Il/la sottoscritto/a

______________________________________________________________________________

Nato/a a _____________________________________________________ Prov. ______ in data________________

Codice Fiscale

Residente in _________________________________________________________________ Prov. ____________

Via ________________________________________________________________N. ________ CAP ____________

Domiciliato/a in _________________________________________________________________ Prov. ___________

Via ________________________________________________________________N. ________ CAP ____________

Tel. ______/___________________ Cellulare _______/____________ E mail ______________________________

Quale CONIUGE superstite separato divorziato

(Allegare copia sentenza separazione/divorzio)

del/la Dr./Dr.ssa ____________________________ Deceduto/a in data ______________________

Titolare di pensione ENPAV di VECCHIAIA ANZIANITA’ INABILITA’ INVALIDITA’

CHIEDE

• La concessione della pensione di REVERSIBILITA’ a norma dell’art. 7 della legge 26 aprile 1991, n.136 e dell’art.38 del Regolamento di Attuazione allo Statuto dell’Enpav e successive modificazioni e integrazioni

Ed inoltre la concessione di tutte le somme maturate dal de cuius e non riscosse

La pensione viene richiesta anche per i figli sotto indicati1:

COGNOME NOME DATA DI NASCITA CODICE FISCALE

1 Figli aventi diritto alla pensione di reversibilità:

Minorenni; maggiorenni a carico del de cuius all’atto del decesso se inabili a proficuo lavoro; maggiorenni studenti sino alla durata minima legale del corso di studi seguito e comunque in caso di studi universitari non oltre il compimento del 26° anno di età.

SI IMPEGNA ad inviare ogni anno, anche tramite autocertificazione, il certificato di studi dei figli maggiorenni , pena la

sospensione del relativo trattamento pensionistico, entro: • il 30 settembre in caso di studi universitari, con l’indicazione del corso frequentato, della sua durata legale, dell’anno di prima iscrizione e dell’anno di frequenza. • il 31 luglio in caso di scuola media superiore.

CHIEDE che l’importo mensile venga rimesso:

A mezzo ACCREDITO sul CONTO CORRENTE di seguito indicato: ISTITUTO BANCARIO O POSTALE

IBAN

IN MANCANZA O INESATTEZZA DEI CODICI L’IMPORTO SARA’ RIMESSO CON ASSEGNO CIRCOLARE NON TRASFERIBILE

NON E’ POSSIBILE EFFETTUARE L’ACCREDITO SU LIBRETTO POSTALE.

ESONERA l’ ENPAV da ogni responsabilità connessa alla mancata comunicazione per iscritto di ogni eventuale variazione di indirizzo o di coordinate bancarie e postali.

Data _____________ Firma figli maggiorenni _______________________

Firma coniuge ________________________ _______________________

______________________

………….………………………………..………………………………………………………………………………...…………

ENTE NAZIONALE DI PREVIDENZA ED ASSISTENZA DEI VETERINARI

VIA CASTELFIDARDO, 41 – 00185 ROMA -TEL. 06/492001 – FAX 06/49200357 – COD. FISC. 80082330582 SITO INTERNET: WWW.ENPAV.IT E-MAIL: enpav@enpav.it

(Segue)

DOMANDA DI PENSIONE DI REVERSIBILITA’ MOD. 13_20

Rev. 4

DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA DOMANDA DI PENSIONE

La seguente documentazione può essere prodotta in carta semplice

1) MODELLO DI AUTOCERTIFICAZIONE (Allegato alla Domanda ) contenente i dati relativi a:

STATO DI FAMIGLIA DEL VETERINARIO ALL’ATTO DEL DECESSO;

DATA DEL DECESSO DEL VETERINARIO;

NASCITA DEI SUPERSTITI INDICATI NELLA DOMANDA;

STATO CIVILE DEL SUPERSTITE RICHIEDENTE;

RESIDENZA DEL SUPERSTITE RICHIEDENTE;

CODICE FISCALE DEGLI AVENTI DIRITTO;

FREQUENZA SCOLASTICA - ACCADEMICA, QUALORA ESISTANO FIGLI MAGGIORENNI STUDENTI;

I NOMINATIVI E LE GENERALITÀ DEI SUPERSTITI AVENTI DIRITTO ALLA PENSIONE :

A. CONIUGE;

B. FIGLI MINORENNI;

C. FIGLI MAGGIORENNI A CARICO DEL VETERINARIO AL MOMENTO DEL DECESSO SE TOTALMENTE INABILI A

PROFICUO LAVORO O STUDENTI.

REGOLARITA’ DELLA POSIZIONE CONTRIBUTIVA DELL’ISCRITTO/A DECEDUTO/A

2) CERTIFICATO ATTESTANTE L’INABILITÀ A PROFICUO LAVORO PER FIGLI MAGGIORENNI

INABILI

3) COPIA DELL’EVENTUALE SENTENZA DI SEPARAZIONE O DIVORZIO

4) FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ DEL RICHIEDENTE

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AUTOCERTIFICAZIONE (D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a ____________________________________ nato a ____________________________ Prov. _____

In data __________________________ codice fiscale ___________________________________________________

DICHIARA

1. Che il/la Dr./Dr.ssa ___________________________________________________________________

è deceduto/a in data _____________ in __________________________________________________

2. Che lo stato di famiglia all’atto del decesso si componeva di:

Cognome e nome luogo e data di nascita Stato civile Codice fiscale

3. Che all’atto del decesso erano a carico del/la veterinario/a i figli di seguito menzionati:

Cognome e nome luogo e data di nascita Stato civile Codice fiscale

4. Che tra il/la sottoscritto/a e il/la deceduto/a è stato contratto matrimonio in data _______________,

registrato presso il Comune di __________________________________________ (compilare solo se il richiedente è il coniuge)

5. Che tra il/la sottoscritto/a e il/la deceduto/a esiste non esiste sentenza di divorzio passata

in giudicato o separazione con addebito e che, dopo la morte dell’iscritto/a, non ha contratto nuovo matrimonio (in caso di divorzio o separazione con addebito, allegare copia autenticata della relativa sentenza) (compilare solo se il richiedente è il coniuge).

6. Che esiste altro coniuge :

superstite separato divorziato (allegare copia sentenza separazione/divorzio)

____________________________________________________________________________________ Cognome Nome Indirizzo

non esiste altro coniuge superstite/separato/divorziato;

7. Che i superstiti aventi diritto alla pensione reversibilità sono:

_________________________________________________________________________________ (vedova/o)

_________________________________________________________________________________ (figlio/a)

_________________________________________________________________________________ (figlio/a)

8. Che il/la figlio/a ______________________________ è iscritto/a per l’anno scolastico ______________ al _____ anno

della scuola media superiore _____________________________________________________________ (indicare oltre alla denominazione, se l’istituto è statale, parificato, legalmente riconosciuto o altro)

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è iscritto/a per l’anno accademico _______________ al_____ anno del corso di laurea in ______________________________

della durata di_____________ anni, presso l’ Università di _________________________________________________ (indicare oltre alla denominazione, se l’istituto è statale, parificato, legalmente riconosciuto o altro)

9. Che il/la figlio/a ______________________________ è iscritto/a per l’anno scolastico ______________ al _____

anno della scuola media superiore

_____________________________________________________________ (indicare oltre alla denominazione, se l’istituto è statale, parificato, legalmente riconosciuto o altro)

è iscritto/a per l’anno accademico _______________ al_____ anno del corso di laurea in ______________________________

della durata di_____________ anni, presso l’ Università di _________________________________________________ (indicare oltre alla denominazione, se l’istituto è statale, parificato, legalmente riconosciuto o altro)

IL/LA SOTTOSCRITTO/A RENDE TUTTE LE

DICHIARAZIONI CONTENUTE NELLA PRESENTE ISTANZA CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE IN

CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI E FALSITA’ IN ATTI E DELLA DECADENZA DAI BENEFICI CONSEGUITI PER

EFFETTO DELLE DICHIARAZIONI NON VERITIERE (ARTT. 75 E 76 DEL D.P.R. N. 445/2000).

Data _________________________ ______________________________________

FIRMA LEGGIBILE

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Ver. 1.1 del 23/05/2018

INFORMATIVA AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

REGOLAMENTO (UE) 2016/679 DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO (GDPR, Articolo 13)

Ai sensi e per gli effetti del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati Personali dell'UE (GDPR 2016/679, Articolo 13), La informiamo che i dati personali da Lei volontariamente messi a disposizione di ENPAV – Ente Nazionale di Previdenza ed Assistenza dei Veterinari (di seguito, anche, “l’Ente” o “ENPAV”) saranno oggetto di trattamento nel rispetto della vigente normativa in materia di protezione dei dati personali e, comunque, dei principi di riservatezza cui è ispirata l’attività dell’Ente.

1. Finalità del trattamento.

I dati personali, nonché i dati previsti dall’articolo 9 e 10 del GDPR “categorie particolari di dati personali” e “dati personali relativi a condanne penali e reati”, Suoi o dei Suoi familiari, da Lei messi a disposizione di ENPAV, o dall’Ente raccolti mediante comunicazione dei Consigli degli Ordini Provinciali dei Veterinari o tramite consultazione di pubblici registri, elenchi, atti o documenti conoscibili da chiunque oppure nella altre forme previste dalla legge, potranno essere utilizzati per le seguenti finalità:

a) Rispondere alle diverse istanze degli associati stessi e concedere la prestazione richiesta; b) Adempiere agli obblighi previdenziali e assistenziali cui l’Ente è deputato per Legge.

Le ricordiamo che, con riferimento alle finalità evidenziate ai punti (a) e (b), il conferimento dei Suoi dati personali è obbligatorio. Un Suo eventuale rifiuto e/o il conferimento di informazioni inesatte e/o incomplete impedirebbe:

- in rifermento alla finalità di cui al punto a): concedere la prestazione richiesta;

- in rifermento alla finalità di cui al punto b): adempiere agli obblighi previdenziali e assistenziali cui l’Ente è deputato per Legge.

2. Modalità del trattamento

Il trattamento dei Suoi dati sarà effettuato ad opera di soggetti appositamente autorizzati, ed avverrà in maniera idonea a garantirne la sicurezza e la riservatezza attraverso strumenti cartacei ed elettronici, utili per memorizzare, gestire o trasmettere i dati stessi, con possibilità di comunicazione e trattamento per le finalità sopra ricordate e nel rispetto della normativa vigente. 3. Destinatari o Categorie di destinatari dei dati personali

La comunicazione dei dati personali, tranne che nelle singole fattispecie specificatamente indicate dalla legge, è consentita solo con il consenso dell’interessato.

I Suoi dati personali potranno essere comunicati a terzi in adempimento di specifici obblighi di legge o nell’ambito dello svolgimento delle attività connesse alle finalità prevido-assistenziali dell’Ente.

Ai fini della concessione della pensione di invalidità o inabilità, con il consenso dell’interessato, i dati vengono comunicati all’Ordine Provinciale, per la composizione e nomina della Commissione Medica Provinciale ed alla Commissione stessa. 4. Criteri utilizzati per la conservazione dei dati

I dati che La riguardano verranno conservati secondo uno dei seguenti criteri:

- per un arco di tempo non superiore a quello necessario al raggiungimento delle finalità per i quali essi sono trattati;

- per un arco di tempo non superiore a quello necessario all’adempimento degli obblighi normativi. 5. Diritti privacy dell’interessato

La informiamo che in qualunque momento, Lei potrà esercitare, relativamente ai Suoi dati, i diritti previsti nei limiti ed alle condizioni stabilite agli articoli 15-22 del GDPR 2016/679.

Per l’esercizio di tali diritti, di seguito descritti, La preghiamo di contattare il Titolare all’indirizzo email enpav@enpav.it o Pec all’indirizzo enpav@pec.it ; a tale richiesta sarà fornito idoneo riscontro senza ritardo entro 30 giorni di tempo.

Nel dettaglio l’interessato ha il diritto di:

- chiedere al Titolare del Trattamento l’accesso, la rettifica o la cancellazione (“Diritto all’Oblio”) dei dati personali o la limitazione del trattamento dei dati personali che lo riguardano o di opporsi al loro trattamento;

- ottenere la portabilità dei dati;

- proporre reclamo a un'autorità di controllo. 6. Titolare del trattamento.

Il Titolare del trattamento dei Suoi dati è ENPAV – Ente Nazionale di Previdenza ed Assistenza dei Veterinari con sede legale in Roma (RM) Via Castelfidardo, n. 41, nella persona del Presidente Gianni Mancuso. Qualsiasi richiesta relativa ai dati personali trattati da ENPAV – Ente Nazionale di Previdenza ed Assistenza dei Veterinari potrà essere inviata presso la sede legale dell’Ente, oppure scrivendo all’indirizzo di posta elettronica enpav@enpav.it. L’elenco aggiornato dei Responsabili è disponibile presso l’Ente ed è conoscibile attraverso apposita richiesta formulata con le modalità sopra indicate.

Titolare del trattamento

ENPAV - Ente Nazionale di Previdenza ed Assistenza dei Veterinari

- Letta l'informativa che precede, acconsento al trattamento dei miei dati per le finalità indicate nell’art. 1

Data, Firma …………………. …………….……………….