Screening nutrizionale

Lo screening nutrizionale è diventato uno strumento primario per identificare i pazienti a rischio di malnutrizione e deve sempre essere eseguito quando il paziente è ricoverato in una unità di riabilitazione.

La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) specifica che lo screening nutrizionale dovrebbe essere completato entro 24 ore dal ricovero di tutti i pazienti in ospedale.

Tale pratica garantirebbe, nel caso di malnutrizione, l’attuazione di un intervento tempestivo e continuato nel tempo.

JCAHO, 2007

Strumenti di screening nutrizionale

• Prognostic Nutritional Index (PNI) (1980): correla il rischio di morbilità e mortalità operatoria allo stato nutrizionale basale

• Nutrition Screening Initiative (NSI) (1990): offre uno screening su 2 livelli: il livello 1 comprende l’indice di massa corporea (BMI) ed un colloquio soggettivo; nel livello 2 vengono aggiunti dati antropometrici, dati di laboratorio, storia clinica e farmacologica

• Nutrition Risk Index (NRI) (1991): calcola il rischio di malnutrizione in base a peso e livelli di albumina

• Mini-nutritional assessment (MNA) (1996): è lo strumento più utilizzato per screening nutrizionale nelle persone anziane

Strumenti di screening nutrizionale

Valutazione dello stato nutrizionale

• Valutazione clinica. Comprende un esame obiettivo accurato (per valutare la

presenza di ittero, alterazioni delle mucose, diminuzione del grasso sottocutaneo, diminuzione delle masse muscolari, presenza di edemi) ed un’anamnesi delle abitudini alimentari (variazioni peso corporeo, cambiamento abitudini alimentari, presenza di vomito, diarrea, ecc.).

• Indici antropometrici- Peso, altezza, indice di massa corporea (BMI)- Misura circonferenza del braccio e del polpaccio- Misura della forza muscolare- Plicometria (bicipitale, tricipitale, sottoscapolare, soprailiaca)

• Indici biochimici e immunologici

• Valutazione assunzione dietetica

Valutazione dello stato nutrizionale:

Indici biochimici e immunologici

Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002

Valutazione dello stato nutrizionale:

Valutazione dell’assunzione dietetica

• Intervista alimentare ( informazioni ricavate dal paziente o dai

familiari)

• Determinazione diretta di quanto consumato dal paziente

• Se l’assunzione dietetica è < 75% per più giorni consecutivi

bisogna riconsiderare la strategia nutrizionale

Lo studio mostra che il questionario

semiquantitativo fornisce informazioni

valide e attendibili sull’intake nutrizionale e

può essere utilizzato per identificare i

pazienti a rischio di malnutrizione in un

ospedale di neuroriabilitazione.

Ictus e nutrizione

Bouziana S. D. Malnutrition in patients with acute stroke. Journal of Nutrition and

Metabolism, 2011

Difficoltà nell’alimentazione in pazienti post-ictus (fattori associati)

Journal of Clinical Nursing, 2011

Dopo un ictus, le donne sono piùfrequentemente malnutrite e hanno piùfrequentemente problemi nell’alimentazionerispetto agli uomini. Conclusioni. Dopo un ictus le donne hannopiù comunemente un inadeguato intake calorico. Questo fattore deve essereconsiderato nel corso della riabilitazione.Rilevanza per la pratica clinica. Nei pazientiche hanno sofferto di un ictus ed in particolare nelle donne è necessaria unaattenta valtuazione dello stato nutrizionale e dell’intake calorico. Specifici interventinutrizionali devono essere pianificati e messiin atto in questa popolazione.

Recupero funzionale (misurato tramite indice di Barthel) e intake nutrizionale

L’intake nutrizionale nelleprime fasi dopo un ictus èstrettamente associato al recupero funzionale in corso di riabilitazione.L’intake nutrizionalerappresenta un fattoremodificabile cui è legato ilrecupero funzionale e pertantodeve essere oggetto di interventi mirati.

Nutrizione e stroke

Malnutrizione

- Il 40-50% dei pazienti ricoverati sono a rischio di malnutrizione

- Fino al 12% sono gravemente malnutriti

- Aumentata mortalità

- Aumentata morbilità

- Aumentata suscettibilità alle malattie

- Aumento del tempo di degenza

(Leistra E et al, Eur J Intern Med. 2009)

Malnutrizione post-stroke

Corrigan et al, Nutr Clin Pract. 2011

• Cause cliniche- Disfagia- Disturbi di masticazione- Disturbi di vigilanza e disturbi visuo-spaziali

• Cause assistenziali- Difficoltà di alimentazione autonoma per

deficit di reclutamento motorio, di forza e di coordinazione dell’arto superiore

• Cause psicologiche- Depressione e/o isolamento

Ogni anno secondo l’Agency for Health Care Policy and Research(AHCPR) ci sono 300000-600000 nuovi casi di disfagia provocati da malattie neurologiche.

Ogni anno i pazienti affetti da stroke che presentano disfagia sono compresi tra il 42 ed il 75% di tutti gli stroke.

Se nella valutazione della disfagia si utilizza uno screening generico la percentuale è più bassa (37-45%), se si utilizzano i test clinici aumenta (51-55%) e arriva al massimo (64-78%) utilizzando la diagnostica strumentale.

Tippett D. C. Clinical Challenges in the evaluation and treatment of individuals with poststroke dysphagia. Top Stroke

Rehabil, 2011

Disfagia

Le complicanze polmonari conseguenti alla disfagia rappresentano una percentuale compresa tra il 7 ed il 29% di tutti i pazienti affetti da ictus con disfagia

La differenza delle percentuali è conseguenza del timing, della modalità operativa diagnostica e

della sede della lesione

La percentuale è del 40 % secondo lo studio di Teismann e coll. che sottolineano come circa il 6 % di tutti i pazienti con ictus muoiono per polmonite ab ingestis durante il primo anno di vita

Tippett D. C. Clinical Challenges in the evaluation and treatment of individuals with poststrokedysphagia. Top Stroke Rehabil, 2011

Teismann I.K. Cortical swallowing processing in early subacute stroke. BMC NeurologyTop StrokeRehabil, 2011

Disfagia

Nell’ictus la disfagia è presente in una percentualecompresa fra il 23 ed il 50% dei casi e può complicare ilpercorso di malattia del paziente aumentando la morbidità e la mortalità per:

1. Ostruzione delle vie aeree

2. Aspirazione con conseguente polmonite ab ingestis odostruzione massiva dei grossi bronchi

3. Disidratazione e malnutrizione

Singh S, Hamdy S. Dysphagia in stroke patients. Postgrad Med J 2006

Hughes T, Wiles C M. Neurogenic dysphagia: the role of the neurologist. Journal of Neurology, Neurosurgery and

Psychiatry 1998

Disfagia

La disfagia è un fattore predittivo indipendente di morbidità e mortalità per complicanze respiratorie nello ictus in fase acuta.

Anche i pazienti che recuperano dal disturbo disfagico durante la prima settimana presentano percentuali relativamente elevate di polmonite ab ingestis.

Singh S, Hamdy S. Dysphagia in stroke patients. Postgrad Med J 2006

Barer DH et al. Predicting th eoutcome of stroke: do multivariate models help?

Q J Med 1989

Sundar U. et al. Dysphagia in acute stroke: correlation with stroke subtype, vascular territory and in hospital respiratory

morbidity and mortality. Neurology India 2008

Disfagia

La localizzazione e la gravità dell’ictus influenzano tipologia e gravità della disfagia.

Nel caso di un ictus localizzato nel tronco dell’encefalo la lesione interessa direttamente uno o più nuclei dei nervi cranici e, a seconda dei nervi interessati, si configurano diverse tipologie di deficit.

Nel caso di un ictus a localizzazione corticale la disfagia ha una diversa evoluzione clinica a seconda che la lesione sia bilaterale o localizzata in zone strategiche della corteccia (corteccia motoria primaria, giro frontale inferiore, insula).Hughes T, Wiles C M. Neurogenic dysphagia: the role of the neurologist. Journal of Neurology, Neurosurgery and

Psychiatry 1998

Disfagia

La muscolatura responsabile della deglutizione ha una rappresentazione asimmetrica in entrambe le corteccie motorie per cui l’ictus che colpisce l’emisfero con la rappresentazione dominante provoca disfagia e il recupero clinico è strettamente correlato con le modificazioni compensatorie che interessano l’emisfero indenne

Questa bilateralità asimmetrica può spiegare perché circa la metà dei pazienti con ictus sono disfagici all’esordio e hanno un soddisfacente recupero dopo un periodo di tempo relativamente breve

Singh S, Hamdy S. Dysphagia in stroke patients. Postgrad Med J 2006

Disfagia

La disfagia rappresenta una complicanza maggiore dell’ictus, sia emisferico sia del tronco, e causa un incremento della mortalità per complicanze non solamente polmonari

• è il maggiore fattore di rischio di malnutrizione con conseguente aumento di infezioni

• perdita di massa muscolare

• marcata riduzione del peso

• incremento della disabilità

• più lento recupero nella fase sub-acuta

Teismann I.K. Cortical swallowing processing in early subacute stroke. BMC NeurologyTop Stroke

Rehabil, 2011

Bouziana S. D. Malnutrition in patients with acute stroke. Journal of Nutrition and Metabolism, 2011

Disfagia ed ictus

722 studi analizzati33 utilizzati per la metanalisi

Interventi per il trattamento della disfagia

Interventi per la disfagia e supporto nutrizionale in fase acuta e subacuta dopo ictus

Geeganage C et al, Cochrane Reviews 2012

Nel breve termine, l’evidenza a disposizione suggerisce che la sopravvivenza è maggiore se l’alimentazione è iniziata precocemente. Non vi è vantaggio significativo per la PEG rispetto al SNG.

Il vantaggio della PEG appare evidente nei pazienti che richiedono un supporto nutrizionale a lungo termine (>6mesi). Evidenza di maggiore aderenza alla erapia nutrizionale, ridotto rischio di sanguinamento GI.

I supplementi nutrizionali sono importanti per la maggior parte dei pazienti che sono malnutriti all’ingresso o in quelli che sono a rischio elevato di malnutrizione per eventi secondari legati all’ictus.

Interventions for dysphagia and nutritional supportin acute and subacute stroke

Conclusioni I

- Il 40-50% dei pazienti ricoverati sono a rischio di malnutrizione. Fino al 12% sono gravemente malnutriti. Questo porta ad un aumento della mortalità, della suscettibilità alle malattie e del tempo di degenza.

- E’ importante misurare in maniera molto accurata il livello di malnutrizione del paziente nell’ospedale di neuroriabilitazione(valutazione stato nutrizionale).

- Nel post-ictus la malnutrizione può dipendere da cause cliniche quali la disfagia e i disturbi di vigilanza o cognitivi che vanno trattati adeguatamente.

- Un maggiore apporto nutrizionale è associato ad un miglior outcome funzionale. E’ fondamentale sviluppare un approccio multidisciplinare al supporto nutrizionale nei pazienti con ictus.

• Il supplemento nutrizionale può essere determinante ed importante soprattutto nei pazienti malnutriti o con rischio aumentato di malnutrizione.

Conclusioni II