Ruolo del medico generico nel follow-updel carcinoma mammario

R. Rouzier, S. Legoff

La presa in carico del cancro della mammella deve essere multidisciplinare, associando chirurgo,oncologo, radioterapista e medico generico. Questi è in prima linea per assicurare un supportopsicologico, individuare e trattare per quanto possibile in ambulatorio gli effetti secondari delle terapieintraprese, diagnosticare una recidiva locoregionale o metastatica e mettere a fuoco la fine della vita.Non sembra esserci differenza nei tempi di diagnosi delle metastasi a seconda che il follow-up siaassicurato dal medico curante o dall’equipe terapeutica iniziale. Sembra soprattutto importante che lapaziente possa beneficiare di un medico referente che la prenderà in carico sul piano clinico e organizzeràil controllo mammografico. La sola anamnesi permette di sospettare l’80% delle recidive. Si deve eseguireun numero considerevole di esami, come la radiografia toracica e la scintigrafia ossea, per diagnosticareuna recidiva asintomatica. L’inutilità di questi esami ripetuti è stata confermata da due studi prospetticirandomizzati, che hanno confrontato una sorveglianza clinica e mammografica con la stessasorveglianza rinforzata da esami radiologici. I dosaggi ripetuti dei marcatori tumorali sierici e, inparticolare, del CA15-3, non erano inclusi in questi studi. Esistono molte argomentazioni contro questidosaggi ripetuti, quindi l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) li sconsiglia.Il follow-up raccomandato per una paziente che abbia avuto un carcinoma mammario si basa su unesame clinico e su una mammografia annuale. Il 1o anno, un esame clinico e una mammografiabilaterale sono raccomandati al 6o e al 12o mese. In seguito e fino a 5 anni, l’esame clinico èraccomandato ogni 6 mesi e la mammografia ogni anno. Oltre a ciò, l’esame clinico e la mammografiadevono essere realizzati tutti gli anni.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Sostegno psicologico; Chemioterapia; Radioterapia; Ormonoterapia; Recidiva locale;Metastasi; Cure palliative

Struttura dell’articolo

¶ Introduzione 1

¶ Generalità 1

¶ Accompagnamento psicologico 2

¶ Diagnosi delle complicanze iatrogene 2Complicanze della chirurgia 2Complicanze della radioterapia 3Complicanze della chemioterapia 3Complicanze dell’ormonoterapia 3

¶ Diagnosi delle recidive locali e di un carcinoma controlaterale 3

¶ Diagnosi delle metastasi 4

¶ Accompagnamento alla fine della vita 4

■ IntroduzioneLa prognosi del carcinoma mammario è migliorata in questi

ultimi anni. In effetti, se l’incidenza del carcinoma mammarioè in aumento, la mortalità che gli è attribuita resta immutata.Questo miglioramento della prognosi può essere attribuito alloscreening sempre più precoce dei tumori e all’efficacia deitrattamenti adiuvanti. La storia naturale del cancro della

mammella è sempre meglio conosciuta e sono ormai benidentificati i fattori prognostici. Tuttavia, un carcinoma dellamammella metastatico è una malattia che rimane di prognosisfavorevole con una sopravvivenza del 3% a 10 anni e unamedia di sopravvivenza di 36 mesi. La mancanza di un tratta-mento efficace del carcinoma mammario metastatico rende ladiagnosi precoce di metastasi inefficace nel prevenire l’evolu-zione fatale, una volta stabilita la diagnosi di metastasi.Tuttavia, il cancro della mammella è una malattia eterogenea enuovi trattamenti focalizzati potrebbero permettere di aumen-tare la sopravvivenza con metastasi e quindi di rimettere incausa l’inefficacia della diagnosi precoce di recidiva.

Il ruolo del medico di base è quello di garantire la sorve-glianza, di individuare le anomalie senza fare esami comple-mentari inutili e di indirizzare la paziente all’oncologo in casosi sospetti una recidiva. Le metastasi di un cancro della mam-mella possono essere diagnosticate anni (fino a 30 anni) dopola gestione iniziale e quindi il medico generico si trova ad avereun ruolo fondamentale nella continuità della gestione di uncarcinoma mammario.

■ GeneralitàIl cancro della mammella può recidivare localmente o a

distanza. I fattori di rischio di recidiva locale e di recidiva a

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1Trattato di Medicina Akos

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distanza sono indicati nella Tabella 1. Il rischio di recidivalocale è dell’1% per anno ed è tipicamente continuo. Il rischiodi recidiva metastatica è del 3% per anno per i primi 10 annicon un picco a 3 anni dopo il trattamento iniziale. Le pazientiin cui il tumore ha recettori agli estrogeni hanno una malattiameno proliferativa e recidivano più tardivamente delle pazientiche hanno un tumore senza recettori.

Le modalità di follow-up di una paziente dopo cancro dellamammella sono state oggetto di raccomandazioni dall’ANAES(www.anaes.fr).

■ Accompagnamento psicologicoLa comunicazione della diagnosi di carcinoma mammario

costituisce spesso un trauma per la paziente e i suoi familiari,tanto più quando la scoperta della malattia è fatta nel quadrodi uno screening sistematico quando la donna che esegue lamammografia non presenta alcun segno: l’80% delle pazientiriferisce un significativo stress al momento dell’annuncio e neiprimi tempi del trattamento [1]; può accadere anche nelmomento in cui si propone il trattamento raccomandato daspecialisti o in cui si espongono gli effetti secondari oall’annuncio di una recidiva. La prevalenza di disturbi psichia-trici nelle donne informate di recente della diagnosi di carci-noma mammario varia dal 30 al 47% [2, 3]; il 20-45% di esse haancora disturbi 1-2 anni dopo [4] e il 10% può presentare undifficile adattamento a 6 anni dalla diagnosi [5]. Il medicogenerico si trova allora a essere il primo sostegno psicologicoprofessionale di queste famiglie, come primo anello della catenadi cura e, a volte, di confidente - più di quanto non lo sianogli specialisti. Un tale supporto è atteso da parte delle pazientilungo tutto il follow-up, cioè lungo tutta la loro vita, anchequando sono in remissione [6]. Questo sostegno sembra ridurreil loro stress e migliorare la loro qualità di vita [7]. I disturbidepressivi e l’ansia sono spesso sottovalutati e, se non trattati,essi alterano la sopravvivenza della paziente [8].

Le conseguenze psicologiche dei trattamenti sono a voltepesanti, anche quando la paziente è stata informata della loronatura e dell’importanza degli effetti secondari (mastectomia,linfedema, alopecia, astenia, menopausa iatrogena...): sonospesso riscontrati frustrazione, stress, depressione, ansia [9].Alcuni studi, anche se limitati nella metodologia, hannoperaltro messo in evidenza una diminuzione delle capacitàneuropsicologiche delle pazienti dopo terapia per un carcinomamammario [10].

Benché migliori la qualità di vita delle pazienti, sembra chela psicoterapia non permetta di attendersi un prolungamentodella sopravvivenza [11]. Al contrario, gli antidepressivi di nuovagenerazione, in particolare gli inibitori selettivi del reuptakedella serotonina, possono apportare un aiuto significativo senzainterazione grave con i trattamenti del carcinoma [12]; essiagiscono sui sintomi depressivi e ansiosi, riducono talvolta glieffetti collaterali dei trattamenti (per esempio vampate di caloreda tamoxifene e venlafaxina) e i loro effetti secondari (seda-zione, incremento dell’appetito, guadagno ponderale) possonoessere un vantaggio. Le benzodiazepine ansiolitiche possonoessere utili contro le crisi d’ansia, l’ansia anticipatoria el’insonnia (in trattamento limitato). Tuttavia, esse possonointervenire nella riduzione delle capacità intellettive dellepazienti. I regolatori di umore (divalproato di sodio, gabapen-tina) sono efficaci nei disturbi bipolari, nella labilità graved’umore e nelle sindromi di dolore cronico [13].

La diagnosi di cancro posta in una paziente solleva frequen-temente preoccupazione in tutti gli altri membri femminili dellasua famiglia, l’idea di un’implicazione genetica è spesso presentee, a volte, suggerita (con lo scopo di uno screening anticipato)dai medici incontrati. Le stesse conseguenze psicologichepossono allora essere riscontrate in queste parenti, spesso a ungrado minore, ma non devono essere sottostimate né trascu-rate [14]; in alcune circostanze si notano anche stato di stresspost-traumatico, manifestazioni psicosomatiche e declinosociale [15, 16].

■ Diagnosi delle complicanzeiatrogene

Le complicanze iatrogene che si verificano a distanza delperiodo di trattamento devono essere conosciute, trattate,perfino prevenute dal medico che sorveglia una donna curataper un cancro della mammella. Nessuna di queste complicanzegiustifica esami complementari sistematici. Si raccomanda didepistare sistematicamente i dolori da postumi, in quanto essinon sono sempre dichiarati, e di trattarli.

Complicanze della chirurgia

InfezioneSi manifesta con un eritema dei margini della cicatrice

(peraltro poco doloroso per la denervazione postoperatoria) econ una febbricola. Può evolvere in suppurazione e in necrosise non è rapidamente iniziato un trattamento antibioticoantistafilococco aureo; una raccolta purulenta deve esseredrenata chirurgicamente.

EmatomaSe un ematoma si costituisce nonostante il drenaggio di

Redon della loggia di mastectomia e se è di grandi dimensioni,può essere responsabile di anemia e minacciare la qualità dellacicatrizzazione; la paziente deve allora essere inviata al suochirurgo che deve evacuare l’ematoma e assicurarsi chirurgica-mente dell’emostasi.

LinfoceleSi tratta della raccolta, nelle logge di tumorectomia, mastec-

tomia e svuotamento ascellare, della linfa, il cui drenaggiospontaneo è stato interrotto dalla dissezione chirurgica. La suafrequenza è importante ma può essere limitata (11%) ritirandoil drenaggio di Redon quando questo dà meno di 30 ml/24 h elimitando gli sforzi del braccio interessato dallo svuotamentonelle sequele operatorie immediate. Si presenta come unatumefazione del sito operatorio indolore (a volte tesa) acontenuto mobile. In caso di disturbo importante, può esserepunta in ambulatorio in condizioni di sterilità; è preferibileinviare un campione per analisi batteriologica, soprattutto incaso di puntura ripetuta.

LinfedemaSi tratta dell’accumulo di liquido negli spazi interstiziali del

braccio omolaterale al carcinoma, derivante dalla chirurgia odall’irradiazione ascellare, dall’invasione ascellare del cancro o,raramente, da una trombosi della vena succlavia, responsabiledell’aumento di volume di questo braccio. Non trattato, puòevolvere verso la fibrosi e l’elefantiasi o, anche, eccezional-mente, si può complicare con un linfangiosarcoma. Il linfedemainsorge nel 10-20% delle pazienti, nei 3 anni che seguono lachirurgia ascellare, tanto più se vi è stata associata un’irradia-zione ascellare. La sua valutazione è soggettiva o, meglio,orientata dalla misurazione sistematica e periodica del diametrodel braccio (a 10-15 cm dall’olecrano). Si raccomanda diinformare le donne operate del rischio di linfedema e dei mezziper prevenirlo o per impedire che si aggravi (cfr. annesso). Unavolta costituito, il linfedema beneficia solo di «piccoli mezzi»come sollevare il braccio, il drenaggio linfatico, la compressioneelastica o pneumatica periodica, l’esercizio moderato.

Tabella 1.Fattori di rischio di recidiva locale e metastatica.

Recidiva locale Recidiva metastatica

Margini invasi Invasione linfonodale

Giovane età Dimensione del tumore

Contingente intracanalare esteso Giovane età

Dimensione del tumore Grado elevato

Invasione linfonodale in casodi mastectomia

Assenza di recettori ormonali

Amplificazione di HER2

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2 Trattato di Medicina Akos

NeuropatieUna neuroprassia immediata, temporanea ma, a volte, grave

(intorpidimento con parestesia delle dita fino alla paralisi condisestesia del braccio) segue circa l’1% degli interventi chirurgiciin apparenza non complicati, talvolta anche senza svuotamentoascellare [17]. Essa dipenderebbe dallo stiramento intraoperatoriodel plesso brachiale causato da una cattiva installazione o dauna manipolazione inadeguata del braccio. La lesione del nervotoracico lungo (prima nervo del grande dentato) è responsabiledi instabilità della scapola che ha allora tendenza a scollarsidalla parete toracica (scapola alata); quella del nervo toracodor-sale riduce la capacità di raggiungere, con la mano omolaterale,la zona alta della schiena; e quella del ramo anteriore del 2o

nervo intercostale è responsabile di disestesie della faccia internadel braccio. La sindrome da dolore postmastectomia o sindromedella mammella fantasma può interessare fino al 20% delledonne dopo chirurgia mammaria radicale. Se i sintomi sonoveramente tormentosi, possono essere utili gli antidepressivitriciclici [18].

Capsulite retrattileUna limitazione dell’abduzione del braccio è comune nel

mese che segue l’intervento; essa deve regredire con il disagiopostoperatorio immediato e con la rieducazione della spalla. Sepersiste malgrado una rimotivazione della paziente per questiesercizi, impone un consulto con un chirurgo ortopedico.

Altre complicanze

Le altre complicanze sono:• comparsa di gusci o rotture di protesi in caso di materiale

protesico;• infezione, dissezione o trombosi vascolare, ematoma, pneu-

motorace, emotorace che può complicare il posizionamentodi una camera impiantabile.

Complicanze della radioterapiaRadiodermite

Quasi il 90% delle pazienti che ha ricevuto una radioterapiaavrà, in grado variabile, una radiodermite [19]. Queste lesionicutanee a tipo di eritema e di sensazione di bruciore si mani-festano abitualmente tra la 5a e la 10a seduta di irradiazione. Lasua prevenzione si attua con lavaggi con acqua e saponeleggero; gli idrocolloidi, le pomate all’idrogel, al sucralfato e aicorticosteroidi hanno dimostrato la loro efficacia, come quelleall’aloe vera che hanno il vantaggio di essere inoffensive [20].

Linfedema (cfr. Complicanze della chirurgia)Interessa il 3-10% delle pazienti che hanno avuto una sola

irradiazione [21] e fino al 25-30% delle pazienti in caso diassociazione con una chirurgia ascellare [22].

Pneumopatia postattinicaRara (2%), essa si presenta sotto forma di tosse, febbre,

dispnea e alterazioni radiologiche e istologiche (fibrosi) confi-nate ai territori irradiati nei 2-3 mesi che seguono la fine deltrattamento; può durare diverse settimane.

Fratture costali (1%)Esse sopraggiungono in media 1 anno dopo l’irradiazione, da

non confondere con quelle causate da metastasi ossee [21, 22].

Plessite attinica brachialeEssa insorge in media 10 mesi dopo il trattamento e si

manifesta con intorpidimento, parestesie, dolore o debolezzadell’arto superiore omolaterale. Essa regredisce nell’85% dellepazienti in 1-2 anni, ma può evolvere verso una forma gravenello 0,25% dei casi, spesso quando è stata associata un’irradia-zione linfonodale [22].

Carcinoma secondarioSembra che l’irradiazione del torace aumenti significativa-

mente i rischi a 10 anni di cancro del polmone e di sarcoma del

lato dell’irradiazione [23, 24]; quello di carcinoma mammarioomolaterale non sembra influenzato dal trattamentoradioterapico [25].

Altre complicanze

Le altre complicanze sono:• sclerosi parietali;• sclerosi miocardica e pericardite postattinica (protocolli

di irradiazione della mammella sinistra attualmenteabbandonati).

Complicanze della chemioterapiaSono le più conosciute dalle pazienti e le più temute. Esse

interessano spesso momentaneamente la qualità della vita maminacciano raramente la prognosi quoad vitam:• leuconeutropenia (nadir a giorno 10-14 della cura), alopecia,

nausea, vomito, mucosite, astenia sono quelle più spessoriportate;

• neuropatia e mialgie sono dovute all’uso dei taxani;• tossicità cardiaca: una miocardiopatia responsabile di insuffi-

cienza cardiaca congestizia si manifesta con le antracicline auna dose cumulativa >450 mg/m2 (nelle pazienti senza fattoredi rischio aggiuntivo); si può eccezionalmente verificare unamiocardiopericardite acuta (febbre, dolore toracico, insuffi-cienza cardiaca congestizia), senza che ciò faccia presagire unatossicità cronica;

• leucemia chemio-indotta: riguarda l’1% delle donne trattatecon antraciclina;

• menopausa chimica: qualunque sia il protocollo di chemio-terapia considerato, il rischio di precipitare la menopausa inuna donna in premenopausa è reale, ma dipende dalla suaetà, dalla natura degli agenti chemioterapici (ciclofosfamide),dalla durata della chemioterapia e dalle terapie (in particolareormonoterapia) eventualmente associate; quindi, la solachemioterapia in una donna di 42 anni è responsabile dellasua menopausa nel 50% dei casi [26];

• diminuzione delle capacità neuropsicologiche.

Complicanze dell’ormonoterapiaLe complicanze dell’ormonoterapia sono:

• cancro dell’endometrio: causato da un trattamento prolun-gato con tamoxifene, il suo rischio relativo è di 2,5-6; si trattapiù spesso di tumori di basso grado e poco evoluti, chirurgi-camente trattabili. Il suo aumento di frequenza nelle donnesotto tamoxifene non richiede uno screening (inefficace) conecografia annuale o biopsia dell’endometrio ripetuta [27, 28]. Alcontrario, ogni metrorragia in una donna sotto tamoxi-fene deve far ricercare una tale complicanza (cfr. Cancrodell’endometrio);

• vampate di calore: particolarmente frequenti sotto tamoxifenee di trattamento difficile (bellergal-S, acetato di megestrol a20 mg×2/die – ma che altera il metabolismo del tamoxifeneclonidina alla dose di 0,1 mg/die, venlafaxina);

• accidenti tromboembolici e accidenti vascolari cerebrali:dovuti alla diminuzione dell’attività antitrombina III sottotamoxifene, particolarmente nelle donne di più di 50 anni,sono comunque rari;

• cefalea e tossicità oculare sono descritte sotto tamoxifene;• osteoporosi, malattie cardiovascolari e atrofia urogenitale

sono effetti collaterali attribuibili alle antiaromatasi.

■ Diagnosi delle recidive localie di un carcinoma controlaterale

In una donna asintomatica, i soli esami sistematici racco-mandati sono l’esame clinico e la mammografia (grado B) [29].Il controllo clinico permette di ricercare segni di recidive localidopo trattamento conservativo o di recidive parietali dopomastectomia, di linfonodi metastatici, di segni in favore di uncancro controlaterale. Il 1o anno, un esame clinico e unamammografia bilaterale sono raccomandati al 6o e al 12o mese.

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3Trattato di Medicina Akos

In seguito e fino a 5 anni, l’esame clinico è raccomandato ogni6 mesi e la mammografia ogni anno. Oltre, l’esame clinico e lamammografia devono essere realizzati tutti gli anni. Questasorveglianza non deve essere sospesa. Queste modalità disorveglianza possono essere applicate quali che siano il tipoistologico e il carattere invasivo o in situ della lesione iniziale.

Si raccomanda di informare le donne trattate per un carci-noma mammario dei segni di recidiva con tutto il tatto neces-sario. L’autopalpazione dei seni può essere proposta caso percaso. I segni clinici di recidiva locale sono: la comparsa di unnodulo, una modificazione dell’aspetto della mammella conretrazione, segni infiammatori. Nel novanta per cento dei casile recidive locali sono situate nel letto tumorale iniziale (stessoquadrante). Dopo mastectomia, le recidive locali si manifestanopiù spesso con un nodulo di permeazione (nodulo di dimen-sioni variabili molto più duro della pelle circostante e raramenteisolato), incastonato nel muscolo pettorale, oppure mediantesegni infiammatori che indicano una linfangite carcinomatosa.

Il confronto delle mammografie di sorveglianza con quelleprecedenti è fortemente raccomandato per l’interpretazione; ilradiologo deve quindi disporre dei radiogrammi preterapeutici.

L’ecografia, la tomografia, la risonanza magnetica nucleare(RMN) mammarie non sono raccomandate in modo sistematiconel corso della sorveglianza. L’ecografia mammaria è utile inseconda intezione in caso di anomalia mammografica. La RMNpuò essere utile in caso di anomalia mammografica, per diffe-renziare una recidiva locale da una sequela post-trattamento(grado C).

Nessun esame radiologico è raccomandato in modo sistema-tico per scoprire una recidiva linfonodale o parietale, in assenzadi segni o sintomi.

Nessun dosaggio biologico (per esempio: CA 15-3) è racco-mandato in maniera sistematica.

I prelievi citologici e istologici con tecniche interventistichenon chirurgiche (agoaspirato con ago sottile e microbiopsia)sulla mammella trattata hanno le stesse indicazioni di quellieffettuati nel quadro della diagnosi di un tumore primitivo suuna mammella non trattata. Tuttavia, il rischio di errore diinterpretazione è più importante. Il patologo deve essereassolutamente informato della storia della donna in cui ilprelievo è stato effettuato.

■ Diagnosi delle metastasiDiversi studi randomizzati non hanno dimostrato beneficio

da un follow-up intensivo (comprendente esami di laboratorioe radiologici oltre all’esame clinico) dopo cancro della mam-mella, il cui scopo ultimo sarebbe quello di ridurre la mortalitàper cancro della mammella [30, 31]. Allo stato attuale, nessunesame complementare (per esempio: bilancio epatico o fosfocal-cico, ecografia epatica, radiografia del torace ecc.) è raccoman-dato per lo screening delle metastasi a distanza in pazientiasintomatiche. A questo scopo, solo l’esame clinico è racco-mandato al ritmo della sorveglianza locoregionale (grado B).Tuttavia, caso per caso, dipende dalla decisione in una riunionedi concertazione pluridisciplinare il fatto di proporre un pianodi controllo personalizzato. Gli esami diagnostici possonoincludere: una radiografia del torace in due proiezioni (o unaTC toracica), l’ecografia addominale e pelvica, una scintigrafiaossea e un dosaggio del CA 15-3.

L’esame clinico deve cercare le metastasi in particolare ossee(dolore, deficit neurologici, fratture), pleuropolmonari (tosse,dispnea, pneumopatia), epatiche (ittero, epatomegalia, disturbidigestivi) e del sistema nervoso centrale (deficit neurologici,cefalea, diplopia, disturbi fasici o cognitivi, disturbi comporta-mentali). I tumori con recettori ormonali danno più facilmentemetastasi linfonodali, ossee e cutanee. I tumori senza recettoriormonali danno metastasi epatiche, polmonari e cerebro-meningee.

In caso di sintomatologia clinica che induca il sospetto diuna progressione metastatica, è importante poter disporre dellacartella della paziente che includa il bilancio di estensione alfine di porre indicazione di trattamenti di seconda linea e didefinirne la natura.

■ Accompagnamento alla finedella vita

La presa in carico del dolore, iatrogeno o dovuto all’evolu-zione locoregionale o generale della malattia neoplastica, chepure si deve fare lungo tutta la gestione del carcinoma, rivesteun’importanza del tutto particolare quando non si può piùproporre ragionevolmente alcun trattamento curativo. Ciòimplica una valutazione e delle rivalutazioni successive construmenti adeguati e l’uso di tutta la farmacopea, compresi glioppiacei, e di strategie parallele (psicoterapia, esercizio fisico,difosfonati, chemioterapia palliativa p.o., radioterapia antal-gica...) [32]. In questo modo, il 90% dei casi di dolore in uncancro della mammella può essere controllato [33]. Non bisognaesitare a ricorrere a uno specialista in caso di dolore incontrol-lato, nonostante una terapia che si ritenga massimale eorientata.

Un orientamento verso le cure palliative non deve esserevissuto dalla paziente e dal suo medico generico come unabbandono da parte degli specialisti; si tratta di un accompa-gnamento attivo il cui scopo è quello di rispondere ai bisognifisici e psicologici della paziente. L’anoressia e la cachessia,classiche nelle pazienti cancerose, non sembrano beneficiare, aquesto stadio della malattia, né dell’alimentazione né dell’idra-tazione parenterali. La difficoltà respiratoria risponde solita-mente agli antimuscarinici; la dispnea, contrariamente alle ideecorrenti, beneficia più degli oppioidi che degli ansiolitici. Undelirio si osserva in quasi un terzo delle pazienti; è a volte dacausa reversibile oppure dipende dagli antipsicotici e dallebenzodiazepine [34].

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“ Punto importante

Il follow-up raccomandato per una paziente che ha avutoun carcinoma mammario si basa su un esame clinico ogni6 mesi per 5 anni quindi annuale, così come su unamammografia 6 mesi dopo l’intervento e quindi su unamammografia annuale.

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4 Trattato di Medicina Akos

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R. Rouzier (roman.rouzier@tnn.aphp.fr).S. Legoff.Service de gynécologie obstétrique, Hôpital Tenon, 75020 Paris, France.Université Pierre et Marie Curie (Paris VI), UPRES EA 4053, 4, place Jussieu, 75005 Paris, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Rouzier R., Legoff S. Ruolo del medico generico nel follow-up del carcinoma mammario. EMC(Elsevier Masson SAS, Paris), Trattato di Medicina Akos, 3-1220, 2007.

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