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All.2

Scheda di Valutazione del

Bisogno Sociale e socio-sanitario SFA-ar

(rivisitazione S.VA.MA. - Delibera 18/11/07)

Valutazione Punteggi

1. Condizione abitativa 20

2. Condizione familiare 20

3. Condizione di salute 20

4. Rete di cura e supporto 20

5. Istruzione/Formazione 20

6. Situazione lavorativa 20

7. Situazione economica 20

Totale 140

Nome e Cognome: Data di nascita:

Comune di residenza utente: Data di compilazione:

Tessera sanitaria: esenzione ticket: SI NO

Codice fiscale:

Residenza

Indirizzo* n. civico

CAP Comune* Provincia

Recapito telefonico Stato Civile Coniugato/a Separato/a Divorziato/a Vedovo/a Celibe Nubile Convivente

Genere M F

DOMANDA DI INTERVENTO La persona è informata della domanda? SI NO

Motivi della richiesta ( è possibile anche una risposta multipla):

Condizione di Salute

Condizione Familiare

Violenza/maltrattamenti/abusi

Marginalità/Difficoltà Relazionale

Diritti di cittadinanza

Condizione Economica

Condizione Abitativa

Condizione Giudiziaria

Iniziativa della domanda (una sola risposta):

Propria

Familiare o affine

Soggetto civilmente obbligato

Assistente sociale pertinente

Medico

Tutore

Altro soggetto (specificare)_

Tipologia intervento (una sola risposta): Inserire nomenclatore

Medico Medicina Generale: Telefono

PERSONA DI RIFERIMENTO CONTATTABILE Cognome e Nome: Via: Comune Cap Telefono: grado parentela:

Tipologia disabilità:

Sensoriale

Fisica Motoria Psichica

- Linguaggio - Udito - Vista - Intellettiva - Mentale

Situazione nucleo familiare:

Cognome

Nome Ruolo

all’interno

del nucleo

rispetto

all’utente

Istruzione/formazione Situazione

Lavorativa

Salute Problematiche

di disagio Situazione

Giudiziaria Problema

immigrazione

In

carico

ai

servizi

sociali

POTENZIALITA’ DELLA RETE DI CURA E ASSISTENZA

POTENZIALITÀ INTERNA AL NUCLEO (parenti che convivono con il soggetto e/o tenuti agli alimenti)

Cognome Nome Parentela (1) Età Professione Indirizzo tel. Distanza

dal nucleo (2)

Frequenza rapporti attuale (3)

Tipologia aiuto attuale Frequenza rapporti futura

Tipologia aiuto futura Materiale Immateriale Economico Materiale Immateriale economico

1

2

3

4

5

6

7

POTENZIALITA’ ESTERNA AL NUCLEO (sono da intendersi parenti maggiorenni che non vivono con l’utente, vicini e/o amici che possono rientrare in un progetto di intervento)

1

2

3

(1) C= coniuge, FI= figlio/a, FR= fratello/sorella, G= genitore, NO= nonna/o, ND= nipote diretto, NI= nipote indiretto, NU= genero/nuora, AL= altro familiare, VI= amici, vicini

(2) Q= quartire, CS= stesso comune, CL= comune limitrofo, CP= comune stessa provincia, CR=comune stessa regione, CFR=comune fuori regione, E= estero

(3) C=continua, P= periodica, O=occasionale

RETE VOLONTARIA Cognome

Nome Età Professione Indirizzo

tel. Distanza dal nucleo

(2) Frequenza rapporti attuale (3) Tipologia aiuto attuale Frequenza rapporti

futura Tipologia aiuto futura

Materiale Immateriale economico Materiale Immateriale economico

1

2

3

4

RETE A PAGAMENTO

Cognome

Nome Età Professione Indirizzo

tel. Distanza dal nucleo

(2) Frequenza rapporti attuale (3) Tipologia aiuto attuale Frequenza rapporti

futura Tipologia aiuto futura

Materiale Immateriale economico Materiale Immateriale economico

1

2

3

4

SERVIZI SOCIALI ATTIVI (sono quelli già attivati dall’ambito territoriale)

SERVIZI CODICE* PRESTAZIONI H/SETTIMANALI DURATA/MESI

Domiciliare

Residenziale

Semiresidenziale

Trasporto/accompagnamento

Altro (specificare)

* utilizzare il nomenclatore dei servizi sociali approvato con DGRC 838 del 23/06/06

SITUAZIONE ECONOMICA:

Reddito totale dell’utente ISEE €

Spesa fissa per affitto o mutuo€

Indennità di accompagnamento €

Eventuali altre indennità €

Integrazione economica del comune per l’assistenza SI NO

Note:

1 CONDIZIONE ABITATIVA

PUNTEGGIO MASSIMO OTTENIBILE =20

Senza fissa dimora Pt 20

Titolo di godimento abitazione (Max 5)

Proprietà/usufrutto

Pt 0

Comodato d’uso gratuito

Pt 1

Assegnazione Alloggio Pubblico

Pt 2

Fitto

Pt 3

SCHEDA VALUTAZIONE BISOGNO SOCIALE

8

2008 g. a M 3 0 del 5 2.

ione s Ver

Ver

sion

e 2.

5 de

l 03

Mag

. 200

8

Occupata Abusivamente

Pt 4

Sfratto

Pt 5

Dislocazione sul territorio rispetto ai servizi (Max 3)

Servita

Pt 0

Parzialmente servita

Pt 1

Non servita

Pt 3

Condizioni strutturali (Max 12)

Barriere architettoniche (Max 4)

Assenti

Pt 0

Solo esterne o interne all’abitazione (gradini, passaggi stretti, ecc…)

Pt 2

Sia interne che esterne all’abitazione

Pt 4

Riscaldamenti (Max 4)

Assenti

Pt 4

Presenti e non funzionanti

Pt 3

Presenti e parzialmente funzionanti

Pt 2

Presenti e funzionanti

Pt 0

Servizi igienici (Max 4)

Assenti

Pt 4

Presenti e non adeguati*

Pt 3

Presenti e parzialmente adeguati

Pt 2

Presenti e adeguati

Pt 0

*Il grado di adeguatezza dei servizi è calcolato in relazione alle loro condizioni strutturali e igieniche.

Spazio fruibile (Max 2)

Non sufficiente*

Pt 2 Parzialmente sufficiente

Pt 1 Sufficiente

Pt 0


9

2008 g. a M 3 0 del 5 2.

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e 2.

5 de

l 03

Mag

. 200

8

∗La sufficienza si valuta rispetto al n. vani disponibili per i componenti il nucleo familiare.

Punteggio totalizzato

Punteggio totalizzato/Punteggio totale

Livello di bisogno abitativo

Basso 0 – 0,20 Medio basso 0,21 – 0,40 Medio 0,41 – 0,60 Medio- alto 0,61 – 0,80 Alto 0,81 – 1

OSSERVAZIONI:

2 CONDIZIONE FAMILIARE


Problematiche legate alla famiglia (Max 20)

Nucleo multiproblematico

1 Problematica pt 5

2 problematiche pt 10

3 e oltre pt 20



Livello di bisogno rispetto alla situazione familiare

Basso 0 – 0,20


10

2008 g. a M 3 0 del 5 2.

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e 2.

5 de

l 03

Mag

. 200

8

Medio basso 0,21 – 0,40 Medio 0,41 – 0,60 Medio- alto 0,61 – 0,80 Alto 0,81 – 1

OSSERVAZIONI:

3 RETE DI CURA E SUPPORTO


Nessuna rete di cura e di supporto Pt 20

Potenzialità interna al nucleo (Max 3)

Nessuno pt 3

Da 1 a 2 soggetti pt 2


5 e oltre pt 0

Potenzialità esterna al nucleo (Max 3)

Nessuno pt 3



5 e oltre pt 0

Potenzialità rete volontaria (Max 3)

Nessuno pt 3


11

2008 g. a M 3 0 del 5 2.

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e 2.

5 de

l 03

Mag

. 200

8



5 e oltre pt 0

Potenzialità rete a pagamento (Max 2)

Nessuno pt 2

1 pt 1

2 e oltre pt 0

Frequenza cura/supporto ( Familiari -Vicinato/Amici- Associazioni) Max 3

Continua

Pt 0

Periodica

Pt 1

Occasionale

Pt 3

Presenza carichi assistenziali nel nucleo familiare (Max 6)

Presenza all’interno del nucleo di un figlio minore pt 1

Presenza all’interno del nucleo di due o più minori pt 2

Presenza all’interno del nucleo di un anziano non autosufficiente pt 1

Presenza all’interno del nucleo di due o più anziani non autosufficienti pt 2

Presenza all’interno del nucleo di un componente diversamente abile pt 1

Presenza all’interno del nucleo di due o più componenti diversamente abili pt 2



Livello di bisogno rispetto alla rete di cura e di supporto



12

2008 g. a M 3 0 del 5 2.

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e 2.

5 de

l 03

Mag

. 200

8

OSSERVAZIONI:

4 CONDIZIONE DI SALUTE


Disabilità (Max 3 punti)

Disabilità temporanea Pt 1

Disabilità permanente Pt 3

Max 4 punti

Una disabilità Pt 1

Due o più disabilità Pt 4

Grado di autosufficienza (Max 5 punti)

Non autosufficiente Pt 5

Parzialmente autosufficiente Pt 3

Autosufficiente Pt 1

Invalidità (Max 8 punti)

33%-66% Pt 2

67%-99 Pt 6

100% Pt 8




13

2008 g. a M 3 0 del 5 2.

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5 de

l 03

Mag

. 200

8

Livello di bisogno rispetto alle condizioni di salute


OSSERVAZIONI:

5 ISTRUZIONE/FORMAZIONE


Titolo di Studio (Max 15 Punti)

Nessun Titolo

pt 15 Licenza Elementare

pt 10 Licenza Media/Avviamento

pt 7

Qualifica professionale pt 5

Diploma pt 3 Diploma di Laurea/Laurea di primo livello

pt 1 Laurea Magistrale/Laurea specialistica

pt 0

Formazione (Max 5 punti)

Nessun corso di formazione Pt 5

1 corso di formazione Pt 2

Più di un corso di formazione Pt 0




14

2008 g. a M 3 0 del 5 2.

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e 2.

5 de

l 03

Mag

. 200

8

Livello di bisogno formativo Basso 0 – 0,20 Medio basso 0,21 – 0,40 Medio 0,41 – 0,60 Medio- alto 0,61 – 0,80 Alto 0,81 – 1

OSSERVAZIONI:

6 SITUAZIONE LAVORATIVA


Condizione lavorativa (Max 20 punti)

Inoccupato/a - Disoccupato/a Pt 20 Cassintegrato/a Pt 10 Occupato/a Pt 0

Rapporto Contrattuale (Max 10 punti)

Tempo Indeterminato Pt 0

Tempo Determinato Pt 5

Collaborazione Pt 10

Tipologia di pensione (Max punti 15)

Sociale Pt 15

Minima Pt 13

Altra pensione Pt 5




15

2008 g. a M 3 0 del 5 2.

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e 2.

5 de

l 03

Mag

. 200

8

Livello di bisogno lavorativo


OSSERVAZIONI:

7 SITUAZIONE ECONOMICA


Dalla documentazione allegata il parametro ISEE del richiedente è pari a € e sulla base della scala di punteggi riportata il punteggio ottenuto è :

ISEE inferiore a 5000,00 Punti 20ISEE compreso fra € 5001,00 e € 6000,00 Punti 18ISEE compreso fra € 6001,00 e € 7000,00 Punti 16ISEE compreso fra € 7001,00 e € 8000,00 Punti 14ISEE compreso fra € 8001,00 e € 9000,00 Punti 12ISEE compreso fra € 9001,00 e € 10000,00 punti 10ISEE compreso fra € 10001,00 e € 11000,00 punti 8ISEE compreso fra € 11001,00 e € 12000,00 Punti 6ISEE compreso fra € 12001,00 e € 13000,00 punti 4ISEE compreso fra € 13001,00 e € 14000,00 punti 2ISEE compreso fra € 14001,00 e € 15000,00 punti 1ISEE superiore a € 15000,00 Punti 0




16

2008 g. a M 3 0 del 5 2.

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sion

e 2.

5 de

l 03

Mag

. 200

8

Livello di bisogno economico

Basso 0 – 0,20 Medio basso 0,21 – 0,40 Medio 0,41 – 0,60 Medio- alto 0,61– 0,80 Alto 0,81 – 1

OSSERVAZIONI:

Valutazione complessiva del bisogno sociale Punteggio (Min 0) (Max 1)

Condizione abitativa

Condizione familiare

Condizione di salute

Rete di cura e supporto

Istruzione/Formazione

Situazione lavorativa

Situazione economica



Livello di bisogno sociale



17

2008 g. a M 3 0 del 5 2.

ione s Ver

Ver

sion

e 2.

5 de

l 03

Mag

. 200

8

Percezione dell’utente rispetto al suo livello di bisogno

Condizione Abitativa Adeguata

Parzialmente Adeguata

Non Adeguata

Condizione Familiare Problematica

Parzialmente Problematica

Non Problematica

Condizione di Salute Precaria

Parzialmente Precaria

Non Precaria

Rete di Cura e Supporto Ben Assistito

Parzialmente Assistito

Non Assistito

Istruzione/Formazione Soddisfacente

Parzialmente Soddisfacente

Non Soddisfacente

Condizione Lavorativa Soddisfacente

rispetto alle esigenze personali

Parzialmente soddisfacente rispetto alle esigenze

personali

Non soddisfacente rispetto alle esigenze

personali

Condizione Economica Adeguata alle

esigenze del nucleo

Parzialmente adeguata alle esigenze del nucleo

Non adeguata alle esigenze del nucleo

Condizioni relazionali:

Livello di accettazione dell’ utente nel nucleo familiare

nullo basso medio alto

Difficoltà comunicativo relazionali

Difficoltà comunicativo relazionali extrafamiliari SI NO

Difficoltà comunicativo relazionali intrafamiliari SI NO

Frequenza relazioni sociali:

Incontra solo in casa parenti non conviventi, amici, vicini, conoscenti:

di continuo periodicamente occasionalmente

Incontra anche fuori casa parenti non conviventi, amici, vicini, conoscenti:



18

2008 g. a M 3 0 del 5 2.

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Ver

sion

e 2.

5 de

l 03

Mag

. 200

8

Partecipa ad incontri collettivi (attività fisiche/sportive, funzioni religiose, frequenza corsi di interesse personale):


Comunica telefonicamente con parenti non conviventi, amici, conoscenti, vicini:


Relazione finale

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