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Si ringrazia

per la preziosa collaborazione

Rivista Italianadi Logopedia

Periodico SemestraleAnno 12° - N. 1

Gennaio – Giugno 2014

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Norme per la pubblicazione degli articoli

I lavori potranno essere inviati su CD (a mezzo raccomandata) o allegati di posta elettronica. L’articolo deve rispettare le seguenti caratteristiche: formato WORD; carattere ARIAL; dimensione 11; interlinea 1,15; breve riassunto eparole chiave.In ogni lavoro devono essere indicati i nomi completi, i titoli, le qualifiche e l’indirizzodegli Autori.I lavori non conformi alle istruzioni non saranno accettati.L’invio stesso sottintende la dichiarazione degli Autori, sotto la propria responsabilità, chesi tratta di lavori originali, non pubblicati né sottoposti per la pubblicazione altrove e che nonledono diritti altrui. Qualora, gli Autori, facciano parte di una struttura Universitaria e/o Ospe-daliera e/o Altro, devono essere in possesso del consenso del Responsabile della strutturastessa per l’invio e il vaglio dell’articolo. La correzione delle bozze di stampa sarà limitataalla semplice revisione tipografica: eventuali modifiche del testo saranno a cura degli Au-tori. Le bozze corrette dovranno essere rispedite entro sette giorni alla Segreteria di Re-dazione. In caso di ritardo, la Redazione potrà correggere d’ufficio le bozze in baseall’originale pervenuto. Saranno accettati articoli originali su argomenti di Logopedia, Fo-niatria, Audiologia, Fonetica, Neuropsichiatria, Otorinolaringoiatria e Psicologia che do-vranno essere inviati alla Segreteria di Redazione. Gli Autori accettano implicitamente cheil lavoro venga sottoposto in modo anonimo all’esame del Comitato di Redazione e in casodi accettazione a revisione editoriale. I lavori saranno vagliati dal comitato di redazioneche potrà proporre correzioni o modifiche. Illustrazioni: le riproduzioni fotografiche dovrannoessere di buona qualità. Disegni, diagrammi e tabelle, devono essere forniti nella forma de-finitiva. I riferimenti bibliografici dovranno contenere nell’ordine: cognome e nome dell’au-tore, anno della pubblicazione, - se libro: titolo, editore, sigla internazionale della nazione,- se rivista: titolo del lavoro, testata della Rivista, volume e pagine.

La rivista LOGOPaeDIA è proprietaria dei diritti d’Autore di quanto in essa pubblicato: i dirittidi pubblicazione, riproduzione, trasmissione e memorizzazione in qualsiasi forma e con qua-lunque mezzo sono riservati. I lavori pubblicati possono essere ripresi, in tutto o in parte, sem-pre specificandone la fonte, solo con l’autorizzazione scritta del direttore della rivista.

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INDICE

Comunicazione pag. 4

La diadococinesi orale e articolatoria nella Disprassia Verbale in Età Evolutiva: Progettazione, strutturazione, attuazione e verifica di un intervento logopedico specifico e riadattamento, applicazione e analisi di protocolli di valutazione internazionali a 27 bambini con disturbo del linguaggioIlenia Faragasso, Carla Leonardi pag. 5

Analisi oggettiva della voce in ambulatorio logopedico: uso di uno strumento di analisi vocaleMarta Compagnucci - Roberta Mazzocchi - Santi Centorrino pag. 21

Riabilitazione logopedica nelle laringectomie ricostruttive: nostra esperienzaF. Piazza, L. D’Ascanio, M. Pappacena, N. Giovanatti, E. Sai pag. 42

Recensioni pag. 53

Corsi e Congressi pag. 59

Comunicato pag. 63

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CENTRO RICERCHE E STUDI AMPLIFON

BORSA DI STUDIO 2014PER LOGOPEDISTI

Il Centro Ricerche e Studi Amplifon (CRS), con il patrocinio della Fede-razione Logopedisti Italiani e della Società Scientifica Logopedisti Ita-liani, bandisce una Borsa di Studio per neolaureati in Logopedia. Tutticoloro che si laureano presso un’Università italiana nell’anno solare2014 possono concorrere alla Borsa di Studio.

Sono in palio 3 Borse di Studioda 1.000 Euro ciascuna.

Le tesi, potranno pervenire su CD (a mezzo raccomandata) o allegatidi posta elettronica e dovranno, pena automatica esclusione, rispet-tare queste caratteristiche: formato WORD, carattere ARIAL, dimen-sione 12, interlinea 1,15.N.B. NON SARANNO ACCETTATI LAVORI IN FORMATO PDF.Le tesi dovranno essere inviate entro il 30 - 04 - 2015.Le tesi verranno sottoposte in forma anonima, senza indicazione del-l’Autore e dell’Università di provenienza, ad una Commissione esami-natrice indipendente che selezionerà le tre giudicate più meritevoli. Letesi premiate saranno pubblicate su LOGOPaeDIA. I vincitori sono tenutia informare tempestivamente il Direttore della Scuola della selezione edella pubblicazione della loro tesi.

Le tesi dovranno essere inviate come allegato a:antonio.decaria@amplifon.com - per posta: ANTONIO DE CARIA

c/o Amplifon SpA, via Ripamonti 133 – 20141 Milano.

Gli Autori delle tre tesi vincenti saranno immediatamente informati del-l’esito della selezione e i premi verranno assegnati entro dicembre 2015.Confidiamo in una attiva collaborazione, da parte di tutti i professionistidel settore, nel rafforzare questa iniziativa che speriamo essere di buonauspicio per il futuro dei nuovi professionisti.

La Direzione

Per ulteriori informazioni contattare il Centro Ricerche e Studi Amplifon,Via Ripamonti 133 - Milano - Tel: 02 57472361, Fax: 0257472335,

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LOGOPaeDIA 2014; vol.1 Ricerche e studi

La diadococinesi orale e articolatorianella Disprassia Verbale in Età Evolutiva:Progettazione, strutturazione, attuazione

e verifica di un intervento logopedico specifico e riadattamento, applicazione e analisi di protocolli

di valutazione internazionali a 27 bambini con disturbo del linguaggio

lenia FaragassoLogopedista presso I.R.C.C.S “E. Medea” & “La Nostra Famiglia” di Pieve di Soligo e Oderzo (TV)

Carla LeonardiDocente presso l’Università degli Studi di Padova e logopedista presso l’ULSS 16 “Servizio di Neuroriabilitazione

dell’Età Evolutiva”

AbstractLo studio si propone di effettuare una revisione della letteratura inerente la disprassia ver-bale in età evolutiva e di indagare le abilità motorie orali non fonatorie, le capacità di dia-dococinesi articolatoria e lo span di memoria di non parole in soggetti in età evolutiva condisturbi del linguaggio, per poi verificare le prestazioni generali e in misura particolare leperformance ottenute dai bambini con diagnosi di Childhood Apraxia of Speech (CAS). In-fine, tenendo conto dei risultati e delle indicazioni fornite dalla letteratura scientifica inter-nazionale, verrà proposto un trattamento logopedico ad hoc ad un soggetto con disprassiaverbale.L’analisi finale dello studio longitudinale dimostrerebbe che il deficit prassico tende a re-gredire e a conformarsi come un disturbo di minore entità in seguito al trattamento logo-pedico strutturato secondo le specifiche esigenze del bambino.

Parole chiave: Childhood Apraxia of Speech, Disprassia Verbale in Età Evolutiva,Diadococinesi

Introduzione

Il disturbo prassico in età evolutiva o CAS (Childhood Apraxia of Speech) rappresenta unquadro clinico complesso studiato dalla letteratura scientifica europea e internazionale alquale non corrisponde ancora un’esatta enumerazione di sintomi e criteri diagnostici ap-provati dalle linee guida internazionali (AAVV, ASHA, 2007).Ad oggi si ritiene che le componenti della patologia in esame siano da ricercare in un de-ficit della pianificazione e della programmazione dell’atto motorio-verbale, ma anche in undisturbo a livello del processamento uditivo (Nijland, Maassen & Van Der Meulen, 2003).Per quanto concerne l’espressione sintomatologica non vi è un’uniformità di vedute daparte dei clinici e dei logopedisti, allo stato attuale delle conoscenze i segni clinici più ac-creditati sono difficoltà nell’iniziare movimenti finalizzati alla produzione, deficit nell’impo-

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stazione e nel mantenimento di configurazioni articolatorie adeguate, necessità di effet-tuare diversi tentativi per trovare le giuste posture articolatorie, esitazioni, eccessivi sforzimuscolari per l’emissione dei suoni linguistici, difficoltà nell’imitazione di fonemi in assenzadi danni organici o funzionali, ridotta propriocezione delle posizioni articolatorie, distorsionivocaliche, errori di timing e articolatori, inoltre gli errori sono incostanti e aumentano pro-porzionalmente all’aumentare della lunghezza della parola o della frase, gli errori varianoal variare della complessità fonetica della frase, le frasi più frequenti sono prodotte o imi-tate con maggiore facilità rispetto alle frasi nuove, persistono alterazioni dei tratti sopra-segmentali e deficit nei movimenti non verbali della lingua e nelle prassie orofacciali ingenere (McNeil, 2008).Vista l’eterogeneità e la varietà dei sintomi clinici è necessario ottenere maggiori informa-zioni inerenti gli strumenti dignostico-valutativi più idonei all’inquadramento della dispras-sia verbale in età evolutiva e alla verifica di una corretta diagnosi differenziale con gli altridisturbi del linguaggio.Se ad un’indagine di primo livello emerge il sospetto di diagnosi di CAS (Childhood Apra-xia of Speech) è indispensabile essere in possesso di protocolli di valutazione adeguatiper l’approfondimento di secondo livello, tuttavia le difficoltà riscontrate nello stilare l’in-sieme dei sintomi clinici peculiari di tale disturbo rendono molto articolata l’individuazionedi strumenti di valutazione specifici e univoci.Pertanto tale ricerca ha il proposito di indagare le prestazioni di diversi bambini con di-sturbi del linguaggio in compiti di velocità e destrezza riguardanti i movimenti non verbalidella lingua e le prassie orofacciali, le abilità di diadococinesi articolatoria e lo span fono-logico di non parole (Caruso & Strand, 1999, Maassen e colleghi, 2001).Inoltre lo studio intende focalizzarsi sulla progettazione e sulla strutturazione di un inter-vento logopedico specifico nell’ambito della disprassia verbale. Difatti nel panorama inter-nazionale non sono presenti lavori che riportano i livelli di efficacia e di efficienza dellaterapia nella CAS e di ogni singola metodologia utilizzata, ma vengono annoverate diverseevidenze positive (Campbell, 1999 in McNeil, 2008). È indispensabile dunque auspicare untrattamento basato su un approccio pertinente e funzionale al disturbo e verificare poi l’ef-ficacia in termini clinici. Il trattamento logopedico in questione, della durata di quattro mesi,quindi, mira al miglioramento delle abilità articolatorie, coarticolatorie e linguistiche in unaprospettiva di possibilità realistiche nella selezione di metodologie, materiali e attività con-soni alla patologia e all’età del bambino.

La disprassia verbale in età evolutiva

In accordo con la classificazione di Rapin del 1996 (in Sabbadini, 2005), la disprassia ver-bale viene intesa come il sottotipo più grave dei disordini espressivi, caratterizzato da uneloquio ipofluente, dovuto a deficit nella programmazione fonologica, da errori fonologici edalla dissociazione automatico-volontaria nella produzione dei movimenti finalizzati all’ar-ticolazione.Altri autori (ASHA, 2007) definiscono l’aprassia verbale come un deficit nella consistenzae nell’accuratezza dei movimenti articolatori; tale deficit è di ordine neurologico, ma si pre-senta in assenza di disordini neuromuscolari, sensoriali o relativi all’anatomia dell’apparatopneumo-fono-articolatorio, è da considerarsi un disturbo centrale della programmazionespazio-temporale, dei movimenti articolatori finalizzati a produrre fonemi, sillabe, parole edel loro sequenziamento, dei tratti segmentali e soprasegmentali del linguaggio. In modopressoché simile all’aprassia del linguaggio negli adulti, la CAS viene definita come un di-sturbo di produzione a livello fonetico e articolatorio caratterizzato da un deficit della pia-nificazione e della programmazione dell’attività motoria complessa ai fini del parlato(McNeil, 2008). Le caratteristiche cliniche essenziali della disprassia infantile del linguag-

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gio, che devono essere indagate per differenziare tale disturbo da altri disordini di lin-guaggio simili, comprendono transizioni articolatorie irregolari, causate dall’incrementodella durata tra i fonemi e le sillabe e quindi in una maggiore durata dei fonemi; sono pre-senti infine alterati schemi di segmentazione lessicale e sintattica. Oltretutto questi bam-bini mostrano difficoltà nell’impostazione e nel mantenimento di posture articolatorieadeguate, che comportano a loro volta una riduzione della precisione nell’articolazione, inparticolar modo quando vengono prodotte strutture sillabiche più lunghe e complesse. Éstato ipotizzato dunque che il meccanismo di fondo di tale disturbo sia un deficit nella con-versione di stringhe fonologiche astratte in comandi motori.Le teorie relative alla natura del disturbo possono essere classificate in due macrocatego-rie. La prima si fonda sull’ipotesi del deficit dei tratti soprasegmentali, mentre la seconda èimprontata sull’ipotesi del deficit senso-motorio.Stando alla teoria del deficit dei tratti prosodici, si pensa che i deficit a livello sillabico de-termino le alterazioni prosodiche (Davis & colleghi, 1998; Maassen, 2002 in ASHA, 2007;Marquardt & colleghi, 2002; Nijland, Maassen & Van Der Meulen, 2003).Secondo altri autori, invece, la teoria precedentemente esposta andrebbe invertita, inquanto sarebbero i deficit prosodici a compromettere l’integrità sillabica e degli altri trattisegmentali (Boutsen & Christman, 2002; Odell & Shriberg, 2001 in ASHA, 2007). Altri au-tori attribuiscono un ruolo critico ai fattori temporali (Shriberg, Green & colleghi, 2003 inASHA, 2007) e di sequenziamento (Thoonen e colleghi, 1996 in ASHA, 2007).Secondo l’ipotesi del deficit senso-motorio, invece, esisterebbe una relazione tra proces-samento percettivo-sensoriale e alcuni aspetti del processamento motorio. Maassen (2002in ASHA, 2007) ha proposto una teoria basata sul deficit dell’apprendimento senso-moto-rio, che sfocerebbe in una debole rappresentazione prelinguistica uditiva e articolatoria equindi in un deficit nella rappresentazione dei fonemi specifici. Inoltre egli ha notato che ibambini con CAS sembrano processare le parole e le non parole allo stesso modo, a diffe-renza dei bambini con sviluppo tipico; tale deficit potrebbe gettare le basi del disordine di au-tomatizzazione dei programmi motorio-linguistici, in quanto il bambino con CAS sarebbecostretto a pianificare e ripianificare una parola ogni volta che deve essere prodotta (Barry,1995; Nijland & colleghi, 2002 in ASHA, 2007; Nijland, Maassen & Van Der Meulen, 2003).

Segni e sintomi clinici

Molte definizioni di CAS si focalizzano sulla difficoltà ad eseguire movimenti volontari fi-nalizzati al linguaggio, in assenza di paralisi o debolezza muscolare. Dunque in manierasimile all’aprassia acquisita (AOS), i bambini con disprassia verbale presentano difficoltànell’individuare la giusta posizione e la giusta sequenza di movimenti che attivano i muscolicoinvolti nella produzione linguistica.A differenza della disartria, della quale è stata conclamata la natura motoria, l’aprassiadello sviluppo non ha ancora una chiara classificazione, infatti alcuni autori (Crary, 1995;Hall, Jordan, & Robin, 1993 in Caruso & Strand, 1999) la annoverano come un disordinea livello motorio, altri (Aram & Nation, 1982; Ekelman & Aram; 1983, 1984 in Caruso &Strand, 1999) la considerano un disturbo di natura primariamente linguistica. Molto pro-babilmente il dibattito è sorto a causa della forte interazione tra i processi motori e quellilinguistici in sede di sviluppo, è chiaro, infatti, che un deficit motorio influenzi negativa-mente lo sviluppo della fonologia e degli altri processi linguistici. Ecco perché i bambinicon deficit di pianificazione e programmazione motoria presenteranno nella loro sintoma-tologia anche deficit di natura fonologica e linguistica in genere. Secondo Caruso e Strand (1999) la disprassia verbale in età evolutiva è dovuta ad un de-ficit motorio a livello della pianificazione o della programmazione sensomotoria e quindinon ad un deficit linguistico primario. Shriberg e colleghi (1997) non solo ritengono che la

diagnosi di CAS possa essere applicato a bambini che presentano deficit motori a diversilivelli, ma anche che tali deficit possano essere classificati in un continuum e che quindi esi-sterebbero diversi sottotipi di disprassia di linguaggio evolutiva.McNeil (2008) pone enfasi sul fatto che l’aprassia dello sviluppo compromette in qualchemodo l’acquisizione del linguaggio che avviene nell’età evolutiva, ecco perché, se pur imeccanismi compromessi siano uguali a quelli degli adulti, gli effetti negativi sul linguag-gio hanno dimensioni molto maggiori nei bambini.Esistono anche influenze contestuali sulle prestazioni articolatorie che agiscono sia nel-l’aprassia di linguaggio acquisita che in quella dello sviluppo: gli errori aumentano propor-zionalmente all’aumentare della lunghezza della parola o della frase, i movimenti propri dispecifiche stringhe fonetiche sono più facili da eseguire in parole singole rispetto che nellefrasi o nella conversazione linguistica complessa, gli errori variano al variare della com-plessità fonetica della frase, le frasi più frequenti sono prodotte o imitate con maggiore fa-cilità rispetto alle frasi nuove.Secondo l’ultima revisione tecnica dell’ASHA (2007) i criteri più accreditati e validi sono lapresenza di errori incostanti, di errori nelle transizioni coarticolatorie e le alterazioni deitratti soprasegmentali, mentre secondo Forrest (2003) i criteri diagnostici che mettono inaccordo la maggior parte dei clinici e dei logopedisti sono l’incostanza degli errori, i tenta-tivi articolatori (groping), il deficit nell’imitazione dei suoni, l’aumento degli errori con l’au-mentare della lunghezza e la difficoltà nell’ordinare un suono in sequenza. Spesso si evince, assieme al disturbo prassico, una compromissione delle abilità riguar-danti la letto-scrittura, sia in entrata che in uscita. Nel bambino in età prescolare si eviden-ziano, oltre alle difficoltà fonologiche, deficit lessicali e morfosintattici associati a volte adisfluenze, mentre in età scolare sono frequenti difficoltà nella metafonologia (McNeil, 2008).

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale più ambigua e allo stesso tempo più indagata è quella tra CAS,disturbo fonologico di grave entità e disartria.La stragrande maggioranza delle definizioni della CAS pone enfasi sulla compromissionedella pianificazione motoria in assenza di un deficit motorio. Stoekel (2011) definisce i di-sturbi motori del linguaggio come disordini comunicativo-linguistici con deficit a livello delrecupero, dell’attivazione della pianificazione motoria e dell’esecuzione motoria finalizzataalla produzione verbale. I principali disturbi motorio-linguistici sono l’aprassia verbale e ladisartria e la diagnosi differenziale tra i suddetti disturbi è data dal fatto che nella disartriaè assente il deficit di pianificazione e programmazione e che gli errori di un bambino di-sartrico sono costanti nei diversi contesti e nelle diverse occasioni (Velleman, 2006; AAVV,ASHA, 2007).Gli errori che si riscontrano nell’aprassia non possono essere in alcun modo riconducibiliad un deficit motorio primario o ad una difficoltà sensoriale (Strub & Black, 1981 in Velle-man, 2006). Tuttavia può accadere che alcuni bambini con disprassia riportino una ridu-zione del tono muscolare o un’ipo/ipersensibilità sensoriale, ma i loro deficit non si riesconoa spiegare soltanto alla luce dell’ipotonia (per lo più lieve o media) o del disturbo senso-riale (Crary, 1984 in Velleman, 2006). La tipologia dei loro errori non si spiega in base a talidisturbi, qualora siano presenti, proprio perché le performance di questi bambini varianomolto al variare del contesto: essi possono essere in grado di lavarsi i denti in autonomia,ma non riuscire più a elicitare quei dati movimenti su richiesta. Tutto ciò può essere diver-samente spiegato con l’espressione di “dissociazione automatico-volontaria”.Secondo Netsell (1981 in Velleman, 2006) lo sviluppo della coordinazione spazio-tempo-rale nel controllo motorio verbale avviene principalmente nei primi sei anni di vita e che viè un graduale aumento della velocità di esecuzione tra i tre e gli undici anni. Una delle ul-

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time tappe ad essere raggiunta dal bambino è quella dell’adattamento della durata del seg-mento verbale al contenuto linguistico della frase (in base alla lunghezza, alla complessità,alla presenza di subordinazioni, ecc). Tale coordinazione spazio-temporale sembra esseremolto deficitaria nei bambini con disprassia di linguaggio.La distinzione tra l’aprassia di linguaggio e gli altri disturbi fonologici è ancora meno chiaradi quella tra aprassia e disartria: alcuni autori ritengono che l’aprassia sia un disturbo do-vuto unicamente ad un deficit di pianificazione motoria, mentre per altri a quest’ultimo de-ficit va associata una componente fonologica (o, più in generale, linguistica).

Diadococinesi articolatoria

Dall’analisi dei comportamenti motori legati al linguaggio si rileva che i bambini con di-sturbo prassico presentano serie difficoltà nella ripetizione di sillabe, quali [papapa] e [ka-kaka] e nella coarticolazione con ripetizione alternata di sillabe, come in [pataka] (Thoonen,Maassen, Wit, Gabreels & Schreuder, 1996; Maassen e colleghi, 2001 in ASHA, 2007) conun deficit specifico per le sequenze verbali costituite da sillabe CV (Dewey, Roy, Square-Storer & Hayden, 1988 in ASHA, 2007). Da uno studio condotto su bambini con dispras-sia in età scolare, confrontati poi con bambini con ritardo di linguaggio, è emerso che iprimi mostrano prestazioni inferiori in compiti di ripetizione di parole plurisillabiche e di nonparole rispetto ai secondi (Lewis, Freebairn, Hansen, Iyengar & Tylor, 2004 in ASHA, 2007).A tal proposito, nelle indagini diagnostico-valutative, è fondamentale lo studio delle abilitàdiadococinetiche-articolatorie, consistenti nell’articolazione rapida di sillabe in sequenza.Tale indagine consente all’esaminatore di ottenere dati riguardanti la velocità di movimentonel passaggio da una posizione all’altra, l’abilità di sequenziamento e le capacità coordi-native (Caruso & Strand, 1999).I risultati di uno studio di Yaruss e Logan (2002), oltre ad un’attesa correlazione tra l’età delbambino e le prestazioni nei compiti di DDK (diadochokinesis), hanno evidenziato che nonesiste alcun rapporto di correlazione tra l’età e la frequenza con cui si presentano gli erroriarticolatori e le disfluenze. La velocità diadococinetica aumenta con la maturazione del si-stema motorio-verbale (Henry, 1990) e giunge alle massime prestazioni tra i nove e i quin-dici anni di età (Fletcher, 1972; Canning & Rose, 1974 in Yaruss e Logan, 2002). Il range

di velocità relativo alla DDK è molto ampio e variabile, soprattutto in età evolutiva (Williams& Stackhouse, 2000).Più di recente Juste e colleghi (2012) hanno indagato le abilità inerenti le DDK in bambinicon disordini di linguaggio e in bambini con sviluppo tipico, confermando i risultati dellostudio di Yaruss e Logan e raccomandando, durante l’atto stesso della valutazione, l’utilizzodel timer e dell’audioregistrazione.Altri studi (Padovani, Gielow & Behlau, 2009; Yang, Chung, Chi, Chen & Wang, 2011)hanno confermato l’importanza della valutazione della DDK in ambito neurologico eneuropsicologico, in quanto tale indagine sarebbe in grado di identificare i disordinimotorio-verbali. In tutti i soggetti si evidenzia una riduzione del numero di sillabe al secondo man mano chesi producono fonemi sempre più posteriori, la produzione di /pa/ è l’unica a coinvolgere ilsolo muscolo orbicolare della bocca, mentre le altre produzioni interessano anche altri mu-scoli dell’apparato articolatorio, infine la velocità della DDK diminuisce man mano che ilcompito linguistico-articolatorio diviene più complesso (Padovani, Gielow & Behlau, 2009).Le prestazioni relative alla DDK sono correlabili con la gravità del disturbo motorio-verbalee variano in base al quadro clinico del soggetto, in particolar modo nei casi di disartria lavelocità risulta minore rispetto ai casi di disprassia, nei quali è relativamente migliore e,nei casi a evoluzione positiva, riesce a raggiungere livelli paragonabili a quelli di soggetticon sviluppo tipico (Ziegler, 2002).

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Gadesmann e Miller (2008) raccomandano di avere sempre chiari e presenti i riferimentitemporali nell’atto della valutazione della DDK, in quanto le prestazioni più significative sihanno nei primi cinque secondi di produzione verbale; difatti nei successivi secondi en-trano in gioco altri fattori, tra i quali uno dei più rilevanti è rappresentato dalla necessità diinspirare aria, atto che presenta una frequenza molto variabile tra i diversi soggetti.I risultati di uno studio di Modolo, Berretin-Felix, Genaro e Brasolotto (2011), riguardante sog-getti con sviluppo tipico, hanno rilevato una maggiore velocità nelle produzioni diadococine-tiche sillabiche nei soggetti di sesso femminile in fase di maturazione motorio-verbale.

Proposta sperimentale

Tale ricerca è volta ad indagare funzioni specifiche implicate direttamente o indirettamentenel disturbo prassico in età evolutiva. In prima analisi l’attenzione valutativa è stata incen-trata sull’esame del processamento uditivo e della memoria di lavoro fonologica, in quantorappresentano attività coinvolte nell’organizzazione delle prassie verbali. Successivamentesono stati applicati strumenti di valutazione inerenti le abilità prassiche orofacciali non ver-bali, in seguito a richiesta verbale e su imitazione, e inerenti le capacità di diadococinesiarticolatoria (DDK). Il lavoro sperimentale si propone di dare un contributo alle attuali conoscenze e ricerche,presenti in letteratura scientifica, relative alla CAS. In particolare l’analisi delle prassie oro-facciali e delle diadococinesi mira a valutare e confrontare l’aprassia orale e quella ver-bale e a verificare se i due disturbi in questione possano rappresentare due componentinettamente separate nella sintomatologia del disturbo prassico, vagliando l’ipotesi secondola quale la presenza dell’una non implichi necessariamente quella dell’altra (ASHA, 2007).A tale scopo sono stati quindi valutati bambini con disturbi gravi del linguaggio che presentanoattualmente diverse evoluzioni cliniche-diagnostiche in seguito alla presa in carico logopedica.

Strumenti di valutazione

Le valutazioni effettuate sono state debitamente integrate con i dati delle cartelle cliniche al finedi rilevare le peculiarità del disturbo prassico con i diversi mezzi a disposizione.L’analisi delle prassie orali non fonatorie è stato effettuato tramite i protocolli B e C del “Test perla valutazione delle Prassie Orofacciali nel bambino” (Bearzotti & Fabbro, 2003). Il protocollo Bprevede l’esame della motilità orale relativa a prassie singole su richiesta verbale e su imita-zione, mentre la parte C si propone di indagare le abilità nei movimenti prassici in sequenza,anche in questo caso nelle due condizioni di richiesta verbale e di imitazione, con un coinvolgi-mento maggiore della MBT in quanto si richiede la ritenzione di due e di tre sequenze prassi-che. Un’unica eccezione è stata prevista per un solo soggetto, al quale è stato proposto ilmedesimo test in forma figurativa mediante immagini fotografiche rappresentanti bambini nel-l’atto di una singola prassia orofacciale per la parte B e immagini poste in sequenza per la parteC. Dopo che il bambino ne aveva preso visione, le immagini venivano opportunamente nasco-ste per rispettare i criteri di somministrazione del test. Attraverso tale procedura è stato possi-bile effettuare la sola valutazione su imitazione, escludendo la condizione di richiesta verbale. Per la valutazione delle DDK articolatorie si è fatto riferimento ai diversi studi presenti in lettera-tura (Becklund, 1953; Blomquist, 1950; Canning & Rose, 1974; Fletcher, 1972; Kent e colleghi,1987 in Caruso & Strand, 1999; Dewey, Roy, Square-Storer & Hayden, 1988, Lewis, Freebairn,Hansen, Iyengar & Tylor, 2004, Maassen e colleghi, 2001 in ASHA, 2007; Thoonen, Maassen,Wit, Gabreels & Schreuder, 1996; Henry, 1990; Juste e colleghi, 2012; Williams & Stackhouse,2000; Yaruss e Logan, 2002), in particolare è stato proposto il protocollo B del “Motor SpeechExamination”, raccomandato da Caruso e Strand (1999), che prevede l’analisi diadococineticadelle sillabe /pa/, /ta/, /ka/, della sequenza bisillabica /pata/ e di quella trisillabica /pataka/espresse in sequenza con un ritmo lento, naturale e infine il più velocemente possibile. Ogni sog-

getto è stato invitato alla produzione delle sopraddette sequenze mediante imitazione e la du-rata di ognuna era scandita da un timer di cinque secondi. Per i dati normativi si è fatto riferi-mento agli stessi Caruso e Strand (1999), in quanto la loro indagine normativa ha riportato unsunto di tutti gli studi normativi sulle DDK effettuati tra il 1950 e il 1999, indicando il range di ri-ferimento nel quale si attestano le prestazioni delle varie popolazioni infantili indagate. Il pun-teggio assegnato alle diverse performance articolatorie viene attribuito in base ai criteri diprecisione articolatoria e di velocità nella diadococinesi.I dati normativi proposti da Caruso e Strand (1999) sono risultati sovrapponibili ai risultati ot-tenuti negli studi di Yaruss e Logan (2002), pertanto anche questi ultimi sono stati presi in con-siderazione.Oltre all’analisi normativa, le ricerche sulla velocità e sull’accuratezza nei compiti diadococine-tici presentano anche un’indagine qualitativa che mira a classificare gli errori di inaccuratezza ar-ticolatoria messi in atto durante la produzione linguistica dell’iterazione /pataka/. Laclassificazione prevede sei tipologie di errori “non sistematici”, che differiscono da quelli “siste-matici”, altrimenti detti “processi fonologici”. Tali errori “non sistematici” sono stati denominatidagli Autori “slip-of-the-tongue errors” ovvero errori dovuti ad un errato posizionamento, ad unoslittamento o a una deviazione dell’organo articolatorio linguale (Yaruss & Logan, 2002).Infine il processamento percettivo uditivo per l’indagine della memoria fonologica è stato inda-gato per mezzo della prova di Ricordo di Non Parole tratta dal test VAUMeLF (Bertelli & Bilan-cia, 2006), nella quale il soggetto è invitato a ripetere delle stringhe fonologiche sillabiche, senzavalore semantico-lessicale, che non rispettano la struttura fonotattica della lingua italiana. Lesequenze sillabiche vanno da un minimo di una a un massimo di sei, a seconda dello span fo-nologico presentato, la prova si interrompe quando il bambino commette tre o più errori all’in-terno dello stesso blocco sillabico e il punteggio assegnato corrisponde alla capacità di memoriauditiva fonologica.A tali valutazioni si sono aggiunti gli altri esami, inerenti la sfera del disturbo prassico, presenti incartella clinica. Innanzitutto sono state valutate le strutture orofacciali e la loro funzionalità, l’inven-tario fonetico e altre prove verbali e non, presenti nella “Checklist dell’Aprassia Verbale in Età Evo-lutiva” (Giesecke, 2007). Tale strumento valutativo rappresenta l’elaborazione di studi condotti dadiversi autori, stilata in una sintesi delle caratteristiche e della sintomatologia della CAS.Il campione di osservazione è composto da 27 bambini con disturbo del linguaggio di età com-presa tra i 4 e i 14 anni.

Risultati della valutazione

Il diagramma a torta presente in figura 1.1 mostra l’entità del disturbo prassico del campionedi valutazione, indagata mediante la “Checklist della disprassia verbale in età evolutiva”(Giesecke, 1996, 2005, 2007) nell’anno 2011.Nella figura 1.2 sono indicate invece le percentuali dei soggetti che rientrano sotto ognunadelle entità del disturbo alla valutazione del 2012.

Fig. 1.1

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Fig. 1.2

Il confronto tra i due grafici (figure 1.1 e 1.2) mostra come il deficit prassico tende a regre-dire e a conformarsi come un disturbo di minore entità, in particolar modo si nota che nonvi sono più soggetti che rientrano sotto l’etichetta diagnostica di CAS di entità grave all’ul-tima valutazione.Dall’indagine delle prassie orofacciali eseguita su soggetti che presentano un disturbo dilinguaggio non aprassico (figura 1.3) emerge una percentuale di inadeguatezza rispetto al-l’età cronologica quantitativamente sovrapponibile alla percentuale dei bambini che rien-trano nei limiti di norma per i compiti che prevedono l’attivazione di movimenti singoli surichiesta verbale; una percentuale maggiore ottiene invece delle prestazioni adeguate nelleprassie orofacciali prodotte in sequenza su richiesta verbale e di imitazione; un tasso net-tamente inferiore di adeguatezza si evince quando viene richiesto verbalmente di effet-tuare prassie singole isolate.

Fig. 1.3

Dalla valutazione delle prassie orofacciali applicata a bambini con disprassia verbale (figura1.4) emerge una prevalenza di inadeguatezza rispetto ai dati normativi. Paragonando gliistogrammi delle figure 1.3 e 1.4 si evidenzia l’impossibilità di formulare diagnosi di di-sprassia tramite tale strumento, in quanto una buona fetta di soggetti non aprassici pre-senta delle prestazioni al test significativamente sotto la media. Inoltre non tutti i soggetti con CAS esibiscono disprassia orale, confermando i dati presenti in letteratura.

Fig. 1.4

Dall’analisi dello span di memoria fonologica (figura 1.5) si palesa che il deficit del pro-cessamento uditivo è presente nella metà dei bambini con diagnosi di disprassia verbalee in una quantità numericamente simile di soggetti con disturbi di linguaggio di altro tipo,quindi tale strumento può avere valenza di approfondimento diagnostico ma non di inda-gine ai fini di una diagnosi differenziale.

Fig. 1.5

Analizzando le prestazioni ottenute in sede di valutazione delle abilità diadococinetiche earticolatorie (figura 1.6), si nota come l’accuratezza articolatoria sia presente nei bambinicon disartria, mentre i bambini con CAS presentano un tasso di precisione piuttosto esiguoe poco più della metà dei soggetti con disturbo di linguaggio di altro tipo mostrano un’ade-guatezza diadococinetica.

Fig. 1.6

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Dai dati normativi sulle prestazioni di accuratezza articolatoria a livello qualitativo (Yaruss& Logan, 2002) si desume che anche nei soggetti con sviluppo tipico è presente un certogrado di variabilità nell’esibizione degli errori da “slip-of-the-tongue”, che in tali soggetticoinvolgono circa il 20-25% delle iterazioni totali nei compiti di DDK. La figura 1.7 indica che tutti i soggetti con CAS presentano delle imprecisioni articolatorieda errori “non sistematici”, mentre tale peculiarità risulta assente nei bambini con altri di-sturbi di linguaggio, poichè tra di essi una percentuale del 43% non commette errori. In-dagando in maniera più dettagliata le prestazioni diadococinetiche dei soggetti condisprassia verbale e dei soggetti con disartria (figura 1.7), emerge che i primi risultano nonaccurati nei compiti di DDK articolatoria, mentre i secondi hanno delle prestazioni artico-latorie adeguate in termini di precisione dei movimenti linguali.

Fig. 1.7

La figura 1.8 mostra in che percentuale ogni tipologia d’errore è presente nelle iterazionitotali dei soggetti valutati, che sono stati suddivisi in due gruppi in base alla presenza o al-l’assenza di disprassia verbale. Gli errori commessi in percentuale simile dai due gruppi dibambini sono quelli di scambio e di perseverazione, mentre gli errori di delezione, luogo ar-ticolatorio, voicing e inserzione sono presenti in misura maggiore nei bambini con CAS.

Fig. 1.8

Se i bambini con disartria risultano più adeguati nella prospettiva della precisione e dell’ac-curatezza articolatoria rispetto ai bambini con CAS, si mostrano però rallentati nell’esecuzionedei compiti diadococinetici, mentre tale rallentamento non risulta preponderante nei soggetticon disprassia. I soggetti con disturbi di linguaggio di altro tipo presentano per lo più una ve-locità diadococinetica che rientra nei limiti della norma (figura 1.9).

Fig. 1.9

Progettazione, strutturazione e attuazione di un intervento logopedico specificoL’obiettivo di questo studio è rivolto all’esame di alcune componenti del linguaggio dei bam-bini disprassici e, conseguentemente, dell’impianto metodologico del programma tera-peutico da attivare nelle singole condizioni, in grado di favorire un buon risultato deltrattamento logopedico.A tale scopo sono stati esaminati ventisette bambini attraverso un protocollo d’indagine(“Checklist dell’aprassia verbale in età evolutiva”, Giesecke, 1996, 2005, 2007) che tendea rilevare la presenza di componenti del linguaggio deficitarie e ricorrenti nel quadro di-sprassico. Nove bambini su ventisette erano riconosciuti disprassici di grado variabile. Essisono stati poi rivalutati a distanza di un anno, durante il quale avevano seguito un pro-gramma di trattamento individuale a cicli alternati a sospensioni temporali. Dalle valutazioni del 2012, comparate con quelle effettuate nel 2011 emergevano diffe-renze che dimostravano un netto miglioramento e una diminuzione della gravità del di-sturbo prassico. Tali dati dimostrerebbero l’efficacia della terapia logopedica applicata ad un quadro pato-logico notoriamente complesso e a scarsa o nulla modificabilità rispetto al trattamento. Lapositiva evoluzione in tutti i soggetti osservati nello studio longitudinale, confermandol’adeguatezza delle scelte metodologiche sul piano terapeutico, ha sollecitato l’elabora-zione di procedure di trattamento centrate sulle specifiche caratteristiche deficitarie dei di-versi livelli funzionali.Nell’individuazione del caso clinico da trattare è stato deciso di indirizzare un soggettoverso una terapia logopedica specifica improntata alla riduzione dell’inconsistenza fonolo-gica, ritenuta prioritaria e conseguente il trattamento della percezione e della memoria fo-nologica precedentemente attuato. Mentre un altro soggetto, che aveva già usufruito deltrattamento mirato alla riduzione dell’inconsistenza fonologica, dimostrava di utilizzare inmodo sempre più appropriato il linguaggio verbale. In considerazione della difficoltà persi-stente di coarticolare in modo corretto catene fonologiche in sequenza, con bradilalia emarcata invariabilità dei tratti soprasegmentali, è stata individuata l’urgenza di un tratta-mento che favorisse il miglioramento delle abilità diadococinetiche.

Soggetto scelto per il trattamento

Dati anamnestici di rilievoNata post-termine (41° S. G.), fin dai primi mesi ha evidenziato ritardo psicomotorio, di-sturbi percettivi e scarsa organizzazione motoria in cui si evidenziava una lieve compo-nente atassica.A 9 mesi ha iniziato il trattamento fisioterapico e counselling logopedico per le difficoltà dialimentazione, risolte a 13 mesi, e per la comunicazione ed il linguaggio.

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A 24 mesi ha iniziato a deambulare autonomamente e nello stesso periodo è stata av-viata una presa in carico logopedica, per le difficoltà di evoluzione del linguaggio.Contemporaneamente ha presentato crisi epilettiche ed è stata trattata con terapia farma-cologica. A 7 anni persistono lievi difficoltà di equilibrio, di movimenti fini delle dita e dellemani e in quelli oculari, negli schemi alternati, nelle sequenzialità e nelle abilità manuali, inparticolar modo nel grafismo. In sintesi la valutazione clinica dimostra un quadro di disprassia generalizzata, con coin-volgimento della produzione verbale. L’inserimento scolastico è stato positivo ed ha sostenuto l’impegno negli apprendimenti at-traverso una buona motivazione. La relazione con i pari, nonostante la presenza di bradi-lalia e la carenza sul piano lessicale, si mantiene a buoni livelli. Dimostra discreti livelli diautonomia che attiva anche se persistono alcune difficoltà di coordinazione motoria, so-prattutto nell’esecuzione dei movimenti fini ed in sequenza e difficoltà percettive rispetto allearee sensoriali visiva, tattile, e posturocinestetica.

Diagnosi:F 93.8 Sindrome emozionale dell’infanzia di altro tipoF 83 Disturbi Evolutivi Specifici Misti (Disprassia Verbale e Motoria)G 40.0 Epilessia parziale ad etiologia criptogeneticaLivello cognitivo: borderline.

Valutazione pre-trattamento

Dentizione: presenza di overjet.

Prassie:Prassie non verbali singole: -9,66 DS su richiesta verbale; -4,34 DS su imitazione;Prassie non verbali in sequenza: -4,12 DS su richiesta verbale; -4,74 DS su imitazione;Prassie relative all’alimentazione e movimenti automatico-involontari di deglutizione: nellanorma.Livello fonetico-fonologico: saltuariamente presenti processi fonologici di struttura, quali ri-duzione dei gruppi consonantici, cancellazione di consonante, riduzione dei dittonghi ecancellazione di sillaba debole. Presenti occasionalmente anche processi fonologici di si-stema: stopping delle fricative, gliding, desonorizzazioni e sonorizzazioni. Livello morfo-sintattico: saltuaria omissione o sostituzione della morfologia libera.Diadococinesi articolatoria: le abilità diadococinetiche si collocano a -0,83 deviazioni stan-dard dalla media in termini di velocità (iterazioni/secondo) e a -3,7 deviazioni standard perquanto concerne l’accuratezza (iterazioni/secondo senza errori); mentre sono presenti er-rori di scambio per l’86% delle iterazioni e perseverazioni per il 14%.Protocollo di valutazione dell’inconsistenza (Dodd, 1995): 31,92%.Livello metafonologico: discreta consapevolezza sillabica e fonemica, adeguata la tran-scodifica grafema-fonema.Processamento uditivo:Span di memoria uditiva: non parole 2 ossia +0,07 deviazioni standard; numeri 3 ovvero+1,53 deviazioni standard (VAUMeLF, Bertelli & Bilancia, 2006).Comprensione:Livello lessicale semantico: < 65° (PPVT-R, Stella, Pizzioli & Tressoldi, 2000);Livello morfosintattico: medio-basso per i 6 anni (PVCL, Rustioni, 2007).Checklist dell’aprassia verbale in età evolutiva (Giesecke, 1996, 2005, 2007): 16/20 ov-vero aprassia verbale moderata (2011); 14/20 ovvero aprassia verbale lieve (2012).

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Programma e obiettivi di trattamento

Per la paziente in oggetto è stato individuato come obiettivo a lungo termine quello di mi-gliorare l’efficacia comunicativo-linguistica, concentrando sugli aspetti articolatori gli obiet-tivi raggiungibili a medio termine, a completamento dei quattro mesi di trattamento. Inparticolar modo sono stati previsti i seguenti obiettivi:• Aumentare la velocità della diadococinesi articolatoria;• Migliorare la correttezza articolatoria, in termini di precisione secondo il luogo di artico-

lazione;• Eliminare i processi di riduzione di gruppo consonantico.In accordo con gli autori della letteratura internazionale (ASHA, 2007) il trattamento si pro-pone di escludere dalla riabilitazione le prassie orali non verbali e facciali, concentrandosiesclusivamente su quelle articolatorie.

Materiali, metodi e realizzazione

Il trattamento ha avuto la durata di quattro mesi con una cadenza bisettimanale (ASHA,2007) ed è stato realizzato presso un’Unità Operativa di Neuropsichiatria dell’Infanzia edell’Adolescenza. Ogni singola seduta prevedeva una durata di quarantacinque minuti nel set clinico ambu-latoriale e inoltre è stata svolta una terapia di tipo indiretto in ambito domiciliare da partedei genitori della piccola.I materiali utilizzati al fine del trattamento sono stati realizzati ad hoc per la paziente me-diante tessere della misura di 100 mm * 60 mm create appositamente. Durante l’arco dellediverse sedute sono state svolte tre differenti attività proposte in chiave ludica nell’ambitodi un setting clinico strutturato. A turno il logopedista e il bambino leggevano, a voce altae con fluenza dell’eloquio sostenuta, il contenuto del maggior numero possibile di tessere,deponendole in un mazzo personale, dopo averle denominate, fino alla scadenza tempo-rale. A quel punto la mano passava all’altro e, terminate tutte le tessere, veniva proclamatovincitore chi possedeva il numero maggiore di tessere.Ogni attività prevedeva una pressione temporale per consentire l’aumento della velocità arti-colatoria e, poiché l’esercizio di un incalzamento temporale da parte del logopedista sarebbeandato contro ogni principio di funzione tutoriale e didattica (Iverson, Capirci, Longobardi & Ca-selli, 1996; Bonifacio & Hvastja Stefani, 2005) e avrebbe trovato anche difficile applicazione euna scarsa tollerabilità da parte di un bambino, si è deciso di introdurre un elemento esterno dicarattere ludico che esercitasse la medesima pressione sul bambino e sul logopedista in mododa rendere le posizioni paritarie all’interno del gioco stesso e del setting clinico. L’oggetto so-pracitato è stato individuato in un giocattolo a forma di bomba che, una volta attivato manual-mente, produce un ticchettio di durata variabile tra i dieci e i sessanta secondi, al termine deiquali simula il rumore di uno scoppio. L’utilità di tale oggetto è data dalla variabilità della duratatemporale; infatti l’utilizzo di un semplice timer non avrebbe sortito la stessa sorpresa nel bam-bino e quindi non avrebbe avuto la stessa capacità pressoria. Inoltre l’oggetto che regola conmodalità random lo spazio temporale nel quale il giocatore deve produrre il maggior numero diparole possibili, posto nel campo visivo del bambino, permette una maggiore motivazione nel-l’intraprendere l’attività e nell’ottenere le performance migliori.La prima attività proposta è stata la lettura di parole singole, associate a immagini rappre-sentate nelle tessere. La scelta delle sillabe all’interno delle parole era strutturata secondoil luogo di articolazione e richiedevano il passaggio da un luogo di articolazione anteriore aduno medio e immediatamente ad uno posteriore e viceversa. La modifica del vocal tract pertrasferire il punto di articolazione nelle zone diverse permette l’esplicarsi di una motricitàfine più complessa e raffinata rispetto al semplice passaggio da un’estremità articolatoria al-l’altra senza passaggio intermedio. A tale scopo sono state individuate trentadue parole plu-

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risillabiche inserite in un contesto di uno o più sintagmi, accompagnate dalle relative rap-presentazioni iconografiche a colori e raddoppiate per reiterare l’esercizio articolatorio.Per la seconda attività sono state invece utilizzate trentadue parole plurisillabiche, conte-nute in strutture morfosintattiche più o meno ampie, all’interno delle quali sono presentinessi bifonematici. Anche questo materiale, moltiplicato tre volte, è stato accompagnato daillustrazioni a colori ed è stato proposto con l’intento di eliminare i processi fonologici di ri-duzione di gruppo consonantico durante una produzione linguistica molto celere.Poiché le prime due attività erano mirate maggiormente al miglioramento del fattore velo-cità rispetto a quello della correttezza, come è risultato noto dalla valutazione in itinere, siè deciso di improntare l’ultima attività sulla precisione articolatoria,mantenendo comunque la pressione temporale per far sì che la velocità ottenuta mediantele prime due attività non decrescesse. A tal proposito è stato stabilito di non avvalersi distrutture linguistiche frastiche o sintagmatiche, come nelle precedenti attività, e di eliminarei nessi bifonematici dal materiale linguistico utilizzato. Le stringhe fonemiche adottate ave-vano perciò una struttura piana bisillabica, trisillabica o quadrisillabica e andavano a costi-tuire non parole. Per favorire l’affinamento della precisione diadococinetica durante l’attoarticolatorio è stato rispettato il principio impiegato nella prima attività ovvero tutte le non pa-role contenevano al loro interno fonemi che prevedono lo spostamento rapido da un luogodi articolazione posteriore ad uno più anteriore e viceversa, inoltre è stato previsto anche ilpassaggio veloce da una produzione bisillabica, ad una quadrisillabica o trisillabica in ma-niera casuale, cosicché anche la variazione sillabica potesse contribuire alla precisione del-l’esercizio articolatorio. Per quest’ultima attività è stato inoltre utilizzato un chewing-gum alfine di migliorare l’automatizzazione della deglutizione durante il compito articolatorio.

Valutazione in itinere

Prassie:Prassie non verbali singole: -11,75 DS su richiesta verbale; - 9,21 DS su imitazione.Prassie non verbali in sequenza: -2,91 DS su richiesta verbale; -3 DS su imitazione.Prassie relative all’alimentazione e movimenti automatico-involontari di deglutizione: nellanorma.Livello fonetico-fonologico: saltuariamente presenti processi fonologici di struttura, quali ri-duzione dei gruppi consonantici, cancellazione di consonante e di riduzione dei dittonghi.Presenti occasionalmente anche processi fonologici di sistema: gliding, desonorizzazionie sonorizzazioni. Diadococinesi articolatoria: la velocità si attesta su -0,83 deviazioni standard, la corret-tezza su -1,7 deviazioni standard e compaiono errori di scambio per l’83% delle iterazioni.Protocollo di valutazione dell’inconsistenza (Dodd, 1995): 27,58%.Processamento uditivo:Span di memoria uditiva: non parole 2 ossia +0,07 deviazioni standard; numeri 3 ovvero+1,53 deviazioni standard (VAUMeLF, Bertelli & Bilancia, 2006).Rivalutazione finale: risultati del trattamento

Valutazione logopedica:Prassie:Prassie non verbali singole: -11,75 DS su richiesta verbale; -4,12 DS su imitazione.Prassie non verbali in sequenza: -2,91 DS su richiesta verbale; -6,46 DS su imitazione.Prassie relative all’alimentazione e movimenti automatico-involontari di deglutizione: nellanorma.Livello fonetico-fonologico: presenti occasionalmente processi fonologici di sistema: gli-ding, desonorizzazioni e sonorizzazioni.

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Diadococinesi articolatoria: le prestazioni si collocano su +0,91 deviazioni standard perquanto riguarda la velocità, mentre la correttezza si situa a +0,96 deviazioni standard dallanorma, non si attesta più la presenza di errori da “slip-of-the-tongue”.Protocollo di valutazione dell’inconsistenza (Dodd, 1995): 20% di variabilità.Processamento uditivo:Span di memoria uditiva: non parole 3 ossia +0,64 deviazioni standard; numeri 4 ovvero+3,60 deviazioni standard (VAUMeLF, Bertelli & Bilancia, 2006).I risultati raggiunti rivelano un miglioramento delle performance di diadococinesi articola-toria, in quanto le prestazioni in termini di accuratezza si collocavano al di sotto dei limitidella norma per l’età del soggetto, mentre si attestano nei limiti di norma in seguito alla va-lutazione in itinere e nella piena norma alla valutazione finale post-trattamento. L’evoluzione temporale è risultata positiva anche per quel che riguarda la velocità diado-cocinetica, che sin dalla valutazione pre-trattamento si era rivelata adeguata all’età crono-logica (fig. 2.1).

Fig. 2.1

Analizzando il miglioramento della correttezza articolatoria in termini qualitativi, si nota unariduzione degli errori da “slip-of-the-tongue”, che durante la valutazione pre-trattamentocoinvolgevano il 100% della produzione diadococinetica. Alla valutazione in itinere gli er-rori erano diminuiti del 17%, mentre sono risultati assenti durante le iterazioni articolatorierichieste nella valutazione finale (fig. 2.2).

Fig. 2.2

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L’abilità di processamento uditivo di non parole si collocava ad un livello di norma stati-stica per l’età cronologica del soggetto sin dalla prima valutazione, questo dato è statoconfermato in sede di valutazione di controllo in itinere e si è riscontrata un’evoluzione po-sitiva durante la valutazione finale, poiché le prestazioni iniziali si annoveravano a +0,07deviazioni standard dalla norma e quelle finali a +0,64 deviazioni standard.

Conclusioni

Lo studio longitudinale, inerente le prestazioni ottenute dai soggetti alla “Checklist dell’AprassiaVerbale in Età Evolutiva” (Giesecke, 2007) a distanza di un anno, fa emergere che il deficit pras-sico tende a regredire e a conformarsi come un disturbo di minore entità. Per quel che riguardale valutazioni applicate si deduce che l’indagine delle prassie orofacciali è fondamentale nei sog-getti con CAS, ma non fornisce diagnosi differenziale con gli altri disturbi del linguaggio, in quantoanche alcuni soggetti senza disprassia hanno presentato inadeguatezza rispetto all’età crono-logica; inoltre la disprassia verbale e quella orale rappresentano due disturbi diversi che possonopresentarsi in comorbidità, ma anche singolarmente nei soggetti con CAS. Allo stesso modo lospan di non parole non può essere utilizzato ai fini della diagnosi differnziale.La diadocinesi articolatoria risulta spesso adeguata nei soggetti con disprassia verbale in terminidi velocità, mentre risulta deficitaria secondo l’ottica dell’accuratezza. Al contrario, in una buonapercentuale di bambini con disartria, invece, si evidenziano prestazioni deficitarie nella velocitàarticolatoria, ma adeguate all’età cronologica a livello di precisione. Il trattamento logopedico proposto ha visto un’evoluzione favorevole delle capacità articolatoriee coarticolatorie del soggetto scelto, difatti dal confronto tra i risultati ottenuti in sede di valuta-zione pre-trattamento e i valori raggiunti dopo quattro mesi, si evince un miglioramento decisivodella diadococinesi, in quanto le abilità ad essa relate sono rientrate nella norma. L’indagine ri-vela un progresso dei parametri diadococinetici sia a livello di precisione articolatoria (sillabe/se-condo senza errori), sia a livello di velocità (sillabe/secondo). Inoltre il miglioramento riscontrato è stato confermato anche dall’aumento della velocità d’elo-quio spontaneo, dal miglioramento della precisione articolatoria e dalla scomparsa dei processifonologici di riduzione dei gruppi consonantici.In secondo luogo i risultati dell’analisi delle prassie orofacciali risultano pressoché invariati e sicollocano tuttora sotto la norma. Tale effetto è da addebitare verosimilmente al fatto che la dia-dococinesi orale non verbale non sia stata trattata. Ciò confermerebbe quanto già esposto in letteratura scientifica dai diversi ricercatori (ASHA,2007) riguardo alla settorialità dei due domini, che maturano le proprie competenze funzionaliin modo specifico, pur agendo sugli stessi distretti anatomici.Infine è importante sottolineare l’importanza delle scelte strategiche e procedurali, che hanno per-messo l’attuazione di proposte terapeutiche di tipo esercitativo verbale in forma ludica interat-tivo-competitiva, in grado di sostenere livelli di motivazione ed attenzione costanti, sia durante iltrattamento diretto che in quello indiretto. Il materiale e le regole del gioco sono stati scelti, adattandoli all’età ed alle competenze del sog-getto. Essi sono stati modificati e proposti con una complessità crescente in seguito alla verificadel raggiungimento degli obiettivi previsti, durante le valutazioni in itinere.In conclusione è da ribadire l’importanza del prosieguo degli studi e delle ricerche che indaganogli aspetti peculiari della CAS, l’espressione sintomatologica, la risposta ai protocolli diagnostico-valutativi e l’efficacia degli interventi riabilitativi, per una sempre crescente consapevolezza deldisturbo, delle sue conseguenze e del trattamento specifico. In seguito ai risultati ottenuti in que-sto studio e ai tempi impiegati, si conferma la necessità di strutturare adeguatamente il tratta-mento logopedico, attraverso l’individuazione degli obiettivi prioritari, sui quali formulare, conuna metodologia idonea, la personalizzazione più efficace possibile dal punto di vista tecnico,cognitivo e affettivo-relazionale, per una armonica maturazione delle competenze del bambino.

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LOGOPaeDIA 2014; vol.1 Ricerche e studi

Analisi oggettiva della voce in ambulatorio logopedico:uso di uno strumento di analisi vocale

Marta Compagnucci* - Roberta Mazzocchi** - Santi Centorrino***

* Logopedista, libero professionista per l'età evolutiva, adulta e geriatrica nella provincia di Macerata. Collabora

con l’Istituto di Riabilitazione Santo Stefano (CAR Macerata e Civitanova Marche) e con il Centro Vocologico

YourArt, cooperativa sociale, Macerata e Fermo.

** Logopedista, U.O.S. Aziendale di Audiologia, Foniatria e ORL Territoriale, ASL 3 dell’Umbria - Ospedale di Spoleto

*** Logopedista, Azienda ASL7, Siena,Ospedale Alta Val d'Elsa.

AbstractLa natura multidimensionale e variabile della voce, da soggetto a soggetto, e nello stessosoggetto nel tempo e al variare della situazione, conferisce alla disfonia un carattere di par-ticolare complessità. Scopo di questo lavoro è stato quello di proporre, sulla base delle evi-denze scientifiche e di un rigorosa metodologia procedurale, uno schema di riferimento perla valutazione obiettiva, parametrica e standardizzata della voce mediante software Praat.

Parole chiave: valutazione disfonia – praat – esame elettroacustico della voce

IntroduzioneL’evoluzione attuale della scienza medica, in ogni suo settore, si orienta sempre più verso iprincipi della “Evidence Based Medicine”. Ogni ragionamento clinico, infatti, deve essere vali-dato da prove incontrovertibili, ampiamente condivise e di facile applicazione, anche e soprat-tutto in virtù di una sempre crescente necessità di contenere e giustificare le spese sanitarie. Nonostante ciò, la diagnostica e la valutazione clinica della presenza e dell’entità della di-sfonia si basano ancora oggi su metodologie che, nella maggior parte dei casi, adottanocriteri essenzialmente soggettivo - percettivi. Tali metodologie, anche se valide e insosti-tuibili, non possiedono sicura obiettività e univocità; pertanto, si conferma sempre più l’ideache accanto ad esse debba risiedere stabilmente una determinazione quantitativa ed og-gettiva della disfonia, che ad oggi può essere ottenuta con l’analisi elettroacustica e mul-tiparametrica del segnale vocale. Le modalità analogiche che per molti decenni hanno affiancato nel loro lavoro fonetisti e cli-nici sono ormai definitivamente sostituite da strumentazioni a tecnologia digitale, che con-sentono di effettuare un’analisi del fenomeno vocale con tecniche non invasive, in temporeale oppure in differita, ma sempre con particolare velocità, affidabilità e semplicità opera-tiva, offrendo nel contempo prodotti grafici e dati numerici di tipo obiettivo. L’individuazionedi indici numerici, in particolare, può rappresentare un ottimo ausilio per valutare, in manieraunivoca e moderna, la presenza, l’entità e la variazione nel tempo della disfonia. Adoperati inadeguatamente, però, gli strumenti dell’analisi elettroacustica della voce ag-giungerebbero informazioni di scarsa utilità alla valutazione tradizionale. Di conseguenza, al fine di ottenere informazioni rilevanti, è necessario: - conoscere le strumentazioni attualmente esistenti; - conoscere le analisi attuabili; - elaborare strategie che tengano conto di diversi fattori, quali rapporto costi/benefici, ef-fectiveness, efficacia ed efficienza, in modo da delineare i contributi utili, se non indispen-sabili, che queste possono fornire (W. De Colle, 2001).

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Grazie alla gentile collaborazione della Dott.ssa Log. Roberta Mazzocchi del Servizio di Fo-niatria e Logopedia dell’Ospedale di Spoleto, questo progetto si propone l’obiettivo di ap-portare un contributo normativo nel campo dell’analisi elettroacustica della voce, inrelazione alla sempre più diffusa convinzione che le metodologie di valutazione multipara-metrica, con il progressivo miglioramento dei softwares di elaborazione del segnale, di-verranno in futuro i principali strumenti nella conduzione dell’esame vocale. Abbiamo:• sperimentato un protocollo per la valutazione oggettiva della voce;• proposto una normativa di riferimento per il software Praat; • provato la validità del software nel quantificare i risultati del trattamentologopedico; • rilevato una eventuale corrispondenza fra la variazione di un parametrovocale ed uno specifico quadro clinico.Infine, è stata sviluppata una guida pratica all’uso del software, la prima inlingua italiana (disponibile a richiesta).

La valutazione logopedica delle disfonie: il software PraatLa natura multidimensionale e variabile della voce, da soggetto a soggetto, e nello stessosoggetto nel tempo e al variare della situazione, conferisce alla disfonia un carattere diparticolare complessità. Tale complessità riguarda sia la gestione quotidiana del problemada parte di chi ne è affetto, sia l’impegno del clinico e del logopedista coinvolti nella valu-tazione e nel relativo trattamento.Una definizione completa ed esaustiva del disturbo consente di riferirsi alla disfonia come “al-

terazione qualitativa e/o quantitativa della voce parlata che consegue ad una modificazione

strutturale e/o funzionale di uno o più organi coinvolti nella sua produzione, o ad una inade-

guatezza delle relazioni dinamiche fra le diverse componenti dell’apparato pneumo-fonatorio.

La complessità sintomatologica, che rende sicuramente più adeguata la definizione di «sin-

drome disfonica», è caratterizzata da segni oggettivi, di tipo acustico (alterazioni di intensità,

frequenza, timbro, tessitura) e clinico (ispettivi; endoscopici: morfologici e dinamici), e/o sog-

gettivi, di tipo fisico (fonastenia, parestesie faringo-laringee), e psicologico (sensazione di sgra-

devolezza o inadeguatezza della propria voce), saltuariamente o costantemente presenti in

tutte o solo in specifiche situazioni comunicative” (G. Bergamini et al., 2002).Riconoscere ed accettare la complessità della disfonia significa affermare che la valuta-zione e il trattamento del disturbo sono necessariamente compositi; essi non possono li-mitarsi alla componente del sintomo, ma comprendono anche il vissuto del disturbo daparte del paziente, in modo integrato tra loro.Dal dinamico confronto con i professionisti dei diversi rami inerenti la patologia disfonica ènata la sottoscrizione del Protocollo SIFEL, il più importante protocollo italiano di valuta-zione della voce, teso a uniformare, armonizzare e diffondere gli standard della praticaprofessionale logopedica nell’ambito degli attuali scenari europei, in linea con la letteraturamaggiormente accreditata secondo il sistema dell’Evidence Based Medicine/EBM.Sulla base di tale protocollo, redatto seguendo le linee guida raccomandate dal Comitatodi Foniatria della Società Europea di Laringologia, il primo approccio ad un paziente chepresenta una patologia vocale è generalmente rappresentato dall’anamnesi, cui dovrebbefar seguito l’esame obiettivo non strumentale, che consta di varie fasi:- valutazione della postura e della respirazione;- palpazione laringea;- valutazione percettiva;- valutazione soggettiva da parte del paziente.

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In seguito, il paziente dovrebbe essere sottoposto ad altre due prove, quali l’analisi elet-troacustica della voce e la laringostroboscopia.L’analisi elettroacustica multiparametrica della voce, in particolare, può essere ad oggiagevolmente realizzata in ambulatorio logopedico mediante diversi programmi compute-rizzati presenti in commercio. Ogni software di analisi della voce consente la visualizza-zione dello spettrogramma relativo al segnale vocale da esaminare e fornisce la valutazionedi numerosi parametri vocali, con denominazioni e algoritmi di calcolo talvolta molto diversie specifici. Per alcuni strumenti esiste una normativa di default per la discriminazione travoci patologiche e voci eufoniche; in altri casi, invece, un limite teorico di normalità, oltre ilquale un soggetto possa essere classificato come disfonico, non è ancora stato calcolato. I parametri ottenuti dall’analisi digitale del campione vocale non permettono di formulareuna diagnosi relativa alla tipologia della condizione patologica, ma risultano indispensabiliper monitorare nel tempo l’evoluzione della condizione vocale del paziente. Un tale rilievo,sia al momento dell’insorgenza della disfonia che dopo trattamento, fornisce non solo undato di sicuro riferimento all’iter valutativo, prognostico e terapeutico della patologia dellavoce, ma offre anche un valore scientificamente valutabile e confrontabile. Nello specifico,meritano una particolare attenzione le procedure di valutazione dei risultati in ambito lo-gopedico, dove le metodiche riabilitative hanno come oggetto e fine ultimo il miglioramentodella voce del paziente, e dove molto spesso la mancanza di una valutazione univoca-mente obiettiva dei risultati del trattamento intrapreso può portare a notevoli problematichenel rapporto foniatra - logopedista - paziente, anche di ordine medico - legale, nel caso incui il risultato vocale non risponda alle aspettative del soggetto trattato. Diversa, invece, èla situazione in ambito fonochirurgico, campo in cui i risultati del trattamento possono es-sere facilmente dimostrati (D. Casolino, 2002).Oltre a consentire la registrazione e il riascolto del segnale verbale in diversi momenti dellavalutazione e del trattamento, l’analisi acustica consente di applicare tecniche di feed-backvisivo, aumentando così la compliance del paziente nella comprensione della propria af-fezione e nella approvazione del trattamento proposto dal logopedista. Lo spettrografo digitale più diffuso a livello internazionale è il Kay Computerized Speech La-boratory (CSL), supportato dal software di base Multi Dimensional Voice Program (MDVP);esistono però anche altri prodotti (Dr. Speech - SoundScope - SAV - Wavesurfer - TF32 -Praat) che consentono, in ambiente Windows e/o Macintosh, di catturare e/o analizzare ilcampione vocale attraverso un Personal Computer. L’esame elettroacustico previsto nelProtocollo SIFEL si basa proprio sull’utilizzo dello spettrografo computerizzato CSL 4300Bdella Kay Elemetrics, contenente i principali programmi per l’effettuazione della spettro-grafia (CSL50), il calcolo dei parametri di vocalità (Multi Dimensional Voice Program –MDVP) e il fonetogramma (VRP).Sebbene ampiamente citato nella letteratura internazionale, il CSL, a causa del costo estre-mamente elevato, non è facilmente disponibile negli ambulatori e nei servizi di riabilita-zione, sia ospedalieri che territoriali, né talvolta in sede diagnostica. Proprio per questomotivo sarebbe auspicabile una sempre maggiore diffusione dei software di elaborazionedel segnale a basso costo. Tra questi, uno strumento rapidamente accessibile e partico-larmente semplice da utilizzare è il Praat. Il software, sviluppato da P. Boersma and D. Weenink del Dipartimento di Fonetica del-l’Università di Amsterdam, ha numerosi vantaggi : - può essere utilizzato come strumento per l’analisi, la sintesi, la visualizzazione e la ma-nipolazione del segnale vocale; - è utilizzato e raccomandato da migliaia di clinici ed esperti in tutto il mondo, che ne hannoampiamente dimostrato l’efficacia nella discriminazione tra voci patologiche e voci normali;- è costantemente aggiornato e perfezionato;

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- può essere utilizzato con diversi sistemi operativi (Windows, Linux, Macintosh);- è open source, ed è disponibile gratuitamente al sito www.Praat.org o http://www.fon.hum.uva.nl/Praat/;- esiste un forum online in cui gli utenti possono chiedere chiarimenti e possono comunicaredirettamente con i creatori del software http://uk.groups.yahoo.com/group/Praat-users/. Dall’analisi vocale effettuata con Praat è possibile ottenere un output costituito da: formad’onda del segnale esaminato, spettrogramma e analisi multiparametrica di tipo quantita-tivo. L’output dell’analisi vocale multiparametrica effettuata con Praat, in particolare, vieneindicato con la dizione di Voice Report: attraverso la valutazione dei risultati in esso con-tenuti è possibile quantificare ed assegnare un valore numerico, e dunque obiettivo, a cia-scuno degli indici di perturbazione analizzati. Il Voice Report, infatti, consente la valutazione di una vasta gamma di parametri vocalirelativi a:- Fo (Median pitch; Mean pitch; Minimum pitch; Maximum pitch);-Voicing (Fraction of locally unvoiced frames; Number of voice breaks; Degree of voicebreaks)- Jitter (Jitter local; Jitter local absolute; Jitter rap; Jitter ppq5; Jitter ddp);- Shimmer (Shimmer local; Simmer local dB; Shimmer apq3; Shimmer apq5; Shimmerapq11; Shimmer ddp);- rumore nel segnale (Mean autocorrelation, Mean H/N, Mean N/H).Alla luce dei dati presenti in letteratura, confrontando i parametri di vocalità ottenuti da ana-lisi effettuate rispettivamente con il software MDVP e con il software Praat, è possibile farealcune considerazioni. Relativamente ai parametri di vocalità i due software presentanouna sostanziale differenza : per il MDVP esiste una normativa di default che consente didistinguere voci patologiche da voci non patologiche, mentre per il Praat non esistono an-cora dei valori standard univoci ed accettati dalla comunità scientifica internazionale. I va-lori che nel sistema MDVP vengono identificati come soglia di discriminazione tra patologiaed eufonia, però, non sono universalmente accettati. Numerosi studi, infatti, hanno dimo-strato che il valore soglia per ogni parametro considerato nell’analisi vocale dovrebbe es-sere più basso rispetto a quello di default calcolato dal sistema MDVP.

Protocollo sperimentale.Obiettivo del nostro lavoro è stato quello di utilizzare il software Praat per confrontare i pa-rametri di vocalità ottenuti dall’analisi acustica della voce di pazienti disfonici e di soggettieufonici, nell’intento di sperimentare un protocollo di valutazione oggettiva a basso costoper i logopedisti che si occupano di disfonie. Il materiale utilizzato per il presente studio èstato ricavato dall’archivio delle registrazioni audio di pazienti del Servizio di Foniatria eLogopedia dell’Ospedale di Spoleto, Perugia, e dell’ambulatorio di Riabilitazione Logope-dica del Presidio Ospedaliero di Campostaggia, Siena, realizzate nel periodo compresotra il mese di agosto del 2004 e il mese di giugno del 2012. In alcuni casi abbiamo avuto la possibilità di analizzare la voce dello stesso paziente ancheprima e dopo un ciclo di riabilitazione logopedica. Tale approccio è stato molto utile perquantificare i risultati ottenuti dalla terapia stessa.Come già sottolineato, per la maggioranza dei parametri considerati nel nostro lavoro nonesistono ancora dei valori standard di riferimento per l’analisi vocale effettuata con Praat,né una normativa universalmente riconosciuta. Pertanto, abbiamo calcolato dei valori chepossano rappresentare delle soglie di discriminazione tra normalità e patologia. Abbiamocercato, inoltre, di rilevare una eventuale corrispondenza fra la variazione di un parametrovocale ed uno specifico quadro clinico, consapevoli del fatto che il raggiungimento di taleobiettivo necessita di ulteriori approfondimenti e di studi molto più complessi.

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Materiali e MetodiCasistica e criteri classificativiL’indagine è stata eseguita sulle voci di 278 pazienti, tra cui 213 donne (76,90%) e 65 uo-mini (23,10%).Sono stati inclusi nel nostro studio pazienti affetti da patologia laringea di varia natura: casidi disfonia disfunzionale, disfonia organica, laringectomia, cordectomia, rinolalia, fonoa-stenia e casi di disfonia ad etiologia sconosciuta (Tab.I) .

Disfonia Disfunzionale 27Disfonia Organica 222Laringectomia 8Cordectomia 6Rinolalia per insufficienza velare 1Fonoastenia 2Disfonia ad etiologia sconosciuta 12

Tabella 1: Patologie vocali presentate dai soggetti disfonici inclusi nell’indagine

Tra i casi di disfonia organica, in particolare, sono stati analizzati:- 62 casi di polipo, nodulo e/o cisti cordale;- 13 casi di sulcus glottidis e 4 casi di vergeture;- 1 caso di laringite;- 2 casi di disfonia da disturbo neurologico;- 37 casi di edema;- 2 casi di disfonia da reflusso;- 25 casi di disfonia post chirurgica ;- 75 casi di paresi e paralisi e 1 caso di rigidità cordale;I grafici sottostanti mostrano la distribuzione delle patologie nel campione considerato(Fig.1 – 2).

Figura 1: Classificazione etiologica dei soggetti disfonici sottoposti ad analisi acusticadella voce

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Figura 2: Classificazione delle lesioni organiche dei pazienti disfonici inclusi nell’indagine

Sono stati selezionati con criterio di casualità, inoltre, 47 volontari eufonici, 27 donne(57,45%) e 20 uomini (42,55%), di età compresa tra i 17 e i 67 anni (età media: 51,8).Si è ritenuto opportuno effettuare tra gli stessi volontari una complessa e adeguata raccoltaanamnestica, che ha permesso agli operatori di valutare la preesistenza o la presenza difattori influenzanti la funzionalità fonatoria. Al termine di tale operazione, ed escludendotutta la parte del campione di età inferiore ai 20 anni e superiore ai 60 anni, sono stati ri-tenuti validi per la nostra indagine solamente 19 soggetti: 10 donne (52,63%), di età com-presa tra i 22 e i 56 anni (età media: 40,6), e 9 uomini (47,37%), di età compresa tra i 21e i 58 anni (età media: 36,5). Gli altri 28 soggetti sono stati esclusi dallo studio (Fig.3).

Figura 3: Soggetti eufonici esclusi dall’indagine

Si è ritenuto opportuno condurre una dettagliata raccolta anamnestica tra i 47 soggettieufonici giunti alla nostra osservazione. Al termine di tale operazione, ed escludendoanche i soggetti di età inferiore ai 20 anni e superiore ai 60 anni, sono stati selezionatisolamente 19 soggetti.Nonostante l’esiguità del campione di voci classificate come “normofoniche”, abbiamo con-dotto l’indagine in virtù del fatto che il software MDVP, ad oggi gold standard nell’analisi vo-cale, fornisce per i parametri acustici analizzati un valore di soglia di normalità ricavato daun ristretto campione di voci americane, costituito da 15 soggetti eufonici (7 maschi ed 8femmine) e 53 soggetti patologici (25 maschi e 28 femmine), di cui, tra l’altro, sono ignotele caratteristiche fisiopatologiche (W. De Colle, 2001).

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Analisi acusticaL’analisi elettroacustica della voce è stata eseguita utilizzando il software Praat (Praat –doing phonetics by computer, Version 5.3.15, Paul Boersma and David Weenink, Phone-tic Sciences Department, University of Amsterdam, the Netherlands). Il software è open source, è costantemente aggiornato ed è possibile effettuare il dow-nload gratuito al sito www.Praat.org.La premessa fondamentale per la corretta esecuzione dell’esame spettroacustico dellavoce è l’applicazione di una rigorosa metodica procedurale da adottare nell’esecuzionedell’analisi vocale; essa deve essere sempre rispettata rigorosamente al fine di otteneredati che siano attendibili e confrontabili. Nell’analizzare il segnale vocale con il softwarePraat, nello specifico, è necessario porre una particolare attenzione all’intervallo di fre-quenza (pitch range) della finestra di analisi: la frequenza minima (pitch floor) determina lalunghezza della finestra stessa, mentre la frequenza massima (pitch ceiling) limita i valoriche vengono considerati durante l’analisi (P. Boersma, 2009).Proprio per questo motivo la questione della definizione di valori ottimali per il pitch floor eper il pitch ceiling non è da sottovalutare, poiché l’output dell’analisi vocale potrebbe esseremolto diverso in relazione ai valori utilizzati.L’intrinseca variabilità della voce umana impedisce l’utilizzo di range di generica ampiezzaper tutta la popolazione, ma l’individuazione di intervalli di frequenza specifici per voci ma-schili e voci femminili potrebbe diventare uno strumento importante per definire dei profilistandard di settaggio dell’intervallo frequenziale stesso.Il range frequenziale standard suggerito da P. Boersma e D. Weenink per condurre un’analisidei parametri vocali con il loro software è 75Hz – 500Hz. In particolare, per l’analisi di voci fem-minili è consigliato un range di 100Hz – 500Hz, mentre per le voci maschili l’intervallo va da 75Hza 300Hz. In realtà però, come gli stessi autori sottolineano, nel caso di voci maschili patologi-che sembra più opportuno utilizzare un pitch floor più basso. Attenendoci dunque alle indicazionicontenute nel Praat manual abbiamo stabilito per la nostra analisi due diversi pitch range: - uno specifico per le voci femminili (100Hz – 500Hz);- uno specifico per le voci maschili (50Hz – 300 Hz).Abbiamo quindi utilizzato gli stessi intervalli tanto per le voci dei soggetti eufonici quantoper le voci dei pazienti disfonici.Per la registrazione abbiamo utilizzato:- un personal computer; - il software Praat ;- un microfono omnidirezionale a condensatore KR.MN Kraun (Frequency Response100Hz ~16kHz; Impedance 2,2 KΩ), adatto a tutte le schede audio, posizionato a 20 cmdalle labbra e con inclinazione assiale di 45°, eliminando in tal modo perturbazioni inerentiil flusso aereo (H. Oguz, 2006). Le voci eufoniche sono state registrate dallo stesso operatore e sempre nelle stesse condizioni,con una sampling rate di 22050 Hz (H. Oguz et al., 2007; P. Henríquez et al., 2009; C. Manfrediet al., 2012; H. Baeck et al., 2011) e in ambiente con rumore di fondo inferiore a 50 dB. Dopo aver ascoltato l’esempio dell’esaminatore, ai partecipanti è stato richiesto di pro-nunciare la vocale /a/ ad intensità di voce di conversazione, senza variazioni di intensità efrequenza, per un minimo di 5 secondi. La prova viene ripetuta tre volte. Si analizza poi ilsegnale mediante software Praat, e della forma d’onda ottenuta da ogni registrazione sonostati presi in considerazione i 3 secondi centrali (Fig. 4), cercando di evitare le fasi di at-tacco e stacco vocale, spesso sedi di maggiori variazioni (Lieberman, 1961). Utilizzandoun segmento di 3 secondi, inoltre, si ha la certezza di analizzare almeno 110 cicli di vibra-zione delle corde vocali (G. Migliori, 2002). Per ogni soggetto si considera la media dei valori ottenuti nelle tre registrazioni.

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Figura 4: Selezione dei 3 secondi centrali di ogni forma d’onda ottenuta dall’analisi della vocale /a/

Nell’analisi del segnale non si considerano le fasi di attacco e stacco vocale, sedi di mag-giori variazioni.Sulla base delle indicazioni contenute nel protocollo SIFEL è stata effettuata anche la va-lutazione del Tempo Massimo Fonatorio sulla vocale /a/ (ad ogni soggetto è stato chiestodi ripetere la prova tre volte, considerando solo il massimo valore ottenuto) e la registra-zione, alla normale voce di conversazione, di altri messaggi vocali, quali:a) vocale /e/ prolungata per almeno 5 secondi (prova ripetuta tre volte);b) numeri da 1 a 10; c) la parola /aiuole/ (si ripete tre volte e si considera la ripetizione centrale); d) la frase di una nota canzone: “Fra Martino , campanaro, dormi tu, dormi tu”.Questa serie di esempi vocali può essere utilizzata sia per l’analisi acustica della voce cheper la valutazione percettiva; le successive valutazioni, però, sono state effettuate solosulla vocale /a/, poiché la sua realizzazione non comporta significativi restringimenti e/oostacoli articolatori, e quindi meglio rispecchia le caratteristiche del suono laringeo. Per quanto riguarda le voci patologiche oggetto del presente studio, invece, sono stati ini-zialmente individuati due gruppi, facendo riferimento al sistema di registrazione del se-gnale verbale:- Gruppo A: voci registrate direttamente su PC dagli operatori del Servizio di Foniatria e Lo-gopedia dell’Ospedale di Spoleto attraverso l’hardware CSL (Computer Speech Labora-tory), che utilizza il software MDVP.Il gruppo raccoglie 189 voci, 48 maschili (25,40%) e 141 femminili (74,60%).- Gruppo B: voci registrate direttamente su PC nel reparto di Foniatria e Logopedia del-l’Ospedale di Spoleto e nell’ambulatorio di Riabilitazione Logopedica dell’Ospedale di Cam-postaggia attraverso software Praat e microfono. In questo caso le voci registrate sono 17maschili (19,10%) e 72 femminili (80,90%).Nonostante la vasta eterogeneità del campione patologico, rilevata tanto per tipo di patologia la-ringea quanto per gravità della disfonia, tra le analisi vocali dei due gruppi di pazienti non esi-stono differenze statisticamente significative (t test, p<0,001). Per questo motivo, e inconsiderazione del fatto che nella pratica clinica lo specialista della voce può trovarsi nella con-dizione di lavorare con campioni vocali registrati con strumenti diversi, abbiamo deciso di ab-bandonare la suddivisione nei gruppi A e B, considerando un unico gruppo di pazienti disfonicidiviso in 10 macro - categorie, in relazione ad un parametro meramente etiologico:

• disfonie disfunzionali; • paresi e paralisi;• esiti di interventi chirurgici; • sulcus e vergeture;• disfonie da edema; • laringectomie;

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• noduli, polipi e/o cisti; • cordectomie;• disfonie post chirurgiche; • altro.

Anche in questo caso sono state utilizzate le registrazioni della vocale /a/, emessa ad intensitàdi conversazione, senza variazioni di intensità e frequenza, per un minimo di 5 secondi.Alcuni pazienti sono stati poi sottoposti ad una seconda valutazione, eseguita al terminedi un intero ciclo di terapia logopedica. In particolare, è stato possibile riesaminare un cam-pione di 23 voci maschili e 69 voci femminili, per un totale di 92 pazienti.La successiva analisi, mediata dallo stesso software Praat, ha consentito tanto per i soggetti eu-fonici quanto per i soggetti disfonici l’identificazione dei principali valori di: Fo (frequenza fon-damentale media), Noise to Harmonic Ratio (rapporto Rumore/Armonica), Harmonic to NoiseRatio (rapporto Armonica/Rumore), Jitter local, Jitter local absolute, Jitter RAP, Jitter ppq5, Shim-mer local, Shimmer local dB, Shimmer apq3, Shimmer apq5, Number of voice breaks e Frac-tion of locally unvoiced frames.Tali parametri sono al momento degli indici quantitativi edobiettivabili che, seppur nella loro intrinseca variabilità nell’ambito di uno stesso soggetto, hannopermesso di esprimere numericamente modificazioni dei livelli di perturbazione della voce, inparticolar modo della frequenza e dell’ampiezza, in soggetti che presentano diagnosi di disfo-nia. Il Jitter (perturbazione della frequenza) e lo Shimmer (perturbazione dell’intensità), in par-ticolare, vengono considerati utili indicatori di alterazione della fonazione, tanto da venir impiegatiquasi costantemente nella valutazione pre e postoperatoria ai fini dei risultati chirurgici.Più recentemente, nel tentativo di fornire un metodo di confronto obiettivo della qualitàdella voce, Wuyts et al. hanno proposto un approccio multiparametrico, il «Dysphonia Se-verity Index», che si basa su un’equazione i cui parametri fondamentali sono: il tempo mas-simo fonatorio (TMF), la frequenza massima, l’intensità minima e il Jitter, a conferma chele perturbazioni dei caratteri della voce sono a tutt’oggi considerate valide ad un fine com-parativo (A. Ricci Maccarini, E. Lucchini, 2002).

DSI = 0.13 x TMF + 0.0053 x fo max – 0.26 x I min – 1.18 x Jitter % + 12.4Nella nostra esperienza e in quella di autorevoli Autori (A. Ricci Maccarini, G. Bergamini.,M. Limarzi, F. Pieri, M. Stacchini, E. Lucchini, M. Magnani), però, tale indice non ha fornitodati affidabili, e pertanto non è stato preso in considerazione.Nello svolgimento di questo lavoro abbiamo utilizzato parametri spettrografici che con-sentono di effettuare rilievi obiettivi; non è stata presa in considerazione, invece, la classi-ficazione di Yanagihara cui hanno fatto riferimento molte altre ricerche: questa prevedeuna quantificazione dell’efficienza vocale basata sull’osservazione soggettiva dei tracciatisonografici, ed in particolare sull’eventuale presenza di rumore in rapporto con vari fattoriin grado di interferire sulla fonazione stessa (raucedine, afonia, etc.).Una volta analizzata la totalità delle registrazioni, abbiamo riportato i dati in apposite tabellein formato Excel. L’analisi dei parametri vocali si è svolta in tre tempi: abbiamo dapprima confrontato il cam-pione di pazienti disfonici con il gruppo di controllo, al fine di individuare dei limiti teorici di nor-malità per ogni indice acustico analizzato. In un secondo momento siamo passati a raffrontarei risultati ottenuti da 92 pazienti prima e dopo un ciclo di terapia logopedica, cercando un ri-scontro oggettivo della validità del trattamento. Infine, abbiamo tentato di rilevare una even-tuale corrispondenza fra la variazione di un parametro vocale ed uno specifico quadro clinico.

RisultatiLe variazioni di 13 parametri vocali, quali Fo (frequenza fondamentale media), Noise toHarmonic Ratio (rapporto Rumore/Armonica), Harmonic to Noise Ratio (rapporto Armo-nica/Rumore), Jitter local, Jitter local absolute, Jitter RAP, Jitter ppq5, Shimmer local, Shim-mer local dB, Shimmer apq3, Shimmer apq5, Number of voice breaks e Fraction of locally

unvoiced frames del campione di 278 pazienti disfonici (213 ♀ e 65 ♂) sono state raffron-tate con i dati relativi ad un gruppo di controllo costituito da 19 soggetti eufonici, tra cui 9uomini e 10 donne, di età compresa tra 21 e 58 anni (età media 34,6). L’analisi multiparametrica e statistica (test t, con p<0,001) eseguita sul gruppo complessivodei 278 pazienti e sul gruppo di controllo ha permesso di ottenere, per ciascun parametroesaminato, i risultati riportati nelle Tabelle II-III.

Tabella II: Voci Femminili ; µ ± 1DS (valori arrotondati al terzo decimale). Analisi statistica

Confronto dei parametri vocali ottenuti dall’analisi acustica della vocale /a/ tra pazienti disfonicie gruppo di controllo. L’analisi statistica (test t, con p< 0,001) evidenzia differenze statistica-mente significative tra i due gruppi per tutti i parametri, ad eccezione, ovviamente, della Fo.Nel caso di 8 pazienti non è stato possibile rilevare i parametri vocali, poiché al termine del-l’analisi il software ha fornito un output con valori indefiniti. Il campione di pazienti analiz-zato, dunque, si è ridotto a 270 voci patologiche, di cui 210 femminili e 60 maschili.

Tabella III: Voci Maschili ; µ ± 1DS (valori arrotondati al terzo decimale). Analisi statistica

Pazienti Disfonici Gruppo di Controllo Test t – valori p

Mean Pitch (Hz) 198,028 ± 62,469 209,137 ± 24,663 0,23

Jitter Local (%) 1,208% ± 1,696% 0,290% ± 0,066% 4,09E-13

Jitter Local abs ( s) 66,672 ± 100,942 15,026 ± 4,232 5,95E-12

Jitter rap (%) 0,746% ± 1,416% 0,183% ± 0,050% 4,18E-08

Jitter ppq5 (%) 0,687% ± 1,001% 0,192% ± 0,052 3,50E-11

Shimmer Local (%) 7,721% ± 5,900% 4,066% ± 1,121% 2,22E-08

Shimmer Local (dB) 0,702 ± 0,507 0,362 ± 0,102 1,14E-08

Shimmer apq3 (%) 5,618% ± 11,974 2,244% ± 0,708% 1,10E-04

Shimmer apq5 (%) 5,104% ± 6,765% 2,591% ± 0,957% 2,37E-05

Mean N/H 0,143917 ± 0,209338 0,045858 ± 0,040046 6,68E-06

Mean H/N (dB) 14,158 ± 6,341 19,591 ± 3,883 1,45E-03

Fraction Unvoiced Frames 5,504% ± 14,046% 0,000% ± 0,000% 4,84E-08

Number Voice Breaks 2 ± 4 0 ±0 5,92E-09

G

0,346% ± 0,162% 1,78E-08

J

1

G

Pazienti Disfonici Gruppo di Controllo Test t – valori p

Mean Pitch (Hz) 199,385 ± 35,811 131,699 ± 22,070 0,21

Jitter Local (%) 2,131% ± 2,102% 0,346% ± 0,162% 1,78E-08

Jitter Local abs ( s) 205,066 ± 251,974 27,906 ± 15,486 1,22E-06

Jitter rap (%) 1,139% ± 1,176% 0,188% ± 0,083 5,87E-08

Jitter ppq5 (%) 1,295% ± 1,511% 0,214% ± 0,109% 9,08E-07

Shimmer Local (%) 13,152% ± 6,479% 3,481% ± 1,767% 1,92E-12

Shimmer Local (dB) 1,170 ± 0,551 0,308 ± 0,156 1,12E-12

Shimmer apq3 (%) 6,731% ± 3,669% 1,764% ± 0,943% 1,16E-11

Shimmer apq5 (%) 8,135% ± 4,353% 2,084% ± 1,136% 6,92E-12

Mean N/H 0,329325 ± 0,276693 0,037271 ± 0,035774 6,78E-11

Mean H/N (dB) 8,668 ± 6,107 20,027 ± 2,079 1,33E-12

Fraction Unvoiced Frames 14,949% ± 21,485 0,000% ± 0,000 1,30E-06

Number Voice Breaks 3 ± 5 0 ± 0 2,10E-05

30

31

Confronto dei parametri vocali ottenuti dall’analisi acustica della vocale /a/ tra pazienti di-sfonici e gruppo di controllo. L’analisi statistica (test t, con p< 0,001) evidenzia differenzesignificative tra i due gruppi per tutti i parametri, ad eccezione, ovviamente, della Fo.Dopo aver confrontato i due gruppi abbiamo cercato di definire il valore soglia per ogni pa-rametro di vocalità analizzato nel Voice Report (Tab. IV – V).Nel nostro lavoro, analizzando le voci eufoniche, abbiamo calcolato il limite teorico di nor-malità relativo ad ogni parametro con la formula µ + 1DS, come indicato in Letteratura (W.De Colle, 2001), ad eccezione del valore riferito al parametro H/N : in questo caso, infatti,abbiamo utilizzato la formula , dovendo ottenere non un limite massimo, ma un limite mi-nimo di normalità. Per il parametro Fo esistono già dei riferimenti normativi. Pertanto, ci siamo attenuti aquanto riportato in letteratura, senza effettuare ulteriori analisi. Le variazioni della Fo oscil-lano attorno ad un valore medio definito “Frequenza fondamentale modale”; essa è carat-teristica di ogni individuo e varia a seconda dell’età, del genere e del tipo di attività vocale.Il suo valore va dai 255 ai 440 Hz nei bambini, dai 175 ai 245 Hz nelle femmine adulte edai 105 ai 160 Hz nei maschi adulti (W. De Colle, 2002). I nostri risultati sono concordi aquanto appena descritto.

Tabella IV: Dati Normativi per voci Femminili (valori arrotondati al terzo decimale)

Tabella V: Dati Normativi per voci Maschili (valori arrotondati al terzo decimale)

Media Deviazione Standard Normativa

Jitter Local (%) 0,290% 0,066% < 0,356% Jitter Local abs ( s) 15,026 4,232 < 19,258 Jitter rap (%) 0,183% 0,050% < 0,233% Jitter ppq5 (%) 0,192% 0,052% < 0,244% Shimmer Local (%) 4,066% 1,121% < 5,187% Shimmer Local (dB) 0,362 0,102 < 0,464 Shimmer apq3 (%) 2,244% 0,708% < 2,951% Shimmer apq5 (%) 2,591% 0,957% < 3,567% Mean N/H 0,045858 0,040046 < 0,086 Mean H/N (dB) 19,591 3,883 > *15,709 Fraction Unvoiced Frames 0,000% 0,000% < 0,000% Number Voice Breaks 0 0 < 0,000

D

Deviazione Standard Normativa

J

Media Deviazione Standard Normativa

Jitter Local (%) 0,346% 0,162% < 0,508%

Jitter Local abs ( s) 27,906 15,486 < 43,392

Jitter rap (%) 0,188% 0,083% < 0,271%

Jitter ppq5 (%) 0,214% 0,109% < 0,323%

Shimmer Local (%) 3,481% 1,767% < 5,248%

Shimmer Local (dB) 0,308 0,156 < 0,464

Shimmer apq3 (%) 1,764% 0,943% < 2,707%

Shimmer apq5 (%) 2,084% 1,136% < 3,220%

Mean N/H 0,037271 0,035774 < 0,073

Mean H/N (dB) 20,027 2,079 > *17,948

Fraction Unvoiced Frames 0,000% 0,000% < 0,000%

Number Voice Breaks 0 0 < 0,000

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Sono stati effettuati dei confronti statistici (test t) per tutti i parametri (salvo la Fo) tra i sog-getti eufonici dei due sessi. Dai nostri dati non emergono differenze significative tra vocimaschili e voci femminili; questa osservazione ci permetterebbe di configurare una nor-mativa di riferimento unica per i soggetti eufonici, senza distinzione di genere, ma ab-biamo deciso di considerare separatamente i due gruppi per un più attendibile confrontocon le voci patologiche. Abbiamo esaminato poi l’incidenza, per singolo parametro, dei casi di soggetti disfonicicon valori superiori al cut-off teorico. Dai risultati emerge che il Jitter Local, il Jitter Local absolute e il Jitter Rap sono i para-metri più indicativi di patologia, con un’incidenza rispettivamente del 84%, del 80% e del75%. Al contrario, il Number of Voice Breaks risulta patologico solamente nel 43% dei pa-zienti (Tab. VI).

Tabella VI: Incidenza, per parametro, del numero dei soggetti disfonici con valori su-periori al cut-off teorico.

Valutando poi il numero dei singoli parametri superiori al cut-off per ogni soggetto abbiamoriscontrato che, globalmente, in tutti i 270 pazienti il numero dei valori alterati varia da 0 a12, con media e mediana pari a 8. In ben 75 casi (75/270, 27,7%) risultano patologici i va-lori di tutti i parametri acustici presi in considerazione.Relativamente all’analisi pre e post terapia, il Voice Report ottenuto da 92 pazienti prima edopo un ciclo di terapia logopedica ha permesso di ottenere un riscontro oggettivo della va-lidità del trattamento. I risultati mostrano un netto miglioramento della condizione vocale pertutti i parametri acustici considerati, tanto per le pazienti di sesso femminile quanto per quellidi sesso maschile. Il confronto statistico tra i valori ottenuti prima e dopo la riabilitazione (testt con livello di significatività di p<0,01), in particolare, ha consentito di rilevare differenze sta-tisticamente significative per tutti i parametri esaminati, ad eccezione di Fo e Fraction of Lo-cally Unvoiced Frames, cui si aggiunge, solo per la popolazione maschile, il Jitter LocalAbsolute. I valori di p di tali parametri si collocano comunque ai limiti della significatività L’os-servazione dei valori pre - trattamento dei vari parametri, inoltre, ha messo in evidenza, glo-balmente, indici superiori ai dati di normalità nel 74% dei casi, con un minimo del 48,9% peril Number of Voice Breaks ed un massimo del 91,3% per il Jitter Local absolute. Dopo un ciclodi terapia logopedica, invece, questi stessi indici sono risultati superiori al cut-off solo nel32,4% dei casi, con un miglioramento tangibile per il restante 41,6%. La terapia, quindi, haconsentito un ritorno nel limite di normalità teorica strumentale per la totalità dei parametri in33 soggetti, mentre nel caso di 9 pazienti, seppur a fronte di un netto miglioramento, non siè riscontrato un valore inferiore al cut-off per nessuno dei parametri analizzati.

Jitter Local (%) 226 (84%) Jitter Local abs ( s) 217 (80%) Jitter rap (%) 202 (75%) Jitter ppq5 (%) 195 (72%) Shimmer Local (%) 153 (57%) Shimmer Local (dB) 163 (60%) Shimmer apq3 (%) 152 (56%) Shimmer apq5 (%) 139 (51%) Mean N/H 121 (45%) Mean H/N (dB) 166 (61%) Fraction Unvoiced Frames 187 (69%) Number Voice Breaks 115 (43%)

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Nell’ultima parte del nostro lavoro abbiamo cercato di rilevare una corrispondenza fra la va-riazione dei parametri vocali esaminati e uno specifico quadro clinico. Sono state indivi-duate 8 classi di pazienti, diversificate in relazione all’etiologia della disfonia (Fig. 5):

• disfonie disfunzionali; • disfonie da edema;• disfonie da noduli, polipi e/o cisti; • disfonie da sulcus e vergeture;• disfonie da esiti di interventi chirurgici; • laringectomie;• disfonie da paralisi e paresi; • cordectomie.

Figura 5: Ricerca di valori specifici per quadro clinico. Voci maschili e voci femminili.Distribuzione dei pazienti disfonici per patologia.

Sono stati esclusi da quest’ultima indagine i pazienti affetti da reflusso, laringite, fonoa-stenia, rigidità cordale, disfonia neurogena e rinolalia, in considerazione del fatto che talipatologie non sono ampiamente rappresentate nella popolazione analizzata. Inoltre, nonsono stati considerati i casi di disfonia ad etiologia sconosciuta e i casi con un Voice Re-port con valori indefiniti. In totale, dunque, i pazienti analizzati sono 250.

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Anche in questo caso è stata analizzata la vocale /a/, emessa ad intensità di conversa-zione, senza alterazioni di intensità o frequenza, per un minimo di 5 secondi.

Discussione Scopo di questo lavoro è stato quello di proporre, sulla base delle evidenze scientifiche edi un rigorosa metodologia procedurale, uno schema di riferimento per la valutazione obiet-tiva, parametrica e standardizzata della voce mediante software Praat. Dai nostri dati non emergono differenze significative nel gruppo di eufonici tra voci maschilie voci femminili registrate con Praat, ma ciò nonostante, come già sottolineato in prece-denza, abbiamo preferito considerare separatamente i due gruppi per un più attendibileconfronto con le voci patologiche. Al contrario, esistono differenze statisticamente signifi-cative tra il gruppo di controllo e il campione di pazienti analizzati, fatta eccezione, ovvia-mente, per il parametro Fo. Tale risultato è di fondamentale importanza, poiché rappresentauna conferma delle potenzialità di cui il software Praat è dotato. Nell’ambito della valuta-zione logopedica della disfonia, però, tali rilevazioni non sono sufficienti : è necessario in-dividuare con precisione anche quali sono i valori standard di riferimento per poter definireuna voce “normale” o disfonica (L. Finger at al, 2009), e tali valori sono ad oggi ancora as-senti per il Praat.Un limite di discriminazione sani/malati può essere calcolato sia considerando il campione disoggetti eufonici sia esaminando il gruppo dei pazienti disfonici (W. De Colle, 2001). Data l’ec-cessiva dispersione dei valori delle singole variabili nei nostri pazienti, abbiamo optato per idati provenienti dal campione di popolazione eufonica. Su tali dati sono stati calcolati i valoridi soglia ottenuti con la media più 1 e più 2 deviazioni standard. Ispirandoci al lavoro pubbli-cato da W. De Colle (2001), svolto con l’obiettivo di definire una normativa di soglia nel si-stema MDVP, abbiamo cercato di quantificare in termini di sensibilità, specificità, falsi negativie falsi positivi, e sulla base dei limiti calcolati con una e con due deviazioni standard, l’erroredovuto ad una possibile sovrapposizione tra la distribuzione dei soggetti sani e quella deisoggetti disfonici. Uno dei criteri per scegliere il valore da considerare come soglia di nor-malità è fare in modo che le percentuali di falsi negativi e positivi siano dello stesso ordine digrandezza (W. De Colle, 2001). Dall’analisi dei risultati ottenuti si è ritenuto opportuno utiliz-zare un limite superiore di normalità definito come µ + 1DS, in relazione alla minore differenzaesistente fra sensibilità e specificità rispetto al limite di 2DS.Esaminando poi il numero dei singoli parametri alterati per ogni singolo paziente (superioricioè al cut-off teorico), abbiamo riscontrato che in ognuno dei 270 casi considerati il numerodei valori alterati varia da 0 a 12, con una media e una mediana di 8. In particolare, in 14soggetti disfonici tutti i 12 gli indici considerati hanno valori “normali”. Sulla base di questeconsiderazioni appare di fondamentale importanza la valutazione globale e contempora-nea di tutti i parametri, poiché si può affermare che tutti esplorano aspetti acustici settorialie parcellari, e che solo il loro insieme contribuisce a fornire il prodotto acustico globale de-finitivo, sia normale che alterato. Anche l’evidenza che nella maggioranza dei nostri pa-zienti almeno un solo indice fosse alterato conferma il postulato della “parcellarità” deiparametri acustici (V. Di Nicola et al., 2002), e cioè la loro capacità di misurare solo speci-fici aspetti del segnale sonoro, giustificando in buona parte il fatto che in un paziente di-sfonico avere dei valori parametrici al di sotto del limite teorico non è indice di “normalità”. Dai nostri dati si ricava, dunque, che nel Praat ognuno degli indici esaminati non può es-sere considerato come un “indice assoluto di disfonia”. In tal senso il riscontro di “norma-lità” di un indice in un soggetto disfonico conferma che l’analisi acustica è solo un elementodell’iter logopedico di valutazione della voce, e che il singolo indice rappresenta un definitoaspetto fisico acustico, “parcellare” e non “globale”, della voce, da interpretare poi in sensoclinico. Si può affermare inoltre che, in linea di principio, i valori border-line potrebbero

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ascriversi a disfonie di lieve entità, non derivanti da grossi sovvertimenti morfostrutturali cor-dali (V. Di Nicola et al., 2002).Allo stesso tempo, però, è doveroso ricordare che molto frequentemente nella pratica clinicail logopedista si trova nelle condizioni di dover lavorare con tempi piuttosto ristretti, senza lapossibilità di analizzare approfonditamente e in maniera dettagliata tutti i risultati ottenuti dallavalutazione elettroacustica della voce. Il software Praat, infatti, è completo e innovativo, mapresenta una eccessiva ridondanza di indici, poco utili nella routine clinica e valutativa. Pro-prio per questo motivo nasce la necessità di diminuire il numero dei parametri da tenere in con-siderazione per una rapida valutazione, cercando di esaminare soltanto quelli maggiormenteindicativi. A tal scopo sono stati analizzati i 10 parametri utilizzati da H. Oguz et al. in uno stu-dio condotto nel 2007, cui abbiamo aggiunto il Mean H/N, il Fraction of Locally Unvoiced Fra-mes e il Number of Voice Breaks; un’attenta valutazione delle caratteristiche dei singoli indici,però, unita sia alle esigenze clinico pratiche che alla conoscenza sull’argomento, rende pos-sibile la scelta dei parametri di più sicura utilità. Per questo motivo nella valutazione dei pa-zienti disfonici abbiamo tenuto conto anche dell’incidenza, per singolo parametro, dei casi convalori superiori al cut-off teorico. I valori più affidabili sono quelli dei parametri Jitter Local e Jit-ter Local Absolute. Minore affidabilità in senso discriminativo - diagnostico, invece, hanno mo-strato i valori del rapporto N/H e del Number of Voice Breaks. Tale dato potrebbe ascriversialla particolarità di questi parametri, i quali, analizzando zone caratteristiche spettrali, parcel-lari e ben precise, risentono ovviamente in maniera esponenziale delle intrinseche caratteri-stiche della voce del soggetto, non offrendo un dato globale. In particolare, dunque, stando allimite di normalità teorica calcolato e ai risultati ottenuti nel nostro studio, si può ipotizzare lapresenza di parametri che assumono una valenza maggiore in ambito clinico - diagnostico:- per la valutazione della Perturbazione di Frequenza il parametro più indicativo è il JitterLocal, con un’incidenza di valori alterati pari all’84% nella popolazione disfonica considerata;- per la valutazione della Perturbazione di Ampiezza il parametro più significativo è l’indicedi Shimmer Local dB, con un’incidenza di casi patologici pari a 60% nella popolazione di-sfonica esaminata;- per il Bilanciamento Energetico Spettrale, sono stati considerati i due parametri MeanN/H e Mean H/N. Tra questi risulta particolarmente indicativo il Mean H/N, patologico nel61% dei casi;- per le Interruzioni di Sonorità, invece, il maggior numero di casi patologici è stato rilevatodal Fraction of Locally Unvoiced Frames, con un’incidenza del 61% nel campione di soggettidisfonici. Al contrario, il parametro Number of Voice Breaks non raggiunge neanche valori parial 50%, rivelandosi indice di scarsa importanza in senso clinico - diagnostico. Nella seconda parte del lavoro abbiamo verificato l’affidabilità, le possibilità ed i limiti dellavalutazione dei risultati del trattamento logopedico di soggetti disfonici mediante una seriedi indici parametrici oggettivi forniti dal Praat.In generale, la valutazione dei risultati della terapia logopedica può consentire la ricerca del-l’efficacia, dell’effectiveness, o degli outcome del trattamento, e può essere effettuata, sche-maticamente, sotto tre aspetti:- valutando il cambiamento del comportamento vocale, attraverso un’analisi generale (re-spirazione, postura) ed acustica (percettivo - soggettiva);- valutando il cambiamento del prodotto acustico, attraverso la valutazione strumentale;- valutando il giudizio espresso dal paziente, attraverso l’autovalutazione individuale di tipoacustico - percettivo della qualità vocale ottenuta, come imposto dall’outcome movemente dall’evoluzione della sanità moderna.

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I nostri risultati, riferiti alla valutazione del prodotto acustico, hanno messo in evidenza unavariazione media, in senso migliorativo, di tutti i parametri considerati, come evidenziatodalle differenze statisticamente significative di tutti i valori degli indici, ad eccezione di Foe Fraction of Locally Unvoiced Frames, cui si aggiunge, solo per la popolazione maschile,il Jitter Local Absolute. In particolare, dall’analisi dei risultati emerge che gli indici che risultano alterati nella mag-gior parte dei casi sono quelli relativi alle micro - perturbazioni di Fo : i parametri JitterLocal e Jitter Local Absolute si confermano ottimi indicatori di patologia, con un’incidenzapre – trattamento pari rispettivamente a 91,3% e 89,1%. Meno significativi, invece, sono ivalori di Shimmer apq3, Mean N/H e Number of Voice Breaks.La valutazione dei 12 parametri consente di osservare che spesso i valori considerati rien-trano al di sotto del valore di soglia. Nello specifico, la valutazione dell’andamento (miglio-rativo o peggiorativo) del valore degli indici, effettuata mediante confronto tra i dati registratiprima e quelli osservati successivamente al trattamento, ha messo in evidenza una gene-rale diminuzione dei valori nel 96% dei casi, con valori massimi per lo Shimmer Local e ilNumber of Voice Breaks, che risultano costantemente migliorati in tutti i casi trattati. Os-servando inoltre il confronto dei singoli valori dei parametri post trattamento con i rispettiviindici di soglia della nostra normativa, non abbiamo riscontrato un ritorno nel range di nor-malità teorica in tutti i casi e per tutti i parametri. A questa constatazione bisogna subito as-sociare il fatto che già prima del trattamento la percentuale dei nostri pazienti disfonici cheha mostrato valori superiori alla normalità è pari a 74%. Queste puntualizzazioni fanno as-sumere maggiore importanza pratica all’osservazione dell’andamento in senso migliorativoo peggiorativo del valore numerico del singolo parametro. Il Jitter Local Absolute, il Jitterppq5 e il Fraction of Locally Unvoiced Frames assumono particolare rilevanza, con unadifferenza nell’incidenza pre – post terapia dei casi considerati patologici pari rispettiva-mente al 50%, 52% e 62%. Al contrario, tale differenza assume valori scarsamente indi-cativi per tutti i parametri relativi allo Shimmer (31,6% per Shimmer Local e Shimmer LocaldB; 29,4% per Shimmer apq3; 34% per Shimmer apq5).Nell’ultima parte del nostro lavoro, infine, abbiamo cercato di individuare un’eventuale cor-relazione tra uno specifico quadro clinico e la variazione dei valori assunti dai parametri vo-cali esaminati.I rilievi esposti dimostrano come i risultati ottenuti dai vari pazienti nel Voice Report siano for-temente condizionati dalla classe etiologica di appartenenza. Osservando globalmente l’an-damento di tutti gli indici elettroacustici si evidenzia che il Jitter Local, il Jitter Local Absolute,il Jitter rap, il Jitter ppq5 e il Fraction of Locally Unvoiced Frames sono gli unici parametri chehanno un’incidenza superiore al 50% nella totalità dei quadri clinici considerati nello studio. Più interessanti appaiono invece le considerazioni specifiche, relative all’andamento di cia-scun parametro fonatorio per le otto diverse categorie di pazienti (Fig. 6):- nelle Laringectomie e nelle Cordectomie tutti i 12 parametri esaminati hanno un’incidenzamolto elevata, e si confermano ottimi indicatori di patologia;- nel caso di Noduli, Polipi e Cisti cordali il parametro più indicativo è il Jitter Local Abso-lute, con un’incidenza del 82%. Viceversa, meno rilevante è l’analisi dell’indice N/H, che as-sume valori superiori al cut-off teorico solamente nel 23% dei pazienti; - nella valutazione dei pazienti affetti da Paresi, Paralisi, Monoplegie ed Emiplegie, invece,si riscontra che tutti i parametri presentano un’incidenza superiore al 50%. In particolare,sono da segnalare il Jitter Local e il Jitter rap, che superano la soglia di normalità rispetti-vamente nel 97% e nel 92% dei casi;- anche nel caso delle disfonie Disfunzionali tutti i parametri hanno un’incidenza superioreal 50% , ma particolarmente rilevanti sono il Jitter Local e il Mean H/N, patologici rispetti-vamente nel 77% e nel 85% dei pazienti esaminati;

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- al contrario, nelle pazienti affette da edema laringeo solamente la metà degli indici ana-lizzati assume valori superiori al 50%. Il parametro più indicativo di patologia è ancora unavolta il Jitter Local, mentre il Rapporto H/N si configura come parametro con scarso poterediagnostico, con un’incidenza pari al 31%;- per i pazienti affetti da Sulcus e Vergeture il Fraction of Locally Unvoiced Frames si rivelail parametro più sensibile e specifico di patologia, con un valore pari a 76%. Scarsamenteindicativi, invece, sono il Rapporto N/H e il Number of Voice Breaks, che hanno un’inci-denza inferiore al 30%;- infine, nel caso dei parametri acustici per le disfonie post chirurgiche l’analisi acusticadella voce effettuata con Praat ha consentito di individuare una limitata percentuale di pa-zienti. L’indice più indicativo di patologia è il Jitter Local, patologico nel 68% dei soggetti.All’opposto, il Number of Voice Breaks consente di classificare come disfonici solamenteil 32% dei pazienti.

Figura 6: Incidenza, per parametro, del numero dei soggetti disfonici per ogni classecon valori superiori al cut-off teorico.

ConclusioniGrazie alle straordinarie innovazioni tecnologiche e scientifiche in ambito vocale esistead oggi una vasta gamma di strumenti utili per la valutazione digitale del segnale vo-cale, ognuno con i suoi numerosi vantaggi e aspetti problematici. Proprio per questomotivo nella letteratura internazionale appaiono sempre con maggior frequenza valu-tazioni strumentali acustiche, obiettive e parametriche della voce patologica, non solodi base, ma anche dopo chirurgia laringea, funzionale od oncologica. Questo crescenteinteresse rimarca la necessità di poter valutare il sintomo disfonia oltre che con una me-todica soggettiva anche con dei parametri numerici obiettivi, al fine di quantizzare le va-riazioni del sintomo in funzione del trattamento. Inoltre, l’utilizzo di dati obiettivipotrebbe metter fine al disaccordo e alle controversie derivanti dalla mancanza di uncorpus dottrinale epistemologico e tassonomico preciso, pragmatico, attendibile e con-gruo relativo alle alterazioni e alle condizioni patologiche della voce, che conduce moltospesso ad imprecisione e a confusione nella comunicazione tra pazienti, foniatri, lo-gopedisti e care givers professionali.L’impiego di questa tecnologia obiettiva può avvenire a condizione che si implementiuna normativa univoca utilizzabile sia per la ricerca di base che per la applicazione cli-

nica. Abbiamo pertanto ritenuto opportuno proporre, sulla base della letteratura e dellanostra esperienza, una metodologia procedurale mediante software Praat per la stan-dardizzazione di una normativa di facile impiego attraverso la scelta degli indici acusticipiù rappresentativi.Il protocollo da noi utilizzato è stato impiegato finora per la valutazione di 278 voci pa-tologiche e 47 voci eufoniche, si è dimostrato di semplice e rapida somministrazione,ci ha fornito informazioni che offrono un quadro multiparametrico e multidimensionaledelle caratteristiche acustiche della voce e ci ha consentito di effettuare un calcolo deilimiti teorici di normalità per 12 dei 21 parametri analizzati nel Voice Report . In lette-ratura, infatti, non esistono ancora dei limiti di normalità calcolati con il Praat che sianostati riconosciuti ed accettati a livello internazionale.Dai risultati emersi nel corso delle nostre indagini particolarmente indicativi risultano gli in-dici Jitter Local, Shimmer Local dB, Mean H/N e Fraction of Locally Unvoiced Frames, chenei casi oggetto della nostra ricerca subiscono le variazioni più rilevanti e utili ai fini di unavalutazione quantitativa e qualitativa della voce. Meno specifiche risultano invece le indi-cazioni derivanti dall’andamento del Rapporto N/H e del Number of Voice Breaks.Una valutazione comparativa dei dati del nostro lavoro con quelli della Letteratura ap-pare alquanto ardua, poiché le differenze metodologiche, sia tecnico-informatiche cheprocedurali, introducono una variabilità di risultati da rendere poche le ricerche vera-mente confrontabili.Alla luce di quanto esposto fino ad ora e sulla base delle ricerche svolte, però, il Praatsi conferma come ottimo strumento per l’analisi elettroacustica della voce. Il softwareè gratuito, è semplice da utilizzare, fornisce una metodica di valutazione obiettiva perla quantizzazione dell’entità della disfonia, ma soprattutto rappresenta un valido aiutoper monitorizzare obiettivamente l’andamento e gli effetti dei trattamenti riabilitativi, fo-nochirurgici e logopedici. Proprio per questo motivo ulteriori ricerche sarebbero fon-damentali per consentire di utilizzare il software come strumento routinario inambulatorio logopedico. Nel nostro lavoro abbiamo ipotizzato che lo strumento possafornire delle informazioni specifiche in relazione al quadro clinico esaminato, ma studipiù complessi ed approfonditi saranno comunque necessari per provare o per smen-tire quanto finora dimostrato.Come già sottolineato più volte, i risultati ottenuti dall’analisi elettroacustica del segnalerappresentano un elemento integrativo, e non sostitutivo, nel processo di identifica-zione dei disturbi della voce. Un buon orientamento valutativo è senz’altro assicuratoda un’anamnesi approfondita, da un completo esame obiettivo non strumentale e dauna quanto più completa e dettagliata analisi acustica percettiva. L’analisi che il logopedista conduce deve essere minuziosa, olistica, poiché “ciò che esami-niamo non è una voce patologica, ma è un particolare soggetto con una patologia della voce”.

Appendice 1Praat : analisi parametrica. Protocollo Sperimentale- N.3 registrazioni della vocale /a/ sostenuta per almeno 5 secondi, emessa ad intensità divoce di conversazione, con costanza di intensità e frequenza;- ambiente silente (<50 dB di rumore di fondo);- microfono angolato di 45°, a 20 cm dalle labbra; - registrazione digitale diretta dell’intero vocalizzo;- sampling rate di 22050 Hz;- pitch range specifico per le voci femminili à 100Hz – 500Hz;- pitch range specifico per le voci maschili à 50Hz – 300 Hz;- analisi acustica dei 3 secondi centrali.

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Bibliografia a richiesta

Media Normativa

Voci Femminili

Normativa Voci

Maschili Jitter Local (%) < 0,356% < 0,508%

Jitter Local abs ( s) < 19,258 < 43,392

Jitter rap (%) < 0,233% < 0,271%

Jitter ppq5 (%) < 0,244% < 0,323%

Shimmer Local (%) < 5,187% < 5,248%

Shimmer Local (dB) < 0,464 < 0,464

Shimmer apq3 (%) < 2,951% < 2,707%

Shimmer apq5 (%) < 3,567% < 3,220%

Mean N/H < 0,086 < 0,073

Mean H/N (dB) > *15,709 > *17,948 Fraction Unvoiced Frames

< 0,000% < 0,000%

Number Voice Breaks < 0,000 < 0,000

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LOGOPaeDIA 2014; vol.1 Ricerche e studi

Riabilitazione logopedica nelle laringectomie ricostruttive: nostra esperienza

Piazza Fabio, D’Ascanio Luca, Pappacena Marco,

Giovanatti Nausicaa, Sai Elena

Struttura Complessa di Otorinolaringoiatria, Azienda Ospedaliera “Carlo Poma”, Mantova

AbstractGli interventi di laringectomia sopracricoidea rientrano tra le procedure chirurgiche comune-mente utilizzate per il trattamento conservativo delle neoplasie laringee. Tali interventi sono laCrico-ioido-epiglotto-pessia (CHEP) e la Crico-ioido-pessia (CHP).Lo scopo di questo studio è valutare, nei soggetti sottoposti a laringectomia sopracricoidea, lefunzioni di deglutizione, fonazione e respirazione. In particolar modo sono state analizzate ledifferenze funzionali correlate alla preservazione o meno di parte dell’epiglottide, condizione chedifferenzia le due tecniche, e, nell’ambito della stessa tecnica, alla preservazione di una (A-) oentrambe (AA) le aritenoidi.Nello studio sono stati inclusi 19 pazienti (età media 60aa; M:18, F:1) trattati presso la StrutturaComplessa di Otorinolaringoiatria dell’A.O. “Carlo Poma” di Mantova. Di questi pazienti 13 sonostati sottoposti a CHEP (10 A-; 3 AA) mentre 6 a sono stati sottoposti a CHE (4 A-; 2 AA). Sono stati valutati i risultati riguardanti i giorni di permanenza del SNG, il numero di deglutizionicol test con H2O gel colorata, i punteggi ottenuti con la scala GIRBAS, la tempistica riguardo lachiusura del tracheostoma con tampone e il tempo di chiusura definitiva del tracheostoma.E’ stata riscontrata una differenza statisticamente significativa dal punto di vista fonatorio tra i pa-zienti sottoposti a CHEP rispetto a quelli sottoposti a CHP (punteggio medio 1,46 vs 2,5 allascala GIRBAS). In ciascun sottogruppo (CHEP e CHP), è stata riscontrata una qualità di vocemigliore nei pazienti in cui sono state preservate entrambe le aritenoidi rispetto a coloro in cui èstata preservata un’aritenoide sola, in misura statisticamente significativa. Non vi è invece unadifferenza statisticamente significativa tra i pazienti sottoposti ai diversi tipi di laringectomie (con-servazione o meno dell’epiglottide, preservazione di una o entrambe la aritenoidi) per i tempi dirimozione del SNG, per il numero di deglutizioni con H2O gel colorata e per il tempo di chiusuradel tracheostoma definitiva.I pazienti sottoposti a CHEP con conservazione di due aritenoidi ottengono una migliore fonazionee raggiungono, in minor tempo, una respirazione fisiologica, rispetto ai soggetti sottoposti a CHPA- i quali, a causa della presenza di una sola aritenoide e assenza dell’epiglottide, riferiscono unosforzo maggiore nel parlare, una voce altamente disfonica e difficoltà a respirare in modo fisiolo-gico (con conseguenti tempi maggiori per la chiusura del tracheostoma con tampone).

Parole chiave: laringectomie ricostruttive, riabilitazione, voce, GIRBAS, qualità di vita

INTRODUZIONELa famiglia delle laringectomie comprende tutti gli interventi chirurgici proposti per il tratta-mento della patologia oncologica della laringe. Obbiettivo fondamentale del chirurgo nellascelta della tecnica da utilizzare è quello di ottenere una radicale asportazione del tumore

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garantendo al paziente la maggiore qualità di vita possibile nel postoperatorio [1]. In con-siderazione di ciò e in base all’estensione della malattia l’intervento potrà prevedere quindila completa o parziale rimozione delle strutture laringee. Riservando sempre di più la primaopzione, ovvero la laringectomia totale, ai casi più avanzati, sin dalla seconda metà delsecolo scorso l’esperienza di diversi autori ha contribuito alla formulazione di un vero eproprio “sistema delle laringectomie orizzontali” (HOLS à Horizontal Laryngectomies Sy-stem) [1] che mediante un intervento chirurgico “modulare” sulla base dello stadio di T, sipropone di ottenere una radicalità oncologica paragonabile a quella della laringectomia to-tale, salvaguardando il più possibile le funzioni laringee [2,3]. Di questo sistema fanno parteanche le laringectomie sopracricoidee sub-totali o ricostruttive. Questi interventi hanno lapeculiarità di prevedere un primo momento demolitivo, di asportazione della lesione, ed unsecondo momento ricostruttivo in cui viene confezionata una vera e propria “neolaringe”che sia in grado di riproporre le funzioni principali della laringe naturale ovvero respira-zione, fonazione e deglutizione. Gli interventi di laringectomia sopracricoidea sono la Crico-ioido-epiglotto-pessia (CHEP) che prevede l’asportazione della cartilagine tiroide con lecorde vocali vere del 1/3 inferiore dell’epiglottide e di una o entrambe le aritenoidi e laCrico-ioido-pessia (CHP) che prevede l’asportazione della cartilagine tiroide e di tutta l’epi-glottide con conservazione di una o entrambe le aritenoidi [4].Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare, nei soggetti sottoposti a laringecto-mia sopracricoidea, le funzioni di deglutizione, fonazione e respirazione. In particolar modosono state analizzate le differenze funzionali correlate alla preservazione o meno di partedell’epiglottide, condizione che differenzia le due tecniche, e, nell’ambito della stessa tec-nica, alla preservazione di una (A-) o entrambe (AA) le aritenoidi.

MATERIALI E METODINello studio sono stati reclutati 19 pazienti (età media 60aa; M:18 F:1) trattati presso laStruttura Complessa di Otorinolaringoiatria dell’A.O. “Carlo Poma” di Mantova. Di questi pa-zienti 13 sono stati sottoposti a CHEP (10 A-; 3 AA) mentre 6 a sono stati sottoposti a CHE(4 A-; 2 AA); 3 dei pazienti rispettivamente sottoposti a CHP (A-), CHP (AA) e CHEP (A-)avevano eseguito radioterapia pre-operatoria, mentre 3 pazienti sottoposti a CHP (A-)hanno eseguito radioterapia post-operatoria.Tutti i dati inerenti la stadiazione dei tumori e le procedure chirurgiche eseguite in ciascunpaziente sono riportate nella Tab.1.

Tab. 1.

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Per ciascun paziente sono state indagate: la deglutizione, valutando i tempi di rimozionedel SNG e il numero di deglutizioni necessarie per il completo svuotamento faringeo (me-diante test con H2O gel colorata), la fonazione attraverso la scala GIRBAS e la respirazioneconsiderando la tempistica di chiusura del tracheostoma con tampone (decannulazione) eil tempo richiesto per la chiusura definitiva dello stoma.

Deglutizione, rimozione del SNG e test con H2O gel colorataLa deglutizione è un atto fisiologico articolato che consente la progressione del bolo ali-mentare dalla cavità orale allo stomaco. È una funzione essenziale, molto complessa, chenecessita della coordinazione della muscolatura orofaringea, laringea ed esofagea. Il son-dino naso-gastrico è un tubo flessibile di materiale sintetico inserito attraverso una naricefino ad arrivare all’interno dello stomaco a scopo alimentare e decompressivo. Il tempo dipermanenza del sondino naso-gastrico varia in base al materiale (poliuretano, silicone), almotivo per cui è stato inserito e alle condizioni cliniche del soggetto. Generalmente i son-dini inseriti a scopo alimentare sono utilizzati per trattamenti non superiori a 4 settimane;per terapie più prolungate è raccomandato l’utilizzo della PEG. Di essenziale importanzaè la rimozione del SNG, da un punto di vista deglutitorio, perchè il paziente riprenda ad ali-mentarsi per OS. La graduale ripresa della deglutizione permetterà la rimozione della can-nula tracheale, la chiusura del tracheostoma con una conseguente ripresa dellarespirazione, oltre che della fonazione per le vie fisiologiche.Nel campione di pazienti è stato valutato il tempo di rimozione del SNG ed è stato eseguitoun test con l’H2O gel colorata al fine di misurare il numero di atti deglutitori necessari perla completa scomparsa di H2O gel dal lume faringolaringeo rilevando, inoltre, eventualiaspirazioni. E’ stata scelta questa metodica in quanto, a differenza di altre metodiche cheprevedono l’utilizzo mezzi di contrasto, eventuali inalazioni di H2O gel non risultano irritantiper le strutture bronco-polmonari. Inoltre il test con H2O gel colorato è risultato economico,di rapida esecuzione e di facile interpretazione [5]

Fonazione e scala GIRBASLa fonazione consiste nella produzione della voce attraverso le vibrazioni delle corde vo-cali messe in movimento dall’aria in uscita dai polmoni. La voce però non è solo il prodottodella vibrazione delle corde vocali, ma è il risultato di una coordinazione tra tutte le com-ponenti dell’apparato pneumo-fono-articolatorio, del feed-back acustico sull’apparato udi-tivo e, non meno importante, della personalità e degli stati d’animo dell’individuo. Lafonazione è una funzione multidimensionale; pertanto la valutazione della voce non può li-mitarsi ad un singolo aspetto, ma deve essere multiparametrica.In un intervento di laringectomia ricostruttiva le strutture adibite alla fonazione rappresen-tano l’oggetto stesso dell’intervento chirurgico. Per valutare la fonazione del campione disoggetti nel post-operatorio è stata utilizzata la scala GIRBAS. Questa è una scala per-cettiva in cui vengono valutati cinque parametri fondamentali: grado generale di disfonia (G,dall’inglese grade); raucedine (R, roughness); voce più o meno soffiata (B, breathy); vocepiù o meno astenica (A, asthenic); voce più o meno pressata (S, strained). Recentementeè stato introdotto da Dejonckere [6] il parametro I, indice di instabilità ; la scala ha quindiacquisito l’acronimo GIRBAS. Per ogni parametro si fornisce un punteggio in una scalacompresa fra 0 e 3, dove 0 rappresenta la condizione eufonica, mentre 1, 2, e 3 corri-spondono a gradi di devianza rispettivamente lieve, moderato e grave. Per maggior chia-rezza è importante sottolineare che con G si indica il grado globale di alterazione dellavoce; I è un indice assai importante soprattutto per la valutazione diacronica della voceovvero per il giudizio sulla stabilità nel tempo della funzionalità vocale; R rappresenta l’im-pressione psico-acustica dell’irregolarità nella vibrazione delle corde vocali e può corri-

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spondere a fluttuazioni irregolari della frequenza fondamentale o dell’ampiezza dell’ondasonora; B è il parametro che indica la presenza di fuga d’aria attraverso la glottide (comesi può verificare per esempio in una paralisi cordale in abduzione); A indica debolezza omancanza di forza nella voce e di frequente si correla a debole intensità nella sorgenteglottica con povertà di armoniche nelle frequenze acute (per una ridotta velocità della fasedi adduzione glottica durante il ciclo vibratorio); S rappresenta l’impressione psico-acusticadegli stati iperfunzionali di fonazione, caratterizzati anche da elevata frequenza fonda-mentale, rumore e ricchezza di armoniche nelle frequenze acute. Nel nostro studio si èscelto di effettuare una valutazione percettiva della voce poiché essa rappresenta un’in-dagine fondamentale nella valutazione clinico-strumentale della voce e non può esseresostituita completamente da misure di carattere strumentale. La scala GIRBAS è statascelta inoltre in quanto consente di esaminare diversi parametri della voce in modo piutto-sto preciso, rappresentando un test di rapida somministrazione e semplice interpretazione.

Respirazione, decannulazione, chiusura definitiva del tracheostomaPer alcuni giorni successivi all’intervento chirurgico, il paziente non è in grado di respirareattraverso le normali vie respiratorie (naso o bocca), condizione questa strettamente legataall’edema post-operatorio della regione. Durante questo periodo iniziale quindi il paziente re-spira attraverso la tracheotomia. In questo periodo l’obiettivo principale è il ripristino della re-spirazione fisiologica e la riduzione dei tempi di riassorbimento dell’edema post chirurgico.Lo svezzamento dalla cannula tracheostomica e la sua rimozione vanno pianificati in mododa creare il minor trauma possibile al paziente. Si deve valutare in particolare la capacitàrespiratoria del paziente, il riflesso della tosse e della deglutizione. Gradualmente, in concomitanza con la riduzione dell’edema laringeo, aumenta la capa-cità del paziente di respirare a tracheostoma occluso mediante tampone. Il mantenimentodel tampone sul tracheostoma consente usualmente la chiusura spontanea del tracheo-stoma stesso. Il paziente viene decannulato in modo definitivo quando si ottiene:una buona pervietà laringo–tracheale ed assenza di dispnea;l’assenza di “ab ingestis”;una buona ripresa della capacità di espettorazione;l’assenza di infezioni polmonari;l’assenza di stenosi tracheali;un meccanismo di deglutizione adeguato.Nel nostro campione sono stati valutati: il lasso di tempo richiesto per consentire la de-cannulazione (chiusura temporanea del tracheostoma) e la chiusura definitiva dello stoma.E’ molto importante ripristinare precocemente la respirazione fisiologica al fine di ridurre ilpiù possibile le conseguenze sfavorevoli della tracheotomia.

Analisi statisticaL’analisi statistica è stata effettuata mediante software SPSS e l’impiego di test statistici ido-nei al tipo di variabili studiate. Il valore della “p” è stato considerato statisticamente signifi-cativo per valori < 0,05.

RISULTATII dati riguardanti i giorni di rimozione del SNG, il numero di deglutizioni al test con H2O gelcolorata, i punteggi ottenuti con la scala GIRBAS, la tempistica riguardo la chiusura deltracheostoma con tampone e il tempo di chiusura del tracheostoma definitiva sono statiriassunti con la Tabella 2.

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Tab. 2

Il valore medio dei risultati ottenuti attraverso la valutazione delle funzioni deglutitorie, fo-natorie e respiratorie è riportato nella Tab 3.

Tab.3

Fig.1

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Fig.1

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Da un punto di vista deglutitorio, i pazienti sottoposti a CHEP presentano un minor tempo dirimozione del SNG (media:15,76 giorni, range: 13-20 giorni) rispetto ai pazienti sottoposti aCHP (media: 17 giorni, range: 16 -19 giorni) [Fig. 1]. Tuttavia, il p-value, valutato con il t-test,risulta 0,289 con una differenza, tra i due gruppi, che non è statisticamente significativa.

Fig.2

Per quanto riguarda il numero di deglutizioni misurato con il test H2O gel colorata, è emersoche i pazienti sottoposto a CHEP presentano una deglutizione migliore e più funzionale(2,07 deglutizioni in media al test di deglutizione di H2O colorata con un range che variada 1 a 3 deglutizioni) rispetto ai pazienti sottoposti a CHP (2,6 deglutizioni in media al testdi deglutizione di H2O colorata con un range che varia da 2 a 3 deglutizioni) [Fig.2]. Tut-tavia, il p-value, valutato con il t-test, risulta 0,065 con una differenza tra i due gruppi chenon è statisticamente significativa.

Fig.3

Dal punto di vista fonatorio invece, i pazienti sottoposti a CHEP presentano una minor al-terazione della voce (punteggio medio di 1,46 alla scala GIRBAS con range che varia da1,2 a 1,8) rispetto a quelli sottoposti a CHP (punteggio medio di 2,5 alla scala GIRBAS conrange che varia da 2 a 3) [Fig.3]. Il p-value, valutato con il t-test, risulta < 0,001. Questo in-dica una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi.

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Fig.2

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Fig. 4

Dal punto di vista respiratorio infine, i pazienti sottoposti a CHEP presentano tempi miglioridi decannulazione (media: 29,38 giorni, range: 24-41 giorni) rispetto ai pazienti operati diCHP (media: 34 giorni, range : 31-40 giorni) [Fig.4]. Il p-value, valutato con il t-test, risulta0,048, vi è quindi una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi.

Fig. 5

Per quanto riguarda la chiusura definitiva del tracheostoma, i pazienti con CHEP otten-gono risultati migliori (75,07 giorni in media con un range che varia da 46 a 140 giorni) ri-spetto ai pazienti con CHP (92,83 giorni in media per la chiusura definitiva del tracheostomacon un range che varia da 53 a 120 giorni) [Fig.5]. Il p-value, valutato con il t-test, risulta0,199, con una differenza tra i due gruppi che non è statisticamente significativa.Più nello specifico sono state indagate le differenze funzionali correlate alla preservazionedi una o di entrambe le aritenoidi.

Fig.6

i pazienti sottoposti a CHEP presentano una minor alterazione

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Fig. 4

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Da un punto di vista deglutitorio, i dati emersi riguardo il tempo di rimozione del SNG sonoi seguenti [Fig.6]:

►CHEP:• con conservazione di due aritenoidi: 14,33 media giorni, con un range che variadai 13 ai 16 giorni;• con conservazione di una aritenoide: 16,2 media giorni, con un range che varia dai13 ai 20 giorni.

Il p-value, valutato con il t-test risulta 0,298, con una differenza tra i due gruppi che non èstatisticamente significativa.

►CHP:• con conservazione di due aritenoidi: 16,5 giorni in media con un range che variadai 16 ai 17 giorni;• con conservazione di una aritenoide: 17,25 giorni in media con un range che variadai 16 ai 19 giorni.

Il p-value, valutato con il t-test, risulta 0,491, con una differenza tra i due gruppi che nonè statisticamente significativa.

Fig.7

Per quanto riguarda il numero di deglutizioni evidenziato dal test H2O gel colorata, i datiemersi sono i seguenti [Fig.7]:

►CHEP:• con conservazione di due aritenoidi: 1,6 deglutizioni in media con un range di 2 de-glutizioni;• con conservazione di una aritenoide: 2,2 deglutizioni in media con un range chevaria da 2 a 3 deglutizioni.

Il p-value, valutato con il t-test risulta 0,219, con una differenza non statisticamente signi-ficativa.

►CHP:• con conservazione di due aritenoidi: 2,5 deglutizioni in media con un range chevaria da 2 a 3 deglutizioni;• con conservazione di una aritenoide: 2,75 deglutizioni in media con un range chevaria da 2 a 3 deglutizioni.

Il p-value, valutato con il t-test, risulta 0,632, con una differenza tra i due gruppi che nonè statisticamente significativa.

Fig.7

0,632, con una differenza tra i due gruppi che non è

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Fig.8

Dal punto di vista della fonazione invece, i dati emersi sottoponendo i pazienti alla scalaGIRBAS sono i seguenti [Fig.8]:

►CHEP:• con conservazione di due aritenoidi: 1,23 di punteggio medio con un range chevaria da 1,2 a 1,3 punti;• con conservazione di una aritenoide: 1,53 di punteggio medio con un range chevaria da 1,3 a 1,8 punti

Il p-value, valutato con il t-test risulta 0,012; vi è quindi una differenza statisticamente si-gnificativa tra i due gruppi.

►CHP:• con conservazione di due aritenoidi: 2,05 di punteggio medio con un range chevaria da 2 a 2,1;• con conservazione di una aritenoide: 2,72 di punteggio medio con un range chevaria da 2,5 a 3 punti.

Il p-value, valutato con il t-test risulta 0,016, vi è quindi una differenza statisticamente si-gnificativa tra i due gruppi.

Fig.9

Dal punto di vista respiratorio infine, i dati emersi per i tempi di chiusura del tracheostomacon tampone sono i seguenti [Fig.9]:

►CHEP:• con conservazione di due aritenoidi: 25,67 giorni in media con un range che variada 24 a 26 giorni;• con conservazione di una aritenoide: 30,5 giorni in media con un range che variada 28 a 41 giorni.

Il p-value, valutato con il t-test risulta 0,123, con una differenza tra i due gruppi che non èstatisticamente significativa.

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Fig.8

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►CHP:• con conservazione di due aritenoidi: 31,5 giorni in media con un range che variada 31 a 32 giorni;• con conservazione di una aritenoide: 35,25 giorni in media con un range che variadai 31 ai 40 giorni.

Il p-value, valutato con il t-test, risulta 0,258, con una differenza non statisticamente si-gnificativa.

Fig.10

Per quanto riguarda i tempi di chiusura definitiva del tracheostoma, i dati emersi sono i se-guenti [Fig.10]:

►CHEP:• con conservazione di due aritenoidi: 61,66 giorni in media con un range che variada 46 a 86 giorni;• con conservazione di una aritenoide: 79,1 giorni in media con un range che variada 48 a 140 giorni.

Il p-value, valutato con il t-test risulta 0,343, con una differenza, tra i due gruppi, che nonè statisticamente significativa.

►CHP:• con conservazione di due aritenoidi: 79,5 giorni in media con un range che variadai 69 ai 90 giorni;• con conservazione di una aritenoide: mentre il tempo di chiusura del tracheostomadefinitiva è di 99,5 giorni in media con un range che varia dai 53 ai 120 giorni.

Il p-value, valutato con il t-test, risulta 0,461, con una differenza non statisticamente si-gnificativa.

DISCUSSIONEDai nostri dati emerge come vi sia una differenza statisticamente significativa tra i gruppidi pazienti sottoposti ai diversi tipi di laringectomie sopracricoidee (conservazione o menodell’epiglottide, preservazione di una o entrambe la aritenoidi) per quanto attiene alla fo-nazione, valutata con la scala GIRBAS, e ai tempi di chiusura del tracheostoma con tam-pone (decannulazione).Essa è probabilmente imputabile al tipo di intervento eseguito e quindi alle strutture ana-tomiche conservate. Anche la radioterapia potrebbe svolgere un ruolo confondente nellavalutazione dei parametri funzionali: alcuni pazienti del campione considerato nello studio,sottoposti a CHP, sono stati sottoposti a radioterapia pre o post-operatoria. L’edema po-stattinico delle strutture adibite alla fonazione e respirazione è verosimilmente in grado di

Fig.10

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influenzare i risultati funzionali; tuttavia la nostra ridotta casistica non consente di trarreconclusioni definitive in tal senso.I pazienti sottoposti a CHEP con conservazione di due aritenoidi ottengono una migliore fo-nazione e raggiungono, in minor tempo, una respirazione fisiologica, rispetto ai soggetti sot-toposti a CHP A- i quali, verosimilmente a causa della presenza di una sola aritenoide eassenza dell’epiglottide, riferiscono uno sforzo maggiore nel parlare, una voce altamentedisfonica e difficoltà a respirare in modo fisiologico (con conseguenti tempi maggiori per lachiusura del trachoestoma con tampone).Non vi è invece una differenza statisticamente significativa tra i pazienti sottoposti ai diversitipi di laringectomie (conservazione o meno dell’epiglottide, preservazione di una o en-trambe la aritenoidi) per i tempi di rimozione del SNG, per il numero di deglutizioni conH2O gel colorata e per il tempo di chiusura definitiva del tracheostoma. Abbiamo rilevatocomunque un trend a favore della CHEP vs CHP e di AA vs A; tuttavia la numerosità limi-tata del campione non consente ulteriori valutazioni. E’ auspicabile un aumento della nu-merosità del campione per poter trarre ulteriori conclusioni.

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2011

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Marco Brigoni

HO FINITO LE PAROLE

Lella e Brigido si conoscono e s’innamorano in mezzo ai guai.Incertezze e dubbi accompagnano la vita di entrambi. Il ragazzoprende la strada sbagliata ….. Una metafora dei giorni nostri e di come i giovani possono vivereil quotidiano, guardando ad un futuro migliore, visto con gli occhidi uno scrittore attento alla realtà in continuo mutamento. Speranze, ideali e sogni di una giovane coppia di paese che,tra mille difficoltà, recupera il giusto equilibrio e fortifica il pro-prio legame.Editore: presentARTsì

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Marroccia Susanna Maria

La scrittura: abilitazione e riabilitazione di GRAFIA e ORTOGRAFIA

Questo libro è un manuale per l’abilitazione e lariabilitazione della scrittura sia dal punto di vistagrafico che ortografico; il testo tiene conto delle dif-ficoltà comuni riscontrate in numerosi casi duranteil trattamento di disturbi del linguaggio, della let-tura e della scrittura. Gli esercizi proposti mirano apotenziare le aree coinvolte nei processi di ap-prendimento (linguaggio, percezione, attenzione,sequenzialità, motricità e memoria) e fornisconoindicazioni e spunti per una corretta abilitazioneoltre che per un recupero delle difficoltà. Il volume è destinato sia a un pubblico di speciali-sti di carattere sanitario e/o scolastico che a geni-tori di bambini in difficoltà, poiché il linguaggioutilizzato è estremamente pratico e accompagnatoda numerose illustrazioni che ne facilitano l’utilizzoe l’applicabilità.Categoria: Medicina e scienze Anno 2014, Pagine: 218Casa Editrice Kimerik Piazza Gramsci 1/398066 Patti (ME) Tel: 094121503 - Fax: 0941243561 www.kimerik.it

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Jane Van Buren - Shelley Alhanati (a cura di)

STATI PRIMITIVI DELLA MENTEUna ricerca psicoanaliticaLa nozione di “stati primitivi della mente” è figlia delle prime formulazioni freudiane sull’in-conscio e delle successive ricerche psicoanalitiche sullo sviluppo mentale infantile (da Kleina Winnicott, da Fairbairn a Bion).Gli studi raccolti in questo volume si inseriscono in una direzione di ricerca della psicoa-nalisi contemporanea radicalmente nuova, centrata attorno all’idea che una vita mentaleesista ancor prima della nascita dell’individuo e che vada considerata a fondo la disponi-bilità naturale del neonato a conferire significato alla propria esperienza, in particolare aquella condivisa con la figura di accudimento. Sulla base di studi condotti con gli ultra-suoni, delle ricerche degli ‘infant studies’ e dei risultati dell’osservazione madre-bambino,alcuni tra gli autori più significativi del mondo psicoanalitico odierno danno il loro contri-buto a temi come i traumi precoci e le loro tracce nella mente e nel corpo, gli stati dell’es-sere non verbali e non simbolici, le difficoltà nel trattamento di pazienti difficili.Casa Editrice Astrolabio – Ubaldini Editore - www.astrolabio-ubaldini.comVia Guido d’Arezzo, 16 - 00198 Roma - Tel. 06 8552131 – Fax 06 8552756

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FONDAZIONE AUDIOLOGICA VARESE ONLUSdi Sandro Burdo & Silvia Cattaneo

Questo libro è disponibile per il download su iPad con iBooks o sul computer con iTunes.Descrizione: attività di sussidiarietà, assistenza, didattica e ricerca svolta dalla

Fondazione Audiologica Varese onlus dalla nascita al 2010

Gratis

Disponibile per iPad. Categoria: Medicina Pubblicato: 26/03/2013Dimensioni: 112 pagine Lingue: Italiano Versione: 1Editore: Burdo SandroRequisiti: Questo libro può essere visualizzato solo usando iBooks 3.0 o versione successiva su iPad.Devi avere iOS 5.1 o versione successiva.

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Francine Shapiro

LASCIARE IL PASSATO NEL PASSATO

Tecniche di auto-aiuto nell’EMDR Prefazione di Isabel Fernandez. A cura di Bruna MaccarroneUn approccio diretto e articolato al superamento del trauma con l’EMDR (Eye MovementDesensitization and Reprocessing), tecnica sviluppata negli anni ottanta da Francine Sha-piro e oggi riconosciuta dal mondo scientifico come una delle più efficaci terapie di auto-aiuto. Il libro, curato direttamente dall’Associazione per l’EMDR in Italia, illustra una seriedi casi clinici e di tecniche e strumenti per superare il trauma e le esperienze negative. DiFrancine Shapiro è già stato pubblicato in questa collana il volume EMDR, scritto in colla-borazione con Margot Silk Forrest.Casa Editrice Astrolabio – Ubaldini Editore - www.astrolabio-ubaldini.comVia Guido d’Arezzo, 16 - 00198 Roma - Tel. 06 8552131 – Fax 06 8552756

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Karen Kissel Wegela

LA PSICOTERAPIA CONTEMPLATIVA

Il buddhismo, la psicoterapia e il risveglio della saggezza naturaleL’autrice si occupa da oltre trent’anni, presso la Naropa University fondata dal lama tibe-tano Chögyam Trungpa, di psicoterapia contemplativa, un programma di formazione perterapeuti e counselor che include lo studio e la pratica dei pensiero e degli insegnamentibuddhisti. Seguendo le orme del Bodhicaryavatara, il famoso trattato di Shantideva, in que-ste pagine l’autrice descrive come la pratica della meditazione di consapevolezza e dellevirtù buddhiste di benevolenza, compassione, pazienza, generosità ed equanimità possaaiutare lo psicoterapeuta ad accrescere le proprie capacità di cura e a far emergere il con-cetto della “sanità naturale del paziente”, ossia l’idea che in tutti gli esseri umani esista, per-manente e incontaminato, uno stato originario di sanità mentale e che su di esso possa fareleva l’azione terapeutica.collana CIVILTÀ DELL’ORIENTECasa Editrice Astrolabio – Ubaldini Editore - www.astrolabio-ubaldini.comVia Guido d’Arezzo, 16 - 00198 Roma - Tel. 06 8552131 – Fax 06 8552756

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Jacques Lacan

IL MIO INSEGNAMENTO - IO PARLO AI MURIA cura di Antonio Di Ciaccia

In questi sei interventi, pronunciati nell’ambito di centri ospedalieri specializzati in psichia-tria tra il 1967 e il 1972, Lacan illustra aspetti nodali del suo insegnamento sulla teoria ana-litica, ricorrendo a uno stile semplice, divertito e accattivante. Spaziando tra sapere eignoranza, verità, incomprensione e altri temi, Lacan sorprende il lettore con concetti inat-tesi sulla psicoanalisi e sul rapporto dell’essere umano con il godimento.collana PSICHE E COSCIENZA anno 2014

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LA PSICOANALISIRivista Italiana della Scuola Europea di Psicoanalisi

Studi Internazionali del Campo FreudianoANCORA SULLA FEMMINILITÀ n. 53/54 - gennaio-dicembre 2013

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Peter A. Levine

SOMATIC EXPERIENCINGEsperienze somatiche nella risoluzione del trauma

Questa opera di Peter A. Levine si può considerare la quintessenza delle sue ricerche, du-rate tutta una vita, sulla natura dello stress e del trauma e del suo pionieristico lavoro te-rapeutico. Secondo i principi che sono alla base del metodo da lui elaborato, noto come'Somatic Experiencing', il trauma non risiede nell'evento esterno che induce dolore fisicoo emotivo, e neppure nel dolore stesso, ma si genera quando non siamo in grado di libe-rare le energie bloccate e di attraversare, una dopo l'altra, tutte le reazioni fisico-emotiveall'esperienza che ci ha ferito. Il trauma non è quello che ci accade, ma quello che tratte-niamo dentro in assenza di un testimone empatico. Corredato di una serie di esempi cli-nici, tra cui il racconto di un trauma vissuto dall'autore stesso, il libro espone in manieraesaustiva e articolata i principi del metodo.

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LOGOPaeDIA 2014; vol.1 Corsi e Congressi

LE POTENZIALITÀ DI UNA CULTURA DELLA QUALITÀ’ IN LOGOPEDIAInfo: Società Scientifica Logopedisti Italiani

LA DIAGNOSI DEL DSA IN NEUROPSICOLOGIA, DALL’INDIVIDUAZIONE NELLE SCUOLE ALLA DIAGNOSILamezia Terme 27 - 28 giugno 2014 Sede: Associazione Comunità Progetto Sud Sala Sintonia - Via A. Reillo, 5 Lamezia Terme.Info: ASSOCIAZIONE IPERTESTO tel. 081 5790743

LA DISFAGIARoma, 11 luglio 2014La Società Italiana di Radiologia Medica in collaborazione con FLI. venerdi 11 luglio 2014area dell’area radiologica, Via del Cardello 24, RomaInfo: Marco Parassina : segreteria@sirm.org

VESTIBOLOGIA “L. Cipparrone”Direttori: Paolo Pagnini, Firenze - Paolo Vannucchi, FirenzeFirenze, 24 - 27 settembreInfo: Meet and Work s.r.l. - P.zza del Sole e della Pace 5 - 35031 Abano Terme Padova tel.+39 049 8601818 - fax +39 049 8602389 - meet@meetandwork.com

LA CHIRURGIA PROTESICA DELLA SORDITÀDirettore: Francesco Ottaviani, MilanoMilano, 2 - 3 ottobre c/o Auditorium CRS AmplifonInfo: Meet and Work s.r.l. - P.zza del Sole e della Pace 5 - 35031 Abano Terme Padova tel.+39 049 8601818 - fax +39 049 8602389 - meet@meetandwork.com

WHAT’S NEW IN AUDITORY SURGERY? A RETRAINING COURSEDirettori: Mario Said, La Valletta - Attilio Denaro, Vittoria CTLa Valletta (Malta), 9 - 10 ottobreInfo: Meet and Work s.r.l. - P.zza del Sole e della Pace 5 - 35031 Abano Terme Padova tel.+39 049 8601818 - fax +39 049 8602389 - meet@meetandwork.com

GIOCHI MATEMATICI IN RIABILITAZIONENapoli, 17 e 18 Ottobre 2014 Sede: Circolo ARCI – Via Luigi Rizzo, 11 Napoli. Crediti ecm per logopedisti, tnpee, psicologi, terapisti occupazionali.Info: www.ipertesto.org

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APPARECCHI ACUSTICI E DISPOSITIVI IMPIANTABILI: INDICAZIONI E FLOW-CHARTSDirettore: Domenico Cuda, PiacenzaMilano, 23 - 24 ottobre c/o Auditorium CRS AmplifonInfo: Meet and Work s.r.l. - P.zza del Sole e della Pace 5 - 35031 Abano Terme Padova tel.+39 049 8601818 - fax +39 049 8602389 - meet@meetandwork.com

CORSI DI AGGIORNAMENTO SIAF 2014per Specializzandi e Specialisti in Audiologia, Foniatria e ORL

3° Corso di Aggiornamento SIAF

Firenze, 24 ottobre 2014Orario del corso: dalle ore 14.00 alle 18.30Le Protesi ImpiantabiliS. Berrettini, P. Vannucchi

4° Corso di Aggiornamento SIAF

Firenze, 25 ottobre 2014Orario del corso: dalle ore 08.30 alle 12.00Valutazione e Riabilitazione dei Disturbi del Linguaggio e Apprendimento in Età EvolutivaU. Barillari, E. Genovese

Info: Meet and Work s.r.l. - P.zza del Sole e della Pace 5 - 35031 Abano Terme Padova tel.+39 049 8601818 - fax +39 049 8602389 - meet@meetandwork.com

V CORSO DI CHIRURGIA ENDOSCOPICA RINOSINUSALEDirettore: Agostino Serra, CataniaCatania, 30 - 31 ottobreInfo: Meet and Work s.r.l. - P.zza del Sole e della Pace 5 - 35031 Abano Terme Padova tel.+39 049 8601818 - fax +39 049 8602389 - meet@meetandwork.com

NOVITÀ NELLA CHIRURGIA DELL’ORECCHIO MEDIODirettore: Giuseppe Malafronte, AvellinoAvellino, 6 - 7 novembreInfo: Meet and Work s.r.l. - P.zza del Sole e della Pace 5 - 35031 Abano Terme Padova tel.+39 049 8601818 - fax +39 049 8602389 - meet@meetandwork.com

DEGLUTOLOGIADirettori: Daniele Farneti, Rimini - Giovanni Ruoppolo, RomaMilano, 13 - 14 novembre c/o Auditorium CRS AmplifonInfo: Meet and Work s.r.l. - P.zza del Sole e della Pace 5 - 35031 Abano Terme Padova tel.+39 049 8601818 - fax +39 049 8602389 - meet@meetandwork.com

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AGGIORNAMENTO SUL MANAGEMENT DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DEGLI ACUFENIDirettore: Giancarlo Cianfrone, RomaRoma, 27 - 28 novembreInfo: Meet and Work s.r.l. - P.zza del Sole e della Pace 5 - 35031 Abano Terme Padova tel.+39 049 8601818 - fax +39 049 8602389 - meet@meetandwork.com

LUCCA IN VOCE 2014Direttore del Corso: Prof. Franco FussiLucca 28 novembre 2014 - 30 novembre 2014Sede del Corso: Sala Congressi Camera di CommercioCorte Campana 10 - 55100 LuccaInfo: Meet and Work s.r.l. - P.zza del Sole e della Pace 5 - 35031 Abano Terme Padova tel.+39 049 8601818 - fax +39 049 8602389 - meet@meetandwork.com

HEARING AND COGNITIONChairman: Frank Robert Lin, Baltimore (USA)Krakow (Poland), 13 - 14 JuneInfo: Meet and Work s.r.l. - P.zza del Sole e della Pace 5 - 35031 Abano Terme Padova tel.+39 049 8601818 - fax +39 049 8602389 - meet@meetandwork.com

XI CONGRESSO FEDERAZIONE LOGOPEDISTI ITALIANILa logopedia oggi: nutrire con le parole la qualità della vitaFirenze, 7 Maggio 2015Centro Congressi Palazzo degli AffariSEGRETERIA ORGANIZZATIVAItaly Destination Labs - An Uvet American Express divisionTel: 0039.055. 5539734 - Fax: 0039.055.5539741email: fli2015@uvetamex.com - www.italydestinationlabs.it

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LOGOPaeDIA 2014; vol.1 Comunicato

L’AUDIOPROTESISTA: NUOVI ORIZZONTI PROFESSIONALI

Nel panorama delle Professioni Sanitarie, fra i nuovi attori per la tutela della Salute,l’Audioprotesista spicca per le interessantissime prospettive occupazionali.Negli ultimi anni, si sta cercando di fornire informazioni chiare ed esaustive riguardo unaProfessione ancora forse poco conosciuta come quella dell’Audioprotesista, ma sicu-ramente strategica rispetto all’evoluzione dei bisogni di Salute del nostro Paese e del-l’Europa. Infatti, i problemi uditivi sono in forte crescita in tutto il mondo e coinvolgonooltre il 15% della popolazione. L’allungamento della vita media è fra le principali causedi questo fenomeno e l’Italia è una delle nazioni che detiene questo primato. Secondoripetuti richiami dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, la sordità è la maggiorecausa della riduzione della “qualità di vita” e il relativo costo sociale-economico-sanita-rio è destinato a incidere notevolmente sull’economia dei singoli Stati. In questo conte-sto si inserisce l’Audioprotesista quale operatore tecnico sanitario laureato i cui“…ambiti di attività…” sono determinati dal DM 668/94 istitutivo del profilo Professio-nale, dalla legge 42/99 che assegna la titolarità del ruolo e delle competenze svolte inpiena “…autonomia professionale e conseguente responsabilità…entrambe proprietà

della prestazione intellettuale…” e dalla legge 251/00 istitutiva della Laurea triennaleabilitante all’esercizio della professione. La formazione professionale, acquisita con lalaurea triennale, pone la competenza dell’Audioprotesista ai vertici nel confronto con icolleghi europei e lo rende l’esperto dell’utilizzo della tecnologia digitale dei più mo-derni apparecchi acustici per la soluzione dei problemi legati ai vari tipi di sordità. Aigiovani in procinto di scegliere un corso di laurea, è importante far conoscere la proie-zione occupazionale, stante l’attuale scenario di riferimento in Italia con 2500 audio-protesisti abilitati che svolgono l’attività in oltre 1500 centri di applicazione. Infatti, sistima che gli attuali 2500 audioprotesisti solo per raggiungere il rapporto audioprotesi-sti/popolazione attualmente presente in Germania, in Francia, ecc., diventeranno al-meno 10.000 entro il 2015. Tutti questi elementi rendono il mercato italiano moltointeressante anche per i capitali internazionali, che già concretamente hanno manife-stato il loro interesse, facendo capire come sia in atto una forte richiesta di audiopro-tesisti laureati in Italia.Ci sentiamo di segnalare ai giovani che oggi scegliere una “Laurea triennale in TecnicheAudioprotesiche” significa scegliere una professione sanitaria all’avanguardia che offreprospettive di sicuro avvenire e di impiego pressoché immediato.Per informazioni:antonio.decaria@amplifon.com