SACCONI SI PRESENTA Piùqualità, meno spesa · dromi o primi segni di trombosi,tromboflebiti o...

G Y N E C OORGANO

UFFICIALE

DELL’ASSOCIAZIONE

OSTETRICI

GINECOLOGI

OSPEDALIERI

ITALIANI

42008

MENSILE ANNO XIX N. 4 - 2008 - POSTE ITALIANE SPA - SPEDIZIONE IN ABBONAMENTO POSTALE - D.L. 353/03 (CONV. L. 46/04) ART. 1, COMMA 1, ROMA/AUT. N. 48/2008 CONTIENE I.P.

Piùqualità,menospesa

�Pma e IvgLe relazioni annualial Parlamento sull’applicazionedella legge 40 e della legge 194

� Campagne SigoCombattere la depressionepost partum e promuovereuna cultura contraccettiva

� Congresso Sigo-AogoiIl programma preliminaree gli interventi dei presidentiCampogrande e Vittori

� Pagine medico-legali- Responsabilità professionale- Concussione e concorsi- Università: il reclutamentodel personale docente

E chi non amministrabene la sanitàandrà a casa per“fallimento politico”

SACCONI SI PRESENTA

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DI PRODOTTO

1. DENOMINAZIONE DELLA SPECIALITÀ LYBELLA compresse rivestite con film.2. COMPOSIZIONE QUALI-QUANTITATIVA Una compressa rivestita con film contiene: clormadinone acetato 2 mg,etinilestradiolo 0,030 mg Per gli eccipienti, vedi paragrafo 6.1.3. FORMA FARMACEUTICA Compresse rivestite con film. Compresse rivestite con film rotonde, leggermente rosate.4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Contraccezione ormonale.4.2 Posologia e modo di somministra-zione 4.2.1 Somministrazione delle compresse Ciascuna compressa deve essere assunta ogni giorno alla stessa ora (prefe-ribilmente alla sera) per 21 giorni consecutivi.La somministrazione deve essere sospesa per i successivi 7 giorni;una emor-

ragia simil mestruale dovrebbe iniziare da due a quattro giorni dopo l’assunzione dell’ultima compressa. La sommini-strazione deve riprendere dopo i 7 giorni di sospensione, utilizzando un nuovo blister di LYBELLA, sia che l’emorragia

sia terminata o continui ancora. Le compresse devono essere tolte dal blister e deglutite intere, se necessario conpoca acqua, scegliendo quella contrassegnata dal corrispondente giorno della settimana. Le compresse vanno

assunte giornalmente secondo la direzione della freccia. 4.2.2 Inizio della terapia Quando non sia stato assuntoun altro contraccettivo ormonale (durante l’ultimo ciclo mestruale). La prima compressa deve essere assunta il

primo giorno della mestruazione.Se la prima compressa è assunta il primo giorno della mestruazione,l’effica-cia della contraccezione inizia a partire dal primo giorno di terapia e continua anche durante i 7 giorni disospensione.La prima compressa può anche essere assunta dal 2° al 5° giorno del periodo mestruale sia chel’emorragia sia terminata o no.In questo caso occorrerà prendere ulteriori misure contraccettive per i primi7 giorni di somministrazione. Se le mestruazioni sono iniziate da più di 5 giorni, occorre attendere il suc-cessivo periodo mestruale per iniziare la terapia con LYBELLA.Passaggio a LYBELLA da un altro contraccet-tivo ormonale.Passaggio da un contraccettivo ormonale a 22 giorni o a 21 giorni: tutte le compresse delprecedente contraccettivo devono essere assunte come di consueto.La prima compressa di LYBELLA deveessere assunta il giorno successivo. In questo caso non c’è intervallo fra i due trattamenti e non si deve

attendere il successivo periodo mestruale per iniziare la terapia con LYBELLA. Non è necessaria alcuna altramisura contraccettiva. Passaggio da un contraccettivo ormonale in confezione da 28 compresse: LYBELLA

deve essere iniziato dopo aver terminato l’ultima compressa “attiva”della confezione (cioè dopo aver assun-to la 21a o 22a compressa).La prima compressa di LYBELLA deve essere assunta il giorno successivo.Non deve

esserci intervallo tra i due trattamenti e non si deve attendere il successivo periodo mestruale per iniziare laterapia con LYBELLA. Non è necessaria alcuna altra misura contraccettiva. Passaggio da un contraccettivo solo

progestinico (mini pillola): la prima compressa di LYBELLA deve essere assunta il giorno dopo la sospensionedel contraccettivo progestinico. Nei primi sette giorni devono essere utilizzate altre misure contraccettive.

Passaggio da un contraccettivo ormonale iniettabile o ad impianto: si può iniziare con LYBELLA il giorno dellarimozione dell’impianto od il giorno in cui era prevista l’iniezione successiva. Devono essere prese ulteriori misu-

re contraccettive per i primi 7 giorni. Dopo un raschiamento o un aborto nel primo trimestre Dopo raschiamentoo aborto nel primo trimestre la somministrazione di LYBELLA può essere iniziata subito. Non è necessaria alcuna

altra misura contraccettiva.Dopo il parto o dopo raschiamento o aborto nel secondo trimestre Dopo il parto,la som-ministrazione a madri che non allattano può essere iniziata dopo 21-28 giorni dal parto; in questo caso non è neces-

saria alcuna altra misura contraccettiva. Se la somministrazione inizia dopo oltre 28 giorni dal parto, sono necessarieulteriori misure contraccettive per i primi 7 giorni di trattamento con LYBELLA.Se la paziente ha avuto nel frattempo un

rapporto, occorre escludere una possibile gravidanza prima di iniziare la terapia o attendere il successivo periodomestruale. Allattamento (vedi 4.6) LYBELLA non deve essere impiegato nelle donne che allattano. Dopo l’interruzione di

LYBELLA Dopo aver interrotto la terapia con LYBELLA, il primo ciclo mestruale potrebbe ritardare di circa 1 settimana.4.2.3Assunzione non corretta Se si è dimenticato di assumere una compressa,ma la si assume comunque entro 12 ore,non sono

necessarie ulteriori misure contraccettive.Le successive compresse vanno assunte come di norma.Se sono passate più di 12ore dalla dimenticanza, l’effetto contraccettivo è ridotto.La compressa dimenticata deve essere assunta immediatamente.Le

compresse successive devono essere assunte all’ora usuale. Inoltre devono essere prese ulteriori misure contraccettive mec-caniche, ad esempio i preservativi, per i successivi 7 giorni. Se questi 7 giorni vanno oltre la fine della confezione in uso, la con-

fezione successiva di LYBELLA deve essere iniziata subito dopo aver terminato la precedente, cioè senza interruzione alcuna(regola dei 7 giorni). Il flusso mestruale probabilmente non si verificherà se non al termine della seconda confezione.Comunque,

una emorragia intermestruale o uno “spotting”potrebbe verificarsi durante l’assunzione delle compresse.Se il flusso manca al ter-mine dell’assunzione della seconda confezione deve essere eseguito un test di gravidanza. 4.2.4 Istruzioni in caso di vomito Se il

vomito si verifica entro 3-4 ore dopo l’assunzione della compressa o se compare severa diarrea, l’assorbimento può essere incom-pleto e non è assicurata un’adeguata contraccezione. In tal caso devono essere seguite le istruzioni sopra indicate nel paragrafo

“Assunzione non corretta”.L’assunzione di LYBELLA deve essere continuata.Tuttavia devono essere prese ulteriori misure contraccetti-ve meccaniche per il resto del ciclo. 4.3 Controindicazioni I contraccettivi orali combinati non devono essere utilizzati nelle condizioni

sotto elencate.Inoltre l’uso di LYBELLA deve essere interrotto immediatamente in caso sopraggiunga una di queste situazioni:- trombo-si venosa o arteriosa pregressa o in corso, (per esempio trombosi venosa profonda, embolia polmonare, infarto miocardico, ictus) - pro-

dromi o primi segni di trombosi, tromboflebiti o sintomi embolici, per esempio attacco ischemico transitorio, angina pectoris - interventichirurgici programmati (almeno 4 settimane prima dell’intervento) e per i periodi di immobilità, ad esempio dopo incidenti (es. apparec-chi gessati dopo un incidente) - diabete mellito con sofferenza vascolare - diabete non controllato - ipertensione non controllata o aumen-to significativo della pressione arteriosa (valori costantemente superiori a 140/90 mm Hg) - epatite, ittero,alterata funzionalità epatica finoa quando i valori di funzionalità epatica sono tornati normali - prurito generalizzato, colestasi, specialmente durante una precedente gra-vidanza o terapia estrogenica - sindrome di Dubin-Johnson,sindrome di Rotor,disturbi del flusso biliare - anamnesi di tumore epatico pre-gresso o in atto - dolore epigastrico grave, ingrossamento del fegato o sintomi di emorragia intraddominale (vedi sezione 4.8) - inizio oricaduta di porfiria (tutte e 3 le forme, in particolare la porfiria acquisita) - presenza o anamnesi di tumori maligni ormono-sensibili per es.della mammella o dell’utero - gravi alterazioni del metabolismo lipidico - pancreatite o anamnesi di pancreatite se associata con ipertri-gliceridemia grave - comparsa di emicrania o di attacchi più frequenti di cefalea di inusuale intensità - anamnesi di emicrania con sintomineurologici focali (emicrania accompagnata) - disturbi sensoriali ad insorgenza acuta, es. disturbi della vista o dell’udito - disturbi motori(in particolare paresi) - aumento di frequenza di crisi epilettiche - depressione di grado severo - otosclerosi aggravatasi durante preceden-ti gravidanze - amenorrea da causa non accertata - iperplasia endometriale - sanguinamento genitale da causa non accertata - ipersensi-bilità al clormadinone acetato, all’etinilestradiolo o agli eccipienti. La presenza di un fattore di rischio grave o di fattori di rischio multipliper trombosi venosa o arteriosa possono costituire controindicazione (vedi sezione 4.4).4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzionid’impiego Avvertenze Il fumo aumenta il rischio di severi effetti collaterali cardiovascolari se associato all’impiego dei contraccettivi orali

combinati (COC). Il rischio aumenta con l’età e con il numero di sigarette ed è molto pronunciato nelle donne oltre i 35 anni di età. Lepazienti fumatrici oltre i 35 anni di età devono adottare altri metodi contraccettivi. La somministrazione di COC comporta un rischioaumentato di malattie severe, quali infarto miocardico, tromboembolia, ictus o tumori epatici. Altri fattori di rischio come l’ipertensione,l’iperlipidemia, l’obesità e il diabete aumentano distintamente il rischio di morbilità e di mortalità. In presenza di una delle condizioni ofattori di rischio di seguito indicati, il beneficio legato alla somministrazione di LYBELLA deve essere valutato in rapporto ai rischi e discus-so con la paziente prima di iniziare la terapia. Se durante il trattamento si osserva peggioramento di una di queste forme morbose o deifattori di rischio, la paziente deve contattare il medico. Il medico dovrà poi decidere se il trattamento debba essere sospeso.Tromboembolia e altri disturbi vascolari • I risultati di studi epidemiologici indicano una correlazione fra l’uso dei contraccettivi orali e l’au-mento del rischio di trombosi e tromboembolia venosa e arteriosa come infarto del miocardio, ictus cerebrale, trombosi venosa profon-da ed embolia polmonare.Questi eventi sono rari.• L’uso di contraccettivi orali combinati (COC) comporta un aumento del rischio di trom-boembolismo venoso (TEV) rispetto a chi non li usa.Il rischio di TEV è maggiore durante il primo anno di utilizzo di un contraccettivo oralecombinato. Questo aumento del rischio di TEV è minore di quello associato alla gravidanza che è stimato in 60 casi ogni 100.000 gravi-danze. L’esito di TEV è fatale nel 1-2% dei casi. Non è noto se LYBELLA incida sulla comparsa di questi eventi, al confronto con altri COC. Ilrischio tromboembolico venoso è aumentato dai fattori seguenti:- età - anamnesi familiare positiva (es.trombosi venosa o arteriosa in fra-telli, o genitori in età relativamente giovane). Se si sospetta una predisposizione ereditaria è preferibile richiedere una visita specialisticaprima di decidere l’uso di COC. - immobilizzazione protratta (vedi sezione 4.3) - obesità (indice di massa corporea > a 30 kg/m2). Il rischiodi tromboembolia arteriosa aumenta con:- età - fumo - dislipoproteinemia - obesità (indice di massa corporea > 30 kg/m2) - ipertensione- disfunzione delle valvole cardiache - fibrillazione atriale - anamnesi familiare positiva per tromboembolia arteriosa in fratelli o genitori inetà relativamente giovane. Se si sospetta predisposizione ereditaria è preferibile richiedere una visita specialistica prima di decidere l’im-piego di COC.Altre condizioni mediche correlate alla circolazione sanguigna sono:diabete mellito,LES,sindrome uremica emolitica,malat-tie infiammatorie croniche dell’intestino (morbo di Crohn,colite ulcerosa),anemia a cellule falciformi.In considerazione del rapporto bene-ficio/rischio si deve tener presente che un adeguato trattamento delle malattie sopra indicate può ridurre il rischio di trombosi.Fattori bio-chimici,che indichino una predisposizione ereditaria o acquisita alla trombosi venosa o arteriosa,sono:resistenza alla APC (proteina C atti-vata), iperomocistinemia, carenza di antitrombina III, carenza di proteina C, carenza di proteina S, anticorpi anti-fosfolipidi (anticorpi anti-cardiolipina, lupus anticoagulanti). Bisogna tenere in considerazione l’aumentato rischio tromboembolico durante il puerperio. Non esi-ste un’opinione condivisa sulla possibile relazione fra tromboflebiti superficiali e/o vene varicose e l’etiologia del tromboembolismo veno-so.Sintomi di una trombosi venosa o arteriosa potrebbero essere: - dolore e/o gonfiore ad un gamba - improvviso e forte dolore toracicocon o senza irradiazione al braccio sinistro - improvvisa dispnea, improvviso attacco di tosse da causa non nota - inattesa intensa e persi-stente cefalea - improvvisa perdita parziale o totale della vista,diplopia,disartria o afasia - vertigini,perdita di conoscenza che in taluni casipuò includere un attacco di epilessia focale - improvvisa debolezza o intorpidimento di un lato del corpo o di parte di esso - disturbi moto-ri - dolore addominale acuto. Le donne che assumono COC devono essere informate che devono consultare il loro medico nell’evenien-za di possibili sintomi di trombosi. LYBELLA deve essere sospeso in caso di sospetto o di conferma di trombosi. L’aumento della frequen-za e dell’intensità di attacchi di emicrania durante l’assunzione di LYBELLA (che può essere segno prodromico di accidente cerebrovasco-lare) può essere motivo di sospensione immediata dell’uso di COC. Tumori Studi epidemiologici hanno evidenziato un aumento delrischio di tumore della cervice in relazione all’uso prolungato di contraccettivi orali in pazienti con infezioni da papilloma virus umano,maè discusso il ruolo di altri fattori in tale evenienza (ad es. il numero di partners o l’uso di contraccettivi meccanici) (vedi anche “Controllimedici”). Una metanalisi di 54 studi epidemiologici ha evidenziato che, con l’uso di contraccettivi orali, esiste un lieve incremento delrischio di tumore mammario (RR= 1.24). L’aumento del rischio è transitorio e decresce gradualmente entro 10 anni dopo la sospensionedel trattamento. Questi studi non danno indicazione delle cause. Il maggior rischio osservato può essere attribuito alla diagnosi precocedi tumore mammario nelle pazienti che assumono COC, agli effetti biologici dei COC, o ad entrambi i fattori. In rari casi, nelle pazienti cheassumono contraccettivi orali, sono stati riscontrati tumori epatici benigni ed, in casi ancora più rari, tumori maligni. In casi isolati questitumori hanno causato gravi emorragie intra-addominali. In caso di intenso dolore addominale che non regredisce spontaneamente, diepatomegalia o di segni di emorragia intra-addominale la possibilità di tumore epatico deve essere presa in considerazione e LYBELLAdeve essere sospeso.Altre condizioni Sono stati osservati modesti aumenti della pressione arteriosa in molte pazienti che assumono con-traccettivi orali ma gli incrementi clinicamente significativi sono rari. La correlazione fra uso di contraccettivi orali ed ipertensione clinica-mente manifesta non è stata finora confermata.Se in corso di trattamento con LYBELLA l’incremento della pressione arteriosa fosse clini-camente rilevante, il medico dovrà sospendere LYBELLA ed instaurare una terapia anti-ipertensiva. La terapia con LYBELLA potrà essereripresa dopo che la terapia anti-ipertensiva ha riportato i valori pressori nella norma. Nelle pazienti con anamnesi di herpes gestazionalepuò esservi recidiva durante assunzione di COC. Nelle pazienti con ipertrigliceridemia o con anamnesi familiare di ipertrigliceridemiaaumenta il rischio di pancreatite in trattamento con COC. Disturbi epatici acuti o cronici possono richiedere l’interruzione del trattamen-to con COC fino a quando i valori di funzionalità epatica non si siano normalizzati.Recidive di ittero colestatico che si sia manifestato pre-cedentemente in gravidanza o con uso di ormoni sessuali, richiedono l’interruzione del trattamento con COC. I contraccettivi orali posso-no modificare la resistenza periferica all’insulina o la tolleranza al glucosio.Pertanto,le pazienti diabetiche che utilizzano contraccettivi oralidevono essere monitorate attentamente. In rari casi può comparire cloasma, in particolare nelle donne con storia di cloasma gravidico.Lepazienti con tendenza al cloasma devono evitare l’esposizione al sole ed ai raggi ultravioletti durante l’uso di contraccettivi orali.Le pazien-ti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, carenza di Lapp lattasi, o malassorbimento di glucosio-galattosio, non devonoassumere questo medicinale. Precauzioni La somministrazione di estrogeni o COC può avere effetti negativi su alcune condizioni o pato-logie.Un’attenta osservazione medica è necessaria in questi casi:- epilessia - sclerosi multipla - tetania - emicrania (vedi sezione 4.3) - asma- insufficienza cardiaca o renale - chorea minor - diabete mellito (vedi sezione 4.3) - malattie del fegato (vedi sezione 4.3) - alterazioni delmetabolismo lipidico (vedi sezione 4.3) - malattie auto-immuni (incluso il lupus eritematoso sistemico) - obesità - ipertensione (vedi sezio-ne 4.3) - endometriosi - varici - flebiti (vedi sezione 4.3) - disturbi dell’emocoagulazione (vedi sezione 4.3) - mastopatia - miomi uterini -herpes gestazionale - depressione (vedi sezione 4.3) - malattie infiammatorie croniche intestinali (morbo di Crohn, colite ulcerosa, vedisezione 4.3) Controlli medici Prima di prescrivere contraccettivi orali, deve essere effettuata una completa anamnesi personale e familia-re,prendendo in considerazione le controindicazioni (vedi sezione 4.3) ed i fattori di rischio (vedi sezione 4.4) e deve essere effettuata unavisita medica. Il controllo deve essere ripetuto almeno 1 volta l’anno durante l’uso di LYBELLA.É anche importante un controllo periodicodello stato generale di salute in quanto alcune controindicazioni (es. attacchi ischemici transitori) o alcuni fattori di rischio (es. anamnesifamiliare di trombosi venosa o arteriosa) possono comparire per la prima volta nel corso della terapia con contraccettivi orali.La visita deveincludere il controllo della pressione arteriosa, l’esame delle mammelle, dell’addome, la visita ginecologica, uno striscio vaginale, nonchéappropriati test di laboratorio. Le pazienti devono essere informate che i contraccettivi orali, LYBELLA incluso, non proteggono dall’infe-zione HIV (AIDS) o da altre malattie a trasmissione sessuale. Riduzione dell’efficacia La dimenticanza di una compressa (vedi “Assunzionenon corretta”), il vomito o malattie intestinali che comportano diarrea, la somministrazione prolungata di alcuni farmaci (vedi sezione 4.5)o, raramente, disturbi metabolici possono ridurre l’efficacia contraccettiva. Alterazioni del ciclo Spotting o emorragie intermestruali Tutti icontraccettivi orali possono causare perdite ematiche irregolari (spotting o emorragie intermestruali), in particolare durante i primi mesid’uso. Pertanto una valutazione medica dell’irregolarità del ciclo deve essere fatta dopo un periodo di assestamento di circa tre cicli. Sedurante la somministrazione di LYBELLA le emorragie intermestruali persistono o si verificano dopo precedenti cicli regolari, deve essereeffettuato un controllo medico per escludere una gravidanza o una malattia organica.Dopo l’esclusione di gravidanza o di malattia orga-nica la somministrazione di LYBELLA può essere continuata o si può passare all’impiego di altro prodotto.L’emorragia intermestruale puòessere indice di un’insufficiente efficacia contraccettiva (vedi.“Assunzione non corretta”,“Istruzioni in caso di vomito”e sezione 4.5).Assenzadi flusso mestruale Dopo 21 giorni di assunzione,normalmente si ha un’emorragia da sospensione.Occasionalmente,particolarmente neiprimi mesi di terapia, il flusso può non verificarsi; questo fenomeno non deve essere interpretato come ridotta efficacia contraccettiva.Seil flusso non si verifica dopo un ciclo in cui non è stata dimenticata alcuna compressa, non è stato prolungato l’intervallo di 7 giorni, nonsono stati assunti altri farmaci e non si sono verificati episodi di vomito o diarrea, non è probabile un concepimento e LYBELLA può esse-re continuato. Se LYBELLA non è stato assunto secondo le istruzioni prima della mancata emorragia da sospensione o se l’emor-ragia da sospensione non si verifica per due cicli consecutivi si deve escludere una gravidanza prima di continuare la sommini-strazione. Prodotti fitoterapici contenenti Iperico (Hypericum perforatum) non devono essere usati in concomitanza della terapiacon LYBELLA (vedi sezione 4.5). 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme d’interazione L’interazione dell’etinilestradiolo,il componente estrogeno di LYBELLA, con altri farmaci può aumentare o ridurre le concentrazioni plasmatiche dell’etinilestradio-lo. Se è necessaria una terapia a lungo termine con queste sostanze attive, devono essere usati metodi contraccettivi non ormo-nali. Ridotte concentrazioni plasmatiche di etinilestradiolo possono aumentare le emorragie intermestruali e i disturbi del ciclo eridurre l’efficacia contraccettiva di LYBELLA; elevati livelli plasmatici di etinilestradiolo possono aumentare l’incidenza e la gravitàdegli effetti collaterali. I seguenti prodotti medicinali o sostanze attive possono ridurre la concentrazione plasmatica dell’etinile-stradiolo: - tutti i farmaci che aumentano la motilità gastrointestinale (ad es. metoclopramide) o riducono l’assorbimento (ad es.carbone attivato) - sostanze attive che inducono enzimi microsomiali epatici, come rifampicina, rifabutina, barbiturici, antiepilet-tici (come carbamazepina, fenitoina e topiramato), griseofulvina, barbexaclone, primidone, modafinil, alcuni inibitori della protea-si (ad es. ritonavir) e Hypericum perforatum (vedi sezione 4.4). - alcuni antibiotici (ad es. ampicillina, tetraciclina) in alcune pazien-ti, probabilmente a causa della riduzione del circolo enteropatico da parte degli estrogeni. Nel caso di concomitante trattamen-to con questi farmaci o sostanze attive e LYBELLA devono essere usati addizionali metodi contraccettivi meccanici durante ilperiodo di trattamento e i sette giorni successivi. Con sostanze attive che riducono la concentrazione plasmatica di etinilestradio-lo per induzione degli enzimi microsomiali epatici, addizionali metodi contraccettivi meccanici devono essere usati fino a 28 gior-ni dopo il termine del trattamento. I seguenti prodotti medicinali o sostanze attive possono aumentare la concentrazione plasma-tica di etinilestradiolo: - sostanze attive che inibiscono la solfatazione di etinilestradiolo nella parete intestinale (ad es. l’acidoascorbico o il paracetamolo) - atorvastatina (aumenta la AUC dell’etinilestradiolo del 20%) - sostanze attive che inibiscono glienzimi microsomiali epatici, come imidazolo, antimicotici (ad es. fluconazolo), indinavir o troleandomicina. (continua a pag. 22)

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Si è ormai avviato a pieno regime il IV GovernoBerlusconi. La grande novità per la sanità è l’assenza,dopo cinquanta anni, di un ministero della Saluteautonomo. Un’assenza determinata dall’accorpamentodelle sue funzioni all’interno del neo grande ministero delWelfare, guidato da Maurizio Sacconi, che ha accentratosu di sé le competenze della sanità insieme a quelle dellavoro e delle politiche sociali.Un bene o un male? È evidente che, soprattutto per noimedici e addetti ai lavori, l’assenza di un referente direttocon un posto fisso in Consiglio dei ministri, in quantoministro della Salute e basta, e che, conseguentemente,veda nella promozione delle politiche sanitarie l’unica suafunzione di governo, può destare certamentepreoccupazione.Va anche detto però che, come ha rivendicato lo stessoSacconi, l’accorpamento, con l’incontestabile aumento di“peso” politico di questo grande super ministero(paragonabile solo a quello dell’Economia percompetenze e mole di addetti), potrebbe dare nuova linfae spinta innovativa alle politiche sociali del nostro Paese,comprese quelle di interesse sanitario.Ma il dubbio di una sanità di serie B, dal punto di vistadell’attenzione del governo centrale alla materia, resta.Vedremo, soprattutto quando si dovranno affrontare leprime grane. E già ne vediamo diverse all’orizzonte.Intanto non sembrano certamente risolti i grandi problemidi bilancio del Ssn. A partire dalle regioni in grosso deficit.Come si comporterà il nuovo Governo? Se il buongiornosi vede dal mattino, non penso che gli attuali governatoriregionali con bilanci sanitari in rosso possano dormiresonni tranquilli: “A casa gli amministratori regionaliincapaci” ha infatti esordito Sacconi nel suo primointervento pubblico al Senato. Lazio & C. sono avvisati.Altro tema, quello del rapporto tra pubblico e privato.Molto caro a Sacconi e al neo sottosegretario FerruccioFazio, un collega medico del San Raffaele di Milano, chenon hanno mancato, con toni molto simili, di auspicareuna forte ripresa del ruolo del privato nel Ssn, anche nelsegno del modello lombardo. Unindirizzo innovativo, dopo i due annidi governo di centro sinistra piùincentrati sulla valorizzazione e

GYN

ECOAOGOI/NUMERO4-2008

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NUMERO 4 - 2008ANNO XIX

ORGANO UFFICIALEDELL’ASSOCIAZIONE OSTETRICIGINECOLOGI OSPEDALIERI ITALIANI

PresidenteGiovanniMonniDirettore ScientificoFelice Repetti

Comitato ScientificoGiovanni BrigatoAntonio ChianteraValeria DubiniCarlo SbiroliDirettore ResponsabileEva AntoniottiDirettore EditorialeArianna Albertiemail: [email protected]àPubliem srlCentro Direzionale ColleoniPalazzo Perseo 1020041 Agrate (Milano)Tel. 039 6899791Fax 039 6899792

EditoreHealth Communicationvia Vittore Carpaccio, 1800147 RomaTel. 06 594461 - Fax 06 59446228Progetto graficoGIancarlo D’OrsiUfficio graficoDaniele Lucia, Barbara RizzutiStampaUnion PrintingViterboAbbonamentiAnnuo: Euro26. Prezzo singola copia: Euro4Reg. Trib. di Milano del 22.01.1991 n. 33Poste Italiane Spa - Spedizione inabbonamento postale - D.L. 353/03 (Conv.

L. 46/04) Art. 1, Comma 1Roma/Aut. n. 48/2008Finito di stampare: Giugno 2008Tiratura 5.000 copieLa riproduzione e la ristampa, anche parziali, diarticoli e immagini del giornale sono formalmentevietate senza una preventiva ed esplicitaautorizzazione da parte dell’editore. I contenuti dellerubriche sonoespressionedel punto di vista degliAutori.Questa rivista le è stata inviata tramiteabbonamento: l’indirizzo in nostro possesso verràutilizzato, oltre che per l’invio della rivista, ancheperl’invio di altre riviste o per l’invio di proposte diabbonamento. Ai sensi della legge 675/96 è nel suodiritto richiedere la cessazione dell’invio e/ol’aggiornamento dei dati in nostro possesso. L’Editoreè a disposizione di tutti gli eventuali proprietari deidiritti sulle immagini riprodotte, nel caso non si fosseriusciti a reperirli per chiedere debita autorizzazione.

Organo ufficiale

Testata associata

Editore

G Y N E C O

IL FUTURODELLA SANITÀ

Per i mediciun posto in prima fila

Editoriale di Giovanni Monni Indice numero 4 - 2008

Terza pagina Y

Attualità

4 La sanità“secondo Sacconi”Audizione del neo-ministro in Commissione Igiene e Sanità

6 Nuove linee guida,vecchie polemicheProcreazione medicalmente assistita

7 Tanti parti plurimiRelazione annuale sulla Legge 40

8 È un Paese per vecchiRelazione sullo stato di salute del Paese 2005-2006

10 Un pianeta a due facceRelazione sullo stato delle madri nel mondo di“Save the Children”

12 Sempre meno aborti,aumenta l’obiezioneRelazione al Parlamento sulla Legge 194/1978

13 Mani tese alle mamme infeliciCampagna Sigo sulla depressione post-partum

14 Educare gli italiani al family planningDal Congresso dell’European Society of Contraception� Intervista a GiorgioVittori

15 Quattro giorni tra scienza e amiciziaIl Corso Aogoi diVillasimius

16 In evidenzaOcchi apertidi Antonio Chiantera

Professione

18 Torino 2008:il Congresso si avvicinaGli interventi dei presidenti Campogrande eVittori� Il programma preliminare del Congresso Sigo-Aogoi

20 Compiti e responsabilità dell’ostetricanell’assistenza in gravidanza e al partodi Pier FrancescoTropea

21 Concussione e concorsi:poteri strisciantidi Giuseppe Fusco

23 Università:concorsi e carriere. A quando il cambiamento?di Daniela Palmieri

24 Come organizzare in Uoc il Servizio consultorialedi Giovanni Fattorini

24 Chi ben inizia… prosegue in retedi MarinaToschi

Aggiornamenti

26 L’infezione da cytomegalovirus in gravidanzadi Fabio Parazzini

27 Occhio al pH vaginaleIndagine Aogoi“Il mese della protezione”

28 Un algoritmo contro l’osteoporosidi Sonia Baldi

Rubriche

29 Congressi � Un ricordo di Domenico deAloysio

Ultima

30 Scudo GiudiziarioA.O.G.O.I.Giovanni MonniPresidente AOGOI� Segue a pagina 19

Presidenti:Mario Campogrande, Giorgio Vittori

Le età della donnatra natura e tecnologia

TORINO

5 - 8 OT TO B R E 2 0 0 8 - C e n t r o C o n g r e s s i L i n g o t t o

GYN


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Un Libro verde da presen-tare al Parlamento entrogiugno per costruire un

nuovo modello sociale. Una “ro-busta cabina di regia” per la ra-zionalizzazione e riorganizzazio-ne della spesa sanitaria. Interven-ti su questioni calde come abor-to e procreazione. E l’impegnoa chiudere al più presto il con-tratto della dirigenza medicaPassa da questo e altro ancora lanuova sanità della XVI legislatu-ra illustrata dal neo ministro delWelfare Maurizio Sacconi, il 5giugno scorso, nel corso dellaprima audizione in commissio-ne Igiene e Sanità del Senato.Una nuova sanità, ha precisatoil ministro, da configurare nel-l’ambito di un “welfare della coe-sione sociale e delle opportuni-tà”. Non è stata una ricetta con-creta quella presentata da Sac-coni, che ha piuttosto disegna-to linee guida di ampio respiro“per una legislatura che si pro-fila stabile” e consente di proiet-tare in un arco quinquennalel’azione delle politiche del go-verno in materia di salute.Un’azione che trae forza anchedall’accorpamento del ministe-ro della Salute nella più grandecornice del welfare: “Un’unità –ha sottolineato – che sarà strate-gica”.L’idea del ministro è quella dipassare dal “modello risarcito-rio-paternalistico con interven-ti segmentati nel momento delbisogno” a un modello significa-tivamente diverso. Punto di par-tenza sarà un “Libro verde” cheSacconi intende presentare abreve al Parlamento. Un docu-mento snello di 15 pagine, cheprocede sul solco di quelli stila-ti della commissione Ue, per rac-cogliere le opinioni ed aprire unconfronto con le parti e arriva-re quindi a quel welfare delle op-portunità che “interviene nel ci-clo di vita per rafforzare l’auto-sufficienza della persona, perprevenire le situazioni di biso-gno della persona stessa” e avrànella prevenzione uno dei car-dini.Ma prima bisognerà affrontareil problema della spesa sanitaria.Il neo ministro pensa all’istitu-zione di una “cabina di regia”tra Stato e Regioni, alla quale af-fidare il compito di monitorarecostantemente sia la qualità siala congruenza della spesa rispet-to ai Lea.Da qui la necessità di intendere

i Lea come un sistema perma-nente di benchmark che fissi deivalori e degli indici medi su cuivalutare e giudicare l’operatodelle Regioni. “Questo - ha sot-tolineato Sacconi – può portarea un pilotaggio molto più stret-to, più condiviso, e importantis-simo per predisporre le capaci-tà delle Regioni rispetto all’ap-puntamento del federalismo fi-scale che interessa la spesa sani-taria e che credo il Parlamentodovrà affrontare entro l’anno’’.E per le Regioni meno virtuosesul fronte della spesa? Il giro divite sarà energico. Accanto alleattuali sanzioni punitive sul pia-no fiscale per chi sforerà si pro-fila un “fallimento politico” concommissariamento, rielezioni, esoprattutto con la ineleggibilitàdegli amministratori inadem-pienti. Per le Regioni attualmen-te sottoposte a Piani di rientro,il titolare del Welfare ha chiari-to che le verifiche sono ancorain corso. Ma è chiaro che “find’ora posso dire che sarebbe al-quanto strano pensare di far fin-ta di nulla se un piano negozia-to e condiviso tra le parti nonviene rispettato”. Insomma, le

Regioni in rosso profondo sonoavvisate.Grande spazio è stato dato poialla sanità integrativa e mutuali-stica sviluppando la logica dellabipolarità tra imprese e lavora-tori che saranno incentivati dalGoverno, anche fiscalmente, adaccordarsi su forme di assisten-za sanitaria integrativa o comun-que aggiuntiva a quella pubbli-ca. Per quanto riguarda il rap-porto pubblico-privato Sacconiha espresso l’intenzione di agi-re sia sul fronte della domandache dell’offerta di prestazioniprivate. Per la domanda vale l’ac-cenno alla mutualità integrativa

e aziendale o di categoria, vistecome una forma di razionalizza-zione dell’attuale fenomeno diautorganizzazione del cittadinoper l’acquisto di prestazioni pri-vate. Per l’offerta, la novità pro-posta dal neo ministro è quelladi una revisione delle tariffe delprivato accreditato basata sullapremialità dell’efficienza e del-la qualità ma anche sul possessodi precise caratteristiche struttu-rali e dimensionali.Buone notizie sono arrivate perla dirigenza medica. Il contrat-to scaduto da due anni, ha assi-curato Sacconi, si farà e presto.Un impegno per il quale ha det-to di aver già provveduto inte-grando il Comitato di settorecon il sottosegretario Martini.Un impegno che scaturisce an-che dalla sua formazione “lavo-ristica” grazie alla quale ha po-tuto constatare personalmentei guasti di rinvii e ritardi nei ne-goziati e soprattutto nella chiu-sura degli accordi. “La conclu-sione positiva di questa verten-za – ha aggiunto – sarà un tassel-lo della più generale attività diriqualificazione della dirigenzamedica e ospedaliera”.Sacconi ha poi annunciato diaver firmato il decreto con le de-

leghe per i tre sottosegretari. AFerruccio Fazio sarà affidata laprogrammazione sanitaria, la ri-cerca e in generale le politichedella salute. A Francesca Marti-ni la grossa partita del Fondo sa-nitario e del rapporto con le Re-gioni. Maria Eugenia Roccella,avrà la delega per i temi etica-mente sensibili, a partire dallequestioni relative alla procrea-zione.L’intervento del neo ministro siè concluso con l’annuncio del-la riorganizzazione, a stretto gi-ro di posta dell’Agenzia italianadel farmaco (Aifa). Un proget-to di ristrutturazione che tocche-rà anche l’Agenas.

Maurizio Sacconi alla guida del ministero che riunisce Lavoro,Salute e Politiche Sociali di Ester Maragò

AttualitàY� Legge 40: nuove linee guida e relazione annuale� Relazione sullo stato di salute del Paese 2005-2006� La salute delle madri nel rapporto di Save the Children� In Parlamento i numeri della Legge 194/78�Campagna Sigo sulla depressione post-partum�Congresso dell’European Society of Contraception

SACCONI

Sìallapienaapplicazionedella194,versolamodificale lineeguidaalla legge40Nel corso dell’audizione in com-missione Igiene e Sanità Sacconiha toccato i temi spinosi relativi

ad aborto e procreazione.Nel primo caso il ministro puntaad un rafforzamento e ad una pie-na applicazione della legge sull’in-terruzione volontaria di gravidan-za: “Vogliamo una piena attuazio-ne della 194: prima di ipotizzarequalunque modifica del provvedi-mento è doverosa una sua compiu-ta implementazione”. Per quantoriguarda l’aborto terapeutico sitratta di “verificare una corretta

applicazione dell’articolo 6”.Sul tema della Pma l’intenzione èinvece quella di andare verso unamodifica delle linee guida emana-te dall’ex ministro LiviaTurco sul-la legge 40 soprattutto riguardoalla “vexata questio”delle diagno-si preimpianto.“Stiamo effettuan-do una attenta verifica che – hadetto – non potrà che condurre adun intervento correttivo”.Sacconi ha sottolineato che sulla

legge 40 non c’è solo un problemasostanziale ma anche giuridico for-male. “Mi riferisco agli interventidiagnostici preimpianto con possi-bili fini eugenetici – ha spiegato –l’interpretazione della legge nel nonconsentire ciò fu proprio alla basedell’iniziativa referendaria.È para-dossale che il ministro predecesso-re abbia varato delle linee guida chelo consentano”. I nuovi obiettivi daperseguire sul fronte della procrea-zione per Sacconi sono il rafforza-mento delle politiche di prevenzio-ne della sterilità e la ricerca sullacrioconservazione dei gameti.

Prima audizione in Commissioneigiene e sanità del Senato peril neoministro. Che punta allarazionalizzazione della spesae alla chiusura del contrattocon la dirigenzamedica. Senzadimenticare aborto e Pma

La sanità “secondo Sacconi”

Il Piano salutedi FerruccioFazioIl sottosegretario Ferruccio Fazio haindicato le coordinate sul futurodella sanità italiana. In occasionedella cerimonia di apertura delconvegno della Società italiana diradiologia medica ha presentato ilsuo “Piano salute”

Anche il Sottosegretario FerruccioFazio si è espresso sul nuovo corsodella sanità. L’occasione è stata lacerimonia di apertura del convegnodella Società italiana di radiologiamedica, tenutasi a Roma il 23maggio. Due gli slogan delprogramma targato Fazio: “Sanitàper tutti e riorganizzazione dellaricerca”.Ma quello che rappresenta, forse, ilpunto centrale delle strategieillustrate dal sottosegretario è

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Sono62imediciinParlamentoSe la Salute non ha un Ministerotutto suo, questa XVI legislaturavede invece aumentare sugli scran-ni del Parlamento il numero dei me-dici più o meno “prestati” alla po-litica: in totale sono 62 i laureatiin medicina e chirurgia. Tra le as-senze eccellenti, quella di due degliex sottosegretari alla Salute,Sera-fino Zucchelli e Giampaolo Patta,mentre è stato eletto alla Cameranelle file del Pd Antonio Gaglione.

Matricola eccellente,UmbertoVe-ronesi che, pur avendo ricoperto ilruolo di ministro della Sanità nelsecondo Governo Prodi, non avevamai preso parte alle assisi parla-mentari.Nell’elenco completo chepubblichiamo di seguito è possibi-le invece di riscontrare le molte pre-senze confermate, in tutti i gruppipolitici.

I medici eletti alla CameraRoberto Antonione (Pdl),Lucio Ba-rani (Pdl), Paola Binetti (Pd), Gi-no Bucchino (Pd),Marco Calgaro(Pd),Carla Castellani (Pdl),Carlo

Ciccioli (Pdl), Melania De NichiloRizzoli (Pdl),Domenico DiVirgilio(Pdl),Vittoria D’Incecco (Pd),Giu-seppe Drago (Udc), Giuseppe Fio-roni (Pd),Vincenzo Antonio Fonta-na (Pdl),Benedetto Francesco Fuc-ci (Pdl),Antonio Gaglione (Pd),Ar-turo Iannaccone ( Mov.Aut.),Ma-ria Grazia Laganà Fortugno (Pd),Marinello Giuseppe Francesco Ma-ria (Pdl), Alessandra Mussolini(Pdl), Settimio Nizzi (Pdl), Anto-nio Palagiano (Idv), Giuseppe Pa-lumbo (Pdl),Mario Pepe (Pdl),Mi-chele Pisacane (Udc), MassimoPolledri (Lnp), Americo Porfidia

(Idv), Paolo Russo (Pdl), LucianoMario Sardelli (Mov.Aut.),Giusep-pe Scalera (Pdl),Umberto Scapa-gnini (Pdl), Domenico Scilipoti(Idv), Antonello Soro (Pd), Fran-cesco Stagno D’Alcontres (Pdl),Nunzio Francesco Testa (Udc),Pierfelice Zazzera (Idv), Domeni-co Zinzi (Udc).

I medici eletti al SenatoSilvana Amati (Pd),Antonello An-tinoro (Udc-Svp-Aut.), DorinaBianchi (Pd),Rossana Boldi (Ln),Daniela Bosone (Pd), RaffaeleCalabrò (Pdl), Roberto Caldero-

li (Lnp), Salvatore Cuffaro (Udc-Svp-Aut.), Stefano De Lillo(Pdl), Ulisse Di Giacomo (Pdl),Leopoldo Di Girolamo (Pd),Aniello Di Nardo (Idv), AntonioFosson (Udc-Svp-Aut.), Vincen-zo Gallioto (Pdl), Claudio Gusta-vano (Pd), Ignazio Marino (Pd),Alfonso Mascitelli (Idv), Piergior-gio Massidda (Pdl), Fabio Rizzi(Lnp),Maria Rizzotti (Pdl), Gia-cinto Russo (Idv), Michele Sac-comanno (Pdl), Antonio Tomas-sini (Pdl), Umberto Veronesi(Pd), Guido Viceconte (Pdl), Ric-cardo Villari (Pd).

Sono solo dodici i ministridel Berlusconi quater. Etanti rimarranno, almeno

per il momento. Infatti, il 5 giu-gno scorso il Senato ha approva-to, in prima lettura, il Ddl n. 585di conversione in legge del de-creto-legge n. 85 del 2008 concui si fissano in numeri dellasquadra del nuovo Governo: do-dici ministri, appunto, e sessan-ta membri complessivi.Ma qualcosa potrebbe anchecambiare con grande soddisfa-zione di quanti, i più, vorrebbe-ro che la Salute riconquistasseun portafoglio tutto suo. Il mini-stro per i rapporti con il Parla-mento, Elio Vito, ha sottolinea-to come la decisione sul ripristi-no del dicastero debba essere af-fidata all’apprezzamento che Go-verno e Parlamento potrannomaturare attraverso la concretaesperienza di funzionamentodelle strutture ministeriali. In so-stanza, dopo un periodo di spe-rimentazione, si potrebbe anchedecidere di far risorgere il vec-chio ministero. Non solo, un se-

gnale di apertura arriva anchedall’approvazione di due ordinidel giorno che impegnano il Go-verno a riconsiderare l’assettodei ministeri per ripristinare, nel-le forme opportune, un dicaste-ro della Salute. Una soluzionequesta prospettata anche dal sot-tosegretario alla Presidenza delConsiglio Gianni Letta, che inoccasione del congresso nazio-nale della Sirm, ha auspicato diriuscire a far “riapparire prestoil ministero della Salute” correg-

gendo quella riforma “improvvi-da” e non del tutto “salutare” cheha nascosto il ministero della Sa-lute in quello più ampio del Wel-fare.Questo lo scenario attuale. Quin-di le coordinate di tre importan-ti settori “Lavoro, Salute e Poli-tiche sociali” saranno dettate daun solo uomoMaurizio Sacconi,parlamentare di lungo corso pri-ma nel Psi poi in Forza Italia.Mentre il vecchio dicastero diLungotevere Ripa, privato di untitolare tutto suo, in questa XVIlegislatura potrà contare sullapresenza dei sottosegretari Fer-ruccio Fazio, medico nucleareche si occuperà della sorti dellepolitiche della salute nel suo in-sieme, e Francesca Martini, par-lamentare leghista ed ex assesso-re alla sanità del Veneto, a cui sa-ranno affidati la ripartizione delFsn e i rapporti con la Conferen-za Stato-Regioni; mentre Euge-nia Maria Roccella, madrina del“Family day”, avrà la delega sul-le questioni eticamente sensibi-li, come la procreazione.

Sono ridotti a dodici idicasteri con portafoglio. Ecome previsto dallaFinanziaria 2008 ilministero della Salute èstato inglobato nel superDicastero del Lavoro, dellaSalute e delle Politichesociali. Al timoneMaurizioSacconi affiancato, perquanto riguarda lequestioni sanitarie, daisottosegretari FerruccioFazio, FrancescaMartini edEugenia Roccella

La Salute non c’è più,arriva il super ministero del Welfare

l’intenzione di introdurre nuoverisorse per la sanità pubblicaincentivando l’ingresso delprivato convenzionato: aziendecon partecipazione di capitaleprivato e pubblico potrannoquindi sorgere, sul modello diquelle già realizzate in alcuneRegioni, per creare interi ospedalio parte di essi. Potrà però mettersiin gioco solo il privato accreditatocon “bollino d’oro”: nelleintenzioni di Fazio c’è, infatti,l’utilizzo di nuovi criteriparticolarmente severi per gliaccrediti di strutture private.Accrediti conmarchio di qualitàindispensabili per aumentarel’offerta di servizi e contribuireanche all’abbattimento delle listedi attesa. E proprio suquest’ultima questione, ilsottosegretario ha annunciato diaver insediato una Commissioneper incentivare i Cup.Fazio intende anche costruire unsistema di qualità basato non

sugli standard, ma sulle singoleprestazioni, aggiornando le lineeguida, i processi diagnostici eterapeutici per le principalipatologie. Bisogna poi spingerefino in fondo l’acceleratoredell’informatizzazione delservizio pubblico per una sanità“paperless” e ottenere risparmirealizzando anche unmigliorcontrollo sui servizi resi. Cosìcome occorre puntare alrinnovamento tecnologico, inparticolare al Sud utilizzando ifondi per l’ammodernamentomessi a disposizione dalla Ue efinora non utilizzati.Altro capitolo toccato dalsottosegretario è stato quello deimanager: Fazio pensa a integrarei sistemi per premiare le Asl conincentivi o disincentivi suiprocessi messi in atto daiDirettori generali. “Basandosi sucriteri oggettivi – ha detto – ilMinistero potrà controllare leRegioni che non vigilano

sull’operato dei Dg”.Tema principe è poi quello dellaricerca: l’obiettivo è stringereun’intesa con il ministro dellaPubblica istruzione,Maria StellaGelmini, per utilizzarecongiuntamente le risorse daindirizzare verso settori chiavedella salute, come tumori,malattie cardiovascolari,neurodegenerative e così via. Perquanto riguarda la ricerca incampo farmaceutico, Fazio pensaa detrazioni fiscali e riduzionedegli oneri sociali: “La ricercadelle big pharma sarà cosìincentivata. La riduzione deglioneri sociali e investimenti acredito agevolato sarannoutilizzati per potenziare gli spin-off”. Infine, il sottosegretario nonha dimenticato i suoi colleghimedici nucleari: grazie ad un Ddlsaranno semplificate le procedureper utilizzare le nuoveapparecchiature con radiazioniionizzanti.

I 4 della saluteMaurizio Sacconi è nato aConegliano (Treviso) il 13 luglio1950. Laureato in giurisprudenza,eletto senatore nel Pdl, vanta unalunga carriera politica e, negliultimi anni, ha legato il suo nomein particolare alle politiche per illavoro, collaborando conMarcoBiagi alla stesura del Libro biancodel 2001 e poi impegnandosi perl’approvazione di quei progetti diriforma dopo l’assassinio delgiurista bolognese. Tra il 1987 e il1994 è stato più voltesottosegretario. Dopoun’esperienza all’Organizzazioneinternazionale del lavoro aGinevra, rientra nelle fila di Firicoprendo l’incarico disottosegretario al lavoro dal 2001al 2006.

Ferruccio Fazio è nato aGaressio (Cn) il 7 agosto del1944, si è laureato inMedicina aPisa nel 1968, specializzato inMedicina nucleare nel 1970 e inmalattie dell’apparato respiratorionel 1975. È primario diMedicinanucleare e radioterapia al SanRaffaele diMilano, ordinario didiagnostica per immagini eradioterapia all’UniversitàMilano-Bicocca e direttoredell’Istituto di bioimmagini efisiologiamolecolare del Cnr.

FrancescaMartini è nata aVerona il 31 agosto 1961.Laureata in lingue e letteraturestraniere è stata dirigentepubblico, poi responsabile dellasegreteria federale settorefamiglia e affari sociali della LegaNord. Dal 1998 al 2001 è stataresponsabile nazionale enti localipadani. Assessore alle politichesanitarie della Regione Veneto edè stata eletta alla Camera deideputati nella XVI legislatura.

Maria Eugenia Roccella ènata a Bologna il 15 novembre del1953. Giornalista, laureata inletteremoderne è stata eletta allaCamera dei deputati nelle lista delPdl. Ha collaborato con ilquotidiano Avvenire, Il Fogliooccupandosi dei temi relativi allabioetica. Nel 2007 è stataportavoce insieme con SavinoPezzotta del Family Day, lamanifestazione di sostegno allafamiglia tradizionale organizzataper il 12maggiodall’associazionismo cattolico.

Meno ministeri nel Berlusconi quater

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La notizia dell’aggiorna-mento delle linee guidadella legge 40 (riguardan-

te la Procreazione medicalmen-te assistita, Pma) era di quelleche si aspettava da tempo. E il 30aprile con la pubblicazione inGazzetta Ufficiale si è conclusol’iter di emanazione del decretofirmato dal ministro della Salu-te uscente, Livia Turco.Tre sono le novità rispetto al te-sto del 2004: la prima riguardala possibilità di ricorrere alle tec-niche di procreazione medical-mente assistita anche per la cop-pia in cui l’uomo sia portatoredi malattie virali sessualmentetrasmissibili, e in particolare delvirus Hiv e di quelli delle epatitiB e C, riconoscendo che tali con-dizioni siano assimilabili ai casidi infertilità per i quali è conces-so il ricorso alla Pma. La secon-da prevede l’eliminazione deicommi delle precedenti lineeguida che limitavano la possibi-lità di indagine a quella di tipo“osservazionale” e ciò a seguitodelle recenti sentenze di diversitribunali e in particolare di quel-la del Tar Lazio dell’ottobre 2007che, come è noto, ha annullatole linee guida precedenti proprioin questa parte, ritenendo tale li-mite non coerente con quantodisposto dalla legge 40. Infine,l’indicazione che ogni centro perla Pma debba assicurare la pre-senza di un adeguato sostegnopsicologico alla coppia, predispo-nendo la possibilità di una con-sulenza da parte di uno psicolo-go adeguatamente formato nelsettore.

Turco: un lavoro rigoroso“Queste nuove linee guida – haspiegato Livia Turco in una no-ta diffusa dal ministero – sono ilfrutto di un lavoro rigoroso fina-lizzato a due precisi obiettivi: lapiena e corretta applicazione del-la legge 40 e la necessità di for-nire idonee e puntuali indicazio-

ni agli operatori sanitari alla lu-ce delle nuove risultanze clini-che e del mutato quadro di rife-rimento giuridico scaturito da ri-petuti interventi della magistra-tura sulle precedenti linee gui-da. Sono convinta che il decretopubblicato sulla Gazzetta Ufficia-le abbia centrato questi dueobiettivi”. Sulla tempistica inve-ce l’ex ministro ha affermato:“Non avrei potuto farlo prima,ho ricevuto il parere del Consi-glio superiore di sanità solo il 9aprile”. Infatti la stessa legge 40prevede, in rapporto all’evolu-zione tecnico-scientifica, un ag-giornamento delle linee guidaquantomeno triennale da farsidi concerto con il Consiglio su-periore di sanità. E così è stato.Il Consiglio “si è espresso duevolte – spiega ancora la nota delministero – la prima, con pare-re del 19 luglio 2007, quando ri-levò la sussistenza dei presuppo-sti tecnico-scientifici per l’aggior-namento delle linee guida, for-nendo altresì una serie di indi-cazioni di merito al ministro del-la Salute finalizzate al migliora-

mento delle vecchie linee guida;la seconda, il 9 aprile scorso,quando ha sottolineato la coe-renza del testo delle nuove lineeguida, per la parte di pertinen-za, con il suo precedente pareredel 19 luglio”.

Il presidente Aogoi:più fiducia nella comunitàscientificaLe nuove linee guida “sono unabuona notizia – ha commentatoil presidente Aogoi GiovanniMonni – per noi operatori, masoprattutto per le coppie che at-tendevano chiarezza su un pun-to delicato della legge 40 comequello della diagnosi preimpian-to. Lo sono anche per la possibi-lità di accesso alle tecniche diprocreazione alle persone siero-positive e con malattie sessual-mente trasmissibili”. Possibilitàche dovrebbe essere garantita pe-rò, secondo il presidente dell’As-sociazione dei ginecologi ospe-dalieri, “anche ai portatori sanidi malattie genetiche per i qua-li appare assurda la preclusionealle tecniche di procreazione as-

sistita che, come abbiamo piùvolte sottolineato, e come è sta-to riconosciuto anche dalla giu-risprudenza di Cagliari, Firenzee Roma, non è affatto vietata dal-la legge 40”.A questo punto l’augurio di Gio-vanni Monni è che la politica fac-cia “responsabilmente un passoindietro. I medici e gli operato-ri italiani sono infatti in grado digestire, con equilibrio e senso eti-co e morale, le tante e delicatequestioni cosiddette ‘eticamen-te sensibili’ che si sono ormaiaperte a seguito degli straordi-nari progressi medici e scientifi-ci. In questo senso – ha conclu-so Monni – non posso che augu-rarmi che il nuovo Governo pro-muova senza incertezze la ricer-ca scientifica, anche nel campodella procreazione assistita, peruna maggiore tutela della salutedella donna nel rispetto della vi-ta ma anche della libertà dellacoppia”.

La politicae la società civileUn altro ginecologo, il senatoredel Pdl, Antonio Tomassini par-la di: “colpo di mano del Mini-stro” in quanto Livia Turco permettere a punto le nuove lineeguida ha chiamato “un gruppodi esperti che il Ministro si è no-minata da sé”.La diagnosi preimpianto inseri-ta nelle linee guida ha fatto gri-dare “all’eugenetica” don Rober-to Colombo, direttore del Dipar-timento di genetica umana allaCattolica di Milano ed esponen-te di primo piano della Chiesacattolica in materia di biotecno-logie e Adriano Pessina, diretto-re del centro di Bioetica del-l’Università cattolica, che ha par-lato di “un fatto grave che puòaprire la strada ad una pericolo-sa ed inaccettabile deriva euge-netica nell’applicazione della leg-ge 40”.Per Eugenia Roccella, sottosegre-tario al Welfare con delega ai te-mi etici, non ci sono dubbi: lenuove linee guida della legge 40“introducono per la prima voltal’eugenetica nella legislazioneitaliana”. In quanto “con le mo-difiche apportate, che non ri-guardano solo la diagnosi preim-pianto si sta scivolando in un ter-reno di non ritorno, fra chi è sa-no e chi non lo è. Questo apread enormi rischi. Qui è in giocoun’idea dell’uguaglianza. Ancheil sottosegretario al ministero delWelfare, Francesca Martini, po-ne l’accento sul rispetto della vi-ta contro ogni manipolazione “Ilrispetto della vita umana non si-gnifica provocare danni agli em-brioni con la diagnosi preim-pianto. Il caposaldo della legge40, oltre a dare regole certe allecoppie, è proprio questo. Rispet-to della vita umana”. FrancescaMartini che difende la legge 40,

ritiene che tra questa e le nuovelinee guida ci sia “discrepanzapoiché la legge vieta ogni gene-re di intervento sull’embrione.Il sottosegretario ha però preci-sato che le linee guida sulla fe-condazione assistita sono mate-ria di competenza del Parlamen-to:“se le linee guida attuali nonrispettano i dettami della legge40, in parte o in alcuni passaggi,potranno arrivare dal Parlamen-to le sollecitazioni per rivederli.Il ministero fornirà tutte le valu-tazioni tecnico-scientifiche ne-cessarie”. Dal canto loro le depu-tate del Pd, Emanuela Baio ePaola Binetti hanno fatto nota-re come “la diagnosi preimpian-to sull’embrione, contemplatadalle nuove linee guida, permet-te indirettamente test geneticinon osservazionali e il prelievodi cellule sull’embrione che vie-ne danneggiato. Così si stravol-gono le finalità della legge cheha come obiettivo di rispondereal desiderio di paternità e mater-nità di coppie sterili o infertili.Le nuove linee guida è come serendessero ereditaria la sterilità,senza affrontarla o risolverla”. Leassociazioni dei pazienti Amicacicogna onlus, Madre provettaonlus e l’Altra cicogna onlushanno accolto con soddisfazio-ne la notizia del nuovo testo an-che se auspicano ”la riaperturadi un dibattito parlamentare re-sponsabile e sereno sulle questio-ni più rilevanti della legge 40 nelrispetto della tutela della salutedella donna e del nascituro”.A favore delle nuove linee guidaIgnazio Marino. Il già presiden-te della XII Commissione Igienee Sanità del Senato ha espressoun sostanziale apprezzamentoper “l’attenzione verso chi finoad oggi ha subito discriminazio-ni ingiustificabili come chi è in-fetto dai virus dell’Hiv, epatite Be C”. Circa la diagnosi preim-pianto “mi pare difficile – ha so-stenuto Marino – contrastare ildesiderio di un figlio sano in unacoppia portatrice di una malat-tia genetica, ma capisco ancheche sussistano delle perplessitàrispetto alla selezione embriona-le. Dovremmo aprire una rifles-sione serena sull'inizio della vi-ta, non limitandola alla legge40”. I temi etici proprio per la lo-ro natura continueranno a divi-dere e a far discutere e difficil-mente vedremo scritta la parolafine relativamente alle polemicheche questi suscitano. Prova ne èche appena insediato il sottose-gretario alla Presidenza del Con-siglio con delega alla Famiglia,Carlo Giovanardi, a margine diun incontro del Forum delle As-sociazioni familiari, parlando diprocreazionemedicalmente assi-stita ha detto: “Il Governo e lamaggioranza hanno approvato lalegge 40, confermata da un refe-rendum. Quindi, la volontà diquesta maggioranza è cambiarela circolare della Turco”. Per ilsottosegretario, l’exministro del-la Salute “non può, con una cir-colare, modificare una norma ap-provata dal Parlamento e confer-mata da un referendum popola-re. Siamo in uno Stato di diritto,è il Parlamento che decide”. Y

Procreazione medicalmente assistita di Stefano Simoni

Nuove linee guida,vecchie polemiche� Il ministro della salute uscente, Livia Turco, come ultimo atto del suomandato hafirmato il decreto di aggiornamento delle linee guida.Le novità introdotte (possibilità di ricorrere alle tecniche di Pma anche per le coppie incui l’uomo sia portatore di malattie virali sessualmente trasmissibili; eliminazione dellimite alla sola “osservazionale” per la diagnosi genetica preimpianto e presenza di unopsicologo nei centri dove si fa la Pma) hanno cercato di affrontare le problematiche piùurgenti. Le linee guida però potrebbero già essere “vecchie” in quanto il nuovo Governoha fatto sapere che intende cambiarle

E intanto 130 parlamentari della maggioranzae dell’Udc chiedonomodificheRitirare le nuove linee guida della legge 40 emanate dall’ex mi-nistro della Salute Livia Turco. È la richiesta contenuta nellamozione firmata da 130 parlamentari di Pdl,Lega Nord e Udce presentata il 10 giugno scorso in una conferenza stampa al-la Camera.Tre i problemi sollevati dalle linee guida Turco: unproblema di legittimità politica per l’adozione del provvedimen-to da parte di un Governo dimissionario, il contrasto con lo spi-rito della legge stessa e la “sostanziale”violazione del referen-dum popolare del 2005 abrogativo della legge.Il Governo, hanno affermato Luca Volonté (Udc) e MassimoPolledri (LN),“intervenga per ritirare le linee guida e sostuir-le, riportandole allo spirito della legge prima del 'blitz' dellaTurco, e dunque eliminando la diagnosi preimpianto, che rap-presenta un'introduzione surrettizia dell'eugenetica nel nostroPaese”. Livia Turco ha commentato la mozione definendola“un’iniziativa tutta e solo politica, che prescinde dal merito:credo che le linee guida non le abbiano mai lette”. Le line gui-da “sono perfettamente rispondenti alla legge”.

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Ibambini nati in Italia nel 2006grazie alla procreazione me-dicalmente assistita sono sta-

ti 7507, le coppie che si sono af-fidate alle tecniche di Pma nei342 centri convenzionati (di cuiil 45% pubblici e il 55% privati)sono state 52.206.Questi sono i principali dati con-tenuti nella relazione 2007 inmerito alla legge 40 sulla pro-creazione medicalmente assisti-ta che l’ex ministro della Salute,Livia Turco, ha presentato, co-me di consueto, al Parlamento.Circa 90 pagine consultabili escaricabili dal sito del ministeroper avere una fotografia comple-ta sullo stato di applicazione del-la legge 40/2004.Il lavoro, diviso per capitoli,prende in esame l’attività svoltadal Ministero, dalle Regioni eProvince autonome e dall’Istitu-to superiore di sanità con ampiesintesi dei risultati dell’applica-zione delle tecniche di Pma nel-l’anno 2006.In particolare con le tecniche so-no state ottenute 10.608 gravi-danze, di queste ne sono stateperse 2.500 nel corso del cosid-detto follow-up della gestazione.Dalla relazione risulta inoltre chesono stati trattati con la tecnicadi inseminazione semplice18.431 coppie e sono stati inizia-ti 29.901 cicli.Le gravidanze ottenute con que-ste tecniche sono state 3.203, diqueste ne sono state perse al fol-low-up 907; delle 2296 gravidan-ze monitorate sono nati vivi 1999bambini.Relativamente alle tecniche disecondo e terzo livello, e cioè tec-

niche più sofisticate a fresco e dascongelamento in 202 centri diPma sono state trattate 30.274coppie e sono stati iniziati 36.912cicli. In questo modo si sono ot-tenute 6.962 gravidanze e di que-ste ne sono state perse al follow-up 1.498.Delle 5.464 gravidanze monito-rate sono nati vivi 5.218 bambi-ni. Negli stessi 202 centri di Pmasono stati trattati con tecnicheda scongelamento 3.501 coppiee sono stati iniziati 3.882 sconge-lamenti. Sono 443 le gravidanzeottenute, di queste ne sono sta-te perse 95. Dalle 348 gravidan-ze monitorate sono nati vivi 290bambini.La rilevante percentuale di gra-vidanze gemellari e trigeminenella popolazione femminile piùgiovane “conferma le riflessionicritiche relative al dettato di leg-ge, che si affidano al dibattito isti-tuzionale e scientifico”. È quan-to afferma l’ex ministro della Sa-lute nella premessa della Rela-zione.Secondo i dati presentati nellaRelazione, i parti gemellari otte-nuti in seguito alle tecniche diPma raggiungono una quota su-periore al 18% e quelli trigemi-ni il 3,3%. Inoltre, spiega anco-ra la Turco, “le percentuali digravidanze ottenute nel 2006 so-no perfettamente sovrapponibi-li a quelle dell’anno precedentedenotando comunque un man-cato incremento atteso nelle per-centuali di gravidanze come in-vece si registra in tutti gli altripaesi europei”.Altro elemento sottolineato, sem-pre nella premessa, dall’ex mi-

nistro Turco è che “inItalia le pazienti arri-vano in età avanzataad una diagnosi di in-fertilità e l’età avanza-ta della donna che ac-cede alle tecniche èmotivo di insuccesso

delle tecniche medesime”. Inol-tre “la prevenzione primaria – fasapere l’ex ministro – l’informa-zione corretta alle donne e allecoppie che accedono alla Pma,le campagne di informazione ri-volte a tutta la popolazione e piùin generale la tutela della saluteriproduttiva sono obiettivi di sa-lute pubblica; la qualità dei cen-tri va migliorata, anche imple-mentando la ricerca su alcunespecifiche metodiche”.La conclusione a cui giunge laTurco è che: “la raccolta dei da-ti ha mostrato un lieve aumentodei Centri autorizzati all’applica-zione delle tecniche di Pma, conuna differenza strutturale per ciòche concerne la distribuzionedei cicli effettuati in centri pub-blici piuttosto che in centri pri-vati. Nel Sud, il ricorso al centroprivato di Pma, a carico dei cit-tadini, è superiore rispetto alleRegioni del Nord”.Ancora sul livello regionale la re-lazione fa notare come “nono-stante sia stato rilevato un lieveaumento dei cicli rispetto alla po-polazione per milione di abitan-ti, permane tuttavia un’offertaancora inadeguata e particolar-mente eterogenea in termini didistribuzione regionale”.

Le conclusionidella Relazione“Nel 2006 si assiste – scrive l’exministro Turco nelle conclusio-ni – ad un incremento, anche seminimo, dell’età delle donneche accedono alle tecniche diPma, che si riflette negativamen-te sui risultati delle tecniche stes-se. La percentuale di gravidanze

ottenute decresce al crescere del-l’età delle pazienti, con una ri-duzione di più del 65% per lepazienti con età superiore a 42anni.Il dato sul fenomeno della mi-grazione interregionale non è atutt’oggi statisticamente signifi-cativo, per la scarsa disponibili-tà dell’informazione. Viceversa,la sua rilevazione può costituireun elemento utile a valutare laqualità dell’offerta, in relazionealla diversa accessibilità ai servi-zi pubblici, alla diversa rimbor-sabilità che esiste nelle Regioni,ai limiti posti all’applicazione

delle tecnichesiano essi corre-lati all’età delladonna o al nu-mero dei cicliofferti a caricodel Ssn, presen-ti solo in alcuneregioni.La perdita di in-formazioni sulfollow-up dellegravidanze otte-nute con tecni-che di II e III li-vello è notevol-mente diminui-ta (21,5% rispet-

to al 41,3% dell’anno preceden-te), soprattutto nei centri pub-blici. L’obiettivo da perseguirenei prossimi anni dovrà esserequello di limitare ulteriormentela perdita di informazioni al 5-10%, comparabile con i dati de-gli altri registri europei.Le percentuali di gravidanze ot-tenute nel 2006 sono perfetta-mente sovrapponibili a quelledell’anno precedente, denotan-do comunque unmancato incre-mento atteso nelle percentualidi gravidanze, come invece si re-gistra in tutti gli altri stati euro-pei. Inoltre, la rilevante percen-tuale di gravidanze gemellari etrigemine nella popolazionefemminile più giovane confer-ma le riflessioni critiche relativeal dettato di legge, che si affida-no al dibattito istituzionale escientifico.È infine auspicabile che le atti-vità di ricerca e di comunicazio-ne intraprese dal ministero del-la Salute in sinergia con l’Istitu-to superiore di sanità e la colla-borazione con le istituzioniscientifiche, attraverso la circo-lazione delle informazioni lega-te alla prevenzione dell’inferti-lità, possano facilitare ed acce-lerare l’accesso alle tecniche edeterminare una diminuzionedell’età media della popolazio-ne che si rivolge alle stesse, al fi-ne di massimizzare l’efficienza el’efficacia nell’applicazione del-le tecniche di fecondazione as-sistita nel nostro Paese”.

Le reazioniSono “buoni i risultati che ven-gono da una legge troppo criti-cata”. Ad affermarlo è il sottose-gretario al Welfare, Eugenia Roc-cella, che, in un comunicato,commenta la relazione 2007.“Dai dati presentati – sottolineala Roccella – possiamo innanzi-tutto notare quanto la propagan-da contro questa legge sia stata

ideologica e strumentale”.In particolare, sottolinea Roccel-la, “sono crollate le complican-ze per iperstimolazione ovarica:dai 670 casi del 2005 ai 161 del2006. Ancora ricordiamo – pro-segue il sottosegretario – le in-fuocate polemiche contro il li-mite massimo dei tre embrionida impiantare, e quindi a favo-re di trattamenti ormonali pe-santi per produrre un numeroelevato di ovociti e di embrioni.Diminuiscono gli esiti negatividelle gravidanze (aborti sponta-nei, tardivi, morti intrauterine,gravidanze ectopiche): 24,9%nel 2006 contro il 26,4% del2005”. Secondo il sottosegreta-rio emergono ancora ‘tendenzepreoccupanti’: “Aumenta l’etàmedia delle donne che accedo-no alle tecniche di fecondazio-ne: il 62,1% delle pazienti cheinizia il trattamento ha oggiun’età superiore ai 34 anni, ri-spetto al 60,7% dell’anno prece-dente. In particolare, nel 2006il 24% dei cicli (uno su quattro,quasi) è stato effettuato da don-ne in età maggiore o uguale ai40 anni, mentre nel 2005 que-sto dato era pari al 20,7%. Siconferma quindi la preoccupan-te tendenza a uno slittamentodella maternità ad un’età sem-pre più avanzata (con un au-mento esponenziale delle per-centuali di fallimento della pra-tica)”. In conclusione per il sot-tosegretario “aumentano i nu-meri dei centri, le coppie che ac-cedono alle tecniche, le gravi-danze e soprattutto i bimbi na-ti. Buoni risultati, quindi, da unalegge troppo criticata”.Di tutt’altro genere è il com-mento di Filomena Gallo, presi-dente dell’associazione AmicaCicogna secondo la quale la re-lazione sulla legge 40 è da leg-gersi in questo modo: “meno na-scite e più rischi per le donne.“I dati – precisa la Gallo in unanota – sono sovrapponibili allaprecedente relazione del 2007,quindi ancora con un perdita dinati cospicua rispetto al 2003 (loscorso anno la perdita era di1.041 rispetto al 2003)”.Dai dati, prosegue la Gallo,emerge che “aumentano le gra-vidanze a rischio”, con un incre-mento del 18% di gravidanze ge-mellari e del 3,3% di gravidan-ze trigemine. Un aumento, que-sto, che per le donne più giova-ni arriva al 25% per le gemella-ri e al 4,5% per le trigemine. Ri-ferendosi poi alle dichiarazionisull’età delle donne che cerca-no di avere un figlio fatte dalsottosegretario Eugenia Roccel-la, la Gallo osserva che “non èuna colpa volere un figlio dopoi 35 anni” e che “in Italia le don-ne entrano sempre più tardi nelmondo del lavoro, guadagnanodi meno, e lavorano in condi-zioni pessime”. La donna deveinoltre “dividersi tra famiglia elavoro per assenza di servizi, aiu-ti alle famiglie sul modello fran-cese o tedesco, congedi paren-tali reali per entrambi i genito-ri come già avviene nel resto deipaesi dell’Ue, interventi che pe-rò sembrano non realizzabili nelnostro Paese”. Y

Relazione annuale Legge 40

� Presentata la relazione 2007in merito alla legge 40 sullaprocreazionemedicalmenteassistita. L’elemento criticoresta il ritardo con cui le donnearrivano alla diagnosi diinfertilità essendo l’etàavanzata motivo di insuccessodelle tecniche di Pma.Il problema ha dunque bisognodi una risposta duplice:sicuramente di salute pubblica,ma anche di carattere socialeper favorire l’ingresso delladonna nel mondo del lavoro

Tanti parti plurimi

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Gli italiani sono complessi-vamente in buona salute.E guadagnano anni. Ma

questo progressivo invecchia-mento della popolazione, nelprossimo futuro, potrebbe ren-dere difficile – o almeno piùcomplesso – la gestione del siste-ma di assistenza sanitaria.Queste, in sintesi estrema, leconclusioni che è possibile trar-re dalla lettura della Relazionesullo stato sanitario del Paeseper il biennio 2005-2006. Il cor-poso documento (consultabileintegralmente su www.ministerosalute.it/pubblicazioni) siapre sottolineando il “livellocomplessivamente soddisfacen-te dello stato di salute genera-le”, testimoniato dai più che po-sitivi valori di aspettativa di vitaalla nascita – 76,9 anni per gliuomini e di 82,9 per le donne –che pongono l’Italia ai primiposti in Europa. Ma che al con-tempo rendono la domanda disalute “più complessa da gover-nare”. In particolare tenendoconto dell’aumento delle pato-logie croniche che va in paral-lelo a quello dell’età della po-polazione.Appare così strategico l’impe-gno delle istituzioni nel settoredella prevenzione, proprio neiconfronti delle cronicità che,stando a quanto la stessa Rela-zione indica, portano i cittadinipiù anziani a essere i maggioriconsumatori di farmaci: la spe-sa e il consumo, infatti, cresco-no vertiginosamente con l’età ela popolazione con più di 65 an-ni assorbe circa il 55% della spe-sa e il 58% delle dosi. Un pesonon indifferente lo hanno le ma-lattie cardiovascolari, una delleprincipali cause di morbilità emortalità nel nostro Paese. Nel2001, si legge tra i molti dati for-niti dalla Relazione, queste pa-tologie sono state causa del42,6% del totale dei decessi, da-to strettamente collegato al for-te invecchiamento della popo-lazione che, tra l’altro, vede ne-gli ultimi 15 anni un sostanzia-le allineamento tra le tutte leRegioni per quanto attiene ledifferenze di mortalità tra Nord,Centro e Sud. La popolazioneanziana, poi, appare particolar-mente fragile nei confronti del-la Broncopatia cronico-ostrutti-va (Bpco), patologia a cui van-no attribuiti il 50% dei decessiper cause respiratorie, nonchéil 6% della spesa sanitaria italia-

na. In età geriatrica le sue ma-nifestazioni sono spesso associa-te ad altre patologie e contribui-scono a determinare stati di per-dita di autosufficienza che inci-dono pesantemente sulla quali-tà di vita dell’individuo anziano.Occorre poi fare i conti con ildiabete: a soffrirne sono soprat-tutto coloro che si trovano in si-tuazioni di svantaggio socioeco-nomico e culturale. La patolo-gia, stando alle stime Istat (pre-valenza del diabete noto pari a4,2%, cioè 4,4% nelle donne,4,0% negli uomini) colpisce cir-ca 2,5 milioni di italiani: la suaprevalenza è più bassa al Nord(3,9%) ma sale al Centro(4,1%) e al Sud (4,6%). E, co-munque, aumenta con l’età(2,5% per le fasce di età tra i 45e 54 anni, contro il 16,3% di chiha più di 75 anni) e contribui-sce così ad aggravare il quadronosologico degli anziani riflet-tendosi negativamente sul con-sumo dei farmaci.

Come stanno i giovaniAllargando il campo alle altrepatologie – e ad altre fasce di po-polazione, come quelle più gio-vani – la Relazione si soffermasul caso dell’asma la cui inciden-za cresce in età pediatrica. Laprevalenza di questa patologia,infatti, pur essendo più bassache in altri Paesi industrializza-ti, “costituisce comunque, conl’obesità, la patologia cronicapiù diffusa nella popolazione in-fantile e una causa importantedi ospedalizzazione e di morta-lità”. A riprova ci sono i dati de-sunti dallo studio Sidria (Studiitaliani sui disturbi respiratorinell’infanzia e l’ambiente) rea-lizzato tra il 1994 ed il 1995 nel-l'ambito del protocollo interna-zionale Isaac (International Stu-dy of Allergy and Asthma inChildren): tra gli studenti dellescuole elementari e medie infe-riori è stata rilevata una preva-lenza di asma dell’8,9%, della ri-nocongiuntivite allergica del

13,6% e della dermatite atopicadel 5,5%. Da un secondo studioSidria, risalente al 2002, sonopoi giunte informazioni più ag-giornate che mostrano come laprevalenza di asma si sia attesta-ta sul 9,5% nei bambini e sul10,4% negli adolescenti. Passan-do al capitolo delle patologiedell’apparato digerente, la Re-lazione segnala come queste sia-no state nel 2003 la prima cau-sa di ricovero in Italia (più di unmilione e mezzo i ricoveri in re-gime ordinario e day hospital,pari al 12,16% dei ricoveri na-zionali).

Allarme tumoriParticolarmente ampio, infine,lo spazio dedicato alle patologietumorali, “prima causa di mor-te nella popolazione tra i 35 e i64 anni”. Le stime in quest’areaparlano di più di 250 mila casidi tumore maligno diagnostica-ti ogni anno tra i residenti in Ita-lia tra 0 e 84 anni. E oltre 160

mila decessi sono attribuibili aun tumore. Un uomo ogni 3 euna donna ogni 4 possono svi-luppare un tumore nel corsodella loro vita (tra 0 e 74 anni),mentre su un uomo ogni 6 euna donna ogni 11 incombe laprobabilità di morire per tumo-re nello stesso periodo. Senzacontare che ogni anno in Italiasi registrano oltre 940 mila rico-veri oncologici. Si tratta, in tut-ta evidenza – e la relazione losottolinea – di un settore nelquale prevenzione e controlloassumono un’importanza capi-tale: la rete per il monitoraggiodelle nuove diagnosi tumoralinella popolazione residente (iRegistri tumori dell’Associazio-ne italiana Registri tumore –AiRtum), permette di monitora-re circa il 26% del territorio na-zionale cioè un’area nella qua-le insistono in totale 15 milionidi cittadini. I dati raccolti dal-l’AiRtum mostrano un quadrodelle patologie tumorali “carat-terizzato da un aumento del nu-mero delle diagnosi in entram-bi i sessi, ma anche da una gra-duale diminuzione del livellodella mortalità, soprattutto te-nendo sotto controllo il pesodella variabile età”. Le differen-ze dell’incidenza di queste pato-logie tra Nord e Sud diminuisco-no – in particolare per l’invec-chiamento delle popolazionimeridionali – e tra le cause ci so-no anche “le condizioni ambien-tali e, più in generale, gli stili divita che vanno sempre più omo-geneizzandosi tra Nord, Centroe Sud”.Entrano qui in scena i program-mi di screening per la preven-zione delle più diffuse patologietumorali: il carcinoma mamma-rio, il cervicocarcinoma e quel-lo del colon-retto. Attraversoquesti controlli si punta innan-zitutto a individuare le popola-zioni a rischio per poi invitarlea sottoporsi ad accertamenti econtrolli periodici. Buono il suc-cesso di queste iniziative che, co-me ricorda il testo della Relazio-ne, “hanno riscontrato un cre-scente livello di coinvolgimentodelle popolazioni-target anchenel Sud dell’Italia a confermadella diffusione di una culturafavorevolmente orientata versola prevenzione, soprattutto inambito femminile). Da segnala-re a questo proposito il fortecoinvolgimento delle Unità ope-rative di Gastroenterologia e deiservizi di Endoscopia digestivanegli screening sulle malattieneoplastiche: un contributo del-la massima rilevanza alla lotta aitumori, se si considera che ilcancro al colon-retto, rappresen-ta il secondo tumore per inci-denza sia tra gli uomini che trale donne. L’impegno nel setto-re della prevenzione non rima-ne però confinato all’area onco-logica: il ministero della Salute,attraverso la legge 138/2004(“Interventi urgenti per fronteg-giare situazioni di pericolo perla salute pubblica”) ha dato vitaal Centro nazionale per la pre-venzione e il controllo delle ma-lattie (Ccm) che ha “il compitodi predisporre una rete di sor-

La Relazione sullo stato di salute del Paese 2005-2006 di Mariano Rampini

È un Paese per vecchiViviamo sempre di più. Ma questo allungamentodella vita media pone nuove pesanti sfide nelsistema sanitario

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veglianza e di intervento rapidonei confronti di potenziali peri-coli per la salute”. Pericoli che,e la Relazione è chiarissima suquesto punto, sono sempre inagguato. A cominciare da quel-li legati agli stili di vita, fumo, al-col e sovrappeso su tutti.

Quando lo stile di vitaè un pericoloL’attenzione delle istituzioni ver-so il fumo – che rappresenta laseconda causa di mortalità a li-vello mondiale – è testimoniatadall’approvazione nel 2003 del-la legge che lo vieta all’internodei locali pubblici. Un atto im-portante, “accolto favorevolmen-te dalla società”, che oltre a rap-presentare “un avanzamentoconcreto nella tutela della salu-te individuale anche nei con-fronti del fumo passivo” ha pro-dotto risultati concreti: i ricove-ri per patologie connesse al fu-mo sono infatti diminuiti (del7,2%) nei primi due mesi del2005.Meno positiva la situazione perquanto riguarda il consumo dialcol, soprattutto per la sua dif-fusione tra le fasce di età più gio-vani. Il consumo globale di be-vande alcoliche diminuisce macresce vertiginosamente tra i gio-vani – in particolare per quantoriguarda birra e aperitivi – men-tre si abbassa – anche rispetto alresto d’Europa – l’età in cui sicomincia (intorno ai 12 anni).A rendere più difficile la lotta al-l’alcol, stando a quanto affermala Relazione, c’è la “sempre mi-nore disapprovazione sociale eculturale nei confronti dei con-sumi eccedentari di alcool”. Unatendenza che rischia di innalza-re il livello dei pericoli di “un’as-sunzione precoce e frequente dibevande alcoliche”.Ricadute dirette su molte altrepatologie le ha, infine, l’obesi-tà, “ampiamente riconosciuta”fattore di rischio per le malattiecardiovascolari, l’ictus, il diabe-te tipo 2, alcuni tipi di tumore,le malattie della colecisti, le oste-oartriti. Senza scordare che obe-sità e sovrappeso sono associatia ipertensione, ipercolesterole-mia o a disturbi di tipo psicolo-gico (depressione, ecc.). Inproposito la stessa

Organizzazione mondiale dellasalute ha parlato di “emergenzamondiale”: nel 2005 più di unmiliardo di persone nel mondorisulta essere sovrappeso (805milioni donne, con almeno 300milioni in condizioni di obesità)insieme a circa 22 milioni di ra-gazzi di età inferiore a 15 anni.In questo quadro l’Italia si ponetra i primi in Europa – un prima-to nient’affatto gradito – per lapresenza di soggetti in sovrappe-so e obesi, soprattutto in età pe-diatria: un fenomeno “fino aqualche decennio fa poco diffu-so”. In base alla definizione diobesità infantile della Ioft (Inter-national Obesity Task Force), ne-gli anni 1999-2000 la quota disoggetti tra i 6 e i 17 anni in ec-cesso ponderale era pari al24,1% (in sovrappeso circa il20% e obesi circa il 4%),cioè a quasi un milione e700 mila ragazzi diquella fasciad’età.L’Istat,dal

canto suo segnala che nel 2003la quota di popolazione maggio-renne in condizione di obesitàera pari al 9%, mentre quella insovrappeso toccava quota 33,6%.Nutrizione, attività fisica e obe-sità sono considerate dalla Ue“priorità chiave” nella politica disanità pubblica e sono inclusenel Programma di azio-ni 2003-2008. Comericorda la Relazione,in Italia, il Piano sa-nitario nazionale2003-2005, nell’ambi-to del progetto “Pro-muovere gli stili di vi-ta salutari, lapre-

venzione e la comunicazionepubblica sulla salute”, “ribadisceche le conoscenze scientificheattuali dimostrano come l’inci-denza di molte patologie sia le-gata agli stili di vita e sottolineail ruolo fondamentale dell’atti-vità fisica e di una corretta ali-mentazione per la protezionedella salute”. Ulteriore offensivacontro il fenomeno è rappresen-tata dall’intesa tra Stato e Regio-ni del 23 marzo 2005 in base al-la quale è stato varato il Pianonazionale della prevenzione2005-2007. Al suo interno l’obe-sità – quella infantile in partico-lare – viene inserita tra “i proble-mi di salute prioritari” e viene af-fidato al Ccm “il compito di in-dividuare le linee operative e co-ordinare i piani di azione delleRegioni e Province autonome”.

Un’agenda per il futuroLa Relazione sullo stato di salu-te del Paese non si presenta,dunque, come un semplicistico,per quanto dettagliato, elenco dimalattie e di numeri. Ma mettein evidenza oltre ai molti risulta-ti positivi raggiunti dal Ssn an-che tutto ciò che ancora resta dafare. Si tratta di indicazioni pre-ziose per chi dovrà governare lesorti della sanità italiana chiama-to a gestire un settore tra i piùdelicati e rilevanti. Tanto che lostesso documento dà chiara in-dicazione delle “linee strategi-

che” da seguire, tutte con-tenute nel progetto NewDeal, già avviato dal-l’ex ministro Li-via Turco, arti-colato inspecifici“temi chia-ve”. Si va

dal “ri-

creare il rapporto di fiducia tra icittadini e il sistema sanitario” al-la promozione della qualità “co-me principio trasversale ispirato-re di ogni atto sanitario, ma an-che di ogni procedura gestiona-le e amministrativa”, fino all’uma-nizzazione dei luoghi di cura edelle pratichemedico assistenzia-li, alla promozione dell’unitarie-tà del sistema con diritti “esigibi-li su tutto il territorio nazionale”,alla diffusione di una maggioreresponsabilità di “tutti gli attori,a partire dal medico e dal sogget-to pubblico” capace di “coinvol-gere anche il cittadino affinchéla malattia sia evitata (‘il doveredi non ammalarsi’)”. A queste in-dicazioni si aggiunga la garanziadella “legalità” come “principioguida universale di tutto il siste-ma”, l’incentivazione della “cul-tura dei risultati” introducendo“strumenti di valutazione emisu-razione di ciò che si garantisce aicittadini in termini di esiti e di ri-sultati di salute”. E l’affermazio-ne di una “politica delle allean-ze” che veda, fianco a fianco, isti-tuzioni pubbliche, professioni

mediche e sanita-rie, associa-zioni e vo-lontariato,cittadini eattori eco-nomici esociali. Y

Anziani:l’assistenza devemigliorareSono “uno degli snodi centrali del sistema sanitario” e rappresentanoil gruppo fragile per eccellenza: gli anziani rivolgono allo Stato unadomanda di salute “diversa” e “quantitativamente assai superiore”rispetto al resto della popolazione: tra 1999 e il 2005 la quota diultrasessantacinquenni ricoverati in ospedale – sul totale deiricoverati – è aumentata costantemente passando dal 36,9% al40,2%. Le classi di età tra i 65 e i 74 anni e coloro che hanno più di 75anni hanno registrato un numero medio di giornate di degenza, pari –rispettivamente – a 9,2 e 10,6 giorni mentre la media generale è di7,4 giorni. Gli ospedali, insomma, sembrano essere – con troppafrequenza, stando alle indicazioni della Relazione – la fonte alla qualegli anziani si rivolgono per ottenere l’assistenza continuativa chedovrebbe invece essere assicurata loro dai processi di integrazionesocio-sanitaria. Come quelli dell’assistenza domiciliare. Un’area diintervento che ha conosciuto una crescita relativa tra il 1999 e il2003: in quegli anni la quota di ultrasessantacinquenni che hannousufruito dei servizi di Adi (Assistenza domiciliare integrata) èpassata dall’1,8% al 2,4%; nel triennio 2001-2003 si è avuto unincremento di trattamenti domiciliari in quasi tutte le Regioni, inparticolare in Emilia, Toscana, Umbria, Molise e Basilicata. Nelle altreRegioni del Sud però “l’offerta di questo tipo di assistenza,assolutamente strategica sia per una corretta gestione dell’offertasanitaria complessiva sia nella prospettiva di una migliore tuteladella salute degli anziani, rimane ancora su livelli troppo bassi”. Acompensazione va rilevata una crescita dell’assistenza residenziale(soprattutto negli anni ‘90) che è comunque andata via viaassestandosi: all’aumento dei ricoveri di ultrasettantacinquenni e nonautosufficienti, corrisponde una diminuzione dei pazienti più giovanie autosufficienti, probabilmente assorbiti dall’Adi.

Ipunticritici� L’aumento della popolazione

anziana porta con sé la mag-giore diffusione di patologiecroniche e la necessità di svi-luppo di servizi socio-assisten-ziali sul territorio adeguati;

� più della metà dell’assistenzafarmaceutica (55%) va a per-sone sopra i 65 anni. In questa

fascia d’età i ricoveri in ospe-dale sono il 40,2% del totalecon un numero di giornate didegenza sopra la media;

� aumenta il consumo di alcol trai giovani, e la pratica del bereper ubriacarsi,mentre si abbas-sa l’età di iniziazione al bere;

� l’Italia è tra i primi Paesi inEuropa per presenza di sog-getti in soprappeso e obesi,preoccupa in particolare l’obe-sità pediatrica;

� alta diffusione di malattie car-

diovascola-ri, del dia-bete, del-le malattiedell’apparatorespiratorio in particolare laBpco e l’asma. I farmaci delsistema cardiovascolare rap-presentano da soli circa la me-tà delle dosi prescritte in unanno;

� le patologie tumorali restanola prima causa di morte nellapopolazione tra i 35-64 anni;

� aumentodella differenza di

mortalità tra le fasce piùistruite e alto reddito e quel-le più disagiate in particola-re per le malattie cardiova-scolari;

� medicalizzazione del parto:ancora troppi i tagli cesareie troppe le ecografie;

� la rete ospedaliera italianaappare ancora costituita inmaggioranza di istituti me-dio-piccoli. Esistono più di

200 strutture pubbliche, cir-ca 1/3 del totale, con meno di120 posti letto, concentratenelle regioni del Centro-Suddel Paese. Carenza di dispo-nibilità di posti letto di riabi-litazione e lungodegenza;

� salute mentale: a rischio igiovani adulti. Il 33,8% deiricoveri riguarda la fasciad’età 25-44 anni. Mancanzadi informazione sistematicasull’efficacia e la diffusionedei servizi.

In Italia si registra uno dei va-lori più bassi di mortalità in-fantile nel mondo, pari a uno

su 250, e nello stesso momento,in Angola un bambino su 4 ri-schia di morire prima dei 5 an-ni. È solo una delle stridenti con-trapposizioni che emergono dalnono “Rapporto sullo stato del-le madri nel mondo” redattodall’associazione Save the Chil-dren e presentato a Roma lo scor-so 6 maggio. Sul fronte dellamortalità materna, ad esempio,scopriamo che una donna su 7muore di parto in Niger, 1 su8 in Afghanistan e SierraLeone mentre in Irlandala proporzione è di 1 su47.000. E i contrasti nonemergono solo dal con-fronto tra i paesi occi-dentali e quelli in via disviluppo: nel ricorso al-la contraccezione l’Ita-lia è al pari con il Bot-swana dove solo il 39%delle donne utilizzanomezzi contraccettivi,mentre in Svezia si registraun valore pari al 72%. Mauno dei dati più preoccu-panti viene da quei paesi in viadi sviluppo che cominciano a vi-vere una sensibile ripresa eco-nomica: qui, il divario tra chi stabene e chi lotta ogni giorno persopravvivere è sempre più mar-cato, segno che anche in questearee il prevalere della logica dimercato porta a un preoccupan-te aggravamento delle differen-ze sociali.

I bambini, prima di tuttoDi certo non dovrebbe sorpren-dere nessuno che una onlusche si chiama Save the Childrensi occupi della salute delle don-ne. Come ha ben spiegato Va-lerio Neri, direttore generaledell’Associazione, “la qualità di

vita di unbambino dipendedalla salute, dalla sicurezza e dalbenessere della propria madre.Solo assicurando alle donneeducazione, benessere econo-mico e possibilità di accedereai servizi e alle cure sanitarie,sia quelle donne che i loro figliavranno maggiori possibilità disopravvivere e crescere sani”.Secondo Neri, l’impegno neces-sario per la redazione di questorapporto non è in alcun modo

diverso daquello che ha spin-

to Save the Children a realizza-re un progetto da oltre 400 mi-lioni di dollari chiamato “Riscri-viamo il futuro” e finalizzato aportare a scuola i bambini e lebambine che vivono in aree di-sagiate del pianeta. O da quel-lo che porta decine di volonta-ri della onlus a rischiare la vitaper distribuire medicinali, ac-qua e tende alle popolazionicolpite dalle inondazioni in

Myanmar. Tutte le iniziativedell’associazione sono, quindi,dirette verso il benessere dellapopolazione infantile, una con-dizione influenzata da tanti fat-tori differenti e complessi. Pri-mo fra tutti, quello culturale: sein Egitto una donna incintamangia poco nella convin-zione di avere così un bim-bo più piccolo e quindi unparto più facile, c’è evi-dentemente un proble-ma di educazione. Cheemerge in maniera scioc-cante esaminando la si-tuazione di alcuni paesiasiatici, come l’India e laCina, dove le bambine ri-schiano molto più dei lo-ro fratellini di sesso ma-schile di morire prima diaver compiuto i 5 anni dietà. “Perché una neonata

femmina in India ha il 60 per-cento di possibilità in più dinon arrivare all’età scolare ri-spetto a un maschio? Non ci sa-ranno forse aspetti di discrimi-nazione alla nascita?” si chiedeil direttore genera-le di Save the chil-dren.Sono situazioni chesembrano lontaneanni luce dalla cul-tura occidentale eche pure avvengo-no all’interno del condominioglobalizzato in cui si è trasfor-mato il mondo oggi. Così, men-tre nei paesi in via di svilupposi concentra il 90% dei malati,è in quelli industrializzati che

si registra l’88% della spesa sa-nitaria mondiale. Ma ciò chepreoccupa maggiormente è cheanche nei paesi che comincia-no a registrare un crescente svi-luppo, le differenze anziché as-sottigliarsi si aggravano: in na-zioni come le Filippine o l’Egit-to, dove l’economia sta attraver-sando un momento favorevole,le disparità tra la popolazionericca e i poveri diventano sem-pre più forti.

Sempre più lontaniPer non parlare delle disparitàtra paesi industrializzati e pae-

si in via di sviluppo. Il gap cheemerge tra il paese che è in ci-ma e quello in fondo alla listadel rapporto sullo stato dellemadri nel mondo di Save theChildren è stridente: in Svezia

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10 Rapporto sullo stato delle madri nel mondo / Save the Children di Giulio Maria Corbelli

LaFIGOcontrolamortalitàmaternae infantile� Sono 20 anni che non si riescea far diminuire il tasso globale dimortalità materna - un dato dram-matico sottolineato più volte an-che da Lluìs Cabrero Roura, già

vice presidente della FIGO, nellasua toccante lettura magistrale“Emergenze e urgenze nel terzomondo: il ruolo della FIGO” alCongresso nazionale di Napoli del2007.Un’emergenza che la Figo,Federazione internazionale di gi-necologia e ostetricia, ha indivi-duato come obiettivo centrale diuna serie di progetti implementa-ti in numerosi paesi a basso red-dito. La FIGO ha rilanciato il suo

impegno in questo campo in occa-sione del 40esimo anniversariodella Conferenza internazionalesui diritti umani, svoltasi a Tehe-ran il 13 maggio 1968, in cui perla prima volta veniva sancito il di-ritto umano fondamentale dei ge-nitori a “decidere liberamente eresponsabilmente il numero e lafrequenza dei loro figli”. Secondola Figo, mortalità materna e pia-nificazione familiare sono, infatti,

strettamente collegati: si stimache il solo ricorso alla contracce-zione potrebbe prevenire il 29%di decessi materni per tutte le cau-se ed evitare circa 22 milioni diinterruzioni volontarie della gra-vidanza. Per questo motivo la Fi-go è presente in numerose nazio-ni a basso reddito, da Haiti al Ko-sovo, dal Pakistan all’Uganda, perpromuovere iniziative che permet-tano alle donne di accedere a nuo-

ve tecnologie efficaci e a bassocosto per la riduzione della mor-talità materno-infantile. E que-sti argomenti saranno anche alcentro del prossimo appuntamen-to della federazione, il XIX Con-gresso mondiale che si svolge-rà a Città del Capo, in SudAfrica, dal 4 al 9 ottobre 2009.Il successivo congresso mondia-le della federazione si svolgeràin Italia nel 2012.

Un pianeta a due facceIl rapporto di Save theChildrenmette a nudo lecontraddizioni di unmondo in cui troppemadrimuoiono ancora di parto. E quelle dell’Italia, primaper la salute infantilema conmolti problemi nelsostegno alle donne

Save thechildrenha comemissione la tutela epromozione dei dirittidell’infanzia e ha individuato lasalute delle mamme come unaspetto molto importante delproprio lavoro”. Così ClaudioTesauro, presidente di Save theChildren Italia, descrive l’attivitàdell’associazione, presente inItalia dalla fine del 1998.Save the Children è la più grandeorganizzazione internazionaleindipendente per la difesa e lapromozione dei diritti deibambini. Opera in oltre 100 paesinel mondo con una rete di 27organizzazioni nazionali e unufficio di coordinamentointernazionale, la InternationalSave the Children Alliance, constatus consultivo presso ilconsiglio economico e socialedelle Nazioni Unite.In Italia, è impegnata a tutelare epromuovere i diritti dei bambini,concentrandosi su situazionidell'infanzia particolarmentesvantaggiate o difficili come lalotta al razzismo e alladiscriminazione, le iniziative inrisposta alla drammaticacondizione dei minori coinvoltinel traffico degli esseri umani, lanon facile situazione dei bambiniche, per diversi motivi, si trovanoin Italia senza la propria famiglia.

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ogni parto avviene con l’assi-stenza di personale medico, il72% delle donne usa i con-traccettivi, dedica alla pro-pria istruzione una me-dia di 17 anni, haun’aspettativa di vitadi 83 anni e solouna donna su 185rischia di perdereil proprio figlioprima che com-pia cinque anni.Al contrario, inNiger, solo il33% dei parti èassistito, solo il4% della popola-zione femminileusa la contracce-zione, una donnava a scuola in mediaper 3 anni, haun’aspettativa di vita di45 anni e, considerandoche 1 bambino su 4 muo-re prima di aver raggiunto icinque anni, ciò implica chequasi ogni donna rischia di ve-der morire suo figlio e 9 madrisu 10 addirittura perdono bendue bimbi nel corso della pro-pria vita.

Italia, glorie e vergogneE l’Italia? Se consideriamoesclusivamente i parametri uti-li a valutare il benessere infan-tile, il nostro paese è addirittu-ra primo in classifica, seguitoda Germania, Francia e Svezia.Un importante risultato positi-vo che si fonda, in particolare,sulla efficace lotta alla mortali-tà infantile, che in Italia è paria 4 su 1.000 nati, e sull’accessoall’istruzione, con tassi di iscri-zione alla materna e alla scuo-la superiore pari rispettivamen-te al 104 e al 99% (il tasso rap-presenta la percentuale di sog-getti iscritti indipendentemen-te dall’età in rapporto al nume-ro totale di bambini compresinella fascia d’età prevista perfrequentare quella scuola, epuò risultare maggiore di 100se anche soggetti di età diversafrequentano la scuola).Mentre guida la classifica delbenessere infantile, l’Italia è so-lo 19esima nella cura del benes-sere materno: alcuni dei para-metri usati come indicatori del-lo stato di salute delle donne emadri mostrano nel nostro pae-se valori davvero preoccupanti.Prendiamo la contraccezione:in Italia solo il 39% delle don-ne fa uso di contraccettivi afronte del 72% delle donne sve-desi. Come dire che la percen-tuale registrata in Italia è pari aquella che si ha nel Botswana…Segno di un atteggiamento cul-turale che, come ha sottolinea-to Valerio Neri, trova sostegnoanche in alcuni settori dell’in-formazione: “Mi è capitato diparlare con una giornalista che

si ri-fiutava ca-tegoricamente di riferire il da-to sul ricorso alla contraccezio-ne in Italia ma che mi chiede-va ripetutamente perché nel no-stro paese nascano pochi bam-bini”.Forti squilibri che compromet-tono il benessere delle madri siregistrano in Italia anche rispet-to a parametri come la parte-cipazione al governo naziona-le o le differenze di redditocon l’uomo. Le donne italia-ne, ad esempio, percepisconouno stipendio pari al 47% ri-spetto a quello dell’uomo(esattamente come in Benin)mentre le svedesi hanno un sa-lario di poco inferiore (pari al-l’81%) a quello maschile. E seuna lavoratrice in maternità in

Sveziapercepisce

comunque lo sti-pendio pieno, in Italia

prende l’80% del suo stipen-dio ordinario. E che dire del-la partecipazione femminile algoverno del paese? Mentre inSvezia le donne occupano qua-si lo stesso numero di posti digoverno degli uomini, in Ita-lia si registra una percentualedel 17%, pari a quella dellaBolivia, Gabon e Nepal. Segnodi una sostanziale disparità digenere che fa sì che il nostropaese si posizioni dietro a na-zioni come Slovacchia, Greciaed Estonia e appena prima diPortogallo, Lituana e Lettonia.

Un aiuto concretoChe cosa si può fare per mi-gliorare la salute di mamme ebambini nel mondo? Secondo

Claudio Tesauro, presidente diSave the Children Italia, ci so-no alcuni interventi che sonodi competenza delle massimeautorità mondiali: “Stiamo la-vorando affinché il tema dellasalute materno-infantile siauna delle tematiche priorita-rie tra quelle affrontate dal G8che si svolgerà nel mese di lu-glio in Giappone, ma ancheoggetto di lavoro del G8 suc-cessivo che si svolgerà in Ita-lia nel 2009. Il rilievo di ta-le problematica è conferma-to anche dagli impegni giàpresi dai governi di 189 pae-si del mondo con la Dichia-razione del Millennio del set-tembre 2000 che fissa ottoobiettivi da raggiungere entroil 2015 per ridurre la povertàestrema: il quarto e il quintoobiettivo riguardano proprio lamortalità infantile e la salutematerna”.Ma l’impegno di Save the Chil-dren va anche nella direzionedi costruire le basi perché unapopolazione possa sviluppareautonomamente il proprio be-nessere. Lo chiamano capacitybuilding ed è ben rappresenta-to dal caso di Karim e Yaya. Ya-ya vive in Mali, ha 16 mesi e haavuto la diarrea; la mamma loha portato perciò da Karim,volontario sanitario della zo-na, che gli ha dato una solu-zione salina orale per preveni-re la morte per disidratazione.Karim è stato formato dal te-am di Save the Children perfornire aiuto sanitario nel trat-tamento della diarrea e altricomuni disturbi dei bambini.Così ha consigliato alla mam-ma di Yaya di continuare ad al-lattare il bimbo al seno e dievitare certi medicamenti tra-dizionali che sarebbero statidannosi.Se da noi avere la diarrea è undisturbo banale, infatti, in al-tre zone del mondo ci sonotantissimi bambini che muoio-no a causa della disidratazio-ne associata alla diarrea. Lasemplice soluzione di sali, zuc-cheri, potassio e altri nutrien-ti che Karim ha dato a Yaya hasalvato il bimbo esattamentecome altri 40 milioni di bam-bini fin dagli anni Settanta.Basterebbero, insomma, inter-venti semplici e a basso costoper prevenire le principalicause di mortalità infantile esalvare ogni anno 6 milioni digiovanissime vite, pari a circatre volte la popolazione di unacittà come Milano. Tanti sono,infatti, i bambini che rischia-no la vita in paesi in cui nonci sono abbastanza antibioticiper fermare la polmonite o incui non si ricorre all’uso con-giunto di zanzariere e insetti-cida per evitare il contagio damalaria. Y

Madri invisibili:il caso delle donne RomLe donne Rom presenti nelle nostre città sfuggono alle statisticheufficiali. Eppure, secondo le stime più recenti nella sola Roma sonopresenti almeno 7.850 Rom, per la maggior parte donne e bambini.Per cercare di comprendere meglio le condizioni di vita delle donne chefanno parte di questa comunità, Save the Children Italia ha realizzatouna ricerca qualitativa intitolata “Studio sulla salute materno infantilenelle comunità Rom. Il caso di Roma”. La ricerca, i cui risultati sonoconsultabili nella sezione “pubblicazioni” del sitowww.savethechildren.it, è frutto di interviste a donne Rom che vivonoin alcuni insediamenti, attrezzati e non, della capitale. Dai datiottenuti, che pur non essendo generalizzabili forniscono delleindicazioni di massima, emerge che circa il 70% delle donneintervistate non accede a prestazioni sanitarie, 2 su 3 non sisottopongono annualmente a visite ginecologiche e il 18% non haeseguito alcun controllo in gravidanza. E questo nonostante di solito ledonne Rom diventinomamme giovanissime (il 45% si è sposato primadei 18 anni). Prevenzione e contraccezione sono lontane: solo il 27%delle intervistate ricorre al consultorio e appena il 20% utilizza metodicontraccettivi a fronte del 39% delle italiane. Scarso anche il ricorso alpediatra: poco più del 50% del campione ha detto di aver portato ilproprio figlio dal medico nei primi anni di vita.

Gli indicatoridel rapporto:alcuni datiNello scenario globale, ecco al-cuni esempi che partono dagli in-dicatori di base del Rapporto sul-lo Stato delle Madri nel MondoAssistenza al partoSolo il 6% delle nascite sono assi-stite in Etiopia e il 15% in Ciad eAfghanistan, percentuale che saleal 94% e 96% rispettivamente inBotswana e Sri Lanka.Mortalità materna1 donna su 7 muore di parto in Ni-ger, 1 su 8 in Afghanistan e SierraLeone. In Irlanda, la proporzione èdi 1 su 47.000.Aspettative di vitaUna donna vive in media 30 anni inSwaziland, 34 in Lesotho, 40 nellaRepubblica Centro-Africana,in Zam-bia e Zimbawe, contro gli 86 annimedi di una donna giapponese.Utilizzo della contraccezioneMeno del 5% delle donne utilizzala moderna contraccezione in Af-ghanistan, Angola,Ciad,Repubbli-ca Democratica del Congo,Guinea,Guinea-Bissau, Niger, Rwanda eSierra Leone, contro l’80% delledonne inglesi e cinesi.Rapporto tra guadagni medi ma-schili e femminiliIn Egitto, Marocco, Oman, Qatar,Sudan ed Emirati Arabi Uniti, unadonna guadagna al massimo il 25%rispetto ad un uomo, in Arabia Sau-dita la percentuale scende al 16%,mentre due paesi diversi come Ke-nya e Svezia hanno la stessa per-centuale pari all’80%.Partecipazione alla vita politicaNessuna donna siede in Parlamen-to in Belize, Oman, Qatar e ArabiaSaudita.La Svezia e il Rwanda han-no una percentuale pressoché iden-tica di donne che partecipano allavita politica del paese, che arrivaquasi ad eguagliare quella maschi-le, con rispettivamente il 47% e49%.ScolarizzazioneIn Niger e Djibuti una donna fre-quenta la scuola in media per 4 an-ni e più della metà dei bambini inetà scolare non sono iscritti, men-tre in paesi come l’Afghanistan,Re-pubblica Centro-Africana, Ciad eGuinea-Bissau il rapporto tra bam-bine e bambini iscritti alla scuolaprimaria è di 2 su 3.All’estremo op-posto, l’Australia e la Nuova Zelan-da, dove in media una donna dedi-ca 20 anni alla propria istruzione eformazione.Mortalità infantileIn Afghanistan,Angola,Niger e Sier-ra Leone,1 bambino su 4muore pri-ma del suo quinto compleanno,men-tre in Svezia e Islanda questo acca-de solo ad 1 bambino su 333.MalnutrizioneCirca il 40% dei bambini con me-no di 5 anni soffre di forme più omeno gravi di malnutrizione in In-dia, Madagascar, Niger, Sudan,Ti-mor Est e Yemen, percentuale chesale al 50% in Bangladesh.Accesso all’acqua potabilePiù del 70% della popolazione del-l’Etiopia e della Somalia e del 60%di quella dell’Afghanistan e dellaPapua Nuova Guinea non hanno ac-cesso all’acqua potabile.

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Tra gli ultimi atti di Gover-no dell’ex ministro LiviaTurco figura la consegna

al Parlamento della Relazioneannuale sull’attuazione della leg-ge 194/1978, che contiene i da-ti preliminari per l’anno 2007 ei dati definitivi per l’anno 2006.I dati relativi al 2007, con un to-tale di 127.038 Ivg, evidenzianoun ulteriore calo del 3% rispet-to al dato definitivo del 2006(131.018 casi) e un decrementodel 45,9% rispetto al 1982, an-no in cui si è registrato il più al-to ricorso all’Ivg (234.801 casi).Il tasso di abortività (numerodelle Ivg per 1.000 donne in etàfeconda tra 15-49 anni), l’indi-catore più accurato per una cor-retta valutazione della tendenzaal ricorso all’Ivg, nel 2007 è ri-sultato pari a 9,1 per 1.000, conuna diminuzione del 3,1% ri-spetto al 2006 (9,4 per 1.000) edel 47,1% rispetto al 1982 (17,2per 1.000).Continua la diminuzione delleIvg tra le donne italiane: i datidefinitivi relativi all’anno 2006evidenziano infatti 90.587 Ivg,con una riduzione del 3,7% ri-spetto al 2005 e di oltre il 60%rispetto al 1982.Viceversa, le Ivg sono incremen-

tate tra le donne straniere: in to-tale 40.431 nel 2006 (+4,5% ri-spetto al 2005), pari al 31,6% deltotale (nel 2005 erano il 29,6%).In merito al fenomeno degliaborti clandestini, nella Relazio-ne di quest’anno viene presen-tata una nuova stima aggiorna-ta del 2005 che si ferma adun’ipotesi massima di 15 milaaborti effettuati al di fuori dellalegge 194, correggendo al ribas-so le precedenti stime che indi-cavano tale soglia attorno ai 20mila aborti clandestini. Il datoriguarda solo le donne italiane,in quanto non si dispone di sti-me affidabili degli indici ripro-duttivi per le donne straniere. Siconferma, quindi, la contempo-ranea diminuzione dell’aborti-vità legale e clandestina tra ledonne italiane.Rispetto all’aborto effettuato do-po i 90 giorni, la situazione è in-variata. La percentuale di Ivg do-po tale periodo è stata comples-sivamente nel 2006 del 2,9%. Diqueste, il 2,2% è relativo alle Ivg

tra 13 e 20 setti-mane e lo 0,7% aquelle dopo 21settimane.Infine, sono statipresentati i datirelativi all’obie-zione di coscien-za, aggiornati dal-le Regioni (i pre-cedenti risalivanoall’anno 2003, intaluni casi all’an-no 1999), chemostrano un for-te incremento intutta Italia.L’obiezione è in-fatti aumentataper i ginecologidal 58,7% al69,2%; per glianestesisti, dal45,7% al 50,4%;per il personalenon medico, dal38,6% al 42,6%.Nel Sud l’aumen-to è ancora mag-giore e in alcuneRegioni addirittu-ra i dati raddop-piano. In Campa-

nia l’obiezione per i ginecologipassa dal 44,1% all’83%; per glianestesisti dal 40,4% al 73,7%;per il personale nonmedico, dal50% al 74%. In Sicilia, per i gi-necologi, dal 44,1% al 84,2%;per gli anestesisti dal 43,2% al76,4%; per il personale non me-dico, dal 41,1% al 84,3%. Ma an-che nel Nord, come ad esempioin Veneto, l’obiezione è superio-re al dato nazionale: per i gine-cologi, 79,1%; per gli anestesi-sti, 49,7%; per il personale nonmedico, 56,8%.

Turco: migliorarel’applicazioneLa presentazione della Relazio-ne è stata anche occasione performulare una serie di racco-mandazioni per una migliore ap-plicazione della legge 194 da

parte dell’ex ministro Turco, cheha sostanzialmente ripreso que-gli indirizzi alle Regioni ogget-to della mancata intesa in Con-ferenza Stato Regioni. Secondola Turco, infatti, nonostante i da-ti dimostrino un indiscutibilesuccesso della legge 194 sul pia-no della riduzione delle Ivg, sipuò fare di più per migliorarnel’applicazione. In primo luogoadottando specifici interventi diprevenzione rivolti alle donnestraniere, per le quali il ricorsoall’aborto è tendenzialmente inaumento, attraverso la formazio-ne degli operatori socio-sanita-ri finalizzata ad approcci inter-culturali per la tutela della salu-te sessuale e riproduttiva. Ma an-che riorganizzando i servizi perfavorirne l’accesso e il loro uti-lizzo, promuovendo una diffusa

e capillare informazione per lapopolazione immigrata.Da affrontare anche il maggiorricorso all’obiezione di coscien-za da parte del personale dei ser-vizi, al fine di garantire la liber-tà di obiezione, riconosciuta dal-l’articolo 9 della legge 194/1978,ma anche la continuità assisten-ziale. Infatti in alcune Regionil’obiezione di coscienza ha rag-giunto livelli tali da prefigurareun’oggettiva condizione di gra-ve difficoltà per le donne nell’ac-cesso ai servizi. In questo senso– secondo la Turco – sono le Re-gioni che devono controllare egarantire l’attuazione della leg-ge, anche attraverso la mobilitàdel personale.Un altro traguardo da raggiun-gere è l’adozione e il raggiungi-mento di standard uniformi sututto il territorio nazionale, inrelazione all’appropriatezza e al-la qualità nel percorso della dia-gnosi prenatale e in particolarenei casi di anomalie cromosomi-che e malformazioni, al fine digarantire l’immediata e realepresa in carico dei bisogni delladonna e della coppia. E infine èurgente l’implementazione del-le misure necessarie alla rimo-zione delle cause che potrebbe-ro indurre la donna all’Ivg, so-stenendo le maternità difficili ela promozione dell’informazio-ne sul diritto a partorire in ano-nimato, nonché su tutta la legi-slazione a tutela della materni-tà. Migliore e piena applicazio-ne della legge, quindi. Questa lastrada indicata dall’ex Ministrodella salute, che non ravvisa lanecessità di una modifica della194 quanto la necessità di unrinnovato impegno programma-torio e operativo da parte di tut-te le istituzioni competenti e de-gli operatori dei servizi.

Per il Papa la 194è una ferita per la societàLa legge 194 ha inferto una “fe-rita” alla società italiana e a tren-ta anni dalla sua entrata in vigo-re è di fatto “più difficile difen-dere la vita”. Papa BenedettoXVI è tornato a parlare della leg-

Ivg.Gli ultimi dati nella relazione alParlamento di Lucia Conti

�Continua a diminuire il ricorso all’aborto (- 3% rispetto al 2006 e - 45,9% rispettoal 1982). Il calo è più forte tra le italiane (- 3,7% rispetto al 2005 e - 61,4% rispettoal 1982), mentre nelle cittadine straniere si conferma l’incremento del ricorso all’Ivg(+ 4,5% rispetto al 2005). Aumenta l’obiezione di coscienza, che in alcune Regioniraddoppia rispetto agli anni precedenti

Sempre meno gli aborti in Italia,ma aumenta l’obiezione

Tassi di abortività per RegioneAnni 2006-2007Tasso per 1000 donne 15-49 anni

2007 2006 VAR.%ITALIASETTENTRIONALE 9.5 9.8 -2.8Piemonte 10.8 11.4 -4.9Valle d'Aosta 10.7 9.6 11.6Lombardia 9.8 10.0 -2.8Bolzano 5.0 4.9 2.4Trento 11.0 11.6 -5.7Veneto 6.3 6.4 -1.2Friuli Venezia Giulia 8.0 8.0 1.2Liguria 10.5 10.9 -4.1Emilia Romagna 11.9 12.2 -2.1ITALIACENTRALE 10.4 10.9 -5.0Toscana 10.3 11.0 -5.8Umbria 10.8 11.1 -2.7Marche 7.4 7.4 -0.8Lazio 11.1 11.8 -5.8ITALIAMERIDIONALE 8.6 8.8 -2.2Abruzzo 8.4 8.8 -5.0Molise 9.1 8.3 9.1Campania 7.9* 8.2 -2.6Puglia 11.0* 11.2 -1.5Basilicata 4.9 4.9 0.4Calabria 6.4 6.6 -3.2ITALIA INSULARE 6.8 7.0 -2.7Sicilia 7.3 7.5 -2.7Sardegna 5.4 5.5 -2.8ITALIA 9.1* 9.4 -3.1

Tassi di abortività per area geografica1983-2006

VARIAZIONE%1983 1991 2005 2006 2006/2005 2006/1983

NORD 16.8 10.6 9.9 9.8 -1.0 -41.7CENTRO 19.8 12.4 11.2 10.9 -2.7 -44.9SUD 17.3 12.1 8.8 8.8 0.0 -49.1ISOLE 11.7 8.1 7.2 7.0 -2.8 -40.2ITALIA 16.9 9.5 9.6 9.4 -2.1 -44.4

Obiezione per categoria professionale nel servizioin cui si effettua l’Ivg, 2006

� segue a pag. 30

*Calcolato in base al numero di Ivg parzialmente stimato

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Ogni ginecologo sa cosa si-gnifichi l’esperienza del-la gravidanza per una

donna e quanto la sua vita possaessere rivoluzionata dal miraco-lo del parto. Eppure pochissimisono consapevoli di quanto siadelicato e critico il momento incui una donna, dopo aver parto-rito, fa ritorno a casa. “Troppospesso questo ritorno avviene inuna condizione di solitudine, discarso appoggio, di insufficienteinformazione – lamenta GiorgioVittori, presidente della Societàitaliana di ginecologia e ostetri-cia – C’è un ‘buco’ culturale, amio avviso molto grave, rispettoalla percezione di quel momen-to straordinario che è il post par-tum, una fase importante quan-to il parto e la gravidanza, in cuiè assolutamente necessario ac-compagnare la neo mamma nel-le migliori condizioni possibili,per evitare che si trovi a disagio”.Il presidente Sigo fa riferimentoa quella patologia poco nota per-sino agli specialisti più vicini al-le donne, chiamata con il nomedi “depressione post partum”.Una patologia che colpisce nelnostro Paese ben 50.000 donne.Ecco perché, dice Vittori a no-me dei ginecologi italiani, “nonpossiamo non imparare a rico-noscerne i sintomi”.

C’è chi non ce la faL’impegno della Sigo nella lottaalla depressione post partum siconcretizza in questi mesi nellacampagna “Non lasciamole so-le”, articolata su più fronti e lan-ciata nel corso di un convegnonazionale organizzato lo scorso2 aprile presso l’Istituto San Gal-licano di Roma. Al convegno, in-trodotto da Giorgio Vittori e mo-derato dal giornalista Mauro Bol-drini, sono intervenuti Alessan-dra Graziottin, direttore del Cen-tro di ginecologia e sessuologiamedica San Raffaele Resnati diMilano, Roberto Russo, presi-dente della Società italiana di psi-coprofilassi ostetrica, RomanoForleo, Primario emerito del Fa-tebenefratelli di Roma e docen-te di Psicosomatica ostetrica e gi-necologia alla Scuola di specia-lizzazione di Tor Vergata, Vivia-na Garbagnoli, presidente del-l’Associazione “la Casa Rosa” diMilano, Raffaella Michieli, Segre-tario nazionale Società italianamedicina generale, lo psichiatraAlessandro Grispini. E ancheClaudio Mencacci, direttore deldipartimento di psichiatria del-l’Azienda ospedaliera Fatebene-

fratelli-Oftalmico di Milano, incui dal 2004 opera il Centro stu-di prevenzione e cura dei distur-bi depressivi nella donna, unodei pochi centri attrezzati per lalotta alla depressione post par-tum in Italia, dove lavorano, in-sieme ai ginecologi, psichiatre,psicologhe e altre figure profes-sionali competenti.Nel suo intervento “La depres-sione post partum in Italia: foto-grafia del problema”, Mencacciè partito dalle parole disperatedi una donna: “Invidio chi è fe-lice e ce l’ha fatta a superare lagravidanza con facilità e con laforza che io non so trovare, an-che se so che loro hanno lottatoper averli mentre io non lo sto

facendo e mi sto facendo scivo-lare tutto addosso. Ma è troppala paura di lottare e di non riu-scire. Ho invidiato in ospedaleanche le donne che ce l’hannofatta e parlavano con amore deipropri bimbi e io mi sento unmostro perché non riesco ad ap-prezzare il mio…”. Questa con-dizione interiore di lacerazionenon è così rara come si potreb-be pensare, se consideriamo va-lida anche in Italia la percentua-le di donne con depressione postpartum valutata generalmentenell’ordine del 10-12%. Unaquota assai maggiore di neomamme vive però la condizionedetta maternity blues o baby blues,caratterizzata da un’instabilità

emotiva che si presenta in circal’80% delle donne generalmen-te durante le prime due settima-ne dopo il parto. Di solito que-sto disturbo si risolve nell’arcodi un paio di settimane senza ne-cessità di alcun trattamentomen-tre è assolutamente necessarioun immediato intervento psi-chiatrico in quella forma gravee fortunatamente molto più ra-ra di depressione conosciuta co-me psicosi post partum: le don-ne che sperimentano questa pa-tologia (si registra circa 1 casoogni 1.000 nascite) hanno umo-re e comportamenti gravemen-te disturbati e presentano in ge-nere confusione, agitazione, al-lucinazioni, disorganizzazioneestrema e pulsioni infanticide.

I segnalidella disperazioneNella depressione post partum,invece, i sintomi, pur semplici diper sé, non sono facili da ricono-scere perché si uniscono condi-zioni di carattere psichico e fisi-co come instabilità emotiva, pian-ti frequenti, mancanza di ener-gie, perdita di interesse sessuale,e, soprattutto, disturbi del son-no e ansia. Questa condizionedepressiva è più frequente nelleprimipare e si può manifestarenelle prime settimane dopo ilparto o nei 5-6 mesi successivi,ma non mancano casi di donneche la sperimentano anche unanno dopo la nascita del figlio.Opportunamente trattata, puòessere completamente risolta intempi brevi mentre, se la donnanon viene aiutata, la depressio-ne può durare 6mesi o più e, nel25% dei casi, oltre un anno.“Queste donne iniziano a pre-sentare una problematica che senon riconosciuta può protrarsiper tutta la vita – spiega Mencac-ci – È come la rottura di un ossoche non si calcifica e quindi siesporrà a una serie di conse-guenze: aumenta il rischio dinuovi episodi depressivi (80%entro 5 anni rispetto al 42% del-

le donne non depresse), è cor-relata con i disturbi della relazio-ne madre-bambino (attaccamen-to) ed ai disturbi nel neuro-svi-luppo del neonato”.

La depressionesecondo i ginecologiÈ fondamentale, perciò, ricono-scere la patologia, diagnosticar-la, intervenire tempestivamentee restituire alla mamma una con-dizione di vita serena. Eppure le

La campagna Sigo sulla depressione post partum di Giulio Maria Corbelli

Mani tese alle mamme infeliciDisperazione, senso di inadeguatezza, perdita diautostima. Sono 50.000 le donne depresse dopoil parto. In loro aiuto la Sigo lancia la campagna“Non lasciamole sole”, ideata per informare lemadri ma anche i ginecologi. Che spesso nonsanno come essere d’aiuto

Depressionepostpartum:chefare?Alcuni consigli per chi sta spe-rimentando una condizione didifficoltà in seguito al parto:� Parlarne. confrontarsi con altremamme, con il proprio compagno,con amici e familiari o con il pro-prio medico può aiutare a vivere ilnostro stato d’animo in manieradiversa e a non sentirsi sole� Farsi aiutare. Lasciare che ami-ci e parenti diano una mano nellagestione della casa e del bambino.Farsi aiutare nei lavori domesticie condividere il più possibile la ge-stione del bambino con il padre.� Ricavare degli spazi per sé.Per una neomamma può sembra-re impossibile,ma ci si possono ri-cavare dei momenti per sé,maga-ri mentre il bambino dorme.Dedi-care anche solo pochi minuti algiorno ad attività che siano grati-ficanti (leggere, coltivare il nostrohobby, fare un bagno, riposarsi).� Fare attività fisica. Approfitta-re delle occasioni di movimento of-ferte dalla vita quotidiana (fare lescale, portare il bambino a spas-so, ecc.). L’attività fisica, soprat-tutto se all’aria aperta, contribui-sce a migliorare la sensazione dibenessere.� Mangiare bene e in maniera sa-na. Scegliere alimenti salutari(frutta, cereali, verdura) e limita-re il consumo di caffeina, alcol,grassi e zuccheri.� Tenere un diario. Mettere periscritto le proprie sensazioni puòessere una maniera efficace di“scaricarci”.Rileggere a posterio-ri i propri pensieri è inoltre un ot-timo modo per focalizzare i pro-gressi compiuti.� Porsi un solo obiettivo perogni giornata. Una delle sensa-zioni più diffuse è quella di “nonriuscire a combinare nulla”.È nor-male sentirsi sopraffatti dalle nuo-ve responsabilità e dai tanti nuoviimpegni. Ci vuole inevitabilmentedel tempo per adattarsi ai cambia-menti che un figlio comporta.� Cercare di mantenere il con-tatto con il bambino. Dedicare ilgiusto tempo ed attenzione all’al-lattamento: scegliere un postotranquillo, cercare di rilassarsi, edi godere del contatto con il bam-bino, guardandolo negli occhi. Glistessi consigli valgono anche se nonsi allatta al seno.Prendere spessoin braccio il bambino e parlarglidolcemente, dedicare la giusta at-tenzione al suo riposo (oltre che alnostro).

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Brasile, Canada, Israele, In-dia, Australia e, natural-mente, Stati Uniti; ma an-

che Iran, Libano, Singapore, Tai-landia, Malaysia, perfino Nepal,Timor Est ed Etiopia; per nonparlare delle ex repubbliche so-cialiste sovietiche e, ovviamente,dei Paesi del Vecchio Continen-te. E poi altri ancora, elencarlitutti toglierebbe troppo spazioal resoconto. Comunque eranodavvero tante le realtà naziona-li e sovranazionali (l’Organizza-zione mondiale della sanità, inparticolare) rappresentate al XCongresso internazionale del-l’Esc, la Società europea di con-traccezione, che si è tenuto aPraga a cavallo tra la fine di apri-le e l’inizio di maggio scorsi.Non-contraceptive impact of contra-

ception and family planning:su questo tema generaleil convegno ha riunitoquest’anno circa tre-mila ginecologi,con focus all’inter-no del congressodedicati alleesperienze del-le Società dellacontraccezionedei singoli Pae-si. Fra i temi alcentro del di-battito scientifi-

co la con-traccezioneormonale equella non or-monale con altrimetodi (barriera,Iud ecc.); l’educazio-ne sessuale; i benefici ex-tracontraccettivi; la con-traccezione di emergenza.Proprio su quest’ultimoaspetto si è soprattuttoconcentrata l’attenzionedei media italiani, grazieanche a una conferenza

stampa espressamente riservataa loro, alla quale erano presen-ti come relatori Giorgio Vittori,presidente Sigo, Raffaella Mi-chieli, segretario nazionale del-

Educare gli italianial family planning

Il summit della European Society of Contraception ha vistola partecipazione di alcunemigliaia di specialisti provenientida ogni parte del mondo, anche da Paesi “inaspettati”. Dagliitaliani presenti, il rinnovato appello ai media e all’opinionepubblica per unamaggiore attenzione alla pianificazionefamiliare. Ribadito anche il no allacontraccezione “fai da te”

procedure, così come sono, nonsono in grado di individuare tut-ti i casi: solo il 45% delle struttu-re sanitarie, infatti, prevede unmonitoraggio delle mamme “arischio” dopo il parto. Né si puòsperare che sia la donna stessa ariconoscere i propri sintomi, dalmomento che il tempo dedicatoall’informazione prima della di-missione è giudicato inadegua-to per questo scopo dal 72% deiginecologi. Sono dati che emer-gono dal sondaggio realizzatodalla Sigo proprio in occasionedel lancio della campagna “Nonlasciamole sole”, ottenuti racco-gliendo, tramite il sito internete l’indirizzario della Sigo, 231 ri-sposte distribuite su tutto il ter-ritorio nazionale, dati che rap-

presentano circa il 50% delleunità operative di ginecologia ita-liane e possono restituirci una fi-gura realistica della situazione.“Abbiamo valutato se durante lagravidanza si presta attenzione,da parte del professionista gine-cologo, a questa tematica – spie-ga Emilio Arisi, consigliere na-zionale Sigo che a Roma ha illu-strato i dati del sondaggio – Eb-bene, la maggioranza dei medi-ci risponde che pone attenzionesolo per le situazioni che reputaa rischio. Si tratta di una presun-zione molto soggettiva e in ognicaso è una risposta che sostan-zialmente dice ‘nonmi preoccu-po del problema’. Solo un terzodei ginecologi tiene in conside-razione la depressione post par-tum e addirittura una certa per-centuale nega apertamente cheil problema esista (il 15%)”.

Senzametodo né armiSe andiamo a indagare i mezzicon cui i ginecologi cercano diindividuare i casi a rischio, la ri-sposta è in generale insufficien-te: “non esiste nessuno schemastandard, nessuna metodologia– lamenta Arisi – E la minoran-za che invece effettua questa va-lutazione, utilizza strumenti ge-nerici. L’anamnesi può consen-tire di ‘risalire la china’ della pro-blematica, però è evidente chela strumentazione non è adegua-ta se non è supportata da unametodologia scientifica program-mata e standardizzata, ad esem-pio con dei questionari”. D’altraparte la maggioranza dei gineco-logi non crede che esista (o co-munque ne ignora l’esistenza)la possibilità di attivare reti disupporto alle donne evidenziatecome “a rischio”: “il 45% diceche non è prevista affatto, maforse cela la propria ignoranza.Il 10% ammette più onestamen-te ‘non so’, mentre, fortunata-mente, una percentuale del 45%sostiene che esistano attività

strutturate dedicate alla presa incarico del problema”. I gineco-logi inoltre lamentano l’assenzadi strumenti informativi per ledonne, che secondo il sondag-gio sono a disposizione solo diuna minima percentuale di essi(17%) anche se la grande mag-gioranza ritiene che essi sareb-bero estremamente utili.Un altro punto molto importan-te evidenziato da Arisi è il perio-do previsto per la comunicazio-ne con la donna nei giorni do-po il parto: “È già stato ricorda-to come i tempi di degenza sia-no oggi talmente velocizzati chenon è quasi più rimasto il tempoper conoscere la donna. Ma è co-munque drammatico che nel40% dei reparti venga riservata

meno di un’ora per collo-quiare con la donna. Aquesta parte fondamenta-le della relazione medico-paziente viene riservatocioè lo stesso spazio in cuisi struttura una cartella cli-nica. Questo dato non èsempre espressione delladisattenzione del gineco-logo, ma può celare ancheuna problematica più

complessa, comprensiva dell’or-ganizzazione della struttura. Lamaggioranza dei ginecologi, il72%, ritiene che il tempo che sipuò dedicare sia decisamente in-sufficiente; i ginecologi quindisottolineano chiaramente un lo-ro disagio”.

Una affollata campagnaD’altra parte è evidente come iginecologi da soli non possanoaffrontare efficacemente il pro-blema, che richiede invece atten-zione da parte di una pluralitàdi soggetti, come gli psicologi, leostetriche, i medici di famiglia ei pediatri. Tutte figure che la Si-go ha fin da subito coinvolto nelprogetto “Non lasciamole sole”,allargando la campagna ad altresocietà scientifiche ed istituzio-ni, come il Ministero per i dirit-ti e le pari opportunità, la Socie-tà italiana di medicina generale(Simg), numerose società scien-tifiche del mondo ostetrico gine-cologico, in particolare la Socie-tà italiana di psicoprofilassi oste-trica, ma anche l’Istituto nazio-nale per la promozione della sa-lute delle popolazioni migrantie il contrasto delle malattie del-la povertà, diretto da Aldo Mor-rone presso l’Istituto San Galli-cano di Roma. Forte di un’ade-sione così larga, la campagna“Non lasciamole sole” prevede,dopo il sondaggio e il convegnonazionale dello scorso 2 aprile,la realizzazione di materiali in-formativi specifici, da distribui-re entro l’estate agli operatori sa-nitari e alle donne, l’individua-zione di una sorta di “linee gui-da” da condividere all’internodella Sigo, una costante attivitàmediatica per far emergere ilproblema e l’attivazione di pro-tocolli e progetti specifici per co-struire il network assistenziale.Ogni iniziativa sarà pubblicizza-ta nel sito www.sigo.it, un porta-le al servizio di operatori e citta-dini. Y

Solo il 45% dellestrutture sanitarieprevede unmonitoraggio dellemamme “a rischio”dopo il parto

Non-contraceptiveimpact ofcontraception andfamily planning:su questo temagenerale il convegnoha riunitoquest’anno circatremila ginecologi

Professor Vittori, quali indicazio-ni si possono trarre dal Congres-so di Praga?Direi innanzitutto la necessità diproseguire nell’opera di informa-zione delle fasce d’età più giova-ni sui temi della salute sessuale,della contraccezione, della piani-ficazione familiare. Sono argo-menti che riguardano, con sfac-cettature parzialmente diverse, idiversi Paesi non solo del cosid-

detto Occidente industrializzatoma anche quelli che un tempoerano “oltre cortina” e quelli delvicino e medio Oriente. D’altraparte, le metodologie e le tecni-che – da quelle ormonali a quel-le “meccaniche” – sono semprepiù raffinate, efficaci e con effet-ti indesiderati pressoché irrilevan-ti (salvo ovviamente eccezioni pa-tologiche) e permettono una ge-stione della propria sessualità as-

solutamente sicura e soddisfacen-te. Ma bisogna conoscerle e, co-m’è ovvio, potervi accedere. E perquesto risulta fondamentaleun’opera di informazione puntua-le e diffusa. Anche da noi in Ita-lia dove, secondo le nostre ulti-me stime, solo lo 0,3 per centodelle ragazze sotto i 19 anni hauna buona educazione sessuale esolo una su quattro ne possiedeuna sufficiente.

Insomma, c’è molto da fare anchein Italia. Ma forse, i ginecologi dasoli non possono bastare…Il recente sondaggio della Sigo,effettuato sulle spiagge italianenell’estate del 2007, ha confer-mato che nel mondo della adole-scente italiana c’è pochissima in-

X Congresso internazionale dell’Esc di Michele Musso

Intervista a Giorgio Vittori, presidente della Sigo

Contraccezione: più informazione per unamaggior consapevolezza suMst e family planning

Per il presidente della Sigo, anche il congresso di Pragadell’Esc ha confermato il ruolo fondamentaledell’informazione nella promozione sia della salute sessuale eriproduttiva sia di una corretta pianificazione familiare.Decisiva la sinergia tra diverse figure professionali oltre chedella famiglia e della scuola

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la Società italiana di medicinagenerale, Rossella Nappi, gine-cologa dell’Università di Pavia,Emilio Arisi, responsabile dellaGinecologia dell’ospedale San-ta Chiara di Trento, e MaurizioOrlandella, presidente dell’As-sociazione ginecologi territoria-li (Agite).D’altronde le cifre rilanciate daPraga sul consumo della cosid-detta “pillola del giorno dopo”non possono non destare qual-che preoccupazione anche tragli “addetti ai lavori”: in Italia nesono state vendute circa 370.000nel 2007, vale a dire 50.000 inpiù rispetto alle 320.000 che era-no state vendute l’anno prece-dente. Non solo: di queste ulti-me, più della metà, il 55 percento, sono state acquistate daragazze sotto i 20 anni. E negliultimi sette anni il consumo èaumentato del 60 per cento.Sembrerebbe, dunque che legiovani donne e le giovanissi-me si rivolgano sempre piùspesso alla contraccezioned’emergenza. Cosicché stan-do ai dati, il trend di consu-mi della “pillola del giornodopo” appare in decisa cresci-ta e merita d’essere indagatoa fondo anche alla luce del fat-to che il nostro Paese è tra quel-li in Europa nei quali si fa me-no contraccezione, d’emergen-za e non, e pertanto ci sarebbed’aspettarsi che prima o poi lenostre cifre in questo campo au-mentino. Per esempio, sarebbeutile verificare “scientificamen-te” se la pillola del giorno dopoè davvero – come sembrerebbeda esperienze “sul campo”, maempiriche – una forma di con-traccezione d’emergenza (im-putabile a qualche errore o di-menticanza) oppure se – e se sì

in che misura – sia un sistemaal quale soprattutto le ragazzepiù giovani e meno consapevo-li si rivolgono perché lo riten-gono “più facile” da gestire emagari anche meno “dannoso”per il loro fisico (o per il look)rispetto agli anticoncezionali or-monali o d’altro tipo.Da qui il rafforzamento dellaconvinzione di proseguire nel-l’opera di informazione all’opi-nione pubblica sui temi del-l’educazione sessuale e del fami-ly planning, anche attraverso lasinergia tra strumenti diversi e,soprattutto, tra le diverse figureprofessionali mediche che pos-sono essere coinvolte. A questoproposito, l’incontro di Praga èstato in un certo senso origina-le ed esemplare per il nostroPaese: proprio alla conferenzastampa, infatti, erano presentipraticamente tutte le espressio-ni professionali interessate, dal-l’ospedale al territorio. “Siamospesso i primi a confrontarci conle ragazze” ha sostenuto peresempio Raffaella Michieli, se-gretario nazionale della Simg, laSocietà di medicina generale,che è tra le autrici di un posterpresentato al congresso su unaricerca dalla quale risulta che,contrariamente a quanto si cre-de, la metà delle prime prescri-zioni di contraccettivi ormonaliin Italia – e la quasi totalità diquelle successive – sarebbe pro-prio a opera dei medici di me-dicina generale. Perciò “è nostrodovere – ha aggiunto Michieli –sforzarci di parlare di più e nonsfuggire questi temi, per evitareche le giovani si trovino di fron-te a scelte drammatiche o co-munque pesanti dal punto di vi-sta della salute, fisica e psichica”.Tutti i relatori della conferenza

stampa, inoltre, si sono detti so-stanzialmente d’accordo su unpunto: lasciare l’accesso alla con-traccezione privo di un vagliomedico qualificato comportereb-be rischi senz’altro superiori agliipotetici benefici. In altre paro-le: no deciso alle pillole anticon-cezionali senza obbligo di ricet-tazione medica. In diversi Paesieuropei, infatti, la pillola delgiorno dopo è acquistabile an-che senza prescrizione e in Nor-vegia, Svezia e Paesi Bassi si com-pra addirittura liberamente an-che nei drugstore. “Non siamofavorevoli alla vendita senza pre-scrizione – ha chiarito Vittori –perché il momento della prescri-zione deve coincidere con un in-contro che può servire a piani-ficare con la donna un program-ma di contraccezione”. E poi “sa-rebbe anche meglio smettere dichiamarla ‘pillola del giorno do-po’ – ha detto Arisi - perché tan-to prima la si prende tanto piùè efficace. Se presa entro 12 oreda un rapporto il rischio di gra-vidanza stimata è di 0,5, ma giàa 72 ore è otto volte più elevato,il 4,1%”.D’altra parte la sinergia tra lamedicina generale di base e laspecialistica è uno tra gli obiet-tivi condivisi a livello europeo e,in questo, il nostro Paese si di-mostra all’avanguardia con nu-merosi progetti già in campo siasulla contraccezione sia su altritemi di grande rilievo sociale co-me la depressione post partumo la salute delle donne immigra-te. Non è un caso che il presti-gio della ginecologia italiana an-che a livello internazionale siaconfermato dal fatto che pro-prio a Roma si celebrerà il pros-simo Congresso mondiale nel2012. Y

formazione: il 50% delle adole-scenti, anche giovanissime, harapporti sessuali non protetti eaddirittura arriva al rapporto sen-za informazione. La gravidanzaindesiderata nelle adolescenti èun problema che richiede unastrategia speciale; i dati dimostra-no che in quella fascia di età nonvi è stata la diminuzione riscon-trata in altre età; pensiamo cheall'adolescente debba essere de-dicata una speciale campagna diinformazione sulla “salute ripro-duttiva” che non può essere so-lo a carico del ginecologo, ma an-che della scuola, del pediatra edel medico di famiglia. L'obietti-vo non è quello di promuovere lacontraccezione in quanto tale,che è solo una delle componentidella campagna informativa, maaumentare l’informazione di ba-se sulla biologia riproduttiva, in-cludendo la protezione dalle ma-lattie sessualmente trasmesse, at-tualmente in grande aumento. In-

somma fornire gli elementi peruna maggiore consapevolezza.Nei Paesi dove tali campagnehanno avuto successo, l’età in cuisi ha il primo figlio è minore, il nu-mero dei figli è maggiore, la sen-sazione di pianificazione famiglia-re informata è patrimonio degliadolescenti e delle giovani cop-pie. Tutto ciò contribuisce alla se-renità della vita di coppia.

A ogni buon conto, avete già av-viato diverse iniziative in questosenso. È possibile farne già un bi-lancio?Il risultato delle campagne di sen-sibilizzazione che la Sigo ha intra-preso è difficilmente misurabileoggi, a pochi mesi dall'inizio. Il ri-sultato misurabile oggi lo si ritro-va nei media, sia carta stampatache radio, televisione e Internet.La rassegna stampa raccolta in se-guito a queste iniziative è stataimpressionante, centinaia di arti-coli in pochi mesi, decine di inter-

viste radiofoniche e televisive, mi-gliaia i contatti in Internet, Youtube e Second life, strumentimolto utilizzati dai giovani. Lasensazione che abbiamo è di ave-re colto nel segno, esaltando unbisogno sociale poco espresso etrasformandolo in informazione,seppure di sola sensibilizzazio-ne. Il percorso che ci aspetta po-trebbe essere di proposta dicampagne informative struttu-rate, chiaramente al di fuori deicompiti e delle possibilità istitu-zionali della Società Italiana diGinecologia e Ostetricia. La ve-ra mission della Sigo potrebbeessere di divenire credibile nelgrande dialogo sociale e istitu-zionale e grazie alla sua capaci-tà di porsi al servizio delle pa-zienti e dei ginecologi, proporreiniziative valide e necessarie, si-nergie positive e di migliorare nelruolo di sensibilizzatrice per letematiche che riguardano ilmondo della donna.

8° Corso di Villasimius

Quasi mille i partecipanti alCorso teorico-pratico diMedicina embrio-fetale e

perinatale che si è svolto a Villa-simius dal 22 al 25 maggio scor-so con il patrocinio delle più pre-stigiose società scientifiche nazio-nali e internazionali. Una quat-tro giorni fittissima, ricca di ses-sioni, esercitazioni pratiche, di-battiti, tavole rotonde e gruppi dilavoro, che ha saputo tener sem-pre alto l’interesse dei colleghi in-tervenuti. Un piccolomiracolo sesi considera che i lavori si svolgo-no a pochi metri da una dellespiagge più belle del mondo. Èsoddisfatto Giovanni Monni, di-rettore del Corso, “in particolareper la presenza di tanti giovanicolleghi che, accanto ai veteraniAogoi, hannomodo di confron-tarsi con i più qualificati espertidi medicina perinatale italiani estranieri. Un confronto – sottoli-nea il presidente Aogoi – che inoccasioni come queste prosegueanche fuori dalle sale congressua-li e consente di stabilire relazioniprofessionali e umane, meno for-mali, e spesso di grande spessore

i cui frutti si vedono negli anni eche danno all’evento un vero va-lore aggiunto”. Tra i punti piùqualificanti di questo ricco pro-gramma scientifico, accanto allesessioni dedicate all'ecografia, ve-locimetria doppler ed ecocardio-grafia, le esercitazioni pratiche apiccoli gruppi, eseguite su mani-chini, che sono state previste inogni giornata sotto l’egida degli

australiani Aldo Vacca e Janet Vac-ca (ideatori della tecnica ostetri-ca “ventosa kiwi”) insieme a Clau-dio Crescini e A. Ragusa, sulla se-miotica ostetrica del parto, sulladistocia di spalla, sull'estrazionepodalica e sull'utilizzazione cor-retta della ventosa ostetrica. Se-guitissimi, come ogni anno, ilCorso teorico pratico interattivodi ecografia fetale, incentrato sul-le fetal ultrasound pictures, svoltoda Ilan Timor Trisch, medagliad'oro Aogoi e veterano di Villasi-

mius e la sessione dei relatori stra-nieri con gli interventi di C. Sen(Istanbul), A. Ansaklis (Atene),L. Cabero (Barcellona), F. Cher-venak (New York), A. Monteagu-do (New York), B. Ahmed (Qa-tar), A. Kurjak (Zagabria), A. Mi-khailov (S. Pietroburgo).Le società affiliate Agoi, Sios (Fer-tilità e sterilità) e Smic (contrac-cezione), hanno avuto due sessio-ni dedicate mentre Agite ha or-ganizzato dei gruppi di lavoroquotidiani su dieci tematiche, icui lavori finali sono stati presen-tati nella giornata conclusiva delCorso (vedi articolo a pag. 25),quasi “un congresso nel congres-so” per Agite, come lo ha defini-to il segretario nazionale AogoiAntonio Chiantera che non hamancato di sottolineare l'impor-tanza dell'apporto delle societàaffiliate. L’Ivg prima e dopo i 90giorni e le problematiche di vita-

"Alta" e "partecipata" l’adesione all’8° Corso di Villasimiusche quest'anno ha sfiorato le mille presenze. Per ilpresidente Aogoi GiovanniMonni, che ne è promotoree direttore, il segreto di questo successo“sta tutto in un programma scientifico di alto livello”

Quattro giorni trascienza e amicizia

� Segue a pagina 30Valeria Dubini

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Carissimi,vorrei qui richiamare la vostraattenzione su una campagnaiscrizioni alquanto sui generis. Èquella che sta conducendo laFiog, la Federazione Italiana diOstetricia e Ginecologia, creatain tutta fretta dal vertice Aguidopo lo “scisma di Napoli”. UnaFederazione “fac-simile della Si-go” nelle intenzioni dei suoifondatori, che oltre ai ginecolo-gi universitariAgui riunisce al-cuni consultoria-li Agico, alcuniextraospedalieriAgeo ed alcunesocietà locali dainomi pieni difantasia (come“Amelcam”).Pur nella situa-zione di graveconflittualitàcreatasi con i col-leghi universita-ri dell’Agui – basti la denunciaall’Autorità giudiziaria presen-tata dall’Agui nei confronti delpast president Sigo prof. Am-brosini, dell’attuale presidenteSigo prof. Vittori e del presiden-te Aogoi, tesa a invalidare l’ele-zione del Direttivo Sigo votatoal Congresso nazionale di Na-poli – ci sembra comunque do-veroso mantenere atteggiamen-ti chiari e corretti. E la “campa-gna iscrizioni” della Fiog non vain questa direzione.Ma ecco in sintesi di che si tratta.Come molti di voi sapranno, peraverla ricevuta, ai primi di apri-le è circolata tra i colleghi spe-cialisti ostetrici-ginecologi una“strana” mail a firma diMassimoLuerti, nella quale viene richie-sta la disponibilità dell’interes-sato a partecipare al I Con-gresso Nazionale Fiog, inqualità di relatore o mode-ratore. In cambio non sipretende un grande impe-gno, perché sembra siasufficiente aderire ed,“eventualmente”, fornireun'indicazione sulla rela-zione. Come se non bastas-se, vengono anche offertecariche di delegato ospeda-liero. Sul sito della Fiog, inol-tre, leggiamo con un certostupore che: “la quota d'iscri-zione al I Congresso Nazionaleè comprensiva della quota asso-ciativa Fiog”. Va da sé che que-

sto rende difficile capire se stan-no invitando i colleghi a parte-cipare ad un congresso oppuread iscriversi all’associazione, duescelte che come ognuno com-prende hanno diverso peso,l’uno occasionale, l’altro strate-gico. La Fiog propone dunqueuna sorta di “adesione inconsa-pevole”, ma che automatica-mente prevede la condivisionedella linea politica e delle fina-lità di una Federazione, di cui

ben poco si sa. D’altro cantouna simile iscrizione non po-trebbe essere nemmeno suppor-tata dalle Aziende Farmaceuti-che, come avviene di consuetu-dine per convegni e congressi,non essendo invece legalmentepermesso alle stesse l’iscrizionegratuita di medici ad una qualeche sia Società Scientifica. È perquesto che abbiamo provvedu-to a presentare a Farmindustriaun’istanza di verifica di violazio-ne del codice deon-tologico.Non me-

no sconcertanti le reiterate ri-chieste ai colleghi universitari anon partecipare a qualsiasi tito-lo agli eventi promossi dagliospedalieri, come l’invito a di-sertare il Congresso Sigo-Aogoidi Torino il prossimo ottobre.Infine, dobbiamo chiarire an-che la questione aperta dall’af-filiazione della Segi alla nascen-te Fiog. Alcuni Soci della Sociè-tà Italiana di Endoscopia Gine-cologica, affiliata Sigo, si sono

rivolti allo studiolegale della no-stra associazionechiedendo diimpugnare unadelibera adotta-ta senza poterida parte delConsiglio Diret-tivo e in apertaviolazione dellostatuto Segi. Co-sa era successo?É accaduto chea fine marzo il

Consiglio Direttivo della Segiha deliberato l’affiliazione allaFiog “bypassando”, per così di-re, le norme statutarie che pre-vedono che tale atto di straor-dinaria amministrazione deb-ba essere adottato esclusiva-mente dall’Assemblea dei socie non certo dal solo ConsiglioDirettivo. Neppure il preavvi-so di 20 giorni, previsto per laconvocazione delle riunioninon programmate, è stato ri-

spettato, il che difatto ha im-

pedito

ad alcuni membri del Consi-glio Direttivo di partecipare al-la seduta.Che dire? Una campagna iscri-zioni del genere si commentadavvero da sola.Sulla compatibilità della ade-sione alla Fiog per gli iscrittiAogoi, il Consiglio direttivoAogoi, dopo l’adesione di unaventina di soci alla neonata Fe-derazione, ha chiesto un pare-re al comitato dei probiviri cheha ritenuto come l’associazio-ne alla Fiog sia in diretto con-trasto con gli interessi di Ao-goi e suscettibile di causare ungrave danno alla credibilità de-gli organi dell’Associazione siaverso i singoli medici sia versole altre associazioni medicheitaliane e internazionali.Il punto, come avrete bencompreso – al di là dei nume-ri (non sono una ventina di“doppie iscrizioni” a preoc-cuparci) e delle previsionidi legge o dello statuto Ao-goi – sta nella lealtà e cor-rettezza che ritengo dove-roso richiedere ai nostrisoci. È bene ricordareche la nuova federazioneha lo scopo dichiarato diformare un nuovo puntodi riferimento per la gi-necologia italiana, alter-nativo alla Sigo, cui Aogoiaderisce, e in seno alla qua-le si è concentrato l’attaccodi Agui nei confronti dellanostra Associazione e del suogruppo dirigente, spinto finoalle aule giudiziarie. Non pos-

siamo, in questa fase delicata,permettere che manovre diquesto genere indeboliscanol’immagine e la posizione del-la nostra Associazione né tan-to meno lasciar spazio a com-portamenti ambigui, o sleali.Soprattutto nel caso di iscritticon incarichi associativi impor-tanti, che hanno chiesto – ebeneficiato – del sostegno diAogoi quando ne hanno avu-to necessità e che ora, dimen-tichi del passato, diventano ipeggiori nemici della nostraAssociazione con atteggiamen-ti e comportamenti sleali escorretti diretti a colpire l’Ao-goi.È necessario perciò fare chia-rezza, ed è per questo che hodeciso di rivolgermi a tutti voirendendovi partecipi degli at-tacchi subiti dalla nostra Asso-ciazione e dal suo gruppo di-rigente. Perchè deve esserechiaro che l’Aogoi non abbas-serà la guardia.Naturalmente la miglior rispo-sta è sempre quella sul terre-no professionale: dunque im-pegniamoci al meglio per ren-dere l’84° Congresso naziona-le Sigo - 49° Aogoi un eventodi rilievo sul piano scientificoe associativo.Come saprete, ospiteremo al-cune delle personalità interna-zionali che contribuiranno alCongresso mondiale FIGO2012 – la prossima grande sfi-da che ci attende e che sapre-mo raccogliere. Perché ne ab-biamo le capacità e le forze.

di Antonio Chiantera

Occhi aperti

La crisi che ha scosso la Federazione Sigo-Aogoi-Aguiè per la nostra Associazione una spinta ulteriore a pro-seguire sulla via del rinnovamento.Verso quella più am-pia aggregazione delle varie componenti della gineco-logia rappresentata da un Collegio Italiano dei Gineco-logi. Per questo, il prossimo Congresso nazionale Sigo-Aogoi avrà per noi una valenza in più. Impegnamoci dun-que per farne un momento di aggiornamento scientifi-co di alta qualità e di confronto sulle scelte future del-l’Aogoi.

ATTIVIAMOCIPERILCONGRESSO

NAZIONALEINVESTIAMO

INAGGIORNAMENTOPartecipatenumerosi e contribuite alprogrammascientificodelCongresso!Inviate i vostri abstract sui temiprevisti

dal programma -entroenonoltre il30.06.2008 -utilizzando laprocedura

on-linedescritta sul sito internetwww.sigo2008.it

PresidentionorariD. Shaw (Presidente FIGO)W. Dunlop(Presidente EBCOG)G. Serour(Presidente Eletto FIGO)G.Monni(Presidente AOGOI)

Presidentidel CongressoM. Campogrande (Torino)G. Vittori (Roma)

SegreteriascientificaR. Chiapponi (Torino)P. Seinera (Torino)C. Tibaldi (Torino)E. Viora (Torino)

Dipartimento di Ostetriciae GinecologiaOspedale OstetricoGinecologico Sant’AnnaCorso Spezia, 60 - 10126TorinoTel: 011 [email protected]

Comitatointernazionale

A. Acosta (Paraguay)A. Antsaklis (Grecia)C.M. Bilardo (Olanda)L. Cabero Roura (Spagna)F. Chervenak (USA)V. Chiantera (Germania)W. Holzgreve (Svizzera)L. Hummelshoj(Danimarca)S. Kennedy (Regno Unito)B. Kralj (Slovenia)A. Kurjak (Croazia)A. Lalonde (Canada)G. Lindeque (Sud Africa)J.M. Okaro (Nigeria)C.R. Ortega Soler(Argentina)D. Querleu (Francia)S. Rakar (Slovenia)M. Seppala (Finlandia)J. Stencl (Slovacchia)I. Szabò (Ungheria)Y. Taketani (Giappone)A. Terrero (Rep.Domenicana)G.H.A. Visser (Olanda)L. Voto (Argentina)D.Wallwiener (Germania)

Comitatoscientifico

CoordinatoriE. Cittadini (Palermo)G.P.Mandruzzato(Trieste)G. Adinolfi (Caserta)G. Amuso (AlzanoLombardo)I. Ardovino (Avellino)R. Arienzo (Napoli)E. Arisi (Trento)G.C.Balbi (Napoli)S. Baldi (Firenze)C. Battaglia (Bologna)E. Bergamini (ReggioEmilia)C. Buffi (Poggibonsi)G. Buonanno (Napoli)P. Busacchi (Bologna)G. Cali’ (Palermo)C. Campagnoli (Torino)G. Canzone (T. Imerese)A. Cardone (Napoli)A. Careccia (Sassuolo)A. Castellano (Roma)G. Cecchini (Milano)A. Chiantera (Napoli)A. Cisternino (Catania)G. Conoscenti (Catania)M.R. Costa (Genova)C. Crescini (Bergamo)

P. Curiel (Firenze)V. D’Addario (Bari)S. Danese (Torino)P. De Iaco (Bologna)C. De Stefano (Avellino)P. Di Donato (Cento)A. DiMeglio (Napoli)Q. Di Nisio (Penne)F. Di Re (Milano)G. Dolfin (Torino)C. Donati Sarti (Perugia)V. Donvito (Torino)V. Dubini (Firenze)G. Ettore (Catania)D. Ferrante (Campobasso)P. Forleo (Roma)L. Frigerio (Bergamo)V. Giambanco (Palermo)C. Gigli (Gorizia)M.Giolito (Torino)N.A.Giulini (Cattolica)P. Iervolino (Napoli)E. Imparato (Pavia)I. Ingrassia (Pescia)G.B. La Sala (Reggio Emilia)T.Maggino (Mestre)A.Maina (Torino)L.Massacesi (Senigallia)M.Massacesi (Senigallia)G.Masellis(Capri)M.Masucci (Napoli)Y.J.Meir (B. Del Grappa)A.Melani (Pistoia)

M.Mincigrucci (Perugia)U.Montemagno (Napoli)M.Mucci (Ortona)A. Natale (Milano)N. Natale (Milano)M.Orlandella (Milano)L. F. Orsini (Bologna)S.F. Panzini (Bologna)C. Pasquinucci (Milano)C. Peris (Torino)P. Pirillo (Cosenza)E.R. Poddi (Brindisi)G. Pomili (Perugia)M. Primicerio (Roma)P.Quartararo (Palermo)G.Quintarelli (Prato)F. Raspagliesi (Milano)F. Repetti (Genova)M. Rustico (Milano)D. Salvatores (Aosta)C. Sbiroli (Roma)S. Schettini (Potenza)S. Sciorio (Giugliano)P. Scollo (Catania)R. Seclì (Fano)M. Silvestri (Spoleto)F. Sirimarco (Napoli)R. Sposetti (Vicenza)C.M. Stigliano(Castrovillari)E. Tajani (Terlizzi)R. Tesauro (Napoli)P. Todaro (Roma)

V. Trojano (Bari)G. Urru (Tempio Pausania)P. Vadalà (Reggio Calabria)E. Vizza (Roma)P. Volpe (Bari)A. Zacutti (La Spezia)R. Zarcone (Napoli)

Comitato localeM.Ardizzoia (Bra)F. Armellino (Torino)M. Barbero (Asti)G. Bottino (Rivoli)F. Carnino (Torino)L. Galletto (Pinerolo)G. Gregori (Casale)R. Gherzi (Novara)R. Jura (Biella)S. Laterza (Susa)L. Leidi (Chivasso)S. Leonardi (Novi Ligure)P.Montironi (Moncalieri)F. Olivero (Verbania)A. Pallotti (Mondovì)P. Pesando (Ivrea)N. Porcelli (Vercelli)P. Rattazzi (Cuneo)C. Rinaldi (Tortona)E. Rovetta (Alessandria)G. Ruspa (Borgomanero)C. Sburlati (Acqui)P.G. Verri (Alba)C. Vucusa (Savigliano)

Societàscientificheaffiliate• AGICO Ass. Ginecologi Consultoriali• AGiTe Ass. Ginecologi Territoriali• AIUG Ass. Italiana di Urologia Ginecologica e Pavimento Pelvico• CECOS Terapia della sterilità e fecondazione assistita• GREG Gruppo Romano di Endoscopia Ginecologica• ISSHP It. Branch della International Soc. of Hypertension in Pregnancy• LAMM Soc. Laziale Abruzzese Marchigiana Molisana di Ostetricia e Ginecologia• SCCL Soc. Campano Calabro Lucana di Ostetricia e Ginecologia• SIDiP Soc. It. di Diagnosi Prenatale e Medicina Materno Fetale• SEGI Società di Endoscopia Ginecologica Italiana• SICPCV Soc. It. di Colposcopia e Patologia Cervico-Vaginale• SIEOG Soc. It. di Ecografia Ostetrico-Ginecologica• SIFES Soc. It. di Fertilità e Sterilità• SIFR Soc. It. di Fisiopatologia della Riproduzione• SIGIA Soc. It. di Ginecologia dell’Infanzia e dell’Adolescenza• SIGIP Soc. It. di Ginecopatologia• SIGITE Soc. It. di Ginecologia della Terza Età• SIM Soc. It. per lo Studio della Menopausa• SIMP Soc. It. della Medicina Perinatale• SIOG Soc. It. di Oncologia Ginecologica• SIOS Soc. It. Ospedaliera per la Sterilità• SIPGO Soc. It. di Psicosomatica, Ginecologia ed Ostetricia• SIPPO Soc. It. di Psicoprofilassi Ostetrica• SLOG Soc. Lombarda di Ostetricia• SMIC Soc. Medica Italiana per la Contraccezione

Le età della donnatra natura e tecnologiaDopo 43 anni il Congresso nazionale della Società italiana di ginecologia eostetricia torna a Torino. Presidenti Mario Campogrande e Giorgio Vittori

AbstractsContributi scientifici� Coloro che desiderano presentareContributi Scientifici sui temi previstidal programma, potranno inviare ilproprio elaborato utilizzandoesclusivamente la procedura on-linedescritta sul sito internetwww.sigo2008.it

� L’accettazione dei Contributi Scientificipresentati è subordinata allaformalizzazione dell’iscrizione alCongresso di almeno uno degli Autori

� Due abstract per ogni temacongressuale saranno scelti dalComitato scientificoper essere presentati

nelle sedute plenarie(la valutazione avverrà senzaconoscere i nomi degli Autori)

� I Contributi Scientifici potranno esserepresentati sotto forma di ComunicazioniOrali o Poster previa accettazione delComitato scientifico. Non sarannoaccettati i Contributi scientificipresentati ad altri Congressi. Nonsaranno accettati i Contributi scientificipresentati via fax o via e-mail.

Deadline� Gli abstracts dovranno pervenire on-linealla SegreteriaOrganizzativa delCongresso entro e non oltre il30.06.2008.Dopo tale data non sarà piùgarantita l’accettazione dei lavori inviati.

Temi congressuali• Nuove strategie in medicina materno-fetale• Preservazione della capacità riproduttiva• Ormoni sessuali: dalla pubertà alla senescenza• Chirurgia ginecologica mini invasiva• Qualità di vita della paziente oncologica: nuove prospettive• Cellule staminali in ostetricia e ginecologia• Medicina di genere: non solo ginecologia e ostetricia• Sinergia territorio-ospedale nei percorsi diagnostico-terapeutici• Formazione del ginecologo europeo

Le centinaia di relatori emoderatori, ricercatori eclinici provenienti da

ogni parte d’Italia, supportatida notissimi esperti internazio-nali che hanno entusiasticamen-te dato la loro adesione al Con-gresso Sigo-Aogoi di Torino, la-sciano prevedere che la solidastruttura congressuale potrà of-frire a tutti i partecipanti occa-sione di approfondimento, ri-flessione, dibattito. Per consen-tire una larga partecipazione at-tiva, ci siamo posti la regola dinon avere ripetizioni di presen-ze dello stesso relatore in diver-se sessioni o tavole rotonde, co-sì da poter arricchire le temati-che ed offrire la possibilità piùampia di espressione delle dif-ferenti opinioni scientifiche.Pur dovendo presentare in con-temporanea più sessioni nelleaccoglienti Sale del Lingotto,l’articolazione e la successionedei vari temi potrà consentire aipartecipanti la scelta degli argo-menti più consoni alle persona-li esigenze formative.Come si può valutare dal pro-gramma presentato qui a fian-co, molti dei temi di più largood attuale interesse clinico si so-no estesi in più sessioni: così èper le nuove prospettive per laqualità di vita della paziente on-cologica, come per la preserva-zione della capacità riprodutti-va che non può non tenere con-to dei continui progressi dellaPma.Le nuove strategie in medicinamaterno-fetale non possononon considerare i quadri di fi-siopatologia più frequenti cherichiedono oggi nuove inter-pretazioni e prospettive tera-peutiche.La chirurgia ginecologica mi-ninvasiva presenterà, accanto al-le metodiche ormai consolida-te, aspetti nuovi come la robo-tica, mentre uno spazio specifi-co avrà ovviamente la urogine-cologia.Le età della donna sotto l’aspet-to endocrinologico saranno ri-visitate in chiave diagnostica eterapeutica, con contributi an-che da parte di esperti in medi-cine complementari.Le cellule staminali saranno esa-minate sia dal punto di vista del-le diverse fonti possibili, anchein relazione alle normative ita-liane forse in fase di rivisitazio-ne proprio in questo periodo,

sia dal punto di vista del loro si-gnificato in oncologia, non sol-tanto patogenetico; il punto sul-l’utilizzo in terapia rigenerativasarà presentato da autorevoliesperti di terapia genica e di te-rapia cellulare.La medicina di genere, che èstata oggetto di particolare at-tenzione proprio nel recentedocumento del Ministero “La

salute delle donne. Un dirittoin costruzione”, vedrà la parte-cipazione di specialisti di diver-se discipline e sarà occasione an-che per una valutazione sulledifferenti opportunità che il ge-nere offre ai professionisti del-la salute.Una significativa novità del Con-gresso di Torino si avrà per lapresenza di simposi e sessioni in

collaborazione tra i ginecologiche operano nelle strutture ter-ritoriali ambulatoriali-consulto-riali e i colleghi delle strutturedi ricovero.Le sinergie che i percorsi dia-gnostico-terapeutici oggi sem-pre più richiedono troverannoampi spazi per confronti e di-scussioni. I trent’anni trascorsidalla introduzione della Legge

194, sulla quale sono in corso ri-flessioni e dibattiti a tutti i livel-li, saranno anche per noi ogget-to di confronto e di proposte.I temi dello screening e dellavaccinazione per il cervicocar-cinoma saranno affrontati condifferenti angolature e certa-mente offriranno l’occasione didibattiti anche vivaci, mentrespecifiche sezioni affronteran-no argomenti di medicina socia-le, dall’endometriosi alla salutedella donna migrante, accantoad aspetti emergenti quali la de-pressione postpartum.Una intera sessione sarà dedica-ta alla Federazione Nazionaledei Collegi delle Ostetriche, checi potrà arricchire con le nuoveesperienze di gestione di gravi-danza e parto a basso rischioche vanno diffondendosi nelnostro paese.L’economia sanitaria avrà unavisitazione di esperti specifica-

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Il Congresso della Sigo di To-rino, come si evince già daltitolo “Le età della donna

tra natura e tecnologia”, hal'obiettivo di essere il primo ditre eventi nazionali annualidella ginecologia italiana de-dicati all'incontro tra l'eviden-za scientifica e la pratica clini-ca. Nel caso del congresso diTorino, il tema del rapportotra la tecnologia e la donna su-scita interesse per le prospet-tive che stimola; al centro del-le riflessioni ci sono però an-che le attuali grandi limitazio-ni legate alla scarsa considera-zione che hanno le procedu-re ostetrico-ginecologiche nelsistema sanitario nazionale.

Innovazione al serviziodel ginecologoIn ogni campo operativo del-l’ostetricia e della ginecologiale innovazioni tecnologiche ri-vestono una particolare im-portanza. In ostetricia, la tec-nologia trova applicazione so-prattutto nella parte diagno-stica biochimica, nell'ecogra-

fia ad alta risoluzione e in al-cuni farmaci di nuova genera-zione. In ambito neonatale, lenuove cure basate sulle tecno-logie innovative hanno miglio-rato la sopravvivenza dei gran-di prematuri. Per la ginecolo-gia, abbiamo a disposizionenuovi sistemi diagnostici, peresempio per la tipizzazionedei virus responsabili della pa-tologia del collo dell'utero, mavi sono anche tecnologie chenon sono più una novità, co-me l'isteroscopia e la laparo-scopia che diminuiscono iltrauma chirurgico rispetto al-le tecniche "tradizionali". E,sempre nella pratica chirurgi-ca, è ormai una realtà l’utiliz-zo del robot che migliora il ge-sto chirurgico eliminando iltremore della mano e permet-tendo di effettuare gesti im-pensabili all'interno del cor-po umano. Il futuro è infinerappresentato dalle cellule sta-minali, il cui prelievo avvienesempre al momento del partocon la donazione del cordoneombelicale.

Il limite economicoAbbiamo la sensazione, tutta-via, che per l'ostetricia e la gi-necologia italiane, nonostan-te queste grandi premesse, lapossibilità di avvalersi degli ul-timi ritrovati sia molto limita-ta dallo scarso valore che vie-ne attribuito alle prestazioniostetrico-ginecologiche se con-frontate con quelle di altrebranche: per esempio un in-tervento di resezione di colonvale molto più di un interven-to radicale per tumore ovari-co e sicuramente più di tuttigli interventi che si prefiggo-no di preservare l'integrità ge-nitale femminile (l'età del pri-mo parto in Italia è vicina a 35anni e stiamo imparando aconservare la capacità di con-cepire anche per 20 anni). Leleggi dell'economia stanno en-trando prepotentemente an-che in sanità e se le prestazio-ni ginecologiche valgono po-co, la migliore tecnologia èmeno disponibile, sicuramen-te meno dei nostri fratelli chi-rurghi che, più liberi dai vin-

coli di spesa, non si pongonoil dubbio se utilizzare una cu-citrice meccanica da 400 euroo tornare a cucire a mano co-me si faceva anni fa. Le diffi-coltà di avere ecografi aggior-nati e ad alta risoluzione sonoquotidiane.Partendo da queste riflessioni,Torino 2008 sarà occasione didialogo, informazione e pro-posta di strategie di valorizza-zione. Vi sono sessioni dedica-te alla chirurgia ad alta tecno-logia, alla nuova ecografia maanche all'utilizzo delle nuovetecnologie informatiche e an-che all'analisi dei rimborsi del-le prestazioni sanitarie. Per in-dirizzarci insieme verso unaprofessione sempre più al-l’avanguardia.

di Mario Campogrande,presidente Congresso 84° SIGO - 49° AOGOI 2008

� Poco più di 100 giorni ci separano dal Congresso Sigo di Torino, l’ottantaquattresimodalla sua fondazione, che coincide con il quarantanovesimo Congresso Aogoi.Il Comitato Scientifico, con il coordinamento di Ettore Cittadini e di Gian PaoloMandruzzato, in numerosi incontri che hanno coinvolto le Società Scientifiche affiliate,ha ormaimesso a punto un programma avanzato. I temi congressuali, già segnalatinel primo annuncio, si arricchiscono con argomenti attuali che si intersecanoe completano il quadro generale, così che “Le età della donna tra naturae tecnologia” saranno presentate davvero con una visione che possiamoconsiderare, se non esaustiva, certamente panoramica ed al tempo stesso dettagliataed esaminata damoltissime angolature

Il Congresso si avvicina

di GiorgioVittori,presidente Congresso 84° SIGO - 49° AOGOI 2008

Miglioriamo l’accessoalle tecnologie

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l’implementazione delpubblico, ma che oggi,dopo i fatti drammaticidella clinica Santa Rita diMilano, dovrà per forzafare i conti con unadomanda molto forte dicontrolli e di limitazioni neiconfronti del sistema diaccreditamento dellestrutture private. Unostacolo che potrebbeminare, già al via, le nuoveintenzioni del Governo.

E infine, ma solo perlimitarci ai temi più caldi eattuali, il nuovo Esecutivosarà presto messo allaprova su un altro frontecaldo, quello dei temicosiddetti eticamentesensibili, verso i quali, apartire dall’aborto e dallaprocreazione assistita, sistanno già vedendo leprime avvisaglie di unoscontro formidabile nelmondo politico, ma non

solo. Questa l’agenda deilavori, così come sipresenta alla vigiliadell’estate che potrà anchearricchirsi di una ineditamanovra economicaanticipata al mese diluglio, come anticipato dalministro Tremonti e che,per la sanità, potrebbeportare, almeno questesono le primeindiscrezioni, ad unridimensionamento dellerisorse finanziarie erogatealle Regioni a seguito diinterventi di contenimentodella spesa. A partiredall’annunciatainformatizzazione totale

delle ricette mediche efarmaceutiche.Insomma, ce n’è darimboccarsi le manichefino al gomito. Anche pernoi medici e, almeno perquanto riguarda i temietici, per noi ginecologi inparticolare.Perché un dato è certo.Dobbiamo riuscire ariguadagnare un posto inprima fila. E non daspettatori. È tempo che imedici italiani riassumanoappieno quellaresponsabilità e capacità diintervento e di indirizzosenza le quali, destra osinistra poco cambia, il

nostro sistema sanitariorischia di andaredefinitivamente in pezzi. Equesto vale anche per igrandi temi che hanno ache fare con la vita e lanascita, sui quali nonpossiamo più porci secondia nessuno nell’analisi enella ricerca di quellesoluzioni, anche etiche edeontologiche, in grado ditutelare al meglio la salutedella donna e del nascituronel pieno rispetto dellenorme ma, e soprattutto,del nostro codiceprofessionale. Sempre ecomunque dalla parte delpaziente.

� Da pagina 3 Editoriale di Giovanni Monni

IL FUTURO DELLA SANITÀPer i medici un posto in prima fila

Lunedì 6 ottobreMattina• La Formazione del Ginecologo Europeo• Intervento FIGO (Federazione

Internazionale di Ginecologia e Ostetricia)• Nuove possibilità di prevenzione e di

trattamento per la qualità di vita dellapaziente oncologica

• Ostetricia oggi: natura e tecnologie, lenostre risorse

• Intervento SIDIP• Intervento Soc. Ecomammaria• Nuove Frontiere della chirurgia

resettoscopica• Dolore pelvico cronico e comorbilità• Disturbi del sonno e salute della donna

Pomeriggio• Chirurgia ginecologica mini invasiva• Preservazione capacità riproduttiva• Le politiche di genere e la professione

medica: quali azioni in Italia perraggiungere le pari opportunità?

• Quale salute per la donnamigrante nelnostro paese

• Chirurgia mini-invasiva della IUS e delprolasso genitale

• Patologie del distretto vulvo-vestibolo-vaginale

• Simposio AGITE• Simposio SIGITE• Simposio SICPCV• Simposio SANOFI: Vaccinazione e HPV• Comunicazioni orali• Le cellule staminali in ostetricia e

ginecologia

Martedì 7 ottobreMattina• Nuove strategie in medicina materno-

fetale• Cancro Endometriale• Infertilità• Economia sanitaria in ginecologia e

ostetricia• Endometriosi• Legge 194 dopo 30 anni• Comunicazioni Orali• Medicine non convenzionali• La sanità militare per la salute della

donna• Simposio della Federazione Nazionale dei

Collegi delle Ostetriche

Pomeriggio• Tavola Rotonda: Trattamento chirurgico

del Carcinoma Endometriale: definizionedi uno standard comune

• La sinergia territorio-ospedale nellapromozione della salute della donna

• Ostetricia oggi: natura amica o nemica?• Comunicazioni Orali• Simposio Sanofi• Lo screening del Cervico-Carcinoma• Tavola Rotonda: Formazione di ginecologi

operanti nei programmi di screeningregionali. Esperienze a confronto

• Assemblea AOGOI• Assemblea SIGO

Mercoledì 8 ottobreMattina• Medicina di genere: non solo ginecologia

e ostetricia• Tavola Rotonda:Maternità responsabile,

sessualità, violenza• Ormoni sessuali: dalla pubertà alla

senescenza• Chirurgia in diretta• Comunicazioni Orali• Depressione post-partum

CHIUSURA CONGRESSO

mente per la nostra specialità,così come avremo per la primavolta un tempo dedicato alla Sa-nità Militare.L’attenzione che ci si era pro-posti di offrire particolarmenteai colleghi più giovani li vedràcon la possibilità di interagirecon équipes operatorie nel cor-so di videoconferenze con chi-rurgia in diretta.La formazione degli specialistisarà al centro dell’attenzione findal primo giorno, con una visi-tazione delle realtà formativeeuropee, mentre la Federazio-ne Internazionale di Ginecolo-gia ed Ostetricia (Figo), con lapresenza dei suoi vertici, indi-cherà lo scenario mondiale ovegli aspetti formativi si unisconoalla richiesta di partecipazionee di condivisione di problema-tiche spesso dimenticate nellenostre strutture, talora in diffi-coltà, ma certamente molto piùfortunate di quanto ancora og-gi si osserva in oltre la metà delmondo.Anche i sei Corsi Precongressua-li che precederanno l’inaugura-zione del Congresso saranno ov-viamente particolarmente aper-ti ai più giovani, non certo perricordare nozioni recentemen-te apprese, ma per presentarerealtà concrete di lavoro quoti-diano.Ampio spazio ed attenzione sa-ranno dedicati alle comunica-zioni scientifiche, che giungo-no già numerose da ogni re-gione.Alcune delle Società affiliate, ol-tre alla collaborazione già offer-ta nella stesura del programmagenerale, avranno la possibilitàdi riunirsi in simposi specifica-tamente dedicati.Ovviamente devo sperare che,pur con un programma così in-tenso, ciascuno possa trovare unbreve, ma non troppo breve,tempo da dedicare alla visitadella nostra Torino, che è diven-tata davvero, lo dico uscendodall’understatement subalpino,una città vivissima e ricca di of-ferte culturali e turistiche cheper molti di noi saranno, ne so-no certo, una piacevolissima sor-presa.Arrivederci a Torino!

Le età della donna tra natura e tecnologiaTorino, 5-8 ottobre 2008 - Centro Congressi Lingotto

Domenica 5 ottobreCORSI PRECONGRESSUALI• EcografiaMammaria: ruolo della diagnosi precoce• Office Ecografia: l'ecografia come supporto alla visita ostetrico-ginecologica• Patologia infettiva in ginecologia e ostetricia• Simposio Sanofi - Vaccinazione e HPV -

Come si prepara una ricerca clinica e una pubblicazione scientifica - Come si cercano gli articoli scientifici• Ginecologia endocrinologica• L'anestesia locale in ostetricia e ginecologiaINAUGURAZIONEore 17.00

Programma preliminare

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� In un’epoca, comel’attuale, in cui il tema dellaresponsabilitàprofessionale ha assuntouna particolare rilevanza inragione delle possibiliconseguenze giudiziarieche la prestazione sanitariacomporta, occorre definirecon precisione i compiti chela normativa vigenteassegna a ciascunoperatore del settore in unadisciplina, come quellamedica, nella qualel’attività espletata vedecoinvolte molte unitàspecialistiche.In ambito ostetrico, è bennoto anche ai non addetti ailavori che l’assistenza allagestante è frutto dell’operadi due figure professionali:il Ginecologo e l’Ostetricache agiscono in simbiosi,pur nella diversità deirispettivi ruoli e concompiti specifici differenti

La tematica dell’assistenza al par-to è stata oggetto negli ultimi an-ni di un acceso dibattito, tuttorain corso, in relazione alla “medi-calizzazione” dell’evento nascitache ha caratterizzato l’ostetriciadegli anni ’60 e con riferimento,in epoca successiva, alle istanzesociali volte a ottenere una “uma-nizzazione” del parto che resti-tuisca alla nascita il suo caratte-re di evento fisiologico. In con-seguenza a tale orientamento, ilruolo dell’ostetrica assume oggiuna maggiore rilevanza, anchein relazione al trasferimento aquest’ultima di mansioni tradi-zionalmente affidate al medicospecialista. Converrà dunqueanalizzare gli aspetti normativiconcernenti la professione del-l’ostetrica, con particolare riguar-do ai compiti che la legge ha as-segnato nel tempo a tale pecu-liare figura professionale.La Legge n. 1265 del 27 luglio1934, nel puntualizzare il dove-re dell’Ostetrica di richiederel’intervento del medico in casodi irregolarità nell’andamentodel parto, limitava di fatto l’atti-vità dell’ostetrica all’assistenza alparto fisiologico. Tale limitazio-ne è riscontrabile nel Regola-

mento per l’esercizio professio-nale delle Ostetriche (più notocomemansionario) emanato nelmaggio 1940 con decreto n.1364, nel quale peraltro viene af-fidato all’ostetrica il compito del-l’assistenza alla donna, non sol-tanto al parto, ma anche duran-te la gravidanza ed in puerperio.Tale “mansionario”, codificatocon D.P.R. 7 marzo 1975 n. 163,attribuisce alla professione diostetrica una sua specificità, li-mitandola all’evento gravidico.Per ritrovare una definizione delprofilo professionale dell’ostetri-ca, bisogna giungere all’anno1994, epoca dell’emanazione delD.M. n. 740 (settembre 1994)nel quale risultano ampliati icompiti affidati a questa figuradi operatore sanitario, in gradodi assumere personalmenteman-sioni, oltre che di assistenza allagravidanza e al parto, anche dipreparazione e assistenza agli in-terventi ginecologici, intervenen-do altresì attivamente nella pre-venzione dei tumori genitali fem-minili e nella formazione delpersonale parasanitario.Limitatamente alla gravidanza,all’ostetrica è affidato il compi-to di individuare le situazioni po-tenzialmente patologiche che ri-chiedono l’intervento del medi-co, in tale proposizione essendoriconosciuta all’ostetrica la capa-cità di definire i confini che de-limitano l’andamento fisiologi-co del travaglio rispetto ai qua-dri di patologia che trascorrononella sofferenza fetale.Sotto questo profilo viene esal-tata la capacità diagnostica del-l’ostetrica, rimanendo a quest’ul-tima la valutazione del benesse-re fetale, il che può significarein pratica l’esecuzione e soprat-tutto l’interpretazione del trac-ciato cardiotocografico.In epoca immediatamente suc-cessiva, e precisamente nel feb-braio 1999, viene emanata unaLegge (n. 42/1999) che defini-sce l’ostetrica come afferente aduna “professione sanitaria” es-sendo in possesso di un diplomauniversitario, a tutti gli effetti og-gi considerato una vera e proprialaurea breve. Infine la Legge 10agosto 2000 n. 251, nel discipli-nare le professioni sanitarie in-fermieristiche e quella ostetrica,

ribadisce l’autonomia professio-nale degli operatori appartenen-ti a tale profilo professionale, sot-tolineando la loro funzione disalvaguardia e cura della saluteindividuale e collettiva. Tali con-cetti trovano puntuale riscontronel Codice Deontologico del-l’Ostetrica (maggio 2000) nelquale si definiscono i compiti af-fidati all’ostetrica nella tutela enel mantenimento della saluteglobale della persona, con parti-colare riguardo alla sfera sessua-le e riproduttiva, ribadendone lapiena autonomia e responsabili-tà. L’evoluzione professionaledell’ostetrica sotto il duplice pro-filo culturale e ope-rativo, sancita dallenorme più sopra ri-portate, trova rispon-denza in ambito giu-diziario nelle pro-nunce giurispruden-ziali espresse nei de-cenni trascorsi, finoall’epoca attuale. Inpassato, l’ostetricache procedeva allasutura post partumdi una lacerazionevagino-perineale ve-niva considerata col-pevole di esercizioabusivo della profes-sione sulla base del-la Legge n. 1364 del1940 che vietava al-l’Ostetrica qualsiasimanualità di esclusi-va competenza delMedico (Cass. Pen. Sez. VI n.1434/1968). I limiti imposti al-l’Ostetrica nell’esercizio profes-sionale e l’obbligo di quest’ulti-ma di sollecitare l’intervento delMedico ogni qualvolta l’anda-mento del parto non fosse deltutto regolare figurano in duesentenze della Corte di Cassazio-ne, pronunciate entrambe nel1986 (Cass. pen. Sez. IV, agosto1986 e Cass. pen. Sez. VI, novem-bre 1986).Anche in caso di irregolarità nelsecondamento (mancata espul-sione della placenta), l’ostetricaè stata ritenuta responsabile del-l’evento dannoso occorso allapuerpera e ciò per non aver fat-to ricorso all’opera del medico(Cass. pen. Sez. IV, maggio1992). A tal proposito i Giudici

precisano che non vi è contrastonel riconoscimento della colparispettivamente del Ginecologoe dell’Ostetrica, in quanto si trat-ta di soggetti forniti di autono-ma professionalità e come taliportatori di responsabilità diffe-renziate. L’attribuzione all’Oste-trica del compito di sorveglian-za del benessere fetale in trava-glio di parto appartiene all’ulti-mo decennio, l’omissione di uncontrollo di tal genere configu-randosi come condotta negligen-te dell’Ostetrica sanzionabile pe-nalmente in caso di conseguen-ze dannose per il feto. In unasentenza di merito (Tribunale di

Monza, aprile 1999),l’ostetrica è stata rite-nuta responsabiledel danno intrapar-tum subito dal feto acausa del mancatoaccertamento di unasofferenza fetale pererrata interpretazio-ne del tracciato car-diotocografico daparte dell’Ostetricastessa. Appartiene adepoca più recenteun’analoga pronun-cia della Corte diCassazione (Cass.pen. Sez. IV, genna-io 2004) la quale, nelcondannare per omi-cidio colposoun’ostetrica cui è sta-

to fatto carico di aver interpreta-to un tracciato cardiotocografi-co in modo scorretto, affermache rientra nella professionalitàdell’ostetrica la capacità di valu-tare i segnali di allarme che ilpredetto esame consente di rile-vare ai fini della definizione delbenessere fetale. Tali pronuncesembrano dunque riconoscereall’ostetrica una completa auto-nomia professionale nella gestio-ne del travaglio di parto, ivi com-prese l’esecuzione e la correttainterpretazione delle indaginistrumentali usualmente adope-rate per diagnosticare un’even-tuale sofferenza del feto in ute-ro. Tuttavia, nella normativa vi-gente, a fronte di un’affermataautonomia e responsabilità del-l’ostetrica nell’esercizio profes-sionale, non viene precisato cheques’ultima operatrice sanitariasia legittimata a praticare le sud-dette indagini diagnostiche pre-natali, la cui delicata interpreta-zione appartiene tradizionalmen-te allo specialista ginecologo. Èben vero che in molti Istitutiostetrici viene affidato all’ostetri-ca il compito di eseguire sia iltracciato cardiotocografico chel’ecografia di I livello, con un’in-terpretazione estensiva delle nor-me sanitarie vigenti, fatto salvol’obbligo dell’ostetrica stessa diallertare il ginecologo in caso diaccertata patologia. Al presente,il ruolo dell’Ostetrica viene in-terpretato in modo non univo-co, tra spinte rivendicative e re-sistenze conservatrici di contrap-posta provenienza.Sul versante giudiziario, nono-stante le chiare enunciazioni del-la legge in vigore, il ginecologoviene tuttora chiamato in causanel caso di un evento dannosooccorso in travaglio di parto, an-che quando l’accertata negligen-za concernemansioni affidate al-l’ostetrica e ciò a causa della dif-ficoltà di definire con precisio-ne i limiti delle rispettive com-petenze delle due figure profes-sionali. Y

di Pier Francesco Tropea

Compiti e responsabilitàdell’ostetrica nell’assistenzain gravidanza e al parto

Sul versantegiudiziario,nonostante le chiareenunciazioni dellalegge in vigore, ilginecologo vienetuttora chiamato incausa nel caso di unevento dannosooccorso in travagliodi parto, anchequando l’accertatanegligenza concernemansioni affidateall’ostetrica

In passato, l’ostetricache procedeva alla

sutura post partum diuna lacerazionevagino-perineale

veniva consideratacolpevole di esercizio

abusivo dellaprofessione in basealla Legge n. 1364

del 1940, che vietavaall’ostetrica qualsiasi

manualità diesclusiva competenza

del medico

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La condotta illecita si rea-lizza mediante la costrizio-ne o l’induzione, da par-

te del pubblico ufficiale o del-l’incaricato di pubblico servizio,e in danno di “taluno”, a dareo promettere indebitamente aloro o a un terzo somme di da-naro o altra utilità. La costrizio-ne o l’induzione devono poirealizzarsi mediante abuso del-la propria qualità o dei poteriloro attribuiti per legge: è conla riforma del 1990 che si esten-de il reato anche all’incaricatodi pubblico servizio, e conse-quenzialmente si sostituiscel’espressione “abuso delle fun-zioni” con l’altra “abuso di po-teri”: tale consequenziale mo-difica si rese necessaria in quan-to solo al pubblico ufficiale erariferibile l’abuso di funzioni.L’interesse tutelato dalla nor-ma è riconducibile in via prin-cipale al buon andamento e al-l’imparzialità della pubblica am-ministrazione compromessi dal-la condotta del pubblico ufficia-le o dell’incaricato di pubblicoservizio i quali, abusando del-l’attività pubblica esercitata, lastrumentalizzano per il perse-guimento di un proprio interes-se di natura privatistica.Né può escludersi – la dottrinaparla di delitto plurioffensivo –un interesse ulteriore riferibilealla tutela del cittadino a nonsubire danni o pregiudizi di na-tura patrimoniale e non a cau-sa dell’abuso posto in essere dalpubblico ufficiale o dall’incari-cato di pubblico servizio. La dif-ferenza di posizione tra il pub-blico ufficiale e l’incaricato dipubblico servizio è ravvisabilenell’esercizio, da parte del pri-mo, di una pubblica funzionelegislativa, giudiziaria o ammi-nistrativa con i consequenzialipoteri autoritativi o certificati-vi, quale espressione della vo-lontà della pubblica ammini-strazione – poteri che l’incari-cato di pubblico servizio nonha, pur prestando la propria at-tività nell’interesse della pub-blica amministrazione.Così identificate la struttura deldelitto di concussione e la figu-ra del potenziale autore dell’il-lecito, nessun dubbio può sor-gere in ordine alla qualifica dipubblici ufficiali dei responsa-bili di strutture sanitarie e/o distrutture e dipartimenti univer-

sitari forniti di poteri autorita-tivi e/o certificativi (es. diret-tori generali di Asl o di azien-de ospedaliere, rettore, presi-de e titolari e/o incaricati di di-sciplina universitaria o di dire-zione e responsabilità di unitàdel policlinico universitario,componenti di commissioni diesame).Quanto al destinatario dell’azio-ne illecita, la condotta costritti-va o induttiva e la susseguentedazione o promessa di dazionehanno come referente una per-sona fisica, ma possono ancheriferirsi al titolare di altro orga-no pubblico.Nel delitto di concussionel’abuso della qualità o dei pote-ri e la costrizione o l’induzionesi pongono come momenti del-la condotta mentre la dazioneo la promessa indebita di dana-

ro o altra utilità ne costituisco-no l’evento.L’abuso di poteri o di funzionirappresenta l’elemento scrimi-nante della concussione rispet-to ad altre condotte illecite rea-lizzate mediante costrizione oinduzione, quale ad esempiol’estorsione: in altri termini ilpubblico ufficiale o l’incarica-to di pubblico servizio che co-stringa taluno a dargli o pro-mettergli denaro o altra pubbli-ca utilità, senza abusare dellapropria qualità o del propriopotere, non può rispondere diconcussione, ma eventualmen-te di estorsione.Ne consegue che l’abuso, daparte del pubblico ufficiale odell’incaricato di pubblico ser-vizio, della propria qualità o deipoteri di cui è titolare costitui-sce uno degli elementi essenzia-li della condotta in quanto ilreato di concussione si realizzaattraverso la prospettazione al-la vittima di un male derivanteproprio dall’abuso di funzionio della qualità o dei poterispettanti all’agente.L’abuso della qualità si realiz-za allorché il soggetto attivofa “pesare” la sua condizionepersonale per conseguire loscopo dalla norma sanziona-to (abuso sotto il profilo sog-gettivo) mentre l’abuso deipoteri si verifica quando ilpubblico ufficiale o l’incarica-to di pubblico servizio esercitail potere di cui è titolare al difuori delle norme che lo preve-dono e lo regolano o attribuen-dosi un potere che non ha op-pure non esercitandolo quan-do le norme glielo impongonoo, infine, esercitandolo in ma-

niera diversa da quella dovuta(abuso sotto il profilo oggetti-vo). Ovviamente ad integrare ildelitto basta la sola minaccianon essendo necessario che ildisegno che l’autore si propo-ne si realizzi. In tale ambito benpuò affermarsi che il reato cer-tamente si realizza con la mi-naccia indebita ad un propriodipendente o ad un proprio su-bordinato gerarchico di impe-dirgli un avanzamento in car-riera dovuto o il conseguimen-to di altro vantaggio legato alproprio stato di pubblico dipen-dente o di aspirante ad un in-carico di maggior prestigio e re-munerabilità, quale ad esempioil superamento di un concorsoo la stessa ammissione al con-corso oppure il rispetto di unagraduatoria di merito o di an-zianità con modalità che indu-cano la vittima a subire tale ves-sazione e/o ingiustizia con con-seguente vantaggio per l’auto-re della minaccia di realizzareuna propria utilità patrimonia-le o non (ad esempio riceverela dazione in danaro o favorire,nel concorso, un proprio paren-te, un proprio assistente o unsoggetto fortemente raccoman-dato od anche soltanto più di-sponibile ad accettare an-che decisioni ogget-tivamente ingiu-ste e lesive diun pro-prio di-

ritto). Il comportamento del-l’agente, infatti, è certamentecaratterizzato da un uso abusi-vo del proprio potere o dellapropria funzione in quanto vio-la il dovere di assicurare l’im-parzialità e il buon andamentodella pubblica amministrazioneal solo fine del raggiungimen-to di un obiettivo personale dinatura economica o di afferma-zione della propria supremaziasui sottoposti, intesa come po-tere di disporre anche della vi-ta professionale della vittima, senon di arbitrario favoritismo.L’utilità, infatti, nel delitto diconcussione viene individuatacostantemente dalla giurispru-denza in “tutto ciò che rappre-senta per la persona un vantag-gio, materiale o morale, patri-moniale e non patrimoniale,oggettivamente apprezzabileconsistente tanto in un ‘dare’quanto in un ‘facere’ e ritenu-to rilevante nella consuetudineo dal convincimento comune”

Concussione e concorsi di Giuseppe Fusco, Avvocato

Come si configura sotto il profilogiuridico e come si realizza laconcussione. Una piaga anticae ancora diffusa, checompromette, più omenopesantemente, l’imparzialitàe il buon andamento dellapubblica amministrazione in tantisettori, incluso quello sanitario

Poteri striscianti

Il reato di concussio-ne disciplinato dall’art.317 del codice penale puòdefinirsi l’estorsione delpubblico ufficiale o dell’in-caricato di pubblico servi-zio e rappresenta una del-le condotte illecite più gra-vi e offensive in danno del-la pubblica amministrazio-ne. Esso era noto già nel-la legislazione romana, checonosceva due tipi di con-cussione: quella posta inessere “in nome del Presi-de o di altro magistratocon potestà ed impero”,l’altra che si realizzava amezzo di minaccia di ac-cusa di un reato.

L’utilitànel delittodi concussioneViene individuata dallagiurisprudenza in “tutto ciò cherappresenta per la persona unvantaggio, materiale omorale,patrimoniale e non patrimoniale,oggettivamente apprezzabileconsistente tanto in un ‘dare’quanto in un ‘facere’ e ritenutorilevante nella consuetudineo dal convincimento comune”(Cass. VI sez. 3.3.98)

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22(Cass. VI sez. 3.3.98).Quanto alla condot-ta materiale la costri-zione e l’induzioneindividuano non so-lo l’azione del sog-getto attivo, ma an-che il suo effetto inquanto determinanonel soggetto passivouno stato di coazioneche incide sulla situazionepsicologica in cui viene a tro-varsi la vittima proprio per ef-fetto di quel comportamento.Pur essendo unico l’effetto del-le due manifestazioni della con-dotta criminosa, la coazione fi-sica è più evidente in quanto ècaratterizzata dall’adozione diqualsiasi specifico mezzo di co-ercizione effettiva, diretta o in-diretta, di carattere pubblico oprivato o da una minaccia espli-cita o implicita.Essa viene esercitata per obbli-gare taluno a tenere un com-portamento che altrimenti nonavrebbe tenuto determinandol’annullamento del potere diautodeterminazione del sogget-to che la subisce.La concussione per induzione,invece, non richiede una coa-

zione fisica ma si realizza attra-verso l’uso di vari mezzi qualil’esortazione, il consiglio, la sug-gestione tacita, l’inganno, il si-lenzio o l’omissione.Né sono richieste per la realiz-zazione del delitto forme pre-determinate e tassative essendosufficiente che quella condot-

ta, in qualsivoglia dellemodalità innanzi indica-te, sia in concreto ido-nea ad influenzare e de-terminare l’intelletto ela volontà di scelta dellavittima.

Il Metus publicaepotestatis

La giurisprudenza e la dot-trina hanno sottolineato cheun elemento importante del de-litto in parola è rappresentatodal metus publicae potestatis cioèdal timore del pubblico potereche determina nella vittima unostato di soggezione che è, poi,alla base della dazione o dellapromessa indebita, anche se –è bene ribadirlo – il privato puòdeterminarsi a una prestazioneindebita esclusivamente per evi-tare maggiori danni che potreb-

bero derivargli dalla posizionedi supremazia del pubblico uf-ficiale o dell’incaricato di pub-blico servizio o anche soltantoper evitare noie che possano ne-gativamente incidere sul suostatus professionale o anche sol-tanto sulla sua psiche.In buona sostanza, in entrambii casi, ciò che rileva per la inte-grazione del delitto di concus-sione è la posizione del privatola cui volontà non si sia libera-mente formata ma che sia laconseguenza della pressionepsichica subita che sussiste tut-te le volte in cui il pubblico uf-ficiale o l’incaricato di pubbli-co servizio fa comprendere che,nella sua attività, egli sarà de-terminato non dal persegui-mento di interessi generali del-la pubblica amministrazione,ma solo dall’assoggettamentodel privato all’illegittima suapretesa di conseguire una pro-pria utilità.

Non è richiesto, infine,che la vittima sia con-sapevole della illegitti-mità della pretesa es-sendo sufficiente chela sua volontà sia con-dizionata dal richiama-

to metus, ovverosia dal timoredi subire un danno ove non sipieghi alla volontà dell’autoredella condotta illecita, il qualepuò anche agire per interpostapersona purché la vittima siaconsapevole che la volontà e lacoazione non è del nuncius, madel soggetto titolare del relati-vo potere o funzione.Come si è accennato all’iniziola concussione è uno dei delit-ti più gravi in danno della pub-blica amministrazione e talegravità è espressa anche dallasanzione prevista dal legislato-re e che va da un minimo diquattro anni di reclusione adun massimo di dodici anni direclusione, oltre alla interdizio-ne perpetua dai pubblici ufficiche può essere mitigata, in ter-mini di temporaneità, solo se,attraverso la concessione di cir-costanze attenuanti, la pena inconcreto irrogata sia inferioread anni tre di reclusione. Y

Non sono richieste formepredeterminate e tassative perchéil reato si realizzi: è sufficiente chela condotta illecita, nel concreto,influenzi e determini l’intellettoe la volontà di scelta della vittima

L’abuso di poteri o difunzioni rappresental’elementoscriminante dellaconcussione rispettoad altre condotteillecite realizzatemediante costrizioneo induzione, quale adesempio l’estorsione

L’etinilestradiolo può modificare il metabolismo di altre sostanze attive: - inibendo gli enzimi microsomiali epatici ed elevando di conse-guenza la concentrazione plasmatica di sostanze attive come il diazepam (ed altre benzodiazepine metabolizzate per idrossilazione), laciclosporina,la teofillina ed il prednisolone - inducendo la glicuroconiugazione epatica e riducendo di conseguenza la concentrazione pla-smatica di clofibrato, paracetamolo, morfina e lorazepam. Il fabbisogno di insulina o di antidiabetici orali può modificarsi in conseguenzadell’effetto sulla tolleranza al glucosio (vedi sezione 4.4).Questo può verificarsi anche per medicamenti assunti di recente.Il RCP del farma-co prescritto deve essere letto attentamente per una possibile interazione con LYBELLA.Test di laboratorio Durante la somministrazione diCOC i risultati di alcuni test di laboratorio possono risultare alterati, inclusi i test di funzionalità epatica,surrenalica e tiroidea,i livelli plasma-tici di proteine vettrici (ad es. SHBG, lipoproteine) ed i parametri del metabolismo di carboidrati, della emocoagulazione e della fibrinolisi.La natura e l’entità di queste modificazioni sono in parte dipendenti dalla natura e dalla dose dell’ormone impiegato.4.6 Gravidanza e allat-tamento LYBELLA non è indicato durante la gravidanza.La gravidanza deve essere esclusa prima di iniziare la somministrazione del medi-cinale. Se durante la terapia con LYBELLA dovesse verificarsi l’inizio di una gravidanza, il farmaco va interrotto immediatamente. La mag-gior parte degli studi epidemiologici condotti fino ad oggi hanno escluso evidenze cliniche di effetti teratogeni o fetotossici quando gliestrogeni, in combinazione con altri progestinici sono stati accidentalmente assunti in gravidanza in dosaggi simili a quelli contenuti inLYBELLA.Anche se gli studi sugli animali hanno mostrato evidenze di tossicità sulla riproduzione (vedi sezione 5.3), i dati clinici su oltre 330gravidanze umane esposte al clormadinone acetato, non hanno evidenziato effetti embriotossici. L’allattamento può essere influenzatodagli estrogeni in quanto questi possono modificare la quantità e la composizione del latte materno. Piccole quantità di steroidi contrac-cettivi e/o i loro metaboliti possono essere escreti nel latte materno ed influire sul bambino. Pertanto LYBELLA non deve essere assuntodurante l’allattamento. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari I contraccettivi ormonali non hanno dimostratodi influenzare negativamente la capacità di guidare o di operare su macchinari. 4.8 Effetti indesiderati Studi clinici con LYBELLA hannodimostrato che i più frequenti effetti collaterali (> 20%) sono perdite di sangue intermestruali (emorragia intermestruale e spotting), cefa-lea e tensione mammaria. I seguenti effetti indesiderati sono stati riportati dopo somministrazione di LYBELLA in uno studio clinico com-prendente 1629 donne. La loro frequenza viene definita così: - molto comuni ≥ 1/10 - comuni: ≥ 1/100, < 1/10 - non comuni:≥ 1/1000, <1/100 - rari:≥ 1/10000,< 1/1000 - molto rari:< 1/10000 Disturbi psichiatrici Comuni:stato depressivo, irritabilità,nervosismo Alterazioni delsistema nervoso Comuni:vertigini,emicrania (e/o peggioramento dell’emicrania) Disturbi oculari Comuni:disturbi visivi - Rari:congiuntivi-te,fastidio nell’uso delle lenti a contatto Alterazioni dell’apparato uditivo e vestibolare Rari: improvvisa perdita dell’udito,tinnito Alterazionidel sistema vascolare Rari: ipertensione, ipotensione, collasso cardiocircolatorio, varici Alterazioni dell’apparato gastrointestinale Moltocomuni: nausea - Comuni: vomito - Non comuni: dolore addominale, gonfiore addominale, diarrea Alterazioni della cute e del tessuto sot-tocutaneo Comuni:acne - Non comuni:anomalie della pigmentazione,cloasma,perdita dei capelli,secchezza della cute - Rari:orticaria,rea-zioni allergiche, eczema, eritema, prurito, peggioramento della psoriasi, irsutismo - Molto rari: eritema nodoso Alterazioni dell’apparatomuscoloscheletrico, del tessuto connettivo e osseo Non comuni: lombalgia, disturbi muscolari Disordini del sistema riproduttivo e dellamammella Molto comuni: perdite vaginali, dismenorrea, amenorrea - Comuni: dolore pelvico - Non comuni: galattorrea, mastopatia fibro-cistica,candidosi genitale,cisti ovarica - Rari: ingrossamento del seno,vulvovaginite,menorragia,sindrome premestruale Disordini genera-li Comuni:stanchezza,pesantezza delle gambe,ritenzione idrica,aumento del peso - Non comuni:ridotta libido,sudorazione - Rari:aumen-to dell’appetito Esami di controllo Comuni: aumento della pressione sanguigna - Non comuni: alterazioni dei lipidi ematici, inclusa ipertri-gliceridemia. I seguenti effetti collaterali sono inoltre stati osservati durante la somministrazione di contraccettivi orali combinati • la som-ministrazione di contraccettivi orali combinati si associa,come noto,ad un aumentato rischio di trombo-embolia venosa ed arteriosa (trom-bosi venosa,embolia polmonare, ictus, infarto miocardico).Tale rischio può essere aggravato da altri fattori associati (vedi sezione 4.4) • unaumentato rischio di patologia delle vie biliari è stato riportato in alcuni studi sulla somministrazione a lungo termine di COC.La possibili-tà di formazione di calcoli biliari durante il trattamento con prodotti contenenti estrogeni è controversa. • in rari casi sono stati osservatitumori epatici benigni, e più raramente maligni, dopo somministrazione di contraccettivi ormonali; in casi isolati tali tumori hanno causa-to una grave emorragia intra-addominale potenzialmente fatale (vedi sezione 4.4).• peggioramento di malattia infiammatoria cronica inte-stinale (morbo di Crohn,colite ulcerosa,vedi anche sezione 4.4).Per altri effetti collaterali gravi,quali il carcinoma della cervice o della mam-mella, vedi sezione 4.4. 4.9 Sovradosaggio Non si hanno informazioni su gravi effetti tossici in caso di sovradosaggio. Si potrebbero verifi-care i seguenti sintomi: nausea, vomito e, soprattutto nella prima adolescenza, un modesto sanguinamento vaginale. Non vi sono antido-ti; il trattamento è sintomatico. In casi rari potrebbe essere necessario il controllo del bilancio idro-elettrolitico e della funzionalità epatica.5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Gruppo farmacoterapeutico: contraccettivi ormonali siste-mici, preparazioni monofasiche con < 50 mcg di estrogeno. Codice ATC: G03AA. Con l’uso continuato di LYBELLA per 21 giorni,si ha l’inibizione della secrezione ipofisaria di FSH e LH e quindi la soppressione dell’ovulazione. L’endometrio prolifera con suc-cessiva trasformazione secretoria. Viene modificata la consistenza del muco cervicale. Ciò previene la migrazione spermaticaattraverso il canale cervicale e modifica la motilità dello sperma. Il più basso dosaggio giornaliero di clormadinone acetato perla completa inibizione della ovulazione è 1,7 mg. La dose complessiva per la completa trasformazione endometriale è di 25 mgper ciclo. Clormadinone acetato è un progestinico anti-androgeno. Il suo effetto è basato sulla sua capacità di spiazzare gliormoni androgeni dai loro recettori. Efficacia clinica Negli studi clinici in cui è stata studiata la somministrazione di LYBELLAfino a 2 anni di terapia in 1655 donne, comprendendo più di 22.000 cicli mestruali, si sono verificate 12 gravidanze. In 7 donne

nel periodo del concepimento si sono verificati errori di assunzione, insorgenza di malattie che hanno causato nausea o vomi-to, somministrazione contemporanea di farmaci noti per ridurre l’efficacia contraccettiva degli anticoncezionali ormonali.Indice di Pearl N. di gravidanze Indice di Pearl Intervallo di confidenza 95%pratico 12 0,698 [0.389; 1.183]teorico 5 0,291 [0.115; 0.650]5.2 Proprietà farmacocinetiche Clormadinone acetato (CMA) Assorbimento: Dopo somministrazione orale CMA viene assorbito rapida-mente e quasi completamente. La biodisponibilità sistemica di CMA è alta dato che non è soggetto a metabolismo di primo passaggioepatico. I livelli di picco plasmatico si raggiungono dopo 1-2 ore. Distribuzione La frazione di CMA legata alle proteine plasmatiche, albu-mina principalmente,è superiore al 95%.Comunque,CMA non ha affinità di legame per SHBG o CBG.Nell’organismo CMA si deposita prin-cipalmente nel tessuto adiposo.Metabolismo Diversi processi di riduzione e ossidazione e la coniugazione a glucoronide e solfato deter-minano una serie di metaboliti. I principali metaboliti nel plasma umano sono 3α e 3β-idrossi-CMA, la cui emivita non differisce essenzial-mente da quella di CMA non metabolizzato. I metaboliti 3α-idrossidi mostrano di possedere un’attività antiandrogena simile a quella diCMA. Nelle urine i metaboliti di CMA sono prevalentemente coniugati. Dopo la scissione enzimatica, il principale metabolita risulta esse-re il 2α-idrossi-CMA oltre ai 3-idrossi metaboliti e diidrossi metaboliti. Eliminazione CMA viene eliminato dal plasma con una emivita dicirca 34 ore dopo dose singola e di circa 36-39 ore dopo dosi ripetute. CMA ed i suoi metaboliti, dopo somministrazione orale, vengonoescreti sia per via renale che fecale in analoga percentuale.Etinilestradiolo (EE) Assorbimento EE viene rapidamente e quasi completamen-te assorbito dopo somministrazione orale; il picco plasmatico medio si raggiunge in circa 1.5 ore. A causa della coniugazione presistemi-ca e del metabolismo di primo passaggio epatico, la biodisponibilità assoluta è di circa il 40% e soggetta a considerevoli variazioni interin-dividuali (20-65%). Distribuzione La concentrazione plasmatica di EE riportata in letteratura è caratterizzata da una marcata variabilità.Circa il 98% di EE si lega alle proteine plasmatiche, quasi esclusivamente all’albumina. Metabolismo Come gli estrogeni naturali, EE vienebiotrasformato attraverso il citocromo P-450 mediante idrossilazione dell’anello aromatico.Il metabolita principale è 2-idrossi-EE che vieneulteriormente metabolizzato in metaboliti coniugati.EE soggiace ad una coniugazione presistemica sia nella mucosa dell’intestino tenueche nel fegato.Nelle urine sono presenti principalmente i glucuronidi,mentre nella bile e nel plasma i solfati.Eliminazione EE viene elimi-nato dal plasma con un’emivita di circa 12-14 ore.EE viene escreto per via renale e fecale in un rapporto urine/feci di 2:3.L’EE solfato escre-to nella bile dopo idrolisi da parte dei batteri intestinali è soggetto al circolo enteroepatico.5.3 Dati preclinici di sicurezza La tossicità acutadegli estrogeni è bassa.Tenendo conto della notevole differenza fra specie animali e in relazione con la specie umana,i risultati degli studicon estrogeni sugli animali hanno solo un limitato valore predittivo per l’uso nell’uomo.L’etinilestradiolo,un estrogeno di sintesi usato fre-quentemente nei contraccettivi orali,ha un effetto embrioletale negli animali da laboratorio anche a dosi relativamente basse; sono stateosservate anomalie del tratto urogenitale e femminilizzazione dei feti maschi. Questi effetti sono considerati specie-specifici.Clormadinone acetato ha mostrato effetti embrioletali e teratogeni nei conigli,ratti e topi. Inoltre l’effetto teratogeno è stato osservato neiconigli alle dosi embriotossiche ed anche nei topi alle dosi più basse testate (1 mg/kg/die).La significatività di tali dati in relazione alla som-ministrazione nell’uomo non è chiara. I dati preclinici derivati dagli studi convenzionali di tossicità cronica, genotossicità e potenziale car-cinogenetico, non hanno mostrato rischi particolari per la specie umana, a parte quelli descritti nelle altre sezioni di questo RCP.6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Lattosio monoidrato, amido di mais, povidone K30, magnesio stea-rato, ipromellosa, macrogol 6000, glicole propilenico, talco, titanio diossido (E171), ossido di ferro rosso (E172). 6.2 IncompatibilitàNon pertinente. 6.3 Periodo di validità 3 anni. 6.4 Speciali precauzioni per la conservazione Nessuna istruzione speciale. 6.5 Naturae contenuto della confezione Blister in PVC/PVDC/Al o PP/Al confezioni con 1 x 21 compresse rivestite con film. Blister inPVC/PVDC/Al o PP/Al confezioni con 3 x 21 compresse rivestite con film. Blister in PVC/PVDC/Al o PP/Al confezioni con 6 x 21 com-presse rivestite con film 6.6 Istruzioni per l’uso Nessuna istruzione particolare.7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Prodotti FORMENTI S.r.l. – Via Correggio 43, Milano -Concessionario per la vendita: ALFA WASSERMANN S.p.A. Sede legale: Via E. Fermi, n. 1 – Alanno (PE) - Sede amministrativa:Via Ragazzi del ’99, n. 5 – Bologna 8. NUMERO(I) DELL’ AUTORIZZAZIONE (DELLE AUTORIZZAZIONI) ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO 1 x 21 compresse rivestitecon film in blister in PVC/PVDC/Al – A.I.C. n. 036876011/M - 3 x 21 compresse rivestite con film in blister in PVC/PVDC/Al –A.I.C. n. 036876023/M - 6 x 21 compresse rivestite con film in blister in PVC/PVDC/Al – A.I.C. n.036876035/M - 1 x 21 compresserivestite con film in blister in PP/Al – A.I.C. n. 036876047/M - 3 x 21 compresse rivestite con film in blister in PP/Al – A.I.C.n. 036876050/M - 6 x 21 compresse rivestite con film in blister in PP/Al – A.I.C. n. 036876062/M9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Data di prima autorizzazione: Maggio 200510. DATA DI REVISIONE DEL TESTO Febbraio 2008

2 mg + 0,03 mg Compresse rivestite con filmPrezzo: € 13,30Medicinale soggetto a prescrizione medicaClasse C

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Il 31 dicembre scorso il Gover-no ha varato il decreto “mil-leproroghe”* con il quale, tra

l’altro, ha sbloccato i concorsi aprofessore ordinario e a profes-sore associato “ripristinando” lenorme della “vecchia” legge Ber-linguer per tutto l’anno 2008.Tali procedure, com’è noto, era-no state bloccate negli ultimidue anni in attesa di una pro-messa riforma del sistema, chesuperasse le critiche di nepoti-smo, localismo e inaffidabilitàmosse alla vecchia normativa.La legge 210/1998, la cosiddet-ta legge Berlinguer, aveva rifor-mato il sistema concorsuale vi-gente dal 1980, basato su ampis-sime selezioni nazionali, intro-ducendo il meccanismo del con-corso locale: le università eranolibere di bandire e gestire i pro-pri concorsi che producevanonon dei vincitori ma degli ido-nei, che a loro volta potevano es-sere chiamati da tutte le univer-sità oltre che da quella che ave-va bandito il concorso. Anzi, peruno strano meccanismo, que-st’ultima non era neppure ob-bligata ad avvalersi dei candida-ti dichiarati idonei con il con-corso da essa promosso, poten-do scegliere così di indire un’al-tra selezione per la medesimaqualifica.Più spesso si realizzava quelloche da alcuni è stato definito iltrucco del doppio (a volte tri-plo) idoneo. Per superare unperiodo di emergenza era statointrodotto il meccanismo del-l’idoneità multipla, di modo cheil numero di idonei non corri-spondesse necessariamente aiposti disponibili e che quindi gliidonei in eccedenza potesseroessere chiamati anche da altreuniversità.Ma come spesso accade tale nor-ma si prestava (e si presta anco-ra) ad essere utilizzata in manie-ra distorta. Se infatti un’univer-sità non ha fondi sufficienti adindire un concorso per un pro-prio candidato può benissimofare in modo che quest’ultimosia dichiarato idoneo da altrauniversità che poi si guarderà be-

ne dal chiamarlo. A questo pun-to il primo ateneo non farà al-tro che istituire una cattedra e

richiamare alla “base” il propriocandidato che è stato promosso.È facilmente comprensibile co-

me tale sistema, oltre ad aumen-tare in maniera esponenziale ilcosto del personale, si presti fa-cilmente a favorire un circolo vi-zioso di nepotismi e favori ricam-biati (se ostacoli la promozionedel mio candidato, anche il tuorischia di non essere dichiaratoidoneo...).In questo modo numerosi posti,tra cui anche cattedre importan-ti, sono stati assegnati senza maiessere stati messi al bando, per-ché assegnati a docenti interniche si erano procurati l’idonei-tà presso altri Atenei.In un sistema così stutturato glioutsider, privi di uno sponsor,pur se dotati di brillanti curricu-la avranno ben poche speranzedi vincere un concorso e avan-zare nella carriera universitaria.Il decreto milleproroghe per ri-mediare al blocco dei concorsiche dura da due anni ha ripri-stinato per il 2008 soltanto (al-meno nelle intenzioni) le rego-

le precedenti alla mai applicatariforma Moratti, con la sensatacorrezione per cui da ogni con-corso doveva uscire un solo ido-neo non due. Il 28 febbraio scor-so la Camera dei Deputati ha de-finitivamente convertito in leg-ge il decreto, ma in sede di con-versione sono stati inseriti alcu-ni emendamenti che hannoconsentito di reintrodurre neltesto la “doppia idoneità” (vedibox in basso).In questo modo risorge la nor-ma che era stata cancellata nel2005, per il generale discreditoche la circondava, proprio nelmomento in cui verranno indet-ti gli ultimi concorsi secondo ilvecchio metodo e prima della ri-forma che dovrebbe entrare invigore dal 2009.Le previsioni sono di circa 2.000posti messi al bando, ricordia-mo che negli ultimi due anninon vi sono stati concorsi, equindi nei vari atenei si è venu-to a creare un notevole numerodi docenti interni meritevoli dipromozione.Purtroppo non è difficile com-prendere che si tratta di un en-nesimo colpo al tentativo di da-re più spazio alla meritocrazianei concorsi universitari e chequesta manovra contribuirà aprosciugare le già carenti risor-se dei vari Atenei, rendendo pra-ticamente impossibile l’accessodall’esterno di nuovi candidatie privando le università di quelricambio e di quella mobilità deicervelli che rappresenta la linfavitale per il progredire della co-noscenza.* Dl 31.12.2007 n. 248, pubblica-to sulla Gazzetta Ufficiale del31.12.2007 n. 302

Università: concorsi e carriere.A quando il cambiamento?� Sbloccare i concorsi, fermi da due anni, e ripristinare, soltanto per il 2008 (almenonelle intenzioni), le regole precedenti alla mai applicata riformaMoratti, con la sensatacorrezione per cui da ogni concorso doveva uscire un solo idoneo non due. Questo siproponeva il decreto “milleproroghe”.Ma in sede di conversione in legge, il febbraioscorso, la Camera dei Deputati ha apportato degli emendamenti che hanno consentito direintrodurre nel testo la “doppia idoneità”. Un ennesimo colpo al tentativo di dare piùspazio alla meritocrazia nei concorsi universitari

Il reclutamento del personale docente nelle università italiane diDanielaPalmieri Avvocato

Ecco il testo dell’articolo 12“Disposizioni in materia di uni-versità” contenuto nel decreto“milleproroghe”(sezioneV),va-rato dal governo lo scorso di-cembre, prima degli emenda-menti che la Camera dei Depu-tati ha apportato in sede di con-versione in legge, lo scorso 28febbraio1. Gli effetti dell’articolo 5, deldecreto-legge 7 aprile 2004, n.97, convertito, con modificazio-ni, dalla legge 4 giugno 2004,n. 143, già prorogati al 31 di-cembre 2007 dall’articolo 1,del decreto-legge 28 dicembre2006, n. 300, convertito, conmodificazioni, dalla legge 26febbraio 2007, n. 17, sono ul-teriormente differiti fino al-l’adozione del piano program-matico previsto dalla legge 24dicembre 2007, n. 244.

2. In attesa della definizione ed at-tuazione della disciplina delleprocedure di reclutamento deiprofessori universitari di primae seconda fascia, fino al 31 di-cembre 2008 continuano ad ap-plicarsi, relativamente a tale re-clutamento, le disposizioni del-la legge 3 luglio 1998, n. 210e del decreto del Presidente del-la Repubblica 23 marzo 2000,

n. 117, fermo restando quan-to previsto dall’articolo 1,comma 2-bis,del decreto leg-ge 31 gennaio 2005,n.7,con-vertito dalla legge 31 marzo2005 n. 43; gli organi accade-mici delle università, nell’ambi-to delle rispettive competenze,possono indire, entro il 30 giu-gno 2008, le relative procedu-re di valutazione comparativa“.

Il citato comma 2-bis del D.l. n.7/2005, convertito dalla legge n.43/2005, così recita: ”In attesadel riordino delle procedure di re-clutamento dei professori univer-sitari, per le procedure di valuta-zione comparativa relative alla co-pertura di posti di professore or-dinario e associato, di cui alla leg-ge 3 luglio 1998, n. 210, banditesuccessivamente alla data del 15maggio 2005, la proposta dellacommissione giudicatrice è limita-ta ad un solo idoneo per ogni po-sto bandito, individuato nel can-didato giudicato più meritevole.”

Di seguito il testo dell’art. 12“Disposizioni in materia di uni-versità ed enti di ricerca” con-vertito in legge, che reintrodu-ce la “doppia idoneità”1.Gli effetti dell’articolo 5 del de-

creto-legge 7 aprile 2004, n.

97, convertito, con modificazio-ni, dalla legge 4 giugno 2004,n. 143, già prorogati al 31 di-cembre 2007 dall’articolo 1del decreto-legge 28 dicembre2006, n. 300, convertito, conmodificazioni, dalla legge 26febbraio 2007, n. 17, sono ul-teriormente differiti al 31 di-cembre 2008.

2. In attesa della definizione edattuazione della disciplina del-le procedure di reclutamentodei professori universitari diprima e seconda fascia, fino al31 dicembre 2008 continuanoad applicarsi, relativamente atale reclutamento, le disposi-zioni della legge 3 luglio 1998,n. 210, e del decreto del Pre-sidente della Repubblica 23marzo 2000, n. 117; gli orga-ni accademici delle università,nell’ambito delle rispettivecompetenze, possono indire, en-tro il 30 giugno 2008, le rela-tive procedure di valutazionecomparativa.

2-bis. Nelle more dell’attuazionedel regolamento dei concorsiper ricercatore di cui all’arti-colo 1, comma 647, della legge27 dicembre 2006, n. 296, so-no validi i bandi di concorso aposti di ricercatore universita-

rio ai sensi della legge 3 luglio1998,n.210, emanati dalle uni-versità entro la data di entratain vigore della legge di conver-sione del presente decreto.

3. Per l’anno 2008, continua adapplicarsi l’articolo 2, terzocomma, della legge 27 febbra-io 1980, n. 38.A decorrere dal-lo stesso anno, le disposizionidi cui all’articolo 1, comma536, primo periodo, della leg-ge 27 dicembre 2006, n. 296,si applicano anche alle ammi-nistrazioni di cui all’articolo 1,comma 643, della medesimalegge n. 296 del 2006.

3-bis. All’articolo 2, comma 429,della legge 24 dicembre 2007,n. 244, dopo la lettera c) è in-serita la seguente:

“c-bis) definire, previa inte-sa tra la regione Basilicatae l’università degli studi del-la Basilicata, le modalità diutilizzo di eventuali trasfe-rimenti regionali da partedell’università medesima,fermo restando il calcolo dellimite del 90 per cento di cuialla lettera c), al netto deipredetti trasferimenti, e as-sicurando l’assenza di effet-ti negativi sui saldi di finan-za pubblica”.

Disposizioni inmateriadi università

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Le premesse a questa pro-posta sono già contenutenel Programma Obiettivo

Materno Infantile (Pomi) ovesi legge che: “Il processo diaziendalizzazione, instauratosicon i decreti legislativi 502/92e 517/93 e successive integra-zioni e modificazioni, coinvol-ge a pieno il territorio del-l’Azienda sanitaria, inteso siacome ambito di intervento ex-traospedaliero, all’interno delquale garantire l’erogazione diprestazioni assistenziali, sia co-me sede fisica di strutture a cuifare riferimento. Per la specifi-ca area materno infantile giànorme precedenti avevano pre-visto specifici interventi sui mi-nori in età scolare (Dpr 11.2.1961n. 264 e Dpr 22.12.1976 n. 1518),sulle donne e sulle coppie (leg-ge 405/75 e n. 194/78) e sul mi-nore bisognoso di tutela (leggen. 285/97). Ora tali interventiextraospedalieri, secondo lalogica dei livelli uniformi diassistenza, da garantirsi daparte della relativa strutturaorganizzativa aziendale, con-fluiscono nelle U.U.O.O. di-strettuali”.

La nostra propostaL’unità operativa Consultori Fa-miliari dovrebbe assumere, intutte le Ausl, le caratteristiche diUnità Operativa Complessa(U.O.C.) a livello aziendale con,al suo interno, eventuali UnitàOperative Semplici (U.O.S.) odiverse attribuzioni, come gli in-carichi di alta professionalità oaltro – come previsto peraltro daicontratti nazionali – affidate a di-rigenti sanitari, in funzione:• della distribuzione territoria-le (per esempio: U.O.S. perdistretto)

• del riconoscimento di areedisciplinari presenti all’inter-no della U.O.C. (per esem-pio U.O.S. per area profes-sionale)

• di responsabilità specifiche al-l’interno della U.O.C. (U.O.S.per livelli, spazi, progetti).

Ne consegue che, come ogniUnità operativa, il servizio con-sultoriale, al di là di specifici-tà aziendali, possa essere pre-figurato nelle sue linee essen-ziali con le conseguenti carat-teristiche.

Definizione emissioneIl Consultorio si propone co-me la struttura di base del Ser-vizio sanitario nazionale pre-posta alla:• tutela della salute sessuale eriproduttiva delle donne e de-gli uomini

• tutela delle relazioni di cop-pia e famiglia

• tutela della salute dell’età evo-lutiva e dell’adolescenza.

Il tema della salute sessuale e ri-produttiva, secondo l’attuale de-finizione internazionale, dovreb-be costituire area di riferimen-to culturale e scientifica cui an-corare questa componente del-la missione dei CF.Il tema della tutela delle relazio-ni dovrebbe trovare, in relazio-ne alle implicazioni etiche e cul-turali sempre più complesse daesse sollevate nonché dalla rile-vanza sociale che esse assumo-no, uno spazio rilevante all’in-terno del servizio e dovrebberocostituire una seconda compo-nente della missione dei CF.Il tema della salute degli adole-scenti, in relazione sia agli aspet-ti dell’armonioso sviluppo dellaloro personalità, sia in relazioneagli aspetti più propriamentecollegati alla loro educazione so-cio-affettiva e sessuale, costitui-sce la terza componente dellamissione dei CF.

ArticolazioneorganizzativaL’Unità Operativa ComplessaConsultori (U.O.C.C.) dovreb-be caratterizzarsi da:a) propria pianta organica (per-sonale sanitario, tecnico, am-ministrativo).

Le figure professionali previstedal Pomi sono:Figure mediche: Ginecologo ePediatra (a seconda della orga-nizzazione dei servizi, in alcuneregioni, le funzioni del Consul-torio familiare sono separate dal-le funzioni del Consultorio Pe-diatrico).Figure sanitarie non mediche:

Psicologo.Figure del Comparto Sanitario:Ostetrica, Assistente sanitaria,Infermiera Professionale.Figure del Comparto Sociale: As-sistente Sociale.Pur non prevista in pianta orga-nica, è contemplata la possibili-tà che il Servizio si avvalga diconsulenze di altre figure pro-fessionali appartenenti alla stes-sa Azienda sanitaria oppure me-diante convenzioni con altre real-

tà pubbliche, private o apparte-nenti al privato sociale.b) organizzazione interna (Se-greteria, Sistema Informati-vo, Ufficio Formazione).

Al pari delle altre U.O., l’UOCCdovrebbe essere dotata dei sup-porti minimi indispensabili perpoter gestire gli aspetti organiz-zativi (Segreteria Amministrati-va) gli aspetti formativi (UfficioFormazione) gli aspetti informa-tivi (Sistema Informativo), gli

aspetti educativi di “offerta atti-va” (Ufficio di educazione allasalute).c) una o più sedi a livello distret-tuale a seconda delle dimen-sioni e delle caratteristicheterritoriali.

d) una diversificazione di offer-ta per livelli sia in riferimen-to all’Area della tutela dellasalute sessuale e riproduttivasia all’Area della tutela dellerelazioni, sia all’Area della tu-tela della salute dell’età evo-lutiva e della adolescenza.

Per queste tre aree dovrebberoessere individuate, a secondadelle risorse e delle esigenze ter-ritoriali, le prestazioni di primoe secondo livello. La collocazio-ne è distrettuale per le funzioniidentificabili come funzioni diprimo livello, sovra distrettualeper le altre.Per esempio: le sedi consultoria-li a livello distrettuale dovrebbe-ro, in linea di massima, erogarele prestazioni di primo livello re-lative alle tre aree, ma a secon-da delle dimensioni dei singolidistretti, potrebbero essere pre-senti una o più sedi e diverse ar-ticolazioni organizzative (Spazi,Livelli, Progetti). La collocazio-ne è sovra distrettuale per le fun-zioni di secondo livello. Si trat-terebbe in questo caso di pro-porre una semplificazione deipercorsi e delle strutture diagno-stico-terapeutiche concentran-do i primi due livelli preferibil-mente nelle strutture territoria-li per concentrare le eccellenzea livello ospedaliero. (Per quan-to riguarda l’Area della tutela

Giovanni Fattorini Vicepresidente di AGITE

Certo è difficile raccontarela densità di rapporti, re-lazioni, incontri, discussio-

ni avvenuti nella piacevolissimacornice del villaggio Tanka a Vil-lasimius tra i colleghi convenu-ti da tutta Italia in occasione delCorso Teorico Pratico in Medi-cina embrio-fetale e perinatale,organizzato dal presidente Ao-goi Giovanni Monni in ottavaedizione. Gli 11 piccoli gruppidi lavoro Agite, che a latere delCorso hanno lavorato ogni gior-no per almeno due ore su altret-tanti titoli complessi, sono statiun momento importante perconoscere le diverse realtà edesperienze, trovando una atmo-sfera piacevole e di fattiva colla-borazione.Il frutto di questo lavoro, coor-dinato da dieci colleghi, è statopresentato durante la giornataconclusiva del Corso, alla pre-senza di circa cento persone.Il congresso Agite, adeguata-mente definito un “Congressonel Congresso” dal segretarionazionale Aogoi Antonio Chian-tera, moderatore della sessione,è stato attentamente seguito da

molti colleghi con le più alte re-sponsabilità nazionali nell’asso-ciazionismo ginecologico: Gior-gio Vittori, presidente della Si-go, e Mario Campogrande (en-trambi presidenti del Congres-so nazionale Sigo - Aogoi di To-rino 2008), Emilo Arisi, presi-dente della Smic e tesoriere Si-go, Maria Vicario, presidentedella Federazione NazionaleCollegi Ostetriche (Fnco), Ni-cola Natale, già vicepresidenteSigo e coordinatore Aogoi - Agi-te e Carlo Stigliano, già tesorie-re Sigo attualmente nel CdP di

Agite, che hanno potuto apprez-zare il livello delle relazioni e leproposte presentate da ciascungruppo.Un apporto fondamentale è sta-to quello di G.B. Ascone, re-sponsabile per il ministero del-la Salute del settore Materno In-fantile, collega ginecologo invi-tato da Agite, che ha contribui-to in particolar modo ai gruppisul Percorso Nascita (coordina-to da Marilina Liuzzo), sulla Or-ganizzazione dei Servizi e car-riera professionale (coordinatodal vicepresidente Agite, Gian-

I gruppi di lavoro dei ginecologiterritoriali presentano i loroprogrammi ai più alti livellidella ginecologia italiana.A Villasimius una sorprendente“prima volta”, frutto dellasinergia AGITE-AOGOI

AGITE aVillasimius di Marina Toschi

Chi ben inizia... pros

� La nostra proposta è legata a una nuova concezione di consultorio familiare, non piùidentificato con una singola sede di erogazione di prestazioni o con una equipe cheopera in un unico luogo, isolato e autoreferenziale, bensì con la rete dei ConsultoriFamiliari di una certa Ausl - intesa come Servizio o, meglio, come Unità OperativaTerritoriale del Servizio sanitario nazionale, inserito all’interno dell’Azienda sanitariaal pari delle altre U.U.O.O. territoriali.

Come organizzare in U.O.C.il Servizio consultoriale

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della salute sessuale e riprodut-tiva, ad esempio: II livello delloScreening, Ambulatorio di trat-tamento e riabilitazione dell’in-continenza urinaria femminile,Diagnostica ecografica ed even-tuali attività connesse e storica-mente presenti all’interno delservizio). Nelle Aziende Sanita-rie più grandi e, in prospettiva,in tutte dovrebbe essere previ-sto a livello sovradistrettuale al-meno un consultorio dedicatoai giovani con meno di 20 annie un CF dedicato alle donne diprima immigrazione.

Collocazioneorganizzativo-funzionaleLa collocazione organizzativo-funzionale è all’interno del Di-partimento.Attualmente sono presenti nel-le diverse regioni italiane, e an-che all’interno delle diverse re-gioni, da azienda ad azienda, di-versi modelli organizzativi di di-partimento:• Dipartimento tecnico funzio-nale Materno Infantile tra-sversale secondo il modelloprevisto dal POMI

• Dipartimento Materno Infan-tile distrettuale (questo mo-dello comprende diverse uni-tà operative afferenti all’areamaterno-infantile)

• Dipartimento tecnico-funzio-nale distrettuale, diversamen-te denominato: Territoriale,Cure Primarie ecc. (questomodello comprende diverseunità operative non solo affe-renti all’area materno-infan-tile ma anche ad altre funzio-

ni cosiddette di base: medici-na di base, medicina speciali-stica, Sert, Pediatria di comu-nità, etc.).

A loro volta queste tre forme didipartimento possono essere do-tate, o meno, di proprio budget.Per esempio, nel primo model-lo, quello proposto dal Pomi, “ildipartimento materno-infantileè un dipartimento tecnico-fun-zionale non equiparato ad unastruttura operativa dotata di pro-prio budget”.Negli altri due modelli, il primo,il Dipartimento Materno-Infan-tile distrettuale, può essere do-tato di budget o no; il secondo,per quanto ci è dato di sapere

almeno nella Regione EmiliaRomagna e nella Regione Mar-che, il Dipartimento Territoria-le o delle Cure Primarie sono di-partimenti funzionali privi di ri-sorse proprie.I modelli come sivede sono diversi e non compe-te, né conviene, che la nostra as-sociazione entri nel merito delmodello dipartimentale che lediverse regioni vorranno utiliz-zare (si potrà dire la nostra, marimane cosa poco influente). Ciòche si dovrà invece ribadire è chequalsiasi sia la forma di Diparti-mento presente in quella Azien-da sanitaria, il Servizio Consul-toriale deve assumere la formaorganizzativa di Unità operativa

complessa a livello aziendale,eventualmente articolata inU.O.S. a livello distrettuale.A prescindere dalle caratteristi-che del dipartimento di appar-tenenza va ribadita perciò:a. L’unitarietà della attività con-

sultoriale:- Tutela e promozione dellasalute sessuale e riproduttivadi cui la salute della donna co-stituisce la parte preponde-rante ma non esclusiva- Tutela delle relazioni affetti-ve, di coppia e famiglia- Tutela della salute dell’etàevolutiva e dell’adolescenza

b. L’identità dell’Unità Operati-va Consultoriale come Unità

Operativa Territoriale Auto-noma.

La direzionedell’unità operativaLa direzione di tali Unità Opera-tive dovrebbe essere affidata a per-sonale laureato in discipline affinia quelle riguardanti l’area mater-no-infantile con requisiti e forma-zione anche di tipo gestionale.Il problema di quale tra le figu-re professionali presenti all’inter-no del CF avrebbe un “dirittospeciale” alla direzione dell’Uni-tà Operativa èmal posto. Dovreb-bero invece essere individuati al-cuni criteri da far valere in ognirealtà.A)La direzione dovrebbe essereattribuita mediante le regoleattualmente vigenti per l’asse-gnazione dei ruoli dirigenzia-li di II livello.

B) Si tratta di evitare forme dicommissariamento da parte difigure professionali che nullahanno a che vedere con la cul-tura e la storia del servizio e diaffermare che può esistere una“cultura comune tra professio-nisti dell’area consultoriale”che possano aspirare legittima-mente ad assumerne la dire-zione.

C) Nel caso di un dipartimentotrasversale di tipo funzionaledistretto-ospedale, per esem-pio, per le caratteristiche pro-prie di questo modello dipar-timentale, l’individuazione del-la figura di riferimento nonpuò che essere in questo casoche una figura medica: gine-cologo o pediatra. Y

ni Fattorini), impegnandosi a ri-portare i contributi offerti nel-la discussione all’interno deiprogetti ministeriali.Importante è stata anche la pre-senza di Mirella Parachini, pre-sidente nazionale della Federa-zione Internazionale per l’Abor-to e Contraccezione (Fiapac),che ha lavorato con il gruppoContraccezione e Ivg (coordi-nato da Silvana Sanna).L’Adolescenza è stata ben rac-contata da Debora Turchetto,che ha mostrato la ricchezza del-le proposte esistenti nei serviziconsultoriali a livello nazionalee ha evidenziato sia la necessitàdi una formazione comune coni medici di medicina generale,sia l’esigenza di coinvolgere gliadolescenti maschi per raggiun-gere un significativo cambia-mento nell’uso della contracce-zione.La Menopausa, nella momenta-nea assenza della coordinatriceMilena Mincigrucci, è stata ri-portata da Francesca Fiorillo,consigliere Agite, che ha illustra-to l’ampia collaborazione conSigite e le tante esperienze d’in-

contro con le donne, volte a va-lorizzare e a comprendere lamolteplicità di aspetti di questacomplessa parte della vita fem-minile, oltre al percorso diagno-stico da prevedere al I e II livel-lo. La collega Fiorillo ha anchefornito una serie di propostepratiche per i tanti ginecologiche svolgono Attività privata, co-me quella di favorire la collabo-razione con giovani colleghi al-le prime armi, sia per diminui-re i costi, sia per combatterel’isolamento e favorire la cresci-ta comune, sempre con un ap-proccio volto a un obiettivo disalute pubblica.Il collega Luigi Mannu ha illu-strato le modalità migliori peruna piena collaborazione e in-tegrazione Ospedale-Territorioin tutti i campi dell’ostetricia eginecologia: tra il territorio in-teso nella sua globalità (Consul-tori, Medici di Medicina Gene-rale, Servizi Specialistici, Igienementale, Servizi sociali, SanitàPubblica, ecc.) ed i presidi ospe-dalieri. Folto il pubblico che haseguito i lavori del gruppo sulPavimento Pelvico, cui ha dato

un prezioso apporto Diego Ri-va, presidente della Società Ita-liana di Uroginecologia. Nelcorso dei lavori, la coordinatri-ce Rosanna Palmiotto ha pro-iettato video che mostrano lapotenza e la capacità di movi-mento della zona pelvica fem-minile e ha spiegato come tan-te patologie femminili (dolorepelvico cronico, vestibuliti, va-giniti sine causa, vaginismi) pos-sano finalmente trovare soluzio-ne con un lavoro specifico emultidisciplinare. La storia del-le Migranti, una volta italiane,ora di tutto il mondo, è stataben illustrata da Grazia Lesi cheha affrontato le problematicherelative ai diversi approcci datenere nei servizi, sia quelli a lo-ro specificamente dedicati nelperiodo della prima immigra-zione sia quelli rivolti alla po-polazione in generale. Per laPrevenzione Oncologica, Con-cetta Tufi, primaria nell’Asl diTivoli, ci ha ricordato quanto sipuò e si deve fare per promuo-vere la collaborazione tra ospe-dale e territorio in questo cam-po. Infine il gruppo sulla Vio-lenza di Genere, coordinato daMarina Toschi, ginecologa eConsigliera di Parità della Re-gione Umbria, che ha relazio-nato sui terribili dati che fannodella violenza la prima causa dimorte tra le giovani donne e

della discriminazione in ambi-to lavorativo oltreché familiarela prima fonte di violenza sulledonne, causa di grave stress perla stragrande maggioranza del-le italiane. Hanno chiuso questasessione un ottimo (e allegro!)decalogo antistress, elaboratodalla collega Luisa Barbaro, euna foto del Direttivo Agite, cheben illustra il nostro pieno ri-spetto delle Pari Opportunitàcon la presenza nel Comitato di-rettivo di un ugual numero diConsiglieri uomini e di Consi-gliere donne.

Particolarmente graditi sono sta-ti i complimenti di Maria Vica-rio, che ha recepito il nuovopossibile rapporto tra il mondoostetrico e ginecologico del ter-ritorio, da noi già preconizzatonegli interventi di Elisabetta Ca-nitano, in questa occasione im-possibilitata a raggiungerci, pro-prio per poter seguire i lavori al-la struttura interna all’ospedaledi Ostia, dove si sta costruendouna “Casa del Parto naturale”del tutto gestita dalle ostetrichema in collegamento con il re-parto ospedaliero. Y

egue in rete

Villasimius Il presidente Aogoi Giovanni Monni con MaurizioOrlandella, presidente Agite, e Maria Vicario, presidente dellaFederazione Nazionale Collegi Ostetriche

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AggiornamentiY

Il problema clinicoTrasmissione L’infezione conge-nita da cytomegalovirus (CMV)avviene per trasmissione vertica-le dalla madre al feto. Il tasso ditrasmissione materno-fetale è va-lutato attorno al 40-50% quan-do l’infezione materna è prima-ria (cioè quando in gravidanzaavviene la seroconversione nelladonna in precedenza sieronega-tiva), assai più ridotto, dello 0.5-2%, quando l’infezione maternaè secondaria (si tratta cioè di unariattivazione del virus o di unainfezione da ceppo diverso) (1).Conseguenze Le conseguenzefetali dell’infezione possono es-sere morte o ritardo di crescitaendouterina, mentre tra i neo-nati quelli che acquisiscono l’in-fezione potranno essere:� asintomatici (85-90% dei ca-si), ma nel 10% circa dei neona-ti si riscontreranno sequele, inparticolare un difetto uditivoneurosensoriale che si può rile-vare sia alla nascita sia manife-starsi più tardivamente� sintomatici (10-15%): fetopa-tia da CMV (microcefalia, calci-ficazioni periventricolari, dilata-zione ventricolare, ipotonia, se-gni oculari come la corioretini-te) nel 50-70% dei casi, o CID(malattia da inclusione cytome-galica) nel 30-50% dei casi (itte-ro, epatosplenomegalia, petec-chie, pneumopatia interstiziale,citolisi con trombopenia) (2).

Prevalenza dell’infezionein gravidanzaLa prevalenza di infezione neipaesi sviluppati, tra la popolazio-ne femminile in età riprodutti-va, è variabile a seconda delle zo-ne, delle etnie e dei ceti socialied è stata stimata tra il 35 e il95% (3). In Italia, uno studiocondotto nella zona di Parma hamostrato una prevalenza crescen-te con l’avanzare dell’età (28%a due anni, fino al 96% nella fa-scia d’età 45-54) (4).Nello stesso studio, su oltre 1.000donne sottoposte a screening, il2.34% presentava infezione pri-maria in gravidanza, mentre l’in-fezione congenita si riscontravanello 0.57% dei neonati.

Tassi inferiori si sono rilevati an-che in uno studio di quattro cit-tà italiane (0.18% complessivo,con notevoli differenze geogra-fiche: da 0% a 0.33% di infezio-ni congenite) (5). Non sonod’altra parte disponibili dati ri-feriti a tutte le aree geograficheitaliane.

Lo screening in gravidanzaUna informazione sulla frequen-za dello screening per l’infezio-ne da CMV in gravidanza in Ita-lia ci è data da una indagine ef-fettuata dall’Istat nei primi anni2000, che ha mostrato, su uncampione rappresentativo didonne, come circa il 50% sia sta-

ta sottoposta a scree-ning per l’infezioneda CMV in gravidan-za (6). In tale indagi-ne tuttavia non era di-sponibile l’informa-zione relativa alla fre-quenza dello scree-ning. Ossia non sap-piamo se le donne so-no state sottoposte ascreening una solavolta o più volte in ca-so di esito compatibi-le con suscettibilità al-la prima infezione.Inoltre, non sono di-

sponibili dati recenti e non so-no stati indagati i motivi (eco-nomici, clinici) per cui viene ono richiesto da parte del gine-cologo lo screening stesso. Vainfatti ricordato come l’esamerelativo alla presenza di anticor-pi IGG ed IGM per il CMV nonè incluso nel cosiddetto proto-collo ministeriale per il moni-toraggio della gravidanza fisio-logica (decreto Bindi).

Le novità nella ricercaRecentemente, uno studio clini-co controllato non randomizza-to pubblicato nel 2005 (Nigro Get al. N Engl J Med 2005; 353:1350-62) ha mostrato come iltrattamento di donne gravidecon immunoglobuline specifi-che sia sicuro e prevenga partedelle infezioni neonatali (da40% a 16% il tasso di trasmis-sione materno-fetale). Inoltre,in caso di diagnosi di infezionenel bambino, i nati da madritrattate mostravano quadri cli-nici di minor gravità.Tali risultati sono estremamen-te interessanti e aprono impor-tanti prospettive di prevenzionedella trasmissione materno-feta-le dell’infezione e di trattamen-to in caso di infezione fetale.Tuttavia i risultati sono basati suuno studio limitato in termininumerici e non randomizzato,quindi soggetto a potenziali bias.Vi è quindi la necessità, primadi considerare tale trattamentocome efficace, di ulteriori datida vaste serie cliniche, e in par-ticolare da studi clinici control-lati randomizzati che confronti-no il trattamento con immuno-globuline rispetto a nessun trat-tamento.

Prospettive terapeuticheLa prospettiva terapeutica pro-spettata dallo studio di Nigro etal. pone in primo piano all’at-tenzione del ginecologo la pro-blematica dell’infezione mater-na in gravidanza e, più in gene-rale, dello screening, del coun-selling e della gestione della pa-ziente gravida con infezione daCMV primaria in gravidanza.Sarà compito della ricerca clini-ca nei prossimi mesi ben defini-re il ruolo del trattamento conimmunoglobuline anti CMVnella prevenzione e trattamen-to della trasmissione materno-fetale della infezione con CMVe di tutti i ginecologi porre sem-pre più attenzione a tale pro-blematica nella propria routineclinica.Vi è quindi la necessità di otte-nere informazioni aggiornate eda monitorare nel tempo riguar-do l’atteggiamento diagnostico

e terapeutico dei ginecologi ita-liani rispetto all’infezione daCMV in gravidanza nonché gliesiti clinici della stessa.Al fine quindi di costruire un“registro” dei casi di infezioneprimaria con CMV in gravidan-za l’Aogoi lancerà nei prossimimesi un vasto studio epidemio-logico su tale problematica. Lapartecipazione di tutti sarà ne-cessaria per un successo dellainiziativa. Nei prossimi numeridi GynecoAogoi verrà pubblicatoil protocollo dello studio e le in-formazioni necessarie per ade-rire all’iniziativa.* Istituto Mario Negri, Milano

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LE CIFREDEL CMV• È la principale causa diipoacusia/sordità negli Usa

• Anticorpi anticytomegalovirussono presenti in circa il 70%delle donne (Barbi et al, 2006)

• Rischio di prima infezione ingravidanza: 1-4%

• Rischio di infezione fetale incorso di infezione primaria parial 50%

• La pregressa immunizzazionenon protegge dalla infezionefetale: rischio pari a circa lo0.1%

• Stime di rischio indicano lapossibilità di infezione in circal’1% dei nati (0.3-2.0%)

• Sintomi nel neonato infettoche si manifestano nel 20-25%dei casi: manifestazionialla nascita: microcefalia,calcificazioni intracraniche,corioretinite, ittero, petecchie,porpora, epatosplenomegalia.manifestazioni tardive: ritardomentale, sordità riduzionevisus

CMV:problematiche epidemiologiche e prospettive terapeutiche di Fabio Parazzini*

L’infezioneda cytomegalovirusin gravidanza

� Si aprono importanti prospettive per la prevenzionedella trasmissionematerno-fetale dell’infezione da CMVe di trattamento in caso di infezione fetale.Sarà compito del ginecologo porre un’attenzionecrescente a questa problematica cui l’Aogoi dedicheràun’importante iniziativa: un vasto studio epidemiologicofinalizzato alla costruzione di un Registro

Per saperne di più1. Collinet P et al.Routine CMV scree-

ning during pregnancy. Eur J ObstetGynecol Repr Biol 2004; 114: 3-11

2. Malm G,EngmanML.Congenital cy-tomegalovirus infections. Semin Fe-tal Neonatal Med 2007; 12: 154-9

3. Staras SA, et al. Seroprevalence ofcytomegalovirus infection in the Uni-ted States, 1988-1994. Clin InfectDis 2006; 43: 1143-51

4. Natali A, et al. Cyomegalovirus In-fection in an Italian population: an-tibody prevalence, virus excretion andmaternal transmission. New Micro-biol 1997; 20: 123-33

5. Barbi C, et al. Multicity Italian stu-dy of congenital cytomegalovirus in-fection. Ped Infect Dis J 2006; 25:156-59

6. Sabbadini L,Sebastiani G. Il percor-so della maternità: gravidanza, par-to e allattamento al seno.Roma, Ita-lia: Istituto Nazionale di Statistica,2002

UN “REGISTRO” AOGOIPER IL CMV IN GRAVIDANZAL’Aogoi lancerà nei prossimi mesiun vasto studio epidemiologico percostruire un Registro dei casi di in-fezione primaria da CMV in gravi-danza. Per il successo dell’iniziati-va sarà necessaria la partecipazio-ne di voi tutti. Il protocollo dellostudio e le informazioni necessarieper aderire all’iniziativa verrannopubblicati sui prossimi numeri diGynecoAogoi

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Molti fattori associati alrischio di infezionevaginale agiscono al-

terando l’ecosistema vaginale.Il pH rappresenta un impor-tante determinante dell’ecosi-stema vaginale ed elevati livel-li di pH vaginale sono associa-ti con la frequenza di infezio-ni vaginali, in particolare conla vaginosi batterica, l’infezio-ne da trichomonas e le infezio-ni miste (ma non con le infe-zioni micotiche). Tuttavia nontutte le donne con pH altera-to presentano un’infezione va-ginale in atto o comunque cherichieda un trattamento.E quindi importante conosce-re, nello specifico della situa-zione italiana, la relazione trapH vaginale alterato e frequen-za di infezione vaginale, al fi-ne di consigliare alla donna difronte ad un valore di pH alte-rato quando richiedere unconsulto medico.Nell’ambito dell’iniziativa “IlMese della protezione” è statoattivato, in collaborazione conAogoi, uno studio per valutarei fattori associati ad infezionevaginale in donne con pH va-ginale uguale o superiore a 5di cui vengono qui presentatii risultati.

MetodiNell’ambito dell’iniziativa del“Mese della protezione”, pro-mossa nel novembre 2005 eproseguita poi nel 2006 dal-l’Aogoi, tutte le donne sonostate invitate a effettuare untest con il kit per la misurazio-ne del pH vaginale e a compi-lare, se avessero riscontrato unvalore di pH superiore a 5, ilquestionario allegato al kit (Fi-gura 1). Coloro che avevano ot-tenuto un punteggio superio-re a 5 sono state invitate a ri-chiedere un consulto gineco-

logico gratuito attraverso unnumero verde appositamenteattivato. Complessivamentehanno aderito all’iniziativa ol-tre 150 medici Aogoi.I dati qui presentati si riferisco-no alle donne che si sono pre-sentate per una visita presso icentri aderenti. Il progetto pre-vedeva che al momento dellavisita venisse compilata unascheda di raccolta dati, tutta-via solo una parte delle schedeè stata inviata in tempo utile al

centro di coordinamento perl’elaborazione dei dati.Il questionario conteneva in-formazioni relative alla sinto-matologia presente, le caratte-ristiche generali delle donne ele loro abitudini di vita e unastoria ginecologica orientata.Tutte le donne sono state in-formate degli obiettivi dellostudio e hanno dato consensoinformato alla ricerca e al trat-tamento dei dati personali.Al termine della visita il gine-cologo indicava la diagnosi,con riferimento alle infezionivaginali, l’esecuzione di test dilaboratorio e il loro esito perla conferma della diagnosi.Le caratteristiche delle donnecon infezione vaginale, confer-mata clinicamente o attraver-so diagnosi di laboratorio, so-no state confrontate con quel-le senza tale diagnosi, attraver-so le comuni tecniche epide-miologiche (calcolo degliOdds Ratios (OR) e i relativi li-miti di confidenza (LC) al95%).

Risultati e conclusioniComplessivamente sono stateanalizzate le informazioni re-

� Prevenire le patologie ginecologiche attraverso iniziative di educazione esensibilizzazione rivolte soprattutto alle più giovani, spesso ancora poco consapevolidell’importanza di tutelare la propria sfera intima. È questo in sintesi lo spirito dellacollaborazione, ormai quinquennale, tra Infasil e Aogoi.Presentiamo qui i risultati di un’indagine che Aogoi ha condotto nell’ambitodell’iniziativa “Infasil per te – Il Mese della protezione”, mirata a valutare i fattoriassociati ad infezione vaginale in donne con pH vaginale uguale o superiore a 5.Oltre duecento i ginecologi Aogoi che hanno aderito all’iniziativa

Indagine Aogoi “Il Mese della protezione” a cura della Segreteria Nazionale Aogoi

Occhio al pH vaginale

Caratteristica No.* soggetti % No.* soggetti % ORdi infezionecon infezione con infezione vaginale **vaginalen=136 vaginalen=240 (L.C. al 95%)

Età (anni)≤ 33 78 61.4 118 52.2 -≥ 34 49 38.6 108 47.8 -Parità0 92 67.7 150 62.5 1+1 22 16.2 33 13.8 1.6 (0.8-3.1)2 o più 22 16.2 57 23.8 0.9 (0.4-1.7)Uso di C.O.No 68 54.4 96 41.6 1+Sì 57 45.6 135 58.4 1.6 (1.0-2.5)Uso di IUDNo 107 94.7 175 89.3 1+Sì 6 5.3 21 10.7 2.0 (0.7-5.7)Presenza di pruritoNo 50 42.5 38 16.5 1+Sì 73 57.5 192 83.5 3.8 (2.3-6.4)Presenza di leucorreaNo 53 44.2 43 19.4 1+Sì 67 55.8 179 80.6 3.4 (2.0-5.7)Presenza di brucioreNo 46 37.4 30 13.5 1+Sì 77 62.6 193 86.6 3.8 (2.2-6.7)Storia di infezioni vaginaliNo 75 55.2 125 52.0 1+Sì 61 44.9 115 47.9 1.1 (0.7-1.7)Storia di diabeteNo 119 95.2 219 95.2 1+Sì 6 4.8 11 4.8 1.1 (0.4-3.1)Uso di antibioticinel mese precedenteNo 97 78.9 180 84.5 1+Sì 26 21.1 133 15.5 1.5 (0.8-2.8)Numero partner sessualinegli ultimi sei mesi1 100 85.5 203 94.9 1+2 17 14.5 11 5.1 2.8 (1.3-6.4)

* In alcuni casi la somma non raggiunge il totale per dati mancanti **OR aggiustati per età

TABELLA 1. Relazione tra presenza di infezione vaginale e caratteristiche selezionate

3° EDIZIONE INFASIL PER TEIL MESE DELLA PROTEZIONETra i mesi di ottobre 2007 efebbraio 2008 oltre 10mila donnehanno contattato il numero verdeInfasil per avere un consultotelefonico e prenotare una visitaginecologica gratuita. Oltre 3milale visite richieste a più di 150ginecologi distribuiti in tutta Italia

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Recentemente abbiamorealizzato un algoritmo,presentato in un CD, con

l’intento di offrire al ginecolo-go uno strumento che gli con-senta di valutare, attraverso po-che informazioni anamnestiche,il rischio di osteopenia/osteo-porosi per una donna in peri epost menopausa. I dati utilizza-ti per lo sviluppo dell’algoritmosono stati raccolti nell’ambitodel Progetto Menopausa Italia,l’importante progetto che l’As-sociazione Ostetrici GinecologiOspedalieri Italiani ha attivatonel 1997 con lo scopo di descri-vere le caratteristiche delle don-ne che si rivolgono ai Centri perla Menopausa.

Come funzional’algoritmoUna volta inseriti i dati della pa-ziente, l’algoritmo valuta la pro-babilità che la donna presenti,alla luce della valutazione den-sitometrica, un quadro osteope-

nico/osteoporotico. Se tale pro-babilità è inferiore al 18% ladonna viene definita a basso ri-schio di osteopenia/osteoporo-si, se la probabilità è pari al 18-26% viene definita a rischio in-termedio e se è superiore al26% ad alto rischio. Nel caso incui la combinazione dei fattoridi rischio considerati identifichiun gruppo di donne con un nu-mero di casi di osteopenia/osteoporosi inferiore a 5, il li-vello di rischio è stato posto pa-ri al livello di rischio del grup-po ottenuto dalla combinazionedi quattro fattori, dopo averescluso la caratteristica che piùriduceva la numerosità. Nel ca-so la donna per cui si valuta lastima del rischio di osteope-nia/osteoporosi abbia una etàsuperiore a 70 anni, l’algoritmo

utilizza le stime relative al grup-po di 65-70 anni.

Osteopenia/osteoporosi:i fattori di rischioI fattori considerati per definireil livello di rischio sono:� l’età della donna (categoriz-zata in quattro gruppi: età in-feriore a 55 anni, 55-60 anni,61-65 anni, età superiore a 65anni)

� l’abitudine al fumo di sigaret-ta (fumatrice/non fumatrice)

� un body mass index inferio-re o uguale a 19.1

� l’occorrenza della menopau-sa spontanea o chirurgica pri-ma dei 46 anni

� un consumo di alcol regola-re (almeno un bicchiere di vi-no al giorno o altre bevandealcoliche)

� l’abitudine della donna a se-guire un'attività fisica regola-re (definita come attività lu-dica o lavorativa che impegnialmeno 2 o 3 volte la settima-na per circa un’ora).

PopolazioneSono elegibili nel progetto tut-te le donne osservate durante ilperiodo di reclutamento pressoi centri collaboranti. Il protocol-lo dello studio prevede solo l’os-servazione di quanto avvienenella pratica clinica; per tale ra-gione, le informazioni relative aesami strumentali o di laborato-rio non sono disponibili per tut-te le donne che entrano nellostudio.Fino a maggio 2007, sono statearruolate nello studio più di120.000 donne, in 235 Centridiffusi su tutto il territorio na-zionale. Ai fini di questa analisi,sono state considerate le infor-mazioni relative a 91.240 donne(51.357 di età inferiore o ugua-le a 55 anni, 23.097 di età com-presa tra 56 e 60 anni e 16.786di età maggiore o uguale a 61anni) che avevano effettuato neisei mesi precedenti la prima vi-sita (ingresso nello studio) oche, subito dopo la prima visita,avevano effettuato una valutazio-ne della massa ossea utilizzandouna metodica strumentale (DE-XA o ultrasonografica).

RisultatiI risultati possono essere utili perdecidere se orientarsi verso laprescrizione di uno screeningdensitometrico. Allo stato attua-le vi è un ampio consenso nelconsigliare l’indagine densito-metrica solo su base individua-le, in considerazione dell’età edella presenza di specifici fatto-ri di rischio. L’algoritmo attivaun percorso a tappe di misurepreventive e terapeutiche, conindicazioni, rivolte sia al medi-co che alla paziente, basate sulrischio individuale. Ciò lo ren-de un formidabile strumento,soprattutto perché rappresenta-tivo, in quanto realizzato sullecaratteristiche della donna ita-liana in menopausa afferente ainostri Centri per la menopausa.

Curato da:Progetto Menopausa ItaliaAspetti clinici:Sonia Baldi, Costante DonatiSarti, Angela Maria Becorpi,Mario GalloAnalisi dati: Fabio Parazzini

Il software è stato realizzato con ilcontributo di Daiichi SankyoItalia.Il CDpuò essere richiestovia e-mail all’[email protected],indicandonell’oggetto“richiesta algoritmo”e specificando il recapito per laconsegna

Osteopenia e osteoporosi Progetto Menopausa Italia di Sonia Baldi

Y Per saperne di più� Holzman C, Leventhal JM, Hong Qiu,Jones NM,Wang J and the BV StudyGroup. Factors linked to bacterial vagi-nosis in nonpregnant women. Am J Pu-blic Health 2001;91:1664-1670� Keshavarz H,Duffy SW,Sadeghi-Has-sanabadi A, Zolghadr Z, Oboodi B. Riskfactors for and relationship between bac-terial vaginosis and cervicitis in a highrisk population for cervicitis in SouthernIran. Eur J Epidemiol 17: 89-95, 2001.� Mead PB. Epidemiology of bacterialvaginosis. Am J Obstet Gynecol1993;169: 446-449� Schmid GP.The epidemiology of bac-terial vaginosis. Int J Gynaecol Obstet1999; 67:S17-20� Hodoglugil NNS, Aslan D, Bertan M.Intrauterine device use and some issuesrelated to sexually transmitted diseasescreening and occurrence. Contraception2000;61:359-364� Shoubnikova M,Helberg D,Nilsson S,Mardh PA. Contraceptive use in womenwith bacterial vaginosis. Contraception1997;55:355-358� Calzolari E, Masciangelo R, Milite V,Verteramo R.Bacterial vaginosis and con-traceptive methods. Int J Gynecol Obstet2000; 70:341-346� Boon ME, van Ravenswaay ClaasenHH, Kok LP. Urbanization and baselineprevalence of genital infections includingCandida,Trichomonas, and human papil-lomavirus and of a disturbed vaginal eco-logy as established in the Dutch CervicalScreening Program 2002;187:365-369� Foxman B.The epidemiology of vulvo-vaginal candidiasis: risk factors.Am J Pu-blic Health 1990;80:329-331� Geiger AM, Foxman B, Gillespie BW.The epidemiology of vulvovaginal Candi-diasis among university students. Am JPublic Health 1995; 85:1146-1148� Geiger AM,Foxman B.Risk factors forvulvovaginal candidiasis: a case-controlstudy among university students. Epide-miology 1996; 7:182-187� Sobel JD, Faro S, Force RW, FoxmanB, Ledger WJ, Nyirjesy PR, Reed BD,Summers PR.Vulvovaginal candidiasis:epidemiologic, diagnostic, and therapeu-tic considerations. Am J Obstet Gynecol1998; 178:203-211

lative a 376 donne con età me-dia pari a 32,7 anni (DS 9,0).Di queste, 138 sono state iden-tificate nel corso della iniziati-ve ”Mese della protezione”condotta nel 2005 e 238 nelcorso del 2006.Una infezione vaginale è stataconfermata in 136 donne(36,2%). La tabella 1 presen-ta la distribuzione delle don-ne con e senza conferma di in-fezione vaginale in accordo acaratteristiche selezionate.La presenza di sintomatologiaera associata in modo moltomarcato con la presenza di in-fezione vaginale in donne conpH superiore a 5. Ad esempio,l’OR di infezione era pari a 3.8(L.C. al 95% 2.3-6.4) nelledonne che riportavano pruri-to vaginale, a 3.4 (L.C. al 95%2.0-5.7) in quelle che riporta-vano leucorrea e a 3.8 (L.C. al95% 2.2-6.7) in quelle che ri-portavano bruciore vaginale.Similmente, le donne che ri-portavano 2 o più partner ses-suali nel mese precedente l’in-tervista avevano un maggior ri-schio di infezione (OR=2.8,L.C. al 95% 1.3-6.4). L’OR diinfezione vaginale era pari a2.0 (L.C. al 95% 0.7-5.7) nelledonne portatrici di IUD, mal’associazione non era statisti-camente significativa. L’OR diinfezione vaginale era di bor-

derline significatività statisticaper l’uso corrente di contrac-cettivi orali (OR=1.6, L.C. al95% 1.0-2.5). Nessuna associa-zione statisticamente significa-tiva è emersa tra rischio di in-fezione vaginale e parità, usodi antibiotici nel mese prece-dente la visita, storia di diabe-te e di infezioni vaginali.Il principale risultato di que-sta indagine mostra come indonne con pH vaginale supe-riore a 5 che richiedono unavisita ginecologica si osserviun’alta percentuale di infezio-ne vaginale.In questa popolazione la pre-senza di sintomatologia è stret-tamente associata a un mag-gior rischio. Similmente, il nu-mero di partner sessuali e l’usodi IUD e di contraccettivi ora-li (in modo non statisticamen-te significativo per questi ulti-mi due fattori) sono associatia un aumentato rischio di in-fezione.Questi risultati sottolineanocome la valutazione del pH va-ginale, accanto alla raccolta diinformazioni sulla sintomato-logia vaginale legata ad alcu-ne abitudini di vita e contrac-cettive, siano un utile strumen-to per identificare una popo-lazione a rischio di infezionesu cui orientare approcci dia-gnostici terapeutici mirati. Y

Nell’ultima settimana hai notato a livello genitale qualcunodei seguenti sintomi:- Perdite di sangue (al di fuori del ciclo) Sì 5 No 0- Perdite scure (al di fuori del ciclo) Sì 4 No 0- Perdite di colore giallognolo/verdastro Sì 4 No 0- Perditemaleodoranti Sì 4 No 0- Prurito e bruciore Sì 3 No 0- Dolore Sì 1 No 0- Fastidio a urinare Sì 1 No 0

Inoltre, per comprendere che tipo di donna sei dal punto divista ginecologico, rispondi a queste ulteriori domande:

Età 15-20 anni 21-35 anni 35-50 anni >50 anniFigli NO da 1 a 3 >3

Hai avuto in passato disturbi ginecologici? Sì 1 No 0Hai fatto cure per disturbi simili a quelli citati? Sì 1 No 3Hai fatto il pap test negli ultimi 3 anni? Sì 0 No 2Test pH vaginale: valori alterati Sì 4 No 0

Punteggio ottenuto:1-3: niente visita, si consiglia di informare il medico famiglia

e di effettuare i normali controlli ginecologici4-5: approfondimento telefonico con ginecologoAOGOI

designato al servizio>5: visita gratuita ginecologoAogoi

Figura 1. Questionario

Un algoritmo control’osteoporosi

�Grazie a questo nuovo strumento il ginecologo potràagevolmente valutare, attraverso poche informazionianamnestiche, il rischio di osteopenia/osteoporosi per ladonna in età peri e post menopausale

GYN


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Rubriche Y

Un ricordodi Domenicode AloysioIl 17maggioDomenico de Aloy-sio ci ha lasciati. Con la suascomparsa se ne è andato ungrande clinico, capace di brillan-ti diagnosi e di complessi inter-venti chirurgici; un ricercatoregeniale e infaticabile, pionierenello studio del climaterio fem-minile, autore e ispiratore dicentinaia di lavori in tanti cam-pi della disciplina ostetrica e gi-necologica; un oratore semprearguto, piacevole e mai sconta-to; un organizzatore impareggia-bile ed entusiasta di attività edeventi (come non ricordare ilCongresso Sigo di Bologna del2005!). Ma soprattutto se ne èandatoMimì. Questo sopranno-me, con il quale amava farsi chia-mare e che spesso ostentava co-me un titolo, ne esprimeva, al dilà della figura di Professore, diDirettore di Clinica Universita-

ria, di Scienziato, la profonda,unica e impareggiabile umani-tà; la modestia e generosità in-nate; la capacità di sdrammatiz-zare e ironizzare, senza peròmaisottovalutare; la cordialità con-tagiosa, che gli permetteva di en-trare subito in sintonia con chigli era vicino, di capirne pensie-ri e sentimenti, a volte ancoraprima che gli stessi se ne rendes-sero conto, e nel contempo difare sentire, ma senza lasciarlopesare mai troppo, la sua cultu-ra, il suo ruolo di primo piano,la sua capacità di decidere e diguardare lontano. Per tutto que-sto e per i momenti indimenti-cabili che ha saputo regalare, so-no sicuro che Mimì rimarrà vi-vo per sempre nella mente dichi l’ha conosciuto.(F.M. Orsini)

Congressi

LE CONTROVERSIE CLINICHEFRA ETICA, DEONTOLOGIAE OBIEZIONE DI COSCIENZACodroipo (Ud)6 settembreSegreteria organizzatriceTheOffice s.r.l.Via San Nicolò 14 - 34121 TriesteTel. 040.368343 Fax [email protected]

CORSO PRATICO/TEORICOURGENZE ED EMERGENZEIN SALA PARTO:COMEAFFRONTARELE SITUAZIONI DIFFICILIBergamo19 settembre10 dicembreSegreteria organizzatrice:Centro Congressi Giovanni XXIIIViale Papa Giovanni XXIII 10624121 BergamoTel. 035.236435 Fax [email protected]

I WORKSHOP DI CHIRURGIAPELVICA - GESTIONE DELRISCHIO INTRAOPERATORIOINCHIRURGIAGINECOLOGICABologna19 settembreSegreteria organizzatriceDott. Pierandrea De IacoViaMassarenti 13 - 40138Bologna Tel. [email protected]

ADVANCE INLAPAROSCOPIC FEMALEPELVIC SURGERY - LIVESURGERYMilano22-25 settembreSegreteria organizzatrice:Medicina VivaVia Marchesi 26 D - 43100ParmaTel. 0521.290191 [email protected]

WORKSHOP SULLE NUOVETECNICHE DIISTERECTOMIALAPAROSCOPICAVercelli22 settembreSegreteria organizzatriceAssociazione per la diagnosi e perla terapia della sterilità umanaVia Paletta 10 – 28100 NovaraTel. 0321.611828 Fax0321.623577

84° CONGRESSONAZIONALE SIGO49° CONGRESSO AOGOITorino5-8 ottobreSegreteria organizzatrice:Triumph CongressiVia Lucilio 60 - 00136 RomaTel. 06.355301 Fax [email protected]

I° MASTER IN CHIRURGIAONCOLOGICAGINECOLOGICARoma15-16 ottobre10 -11 dicembreSegreteria organizzatriceCarol Scioscia - Sabrina SoresiTel. 06.52665356 Fax06.52666974

CONGRESSONAZIONALE AIUG 2008LE NUOVE SFIDENELLA PATOLOGIADEL PAVIMENTOPELVICOFirenze13-15 novembreSegreteria organizzatriceTriumph CongressiVia Lucilio 60 - 00136 RomaTel. 06.355301 Fax [email protected]

NATURAL ORIFICESURGERY - A NESAMEETING PROMOTINGEXCELLENCENapoli21-22 novembreSegreteria organizzatriceMCM Eventi e CongressiRione Sirignano 5 - 80121 NapoliTel. 081.7611085 [email protected]

III CONGRESSONAZIONALE SIOSCatania11 -13 dicembreSegreteria organizzatriceStudio ExedraCorso delle Province 3895127 CataniaTel. 095.374729 Fax [email protected]

SCUOLA DIPERFEZIONAMENTOPOST-UNIVERSITARIAIN CHIRURGIAPELVICA

Centro diBiotecnologieA.O.R.N.“A. Cardarelli”

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Corsi Laparoscopia13-16 luglio 200823-26 novembre 2008

Corsi Laparotomia22-25 giugno 200814-17 settembre 2008

I SESSIONEModeratori:E.Campagnutta – V.Adamo

Importanza della bioeticanelle scelte clinichePaolo Pesce - Trieste

Il Taglio Cesareo a richiesta:si fa ma non si diceSilvio Giove - Latisana (UD)

La vaccinazione per HPV: trabenefici, sospetti e resistenzeFrancesco Sopracordevole –Aviano (UD)

La fecondazioneassistita:progressi scientifici e obblighi dileggeFrancesco Tomei - Pordenone

La terapia sostitutiva inmenopausa: rischi e beneficiGiuliano Fabiani - Udine

Coffee Break

II SESSIONEModeratori: C.Gigli –M.MelatoL’obiezione di coscienza fradiritti e doveriAmedeo Bianco - Roma

La pillola del giorno dopo:quando, dove e chiQuirino Di Nisio – Penne (PE)

La legge 194 del 1978: cambiaresi, no e perchéGiovanni del FrateS. Daniele del Friuli (UD)

L’assistenza ai prematuri di etàgestazionali estremamentebasse FrancoMacagno - Udine

Congresso Regionale Aogoi Friuli-Venezia GiuliaVillaManin di Passariano, 6 settembre 2008LE CONTROVERSIE CLINICHE FRA ETICA,DEONTOLOGIA E OBIEZIONE DI COSCIENZA

Segreteria OrganizzativaTheOfficewww.theoffice.itVia San Nicolò, 1434121 TriesteTel. 040.368343 int. 27Fax [email protected]

Per richiedere l’assistenza di “M.A.M.M.A. AOGOI” potete compilare il modulo “on line”, andando al sito www.ginecologiaforense.it,nel settore “Help-desk”, sotto l’icona “Help-desk on line”, dove troverete un percorso guidato che vi aiuterà a compilare correttamente la richiesta di assistenza.

È anche possibile telefonare alla Segreteria nazionale AOGOI (tel. 02.29525380) ed esporre a voce il problema.

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of Associazione Ostetrici Ginecologi Ospedalieri Italiani

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Ultim

a

Y ge sull’interruzione di gravidan-za. L’occasione è stata l’udien-za che lo scorso 12 maggio ilPapa ha concesso a circa 800esponenti del Movimento perla vita, guidati dal presidenteCarlo Casini, figura di riferi-mento dei cattolici anti-194 findagli albori del dibattito sullenorme sull’Ivg. Ratzinger haquindi chiesto uno sforzo deicredenti per spingere le Istitu-zioni ad “aiutare con ogni stru-mento legislativo la famiglia”e porre al centro della atten-zione la difesa della vita. PapaRatzinger è consapevole delfatto che “certamente molte ecomplesse sono le cause checonducono a decisioni doloro-se come l’aborto”, ma è altret-tanto certo che “l’aver permes-so di ricorrere all’interruzio-ne della gravidanza, non solonon ha risolto i problemi cheaffliggono molte donne e nonpochi nuclei familiari, ma haaperto una ulteriore ferita nel-le nostre società, già purtrop-po gravate da profonde soffe-renze”.

Il nuovo Governo:no a modifiche,sì a un tagliandoSecondo il neo ministro per lePari opportunità, Mara Carfa-gna, “il problema non è discu-tere la 194, ma applicare la cul-tura della vita che in questitrent'anni, come dice giusta-mente il Papa, è stata svilita.Serve – ha concluso il ministro

– una normativa a favore dellafamiglia che incentivi le nasci-te e a favore delle donne affin-ché rinuncino ad abortire”. Peril neo sottosegretario EugeniaMaria Roccella, che ha una sor-ta di delega generale sui temietici, “la legge 194 non saràcambiata, perché cambiarlanon serve a diminuire il nume-ro di aborti: si devono primadi tutto fare delle politiche diprevenzione”.Secondo Roccella è necessarioperò un aggiornamento, un“tagliando”, come già chiestonei mesi passati, “perché la leg-ge ha trent’anni e trent’anni faesisteva un solo modo di abor-tire”. “Sulla RU-486 – ha pro-seguito il neo sottosegretarioalla Salute – ci sono molti pun-ti oscuri. Nel caso in cuil’Agenzia italiana del Farmacoautorizzerà la pillola, bisogne-rà rendere compatibile la som-ministrazione con la 194, equindi l’intero processo abor-tivo dovrà svolgersi in ospeda-le: solo così, come ha detto lostesso Consiglio Superiore diSanità, la pillola abortiva e ilmetodo chirurgico hanno lostesso grado di sicurezza”.

Lombardia: il Tarsospende le lineeguida regionaliE intanto si complica la vicen-da delle linee guida sulla 194adottate della Regione Lom-bardia. Con una sentenza delTar della regione, infatti, è sta-ta accolta la richiesta di sospen-siva presentata da un gruppo

di medici e dalla Cgil Lombar-dia. Secondo i giudici del Tarlombardo, infatti, la regionenon ha alcuna competenza nel-l’indicare linee guida per l’in-terruzione di gravidanza per-ché la 194, che ne regola lapratica, è una legge costituzio-nalmente vincolata e non pre-vede alcuno spazio per inter-venti di stampo amministrati-vo. A essere violato, in partico-lare, sempre secondo il Tar, èstato l’articolo 117 della Costi-tuzione che riconosce allo Sta-to la competenza esclusiva nellegiferare in materia di diritticivili e sociali e la disciplina inmateria di tutela della salute.Non è ovviamente d’accordo ilpresidente Roberto Formigoniche, nell’annunciare il ricorsoal Consiglio di Stato, ha defini-to “curiose e speciose” le mo-tivazioni del Tar. Plaude allasentenza, invece, Susanna Ca-musso, segretario generale del-la Cgil lombarda, che ha det-to: “ripristina la libertà dei me-dici sottoposti a indebite pres-sioni e ristabilisce l’unicità del-la 194 su tutto il territorio na-zionale, negando il principioche le singole Regioni possanolimitare la libertà di scelta del-le donne”.Le linee guida regionali eranostate approvate a fine gennaio.Tra i punti previsti, c’era il di-vieto dell’aborto terapeuticooltre le 22 settimane e tre gior-ni di gravidanza. L’atto avevaabbassato di 11 giorni il limitedi 24 settimane generalmenteaccettato dai medici.

� segue da pag. 12

lità e disabilità conseguenti allanascita nelle età gestazionali estre-mamente basse (22-25 settimane)sono state oggetto della tavola ro-tonda che si è svolta nella secon-da giornata dei lavori alla presen-za di tutti i segretari regionali Ao-goi e con la partecipazione di giu-risti, magistrati, medici legali,mass media e politici. A questaimportante giornata di confron-to ad ampio spettro su uno dei te-mi più sensibili per la nostra pro-fessione, GynecoAogoi dedicheràun approfondimento sul prossi-mo numero. Nello stesso volume,si farà anche il punto sulle politi-che di contrasto all’Ivg nelle ca-tegorie più a rischio, giovanissi-me e immigrate, al centro dellaconferenza/dibattito tra tecnicie politici che Sigo e Aogoi hannoorganizzato a Roma, presso la Bi-blioteca del Senato “G. Spadoli-ni”, il 9 giugno scorso.Come per ogni appuntamentocongressuale di rilievo, la quattro-giorni di Villasimius è stata occa-sione per consigli direttivi, riunio-ni sindacali, momenti di aggior-namento sulle problematiche sin-dacali, contrattuali e assicurative,come nell’incontro-dibattito Fe-smed condotto da CarmineGigli,e anche per discutere di proget-ti e impegni, di tappe più e me-no vicine: dal congresso naziona-le Sigo-Aogoi di Torino del pros-simo ottobre a quello internazio-nale Figo di Città del Capo nel2009, a cui l’Aogoi, come ha det-to Antonio Chiantera, si sta im-pegnando “per portare una nu-

merosa rappresentanza della gi-necologia italiana”. Un momen-to particolarmente intenso duran-te la giornata inaugurale è statoil ricordo di Umberto Nicolini,cui era dedicata questa ottava edi-zione del Corso, con la proiezio-ne di un video che lo ritrae inuno dei suoi ultimi interventi. Ilsuo pensiero lucido, le sue paro-le incisive, la sua personalità “con-tro” le tante cose che non vannonella sanità ci mancheranno dav-vero. Con un minuto di silenzioil presidente Monni ha poi volu-to ricordare un altro collegascomparso prematuramente al-cuni giorni prima, Domenico DeAloysio, direttore della ClinicaOstetrica-Ginecologica e Fisiopa-tologia ginecologica della TerzaEtà del Policlinico “S. Orsola-Mal-pighi” di Bologna e consiglieredella Sigo, cui è dedicato un ri-cordo alla pagina precedente.La giornata conclusiva ha visto as-segnare il premio “Ugo Tropea”ai ricercatori: A. Forte - Diagno-stica Ecografica e Prenatale“Aniello DiMeglio” di Napoli; R.Ferraro - U.O Ostetricia e Gine-cologia - Arnas Civico di Paler-mo); A. Iuculano - Servizio di Gi-necologia e Ostetricia, DiagnosiPrenatale e Preimpianto, TerapiaFetale, Ospedale Microcitemicodi Cagliari (che ha rinunciato alpremio in favore di una borsa distudio per il Congesso Sigo di To-rino) per le rispettive comunica-zioni orali: Gemelli congiunti: lanostra esperienza; Inserzione ve-lamentosa del funicolo e vasa pre-via: case report; Gravidanza nel-la sindrome di Turner. Y

� Segue da pagina 15

SCUDO GIUDIZIARIO A.O.G.O.I.

Aogoi sta lavorando a uno dei suoi più importanti progetti per il 2008,il potenziamento dello Scudo Giudiziario Aogoi, che prevede:� l’estensione della Polizza “Protezione Legale” Aogoi non solo alpenale ma anche al Contenzioso civile

� l’assicurazione, a costi particolarmente contenuti, sulla“Responsabilità civile” in 1° rischio per tutti i Soci Aogoi nondipendenti da strutture pubbliche od ospedaliere.

Sul prossimo numero di GynecoAogoi vi forniremo i dettagli di questedue iniziative su cui Aogoi sta investendo grandi risorse ed energie.Con l’obiettivo di dare sempre maggiore tranquillità e sicurezza allanostra professione.

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1. Denominazione del medicinale Gaviscon Advance. Sospensione orale aroma menta in bustine. 2. Composizione qualitativa e quantitativa Ogni dose da 5 ml contiene sodio alginato 500 mg e potassio bicarbonato 100 mg. 1 ml contiene sodio alginato 100 mg e potassio bicarbonato 20 mg. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. Forma farmaceutica Sospensione orale. Sospensione viscosa, biancastra, in bustine. 4. Informazioni cliniche 4.1 Indicazioni terapeutiche Trattamento dei sintomi legati al re�usso gastro-esofageo, quali rigurgito acido, pirosi e indigestione (dovuta a re�usso), ad esempio, dopo i pasti, o nel corso della gravidanza, o in pazienti con sintomi legati a esofagite da re�usso. 4.2 Posologia e modo di somministrazione Adulti e bambini da 12 anni in su: da uno a due cucchiai da 5 ml dopo i pasti e la sera prima di andare a letto. Bambini al di sotto dei 12 anni: deve essere somministrato solo su consiglio medico. Anziani: non è necessario modi�care le dosi per questa fascia d’età. La sospensione non utilizzata deve essere gettata. 4.3 Controindicazioni Questo medicinale è controindicato in pazienti con ipersensibilità nota o sospetta ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti. 4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego Ogni dose da 5 ml presenta un contenuto di sodio pari a 53 mg (2,3 mmol) ed un contenuto di potassio pari a 39 mg (1,0 mmol). Ciò deve essere tenuto in considerazione nei casi in cui sia raccomandata una dieta particolarmente povera di sale, ad esempio in alcuni casi di insu�cienza cardiaca congestizia e compromissione renale o nel caso di assunzione di farmaci che possono aumentare i livelli di potassio nel plasma. Ogni dose da 5 ml contiene 100 mg (1,0 mmol) di calcio carbonato. Si deve prestare attenzione nel trattare pazienti a�etti da ipercalcemia, nefrocalcinosi e calcoli renali recidivi contenenti calcio. Nei pazienti con livelli molto bassi di acido gastrico c’è una possibilità di e�cacia inferiore. Il trattamento di bambini di età inferiore ai 12 anni non è generalmente raccomandato, eccetto in caso di consiglio medico. Se i sintomi non migliorano dopo sette giorni, il quadro clinico deve essere rivalutato. Questo medicinale contiene metile paraidrossibenzoato e propile paraidrossibenzoato, che possono causare reazioni allergiche (anche ritardate). 4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione Nessuna nota. 4.6 Gravidanza ed allattamento Uno studio aperto, non controllato su 146 donne in gravidanza non ha dimostrato alcun e�etto indesiderato signi�cativo di Gaviscon Advance sul corso della gravidanza o sullo stato di salute del feto/neonato. Sulla base di questa e di precedenti esperienze, Gaviscon Advance sospensione orale aroma menta in bustine può essere utilizzato durante la gravidanza e l’allattamento. Tuttavia, tenendo in considerazione la presenza di calcio carbonato, si raccomanda di limitare il più possibile la durata del trattamento. 4.7 E�etti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Non pertinente. 4.8 E�etti indesiderati Molto raramente (<1/10.000) i pazienti possono sviluppare manifestazioni allergiche, quali orticaria o broncospasmo, reazioni ana�lattiche o ana�lattoidi. 4.9 Sovradosaggio In caso di sovradosaggio, si deve ricorrere a trattamento sintomatico. Il paziente può notare distensione addominale. 5. Proprietà farmacologiche 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: Altri farmaci per il trattamento di ulcera peptica e della malattia da re�usso gastro-esofageo (GORD). Codice ATC: A02BX. La sospensione, quando viene ingerita, reagisce con l’acido gastrico per formare una copertura di gel di acido alginico con caratteristiche di pH quasi neutro e che galleggia sul contenuto dello stomaco impedendo in modo e�cace il re�usso gastro-esofageo. In casi gravi, la stessa copertura di gel, e non il cibo nello stomaco, può essere rigurgitata nell’esofago ed esercitare un e�etto emolliente. 5.2 Proprietà farmacocinetiche Il meccanismo d’azione del medicinale è �sico e non dipende dall’assorbimento nella circolazione sistemica. 5.3 Dati preclinici di sicurezza Non è stato riportato alcun risultato preclinico di rilievo per il prescrittore. 6. Informazioni farmaceutiche 6.1 Elenco degli eccipienti Calcio carbonato, carbomero 974P, metile paraidrossibenzoato E218, propile paraidrossibenzoato E216, saccarina sodica, aroma di menta, sodio idrossido per l’aggiustamento del pH, acqua depurata. 6.2 Incompatibilità Non pertinente. 6.3 Periodo di validità 2 anni. 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Non refrigerare. 6.5 Natura e contenuto del contenitore Astuccio di cartone esterno contenente bustine monodose. Le confezioni sono 10, 20, 24 o 48 bustine. Le bustine sono costituite da poliestere, alluminio e polietilene. Sono disponibili anche confezioni contenenti una singola bustina o due bustine, inserite in un astuccio pieghevole di cartone. Ogni bustina contiene 10 ml di medicinale. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate. 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione Nessuna istruzione particolare. 7. Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio Reckitt Benckiser Healthcare (UK) Limited, Dansom Lane, Hull, HU8 7DS, Regno Unito. Concessionaria per l’Italia: Novartis Consumer Health S.p.A., Origgio (VA). 8. Numero dell’autorizzazione all’immissione in commercio Confezione da 1 bustina da 10 ml: A.I.C. n. 034248144/M. Confezione da 2 bustine da 10 ml: A.I.C. n. 034248157/M. Confezione da 10 bustine da 10 ml: A.I.C. n. 034248169/M. Confezione da 20 bustine da 10 ml: A.I.C. n. 034248171/M. Confezione da 24 bustine da 10 ml: A.I.C. n. 034248183/M. Confezione da 48 bustine da 10 ml: A.I.C. n. 034248195/M. 9. Data della prima autorizzazione/rinnovo dell’autorizzazione Novembre 2004. 10. Data di revisione del testo Maggio 2007. Per Reckitt Benckiser Healthcare (UK) Limited. Novartis Consumer Health S.p.A.

Riassunto dellecaratteristichedel prodotto

SACCONI SI PRESENTA Piùqualità, meno spesa · dromi o primi segni di trombosi,tromboflebiti o...

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