ALLEGATO A

REGIONECAMPANIA

S.VA.M.A. Scheda per la Valutazione Multidimensionale delle persone Adulte e Anziane (strumento per laccesso ai servizi sociosanitari

di rete residenziali, semiresidenziali e domiciliari integrati)

SCHEDA AVALUTAZIONE SANITARIA

NOME E COGNOME: DATA DI NASCITA: |__|__| |__|__| __|__|__|__

CODICE FISCALE : |__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|TESSERA SANITARIA :|__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__|

SEDE DI VALUTAZIONE: DATA: |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

CENNI ANAMNESTICI - PROBLEMI CRONICI IN ATTO

TRATTAMENTI IN ATTO:

ASSISTENZA INFERMIERISTICAno s

Diabete insulinodipendente 0 5Scompenso cardiaco in classe 3-4 NYHA con necessit di monitoraggio frequente del bilancio idrico, alimentare e parametri vitali

(polso, pressione, frequenza cardiaca) 0 10Cirrosi scompensata (ascite) con necessit come sopra elencate 0 10Tracheostomia 0 5Ossigenoterapia continuativa a lungo termine (>3 h al d) 0 5Sondino naso-gastrico, gastrostomia-PEG 0 10Catetere venoso centrale o nutrizione parenterale totale o terapia infusionale quotidiana 0 10Catetere vescicale 0 5Ano artificiale e/o ureterostomia 0 5Nefrostomia o terapia peridurale a lungo termine o terapia antalgica che richiede adeguamentodella posologia 0 10Ulcere distrofiche agli arti e/o altre lesioni della cute chirurgiche,traumatiche,oncologiche 0 5

TOTALE ASSISTENZA INFERMIERISTICA VIP

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ALLEGATO A

SENSORIO E COMUNICAZIONE

LINGUAGGIO (COMPRENSIONE)0 = normale 2 = comprensione non valutabile1 = comprende solo frasi semplici 3 = non comprende

LINGUAGGIO (PRODUZIONE)0 = parla normalmente 2 = si comprendono solo parole isolate1 = linguaggio menomato, ma esprime comunque il suo pensiero 3 = non si esprime

UDITO (eventualmente con protesi)0 = normale 2 = grave deficit non correggibile1 = deficit, ma udito adeguato alle necessit personali 3 = sordit completa

VISTA (eventualmente con occhiali)0 = normale 2 = grave deficit non correggibile1 = deficit, ma vista adeguata alle necessit personali 3 = cecit e bisogno di assistenza

CODIFICA PATOLOGIE - estratto ICPC

INDICARE FINO A 3 PATOLOGIE PRINCIPALICHE CONCORRONO A DETERMINARE LA SITUAZIONE DI NON AUTOSUFFICIENZA

(da utilizzare a cura del medico curante oppure in sede di Unit Operativa -U.O.)

MALATTIE GENERALIA07 ComaA00 Sindrome ipocineticaA79 Carcinomatosi (sede primitiva sconosciuta)A80 Incidente / lesione traumatica NSAA81 Politraumatismo / lesioni interneA82 Effetti tardivi di un traumaA84 Avvelenamento da sostanza medicinale

A86 Effetti tossici da altre sostanzeA87 Complicanza chirurgica / trattamento medicoA89 Conseguenze applicazione protesiA90 Anomalie multiple congeniteA97 Assenza di malattiaA99 Altre malattie generali / non specificate

SANGUE / LINFATICI / MILZAB71 Linfadenite cronica / non specificaB72 Morbo di HodgkinB73 LeucemiaB74 Altre neoplasie maligneB75 Neoplasie benigne / non specificateB78 Anemie emolitiche ereditarie

B79 Altre anomalie congeniteB80 Anemia da carenza di ferroB81 Anemia perniciosa / da carenza folatiB83 Porpora / difetti coagulazione / piastrine B87 SplenomegaliaB90 Infezione da HIV (AIDS / ARC)B99 Altra malattia sangue / linfatici / milza

SISTEMA DIGERENTED17 Incontinenza intestinaleD70 Diarrea infettiva / dissenteriaD72 Epatite viraleD74 Neoplasie maligne stomacoD75 Neoplasie maligne colon / rettoD76 Neoplasie maligne pancreasD77 Altre neoplasie maligne / non specificateD81 Anomalie congeniteD82 Malattie di denti / gengiveD83 Malattie di bocca / lingua / labbraD84 Malattie dell'esofagoD85 Ulcera duodenaleD86 Altre ulcere peptiche

D87 Disturbi funzione gastricaD88 AppendiciteD89 Ernia inguinaleD90 Ernia diaframmatica / dello hiatusD91 Altre ernie addominaliD92 Malattia diverticolareD93 Sindrome del colon irritabileD94 Enterite cronica / colite ulcerosaD95 Ragade anale / ascesso perianaleD96 EpatomegaliaD97 Cirrosi / altre malattie epaticheD98 Colecistite / colelitiasiD99 Altre malattie sistema digerente

OCCHIOF74 Neoplasie occhio / annessiF84 Degenerazione della macula

F85 Ulcera corneale (incl. erpetica)81 Altre anomalie oculari congeniteF82 Distacco di retina

F83 RetinopatiaF91 Errori di rifrazioneF92 CatarattaF 93 GlaucomaF94 Tutti i gradi / tipi di cecitF99 Altre malattie oculari

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ALLEGATO AORECCHIOH03 Tintinnio / ronzio / tinnitoH74 Otite cronica, altre infezioni orecchioH75 Neoplasie dell'orecchioH77 Perforazione membrana del timpanoH82 Sindrome vertiginosa

H83 OtosclerosiH84 PresbiacusiaH86 Tutti i gradi di sordit NSAH99 Altre malattie orecchio / mastoide

SISTEMA CARDIOCIRCOLATORIOK71 Febbre reumatica / cardiopatiaK73 Anomalie congenite cuore / sistema circolatorioK74 Angina pectorisK75 Infarto miocardico acutoK76 Altre cardiopatie ischemiche / cronicheK77 Insufficienza cardiacaK78 Fibrillazione atriale / flutterK79 Tachicardia parossisticaK80 Battiti ectopici tutti i tipiK82 Cuore polmonare cronicoK83 Malattia valvolare cuore non reumatica NSAK84 Altre malattie del cuore

K86 Ipertensione non complicataK87 Ipertensione coinvolgente organi bersaglioK88 Ipotensione posturaleK89 Ischemia cerebrale transitoriaK90 Colpo / accidente cerebrovascolareK91 Aterosclerosi escl cuore / cervelloK92 Altre ostruzioni arteriose / mal vascolari perifericheK93 Embolia polmonareK94 Flebite / tromboflebiteK95 Vene varicose delle gambe (escl S97)K99 Altre malattie sistema circolatorio

SISTEMA MUSCOLOSCHELETRICOL70 InfezioniL71 NeoplasiaL72 Frattura radio / ulnaL73 Frattura tibia / fibulaL74 Frattura ossa mano / piedeL75 Frattura femoreL76 Altra fratturaL77 Distorsione e stiramento cavigliaL78 Distorsione e stiramento ginocchioL79 Distorsione e stiramento altre articolazioniL80 LussazioneL81 Altre lesioni traumaticheL82 Anomalie congenite

L83 Sindromi colonna cervicaleL84 Osteoartrosi colonnaL85 Deformit acquisite della colonnaL86 Lesione disc lombare / irradiazioneL88 Artrite reumatoide / condizioni affiniL89 Osteoartrosi dell'ancaL90 Osteoartrosi del ginocchioL91 Altre osteoartrosiL92 Sindromi della spallaL95 OsteoporosiL97 Lesione interna cronica del ginocchiL98 Deformit acquisite degli artiL99 Altre malattie sistema muscoloscheletro

SISTEMA NERVOSON17 Vertigine / capogiro (escl H82)N19 Disturbi del linguaggioN70 Poliomielite / altri enterovirusN71 Meningite / encefaliteN72 TetanoN73 Altre infezioni sistema nervosoN74 Neoplasie maligneN75 Neoplasie benigneN76 Neoplasie non specN79 Commozione cerebraleN81 Altre lesioni traumatiche

N85 Anomalie congeniteN86 Sclerosi multiplaN87 ParkinsonismoN88 Epilessia tutti i tipiN89 EmicraniaN90 Cefalea a grappoloN91 Paralisi facciale / paralisi di BellN92 Nevralgia del trigeminoN93 Sindrome del tunnel carpaleN94 Altra nevrite perifericaN99 Altre malattie del sistema nervoso

DISTURBI MENTALI / PSICOLOGICIP13 EncopresiP15 Abuso cronico di alcoolP17 Abuso di tabaccoP18 Abuso di medicinaliP19 Abuso di drogheP20 Disturbi di memoria / concentrazioneP70 Demenza senile / AlzheimerP71 Altra psicosi organicaP72 Schizofrenia tutti i tipiP73 Psicosi affettiva

P74 Disturbo d'ansia / stato ansiosoP75 Disturbo isterico / ipocondriacoP76 Disturbo depressivoP77 Tentativo di suicidioP78 Neurastenia / surmenageP79 Altro disturbo nevroticoP80 Disturbo di personalitP85 Ritardo mentaleP98 Altre / non spec psicosiP99 Altri disturbi mentali / psicologici

SISTEMA RESPIRATORIOR70 Tubercolosi respiratoria (escl A70)R80 Influenza(provata)senza polmoniteR81 PolmoniteR82 Tutte le pleuriti (escl R70)R83 Altre infezioni del sistema respiratorioR84 Neoplasie maligne bronchi / polmone

R85 Altre neoplasie maligneR89 Anomalie congenite sistema respiratorioR91 Bronchite cronica / bronchiectasieR95 Enfisema / BPCOR96 AsmaR99 Altra malattia sistema respiratorio

CUTE E ANNESSIS14 Ustioni / scottatureS18 Lacerazione / taglioS19 Altre lesioni traumatiche pelleS70 Herpes zosterS72 Scabbia ed altre infestazioni da acariS73 Pediculosi / altre infestazioni pelleS74 DermatofitosiS75 Moniliasi / candidosi (altre)

S76 Altre malattie infettive pelleS77 Neoplasie maligne della pelleS80 Altre / non spec neoplasie pelleS84 ImpetigineS85 Cisti pilonidale / fistolaS87 Dermatite atopica / eczemaS88 Dermatite da contatto / altro eczemaS89 Esantema da pannolino

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ALLEGATO AS91 PsoriasiS92 Disidrosi / mal ghiandole sudoripareS94 Unghia incarnita / altra malattie unghie

S97 Ulcera cronica pelle (incl varicosa)S98 OrticariaS99 Altra malattie pelle / tessuto sottocutaneo

SISTEMA ENDOCRINO METABOLICO E NUTRIZIONET06 Anoressia nervosa / bulimiaT08 Calo di pesoT11 DisidratazioneT71 Neoplasie maligne della tiroideT73 Altre / non spec neoplasieT82 Obesit (BMI >=30)T83 Sovrappeso (BMI