SEminario di Nicola Salerno a UniFi il 25 Maggio 2012

FEDERALISMOE SOSTENIBILITÀ DEL

SSNFIRENZE | 25 Maggio 2012

www.cermlab.it

FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRM

BENCHMARKING TRA REGIONI

STANDARDIZZAZIONE SECONDO LA L. 42-2009

PROIEZIONE DELLE SPESE (STANDARD E LORDE)

PROIEZIONE DELLA POPOLAZIONE E DEL PIL

PROIEZIONE DELLE RISORSE FINANZIARIE

LETTURA DI POLICY E SPENDING REVIEW “GIARDA”

MATRICE DEI FLUSSI DI REDISTRIBUZIONE


milioni di Euro, 2010

Mobilità sanitaria tra Regioni


Solo Regioni statuto ordinario

Costi e fabbisogni standard determinati annualmente

Fsn finanziato top-down, nel rispetto equilibrio di finanza pubblica e del target di massima pressione fiscale (5% collettiva ambiente di lavoro, 51% distrettuale, 44% ospedaliera)

Avvio nel 2013

Standard definiti dalle Regioni più virtuose. Si estende a tutte le Regioni la spesa pro-capite delle Regioni benchmark, calcolata su popolazione pesata

I pesi sono quelli utilizzati ai fini del riparto due anni prima

Regioni benchmark sono quelle che soddisfano: equilibrio bilancio sanitario con risorse ordinarie (Fsn e risorse proprie incardinate); qualità delle prestazioni …

D. LGS. 68-2011 (adesso in stand-by)


… I bench dovranno garantire rappresentatività geografica e contenere almeno una Regione piccola

Ai fini degli standard, la spesa è depurata: della quota finanziata da risorse proprie aggiuntive; delle quote di ammortamento finanziate al di fuori del Fsn; delle quote che finanziano extra Lea

Revisione biennale dei criteri degli standard

Transizione in 5 anni

Durante la transizione, perequazione delle dotazioni infrastrutturali (art. 119 Cost.)

Implementazione di sistema di valutazione della qualità, di guida subito durante la transizione

D. LGS. 68-2011


Bene le Regioni che, negli ultimi 5 anni, hanno mostrato:

• il miglior equilibrio finanziamento-spesa• erogato prestazioni di qualità• ricevuto mobilità netta in ingresso

Emilia Romagna, Lombardia, Toscana, Umbria, Veneto

Che cosa accade estendendo a tutte le regioni i profili di spesa pro-capite?

Le spese per gestione diretta sono profilate secondo il profilo della spesa ospedaliera accreditata (ratio)

• ospedaliera accreditata (25,2 mld)• farmaceutica territoriale (11 mld)• diagnostica-specialistica accreditata (4,1 mld)

Si calcolano profili di spesa pro-capite per fascia di età per:

SIMUL 68-2011


Profili di spesa per età


Quadro macrofinanziario


Quote di Pil regionali su Pil nazionale


Struttura demografica attuale


Struttura demografica prospettica (2030)


Benchmarking per devianza percentuale


… e per devianza assoluta


Indicatore sintetico di qualità

FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRMIndicatore sintetico di infrastrutturazione


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La regola è semplice, trasparente, inequivocabile nei parametri

Il pro-capite omogeneo per fascia di età mette già in atto perequazione

Piuttosto che tentare di rafforzare questa funzione equitativa complicando la regola di standardizzazione e di riparto, appare utile rendere efficaci gli altri due canali di redistribuzione oggi trascurati:

Perequazione delle infrastrutture durante la transizione

Valorizzazione delle Regioni nel declinare le scelte di universalismo selettivo, per raffinare la composizione e la destinazione dei flussi redistributivi

Quali infrastrutture? Con quali risorse?In quanto tempo? Con quali regole operative per i progetti?

La regola opera perequazione tra Regioni. La selettività approfondisce l’obiettivo redistributivo all’interno della Regione.A ogni Regione il suo schema, o schema base nazionale con varianti?

QUANTA PEREQUAZIONE?


Regole di pesatura/riparto che tentino di inglobare altre variabili economico-sociali (es.: il cosiddetto indicatore di deprivazione) resterebbero continuamente esposte ad opinabilità:

Quali variabili?

Come partecipano alla formula di riparto?

Come tener conto del fatto che le grandezze socio-sanitario-economiche territoriali possono arrivare a compensarsi nei confronti tra macroaree?(es. incidenze epidemiologiche prevalenti)

O seguire, in luogo della “canonica” distinzione Nord-Centro-Sud o accanto/sovrapposta a questa, quella tra aree metropolitane e aree di provincia, oppure tra aree ad elevato e basso costo della vita, a vocazione industriale o di terziario, etc.?

Come evitare di “accomodare” in toto o troppo il fabbisogno sanitario endogeno, quello che è un portato della cattiva governance?

QUANTA PEREQUAZIONE?


Scenario di proiezione: spread 1,5 p.p. su Pil pro-capite + HA

FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRMIncidenza sul Pil del fabbisogno standard

FIRENZE, 25 Maggio 2012 | Sostenibilità dei Sistemi Sanitari Regionali | CeRMIncidenza sul Pil delle inefficienze


Flussi di redistribuzione in ipotesi di finanziamento a “egual sacrifico proporzionale”


Matrice di redistribuzione standard


Incidenza delle inefficienze sulla redistribuzione


REGIONI CHE RICEVONO E CHE USANO BENE

REGIONI CHE RICEVONO E CHE SPRECANO

REGIONI CHE DOVREBBERO DARE,MENTRE RICEVONO E USANO ANCHE MALE

REGIONI CHE DOVREBBERO DARE,MENTRE HANNO FISCALITÀ SPECIALE

REGIONI CHE DOVREBBERO DARE,MENTRE HANNO FISCALITÀ SPECIALE E USANO ANCHE

MALE

REGIONI BENCHMARK(CON I FLUSSI DI MOBILITÀ = 1 MLD ANNO)

REGIONI VICINE ALL’EFFICIENZAMA CON MARGINI DI MIGLIORAMENTO


Forbice in divaricazione tra spesa potenziale e risorse. Serve un assetto di governance in grado di:- promuovere efficienza- compiere scelte di priorità (universalismo selettivo)- ribilanciare il carico del pay-as-you-go (multipilastro)

Le prestazioni Ltc finanziate dal pubblico dovranno divenire molto selettive rispetto alla situazione economico-patrimoniale.

In Italia un criticità in più: la transizione federalista che stenta a chiudersi. Le Regioni economicamente più deboli, con gap di efficienza, qualità e infrastrutture, sono le stesse che sperimenteranno il più rapido invecchiamento.

Il processo attuativo del 68-2011 è sospeso. Avviata spending review “Giarda” su singole poste di spesa. Si punta a risultati più immediati (forse), mettendo per adesso da parte la visione di sistema.

IN Più, AI PROBLEMI DELL’ANNO BASESI AGGIUNGONO QUELLI DELLE

PROIEZIONI


Sforzo di programmazione del Fsn per tutta la durata della transizione.Sono sufficienti 5 anni?

A regime, Fsn programmato per 5 anni con sistema a decalage. Ogni anno si aggiunge la programmazione di un anno nuovo, ferma restando quella degli altri quattro

Programmazione il più possibile al riparo da pressioni congiunturali(il compito che normalmente dovrebbe essere svolto da plasticità di bilancio e debito pubblico)

Riparto secondo regole codificate, trasparenti e semplici. Sulla base dei profili

Durante la transizione iI Fsn regionali convergono in maniera lineare verso i valori programmati per il primo anno di nuove regole a regime

Per le Regioni sotto piano di rientro, la convergenza verso standard deve inglobare il piano di rientro

PROGRAMMAZIONE FSN


Le Regioni che chiudono sanità in deficit hanno l’obbligo di fissare addizionale Irpef all’1,4% (l’aliquota base/minima è 0,9%)

Nel 2010 e 2011, per le Regioni con disavanzo sanitario più grave è scattato l’obbligo di addizionale Irpef all’1,7% (il Lazio tra queste)

Sul fronte Irap, dal 2010 nelle Regioni in disavanzo è scattata la maggiorazione di 0,15% sull’aliquota in vigore l’anno prima (aliquota base/minima è 3,9%, con facoltà delle Regioni di aumentarla di 1 p.p.)

Per alcune Regioni (il Lazio tra queste), la maggiorazione Irap era già al massimo dal 2005

Quadro di responsabilità sufficiente?

RESPONSABILITà FISCALE


Non bastano aumenti automatici limitati nell’importo e non vincolati

Ce lo dimostra il caso del Lazio. Gli aumenti si sono persi nei “meandri soffici” del bilancio regionale, non impedendo l’accumularsi di una posizione debitoria di circa 10 mld

La leva fiscale dovrebbe scattare automaticamente e sino a ripiano integrale del disavanzo, anno per anno. Massima credibilità

Ce lo possiam permettere? Scogli politici e fattibilità economica …

La piena resposanbilizzazione dovrebbe valere sin da subito sui prestiti trentennali dallo Stato alle Regioni con debito sanitario. Come si ripagano i prestiti? Basta la promessa?

Addizionali/maggiorazioni vincolate alla redenzione del prestito. Avrebbe forte valore “simbolico”. Aiuterebbe a far chiarezza su gettiti contesi da più livelli di governo e da più finalità



Quando sono toccate le posizioni economiche individuali, aumentano attenzione, ricerca di informazione, partecipazione politica attiva …

Con le tornate elettorali si può punire l’inadempienza/incapacità di politici e amministratori. Ma sino alla maturazione di questa nuova consapevolezza? E, anche dopo, per permettere correzioni di governace non necessariamente legate alle cadenze elettorali?

Fallimento politico

Decadenza da mandato/ufficio

Ineleggibilità

Restituzione dei finanziamenti elettorali

Perdita parte premiale di remunerazione di politici/amministratori

Decadenza rappresentanza regionale nel futuro Senato Federale

Obbligo di implementare azioni strutturali decise in Conferenza (l’obbligo in capo al nuovo Presidente/Governatore)



Quale governance ordinaria durante la transizione e poi a regime? Annuale Programma di Convergenza del Ssr che, a regime, diviene Programma di Sostenibilità del Ssr

Presentato dalla Regione e discusso/approvato dalla Conferenza (futuro Senato Federale). Ne possono scaturire anche policy guideline a carattere cogenteIl primo programma copre tutta la transizione. Poi orizzonti di 5 anni con sistema a decalage. Gradualmente capitolo con proiezioni a m/l

Che cosa c’è nel piano?Deospedalizzazione e razioanalizzazione rete

ospedalieraRazionalizzazione del personale medico e

amministrativoIntegrazione socio-sanitaria & PrevenzioneCoordinamento con Province e Comuni per la

copertura territorialeVerifica pratiche terapeutiche e prescrittiveFarmacie dei serviziFunding in altre parti bilancio Regione (certi, strutturali, senza

squilibri altrove)

Universalismo selettivo

PDS SANITARI REGIONALI

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