Salute Neo Ped · Mortalità sotto un anno (Infant ... 3,500 Diarrhoea Pneumonia ... preventable....
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I dati e le problematiche della
salute infantile e neonatale in Africa
Siena 12 Aprile 2011
I dati e le I dati e le problematiche della problematiche della
salute infantile e salute infantile e neonatale in Africaneonatale in Africa
Siena 12 Aprile 2011Siena 12 Aprile 2011
Barbara Tomasini* e Stefano ZaniBarbara Tomasini* e Stefano ZaniMedici Neonatologi U.O.C. Tin AOUS SienaMedici Neonatologi U.O.C. Tin AOUS Siena
*Referente Cooperazione sanitaria Internazionale Area vasta *Referente Cooperazione sanitaria Internazionale Area vasta SudSud--Est Regione ToscanaEst Regione Toscana
Obiettivi di Sviluppo del Millennio(MDGs) entro il 2015
1. Sradicare la povertà estrema e la fame2. Raggiungere l’istruzione primaria universale3. Promuovere la parità di genere e l’empowerment
delle donne4. Ridurre la mortalità infantile5. Migliorare la salute materna6. Combattere HIV/AIDS, malaria, tubercolosi e altre
malattie7. Garantire la sostenibilità ambientale8. Sviluppare una partnership globale per lo sviluppo
Gli obiettivi del millennio (MDG = MillenniumDevelopment Goal) per la salute materno
infantile
Obiettivo (goal) Meta (target) Indicatori
MDG 4: Ridurre la mortalità fino a 5 anni (U5MR)
Ridurre di 2/3, tra il 1990 e il 2015, la U5MR
• U5MR• Mortalitàinfantile• Vaccinati contro il morbillo (%) entro il primo anno
MDG 5: Migliorare la salute materna
Ridurre di 3/4, tra il 1990 e il 2015, il tasso di mortalitàmaterna (MMR)
• MMR• Parti assistiti (%) da personale qualificato
Indicatori principalidi salute materno infantile
Numero di morti (materne, infantili, neonatali) (Number of deaths)
n (%)
Tasso di mortalità materna (Maternal mortality rate MMR)
/105
Mortalità sotto i cinque anni (Under five mortality rate U5-MR)
/103
Mortalità sotto un anno (Infant mortality rate IMR)
/103
Mortalità neonatale (<28 giorni)(Neonatal mortality rate NMR)
/103
Mortalità neonatale precoce ( < 7 gg) Early neonatal mortality rate (ENMR)
/103
Nati di basso peso (Low birth weight LBW)
%
Malnutrizione cronica ed acuta (Stunting/wasted)
%
Copertura dei servizi di salute basici (vaccinazioni, cure antenatali, zanzariere impregnate contro malaria)
%
DATI A CONFRONTO(WHO)
Mortalità < 5 anni• Italia 4 / 1000
• Giappone 4 / 1000
• USA 8 / 1000
• Etiopia 123 / 1000
• Uganda 134 /1000
Maternal Mortality Ratio (100.000)
• Italia 3
• Giappone 6
• USA 11
• Etiopia 720
• Uganda 550
The majority of newborns ... with the minority of The majority of newborns ... with the minority of informationsinformations
The Information GapThe Information Gap
Ogni anno in Africa:
- 30 milioni di donne affrontano una gravidanza.
- 18 milioni di esse partoriscono senza assistenza.
Ogni giorno in Africa:
-700 donne muoiono per cause correlate alla gravidanza.
- vi sono 3.100 morti neonatali e 2.400 stillbirths.
- una morte infantile su 4 avviene nel periodo neonatale.
Quanti bambini sotto i 5 anni muoiono:
di questi … 4.000.000 entro 28 giorni
… 3.300.000 in utero a termine di gravidanza
WHO 2008
circa 9.000.000
Distribuzione della Mortalità InfantileDistribuzioneDistribuzione delladella MortalitMortalitàà InfantileInfantile
1- <12 mesi
1- 4 anni
1- <4 sett.
<1 sett.
Fabio Uxa - Istituto per l' Infanzia "Burlo Garofolo“: Neonatology and NICU; WHO Coll. Centre- Trieste - ITALIA.
QuandoQuando ??
Il concetto della continuitàdelle cure
La continuità delle cure nell’offerta dei servizi di salute
La continuità delle cure nel ciclo di vita della donna ed il binomio madre-bambino
4 4 milionimilioni didi neonatineonati mortimorti ::
QualiQuali le le InformazioniInformazioni disponibilidisponibili ??
1. 1. QuandoQuando muoionomuoiono ??
2. Dove ?2. Dove ?•• RegioniRegioni e e PaesiPaesi
•• in in areearee urbane o urbane o ruralirurali
•• in in qualiquali gruppigruppi socialisociali
•• dentrodentro o o fuorifuori ilil SistemaSistema SanitarioSanitario
3. 3. PerchPerchèè ??•• Cause Cause didi mortalitmortalitàà nelnel periodoperiodo neonataleneonatale
Dove nascono 133 milioni di bambini
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020
milio
ni
Asia Orientale Africa subsahariana Medio oriente Paesi in transizioneAmerica latina Asia Meridionale Paesi industrializzati
QuandoQuando ??
Dove muoiono 4 milioni di neonati (WHO)
Tassi di mortalitàperinatale e neonatale nel
mondoMondo Paesi
ricchiPaesi poveri
Asia Africa America Latina
Mortalitàperinatale (x1000)
53 11 57 53 75 19
Mortalitàneonatale (x1000)
36 7 39 42 25 25
Dove muoiono i neonati (early mortality)
Mortalità materna nel mondo
Dove lavorano i medici
PaesiPaesi con con ilil pipiùù alto alto numeronumerodidi mortimorti neonatalineonatali ::
1.1. IndiaIndia
2.2. CinaCina
3.3. PakistanPakistan
4.4. NigeriaNigeria
5.5. BangladeshBangladesh
6.6. EtiopiaEtiopia
7.7. Rep. Dem. CongoRep. Dem. Congo
8.8. IndonesiaIndonesia
9.9. AfghanistanAfghanistan
10.10. BrasileBrasile
PiPiùù didi
2.5 2.5 milionimilioni
didi neonatineonati
decedutidecedutiApprossimativamenteApprossimativamenteilil 66 %66 %del del totaletotale globaleglobale
Sourse: Dr. J. Lawn, Addis Ababa HNP Meeting, 2004
La La maggiormaggior parteparte delledelle mortimorti neonatalineonataliavvengonoavvengono nellenelle areearee con con minoriminori serviziservizi..
Cosa vuol dire “operatore qualificato” per l’assistenza al parto?
Il termine “operatore qualificato” si riferisce esclusivamente a persone con competenze ostetriche (medici, ostetriche, infermiere) che siano state formate adeguatamente fino ad acquisire le competenze e le abilità necessarie a gestire un parto normale ed a diagnosticare, gestire e trasferire donne con complicazioni della gravidanza, del parto e del puerperio. L’operatore qualificato dev’essere in grado di accorgersi dell’inizio della complicazione, di mettere in atto le misure necessarie, di iniziare il trattamento e di gestire iltrasferimento di madre e bambino per interventi che vadano oltre le sue competenze ed abilità o che non siano fattibili al suo livello di assistenza.
OMS. Ridurre la mortalità materna: dichiarazione congiunta OMS/FNUAP/UNICEF. Ginevra, 1999
Cause Cause deidei 4 4 MilioniMilioni didi MortiMorti NeonataliNeonatali
PerchPerchèè ??
Mortality Mortality ……
…… MorbidityMorbidity
Antony…………Nyahururu-Kenya
IMPAC:
Integrated management pregnancy and chilbirth
Ultima politica studiata dal WHO
Making pregnancy safer
MCPC: managing complications in pregnancy and chilbirth
MNP: managing new born problem
PCPNC: pregnancy, chilbirth,postpartum,newborn care
Efficacia di alcuni interventi in Efficacia di alcuni interventi in periodo Perinatale e Neonatale nel periodo Perinatale e Neonatale nel
ridurre la mortalitridurre la mortalitàà neonataleneonatale
•• Allattamento maternoAllattamento materno 13%13%•• ‘‘Clean deliveryClean delivery’’ 5%5%•• Controllo TemperaturaControllo Temperatura 2%2%•• RianimazioneRianimazione 4%4%•• Terapia delle sepsi Terapia delle sepsi 6%6%
•• Steroidi prenatali Steroidi prenatali 3%3%•• Profilassi AntiProfilassi Anti--TetanoTetano 2%2%•• Antibiotici per PROM Antibiotici per PROM 1%1%•• Antimalarici alla Madre <1%Antimalarici alla Madre <1%
Jones G, et All. : Jones G, et All. : ““How many child deaths can we prevent this year ?How many child deaths can we prevent this year ?””; Lancet 2003; 362: 65; Lancet 2003; 362: 65--7171
Dopo la nascita il bambino deve essere :Dopo la nascita il bambino deve essere :
•• ““RoseoRoseo””
•• ““TiepidoTiepido””
•• ““PulitoPulito””
•• ““Al senoAl seno””
La malnutrizione contribuisce per 1/3 della mortalitàinfantile
Cause di mortalità infantile < 5 anni e neonatale nel mondo, 2008
I 60 paesi con più elevato U5MR
Bryce J. et al. Lancet 2006 23 sept.
Distribuzione geografica, macro
• Mortalità relativa: Africa Sub-saharianaprimo posto Sierra Leone 316 morti/1000 nati vivi
• Mortalità assoluta: l’India che produce piùmorti in assoluto è al 54° posto con il 93/1000 di mortalità
Distribuzione geografica, micro
Anche all’interno dei singoli paesi il tassodi mortalità può variare di moltoIndia: nel Kerala 18.8/1000
nel Madhya Pradesh 137.6/1000Kenya: slums di Nairobi 150.6/1000
in aree rurali 113.0/1000
Millenium development goal 4
• Obiettivo (goal)Ridurre la mortalità dei bambini con meno di 5anni (U5MR)
• Meta (target)Ridurre di 2/3, tra il 1990 e il 2015, la U5MR
• IndicatoriU5MR, IMR, Vaccinati contro il morbillo entro ilprimo anno di vita (%)
Veneman Lancet 2006
La malnutrizione contribuisce per 1/3 della mortalitàinfantile
Cause di mortalità infantile < 5 anni e neonatale nel mondo, 2008
I “top killer” dell’infanzia
• Polmonite, diarrea e problemi neonatalisono le più importanti cause
• La malaria uccide un gran numero di bambini nell’Africa sub-sahariana, l’AIDSin 8-10 paesi, il morbillo è ancora un’importante causa di morte.
• La malnutrizione è la concausa sottostante di più della metà di
queste morti.
I bambini poveri muoiono di più
> esposizione < accesso a interventi preventivi> rischio di contrarre malattie< resistenza a malattie< accesso ai servizi sanitari< probabilità di cure appropriate< probabilità di ricevere i farmaci
salvavita< accesso a cure di II° livello
BAMBINO SANO
MALATTIA GRAVE
MORTE
MALATTIA MODERATA
Morti nei bambini <5 aa prevenibili con interventi di I e
II livello
Jones Lancet. 362, July 2003
-
700
1,400
2,100
2,800
3,500
Diarrhoea Pneumonia Malaria AIDS Measles Neonataldisorders
Other
Preventable
Not preventable
Interventi preventivi e risultati attesi per ogni intervento
Intervento n. morti prevenute %preventivo (in migliaia) su tutte le morti
Allattamento al seno 1301 13%Zanzariere medicate 691 7%Posticipamentoaliment. complementare 587 6%Zinco 459 5%
Vaccino H. influenzae 403 4%Parto “sicuro” 411 4%
Acqua, latrine, igiene 326 3%
Lancet 2003
Interventi terapeutici e risultati attesi per ogni intervento
Intervento n. morti %terapeutico (in migliaia) su tutte le morti
Reidratazione orale 1477 15%Antibiotici x sepsi 583 6%Antibiotici x polmonite 577 6%Antimalarici 467 5%Zinco 394 4%Rianimazione neonatale 467 5%
Antibiotici x dissenteria 310 3%
Lancet 2003
Raggiungere madri e bambini al Raggiungere madri e bambini al momento e nel posto giustomomento e nel posto giusto
IMCI (Integrated management of childhood illness) : principi e applicazione
IMCI IMCI ((Integrated management of Integrated management of childhood illness) childhood illness) : : principi e applicazioneprincipi e applicazione
IMCI razionaleIntegrated management of childhood illness
• 5 principali cause di morte 0-5 anni spesso evitabili• Segni e sintomi spesso dovuti a più condizioni• Approccio integrato, non singola malattia• Strategia e non programma• Obiettivi
– ridurre la mortalità 0-5 anni– ridurre la severità delle malattie– ridurre la disabilità
–promuovere la crescita– promuovere lo sviluppo del bambino
LE TRE COMPONENTI DELL’IMCI
Miglioramento delle pratiche comunitarie
Miglioramento del sistema
Miglioramento skillsdel personale
Personale sanitario
Sistema sanitario
Famiglia e comunità
• Linee guida generali (ma non generiche!) che possono essere utilizzate da personale non medico.
• In-patient ed out-patient.
• Segni e strumenti usati per valutazione e gestione sono semplici e evidence-based.
• Approccio sindromico.
• Adattamento locale.
IMCI: come utilizzare le Linee Guida ?
GRAVE primo trattamento e riferimento urgente
MEDIA GRAVITÀ trattamento specifico e consigli (controllo a breve-2 gg)
NON GRAVE consigli per la gestione domiciliare (controllo a 5 gg o più)
EmergencyTriageAssessmentTreatment, scegliere, perché:
• file lunghe e risorse scarse• un bambino grave può morire nell’attesa• un bambino non grave può peggiorare• alcuni trattamenti salvavita vanno
somministrati subito da chiunque ne sia capace
La maggior parte delle morti ospedaliere avviene nelle prime 24 ore dal ricovero
Ricapitolando
Emergency signs
Priority signs
Non urgent
: trattamento immediato
: allerta il medico
: ritorna in attesa
Strategie per il raggiungimento MDG 4 e 5
• MNCH Continuum of Care
• Integrated Management of Pregnancy and Childbirth (IMPAC)
• Integrated Management of Childhood Illness (IMCI - IMNCI)
77
2832
3840
4343
4849
5362
6978
808181
85
0 20 40 60 80 100
IPT for malaria
children sleeping under ITNs
Excl. Breast-feeding
antibiotic for pneumonia
diarrhoea treatment
malaria treatment
early initiation of breast-feeding
improved sanitation facilities
Careseeking for pneumonia
4+ antenatal care visits
Skulled attendant at delivery
Complementary feeding (6-9 months)
Improved drinking water
Vit.A suppl. (2 doses)
Measles Immunitation
DPT3 Immunitation
Neonatal tetanus protection
HiB3 Immunitation
43
LIVELLI DI COPERTURA PER INTERVENTI EFFICACI
LIVELLO MEDIO DI COPERTURE NAZIONALI
Countdown 2015 –IndicatoriSALUTE INFANTILE
Adattamento da Countdown to 2015 M,N & C survival Report 2008
Il pacchetto di interventi sanitari
Insieme di interventi semplici, efficaci ed a basso costo capace di ottenere un impatto positivo e verificabile sullo stato di salute di una popolazione
Conforme al livello dell’ambito in cui è fornito: villaggio (CHWs), dispensario, Ospedale distrettuale, Ospedale di riferimento
Conforme alla prestazione fornita: minimo (cure di base), allargato, specializzato
IL SISTEMA SANITARIO DISTRETTUALE
OSPEDALE DISTRETTUALE
HEALTH CENTRE HEALTH CENTRE
DISPENSARIO DISPENSARIO DISPENSARIO DISPENSARIO
POSTO DI SALUTE POSTO DI SALUTE POSTO DI SALUTE DI VILLAGGIO DI VILLAGGIO DI VILLAGGIO
I pacchetti sanitari per livello
FAMIGLIA/COMUNITA’
Lavare mani
Uso acqua potabile ?
Uso latrine
Allattamento materno
Uso di zanzariere
Riconoscere segni di emergenza
DISPENSARIO
Attività MNCH
Attività IMCI
Farmaci essenziali
Parto (non complicato)
Trasporto
POSTO DI SALUTE DI VILLAGGIO
Alcuni farmaci
Kit per TBAs
Visite post -natale
OSPEDALE
Triage di emergenza e trattamento
Parto sicuro
Taglio cesareo
Gestione delle infezioni severe e Malnutrizione
Trattamento HIV/AIDS
Formazione
RUOLO DEL MEDICO IN UN DISTRETTO
• Pianificazione e gestione (sanità pubblica, statistica, epidemiologia, …)
• Rapporti con le autorità
• Gestione spese sanitarie
• Supervisione e supporto delle èquipes periferiche
• Formazione e aggiornamento del personale
• Diagnosi e trattamento delle malattie più comuni
CONCLUSIONI
Per progredire verso i MDG 4, MDG 5 e MDG 6 non c’è bisogno di nuovi strumenti, nuovi farmaci, tecnologie avanzate, nuovi vaccini. Il problema ècome rendere accessibile a tutti, soprattutto ai piùpoveri questi strumenti
La salute materno – infantile, deve rappresentare un punto prioritario nelle agende governative.La monitorizzazione della mortalità materna ed infantile deve costituire un indicatore importantissimo per misurare il livello di progresso sulla via dello sviluppo.
l’Organizzazione Mondiale della Sanità è tornata a occuparsi di diseguaglianze nella salute e di diritto alla salute, con l’istituzione della Commissione sui determinanti sociali della salute, presieduta da Michael Marmot. 2005
Le diseguaglianze nella salute tra e all’interno dei paesi sono evitabili. Non esiste alcuna ragione biologica perché la speranza di vita debba essere di 48 anni più lunga in Giappone rispetto alla Sierra Leone o 20 anni più corta tra gli aborigeni rispetto agli altri australiani. Ridurre queste diseguaglianze sociali nella salute, venendo così incontro ai bisogni delle persone, è un problema di giustizia sociale».
Riscoprire Rivalutare Aggiornare i valori di Alma Ata:
• Equità• Solidarietà
• Giustizia sociale
4 Fondamentali Riforme
Rapporto annuale 2008 WHO/OMS
Rapporto annuale 2008 WHO/OMS
1. Riforma della copertura universale per migliorare l’equità nella Salute
2. Riforma dell’erogazione dei servizi per mettere la persona al centro dei servizi sanitari
3. Riforma delle politiche pubbliche per promuovere e proteggere la salute delle persone
4. Riforma della leadership per rendere le autorità sanitarie più responsabili di fronte ai cittadini
Azioni• Migliorare le condizioni in cui le persone
nascono, crescono, vivono, lavorano e invecchiano.
• Assicurare un’equa distribuzione di potere, denaro e risorse a livello globale, nazionale e locale.
• Misurare il problema, valutare soluzioni, aumentare la conoscenza, creare gruppi di lavoro preparati sui determinanti sociali della salute e sensibilizzare l’opinione pubblica.
Commission on Social Determinants of Health, Final Report, 2008