Screening, interventi assistenziali, consigli dietetici e preparazione … gestione della...

Screening, interventi assistenziali, consigli dietetici e preparazione pasti con consistenza modificata

Relatori: S. Bonin, M. Cibin, L.Scarato

Vicenza, 1 dicembre 2006

OBIETTIVI DELLE LINEE

D’INDIRIZZO

Sicurezza nutrizionale (prevenire e gestire la malnutrizione)

Promuovere standard di qualità

L’alimentazione è una forma di

interazione individuo-ambiente ed è

una funzione carica di risvolti

emotivo-relazionali e oggetto di riti

socializzanti. (Unnia, 1992)

PREMESSE

Istituzionalizzazione aumenta i rischi di malnutrizioneSicurezza nutrizionale come responsabilità di molteplici persone (importanza della CONSAPEVOLEZZA ED EDUCAZIONE>>>> andare oltre la “sensibilità” ed il “buon senso”)Perché ci occupiamo di disfagia?� POSSIBILE CAUSA DI MALNUTRIZIONE PER

DIFETTO (e di disidratazione)

DISFAGIA

in C.d.R.

Medico di MG INFERMIERE OPERATORE

LOGOPEDISTA FISIOTERAPISTA

FAMILIARI

SPECIALISTI

ALTRE FIG. PROF.

DIETISTA

MULTIDISCIPLINARIETA’

S. Bonin: Logopedista > Disfagia (ed esperienza IPAB Proti-Salvi-Trento)

L. Scarato: Infermiere Professionale > Interventi assistenziali

M. Cibin: Dietista > Consigli dietetici

Collegamenti alle Linee d’Indirizzo

PER OCCUPARSI DI

DISFAGIACONOSCERE I FATTORI DI RISCHIO, SEGNI E SINTOMICONOSCERE LE TECNICHE DI VALUTAZIONE DELLA DISFAGIACONOSCERE LE TECNICHE DI SOMMINISTRAZIONE DEL CIBO E LE POSIZIONI ADEGUATECONOSCERE LE PROCEDURE DI EMERGENZACONOSCERE L’EFFETTO DEI FARMACIRIFERIRSI A LINEE GUIDA

FORMAZIONE ED INFORMAZIONE CONTINUE

LA DISFAGIALA DISFAGIALA DISFAGIALA DISFAGIA

DEFINIZIONEDIFFICOLTA’ O IMPOSSIBILITA’ AD ATTUARE UNA ALIMENTAZIONE ORALE AUTONOMA E SICURA

DIFFICOLTA’ DI DEGLUTIZIONE, NEL PASSAGGIO DI CIBI E BEVANDE DALLA BOCCA ALLO STOMACO


DALLA LETTERATURA:È presente nel normale processo di invecchiamento (circa il 20% della popolazione dopo i 50 anni)Aumenta sensibilmente fra le persone istituzionalizzate (60%) o assistite a domicilioAumenta sensibilmente nei pazienti con esiti di patologie neurologiche e portatori di esiti chirurgici alla boccaFrequenza del 20-40% in pazienti con ictus cerebrale e Morbo di Parkinson

… diamo per scontata …

FISIOLOGIA DELLA

DEGLUTIZIONE

DEGLUTIZIONEDEGLUTIZIONEDEGLUTIZIONEDEGLUTIZIONE

E’ un atto assai complesso, in parte volontario ed in parte riflesso

Richiede proprietà motorie di cui la principale

è la forza oltre alla precisione, alla velocità

e alla coordinazione. (Unnia, 1995)

Il normale processo di deglutizione nell’adulto avviene in diverse fasi: � Fase di preparazione orale;� Fase orale;� Fase faringea;� Fase esofagea.


COME SI MANIFESTA ? COME UNA INCAPACITA’ A PREPARARE IL BOLO ALIMENTARE E/O A FARLO PROCEDERE DAL CAVO ORALE ALL’ESOFAGO E DA LI’ ALLO STOMACO

UNA COMPROMISSIONE DI UNA O PIU’ FASI DELLA DEGLUTIZIONE

TALE DIFFICOLTA’ SI PUO’ PRESENTARE PER CIBI SOLIDI, PER LIQUIDI (ANCHE PER LA SALIVA) O PER ENTRAMBI

FATTORI DI RISCHIO:FATTORI DI RISCHIO:� ALTERATO LIVELLO DI COSCIENZA� DIMINUZIONE DELLE FACOLTA’ COGNITIVE� IPERESTENSIONE DEL COLLO O CONTRATTURE� INTUBAZIONI PER LUNGHI PERIODI� ETA’ AVANZATA (persone anziane con modificazioni dell’orofaringe

associata al normale fisiologico processo dell’invecchiamento)� USO DI FARMACI PARTICOLARI (neurolettici, sedativi..)� AUMENTO DELL’AGITAZIONE E DELL’IMPULSIVITA’

CAUSE:CAUSE:� PATOLOGIE NEUROLOGICHE: ICTUS, DANNO CEREBRALE

(TRAUMATICO), PARKINSON, DEMENZE, SCLEROSI MULTIPLA...

� ESITI CHIRURGICI (meno frequenti nell’anziano)

CONSEGUENZE DELLA DISFAGIA:CONSEGUENZE DELLA DISFAGIA:CONSEGUENZE DELLA DISFAGIA:CONSEGUENZE DELLA DISFAGIA:CONSEGUENZE DELLA DISFAGIA:CONSEGUENZE DELLA DISFAGIA:CONSEGUENZE DELLA DISFAGIA:CONSEGUENZE DELLA DISFAGIA:

RIDOTTO INTROITO ALIMENTARERIDOTTO INTROITO ALIMENTARE

-- MALNUTRIZIONE (e disidratazione)MALNUTRIZIONE (e disidratazione)

ASPIRAZIONE di cibi e/o liquidi nelle vie aereeASPIRAZIONE di cibi e/o liquidi nelle vie aeree

-- MAGGIOR RISCHIO DI INFEZIONI POLMONARI MAGGIOR RISCHIO DI INFEZIONI POLMONARI (polmoniti ab ingestis)

-- AUMENTO DELLA MORTALITAAUMENTO DELLA MORTALITA’’ (anche per soffocamento)

ALTERAZIONE DELLA QUALITAALTERAZIONE DELLA QUALITA’’ DI VITADI VITA

(aumento richieste di interventi assistenziali)

- MAGGIORI COSTI SOCIO MAGGIORI COSTI SOCIO -- SANITARISANITARI

PUO’ ESSERE SILENTE - La tosse è un basso predittore di aspirazione (nel 60% di pz. che aspirano alla VFS, non tossisce)TOSSE POST-DEGLUTITORIAATTENZIONE AL RESPIRO “LIQUIDO”ATTENZIONE ALLA “QUALITA’” DELLA TOSSEALTRI SEGNALI (es. LACRIME)

A PROPOSITO DI ASPIRAZIONE

DISFAGIA E DISFAGIA E DISFAGIA E DISFAGIA E

POLMONITEPOLMONITEPOLMONITEPOLMONITE

Disfagia e polmonite, causa di morte nel40% delle persone con ictusPolmonite, le vittime piu’ frequenti sono:� Gli anziani� Gli ammalati� Pazienti disfagici� Pazienti vegetativi� Pazienti istituzionalizzati

SEGNI E SINTOMI PRINCIPALI DELLA SEGNI E SINTOMI PRINCIPALI DELLA SEGNI E SINTOMI PRINCIPALI DELLA SEGNI E SINTOMI PRINCIPALI DELLA SEGNI E SINTOMI PRINCIPALI DELLA SEGNI E SINTOMI PRINCIPALI DELLA SEGNI E SINTOMI PRINCIPALI DELLA SEGNI E SINTOMI PRINCIPALI DELLA

DISFAGIA :DISFAGIA :DISFAGIA :DISFAGIA :DISFAGIA :DISFAGIA :DISFAGIA :DISFAGIA :

�� TOSSE DURANTE O DOPO LA DEGLUTIZIONETOSSE DURANTE O DOPO LA DEGLUTIZIONE�� ASSENZA DELLA TOSSE VOLONTARIAASSENZA DELLA TOSSE VOLONTARIA�� DEBOLEZZA DELLA TOSSE DEBOLEZZA DELLA TOSSE �� ASSENZA DI DEGLUTIZIONE VOLONTARIAASSENZA DI DEGLUTIZIONE VOLONTARIA�� ECCESSIVA LENTEZZA NELLECCESSIVA LENTEZZA NELL’’ASSUNZIONE DEI CIBIASSUNZIONE DEI CIBI�� INAPPETENZAINAPPETENZA�� PRESENZA DI RESIDUO DI BOLO NELLA BOCCA PRESENZA DI RESIDUO DI BOLO NELLA BOCCA

DOPO LA DEGLUTIZIONEDOPO LA DEGLUTIZIONE�� PERDITA DI PESO O DISIDRATAZIONEPERDITA DI PESO O DISIDRATAZIONE�� RIALZO DELLA TEMPERATURARIALZO DELLA TEMPERATURA�� CAMBIAMENTO DEL TONO DELLA VOCE (disfonia e/o CAMBIAMENTO DEL TONO DELLA VOCE (disfonia e/o

voce voce ““gorgogliantegorgogliante””))�� FREQUENTI INFEZIONI POLMONARIFREQUENTI INFEZIONI POLMONARI�� SCHIARIMENTI DI GOLA FREQUENTISCHIARIMENTI DI GOLA FREQUENTI�� SCARSA IGIENE ORALESCARSA IGIENE ORALE�� LINGUA PROTRUSALINGUA PROTRUSA�� SCIALORREASCIALORREA

DA OSSERVARE DURANTE IL DA OSSERVARE DURANTE IL

PASTOPASTO……………………..

�� LENTEZZA AD INIZIARE LA DEGLUTIZIONE E / O RITARDO NEL LENTEZZA AD INIZIARE LA DEGLUTIZIONE E / O RITARDO NEL DEGLUTIRE (oltre 5 secondi) DEGLUTIRE (oltre 5 secondi)

�� MANCATO COORDINAMENTO TRA MASTICAZIONE E MANCATO COORDINAMENTO TRA MASTICAZIONE E DEGLUTIZIONEDEGLUTIZIONE

�� RIPETUTE DEGLUTIZIONI PER UN PICCOLO BOCCONERIPETUTE DEGLUTIZIONI PER UN PICCOLO BOCCONE

�� STASI DEL CIBO NELLE GUANCESTASI DEL CIBO NELLE GUANCE

�� RIGURGITI ORALI O NASALIRIGURGITI ORALI O NASALI

�� TOSSE O STARNUTI DURANTE O DOPO LTOSSE O STARNUTI DURANTE O DOPO L’’ALIMENTAZIONEALIMENTAZIONE

………………DOPO LA CONSUMAZIONE DI DOPO LA CONSUMAZIONE DI

CIBO O BEVANDE:CIBO O BEVANDE:

� Voce rauca o umida

� Affaticamento

� Cambiamenti nel modo di respirare

DALLE LINEE

D’INDIRIZZO

PROTOCOLLO GESTIONE DISFAGIA – fase 1 ATTENZIONE

Il personale di assistenza deve essere in grado (quindi formato) di riconoscere e prestare attenzione a segni e sintomi per identificare i casi di disfagia o persone a rischio di aspirazione/penetrazione e di malnutrizione, per eventualmente indirizzare verso indagini più approfondite.

Fastidio o dolore associato alla deglutizione

si ☺ no☻

Allungamento del tempo impiegato a mangiare (eccessiva lentezza)

si ☺ no☻

Tosse non episodica durante e dopo il pasto

si ☺ no☻

Senso di corpo estraneo in gola

si ☺ no☻

Progressivo cambiamento delle abitudini alimentari, con tentativi inconsci di autocompensazione (esempio inappetenza)

si ☺ no☻

Febbresi ☺ no☻

Affaticabilità e/o malnutrizione (perdita di peso, disidratazione)

si ☺ no☻

NON SOLO DISFAGIANON SOLO DISFAGIANON SOLO DISFAGIANON SOLO DISFAGIA……………………

LA PRESBIFAGIALA PRESBIFAGIALA PRESBIFAGIALA PRESBIFAGIA

DEFINIZIONE DI PRESBIFAGIA:FORMA FISIOLOGICA DI DIFFICOLTA’ DI DEGLUTIZIONE DOVUTA ALL’INVECCHIAMENTO, ANCHE IN ASSENZA DI EZIOLOGIA

LA PRESBIFAGIALA PRESBIFAGIALA PRESBIFAGIALA PRESBIFAGIACAUSE: CONSEGUENZE

DELL’INVECCHIAMENTODIMINUITA EFFICIENZA DELLA MUSCOLATURA LINGUALE, LABIALE, FARINGEAMAGGIORE RIGIDITA’ DELLE STRUTTURE ORO-FARINGEE COINVOLTEATROFIA MUCOSA ORALE E LINGUALESCARSA SALIVAZIONEEDENTULIAPROTESI DENTARIA INCONGRUENTEPERDITA DELLA SENSIBILITA’ ORALE E PERCEZIONE DEI GUSTI (10 volte < giovane adulto)CAUSE “ESTERNE”: DEPERIMENTO, DEMOTIVAZIONE


COME SI MANIFESTA? COME UN RALLENTAMENTO E UNA SCARSA EFFICIENZA DELLA DEGLUTIZIONE CON :

DIFFICOLTA’ A FORMARE IL BOLOINCAPACITA’ A TRATTENERLO NEL CAVO ORALESCIALORREAQuindi la difficoltà è soprattutto nella fase orale, ma tutto ciò comporta: MAGGIORE DURATA DEL TEMPO DI DEGLUTIZIONE


CONSEGUENZE:RALLENTAMENTO DELLA DEGLUTIZIONE SENZA AUMENTO DEL RISCHIO DI ASPIRAZIONE DEL CIBO (se adeguato!!)DIFFICOLTA’ DI ELABORAZIONE E DI GESTIONE DEGLI ALIMENTI SOLIDIAFFATICAMENTO O ALLUNGAMENTO DEI TEMPI DURANTE IL PASTO

INTERVENTI PER

DISFAGIA/PRESBIFAGIA

In relazione al grado di difficoltà di deglutizione l’intervento deve porsi alcuni principali obiettivi:

Prevenire l’aspirazione e favorire una deglutizione sicura (deglutizione funzionale)

Mantenere o recuperare un adeguato stato nutrizionale

Migliorare la qualità di vita

INTERVENTI PER


DIRETTI ALLA PERSONAapproccio adeguato durante l’alimentazionestrategie di compensoposture facilitanti (sostituiscono la posizione fisiologica del capo e del collo durante l’alimentazione e agiscono deviando la traiettoria del bolo dalle strutture compromesse)

riabilitazione logopedica (deve riguardare anche mobilità, forza, sensibilità oro-faringo-laringee, oltre a individuare la consistenza adeguata dei cibi)

INDIRETTI interventi dieteticiausili

INTERVENTI PER


Tutto è possibile solo dopo un’ATTENTA VALUTAZIONE del

caso

Necessità della presa in carico di tipo MULTIDISCIPLINARE

DALLE LINEE

D’INDIRIZZO

PROTOCOLLO GESTIONE DISFAGIA –fase 2 - SCREENING

Indicato almeno per ogni ospite/utente nuovo o con improvvise modificazioni funzionali generali (prima dell’assunzione del pasto)Se possibile farlo effettuare da personale specializzato (Logopedista)

SCREENING

Water Swallow test (Test dell’acqua): sono usate diverse quantità d’acqua (a partire da 10ml) in tempi diversi con bicchiereBedside Swallowing Assesment (BSA):osservare livello di coscienza, presenza di secrezioni, disfonia, disartria, tosse volontaria, voce gorgogliante,…. per evidenziare il grado di rischio

DALLE LINEE

D’INDIRIZZOPROTOCOLLO GESTIONE DISFAGIA – fase 3

VALUTAZIONE SPECIALISTICALe persone individuate con caratteristiche di

disfagia o a rischio dovrebbero effettuare ulteriore valutazione clinica, entro breve tempo, che può

prevedere: prove con cibi di diversa consistenza, tecniche posturali, manovre di deglutizione,

stimolazione sensoriale, esame delle funzioni orali.

VALUTAZIONE LOGOPEDICA(Comprende val. linguaggio e delle funzioni cognitive)

DALLE LINEE


VALUTAZIONE SPECIALISTICAEsami strumentali: da considerare almeno quando, alla valutazione, la ratio di rischi/beneficio nel procedere con prove di cibi è scarsa, se ci sono dubbi sulle opzioni di gestione futura, per chiarire la diagnosiVIDEOLARINGOSCOPIA (con prove di deglutizione)

VIDEOFLUOROSCOPIA

passo la parola…

L’approccio adeguato

RACCOMANDAZIONE GENERALE

Si valuta lo stato di coscienza

Nulla per bocca fino alla possibilità dell’utente di:1. Rispondere con qualsiasi canale comunicativo2. Stare seduto con appoggio

PREMESSE

INDIPENDENTEMENTE DA DISFAGIA/PRESBIFAGIA

POSTURE: GARANTIRE POSIZIONE CORRETTARELAZIONE: PORSI ALLA STESSA ALTEZZA DELL’OSPITERISPETTARE I TEMPI DELLA DEGLUTIZIONESOMMINISTRARE CIBO ADEGUATO ALLE CAPACITA’

PER QUANTO RIGUARDA IL CIBOPER QUANTO RIGUARDA IL CIBOPER QUANTO RIGUARDA IL CIBOPER QUANTO RIGUARDA IL CIBO…………....premessepremesse

� ASSICURARSI CHE OMOGENEITA’, CONSISTENZA E TIPO DI CIBO E LIQUIDI SIANO FORNITI COME PRESCRITTO

� ASSICURARSI CHE L’ALIMENTAZIONE VENGA INIZIATA IN ACCORDO CON LE TECNICHE SPECIFICHE RACCOMANDATE DALLO SPECIALISTA DI RIFERIMENTO

� MONITORARE L’ASSUNZIONE ORALE

� ASSICURASI CHE I FARMACI VENGANO SOMMINISTRATI IN CONDIZIONI DI SICUREZZA

�� UNA BUONA IGIENE ORALEUNA BUONA IGIENE ORALE PUOPUO’’ STIMOLARE LA STIMOLARE LA PRODUZIONE DI SALIVA E IL GUSTOPRODUZIONE DI SALIVA E IL GUSTO

�� ASSICURARE UN ASSICURARE UN AMBIENTE TRANQUILLO (no tv e/o AMBIENTE TRANQUILLO (no tv e/o

radio)radio)

�� ASSICURARSI CHE LASSICURARSI CHE L’’UTENTE SIA UTENTE SIA SVEGLIO, SVEGLIO,

RIPOSATO E SENZA DOLORERIPOSATO E SENZA DOLORE

�� VERIFICARE LE ABILITAVERIFICARE LE ABILITA’’ DELLDELL’’UTENTEUTENTE A A COMUNICARE DIFFICOLTACOMUNICARE DIFFICOLTA’’ NELLA DEGLUTIZIONENELLA DEGLUTIZIONE

�� CONTROLLARE LA BOCCA DELLCONTROLLARE LA BOCCA DELL’’UTENTEUTENTE PER PER RIMUOVERE LA RIMANENZA DI CIBORIMUOVERE LA RIMANENZA DI CIBO…………..E E PROVVEDERE ALLPROVVEDERE ALL’’IGIENE ORALEIGIENE ORALE

�� MANTENERE LMANTENERE L’’UTENTE ALZATO PER 30 UTENTE ALZATO PER 30 -- 60 60 MINUTIMINUTI

�� MONITORAGGIO: MONITORAGGIO: -- controllarecontrollare la quantitla quantitàà di cibo e di cibo e

liquidi ingeritliquidi ingeriti dalli dall’’utenteutente

-- monitoraremonitorare il rumore polmonare e la il rumore polmonare e la

temperaturtemperatura corporeaa corporea

-- rivalutarerivalutare regolarmente le abilitregolarmente le abilitàà di di deglutizionedeglutizione

UTENTE SEDUTO:UTENTE SEDUTO:�� POSIZIONE ERETTA CON LA POSIZIONE ERETTA CON LA

FLESSIONE DI ANCA E FLESSIONE DI ANCA E GINOCCHIO AD ANGOLO DI GINOCCHIO AD ANGOLO DI 9090°°

�� PIEDI APPOGGIATI PIEDI APPOGGIATI ORIZZONTALMENTEORIZZONTALMENTE

�� TRONCO E TESTA IN LINEA TRONCO E TESTA IN LINEA MEDIANA, TESTA MEDIANA, TESTA LEGGERMENTE FLESSA CON LEGGERMENTE FLESSA CON IL MENTO BASSOIL MENTO BASSO

�� SE LSE L’’UTENTE HA IL CAPO UTENTE HA IL CAPO INSTABILE, EINSTABILE, E’’ POSSIBILE POSSIBILE SUPPORTARLO CON UNA SUPPORTARLO CON UNA MANO SULLA FRONTEMANO SULLA FRONTE

�� EE’’ SCONSIGLIATO LSCONSIGLIATO L’’USO DEL USO DEL COLLARINO CERVICALECOLLARINO CERVICALE Immagine tratta da “Disfagia.eat” Travalca

Cupillo, Sukkar, Spadola Bisetti

UTENTE COSTRETTO A LETTO :UTENTE COSTRETTO A LETTO :

Immagine tratta da “Disfagia.eat” Travalca

Cupillo, Sukkar, Spadola Bisetti

�� LA PERSONA CHE SOMMINISTRA IL PASTO, DOVREBBE LA PERSONA CHE SOMMINISTRA IL PASTO, DOVREBBE SEDERSI TENENDO GLI OCCHI ALLA STESSA ALTEZZA O SEDERSI TENENDO GLI OCCHI ALLA STESSA ALTEZZA O PIUPIU’’ IN BASSO DI CHI DEVE MANGIAREIN BASSO DI CHI DEVE MANGIARE

�� EVITARE DI CHIEDERE ALLEVITARE DI CHIEDERE ALL’’UTENTE DI PARLARE MENTRE UTENTE DI PARLARE MENTRE MANGIAMANGIA

�� SOMMINISTRARE PICCOLE QUANTITASOMMINISTRARE PICCOLE QUANTITA’’ DI CIBO ALLA VOLTADI CIBO ALLA VOLTA

�� LL’’ALTERNANZA DI LIQUIDI E SOLIDI (se concessa dallo ALTERNANZA DI LIQUIDI E SOLIDI (se concessa dallo specialista) specialista) PUOPUO’’ AIUTARE A PULIRE LA GOLAAIUTARE A PULIRE LA GOLA

�� INCORAGGIARE LA TOSSE DOPO LA DEGLUTIZIONE (o lo INCORAGGIARE LA TOSSE DOPO LA DEGLUTIZIONE (o lo schiarimento di gola)schiarimento di gola)

�� INCORAGGIARE RIMOZIONE DI RESIDUI CON LA LINGUAINCORAGGIARE RIMOZIONE DI RESIDUI CON LA LINGUA

�� NON LASCIARE MAI LNON LASCIARE MAI L’’UTENTE DA SOLO MENTRE MANGIA O BEVEUTENTE DA SOLO MENTRE MANGIA O BEVE

�� EVITARE LEVITARE L’’ESTENSIONE DEL COLLOESTENSIONE DEL COLLO

�� UTILIZZARE AUSILI ADEGUATI, PER ES. TAZZE CON COPERCHIO E UTILIZZARE AUSILI ADEGUATI, PER ES. TAZZE CON COPERCHIO E UNA PICCOLA APERTURA LATERALE (può aiutare a rallentare UNA PICCOLA APERTURA LATERALE (può aiutare a rallentare ll’’assunzione di liquidi).assunzione di liquidi).

�� EVITARE EVITARE LL’’UTILIZZO DI CANNUCCE O SIRINGHE PER LA DIFFICOLTAUTILIZZO DI CANNUCCE O SIRINGHE PER LA DIFFICOLTA’’DI CONTROLLARE IL FLUSSO DEI LIQUIDI E SEMIDI CONTROLLARE IL FLUSSO DEI LIQUIDI E SEMI--LIQUIDILIQUIDI

�� ESSERE PREPARATI ALLE MANOVRE DI EMERGENZA RELATIVE AL ESSERE PREPARATI ALLE MANOVRE DI EMERGENZA RELATIVE AL SOFFOCAMENTOSOFFOCAMENTO

IGIENE DEL CAVO ORALE

Una buona igiene del cavo orale dovrebbe essere mantenuta negli utenti disfagici in particolare in quelli con PEG O SNG.

L’IGIENE DEL CAVO ORALE:

� FAVORISCE L’UMIDIFICAZIONE DELLA MUCOSA ORALE

� STIMOLA LA SALIVAZIONE

� EVITA CHE I RESIDUI SI STACCHINO DALLA MUCOSA ORALE CON CONSEGUENTE RISCHIO DI ASPIRAZIONE

LangmoreLangmoreLangmoreLangmore (1988)(1988)(1988)(1988)…………....

Ha dimostrato che i pazienti con scarsa igiene del cavo orale associata a problemi di deglutizione corrono maggiori rischi di sviluppare una

polmonite ab-ingestis

FARMACI

LA SOMMINISTRAZIONE SICURA DI FARMACI E’ESSENZIALE

CONSULTARE UN FARMACISTA SUL METODO PIU’ APPROPRIATO DI SOMMINISTRAZIONE DEL FARMACO (non tutte le compresse possono essere schiacciate)

PER PAZIENTI CHE HANNO UNA MALATTIA COME IL M. di PARKINSON O LA MIASTENIA GRAVE è importante che i farmaci siano somministrati ad orari precisi

Importante

1. Il monitoraggio del pasto e della qualità dei cibi assunti

2. Il continuo monitoraggio del consumo di liquidi 3. Intervento nutrizionale del team multidisciplinare e

educazione del paziente e dei familiari4 . Quando le strategie dietoterapiche per via orale

divengono parzialmente o totalmente insufficienti conducendo il paz. a non nutrirsi autonomamente si giunge alla N.E.

RICAPITOLANDO….. IN

CASO DI DISFAGIA

LA POSIZIONE CORRETTA E L’EVENTUALE POSTURA DI COMPENSO DEVE ESSERE VALUTATA IN ACCORDO CON GLI SPECIALISTITRA LE CARATTERISTICHE DEL CIBO LE PIU’IMPORTANTI: CONSISTENZA E OMOGENEITA’L’ASSUNZIONE DI ACQUA, QUANDO

CONSENTITA DALLO SPECIALISTA, DEVE AVVENIRE SOLO DOPO AVER ELIMINATO OGNI RESIDUO DI CIBO DALLA BOCCA (ES. A FINE PASTO) LE SCELTE SPECIFICHE DIPENDONO DA TIPO E GRADO DI SCOMPENSO

SE IL PAZIENTE PRESENTA TOSSE:

SE L’EPISODIO E’ IMPORTANTE E SEMBRA NON RISOLVERSI SPONTANEAMENTE ATTIVARE PROTOCOLLO DI EMERGENZA IN USO

SE L’EPISODIO NON APPARE GRAVE FERMARE L’OPERAZIONE “D’IMBOCCO” E ASPETTARE CHE LA TOSSE SI RISOLVA PRIMA DI RIPRENDERE

IMPORTANTE SEGNALARE SEMPRE GLI EPISODI, SOPRATTUTTO PER MONITORARNE LA FREQUENZA

IN CASO DI DISFAGIAESEMPI DI CIBI DA EVITARE:

PASTINA IN BRODOMINESTRONE CON VERDURE IN PEZZILEGUMIRISOFETTE BISCOTTATE/PANETTONEPOLPETTONE/FRITTATE CON PEZZI DI VERDURECARAMELLECIBI IRRITANTI E /O PICCANTIALCOLICI

IN CASO DI

PRESBIFAGIA

oltre a postura, relazione, tempiRISPETTARE L’AFFATICAMENTO E/O L’ALLUNGAMENTO DEI TEMPI DURANTE IL PASTOPREFERIRE ALIMENTI SEMISOLIDI O SOLIDI MORBIDI (O SCHIACCIABILI) AD ALTA COMPONENTE DI COESIONE E SCIVOLOSITA’

DALLE LINEE

D’INDIRIZZO

PROTOCOLLO GESTIONE DISFAGIA –PIANO DI GESTIONE (riabilitativo e/o di

modificazione alimentare)Dovrebbe essere concordato e comunicato ai pz. (familiari, assistenti privati) e a tutti i membri del team di assistenza e cura.La documentazione sullo stato nutrizionale e di assunzione di liquidi dovrebbe essere riportato di routine nella cartella clinica e infermieristica, regolarmente aggiornate.

DALLE LINEE

D’INDIRIZZO

PROTOCOLLO GESTIONE DISFAGIA – fase 4 INTERVENTI ASSISTENZIALI

Tutti gli addetti all’assistenza devono avere conoscenze e abilità per alimentare in SICUREZZA la persona con disfagiaLa persona individuata come disfagica o a rischio >> deve effettuare valutazione supplementare (logopedista o medico esperto)

DALLE LINEE


INTERVENTI ASSISTENZIALIIl personale di assistenza:� deve assicurarsi che

� la struttura, il tipo di cibo e la consistenza corrispondano alle prescrizioni date (qualità e quantità)

� le tecniche di alimentazione siano intraprese in accordo con i metodi specifici raccomandati dagli specialisti

� deve monitorare la quantità di cibo assunta per assicurare un’adeguata nutrizione ed idratazione

E’ QUINDI CORRESPONSABILEpasso la parola…

CARATTERISTICHE FISICHE CARATTERISTICHE FISICHE CARATTERISTICHE FISICHE CARATTERISTICHE FISICHE

DEGLI ALIMENTI DEGLI ALIMENTI DEGLI ALIMENTI DEGLI ALIMENTI

LA SCELTA DEL CIBO DEVE RISPONDERE ALLE SEGUENTI NECESSITA’ NUTRIZIONALI:

APPORTO CALORICO E IDRICOCAPACITA’ DI DEGLUTIZIONEPREFERENZE DELLA PERSONA

Caratteristiche fisiche degli

alimenti

1. CONSISTENZA;

2. GRADO DI COESIONE

3. OMOGENEITA’

4. VISCOSITA’

5. DIMENSIONI

6. TEMPERATURA

7. COLORE

8. SAPORE

9. APPETIBILITA’

La consistenza

La caratteristica è diversa a seconda del tipo di deficit rilevato.

LIQUIDI

Sono utili quando la sola difficoltà del paziente è presentata dalla masticazione;Sono invece i più difficili da deglutire in caso di disfagia.L’agente più a rischio è l’acqua, perché inodore, insapore, incolore.

La consistenza

RICORDIAMO CHE:

L’ACQUA insieme a THE’e TISANE prive

di zucchero presentano meno rischi di

Infezioni polmonari.

La consistenza

LIQUIDI DENSI:

Sono rappresentati da bevande che danno

luogo a infiammazioni a carico dell’apparatoBroncopolmonare, come: Latte, Yogurt da

bere e succhi con polpa.

La Consistenza

SEMISOLIDI:

Necessitano di una modesta preparazione orale. Sono i gelati, granite,passati di verdure,yogurt, creme, semolini, frullati e omogeneizzati di frutta (preparati dove prevale la % liquida)

La Consistenza

SEMISOLIDI:

Polenta, semolino,crema di riso,passati diverdura densi,omo carne o pesce, formaggi

cremosi uova alla coque, budini e mousses.E’ necessario una preparazione orale più

impegnativa della dieta semiliquida ma

non è necessaria masticazione.

La Consistenza

SOLIDI:

E’ una dieta riservata ai pazienti concompromissione di bassa entità e conmasticazione conservata in parte.Prevedono: Pasta e gnocchi, ben cotte e ben

condite,lasagne, uova sode,pesce diliscato,verdure cotte non filose formaggi tipo crescenza,soufflè, pane da tramezzini,banana e mela cotta.

Grado di coesione

Gli alimenti che sono serviti devono garantire compattezza durante tutto il passaggio del canale alimentare senza sbriciolarsi o frammentarsi.Sono da evitare quindi : Creakers,grissini,biscotti,pastina in brodo,riso, frutta secca.

Omogeneità

Il cibo deve presentarsi della stessa consistenza e dimensione Sono controindicati piatti quali il minestrone di verdure in pezzi e la pastina in brodo.

Viscosità

Il cibo servito deve presentare un grado di scivolosità per una deglutizione piùfacile.

Sono da evitare tutti i cibi secchi.

Consigliato l’uso di lubrificanti quali vegetali, burro, panna ect.

Dimensioni

Importante sono:Porzionamento;

Dimensioni del boccone

Varieranno a seconda del tipo di

alterazione della deglutizione

Temperatura

La temperatura simile a quella corporea non stimola la percezione del boccone durante le fasi della deglutizione;

Le temperature devono essere piùcalde o più fredde di 36-37°

Colore

Il colore del cibo è importante per i pazienti portatori di cannula tracheale.

Il colore deve essere differente dalle secrezioni tracheo-bronchiali

Sapore

Importante rispettare i gusti e le preferenze dell’anziano.

RICORDARE

Sapore “acido”, “amaro”,”piccante”, possono aumentare il rischio di aspirazione per scarso controllo linguale, ipomobilità faringea

Sapore

Viceversa gli stessi sapori possono aiutare in caso di ridotta sensibilità;

Il sapore “acido”, ha l’effetto di aumentare la secrezione salivare (quindi da evitare in caso di scialorrea).

Appetibilità

L’aspetto deve essere curato e le portate distinte.

La Preparazione deve tener conto di suggerimenti quale: la frullatura del cibo.

Appetibilità

(frullatura)

� La carne deve essere ben cotta e tagliata in piccoli pezzi o macinata prima di essere frullata od omogeneizzata: successivamente filtrare gli alimenti frullati per rimuovere i frustoli

� I liquidi devono essere aggiunti gradualmente: l’eccesso può modificare il sapore e la consistenza del cibo

� I cibi dopo la frullatura e prima del consumo devono essere refrigerati o mantenuti >di 65°.

Modificatori di

consistenza

La consistenza può essere modulata e adeguata alle esigenze del paziente.

Si possono usare : 1. Addensanti naturali o artificiali;

2. diluenti;

3. Lubrificanti.

Modificatori di consistenza

(Addensanti)

Gelatine, polveri,dadi, fogli di colla di pesce

Possono essere aggiunti alle bevande senza

alterarne il sapore es. fecola di patate e farinecereali o farine istantanee: Variano laconsistenza al momento della

somministrazione in modo graduale (Minestre)


Addensanti

Addensanti istantanei artificiali possono essere aggiunti ad alimenti liquidi o semisolidi, caldi o freddi mantenendo la consistenza ottenuta nel tempo senza modificare il gusto ed il colore del cibo o della bevanda.

USO DELLUSO DELLUSO DELLUSO DELL’’’’ADDENSANTEADDENSANTEADDENSANTEADDENSANTE

LA CONSISTENZA DA RAGGIUNGERE CON L’ADDENSANTE VIENE DECISA DAL LOGOPEDISTA IN BASE ALLE CARATTERISTICHE DI SCOMPENSO PRESENTI

Succo di frutta

Frutta cotta

Yogurt/budino

Esempi di

classificazione


Diluenti

Utili per diminuire la consistenza delle

diverse preparazioni come: brodo vegetale

o di carne,l’acqua, il latte, la panna, i succhi di

frutta e di verdura.


Lubrificanti

Olio vegetale, burro, maionese besciamella.


Integratori modulari

Sono da utilizzarti per le supplementazionidi un singolo nutriente (glucidi,proteine,lipidi,proteine, fibre, vitamine, sali miner), o

per completare l’intake calorico.

Possono essere miscelate ai piatti senza

alterarne il sapore.

Integratori liquidi- densi

Sono da considerarsi supplementazioninutrizionali con indicazioni ben specifiche.

Sono bevande dense aromatizzate con diversecomposizioni ipercaloriche iperproteiche

ect.

Alimenti a consistenza

modificata

Preparazioni in polvere di alimenti arrichiti in vitamine e Sali minerali e/o proteine già pronti da diluire con composizione nutrizionale nota per porzione.

Alimenti a consistenza

modificata

IMPORTANTE ricordare che nel paz. con disfagia la produzione di piatti deve avere un’adeguata consistenza, anche per evitare sazietà precoce causata dal volume delle preparazione a scapito della composizione calorico proteica

passo la parola…

Logopedista Bonin Silvia

PROPOSTA DELLA

GESTIONE DELLA

DISFAGIA IN ISTITUTO:

ESPERIENZA I.P.A.B.PROTI – SALVI – TRENTO


ESPERIENZA IPAB

Dati disfagia in alcuni reparti: 26-46%

Protocollo disfagia: recentemente implementato dal Servizio di Logopedia per descrivere le fasi dell’intervento logopedico con il soggetto disfagico in Casa di Riposo (anche su stimolo delle linee d’indirizzo)


ESPERIENZA IPAB

Formazione al personale: sono state effettuate varie esperienze formative

Formazione ai familiari

Gruppi “Alimentazione”: formula vincente!


ESPERIENZA IPAB

Uno dei VANTAGGI: la collaborazione con il Servizio di Cucina (es. menùtritato e menù frullato)

Uno degli SVANTAGGI: la mancanza del Dietista (anche se ….)


IL GRUPPO

ALIMENTAZIONE

MULTIDISCIPLINARIETA’

LOGOPEDISTA

INFERMIERE

COORDINATORE

DI REPARTO

OPERATORI

D’ASSISTENZA

GRUPPO

ALIMENTAZIONE


IL GRUPPO

ALIMENTAZIONEOBIETTIVI GENERALI

Curare l’aspetto dell’alimentazione per garantire una qualità di vita dignitosa alla persona e un servizio offerto in sicurezzaConoscenza delle competenze specifiche dei singoli professionistiCondivisione degli obiettivi e delle modalità di lavoro garantendo un fertile passaggio di informazioni


IL GRUPPO

ALIMENTAZIONEOBIETTIVI SPECIFICI

Condivisione delle conoscenze relative ai singoli ospiti (monitoraggio, verifica, valutazione)Elaborazione di un progetto personalizzato/PIANO NUTRIZIONALECondivisione delle decisioni sulla gestione organizzativa del momento del pastoControllare le complicanze da disfagiaPrevenire l’ospedalizzazione e la malnutrizioneRitardare l’alimentazione artificialeSegnalazione dei nuovi casi


IL GRUPPO

ALIMENTAZIONE

COME OPERA IL GRUPPO

Frequenza: 1 volta al mese per 1 ora in orario di servizio.Modalità: � ogni professionista porta la propria valutazione

specifica;� discussione del caso;� stesura del progetto individualizzato di

intervento


IL GRUPPO

ALIMENTAZIONE


Modalità: � compilazione di una scheda personale dell’ospite,

contenente le strategie di intervento, che viene messa a disposizione del personale di reparto, il quale si dovrà attenere a tali disposizioni;

� verifica delle decisioni prese nel precedente incontro.


IL GRUPPO

ALIMENTAZIONE


Strumenti:� quaderno con le schede personali di ogni

ospite a disposizione del reparto per consultazione;

� tabella riassuntiva dei cibi e delle modalitàd’assunzione;

� quaderno per i verbali di gruppo con possibilitàda parte del personale non direttamente coinvolto nel gruppo di aggiungere le proprie impressioni.


CONCLUSIONI

PRIMAEQUIPE

Ognuno fa per conto propriofinalità diverseno passaggio di informazionipoche segnalazioni

DOPOEQUIPE

condivisione degli obiettivistesse modalità di interventomigliore comunicazione a più livellipiù segnalazioni e scambi di impressionipiù responsabilitàpiù collaborazione


CONCLUSIONI

PRIMAEQUIPE

disgregazione disorganizzazionedispendio di energiescarso riconoscimento a livello istituzionale

DOPOEQUIPE

buona integrazioneorganizzazionebuon impiego delle risorsepiù considerazione e risposte


CONCLUSIONI

PRIMAOSPITE

pochi risultatipoca sicurezza per l’ospitepoca continuità di interventopoca possibilità di verifica delle proposte (poche)

DOPOOSPITE

risultati miglioripiù sicurezza per l’ospitepiù continuità di interventopiù proposte di intervento più possibilità di verificare l’efficacia di una propostapiù possibilità di sperimentare modalitàdiverse


CONCLUSIONI

PRIMA OSPITE

impossibilità di attuare un piano personalizzato

DOPOOSPITE

possibilità di attuare un piano personalizzato


CONCLUSIONI

PRIMALAVORO

frammentatofragile tanto inutile

DOPOLAVORO

costruttivopreziosodi qualitàsolido, che ha tenutaincisivo


CONCLUSIONI

PRIMAPER NOI

senso di frustrazionedi inutilità, di impotenza fatica passivitàimmobilitàdemotivazione e abbandono

DOPOPER NOI

più autostima gratificazione soddisfazionepiù consapevolezzacorresponsabilitàmotivazione e determinazione

Grazie dell’attenzione!!!!!

….

E vi auguriamo di lavorare prossimamente insieme!

Screening, interventi assistenziali, consigli dietetici e preparazione … gestione della...

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