Scopo della medicina è la tutela globale della salute, cioè la tutela, in ogni fase della vita,...

Scopo della medicina è la tutela globale della salute,

cioè la tutela, in ogni fase della vita, del benessere fisico, mentale e sociale dell’individuo,

al fine di ottenere, mediante lo sviluppo armonico della personalità

dei singoli e nel rispetto dell’equilibrio dinamico uomo-

ambiente, una vita socialmente ed economicamente

produttiva per tuttiLa tutela globale della salute si attua mediante una serie di interventi, nei confronti del singolo e della comunità,

atti a promuovere, salvaguardare e ripristinare

lo stato di salute intesa come pieno benessere fisico, mentale e

sociale

QUALE SALUTE, QUANTA SALUTE?

Uno dei primi obiettivi di qualunque sistema sanitario dovrebbe Uno dei primi obiettivi di qualunque sistema sanitario dovrebbe essere quello di diminuire le aspettative dei cittadini nei confronti essere quello di diminuire le aspettative dei cittadini nei confronti di una medicina “mitica”di una medicina “mitica”

Richard Smith, BMJ Chief editor

la morte è inevitabilela morte è inevitabile

La maggior parte delle malattie gravi non può essere guaritaLa maggior parte delle malattie gravi non può essere guarita

Gli antibiotici non servono per curare l’influenzaGli antibiotici non servono per curare l’influenza

Le protesi artificiali ogni tanto si romponoLe protesi artificiali ogni tanto si rompono

Alcune affermazioni….Alcune affermazioni….

Gli ospedali sono luoghi pericolosiGli ospedali sono luoghi pericolosi

Tutti i farmaci hanno effetti secondariTutti i farmaci hanno effetti secondari

La maggioranza dei trattamenti produce solo La maggioranza dei trattamenti produce solo benefici marginali e molti non funzionano affattobenefici marginali e molti non funzionano affatto

Gli screening producono anche risultati falsi ( sia positivi, sia negativi)Gli screening producono anche risultati falsi ( sia positivi, sia negativi)

Oltre che acquistare indiscriminatamente tecnologie Oltre che acquistare indiscriminatamente tecnologie sanitarie, esistono altri modi per investire le risorse sanitarie, esistono altri modi per investire le risorse

economicheeconomiche

Cosa, come, quando: - descrivere- misurare- valutare- analizzare- sperimentare

Misurare la salute (e l’assenza/carenza Misurare la salute (e l’assenza/carenza di salute) è una priorità di sanità di salute) è una priorità di sanità

pubblica?pubblica?

Art. 32. La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

Salute = Salute = grandezza misurabilegrandezza misurabile

• Divisione della salute in alcuni componenti fondamentali

• Elaborazione di INDICATORI (ED INDICI) per ciascuno di tali aspetti

• Elaborazione di criteri di lettura (indicatori) complessivi della realtà-salute

• Approdo ai sistemi sanitari informativi (e non sistemi informativi sanitari): l’informazione quale strumento di decisione sulle politiche di salute

Componenti misurabili della saluteComponenti misurabili della salute

• Misura delle conseguenze negative su funzioni fisiche, psichiche, sociali

• Misura del grado di soddisfazione dei cittadini per il proprio livello di salute

• Misura del grado di soddisfazione dei cittadini per il tipo di risposta

• Misura delle conseguenze economiche riferite alla presenza/assenza di certi livelli di salute (o di assenza di tali livelli)

• Evitare o controllare l’insorgenza di un evento sanitario (MALATTIA)

• Ricerca della conoscenza di cause, concause e fattori di rischio (determinanti di malattia)

• Ricerca della conoscenza dei fattori di protezione della salute

• Sviluppo di interventi mirati a prevenire i determinanti di malattia e a promuovere i determinanti della salute, nell’ottica dell’EFFICACIA e dell’EFFICIENZA degli stessi

• Target e livelli di azione:– POPOLAZIONE GENERALE– GRUPPI A RISCHIO – SINGOLO INDIVIDUO

PREVENZIONE (E CLINICA) => LETTURA CORRETTA DEL PREVENZIONE (E CLINICA) => LETTURA CORRETTA DEL CONTESTO E INTERPRETAZIONE CORRETTA CONTESTO E INTERPRETAZIONE CORRETTA

(MATEMATICA) DEI FENOMENI(MATEMATICA) DEI FENOMENI

Epidemiologia: possibilità di Epidemiologia: possibilità di interventointervento in assenza in assenza del del nesso di causalità nesso di causalità (ovvero, causalità ancora (ovvero, causalità ancora

sconosciuta)sconosciuta)

Londra, colera, secolo XI

Legionellosi, Philadelphia, anni

‘70

AIDS, USA, anni ‘80

Londra, colera, secolo XI

Legionellosi, Philadelphia, anni

‘70

AIDS, USA, anni ‘80

Il colera a Londra nel 1854Il colera a Londra nel 1854

Mappa dei casi e delle pompe d’acqua

L’epidemia di colera a Londra L’epidemia di colera a Londra

popolazione decessi1. Southwark & Vauxhall Company167.654 8442. Lambeth Company 19.113 183. Ambedue 300.113 652

Quali conclusioni?

John Snow(1816 -1858)

• Tasso grezzo mortalità = 5/1000• Tasso grezzo mortalità = < 1/1000• Tasso grezzo mortalità = 2,2/1000

Epidemiologia: lo strumento del Epidemiologia: lo strumento del conoscere (per prevenire)conoscere (per prevenire)

• Descrizione dei fenomeni e degli eventi: epidemiologia descrittiva

• Identificazione di fattori (di rischio/di protezione) e correlazione a determinati outcome (di salute/malattia): epidemiologia osservazionale analitica

• Valutazione degli interventi effettuati (es., screening di popolazione): epidemiologia valutativa analitica

• Sperimentazione di nuovi interventi (es., nuovi farmaci): epidemiologia sperimentale

Per ciascuna malattia si rende possibile la costruzione di un MODELLO EPIDEMIOLOGICO esplicativo (relativamente semplice nel caso delle malattie infettive, più complesso per le malattie cronico-degenerative, ove i fattori da indagare sono gen. molti)

1996: 56 milioni di morti, 17 milioni per malattie infettive (il 30,3% del totale)

In paesi in via di sviluppo: 40 milioni di morti, il 43% per malattie infettive

Descrivere lo spettro / Descrivere la storia Descrivere lo spettro / Descrivere la storia naturale della malattianaturale della malattia

Modelli epidemiologici di malattia:Modelli epidemiologici di malattia: sempre più a confini sfumati sempre più a confini sfumati

Decessi per malattie infettive in Italia: < 1000/anno Decessi per malattie infettive in Italia: < 1000/anno (considerando anche l'AIDS, salgono ad alcune migliaia).(considerando anche l'AIDS, salgono ad alcune migliaia).

E' ancora vero che: E' ancora vero che: i poveri muoiono giovani per malattie i poveri muoiono giovani per malattie infettiveinfettive.. NB: NB: pensare anche alla concause infettive che determinano pensare anche alla concause infettive che determinano aumento di mortalità computata in altre voci (es. epatocarcinoma e aumento di mortalità computata in altre voci (es. epatocarcinoma e virus epatitici).virus epatitici).

Le valutazioni di Le valutazioni di morbositàmorbosità, per le malattie infettive, devono , per le malattie infettive, devono essere eseguite secondo parametro-essere eseguite secondo parametro-INCIDENZAINCIDENZA; nelle ; nelle patologie non infettive, il parametro utilizzato è la patologie non infettive, il parametro utilizzato è la PREVALENZAPREVALENZA. .

Modelli epidemiologici di malattia:Modelli epidemiologici di malattia: sempre più a confini sfumati sempre più a confini sfumati

Decessi per malattie infettive in Italia: < 1000/anno Decessi per malattie infettive in Italia: < 1000/anno (considerando anche l'AIDS, salgono ad alcune migliaia).(considerando anche l'AIDS, salgono ad alcune migliaia).

E' ancora vero che: E' ancora vero che: i poveri muoiono giovani per malattie i poveri muoiono giovani per malattie infettiveinfettive.. NB: NB: pensare anche alla concause infettive che determinano pensare anche alla concause infettive che determinano aumento di mortalità computata in altre voci (es. epatocarcinoma e aumento di mortalità computata in altre voci (es. epatocarcinoma e virus epatitici).virus epatitici).

Le valutazioni di Le valutazioni di morbositàmorbosità, per le malattie infettive, devono , per le malattie infettive, devono essere eseguite secondo parametro-essere eseguite secondo parametro-INCIDENZAINCIDENZA; nelle ; nelle patologie non infettive, il parametro utilizzato è la patologie non infettive, il parametro utilizzato è la PREVALENZAPREVALENZA. .

PERCHE’?PERCHE’?

Paesi occidentali e Paesi in via di sviluppo: comparsa di patologie cosiddette emergenti o ri-emergenti, ovvero di malattie infettive che si sviluppano in

seguito al verificarsi di situazioni molto particolari• SARS• Malattia respiratoria ad alta letalità da virus sin nombre• BSE, variante della "classica" Creutzfeld-Jacob• colera: nuovo ceppo di vibrione colerigeno• E. coli O157 H7 (tossinfezioni caratterizzate da sintomatologia tossico-

emorragica, sindrome uremico-emolitica)• botulismo da prodotti alimentari precedentemente considerati non a rischio • Tb in particolari gruppi di popolazione o, in maniera estesa, in paesi in via di

sviluppo (endemia persistente)• Infezioni opportunistiche di varia natura.

Perché accade questo?1. numero crescente di persone che si spostano da paese a paese, da continente a continente

2. superaffolamento urbano con crescenti problemi igienici

3. cambiamento nella manipolazione e nella trasformazione di grandi quantità di po-dotti alimentari in un mercato sempre più aperto

4. aumento dell'esposizione a vettori e serbatoi naturali di agenti di malattia (cause: deforestazione, fallimento della lotta a zanzare e insetti vettori, interruzione dei si-stemi di approvvigionamento idrico e di sanificazione ambientale

5. deterioramento di infrastrutture e assetti organizzativi di sanità pubblica (motivi: guerre, etc.)

6. emergenza di fenomeni di antibiotico resistenza

7. comportamenti umani ad alto rischio (stili di vita)

8. fallimento delle strategie preventive (vaccini inefficaci, ritardi diagnostici, etc)

RAGNATELA DELLE

CAUSE!

Concetto guida:Concetto guida:

finché funzionano i meccanismi preventivi di contenimento (a tutti i livelli, da quello politico a quello sanitario) le malattie infettive sono ben controllate; quando salta la prevenzione: grandi focolai epidemici

Esempio di epidemiologia descrittiva “tragico”, difterite in Russia: epidemia a largo raggio, iniziata a seguito del radicale cambiamento socio-politico che ha determinato la fine di un sistema sanitario non sostituito con un altro.

Da 839 casi del 1989 a 47.802 nel 1994, il 70% dei quali in minori di 15 anni.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

E’ un metodo logico (una mentalità) basato su:• 3 concetti

– Uso di tassi (no ai numeri assoluti; attenti alle percentuali; si ai numeri relativi)

– Ragionare sempre in termini di probabilità, mai di certezza (variabilità biologica, comportamento, osservazione ecc.); attenzione agli intervalli di confidenza

– Attenzione alla distorsione (scelta errata della popolazione in osservazione o di riferimento o del campione, errori sistematici ed occasionali nel prelievo dei campioni, nella loro scelta, nell’uso di strumenti, mancata considerazione di altri fattori collegati alla patologia o all’esposizione in esame, scarsa accuratezza nelle osservazioni, mancanza di riproducibilità...

• 4 atteggiamenti– Necessità di confronti– Ricerca di possibili associazioni causali (non casuali!!!)– Valutazione di prove a favore o contro la causalità delle associazioni– Valutazione della esistenza di fonti di distorsione

L'UOMO PUO' CREDERE

ALL'IMPOSSIBILE, MA NON CREDERA'

MAI ALL'IMPROBABILE

(Oscar Wilde)

Come rappresentare la “realtà Come rappresentare la “realtà salute/malattia”? Quali strumenti salute/malattia”? Quali strumenti

epidemiologici a disposizione?epidemiologici a disposizione?

• Numeri grezzi• Proporzioni• Rapporti • Tassi (rapporti PARTE AL TUTTO): è il miglior

indicatore generico in sanità pubblica, perché esprime una probabilità, o rischio, di malattia, per ciascun soggetto appartenente ad una determinata popolazione, in un preciso intervallo temporale.

Tasso = frequenza di nuovi eventi x (t0 – t1)

Popolazione a rischio

Cosa c’è nel numeratore?

Cosa c’è nel denominatore?

Ognuno di questi parametri di misura differisce nella riposta a questa domanda:

Studi epidemiologici

Perseguono finalità diverse e rispondono a diversi disegni di studio (Uno di carattere orientativo, l’altro di carattere specifico).

Gli studi epidemiologici, in base al “grado di intervento” dell’operatore/conduttore, si articolano in due categorie:

Studi sperimentali ( manipolazione ad hoc da parte dello sperimentatore nei confronti di alcune condizioni e/o variabili di studio e conseguente confronto tra due o più gruppi in condizioni controllate di esperimento)

Studi osservazionali, descrittivi e analitici (conclusioni tratte dall’osservazione dell’andamento naturale dei fenomeni, a loro volta suddivisibili in studi descrittivi e studi analitici (trasversali e longitudinali).

Studi osservazionali

Studi sperimentali

ecologicidi sorveglianza

ecologicitrasversali elongitudinali

caso-controllo

coorte

di popolazione

clinici

affiliazione non random al

gruppo o ai gruppi

affiliazione

random ai gruppi

esame di un solo

gruppo

esame di due gruppi

a confronto

acquisizione attiva dei dati

dati disponibili

Lo studioso imposta lo studio,osserva, trascrive

e valuta

Lo studioso imposta lo studio,

interviene modificando

la storia naturale,osserva, trascrive

e valuta

STUDI EPIDEMIOLOGICI• OSSERVAZIONALI

– DESCRITTIVI (per generare ipotesi): viene descritta la distribuzione delle malattie e dei loro determinanti secondo lo spazio, il tempo, la persona

• STUDI DI MORTALITA’• INDAGINI DI MORBOSITA’• SEGNALAZIONI DI CASISTICA (serie cliniche)

– ANALITICI (per saggiare ipotesi)• TRASVERSALI (di prevalenza): viene stimata la prevalenza di una

malattia e dei suoi determinanti in un “punto” o “periodo” di tempo

• CASO-CONTROLLO (retrospettivi): vengono selezionati casi di malattia e appropriati controlli e viene stimata l’esposizione a rilevanti fattori di rischio

• LONGITUDINALI (di coorte): sono selezionati gruppi di soggetti esposti e non esposti e osservata l’incidenza nei gruppi osservati

• SPERIMENTALI (o di intervento)– viene assegnato un trattamento diverso e viene misurato il tasso

dell’evento nei soggetti con trattamento diverso

STUDI VANTAGGI SVANTAGGITrasversali Sono veloci e semplici da

effettuare; utili per la formulazione di ipotesi.

Non evidenziano relazioni temporali tra fattori di rischio e malattia; non adatti per la verifica di ipotesi.

Ecologici Sono veloci e semplici da effettuare; utili per la formulazione di ipotesi.

Non permettono di trarre conclusioni su relazioni causali, dal momento che i dati non sono disponibili a livello individuale; soggetti a fallacia ecologica; non adatti per la verifica di ipotesi.

Coorte Possono essere prospettivi o retrospettivi; consentono il calcolo del rischio assoluto; possono essere studiati più effetti contemporaneamente; adatti per lo studio di esposizioni rare.

Richiedono tempi lunghi; sono costosi (specialmente quelli prospettici); possono essere studiati solo i fattori di rischio individuati all’inizio dello studio; non adatti per patologie rare; si possono verificare perdite di soggetti al follow-up.

Caso-controllo Sono veloci e semplici da effettuare; si possono studiare più fattori di rischio contemporaneamente; adatti per patologie rare.

E possibile calcolare solo il rischio relativo; soggetti ad inaccuratezza anamnestica; la selezione dei controlli può essere difficile; la relazione tra esposizione e malattia può risultare poco chiara;può essere studiata una sola patologia (effetto) per volta.

Studi controllati randomizzati

Sono i migliori in assoluto per la valutazione di trattamenti (studi clinici) o di interventi di prevenzione (studi di popolazione): permettono al ricercatore di controllare al massimo le tappe della ricerca

Richiedono tempi lunghi ed in genere sono costosi; si possono studiare solo interventi od esposizioni che possono essere controllati dal ricercatore; problemi relativi a cambiamenti terapeutici e a perdite di soggetti; problemi di generalizzabilità dei risultati; problemi etici.

Studi osservazionali

Descrittivi (o ecologici): gen. trattasi di studi che esprimono, in modo sintetico, lo stato sanitario o alcune possibili correlazioni tra fattori nell’ambito di una popolazione/gruppo, etc.; alcune finalità degli studi di prevalenza (didatticamente considerati studi analitici) sono prettamente di carattere descrittivo

Es. descrivere il “peso” di una determinata patologia in comunità (fine ultimo: programmazione sanitaria mirata e bilanciata); descrivere la distribuzione di una variabile fisiologica per valutare i parametri di normalità, e così via.

Analitici: trasversali e longitudinali, rispettivamente studi di prevalenza, caso controllo (retrospettivo) o di coorte (prospettico)

Casi particolari: Fishing expedition, indagini di prevalenza effettuate per rilevare eventuali cambiamenti di tendenza per malattie in zone geografiche limitate.

STUDI OSSERVAZIONALISTUDI OSSERVAZIONALISELEZIONE DELLA POPOLAZIONE IN STUDIOSELEZIONE DELLA POPOLAZIONE IN STUDIO

in base ain base aESPOSIZIONEESPOSIZIONE

in base ain base aMALATTIA o EFFETTOMALATTIA o EFFETTO

VALUTAZIONE ESPOSIZIONE INDIVIDUAZIONE NUOVI CASI

PRECEDENTE L’INIZIO DELLO

STUDIO

AL MOMENTO DELLO STUDIO

STUDIOPROSPETTICO

STUDIOTRASVERSALE STUDIO

RETROSPETTIVO

STUDI DESCRITTIVISTUDI DESCRITTIVI

• DESCRIZIONE PRINCIPALI CARATTERISTICHE EPIDEMIOLOGICHE DI MALATTIA

- frequenza, espressa attraverso prevalenza e incidenza

-PREVALENZA solo in condizioni a lungo termine

-INCIDENZA sia a breve che a lungo termine

-distribuzione

-CHI, ovvero età, sesso, razza, classe sociale, lavoro, stato civile,

-QUANDO, ovvero variazioni di frequenza temporali

-DOVE, ovvero variazioni di frequenza spaziali

La descrizione di un disastro umanitario: la premessa La descrizione di un disastro umanitario: la premessa all’all’interventointervento efficaceefficace

Areas affected Damage Displaced Relief Injured Missing Deaths

India

2260 KM of coastal land affected, penetrating 300m to 3 km. 3.6M people affected

897 villages, 157,393 dwelling units, 11,827 HA of cropped area, and 1.56B USD

646,820

594 relief camps with 377,512 people. 646,820 people evacuated

3,324 in Tamil Nadu only

5,628 (of which 5,542 from A&N islands

10,151

Indonesia Aceh: Districts (14 out of 21); 1 mill. people

172 sub-districts, 1550 villages, and 21,659 houses destroyed

605,849 1,443 hospitalized

10,078 113,306

Malaysia NW states of Penang and Kedah

8,000 30,000 in 9 camps

73 in-patient/ 694 outpatient

6 68

Maldives 20 atolls, 33% of population

100,000 people without homes

21663 2214 26 83

Myanmar 10-15,000 affected long-term. 5-7000 directly affected

592 houses of 17 villages destroyed

3,205 homeless/ households (638)

43 3 60-80

Sri Lanka Affected families (97,925), houses (103, 753)

91,749 fully damaged houses and 25,731 partially damaged houses

491,008 15,122 5,903 30,725

Somalia 18,000 households. 650km of coastline, mostly on NE side

1,975 completely damaged houses

Existing IDP camps overburdened

283 150

Thailand 6 provinces on west Thai coast

6.85M Baht have been provided to assist victims

8,500 evacuated to other islands

47,708 rescue workers mobilized

8,457 3,498 5,309

Tsunami - Situational Updates al 12.01.2005(epidemiologia descrittiva di una catastrofe globale)

DALLA DESCRIZIONE ALLA INDIVIDUAZIONE DI PROBLEMI E PRIORITA’

Trauma and infected wounds

Diarrhoeal diseases

Food poisoning

Vaccine-preventable diseases

Vector-borne diseases

Lost lifelines for vital events e.g. childbirth and chronic illnesses

Individual and social distress: rumours, mistakes, psychological trauma

General accrued vulnerability

Loss of health assets

TSUNAMI - WHO Strategy IMaximising the life-saving and life-preserving value of all humanitarian action:

1. Surveillance of disease. Ensuring that national authorities are able to provide early warning of potential

health threats, as they emerge, verify them and trigger a prompt and correct response. Teams of experts

have been deployed in countries through the GOARN, producing daily epidemiological updates.

2. Access to essential health care - through assessing and responding to need. Collating

information from reviews of the damage to the health service infrastructure and assessment of the health

needs of affected populations - analysing the results, together with Health Ministries, as quickly as

possible, and making this available to all who seek to save lives and support recovery.

3. Essential public health. WHO provides technical guidance to national and international humanitarian

actors, on health policy - including the disposal of dead bodies, responses to disease outbreaks,

maintaining water quality, dealing with excreta, sewage and chemical threats, managing chronic

diseases, vaccination programmes and maintaining mental health.

4. Strengthening supply systems. Ensuring the supply of medicines, equipment, transport and other vital

assets, so that all in need can access the services they require (immediate replacement of lost health

assets, supply of emergency health kits, vital vaccines): many of these items are obtained locally, though

when external donations are carefully matched to local need, they can make a vital difference. WHO has

focused on enabling the in-country health groups to procure these items themselves.

5. Coordination of international health response. WHO helps coordinate and manage assistance and

secure the best possible outcomes through briefing of donors, appropriate use of volunteer health

workers, involvement of local communities (including women's organisations) and technical support -

including common Logistical Supply Systems that are used by the UN system and NGOs.

CASE REPORTCASE REPORT

Descrizione di un singolo caso, relativamente al quadro

clinico, storia naturale, effetto di un trattamento;

solitamente si riferiscono a quadri insoliti

ESEMPI?

CASE SERIESCASE SERIES

• Descrizione di un certo numero di casi clinici, relativamente al quadro clinico, storia naturale, effetto di un trattamento; solitamente si riferiscono a quadri insoliti.

• Strumento utile per generare ipotesi sulle cause di una malattia, sulla sua evoluzione o anche su l’effetto di un trattamento

ESEMPI?

1. descrivere la frequenza e la distribuzione di una malattia in una popolazione

2. descrivere la distribuzione, nella stessa popolazione, di particolari fattori predittivi della malattia in esame ed esplorare la loro associazione con tale evento, solitamente a livello di gruppi e non di individui (es.: elevata morbosità per patologie respiratorie e alto grado di inquinamento ambientale)

Obiettivi degli studi descrittivi:

Metodi dell’epidemiologia descrittiva:

utilizzo dati esistenti

pianificazione indagini ad hoc (es. registri di mortalità, registri di malattia)

Utilizzo dei dati dell’epidemiologia descrittiva:

sorveglianza sanitaria di popolazione

descrizione stato di salute

formulazione ipotesi iniziali

Fattori di luogo/di tempo:Luogo

I fattori di luogo consentono, tra l’altro, una valutazione attraverso studi descrittivi di popolazioni migranti, ovvero come cambia l’incidenza / prevalenza di una malattia tra le generazioni successive di popolazioni trasferite in altri luoghi. Se non si verificano cambiamenti nei tassi, generalmente si può parlare di un “peso” notevole del fattore genetico nel determinismo di malattia, altrimenti si deve pensare ad un determinismo maggiore del fattore ambientale (stili di vita, abitudini proprie del paese nativo).

Si effettuano confronti tra nazioni e tra regioni di uno stesso paese, o addirittura tra aree di una stessa regione (es. AIDS: diffusione lungo costa in Toscana) o tra zone diverse di una stessa città.

Di maggiore importanza sono i confini naturali sui confini geopolitici (es. elevata incidenza di K stomaco sull’appennino tosco-emiliano).

Tempo

andamenti a lungo termine o secolari

andamenti ciclici o periodici

andamenti fluttuanti a breve termine

EPIDEMIA : concentrazione di casi nel tempo e/o nello spazioENDEMIA: presenza della condizione patologica nella popolazione in maniera costante, più o meno elevata (bassa endemia, alta endemia)PANDEMIA: situazione epidemica che riguarda più paesi nel mondo (es. influenza si manifesta in maniera pandemica)

Esempi di curve epidemicheEsempi di curve epidemiche

0

5

10

15

20

25

1 4 7 10 13 16 19

tempo

n. c

asi

0

5

10

15

20

tempo

n. c

asi

0

5

10

15

20

tempo

n. c

asi

Sorgente puntiformeSorgente comune continua

Trasmissione persona-persona o epidemia subentrante

Hotel MHong Kong

Guangdong Province,

Cina A

A

H,J

A

H,J

Hong Kong SAR

95 HCW

>100 close contacts

United States

1 HCW

I, L,M

I,L,M

KIreland

0 HCWK

Singapore

34 HCW

37 close contacts

C,D,E

C,D,E

B

B

Vietnam

37 HCW

21 close contacts

F,G

Canada

18 HCWF,G

11 close contacts

L’innesco della catena di contagio “globalizzata” del coronavirus. Hong Kong, Hotel Metropol

The Hong Kong connection:The Hong Kong connection:Hotel Metropol, nono piano, stanza 911Hotel Metropol, nono piano, stanza 911

CASO-INDICECASO-INDICE

ABCDEFGHIJKLM

Onset of symptoms Stayed at Hotel M

4 531 624 25 26 227 2820 21 22 2315 16 17 18 19

February March

The Hong Kong connection:The Hong Kong connection:Hotel Metropol, nono piano, Hotel Metropol, nono piano,

CASI PRIMARICASI PRIMARI

ABCDEFGHIJKLM


February March4 531 624 25 26 227 2820 21 22 2315 16 17 18 19

The Hong Kong connection:The Hong Kong connection:Hotel Metropol, diffusione successivaHotel Metropol, diffusione successiva

ABCDEFGHIJKLM


February March4 531 624 25 26 227 2820 21 22 2315 16 17 18 19

L’evento oggetto di studio deve essere standardizzato al fine di:

descrivere il fenomeno in modo accurato e riproducibile (vedi uso di classificazioni internazionali)

1. descrivere l’evento e i fattori concomitanti in modo da poter generare ipotesi circa le cause dell’evento stesso (attenzione alla relazione temporale): ipotizzare dunque una prima associazione causa-effetto, fattore di rischio-patologia, etc.

Attenzione alla corretta definizione di evento: ad esempio, non è la stessa cosa parlare di K cervice uterina o K corpo utero (se parlo, genericamente, di K utero commetto un bias di definizione).

INFLUENZAINFLUENZA

Definizione di caso sospettouna persona, che dopo il 1° novembre 2002, presenti una storia di:

febbre alta > 38° C, e

tosse o difficoltà respiratorie e una o più delle seguenti condizioni

contatto ravvicinato, nei 10 giorni precedenti l’inizio dei sintomi, con un caso sospetto o probabile di SARS; storia di viaggio, nei 10 giorni precedenti l’inizio dei sintomi, in aree affette

una persona con una malattia respiratoria acuta non spiegata, con conseguente decesso, dopo il 1 novembre 2002 ed in cui non sia stata eseguita autopsia

Definizione di caso probabileun caso sospetto con dimostrazione radiologica di infiltrati compatibili con polmonite o sindrome da distress respiratorio (RDS) un caso sospetto con riscontro autoptico compatibile con sindrome da distress respiratorio, senza altre cause identificabili

esordio brusco della febbre uguale o superiore a 39 °C ;dolori muscolari;sensazione di ossa rotte, inappetenza, fotofobia, dolori oculari.

sintomi respiratori: raffreddore, mal di gola, dolore retrosternale, tosse secca.

SARSSARS

Studi di sorveglianza (es. sorveglianza Studi di sorveglianza (es. sorveglianza AFP)AFP)

ObiettiviObiettivi:1. utilizzare le statistiche correnti 2. illustrare il quadro della distribuzione delle varie malattie in rapporto a tempo, spazio e caratteristiche individuali1. calcolare i tassi di mortalità o di morbosità grezzi o standardizzati2. correlazioni ecologiche fra variabili

Vantaggi:Vantaggi:1. rapida esecuzione2. basso costo3. in Paesi con validi sistemi di raccolta dei dati sono attendibili4. l’uso di classificazioni standard facilita i confrontiSvantaggi:

1.tempi di latenza fra raccolta ed elaborazione 2.dati di popolazione e non individuali3.non fornisce indicazioni fra fattori di rischio (variabili indipendenti) e variabili dipendenti

Distorsioni (bias):

1. sottostima dei fenomeni per omissioni nelle segnalazioni2. impossibilità di verificare l’attendibilità dei dati3. difficoltà nella classificazione delle malattie

STUDI DI PREVALENZA STUDI DI PREVALENZA (CROSS SECTIONAL SURVEIS)(CROSS SECTIONAL SURVEIS)

Studi di prevalenza sulla associazione di una malattia con un fattore di rischio

• Indagine puntuale in un definito momento nel tempo.

• Dati raccolti a livello individuale su di un campione di popolazione

• Di solito attuati attraverso lo strumento dell’intervista o del questionario (bias del ricordo)

• Valuta la frequenza della presenza o della assenza della patologia e del supposto fattore di rischio in ogni singolo individuo



• Utili per generare ipotesi sull’eziologia e i fattori di rischio delle malattie. Si può stabilire la presenza di una associazione

fra due variabili (fenomeni) ma è impossibile fare affermazioni valide relative alla relazione

causale. • Utili per valutazioni di politica sanitaria

(conoscere lo stato di salute della popolazione per pianificare l’allocazione delle risorse)

Studi trasversali o di sorveglianza Studi trasversali o di sorveglianza (prevalenza)(prevalenza)

29,4%6,5%5,9%7,5%1985

33,3%6,5%4,8%7,1%1984

47,0%3,3%5,1%5,8%1983

Prevalenzarep.speciali

prevalenzachirurgie

prevalenzamedicina

prevalenza

Lusco et al, 1986.

Infezioni intraospedaliere

Utili per generare ipotesi sulla eziologia e i fattori di rischio delle malattie.

Si può stabilire la presenza di una associazione fra due variabili (fenomeni) ma è impossibile fare affermazioni valide relative alla relazione causale.

Sono generalmente riferiti a POPOLAZIONI BEN INDIVIDUATE, in aree geograficamente definite, e sfruttano dati non direttamente raccolti e riferibili a singoli individui

Utili per generare ipotesi sulla eziologia e i fattori di rischio delle malattie.

Si può stabilire la presenza di una associazione fra due variabili (fenomeni) ma è impossibile fare affermazioni valide relative alla relazione causale.

Sono generalmente riferiti a POPOLAZIONI BEN INDIVIDUATE, in aree geograficamente definite, e sfruttano dati non direttamente raccolti e riferibili a singoli individui

STUDI ECOLOGICISTUDI ECOLOGICISTUDI ECOLOGICISTUDI ECOLOGICI

STUDI ECOLOGICI TRASVERSALISTUDI ECOLOGICI TRASVERSALI

Studi di prevalenza sulla associazione di Studi di prevalenza sulla associazione di una malattia con un fattore di rischio una malattia con un fattore di rischio (es. (es. sorveglianza Infezioni ospedalieresorveglianza Infezioni ospedaliere)

• Indagine puntuale in un definito momento nel tempo (fotografia dell’esistente).

• Utilizza dati aggregati già raccolti per altri scopi (es: statistiche correnti di mortalità, morbosità, consumi pro capite di diversi alimenti, etc.).

• Di solito confronta diverse aree geografiche.• Il gruppo è l’unità di analisi

Studi ecologici trasversali o di prevalenzaStudi ecologici trasversali o di prevalenza

ObiettiviObiettivi:1. descrivere la prevalenza di un fenomeno ( malattia, fattore di rischio,

ecc ) in una popolazione2. ottenere informazioni sugli atteggiamenti della popolazione nei

confronti dei servizi sanitari, sui bisogni di assistenza percepiti, sull’utilizzo delle strutture sanitarie

Vantaggi:1. rapida esecuzione2. basso costo3. se si esegue su un campione4. rappresentativo i risultati si

possono estendere all’intera popolazione

5. non si è vincolati nella scelta della popolazione da campionare e nei metodi di rilevazione

Svantaggi1. non applicabile a fenomeni molto 2. rari o di breve durata ( bias di Neymann)3. non fornisce indicazioni sull’incidenza

del fenomeno4. non fornisce indicazioni fra fattori di

rischio (variabili indipendenti) e variabili dipendenti

Distorsioni (bias)1. conclusioni sbagliate per errato

campionamento2. errore di associazioni causali (fallacia

ecologica)3. le malattie acute hanno minore

probabilità di essere rilevate

STUDI ECOLOGICI LONGITUDINALISTUDI ECOLOGICI LONGITUDINALI: prevedono una : prevedono una SORVEGLIANZA CONTINUATIVA o l’effettuazione di SORVEGLIANZA CONTINUATIVA o l’effettuazione di

STUDI TRASVERSALI RIPETUTI E FREQUENTISTUDI TRASVERSALI RIPETUTI E FREQUENTI

Fine parte prima – studi Fine parte prima – studi descrittivi e studi di prevalenzadescrittivi e studi di prevalenza

EPIDEMIOLOGIA ANALITICAEPIDEMIOLOGIA ANALITICA

Indaga le cause o i fattori di rischio che determinano l’insorgere di una malattia o ne influenzano la diffusione

… ovvero indaga la relazione causa-effetto fra fattori di rischio e patologie

Il fattore di rischio aumenta la probabilità dei soggetti a esso esposti di contrarre una determinata malattia.

Può essere rappresentato da una condizione geneticamente determinata, da una abitudine personale, da un particolare stile di vita, da un evento accidentale, ecc.

Fra un evento variabile (causa o fattore di rischio) e una malattia (o una determinata condizione in studio) può esistere una certa associazione statistica

Per associazione si intende il grado di dipendenza statistica tra due o più eventi variabili

Schema generale di uno studio Schema generale di uno studio analiticoanalitico

esposti non esposti

esposti

malati

sani

non esposti

malati

sani

Misure epidemiologiche di Misure epidemiologiche di rischiorischio

Servono alla valutazione della associazione possibile (pericolo) o probabile (rischio) tra esposizione e malattia

Occhio alle distorsioni (BIAS)!

Associazione: grado di dipendenza statistica tra due o più variabili (causale, secondaria, spuria)

Concetti di NECESSITA’ e SUFFICIENZA

Fine XIX secolo: emanazione di storici Fine XIX secolo: emanazione di storici postulati per una moderna visione della postulati per una moderna visione della causalità delle malattie causalità delle malattie

OGGI: affermazione del criterio della CONCAUSALITA’, che ridiscute e confuta (in parte) tali postulati

OGGI: affermazione del criterio della CONCAUSALITA’, che ridiscute e confuta (in parte) tali postulati

Criteri di causalità: indispensabili ai fini Criteri di causalità: indispensabili ai fini dell'accertamento di una relazione causa-dell'accertamento di una relazione causa-effettoeffetto

Sir Austin Bradford Hill (1965), Comitato Consultivo per la Salute Pubblica degli U.S.A.

Sir Austin Bradford Hill (1965), Comitato Consultivo per la Salute Pubblica degli U.S.A.

Evans, 1978: moderna impostazione Evans, 1978: moderna impostazione della causalità delle malattiedella causalità delle malattie

RIASSUMENDO:RIASSUMENDO:

• Sequenza temporale• Forza o grado di associazione: RR• Consistenza dell’associazione • Specificità dell’effetto• Relazione dose-risposta• Plausibilità biologica• Assenza di fattori di confondimento noti• Reversibilità degli effetti

RR (rischio relativo) RR (rischio relativo) RA (rischio RA (rischio attribuibile)attribuibile)

Incidenza cumulativa di malattia negli esposti: RISCHIO ASSOLUTO

RAPPORTO tra incidenze esposti/non esposti: RR

Rischio attribuibile individuale: DIFFERENZA tra incidenze (quota di casi evitabile nella popolazione eliminando il fattore di rischio)

Rischio attribuibile negli esposti (o FRAZIONE ATTRIBUIBILE, FA):

I exp - I nexp / I exp (quota di casi evitabile negli esposti eliminando il fattore di rischio)

(misure di associazione)

La tabella 2x2La tabella 2x2

esposti

non esposti

malati sani

malati sani

E+

E-

M+ M-

3 2

1 4

5

5

64 10

a b

c d

Quantificazione dei rischiQuantificazione dei rischi

Malati Sani Esposti a b a+b Non esposti c d c+d

Rischio assoluto = a / a+b Incidenza negli esposti

Rischio relativo = a/a+b / c/ c+d Inc. Esp+ / Inc. Esp-

Rischio attribuibile = (a/a+b) – (c/ c+d) Inc. Esp+ - Inc.

Esp- Rischio attribuibile nella popolazione = RA x Prevalenza fr Inc. Tot - Inc.

Esp-

M+ M- Tot

Exp 5 495 500

Nexp

1 499 500

6 994 1000

Rischio assoluto: 5/500 = 1%

RR: 5/500 / 1/500 = 5

RA: 0,01 – 0,002 = 8%

M+ M- Tot

Exp 100 300 400

Nexp

30 570 600

130 870 1000

Rischio assoluto: 100/400 = 25%

RR: 100/400 / 30/600 = 5

RA: 0,25 – 0,05 = 20%

A parità di rischio relativo (ovvero di rischio individuale di malattia) il RA più elevato indica una incidenza maggiore di patologia, quindi un maggior numero di casi evitabili eliminando il fattore di rischio

RR: misura prettamente etiologica

RA: misura di impatto nella popolazione

Misure di rischio di popolazioneMisure di rischio di popolazione(parametro da considerare: occorrenza della malattia nella popolazione, (parametro da considerare: occorrenza della malattia nella popolazione,

ovvero P)ovvero P)

• RAP (RA di popolazione): proporzione di casi rispetto all’intera popolazione che non ammalerebbero se il fattore di rischio venisse rimosso, ovvero:

– RAP = RA x P = I tot – I nexp

• FE (frazione etiologica): proporzione totale di malati nella popolazione dovuti al fattore di rischio, ovvero:

– FE = RAP/I tot = I tot – Inexp / I tot

(misure di impatto)

Quantificazione dei rischiQuantificazione dei rischi

Inc. Esposti x anno = 1,5 x 1.000Inc. non Esposti x anno = 0,1 x 1.000

RR = 1,5/ 0,1 = 15

RA = 1,5- 0,1 = 1,4 x 1.000

popolazione tot. 60.000 ab.

Intervento educativo

84 malati in meno

fumatori 12.000 ab. 0,0014 x 0,2 = 0,00028 = 0,28 x 1.000

16,8 malati in meno

RA x Prevalenza fr

Intervento educativo

Inc. Tot - Inc. Esp-

Inc. Tot = ( Inc.Esp+ x Prev.fr)+ ( Inc.Esp- x (1- Prev.fr)) = = (0,0015 x 0,2 ) + ( 0,0001 x 0,8) = = 0,0003 + 0,00008 = 0,00038

0,00038-0,0001 = 0,00028

INTERPRETARE IL RISCHIO INTERPRETARE IL RISCHIO RELATIVO…RELATIVO…

Il fattore a cui la popolazione in studio è esposta se:

• RR >1

– è un fattore di rischio

• RR =1

– non ha alcuna relazione con la malattia in esame

• RR <1

– è un fattore protettivo

… tuttavia bisogna valutarne la significatività statistica!

Rischio relativo e rischio attribuibile nella Rischio relativo e rischio attribuibile nella mortalita’ per k polmonare e coronaropatie in mortalita’ per k polmonare e coronaropatie in

forti fumatori e non fumatoriforti fumatori e non fumatori

mortalità x 100.000

Esposizione

cancro polmonare coronaropatia

forti fumatori 166 599

non fumatori 7 422

RISCHIO RELATIVO K POLMONARE = 166 / 7 = 23,7CORONARIOPATIA = 599 /422 = 1,4

RISCHIO ATTRIBUIBILE (per 100.000 ab.) K POLMONARE = 166 - 7 = 159CORONARIOPATIA = 599 - 422 = 177

da Doll R., Hill A.B., BMJ 2, 1071,1956

Significatività dell’RRSignificatività dell’RR

E+

E-

M+ M-

200 150

170 250

350

420

400370 770

a b

c d

E+

E-

M+ M-

20 15

17 25

35

42

4037 77

a b

c d

RR = 1,41

IC 95% = (1,22-1,64)

RR = 1,41

IC 95% = (0,89-2,25)

STUDI LONGITUDINALI PROSPETTICI E STUDI LONGITUDINALI PROSPETTICI E RETROSPETTIVIRETROSPETTIVI

studio

malattia malattia

retrospettivi prospettici

STUDIO DI COORTESTUDIO DI COORTE

Studio prospettico per stabilire l’esistenza di una relazione causale fra un fattore eziologico o di rischio e una malattia

I soggetti sono selezionati sulla base della presenza o della assenza del supposto fattore eziologico o di rischio (coorti)

Vengono seguiti nel tempo per quantificare il tasso di incidenza della malattia (follow up) negli esposti e nei non esposti

E’ possibile valutare l’effetto di numerosi fattori di rischio contemporaneamente

Poiché richiede follow up lunghi, i persi al follow up possono essere numerosi

Lo studio più valido per verificare l’esistenza di una relazione causale fra fattori eziologici o di rischio e una malattia.

Difficile da realizzare quando l’esposizione è molto diffusa

Studio longitudinale o di coorteStudio longitudinale o di coorte

Soggetti esposti

Soggetti nonesposti

S S

Selezione dei componenti: a. intera popolazione b. gruppi selezionati

(simili per variabili indipendenti)

Durata del tempo di osservazione( follow-up )

Quantificazione dei rischi :Quantificazione dei rischi : Rischio assoluto, Rischio relativo, rischio attribuibile individuale e di popolazione

M M


Vantaggi - Modello naturale di studio

a) per la quantificazione diretta dei tassi d’incidenza

b) per la riduzione delle fonti di distorsione

SvantaggiSvantaggi1.1. CostosiCostosi2.2. richiedono notevole organizzazione richiedono notevole organizzazione

e standardizzazione nella e standardizzazione nella realizzazione del progettorealizzazione del progetto

3.3. di lunga duratadi lunga durata4.4. difficile mantenere costanti nel difficile mantenere costanti nel

tempo le modalità di rilevazionetempo le modalità di rilevazione5.5. non si possono saggiare ipotesi non si possono saggiare ipotesi

etiologiche che emergono etiologiche che emergono in itinerein itinere6.6. Validi quasi escl. per malattie a Validi quasi escl. per malattie a

media ed alta incidenza media ed alta incidenza

Obiettivi:Obiettivi:1.calcolare i tassi di incidenza1.calcolare i tassi di incidenza2.calcolo del RR e il RA attraverso l’osservazione diretta dei casi2.calcolo del RR e il RA attraverso l’osservazione diretta dei casi3.analisi differenziale per livelli e durata delle esposizioni3.analisi differenziale per livelli e durata delle esposizioni

Bias Bias 1.1. perdita al follow-upperdita al follow-up2.2. cambiamenti nelle cambiamenti nelle

metodiche di rilevazionemetodiche di rilevazione


non fumatori fumatori x100.000t.polmonare 10 140 14 130i. miocardio 413 669 1,6 256

Doll R e Peto R.,1976

<14 15-24 >25t.polmonare 78 127 251i. miocardio 608 652 792

Mortalità anno x 100.00 x numero sigarette

RR RA RR RA RR RAt.polmone 7,8 68 12,7 117 25,1 240,1i. miocardio 1,5 195 1,6 239 1,9 379

< 14 15 - 24 > 25


Tipo di studioTipo di studio passato presente futuro

studio di coorte prospettico

studio di coorte retrospettivo

Arruolamentodella coorte

Arruolamento

della coorte

Raccolta deidati sugli effetti

Raccolta dei dati sugli

effetti

STUDIO CASO CONTROLLOSTUDIO CASO CONTROLLO

Studio retrospettivo analitico per verificare l’esistenza di una relazione causale fra un fattore eziologico o di rischio e una malattia

I soggetti vengono selezionati sulla base della presenza o assenza della malattia (bias di selezione)

Si chiede loro se in passato sono stati o meno esposti al supposto fattore di rischio (bias del ricordo)

Sia l’esposizione che la malattia si sono già verificati al momento dello studio

Non richiede follow up (facile da realizzare, poco costoso) Possibilità di eseguire studi caso-controllo nested, ovvero all’interno di

studi di coorte Utile per stabilire l’esistenza di una relazione causale per malattie rare o

per malattie con periodo di latenza molto lungo

STUDIO CASO-CONTROLLOSTUDIO CASO-CONTROLLO

Casi: malati

Controlli:non

malati

E nE E nE

Scelta dei casi e dei controlli,

appaiati per tutte le variabili indipendenti note

Valutazione dell’esposizionein modo retrospettivo

malati

sani

esposti non esposti

malati

esposti non esposti

sani


E+

E-

M+ M-

3 1

2 4

4

6

55 10

a b

c d

Odds Ratio= a/cb/d

=a x db x c

3/2

1/4= 6=

Prospective Prospective versusversus retrospectiveretrospective studies studies

X = When subject is enrolled in study

= Direction of data gathering

Prospective

Retrospective XX

X

X

Now

Studi retrospettivi o caso-controlloStudi retrospettivi o caso-controllo

Malati Sani Esposti a b Non Esposti c d a+c b+d

a/a+ca/a+c / / c/a+cc/a+ca/a+ca/a+c x x a+c/ca+c/c

aa//c c (rapporto esposizione/non (rapporto esposizione/non esposizione fra i malati)esposizione fra i malati)

b/b+db/b+d / / d/b+dd/b+db/b+db/b+d x x b+d/db+d/d

bb//dd (rapporto esposizione/non (rapporto esposizione/non

esposizione esposizione fra i non malati)fra i non malati)

a/ca/c / / b/db/da/ca/c x x d/bd/b

adad//bc bc = = odds ratioodds ratio,, stima del RR stima del RR

malati

sani

esposti non esposti

malati

esposti non esposti

sani


E+

E-

M+ M-

3 1

2 4

4

6

55 10

a b

c d

Odds Ratio= a/cb/d

=a x db x c

3/2

1/4= 6=

Studio retrospettivi o caso-Studio retrospettivi o caso-controllocontrollo

Vantaggi1. rapida esecuzione2. basso costo3. Impiego per malattie a

bassissima incidenza4. validi per saggiare più fattori

di rischio5. validi per saggiare ipotesi

recentemente emerse6. validi in quanto è semplice

mantenere costanti le modalità di rilevazione

Svantaggi1. impossibile calcolare i tassi 2. problematica la scelta dei casi e

dei controlli3. Impossibile annullare le fonti

sistematiche di distorsione (bias)

Obiettivi:1. valutare il ruolo di uno o più fattori di rischio nell’etiologia e della

eventuale interazione 2. stimare il RR attraverso il calcolo dell’odds ratio - OR

Obiettivi:1. valutare il ruolo di uno o più fattori di rischio nell’etiologia e della

eventuale interazione 2. stimare il RR attraverso il calcolo dell’odds ratio - OR

recall biasrecall biasinterviewer biasinterviewer bias

Studi retrospettivi o caso-Studi retrospettivi o caso-controllocontrollo

L-Triptofano casi controlli OR

compagnia incriminata (a) 45 (b) 18 45x23altre compagnie (c) 1 (d) 23 18x1

46 41

Slutsker, A Med Ass,1990; 264: 213-217

Eosinofilia mialgica epidemica

Studi sperimentali o di Studi sperimentali o di interventointervento

Clinici ( clinical trial )

Preventivi

Sul campo(field trial)

Comunitari(Community trial)

Apazienti

Apopolazione

sanaGuariti non guariti vivi morti

terapia nuova

terapia vecchia

Bpazienti

Bpopolazione

sana

Interventopreventivo 1




Acomunità

Bcomunità

Incidenzain A

Incidenzain B

Incidenzain A

Incidenzain B

Studi sperimentali o di Studi sperimentali o di interventointervento

Obiettivi:1. si valuta l’efficacia di due studi o più trattamenti sperimentali su malati -

clinical trial2. si valuta l’efficacia di un intervento di prevenzione o di rimozione di

fattori di rischio su un gruppo di popolazione sana - field trial3. si valuta l’efficacia di un intervento di prevenzione o di rimozione di

fattori di rischio su intere popolazioni - community trial

Vantaggi1. è lo studio per eccellenza,

metodologicamente corretto sia per la distribuzione

2. casuale dei fattori non noti, che per la possibilità di condurlo in cieco; viene

3. eliminato il condizionamento psicologico di paziente e sperimentatore

4. si può applicare il concetto di inferenza statistica

SvantaggiSvantaggiapplicazioni limitate sull’uomo per applicazioni limitate sull’uomo per problemi eticiproblemi eticidi non semplice organizzazione e di non semplice organizzazione e costosicostosi

BiasBiasperdita al follow-upperdita al follow-uprifiuto alla partecipazionerifiuto alla partecipazione

STUDI SPERIMENTALI STUDI SPERIMENTALI il ricercatore interviene attivamente nella realtà il ricercatore interviene attivamente nella realtà somministrando un trattamento e controllando le somministrando un trattamento e controllando le

condizioni della sperimentazione.condizioni della sperimentazione.

SPERIMENTALI: almeno due gruppi di trattamento. L’assegnazione dei pazienti ai gruppi è randomizzata

• RCT• CROSS.OVER• N. OF 1 RCT

QUASI-SPERIMENTALI: un solo gruppo di trattamento seguito nel tempo. Almeno due gruppi che ricevono trattamenti diversi. L’assegnazione non è randomizzata

• ANALISI DELLE SERIE TEMPORALI• STUDI CONTROLLATI NON RANDOMIZZATI

Studi clinici (Studi clinici (clinical trial)clinical trial)

mastectomia quadrantectomia tasso di sopravvivenza a 5 anni 90,1 ( 2,5) 89,6 ( 2,6)

Veronesi et Al., 1981

Tra il 1973 ed il 1980 presso l’Istituto dei Tumori di Milano è stato condotto uno studio su un campione randomizzato di

701 pazienti ( busta chiusa inserita nella cartella clinica al momento

del ricovero dopo l’ottenimento del consenso informato)

(For Medline Mesh also experiments without a control group)(For Medline Mesh also experiments without a control group)(For Medline Mesh also experiments without a control group)(For Medline Mesh also experiments without a control group)

CLINICAL TRIALCLINICAL TRIAL

Controlled clinical trialControlled clinical trialControlled clinical trialControlled clinical trial

Cross-over trialCross-over trialCross-over trialCross-over trialClinical trialClinical trialClinical trialClinical trial

Randomized controlled trialRandomized controlled trialRandomized controlled trialRandomized controlled trial

Studi sperimentali prospettici (le cui condizioni sono specificate e controllate dal ricercatore) che valutano

l’effetto di un intervento (terapia, farmaco, etc.) in soggetti umani rispetto a un campione di controllo

CONTROLLED CLINICAL TRIALCONTROLLED CLINICAL TRIAL

Clinical trial comparing the effect of one or more interventions against a control group

There is a control group • The method of patient allocation to the groups is not

randomized (the physician or the patient decides)

or• The method of allocation could be predicted in

advance (not blinded): alternation, date of birth, day of the week, case record number, etc.: (“quasi random”)

or• Historical control for Medline Mesh, not for Cochrane

Controlled Trials Register

RANDOMIZED RANDOMIZED CONTROLLED TRIALCONTROLLED TRIAL

Clinical trial comparing the effect of one or more interventions against a control group. The method of patient allocation to the groups is randomized

Each patient has an equal chance of appearing in any of the treatment groups

• The allocation is done by table of random numbers, computer generated random numbers, sealed opaque envelopes.

• The method of allocation is concealed (cannot be predicted in advance by patient or physician)

EFFETTITRATTAMENTO SPECIFICOTRATTAMENTO SPECIFICO

PLACEBOPLACEBO

HAWTHORNEHAWTHORNE

STORIA NATURALE STORIA NATURALE M

IGL

IOR

AM

EN

TO

Nb:Nb: GLI EFFETTI COMPLESSIVI DI UN TRATTAMENTO

SONO LA RISULTANTE DI EFFETTI SPONTANEI NON SPECIFICI ED EFFETTI ATTRIBUIBILI ALLA

TERAPIA (INTERVENTO) ADOTTATA

Therefore an Therefore an eventually observed relationship between eventually observed relationship between treatments and end points can’t be other than causaltreatments and end points can’t be other than causal (an observed difference between treatment and control (an observed difference between treatment and control group must be an effect of the treatment)group must be an effect of the treatment)

Therefore an Therefore an eventually observed relationship between eventually observed relationship between treatments and end points can’t be other than causaltreatments and end points can’t be other than causal (an observed difference between treatment and control (an observed difference between treatment and control group must be an effect of the treatment)group must be an effect of the treatment)

• With the RCT the investigator tries to obtain a condition where there are two identical groups except for the treatment

RANDOMIZED CONTROLLED TRIALRANDOMIZED CONTROLLED TRIALRANDOMIZED CONTROLLED TRIALRANDOMIZED CONTROLLED TRIAL

RCTRCTRCTRCT

Comparability Comparability of groupsof groups

Comparability Comparability of groupsof groups

Comparability Comparability of effectsof effects

Comparability Comparability of effectsof effects

Comparability Comparability of informationof informationComparability Comparability of informationof information

RandomizationRandomizationRandomizationRandomization Comparison Comparison with placebowith placeboComparison Comparison with placebowith placebo

Double blindDouble blindDouble blindDouble blind

Studi sul campo (Studi sul campo (field trial )field trial )

Studio controllato sulla vaccinazione antipoliomelitica

Francis, 1955

VALIDITA’ INTERNAVALIDITA’ INTERNA

• La misura in cui uno studio riesce a cogliere la relazione vera fra due variabili

ERRORE CASUALE

ERRORE SISTEMATICO (BIAS)

VALIDITA’ ESTERNA (GENERALIZZABILITA’):

la misura in cui i risultati (se validi) sono applicabili a contesti e pazienti diversi da quelli dello studio

ERRORE CASUALEERRORE CASUALE

• Errore che si verifica per effetto del caso.• Misurabile con i test statistici (valore di P)

• le misure sono esenti da errore sistematico (la media coincide con il valore vero), ma sono affette da errore casuale

• Misure valide ma poco accurate.

ERRORE SISTEMATICOERRORE SISTEMATICO• Errore che si verifica per la presenza di un fattore

che distorce sistematicamente le osservazioni nella stessa direzione (es: bilancia mal tarata, pazienti meno gravi in uno dei due gruppi).

• Le misure sono esenti da errore casuale, ma sono sistematicamente distorte da valore vero.

• Misure precise ma poco accurate

GENERALIZABILITYGENERALIZABILITY

INTERNAL INTERNAL VALIDITYVALIDITY

EFFICACYEFFICACYTRIALTRIAL

EFFECTIVE-EFFECTIVE-NESSNESS

TRIALTRIAL

DOES RECEIVING TREATMENTDOES RECEIVING TREATMENTWORK UNDER WORK UNDER IDEALIDEALCONDITIONS?CONDITIONS?

Non-ComplianceNon-ComplianceLess Selected PatientsLess Selected PatientsLess Selected CliniciansLess Selected CliniciansCostsCostsImpracticalityImpracticalityEtc.Etc.

DOES OFFERING TREATMENT DOES OFFERING TREATMENT HELP UNDER HELP UNDER ORDINARYORDINARY CIRCUMSTANCES?CIRCUMSTANCES?

-- ++

++ --

Efficacy and effectivenessEfficacy and effectiveness

++

ANALISI DELLE SERIE TEMPORALIANALISI DELLE SERIE TEMPORALI

Studio sperimentale prospettico senza gruppo di controllo

• Il gruppo sperimentale viene osservato nel tempo e vengono effettuate numerose rilevazioni della misura di risultato sia prima che dopo la somministrazione del trattamento

• Si osserva nel tempo il fenomeno sotto osservazione per vedere se l’introduzione del trattamento ne modifica l’andamento

• Studio utile quando non è possibile avere un gruppo di controllo: – interventi realizzati a livello di

popolazione; – interventi di sanità pubblica

(es: campagna di promozione di una vaccinazione o di un test di screening)

ANALISI DELLE SERIE TEMPORALIANALISI DELLE SERIE TEMPORALIANALISI DELLE SERIE TEMPORALIANALISI DELLE SERIE TEMPORALI

FONTI DI DISTORSIONEFONTI DI DISTORSIONE

• Miglioramento spontaneo• Regressione verso la media• Effetto hawtorne• Effetto placebo• Fattori prognostici ignoti• Selezione dei pazienti• Cointervento• Contaminazione• Valutazione non in cieco• Compliance

CROSS OVER TRIALCROSS OVER TRIAL

Special case of controlled trial where each subject serves as his own control

• Each subject receives the experimental (or the control) treatment in the first period and the control (or the experimental) treatment in the succeeding period Experimental treatment --- wash out period --- control

treatment on the same patient • Advantage: it’s possible to reduce the sample size• Disadvantage: suitable only for chronic yet stable illnesses

and for symptomatic treatments• RANDOMIZED CROSS OVER TRIAL: the order in which the

experimental and the control treatment are given to each patient is randomized

N-1-RCTN-1-RCT

Studio controllato randomizzato effettuato su un solo soggetto

• Il soggetto riceve più volte prima un trattamento e poi l’altro separati da un periodo di wash out

• Viene randomizzata la sequenza delle coppie di trattamento

• Realizzato in doppio cieco• Utilizzabile con patologie croniche e stabili,

con trattamenti sintomatici con effetto di breve durata

N-1-RCTN-1-RCT

•Utile per verificare l’efficacia di un trattamento su di un particolare soggetto

•Utile per individuare il dosaggio ottimale di un farmaco su di un particolare paziente

•Utile per analizzare gli effetti collaterali

REVIEWSREVIEWS

• Articles where the author does an overview of primary studies and makes a synthesis of the resultsThe unit of observation is the study

(in clinical trials the unit of observation is the patient)

reviewsreviewsreviewsreviews

narrative reviewsnarrative reviewsnarrative reviewsnarrative reviews

systematic reviewssystematic reviewssystematic reviewssystematic reviews

meta-analysismeta-analysismeta-analysismeta-analysis

NARRATIVE REVIEWSNARRATIVE REVIEWS

Descriptive overview of a certain number of primary studies, presentation of the results (often without figures) and conclusion about the effectiveness of the treatment.

• The search strategy to get the article is not described

• The criteria used to include primary studies are not specified

• The features of primary studies are not clearly described

• The conclusions greatly reflect the personal judgement of the author

THERE IS NOT AN EXPLICIT STATEMENT OF THE AIM OF THE REVIEW NOR OF THE MATERIALS OR METHOD USED: MUCH SPACE IS GIVEN TO THE

PERSONAL JUDGEMENT OF THE AUTHOR

SYSTEMATIC REVIEWSYSTEMATIC REVIEWReview of the literature which would be comprehensive and conducted according to explicit and reproducible methodology.

• Explicit statement of the objectives• Clear description of the search strategy• Clear description of inclusion and exclusion criteria

of primary studies• Tabulation of the characteristics of each trial

identified• Assessment of methodological quality of primary

studies and description of the criteria used• Clear presentation of the results of primary studies

(figures and statistics)

META-ANALYSISMETA-ANALYSIS

Systematic review of the literature where the numerical results of primary studies are statistically combined to obtain an overall measure of the effect of treatment statistical synthesis of the studies results

It is feasible when:• The patients included in primary studies are

sufficiently omogeneous• The treatments of primary studies are sufficiently

similars• The outcome measures of primary studies are the

same or are sufficiently similars

PRACTICE GUIDELINESPRACTICE GUIDELINES

“Guidelines are systematically developed statements to assist practitioner decisions about appropriate health care for specific clinical circumstances.”Institute of Medicine. Clinical Practice Guidelines:

Directions for a new program. Washington DC: National Academy Press 1990

• Explicit and structured production method• Comprehensive evaluation (multidisciplinary) of

the clinical problem under examination• Based on scientific evidence and expert opinion• Address all the issues relevant to a clinical

decision in clinical practice

GUIDELINES:GUIDELINES:PRODUCTION METHODPRODUCTION METHOD

Clear definition of the clinical problem under examination (patients characteristics, setting, level of assistance)

Formulation of practice recommendationsFormulation of practice recommendations Formulation of practice recommendationsFormulation of practice recommendations

Scientific literatureScientific literature

Systematic search of Systematic search of evidence of effectivenessevidence of effectiveness

Scientific literatureScientific literature

Systematic search of Systematic search of evidence of effectivenessevidence of effectiveness

Expert opinionExpert opinion

Interpretation of Interpretation of the evidencethe evidence

Expert opinionExpert opinion

Interpretation of Interpretation of the evidencethe evidence

DIAGNOSIDIAGNOSI

FORMULARE UNA IPOTESI DIAGNOSTICA• Esperienza clinica, conoscenza di segni e

sintomi delle malattie, conoscenza dei dati della epidemiologia descrittivaCONFERMARE LA IPOTESI DIAGNOSTICA UTILIZZANDO IL TEST DIAGNOSTICO MIGLIORE

• Studi in cui il test diagnostico è confrontato in cieco con un gold standard della diagnosiVALUTARE SE SOTTOPORRE IL PAZIENTE AL TEST MIGLIORA LA SUA PROGNOSI / QUALITÀ DELLA VITA

• Studi controllati randomizzati

CRITERI PER STABILIRE L’UTILITA’ DI UN TEST DI CRITERI PER STABILIRE L’UTILITA’ DI UN TEST DI SCREENINGSCREENING

• Storia naturale della malattia conosciuta• Esistenza di una terapia di efficacia

dimostrata con RCT• Maggiore efficacia della terapia se

precoce• Test con elevata sensibilità e specificità• Test di facile esecuzione, poco costoso,

ben accetto• Efficacia del test valutata con RCT su

end point clinici

THE COCHRANE METHODS WORKING GROUP ON SYSTEMATIC REVIEW OF THE COCHRANE METHODS WORKING GROUP ON SYSTEMATIC REVIEW OF SCREENING AND DIAGNOSTIC TESTS: RECOMMENDED METHODSSCREENING AND DIAGNOSTIC TESTS: RECOMMENDED METHODS 19961996

“It can be argued that improving person-centred outcomes (survival, quality of life) is the ultimate purpose of using a test. Therefore, the effect of testing on outcome can be assessed by randomised trials. Major examples of assessing the impact of a test (and therapeutic actions contingent on the test result) on outcome are randomised trials of screening. However, it is infeasible to reassess by randomised trials the effect of every new test. Rather, it seems appropriate to assess the accuracy of tests to detect conditions for which there is randomised trial evidence that intervention is effective. The Methods Working Group suggests a working definition of a test as:

ANY MEASUREMENT AIMED AT IDENTIFYING ANY MEASUREMENT AIMED AT IDENTIFYING INDIVIDUALS WHO COULD BENEFIT FROM INDIVIDUALS WHO COULD BENEFIT FROM

INTERVENTION” INTERVENTION”

ANY MEASUREMENT AIMED AT IDENTIFYING ANY MEASUREMENT AIMED AT IDENTIFYING INDIVIDUALS WHO COULD BENEFIT FROM INDIVIDUALS WHO COULD BENEFIT FROM

INTERVENTION” INTERVENTION”

STUDI SULL’ACCURATEZZA STUDI SULL’ACCURATEZZA DI UN TEST DIAGNOSTICODI UN TEST DIAGNOSTICO

• Confronto con un gold standard della diagnosi• Valutazione in cieco dei risultati di entrambi i test• Ampio range di quadri clinici (descrizione precisa

caratteristiche pazienti)• Descrizione accurata della modalità di esecuzione

del test• Presentazione dei risultati (accuratezza)

separatamente per sottogruppi di pazienti• Assenza di verification bias• Misura della riproducibilità del risultato (per test

che prevedono la interpretazione dell’osservatore)

REVISIONI SISTEMATICHE DI STUDI SUI REVISIONI SISTEMATICHE DI STUDI SUI TEST DIAGNOSTICITEST DIAGNOSTICI

quesito è l’utilità di un test di screening o l’utilità su end point clinici dell’uso di un test diagnostico

• SR DI RCTIl quesito è l’accuratezza di un test

diagnostico• SR DI STUDI DI CONFRONTO CON

UN GOLD STANDARD

QUESTIONS AND STUDY DESIGNQUESTIONS AND STUDY DESIGN

Treatment effectiveness:• RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL (RCT)

• SYSTEMATIC REVIEW (SR)

• CONTROLLED CLINICAL TRIAL(CCT)

Screening effectiveness: • RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL (RCT)

• SYSTEMATIC REVIEW (SR)

• CONTROLLED CLINICAL TRIAL (CCT)

Diagnostic test utility: • RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL (RCT)• BLIND COMPARISON WITH A GOLD STANDARD

OF THE DIAGNOSISEtiology, risk factor: • PROSPECTIVE COHORT STUDY• CASE CONTROL STUDYPractice recommendations for appro-

priate health care in specific clinical circumstances based on the best available evidence:

• CLINICAL PRACTICE GUIDELINES

QUESTIONS AND STUDY DESIGNQUESTIONS AND STUDY DESIGNQUESTIONS AND STUDY DESIGNQUESTIONS AND STUDY DESIGN

Scopo della medicina è la tutela globale della salute, cioè la tutela, in ogni fase della vita,...

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Transcript of Scopo della medicina è la tutela globale della salute, cioè la tutela, in ogni fase della vita,...