RIMINI 2011

AMARCORD

CONFRONTO TRA IL VECCHIO CHE SI

RISCOPRE ED IL NUOVO CHE AVANZA

25 marzo 2011

“IL CENTRO NASCITADI MODENA”

OstetricaDott.ssa Chiara SalvioliPoliclinico di Modena

IL CENTRO NASCITA DELL’AZIENDA POLICLINICO DI MODENA NASCE IL 16 MAGGIO 2006

. in ottemperanza alla legge regionale 26/1998 “ Parto a domicilio, Case di maternità, Umanizzazione delparto nelle strutture ospedaliere”, Umanizzazione delparto nelle strutture ospedaliere”,

. POMI 1998/2000,

. proposte di legge del 2000 sulla promozione al parto fisiologico,. in risposta ad un bisogno di UMANIZZAZIONE DELLA NASCITA,

fa parte del Dipartimento Integrato Materno - Infantile nell’ambito della U.O di Ginecologia e Ostetricia.

IL LUOGOIL LUOGO

x

ALONGSIDE BIRTH CENTER (tempo di trasferimento della donna nella più vicina Unità di Ostetricia è < 5 minuti)

OBIETTIVO: RICOLLOCARE LA NASCITA OSPEDALIZZATA NELLA DIMENSIONE FISIOLOGICA E LA DONNA AL “CENTRO”

DELLA SCENA DEL PARTO

• Assistenza protettiva e personalizzata dell’Ostetrica

• Continuità delle cure e riduzione dell’intervento medico

• Protocolli basati su EBM

• Luogo intimo e sicuro senza interferenze esterne, dove l’assistenza ostetrica è olistica

• Proteggere e facilitare il primo legame madre-bambino, preservando • l’integrità del funicolo, bonding e imprinting ed evitando abbagliamenti

sensoriali

“ Obiettivo delle cure perinatali è di ottenere una m amma e un bambino sano con il livello di cure più basso compatibile con la sicurezza ” OMS 1996’

IL GRUPPO ASSISTENZIALE

Il Centro Nascita è coordinato da unResponsabile Ginecologo,Prof. Facchinetti, e da una coordinatrice ostetrica, Silvia Guerra.

Il personale è costituito da 6 Ostetriche,una per turnouna per turno(H 24) che hanno collaborato alla stesura dei protocolli.

Al fine di garantire la continuità assistenziale , le Ostetriche danno la loro disponibilità a lasciare il servizio solo al compimento delle varie fasi del travaglio-parto.

CRITERI DI SELEZIONE DELLE GRAVIDE A BASSO RISCHIO

INCLUSIONEINCLUSIONE• epoca gestazionale > 37 sett. di amenorrea• epoca gestazionale < 41+5 sett. di amenorrea• feto singolo in presentazione cefalica• peso presunto fetale > 2500 gr < 4500 gr• donna in salute

• gravide motivate ad un parto demedicalizzato

ANAMNESI REMOTABMI > 35

Abuso di alcool/droghe

Malattie autoimmuni

Diabete in tp insulinica

Storia di crisi epilettiche

Pat. sistemiche

Pat. psichiatriche

FATTORI ANTEPARTUM

ANAMNESI

OSTETRICO-

GINECOLOGICAControindicazione assoluta

al parto vaginale

Interventi sull’utero

• Anomalie del bacino

• Pregressa MEF

Pregresso T.C.

ESCLUSIONE

FATTORI ANTEPARTUMGrave anemia (Hb < 8 mg/dl)Piastinopenia (< 100.00 )Malattie infettive o contagiose Iposviluppo fetale (< 10 centile )Patologie fetaliOligo o poli- idramniosIpertensione gestazionalePreeclampsiaDiabete gestazionale Colestasi gravidica

Pregresso T.C.

( si a pregressa cesarizzata

con successivo

parto spontaneo eutocico)

Pregresso parto con

distocia di spallePregresso parto operativo

(valutare singolo caso)

36 ° settimana• . colloquio informativo con la coppia• . consenso informato • . rivalutazione del basso rischio ostetrico • . compilazione della cartella clinica• . esecuzione del tampone vagino-rettale• . Manovre di Leopold

AMBULATORIO PRENATALE

• . Manovre di Leopold• . misurazione sinfisi-fondo• . crf addominale • . auscultazione battito cardiaco fetale (BCF)• . Misurazione pressione arteriosa (PA)

• . Counselling : verificare l’adozione di stile di vita che migliorano la salute materno-fetale (alimentazione, attività fisica..). Promuovere l’adozione dicomportamenti di prevenzione, riconoscere e gestire i sintomi minorilegati all’ultimo mese di gestazione.

38° settimana• . es. ematici routine• . Manovre di Leopold• . misurazione sinfisi-fondo• . crf addominale • . PA• . auscultazione BCF• . eventuale stima peso tramite “regola di Johnson”• . Counselling : informare e promuovere la capacità

della donna di riconoscere i segnali del travaglio.

40° settimana• . PA• . Manovre di Leopold• . misurazione sinfisi-fondo• . crf addominale• . auscultazione BCF• . visita ostetrica • . possibilità di effettuare sedute di agopuntura e MOXA al fine di

stimolare il travaglio.

41° settimana• . PA• . cardiotocografia (non stress test) • . ecografia liquido amniotico

41° settimana + 3 giorni• . PA• . ecografia liquido amniotico• . ecografia liquido amniotico• . cardiotocografia (non stress test) • . visita ostetrica

. consiglio assunzione olio di ricino.

41° settimana + 5 giorniSe non è insorto il travaglio si effettua il ricovero per

l’induzione farmacologica: la paziente esce dal protocollo del CN.

PROCEDURE DI ASSISTENZA

• L’accesso è diretto al momento del travaglio

• Accoglienza della coppia da parte dell’Ostetrica

• Rivalutazione del basso rischio• Rivalutazione del basso rischio

L’Ostetrica, verificato il benessere materno-fetale, decide in autonomia il ricovero o l’invio della paziente al domicilio.

“ La valutazione del rischio ostetrico non deve essere solo una misura, ma un processo continuo dinamico

attraverso la gravidanza e il travaglio- parto.”Raccomandazioni OMS: Tecnologia Appropriata per la nascita, 1985.

Durante il travaglio ed il parto è presente solo l’ostetrica.

Solo al momento della nascita viene chiamata una collegadalla Sala Parto tradizionale che si trattiene fino al

secondamento.

L’ostetrica mette in atto la sua assistenza in base alle necessità ed ai bisogni della donna attraverso:

• Sostegno e contenimento del dolore con metodi naturali di analgesia non farmacologica: rapporto 1:1, massaggi, tecniche di rilassamento, sostegno emotivo, musica, uso dell’acqua, movimento e posizioni libere per travaglio e parto.

• Compilazione del partogramma

• Monitoraggio intermittente del BCF secondo linea guida regionale“ La sorveglianza del benessere fetale in travaglio di parto.Linea guida basata su prove di efficacia”.Regione Emilia Romagna; 2004

• Rispetto dei tempi fisiologici di ogni madre e di ogni bambino, prevenendo ed evitando l’uso di amniorexi, episiotomia e ossitocina sintetica, limitazione del numero di visite vaginali.

RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE

La responsabilità professionale circa le partorienti del Centro Nascita è dell’Ostetrica in turno che gestisce travaglio, parto e puerperio, secondo i principi espressi da:

• PROFILO PROFESSIONALE DELL’OSTETRICA• CODICE DEONTOLOGICO della professione ostetrica• D.M. 14 Settembre 1994 n. 740• legge 10.08.2000 n. 251• legge 10.08.2000 n. 251

L’Ostetrica di turno al Centro Nascita Deve segnalare al Medico di Guardia ogni deviazionedalla fisiologia e attiva interventi diurgenza o emergenza:a questo punto la gestione della paziente ricade sotto la supervisionee la responsabilità del Medico di Guardia.

Studio prospettico

I PRIMI

4 ANNI

DI ATTIVITA’

DEL

CENTRO NASCITA

16 maggio 2006 / 31 dicembre 2010

INCLUSIONI1948 donne

300

400

500

0

100

200

2006 2007 2008 2009 2010

pazienti

58% GINECOLOGO PRIVATO

UTE

42% CONSULTORIO

ENZA

PASSAPAROLA!!

STATO CIVILE

1

29

68

2

ragazza madre convivente coniugata separata

PROFESSIONE

111

12 7 9

69

disoccupata casalinga operaia impiegata

dirigente studente libero prof.

NAZIONALITA'

93,9

5,10,9

italia russia altre

SCOLARITA'

51

1237

medie inf. medie sup. laurea

1948ARRUOLATE

16/05/2006 -31/12/2010

165 ESCLUSE Patologie Materno

e/o Fetali8.4%

123 ESCLUSE INDUZIONE

6.3%

1660 ACCESSI

AL CN85,2%

delle arruolate

134PROM

INDOTTE8% degli accessi1526 accessi1526

TRAVAGLIO AL

CENTRO NASCITA

78.3% delle arruolate

1263PARTO SPONTANEO

AL CENTRO NASCITA82.7%

64,8% delle arruolate

15Secondamento

manuale

0.9%

224CONDIVISE

COL MEDICO 14.6%

1526 DONNE IN TRAVAGLIO AL CENTRO NASCITA

ETA’ > 35 aa 44,2%

ETA’ MEDIA 33,8+- 4,1 (21-48)

MIGRANTI 6,3%

LAUREA 37,9%

NULLIPARA 62,3%

ABORTI 2+ 8,6%

I PARA 30%

PLURIPARA 7,7%

SETTIMANE AL PARTO

39,5

PESO NEONATO 3397 +/-414

APGAR < 7 AL 5 °MINUTO

0,2%

PARTI VAGINALI 91%

PARTI CON USO DI 4,1%

ESITI

PARTI CON USO DI OSSITOCINA

4,1%

PARTI CON KRISTELLER

1,5%

TAGLIO CESAREO 9%

RCU POST PARTUM 1%

SUTURA ESEGUITA DALL’OSTETRICA

93%

• Grav. Protratta (41+5):

• PROM > • Colestasi: (0.5%)

132/1948 (6,7%)

422 (21,5%) ESCLUSE

INDUZIONE FARMACOLOGICA AL TRAVAGLIO DI PARTO

(41+5):52 (2,6%). AFI (3 o 4): 55 (2,8%)

• PROM >18 ore:

91 (4,6%)• TVR + : 43 (2,2%)

• Colestasi: (0.5%)• Ipertensione: (1.6%)• Sospetta macrosomia: (1%)• IUGR: (3.5%)• MEF: 3 (0.1%)

26% TC 22,3% TC 36.8% TC

GRAVIDE CONDIVISE COL MDGGRAVIDE CONDIVISE COL MDG224 / 1526 (14,6%)224 / 1526 (14,6%)

CTG 18%

TOCOFOBIA7%

SUTURA7% SECONDAMENTO

11%

DISTOCIA DINAMICA/

AUGMENTATION28%

ESPULSIVO29%

TRASFERIMENTI Dati letteratura riferibili alle Case Maternità “HomeTRASFERIMENTI Dati letteratura riferibili alle Case Maternità “Home--like”: like”: 1414,,6 6 -- 2222%%

Hodnett et al. Cochrane Systematic Reviews Hodnett et al. Cochrane Systematic Reviews 20052005

DISTOCIA MECCANICA

4,1%CTG

4

5CTG

9,2%

DIST.Dinamica 7

8

9

10

TC NELLE ESCLUSE28,2%

INDICAZIONI AL TC NELLE PAZIENTI IN INDICAZIONI AL TC NELLE PAZIENTI IN TRAVAGLIO AL CN TRAVAGLIO AL CN 99%%

CTG 2,5% RIC.

MATERNA 1,3%

DIST.DINAMICA

0,9%P.P.

ANOMALA 0,2%

0

1

2

3Dinamica

5,7% DIST. Meccanica

4,3% P.P. Podalica 3,5%

RICHIESTA MATERNA

2,1%Patologia

MATERNA 0,7%

0

1

2

3

4

5

6

7

TC Dati letteratura riferibili alle Case Maternità“HomeTC Dati letteratura riferibili alle Case Maternità“Home--like”: 6like”: 6--14%14%

Hodnett et al. Cochrane Systematic Reviews 2005Hodnett et al. Cochrane Systematic Reviews 2005

POSIZIONE AL PARTO

POSIZIONE PARTO PLURIPARE

73%

16%

11%

POSIZIONI AL PARTO

POSIZIONE PARTO NULLIPARE

83%

2%15%

SGABELLO CARPONI LETTO

SGABELLO LETTO CARPONI

PERDITE EMATICHE

20

40

60

80

NULLIPARE

2030

40

50

60

PLURIPARE

0

20

0-250 cc 250-500 cc > 500 cc

VERTICALE LETTO

0

10

0-250 cc 250-500 cc > 500 cc

VERTICALE LETTO

PAZIENTI AL C.N PAZIENTI ESCLUSE

Perdite ematiche > 500 cc 13,0 % Perdite ematiche > 500 cc 14,6 %

Perdite ematiche > 1000 cc 3,2 % Perdite ematiche > 1000 cc 3,3%

LACERAZIONI: ESITI

24,4

50,9

22,5

20

30

40

50

60

25 episiotomie : 10 su PS (1,9%) e

15 su PM

0,3 1,9

0

10

20

integro I° II° III° EPISIO

CN

GENITALI INTEGRI Dati letteratura riferibili alle Case Maternità “Home-like”: 18-47%EPISIO Dati letteratura riferibili alle Case Maternità “Home-like”: 5-47%

Hodnett et al. Cochrane Systematic Reviews 2005

PUERPERIO

DA CIRCA DUE ANNICIRCA ABBIAMOINAUGURATO LA NOSTRA DEGENZA.UNA STANZA CON DUE POSTI LETTO, PER LE LETTO, PER LE DONNE CHE HANNO ESPLETATO UN PARTO EUTOCICOAL CENTRO NASCITA ED IL LORO NEONATO.

IL PUERPERIO CENTRO NASCITA”

PUERPERIO• 10 PASSI OMS PER L’ALLATTAMENTO • ROOMING-IN• PELLE A PELLE• BED IN• GESTIONE DEL NEONATO dell’OSTETRICA• DIMISSIONE DELLA PUERPERA DA PARTE dell’OSTETRICA

INDICE DI GRADIMENTO : 1200 QUESTIONARI

TI E' SEMBRATO SICURO IL TIPO DI ASSISTENZA RICEVUTO?

9%1%

90%COME E' STATO IL SOSTEGNO DELL'

OSTETRICA NELL'AFFRONTARE IL DOLORE DEL PARTO?

MOLTO ABBASTANZA NON ABBASTANZA

74%4% 22%

SUFFICIENTE BUONO OTTIMO

INDICE DI GRADIMENTOLE TUE ASPETTATIVE SUL CN SONO STATE SODDISFATTE?

3%

53%44%

IN PARTE PIENAMENTE MOLTO DI PIU' RIFARESTI LO STESSO PERCORSO IN UNA IN PARTE PIENAMENTE MOLTO DI PIU' RIFARESTI LO STESSO PERCORSO IN UNA FUTURA GRAVIDANZA?

7%1%

92%

SI NO FORSE

L’AMPLIAMENTO DEL REPARTO 45%

MAGGIORE PUBBLICITA’ DEL CENTRO 30%

AUMENTARE IL NUMERO DI OSTERICHE IN TURNO O DARE LORO

PIU’ AIUTO IN CASO DI PARTI IN CONTEMPORANEA

45%

MIGLIORARE LE PULIZIE 40%

SUGGERIMENTI

MIGLIORARE LE PULIZIE 40%

MAGGIORE COLLABORAZIONE NIDO /CENTRO NASCITA 20%

ISOLARE IL REPARTO DAL PUNTO DI VISTA ARCHITETTONICO 5%

MIGLIORARE IL SERVIZIO DEL VITTO 70%

SOSTEGNO DELLE MADRI A DOMICILIO 5%

Oggi, tra un PARTO A DOMICILIO purtroppo per poche e l’ “INDUSTRIALIZZAZIONE DELLA NASCITA”responsabile di un parto cesareo ogni tre nati e di alti tassi di alti tassi di

CONCLUSIONICONCLUSIONI

e di alti tassi di alti tassi di medicalizzazione,medicalizzazione,una via intermedia è rappresentata dai CENTRI NASCITA.

L’esperienza dei primi 4 ANNI di attività del Centro Nascita del Policlinico di Modena ha messo in luce:

• il gradimento delle coppie

• la sicurezza della nascita non medicalizzata con esiti materni e neonatali ottimi, in un contesto storico-sociale in cui la sicurezza della nascita è associata alla tecnologia e alla figura del medico

• come l’autonomia assistenziale dell’Ostetrica possa realizzarsi, non • come l’autonomia assistenziale dell’Ostetrica possa realizzarsi, non

senza difficoltà, anche in un ospedale universitario di III° livello

• la possibilità che tale modello, gestito dall’Ostetrica in autonomia, permetta il contenimento del dolore, garantisca il rispetto dei tempi fisiologici del parto e dell’adattamento neonatale.

• NON CI SONO SOLO I NUMERI A RAFFORZARE I NOSTRI RISULTATI

“…è una sola pietra che “…è una sola pietra che “…è una sola pietra che “…è una sola pietra che

regge la volta; quella che regge la volta; quella che regge la volta; quella che regge la volta; quella che

incuneandosi fra i due incuneandosi fra i due incuneandosi fra i due incuneandosi fra i due

fianchi inclinati, fianchi inclinati, fianchi inclinati, fianchi inclinati,

li unisce.li unisce.li unisce.li unisce.

Perché un’aggiunta finale, Perché un’aggiunta finale, Perché un’aggiunta finale, Perché un’aggiunta finale,

tanto esigua, può produrre tanto esigua, può produrre tanto esigua, può produrre tanto esigua, può produrre

Grazie per l’attenzione da…Grazie per l’attenzione da…Grazie per l’attenzione da…Grazie per l’attenzione da…

tanto esigua, può produrre tanto esigua, può produrre tanto esigua, può produrre tanto esigua, può produrre

effetti così grandi? effetti così grandi? effetti così grandi? effetti così grandi?

Perché tale aggiunta non Perché tale aggiunta non Perché tale aggiunta non Perché tale aggiunta non

amplifica, amplifica, amplifica, amplifica,

ma completa…”ma completa…”ma completa…”ma completa…”

SenecaSenecaSenecaSeneca

ANNA

LOREDANAFRANCESCA MARISA

CHIARA GIORGIATERESA

SARA

ANNA CHIARA GIORGIATERESA