Schede indicatori chirurgici COLON - epiprev.it · DEFINIZIONE % di pazienti con tumore del colon...

66 ANALISI DEI PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI IN ONCOLOGIAI TUMORI DEL COLON E DEL RETTO

Diagnosi istologicapre-operatoriaDESCRIZIONE: Stima la proporzione di pazienticon referto istologico nei 3 mesi precedentil’intervento chirurgico

9080706050403020100 100

Valore medio78.3%

0-20

21-40

41-60

61-80

81-100

DISTRIBUZIONE SPAZIALE

ASL

78.9 %

77.2 %

TRATTAMENTO CHIRURGICO 01COLON

67ANALISI DEI PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI IN ONCOLOGIAI TUMORI DEL COLON E DEL RETTO

ANALISI CORRISPONDENZE MULTIPLE

Diagnosi istologica pre-operatoria

CLASSE DI ETÀ COMORBIDITÀ

0% 20% 40% 60% 80%

NO

1

100%

> 2

ANNO DI INCIDENZA

0% 20% 40% 60% 80%

2007

2008

100%

2009

STADIO

0% 20% 40% 60% 80%

I

II

100%

III

IV

VOLUME

0% 20% 40% 60% 80%

< 50

50-150

100%

>150

0% 20% 40% 60% 80%

<35

100%

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-85

85+

-1,0

-0,5

0,0

0,5

1,0

-1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5

Volume

Ospedale

Genere

Comorbidità

Stadio

ISTOLOGIA

Età

NO ISTOLOGIA

SÌ ISTOLOGIA

<65 anni

>65 anni

Volume maggiore

Volume minore

stadio I

stadio II

stadio III

stadio IV

ASL

Extra ASL

Donne

Uomini

Sì comorbidità

No comorbidità

OSPEDALE

EXTRA ASL

ASL

0% 20% 40% 60% 80% 100%

GENERE

0% 20% 40% 60% 80% 100%

UOMINI

DONNE

TRATTAMENTO CHIRURGICO 01 COLON

68

Diagnosi istologicapre-operatoria

EVIDENZE DISPONIBILIL’endoscopia con biopsia è l’esame fondamentale perla diagnosi di tumore del colon e del retto. Inoltre, per leforme più precoci ha anche un ruolo terapeutico, perchépermette l’escissione contemporanea delle lesioni poli-poidi cancerizzate. In caso di lesioni non asportabili en-doscopicamente, sia per dimensioni sia per localizza-zione, si procede successivamente con la rimozionedel segmento colico interessato dal tumore e con l’ana-lisi istopatologica.Dalle linee guida nazionali AIOM e da quelle internazionaliESMO e NICE è indicato che la conferma istologica deltumore del colon dovrebbe essere sempre disponibileprima dell’intervento chirurgico e può essere omessasolo in caso di neoformazioni coliche non facilmente rag-giungibili con l’endoscopia e con iconografia inequivo-cabile.

DEFINIZIONEQuesto indicatore definisce la quota di soggetti operatiper tumore del colon che arrivano all’intervento con unreferto istologico. Sono stati selezionati codici specificidalle prestazioni ambulatoriali e dalle schede di dimis-sione ospedaliera riferiti a endoscopia con biopsia esono stati considerati i 3 mesi precedenti l’intervento.Sono stati esclusi i pazienti con diagnosi di occlusionee/o peritonite al ricovero principale. L’indicatore è statodefinito positivo a tutti i pazienti con pre-ricovero nei 3mesi precedenti l’intervento chirurgico, in quanto labiopsia rientra negli esami previsti per la preparazionepre-operatoria dell’intervento di rimozione del tumore delcolon. La finestra temporale considerata permette di in-cludere con buona approssimazione l’oggetto misuratodall’indicatore.

FATTORI CHE INFLUENZANO L’INDICATOREL’indicatore si distribuisce omogeneamente nel territorioinvestigato ed è influenzato dall’ospedale e dallo stadiotumorale, dato che le forme più precoci presentano i li-velli più alti dell’indicatore. Tale dato è spiegato dal ruolodiagnostico e terapeutico dell’endoscopia nella rimo-

zione dei polipi colici che, in alcuni casi, come i polipisessili, viene richiesta la successiva rimozione chirurgicain caso di dubbia radicalità dell’escissione endoscopica.Dall’analisi delle corrispondenze multiple si evince chel’indicatore è associato agli stadi I e II e al genere ma-schile. Viceversa, non avere un referto istologico primadell’intervento chirurgico è associato allo stadio meta-statico, verosimilmente perché la diagnosi viene postaprevalentemente su base radiologica.

LIMITI E ALTRI INDICATORICON CUI DEVE ESSERE FATTA LA VALUTAZIONEDato che non è possibile sapere l’esatta localizzazione deltumore, non possiamo risalire ai casi per i quali vi era ico-nografia inequivocabile e neoformazione non raggiungibileendoscopicamente. La sua valutazione deve essere fattacongiuntamente con l’indicatore diagnostico che valutal’endoscopia e con l’indicatore chirurgico che analizza laquota di soggetti trattati chirurgicamente.

LETTURA PER LA SANITÀ PUBBLICACirca il 78% dei soggetti con tumore del colon arriva al-l’intervento chirurgico con la diagnosi istologica. Ten-dendo conto che l’85% dei casi viene sottoposto a in-tervento chirurgico e che il 12% viene operato d’urgenza,il dato riflette un’appropriatezza nella gestione del pa-ziente con tumore del colon, poiché la diagnosi su baseradiologica deve essere limitata solo ai casi in cui sia im-possibile raggiungere endoscopicamente la lesione.

LETTURA PER IL CLINICOIl clinico utilizza l’endoscopia per rimuovere i polipi e percompletare l’iter diagnostico prima dell’intervento chirur-gico per il tumore del colon. Avere a disposizione il re-ferto istologico riveste particolare importanza per laconferma di malignità, la programmazione dell’interventochirurgico e del successivo iter terapeutico. È impor-tante sottolineare che la diagnosi pre-operatoria istolo-gica è sempre necessaria ed è possibile ometterlaesclusivamente per rare condizioni cliniche o in casi incui si arrivi al trattamento chirurgico in urgenza.

ANALISI DEI PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI IN ONCOLOGIAI TUMORI DEL COLON E DEL RETTO


69

TRATTAMENTO CHIRURGICO 01Diagnosi istologica pre-operatoria

DEFINIZIONE % di pazienti con tumore del colon con referto istologico prima del trattamento chirurgico

SIGLA %ISTOL_CHIR_C

SIGNIFICATO Identifica quanti sono i pazienti che accedono a un trattamento chirurgico con diagnosi istologica del tu-more

NUMERATORE n. pazienti con tumore del colon con biopsia del tumore nei 3 mesi precedenti l’intervento chirurgico

DENOMINATORE n. pazienti con tumore del colon sottoposti a una procedura chirurgica

FORMULA n. pazienti con tumore del colon con biopsia del tumore nei 3 mesi precedenti l’intervento x 100MATEMATICA n. pazienti con tumore del colon operati

FONTE 28 SAN, SDO

FONTE CODICI MODALITÀ28 SAN 45.23 Ileocolonscopia per via retrograda con pallone, con biopsia Identificare tutte

45.25 Biopsia endoscopica dell’intestino crasso le procedure con48.24.1 Ecoendoscopia inf (retto, colon) con biopsia codice specifico91413 Es. istocitopatologico app. digerente: biopsia endoscopica (sede unica) effettuate nei91414 Es. istocitopatologico app. digerente: biopsia endoscopica (sedi multiple) 3 mesi precedenti91421 Es. istocitopatologico app. digerente: polipectomia endoscopica (sedi multiple) l’intervento91422 Es. istocitopatologico app. digerente: polipectomia endoscopica (singola) chirurgico

SDO 45.25 Biopsia endoscopica dell’intestino crasso45.27 Biopsia, sede non specificata48.24 Proctosigmoidoscopia con biopsia48.26 Biopsia di tessuti perirettali48.29 Altre procedure diagnostiche sul retto, rettosigmoide e tessuti perirettali49.22 Biopsia del tessuto perianale49.23 Biopsia dell’ano


Diagnosi istologica pre-operatoria



Trattamento chirurgicoprimarioDESCRIZIONE: Stima la proporzione di pazientisottoposti a intervento chirurgico per tumore del colon

9080706050403020100 100

Valore medio84.4%

0-20

21-40

41-60

61-80

81-100


ASL

84.8 %

83.8 %




Trattamento chirurgico primario


0% 20% 40% 60% 80%

NO

1

100%

> 2

ANNO DI INCIDENZA

0% 20% 40% 60% 80%

2007

2008

100%

2009

STADIO

0% 20% 40% 60% 80%

I

II

100%

III

IV

VOLUME

0% 20% 40% 60% 80%

< 50

50-150

100%

>150

0% 20% 40% 60% 80%

<35

100%

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-85

85+

-1,0

-0,5

0,0

0,5

1,0

-1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5

Volume

Ospedale

Genere

Comorbidità

Stadio

CHIRURGIA

Età

NO CHIRURGIA

SÌ CHIRURGIA

<65 anni

>65 anni

Volume maggiore

Volume minore

stadio I

stadio II

stadio III

stadio IV

ASL

Extra ASL

Donne

Uomini

Sì comorbidità

No comorbidità

OSPEDALE

EXTRA ASL

ASL

0% 20% 40% 60% 80% 100%

GENERE

0% 20% 40% 60% 80% 100%

UOMINI

DONNE


72

Trattamento chirurgicoprimario

EVIDENZE DISPONIBILINel tumore del colon l’intervento chirurgico può avere unduplice ruolo: rimozione della massa tumorale nei casinon metastatici e trattamento palliativo finalizzato alla ri-soluzione dello stato subocclusivo nei casi avanzati. Letecniche di chirurgia a cielo aperto sono ormai consoli-date e, nel corso degli ultimi anni, la ricerca si è concen-trata sul confronto tra queste tecniche e sull’approccioin laparoscopia addominale.La revisione della Cochrane del 2005 ha evidenziato mi-nore morbidità e ridotta durata del ricovero per i pazientitrattati in laparoscopia confermando i dati provenientidallo studio COLOR (European Colon Cancer Laparo-scopic or Open Resection), effettuato su oltre 1.200pazienti con tumore del colon da cui è emerso ancheche i due approcci chirurgici sono equivalenti in terminidi morbidità, mortalità, tasso di recidiva e tasso di so-pravvivenza a 5 anni. Lo studio più recente dove sonostati coinvolti oltre 800 pazienti con tumore del colon edel retto è il trial CLASSIC, i cui risultati sono stati pub-blicati nel 2010: i dati confermano che la chirurgia a cieloaperto e anche quella laparoscopica hanno risultati equi-valenti in termini di outcome a breve termine, ma che l’ef-ficacia in termini di tasso di recidive e di sopravvivenzadella laparoscopia addominale è strettamente dipen-dente dall’esperienza del chirurgo. Lo studio di Zheng(2015), condotto sul oltre 45.000 casi di tumore del co-lon, evidenzia che la colectomia laparoscopica è asso-ciata a una riduzione significativa della mortalità a 30giorni e a un accesso più precoce al trattamento medicooncologico negli stadi III.

DEFINIZIONEQuesto indicatore definisce la quota di soggetti con tu-more del colon sottoposti a intervento chirurgico. Sonostati selezionati codici dalle schede di dimissione ospe-daliera riferiti a interventi chirurgici associabili al tratta-mento del tumore del colon ed è stata considerata ladata dell’intervento più vicina alla data di diagnosi. La fi-nestra temporale di 3 mesi permette di includere conbuona approssimazione l’intervento principale per tu-more del colon.

FATTORI CHE INFLUENZANO L’INDICATOREConsiderando l’intera popolazione dei pazienti con tu-more del colon, il valore dell’indicatore è 84,4%, mentrese escludiamo i casi in stadio metastatico i pazientitrattati chirurgicamente sono il 91%. Tale dato è confer-mato dal valore dell’indicatore nei pazienti in stadio me-tastatico, dove meno del 60% è sottoposto a interventochirurgico. È presente anche una relazione inversamenteproporzionale con l’età, e i soggetti con più di 85 annipresentano valori dell’indicatore del 70%.Le associazioni evidenziate dall’analisi delle corrispon-denze multiple sono molto robuste e di facile intuizione.Non essere sottoposti a intervento chirurgico è asso-ciato allo stadio IV, viceversa, gli stadi II e III sono asso-ciati al trattamento chirurgico. Emerge anche una pos-sibile associazione dell’indicatore col genere maschile.

LIMITI E ALTRI INDICATORICON CUI DEVE ESSERE FATTA LA VALUTAZIONEL’indicatore non presenta limiti di costruzione, in quantoi flussi di riferimento sono completi e la finestra temporaleè adeguata alle variazioni di accesso alla procedura legateai tempi di attesa. La lettura deve essere fatta con gli altriindicatori chirurgici e con gli indicatori di follow-up post-operatorio. Il limite principale è rappresentato dal non riu-scire a differenziare gli interventi in chirurgia laparoscopicarispetto agli interventi per via tradizionale. Inoltre, unaminima parte di casi in stadio I beneficiano di tecniche dirimozione prevalentemente per via endoscopica non ar-rivando alla resezione di un segmento intestinale.

LETTURA PER LA SANITÀ PUBBLICALa maggior parte dei pazienti con tumore del colon ef-fettua un trattamento chirurgico. Questo dato riflette lacapacità di individuare precocemente il tumore, in partedovuta all’estensione dello screening organizzato, ridu-cendo la quota di casi non operabili.

LETTURA PER IL CLINICOL’aumento degli stadi precoci e l’incremento della chi-rurgia laparoscopica produce una riduzione dei tempi didegenza migliorando gli esiti successivi.



73

TRATTAMENTO CHIRURGICO 02Trattamento chirurgico primario

DEFINIZIONE % di pazienti con tumore del colon sottoposti a una procedura chirurgica per il trattamento del tumore

SIGLA %SURGERY_C

SIGNIFICATO Identifica quanti sono i pazienti che possono accedere a un trattamento chirurgico: l’interesse di questoindicatore è il suo complemento che identifica i soggetti che non accedono a un trattamento primario.

NUMERATORE: n. pazienti con tumore del colon sottoposti a una procedura chirurgica

DENOMINATORE: n. pazienti con tumore del colon

FORMULA n. pazienti con tumore del colon sottoposti ad una procedura chirurgica x100MATEMATICA n. pazienti con tumore del colon

FONTE SDO

FONTE CODICI MODALITÀSDO 45.71 Resezione segmentaria multipla dell’intestino crasso Identificare tutte le procedure

45.72 Resezione del cieco con codice specifico45.73 Emicolectomia destra effettuate tra -1 mese e45.74 Resezione del colon trasverso +3 mesi dalla data di incidenza45.75 Emicolectomia sinistra45.76 Sigmoidectomia45.79 Altra asportazione parziale dell’intestino crasso46.04 Resezione di segmento esteriorizzato dell’intestino crasso45.52 Isolamento di segmento dell’intestino crasso45.8 Colectomia totale intraddominale


Trattamento chirurgico primario



Colostomia temporaneao permanenteDESCRIZIONE: Stima la proporzione di pazienti sottopostia intervento di colostomia temporanea o permanente

9080706050403020100 100

Valore medio7.7%

0-20

21-40

41-60

61-80

81-100


ASL

7.4 %

8.4 %




Colostomia temporanea o permanente


0% 5% 10% 15%

NO

1

20%

> 2

ANNO DI INCIDENZA

0% 5% 10% 15%

2007

2008

20%

2009

STADIO

0% 5% 10% 15%

I

II

20%

III

IV

VOLUME

< 50

50-150

>150

0% 5% 10% 15% 20%0% 5% 10% 15%

<35

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-85

85+

20%

-1,5

-1,0

-0,5

0,0

0,5

1,5

1,0

-1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5

Volume

Ospedale

Genere

Comorbidità

Stadio

COLOSTOMIA

Età

NO COLOSTOMIA

SÌ COLOSTOMIA

<65 anni

>65 anni

Volume maggiore

Volume minore

stadio I

stadio II

stadio III

stadio IV

ASL

Extra ASL

Donne

Uomini Sì comorbidità

No comorbidità

OSPEDALE

EXTRA ASL

ASL

0% 5% 10% 15% 20%

GENERE

0% 5% 10% 15% 20%

UOMINI

DONNE


76

Colostomia temporaneao permanente

EVIDENZE DISPONIBILINei tumori del colon e del retto la stomia può essereconfezionata per diversi scopi:1.palliativo, per esempio nei tumori non resecabili, conlo scopo di alleviare i sintomi dell’occlusione intesti-nale;

2.di necessità, in alcuni tipi di intervento dove bisognaasportare la parte finale dell’intestino;

3.di protezione, temporanea, per permettere al tratto diintestino a valle della stomia di riassorbire e cicatriz-zare le suture chirurgiche.

Nella maggior parte dei tumori localizzati al colon enella parte intra-peritoneale del retto, il confezionamentodi una stomia si rende necessario nei casi di importanteostruzione intestinale trattati in urgenza e solitamente siposiziona una colostomia temporanea. Negli ultimi annisono stati sviluppati nuovi dispositivi in grado di rimuo-vere l’ostruzione evitando la rimozione di ampie porzionidi intestino, come le endoprotesi metalliche autoespan-dibili, che si sono rivelate talora più efficaci della colosto-mia in termini di minor durata della convalescenza, ri-dotte complicanze post-operatorie e costi più bassi.

DEFINIZIONEQuesto indicatore definisce la quota di soggetti con tu-more del colon ai quali viene confezionata una colosto-mia, temporanea o permanente, nei 12 mesi successiviall’intervento. L’indicatore riflette i casi di tumore delcolon che arrivano tardivamente alla diagnosi o conforme tumorali particolarmente aggressive.

FATTORI CHE INFLUENZANO L’INDICATORENella nostra popolazione, il 7,7% dei pazienti con tumoredel colon viene sottoposto al confezionamento di colo-stomia. L’indicatore è influenzato dallo stadio: in partico-lare, gli stadi metastatici presentano valori più alti vero-similmente per il ruolo palliativo della colostomia. Anche

le strutture a volume minore di prestazioni registrano piùinterventi di colostomia temporanea e/o permanente.L’analisi delle corrispondenze multiple rivela un’associa-zione con gli stadi precoci e col genere maschile. Si ipo-tizza che tale associazione sia dovuta ai casi di tumorecomplicati da perforazione e/o occlusione intestinalesenza interessamento linfonodale, che richiedono il po-sizionamento di colostomia temporanea.

LIMITI E ALTRI INDICATORICON CUI DEVE ESSERE FATTA LA VALUTAZIONEL’indicatore non presenta limiti di costruzione, in quantoi flussi di riferimento sono completi e la finestra tempo-rale è adeguata per la valutazione della colostomia in pa-zienti con tumore del colon. La lettura deve essere fattacon l’indicatore che riporta i casi di tumore del colontrattati chirurgicamente.

LETTURA PER LA SANITÀ PUBBLICASia che venga effettuata in urgenza per importanteostruzione del colon sia che venga effettuata come in-tervento palliativo negli stadi metastatici, la colostomiarappresenta una difficoltà aggiuntiva nel percorso assi-stenziale del paziente con tumore del colon.Tenendo conto che nelle ASL della Provincia di Milanolo screening per il tumore del colon e del retto è stato av-viato nel 2006 e che i casi sono incidenti nel triennio2007-2009, per osservare gli effetti dello screening intermini di riduzione delle forme avanzate di tumore bi-sognerà estendere l’osservazione ai casi incidenti deglianni successivi.

LETTURA PER IL CLINICOIl confezionamento della colostomia comporta per il cli-nico un maggior impegno professionale sia in terminid’informazione del paziente sia di gestione post-opera-toria e domiciliare della stessa.




Colostomia temporanea o permanente


TRATTAMENTO CHIRURGICO 03Colostomia temporanea o permanente

DEFINIZIONE % di pazienti con tumore del colon con colostomia temporanea o permanente

SIGLA %COLOSTOMIA_C

SIGNIFICATO Identifica quanti sono i pazienti che accedono in diagnosi tardiva alla procedura chirurgica, per i qualiviene effettuata la colostomia temporanea o permanente. È un indicatore utilizzabile per la programma-zione delle necessità di accesso a presidi protesici

NUMERATORE n. pazienti con tumore del colon con colostomia temporanea o permanente

DENOMINATORE n. pazienti con tumore del colon operati

FORMULA n. pazienti con tumore del colon con colostomia temporanea o permanente-1 mese/+12 mesi dall’intervento x 100

MATEMATICA n. pazienti con tumore del colon operati

FONTE SDO

FONTE CODICI MODALITÀSDO 46.01 Esteriorizzazione dell’intestino tenue Identificare tutte le procedure

46.02 Resezione di segmento esteriorizzato dell’intestino tenue con codice specifico46.03 Esteriorizzazione dell’intestino crasso effettuate nel mese precedente46.04 Resezione di segmento esteriorizzato dell’intestino crasso e nei 12 mesi successivi46.10 Colostomia, SAI alla data dell’intervento46.11 Colostomia temporanea chirurgico per tumore46.13 Colostomia permanente46.14 Colostomia differita46.20 Ileostomia, SAI46.21 Ileostomia temporanea46.22 Ileostomia continente46.23 Altra ileostomia permanente46.24 Ileostomia in due tempi46.31 Altra enterostomia in due tempi46.39 Altra enterotomia46.40 Revisione di orifizio intestinale artificiale, SAI46.41 Revisione di orifizio artificiale dell’intestino tenue46.42 Riparazione di ernia pericolostomica46.43 Altra revisione di orifizio artificiale dell’intestino crasso46.50 Chiusura di orifizio intestinale artificiale, SAI46.51 Chiusura di orifizio artificiale dell’intestino tenue46.52 Chiusura di orifizio artificiale dell’intestino crassoV55.3 Controllo di colostomia (diagnosi)569.6 Complicazioni di colostomia (diagnosi)


Occlusione intestinalee/o peritoniteDESCRIZIONE: Stima la proporzione di pazienticon diagnosi di occlusione intestinale e/o peritonite

9080706050403020100 100

Valore medio15.3%

0-20

21-40

41-60

61-80

81-100


ASL

15.7 %

14.7 %




Occlusione intestinale e/o peritonite


NO

1

> 2

0% 10% 20% 30% 40% 50%

ANNO DI INCIDENZA

0% 10% 20% 30% 40%

2007

2008

50%

2009

STADIO

0% 10% 20% 30% 40%

I

II

50%

III

IV

VOLUME

0% 10% 20% 30% 40%

< 50

50-150

50%

>150

0% 10% 20% 30% 40%

<35

50%

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-85

85+

-1,5

-1,0

-0,5

0,0

0,5

1,5

1,0

-1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5

Volume

Ospedale

Genere

Comorbidità

Stadio

COLOSTOMIA

Età

NO OCCLUSIONE

SÌ OCCLUSIONE

<65 anni

>65 anni

Volume maggiore

Volume minore

stadio I

stadio II

stadio III

stadio IV

ASL

Extra ASL

Donne

Uomini

No comorbiditàSì comorbidità

OSPEDALE

EXTRA ASL

ASL

0% 10% 20% 30% 40% 50%

GENERE

0% 10% 20% 30% 40% 50%

UOMINI

DONNE

TRATTAMENTO CHIRURGICO

NONOPERATI

OPERATI

0% 10% 20% 30% 40% 50%


80

Occlusione intestinalee/o peritonite

EVIDENZE DISPONIBILIL’ostruzione intestinale o la peritonite possono essereconsiderate sia come quadri di presentazione di tumoridel colon diagnosticati già in fase avanzata o metasta-tica, soprattutto localizzati al colon sinistro, sia comecomplicanze tardive dell’intervento chirurgico attuatoper la rimozione della massa tumorale.In letteratura, i dati sull’incidenza di queste condizionipresentano un’ampia variabilità: i lavori più recenti ripor-tano valori tra il 15 e il 29%. In particolare, Winner hacondotto uno studio su oltre 12.000 soggetti con tu-more del colon metastatico ed età maggiore di 65 anni,evidenziando che nell’8% dei casi era presente ostru-zione intestinale.Indipendentemente dall’eziologia, il trattamento in emer-genza di queste condizioni è gravato da alto tasso dimortalità: per questo sono state implementate nuovetecniche chirurgiche che prevedono l’introduzione diuno stent per ripristinare il transito intestinale, seguitadall’intervento chirurgico in elezione per l’asportazionedella massa tumorale.

DEFINIZIONEQuesto indicatore definisce la quota di soggetti con tu-more del colon che riportano i codici specifici per occlu-sione intestinale e/o peritonite nei 2 mesi precedenti l’in-tervento o la diagnosi di tumore del colon o nei 3 mesisuccessivi all’intervento principale per il trattamento deltumore.I codici specifici sono stati estratti dal database dei ri-coveri e la finestra temporale considerata è idonea siaper valutare i casi di occlusione intestinale e/o peritonitein forme avanzate di tumore sia per la valutazione dicomplicanze tardive all’intervento chirurgico.

FATTORI CHE INFLUENZANO L’INDICATORENella popolazione dei pazienti con tumore del colondella ASL della Provincia di Milano, il 15% dei casi pre-senta occlusione intestinale e/o peritonite. I valori più altidi indicatore si rilevano nei soggetti più giovani e negli ul-tra ottantacinquenni. La relazione col genere evidenziauna prevalenza maggiore nelle donne, ma nell’analisidelle corrispondenze multiple, dove sono state inseritetutte le variabili, si evince un’associazione col generemaschile. Valori leggermente più alti dell’indicatore sihanno nei soggetti operati; in questo caso l’interventopuò essere stato effettuato come trattamento delleforme stenosanti di tumore o l’occlusione può essere lacomplicanza dell’intervento stesso.Altre associazioni sono con lo stadio II, con le strutturedella ASL e con gli ospedali a minor volume di presta-zioni.

LIMITI E ALTRI INDICATORICON CUI DEVE ESSERE FATTA LA VALUTAZIONEL’indicatore non presenta limiti di costruzione. La letturadeve essere fatta con gli altri indicatori chirurgici.

LETTURA PER LA SANITÀ PUBBLICAIl dato rilevato nella popolazione studiata è in linea coni dati presenti in letteratura e riflette una buona assi-stenza da parte della ASL della Provincia di Milano. Si-curamente possono essere proposti interventi migliora-tivi per ridurre la quota di tumori diagnosticati in fasetardiva e per implementare modelli informativi da fornireai pazienti sottoposti a intervento chirurgico.

LETTURA PER IL CLINICOIl clinico interpreta questo indicatore come una stima in-diretta di diagnosi tardiva, in quanto l’ostruzione intesti-nale e/o la peritonite rappresentano emergenze chirur-giche di gestione complessa.




Occlusione intestinale e/o peritonite


TRATTAMENTO CHIRURGICO 04Occlusione intestinale e/o peritonite

DEFINIZIONE % di pazienti con tumore del colon che sviluppano occlusione intestinale o peritonite

SIGLA %occlusione_C

SIGNIFICATO Identifica quanti sono i pazienti che accedono in diagnosi tardiva alla procedura chirurgica con un’occlu-sione intestinale, o che sviluppano una peritonite successiva alla chirurgia. Anche se la peritonite può es-sere causata da una procedura chirurgica non pulita, mettere insieme queste due diagnosi differentipermette di identificare i pazienti che non hanno chirurgia elettiva.

NUMERATORE n. pazienti con tumore del colon con occlusione intestinale o peritonite

DENOMINATORE n. pazienti con tumore del colon

FORMULA n. pazienti con tumore del colon con occlusione intestinale o peritonite-2 mesi/+3 mesi dall’intervento (o dalla diagnosi) x 100

MATEMATICA n. pazienti con tumore del colon

FONTE SDO

FONTE CODICI MODALITÀSDO 560.x Occlusione intestinale Identificare tutte le procedure con codice specifico nei 2 mesi

567.x Peritonite precedenti e 3 mesi successivi alla data del ricovero con chirurgiamaggiore (o alla diagnosi se non operati)


Re-interventoDESCRIZIONE: Stima la proporzione di pazientiche effettuano un secondo intervento specificoper tumore del colon nei 4 mesi successivi all’intervento principale

9080706050403020100 100

Valore medio2.2%

0-20

21-40

41-60

61-80

81-100


ASL

1.7 %

2.9 %




Re-intervento


NO

1

> 2

0% 5% 10% 15% 20%

ANNO DI INCIDENZA

0% 5% 10% 15%

2007

2008

20%

2009

STADIO

I

II

III

IV

0% 5% 10% 15% 20%

VOLUME

< 50

50-150

>150

0% 5% 10% 15% 20%0% 5% 10% 15%

<35

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-85

85+

20%

-1,0

-0,5

-0,0

0,5

1,0

2,5

1,5

2,0

-1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5

Volume

Ospedale

Genere

Comorbidità

Stadio

RE-INTERVENTO

Età

NO RE-INTERVENTO

SÌ RE-INTERVENTO

<65 anni

>65 anniVolume maggiore

Volume minore

stadio I

stadio II

stadio III

stadio IVASL

Extra ASLDonne

Uomini

No comorbidità

Sì comorbidità

OSPEDALE

EXTRA ASL

ASL

0% 5% 10% 15% 20%

GENERE

0% 5% 10% 15% 20%

UOMINI

DONNE


84

Re-intervento

EVIDENZE DISPONIBILINel tumore del colon la necessità di eseguire un nuovointervento si verifica in tre evenienze: quando è neces-sario ampliare la resezione per una non radicalità deimargini di resezione del primo intervento, in presenza diuna recidiva locale precoce di malattia o quando si ve-rificano complicanze post-operatorie, come la forma-zione di fistole enteriche o deiscenze della ferita. Con-siderando che le recidive di malattia nei primi 4 mesidall’intervento chirurgico sono rare e che le complicanzeprecoci hanno una prevalenza di meno del 2% sul totaledegli interventi chirurgici per tumore del colon, l’ipotesipiù plausibile per giustificare un secondo intervento è lanecessità di allargare la resezione per garantire la radi-calità dell’intervento.

DEFINIZIONEQuesto indicatore analizza tutti i casi che sono stati sot-toposti a un successivo intervento per tumore del colonnei quattro mesi successivi all’intervento principale. La fi-nestra temporale permette di comprendere eventuali re-interventi per complicanze legate alle procedure chirurgi-che (infezione della ferita, emorragie post-operatorie) econsente di includere gli allargamenti conseguenti ai risul-tati dell’esame anatomopatologico relativo al segmento dicolon asportato che evidenzia un’infiltrazione vicina aimargini di resezione.

FATTORI CHE INFLUENZANO L’INDICATOREL’indicatore presenta valori leggermente più alti neglistadi II e III. L’analisi delle corrispondenze multiple non

rivela associazioni rilevanti; l’unico elemento da segna-lare è la presenza nello stesso quadrante dell’indicatorepositivo e delle modalità che identificano le strutture amaggior volume, esterne alla ASL.

LIMITI E ALTRI INDICATORICON CUI DEVE ESSERE FATTA LA VALUTAZIONEIl limite principale dell’indicatore è l’impossibilità di definirese il secondo intervento è una conseguenza dell’insor-genza di complicanze o è determinato dalla non completaradicalità dei margini. Gli indicatori con cui deve esserefatta la valutazione sono quelli chirurgici, in particolare l’in-dicatore che valuta l’occlusione intestinale e/o la peritonitealla chirurgia.

LETTURA PER LA SANITÀ PUBBLICAEseguire un nuovo intervento chirurgico per tumore delcolon nei quattro mesi successivi al primo interventorappresenta uno scostamento dal percorso diagno-stico-terapeutico, considerando che il re-intervento po-trebbe necessitare del confezionamento di una colosto-mia, con conseguente modifica della qualità di vita deipazienti.

LETTURA PER IL CLINICOLa necessità di intervenire nuovamente a causa dellamancata radicalità oncologica dell’intervento principaleo di una recidiva precoce rappresenta un problema nelpercorso di cura del paziente, sia per l’impatto sulla qua-lità della vita dello stesso sia per le possibili implicazionimedico-legali.




Re-intervento


TRATTAMENTO CHIRURGICO 05Re-intervento

DEFINIZIONE % di pazienti con tumore del colon operati che vengono rioperati nel corso dei 4 mesi successivi all’in-tervento principale per la rimozione del tumore

SIGLA %NEWSURGERY_C

SIGNIFICATO Identifica i pazienti con tumore del colon con chirurgia insufficiente, complicanze dell’intervento e recidivelocali precoci

NUMERATORE n. pazienti con tumore del colon trattati chirurgicamente che effettuano un nuovo intervento di resezionesegmentaria/totale nei 4 mesi successivi all’intervento principale


FORMULA n. pazienti con re-intervento nei 4 mesi successivi all’intervento principale per il tumore x 100MATEMATICA n. pazienti con tumore del colon operati

FONTE SDO

FONTE CODICI MODALITÀSDO 45.71 Resezione segmentaria multipla dell’intestino crasso Identificare tutte le procedure

45.72 Resezione del cieco con codice specifico effettuate45.73 Emicolectomia destra nei 4 mesi successivi all’intervento45.74 Resezione del colon trasverso principale per tumore45.75 Emicolectomia sinistra45.76 Sigmoidectomia45.79 Altra asportazione parziale dell’intestino crasso46.04 Resezione di segmento esteriorizzato dell’intestino crasso45.52 Isolamento di segmento dell’intestino crasso


Fistola intestinaleDESCRIZIONE: Stima la proporzione di pazientiche sviluppano una fistola intestinale

9080706050403020100 100

Valore medio4.5%

0-20

21-40

41-60

61-80

81-100


ASL

4.3 %

4.8 %




Fistola intestinale


NO

1

> 2

0% 5% 10% 15% 20%

ANNO DI INCIDENZA

0% 5% 10% 15%

2007

2008

20%

2009

STADIO

I

II

III

IV

0% 5% 10% 15% 20%

VOLUME

< 50

50-150

>150

0% 5% 10% 15% 20%0% 5% 10% 15%

<35

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-85

85+

20%

-1,0

-0,5

-0,0

0,5

1,0

1,5

-1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5

Volume

Ospedale

Genere

Comorbidità

Stadio

FISTOLA

Età

NO FISTOLA

SÌ FISTOLA

<65 anni

>65 anni Volume maggiore

Volume minore

stadio I

stadio II

stadio III

stadio IV

ASL

Extra ASL

Donne

Uomini

No comorbidità

Sì comorbidità

OSPEDALE

EXTRA ASL

ASL

0% 5% 10% 15% 20%

GENERE

0% 5% 10% 15% 20%

UOMINI

DONNE


88

Fistola intestinale

EVIDENZE DISPONIBILIDai dati presenti in letteratura sulla fistola anastomotica,soprattutto per quanto riguarda gli interventi resettivi sulcolon sinistro e retto, è emerso che la sua incidenza èdel 5-10% e non si è sostanzialmente modificata conl’avvento delle anastomosi meccaniche. Nella realtàlombarda, la percentuale complessiva di deiscenze ana-stomotiche è valutata intorno al 7%, riferita ai pazientiportatori di anastomosi confezionata in corso d’inter-vento resettivo per tumore del colon e del retto. Bisognaricordare che, fra tutte le complicanze possibili in chirur-gia colorettale, la fistola anastomotica rappresenta sicu-ramente quella più temibile, tanto da rappresentare laprima causa di decesso nel periodo post-operatorio.

DEFINIZIONEQuesto indicatore definisce la quota di soggetti con tu-more del colon che riportano i codici specifici per fistolaanastomotica nei 12 mesi successivi all’intervento prin-cipale per il trattamento del tumore. I codici specificisono stati estratti dai ricoveri e la finestra temporale con-siderata è idonea per includere la totalità delle fistole cherichiedono un ricovero sviluppate come complicanzedell’intervento principale.

FATTORI CHE INFLUENZANO L’INDICATOREL’indicatore è influenzato dall’età, con valori più alti neisoggetti giovani e negli uomini. Per quanto riguarda lostadio tumorale, i casi in stadio II e III presentano valorimaggiori di indicatore, probabilmente perché più fre-quentemente sottoposti a intervento chirurgico. Dal-l’analisi delle corrispondenze, la fistola è associata al ge-nere maschile e agli ospedali a volume maggiore.

LIMITI E ALTRI INDICATORICON CUI DEVE ESSERE FATTA LA VALUTAZIONEL’indicatore non presenta limiti di costruzione a meno deiproblemi legati alla codifica corretta e alla presenza di unricovero per la riparazione chirurgica della fistola, cherappresenta una causa importante di mortalità periope-ratoria per complicanze settiche. La lettura deve esserefatta con l’indicatore chirurgico che valuta la totalitàdegli interventi per tumore del colon.

LETTURA PER LA SANITÀ PUBBLICAIl dato riportato sull’incidenza della fistola nel post-ope-ratorio dei pazienti con tumore del colon riflette una ge-stione corretta di questi pazienti. Tenendo conto checirca l’85% dei casi di tumore del colon vengono operatie che il 12% è sottoposto a intervento in urgenza, rile-vare il 4,5% di fistole anastomotiche nell’anno succes-sivo all’intervento, sebbene valgano le cautele sopraesposte legate alla mortalità competitiva e alla sottoco-difica, può essere considerato un buon risultato.

LETTURA PER IL CLINICOPer il clinico, questo indicatore rappresenta un risultatoimportante perché indica un dato in linea con quantopresente in letteratura e con le esperienze riportate in al-tre realtà italiane. Sicuramente, considerata la mortalitàsuccessiva allo sviluppo di una fistola, è necessaria, piùche lo sviluppo di nuove linee guida, la corretta applica-zione di quelle attualmente disponibili.




Fistola intestinale


TRATTAMENTO CHIRURGICO 06Fistola intestinale

DEFINIZIONE % di pazienti con tumore del colon che sviluppano una fistola tra il colon e altri organi della cavità addo-minale nell’anno successivo al trattamento.

SIGLA %FISTOLA_C

SIGNIFICATO Questo indicatore complesso identifica le fistole dovute alla procedura chirurgica

NUMERATORE n. pazienti con tumore del colon che sviluppano una fistola nei 12 mesi successivi all’intervento


FORMULA n. pazienti con tumore del colon che sviluppano fistola nei 12 mesi successivi all’intervento x 100MATEMATICA n. pazienti con tumore invasivo del colon operati

FONTE SDO

FONTE CODICI MODALITÀSDO Diagnosi

569.81Fistola intestinale, esclusi retto e ano Identificare tutte le procedure998.6 Fistola post-operatoria persistente, non classificata altrove con codice specifico effettuate596.1 Fistola intestinovescicale tra la data di dimissione relativa599.1 Fistola uretrale al ricovero in cui è stato effettuato619.1 Fistola entero-genitale, femminile il trattamento chirurgico principale566 Ascesso anale e rettale e i 12 mesi successivi

SDO Procedure46.74 Chiusura di fistola dell’intestino tenue, eccetto il duodeno46.76 Chiusura di fistola dell’intestino crasso48.73 Chiusura di altra fistola rettale48.93 Riparazione di fistola perirettale56.84 Riparazione di fistola ureterale57.83 Chiusura di fistola vescico-intestinale57.84 Chiusura di fistola vescicogenitale o perineale58.43 Chiusura di altra fistola uretrale67.62 Riparazione di fistola della cervice69.42 Chiusura di fistola dell’utero70.72 Riparazione di fistola retto-vaginale70.73 Riparazione di fistola rettovaginale70.74 Riparazione di altra fistola vaginoenterica44.63 Riparazione di fistola gastrocolica70.75 Riparazione di altra fistola della vagina


TromboemboliaDESCRIZIONE: Stima la proporzione di pazientiche sviluppano tromboembolia post-chirurgica

9080706050403020100 100

Valore medio0.7%

0-20

21-40

41-60

61-80

81-100


ASL

0.5 %

1.1 %




Tromboembolia


NO

1

> 2

0% 5% 10% 15% 20%

ANNO DI INCIDENZA

0% 5% 10% 15%

2007

2008

20%

2009

STADIO

I

II

III

IV

0% 5% 10% 15% 20%

VOLUME

< 50

50-150

>150

0% 5% 10% 15% 20%0% 5% 10% 15%

<35

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-85

85+

20%

-1,0

-0,5

-0,0

0,5

1,0

2,5

1,5

2,0

-1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5

Volume

Ospedale

Genere

Comorbidità

Stadio

TROMBOEMBOLIA

Età

NO TROMBOEMBOLIA

SÌ TROMBOEMBOLIA

<65 anni>65 anni Volume maggiore

Volume minore

stadio I

stadio II

stadio III

stadio IV

ASL

Extra ASLDonne

Uomini

No comorbidità

Si comorbidità

OSPEDALE

EXTRA ASL

ASL

0% 5% 10% 15% 20%

GENERE

0% 5% 10% 15% 20%

UOMINI

DONNE


92

Tromboembolia

EVIDENZE DISPONIBILIIl rischio di tromboembolia venosa è circa doppio nei pa-zienti oncologici che subiscono un intervento chirurgicorispetto ai pazienti sottoposti a procedura chirurgicasenza tumore. Circa il 10% dei pazienti con neoplasiagastrointestinale sottoposti a procedura chirurgica svi-luppano un evento tromboembolico; l’indicazione at-tuale è rappresentata dalla profilassi tromboembolicacon eparine. In letteratura, non ci sono studi recenti sunuove eparine da utilizzare nella profilassi della trombosivenosa profonda e dell’embolia polmonare nei pazientioperati per tumore del colon. Ad oggi, l’eparina calcicaè stata sostituita dalle eparine a basso peso molecolare(EBPM), le quali hanno la stessa efficacia, ma emivita piùlunga con attività anticoagulante più prevedibile, livelliplasmatici ed effetto anticoagulante strettamente dose-dipendenti: tutto ciò rende possibile un loro impiego adosi fisse in rapporto al peso corporeo e la loro sommi-nistrazione sottocutanea in profilassi.Nelle linee guida AIOM viene fortemente raccomandatala profilassi tromboembolica e il trattamento con eparinea basso peso molecolare deve essere effettuato per i 30giorni successivi all’intervento.

DEFINIZIONEPer la costruzione dell’indicatore sono stati estratti spe-cifici codici dalle schede di dimissione ospedaliera ed èstato considerato come intervallo il periodo di 60 giornisuccessivi all’intervento chirurgico.

FATTORI CHE INFLUENZANO L’INDICATOREL’indicatore presenta valori molto bassi. L’età avanzatapresenta valori più alti dell’indicatore così come la pre-senza di almeno 2 patologie concomitanti e gli stadi me-tastatici. Tutte queste associazioni sono di facile intui-zione, in quanto anche singolarmente sono gravate damaggiore probabilità di complicanze tromboemboliche.Dall’analisi delle corrispondenze multiple si nota un’as-sociazione dell’indicatore con lo stadio metastatico e ilgenere femminile.

LIMITI E ALTRI INDICATORICON CUI DEVE ESSERE FATTA LA VALUTAZIONEL’indicatore non presenta limiti di costruzione, poiché icodici specifici utilizzati per la definizione di tromboem-bolia comprendono tutte le definizioni possibili di questoquadro clinico all’interno delle schede di dimissioneospedaliera.Va anche considerato che in clinica la diagnosi di trom-boembolia può essere asintomatica e formulata esclu-sivamente sulla base di un riscontro strumentale, peresempio mediante TC, ovvero sintomatica e formulataper la comparsa di segni o sintomi di tromboembolia. Èchiaro che la mancanza di distinzione a priori fra emboliasintomatica e asintomatica rappresenta un limite nell’in-terpretazione di questo indicatore.Considerati i valori molto bassi dell’indicatore, la sua in-terpretazione, specialmente nelle analisi stratificate, puòpresentare alcuni limiti. La valutazione di questo indica-tore deve essere fatta tenendo conto dell’indicatorechirurgico che valuta la quota di soggetti sottoposti a in-tervento chirurgico per tumore del colon, di cui la trom-boembolia rappresenta la complicanza.

LETTURA PER LA SANITÀ PUBBLICAIl dato riflette una corretta applicazione delle linee guidaper la profilassi della trombosi venosa profonda e del-l’embolia polmonare.

LETTURA PER IL CLINICOPer il clinico, l’applicazione delle linee guida pre-opera-torie negli interventi chirurgici maggiori è ormai una pro-cedura consolidata e, considerando la proporzione ele-vata di casi sottoposti a chirurgia, questo indicatoredimostra che la diffusione dei protocolli di profilassitromboembolica sono una realtà consolidata all’internodelle strutture ospedaliere con una ridotta variabilità an-che in funzione dei volumi operatori.




Tromboembolia


TRATTAMENTO CHIRURGICO 07Tromboembolia

DEFINIZIONE % di pazienti con tumore del colon sottoposti a una procedura chirurgica che nel corso dei 2 mesi suc-cessivi sviluppano tromboembolia

SIGLA %EMBOLIA_CRC

SIGNIFICATO Identifica quanti sono i pazienti che sviluppano una complicanza della procedura chirurgica maggiore.

NUMERATORE n. pazienti con tumore del colon sottoposti a una procedura chirurgica che presentano tromboemboliaal ricovero indice o nei 60 giorni successivi


FORMULA n. pazienti con tumore del colon con tromboembolia x 100MATEMATICA n. pazienti con tumore del colon operati

FONTE SDO

FONTE CODICI MODALITÀSDO 4151 Embolia polmonare e infarto polmonare Identificare tutte le diagnosi con codice specifico

444 Embolia e trombosi arteriose nel ricovero indice e nei 60 giorni successivi alla data452 Trombosi della vena porta di dimissione del ricovero con chirurgia maggiore453 Embolia e trombosi di altre vene557 Insufficienza vascolare dell’intestino6719 Complicazione venosa non specificata

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