Ruolo della determinazione del BNP Ruolo della determinazione del BNP

nello scompenso cardiaco: casi clinici nello scompenso cardiaco: casi clinici

Chioggia, 10 ottobre 2015

nello scompenso cardiaco: casi clinici nello scompenso cardiaco: casi clinici

Dott.ssa Daniela Bacich

Cardiologia, Casa di Cura Madonna della Salute

Porto Viro

Courtesy of Loris Roncon, Cardiologia Rovigo

Courtesy of Loris Roncon, Cardiologia Rovigo

Courtesy of Loris Roncon, Cardiologia Rovigo

BNP

DIAGNOSI SCOMPENSO

CARDIACO

VALUTAZIONE GRAVIT

SCOMPENSO CARDIACO

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

NELLO SCOMPENSO

CARDIACO

BNPVALUTAZIONE RISPOSTA ALLA TERAPIA NELLO

SCOMPENSO CARDIACO

SCREENING DISFUNZIONE

VENTRICOLARE SINISTRA

SUBCLINICA IN PAZIENTI A

RISCHIO

STRATIFICAZIONE RISCHIO NEL

PAZIENTE CON SINDROME

CORONARICA

Maisel et al, Eur Jour of Heart failure, 2008

ATTENZIONE AL RULE IN

BNP > 400 :

possibile rialzo in TEP, SCA, ipertensione polmonare.

Il paziente con scompenso cronico ha valori

permanentemente elevati

BNP < 400 IN CHIARO QUADRO DI SCOMPENSO:

Flash pulmonary oedema

Mitral stenosis

NEL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA RENALE I VALORI DI BNP

SONO PIU ELEVATI (adattare il cut off)

NEGLI OBESI IL VALORE DI BNP E PIU BASSO (rapporto

lineare inverso con BMI)

CASO 1: UNA STRANA BRONCOPOLMONITE

Paziente maschio , 68 anni, fumatore, senza altri fattori di rischio cardiovascolare

Ottobre 2014: bronchite febbrile trattata a domicilio con antibiotico imprecisato.

Da allora: dispnea da sforzo, quindi ortopnea e dispnea parossistica notturna.

Obiettivamente: MV presente su tutto lambito, crepitazioni basali a destra, non edemi.

ACCESSO AL PRONTO SOCCORSO

Obiettivamente: MV presente su tutto lambito, crepitazioni basali a destra, non edemi.

Rx torace: sfumato addensamento alla base polmonare di destra

Esami ematici: Hb 13. 7 g/dl, WBC 10 730, PCR 64 mg/dl, creatinina 1,1 mg/dl

ECG: ritmo sinusale normofrequente, BBS con alterazioni secondarie della ripolarizzazione

BNP: 578 pg/ml

ECOCARDIOGRAMMA:

Ventricolo sinistro severamente

dilatato (dtd 65 mm, VTD 110

ml/mq, SIV 12 mm, PP 9 mm) con

funzione sistolica globale

severamente depressa (FE 26%) per

ipocinesia diffusa. Lieve

insufficienza valvolare mitralica.

Minimo rigurgito valvolare aortico.

Sezioni destre non dilatate con Sezioni destre non dilatate con

funzione sistolica ventricolo destro

conservata.

INDAGINE EMODINAMICA: circolo coronarico privo di lesioni significative

RMN: ventricolo sinistro severamente dilatato con funzione sistolica severamente

depressa (FE 27%). Piccola area di LDH a livello del setto basale.

TERAPIA:

bisoloprololo 2.5 mg

ramipril 2.5 mg >> 5 mg

furosemide 24 mg + spironolattone 37 mg

Statina

HOLTER ECG: ritmo sinusale con frequenza compresa fra 54 e 89 bpm, rari BESV.

Numerosi BEV (2900/24 h) a due morfologie, sia isolati che realizzanti coppie e

triplette. Non pause.

Statina

BNP di controllo: 397 pg/ml

Ecocardiogramma di controllo: invariato

IMPIANTO ICD

CASO 2: DISPNEA DA SFORZO

Paziente donna di 69 anni, ex fumatrice

Obesit centrale (BMI = 41)

Ipotiroidismo e ipertensione arteriosa in terapia con sartano e L-tiroxina.

Giunge a osservazione per dispnea per sforzi moderati e ridotta tolleranza dello

sforzo.

ECG: ritmo sinusale , alterazioni aspecifiche della RV. ECG: ritmo sinusale , alterazioni aspecifiche della RV.

Ecocardiogramma: ventricolo sinistro non dilatato con pareti lievemente ispessite

(DTD 53 mm, SIV 13 mm, PP 10 mm, VTD 48 ml/mq), funzione sistolica globale

conservata (FE 64%), disfunzione diastolica di I grado . Sezioni destre non dilatate

con funzione sistolica ventricolo destro conservata. Apparati valvolari nei limiti.

Che sia una disfunzione diastolica?

BNP: 41 pg/ml

Paziente di 67 anni, maschio, fumatore.

Nel 2013 riscontro di stenosi valvolare aortica di grado lieve.

Da un mese circa dispnea da sforzo ingravescente, ortopnea e dispnea

parossistica notturna. Non angor.

ACCESSO AL PRONTO SOCCORSO

CASO 3: UN CUORE AGITATO

ACCESSO AL PRONTO SOCCORSO

Obiettivamente: MV assente alla base destra, qualche crepitazione alla base

sinsistra. Lievi edemi declivi.

Rx torace: lieve versamento pleurico

Esami ematochimici: Hb 13.3 g/dl, creatinina 0.7 mg/dl,

BNP 2246 pg/ml, TpI (us)487

ECG: aritmia da fibrillazione atriale con RVM 190 bpm, IVS, alterazioni

secondarie della ripolarizzazione

ECOCARDIOGRAMMA:

Ventricolo sinistro lievemente

dilatato con regolari pressori

parietali (VTD 84 ml/mq),

funzione sistolica globale

depressa (FE 35%) per ipocinesia

diffusa.

Moderata dilatazione biatriale.

Insufficienza mitralica moderata,

stenosi valvolare aortica lieve-stenosi valvolare aortica lieve-

moderata . Sezioni destre

lievemente dilatate con funzione

sistolica ventricolo destro

conservata.

ALTRI ESAMI?

TSH: < 0.01 , FT3 14 pg/ml (v.n 1.7-3.7), FT4 3,1 (v.n. 0.7 -1.4)

CASO 4: UN VETERANO DELLO SCOMPENSO

Paziente maschio, 76 anni, diabete mellito in terapia insulinica

Cardiopatia ischemia postinfartuale (2006) rivascolarizzato con triplice BPAC

(2006).

Fibrillazione atriale permanente dal 2011.

Portatore di ICD CRT dal 2008. Portatore di ICD CRT dal 2008.

Febbraio: ricovero in medicina per scompenso cardiaco congestizio

Maggio: ricovero per shock inappropriato dell elettrocatetere ventricolare destro

per cui veniva sottoposto a impianto di nuovo elettrocatetere.

Giugno : ricovero in medicina per scompenso cardiaco congestizio

04/08 VISITA CARDIOLOGICA:

Dopo la dimissione graduale peggioramento con incremento ponderale 10

kg in un mese, ortopnea e dispnea parossistica notturna.

Obiettivamente: tachipnoico a riposo, marcati edemi declivi bilaterali,

turgore giugulare; MV assente alla base polmonare destra.

04/08: RICOVERO IN CARDIOLOGIA: 04/08: RICOVERO IN CARDIOLOGIA:

Esami ematochimici: Hb 10.2 g/dl, creatinina 1,2 mg/dl, BNP 1488 pg/mlEcocardiogramma: ventricolo sinistro moderatamente dilatato regolari spesori

parietali (DTD 64 mm, VTD 86 ml/mq, SIV 10.5 mm, PP 11 mm). FE 34%, acinesia

anteriore e ipocineisa restanti segmenti. Lieve rigurgito mitralico. Atrio sinistro

moderatamente dilatato. Sezioni destre lievemente dilatate con funzione sistolica

ventricolo destro conservata (TAPSE 19 , FA 45%), PAPs 38 mmHg.

Eco addome: fegato non ingrandito, omogeneamente ipoecogeno, vv sovraepatiche

e VCI ectasiche

TERAPIA IN OSPEDALE:

Furosemide in infusione continua

Poi Furosemide p.o. + metazolone +

spironolattone

RISULTATO:

Perde 12 KG

Remissione sintomatologia

TERAPIA A DOMICILIO:

Beta-bloccante, ACE, ASA, TAO

Furosemide 175 mg

Spironolattone 25 mg

Kanrenoato di potassio 100 mgRemissione sintomatologia

BNP: 314 pg/ml, creatinina 1,3 mg/dl

Kanrenoato di potassio 100 mg

Metolazone cp il sabato

Monitoraggio quotidiano del peso

Ultimo controllo:

quadro stabile, BNP 357 pg/ml

Grazie per lattenzione