Schizofrenia

Schizofrenia

Alessandro Serretti MD PhD

Istituto di Psichiatria

Università di Bologna

DSM-IV

criteri diagnostici per la schizofrenia

A. sintomi caratteristici positivi e negativi

B. disabilità sociale/occupazionale

C. durata > 6 mesi

D. non attribuibile a dist. umore

E. non attribuibile ad abuso di sostanze o condizione internistica

CRITERIO “A “PER LA DIAGNOSI DI SCHIZOFRENIA SECONDO IL DSM IV:

Sintomi caratteristici: due (o più) dei sintomi seguenti, ciascuno presente per un periodo di tempo significativo durante un periodo di un mese (meno se trattati con successo):

1) deliri2) allucinazioni3) eloquio disorganizzato (per es. frequenti

deragliamenti o incoerenza)4) comportamento grossolanamente

disorganizzato o catatonico5) sintomi negativi, cioè appiattimento

dell’affettività, alogia, abulia.

GLI ALTRI CRITERI NECESSARI PER FORMULARE LA

DIAGNOSI DI SCHIZOFRENIA SECONDO IL DSM IV:

B: Disfunzione sociale/lavorativa: per un periodo

significativo di tempo dall’esordio del disturbo, una o

più delle principali aree di funzionamento come il

lavoro, le relazioni o la cura di sé sono notevolmente al

di sotto del livello raggiunto prima della malattia (o, se

l’esordio è nell’infanzia o nell’adolescenza si manifesta

una incapacità di raggiungere il livello di funzionamento

interpersonale, scolastico o lavorativo prevedibile).

C: Durata: segni continuativi del disturbo persistono

per almeno 6 mesi. Questo periodo deve includere

almeno 1 mese (o meno se trattato con successo) di

sintomi che soddisfano il criterio A e può includere

periodi di sintomi prodromici o residui.

DSM-IV: SOTTOTIPI CLINICI DI SCHIZOFRENIA

1) positivo (paranoide),

2) disorganizzato (ebefrenico),

3) difettuale (catatonico, simplex)

4) indifferenziato

5) residuo

CRITERI DIAGNOSTICI PER I SOTTOTIPI DI SCHIZOFRENIA (DSM-IV)

Tipo positivo (paranoide)

Un tipo di schizofrenia nel quale risultano soddisfatti i

seguenti criteri:

A) Preoccupazione relativa a uno o più deliri o

frequenti allucinazioni uditive

B) Nessuno dei seguenti sintomi è irrilevante: eloquio

disorganizzato, comportamento disorganizzato o

catatonico, affettività appiattita o inadeguata

Tipo disorganizzato

Un tipo di schizofrenia in cui risultano soddisfatti i

seguenti criteri:

A) sono rilevanti tutti i seguenti sintomi:

1. eloquio disorganizzato

2. Comportamento disorganizzato

3. Affettività appiattita o inadeguata

B) Non risultano soddisfatti i criteri per il tipo

catatonico.

Tipo difettuale (catatonico, simplex)

Un tipo di schizofrenia nel quale il quadro clinico è dominato da almeno due dei seguenti sintomi:1. arresto motorio come evidenziato da catalessia (inclusa flessibilità cerea) o da stupor2. Eccessiva attività motoria (apparentemente senza scopo e non influenzata da stimoli esterni)3. negativismo estremo (resistenza apparentemente senza motivo a tutti i comandi o mantenimento di una postura rigida contro i tentativi di mobilizzazione) oppure mutacismo4. Peculiarità del movimento volontario, come evidenziato dalla tendenza alla postura fissa (assunzione di pose inadeguate o bizzarre), da movimenti stereotipati, da rilevanti manierismi o smorfie5. ecolalia o ecoprassia.

Tipo indifferenziato

Un tipo di schizofrenia nel quale sono presenti i

sintomi che soddisfano il criterio A, ma che non

soddisfano i criteri per il tipo paranoideo,

disorganizzato o catatonico.

Tipo residuo

Un tipo di schizofrenia nel quale risultano

soddisfatti i seguenti criteri:

A) assenza di rilevanti deliri e allucinazioni,

eloquio disorganizzato e comportamento

grossolanamente disorganizzato o catatonico

B) vi è manifestazione continua del disturbo, come

indicato dalla presenza di sintomi negativi, o di

due o più sintomi elencati nel criterio A per la

schizofrenia, presenti in forma attenuata (per es.

convinzioni strane, esperienze percettive inusuali).

- Qualsiasi fenomeno psicopatologico può essere presente nella schizofrenia

- A nessun fenomeno può essere attribuito un significato discriminante e/o patognomico

quindi

la diagnosi non può essere basata su una descrizione “media” o “prototipica” del disturbo, ma è necessario operare un ragionamento che includa oltre ai sintomi anche l’andamento nel tempo, l’eventuale perdita funzionale e la risposta farmacologica.

Schizofrenia Disabilità sociale/occupazionale

– Lavoro

– Scuola

– Ruolo genitoriale

– self-care

– Indipendenza di vita

– Relazioni interpersonali

– Tempo liberoTratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111; E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72

Schizofrenia

Prevalenza life-time 1%,

Incidenza annua 0.2 per 1000

Esordio prima dei 30 anni

Adolescenza: possono essere presenti anormalità dell’eloquio e del comportamento

Complicazioni ostetriche, infezioni virali in utero (non provato)

Allargamento dei ventricoli e anomalie dei lobi temporali (CT) Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia.

BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111; E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72

DEMENZA PRECOCE

Emil Kraepelin (1856-1926), contemporaneo di Freud,

raggruppa, sotto l’unica denominazione di “demenza

precoce”, l’ebefrenia, la catatonia e la demenza

paranoide (con e senza allucinazioni), individuando

nelle tre forme un comune processo degenerativo,

responsabile di un quadro finale di “demenza”, intesa

come ottundimento e/o indementimento.

Storia

Precoce

- Comincia in età giovanile

- Perché arriva in demenza in poco tempo

Kraepelin: percorso peggiorativo a lungo termine della malattia

Bleuler: sintomi di base (fondamentali):

– difficoltà nel pensare chiaramente (perdita delle associazioni),

– affettività incongrua o appiattita,

– perdita del comportamento mirato o ambivalenza dovuta agli impulsi conflittuali

– ritiro in un mondo interiore (autismo)

Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111; E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72

Sintomi psicotici

– Perdita del contatto con la realtà

– Deliri

– Allucinazioni

– Comportamento bizzarro Sintomi Negativi

– Affettività appiattita

– Anedonia

– Apatia

– Alogia Compromissione cognitiva

– Problemi nell’attenzione e concentrazione

– Velocità psicomotoria

– Apprendimento e memoria

– Funzioni esecutive (pensiero astratto, risoluzione di problemi)


Teoria Dopaminergica della Schizofrenia

Sintomi Positivi Sintomi Negativi

StimoloIperdopaminergico

StimoloIpodopaminergico

Normal

I sintomi psicotici e la schizofrenia in genere sono causati da un’iperattività dopaminergica :

– Sostanze dopaminergiche come amfetamine e cocaina possono produrre sintomi psicotici più o meno simili a quelli della schizofrenia

– Farmaci antidopaminergici come la cloropromazina o l’aloperidolo possono far cessare questi effetti

– Farmaci antidopaminergici riducono il metabolismo delle dopamina

– I farmaci antidopaminergici sono detti neurolettici perché inducono una sindrome motoria simile al Parkinson, patologia degenerativa nota per la perdita di neuroni dopaminergici

– Ciò spiega i sintomi ‘positivi’

– Ciò spiega la risposta ai neurolettici dei sintomi ‘positivi’

L’ipotesi iperdopaminergica della schizofrenia

1960-70

Vengono sviluppati ‘modelli animali’ della schizofrenia, che Divengono un paradigma di sviluppo per i farmaci antipsicotici

I sintomi psicotici e la schizofrenia in genere sono causati da un’iperattività dopaminergica

– Ciò non spiega i sintomi negativi e cognitivi

Che migliorano aumentando il tono dopaminergico nella corteccia prefrontale

– Ciò non spiega la non risposta ai neurolettici dei sintomi negativi

Che peggiorano con l’uso dei neurolettici

– Ciò non spiega la risposta a antipsicotici a bassa attività antidopaminergica come la clozapina

L’ipotesi iperdopaminergica della schizofrenia

1960-70

L’ipotesi ipo/iperdopaminergica della schizofrenia

1980-90Il difetto iniziale e peculiare della schizofrenia risiederebbe nella

corteccia dorsolaterale prefrontale, in cui si osserva una riduzione del tono dopaminergico

Ciò sarebbe correlato allo sviluppo dei sintomi negativi e dei deficit neurocognitivi della schizofrenia

La conseguenza primaria nei sistemi dopaminergici è riduzione del tono dopaminergico corticale

Questo provocherebbe il rilascio della normale inibizione corticale sui sistemi mesolimbici che diventano iperattivi e provocano I sintomi positivi

L’attuale visione sulla fisiopatologia della schizofrenia e

dei sintomi psicotici

Vengono chiaramente separati i sintomi psicotici produttivi dai sintomi deficitari e neurocognitivi

Viene riconosciuto, ma ridimensionato ad una componente non esclusiva, il ruolo della dopamina

Vengono riconosciuti i ruoli altrettanto importanti di altri neurotrasmettitori quali serotonina, acido glutammico, GABA all’interno di sistemi funzionali coinvolti nella schizofrenia

Dopamine Hypothesis of Schizophrenia

Adapted from Inoue and Nakata. Jpn J Pharmacol. 2001;86:376.

NigrostriatalNigrostriatalpathwaypathway

(part of EP system)(part of EP system)

Tuberoinfundibular pathwayTuberoinfundibular pathway(inhibits prolactin release)(inhibits prolactin release)

Mesocorticalpathway

Hypoactivity:Hypoactivity:negativenegative

symptomssymptoms

Hyperactivity:Hyperactivity:positivepositive

symptomssymptoms

MesolimbicMesolimbicpathwaypathway

Il modelloVulnerabilità-Stress-Coping

alterazioni neuroanatomiche e neurofisiologiche

deficit neurocognitivi e sintomi di base

sintomatologia psicotica

elaborazione deficitaria degli stimoli socialiFattori

stressantiFattori

protettivi

I fattori stressanti prevalgono su quelli positivi, le capacità di coping risultano insufficienti e si rendeono evidenti disturbi della elaborazione delle

informazioni e sul piano clinico i sintomi psicotici

STUDI FAMILIARI

Rischio di malattia

• 3% nei familiari di secondo grado

• 8% nei familiari di primo grado

• 15% nei gemelli dizigoti dello stesso sesso

• 50% per i gemelli monozigoti

Genetica della schizofrenia

MODALITA’ DI TRASMISSIONE• Multifattoriale poligenica: interazione tra loci multipli e

fattori ambientali.• Analisi matematiche non confermano l’esistenza di una

singola modalità di trasmissione della schizofrenia.• I dati degli studi familiari suggeriscono che la malattia sia

causata dall’azione combinata di differenti geni.

La biologia della schizofrenia morfometria e citoarchitettonica

Studi di brain imaging (CT, MRI) e post-mortem documentano, in vivo, riduzione del volume corticale:

– Lieve ma statisticamente significativa.

– Diffusa (modificazioni focali a livello di corteccia temporale e prefrontale).

– Presente fin dall’inizio della malattia.

Studi istopatologici dimostrano una disorganizzazione citoarchitettonica nella corteccia prefrontale e nel sistema limbico, con scarsità di neuroni negli strati superficiali ed eccesso di neuroni negli strati profondi.

Tali alterazioni comporterebbero anomalie nella comunicazione neuronale tra corteccia prefrontale e sistema limbico.

Allargamento del sistema ventricolare, in particolare del terzo ventricolo e di quello laterale

L’allargamento ventricolare è accompagnato da una riduzione generale delvolume cerebrale e della matteria grigia corticale

Tratto da: E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72

Structural Abnormalities in Schizophrenia

La biologia della schizofrenia neuropsicologia e neurofisiologia

Deficit mnemonici e decisionali, riferibili a malfuzionamento di corteccia limbica e prefrontale, rispettivamente.

Il deficit schizofrenico è differente da quelli riscontrati in adulti con lesioni focali in queste regioni corticali e coinvolge elementi di entrambe le regioni, come se vi fosse un difetto di comunicazione tra le cortecce prefrontali e temporolombiche.

Studi di rCBF e di metabolismo del glucosio indicano che i deficit mnemonici e decisionali sono associati ad un deficit nella connettività temporo-limbica.

Nei ratti, una lesione della corteccia temporo-limbica determina comportamenti simil-psicotici dovuti ad iper-responsività dei sistemi dopaminergici temporo-limbici.

Genetica della schizofreniaAmbiente

• I figli di madri schizofreniche dati in adozione avranno un tasso

di schizofrenia più elevato rispetto ai bambini dati in adozione

per altre cause.

• La condizione di stabilità e salute psichica nella famiglia

adottante influisce sulla comparsa di schizofrenia sia negli

adottivi con carico genetico (schizofrenia familiare) che in quelli

senza carico genetico (schizofrenia sporadica).

Altri fattori di rischio

Infezioni virali prenatali, più frequenti nei pazienti nati nei mesi

invernali

La schizofrenia esiste in tutte le culture. L’ambiente culturale

influisce invece sul decorso della malattia piuttosto che sulla

incidenza

I pazienti schizofrenici generalmente appartengono alle classi

sociali più basse. La ricerca epidemiologica suggerisce che

questo sia il risultato, più che non la causa, della schizofrenia.

Fattori di vulnerabilità Disfunzioni dopaminergiche

Ridotta capacità di processazione delle informazioni

Iper-reattività a stimolazioni negative

Tratti schizotipici di personalità

Ipercoinvolgimento e criticismo familiare

Ambiente sociale iper-stimolante

Eventi di vita stressanti

Abuso di sostanze

Fattori protettivi Tarda età di esordio

caratteristiche individuali precedenti all’esordio (la presenza di un disturbo di personalità, un buon livello di integrazione sociale)

caratteristiche ambientali (eventi stressanti acuti scatenanti l’esordio o condizioni socio-familiari con ridotta tensione interindividuale);

modalità d’esordio (in forma molto acuta con aspetti confusionali mentre l’esordio subdolo in tempi relativamente lunghi peggiora la prognosi).

Un caso di schizofrenia lieve

Alessandra è una ragazza carina, timida e un po’ remissiva che oggi ha 30 anni.

E’ molto legata alla giovane madre, ma non vuole che questa la ‘invada’. Ha poche amiche. Ha un ragazzo fin da quando aveva 16 anni, ma con lui ‘non si diverte.’

Nel ’97 si diploma logopedista ed inizia delle sostituzioni. Viaggiare e cambiare ambienti la stanca molto, ma è determinata a progredire nel lavoro.

A Natale ‘98 va a Parigi con il ragazzo ‘per capire se lo amava’ ma dopo pochi giorni la riportano a casa delirante, allucinata, confusa e terrorizzata. Non sa spiegare cosa sia accaduto.

Sottoposta ad un programma intenso di cure ambulatoriali guarisce presto dai sintomi psicotici. Non ha ‘soft signs’. Rimane una difficoltà nei rapporti sociali ancora maggiori che in passato. E’ spaventata dagli ambienti che non conosce ed ha difficoltà ad inserirsi nei gruppi.

Ha ripreso il lavoro adattandosi ad una mansione poco gratificante ma poco faticosa, è rimasta con il suo ragazzo ma vive ancora dalla madre.

Periodicamente momenti di crisi in cui si sente perseguitata e in difficoltà nelle relazioni interpersonali, in parte critica verso queste fasi

Un caso di schizofrenia grave

Marco studia ingegneria. Si è trasferito da sud in una grande città del nord. E’ un ragazzo che non ha mai avuto problemi, di buon carattere. E’ figlio unico ed ha buoni rapporti con i genitori.

Nel corso degli studi inizia a ridurre la frequenza alle lezioni e i rapporti con gli amici. Inizia anche ad avere difficoltà a concentrarsi. Passa la maggior parte del suo tempo in camera, trascorre sveglio la maggior parte della notte e dorme durante il giorno.

Dopo qualche mese ha la sensazione che gli insegnanti ed i compagni ‘ce l’hanno con lui’, litiga spesso e finisce per avere comportamenti inadeguati. Compare un franco delirio di persecuzione: prima è convinto che la mafia lo tenga sotto controllo e voglia ucciderlo, poi il delirio muta ed è la polizia a sorvegliarlo in quanto pensano abbia rapporti con la mafia.

Con il trattamento le idee deliranti migliorano ma senza scomparire del tutto. Inizia ad avere strane idee sulla anatomia umana e sulla propria malattia. Trascorre molto tempo chiuso nella sua stanza ed ha pochissimi rapporti con gli altri (nel frattempo si è trasferito a Bologna e vive con la sorella).

Un caso di schizofrenia molto grave

Matteo viene segnalato ai Servizi di salute mentale all’età di 17 anni da parte dei servizi sociali. A scuola presenta infatti comportamenti anomali e preoccupanti, fa molte assenze, ride senza motivo, non studia ed è evidentemente disturbato.

La madre è una giovane donna recentemente immigrata dal meridione, separata dal padre di Matteo già da molti anni. Svolge lavori umili, è sostenuta dai servizi sociali ed appare fortemente provata.

Matteo ha avuto difficoltà di adattamento alla scuola fin dalle medie, è buono, ma chiuso e strano ed ha serie difficoltà a concentrarsi e studiare.

Inizia ad avere strane idee sulla telepatia ed a pensare che i vicini di casa leggano il suo pensiero; angosciato, assediato, si chiude in bagno con la radio ad alto volume. Anche la radio e la televisione però parlano di lui.

Al culmine della psicosi scrive biglietti di autodenigrazione ed autoaccusa, per togliere ai suoi persecutori la soddisfazione di svergognarlo.

Le terapia sono poco efficaci e non riescono a ridurre in maniera significativa i sintomi. E’ necessario pensare ad un inserimento in comunità.

Sintomi positivi

Sintomi positivi

Sintomi negativi

Sintomi positivi

La schizofrenia è una sindrome con due componenti

1) sintomi psicotici acuti2) deficit cognitivi e funzionali stabili

I sintomi psicotici tendono a essere episodici nel tempo, con il loro esordio o peggioramento associato ad un potenziale rischio per se stesso e per gli altri, spesso richiedendo una temporanea ospedalizzazione

I sintomi negativi ed i problemi cognitivi hanno la tendenza a restare più stabili nel tempo, e contribuiscono significantemente alla compromissione funzionale


Esordio della schizofrenia

1) Condizioni di normalità nell’infanzia

2) Prodromi durante la adolescenza

3) Episodio psicotico acuto (20 – 30 anni)

4) Decorso variabile

Riconoscimento precoce della schizofrenia

• In media trascorre più di un anno dalla comparsa della malattia all’inizio delle cure

• E’ un periodo ad alto rischio per:

– Suicidio– Abuso di

sostanze– Progressione

della malattia– Perdita di ruolo e

relazioni– Demoralizzazion

e

• La diagnosi precoce migliora l’esito:

– Bilanciamento precoce delle alterazioni biologiche

– Prevenzione di anomalie psicologiche e comportamentali

– Prevenzione dei ricoveri

– Prevenzione di abuso di sostanze

– Prevenzione di stress familiare, distacco dai coetanei, fuoriuscita dalla scuola o dal mondo del lavoro


Personalità premorbosa.

– 50%: non si riscontrano tratti di personalità, carattere o comportamento patologici.

– 25%: tratti generici ed aspecifici, come "eccessiva sensibilità emotiva", "instabilità", "difficoltà a stare con gli altri."

– 25%: personalità schizoide o schizotipica.


Prodromi

– Ritiro e isolamento sociale.

– Riduzione della capacità di comportamento finalizzato.

– Modificazioni del pensiero.

– Comportamento con impulsività, stranezza e bizzarria,

– Ansia, perplessità, preoccupazioni somatiche, depersonalizzazione.

• Episodio psicotico

- Deliri

- Allucinazioni

- Alterazioni della coscienza

- Alterazioni formali del pensiero

- Agitazione psicomotoria

• L’episodio psicotico acuto può essere il quadro d’esordio

della schizofrenia o comparire tardivamente e subdolamente

dopo una lunga fase di disadattamento


Delirio

Errore di giudizio che non si lascia

rettificare dalla esperienza e dalla critica

Evidenza a priori, convinzione

indipendente dall’esperienza• Idee deliranti di riferimento• Idee deliranti di persecuzione• Idee deliranti di gelosia

• Idee deliranti di grandezza

• Idee deliranti fantastiche

• Idee deliranti di colpa• Idee deliranti di rovina• Idee deliranti ipocondriache

Assurdo o verosimile

Più o meno sistematizzato

Più o meno angosciante

Più o meno coinvolgente

Tollerato, negato o condiviso dai familiari

Rapporti con il delirio

Allucinazioni

esperienze percettive, ritenute reali, in assenza dello

stimolo esterno corrispondente

– Allucinazioni uditivo-verbali

– Altre allucinazioni uditive

– Allucinazioni visive

– Allucinazioni cenestesiche

– Allucinazioni olfattive e gustative

Il paziente schizofrenico “sente le voci” che di solito lo denigrano ed offendono, talvolta sono “amiche” o parlano tra loro del paziente

Il paziente non è attento al dialogo, sembra preso da altre cose, a volte sembra seguire le voci con la testa

Raramente il paziente denuncia il problema. Nelle forme croniche nasconde le voci all’intervistatore

Agitazione psicomotoria

• Nella psicosi acuta può esservi agitazione o rallentamento psicomotorio, come pure nella mania, nella demenza ed in altre sindromi.

• Nella agitazione psicomotoria il paziente può muoversi continuamente ed afinalisticamente, può non tollerare spazi ristretti.

Deficit neurocognitivi Deficit neuropsicologico generalizzato e diffuso

Deficit neuropsicologici specifici

attenzione

memoria

percezione

capacità di apprendimento

abilità psicomotorie

Deficit indipendenti dai sintomi psicotici

Psicosi acuta e schizofrenia

• L’episodio psicotico acuto può essere il quadro d’esordio della

schizofrenia o comparire tardivamente e subdolamente dopo una

lunga fase di disadattamento

• L’episodio psicotico acuto si osserva in numerose altre patologie psichiatriche:

o Disturbi bipolari

o Bouffeés deliranti

o Uso di sostanze

o Delirium

Consapevolezza di malattia Spesso vi è scarsa consapevolezza di malattia

– Evidente e grossolana nelle fasi deliranti

– Subdola nelle fasi di compenso e riconducibile ai deficit cognitivi perduranti

Vari livelli di inconsapevolezza, dal rifiuto ostile alla disattenzione verso le cure

Effetto demoralizzante e stigmatizzante della diagnosi di schizofrenia

Interventi: psicoterapia, psicoeducazione, alleanza terapeutica, lotta allo stigma

Mortalità e schizofrenia

Elevato rischio di suicidio

Mortalità per malattie fisiche

– Scarsa possibilità di accedere alle cure !

– Abitudini di vita poco sane (fumo, alcol, sostanze)

– Scarsa compliance alle terapie

Famiglia e schizofrenia

• La schizofrenia interrompe il processo di crescita ed

autonomizzazione dell’individuo, che regredisce a livelli di

funzionamento precedenti

• Il paziente schizofrenico ha difficoltà di vita autonoma e di solito

vive in famiglia

• Il clima e le relazioni familiari sono un fattore chiave per il

decorso della schizofrenia.

Expressed Emotions• Intrusività. Mentre i familiari a basso EE rispettano il desiderio di distanza

sociale del paziente, quelli ad ala EE invadono la sua privacy e minano i

suoi sentimenti di autonomia cercando di "invaderlo".

• Risposte drammatiche alla malattia del paziente. Mancanza di un

"controlled coping style" dei parenti ad alto EE.

• Tolleranza. I familiari a basso EE accettano il basso livello di funzionamento

sociale del paziente. Quelli ad alto EE non riescono a credere che il

paziente sia realmente malato ed esercitano notevoli pressioni perché il

paziente si comporti in un modo considerato normale.

Cognitività sociale e schizofrenia

scarsa consapevolezza che le persone possano inferire le convinzioni, i desideri e le intenzioni degli altri e predire il loro comportamento

scarsa consapevolezza delle proprie capacità cognitive e della indipendenza del pensiero dalla realtà

scarsa consapevolezza di poter non essere il centro del pensiero dell’altro

difficoltà a risolvere problemi sociali, come la comprensione del contesto e dei messaggi non verbali

difficoltà a cogliere messaggi ingannevoli

Nei pazienti schizofrenici la capacità di avere relazioni interpersonali, soprattutto

in contesti complessi, è compromessa.

Stigma ed emarginazione sociale

malattia

limitazioni funzionali

disabilità sociale

stigma

Il termine stigma deriva dal Greco e definisce segni sul corpo, di solito ottenuti con tagli o bruciature, ed atti a distinguere gli schiavi ed i criminali dai liberi cittadini.

Determinanti dello sigma

gli atteggiamenti negativi verso le persone con disturbi

mentali sono sostenuti dalla mancanza di conoscenze

la concezione popolare di malattia mentale, basata su

stereotipi e pregiudizi, è molto lontana dalla descrizione di

questi disturbi fornita dalla clinica e dalla ricerca.

Tali stereotipi vengono alimentati e trasmessi attraverso il

linguaggio comune, che impiega una terminologia

esplicitamente stigmatizzante per definire le malattie

mentali.

Course of Schizophrenia

Theoretical Model

Years

6030 40 502010

Fu

nct

ion

Good

Poor

PremorbidProdromal

Progression

Stable relapsing

Courtesy of Dr. J. A. Lieberman.

Decorso della schizofrenia

1/3 circa dei pazienti sono asintomatici

dopo uno o alcuni episodi

Evoluzione del quadro clinico dalla

sintomatologia positiva a quella negativa

Buon adattamento sociale in metà dei

casi

Vazquez-Barquero et al, Br J Psychiatry, 1999

John M Kane, Thomas H Mc Glashan

TREATMENT OF SCHIZOPHRENIA

The Lancet (1995) 346: 820-825

…La maggior parte dei pazienti migliora con i trattamenti farmacologici ma si dibatte con deficit persistenti in domini come attenzione, concentrazione, memoria a breve termine, motivazione, capacità di pianificazione e di decisione, capacità di provare piacere, capacità empatica, capacità di mantenere comportamenti finalizzati…

…Questi pazienti spesso mostrano disabilità croniche nella cura di se, relazioni sociali, lavoro. Sono di solito disoccupati, socialmente isolati, e dipendenti dalle famiglie e dai servizi pubblici….

Trattamento farmacologico Trattamento psicosociale


“Della pazzia in genere, e in specie”

1793“…allorché si riscontra nei Maniaci un furore intollerabile, una ripugnanza indomabile a giacere nel letto…o finalmente si vedono attentare contro di sé stessi, son posti giacenti nel letto, ma colle spalle, e capo molto elevato, e quivi son legati per le braccia, gambe, e spalle per mezzo di fascie di panno di bambagia raddoppiato.. Ve ne vogliono ordinariamente quattro per Maniaco..”

Spettro d’azione degli antipsicotici Schizofrenia Psicosi Depressione con manifestazioni psicotiche Mania Alcuni disturbi di personalità (es. Borderline) Demenza

Antipsicotici Efficaci nel ridurre la sintomatologia, aiutano

la riabilitazione, non sono terapie definitive! effetti collaterali, sintomi neurologici (es.,

rigidità muscolare, agitazione, tremori, movimenti involontari nelle estremità come delle ditta delle mani e dei piedi o della regione ora-facciale)


L’intervento psicosociale cerca di migliorare il management della schizofrenia (es., gestire i sintomi, prevenire le ricadute) ed incrementare e rafforzare il funzionamento in aree come il vivere in modo indipendente, le relazioni e il lavoro

Interventi specifici che hanno dimostrato di migliorare l’outcome della schizofrenia includono trattamento assertivo nella comunità, psico-educazione familiare, sopporto nella ricerca di una occupazione, training delle abilità sociali, delle abilità di insegnamento di gestione della malattia, terapia cognitivo-comportamentale per le psicosi, e trattamento integrato per l’abuso di sostanze quale comorbidità Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia.

BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111; E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72

Antipsicotici Tipici o prima generazione (clorpromazina,

aloperidolo…) Atipici o seconda generazione (risperidone,

olanzapina, clozapina…)

Antipsicotici Tipici

– Fenotiazine-clorpromazina (alifatica), tioridazina (piperidina)

– butirrofenoni-aloperidolo, droperidolo

– tioxanteni-flupentixolo, clopentixolo

– benzamidi-sulpiride

Azioni degli Antipsicotici Tipici Blocco recettori dopaminergici nel sistema

mesolimbico Effetti collaterali mediati dal blocco dei

recettori nigrostriatali Proprietà anti-emetiche dovute

all’antagonismo DA Notevoli effetti collaterali acuti e cronici

Antipsicotici Atipici

– Clozapina (Leponex)

– Risperidone (Risperdal)

– Olanzapina (Zyprexa)

– Quetiapina (Seroquel)

– Aripiprazolo (Abilify)

– Ziprasidone (Geodon)

Maggiormente usati in quanto più tollerati e più efficaci in certi aspetti (es. Sintomi negativi)

Risposta alla terapia antipsicotica Gli antipsicotici hanno generalmente un effetto calmante e

sono utili nel ridurre l’eccitabilità nei primi giorni di trattamento. La risposta dell’antipsicotico è più variabile benché, come regola generale, sia frequente vedere un inizio di risposta terapeutica dopo una settimana di terapia ed una piena risposta terapeutica durante le prime 6 settimane

Una dose terapeutica per un adeguato periodo di tempo (per esempio aloperidolo 10 mg/die per sei settimane) produce una buona risposta in un terzo dei pazienti, una risposta parziale in un altro terzo, e una minima o nessuna risposta nei restanti pazienti

Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664

Grado di sedazione e potenza antipsicotica I vecchi, tradizionali, farmaci si differenziano usualmente per

il grado di sedazione che inducono. La clorpromazina è il più sedativo, mentre la trifluoperazina il meno sedativo.

L’opposto si verifica per la potenza antipsicotica, laddove i farmaci più sedativi sono meno potenti dei non sedativi

I composti ad alta potenza sono usati primariamente per trattare gli adulti con disturbi psicotici acuti mentre i farmaci a bassa potenza sono usati quanto l’agitazione è prominente o laddove sono desiderati effetti sedativi



Risposta alla terapia antipsicotica

Clinical Efficacy and Dopamine D2 Blockade

Seeman P, Synapse 1987:1:133

IC50

(M)

Average Clinical Dose (mg/d)

10-8

10-9

10-10

1 10 100 1000

Spiroperidol

Benperidol

Trifluperidol Pimozide

Fluphenazine Droperidol

Haloperidol Thiothixene

Moperone

Molindone

Prochlorperazine

Thioridazine

Clozapine ChlorpromazineTrazodone

Promazine

0.1

Trifluperazine

Dopamine Receptor Subtypes

D1 Family

D1 and D5 receptors

Poor correlation with

antipsychotic activity

D1 family may modulate

effects of D2 family

D2 Family

D2, D3, D4 receptors

High correlation with

antipsychotic activity

D4 is prominent in limbic

structures, but absent from

extrapyramidal pathways

Atypical antipsychotics have high D4 affinity

Dopamine Hypothesis

Subcortical Dopamine Excess

D2 Hyperstimulation

Positive Symptoms

Prefrontal Dopamine Deficit

D1 & D2 Hypostimulation

Cognitive & Negative Symptoms

Dopamine and Antipsychotics

65% D2 receptor occupancy is required for efficacy

80% D2 receptor occupancy is correlated with EPS

Shorter time of D2 receptor occupancy is correlated with lower EPS

Second-Generation Antipsychotics:Clozapine

Efficacy Reduction of positive and

negative symptoms Improvements for patients

considered treatment-refractory

Side Effects Low EPS, TD Risk of agranulocytosis Risk of significant orthostatic

hypotension Risk of respiratory/cardiac arrest Moderate-to-high weight gain Potential for seizures Anticholinergic adverse effects

1980- 1990s

Introduction of Clozapine–The First “Atypical Antipsychotic ”

Kapur and Remington. Annu Rev Med. 2001;52:503.Inoue and Nakata. Jpn J Pharmacol. 2001;86:376.

Second-Generation Antipsychotics:D2/5-HT2A Antagonism

Efficacy Reduction of positive and

negative symptoms Some improvement of cognition Broad range of efficacy

(eg, dementia and mania)

Side Effects Low rates of EPS, TD Few anticholinergic effects Emergence of drug-specific

adverse effects (eg, pronounced weight gain, diabetes, QTc prolongation)

Introduction of risperidone, olanzapine, quetiapine, ziprasidoneIntroduction of risperidone, olanzapine, quetiapine, ziprasidone

1990s- 2001

Kapur and Remington. Annu Rev Med. 2001;52:503.Inoue and Nakata. Jpn J Pharmacol. 2001;86:376.

Limitations of Current Second-Generation Antipsychotics Gaps in efficacy remain

– Cognitive function– Negative symptoms– Depressive symptoms– Incomplete response– Relapse

Better tolerated than first-generation antipsychotics,but limited by drug-specific side effects

Kapur and Remington. Annu Rev Med. 2001;52:503.

Need for new agents

Intrinsic Activity at D2 ReceptorsIntrinsic Activity Describes the Ability

of a Compound to Stimulate Receptors

D2 receptor

Full receptor activity

Full agonist (dopamine)

Partial agonist (aripiprazole)Partial receptor activity

No receptor activityAntagonist (haloperidol, etc)

Tamminga. J Neural Transm. 2002;109:411.

Pharmacological Properties “Atypical” antipsychotics have different

receptor binding profiles, but they all tend to be less potent at D2 receptors than chlorpromazine or halperidol and more potent at 5HT2 and D4 receptors.

Aripiprazole is a partial agonist at DA2 and 5HT1a receptors, claimed to represent a “new generation” of antipsychotics.

Pharmacological Properties Blocking D2 receptors alleviates positive

symptoms of schizophrenia (tension, hostility, hyperactivity, combativeness, hallucinations, delusions, insomnia, and anorexia.

Blocking D4 and 5HT2 receptors may alleviate negative symptoms (apathy, withdrawal, unresponsiveness).

Profilo di Binding Recettoriale degli Antipsicotici

Olanzapina Risperidone Quetiapina Clozapina AloperidoloRecettore (Zyprexa) (Risperdal) (Seroquel) (Leponex) (Serenase)

D1 31 430 455 85 210

D2 11 4 160 126 0.7

D3 49 10 340 473 2

D4 27 9 1600 35 3

5-HT1A >10,000 210 2800 875 1100

5-HT2A 4 0.5 295 16 45

5-HT2c 23 25 1500 16 >10,000

1 19 0.7 7 7 6

H1 7 20 11 6 440

M1 1.9 >10,000 120 1.9 >1500

CL O ZA PINAO L A NZ A PI NA A L O P E RI D OLO RIS P E RI D O N E

S E R TIN D O LO QUETIAPINA ZIP R A SI D O NE

H1

2

1

Mu s c5 H T 2 C

5H T 2AD4

D 2

D 1

Ach DA

A livello corticale e subcorticale esiste un bilanciamento tra le concentrazioni di acetilcolina (Ach) e dopamina (DA)

Neurone dopaminergico

Neurone Ach

Neurone motorio

La dopamina INIBISCE l’attività colinergica

La via nigrostriatale

Se la dopamina è bloccata l’acetilcolina diventa IPERATTIVA inducendo quindi disordini motori

Neurone dopaminergico

Neurone Ach

Neurone motorio

Antipsicotico tipico

Recettori D2

La via nigrostriatale

Pharmacological Properties CNS effects

– Cortex – little known; EEG changes; antipsychotic effects

– Limbic system – antipsychotic effects. Combine with cortical effects to produce psychomotor slowing and affective indifference (emotional quieting and sedation).

– Basal ganglia – antidopaminergic action appears to be responsible for Parkinson-like extrapyramidal effects.

Pharmacological Properties CNS effects (cont.)

– Hypothalamus – increased prolactin secretion; temperature regulations

– Medullary chemoreceptor trigger zone (CTZ) – antiemetic action DMV – increased eating

Pharmacological Properties Peripheral effects

– Autonomic nervous system – peripheral cholinergic block, -adrenergic block

– Endocrine – alterations in the secretion of many hormones

– Cardiovascular system – direct depressant effect on heart, direct vasodilation plus indirect effects due to ANS effects

Neurological Side Effects of Antipsychotic DrugsReaction Features Time of

Maximal Risk

Proposed Mechanism

Treatment

Acute dystonia

Spasm of muscles of tongue, face, neck, back; may mimic seizures; not hysteria

1 to 5 days unknown Many treatments can alter, but effects of antimuscarinic agents are diagnostic and curative.*

Akathisia Motor restlessness: not anxiety or “agitation”

5 to 60 days unknown Reduce dose or change drug; antimuscarinic agents, dephenhydramine, benzodiazepines, or propranolol ++ may help

Parkinsonism Bradykinesia, rigidity, variable tremor, mask facies, shuffling gait

5 to 30 days antagonism of dopamine

Antimuscarinic agents helpful+

*Many drugs have been claimed to be helpful for acute dystonia. Among the most commonly employed treatments are

dephenhydramine hydrochloride, 25 or 50 mg intramuscularly, or benztropine mesylate, 1 or 2 mg intramuscularly or slowly

intravenously, followed by oral medication with the same agent for a period of days to perhaps several weeks thereafter.++ Propranolol is often effective in relatively low doses (2080 mg per day). Selective 1-adrenergic antagonists are less effective

Neurological Side Effects of Antipsychotic Drugs

Reaction Features Time of Maximal

Risk

Proposed Mechanism

Treatment

Neuroleptic Malignant syndrome

catatonia, stupor, fever, unstable blood presure, myoglobinemia; can be fatal

weeks; can persist for days after stopping neuroleptic

antagonism of dopamine may contribute

stop antipsychotic immediately; dantrolene or bromocriptine may help§; antimuscarinic agents not effective

Perioral tremor (“rabbit” syndrome)

perioral tremor (may be a late variant of parkinsonism)

after months or years of treatment

unknown Antimuscarininic agents often help+

Tardive dyskinesia

oral-facial dyskinesia; widespread choreoathetosis or dystonia

after months or years of treatment (worse on withdrawal)

up regulation of striatal D2 receptors

prevention crucial; clozapine or olanzapine may help

§ Despite the response to dantrolene, there is no evidence of an abnormality of Ca+2 transport in skeletal muscle; with lingering antipsychotic effects, bromocriptine may be tolerated in large doses (10-40 mg per day).

Drug interactions – potentiate the effects of opioids, barbiturates, and ethanol

Therapeutic uses

– Psychoses – All agents improve positive symptoms. Atypicals also improve negative symptoms. CATIE Trial (NEJM 9/22/05) suggests atypicals may not be much better than less expensive typicals, just different.

Pharmacologic Treatment of Schizophrenia

Target Symptoms

Active psychosis

– most common reason for hospitalization

– most responsive to medications

Negative symptoms

– poor response to medication

– progress most rapidly during early acute phases of illness

Pharmacologic Treatment of Schizophrenia

Target Symptoms

Cognitive impairment

– may be improved or worsened by medications

– clinical effect of medications tends to be small

Functional deterioration

– occurs mostly during acute episodes, which can be prevented by medications

Relationship between Medication Dose and Relapse

0

10

20

30

40

50

60

70

200 mg 50 mg 25 mg IntermittentDosing

% of Patients Relapsed

Dose Every 4 Weeks

1 Year of Haloperidol Decanoate Treatment

Davis JM, et al., J Clin Psychiatry 1993;54(Suppl):24

Therapeutic Principles

5 principles when using antipsychotic drugs:

1. The targeted symptoms should be defined.

2. An antipsychotic that has worked for the patient in the past should be used again, otherwise the antipsychotic is usually chosen based on the adverse effect profile.

3. If the trial (4-6 weeks) is unsuccessful a different antipsychotic drug can be used. If a severe negative initial reaction occurs, the antipsychotic drug can be switched in fewer than 4 weeks.

Therapeutic Principles cont.

4. The administering of more than one antipsychotic drug at a time occurs rarely, if ever; however, combining an antipsychotic with other drugs may occur especially in treatment-resistant patients.

5. The dosage of the medication should be kept at the lowest possible effective amount for the patient.

Initial Workup

Because antipsychotic drugs are remarkably safe, they can be administered (excepting clozapine) in an emergency without a physical or laboratory examination.

A complete blood count with white blood cell indexes, liver function tests, and an electrocardiogram

Dose dei farmaci antipsicotici

Non c’è evidenza che alte dosi conducano a una più rapida risposta o ad una maggiore efficacia nella maggior parte dei pazienti

Possono condurre invece ad una alta incidenza di effetti collaterali e potrebbero essere associati ad una morte cardiaca improvvisa


Definition of the ‘optimal’ haloperidol dose for acute

psychosis treatment

Ina Giegling(a), Antonio Drago(b), Annette M. Hartmann(a), Hans-Jürgen Möller(a), Dan Rujescu(a), Alessandro Serretti(b)

a) Department of Psychiatry, Ludwig Maximilians University, Munich, Germany

b) Institute of Psychiatry, University of Bologna, Italy

Major Contraindications1. A history of serious allergic response

2. Possibility the patient has ingested something that would interact with the antipsychotic medication to cause CNS depression or anticholinergic delirium

3. Presence of a severe cardiac abnormality

4. High risk of seizures from an organic or idiopathic causes

5. Presence of narrow-angle glaucoma if antipsychotic to be used has significant cholinergic activity.

Agents Used in Treatment of Psychoses

Drug Advantages Disadvantages

Chlorpromazine Generic, inexpensive Many adverse effects,

especially autonomic

Clotiapine Clozapine ‘like’ profile,

sedative, inexpensive

EPS, sedation

Fluphenazine Depot form also

available (enanthate,

decanoate)

Increased tardive

dyskinesia

Perphenazine generic, inexpensive moderate risk of EPS,

sedation

Haloperidol Parenteral form also

available; generic

Severe extrapyramidal

syndrome



Clozapine May benefit treatment-

resistant patients; little

extrapyramidal toxicity

May cause

agranulocytosis in up

to 2% of patients;

weight gain,

hyperglycemia,

diabetes, dyslipidemia

Risperidone Broad efficacy; little or

no extrapyramidal

system dysfunction at

low doses

May cause

extrapyramidal

syndrome or

hypotension with

higher doses; weight

gain, hyperglycemia,




Olanzapine Effective against

negative as well as

positive symptoms;

little or no

extrapyramidal system

dysfunction

Weight gain,

hyperglycemia,


Quetiapine Little or no

extrapyramidal system

dysfunction

Weight gain,

hyperglycemia,

diabetes,

dyslipidemia;

cataracts (?)



Ziprasidone less weight gain than

other atypicals

prolongs Q-T interval;

somnolence, some

EPS

Aripiprazole little or no EPS, less

weight gain, or Q-T

changes

Akathesia, insomnia,

anxiety, activation.

Caution in patients

with epilepsy or

Alzheimer’s

Immediate versus gradual suspension of previous treatments during switch to aripiprazole: results of a randomized,

open label study

Chi-Un Pae, Alessandro Serretti, Alberto Chiesa, Laura Mandelli,

Hyunkook Lim, Changuk Lee, Chul Lee, Jungjin Kim, Diana De Ronchi, Inho Paik

Specificity of Haloperidol clinical efficacy

Alessandro Serretti, Martina Forlani, Antonio Drago, Diana De Ronchi

Efficacia di aloperidolo: sottotipi schizofrenici

ETA’: la risposta all’aloperidolo è migliore in pazienti giovani

DURATA DI MALATTIA: esordio precoce e cronicizzazione della

patologia sono fattori prognostici negativi nella risposta

all’aloperidolo

SESSO:gli individui di sesso maschile sembrano rispondere

peggio delle donne alla terapia

ETNIA: i caucasici sembrano avere una risposta migliore delle

altre etnie.

PERIODO DI OSPEDALIZZAZIONE: maggiore è il periodo di

ospedalizzazione minore sarà la risposta all’aloperidolo.

Efficacia di aloperidolo: Aspetti clinico-demografici

La durata convenzionale di un trattamento per un primo episodio di schizofrenia è da uno a due anni dopo la completa remissione dei sintomi

Per episodi ripetuti di psicosi, è raccomandato proseguire il trattamento per almeno 5 anni ed in alcuni casi per tutta la vita


Treatment of Refractory Illness

In the acute state, nearly all patients eventually respond to repeated doses of an antipsychotic drug. If they do not an organic lesion should be considered.

Noncompliance and insufficient time for the trial are often reasons for a failed drug trial.

The dosage should not be increased and the antipsychotic medication should not be changed during the first 2 weeks of treatment.

Treatment of Refractory Illness cont.

If there is no change in the patient after 2 weeks, the reasons for drug failure should be considered.

Plasma levels of antipsychotic drugs provide only a gross measure of compliance, absorption, and metabolism.

Neurological adverse effects are often a reason for noncompliance, so the atypical agents with more favorable adverse effects may yield improved compliance.

Treatment of Refractory Illness cont. dose inducente EPS dose

terapeutica (mg/die) (mg/die)

Aloperidolo 5 - 20 5 - 20Risperidone 5 - 20 4 - 12Olanzapina 24 - 96 5 - 20Sertindolo 100 - 400 12 - 24Quetiapina 800 - 3200 300 - 750Clozapina > 5000 150 - 900

Antipsychotic Augmentation Strategies

Augmentation strategies have generally shown modest results

No one strategy is generally accepted

– Mood stabilizers

– Benzodiazepines

– Antidepressants

– Antipsychotic combinations

– ECT

Other Drugs

Combination therapy using an antipsychotic drug with an adjuvant drug may be tried if trials with one antipsychotic drug are unsuccessful.

The adjuvant drugs with the best data are lithium, two anticonvulsants (carbamazepine and valproate), and the benzodiazepines.

Lithium

It further reduces psychotic symptoms in up to 50 percent of patients.

It is typically taken with antipsychotic medication the patient is already taking, but it may be an alternative for patients who can’t take any of the antipsychotic medication.

It also helps schizophrenia patients with mood swings.

Anticonvulsants

Carbamazepine or valproate is usually used with lithium or an antipsychotic.

They reduce episodes of violence but have not been shown to reduce psychotic symptoms on their own.

They affect blood levels because of effect on hepatic enzymes.

Paliperidone Manufacturer: Janssen, LP

Is the active metabolite of risperidone(9-hydroxy risperidone) and is excreted mainly in the kidneys with littlehepatic metabolism

Extended-release oral preparation (immediate release will not be available)

The long-acting IM formulation under development may be given once every4 weeks – once every 3-6 months!

Bifeprunox

Manufacturers: Solvay/Wyeth

A partial dopamine/serotonin receptor agonist similar to aripiprazole

Has a favorable metabolic profile on weight, serum glucose, and serum lipids

Clinical trials suggest good antidepressant effects as well

Asenapine

Manufacturer: Organon

Pfizer withdrew from co-development partnership in November 2006

Antagonist at serotonin, dopamine, and adrenergic receptors

Superior efficacy relative to risperidone on negative psychopathology in one early trial, but high placebo response (40%)in a recent trial

Sublingual administration

Sertindole Manufacturer: Lundbeck (originally,

Abbott was a partner in the United States)

Antagonist at serotonin, dopamine, and adrenergic receptors

Withdrawn from the market in 1998amidst concerns about QTc prolongation and sudden cardiac death during the clinical trials

After additional studies, it was reintroduced in Europe in late 2005

Effetti Collaterali Antipsicotici

Effetti Collaterali

Sedazione, Compromissione cognitiva, Sonnolenza, Nervosismo

Secchezza fauci, Ritenzione urinaria, Disturbi visione, Sudorazione

Ipotensione ortostatica, Disfunzione erettile, Disturbi Eiaculazione

Aumento Peso, Galattorrea, Ginaecomastia

Disgregolazione temperatura corporea

Aritmie, Prolungamento tratto QT

Pigmentazione cutanea

Effetti Extrapiramidali (EPSE)

Acuti

parkinsonismo: tremore, rigidità, scialorrea, seborrea

acatisia: necessità di muoversi continuamente

Reazioni distoniche: crisi oculogire, torcicollo

Terapia: anticolinergici.

Cronici

Discinesia Tardiva: movimenti involontari ripetitivi della bocca, estremità e tronco (supersensibilizzazione dei recettori dopaminergici)

Sindrome Maligna da Neurolettici

Dopo una singola dose o nel corso del trattamento

Febbre, Rigidità, Confusione Leucocitosi, Incremento CPK Sospendere antipsicotico Terapia di supporto

Effetti Collaterali degli AntipsicoticiEffetto ALO ARI ZIP RIS CLZ OLA QTP

Sintomi Extrapiramidali +++ + + ++ 0 + +

Discinesia Tardiva +++ 0 0 + 0 + +

Eff. Anticolinergico + 0 0 + +++ ++ ++

Ipotensione + + + ++ +++ + ++

Alterazioni AST/ALT + + + + + + +

Sedazione + + + + +++ ++ ++

Allungamento QTc + 0 + + ++ + +

Sindrome Metabolica + + + ++ +++ +++ ++

Diabete + 0 0 + +++ +++ ++

Aumento di Peso + + + + +++ +++ ++

Alterazioni Prolattina +++ 0 0 +++ 0 + 0

Alterazioni Lipidiche + 0 0 + +++ +++ ++

Agranulocitosi 0 0 0 0 +++ + 0

Alto (+++), Medio (++), Basso (+), Molto Basso (0)

Body Mass Index

BMI Weight Status

Below 18.5 Underweight

18.5-24.9 Normal

25-29.9 Overweight

30 and higher Obese

Antipsicotici e aumento di peso

Allison et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1686.

Place

bo

Molin

done

Flufe

nazin

a

Zipra

sidone

Aloper

idolo

Politra

ttam

ento

Risper

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Clorp

rom

azin

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Olanza

pina

Cloza

pina

Quetia

pina

Tiorid

azin

a

6

Cam

bia

men

to P

eso

(kg

)

5

4

3

2

1

0

-1

-2

-3

Who is most likely to gain weight

Younger patients

Patients who are underweight at baseline

Who have the best clinical response during treatment

Who experienced increased appetite during treatment

Interventions for weight gain

Dietary education Exercise Cognitive behavioral therapy Support groups for weight management

(e.g. weight watchers) Medication Appropriate referrals as needed

Combination Therapy

These meds have been shown to reduce weight if taken along with antipsychotics;

Quetiapine (Seroquel) Buproprion (Wellbutrin) Nizatidine (Axid) Topiramate (Topomax) Amantidine (Symmetrel) Glucophage (Metformin)

Meds continued…

Quetiapine combined with clozapine in a 6 month study showed weight loss up to 18kg as compared with clozapine alone. Clozapine’s dose was reduced by 25% & replaced by quetiapine

Topiramate (Topamax) stimulates 5HT2c receptors thus suppressing appetite caused by 5HT2c antagonism. It is used as an anti-seizure medication and a mood stabilizer. Dose 125-200mg qday

SE: Cognitive dulling ,drowsiness, potential for induction of psychosis, dizziness, vision problems, and psychomotor slowing are all common side effects.

Meds continued… Amantidine:

It is an Antiviral agent and used for treatment of drug induced parkinsonism and EPS. It may stop antipsychotic related weight gain.

Dose: 200-300mg qday

Tremor is one of the main reasons for discontinuing it.

SE: Nausea, dizziness, insomnia, anticholinergic effects, induction of psychosis

Bupropion:

Antidepressant: causes weight loss as a side effect, but more research is needed to see if it causes weight loss when given with an antipsychotic.

Antiobesity Medications

Sibutramine (Meridia)

Appetite suppressant. Inhibits reuptake of serotonin and NE

SE: Dry mouth, headache, anorexia, constipation and insomnia

Dose:10-15mg qday

Orlistat (Xenical)

Pancreatic and gastric lipase inhibitor. Patients are not be able to absorb fat. Patients will still have to watch calorie intake from other food sources. Benefits: decreases triglycerides, LDL & total cholesterol, increases HDL

SE: GI, soft stools, increased stool frequency & gas, fatty or oily stools, stomach cramps

Dose:120mg TID

Meds continued

H2 receptor antagonists:

pepcid, nizatidine, cimetidine etc.

They suppress gastric acid secretion or increase levels

of CCK-cholecystokinin, the satiety hormone. Most

beneficial if used prior to weight gain :

Nizatidine Dose: 300mg bid

LASSATIVO

ANTIMICOTICO

ANTIBIOTICO

BENZODIAZEPINE

ANTIPARKINSONIANO

NEUROLETTICI

Esempio di Terapia da evitare

SERENASE aloperidolo 4mg

SEROQUEL Quetiapina 400mg

AKINETON R Biperidene 4mg

DALMADORM Flurazepam 30mg

TAVOR Lorazepam 7,5 mg

CIPROXIN Ciprofloxacina 1000mg

DAKTARIN ORAL GEL Miconazolo

LAEVOLAC Lattulosio

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