Rocco Russo pediatra La vaccinazione per il Meningococco e la Pertosse: quali strategie attuali e...

Rocco Russopediatra

La vaccinazione per il Meningococco e la Pertosse:quali strategie attuali e future

Gaeta, 11 Maggio 2013

“Quando penso a una malattia non è per trovarvi rimedio ma, invece, per prevenirla”

(Louis Pasteur)

Mi è molto difficile esprimere con le parole il dolore per la scomparsa di un Grande Maestro come il Prof. Giorgio Bartolozzi, ma sono sicuro che ciò che ha seminato in noi sicuramente porterà buoni frutti!I Grandi non muoiono MAI! (e Lui è anche di più...)

Rocco Russo

“Contro la meningite P.U.O.I. fare la differenza:

Previeni, Unisciti, Osserva, Informati”

A B

C

WY

Presenti 13 sierogruppi distinti in base alla capsula polisaccaridica Più del 90% dei casi di malattia invasiva son causati dai suddetti 5 sierogruppi

Neisseria meningitidisClassificazione

Review Emergence of serogroup X meningococcal disease in Africa: Need for a vaccineOuli Xie, Andrew Pollard, Judith E. Mueller, Gunnstein Norheima

Countries in Africa with laboratory-confirmed outbreaks or larger clustersof cases of meningococcal disease in the sub-Saharan meningitis belt involving serogroup X meningococci. The coloured areas indicate the different defined levelsof risk of epidemic meningitis

Cases of suspected bacterial meningitis cases reported in Niger in the period 1995-2011 and laboratory confirmed cases of MenX reported to the national menin-gitis surveillance laboratory Centre de Recherche sur les Médicale et Sanitaire(CERMES), Niamey, Niger. Data on suspected meningitis cases extracted from WHO Global Health Observatory data repository

Lancet Vol 380 November 10, 2012 380: 1703–11

Estimates of global disease burden for meningitis attributable to Neisseria meningitidis (all ages), by organism and region (modificata)

*African meningitis belt †Low incidence regions for invasive meningococcal disease - Europe, USA, and Australia

SIEROGRUPPO TOTALE n.i. 0 1-4 5-9 10-14 15-24 25-64 >64

2007 B 81 2 14 17 7 1 20 15 5C 43 0 2 13 3 1 12 12 0

Altro 8 0 0 1 0 0 2 5 0Non tipizzato 52 2 1 8 5 5 11 15 5

2008 B 78 0 15 12 10 6 13 17 5 C 55 0 3 6 3 6 13 20 4

Altro 10 0 1 1 2 1 0 4 1 Non tipizzato 37 0 3 6 0 5 12 10 1

2009 B 92 0 10 23 8 9 22 15 5 C 46 0 2 10 1 7 9 15 2


2010 B 74 0 18 14 12 3 7 18 2 C 21 0 4 3 0 2 5 7 0


2011 B 75 0 10 15 11 6 14 14 5 C 19 0 2 4 2 1 4 4 2


2012 B 52 0 9 10 6 3 8 9 7 C 34 0 1 4 1 2 7 16 3


2013* B 16 0 2 8 1 0 5 0 0 C 4 0 1 0 0 1 0 2 0


Neisseria meningitidis: sierogruppo per gruppo di età e anno (2007-2013)

Mandatory and recommended vaccination in the EU, Iceland and Norway: results of the VENICE 2010 survey on the ways of

implementing national vaccination programmesM Haverkate, F D’Ancona, C Giambi, K Johansen, P L Lopalco, V Cozza, E Appelgren

published on 31 May 2012 (modificata)

Austria RA

Belgium RA Bulgaria A

Cyprus RA Czech Rep. RR Denmark RR

Estonia RRe

Finland A France RA Germany RA

Greece RA

Hungary A

Iceland RA

Ireland RA

Italy RA/RRk Latvia RR Lithuania RR Luxembourg RA Malta A Netherlands RA Norway A

Poland RR

Portugal RA

Romania A Slovakia RR Slovenia RR

Spain RA

Sweden A U.K. RA

A: Absence of recommendation, MA: Mandatory for all; MR: M. for people at risk; R: Recommended; RA: R. for all; RR: R. for people at risk

e Not included in the national immunisation programme, but recommended by the Ministry of Social Affairs k Regional variability.

Meningococcal C vaccine in EU

Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2012-2014

Gazzetta Ufficiale - Serie Generale - n. 60 del 12 marzo 2012

VACCINO CONTRO LO PNEUMOCOCCOVACCINO CONTRO LO IL

MENINGOCCOCO C

NOVITA’: DUE VACCINI CALENDARIZZATI

Calendario nazionale delle vaccinazioni offerte attivamente a tutta la popolazione

PNPV 2012-2014

5) Dose singola. La somministrazione a 11-18 anni va considerata nei soggetti non vaccinati nell’infanzia.

Gazzetta Ufficiale - Serie Generale - n. 60 del 12 marzo 2012

Current vaccination schedules with the MenC conjugate vaccine in European countries

Country Number of doses Current MenC vaccination schedule

Source

Andorra 3 2, 4, and 18 months WHO

Austria 2 13 months (MenC) and 11-13 years (MenACWY) The Federal Ministry of Health,

Belgium 1 15 months WHO

Cyprus 1 12-13 months WHO

France 1 12-24 months Ministry of labour, health

Germany 1 11-23 months WHO

Greece 3 2, 4, and 15-18 months WHO

Iceland 2 6 and 8 months WHO

Ireland 3 4, 6, and 13 months WHO

Italy 1 12-13 months and risk groups Ministry of Health

Luxembourg 1 13 months WHO

Monaco 1 2 years WHO

Netherlands 1 14 months WHO

Portugal 3 3, 5, 15 months WHO

Slovenia - risk groups WHO

Spain 3 2, 4-6, 12-18 months Vaccine Advisory Committe

Switzerland 2 12-15 months and 11-15 years WHO

United 3 3, 4, 12-13 months Department of Health

Kaaijk et al. BMC Infectious Diseases 2012, 12:35 (modificata)

Is a single dose of meningococcal serogroup C conjugate vaccine sufficient for protection? Experience from the NetherlandsPatricia Kaaijk, Arie van der Ende, Guy Berbers, Germie PJM van den Dobbelsteen and Nynke Y Rots

Kaaijk et al. BMC Infectious Diseases 2012, 12:35

MenC disease cases a in the Netherlands per year, age group, and among vaccinees

Summary: A single dose of MenC conjugate vaccine at the age

of 14 months in combination with a catch up vaccine campaign appeared to be a successful strategy to prevent MenC disease in the Netherlands, there by confirming that a single dose of the vaccine could sufficiently

protect against disease. Nevertheless, this approach can only be justified in countries with a

relatively low incidence of serogroup C meningococcal disease in the first year of life.

Furthermore, a good surveillance programme is recommended for timely detection of vaccine breakthroughs and outbreaks among non-vaccineessince long-term protection after a single dose in the

second year of life cannot currently be guaranteed.

Herd ProtectionSolo i Vaccini coniugati determinano questo effetto

Cosa possiamo aspettarci da un vaccino MenC coniugato?

Introduzione del vaccino Gruppi d’età

0 -19 anni

≥20 anni

Effetto di herd protection dimostrato

Number of laboratory confirmed serogroup C meningococcal cases in England and Wales, 1998-2010. Source: Health Protection Agency

Oltre all’effetto diretto sui vaccinati, una riduzione delle infezioni nella popolazione non vaccinata del 67%.Trotter CL, et al. Lancet. 2004;364:365-367

EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE INVASIVE DA MENINGOCOCCO IN EMILIA-ROMAGNA

(dicembre 2012)

* dati non definitivi

Numero di casi di MIB da meningococco C nella fascia

d’età 0-4 anni e copertura vaccinale (%)al 24° mese per anno.

Emilia-Romagna, 2000-2012

Casi di MIB da meningococco C per 100.000 abitanti notificati prima e dopo l’introduzione del vaccino per classi di età.

Emilia-Romagna, 2000-2005 vs 2006-2012

8,5 casi (range: 4-14)

2,6 casi (range: 1-5)

(fonte: F. D’Ancona)

1. Raggiungimento e mantenimento di coperture vaccinali ≥ 95% per le vaccinazioni anti DTPa, Poliomielite, Epatite B, Hib, nei nuovi nati e delle vaccinazioni anti DTPa e Poliomielite a 5-6 anni;

2. Raggiungimento e mantenimento di coperture vaccinali ≥ 90% per la vaccinazione dTpa negli adolescenti all’età di 14-15° anni (5° dose), (range 11-18 anni);

3. Raggiungimento e mantenimento di coperture vaccinali per 2 dosi di MPR ≥ 95% nei bambini di 5-6 anni di età e negli adolescenti (11-18 anni);

4. Riduzione della percentuale delle donne in età fertile suscettibili alla rosolia a meno del 5%;

5. Raggiungimento di coperture per la vaccinazione antinfluenzale del 75% come obiettivo minimo perseguibile e del 95% come obiettivo ottimale negli ultrasessantacinquenni e nei gruppi a rischio;

6. Raggiungimento e mantenimento nei nuovi nati di coperture vaccinali ≥ 95% per la vaccinazione antipneumococcica;

7. Raggiungimento e mantenimento nei nuovi nati e negli adolescenti (11-18 anni) di coperture vaccinali ≥ 95% per la vaccinazione antimeningococcica;

8. Offerta attiva della vaccinazione antivaricella agli adolescenti suscettibili (11 – 18 anni) e alle donne suscettibili in età fertile e ai soggetti a elevato rischio individuale e professionale;

9. Raggiungimento di coperture vaccinali per 3 dosi HPV: ≥ 70% nelle dodicenni a partire dalla coorte 2001, ≥ 80% nelle dodicenni a partire dalla coorte del 2002, ≥ 95% nelle dodicenni a partire dalla coorte del 2003.

10. Raggiungimento e mantenimento di coperture vaccinali per 1 dose di vaccinazione antivaricella ≥ 95% entro i 2 anni di età, a partire dalla coorte 2014.

11. Raggiungimento e mantenimento di coperture vaccinali per 2 dosi di vaccinazione antivaricella ≥ 95% nei bambini di 5-6 anni di età e negli adolescenti, a partire dalla coorte 2014.

12. Raggiungimento e mantenimento di coperture vaccinali per 1 dose di MPR ≥ 95% entro i 2 anni di età

Garantire l’offerta attiva e gratuita delle vaccinazioni prioritarie per la popolazione generale al fine del raggiungimento e del mantenimento dei livelli di copertura sotto indicati necessari a prevenire la diffusione delle specifiche malattie infettive (PNPV 2012-2014):

Il vaccino contro il meningococco C coniugato con la proteina CRM197 venne

sviluppato agli inizi degli anni ’90

Il vaccino contro il meningococco C

Formulation Type Trade name Manufacturer Licensed Age group Dose(s) Serogroups

MPSV4 Polysaccharide Menomune Sanofi Pasteur 1981 ≥ 2 yrs Single dose A, C, W, and Y

MenACWY-D Conjugate Menactra Sanofi Pasteur 2005 11-55 yrs Single dose A, C, W, and Y

MenACWY-D Conjugate Menactra Sanofi Pasteur 2007 2-10 yrs Single dose A, C, W, and Y

MenACWY-D Conjugate Menactra Sanofi Pasteur 2011 9-23 mos 2-dose series A, C, W, and Y

MenACWY-CRM � Conjugate Menveo Novartis 2010 11-55 yrs Single dose A, C, W, and Y

MenACWY-CRM � Conjugate Menveo Novartis 2011 2-10 yrs Single dose A, C, W, and Y

Hib-MenCY-TT � Conjugate MenHibrix GlaxoSmithKline 2012 6 wks-18 mos 4-dose series C and Y

Licensed meningococcal vaccines — United States, 1981–2012

Vaccino contro il Meningococco BVaccino contro il Meningococco B

Il Meningococco B possiede un polisaccaride di parete a base di acido sialico, che è un antigene

self, verso il quale già nel feto si osserva un fenomeno di tolleranza

Il Meningococco B possiede molti diversi sottotipi

N Engl J Med 2010;362:1511-20.

Reverse VaccinologyReverse Vaccinology

GNA2132 GNA1030

GNA2091 GNA1870

NadA

N

N

N

C

C

C

Vescicole della membrana esterna (OMV) di Neisseria meningitidis gruppo B ceppo NZ98/254 misurate come quantità di proteina totale contenente PorA P1.4

3 antigeni proteici

Combinazioni antigeniche proteiche nel nuovo vaccino

contro il sierogruppo B

PorA

LPS

PorB

Class 4

Class 5

OMV

Proteina di fusione ricombinante NHBA

Proteina di fusione ricombinante fHbp

Proteina ricombinante NadA

Componenti antigenici del 4CMenB

NadA: neisserial adhesin A - Promuove l’aderenza e l’invasione delle cellule epiteliali umane

- Probabile importaza nel “carriage”

fHbp: factor H binding protein- Lega il fattore H consentendo la

sopravvivenza del batterio

NHBA: neisserial heparin-binding antigen- Presente virtualmente in tutti i cepppi

- Il legame all’eparina puo’ aumentare la resisetnza al batterio nel siero

NZ PorA 1.4: porin A- Principale proteina delle Outer Membrane

Vesicles (OMV)

- Produce una robusta risposta anticorpale

(Ogni antigene è importante per la sopravvivenza, fisiologia o virulenza del batterio)

a La prima dose deve essere somministrata all’età di 2 mesi. La sicurezza e l’efficacia di Bexsero nei lattanti di età inferiore alle 8 settimane di vita non sono state stabilite. Non vi sono dati disponibili.b Vedere paragrafo 5.1. La necessità e la tempistica per ulteriori dosi di richiamo non sono ancora state determinate.c Vedere paragrafo 5.1.* Non sono disponibili dati in adulti di età pari o superiore ai 50 anni.

Pertosse

La pertosse è sotto-diagnosticata negli adulti e negli adolescenti

La diagnosi di pertosse negli adulti è difficile da porre

La reale incidenza della malattia è maggiore di

quanto non sia effettivamente notificato

Il reservoir di infezione e il potenziale di trasmissione è maggiore di quanto stimato

La sintomatologia è simile a quella di altre infezioni

respiratorie

Le infezioni reali potrebbero essere fino a 160 volte

maggiori di quelle notificate

Adenovirus

Mycoplasma pneumoniae

Clamidia

Virus Respiratorio Sinciziale

Polmoniti

Bronchioliti

Corpi estranei nell’albero respiratorio

Asma

Malattia Polmonare Cronico-ostruttiva

Malattie che possono essere confuse con la pertosse

Mandatory and recommended vaccination in the EU, Iceland and Norway: results of the VENICE 2010 survey on the ways of

implementing national vaccination programmesM Haverkate, F D’Ancona, C Giambi, K Johansen, P L Lopalco, V Cozza, E Appelgren

published on 31 May 2012 (modificata)

A: Absence of recommendation, MA: Mandatory for all; MR: M. for people at risk; R: Recommended; RA: R. for all; RR: R. for people at risk

Pertussis vaccine in EU Italy RA Latvia MA

Lithuania RA

Luxembourg RA

Malta RA

Netherlands RA

Norway RA

Poland MA

Portugal RA

Romania MA

Slovakia MA

Slovenia MA

Spain RA

Sweden RA

U.K. RA

Austria RA

Belgium RA

Bulgaria MA

Cyprus RA

Czech Rep. MA

Denmark RA

Estonia RA

Finland RA

France RA

Germany RA

Greece RA

Hungary MA

Iceland RA

Ireland RA

4-20 anni

malattia vaccinazionevaccinazione

4-12 anni4-12 anni

The Pediatric Infectious Disease Journal • Volume 24, Number 5, May 2005

Duration of Immunity Against Pertussis After Natural Infection or VaccinationWendelboe Aaron M., Van Rie Annelies, Salmaso Stefania, Englund Janet A.

Annual Rate of Pertussis and Vaccination History in the Entire Health-Plan Population, According to Age, during the Pertussis Outbreak from January 2010 through June 2011

2, 4, 6, 15-18, 4-6 a, 11-12 a

Antigeni della Bordetella pertussis considerati efficaci nel conferire difese contro la pertosse

Tossina della pertosse

(TP)

Emoagglutinina filamentosa

(EF)

Antigene delle fimbrie 2

(F2)Antigene delle

fimbrie 3 (F3)

Pertactina (P)

COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA

Infanrix hexa Polio Infanrix (DTPa) Boostrix (dTpa)/Polioboostrix

Dopo ricostituzione, 1 dose (0,5 ml):

Tossoide difterico ≥ 30 UI

Tossoide tetanico ≥ 40 UI

Bordetella pertussis:

Tossoide pertossico : 25 mcg

Emoagglutinina filamentosa: 25 mcg

Pertactina: 8 mcg

Epatite B : 10 mcg

Polisaccaride Haemophilus tipo b: 10 mcg

Poliomielite (inattivati) :

tipo 1 (ceppo Mahoney) 40 D- unità antig.

tipo 2 (ceppo MEF-1) 8 D- unità antig.

tipo 3 (ceppo Saukett) 32 D- unità antig.

vaccinazione primaria e di richiamo (booster). Non deve essere somministrato in bambini con età superiore ai 36 mesi.





Tossoide pertossico: 25 mcg


Pertactina: 8 mcg

Assente

Assente

Poliomielite (inattivati):

tipo 1 (ceppo Mahoney) 40 D-unità antig.

tipo 2 (ceppo MEF-1) 8 D-unità antig.

tipo 3 (ceppo Saukett) 32 D-unità antig.

richiamo a partire dai 16 mesi a 13 anni età inclusa





Tossoide pertossico: 8 mcg


Pertactina: 2,5 mcg

Assente

Assente

Poliomielite (inattivati):

tipo 1 (ceppo Mahoney) 40 D-unità antig.

tipo 2 (ceppo MEF-1) 8 D-unità antig.

tipo 3 (ceppo Saukett) 32 D-unità antig.

richiamo a partire dai 4 anni età

Pertactin-Negative Variants of Bordetella pertussisin the United States

* IS denotes insertion sequence, PFGE pulsed-field gel electrophoresis, and STOP stop codon.

Queenan AM et al. 368;6: february 7, 2013

Reduced Risk of Pertussis Among Persons Ever Vaccinated With Whole Cell Pertussis Vaccine Compared to Recipients of Acellular

Pertussis Vaccines in a Large US Cohort

Clinical Infectious Diseases 2013 (1 May);56(9):1248–54

3.2 milion population

263496 person 8-20 years

904 cases of pertussis identificated

Relative Risk

8.57 (p<.0001)

Relative Risk

3.55 (p<.0001)

Mean time since last dose of vaccine among cases, with 95% confidence interval shown

In the combined 5 and 6 dosegroups, those who received only

acellular vaccines had a

5.47Relative Risk of disease

compared to those with 1 or more whole cell dose

(p= .001).

Maxwell A. Witt, Larry Arias, Paul H. Katz, Elizabeth T. Truong, and David J. Witt

L’importanza di condividere il

sistema di monitoraggio delle coperture vaccinali

Il ruolo fondamentale di una

valida sorveglianza epidemiologica

Grazie

For monovalent MenC conjugate vaccine one single intramuscular dose is recommended for children aged ≥12 months, teenagers and adults. Children 2–11 months of age require 2 doses administered at an interval of at least 2 months and a booster about 1 year thereafter. If the primary series is interrupted, vaccination should be resumed without repeating the previous dose.

Meningococcal vaccines: WHO position paper

13. Meningococcal conjugate vaccines (MCV). (Minimum age: 6 weeks for Hib-MenCY, 9 months for Menactra [MCV4-D], 2 years for Menveo [MCV4-CRM]). Routine vaccination:• Administer MCV4 vaccine at age 11–12 years, with a booster dose at age 16 years.• Adolescents aged 11 through 18 years with human immunodeficiency virus (HIV) infection should receive a 2-dose primary series of MCV4, with at least 8 weeks between doses. See MMWR 2011; 60:1018–1019 available at: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm6030.pdf. • For children aged 9 months through 10 years with high-risk conditions, see below. Catch-up vaccination:• Administer MCV4 vaccine at age 13 through 18 years if not previously vaccinated.• If the first dose is administered at age 13 through 15 years, a booster dose should be administered at age 16 through 18 years with a minimum interval of at least 8 weeks between doses.• If the first dose is administered at age 16 years or older, a booster dose is not needed.

Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Recommended Immunization Schedules for Persons Aged 0 Through 18 Years and Adults

Aged 19 Years and Older — United States, 2013

Offerta attiva e gratuita di 1 dose di MenACWY-CRM per i soggetti a rischio (>12 anni di età).In questa categoria rientrano soggetti a rischio perchè affetti da patologie o per le condizioni di vita (es. situazione epidemiologica ad alto rischio, stili di vita o altre indicazioni).

Raccomandazioni in ItaliaMolise (BUR Molise 1/2/2012)

Raccomandazioni in ItaliaSicilia (D.A.0820/12)

Informazione attiva e Offerta in co-payment di 1 dose di MenACWY-CRM:Adolescenti nella coorte 11-18 anni

Offerta attiva e gratuita di 1 dose di MenACWY-CRM:Soggetti a rischio di malattia meningococcicaViaggiatori internazionali

Raccomandazioni per categorie a rischioEmilia Romagna

26 Marzo 2012

Offerta gratuita di MenACWY-CRM per i soggetti a rischio con la schedula:2 dosi somministrare con 2 mesi di intervallo

Offerta gratuita di MenACWY-CRM per i soggetti a rischio con la schedula:2 dosi somministrare con 2 mesi di intervallo + dosi booster ogni 5 anni

6 Agosto 2012

Raccomandazioni per categorie a rischioVeneto

Riduzione del rischio di pertossenei nuovi nati mediante lastrategia del “cocooning”:

consiste nella vaccinazione massiccia di tutti coloro che

vivono o hanno contatti con il lattante e che non sono in regola

con le scadenze vaccinali es.: madri, padri, fratelli e sorelle e

persino i nonni e le nonne

Pertussis vaccines:WHO position paper

Background. Parental immunization has been recommended as a ‘‘cocoon’’ strategy to prevent serious pertussis outcomes in early infancy. We illustrate the high number needed to vaccinate (NNV) for this program based on recent epidemiologic data from the provinces of Que´bec and British Columbia (BC), Canada.

Methods. Surveillance trends were summarized for the period 1990–2010. Hospitalization, intensive care unit (ICU) admission, and mortality data were compiled from 2000 to 2009. The proportion of infant pertussis attributed to a parent was estimated at 35%, explored up to 55%. Adult vaccine efficacy (VE) was estimated at 85%. The NNV was calculated as [2 parents/(parent-attributable infant risk 3 parent VE)]. To capture at least 1 recent cyclical peak, NNV was derived for the period 2005–2009 and explored for peak/trough years.

Result: For the period 2005–2009, the risk of infant hospitalization and ICU admission was 57 and 7, respectively, per 100 000 in Que´bec and 33 and 7, respectively, per 100 000 in BC.In both provinces the risk of infant pertussis-related death over that period was 0.5 per 100.000.

The NNV for parental immunization was:at least 1 million to prevent 1 infant death,approximately 100.000 for ICU admission, and 10.000 for hospitalization.

Conclusions. In the context of low pertussis incidence, the parental cocoon program is inefficient and resource intensive for the prevention of serious outcomes in early infancy. Regions contemplating the cocoon program should consider the NNV based on local epidemiology.

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