Sanità & Management Consulting Strumenti innovativi per la Sanità di Giorgio Casati MODELLI...

di Giorgio Casatidi Giorgio Casati

Sanità & Management Consulting

Strumenti innovativi per la Sanità

MODELLI “INNOVATIVI” MODELLI “INNOVATIVI” PER IL GOVERNO DEL PER IL GOVERNO DEL

SISTEMA SANGUESISTEMA SANGUE

Giorgio CasatiGiorgio Casati

Tentativi di governo del sistemaTentativi di governo del sistema

AZIENDAINPUT OUTPUT

TETTI DI SPESA

BLOCCO DELLE ASSUNZIONI

MODIFICA DELL’ASSETTO ISTITUZIONALE

IMPOSIZIONE DI SOLUZIONI

ORGANIZZATIVE

RESPONSABILITÀ SULL’EQUILIBRIO DI

BILANCIO

ALCHIMIE NEI SISTEMI DI

FINANZIAMENTO


Le evidenzeLe evidenzeLa spesa non appare sotto controllo:La spesa non appare sotto controllo:

Alla domanda: “stiamo curando meglio i Alla domanda: “stiamo curando meglio i pazienti?”, non siamo in grado di rispondere in pazienti?”, non siamo in grado di rispondere in modo efficacemodo efficace

01000020000300004000050000

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La Clinical GovernanceLa Clinical Governance

Scally e Donaldson (1998)

IL GOVERNO CLINICO È UN MODELLO ATTRAVERSO IL QUALE LE ORGANIZZAZIONI, DEL SSN, SI RENDONO ATTIVAMENTE RESPONSABILI PER IL MIGLIORAMENTO CONTINUO DEI LORO SERVIZI E PER ASSICURARE I PIÙ ELEVATI STANDARD CLINICO-ASSISTENZIALI, MEDIANTE LA CREAZIONE DELLE CONDIZIONI DI CONTESTO IN CUI L’ECCELLENZA NELL’ASSISTENZA CLINICA POSSA PROSPERARE


Perché nasce la Clinical Perché nasce la Clinical GovernanceGovernance

Ridurre la variabilità dei comportamenti Ridurre la variabilità dei comportamenti clinici quando non spiegati da fattori clinici quando non spiegati da fattori epidemiologici e dalle caratteristiche del epidemiologici e dalle caratteristiche del singolo paziente;singolo paziente;


Gli esempi del Piano Sanitario Gli esempi del Piano Sanitario Inglese (1998)Inglese (1998)

In una regione, considerando le performance 35 In una regione, considerando le performance 35 chirurghi, il tasso di mastesctomia per il tumore alla chirurghi, il tasso di mastesctomia per il tumore alla mammella varia da 0 (il che significa che tutte le donne mammella varia da 0 (il che significa che tutte le donne sono state sottoposte a procedure di carattere sono state sottoposte a procedure di carattere conservativo), all’80%. La media è il 18%;conservativo), all’80%. La media è il 18%;L’intervento al ginocchio, per il quale si è registrato un L’intervento al ginocchio, per il quale si è registrato un incremento del 90% dei casi trattati, è riconosciuto come incremento del 90% dei casi trattati, è riconosciuto come altamente efficace per la riduzione o l’eliminazione del altamente efficace per la riduzione o l’eliminazione del dolore. Benché il numero di interventi sia cresciuto, dolore. Benché il numero di interventi sia cresciuto, l’incidenza dei casi varia, tra realtà locali, da 18 a 62 per l’incidenza dei casi varia, tra realtà locali, da 18 a 62 per 100.000 abitanti. Tale variabilità non è spiegabile anche 100.000 abitanti. Tale variabilità non è spiegabile anche considerando i differenti profili di età della popolazione di considerando i differenti profili di età della popolazione di riferimento delle singole realtà locali.riferimento delle singole realtà locali.


Perché nasce la Clinical Perché nasce la Clinical GovernanceGovernance

Ridurre la variabilità dei comportamenti Ridurre la variabilità dei comportamenti clinici quando non spiegati da fattori clinici quando non spiegati da fattori epidemiologici e dalle caratteristiche del epidemiologici e dalle caratteristiche del singolo paziente;singolo paziente;

(Ri)portare al centro dell’attenzione, del (Ri)portare al centro dell’attenzione, del Sistema Sanitario e delle organizzazioni Sistema Sanitario e delle organizzazioni che ne fanno parte, il tema della qualità che ne fanno parte, il tema della qualità professionale.professionale.


Governo, controllo e misurazioneGoverno, controllo e misurazione


La scelta del sistema di governoLa scelta del sistema di governo

CONOSCENZA DEI PROCESSI

(COME E QUANDO)

MISURABILITÀ DEI RISULTATI

PROCESSI +

MISURABILITÀ -

PROCESSI +

MISURABILITÀ +

PROCESSI -

MISURABILITÀ -

PROCESSI -

MISURABILITÀ +

COMPORTAMENTI; BUROCRAZIA

RISULTATIRISORSE

PROCESSI E RISULTATI

AREA DEI MODELLIDI

GOVERNMENT

AREA DEI MODELLIDI

GOVERNANCE


Il fattore di distorsioneIl fattore di distorsione


La Bristol Royal InfirmaryLa Bristol Royal Infirmary

Il caso più controverso, tuttavia, resta quello della “Bristol Royal Infirmary”, nell’omonima cittadina inglese, la cui divisione di cardiochirurgia pediatrica ha operato, per un decennio, con tassi di mortalità superiori a quelli attesi e a quelli osservati, per lo stesso tipo di interventi, in altre strutture, malgrado le ripetute segnalazioni alla direzione aziendale, al NHS Executive (il braccio tecnico esecutivo del Ministro della sanità) e al General Medical Council (l’organo di autocontrollo dei medici) da parte di un medico anestesista.


Il correttivoIl correttivo

SVILUPPO DI UNMODELLO

MULTIDIMENSIONALEPER LA MISURAZIONE

DEI RISULTATI


La clinical governanceLa clinical governance

INPUT OUTPUTPROCESSIPRODUTTIVI

PROCESSIPRODUTTIVI

ORGANISMOPERSONALE

ASSETTOORGANIZZATIVO

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AZIENDA


Le condizioni: il sistema di Le condizioni: il sistema di monitoraggiomonitoraggio

Identificare un set di indicatori e indici Identificare un set di indicatori e indici significativo ed in grado di assicurare la significativo ed in grado di assicurare la governance;governance;

Progettare e realizzare i sistemi di misurazione e Progettare e realizzare i sistemi di misurazione e sviluppare le competenze e gli strumenti utili per sviluppare le competenze e gli strumenti utili per poter “condizionare” i risultati da conseguire;poter “condizionare” i risultati da conseguire;

Disporre di una serie storica sufficiente per poter Disporre di una serie storica sufficiente per poter identificare dei trend e per interpretare il identificare dei trend e per interpretare il significato dei numeri.significato dei numeri.


Le condizioni: i soggetti della Le condizioni: i soggetti della governancegovernance

Individuare un soggetto, nuovo o Individuare un soggetto, nuovo o esistente, di carattere sovrastrutturale (di esistente, di carattere sovrastrutturale (di Sistema) con i compiti di:Sistema) con i compiti di: Manutenere il sistema degli indicatori e indici Manutenere il sistema degli indicatori e indici

di programmazione/controllo;di programmazione/controllo; Valutare i risultati conseguiti;Valutare i risultati conseguiti; Supportare le singole strutture interessate con Supportare le singole strutture interessate con

la propria funzione di audit.la propria funzione di audit.


La Clinical Governance in ambito La Clinical Governance in ambito trasfusionale: le spintetrasfusionale: le spinte

Esiste una motivazione diffusa verso l’adozione Esiste una motivazione diffusa verso l’adozione di principi e tecniche per il miglioramento di principi e tecniche per il miglioramento continuo dell’attività trasfusionale;continuo dell’attività trasfusionale;Esiste un “movimento” finalizzato alla Esiste un “movimento” finalizzato alla identificazione di standard di riferimento;identificazione di standard di riferimento;Esistono realtà che hanno già compiuto passi Esistono realtà che hanno già compiuto passi importanti verso la Clinical Governance importanti verso la Clinical Governance (programmi di accreditamento e di (programmi di accreditamento e di certificazione);certificazione);Esistono le condizioni Esistono le condizioni potenzialipotenziali per identificare i per identificare i soggetti sovraziendali deputati a svolgere le soggetti sovraziendali deputati a svolgere le funzioni del “NICE” (CRCC, CNS).funzioni del “NICE” (CRCC, CNS).


La Clinical Governance in ambito La Clinical Governance in ambito trasfusionale: le criticitàtrasfusionale: le criticità

Il monitoraggio degli standard, in generale, non Il monitoraggio degli standard, in generale, non ha valenza di “sistema di misurazione”;ha valenza di “sistema di misurazione”;È ancora poco diffusa la cultura del confronto;È ancora poco diffusa la cultura del confronto;Esiste una oggettiva difficoltà nel tradurre in Esiste una oggettiva difficoltà nel tradurre in interventi organizzativi le evidenze prodotte dal interventi organizzativi le evidenze prodotte dal monitoraggio;monitoraggio;L’insieme delle azioni fin qui sviluppate hanno L’insieme delle azioni fin qui sviluppate hanno una forte valenza scientifica ma non sempre una forte valenza scientifica ma non sempre hanno assunto la dimensione di programma di hanno assunto la dimensione di programma di governo.governo.


La Clinical Governance in ambito La Clinical Governance in ambito trasfusionale: le criticitàtrasfusionale: le criticità

Gli sforzi compiuti per la realizzazione di un Gli sforzi compiuti per la realizzazione di un programma di Clinical Governance in ambito programma di Clinical Governance in ambito trasfusionale, sono stati focalizzati (quasi trasfusionale, sono stati focalizzati (quasi esclusivamente) su ciò che accade all’interno esclusivamente) su ciò che accade all’interno delle strutture specifiche.delle strutture specifiche.La Clinical Governance in ambito trasfusionale La Clinical Governance in ambito trasfusionale deve essere necessariamente estesa alla deve essere necessariamente estesa alla definizione di standard e al monitoraggio per la definizione di standard e al monitoraggio per la valutazione dell’appropriatezza dell’impiego dei valutazione dell’appropriatezza dell’impiego dei prodotti e dei servizi che confluiscono in percorsi prodotti e dei servizi che confluiscono in percorsi assistenziali ospedalieri e territoriali.assistenziali ospedalieri e territoriali.


I problemi comunque apertiI problemi comunque aperti

Quali poteri attribuire all’organismo gestisce gli Quali poteri attribuire all’organismo gestisce gli strumenti della governance (diretti o indiretti) per strumenti della governance (diretti o indiretti) per poter intervenire sulla realtà;poter intervenire sulla realtà;Come configurare lo sviluppo di modelli di Come configurare lo sviluppo di modelli di governance, abbinati a strumenti efficaci di governance, abbinati a strumenti efficaci di intervento, in un settore parte di un sistema più intervento, in un settore parte di un sistema più complesso e con il quale deve interagire anche complesso e con il quale deve interagire anche allo scopo di perseguire i risultati;allo scopo di perseguire i risultati;Rischio dell’organismo unico di gestione come Rischio dell’organismo unico di gestione come risposta di “government” nei confronti di un risposta di “government” nei confronti di un sistema inadatto alla governance.sistema inadatto alla governance.

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