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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL SUBDIRECCIÓN GENERAL MÉDICA

CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI HOSPITAL ONCOLOGIA

SERVICIO DE RADIO ONCOLOGIA

TITULO

“COMPARACION DE LA MORBILIDAD AGUDA EN EL TRATAMIENTO DE RADIOTERAPIA EN CANCER DE MAMA

ETAPAS TEMPRANAS CON CIRUGIA CONSERVADORA USANDO FRACCIONAMIENTO HABITUAL CONTRA

HIPOFRACCIONAMIENTO CON TECNICA CONFORMAL”

AUTOR

DR. MANUEL FRANCISCO QUEVEDO ACUÑA

ASESOR

DRA. MARIA ELEAZAR BARRIENTOS MONTES DE OCA

MEXICO D.F. FEBRERO 2010

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INDICE

Marco Teórico 3

Planteamiento Problema 22

Hipótesis 22

Justificación 22

Objetivos 23

Metodología 24

Resultados Preliminares 25

Discusión 28

Conclusiones 30

Bibliografía 31

Anexos 34

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MARCO TEORICO

ANATOMIA

La mama normal tiene un peso muy variable entre 30 y 500 gr. El hábito corporal del individuo es un factor importante en el tamaño y densidad de la mama que es uno de los mayores depósitos de grasa que existen en el organismo. Se encuentra sobre el pectoral mayor y en parte sobre el serrato anterior, oblicuo externo y recto superior. Desde la superficie a la profundidad nos encontramos la piel seguida de la fascia superficial, a continuación la red vascular superficial, seguidamente ligamento de Cooper, el parénquima glandular y la grasa, la parte profunda de la fascia superficial, el espacio retromamario, la fascia pectoral y por fin el pectoral mayor. Existe una banda fibrosa que se extiende entre las capas superficial y profunda de la fascia superficial y que se continua hacia arriba con la fascia del cuello y hacia abajo con la fascia abdominal, un desplazamiento por el crecimiento de una masa provoca retracción de la piel o del pezón. Se diferencia superficialmente un pezón y la areola con numerosas glándulas sebáceas y a nivel de este existe una capa circular muscular y otra longitudinal. Las glándulas de Montgomery que tienen pequeños conductos van a desembocar a los llamados tubérculos de Porgan que corresponden a glándulas ecrinas modificadas.

Sistema venoso superficial

Constituido por los vasos transversos en 95% a través de los vasos perforantes desembocan en la vena torácica interna. Por otra parte los vasos superficiales que ascienden a la zona supraesternal y desembocan en las venas superficiales de la zona baja del cuello. Clínicamente se hace muy evidente en algunos de los tumores malignos mamarios.

Sistema venoso profundo

Este a su vez tiene tres partes:

1. La rama perforantes de la vena torácica interna que desembocan en las venas innominadas.

2. La vena axilar y subtributarias que drenan la pared costal, el músculo pectoral y el tejido mamario profundo.

3. El drenaje directo a través de las venas intercostales. Estas venas comunican con los vasos vertebrales, la ácigos y a través de ellos con la cava superior. Estos tres sistemas profundos tienen muchas

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comunicaciones con la red capilar pulmonar lo que implicaría la vía por la que se pueden hacer metástasis pulmonares en los tumores malignos de mama, por otra parte a través de las venas vertebrales es el camino que siguen al parecer las metástasis óseas.

Vasos linfáticos

Existen cuatro vías de drenaje linfático:

1. Cutánea: drenan lateralmente hacia axila, aunque el borde inferior drena hacia el plexo epigástrico.

2. La axila que recibe aproximadamente un 75 o 97% de todo el flujo linfático mamario.

3. Vía de la torácica interna: Recibe del 3 al 25% del drenaje y va hacia torrente venoso bien por vía del conducto torácico o bien por vía de los ganglios linfáticos cervicales bajos o bien directamente en la confluencia de la subclavia yugular.

4. Vía de los linfáticos intercostales que van a los ganglios intercostales posteriores del tórax a la altura de la unión entre costilla y vértebra.

HISTOLOGIA

El tejido mamario parenquimatoso se divide en un número de 15 a 20 lóbulos, cada uno de los cuales desemboca por un sistema tubular en los llamados conductos galactóforos que vierten a nivel del pezón. Por lo tanto en la mama podemos distinguir dentro del parénquima mamario propio el sistema de los conductos interlobulillares y el sistema constituido por el lobulillo y el conducto terminal.

Los conductos tienen un epitelio cilíndrico o cúbico con células que tienen un núcleo redondeado y en el citoplasma contienen pocas mitocondrias y escaso retículo endoplásmico rugoso, externamente tienen membrana basal con tejido conectivo y fibras elásticas. El lobulillo constituido por el conducto terminal y los alvéolos, está inmerso en un tejido conectivo, edematoso sin fibras elásticas y las células que lo componen son columnales, basófilas con muchos ribosomas y gran cantidad de retículo endoplásmico rugoso. Por debajo de ellas aparecen otras células que son las células muy epiteliales que rodean a los alvéolos y a los conductos pequeños. Contienen miofibrillas y son contráctiles con una sensibilidad de 10 a 20 veces mayor a la oxitocina que el músculo del útero.

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EPIDEMIOLOGIA

El cáncer de mama es el más frecuentemente diagnosticado en las mujeres de Estados Unidos y la segunda causa de muerte debido a cáncer. Su incidencia a aumentado a partir de la década de 1980 con el aumento de estudios de mamografía, pero su mortalidad ha disminuido 2.3% por año desde 1990 a 2001 con mayor disminución en mujeres menores de 50 años, asociado esto último a un mayor diagnóstico en etapas tempranas.(1) Por lo anterior se ha constituido en un problema mayor de salud pública en la mayor parte del mundo. Las consecuencias físicas, psicológicas y sociales de esta enfermedad superan a las estrictamente sanitarias. Las tumorectomias y nuevas técnicas del ganglio centinela han reducido la extensión de las resecciones loco regionales, permitiendo una mejor adaptación psicológica a la enfermedad y menores secuelas físicas. De igual forma los mejores tratamientos adyuvantes con quimioterapia, hormoterapia y radioterapia están contribuyendo a la reducción global de la mortalidad. La incidencia es mayor en las mujeres blancas americanas y en menor grado en afro americanas, latinas y asiáticas, con el menor rango de incidencia en nativas americanas y de Alaska. Estudios en poblaciones emigrantes ponen de manifiesto que las tasas de incidencia y mortalidad se van modificando, acercándose a las del país receptor, lo que indicaría la influencia de factores ambientales, pero aún no definidos, en la génesis de esta enfermedad.

FACTORES DE RIESGO

Dentro de los factores de riesgo hay varios bien definidos pero sin poder aplicárseles medidas de prevención. Más del 70 por ciento de las pacientes que desarrollan cáncer de mama no tienen ningún factor de riesgo conocido. Se pueden considerar los factores de riesgo en 2 grandes grupos:

1. Factores Hormonales: edad de menopausia, menarquia, número y edad de embarazos, lactancia, etc). La prolongada exposición a estrógenos incrementa el riesgo de cáncer de mama.

Otro punto a considerar son las variaciones individuales en la exposición a estrógenos, acá la obesidad premenopáusica condiciona ciclos menstruales más largos y mayor cantidad de ciclos anovulatorios con consecuente menor exposición a estrógenos y menor riesgo de enfermedad; por el contrario la obesidad en post menopáusicas condiciona mayor cantidad de

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estrógeno libre y por ello en esta edad el riesgo de cáncer de mama es proporcional al peso corporal.(2)

2. Factores Ambientales: dieta rica en grasas, ingesta de fitoestrógenos, ingesta de alcohol, actividad física, exposición a radiación ionizante.

Estos factores ambientales modificarían el perfil hormonal. Otro grupo a considerar son los factores genéticos que son responsables de un pequeño porcentaje de casos. Otro tipo de clasificación puede ser según su nivel de asociación a la enfermedad, así: Factores de riesgo con una mayor asociación a Cáncer de mama son:

1. Cáncer de mama en madre o hermanas. 2. Altos niveles de estrógenos en mujeres postmenopaúsicas. 3. Altos niveles de IGF­1 en mujeres premenopáusicas.

Factores con una asociación moderada son: 1. Edad mayor 34 años al primer parto. 2. Historia familiar de cáncer de mama en primer grado. 3. Terapia de reemplazo hormonal Estrógeno más progesterona durante

más de 5 años. 4. Niveles elevados de prolactina sérica. 5. Antecedentes de patología mamaria benigna.

Otros factores de riesgo son: 1. Obesidad en mujeres postmenopaúsicas. 2. Alcohol mayor a una copa por día. 3. Menopausia tardía. 4. Ninguno o sólo un parto. 5. Exposición a radiación ionizante.

FACTORES GENETICOS Y FAMILIARES

La historia familiar de cáncer de mama puede ser por azar, factores no genéticos considerados relativos o por herencia de mutación en la línea germinal derivado del padre o de la madre. Entre 5% a 10% de todos los canceres de mama son atribuidos directamente a factores hereditarios. Este porcentaje es mayor en mujeres diagnosticadas antes de los 45 años. Pueden distinguirse de casos esporádicos por: 1. Edad más temprana de inicio. 2. Mayor prevalencia de cáncer de mama bilateral. 3. Antecedentes familiares de cáncer. Los mayores genes responsables de susceptibilidad hereditaria son BRCA1 localizado en el cromosoma 17, relacionado con cáncer de mama y ovario en la misma familia y el BRCA2 localizado en el cromosoma 13.

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El riesgo de enfermedad en mujeres portadoras de esta mutación es 40% a 85% a los 70 años. Portadoras tienen aproximadamente 40% de riesgo de enfermedad contralateral en los siguientes 10 años. Histopatologicamente el BRCA1 se asocia con canceres de alto grado con receptores para estrógeno y progesterona negativos y con Her­2/ neu negativo (triple negativo). La enfermedad asociada a BRCA2 no tiene un patrón característico. Más de cien distintas mutaciones en BRCA1/2 se han identificado en familias de alto riesgo. No se conoce si todas las mutaciones tienen el mismo riesgo. Algunas alteraciones específicas en estos genes se han ligado a determinadas poblaciones como la de los judíos ashkenazis, los que presentan marcado aumento en incidencia relacionada a factores hereditarios. Cualquier persona con una probabilidad estimada de 10% o mayor de mutación debe enviarse a un consultor genético. Existen algunas situaciones en las que la Asociación Americana de Oncología recomienda el inicio de un estudio genético familiar, estas son: 1. Cuando exista un familiar en primer grado con Cáncer de mama a

una edad menor a los 40 años o bien con enfermedad bilateral a cualquier edad.

2. Dos o más familiares de primer grado con cáncer de mama y uno de ellos a una edad inferior a los 50 años.

3. Presencia de cáncer de mama y otros (especialmente cáncer de ovario) en varios miembros de la familia.

En mujeres portadoras de mutación en BRCA1/2 sin el diagnóstico de cáncer de mama, las tres opciones terapéuticas son: 1. Vigilancia estricta. 2. Mastectomia profiláctica y/o ooferectomia profiláctica. 3. Quimioprevención con Tamoxifeno.(3,4 )

HISTOLOGIA PATOLOGICA

La mayoría de canceres invasivos son neoplasias epiteliales, el carcinoma ductal invasivo ocupa aproximadamente del 65% al 85% de la incidencia, el tipo lobular comprende del 5% al 10 % con un pronostico similar al tipo ductal. Otros tipos de cáncer son menos frecuente que los ya mencionados y tienen en general mejor pronóstico, este grupo incluye el tipo mucinoso, medular, papilar y tubular. Pacientes con tumor menor 3 cms. sin

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afección ganglionar tienen un relativo mejor pronóstico equivalente al de tipo ductal o lobular midiendo 1 cm. o menos. Una variante clínico patológica especial de cáncer de mama es la llamada enfermedad de Paget, la cual se caracteriza por la presencia de una lesión eccematosa en el pezón que se acompaña de un carcinoma in situ o invasivo en la mama subyacente. Otra forma clínica de presentación es el carcinoma inflamatorio caracterizado por la existencia de eritema, calor y edema de la piel, cuyo sustrato histológico es la invasión de los linfáticos dérmicos por células tumorales. La determinación del grado histológico se realiza por la clasificación de Bloom Richardson, que estudia el grado de formación de glándulas en el tumor, el pleomorfismo nuclear y el índice de mitosis; asignando a cada parámetro un valor de 1 a 3, de este modo se asigna un grado de diferenciación que puede ser I (3 a 5 puntos) mejor pronóstico, II (6 y 7 puntos) y III con puntuación de 8 y 9. Otro gran grupo lo constituyen los carcinomas in situ o no invasivos que ocupan entre el 12% y el 15% de los canceres de mama en Estados Unidos.

HISTORIA NATURAL

El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea con una predisposición para involucramiento sistémico y comúnmente tiene una historia natural larga. Se desconoce cual es el primer paso en el desarrollo tumoral y si la evolución es escalonada desde la hiperplasia atípica al carcinoma in situ y posteriormente hasta la invasión a distancia. Lo más probable es que cualquiera de los pasos anteriores puede omitirse y una lesión benigna inicial puede pasar a ser un carcinoma diseminado sin necesidad de todos los pasos intermedios. Se conoce que las metástasis pueden aparecer tras intervalos libres de enfermedad muy prolongados hasta mayores de 20 años. El argumento de la disminución en la mortalidad como resultado de una detección temprana usando mamografía, soporta el hecho de no considerar el cáncer de mama una enfermedad sistémica desde un inicio. La sobrevida media sin tratamiento desde el inicio de los síntomas fue de 2.7 años en una serie de 250 pacientes ingleses al inicio del siglo pasado. En este mismo grupo 18% fue la sobrevida a 5 años y 4% a 10 años. Una importante proporción de pacientes con tumor menor de 2 cms. sin afección ganglionar, que recibieron tratamiento, lograron una expectativa de vida normal libre de evidencia de enfermedad.

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Cuando signos y síntomas de la enfermedad están presentes el más frecuente es la aparición de una masa indolora, casi siempre descubierta de forma casual. En otras ocasiones la paciente inicia con un aumento del tamaño de la mama con signos inflamatorios o bien con la aparición de ganglios axilares aumentados de tamaño con o sin masa evidente en la mama. La localización primaria del tumor es ubicada según cuadrantes en la mama, así en promedio 48% se ubica en cuadrante superior externo, 15% en el superior interno, 11% en el inferior externo, 6% en el inferior interno y 17% en la región central. Los tumores ubicados medialmente tienen peor evolución que los laterales, con recurrencia 18% vs. 14%, relacionado al involucramiento de ganglios de cadena mamaria interna. La afección de la cadena mamaria interna es aproximadamente del 10% cuando los ganglios axilares son negativos, por el contrario llega a un 30 % cuando hay afección axilar. La recurrencia es muy rara. El mayor sitio de drenaje regional para la mama, es la axila. La probabilidad de afección nodal axilar es directamente relacionada al tamaño del tumor primario. Tumores menores 1 cm. se asocia hasta un 20% con afección ganglionar axilar. Cáncer de mama microinvasivo es el único grupo con un riesgo de afección axilar consistentemente menor del 3%. El pronóstico disminuye progresivamente al aumentar el número de nodos positivos.

ESTADIAJE

El cáncer de mama se etapifica según el sistema TNM avalado por the American Joint Committee on Cancer ( AJCC ) en 2002 ( 5 ):

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Tumor Primario.

TX Tumor primario no puede ser evaluado T0 Sin evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ Tis ( CDIS ) Carcinoma ductal in situ Tis ( CLIS ) Carcinoma lobular in situ Tis ( Paget ) Enfermedad de Pager del pezón sin tumor T1 Tumor de 2 cms. o menos en su diámetro mayor T1 mic Micro invasión de 0.1 cm. pero no mayor de 0.5 cm. T1a Tumor mayor 0.1 cms. pero menor 0.5 cm. diámetro mayor T1b Tumor mayor 0.5 cms. pero menor 1 cm. diámetro mayor T1c Tumor mayor 1 cm. pero no mayor 2 cms. diámetro mayor T2 Tumor mayor 2 cms. pero no mayor 5 cms diámetro mayor T3 Tumor mayor 5 cms. en su diámetro mayor T4 Tumor cualquier tamaño con extensión a pared torácica y/o

piel T4a Extensión a pared torácica sin incluir músculo pectoral T4b Edema o ulceración de la piel, o nódulos cutáneos satélites

confinados a la misma mama T4c Ambas T4a y T4b T4d Carcinoma inflamatorio

Nodos Linfáticos Regionales

NX Ganglios linfáticos regionales no evaluables N0 Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales N1 Metástasis en ganglios axilares ipsilaterales móviles N2a Metástasis en ganglios linfáticos axilares ipsilaterales fijos a

otra estructura N2b Metástasis en ganglios de cadena mamaria interna ipsilateral

clínicamente presentes sin evidencia clínica de metástasis en ganglios axilares

N3a Metástasis en ganglios infraclaviculares ipsilaterales con o sin afección axilar

N3b Metástasis en ganglios de cadena mamaria interna ipsilateral clínicamente presentes con evidencia clínica de metástasis en ganglios axilares

N3c Metástasis en ganglios supraclaviculares ipsilaterales

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Metástasis a Distancia

MX No puede evaluarse metástasis a distancia M0 Sin metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia

Grupos por Etapa

ESTADIO T N M 0 T0 N0 M0 I T1 N0 M0 IIA T0 N1 M0

T1 N1 M0 T2 N0 M0

IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0

IIIA T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0

IIIB T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0

IIIC Cualquier T N3 M0 IV Cualquier T Cualquier N M1

FACTORES PRONOSTICOS Y PREDICTIVOS

Los receptores de Estrógeno y Progesterona aunque son factores predictivos de respuesta a terapia hormonal, se consideran débiles factores pronósticos.

Los factores pronósticos más empleados en cáncer de mama pueden ser dependientes de la paciente siendo la edad y la raza los más importantes. Entre los factores dependientes del tumor cabe destacar el tamaño tumoral, la presencia y número de ganglios axilares afectados, el estadio de la enfermedad, y entre los factores microscópicos, el grado tumoral, el índice

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de proliferación, la expresión de p53 y c­erb­B2, los receptores hormonales y la invasión linfovascular.

El mayor interés que tiene el estudio de estos factores es que de ellos se derivan las opciones terapéuticas más convenientes.

En la actualidad, el factor pronóstico más importante en cáncer de mama y el que se suele emplear para decidir el tratamiento adyuvante sigue siendo la afección axilar ganglionar. Se considera que una disección ganglionar adecuada debe incluir al menos 10 ganglios axilares de los niveles I y II. A mayor número de ganglios axilares afectados peor pronóstico. En nuestros días y debido a la morbilidad a largo plazo que puede suponer la disección axilar, sobre todo si se combina con radioterapia axilar, se está empleando cada vez con más frecuencia la técnica del ganglio centinela, mediante la cual se detecta el primer ganglio de drenaje del tumor y éste es el que se somete a estudio patológico. Si este ganglio está afectado se procede a la disección ganglionar completa y si no lo está no se realiza la disección, asumiendo que el resto de la cadena tampoco lo estará.

Uno de los campos de mayor interés para el desarrollo de nuevos factores de pronóstico parte del estudio de las mujeres con cáncer de mama y ganglios negativos. Entre los factores pronósticos clásicos en esta población están el tamaño tumoral, el grado histológico, los receptores hormonales, el HER2 y la edad de las mujeres.

Entre los factores predictivos los más importantes son el estado de los receptores hormonales y la expresión del oncogen c­erb­B2. El primero nos informa de la probabilidad de respuesta a los tratamientos hormonales, y el segundo de la posible respuesta al anticuerpo monoclonal frente al receptor de factor de crecimiento epidérmico humano HER2: el trastuzumab.

Entre el 60% al 80% de las pacientes presentan receptores de estrógenos positivos. Los niveles son variables y los más altos se detectan en las mujeres mayores. La positividad es superior en las lesiones primarias en comparación con las metastásicas, sobre todo si éstas son viscerales. Aproximadamente el 60% de las mujeres con receptores hormonales positivos se beneficiarán de un tratamiento endocrino.

El oncogén HER2 está expresado en el 20% y 30% de los casos. Su valor pronóstico negativo fue establecido por primera vez en 1987, cuando se demostró una correlación significativa entre la presencia del oncogén y una reducción en el tiempo a la recurrencia y la supervivencia global en mujeres con cáncer de mama y ganglios axilares negativos. Otros estudios

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posteriores han confirmado los hallazgos iniciales, especialmente para mujeres con ganglios positivos.

Se sabe que sólo los tumores de las pacientes que expresan HER2 pueden responder a trastuzumab. (6,7,8 )

DIAGNOSTICO PRECOZ

El diagnóstico precoz del Cáncer de Mama tiene como objetivo reducir la mortalidad por la enfermedad. El método ideal para el diagnóstico temprano es la mamografía en dos proyecciones en mujeres mayores de 40 años.

Varios estudios aleatorizados realizados en diferentes países han confirmado la utilidad de realizar mamografías seriadas (cada año o cada dos o tres años) en mujeres mayores de 40 años. Se ha estimado que puede conseguirse una reducción de mortalidad en torno al 15%­19% mediante este método incorporado en campañas de salud preventiva.

A pesar de ello, varios aspectos del diagnóstico precoz siguen discutidos: la edad de comienzo, la periodicidad, la edad de finalización, costo beneficio, etc.

La Sociedad Americana del Cáncer recomendó en el año 2001 como técnicas de diagnóstico precoz:

1. En mujeres mayores de 20 años autoexploración mensual.

2. Examen clínico cada 3 años entre los 20 y los 39 años y,

3. Examen clínico anual desde los 40. Comenzando a la edad de 40 años se aconseja también la realización de mamografía anual sin que se especifique hasta qué edad debe continuarse.

DIAGNÓSTICO

El correcto enfoque de una mujer con sospecha de padecer un Cáncer de Mama incluye la confirmación diagnóstica, la evaluación del estadio de la enfermedad y por último la decisión de una estrategia terapéutica.

El principal método de aproximación al diagnóstico sigue siendo la mamografía de alta calidad. En algunos casos se ha de complementar con técnicas de magnificación que pueden ayudar a caracterizar y valorar más precisamente algunas zonas de microcalcificaciones de pequeño tamaño. La dosis de radiación administrada en el curso de una exploración en dos

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proyecciones está entre 100 y 400 milirads. El riesgo asociado a esta irradiación es mínimo, si existe alguno, en mujeres mayores de 35 años.

Las imágenes sugestivas de malignidad en una mamografía son de dos tipos: acumulaciones de microcalcificaciones o masas sólidas. Aproximadamente un tercio de los tumores se presentan como masas espiculadas de bordes irregulares. El 60% de los tumores detectados por mamografía se presentan con microcalcificaciones. En un 7%­10% de los casos las mamografías pueden dar resultados falsamente negativos.

Uno de los escasos problemas que presenta la mamografía es que no es absolutamente precisa en mujeres jóvenes o con mamas muy densas, por lo que en estos casos si existe sospecha clínica debe recurrirse a otras exploraciones complementarias como pueden ser resonancia magnética y/o la punción­aspiración con aguja fina.

La ecografía es un método de diagnóstico complementario especialmente útil en el diagnóstico y estudio de las lesiones quísticas.

La resonancia magnética es la más prometedora de las nuevas técnicas diagnósticas aplicadas al estudio de la mama. Es especialmente útil para la estadificación de lesiones mal definidas mediante la mamografía o la ecografía, así como para la búsqueda de tumores ocultos de mama en pacientes que se presentan en clínica con adenopatías axilares o algún otro dato de sospecha de cáncer de mama.

Una vez establecido el diagnóstico de sospecha por pruebas clínicas y/o de imagen se ha confirmar dicho diagnóstico mediante citología y/o biopsia.

Tras confirmar la naturaleza neoplásica de la lesión mediante las exploraciones cito­histológicas se procede a realizar un estudio de extensión con el fin de determinar si existe enfermedad a distancia. Dicho estudio, que puede variar de unos centros a otros, va encaminado a descartar enfermedad en aquellas zonas más expuestas a presentar metástasis como son huesos, hígado, sistema nervioso central y pulmón. Se suelen realizar radiografía de tórax en dos proyecciones, ecografía hepática, tomografía o resonancia magnética cerebral y gammagrafía ósea, que es la prueba más sensible para detectar lesiones óseas en estadios precoces.

Tras realizar el estudio de extensión a la paciente se clasifica en un estadio de enfermedad, dependiendo de la extensión anatómica de la misma (tamaño del tumor primario, afectación ganglionar regional y existencia o no de metástasis a distancia) y en función del cual se decidirá la estrategia terapéutica adecuada en cada caso.

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TRATAMIENTO DE CANCER DE MAMA ETAPAS TEMPRANAS

Aproximadamente el 70% al 80% de pacientes con etapa I o II de cáncer invasivo de mama son candidatas para terapia conservadora de la mama. (9,10 )

Desde 1970, varios estudios han comparado los resultados de realizar Mastectomia o utilizar terapia conservadora, sin encontrar diferencias significativas en la sobrevida libre de enfermedad. ( 11 )

Para pocas personas el tratamiento conservador con cirugía más Radioterapia esta relativa o absolutamente contraindicado.

Relativamente pocas pacientes tienen un bajo riesgo de recurrencia local cuando cirugía conservadora es utilizada sin radiación.

Adecuada evaluación pre tratamiento es un aspecto importante en la decisión del más apropiado tratamiento. Esta evaluación debe incluir:

1. Cuidadoso examen físico. 2. Mamografía antes de la biopsia, aunque no siempre define la exacta

extensión de la enfermedad y en pacientes seleccionadas después de la misma para asegurarse de haber logrado una resección completa.

Otros métodos diagnósticos como Ultrasonido y Resonancia Magnética aunque pueden detectar lesiones no halladas en la mastografía, tienen un significativo número de falsos positivos y falsos negativos. Pueden ser de mayor utilidad para pacientes con tejido mamario radiológicamente denso.

3. Cuidadosa evaluación del espécimen patológico es obligatorio en especial la evaluación de los márgenes de resección.

Una detallada descripción del tamaño del componente invasivo, tipo histológico, presencia de un componente intraductal extenso, invasión linfovascular y grado debe obtenerse.

El exacto tamaño del adecuado margen negativo no esta bien definido. Márgenes sin afección microscópica es el ideal. ( 12 )

La mayoría de pacientes con márgenes libres tienen excelente control local y resultados cosméticos cuando reciben Radioterapia a dosis de 50 Gys con

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fracciones de 2 Gys al día o, lo que es relevante en el presente estudio, su equivalente radio biológico.

En relación al tratamiento quirúrgico no se han observado diferencias en el rango de recurrencias de pacientes tratadas ya sea con tumorectomia o cuadrantectomia con iguales dosis y técnicas de radiación.

Comparaciones entre pacientes con disección axilar completa (niveles I, II y III), y pacientes con disección únicamente de los niveles I y II, no encontraron diferencias en rangos de sobrevida libre de enfermedad y sobrevida total; pero la disección limitada causó menor morbilidad. Los rangos de falla axilar son mayores en pacientes con inadecuada cirugía o con ocho o más ganglios positivos.

La técnica de la biopsia del ganglio centinela, ha permitido realizar disecciones más limitadas con una menor morbilidad. El rango de falsos negativos en diferentes estudios ha sido del 0% al 12%. El riesgo de falla axilar con una biopsia de ganglio centinela negativo es muy bajo.

La elección de una terapia conservador de mama debe analizarse y discutir con el paciente los beneficios y riesgos.

Entre los factores a considerar están los propios del paciente como:

1. Embarazo: Contraindicación absoluta a la radiación. 2. Tratamiento previo con radiación: En pacientes previamente tratadas

con radioterapia en el área torácica, la indicación aceptada es la Mastectomia dada la toxicidad a largo plazo.

3. Enfermedades Reumáticas: Debe evitarse radioterapia en pacientes con Esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conectivo o síndrome CREST.

4. Tamaño de la mama: Aunque signifique un desafío para la adecuada técnica de tratamiento en pacientes con mamas muy grandes, no debería contraindicar el tratamiento. En casos de mamas muy pequeñas debe considerarse el resultado cosmético, el cual podría ser mejor con mastectomía y posterior reconstrucción.

5. Edad: Se ha observado mayor riesgo de recurrencia en pacientes de 40 años o menores; sin embargo no se ha analizado su relación con otros factores como el margen quirúrgico, por lo tanto no debe contraindicar el tratamiento conservador. ( 13 )

6. Factores genéticos: Una historia familiar de cáncer de mama no incrementa el riesgo de falla local en la mayoría de series.

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Pacientes con mutaciones tienen mayor riesgo de enfermedad contralateral. Este riesgo y el de falla local se han visto sustancialmente reducidos con el uso de tamoxifeno u ooferectomia.

Estos hallazgos genéticos tampoco contraindican una cirugía conservadora de mama. ( 14 )

Factores clínicos:

1. Hallazgos al diagnóstico: El riesgo de recurrencia local es igual en tumores palpables y no palpables. De igual forma pacientes con descarga por el pezón no tienen mayor riesgo si se logra una adecuada resección.

2. Tamaño y localización del tumor: Es difícil alcanzar óptimos resultados cosméticos con tumores mayores de 4 a 5 cms. La quimioterapia neoadyuvante puede considerarse en estos casos. Enfermedad bilateral también puede tratarse exitosamente con técnica conservadora.

Factores patológicos:

El principal factor de riesgo para recurrencia local es el estado de los márgenes quirúrgicos. ( 15 )

Pacientes con márgenes positivos deben evaluarse para nueva resección antes de la radioterapia. Otra opción es el tratamiento sistémico con el que se han visto tasas de 9% a 14% de recurrencia.

Otro factor histológico es el Componente Intraductal Extenso, con el que se ha observado mayor dificultad en obtener márgenes quirúrgicos aceptables. Por otro lado se ha evaluado la utilización de la cirugía conservadora sin radioterapia en pacientes selectos, aún así se obtuvo mayor tasa de falla local y en otros casos se utilizo terapia hormonal para alcanzar rangos bajos de recurrencia en pacientes seleccionados como por ejemplo mayores de 55 años sin componente comedo o lobular y pacientes con tumores de 2 cms. o menores con grado histológico bajo y sin involucramiento axilar.

Esta decisión debe tomarse luego de una amplia discusión con la paciente.

Otro factor que se ha estudiado es el intervalo entre la cirugía conservadora y el inicio de la radioterapia, ya que este tiempo puede influir en la falla local a causa de la proliferación tumoral durante ese periodo.

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Prolongar el inicio de radioterapia más de cuatro meses puede aumentar los rangos de falla en pacientes con márgenes estrechos, positivos o desconocidos, aunque no hay datos concluyentes. ( 16 )

IRRADIACION NODAL

La Radioterapia es altamente efectiva en prevenir la recurrencia axilar, en pacientes sin afección clínica (N0) con rangos de falla 1 a 3%. La falla axilar es mas común, 3% a 30% en pacientes con afección clínica cuando es tratada con radioterapia y no con disección axilar.

En pacientes con nodos positivos en una disección convencional, la falla local es rara, por lo que la radioterapia no esta indicada.

La irradiación axilar puede ser una alternativa a la disección completa en pacientes con ganglios positivos en una cirugía axilar limitada como en la biopsia de ganglio centinela o muestreo axilar.

En la mayoría de series, la recurrencia supraclavicular ocurre en un porcentaje bajo con disección axilar negativa o solamente de uno a tres ganglios positivos. La invasión linfovascular se ha asociado a un aumento de recurrencia.

Las metástasis a ganglios de la cadena mamaria interna ocurren en 1% a 10% de pacientes con ganglios axilares negativos patológicos. El tamaño tumoral aumenta la incidencia.

No se ha demostrado mejoría en los resultados de tratar pacientes con cirugía o radiación a los ganglios de la cadena mamaria interna.

RADIOTERAPIA A LA MAMA

El tratamiento con dos campos tangenciales es planeado para incluir el completo volumen de la mama con un adecuado margen de seguridad para superar modificaciones en colocación y movimientos y poder alcanzar dosis totales al tejido mamario. ( 17 )

La mayoría de centros en los Estados Unidos y Europa Occidental tratan la mama con dosis de 45 a 50 Gys. en fracciones diarias de 1.8 a 2.0 Gys. (18,19, 20)

Esquemas que utilizan dosis por fracción más alta, se han estudiado en Canadá y el Reino Unido con excelentes resultados.

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El estudio canadiense se realizó entre 1993 y 1996, con 1,234 mujeres las cuales se dividieron en dos brazos, el primero recibió el tratamiento estándar con 25 fracciones de 2 Gys. cada una para una dosis total de 50 Gys. en 35 días. El segundo grupo recibió 16 fracciones de 2.66 Gys para una dosis final de 42.5 Gys en un lapso de 22 días. Evaluaron en primer lugar rango de recurrencia local y secundariamente los resultados cosméticos.

El rango de periodo libre de recurrencia a cinco años fue de 96.8% vs. 97.2% respectivamente. En cuanto a resultados cosméticos, a tres años el porcentaje de pacientes con excelente o buen resultado, según el sistema de la EORTC, fue 77% vs. 76.8%.

La conclusión de dicho estudio es que el esquema acortado es más conveniente por el tiempo sin perjuicio en el control local y resultados cosméticos, siendo una aceptable alternativa al esquema tradicional. (21)

De igual forma en el Reino Unido a finales de la década de los noventa se han realizado los estudios START A y B, en los cuales evaluaron control local, efectos locales cosméticos a largo plazo y calidad de vida.

En el primero se emplearon además del brazo de fraccionamiento tradicional, dos esquemas acortados de 41.6 y 39 Gys. en 13 fracciones de 3.3 y 3 Gys respectivamente con rangos de recaída local a cinco años de 3.6%, 3.5% y 5.2% respectivamente. Lo mismo se demostró en el segundo estudio con solo un brazo de hipofraccionamiento a una dosis de 40 Gys en 15 fracciones con un rango de recaída de 2.2% a cinco años.

También estos autores concluyen que el hipofraccionamiento es un seguro y efectivo método para el tratamiento con Radioterapia en cáncer de mama etapas tempranas.( 22,23 )

En conclusión dosis de 50 Gys en fracciones de 2 Gys o su equivalente biológico resultan en excelentes rangos de control local en pacientes sin afección de márgenes de resección, sin beneficios al ocupar dosis mayores. ( 24,25 )

EFECTOS SECUNDARIOS

Los problemas más comunes que requieren atención durante el tratamiento son los relacionados a la piel. No hay datos concluyentes sobre el beneficio de alguna sustancia preventiva.

20

Los efectos se aumentan con Quimioterapia secuencial a un 10% a 15% y hasta un 50% en pacientes con tratamiento concurrente.

La toxicidad dérmica según instituto nacional del cáncer de Estados Unidos y la RTOG puede clasificarse en 4 grados:

1. Eritema leve o descamación seca

2. Eritema moderado a intenso, mayor descamación húmeda parcheada, confinada a pliegues, edema moderado.

3. Descamación húmeda confluente de diámetro igual o mayor a 1.5 cms., no confinada a pliegues, edema con fóvea, sangrado inducido por trauma menor o abrasión.

4. Necrosis de piel o ulceración del espesor total de la dermis, puede incluir sangrado espontaneo.

Crónicamente el cambio más común en el parénquima mamario es la fibrosis, generalmente leve; pero en casos severos compromete los resultados cosméticos deseados.

Otras secuelas crónicas incluyen atrofia de piel, telangiectasias, celulitis, cambios en la pigmentación y hasta necrosis.

En resumen, la mayoría de pacientes tiene resultados cosméticos aceptables con pequeños o ningún cambio en el tamaño, forma o textura de la mama comparada con sus características previas al tratamiento.

También ha habido mejoría a consecuencia de los cambios en las técnicas quirúrgicas y de radiación.

Los resultados cosméticos son difíciles de comparar a causa de no existir estándares para describir los resultados. La cirugía es el factor más importante en estos resultados. ( 26,27,28 )

21

CANCER DE MAMA EN MEXICO

En México el cáncer de mama es un importante problema de salud pública pues el número de casos y la mortalidad han aumentado en los últimos años, a pesar de esperar que con el diagnóstico temprano disminuya la mortalidad.

Desde 2006 ocupa el primer lugar como causa de muerte por cáncer en mujeres mayores de 25 años. Datos del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, Dirección de Cáncer en la Mujer, Secretaria de Salud de ese año reportan 4,440 defunciones con una tasa de mortalidad de 15.8 fallecimientos por 100 mil mujeres mayores de 25 años. Lo anterior representó un aumento de 9.7% con relación al año 2000.

Datos del Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas ( RHNM ) reportan 12, 433 casos nuevos en 2003 y para 2005 la cifra aumentó a 14,149 ( 13.8% ) con uno de cada cuatro casos reportados en el Distrito Federal. De la misma fuente se desprende que por etapa clínica el porcentaje en etapas tempranas fue del 41.8% y el grupo etario más afectado incluye mujeres entre los 40 y 60 años.

En el Servicio de Radioterapia del Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social durante el año 2008 se recibieron 1,208 pacientes de los cuales 171 fueron de etapas tempranas ( 14.2% ) y el resto etapas avanzadas, tumor phyllodes y paliaciones.

Por lo anterior, se decide realizar el presente estudio para valorar tolerancia al esquema de hipofraccionamiento ya evaluado y usado en otros países.

22

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿Es posible en pacientes con cáncer de mama etapas tempranas tratadas inicialmente con cirugía conservadora, ofrecer adyuvancia con Radioterapia utilizando hipofraccionamiento ( 42.5 Gys en 16 fracciones ), obteniendo buena tolerancia y adecuados resultados cosméticos?

HIPOTESIS

Las pacientes con cáncer de mama etapas tempranas tratadas inicialmente con cirugía conservadora, presentan igual tolerancia y morbilidad cutánea aguda al tratamiento adyuvante con Radioterapia con hipofraccionamiento 42.5 Gys en 16 fracciones o con fraccionamiento estándar de 50 Gys en 25 fracciones.

JUSTIFICACION

Con el aumento en la incidencia de cáncer de mama debido en parte al resultado de mayor disponibilidad de estudios diagnósticos, lo cual se evidencia en detección de más casos en etapas tempranas, se ha producido paulatinamente una mayor demanda en los centros asistenciales, y el nuestro no se escapa a este fenómeno.

La literatura mundial ya ha demostrado la efectividad en el tratamiento de pacientes con cáncer de mama etapas tempranas de una modalidad conservadora de la mama utilizando un tratamiento multidisciplinario, dentro del cual la radioterapia desempeña un papel importante. De igual forma se ha documentado que la dosis estándar en estas pacientes es 50 Gys en 25 fracciones de 2 Gys cada una o una dosis radio equivalente. Es acá donde la utilización de esquemas de hipofraccionamiento, como el que se usará en nuestro estudio, ha demostrado resultados similares en cuanto a periodo libre de recaída y resultados cosméticos en algunas series.

Considerando lo anterior, planteamos nuestro estudio para descubrir cual es la respuesta de las mujeres mexicanas sometidas a un tratamiento con dosis diarias mayores a las consideradas estándar; observando la tolerancia aguda y resultados cosméticos y quedando abierto a un seguimiento para analizar el factor de recaída local y de este modo poder reducir el tiempo de tratamiento en nuestras pacientes para lograr aumentar la satisfacción de la demanda actual de tratamientos.

23

OBJETIVO GENERAL

Comparar resultados sobre morbilidad aguda en pacientes con cáncer de mama etapas tempranas tratadas con cirugía conservadora utilizando radioterapia en dosis estándar de 50 Gys. en 25 fracciones versus hipofraccionamiento de 42.5 Gys en 16 fracciones.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Determinar diferencias en morbilidad aguda entre pacientes tratadas con dosis estándar y aquellas tratadas con hipofraccionamiento.

2. Acorde a los resultados, hacer recomendaciones a nuestro servicio para lograr una atención efectiva y disminuir el tiempo de espera sin afectar los resultados terapéuticos.

CRITERIOS INCLUSION

1. Sexo femenino 2. Pacientes con T1, T2, N0, M0 ( Etapas I y IIA ) 3. Haber sido sometidas a lumpectomia o cuadrantectomia 4. Bordes quirúrgicos libres ( 1 cm. Mínimo )

CRITERIOS EXCLUSION

1. Pacientes sin disección ganglionar 2. Bordes quirúrgicos positivos 3. Pacientes con T3, T4, N+, M+ 4. Enfermedad multicentrica 5. Enfermedad bilateral 6. Paciente embarazada o lactando 7. Tratamiento previo con radio terapia en mama

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METODOLOGIA

Estudio prospectivo, longitudinal, comparativo de dos tipos de fraccionamiento en el tratamiento con Radioterapia de Cáncer de Mama, etapas tempranas sometidas a cirugía conservadora.

Las pacientes serán escogidas en la Preconsulta o en la primera consulta con el médico de base de los consultorios de Ginecología y Mama RT, del Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional Siglo XXI, que cumplan con los criterios de inclusión y previo consentimiento informado. Se descartaran actividad tumoral y/o metástasis a distancia antes de iniciar el protocolo de tratamiento con exploración física, radiografía de tórax y pruebas de función hepática, sólo ante datos en el interrogatorio o al examen físico sospechosos de enfermedad ósea o cerebral se solicitaran estudios específicos como rastreo óseo o tomografía cerebral.

Se asignaran de forma aleatoria a cada uno de los brazos del estudio y su plan de tratamiento se realizará con TAC simulador y planeación conformal utilizando compensadores como cuñas y segmentos para mejorar la distribución de dosis. Recibiendo su tratamiento en Acelerador Lineal del servicio de Radioterapia del Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional Siglo XXI.

Ya estando en tratamiento se evaluaran semanalmente, al finalizar su última sesión, uno y tres meses posteriores en la consulta externa para explorar y definir la tolerancia y el grado de morbilidad cutánea que estén experimentando la cual se documentará en la hoja de recolección de datos (anexo 1 ) y en el expediente clínico.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

Junio 2009

Jul. Ago. Sept. Oct. Nov. Dic. Enero 2010

Feb.

Selección de pacientes y planeaciones

X X X X X X

Tratamientos y evaluaciones

X X X X X X X

Análisis de Resultados

X

Presentación de Resultados

X

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RESULTADOS PRELIMINARES

De junio a diciembre de 2009, se incorporaron al estudio 29 pacientes, de las cuales se presentan los resultados de 22 de ellas; de las restantes, cuatro iniciaron tratamiento en enero de 2010 y quedaron fuera del análisis, dos están aún pendientes de iniciar el proceso de planeación del tratamiento y una se perdió. Las características de los pacientes se muestran en la Tabla 1 y Anexo 2. Al momento se observa distribución equitativa en ambos brazos según las variables de edad, etapa, localización, quimioterapia e intervalo para inicio de radioterapia.

Tabla 1. Características de pacientes

CARACTERISTICA 50 Gys/ 25 Fxs. n=10 (% )

42.5 Gys/ 16 Fxs. n=12 (% )

EDAD 54.2 ± 13.5 55.2 ± 13.5 Menor 40 años 1 ( 10.0 ) 1 ( 8.3 ) 40 a 50 años 3 ( 30.0 ) 2 (16.7 ) 50 a 60 años 4 ( 40.0 ) 5 (41.7 ) Mayor 60 años 2 ( 20.0 ) 4 ( 33.3 ) ETAPA I 7 ( 70.0 ) 8 ( 66.7 ) IIA 3 ( 30.0 ) 4 ( 33.3 ) LOCALIZACION Mama Derecha 5 ( 50.0 ) 6 ( 50.0 ) Mama Izquierda 5 ( 50.0 ) 6 ( 50.0 ) QT SI 4 ( 40.0 ) 5 ( 41.7 ) NO 6 ( 60.0 ) 7 ( 58.3 ) INTERVALO (meses) 1 2 ( 20.0 ) 2 ( 16.7 ) 2 2 ( 20.0 ) 2 ( 16.7 ) 3 4 ( 40.0 ) 3 ( 25.0 ) 4 2 ( 20.0 ) 5 ( 41.6 )

26

Durante el estudio se evidenció diferencia en el intervalo de espera en el inicio de radioterapia entre las pacientes que habían recibido quimioterapia y las que sólo habían sido operadas. El intervalo es mayor en las pacientes sometidas solo a cirugía. Se realizó cruce de variables siendo la diferencia significativa (0.005 ). Los datos se presentan en la tabla 2. Este aspecto es debido al retraso en el envío de las pacientes a nuestro hospital cuando no son candidatas a recibir quimioterapia. Queda a análisis posterior su impacto en el control local.

Tabla 2. Relación entre variables de Quimioterapia e Intervalo.

CON QT n= 9

% SIN QT n= 13

% p. 0.005

1 MES 4 44.4 0 0.0 2 MESES 3 33.3 1 7.7 3 MESES 2 22.2 5 38.5 4 MESES 0 0.0 7 53.8

De las 22 pacientes incluidas en el análisis, todas finalizaron satisfactoriamente el tratamiento, sin interrupciones durante este. Quince ya han sido evaluadas un mes posterior y siete al tercer mes post tratamiento. La duración promedio del tratamiento fué de 24 días para el brazo de hipofraccionamiento y 41 días para el brazo de tratamiento estándar, lo cual se correlaciona con los tiempos promedio reportados en la literatura. Se realizó análisis de la homogeneidad lograda en los planes de tratamiento, obteniendo un porcentaje promedio de inhomogeneidad de 16.5%, siendo aceptable según datos internacionales reportados utilizando técnica conformal. El valor promedio de V20 en el pulmón ipsilateral fue de 13%, estando dentro de los parámetros recomendados en los límites de dosis a órganos en riesgo. Los hallazgos en relación a morbilidad cutánea aguda, se presentan en la Tabla 2 y Anexo 3 Se detectó mayor morbilidad grado 1 a la mitad de tratamiento en el brazo de hipofraccionamiento, sin significancia estadística. Al final de la radioterapia hay mayor incidencia de morbilidad grado 2 en el brazo de tratamiento estándar, también sin significancia estadística.

27

Al mes posterior a finalizar radioterapia, la regresión de los signos cutáneos fue similar, siendo esta muy buena y con buenos comentarios por las pacientes en relación al aspecto cosmético.

TABLA 2. MORBILIDAD CUTANEA AGUDA.

PRIMERA SEMANA GRADO 50 GYS/ 25 FXS.

1 SEMANA (% )

42.5 GYS/ 16 FXS. 1 SEMANA

(% ) 0 9 ( 90.0 ) 11 ( 91.7 ) 1 1 ( 10.0 ) 1 ( 8.3 )

MEDIO TRATAMIENTO GRADO 50 GYS/ 25 FXS.

3 SEMANAS (% )

42.5 GYS/ 16 FXS. 2 SEMANAS

(% ) 0 6 ( 60.0 ) 5 ( 41.7 ) 1 4 ( 40.0 ) 7 ( 58.3 )

FIN DE TRATAMIENTO GRADO 50 GYS/ 25 FXS.

5 SEMANAS (% )

42.5 GYS/ 16 FXS. 3 SEMANAS

(% ) 0 1 ( 11.1 ) 3 ( 27.3 ) 1 6 ( 66.7 ) 7 ( 63.6 ) 2 2 ( 22.2 ) 1 ( 9.1 )

1 MES POSTERIOR A TRATAMIENTO

GRADO 50 GYS/ 25 FXS. (% )

42.5 GYS/ 16 FXS. (% )

0 3 ( 50.0 ) 4 ( 44.4 ) 1 3 ( 50.0 ) 5 ( 55.6 )

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DISCUSION

Nuestro estudio hace énfasis en la tolerancia y morbilidad cutánea aguda en ambos brazos de tratamiento; sin embargo, en la literatura internacional no hay datos sobre este aspecto específico.

Las consideraciones sobre morbilidad cutánea y resultados cosméticos son reportadas en los estudios consultados a largo plazo.

Los resultados similares en cuanto a control local en la literatura consultada, han permitido utilizar esquemas de hipofraccionamiento en el tratamiento en etapas tempranas de cáncer de mama. La NCCN incorpora un fraccionamiento igual al nuestro como recomendación de tratamiento en las guías del 2010.

Nuestro estudio evalúa la tolerancia en las mujeres mexicanas a dicho esquema de hipofraccionamiento y son los resultados que presentamos y analizamos.

De los resultados preliminares acá presentados se observa excelente tolerancia de las pacientes al tratamiento, pues no ha habido interrupciones ni suspensiones de tratamientos secundarios a morbilidad aguda.

Al momento del análisis, ambos brazos son similares en cuanto a las características de los pacientes como edad, etapa, localización de la enfermedad y haber recibido o no quimioterapia, lo cual los hace muy homogéneos para su análisis respectivo.

No encontramos morbilidad severa en ningunos de los 2 brazos, un factor asociado a este buen resultado es la homogeneidad lograda en la planeación del tratamiento. La literatura reporta hasta un 10% de morbilidad moderada a severa que puede condicionar interrupciones en el tratamiento.

La recuperación posterior a finalizar RT ha sido satisfactoria y con buenos resultados según la valoración subjetiva de las pacientes. En los estudios similares consultados, hacen mención que este resultado cosmético es mejor a la vista de las pacientes que a la valoración médica. En nuestra observación este dato se correlaciona pues aun pacientes con morbilidad grado 1 se mostraron satisfechas del resultado cosmético al mes de finalizar tratamiento.

La tendencia demostrada en nuestros resultados nos hacen ser optimistas en que los resultados finales permitirán comprobar nuestra hipótesis de

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investigación y de esta forma tener base científica internacional y local para poder recomendar este esquema de tratamiento hipofraccionado de 42.5 Gys. en 16 fracciones de 2.66 Gys como norma en nuestro servicio, lo cual permitiría reducir tiempos de espera y de tratamiento en todos nuestros pacientes no sólo en las que padecen cáncer de mama en especial.

Por lo anterior, este estudio continua recolectando pacientes para poder obtener datos más representativos en un futuro.

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CONCLUSIONES

1. Ha habido muy buena tolerancia de nuestras pacientes en ambos brazos de tratamiento.

2. La morbilidad cutánea aguda observada hasta el momento ha sido similar, sin tener casos de morbilidad grado 3 ni 4.

3. Si la tendencia se mantiene, se recomendaría como tratamiento estándar en nuestro servicio y poder optimizar recursos.

4. El estudio continúa abierto para poder obtener resultados de mayor significancia estadística.

31

BIBLIOGRAFIA

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32

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33

29. Registro Histopatologico de Neoplasias Malignas, México 2005 30. Consenso Nacional sobre diagnostico y tratamiento del Cáncer de Mama; Colima, México, 2008

34

ANEXO 1

HOJA CONTROL PACIENTES PROTOCOLO HIPOFRACCIONAMIENTO MAMA

RADIO ONCOLOGIA CMN SIGLO XXI

NOMBRE: ________________________________________________

REGISTRO: _______________________________________________

EDAD: _________________ ETAPA I _____ IIA _____

FRACCIONAMIENTO: _____________________________________

FECHA INICIO _____________ FECHA FINAL __________________

DIAS DE TRATAMIENTO ________________________

FECHA SEMANA MORBILIDAD CUTANEA AGUDA TX. 0 1 2 3 4 Inicio 1 2 3 4 5 6

1 MES P. 3 MESES P.

OTROS SINTOMAS: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________

TRATAMIENTO PRESCRITO: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________

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ANEXO 2. GRAFICAS DISTRIBUCION DE PACIENTES A. DISTRIBUCION POR EDAD

36

B. DISTRIBUCION POR ETAPA

C. DISTRIBUCION POR LOCALIZACION DEL TUMOR

37

D. DISTRIBUCION POR QUIMIOTERAPIA

E. DISTRIBUCION SEGÚN INTERVALO PARA INICIO DE RADIOTERAPIA

38

F. RELACION INTERVALO CON QUIMIOTERAPIA

39

ANEXO 3. GRAFICAS DE MORBILIDAD A. FINAL DE PRIMERA SEMANA DE TRATAMIENTO

B. MEDIO TRATAMIENTO

40

C. FINAL DE TRATAMIENTO

D. UN MES POSTERIOR A TRATAMIENTO