fondamentale di FILTRO: costituiscono infatti l’accesso al resto del sistema sanitario e, in particolare, all’assistenza ospedaliera (ad esclusione di casi di emergenza e di incidente, sono proprio i soggetti facenti parte della Primary Care che contrattano con gli ospedali il ricovero o meno dei loro assistiti); 2 vantaggi: 1. forte responsabilizzazione dei medici a fornire cure solo se necessarie; 2. forte incentivo a fornire un’ottima qualit{ dei servizi perché i cittadini sono liberi di scegliere; oltre ai medici, altri due canali svolgono questa funzione di filtro:

- Walk-in Centres: centri aperti 7 giorni su 7 che forniscono assistenza per malattie e lesioni non gravi, informazioni sugli altri servizi del NHS ed, eventualmente, possono indirizzare pazienti alle varie strutture ospedaliere

- NHS Direct: servizio telefonico reperibile 7 giorni su 7 e 24 ore su 24 che fornisce consigli rapidi in materia di salute, permette di capire se si tratta di un’emergenza o no e può sia indirizzare pazienti alle varie strutture che effettuare prenotazioni

5. cittadini altri elementi fondamentali del Sistema Sanitario nel Regno Unito:

◦ NICE (National Institute for Clinic Excellence): analisi di protocolli, linee guida, farmaci e tecnologie valutandone la qualità e la reale efficacia

◦ CQC (Care Quality Commission): misura e valutazione della qualità dei servizi sanitari (per rendere poi i risultati visibili a tutti i cittadini --> sito web del NHS in cui il cittadino può optare per le migliori cure)

◦ CPPIH (Commission for Patient and Public Involvement in Health): organismo pubblico che permette una compartecipazione dei cittadini e di enti no-profit nella gestione del NHS

◦ HSC (Health Service Commissioners): organismo che opera a tutela dei diritti dei cittadini, in particolare per casi di “malasanit{” o qualora il cittadino risulti insoddisfatto del NHS; questo organismo ha 2 finalità: 1. tutelare i diritti del cittadino in materia sanitaria; 2. intervenire con direttive e suggerimenti per migliorare il NHS laddove sia risultato carente; la procedura per far riferimento all’HSC è la seguente:

1. il cittadino cerca di trovare un accordo direttamente con la struttura che è responsabile del torto che ha subìto; se non è soddisfatto, allora --> 2.

2. il cittadino può richiedere la revisione del caso per opera di una commissione (Independent Review Panel); se non è ancora soddisfatto, allora --> 3.

3. il cittadino si rivolge direttamente al Commissioner: se questo ritiene giustificato il reclamo del cittadino, gli fa pervenire le scuse da parte della struttura responsabile del torto e può anche richiedere dei cambiamenti nelle procedure del NHS (affinché l’evento non si ripeta in futuro) e, in quest’ultimo, caso spetta sempre al Commissioner verificare che queste modifiche siano state attuate

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strutture ospedaliere: strutture ospedaliere

- proprietà e gestione delle strutture ospedaliere è dei Trusts; in particolare, la gestione è andata sempre più organizzandosi in maniera manageriale (come nel modello statunitense); i vincoli che i Trusts devono rispettare sono 3:

◦ ritorno del 6% sul capitale investito (Capital Cost Absorption) ◦ pareggio di bilancio ◦ finanziamento esterno entro un certo valore = External Financing

Limit - entrate degli ospedali provengono da 3 fonti:

◦ contratti stipulati con le Health Authorities ◦ contratti stipulati con i PCTs ◦ assicurazioni private

- dibattito negli anni ’90 sul giusto dimensionamento del sistema ospedaliero: molti pensavano che il sistema ospedaliero fosse sottodimensionato + problema legato alle lunghe liste di attesa: nell’ultimo decennio --> piano di

sviluppo per l’ammodernamento (

del patrimonio immobiliare odierno

datato prima del 1950) e lo sviluppo del sistema ospedaliero con forte coinvolgimento dei partner privati (i Trusts) che posseggono e gestiscono gli ospedali + riduzione generale del numero di attese e delle liste di attesa superiori all’anno e mezzo (obiettivo raggiunto)

settore farmaceutico:

a livello industriale: - saldo positivo esportazioni-importazioni - tra i primi 75 farmaci + venduti al mondo, il Regno Unito ne produce il 20%

- significative spese per ricerca e sviluppo nel settore farmaceutico --> circa

delle spese per R&D del Regno Unito sono dedicate a questo settore - rapporti tra NHS e settore farmaceutico --> regolati dal PPRS (Pharmaceutical

Price Regulation Scheme) che permette di contenere i prezzi dei farmaci ponendo un tetto massimo ai profitti industriali, superato il quale le industrie farmaceutiche devono trasferire il surplus al NHS o abbassare i prezzi dei farmaci

- spesa farmaceutica = 12% circa della spesa sanitaria complessiva (2007) - i farmaci sono divisi in 3 gruppi:

◦ General Sales List (GSL): acquistabili senza prescrizione, non sono rimborsati

◦ Pharmacy-Only List (P): acquistabili senza prescrizione, ma solo nelle farmacie, sono rimborsati in certi casi (basso reddito, età <16 anni, malattie croniche)

◦ Prescription-Only Medicines (POM): acquistabili solo con prescrizione (prescrizione necessaria ma senza il pagamento del ticket per alcune categorie come anziani, giovani <16 anni, etc...), rimborsati al 100% tranne quelli della cosiddetta “black list” (circa 2000)

ogni prescrizione prevede un ticket di circa £ 6.20 (rimborsato al 100% tranne se si tratta di un farmaco della black list, MA il prezzo del farmaco è spesso inferiore al ticket, quindi il cittadino di fatto paga di più rispetto al valore del farmaco)

contratti con HA e Primary Care di 2 tipi: - cost-volume: pagamenti a seguito di un certo # di servizi - cost-case: pagamento per singola prestazione

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spesa sanitaria: distribuzione della spesa sanitaria per regione -> Inghilterra 82%, Scozia 10%, Galles

5%, Irlanda del Nord 3% 82% della spesa sanitaria è pubblica mentre il 18% è spesa privata la spesa in % sul PIL (8.7% del PIL) è più bassa della media europea (9% del PIL) a partire dal 1976, la ripartizione della spesa sanitaria fra le regioni (quindi per le

NHS Regional Offices) e fra le Health Authorities è avvenuta sulla base del RAWP (Resource Allocation Working Party) che tiene conto del numero della popolazione, della sua composizione per classi di età e della diffusione delle patologie

la spesa sanitaria è finanziata per il 90% dai contribuenti, quindi dai cittadini; la restante parte è ripartita in pagamenti diretti dei cittadini (out-of-pocket) e in pagamenti dei Trusts (che hanno acquistato le strutture ospedaliere negli anni ’80 e ‘90)

si nota, come per altri paesi, una tendenza alla diminuzione della spesa ospedaliera con lo scopo di favorire l’assistenza extra ospedaliera

indicatori di salute e del Sistema Sanitario:

indicatori di salute - aspettativa di vita alla nascita, LE0 = 80 anni (2008) - mortalità infantile, TMI = 5 su 1000 nati vivi (2008)

indicatori del Sistema Sanitario - tasso di utilizzo posti letto acuti = 85% (2008) (in aumento) - #letti ospedalieri = 2.7 per mille abitanti e #letti acuti = 2 per 1000 abitanti (il

loro numero va progressivamente diminuendo) - tasso ospedalizzazione acuti = 129 ricoveri per 1000 abitanti (2007) - degenza media acuti = 7 giorni (in diminuzione) - rapporto #infermieri/#medici = 2.9

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7. SISTEMA SANITARIO IN FRANCIA natura e storia del Sistema Sanitario in Francia: sistema sanitario di tipo assicurativo obbligatorio a copertura universale in cui l’ammontare dovuto per l’iscrizione al regime assicurativo obbligatorio varia in base al reddito (in un sistema assicurativo di questo tipo, i cittadini pagano direttamente la maggior parte dei servizi sanitari di cui hanno bisogno e poi vengono rimborsati dalle assicurazioni); il cittadino non ha molta libertà di scelta, se non per le assicurazioni private che sono complementari rispetto a quella obbligatoria e per il soggetto erogatore (il cittadino è libero di sceglierlo ma è vincolato in termini di rimborsi che può ottenere)

inizi 1900: miglioramento delle condizioni igieniche 1920: creazione del Ministero dell’Igiene, dell’Assistenza e della Previdenza Sociale 1930-1966: creazione di un Ministero autonomo chiamato Ministère de la Santé

Publique anni ’90: diverse modifiche apportate al Sistema Sanitario con lo scopo di renderlo

più efficiente e di contenere la spesa sanitaria 2000: introduzione della CMU = Couverture Medicale Universelle, questo tipo di

copertura sanitaria è stata introdotta per i residenti in Francia ma senza lavoro stabile o come forma di copertura integrativa per cittadini a basso reddito

2004: introduzione del sistema tipo DRG (Diagnosis Related Groups) oggi: Ministre du Travail, de l’Emploi et de la Santé

MODELLO ORGANIZZATIVO

1. organi centrali dello Stato: Governo e Parlamento fissano le regole generali di funzionamento del sistema, definiscono norme e la programmazione degli obiettivi generali di spesa (ONDAM = Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie --> approvazione annuale da parte del parlamento dell’ammontare complessivo delle spese destinate alla sanità tramite sistema assicurativo obbligatorio); nell’ambito del Ministero, ci sono delle Direzioni preposte al governo dei problemi sanitari (DGS = Direction Génénale de la Santé per gli aspetti generali in materia sanitaria; DHOS = Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins per il settore ospedaliero; DSS = Direction de la Securité Sociale per i rapporti con il sistema assicurativo); a livello degli organi centrali dello Stato, operano una serie di comitati e agenzie che dispensano consigli, valutazioni e proposte in ambito sanitario, fra questi organi l’Haut Comité de Santé Publique, la Conférence Nationale de Santé, le Conférences Nationales de Santé, etc... 2. organismi e soggetti intermedi: Agences Régionales de Santé (ARS) trasferimento e attuazione sul territorio a livello regionale e dipartimentale delle decisioni di programmazione generale prese da 1.; documento fondamentale per determinare il dimensionamento e l’evoluzione dell’offerta a livello regionale è lo Schema Regionale di Organizzazione Sanitaria (SROS): questo documento è legato alla specifica realtà regionale e può essere non solo revisionato in ogni momento, ma ogni 5 anni obbligatoriamente 3. soggetti economico-finanziari: sistema assicurativo il sistema assicurativo può essere suddiviso in 3 parti:

◦ sistema assicurativo obbligatorio su base professionale - svolto da una serie di Casse Malattia alle quali afferiscono i vari occupati e le

loro famiglie (maggior parte della popolazione) - finanziato attraverso il pagamento di una polizza obbligatoria proporzionale

al reddito del cittadino (nel caso di lavoratore dipendente, sia il datore di

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lavoro che il dipendente devono versare una quota) + il pagamento del ticket moderateur (forma di compartecipazione alle spese sanitarie), un ticket presente per la quasi totalità dei servizi e che NON viene rimborsato (sono esenti dal pagamento di questo ticket alcune categorie deboli per reddito, condizione di salute, etc...)

- prevede che il cittadino paghi inizialmente tutto out-of-pocket, dopodiché l’assicurazione provvede al rimborso dei servizi erogati e coperti da assicurazione sanitaria obbligatoria, eccezion fatta per il ticket moderateur

◦ copertura malattia universale (CMU) introdotta per coprire la restante parte della popolazione che non poteva usufruire dell’assicurazione obbligatoria perché residente ma senza un posto di lavoro fisso o riferita a quella quota parte della popolazione con basso reddito (nel 2009 circa 4 milioni di persone hanno usufruito della CMU); suddivisa in 3 programmi:

- CMU de base: per coloro il cui reddito < 9000 euro circa --> pagano comunque il ticket anche se l’assicurazione è gratuita

- CMU complementaire: è riservata a coloro il cui reddito è inferiore a una soglia < soglia per la CMU de base + particolari categorie (giovani <16 anni senza + legami familiari o studenti che non vivono con i genitori) --> NON pagano il ticket e l’assicurazione è gratuita

- Aide Complementaire Santé (ACS): coloro il cui reddito non superi (soglia della CMU complementaire + 26%) --> aiuto in denaro per acquistare un’assicurazione malattia

◦ assicurazione integrativa privata circa l’85% della popolazione ne ha una (molto diffusa), si occupa principalmente dei servizi esclusi dall’assicurazione obbligatoria

4. strutture e soggetti erogatori di servizi sanitari:

assistenza medica: assistenza medica generica e specialistica è fornita da medici singoli o associati che sono liberi professionisti, in particolare essi possono scegliere tra 2 settori di appartenenza: 1. settore che prevede l’applicazione rigida di un tariffario convenzionato con lo Stato 2. settore in cui ai medici è consentito di praticare tariffe più alte (di solito si tratta di medici specialisti) il cittadino è libero di rivolgersi a uno qualsiasi dei due settori con il vincolo che lo Stato rimborserà sulla base del tariffario convenzionato

strutture ospedaliere: (suddivisione sulla base del settore e del tipo di finanziamento)

- strutture ospedaliere del settore pubblico: strutture pubbliche + strutture private che afferiscono al settore pubblico + strutture private no-profit devono garantire l’accoglienza di tutti + urgenze, insegnamento universitario, ricerca medica e farmacologica, etc... (laddove possibile); presenti principalmente in medicina, ostetricia, lungodegenza, psichiatria e riabilitazione (per quest’ultimo settore --> strutture private afferenti al settore pubblico) finanziamento --> ulteriore suddivisione in:

strutture sanitarie MCO (Medicina, Chirurgia e Ostetricia): quota di dotazione DAC (Dotazione Annua Complementare) + rimborso a prestazione con codifica prestazioni DRG che in Francia si chiama GHS = Groupes Homogènes de Séjour (introdotto nel 2004)

strutture sanitarie per servizi ≠ MCO:

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DAF (Dotazione Annuale di Finanziamento)

- strutture ospedaliere del settore privato: strutture private non sono obbligate a garantire le condizioni imposte dal settore pubblico (urgenze, etc...); presenti principalmente in chirurgia finanziamento --> rimborso a prestazione con codifica prestazioni GHS (da parte dello Stato) + ticket moderateur (da parte del cittadino); il meccanismo che regola il finanziamento alle strutture private prende il nome di OQN = Objectif Quantifié National, viene cioè fissato un massimo di spesa per questo settore; se poi la spesa è > OQN, le tariffe dei rimborsi dello Stato vengono diminuite l’anno successivo, mentre se la spesa è < OQN, le stesse tariffe vengono aumentate

5. cittadini spesa sanitaria:

la Francia spende 11.2% del PIL per spesa sanitaria (2008): risulta il primo paese in Europa e il secondo al mondo in termini di ammontare complessivo della spesa sanitaria; la spesa elevata può essere dovuta alla mancanza di filtri e regolatori efficaci sull’accesso e il consumo di servizi sanitari (≠ Regno Unito)

circa

della spesa sanitaria è finanziata dal sistema assicurativo obbligatorio (in cui

però lo Stato partecipa solo per il 2% circa della spesa, il resto viene dai contribuenti) spesa per il settore ospedaliero è elevata (tra il 40% e il 50%) spesa farmaceutica:

- la Francia è il primo consumatore europeo di farmaci - spesa farmaceutica = 16.4% della spesa sanitaria totale (2008) - la Francia è fra i primi produttori di farmaci al mondo (saldo export-import

++) - il 90% circa dei farmaci sono rimborsati dal sistema assicurativo obbligatorio

(tuttavia la rimborsabilità è variabile) indicatori di salute e del Sistema Sanitario:

indicatori di salute - aspettativa di vita alla nascita, LE0 = 81.4 anni (2008) - mortalità infantile, TMI = 3.8 su 1000 nati vivi (2008)

indicatori del Sistema Sanitario - tasso di utilizzo posti letto acuti = 76%, ma > 85% per riabilitazione,

psichiatria e lungodegenza - #letti ospedalieri = 7.1 per mille abitanti e #letti acuti = 3.6 per 1000 abitanti

(#letti ospedalieri va diminuendo, ma diversamente a seconda della disciplina: chirurgia e ostetricia --, medicina -)

- degenza media acuti = 5.2 giorni - rapporto #infermieri/#medici = 2.4 --> in Francia la programmazione del

numero complessivo di medici viene effettivamente praticata (numero chiuso iscrizioni facoltà di medicina, circa 8000 nel 2011)

- tasso di ospedalizzazione = 188 ricoveri circa ogni 1000 abitanti (valore piuttosto elevato)

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8. SISTEMA SANITARIO IN GERMANIA natura e storia del Sistema Sanitario in Germania: sistema sanitario di tipo assicurativo obbligatorio e a copertura universale (a partire dalla riforma della Merkel del 2007, in vigore dal 2009) in cui l’ammontare dovuto per l’iscrizione al regime assicurativo obbligatorio varia in base al reddito

1883: istituzione di un sistema sanitario di tipo assicurativo mutualistico da parte di Bismarck (primo paese a dotarsi di un’organizzazione sanitaria a livello nazionale)

1933: leggi razziali con restrizioni di accesso ai servizi di cura e di esercizio della professione rispettivamente per pazienti e medici ebrei

1949: all’indomani della seconda guerra mondiale, divisione della Germania in Germania Ovest (con il sistema sanitario precedente) e Germania Est (regime di stampo sovietico) --> peculiarità: prima della divisione della Germania in Ovest ed Est, i cittadini della parte Est avevano un’aspettativa di vita > dei cittadini della parte Ovest; dopo la divisione è la parte Ovest ad avere livelli di aspettativa di vita più elevati, nonostante una buona organizzazione sanitaria a Est; una volta riunificate le due parti, le differenze sono andate assottigliandosi sempre più; conclusione: il livello economico e il benessere sono dei determinanti tanto quanto la bontà del sistema sanitario

anni ‘60/’70: leggi sanitarie per il contenimento della spesa 1989: riunificazione della Germania con la caduta del muro di Berlino; i territori

dell’Est assumono il sistema sanitario della Germania Ovest 1995: introduzione dell’assicurazione obbligatoria per le cure di lungo termine, con lo

scopo di fronteggiare il progressivo aumento dell’et{ media della popolazione 1996: maggiore libertà di scelta delle casse malattia 2003: riforma del governo Schröder: essa non interviene sull’architettura di base del

sistema sanitario, opera invece sul livello di compartecipazione alle spese da parte dei cittadini nel senso che il risparmio di 23 miliardi di euro proviene per l’80% da una maggiorazione del carico sostenuto dagli utenti (alcuni punti di questa riforma: 1. aumento della compartecipazione alla spesa o ticket e diminuzione del numero di servizi che erano precedentemente gratuiti; 2. aumento delle imposte finalizzate al sistema sanitario; 3. limitazioni relative alla rimborsabilità dei farmaci; etc...) + introduzione del sistema di rimborso a prestazione (DRG = Diagnosis Related Groups) per le strutture ospedaliere

2007: riforma del governo Merkel (i cambiamenti introdotti con la riforma sono entrati in vigore a partire dal 2009): l’obiettivo principale di questa riforma è intervenire su aspetti di sistema: 1. garantire copertura universale ai residenti in Germania (tutti devono avere un’assicurazione pubblica o privata); 2. introdurre meccanismi che favoriscano la competizione fra le Casse Malattia del sistema obbligatorio (abbandonata la tradizionale suddivisione delle Casse per appartenenza professionale, ora possono differenziare offerte e servizi); 3. creare Fondo Salute che redistribuisca in maniera differenziata i fondi alle Casse Malattia; 4. introdurre una specie di bonus-malus nel settore privato, cioè i margini di guadagno che le compagnie assicurative hanno sempre (del 5%-10%) possono ritornare all’assicurato se la polizza di fatto non viene usata + le compagnie assicurative private non possono aumentare i premi, se non per inflazione, etc...

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MODELLO ORGANIZZATIVO 1. organi centrali dello Stato: Governo e Parlamento + Ufficio Federale per le Assicurazioni + Federal Joint Committee + Institute for Quality and Economy in Health Care

i. Governo e Parlamento --> leggi e norme generali di funzionamento dell’intero sistema ii. Ufficio Federale per le Assicurazioni --> controllo e verifica delle gestioni assicurative

iii. Federal Joint Committee --> valutazione del sistema sanitario e dei metodi clinici iv. Institute for Quality and Economy in Health Care --> equivalente al NICE in UK, fornisce

informazioni agli utenti circa la reale efficacia delle cure ed effettua analisi costo-beneficio nel settore farmacologico e tecnologico

2. organismi e soggetti intermedi: Länder (i 16 Stati in cui è divisa la Germania)

- programmazione e responsabilità della sanità sul territorio - mantenimento delle strutture ospedaliere - rapporti con i singoli medici e con le associazioni di medici - programmi di promozione di igiene e salute

3. soggetti economico-finanziari: Fondo Salute (istituito con la riforma Merkel del 2009) + Assicurazione Sanitaria Obbligatoria (Casse Malattia) + Assicurazioni Private + Associazioni dei medici

◦ Fondo Salute: ad esso confluiscono tutti i contributi (dei lavoratori e dei datori di lavoro) e le tasse finalizzate al settore sanitario; questa entità ha il compito di redistribuire alle Casse Malattia i fondi destinati alla sanità e lo fa in maniera differenziata tenendo conto del numero degli assicurati, delle loro condizioni di salute e della loro età (prima del 2009, le Casse Malattia ricevevano direttamente i contributi finalizzati alla sanità)

◦ Casse Malattia: la quasi totalità dei cittadini è iscritta obbligatoriamente a queste Casse Malattia (sono esclusi dall’obbligo d’iscrizione alle Casse Malattia: 1. coloro che per 3 anni consecutivi hanno avuto un reddito > 49000 euro/anno; dal 2009, con la riforma Merkel, anche i cittadini che possono e decidono di uscire dal sistema assicurativo obbligatorio, devono comunque avere un’altra assicurazione (privata); 2. alcune categorie di persone come i funzionari pubblici, i magistrati, etc...); storicamente l’accesso ad una Cassa piuttosto che ad un’altra era dettato dalla professione, ma dal 1996 è stata abolita questa suddivisione netta ed è stata lasciata più libertà di scelta ai cittadini per promuovere meccanismi concorrenziali fra le varie Casse; lo scopo di queste Casse è quello di gestire i contributi dei cittadini (versati come percentuale del reddito) per acquistare servizi dagli enti e dai soggetti erogatori, in particolare sono le Casse che pagano per le prestazioni erogate ai cittadini dagli ospedali pubblici e privati e dai medici; assicurazione per le cure di lungo termine (a partire dal 1995) --> essa è stata introdotta per far fronte al progressivo aumento dell’et{ media della popolazione; anch’essa è calcolata come percentuale del reddito e tutti hanno l’obbligo di averne una (i cittadini che sono assicurati tramite le Casse Malattia sono automaticamente iscritti anche a questa assicurazione, mentre per tutti gli altri c’è l’obbligo di iscrizione anche a questa); a partire da inizio ‘900 il numero delle Casse è andato diminuendo nel tempo, mentre si è accentuato sempre più il fenomeno della loro concentrazione in termini di mercato (le prime 15 Casse Malattia coprono il 90% circa del mercato)

◦ Assicurazioni Private: integrano o sostituiscono l’assicurazione delle Casse Malattia (ruolo molto limitato, circa l’11% della popolazione possiede un’assicurazione privata, tuttavia percentuale in aumento)

◦ Associazioni dei medici: contrattano con le Casse Malattia il valore delle prestazioni mediche e fanno da tramite tra le Casse Malattia (che pagano direttamente le prestazioni, il cittadino NON paga direttamente) e i singoli medici;

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sono fissati dei budget globali regionali che le associazioni dei medici versano ai medici, in particolare a ogni medico viene assegnato annualmente un certo target che, se superato, può comportare anche delle sanzioni pecuniarie + i medici vengono pagati dalle associazioni sulla base delle prestazioni che erogano, in particolare ad ogni prestazione è assegnato un punteggio relativo fisso a livello federale, ma

variabile a livello regionale, perché si calcola come

∑ ,

quindi maggior numero di prestazioni minor valore della singola prestazione e viceversa --> questi meccanismi sono stati adottati per contenere il numero di prestazioni mediche erogate ai cittadini ed evitare gli abusi, oltre che come ulteriore controllo della spesa

4. strutture e soggetti erogatori di servizi: medici + strutture ospedaliere pubbliche, private e no-profit

◦ strutture ospedaliere esse si suddividono in strutture pubbliche, no-profit e private; il settore no-profit, in particolare, è rilevante con un numero di ospedali superiore rispetto al pubblico e al privato

◦ medici 2 classi di medici:

- medici ospedalieri fra i medici ospedalieri solo alcuni (i migliori) possono svolgere una doppia attività, ospedaliera e ambulatoriale + cittadino vincolato dalla propria Cassa Malattia nella scelta di una struttura ospedaliera e dei medici ospedalieri

- medici generici o specialisti ambulatoriali non godono degli stessi privilegi dei medici ospedalieri + accesso libero dei cittadini a questa categoria


principale problema del Sistema Sanitario tedesco, insieme al sovradimensionamento delle strutture ospedaliere (maggior responsabile della spesa)

10.8% del PIL (2008) VS media OECD = 9.0% del PIL maggior parte della spesa sanitaria è pubblica (77% spesa pubblica VS 23% spesa

privata), l’out-of-pocket rappresenta il 14% della spesa totale spese per la costruzione di nuove strutture e l’acquisto di attrezzature = specifici

fondi del governo federale spesa farmaceutica

- elevata: 15.1% sul totale - farmaci tutti rimborsabili ad eccezione di un numero relativamente modesto

di farmaci contenuti nelle negative lists; i farmaci rimborsabili possono essere:

◦ totalmente rimborsati ◦ rimborsati con il valore massimo consentito, la differenza rimane a

carico del paziente - incentivato uso dei farmaci generici per controllare la spesa - 2006: Legge per l’ottimizzazione economica dell’assistenza farmaceutica -->

sistema di ‘bonus-malus’: superate certe percentuali del target massimo fissato per il consumo farmaceutico, vengono attribuite sanzioni in base alle quantità eccedute, mentre si accumulano bonus se il target non viene superato

- Germania = esportatore netto --> rapporto esportazioni/importazioni in ambito farmaceutico ++

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indicatori di salute e del Sistema Sanitario: indicatori di salute

- aspettativa di vita alla nascita, LE0 = 80.2 anni (2008) - mortalità infantile, TMI = 3.5 su 1000 nati vivi (2008)

indicatori del Sistema Sanitario - tasso di utilizzo posti letto acuti = 76% - #letti ospedalieri = 8.2 per 1000 abitanti e #letti acuti = 5.7 per 1000 abitanti

(#letti acuti è diminuito nelle strutture pubbliche e no-profit, mentre è aumentato nelle strutture private)

- tasso di ospedalizzazione = 231 ricoveri per 1000 abitanti (piuttosto elevato) - degenza media acuti = 7.6 giorni (in diminuzione) - rapporto #infermieri/#medici = 3.1 N.B.: tasso di ospedalizzazione, degenza media e #letti ospedalieri + #letti acuti sono comunque molto alti.

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9. SISTEMA SANITARIO IN SPAGNA natura e storia del Sistema Sanitario in Spagna: a partire dalla riforma sanitaria del 1986, il Sistema Sanitario spagnolo si è dotato di un Servizio Sanitario Nazionale, sul modello del National Health System britannico; quindi la copertura risulta praticamente universale e i finanziamenti provengono principalmente dalla tassazione generale 1885: prima legge di organizzazione sanitaria; la responsabilità e la gestione della sanità sono affidate al Ministro dell’Interno 1942: legge sull’Assicurazione Sanitaria Obbligatoria fino al 1975 (dal 1936): regime autoritario del generale Francisco Franco (per tutto questo periodo chiusura della Spagna sotto ogni profilo: economico, sociale, istituzionale, etc...) 1978: approvazione della Costituzione, creazione del Ministero della Salute, creazione dell’Instituto Nacional de Salud (INSALUD) 1986: riforma sanitaria e istituzione del Servizio Sanitario Nazionale, il Sistema Nacional de Salud (SNS) 2003: abolizione di INSALUD e approvazione della Ley de Cohesion y Calidad del Sistema Nacional de Salud che ha lo scopo di armonizzare i servizi sanitari gestiti dalle diverse Comunità Autonome e garantire un certo livello di servizi per tutti i cittadini 2006: ridefinizione del pacchetto di prestazioni garantite dal SNS 2009: riorganizzazione del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad


1. organi centrali dello Stato: Parlamento + Governo (Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad) fissano le regole generali, il finanziamento complessivo e il pacchetto di servizi garantiti dal Sistema Sanitario; Ministerio --> competenze sul settore farmaceutico ed, in particolare, sulla politica dei prezzi e di accesso ai farmaci; a livello nazionale, organi quali l’Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud hanno lo scopo di monitorare, valutare e favorire la qualità dei servizi e delle prestazioni sanitarie 2. organismi e soggetti intermedi: Comunità Autonome effettiva gestione della sanità sul territorio: gestiscono sia le Aree Sanitarie (territori relativi a 200-250 mila abitanti), che hanno il compito di organizzare l’insieme dei servizi sanitari (cure primarie, specialistiche e ospedaliere), sia le Zone Sanitarie (zone con 5-25 mila abitanti), che sono rivolte principalmente al coordinamento delle cure primarie CFR. 1. + 2. --> Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) 3. soggetti economico-finanziari: Comunità Autonome + Assicurazioni Private Comunità Autonome --> gestiscono i fondi per la sanità pubblica derivanti dalla tassazione generale Assicurazioni Private --> non molto diffuse, riguardano il 13% della popolazione e sono rivolte soprattutto alla copertura integrativa 4. strutture e soggetti erogatori di servizi: medici, centri di cure primarie, ospedali pubblici e ospedali privati - assistenza di base affidata ai medici e ai centri di cure primarie - assistenza specialistica e ospedaliera assicurata principalmente da ospedali pubblici od ospedali privati che sono convenzionati con il settore pubblico - assistenza sanitaria da ospedali privati

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5. cittadini postilla: il Sistema Sanitario della Spagna è molto simile al Sistema Sanitario dell’Italia: - Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud --> Conferenza Stato Regioni - Comunità Autonome --> Regioni - Aree Sanitarie --> ASL - pacchetto di prestazioni garantite --> LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) spesa sanitaria:

finanziamento: 2 canali

1. % di tasse e imposte a livello nazionale che viene trasferita alle Comunità

Autonome con quote crescenti (50% o più dei finanziamenti relativi al settore

sanitario)

2. fondo nazionale che viene suddiviso con criteri riguardanti la popolazione, la

sua composizione per età e per salute, etc...

sistema risulta sottodimensionato (rispetto alla media europea) --> può essere un

plus valore per la ristrutturazione del Sistema Sanitario perché senza dubbio più

agevole integrare e ammodernare VS restringere, licenziare e chiudere strutture

spesa sanitaria complessiva = 9% del PIL (= media europea), di cui:

- quota pubblica = 72.5% - quota privata = 27.5% (per la maggior parte costituita dai pagamenti diretti dei cittadini = 20.7%: questo valore molto elevato è dovuto alla compartecipazione alla spesa sui farmaci da parte dei cittadini = 40%, eccezion fatta per cittadini >65 anni)

spesa farmaceutica = 20.5% rispetto al totale della spesa sanitaria (60% a carico del

servizio sanitario, 40% a carico dei cittadini); si è cercato di ridurre la spesa

farmaceutica introducendo uso diffuso dei farmaci generici (il saldo esportazioni-

importazioni nel settore farmaceutico è negativo per la Spagna)

indicatori di salute e del Sistema Sanitario: indicatori di salute

- aspettativa di vita alla nascita, LE0 = 81.2 anni (2008)

- mortalità infantile, TMI = 3.5 su 1000 nati vivi (2008) --> ottimi dati di salute a fronte di una spesa sanitaria contenuta

indicatori del Sistema Sanitario

- tasso di utilizzo posti letto acuti = 80.9% (buon valore)

- #letti ospedalieri = 3.4 per 1000 abitanti e #letti acuti = 2.8 per 1000 abitanti

(ottimi valori, si ricordi che il valore ritenuto “ottimale” è uguale a 3 letti per

1000 abitanti)

- tasso di ospedalizzazione = 116 ricoveri per 1000 abitanti (uno dei valori più

bassi in Europa)

- degenza media acuti = 7.2 giorni (in diminuzione, ma ancora con valori più

alti di quelli ritenuti ottimali)

- rapporto #infermieri/#medici = 1.3 (valore piuttosto basso; c’è anche

discordanza tra dati OECD e WHO)

i valori di quasi tutti gli indici risultano ottimali, anche se restano altri problemi legati a:

◦ distribuzione dei servizi sul territorio

◦ necessità di maggior dinamismo di funzionamento

◦ gestione delle liste di attesa

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10. SISTEMA SANITARIO IN SVIZZERA natura e storia del Sistema Sanitario in Svizzera: sistema assicurativo obbligatorio e universale a partire dal 1911, anche se il sistema sanitario svizzero attuale si riferisce alla Legge federale sull’Assicurazione Malattia o LAMal, approvata nel 1994 dal voto popolare a seguito di numerose bocciature referendarie ed entrata in vigore nel 1996 fine ‘800: regolazione delle qualifiche di medico, farmacista, veterinario e Legge Federale sulle malattie epidemiche 1911: prima legge sull’assicurazione sanitaria a partire dagli anni ’60, fino al 1994: approvazione della LAMal (regolazione dell’attuale sistema sanitario svizzero) 1996: entrata in vigore della LAMal 2001: modifiche riguardanti i premi e le modalit{ di cambiamento dell’assicuratore 2007: modifica del meccanismo di finanziamento delle strutture ospedaliere con l’adozione del metodo di rimborso a prestazione (sistema DRG = Diagnosis Related Groups), modificato nel senso che il 55% del rimborso della prestazione viene effettuato dal Cantone e il 45% dalla compagnia assicurativa (riforma entrata in vigore nel 2010 ma con transitorio fino al 2017) 2008: modifica del finanziamento delle cure di lungo termine con la compartecipazione alla spesa da parte dei pazienti che non può superare il 20% di quanto pagato dalle assicurazioni


1. organi centrali dello Stato: Assemblea Federale + Governo + Uffici Federali per le Assicurazioni (Ufficio Federale della Sanità Pubblica, Ufficio Federale delle Assicurazioni Sociali e Ufficio Federale delle Assicurazioni Private) Assemblea + Governo: approvazione di norme e leggi in materia sanitaria, finanziamenti e coordinamento Uffici Federali per le Assicurazioni: controllo del sistema assicurativo 2. organismi e soggetti intermedi: Cantoni + Municipalità Cantoni: partecipano al controllo delle assicurazioni obbligatorie, finanziano e gestiscono le strutture ospedaliere e sanitarie dello specifico Cantone, fissano il premio assicurativo per i residenti del cantone Municipalità: assistenza a categorie deboli per reddito o condizione sociale e supporto ai soggetti che hanno difficoltà nel pagamento del premio 3. soggetti economico-finanziari: Sistema Assicurativo obbligatorio + Assicurazioni Private o integrative + Cantoni + Municipalità Sistema Assicurativo obbligatorio:

obbligo di accettare ogni individuo senza preselezioni o premi dipendenti dal rischio

sanitario (i premi sono anche indipendenti dal reddito)

possibilità di assicurazioni basate sul modello sanitario di Managed Care che

consente la riduzione del premio da pagare, ma i cittadini sono vincolati nella scelta

dei fornitori di servizi: le strutture alla base del Managed Care sono le HMO = Health

Maintenance Organizations che sono organizzazioni di medici generalisti e specialisti

o reti di medici di famiglia; nel caso di un’assicurazione di questo tipo, l’assicurato si

deve recare nei centri HMO che poi lo reindirizzano presso altri servizi ed è obbligato

a scegliere un medico di famiglia della rete che è il primo interlocutore in caso di

bisogno --> i programmi di Managed Care permettono un risparmio di risorse del

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20%-30% (il premio da pagare è di conseguenza più basso); quasi il 30% della

popolazione ha aderito a uno dei programmi di Managed Care (% in )

per cercare di ridurre un consumo eccessivo di sanità, a chi non chiede rimborsi

nell’anno viene concessa una riduzione del premio e chi non ne richiede per 5 anni ha

un premio ridotto del 45% (caso degli assicurati giovani e sani)

le compagnie del Sistema Assicurativo obbligatorio ricevono dei contributi pubblici

per mantenere i premi dell’assicurazione obbligatoria entro valori fissati per legge

possibilità degli utenti del Sistema Assicurativo obbligatorio di cambiare assicuratore

in ogni momento: questo doveva servire a creare maggiore competizione all’interno

del Sistema Assicurativo obbligatorio che altrimenti risulta essere piuttosto rigido, ma

i cambiamenti di assicuratore sono stati poco numerosi

forti diversità fra le 26 realtà cantonali (si ricordi che il valore del premio è fissato a

livello cantonale e che anche le strutture sanitarie e ospedaliere sono gestite e

finanziate a livello cantonale)

Assicurazioni Private: rappresentano circa il 9% sul totale della spesa sanitaria 4. strutture e soggetti erogatori di servizi: ospedali pubblici e privati + medici ospedali pubblici e privati: hanno rapporti con il Sistema Assicurativo obbligatorio e con le Assicurazioni Private, quelli pubblici ricevono finanziamenti e sono gestiti a livello del Cantone medici: sono liberi professionisti che fatturano le prestazioni alle Assicurazioni Obbligatorie secondo un tariffario che è fissato a livello cantonale 5. cittadini: sono obbligati a sottoscrivere una polizza con una compagnia del Sistema Assicurativo obbligatorio, mentre sono liberi di scegliere se dotarsi anche di una assicurazione integrativa spesa sanitaria:

la spesa sanitaria complessiva rappresenta il 10.7% del PIL: la Svizzera è il terzo

paese al mondo dopo gli Stati Uniti

secondo la tradizionale classificazione tra spesa pubblica e privata, quota pubblica =

60% circa e quota privata = 40%; in realtà questa classificazione non tiene conto del

fatto che nella quota pubblica è conteggiata una parte di quota privata, perché i

cittadini oltre ai vari tickets e a varie forme di compartecipazione alla spesa, pagano

out-of-pocket anche il premio per l’assicurazione obbligatoria -->

--> nuova classificazione: spesa sostenuta dalle famiglie = 67% VS spesa sostenuta dallo Stato = 27% e spesa sostenuta dalle imprese = 6%

spesa farmaceutica: i farmaci vengono divisi in 3 categorie secondo la modalità di

acquisto (farmaci acquistabili in farmacia, nei drugstores o ovunque); a livello

federale viene compilata una lista di farmaci che sono pagati dalle Assicurazioni

Obbligatorie, ma è comunque prevista una compartecipazione dell’assicurato = 10%

(20% se non si sceglie il farmaco generico quando disponibile); settore farmaceutico

svizzero = forte produttore, saldo export-import ++++


indicatori di salute

- aspettativa di vita alla nascita, LE0 = 82.2 anni (2007)

- mortalità infantile, TMI = 4 su 1000 nati vivi (2008)

60

--> ottimi dati di salute correlati anche ad un livello socio-economico molto elevato indicatori del Sistema Sanitario

- tasso di utilizzo posti letto acuti = 88% (molto buono)

- #letti ospedalieri = 5.1 per 1000 abitanti e #letti acuti = 3.1 per 1000 abitanti

- tasso di ospedalizzazione = 160.6 ricoveri per 1000 abitanti (abbastanza

elevato)

- degenza media acuti = 7.6 (in diminuzione, ma ancora elevata)

- rapporto #infermieri/#medici = 3.92 (valore ottimo)

61

11. SISTEMA SANITARIO IN GIAPPONE natura e storia del Sistema Sanitario in Giappone: Sistema Sanitario di tipo assicurativo obbligatorio a copertura universale; i punti forti di questo sistema sono:

- diffusione sul territorio

- copertura universale

- spesa non elevata

i punti deboli di questo sistema sono: - sistema ospedaliero sovradimensionato e da ristrutturare con deospedalizzazione di

molte cure di lungo termine, con la diminuzione dei posti letto e della degenza media

- settore farmaceutico con una spesa elevata su cui intervenire incentivando anche

l’uso dei farmaci generici

- introduzione di filtri più efficaci per ridurre i consumi di servizi sanitari

fine ‘800: introduzione di misure di prevenzione di malattie infettive e d’igiene 1922: Legge sull’Assicurazione Sanitaria (entrata in vigore nel 1927) 1938: istituzione del Ministero della Salute 1961: introduzione della copertura sanitaria universale 2003: introduzione della versione giapponese dei DRG (Diagnosis Related Groups) per i pagamenti alle strutture ospedaliere --> DPC (Diagnosis Procedure Combination): essi tengono conto non solo della tipologia di prestazione ma anche della durata della degenza


1. organi centrali dello Stato: Parlamento + Governo + Ministero della Salute, del Lavoro e del Welfare regolano il Sistema Sanitario dal punto di vista normativo e concorrono al finanziamento del Sistema Assicurativo 2. organismi e soggetti intermedi: Municipalità presenti a livello locale, si occupano in particolare del finanziamento di 2 tipi di assicurazione: la NHI e la LTCI, rispettivamente per lavoratori autonomi e pensionati e per persone over 65 o sopra i 40 anni ma con malattie particolari 3. soggetti economico-finanziari: MAA, JHIAHI, SMHI, NHI e LTCI + Assicurazioni Private il Sistema Assicurativo obbligatorio giapponese è costituito da 4 tipi di assicurazione per categorie di lavoratori differenti + un’assicurazione per le cure di lungo termine, la LTCI:

◦ MAA = Mutual Aid Associations --> dipendenti pubblici e insegnanti

finanziamento: finanziamento statale ◦ JHIAHI = Japan Health Insurance Association-Managed Health Insurance -->

dipendenti di piccole imprese

finanziamento: finanziamento statale + contributi datori di lavoro + contributi assicurativi

◦ SMHI = Society Managed Health Insurance --> dipendenti di grandi imprese

finanziamento: contributi datori di lavoro + contributi assicurativi ◦ NHI = National Health Insurance --> lavoratori autonomi e pensionati

finanziamento: finanziamento municipale + contributi assicurativi ◦ LTCI = Long Term Care Insurance --> persone over 65 ovvero sopra i 40 anni ma con

malattie particolari

62

finanziamento: finanziamento municipale + contributi assicurativi + 10% dai pazienti come out-of-pocket N.B. LTCI: gli assicurati dall’LTCI continuano comunque a partecipare ai piani assicurativi generali N.B. Sistema Assicurativo obbligatorio: a differenza di quanto succede in altri paesi con un Sistema Sanitario su base assicurativa, in Giappone il Sistema Assicurativo obbligatorio risulta molto frammentato con migliaia di società assicurative

ruolo marginale delle Assicurazioni Private: esse tendono a coprire i servizi non coperti dalle Assicurazioni Obbligatorie 4. strutture e soggetti erogatori di servizi: strutture ospedaliere + medici 5. cittadini spesa sanitaria:

la spesa sanitaria complessiva rappresenta l’8.1% del PIL (sotto la media OECD = 9%

del PIL)

spesa pubblica = 81% VS 19% spesa privata (sistema fortemente pubblico)

compartecipazione alla spesa da parte dei cittadini (out-of-pocket) = 14%

spesa farmaceutica: 18% sul totale della spesa sanitaria --> valore piuttosto elevato (il

Giappone è il 2° paese al mondo per consumo di farmaci, secondo solo agli Stati Uniti)


indicatori di salute

- aspettativa di vita alla nascita, LE0 = 83 anni (media uomini e donne, 2008)

- mortalità infantile, TMI = 2.6 su 1000 nati vivi (2007) --> dati di salute migliori al mondo sia in termini di LE0 sia in termini di TMI: la maggior parte degli studi sottolinea l’importanza dello stile di vita e, in particolare, lo spessore che assume l’alimentazione giapponese con un consumo limitato di carne, pochi alcolici e molto pesce

indicatori del sistema sanitario

- #letti ospedalieri = 13.9 per 1000 abitanti e #letti acuti = 8.4 per 1000

abitanti (si ricordi che il valore ottimale è di 3 letti per 1000 abitanti, quindi

valori giapponesi di molto superiori e 2/3 volte maggiori rispetto a paesi

comparabili in termini di sviluppo)

- degenza media acuti = 34.7 giorni (valore elevatissimo)

- rapporto #infermieri/#medici = 4.5 (valore ottimo, >2)

il numero elevato di letti ospedalieri, l’elevatissima degenza media e il grande numero di infermieri (9 per 1000 abitanti) sono indici da mettere in relazione con la particolare attenzione che in Giappone si ha per le cure di lungo termine --> si dovrebbe agire su questo punto diminuendo il ricovero ospedaliero, in particolare per gli anziani e le cure di lungo termine, e promuovendo servizi alternativi (deospedalizzazione)

63

12. SISTEMA SANITARIO IN CINA organizzazione politica: data fondamentale nel panorama politico cinese --> 1949: nascita della Repubblica Popolare Cinese (1 solo partito ammesso = Partito Comunista Cinese)

potere legislativo: Assemblea Nazionale del Popolo (ANP)

- elegge il Comitato permanente, che esercita le funzioni dell’ANP tra le sessioni

plenarie che avvengono 1 volta l’anno

- nomina il Presidente della Repubblica e i membri del Consiglio di Stato

(governo)

- approva le leggi proposte dal Consiglio di Stato

potere esecutivo: Consiglio di Stato (governo), organo del quale fanno parte il Primo

Ministro e i vari Ministri

potere giudiziario: Suprema Corte del Popolo

amministrazione dello Stato (a partire dal 1949): de iure --> 3 livelli: - Province - Contee - Comuni de facto --> 5/6 livelli: - Province - Prefetture (subordinate alle Province) - Contee (- Distretti (subordinati alle Contee)) - Comuni - Villaggi (subordinati ai Comuni)

livello delle Province --> 33 suddivisioni:

- 22 province

- 5 regioni autonome (Tibet, Mongolia interna, etc...)

- 4 municipalità (Pechino, Shanghai, etc...)

- 2 regioni amministrative speciali (Hong Kong e Macao)

livello delle Prefetture --> 333 suddivisioni: città, prefetture, prefetture autonome e

leghe (nella maggior parte dei casi le prefetture sono città con status di prefettura)

livello delle Contee --> 2862 suddivisioni: contee, contee autonome, città-contee,

distretti, banner, banner autonomi, regioni speciali e 1 area forestale

livello dei Comuni --> 43275 suddivisioni: città, comuni, comuni etnici, sumu, sumu

etnico, sotto-distretti, uffici pubblici della Repubblica Popolare Cinese

livello dei Villaggi: comitati di quartiere, quartieri, comitati di villaggio, villaggi

amministrativi (mere entità burocratiche), villaggi naturali

natura e storia del Sistema Sanitario in Cina: sistema di tipo assicurativo volontario a copertura non (ancora) universale e per il quale la copertura è intesa come accesso a un numero (talvolta molto) limitato di servizi e con una forte compartecipazione alla spesa (out-of-pocket) prima del 1930: scarse condizioni igienico-sanitarie + medicina tradizionale cinese (basata su trattamenti alle erbe, su agopuntura, su massaggi, etc...) 1930: aperura verso il mondo occidentale --> introduzione progressiva di vaccinazioni e antibiotici (per debellare malattie epidemiche) + tentativo di sostituire la medicina

64

tradizionale cinese con la medicina occidentale (ma la maggior parte della popolazione rimane scettica) 1949: proclamazione della Repubblica Popolare Cinese 1949-1976: periodo di Mao Zedong

◦ sistema centralizzato dell’assistenza sanitaria basato su 3 livelli (Province, Contee e

Comuni)

◦ politica sanitaria concentrata sulle zone rurali (accesso alle cure gratuito e universale)

--> programma dei “medici scalzi” che avevano lo scopo di impartire un’educazione

sommaria in campo medico-sanitario agli agricoltori

◦ politica sanitaria comunque presente anche nelle zone urbane attraverso un sistema di

finanziamento statale per le città

1976-1997: periodo di Deng Xiaoping ◦ decentramento: ruolo del governo centrale più limitato, le autorità locali hanno la

responsabilità di finanziare e gestire il settore sanitario --> vengono favorite le

province urbane e costiere (+ ricche) a scapito delle aree rurali e di quelle occidentali

(+ povere) --> aumento delle disuguaglianze dei servizi tra zone ricche e zone povere

◦ risorse della sanità concentrate sulle zone urbane per la costruzione di nuovi centri

ospedalieri, etc...

1997-oggi: periodo post Deng ◦ tentativi di 1. riduzione dei costi della sanità; 2. estensione della copertura sanitaria a

tutti --> scarsi risultati, a causa degli interessi delle compagnie farmaceutiche, di grossi

ospedali. etc...

◦ stanziamento di fondi per contrastare le disuguaglianze nell’assistenza sanitaria

(estensione della copertura assicurativa ai contadini) --> formalmente un successo, in

realtà i servizi coperti sono molto limitati e prevale ancora un sistema parallelo di

pagamenti diretti

◦ istituzione nel 2003 di 2 programmi assicurativi (NRCMS e BMIUR) + 1 programma di

assistenza finanziaria (MFA)

oggi-2020: programma “Cina in salute 2020” ◦ innalzare la qualità dei servizi (creazione di nuove strutture, formazione di personale

medico qualificato, etc...)

◦ ridurre le disuguaglianze di accesso al Sistema Sanitario (garantire il diritto alla salute

a tutta la popolazione cinese entro il 2020, in particolare estendere la copertura

sanitaria nelle campagne)

◦ rafforzare l’industria farmaceutica cinese


1. organi centrali dello Stato: Ministero della Salute + Comitato Centrale della Campagna Patriottica per la Salute + Centro Cinese per la Prevenzione e il Controllo delle Patologie

a. Ministero della Salute: amministrazione e finanziamento del Sistema Sanitario a livello

nazionale

b. Comitato Centrale della Campagna Patriottica per la Salute: programma governativo

con lo scopo di organizzare campagne educative in campo sanitario

c. Centro Cinese per la Prevenzione e il Controllo delle Patologie: controllato da a. e b.,

dirige il Sistema Sanitario nei suoi 3 livelli amministrativi (Province, Contee e Comuni)

2. organismi e soggetti intermedi: 3 livelli amministrativi (a livello provinciale, conteale e comunale) --> per ogni livello amministrativo sono presenti Stazioni di Prevenzione Epidemica

65

(EPS) con lo scopo di collezionare informazioni su patologie infettive dagli ospedali dello stesso livello + ricevere linee guida dai governi locali 3. soggetti economico-finanziari: 3 piani assicurativi principali + 2 programmi assicurativi (NRCMS e BMIUR) + 1 programma di assistenza finanziaria (MFA) (i 3 programmi non sono delle vere e proprie coperture sanitarie ma delle agevolazioni di vario tipo) - 3 piani assicurativi principali:

Piano Sanitario (5% della popolazione: funzionari di governo, classe dirigente,

funzionari di enti pubblici, esercito, studenti universitari) --> copertura sanitaria

completa e interamente pagata dallo Stato

Assicurazioni Private delle zone urbane (11% della popolazione: personale di

tutti i tipi di imprese delle aree urbane) --> copertura sanitaria limitata ad alcuni

servizi e finanziata da contributi del lavoratore dipendente e dell’azienda (+

compartecipazioni alla spesa out-of-pocket per le cure non coperte)

Assicurazioni Private delle zone rurali (64% della popolazione: altri cittadini)

--> copertura sanitaria scarsa e finanziata da contributi volontari

--> sostanzialmente questa parte della popolazione paga le proprie cure out-of-pocket

- 2 programmi assicurativi: NRCMS (New Rural Cooperative Medical Scheme): destinato alla popolazione

rurale, a partecipazione volontaria e con rimborsi pari a

delle spese mediche

totali

BMIUR (Basic Medical Insurance for Urban Residents): destinato alla popolazione

urbana, a partecipazione volontaria, rivolto soprattutto a bambini, pensionati e

disoccupati e finanziato dal governo centrale proporzionalmente al # di

partecipanti

- 1 programma di assistenza finanziaria: MFA (Medical Financial Assistance): destinato alla popolazione più povera

(urbana e rurale) e dipendente dalle capacità finanziarie dei governi locali

4. strutture e soggetti erogatori di servizi sanitari: ospedali (generali, specialistici, di distretto e privati), centri di cura primaria, medici, etc...

- strutture sanitarie prevalentemente pubbliche (quelle private hanno un ruolo

marginale)

- grandi ospedali sono presenti nelle città più grandi, gli ospedali presenti nelle aree

urbane erogano anche servizi ambulatoriali, mentre gli ospedali di media grandezza

presenti a livello conteale servono anche la popolazione rurale delle zone limitrofe

- livello di formazione del personale basso e distribuzione territoriale del personale

fortemente disomogenea


spesa sanitaria totale = 4.8% del PIL (2008): valore molto al di sotto della media OECD

= 9.0% PIL

spesa sanitaria pubblica = 45% della spesa sanitaria totale VS spesa sanitaria privata =

55% della spesa sanitaria totale (di cui 45% = out-of-pocket e restante 10% = quota

imprese); l’out-of-pocket era maggiore in passato, è diminuito sensibilmente con

l’introduzione dei programmi assicurativi NRCMS e BMIUR

66

spesa ospedaliera: finanziata principalmente in modo diretto dai cittadini (out-of-

pocket) e tramite i rimborsi delle compagnie assicurative; per questi ultimi i livelli di

rimborso sono fissati a livello governativo e molto spesso i valori associati alle

prestazioni sono < rispetto ai valori reali (vengono rimborsate poco) --> le strutture

ospedaliere sono spinte a ricercare altri finanziamenti che spesso risultano impropri (

numero di esami o trattamenti ad alta tecnologia, prescrizioni dei farmaci, prezzi dei

farmaci, etc...)

indici di salute e del Sistema Sanitario:

indici di salute

- LE0 (oggi) = 74 anni VS LE0 (anni ‘50) = 41 anni --> miglioramento delle

condizioni di salute negli ultimi 50/60 anni

N.B. LE0: persistono comunque problemi di disuguaglianza tra le zone costiere orientali che sono più industrializzate e ricche (LE0 ) e le zone rurali (LE0 )

- TMI (2003) = 25.5 ogni 1000 nati vivi VS TMI (oggi) = 14.9 ogni 1000 nati vivi --

> forte riduzione del tasso di mortalità infantile negli ultimi 10 anni

N.B. TMI: grande disparità tra le aree urbane e le aree rurali (TMI delle aree urbane comparabile con i valori OECD)

N.B. salute: negli anni ’90, drastico calo delle malattie infettive e forte aumento di malattie croniche legate al cancro e al sistema cardio-circolatorio

indici del Sistema Sanitario

- #letti ospedalieri = 3 per 1000 abitanti e #letti acuti = 2 per 1000 abitanti -->

valori molto buoni ma se si pensa che spesso i letti classificati come ospedalieri

non lo sono veramente (sono ambulatoriali, ad esempio) il sistema risulta

sottodimensionato

- rapporto #infermieri/#medici =

= 1 --> #medici, #infermieri e loro rapporto

inferiori ai dati OECD, si consideri anche che spesso il personale è scarsamente

qualificato

67

13. SISTEMA SANITARIO IN ITALIA

STORIA DEL SISTEMA SANITARIO IN ITALIA

2 fattori fondamentali che hanno influenzato l’evoluzione del Sistema Sanitario italiano: presenza dello Stato Vaticano e della Chiesa Cattolica --> influenza sull’evoluzione

della sanità in Italia e sul rapporto cittadino-salute

differenze marcate tra regioni del Nord-Centro e Sud-Centro del paese --> differente

qualità anche nei servizi sanitari

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1. unità d’Italia --> riforma del 1888 l’analisi della storia del Sistema Sanitario in Italia parte dal 1861, anno in cui viene proclamato il Regno d’Italia l’assistenza sanitaria si basava su cure mediche a domicilio (solo per chi poteva permettersele) e su una rete di strutture assistenziali gestite da enti caritatevoli e religiosi + preoccupazione maggiore del periodo erano le pessime condizioni igieniche e la diffusione di epidemie 1862 --> legge sulle Opere Pie: piena autonomia del settore caritativo controllato dalla Chiesa (orientamento che rimane immutato fino alla fine del 1800) 1888 --> prima legge di organizzazione sanitaria sul territorio nazionale:

◦ a livello centrale

- Ministero dell’Interno = organo responsabile a livello amministrativo e

politico (Direzione sanitaria creata presso questo Ministero per gestire la

sanità)

- Consiglio Superiore della Sanità = opera di consulenza e proposta

◦ a livello provinciale

- Prefetti = comunicano con la Direzione sanitaria e trasmettono informazioni

provenienti dai Medici Provinciali e dai Consigli Provinciali di Sanità

◦ a livello locale

- Sindaco + Assessore = si occupano della gestione della sanità a livello locale e

sono coadiuvati da un tecnico, l’Ufficiale Sanitario, e da un Medico Condotto

- Medico Condotto + Ospedali + Opere Pie + etc... = si occupano di fornire

assistenza medica e ospedaliera ai cittadini

1890 --> legge di riforma ospedaliera: PRIMA strutture ospedaliere = strutture con una storia e un’organizzazione non laiche, per lo più legate a generica assistenza caritatevole --> assistenza sanitaria è vista come beneficenza per la quale queste strutture destinano circa il 50% delle risorse, il resto è legato all’amministrazione dei patrimoni (ad esempio, costo del personale amministrativo > costo del personale sanitario) DOPO

◦ vigilanza e regolazione dei patrimoni e della contabilità delle strutture ospedaliere

affidata alle Prefetture

68

◦ aumentano i collegamenti tra le strutture ospedaliere e i soggetti sanitari pubblici

(definiti dalla legge del 1888) + maggior partecipazione delle autorità locali nel

consiglio ospedaliero

◦ rafforzamento della comunità medica rispetto alla componente burocratica e

amministrativa (il ruolo del medico diventerà sempre più il ruolo dei medici intesi

come categoria...)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 2. inizi del 1900 --> ventennio fascista (età Giolittiana)

continua e viene accelerato il processo di trasformazione degli ospizi in ospedali:

- cambia la mentalità --> per anni, ricovero = morte e assistenza spirituale --> ora, ricovero = possibilità di cura grazie a nuovi metodi (anestesia, asepsi, chirurgia, etc...) - donazioni alle strutture ospedaliere sono mirate a potenziare e modernizzare il patrimonio ospedaliero MA forti differenze tra le strutture presenti nei grandi centri urbani (VS piccoli comuni) che offrono servizi di maggiore qualità + divario tra Nord-Centro e Sud-Centro del paese (al Nord-Centro #ospedali, #letti ospedalieri, tasso di ospedalizzazione)

introduzione di un’assicurazione obbligatoria per l’invalidit{ e la vecchiaia (1919)

gestita dalla Cassa Nazionale di Previdenza (che poi si trasformerà in INPS) +

presenza delle Società Operaie di Mutuo Soccorso (SOMS) che ebbero un enorme

successo negli anni tra il 1860 e il 1880 e miravano a sopperire alla carenza dello

stato sociale costituendo una forma di associazionismo della classe operaia

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 3. ventennio fascista --> Costituzione Repubblicana il regime fascista si pose 3 obiettivi in campo sanitario:

1) contenimento delle malattie infettive

grande diffusione di malattie infettive come malaria, tubercolosi, etc... anche a causa della guerra (I Guerra Mondiale) --> distribuzione del chinino per la malaria, creazione di Consorzi Provinciali Antitubercolari per la lotta contro la tubercolosi, opere di bonifica del territorio, etc...

2) miglioramento della copertura sanitaria

la mutualità nel periodo fascista è rivolta a quella parte di cittadini che non è sufficientemente ricca per potersi pagare un medico né sufficientemente povera per rientrare nelle liste dei poveri --> nel 1934 è istituita la Federazione Nazionale delle Casse Mutue che unifica la miriade di Casse Mutue che sono proliferate in modo frammentato e disomogeneo + istituzione di un ente per il settore della maternità = ONMI (Opera Nazionale Maternità e Infanzia) + gestione centralizzata della previdenza attraverso la creazione di 3 enti: INPS (Istituto Nazionale di Previdenza Sociale, che si occupa di vecchiaia, invalidità, disoccupazione, etc...), INAIL (Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro, che si occupa di infortuni e malattie legate alla professione svolta), INAM (Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro le Malattie, che si occupa di malattie in generale e maternità) MA sistema resta frammentato e disomogeneo

3) riassetto del sistema ospedaliero

settore dell’assistenza ospedaliera in pessime condizioni a causa del sovraffollamento degli ospedali (inurbamento della popolazione + mutamento della mentalità collettiva a favore delle nuove opportunità di cura) e crisi finanziaria (pessimo stato finanziario dei comuni che spesso non riescono a pagare l’assistenza ai malati poveri + elevati costi dei servizi dovuti all’inflazione post-bellica (I Guerra Mondiale))

69

--> conversione delle strutture di assistenza in IPAB (Istituti Pubblici di Assistenza e Beneficenza) + continua l’opposizione della componente religiosa ancora presente in campo assistenziale e che si vede sottratte fette di potere e controllo + aumento #ospedali e #letti, MA forti differenze tra Nord-Centro e Sud-Centro del paese

1938-1939: promulgazione delle leggi razziali --> medici ebrei possono esercitare solo su ebrei, collaborazioni tra colleghi della stessa razza ebraica, etc... ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 4. Costituzione Repubblicana (1948) --> riforma del 1978

cambia lo scenario rispetto a fine ‘800, inizi ‘900:

PRIMA preoccupazione per malattie infettive e aspettativa di vita intorno ai 40 anni, attenzione volta alla prevenzione delle malattie, all’igiene, etc... DOPO aspettativa di vita raddoppia in meno di un secolo, ora l’attenzione è volta alla cura di nuove patologie tipiche di una popolazione che invecchia sempre più (infarto, malattie cardiovascolari, etc...)

2 articoli fondamentali della Costituzione Repubblicana (essi non troveranno subito

dei risvolti concreti per i quali bisognerà attendere la fine del secolo):

art. 32: ◦ salute = diritto del cittadino e interesse della collettività

◦ libertà di cura, quindi non obbligo, eccezion fatta per casi regolati dalla legge

(vaccinazioni obbligatorie per tutelare la salute degli altri, etc...)

art. 117: ◦ introduzione di un nuovo soggetto istituzionale (le Regioni) a cui sono

assegnate specifiche competenze in ambito sanitario (rimane solo sulla carta

perché le Regioni non verranno costituite fino al 1970)

copertura sanitaria:

viene confermato il sistema composto da una miriade di Casse Mutue e si mantengono gli enti (come INPS, INAIL, etc...) istituiti durante il periodo fascista, creandone anche degli altri (ENPAS = Ente Nazionale Previdenza e Assistenza ai dipendenti Statali, etc...) in base alla tipologia di categoria protetta (viene ripetuto lo stesso errore commesso ai tempi del fascismo perché il sistema rimane molto frammentato e disomogeneo quando la Costituzione ne sancisce la sostanziale uguaglianza per tutti i cittadini)

1958: istituzione del Ministero della Sanità (inizialmente senza portafoglio, ha

poteri limitati)

1968: riforma ospedaliera: da IPAB a enti pubblici soggetti a maggiore controllo da

parte dello Stato (aspetto positivo) MA separazione del problema ospedaliero dal

problema assistenziale più generale + continuo aumento della spesa sanitaria dovuta

alla quota ospedaliera, forte spinta all’ospedalizzazione e all’aumento della durata

della degenza ospedaliera (aspetti negativi)

fortissimo aumento della spesa tra anni ’50 e ’70:

cause principali --> aumento del consumo di prestazioni sanitarie + aumento della quota di spesa legata al settore ospedaliero

70

N.B.: rapportando la spesa con il livello di salute di questi anni, all’aumento vertiginoso della spesa sanitaria NON corrisponde un aumento altrettanto marcato della salute della popolazione

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 5. riforma del 1978 e istituzione del SSN --> riforma del 1992-1993 1978: approvazione della legge Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale, che rappresenta una forte innovazione a livello di modello del Sistema Sanitario perché si passa da un sistema basato su una miriade di enti mutualistici a un unico sistema nazionale costruito sull’esempio del National Health Service inglese caratteristiche di base:

1) copertura sanitaria universale per tutti i cittadini italiani: la copertura sanitaria è un

DIRITTO (nel senso che deriva dal fatto di essere nati in Italia o di essere diventati

cittadini italiani) ma anche un DOVERE (nel senso che non è possibile uscire dal SSN)

2) gratuità delle prestazioni (a meno di ticket su singole prestazioni) e finanziamento del

sistema tramite la tassazione generale: il finanziamento da parte dei cittadini non

avviene in base al rischio sanitario ma in base al reddito --> modello definito

solidaristico, nel senso che l’utilizzo del sistema avviene in base ai bisogni di salute

mentre la compartecipazione al finanziamento in base al reddito

3) ruolo fondamentale dello Stato (a tutti i livelli: centrale, regionale e locale): lo Stato si

occupa sia della programmazione e delle norme relative al Sistema Sanitario sia della

gestione dei servizi e delle strutture

struttura del Sistema Sanitario del 1978:

◦ livello centrale

Parlamento + Governo: [1] determinare annualmente l’ammontare totale di risorse pubbliche da

destinare alla sanità, ovvero il FSN (Fondo Sanitario Nazionale): esso è deciso

e proposto dal Governo e poi eventualmente approvato dal Parlamento

[2] approvare leggi in materia sanitaria valide a livello nazionale e definire la

programmazione: ad esempio, il Ministero della Sanità deve predisporre il

PSN (Piano Sanitario Nazionale), documento a proiezione triennale e

contenente gli obiettivi di salute generali da perseguire

[3] controllare il buon funzionamento del sistema

[4] regolare il settore farmaceutico, gestire i rapporti internazionali, etc...

Consiglio Sanitario Nazionale, Consiglio Superiore di Sanità, Istituto Superiore di Sanità, Istituto Superiore per la Prevenzione e Sicurezza sul Lavoro: insieme di enti che svolgono un ruolo di consulenza ed elaborano proposte a livello centrale + elaborano la Relazione sullo Stato Sanitario del Paese, documento tecnico da predisporre annualmente, molto più dettagliato rispetto al PSN e contenente informazioni sul Sistema Sanitario e lo stato di salute della popolazione

◦ livello regionale

Regioni: hanno il compito di tradurre le decisioni nazionali sul territorio e prendere delle decisioni che tengano conto della realtà territoriale, senza però entrare in conflitto con quelle nazionali

gestiscono il FSR (Fondo Sanitario Regionale) che deriva dalle suddivisioni del

FSN fatte in sede CIPE (Comitato Interministeriale per la Programmazione

Economica); in particolare poi le Regioni si occupano della spartizione del FSR

sul territorio fra le varie USL (Unità Sanitarie Locali)

devono predisporre un PSR (Piano Sanitario Regionale)

71

◦ livello locale

USL: Unità Sanitarie Locali, esse hanno il compito di gestire i servizi sanitari su un territorio di circa 50-200 mila abitanti (esse sono controllate e gestite dal Comune o da un consorzio di Comuni, se il territorio della USL comprende più comuni) Distretti: ulteriori suddivisioni delle USL a livello locale, essi gestiscono i servizi sanitari in un territorio più ristretto, di 10-20 mila abitanti

problematiche che hanno portato alla successiva riforma del 1992-1993:

le USL (chi spende) e il livello centrale, in particolare Governo e Parlamento (chi

fornisce risorse), sono due entità distinte e separate --> assenza di responsabilità

nella spesa da parte delle USL e degli enti locali

potere molto limitato delle Regioni (livello regionale) che sono state istituite nel

1970, quindi pochi anni prima della creazione del SSN, e strapotere in mano ai

Comuni e ai Consigli comunali che si occupano della gestione delle risorse, della

nomina del personale, degli appalti, etc... e che non sono quasi mai controllati

la mancanza di controlli e lo strapotere in mano agli enti locali (Consigli comunali) e

al livello centrale (Partiti) portano a un indebitamento crescente delle USL (chi

spende) nei confronti dello Stato centrale (chi fornisce risorse): lo Stato centrale,

anziché decidere di applicare rigide sanzioni, favorisce l’aumento incontrollato del

deficit emanando periodicamente decreti di ripiano del debito accumulato dalle USL

finanziando di più chi più aveva speso

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 6. riforma del 1992-1993 --> oggi strumento legislativo della riforma del 1992-1993: LEGGE DELEGA (D.L. del 1992 + D.L. del 1993) - il Parlamento approva una legge di pochi articoli (Legge Delega): essa contiene i principi generali della legge di riforma - in un tempo prefissato, il Governo prepara il testo della legge di riforma (Decreto Legge) e lo sottopone all’approvazione delle Commissioni parlamentari per controllare se il mandato iniziale è confermato - il Presidente della Repubblica emana il Decreto Legislativo che è la legge vera e propria obiettivi della riforma del 1992-1993:

gestione e poteri alle Regioni e non più ai Comuni

le Regioni si occupano di: nominare i Direttori Generali

ripartire il Fondo Sanitario Regionale

emanare leggi sanitarie regionali

predisporre il PSR (Piano Sanitario Regionale)

trasformazione delle USL in ASL (Aziende Sanitarie Locali) e AO (Aziende Ospedaliere)

realtà gestionali e operative effettivamente diverse: l’obiettivo è quello di passare da un ente pubblico (caratterizzato da una disattenzione cronica alla gestione e al bilancio) a un’azienda pubblica (il cui funzionamento è mutuato dalle aziende private) che sia più attento al mercato, alle risorse a disposizione, alla qualità dei servizi, etc...

identificazione di figure responsabili per la gestione di strutture e servizi: i DG

(Direttori Generali)

è amministratore unico di una ASL o di una AO, nominato per un tempo definito e chiamato a rispondere del suo operato alla Regione e può o meno essere riconfermato a seconda degli obiettivi raggiunti; egli si occupa anche della nomina dei maggiori dirigenti dell’azienda (Direttori Sanitari, primari, etc...)

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cambiamento del meccanismo di finanziamento delle strutture sanitarie: da un

meccanismo di finanziamento basato sui costi storici a un meccanismo basato sul

rimborso a prestazione, sistema DRG (Diagnosis Related Groups) --> sistema ROD

(Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi) nella versione italiana

FINANZIAMENTO PRIMA (basato sui costi storici) si rimborsavano i costi sostenuti, indipendentemente dalla qualità e quantità dei servizi erogati --> non incentivava efficienza e risparmi e causò la grave situazione di deficit (che però veniva continuamente ripianato dal Governo centrale che quindi contribuiva ad incentivare ulteriormente sprechi e debito) FINANZIAMENTO DOPO (basato sul rimborso a prestazione) si rimborsano -secondo un tariffario definito a livello nazionale, ma modificabile dalle regioni- le prestazioni erogate e non i costi sostenuti per erogarle --> incentiva efficienza delle aziende che devono gestire i costi delle prestazioni che erogano: se le aziende sono efficienti avranno dei margini di guadagno sui DRG, altrimenti risulteranno in perdita --> VEDI APPROFONDIMENTO ROD a seguire

istituzione della Conferenza Stato-Regioni (al posto del CIPE) <-- integrazione

successiva

la Conferenza Stato-Regioni è la sede nella quale si ha il confronto politico istituzionale tra Governo centrale e Regioni e nella quale si ha la ripartizione del FSN (Fondo Sanitario Regionale) alle Regioni

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi (ROD) o sistema DRG

ad ogni DRG è associata una determina prestazione e un valore monetario che la Regione rimborserà alla struttura specifica (si parla di Regione poiché le Regioni sono libere di fissare il valore del DRG e anche di applicarlo in maniera differenziata a seconda della struttura sanitaria (strutture pubbliche, strutture private accreditate, grandi ospedali, piccoli ospedali, etc...)) Il valore monetario associato a un determinato DRG tiene conto di tutto il percorso di cura del paziente, dall’accettazione alla dimissione, e di tutte le spese sostenute (personale impiegato, farmaci, analisi di laboratorio, interventi chirurgici, costi generali della struttura calcolati pro quota come riscaldamento e utenze, etc...) Come funziona il sistema DRG? attenzione: ogni struttura deve memorizzare e informatizzare tutti i dati concernenti la gestione e soprattutto le prestazioni perché, in assenza di dati relativi al paziente e al percorso di cura che ha seguito, vengono impiegate delle risorse ma non verrà ricevuto alcun rimborso da parte della Regione perché la documentazione necessaria è assente assegnazione del DRG: per ogni paziente ricoverato (in regime ordinario o di day hospital) e dimesso dall’ospedale viene prodotta una SDO (Scheda di Dimissione Ospedaliera) che contiene tutti i dati relativi al paziente (come diagnosi principale di dimissione, diagnosi secondarie, interventi chirurgici, età, sesso, etc...) di cui il software (DRG-Grouper) ha bisogno per associare il DRG; dopodiché il software procede come segue:

◦ in base alla diagnosi principale di dimissione, attribuzione di una delle 25 MDC (Major

Diagnostic Category)

◦ attribuzione del tipo C o M, rispettivamente in presenza o meno di intervento

chirurgico --> suddivisione dei DRG in DRG Chirurgici (C) o DRG Medici (M)

◦ utilizzando anche le informazioni relative a diagnosi secondarie, il DRG-Grouper

associa alla prestazione un determinato DRG tra i 538 possibili

--> la versione del DRG-Grouper attualmente utilizzata in Italia (a partire dal 2009) è la 24a

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DRG ad elevato rischio di non appropriatezza: definizione: si definiscono “DRG ad elevato rischio di non appropriatezza” quei casi trattati in regime ordinario ma che le strutture sanitarie potrebbero affrontare a parità di efficacia con trattamenti alternativi e meno invasivi (minor rischio iatrogenico e maggior economicità di risorse) sono stati individuati 43 DRG “ad elevato rischio di inappropriatezza” (se erogati in regime ordinario): per questi le Regioni devono fornire una soglia di ammissibilità (superata la quale il DRG è considerato inappropriato) o individuare altri DRG Aspetti positivi del sistema DRG

◦ incentivo a diminuire la durata della degenza (ANCHE SE non penalizza i casi in cui

una degenza più lunga è necessaria)

◦ strumento di programmazione a disposizione delle Regioni per orientare lo sviluppo

del sistema sanitario sul territorio: in caso di carenza di talune prestazioni vengono

assegnate tariffe più elevate per i DRG associati a tali prestazioni, in caso di utilizzo

eccessivo di alcune prestazioni si procede con la riduzione delle tariffe dei relativi

DRG, etc... (ANCHE SE necessità di maggiori controlli a causa del fenomeno diffuso di

attribuzione di DRG più remunerativi per le prestazioni effettivamente erogate al fine

di aumentare i rimborsi ottenibili dalla Regione)

◦ quantificazione e qualificazione dei servizi prodotti e confronto costi-ricavi:

Ufficio Controllo di Gestione ogni azienda sanitaria ne ha uno, esso ha il compito di formulare il budget a disposizione dell’azienda, raccogliere e gestire i dati consuntivi (per la richiesta di rimborsi), produrre reports in corso di esercizio che mostrino di quanto la reale gestione della struttura si discosta dagli obiettivi prestabiliti, etc... --> necessità di una contabilità economica che associ costi e ricavi dell’azienda alle singole unità operative che sono presenti in azienda per attribuire i costi e i ricavi spettabili, per separare quelle unità che conseguono risultati economici positivi da quelle in disavanzo, per riconoscere quelle che mettono in atto la strategia aziendale e quelle che si discostano da essa, etc...

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ACCREDITAMENTO (definito con la riforma del 1992-1993)

Che cos’è? È una certificazione rivolta alle strutture private presenti sul territorio regionale che dà loro la possibilità di erogare servizi sanitari ai cittadini e/o di entrare a far parte del Servizio Sanitario Nazionale. Come funziona? Il processo per ottenere l’accreditamento da parte della Regione si svolge in 4 fasi:

1) autorizzazione alla realizzazione delle strutture

autorizzazione concessa dalla Regione che valuta il progetto di costruzione di nuove strutture e/o di adattamento di strutture già esistenti

2) autorizzazione all’esercizio delle attività

verifica di tutte le specifiche (organizzative e gestionali) della struttura --> ottenute queste 2 autorizzazioni, la struttura è autorizzata: questo significa che la struttura rispetta gli standard costruttivi e operativi ritenuti minimi per erogare prestazioni ai cittadini; tuttavia, a questo livello, la struttura opera ancora in regime privato e richiede al cittadino il pagamento per le prestazioni ricevute 3) accreditamento istituzionale

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una volta ottenuto, consente alla struttura privata di erogare prestazioni per conto della Regione che poi gliele rimborsa: a questo livello, i cittadini non pagano più direttamente le prestazioni ricevute

4) accordi contrattuali

accordi presenti nel “contratto di accreditamento” che deve contenere: ◦ tipologia delle prestazioni accreditate --> elenco delle prestazioni che la

Regione decide di accreditare alla struttura, ad esempio per una carenza di

tali prestazioni sul territorio

◦ valori economici di rimborso (DRG) --> la Regione è libera di aumentare o

diminuire le tariffe dei rimborsi legate alle prestazioni accreditate

◦ vincoli generali --> le Regioni possono introdurre dei tetti di spesa oltre i quali

le prestazioni non vengono rimborsate o lo sono in % via via decrescenti

(strumento di tutela per la Regione e per i cittadini: senza tetti di spesa le

aziende private potrebbero essere indotte ad aumentare il numero delle

prestazioni erogate a scapito della salute dei cittadini e dei bilanci della

Regione che deve rimborsarle)

dati accreditamento al 2009: - 39% aziende private definitivamente accreditate

- 38% aziende private accreditate provvisoriamente (accreditamento concesso senza

che i requisiti necessari siano stati controllati) <-- situazioni da eliminare

- 23% aziende private non accreditate (processo di accreditamento avviato ma non

concluso)

MA forte differenza da una regione all’altra: dal 70% delle aziende private definitivamente accreditate del Nord al 5% del Sud ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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SPESA SANITARIA

spesa sanitaria totale: 9.5% del PIL (di poco superiore alla media OECD = 9% del PIL)

e spesa sanitaria pro capite in $PPP inferiore alla media OECD;

la spesa sanitaria (pur presentando valori contenuti rispetto alla media OECD) è andata aumentando a partire dagli anni ’90; al 2009 la spesa sanitaria in termini assoluti ammontava a 142 miliardi di euro

spesa sanitaria pubblica = 77% (2009) VS spesa sanitaria privata = 23%, la quota

parte di spesa sanitaria pubblica è andata diminuendo dopo gli anni ’90 in favore

della spesa privata ma resta sempre in media con i valori europei

spesa sanitaria ospedaliera = 45%: anche se tradizionalmente la quota parte di spesa

sanitaria per il settore ospedaliero è la componente più rilevante, in Italia il suo

valore più elevato di almeno 10 punti % rispetto agli altri paesi industrializzati (35%-

40%) --> la differenza rispetto agli altri paesi, circa 10 punti %, potrebbe essere

utilizzata per servizi ora carenti o del tutto assenti (per assistenza extraospedaliera,

ad esempio)

spesa farmaceutica = 18% (valore elevato rispetto a quello degli altri paesi = 12%-

15%): le politiche di contenimento della spesa adottate sono volte maggiormente alla

diminuzione dei prezzi che al consumo responsabile (attraverso uso opportuno di

compartecipazione alla spesa, incentivi sull’utilizzo di farmaci generici e maggiore

informazione e più indipendente)

fenomeno della MOBILITÀ SANITARIA: influenza la distribuzione della spesa (quella

ospedaliera in particolare) fra le regioni, deriva dal fatto che ogni cittadino ha il

diritto di curarsi ovunque, indipendentemente dalla sua residenza regionale;

causa di questo fenomeno --> carenze di alcuni sistemi sanitari regionali rispetto ad altri (tipicamente lo spostamento è dalle regioni del Sud alle regioni del Nord) regione con: - mobilità attiva --> totale prestazioni fornite ai cittadini di altre regioni > totale prestazioni che i cittadini di quella regione hanno ricevuto in altre regioni - mobilità passiva --> totale prestazioni che residenti di quella regione hanno ricevuto in altre regioni > totale prestazioni che la regione ha fornito a cittadini di altre regioni quantificazione della mobilità regionale: si adotta il DRG nazionale e si considera NON il numero di casi di mobilità regionale MA il valore economico relativo agli specifici DRG effettuati in mobilità regionale; ci sono regioni con mobilità fortemente attiva (tipicamente quelle del Nord) e altre regioni con mobilità fortemente passiva (tipicamente quelle del Sud), ma il totale dare-avere è zero perché per il rimborso delle prestazioni si adotta lo stesso listino nazionale

finanziamento della spesa sanitaria: esso si basa prevalentemente sulla tassazione

generale (+ 20% della spesa out-of-pocket + 1% della spesa per pagamento polizze ad

Assicurazioni Private);

evoluzione dei meccanismi di finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale: - 1978-1992 (dall’istituzione del SSN a prima della riforma del 1992-1993):

proposizione da parte del Governo di un FSN e approvazione da parte del Parlamento, i fondi nazionali venivano poi distribuiti alle varie regioni in sede CIPE, redistribuiti dalla Regione alle varie USL il cui controllo era in mano ai Consigli comunali

- 1992-1998 (dalla riforma del 1992-1993 a prima dell’avvio del federalismo

fiscale):

la Conferenza Stato-Regioni (che viene istituita al posto del CIPE) assume sempre maggior peso per decidere la suddivisione dei fondi da destinare alle

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Regioni (FSR) soprattutto in base alla composizione e alla numerosità della Regioni + le USL vengono sostituite dalle ASL e dalle AO che sono vere e proprie aziende (pubbliche) e che si dotano di un Ufficio Controllo di Gestione + il sistema DRG di rimborso a prestazione sostituisce il vecchio sistema di rimborso che si basava sui costi storici, oramai obsoleto e causa dei deficit regionali e dell’aumento incontrollato della spesa sanitaria

- 1998-2000 (avvio del federalismo fiscale): Decreto Legislativo in materia di

federalismo fiscale --> esso prevedeva l’eliminazione del FSN, il finanziamento

delle Regioni doveva avvenire trattenendo la tassazione della popolazione

residente nella Regione, era previsto un transitorio iniziale di 4 anni

- 2000-2005 (parziale attuazione del Decreto Legislativo sul federalismo

fiscale): accordi tra Governo e Regioni nella Conferenza Stato-Regioni --> il

FSN fu abolito solo formalmente perché restò vivissimo negli accordi tra Stato

e Regioni + la compensazione per la scomparsa (fittizia) del FSN proviene, a

livello di tassazione regionale, da: 1. aumento delle accise sulla benzina; 2.

aumento dell’addizionale IRPEF (Imposta sul Reddito delle PErsone Fisiche);

3. quota di IVA (Imposta sul Valore Aggiunto) e IRAP (Imposta Regionale sulle

Attività Produttive); 4. Fondo Perequativo (scopo: ridurre le differenze fra

Regioni più ricche e più povere, serve per ovviare agli squilibri che si

potrebbero creare con il federalismo fiscale) + transitorio portato a 13 anni

- 2005-2012 (situazione transitoria indefinita, che in teoria dovrebbe cambiare

nel 2013): Lazio, Campania, Sicilia, Calabria e Puglia detengono il 91% del

deficit totale delle Regioni e sono state costrette a predisporre dei Piani di

rientro dal deficit

composizione del finanziamento del SSN al 2009: - 46% dalla quota IVA + accisa sulla benzina - 37% dalla quota IRAP + IRPEF - 10% da trasferimenti relativi a Regioni e Province a statuto speciale - 4% dallo Stato - 3% entrate vere e proprie del SSN

Piani di Rientro dai Deficit Regionali e “Commissariamento”

il Sistema Sanitario italiano è diviso in 2: - regioni del Nord-Centro che hanno bilanci a posto e che erogano servizi buoni o accettabili - regioni del Sud-Centro che sono in deficit e che forniscono servizi di qualità bassa o pessima (questa situazione è dovuta all’incapacit{ gestionale e al cinismo dei responsabili delle Regioni) meccanismo adottato per il rientro dal deficit: imposizione di vincoli sulle entrate regionali (aumento delle imposte a livello regionale) + esposizione periodica dei risultati conseguiti al Governo centrale + definizione di Piani di Rientro dai Deficit + nomina di un Commissario con il compito di gestire la sanità regionale in crisi evoluzione delle norme sul Commissariamento delle Regioni in Deficit: - 2004: individuazione del debito contratto dalla Regione --> diffida della Regione da parte del Presidente del Consiglio dei Ministri --> il Commissario ad acta = Presidente della Regione (maggior responsabile del Deficit) procede aumentando IRAP e IRPEF --> se la Regione non ottiene buoni risultati è esclusa dai finanziamenti centrali

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- 2007: cambiamento rispetto alla precedente norma = il Consiglio dei Ministri nomina come Commissario ad acta un esperto esterno che ha la facoltà di sostituire tutti i Direttori Generali delle ASL e delle AO - 2009: ripristina la norma del 2004 in cui Commissario ad acta = Presidente della Regione --> limite = Commissario ad acta = Presidente della Regione (maggior responsabile del Deficit) --> risultati quasi assenti

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ INDICI DI SALUTE E DEL SISTEMA SANITARIO

indici di salute

- aspettativa di vita alla nascita, LE0 = 82 anni (2008) --> ottimo valore - aspettativa di vita in buona salute = 64 anni (2007) - tasso di mortalità infantile, TMI = 3 su 1000 nati vivi (2008) --> valore buono

indici del Sistema Sanitario

- #letti ospedalieri = 4.3 per 1000 abitanti e #letti ospedalieri acuti = 3.7 per 1000 abitanti (2008) --> i numeri sono buoni ma ancora migliorabili (sono comunque in diminuzione) - tasso di utilizzo dei posti letto = 78.8% (2007) --> basso, sotto l’80% - tasso di ospedalizzazione = 135 per 1000 abitanti (2008) --> diminuibile - degenza media per acuti = 6.8 giorni (2008) --> diminuibile - scarsità di servizi extraospedalieri e di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) --> il 10% circa in più rispetto alla media OECD per spesa ospedaliera potrebbe essere utilizzato in favore di questa tipologia di servizi - #medici = 4.2 per 1000 abitanti (valore molto elevato) VS #infermieri = 6.8 (valore basso) --> #infermieri/#medici = 1.6 (occorre aumentare il numero di infermieri e diminuire il numero di medici) - uso anomalo ed eccessivo del Pronto Soccorso (circa l’80% degli accessi al Pronto Soccorso inappropriato): indice di carenza di servizi alternativi o malfunzionamento di alcuni servizi già esistenti come quello di Guardia Medica che risulta sottodimensionato o, ancora, necessit{ di potenziamento dell’attivit{ di selezione dei casi che richiedono un ricovero ordinario e di quelli che possono essere trattati con servizi alternativi

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ strumenti a disposizione dell’utente: 2 sono gli strumenti di informazione e garanzia a tutela dell’utente introdotti negli anni ’90, la loro presenza è tuttavia incerta, disomogenea e poco significativa

strutture sanitarie: - strutture ospedaliere* - strutture di assistenza specialistica ambulatoriale (assistenza ambulatoriale clinica, diagnostica strumentale e per immagine, etc...) - strutture di assistenza residenziale e semiresidenziale (assistenza per anziani, assistenza psichiatrica, etc...)** - strutture di assistenza riabilitativa** - strutture per altri tipi di assistenza (centri di dialisi, consultori materno-infantili, etc...)* * maggioritariamente strutture pubbliche ** maggioritariamente strutture private accreditate [67% delle strutture ospedaliere = ospedali gestiti dalle ASL, 12% Aziende Ospedaliere e 21% altre tipologie di ospedali pubblici]

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1. Carta dei Servizi = contratto tra struttura sanitaria e cittadino, rappresenta l’insieme degli impegni presi dalla struttura nei confronti dell’utente (documento ancora oggi difficile da reperire o comunque poco pubblicizzato dalle strutture) 2. Ufficio Relazione con il Pubblico = gestione dei reclami, analisi dei reclami, suggerimenti per la direzione sanitaria e aziendale (difficilmente reperibili e accessibili) gestione delle controversie in caso di errori sanitari: - responsabilit{ sempre e comunque dell’azienda sanitaria - l’azienda sanitaria può rifarsi (limitatamente) sull’operatore che ha commesso l’errore - procedura conciliativa obbligatoria e da percorrersi come prima tappa, a volte con una tutela economica per l’utente ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CONSIDERAZIONI SUL SISTEMA SANITARIO ITALIANO

◦ non aumentare la spesa sanitaria: reindirizzare % di spesa sanitaria (come un 10%

della spesa ospedaliera) verso servizi che risultano carenti o assenti (assistenza

extraospedaliera, ADI, etc...) + eventuali aumenti transitori di spesa (per ricerca,

ammodernamento tecnologico e strutturale, etc...) devono essere vincolati

rigidamente

◦ diminuire asimmetria informativa tra cittadino e Sistema Sanitario: attivare

centri e fonti di valutazione di facile accesso + potenziare la Gestione del Rischio

Sanitario e l’Health Technology Assessment

◦ combattere atteggiamento autoreferenziale a tutti i livelli

◦ rafforzare ruolo del Ministro della Sanità: deve essere in grado di realizzare dei

processi per valutazione indipendente dei servizi sanitari e per verifica della reale

efficacia dei dispositivi e dei protocolli di cura + deve poter esercitare un controllo

reale sui risultati di gestione economica e gestione in termini di salute con premi e

penalizzazioni

◦ superare criticità derivanti dall’intreccio sanità-politica e dal mancato rispetto

delle leggi e della legalità:

(mancato) rispetto della legalità --> esempio del Piano Sanitario Regionale: obbligo di predisporre il PSR da parte delle Regioni viene sancito con la riforma del 1992-1993, per valutare il rispetto delle norme vigenti si è calcolato un indice di legalità per valutare percentualmente e in media su tutte le Regioni italiane quanto la presentazione del PSR sia stata rispettata o meno (IL = 100% per legalità piena e IL = 0% per legalità assente) --> IL circa uguale al 50%, quindi almeno la metà delle Regioni italiane negli ultimi 10-20 anni non ha rispettato la legge e il Governo centrale non è mai intervenuto --> vicenda del Nomenclatore Tariffario delle Protesi = elenco di dispositivi e di protesi che il SSN eroga gratuitamente, nasce negli anni ’90, ma da allora non è mai stato aggiornato e tutte le innovazioni tecnologiche e i nuovi dispositivi ne sono rimasti fuori, quindi il malato deve acquistarseli out-of-pocket

◦ modificare normativa per nomina dei Direttori Generali: prevedere criteri di

selezione trasparenti e che privilegino le figure professionali di cui il sistema ha

realmente bisogno + obiettivi dei DG pubblici, quantificabili e scadenzati

◦ potenziare accessi alle cure primarie: ad oggi solo Medici di Medicina Generale

(MMG) e Guardie Mediche, bisognerebbe altri accessi per evitare uso improprio del

Pronto Soccorso, delle strutture ospedaliere, etc... (esempio dei Walk-in Centres e del

NHS Direct inglesi)

◦ diminuire ulteriormente numero di letti ospedalieri e per acuti

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◦ ridurre tasso di ospedalizzazione in favore di cure extraospedaliere e di altri

servizi sanitari

◦ sopprimere e riconvertire i piccoli ospedali + evitare la costruzione di ospedali-

città

◦ ridurre spesa farmaceutica: politica che favorisca il consumo di farmaci generici

◦ favorire assunzione di personale infermieristico + turnover del personale

amministrativo e aumentare figure con capacità gestionali e ingegneristiche

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14. COME COMBATTERE IL CONFLITTO D’INTERESSE obiettivi comuni ai maggiori paesi industrializzati: - frenare il continuo aumento della spesa sanitaria - aumentare l’elasticit{ a livello gestionale - introdurre meccanismi mutuati dal mercato con lo scopo di aumentare l’efficienza operativa problema legato alla lentezza e difficolt{ di cambiamento all’interno del Sistema Sanitario: la tutela della salute richiederebbe dei cambiamenti rapidi mentre gli interessi di categoria degli operatori del Sistema Sanitario, dei produttori e, in generale, di tutti gli intervenenti con la sola eccezione dell’utente e dei suoi familiari tendono a rallentare e ostacolare questo processo --> scontro di interessi forti e reali aspetto legato ai benefici che la sanità può apportare in termini di salute: forti vantaggi di una sanità rafforzata sono visibili solo in quei paesi in via di sviluppo in cui la sanità è ancora sottodimensionata mentre non c’è una relazione di causa-effetto per i paesi industrializzati che presentano già livelli di salute elevati aspetto legato al differente consumo di sanità nei paesi industrializzati che presentano livelli confrontabili di salute: in questi paesi un consumo a volte anche molto differenziato di tecnologie, farmaci, mezzi diagnostici, etc... non sfocia in differenze significative a livello di salute, quindi si può concludere che la sola ragione per cui persistono queste differenze è legata al prevalere di alcuni interessi specifici e anche di un’informazione che è assente o non indipendente osservazioni relative ai paesi industrializzati: - sanità e salute in conflitto di interessi - ruolo del cittadino nel sistema è marginale per risolvere entrambi i problemi occorre che il cittadino assuma un ruolo di primo piano all’interno del sistema e che un’informazione vera, indipendente e facilmente accessibile a tutti sia disponibile come mezzo efficace per combattere il conflitto di interessi esistente; nel processo virtuoso di valutazione-conoscenza-scelta, il cittadino ha a disposizione un’informazione indipendente e vera per poter conoscere e valutare l’offerta sanitaria e attraverso la scelta che compie è in grado di governare sia la propria salute essendone artefice sia il Sistema Sanitario che riconosce all’utente il suo potere contrattuale

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SPECCHIETTO INDICI DI SALUTE E DEL SISTEMA SANITARIO

LE0 = Life Expectancy at 0 = Aspettativa di vita alla nascita - range: 42-83 anni - valori migliori WHO 2010 = 83 anni (Giappone + San Marino) 82 anni (Italia + Svizzera, etc...) - valori peggiori WHO 2010 = 42 anni (Afghanistan) 46 anni (Chad)

TMI = Tasso di Mortalità Infantile - bassi valori, intorno a 3/4 unità per 1000 nati vivi, per paesi + ricchi - alti valori, decine di unità per 1000 nati vivi, per paesi + poveri

degenza media (per acuti) - grande variabilità MA tendenza a sua diminuzione - EU = 8.3 giorni (2007) USA = 5.5 giorni (2008)

tasso di ospedalizzazione (per acuti) - grande variabilità e andamenti variegati nel tempo per i vari paesi MA tendenza a sua diminuzione - EU = 174 ricoveri per 1000 abitanti (2007) USA = 126 ricoveri per 1000 abitanti (2008)

tasso di utilizzo dei posti letto (per acuti) - tendenza a suo aumento - EU = 79.7% (2007) USA = 66.9% (2004)

letti ospedalieri e letti per acuti (letti dedicati alla cura delle patologie nella loto fase acuta) - tendenza a loro diminuzione, in particolare valore ottimale letti per acuti = 3 per 1000 abitanti - #letti per acuti, media EU = 3.9 per 1000 abitanti - #letti ospedalieri + alto #letti per acuti

medici e infermieri - #infermieri dovrebbe essere doppio/triplo rispetto a #medici - esiste correlazione tra #infermieri e #medici (se uno è + alto, l’altro è + basso) - #medici = 2/3 per 1000 abitanti - #infermieri = 8 per 1000 abitanti circa

spesa sanitaria complessiva (% sul PIL) - misura relativa - media paesi OECD (2008) = 9.0% del PIL (Italia --> 9.1% del PIL)

spesa sanitaria pro capite in USD PPP (USD Purchasing Power Parity) - misura assoluta - media paesi OECD (2008) = 3060 USD PPP (Italia --> 2870 USD PPP)

spesa sanitaria pubblica VS privata - USA --> 47% spesa pubblica VS 53% spesa privata - Svizzera, Grecia e Olanda --> spesa pubblica = 60% spesa sanitaria - Italia --> spesa pubblica = 77% spesa sanitaria - Giappone, Regno Unito, etc... --> spesa pubblica 80% spesa sanitaria

spesa ospedaliera - varia generalmente tra il 30% e il 50% spesa sanitaria (quota + alta della spesa sanitaria) - obiettivo --> sua diminuzione

spesa farmaceutica - generalmente correlazione tra spesa farmaceutica e livello economico del paese (paese + ricco ha spesa farmaceutica + alta) - media paesi industrializzati = 15% spesa sanitaria (range tra 10% e 20%) - Italia --> 18.2% spesa sanitaria - Italia, Portogallo e Giappone --> vicini al 20% - Stati Uniti, Svizzera, Norvegia e Olanda --> vicini al 10%

SINTESI capitoli 1-13 “SANITÀ E SALUTE: DUE STORIE … · si occupa di analisi e raccolta di...

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