Rocco Mediati

Il dolore cronico si può definire dal punto di vista fisiopatologico come quel

“dolore che persiste dopo la guarigione della causa che l’ha provocato”. Esso, costituisce di

per sé una “ malattia”

Il Prof. G.P. Novelli, nel 1999 lo ha identificato in modo molto chiaro:

«Una volta che il dolore ha esaurito la propria funzione di orientamento diagnostico verso la più opportuna

terapia causale, esso diventa soltanto inutile malattia e come tale

deve essere curato»

Dolore cronico non oncologico

Dolore post-operatorio

Dolore oncologico 50–70% in relazione allo

stadio della malattia

47–80% in relazione alla

procedura chirurgica

19% della popolazione (fino al 40%)

1 Breivik et al., Pain 2006 ;10:287-3332.Verhaak et al., Pain 1998:;77:231-93 Perkins & Kehlet, Anesthesiology 2000;93:1123-33

Il dolore cronico ha un impatto importante sulla vita quotidiana dei pazienti 1,2

effetti sulle relazioni sociali e familiari perdita del lavoro

Il dolore cronico inoltre è associato ad un considerevole costo economico 1,3

più della metà dei pazienti con dolore cronico possono essere parzialmente o totalmente disabili per periodi di giorni o mesi;

si stima che in Europa si perdono 500 milioni di giornate lavorative l’anno a causa del dolore cronico;

tutto questo costa all’economia europea più di 34 miliardi di €

1. Breivik et al., EJP 2006;10:287-333.2. Bonomi et al., J Am Pharm Assoc 2000;40:402-163. OPEN Minds 2005 (www.europeanpainnetwork.com)

il più grande studio mai intrapreso sul dolore

dati di prevalenza basati su 46.394 interviste

dati attitudinali raccolti da 4.839 interviste

Breivik H et al. EJP 2006;10:287-33

In media i malati hanno vissuto con dolore cronico per 5,9 anni Un quinto ha sofferto dolore per > 20 anni

Breivik H et al. EJP 2006;10:287-33

Le cause più frequenti del dolore cronico severo sono l’artrite e l’osteoartrite (40%)

La localizzazione più comune è quella lombare

n=4292

Breivik H et al. EJP 2006;10:287-33

L'indagine coinvolge più di 5.000 pazienti affetti da tumore, che copre 12 diversi Paesi e comprende tutti i tipi di tumore ad eccezione del cancro della pelle. I risultati evidenziano che il dolore è un fattore significativo nel ridurre la qualità della vita nelle persone con il cancro, ed è spesso inadeguatamente controllato.

L' indagine EPIC è stata condotta in maniera indipendente da un società di ricerche di mercato sotto l'egida della European Association of Palliative Care (EAPC) e con l'aiuto del comitato direttivo della Società europea Oncologia Infermieristica (eoni), la Lance Armstrong Foundation e OPEN Minds - un gruppo di esperti provenienti da tutta Europa, specializzato nella ricerca e nella gestione del dolore persistente - e sponsorizzato Mundipharma International Limited.

 

http://www.epicsurvey.com/

il breakthrough pain è comune, ma la maggior parte dei malati non riceve ulteriori farmaci

il trattamento degli effetti collaterali, come la stipsi, spesso non è affrontato

quasi un quinto di coloro che soffrono di dolore non riceve prescrizione di analgesici

due terzi dei pazienti riferiscono di aver sofferto per il dolore nel

mese precedenteIl dolore è diffuso

Il dolore è trattato poco

Il trattamento è spesso inadeguato

Il breakthrough pain è trattato poco

http://www.epicsurvey.com/

Spesso il dolore da cancro è scarsamente diagnosticato e trattato

Fase 1: l’indagine EPIC ha valutato il dolore in 4.947 pazienti con cancro la prevalenza del dolore era di 72.7% il 23.1% dei pazienti non riceveva terapie per il dolore

Fase 2: l’indagine EPIC analisi dettagliata di 573 persone incidenza del breakthrough pain 63.7% il 58.7% dei pazienti ha dolore frequentemente

http://www.epicsurvey.com/

Dolore – una necessità clinica insoddisfatta: EPIC Survey

Global: 64%

n=4292

http://www.epicsurvey.com/

Global: 46%

n=441

http://www.epicsurvey.com/

Approcci terapeutici multidisciplinari sono stati analizzati in una meta-analisi nel low back pain cronico

L’approccio multidisciplinare è stato più efficace rispetto all’approccio terapeutico singolo il 75% dei pz hanno mostrato un miglioramento della

funzionalità i pazienti hanno il doppio delle probabilità di tornare a

lavorare

Tutto ciò ha un costo importante in termini di qualità di vita

Flor et al., Pain 1992;49:221-30OPEN Minds 2005 (www.europeanpainnetwork.co)

DOLORE ACUTO

DOLORE CRONICO

DOLORE DA MALATTIA PROGRESSIVA

Dal punto di vista patogenetico il “dolore malattia è, nella maggior parte dei

casi, determinato da alterazioni strutturali del sistema nervoso centrale

o periferico, talvolta provocate dal dolore stesso, che in questo modo

tende ad auto-mantenersi.

Sensibilizzazione centraleSensibilizzazione centrale

Rec. AMPARec. NMDAdepolarizzato

Sinapsi tra afferente dolorifico primario e neurone dolorifico

midollare

dopo attivazione intensa

Sostanza P Glutammato

Rec. AMPA

Tappo ioni Mg

Rec. NMDA

Membranapostsinaptica

Membranapresinaptica

Ca++

Membranapostsinaptica

Membranapresinaptica

a riposo

ganglio ganglio afferente dolorifico primario afferente dolorifico primario

Sensibilizzazione centrale: cronicizzazioneSensibilizzazione centrale: cronicizzazioneaumento dell’attività afferente (di origine nocicettiva o neuropatica)

eccessiva depolarizzazione

attivazione canali Ca++ e NMDA

neurotossicità indotta da aminoacidi eccitatori e ingresso Ca++

modificazioni della memoria cellulare

ipereccitabilità e perdita di controlli inibitori

DOLORE PERSISTENTE

neurone dolorifico midollare

neurone dolorifico midollare

Dolore NocicettivoDolore Nocicettivo

stimolo algogenostimolo algogeno

tessuti superficiali o profondimediatori

dell’infiammazione

nocicettore

Il dolore nocicettivo è una reazione fisiologica ad uno stimolo potenzialmente lesivo per i tessuti

Dolore Neuropatico Dolore Neuropatico

Sensibilizzazione periferica

Generatore (periferico o centrale) di impulsi nervosi

ectopici

Deficit della inibizione discendente e locale

Sensibilizzazione centrale

Meccanismi FisiopatogeneticiMeccanismi FisiopatogeneticiDeafferentazione

(periferica o centrale)

http://www.painfoundation.org/Publications/Notebook.pdfhttp://www.painfoundation.org/Publications/Notebook.pdf

L'entità della percezione del dolore e la sua valutazione in termini emotivi è il risultato di eventi complessi che coinvolgono strutture e meccanismi non sempre del tutto noti.

ogni stato algico comprende aspetti cognitivi (attenzione), interpretativi (finalizzazione, informazione) ed emozionali (ansia, rabbia, depressione, umiliazione, ecc.)

DOLORE

Bond Pain – its nature and treatment. Churchill Livingstone 2006White Rheumatology 2007;46:384-90Krismer Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21:77-91

Semplice da somministrare, preferendo la via orale alle altre vie di somministrazione.

Capace di prevenire l’insorgenza del dolore Somministrando i farmaci ad orari

prefissati in base alle loro caratteristiche farmacocinetiche

Riservando la somministrazione al bisogno solo in presenza di breakthrough pain

Adattabile rapidamente alle esigenze del paziente

Personalizzando l’uso dei farmaci, le dosi e la via di somministrazione in base all’intensità e alla natura del dolore

Essere modificata con tempestività quando l'analgesico cessa di essere efficace

Modification of WHO 3-Step Ladder: Fine PG. Anesth Analg. 2005;100:183-188.

Gli analgesici oppiacei rappresentano utili alternative epossono essere considerati farmaci di supporto nei pazienti in cui i FANS o i coxib siano controindicati,

inefficaci e/o scarsamente tollerati.(4))

EMF, electromagnetic field therapy; TENS, transcutaneous nerve stimulation; SYSADOA, SYmptomatic Slow Acting Drugs for OA. Tabella tratta da ref.4

3. Punzi L et al. Reumatismo 2004;56(3):190-201.

4. Jordan KM et al. Ann Rheum Dis 2003;62:1145-1155.

RACCOMANDAZIONI:RACCOMANDAZIONI: La terapia con oppioidi deve essere considerata quando l’analgesia

con altri trattamenti (NSAIDs) non risulta più efficace;

Gli oppioidi devono essere somministrati per via sistemica o neurassiale in base alla necessità del pz;

La somministrazione di oppioidi deve essere inserita in un piano logistico in cui siano presenti risorse e disponibilità di personale per rispondere alle necessità del pz e secondo regole locali, stati o federali;

I benefici degli oppioidi devono essere bilanciati con i potenziali eventi avversi legati all’utilizzo per lungo tempo

I pz trattati con oppioidi devono essere sottoposti a frequenti follow-up;

Devono essere prese in considerazione le opinioni di più esperti per il trattamento del dolore;American Society of Anesthesiologists Task Force on pain management. American Society of Anesthesiologists Task Force on pain management.

Practice Guidelines for Chronic Pain Management. Practice Guidelines for Chronic Pain Management. Anesthesiology Anesthesiology 19971997; 86: 995-1004.; 86: 995-1004.

1/31/3

Il trattamento del dolore cronico deve essere diretto alle cause che provocano il dolore

l’utilizzo di oppioidi deve essere considerato sia per il dolore neuropatico che per quello nocicettivo se altre terapie inserite all’interno di un piano terapeutico ragionato non hanno apportato adeguata analgesia

L’obiettivo del trattamento con oppioidi è ridurre il dolore e migliorare la qualità di vita del paziente

Il medico che prescrive il trattamento deve conoscere lo stato psicosociale del paziente

2/32/3

L’uso di oppioidi a lento rilascio somministrati a intervalli regolari è raccomandato

Il trattamento deve essere monitorato

L’ottenimento di un consenso informato sulle norme e le responsabilità aiuta ad enfatizzare l’importanza del coinvolgimento del paziente

Il trattamento con oppioidi non deve essere considerato un terapia per tutta la vita

3/33/3

Effetti avversi periferici

Peggiori del dolore

Impediscono la titrazione degli

oppioidiRiducono le

opzioni terapeutiche con

adiuvanti

Spesso trascurati

Riducono l’aderenza alla

terapia

Diminuiscono la QoL dei pz

Panchal et al. IJCP 2007;61:1181-87

Effetti periferici GI degli oppioidi

Digestione

rallentata

Feci dure/

asciutte

Dolore addomina

le

Crampi

Nausea/vomitoGonfiore

Evacuazioni

incomplete

Affaticamento

Anoressia

Reflusso gastro

esofageo

1. Panchal, IJCP 2007;61:1181-872. Kurz, Drugs 2003;63:649-71

Peripheral opioid GI

effects

Delayed digestio

nDry/hard

stools

Abdominal pain

Cramps

Nausea/Vomitin

gBloating

Incomplete

evacuation

Straining

Anorexia

GERD

La stipsi oppioide-indotta è il più comune e problematico

effetto collaterale a livello GI1

La stipsi può ridurre l’analgesia

del 30%2

1. Panchal, IJCP 2007;61:1181-872. Kurz, Drugs 2003;63:649-71

INFORMARE ILPAZIENTE DEGLI EFFETTI COLLATERALI

PREVENIRLI QUANDO E’ POSSIBILE NON SOSPENDERE LA TERAPIA TRATTARE ENERGICAMENTE GLI

EFFETTI COLLATERALI

TOLLERANZATOLLERANZA( TOLERANCE )( TOLERANCE )

DIPENDENZADIPENDENZAPSICHICAPSICHICA( ADDICTION )( ADDICTION )

DIPENDENZADIPENDENZAFISICAFISICA

( PHYSICAL DEPENDENCE)( PHYSICAL DEPENDENCE)

TOLLERANZA( TOLERANCE )

TOLLERANZATOLLERANZA( TOLERANCE )( TOLERANCE )

Si intende la necessità di dosi di Si intende la necessità di dosi di farmaco più elevate per mantenere farmaco più elevate per mantenere inalterata l’efficacia nel tempo.inalterata l’efficacia nel tempo.

La tolleranza ad alcuniLa tolleranza ad alcunioppioidioppioidisi verifica si verifica normalmente durante la somministrazione normalmente durante la somministrazione cronica anche a causa del cronica anche a causa del progredireprogrediredella della

malattia.malattia.

PortenoyPortenoyRK.RK.Cancer painCancer painmanagement.management.SeminarsSeminarsininOncologyOncology

1993:20 ( 2,1993:20 ( 2,SupplSuppl.1 ):19.1 ):19--3535

DIPENDENZA FISICA( PHYSICAL DEPENDENCE )

DIPENDENZA FISICADIPENDENZA FISICA( PHYSICAL DEPENDENCE )( PHYSICAL DEPENDENCE )

E’ un effetto delle proprietà E’ un effetto delle proprietà farmacologichefarmacologichedegli oppioidi, degli oppioidi,

caratterizzato da una sindrome di caratterizzato da una sindrome di astinenza in seguito ad una brusca astinenza in seguito ad una brusca riduzione nella dose o alla riduzione nella dose o alla somministrazione di un somministrazione di un antagonista degli oppioidi.antagonista degli oppioidi.

PortenoyPortenoyRK.CancerRK.Cancerpainpainmanagement. management. SeminarsSeminarsin in OncologyOncology

1993:20 ( 2,Suppl.1 ):191993:20 ( 2,Suppl.1 ):19--3535

DIPENDENZA PSICHICA( ADDICTION )

DIPENDENZA PSICHICADIPENDENZA PSICHICA( ADDICTION )( ADDICTION )

NON è un effetto delle proprietàNON è un effetto delle proprietàfarmacologichefarmacologichedeglideglioppioidioppioidiMA si MA si

tratta di unatratta di una

SINDROME PSICOLOGICA E SINDROME PSICOLOGICA E COMPORTAMENTALE COMPORTAMENTALE

caratterizzata dalla dipendenza da un caratterizzata dalla dipendenza da un farmaco e da comportamenti aberranti farmaco e da comportamenti aberranti

di assunzione del farmaco stessodi assunzione del farmaco stessoPortenoyPortenoyRK.RK.Cancer painCancer painmanagement.management.SeminarsSeminarsininOncologyOncology

1993:20 ( 2,1993:20 ( 2,SupplSuppl.1 ):19.1 ):19--3535

Trattamento sub-ottimale del dolore

Richiesta frequente di analgesici

Frustazione in assenza di risposta

evitamento

non voglia di dare altri analgesici

sospetto di alterata

ricerca di farmacointerruzione comunicazione

isolamento

Realizzazione di “etichettatura”

Stizza da trattamento

inadeguato del dolore

PZ

PROFESSIONISTA

Per affrontare correttamente il dolore cronico in generale bisogna impostare una "strategia terapeutica " cioè un programma a lunga scadenza che comprenda interventi terapeutici ed assistenziali da prevedersi in momenti successivi del decorso della malattia neoplastica