SCOMPENSO CARDIACO Formazione sul campo. 2009 indicatore n. soggetti singolo MMG INDICATORE singolo...
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SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
Formazione sul campo Formazione sul campo
SC1: Prevalenza pazienti con scompenso
SC2: percentuale con registrazione PA ultimo anno
SC3: percentuale con registrazione ECG
SC4: percentuale con registrazione Ecocardiogramma
SC5: percentuale con registrazione fumo
SC6: percentuale in terapia con betabloccanti
SC7: percentuale in terapia con ACEi/sartani
““LO SCOMPENSO CARDIACO LO SCOMPENSO CARDIACO É UNA É UNA SINDROME CLINICA SINDROME CLINICA COMPLESSACOMPLESSA
che può conseguire ad una qualsiasiche può conseguire ad una qualsiasi
ANOMALIA STRUTTURALE ANOMALIA STRUTTURALE
O O
ANOMALIA FUNZIONALE CARDIACAANOMALIA FUNZIONALE CARDIACA IN GRADO DI ALTERARE LA IN GRADO DI ALTERARE LA CAPACITÁ DI RIEMPIMENTO O DI EIEZIONE DEI VENTRICOLICAPACITÁ DI RIEMPIMENTO O DI EIEZIONE DEI VENTRICOLI
caratterizzata da caratterizzata da
--SINTOMISINTOMI SPECIFICI ALL’ANAMNESI SPECIFICI ALL’ANAMNESI (DISPNEA E (DISPNEA E AFFATICAMENTO)AFFATICAMENTO)
e dae da
SEGNI SEGNI SPECIFICI ALL’ESAME OBIETTIVO SPECIFICI ALL’ESAME OBIETTIVO (RANTOLI, EDEMA (RANTOLI, EDEMA PERIFERICO)PERIFERICO)”” ACC/AHA Practice Guidelines 2005
DEFINIZIONE/ACC-AHADEFINIZIONE/ACC-AHA
CAUSE PRINCIPALICAUSE PRINCIPALI
CARDIOPATIA ISCHEMICACARDIOPATIA ISCHEMICA 42%42%
IPERTENSIONE ARTERIOSAIPERTENSIONE ARTERIOSA 20%20%
CARDIOMIOPATIA DILATATIVACARDIOMIOPATIA DILATATIVA 15%15%
VALVULOPATIEVALVULOPATIE 14%14%
ALTROALTRO 9%9%
Studio sull’Epidemiologia Ospedaliera dello Scompenso cardiaco in Italia (SEOSI)
OBIETTIVIIl progetto di formazione sul campo ha l’obiettivo di promuovere un
processo di miglioramento nella gestione dei pazienti affetti da scompenso cardiaco, in particolare per quanto riguarda:
• identificazione corretta di questi soggetti• prescrizione dei farmaci raccomandati e controllo
dell’aderenza alla terapia• educazione del paziente e dei familiari• monitoraggio della malattia• collaborazione tra medico di medicina generale e
cardiologo• collaborazione tra infermieri e MMG nella gestione dei
pazienti assistiti a domicilio, in particolare per quanto riguarda gli aspetti educativi ed il monitoraggio.
OBIETTIVIandiamo oltre .....
• Costruzione di un data base di centinaia di pazienti seguiti dalla prima diagnosi fino all’exitus
• Correlazione tra clinica e diagnostica strumentale• Verifica di diagnosi e follow-up• Correlazione tra stadiazione e terapia non
farmacologica, farmacologica e oltre.• Possibilità di monitorare nel tempo l’evoluzione della
patologia da più punti di vista: sintomatologico clinico strumentale.
OBIETTIVIPer quanto riguarda diagnosi e follow-up si
riconoscono due obiettivi fondamentali:
• Allineamento dei dati di pz. con problema già codificato
• Ricerca dei pz. con possibile scompenso cardiaco
INDICATORI INDICATORI
• Prevalenza ed incidenza pazienti con S.C.• Pazienti con S.C. classificati secondo la classe NYHA• Pazienti con S.C. con ecocardiogramma e frazione di
eiezione• Pazienti con S.C. con dato fumo e BMI• Pazienti con S.C. con registrazione PA ultimi 6 mesi• Pazienti con S.C. con ecocardiogramma ultimi 15
mesi• Pazienti con S.C. con ECG ultimi 15 mesi• Pazienti con S.C. con creatinina ultimi 15 mesi
INDICATORI INDICATORI • Pazienti con S.C. con colesterolo LDL ultimi 12 mesi• Pazienti con S.C. in terapia con: betabloccanti,
aceinibitori/sartani, diuretici, antialdosteronici, digitale, antiaggreganti, TAO, statine
• Pazienti con S.C. che utilizzano diario monitoraggio e scheda terapia
• Pazienti con S.C. cui è stato distribuito il questionario• Percentuale di miglioramento nelle risposte al
questionario distribuito all’inizio ed alla fine del progetto.• Pazienti con S.C. seguiti a domicilio in collaborazione con
personale infermieristico• Ricoveri per scompenso cardiaco.
Nuovi indicatori
• Classe NYHA• Ormone natriuretico atriale (BNP)
OBIETTIVI OBIETTIVI Allineamento dati di pz. con problema codificatoAllineamento dati di pz. con problema codificato
• Registrazione fumo
• Registrazione peso
• Registrazione PA
• Registrazione ECG
• Registrazione ECO
• Registrazione della frazione eiezione
• Registrazione classe NYHA
• Registrazione Rx torace
• Registrazione visita cardiologica
OBIETTIVI OBIETTIVI Allineamento dati di pz. con problema codificatoAllineamento dati di pz. con problema codificato
• Registrazione creatinina
• Registrazione ormone natriuretico
• Registrazione elettroliti
• Registrazione assetto lipidico
• Educazione del paziente
• Assistiti con diagnosi di SC e F.A.
• Assistiti con SC portatori di P.M. o defibrillatore
OBIETTIVIOBIETTIVIRicerca pz. con possibile scompenso cardiacoRicerca pz. con possibile scompenso cardiaco
• Diuretici ansa• ECG con BBSx e/o IVS• Ricerca sintomi registrati
– Dispnea– Affaticamento– Segni di ritenzione idrica (edemi arti inferiori, …)
• Valutazione patologie croniche a rischio elevato di scompenso:– Ipertensione arteriosa– Diabete mellito– Valvulopatie– Insufficienza renale cronica– BPCO
DIAGNOSI DIAGNOSI
1.1. Sintomi di scompenso cardiaco Sintomi di scompenso cardiaco a a riposo o durante sforzoriposo o durante sforzo
2.2. Segni obiettivi di disfunzione Segni obiettivi di disfunzione cardiaca a riposocardiaca a riposo
3.3. Risposta favorevole ad una terapia Risposta favorevole ad una terapia sintomatica specifica nei casi dubbisintomatica specifica nei casi dubbi
I criteri 1-2 devono essere sempre I criteri 1-2 devono essere sempre soddisfattisoddisfatti
ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of CHF - 2005
CRITERI DI FRAMINGHAMCRITERI DI FRAMINGHAM
• Criteri MaggioriCriteri Maggiori- Dispnea parossistica notturna- Ortopnea - Turgore delle giugulari - Rantoli crepitanti - Terzo tono - Reflusso epatogiugulare - Cardiomegalia alla Rx del torace - Edema polmonare alla Rx del torace
• Criteri MinoriCriteri Minori- Edema periferico - Tosse notturna- Dispnea da sforzo - Epatomegalia- Versamento pleurico- F.C. >120 bpm- Perdita di peso 4.5 kg in 5 giorni *
Una perdita di peso 4.5 kg in 5 giorni viene considerata un criterio maggiore se si verifica in risposta al trattamentoCHF certo: 2 criteri maggiori oppure 1 criterio maggiore e CHF certo: 2 criteri maggiori oppure 1 criterio maggiore e 2 minori2 minori
McKeePA et al. N Engl J Med, 1971
____________________________________________________
MODALITMODALITÁ DI Á DI PRESENTAZIONEPRESENTAZIONE
1.1. Sindrome da ridotta tolleranza allo Sindrome da ridotta tolleranza allo sforzo sforzo (dispnea e/o (dispnea e/o affaticabilità)affaticabilità)
2.2. Sindrome da ritenzione di liquidi Sindrome da ritenzione di liquidi (edemi declivi)(edemi declivi)
3.3. Con nessun sintomo oppure con sintomi Con nessun sintomo oppure con sintomi dovuti ad altra patologia cardiaca o non dovuti ad altra patologia cardiaca o non cardiaca cardiaca
ACC/AHA Practice Guidelines 2005
Tosse secca notturnaTosse secca notturna
Dispnea da sforzoDispnea da sforzo
Dispnea parossistica Dispnea parossistica notturnanotturna
OrtopneaOrtopnea
RESPIRATORIRESPIRATORI
RITENZIONE RITENZIONE IDRICAIDRICA
Edemi decliviEdemi declivi
NicturiaNicturia
OliguriaOliguria
CARDIACI CARDIACI
CardiopalmoCardiopalmo
Dolore anginosoDolore anginoso
Stanchezza e facile affaticabilitàStanchezza e facile affaticabilità
Confusione mentale (specie negli Confusione mentale (specie negli anziani)anziani)
Disturbi addominali (tensione, Disturbi addominali (tensione, meteorismo)meteorismo)
AnoressiaAnoressia
Dimagramento (fino a cachessia)Dimagramento (fino a cachessia)
AnsiaAnsia
Insonnia Insonnia
GENERALIGENERALI
PRINCIPALI SINTOMI RIFERITI DAI PAZIENTIPRINCIPALI SINTOMI RIFERITI DAI PAZIENTI
Aspetto generale del pazienteAspetto generale del paziente (dispnea a (dispnea a riposo, ortopnea, cianosi labiale e ungueale, riposo, ortopnea, cianosi labiale e ungueale, dimagramento, pallore, segni di altre patologie)dimagramento, pallore, segni di altre patologie)
Pressione arteriosa Pressione arteriosa
Frequenza cardiacaFrequenza cardiaca
Turgore delle giugulari Turgore delle giugulari (a paziente supino con (a paziente supino con il tronco rialzato a 45° il limite più alto il tronco rialzato a 45° il limite più alto dell’impulso venoso giugulare interno si colloca dell’impulso venoso giugulare interno si colloca 4-5 cm al di sopra dell’angolo sternale)4-5 cm al di sopra dell’angolo sternale)
Itto cardiacoItto cardiaco (di norma palpabile al V spazio (di norma palpabile al V spazio intercostale sull’emiclaveare sx, in presenza di intercostale sull’emiclaveare sx, in presenza di cardiomegalia è spostato in basso e a sx)cardiomegalia è spostato in basso e a sx)
PRINCIPALI SEGNI RILEVABILI ALL’E. O.PRINCIPALI SEGNI RILEVABILI ALL’E. O.
Terzo e quarto tono Terzo e quarto tono
Soffi Soffi
Rantoli crepitanti bibasilariRantoli crepitanti bibasilari
Versamento pleuricoVersamento pleurico
Epatomegalia dolenteEpatomegalia dolente (fegato da stasi) (fegato da stasi)
Reflusso epatogiugulareReflusso epatogiugulare (a paziente supino (a paziente supino con il tronco rialzato a 45° una moderata con il tronco rialzato a 45° una moderata pressione sull’ipocondrio dx della durata di 1 pressione sull’ipocondrio dx della durata di 1 minuto mentre il pz continua a respirare minuto mentre il pz continua a respirare normalmente innalza di almeno 3 cm il livello normalmente innalza di almeno 3 cm il livello di riempimento delle vene del collo)di riempimento delle vene del collo)
Edemi decliviEdemi declivi
PRINCIPALI SEGNI RILEVABILI ALL’E. O.PRINCIPALI SEGNI RILEVABILI ALL’E. O.
SENSIBILITSENSIBILITÁ, SPECIFICITÁ E VALORE Á, SPECIFICITÁ E VALORE PREDITTIVO DI SINTOMI E SEGNI PREDITTIVO DI SINTOMI E SEGNI
PER LA DIAGNOSI DI SCOMPENSO PER LA DIAGNOSI DI SCOMPENSO
Sensibilità %Sensibilità % Specificità %Specificità % Valore Valore predittivo %predittivo %
Dispnea da sforzoDispnea da sforzo 66 66 52 52 23 23
OrtopneaOrtopnea 21 21 81 81 2 2
Dispnea p.notturnaDispnea p.notturna 33 33 76 76 26 26
Storia di edemaStoria di edema 23 23 80 80 22 22
Tachicardia a riposoTachicardia a riposo 7 7 99 99 6 6
Rantoli crepitantiRantoli crepitanti 13 13 91 91 21 21
Terzo tonoTerzo tono 31 31 95 95 61 61
Turgore delle giugulariTurgore delle giugulari 10 10 97 97 2 2
Edemi decliviEdemi declivi 10 10 93 93 3 3SIMG – AREA CARDIOVASCOLARE
VALUTAZIONE DELLA VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE VENTRICOLARE FUNZIONE VENTRICOLARE
FUNZIONE SISTOLICAFUNZIONE SISTOLICA Frazione di Frazione di eiezioneeiezione
FUNZIONE DIASTOLICAFUNZIONE DIASTOLICA Pattern di flusso Pattern di flusso transmitralicotransmitralico
CLASSE I: nessuna limitazione dell’attività fisica: l’attività fisica abituale non causa affaticamento, dispnea o palpitazioni
CLASSE II: lieve limitazione dell’attività fisica: l’attività fisica abituale causa affaticamento, dispnea o palpitazioni
CLASSE III: grave limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo ma attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali provocano sintomi
CLASSE IV: incapacità a svolgere qualsiasi attività fisica senza disturbi: i sintomi di scompenso sono presenti anche a riposo, con aumento per ogni minima attività
NOTA: I pazienti in classe NYHA I devono avere in anamnesi NOTA: I pazienti in classe NYHA I devono avere in anamnesi sintomi di scompenso, devono avere segni obiettivi di disfunzione sintomi di scompenso, devono avere segni obiettivi di disfunzione cardiaca ed essere in terapia con farmaci utili per lo scompenso cardiaca ed essere in terapia con farmaci utili per lo scompenso cardiaco cardiaco
CLASSIFICAZIONE NYHA CLASSIFICAZIONE NYHA (New York Heart Association)(New York Heart Association)
STADIO ASTADIO A
PAZIENTI AD ALTO RISCHIO DI SCOMPENSO SENZA ALTERAZIONI STRUTTURALI CARDIACHE E SENZA SINTOMI DI SCOMPENSO
STADIO BSTADIO B
PAZIENTI CON ALTERAZIONI STRUTTURALI CARDIACHE MA SENZA SINTOMI DI SCOMPENSO
STADIO CSTADIO C
PAZIENTI CON ALTERAZIONI STRUTTURALI CARDIACHE E SINTOMI DI SCOMPENSO IN ATTO O PREGRESSI
STADIO DSTADIO D
PAZIENTI CON ALTERAZIONI STRUTTURALI CARDIACHE AVANZATE E MARCATI SINTOMI DI SCOMPENSO A RIPOSO NONOSTANTE TERAPIA MEDICA MASSIMALE CHE NECESSITANO DI INTERVENTI SPECIALISTICI
STADIAZIONE DELLO SCOMPENSOSTADIAZIONE DELLO SCOMPENSO
ACC/AHA Practice Guidelines 2005
ACC/AHA Practice Guidelines 2005
STADIO ASTADIO A
Pazienti con ipertensione coronaropati
a diabete obesità abuso di
alcol s.metabolica uso di
farmaci cardiotossici
storia familiare di cardiomiopatia
Pazienti con pregresso
IMA disfunzione
VS valvulopatia
asintomatica
Pazienti con dispnea e/o
affaticabilità
Pazienti asintomati
ci in trattamento per precedente sintomatologia
Pazienti
frequentemente ospedalizzati per scompenso o che non possono essere dimessi senza interventi specialistici
STADIO BSTADIO B STADIO CSTADIO C STADIO DSTADIO D
Indicatori di stadioIndicatori di stadio
CLASSIFICAZIONE DELLA GRAVITA’ DELL’INSUFFICIENZA CARDIACA
•Mille Utilità -> Statistiche -> impostazione selezioni personali•Cliccare sul tasto "nuovo" ed inserire un titolo (es: "possibile scompenso") -> OK•aggiungi criterio -> scelta tipo "terapie" -> OK •almeno 1 registrazione -> aggiungi codice -> selezionare (selezioni successive mediante doppio click o aggiungere direttamente nel campo "ATC") C03C (diuretici ad azione maggiore) -> OK•aggiungi codice->selezionare (selezioni successive mediante doppio click o aggiungere direttamente nel campo "ATC") C01A (glucosidi digitalici) -> OK•approvare la selezione dei due codici cliccando sul tasto "OK"•inserire un altro criterio: aggiungi criterio scelta tipo "ranghi di problemi codificati" -> "OK"•almeno 1 registrazione -> ICD IX da "428" a "428.9" -> OK•approvare la selezione del nuovo criterio cliccando sul tasto "OK"•nel campo "modo di selezione" scegliere “selezione particolare” -> aggiungere NOT dopo AND (# 1 AND NOT #2)
RICERCA PZ. CON POSSIBILE S.C.RICERCA PZ. CON POSSIBILE S.C.