PROTOCOLO PNEUMONIA 250216-2 - Palmas / Tocantins · - introduzir a alimentação gradativamente...

GOVERNO DO ESTADO DO TOCANTINS HIP- HOSPITAL INFANTIL DE PALMAS

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Elaborado por Paula Cristina Cardoso Residente de pediatria e colaboradores

Verificado por Elvira M. F. Pereira Pediatra

Aprovado por Andrea S. Amaral Pneumopediatra

Data da elaboração: 14/03/2015

Data da revisão: 29/04/2015

PROTOCOLO DE TRATAMENTO PNEUMONIA

1 OBJETIVO

Oferecer à equipe multiprofissional um roteiro básico clínico, laboratorial e terapêutico no atendimento das crianças que buscam o HIP que tenham como diagnóstico pneumonia. Os pacientes internados em qualquer dependência do HIP receberão plano terapêutico padronizado e racional, contribuindo para o controle das infecções hospitalares, assim evitando a seleção de cepas bacterianas multirresistentes.

2 RESPONSABILIDADE

Equipe multiprofissional: Equipe médica - indicar e realizar diagnóstico, tratamento e alta do paciente; Equipe de enfermagem - preparar e realizar o processo de admissão e alta do paciente; Equipe de cirurgia pediátrica (CIPE) - atuar, principalmente, quando há grandes derrames pleurais, empiemas com indicação de drenagem cirúrgica, pneumatoceles gigantes com insuficiência respiratória. Equipe de fisioterapia - presta assistência fisioterapêutica, sobretudo, quando há hipersecreção pulmonar, atelectasias, restrição no leito por condição clínica atual ou de base (neuropatias, por exemplo) e intubação traqueal. Equipe de fonoaudiologia – avaliar distúrbios de deglutição como causa de broncoaspiração. Equipe de nutrição - garantir a alimentação equilibrada e o aporte de nutrientes necessários ao bom estado nutricional, visando a recuperação mais rápida e satisfatória dos pacientes. Assistente administrativo e higienização - Realizar procedimento de admissão e alta da enfermaria. Equipe laboratorial - Realização rápida e efetiva dos exames diagnósticos e controle Equipe de Farmácia - Prover medicações específicas e antimicrobianas necessárias, bem como derivados hemoterápicos. 3 FATORES DE RISCO

• idade menor de 2 meses • desnutrição e outras imunodeficiências • baixo peso ao nascer • desmame precoce


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• viroses sistêmicas graves pregressas • doenças de base (como cardiopatias, anemia falciforme e encefalopatias) • cobertura vacinal insuficiente • corticoterapia prolongada e outros estados com comprometimento

imunológico • doenças pulmonares que induzem a pneumonias de repetição como fibrose

cística, asma, bronquiectasias, síndrome dos cílios imóveis. • doenças gastro-entéricas, como refluxo gastro-esofágico.

4 AGENTES ETIOLÓGICOS MAIS PROVÁVEIS

Agentes etiológicos mais prováveis, por faixa etária, de pneumonia comunitária:

Idade Etiologia Aspecto clínico relevante 0 a 20 dias

Estreptococo do Grupo B Enterobactérias (ex.: E. coli, Klebsiella sp., Proteus sp.) Citomegalovírus Listeria monocytogenes

Sepse precoce; pneumonia grave, bilateral, difusa Infecção nosocomial, geralmente após 7 dias de vida Outros sinais de infecção congênita Sepse precoce

3 semanas a 3 meses

Chlamydia trachomatis Vírus sincicial respiratório (VSR) Parainfluenza Streptococcus pneumoniae Bordetella pertussis Staphylococcus aureus

Infecção genital materna, afebril, progressiva, subaguda, infiltrado intersticial Pico de incidência entre 2-7 meses de vida, rinorreia profusa, sibilância, predomínio no inverno e primavera Quadro semelhante ao VSR, afetando crianças maiores, sem caráter sazonal Provavelmente a causa mais comum de pneumonia bacteriana Pneumonia ocorre em casos graves Doença grave, frequentemente complicada


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4 meses a 4 anos

VSR, parainfluenza, influenza, adenovírus, rinovírus Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Mycoplasma pneumoniae Mycobacterium tuberculosis

Causam pneumonia frequentemente entre as crianças mais jovens deste grupo etário Causa mais provável de pneumonia lobar ou segmentar mas pode causar outras formas também Tipo b em desaparecimento devido ao uso da vacina conjugada em larga escala; outros tipos e não tipáveis também causam pneumonia Doença grave, frequentemente complicada entre os mais jovens deste grupo etário Crianças mais velhas neste grupo etário História epidemiológica, ausência de resposta à terapêutica para os agentes mais comuns

5 a 15 anos

Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae (Chamydophila) Streptococcus pneumoniae Mycobacterium tuberculosis

Causa frequente neste grupo de pacientes; apresentação radiológica variável Causa controversa entre os indivíduos mais velhos deste grupo Causa mais frequente de pneumonia lobar mas também cursa com outras apresentações radiológicas Frequência aumentada no início da puberdade e na gravidez

5 DIAGNÓSTICO

Quando suspeitar?

� Aumento da frequência respiratória, conforme a tabela a seguir:

Idade FR < 2 meses > 60 irpm

2 a 12 meses > 50 irpm 1 a 5 anos > 40 irpm 6 a 8 anos > 30 irpm > 8 anos > 25 irpm

SINAIS e SINTOMAS:

TOSSE; FEBRE; TAQUIPNEIA e/ou DISPNEIA AUSCULTA PULMONAR: estertores crepitantes / sub-crepitantes; sopro tubário; Diminuição MV; timpanismo: macicez DOR PLEURAL :movimentos respiratórios curtos; gemidos; posição antálgica; Irradiação da dor para o abdome, ombros e pescoço


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•TOXEMIA; • DISPNÉIA; APNÉIA ; • GEMIDOS; PROSTRAÇÃO/ AGITAÇÃO; • CIANOSE; PALIDEZ; • CONVULSÃO; • HEPATO-ESPLENOMEGALIA ; • HIPOTERMIA; •VÔMITOS; DIFICULDADE de INGERIR LIQUIDOS; è DESIDRATAÇÃO; •DISTENSÃO ABDOMINAL; DOR ABDOMINAL •RAIO-X: SINAIS DE CONDENSAÇÃO EXTENSA e/ou DERRAME PLEURAL

Existe DISPNEIA se está presente um dos sinais abaixo: tiragem subcostal; tiragem intercostal; tiragem supraclavicular; batimentos de aletas nasais; estridor / sibilância; cornagem

6 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS / INDICAÇÕES E FREQUÊNCIA

6.1 Radiografia de tórax - Na admissão; - Se piora clínica, a cada 48- 72hs

6.2 Hemograma e PCR - Na admissão, após boa hidratação clínica. - Após 72h de antibioticoterapia - Se houver piora clínica, suspeita de bacteremia ou má evolução.

6.3 Hemocultura - Antes de iniciar antibioticoterapia, na admissão (ideal: 2 amostras em

acessos diferentes em vigência de febre) - Repetir se houver má evolução ou suspeita de bacteremia e antes da troca

de antibióticos.

6.4 Gasometria arterial - Desconforto respiratório

6.5 Outros

- Ureia e creatinina: nos menores de 3 meses - Bacterioscopia de escarro - Pesquisa de BK no lavado gástrico - Prova tuberculínica com PPD (Não fazer na vigência de corticoterapia sistêmica)

- Ultra-som de tórax


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- Quimiocitológico de líquido pleural (citologia com diferencial de leucócitos, pH, glicose, proteína, ácido lático, DHL,ADA)

- Bacterioscopia e cultura do líquido pleural - Tomografia de tórax (nas pneumonias complicadas, usualmente após pelo

menos 2 semanas de evolução)

7 CRITÉRIOS DE GRAVIDADE E INTERNAÇÃO

- Toxemia, mau estado geral - Pneumonia adquirida em hospitalização há menos de 15 dias - Pneumonia extensa ou pós varicela, sarampo ou coqueluche - Idade < 6 meses (principalmente < 2 meses) - Falha no tratamento domiciliar - Sinais e sintomas de insuficiência respiratória - História de apneia ou cianose ou convulsão - Doença grave concomitante - Recusa em ingerir líquidos ou desidratação - Imunodeficiências - Risco social - Sinais radiológicos de gravidade (derrame pleural, pneumatocele, abscesso pulmonar)

Indicações de UTI: - Necessidade de ventilação mecânica - Necessidade de monitorização - Instabilidade hemodinâmica 8 TRATAMENTO Medidas gerais Dieta:

- jejum na fase inicial se houver insuficiência respiratória grave; - avaliar a necessidade de SNG p/ esvaziamento gástrico; - introduzir a alimentação gradativamente preocupando-se com a repleção gástrica;

- a realimentação deverá ser VO, VSNG, VSNE de acordo com cada caso. Hidratação venosa: Indicações:

- desconforto respiratório com risco de aspiração; - vômitos persistentes; - distensão abdominal intensa; - outras indicações de acesso venoso.


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Fisioterapia respiratória: - Se houver secreção brônquica importante ou atelectasias. Contraindicação no caso de sibilância. Inaloterapia: - Não existem evidências científicas que a inalação com solução salina diminua o tempo de internação em crianças com pneumonia. É útil em pacientes com sinais de broncoespasmo associado e história prévia de asma/atopia que respondem ao uso de beta 2 agonista. Broncodilatadores: - Sibilância; atelectasias; neuropatas

Corticóides: (por 3 dias) - Sibilância; PNMs extensas com derrame pleural, pleurite Metilprednisolona (de preferência) 1mg/Kg/dose 12/12 h ou Hidrocortisona 5-10mg/kg/dia Antibioticoterapia

Menores de 2 meses iniciar com: Ampicilina (50mg/kg/dose -6/6h) ou Penicilina Cristalina (200.000 UI/kg/dia -4/4h ou 6/6h) 7 a 10 dias + Amicacina(15mg/kg/dia-24/24h)

� Eritromicina (12,5mg/kg/dose-6/6h) - 14dias, na suspeita de Clamydia Trachomatis

� Casos graves: Oxacilina (50 mg/kg/dose – 6/6h)

+ 10 dias Amicacina(15mg/kg/dia-24/24h)

� Na suspeita por Coqueluche: Azitromicina 10mg/Kg/dia no 1º dia e 5mg/Kg/dia por mais 4 dias (< 1mês) e Claritromicina 30 mg/kg/dia-12/12h),14dias (>1 mês)

2 meses a 2 anos


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Ampicilina (200 – 300 mg/kg/dia-6/6h) ou Pen Cristalina (200.000 UI/kg/dia -4/4h ou 6/6h) 7 a 10 dias

� Crianças com uso prévio de B-lactâmico ou piora clínica após 48h de ATB: Ampicilina + Sulbactan (50mg/kg/dose-6/6h), 7 a 10 dias

� Casos graves (Suspeita de estafilococcia):

Oxacilina (50 mg/kg/dose – 6/6h) + 10 a 14 dias

Ceftriaxone (100mg/kg/dia – 12/12h) ,

2 a 5 anos

Penicilina Cristalina (200.000 UI/kg/dia-6/6h), 7 a 10 dias.

� Crianças com uso prévio de B-lactâmico ou piora clínica após 48h de ATB: Ampicilina+Sulbactan (50mg/kg/dose-6/6h), 7 a 10 dias

� Casos graves (Suspeita de estafilococcia):

Oxacilina (50 mg/kg/dose – 6/6h) + 10 a 14 dias

Ceftriaxone (100mg/kg/dia – 12/12h) ,

> 5 anos � Esquema anterior

� Lembrar de infecção por Mycoplasma e Chlamydia pneumoniae e ASSOCIAR: Claritromicina (30 mg/kg/dia-12/12h),14dias OU Azitromicina (10mg/kg dia em dose única diária por 5 dias)

Casos especiais

� Portadores de Anemia Falciforme Ceftriaxone (100 mg/Kg/dia 12/12 h se em vigência de profilaxia com penicilina cristalina), 7 a 10 dias.

� Portadores de Fibrose Cística:

Cefepime (50mg/kg/dose de 8/8h) ou Ceftazidima (150-300mg/kg/dia) + Amicacina (20 – 30 mg/kg/dia, 24/24h ) (EV) + Gentamicina (80mg de 12/12 h (Inal.), 14 a 21 dias.

Ou Ciprofloxacina (30mg/kg/dia-12/12h)


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� Suspeita ou evidência de estafilococcia (toxemia): Oxacilina – 200 mg/Kg/dia, EV, 6/6 hs, por 10 a 21 dias.

� Suspeita de S. pneumoniae com resistência intermediária à Penicilina (Uso

de beta-lactâmico, permanência em creche ou hospitalização nos últimos 30 dias): Penicilina cristalina – 200.000 U/Kg/dia, EV, 6/6 h, por 10 a 21 dias.

� Nas falhas terapêuticas da penicilina, quando se suspeita de H. influenzae (2

meses a 5 anos): Ceftriaxona - 50 a 75 mg/Kg/dia, 12/12 ou 24/24 h, por 10 a 14 dias ou Cloranfenicol – 50 a 100 mg/Kg/dia, EV ou VO, 6/6 h, por 10 a 14 dias

� Pneumonia afebril do lactente (Chlamydia tracomatis) Eritromicina – 30 a 50 mg/Kg/dia, VO, 6/6 h, por 10 a 14 dias.

� Pneumonias atípicas por Mycoplasma, Chlamydia pneumophila, Legionella Eritromicina – 30 a 50 mg/Kg/dia, VO, 6/6 h, por 10 a 14 dias.

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Indicações (essencialmente clínicas) · Parâmetros clínicos: taquipneia, uso da musculatura respiratória acessória

(retrações intercostais, subdiafragmática, de fúrcula ou esternal), batimento de asas nasais, ortopneia e cianose, com ou sem taquicardia e pulso paradoxal.

· Parâmetros gasométricos: PaCO2 > 50 mmHg ou PaO2 < 50 mmHg sob FiO2 > 50%, em pacientes previamente normais.

· Insuficiência respiratória crônica agudizada: acidose respiratória (pH < 7,25 com PaCO2 acima do esperado para o HCO3 do paciente). Não usar VPM só por PaCO2 elevada.

9 COMPLICAÇÕES

� Abcesso � Atelectasia � Pneumatocele � Pneumonia necrotizante � Derrame pleural � Pneumotórax � Fístula broncopleural � Hemoptise � Bronquiectasia


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Conduta no derrame pleural

* Alteplase/Estreptoquinase: dependente da disponibilidade de padronização no serviço. ** Indisponível no momento neste serviço.

10 CRITÉRIOS DE ALTA HOSPITALAR


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Melhora clínica e laboratorial, afebril há 72 horas, ausência de sinais de insuficiência respiratória e derrames pleurais

Lembrar que a imagem radiológica pode demorar até 3 a 6 meses para se normalizar nas pneumonias extensas, grandes derrames e pneumatoceles, devendo ser acompanhadas no ambulatório. Normalmente não deixam sequelas.

Retorno ambulatorial em 72 horas

REFERÊNCIAS

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Torres A, El-Ebiary M. Bronchoscopic BAL in the diagnosis of ventilator associated pneumonia. Chest. 2000;117(4 Suppl 2):198S-202S. COLABORADORES:

Drª Andréa Silva do Amaral Pneumopediatra

Drª Elvira Márcia F. Pereira Médica Pediatra

Drª Lúcia Caetano Pereira Cirurgiã Pediátrica

Drª Mabel Coelho Portela Médica Intensivista

Drª Rebeca Garcia de Paula Médica Pediatra

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