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F. Cesarani
RADIOLOGIA RADIOLOGIA VASCOLARE ED VASCOLARE ED INTERVENTISTICA: INTERVENTISTICA: NECESSITÀ NECESSITÀ PRESENTI E FUTUREPRESENTI E FUTURE
Presidi Ospedalieri RiunitiS.O.C. Radiodiagnostica
Direttore: Dott.F.Cesarani
Torino, 26 Novembre 2004
Dlgs 26 maggio 2000, n. 187
Attuazione della direttiva 97/43/ EURATOM in materia di protezione sanitaria delle persone
contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche
EURATOM: agenzia della Comunità Europea, nata nel 1957,che si occupa di emanare le direttive a cui i Paesi membri
devono uniformare le leggi nazionali
Si parlava già di radioprotezione...
1925: 1° Congresso Internazionale di Radiologia. Costituzione della ICRU (International Commission on Radiological Units)
1928: 2° Congresso Internazionale di Radiologia. Costituzione della ICRP(International Commission on Radiological Protection)
Dlgs 26/05/2000 n°187art. 1, comma 2
ya) esposizione di pazienti nell’ambito della rispettiva diagnosi o trattamento medico
yb) esposizione di persone nell’ambito della sorveglianza sanitaria professionale
yc) esposizione di persone nell’ambito di programmi di screeningsanitario
yd) esposizione di persone sane o di pazienti che partecipano volontariamente a programmi di ricerca medica o biomedica, in campo diagnostico o terapeutico
ye) esposizione di persone nell’ambito di procedure medico-legali
Campo d’applicazione
1) E’ vietata l’esposizione non giustificata
2) Le esposizioni mediche devono mostrare di essere sufficientemente efficaci mediante la valutazione dei potenziali vantaggi (…) rispetto al danno alla persona che l’esposizione potrebbe causare
Dlgs 26/05/2000 n°187art. 3
Principio di giustificazione
Dlgs 26/05/2000 n°187art. 3
Principio di ottimizzazione
(…) scelta delle attrezzature, la produzione adeguata di un’informazione diagnostica appropriata o del risultato
terapeutico
Tutte le dosi dovute a esposizioni mediche per scopi radiodiagnostici, devono essere mantenute al livello più
basso ragionevolmente ottenibile e compatibile con il raggiungimento dell’informazione diagnostica richiesta (…)
A.L.A.R.A. (As Low As Reasonably Achievable)
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PRATICHE RADIOLOGICHE CHERICHIEDONO SPECIALE ATTENZIONE
Gravidanza potenziale e gravidanza in atto !Neonato e infanteRicerca medica e biomedicaAttività di screeningTecniche che implicano l’impiego di alte dosi
L’esercente e il responsabile dell’impianto radiologico (…) utilizzano attrezzature radiologiche e tecniche e adeguate attrezzature ausiliarie per le esposizioni mediche che riguardano:
a) bambinib) programmi di screeningc) procedure c) procedure comportanti alte dosi comportanti alte dosi per per il paziente il paziente ((radiologia interventisticaradiologia interventistica, TC, , TC, radioterapiaradioterapia))
Dlgs 26/05/2000 n°187art. 9, comma 1
Pratiche speciali
RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
Insieme delle manovre strumentali transcutanee, più o meno invasive, disponibilia scopo diagnostico o terapeutico, condotte
sotto guida radioscopica, US, TC…e RM
Le immagini non costituiscono il fine della procedura, ma lo strumento che consente e guida la realizzazione della procedura
Rischi radiologici di natura:stocasticadeterministica
RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
La dose efficace nelle procedure più complesse risulta spesso elevata
(anche >150 mSV!)
Danni alla cute ben documentati in letteratura !
Dose al paziente strettamente collegata a:Tipo di procedura Tecnica del singolo operatoreEventuale insorgenza di complicazioni che prolungano l’intervento
RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
Accorgimenti per ridurre la dose a Pz. e operatori:Utilizzo dei diaframmiRiduzione dei tempi di scopiaLimitazione nell’uso della grafiaUso di barriere protettive
4 Intensificatore di brillanza
4 Tubo radiogeno, collimatore, diaframmi, sistema rivelatore (tubo a vuoto, a pannello)
4 Sistema di controllo con radioscopia pulsata e di memorizzazione
RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
4 Sistema isocentrico
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p Mezzi di protezione “anti-X”:
RADIOLOGIA INTERVENTISTICA RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
p Legge della dispersione quadratica
RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
vascolare extravascolare
embolizzazioneangioplastica transluminalefibrinolisi loco-regionalestent vascolari (compreso TIPS)filtri cavalirecupero di corpi estraneiinserimento cateteri per infusione
loco-regionale di farmaci
Procedure vascolari
Procedure vascolariembolizzazione
Gupta et al. AJR 2002:179
Procedure vascolarifibrinolisi locoregionale
Hybrid Treatment of Acute Massive Pulmonary Thromboembolism: Mechanical Fragmentation with a Modified Rotating Pigtail Catheter, Local FibrinolyticTherapy, and Clot Aspiration Followed by Systemic Fibrinolytic Therapy
Tajima et al. AJR 2004; 183
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TIPS: posizionamento di Stent porto-sistemico trans-giugulare
stent vascolari (compreso TIPS)Procedure vascolari Procedure vascolari
filtri cavali
interventistica biliare(drenaggio biliare, stent, trattamento della calcolosi, etc)
interventistica urinaria(pielostomia, stent ureterale, etc)
Procedure extravascolari (1)interventistica biliare
Procedure extravascolari
interventistica urinariaProcedure extravascolari
Hybrid Antegrade MDCT Pyelography for the Evaluation of Patients with Obstructed Urinary Tract
Ghersin et al. AJR Dec 2004; 183
agobiopsia percutanea (ECT/TC)gastrostomia (PEG)dilatazione / stentaggio visceri cavisclerosi di cistidrenaggi raccolte/ ascessi (US/TC)
Procedure extravascolari (2)
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Agobiopsia polmonare TC guidata
agobiopsia percutanea (ECT/TC)Procedure extravascolari
gastrostomia (PEG)Procedure extravascolari
12-French Wills-Oglesby gastrostomy catheter14-French Mallinckrodt gastrostomy catheter 20-French removable mushroom-retained
catheter
Funaki et al., AJR
E’ tra le procedure radiologiche che comportano alte dosi di esposizione del paziente !
GUIDA RADIOSCOPICAGUIDA RADIOSCOPICARADIOLOGIA INTERVENTISTICA
agobiopsie percutanee(fegato, rene, tiroide, linfonodi,
pleura/polmone, parti molli, mammella)
drenaggi raccolte/ascessi
evacuazione cisti renali
RADIOLOGIA INTERVENTISTICAGUIDA USGUIDA US
Agobiopsia epatica ecoguidataNegli ultimi anni...
...↑↑ interventistica terapeutica(meno invasiva della chirurgia, cui spessoè in alternativa - es. stent aortico)
...↓ interventistica diagnostica(miglioramento delle tecniche radiologiche non invasive)
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Nuove tecniche radiologiche
yTC elicoidale (spirale) a multiple file didetettori (fino a 64)
yRadioscopia/TC a bassa dose
yRM ad alto campo (≥ 1,5 T)
yRM aperta a medio e basso campo
TC TC multidetettoremultidetettore
LightSpeedCVCT
RM ad alto campo e RM ad alto campo e magnete chiusomagnete chiuso
RM a RM a magnetemagnete apertoaperto
Aspetti dosimetrici: tendenza
↑ dose al paziente per ↑ interventistica terapeutica (estensione delle indicazioni)
↓ dose al paziente per ↓ interventistica diagnostica
ESAMI SOSTITUIBILI DA ALTRE METODICHE
Urografia MDCTAortografia MDCT
Coronarografia MDCT ??Angiografia MDCT, RM
Angiopneumografia MDCTClisma opaco colonscopia virtuale
Broncoscopia broncoscopia virtuale
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Uro-TC: calcolosiUroTC
Uro-TC: ricostruzioni 3Ddella fase escretoria Stenosi arteria iliaca comune destra
Valutazione mediante TC di posizionamento TIPS
Posizionamento di endoprotesi vascolare per aneurisma
dell’aorta addominale (AAA)
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Studio vascolare pre-OLT: fase arteriosa e portale
Studio vascolare pre-OLT: fase arteriosa
RM: cavernoma portale RM: angiografia celiaco-mesenterica
Colonscopia virtuale: tumore colo-rettalenon valicabile dall’endoscopia
Broncoscopia virtuale
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Cardiologia, emodinamica, elettrofisiologiaEndoscopiaOrtopediaUrologiaChirurgiaTerapia Antalgica, Anestesia, Rianimazione
RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
Broncoscopia
Broncoscopia⇒ Endoscopia virtuale con MDCT
⇒ Inserimento stent bronchiali e tracheali
⇒ angiografia cardiaca⇒ coronarografia⇒ stent⇒ valvuloplastiche⇒ studio elettrofisiologico
delle vie di conduzione cardiache
⇒ termoablazione endocavitaria
Emodinamica, Elettrofisiologia
⇒ Stenting endoscopico delle VB e del dotto di Wirsung
⇒ Stenting del tubo digerente (esofageo, colon)
⇒ Gastrostomia endoscopica
Endoscopia
⇒ ERCP, rendez vous intraoperatorio
⇒Protesi articolari (anca, ginocchio)
⇒ Vertebroplastica !
Ortopedia
⇒ Traumatologia (lussazioni, fratture, osteosintesi)
⇒ Vertebroplastica !Ortopedia
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⇒ Rimozione endoscopica di litiasi⇒ Stent endoureterali⇒ Protesi ureterali⇒ Stent uretrali
Urologia
⇒ Pielografia percutanea e/o ascendente
Ureteroscopia virtuale
⇒ Bonifica litiasi VB in associazione alla endoscopia
Chirurgia Gastroenterologica
⇒ In corso di colecistectomia (laparoscopica)
Terapia Antalgica, Anestesia, Rianimazione
⇒ Blocco nervoso (plesso celiaco)⇒ Port-a-cath venoso⇒ Compressione ganglio di Gasser
⇒ Posizionamento cateteri per terapia antalgica (peridurale)
Radioscopia/TC A BASSE DOSI
4 Biopsie polmonari in tempo reale !
INTERVENTISTICA RM-GUIDATA
Già una realtà in alcuni Istituti Accademici in USA e in Europa !
miglior contrasto tessutale in molte applicazioni
NO radiazioni ionizzantiRM
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∗ buon accesso al paziente da tutte le direzioni
∗ campo medio-basso (rapporto segnale-rumorenon ottimale)
Apparecchi con magnete aperto
INTERVENTISTICA RM-GUIDATA
Possibile combinazione con apparecchi di radioscopia convenzionale
(sistemi integrati di angiografia-RM)
INTERVENTISTICA RM-GUIDATA
Sala RM di 1.5 T con angiografo INTERVENTISTICA RM-GUIDATA
Applicazioni
in campo vascolare
a livello intracranico
per la mammella
ictus ischemicoangioplasticaposizionamento stenttrattamenti intra-arteriosi
Angiografo/RM
in campo vascolare...
cateteri e strumenti RM-compatibilimateriali RM-visibiliimaging real-time
RM
Ottimo rapporto segnale-rumore
RM ad alto campo
a livello intracranico...
→ guida strumenti operatori→ monitoraggio procedura
4biopsie cerebrali4resezioni tumorali4neurochirurgia funzionale
(talamotomia)4drenaggio di cisti
Applicazioni
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Interventistica mediante RM: agobiopsia cerebrale
Casi di difficile valutazione con tecniche convenzionali (mammografia, US):
per la mammella...
localizzazione lesioneguida alla biopsia
ypregressa tumorectomiaypregressa ricostruzione chirurgica
RM interventistica: agobiopsia mammaria su sospetto fibroadenoma
Il danno alla cute dipende da:• rateo di dose• frazionamento della dose assorbita• età e stato fisico del paziente• sede irradiazione
DANNI DA RADIOSCOPIA
p Il rateo di dose assorbita dalla cute esposta al fascio diretto della fluoroscopia varia tra 0.02 0.02 GyGy//minmin e e 0.05 0.05 GyGy//minminp Le dosi assorbite dalla cute richieste per ottenere un danno visibile variano in base a numerosi fattori, ma le tipiche dosi-soglia sono:- 3 3 GyGy per temporanea depilazione- 66 GyGy per eritema profondo- 1515--20 20 GyGy per desquamazione umida, necrosi del
derma, ulcere secondarie
DANNI DA RADIOSCOPIAp Questi danni si rendono manifesti a livello cutaneo con ritardo rispetto al periodo del trattamento
Radiation-induced skin injures
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Determinare il rateo di dose per ciascuna apparecchiatura con IB e per ciascuna modalità di impiego
Usare tutti gli accorgimenti possibili per ridurre la dose assorbita
Calcolare per ogni procedura il tempo di fluoroscopia e la dose assorbita
Registrare per ogni paziente il tempo di fluoroscopia, le dosi assorbite, le sedi di irradiazione ed informarlo sulla comparsa di eventuali danni a distanza di tempo
Per un corretto uso della RADIOSCOPIA:
Stabilire protocolli standard per ciascuna procedura, compresi i tempi di fluoroscopia
...non ridurrete così i pazienti !
Se siete stati attenti …