Ruolo della clinica e del laboratorio nella diagnosi di nefropatia ischemica

Antonio Santoro

Policlinico S.Orsola-Malpighi

Bologna - ITALY

Azienda Ospedaliero-Universitaria

Overview

• Patofisiologia

• Classificazione delle lesioni

• Valutazione clinica

• Terapia medica e chirurgica

• Aneurismi della arteria renale

NO !NO !NO !NO !

Goldblatt Dog Models

ARB/ACE inhibitors help Only help when Na depleted

Diametro e flusso renale ematico

% Stenosi% Stenosi

% F

luss

i

Stenosi a. renale (SAR) >70%

Pressione di perfusione renale <70-80 mmHg

Riduzione del filtrato glomerulare

Stimolazione Sistema Renina Angiotensina

INSUFFICIENZA RENALEIPERTENSIONE

Compensata SAR monorenale

Conclamata SAR bilaterale

Fisiopatologia

STENOSI “CRITICA “ARTERIA RENALE

ISCHEMIA LOCALERICORRENTE

RENAL BLOOD FLOW

ATP

Danno tubulo-interstizialeDanno microvascolare

FIBROSI INTERSTIZIALE

Angio II DisequilibrioNO,ET,PG

Radicali O2 Mediatoriflogosi

Alterazioni citoscheletro ApoptosiNecrosi Risposta immune

Natural History of Renal Artery Stenosis

• Serial U/S examination of 170 patients with 295 renal arteries

• Exclusion for congenitally absent / occluded / prior PCI / poor window

• Referred for renal U/S for hypertension or renal insufficiency

• Only included in study if not a candidate for immediate revascularization

• U/S evaluation every 6 months until time of intervention

• Duplex evaluation: Peak Systolic Velocity (PSV) in proximal, middle, and distal RA and AO

• Yielding the RAR (Renal-to-Aortic Ratio)

Caps et al. Circulation 1998; 98:2866-2872.

Natural History of Renal Artery Stenosis

Caps et al. Circulation 1998; 98:2866-2872.

Role of lipid lowering and Aggressive risk factor modification?

NEFROPATIA ISCHEMICA

• Non correla con l’ipertensione

• Progressivo incremento dell’azotemia e cretininemia in

pazienti con malattia vascolare aterosclerotica

• Progressione al seguito dello sviluppo di nefroangiosclerosi

ed episodi di ateroembolismo

• Il trattamento dell’ipertensione non migliora la funzione

renale ma può farla peggiorare

Eziologia delle stenosi dell’arterie renali

� Aterosclerosi (70%)

� Displasia fibromuscolare (30%)

� Poliarterite Nodosa

� Indotta da radiazioni

� Arterite di Takayasu

Stenosi Aterosclerotica (ARAS)• Si verifica nell’ambito di una aterosclerosi

diffusa

• Interessa prossimalmente i primi 2 cm della

arteria renale

• Può essere vista solo nelle rappresentazioni

oblique

• La progressione è commune almeno nel 50%

dei casi in 2 anni (10-15% progredisce sino

all’occlusion)

• M>F, dopo la 4° decade

• spesso rappresenta un’estensione di una placca

aortica nell’ostio dell’a. renale)

• Bilaterale in 1/3 dei casi

Può causare ipertensione ed insufficienza renale

Stenosi Aterosclerotica (ARAS)

FATTORI DI RISCHIO comuni a quelli dell’aterosclerosi_:

• età avanzata

• sesso maschile,

• fumo,

• dislipidemia,

• familiarità per malattie cardiovascolari

• …

Diplasia Fibromuscolare (FMD)

• Processo iperplasticofibrotico dell’intima,della media o dellaavventizia

• Bilaterale nel 50 % deicasi

MALATTIA FIBROMUSCOLARE

Fibroplasia della media: 77%

Fibroplasia perimediana: 10%

Fibroplasia dell’intima: 10%

Iperplasia fibromusculare : 3%

Fibroplasia della media

• Più comunemente fibrosa

• Donne (3:1)2a – 4a decade

• In genere bilaterale

• "string of beads"

• Coinvolge I due terzi distali

e le branche arteriose

• Bilaterale nel 50%

• La progressione non è

comune

La clinica • Ipertensione che esordisce ad una età < 30 anni o > 55 anni

• Esordio spesso improvviso , breve durata

• Mancanza di una storia faliliare

• Difficoltà nel controllo

• Crisi ipertensive con fasi di malignità

• Soffi addominali

• Vasculopatia polidistrettuale

• Asimmetria renale

…… ancora clinica e laboratorio

• Progressivo incremento della creatinina, che però può essere anche normale

• Talora ipopotassiemia

• Insufficienza ventricolare sinistra spoporzionata rispetto alla disfunzione del ventricolo sinistro e all’entità della cardiopatia ischemica.

• Stenosi silente delle arterie renali

Woolfson RG. Postgrad Med J 2001; 77: 68-74

15-20%

40%

38%

10%

stroke34%

Prevalence of ARAS exceeding 50% foundin patients under investigation for atherosclerotic disease elsewhere

Valutazione Funzionale

Scintigrafia con test al captopril

Sensibilità 79-96%, Specificità 90-95%�test non invasivo che valuta lo stato funzionale renale anche in comparativa�Uso limitato in pazienti con RAS bilaterale o insufficienza renale avanzata �Pone le basi per una diagnosi FUNZIONALE e non anatomica di RAS in quanto non permette di visualizzare direttamente le arterie renali.

Intrarenal Effects of Angiotensin IIIntrarenal Effects of Angiotensin II

Pretreatment Post-ACE/ARBs

↑↑↑↑ Glomerular

pressure

↑↑↑↑ Proteinuria

(eventual)

Basement membrane thickening

↓↓↓↓ Glomerular pressure

↓↓↓↓ Albumin excretion rate

Afferent arteriole dilation

Glomerulus Bowman’s capsule

Efferent arteriole

Afferent arteriole

Glomerulus Bowman’scapsule

Efferent arteriole dilation

Ang II ACEI/ARBs

���� PG ���� PG

Valutazione Morfologico-Funzionale

ECOCOLOR DOPPLER AORTO-RENALE

�Sensibilità 89-95%

�Specificità 87-96%

�Non invasivo, ripetibile

�Operatore-dipendente, difficile nei pazienti obesi e meteorici, lunghi tempi di esecuzione

Valutazione Morfologica

ANGIO-RM, usata come indagine di primo livello o come test di conferma dopo ECD renale

Valutazione Morfologica: NEWS

ANGIO-RM con Tensore di diffusione (DTI)

�Uso ancora in fase sperimentale in ambito renale

�Risultati preliminari evidenziano alterazioni del parenchima (espresse attraverso alcuni coefficienti, ADC e FA) ancor prima dell’insorgenza di deficit funzionale laboratoristico

�Risultati promettenti: potrebbe in futuro permettere di discriminare reni da trattare con angioplastica o con sola terapia medica

Analisi DTIDTI Acquisition

ADC Map

FA Map

DTI: Stenosi dell ’’’’Arteria Renale

FA=0.38

FA=0.20

Valutazione Morfologica

ANGIO-TC SPIRALE

�Permette una ricostruzione tridimensionale dell’albero arterioso �Sensibilità 92-99%, specificità 83-91%

�Richiede fino a 150 cc di mdc iodato, quindi alto rischio di nefrotossicità.

Valutazione Morfologica

�Arteriografia renale: gold standard

�Rappresenta la metodica di riferimento per la diagnosidella patologia steno-ostruttiva dell ’ arteria renale.Valuta anche la vascolarizzazione intraparenchimale.

�è indispensabile quando è in programma un interventodi rivascolarizzazione renale, sia chirurgico che medianteangioplastica.

�L’arteriografia intra-arteriosa con sottrazione digitaleutilizza meno mdc ma la qualità delle immagini èinferiore

Cosa fare nel sospetto di una Nefropatia Ischemica

• Alto sospetto

•dopo imaging

•Subito all’angiografia

• Sospetto moderato

• Imaging non invasivo

• Se deficit funzionale renale , CEUS

piuttosto che RMN o TAC spirale

Cosa fare nel sospetto di ipertensione reno-vascolare

• Alto sospetto• Angiografia e cateterismo vene renali

• Sospetto moderato

• SR con test al Captopril

• positivo -> angiografia

• equivoco -> imaging non invasivo

• negativo -> stop

Trattamento

• Scegliere il management medico basandosi sul rischio di

evoluzione della nefropatia ischemica e la progressione

delle lesioni

• angioplastica +/- stents procedura abituale

• Malattia vascolare delle diramazioni della arteria renale

• Aneurismi della arteria renale

• Nefrectomia se il rene è piccolo non funzionante

Aneurismi dell’arteria renale

• Piccoli ed asintomatici

• patologia

• sacculari (più comuni), fusiformi, disseccanti, intra-renali

• Rischio di rotture

• assente/incompleta calcificazione, >2 cm diametri, quando si espandono , ipertensione, gravidanza

• Altre complicanze

• dolore, ematuria, dissezione, emboli

Ultrasound-guided trans-hepatic embolization of a r enal artery pseudoaneurysm in a patient with acquired solitary kidney and with chronic renal failure secondary to phenacetin abuse

A.S. , DONNA, 64 anni

IN ANAMNESI

�ipertensione arteriosa

�IRC da nefropatia da analgesici (CKD 4, NKF-KDOQI)

�MONORENE DX per pregressa nefrectomia sn per neoplasia

�Durante un ricovero di controllo :pseudoaneurisma dell’arteria renale del rene unico (PAR).

E.Ferramosca …..A.SantoroJournal of Ultrasound 03/2014; 17(1):65-9. DOI: 10.1007/s40477-014-0063-z

TRATTAMENTOLa paziente veniva quindi sottoposta adangiografia selettiva con accesso brachiale , coninserimento di stent ed esclusione del PAR .

Complicanze post-procedura:

�formazione di pseudoaneurisma dell’arteriabrachiale , corretto poi chirurgicamente.

�Peggioramento funzione renale secondario amdc iodato (sCreat 4.0 ���� 7.0 mg/dl) trattato consoluzioni saline ed alcalinizzanti.

TRE MESI DOPO, ad un controllo mediante ecografia con mezzo dicontrasto (CEUS) si osservava aumento delle dimensioni del PARprecedentemente trattato (da 2.5 a 3.6 cm di diametro) con presenza diturbolenza del flusso ematico al suo interno.

A causa del severo deficit di funzione renale, che controindicava unanuova manovra angiografica con mezzo di contrasto iodato, la pazienteveniva sottoposta ad un nuovo e alternativo trattamento:

EMBOLIZZAZIONE ECOGUIDATA PER VIA TRANSEPATICA

PROCEDURA

�Ecografo IU22 (2007, Philips, WA)

�Trasduttore 5-2 convex,

�Software per mdc ecografico

�Mdc: SonoVue (Bracco, Milano)

Con paziente supina, attraverso un approccio transepatico sotto guida ecografica si incannulava il PAR con un ago da 18 G.

Una volta giunto nella formazione pseudoaneurismatica, attraverso l’agosi inserivano numerose spirali (Balt, Montmorency, France) di 6, 8, 12mm di diametro.

Con paziente supina, attraverso un approccio transepatico, sottoguida ecografica si incannulava il PAR con un ago da 18 G.Attraverso l’ago si eseguiva un controllo fluoroscopico.

Una volta giunto nella formazione pseudoaneurismatica, attraversodi esso si inserivano numerose spirali (Balt, Montmorency, France)di 6, 8, 12 mm di diametro. Mediante colordoppler si monitorava ilflusso nel lume del PAR. Una volta ottenuta l’esclusione del PARl’ago veniva rimosso.

Le caratteristiche dell’arteria renale principale e del flussointrarenale venivano documentate prima, durante e dopo laprocedura, mediante color-doppler.

La manovra è stata ben tollerata dalla paziente e non si sonoverificate variazioni della funzionalità renale residua.

RIEPILOGANDO….

CONTROLLO DOPO 24 H