Rivista dell’associazione nazionale Medici caRdiologi ... ist ol - MY e R s s QU i BB • sano F i...

ma

gg

io • g

iug

no

2012 n°187

Rivista dell’associazione nazionale Medici caRdiologi ospedalieRi – anMco

anMco è partecipazione e sinergia

la carta della Fondazione “per il Tuo cuore”: uno strumento in più contro le malattie cardiovascolari

lettera aperta al Ministro della salute

la salute cardiovascolare degli italiani: i dati dell’osservatorio epidemiologico

lo studio Reveal

socRates i primi risultati della survey

arresto cardiaco extraospedaliero: “post resuscitation care”

la cardiologia toscana che guarda al Futuro

Responsabilità civile e penale del cardiologo ospedaliero

dalle tecnologie… all’occhio clinico

scoperto a Milano dopo 30 anni un falso cardiologo

giovani e associazionismo

erasistrato di ceo alla corte di alessandria d’egitto

il primo congresso scientifico anMco a venezia

Wislawa szymborska a m i c i d e l l ’ a n m c o : B o e H R i n g e R i n g e l H e i M B R i s t o l - M Y e R s s Q U i B B • s a n o F i

CONGRESSO NAZIONALE DI CARDIOLOGIA ANMCO43°

non hai potuto partecipare al 43° congresso nazionale di

cardiologia anMco? NESSUN PROBLEMA

PUOi gUARdARE UNA SELEziONE dEgLi EvENti SciENtifici

dal 25 giugno al 31 diceMbre 2012

le iscrizioni sono gratuite su:www.anmco.it

con il contributo incondizionato di:

organizzazione tecnicaVia n. tommaseo, 63/b - 35131 padova

tel. 049.664268 - Fax. 049.8786871www.telemedia.it

Sede di BariVia amendola 172/c - 70126 bari

tel. 080.5482005 - Fax. [email protected]

proVider n°102Sede di Padova

Via n. tommaseo, 63/b - 35131 padovatel. 049.8756380 - Fax. 049.8786871

[email protected]

www.intermeeting.org

Fad on demanddal 25 giugno al 31 dicembre 2012

Una selezione degli Eventi Scientifici svolti durante ilClick ANMCO2012Associazione Nazionale

Medici Cardiologi Ospedalieri

CONGRESSO NAZIONALE DI CARDIOLOGIA ANMCO43°CONGRESSO NAZIONALE DI CARDIOLOGIA ANMCO43°













[email protected]



Una selezione degli Eventi Scientifici svolti durante il

Click ANMCO

2012Associazione Nazionale



1

i n d i c e

N. 187 maggio - giugno 2012Rivista ufficiale dell’AssociazioneNazionale Medici Cardiologi Ospedalieri

EditorMario Chiatto

Co - EditorDomenico Gabrielli

Comitato di RedazioneMaurizio Giuseppe Abrignani Pasquale Caldarola Fabrizio Giovanni OlivaSerena RakarRoberto Valle

RedazioneSimonetta Ricci Luana Di FabrizioE-mail: [email protected]

ANMCOVia A. La Marmora, 36 - 50121 FirenzeTel. 055/51011 - Fax 055/[email protected]

Direttore ResponsabileGennaro Santoro

Aut. Trib. di Firenze n. 2381 del 27/11/74Centro Servizi ANMCO srl

StampaTipografia Il Bandino - Firenze

Progetto Grafico e ImpaginazioneStudio Mirannalti - www.mirannalti.it

In copertina immagine di Dreamstime

dAL PReSidenTe p.3AnMcO è Partecipazione e Sinergiadi Marino Scherillo

ediTORiALe dAL PReSidenTe eLeTTOL’AnMcO sfida il futuro p.10di Francesco Maria Bovenzi

LA FOndAZiOne p.12 “PeR iL TUO cUORe” RiSPOndeUno strumento in più contro le malattie cardiovascolari di Attilio Maseri e Giovanni Zonin

il futuro educazionale della p.14Fondazione “per il Tuo cuore”: quale il ruolo dell’Area Prevenzione cardiovascolare AnMcO? di Pompilio Faggiano, Pier Luigi Temporelli, Gian Luigi Nicolosi

dALLA Fic p.18Lettera Aperta al Ministro della Salute

dAL cOnSiGLiO diReTTiVOLa Salute cardiovascolare p.20 degli italianidi Diego Vanuzzo, Luigi Palmieri, Chiara Donfrancesco, Cinzia Lo Noce, Francesco Dima, Licia Iacoviello, Pasquale Strazzullo, Luca De Nicola, Marino Scherillo e Simona Giampaoli

il Gruppo di Lavoro AnMcO p.27sulla cardio - Oncologiadi Luigi Tarantini, Pompilio Faggiano, Fabrizio Giovanni Oliva, Giulia Russo

dAL cOMiTATO ScienTiFicOAngioplastiche coronariche in p.30pazienti con coronaropatia Stabile: sono tutte necessarie di Stefano De Servi

dAL cenTRO STUdiLo Studio HPS 3/TiMi 55: p.33ReVeAL (Randomized eValuation of the effects of Anacetrapib through Lipid - modification) di Gianna Fabbri e Aldo Pietro Maggioni

dALLe AReeAReA cARdiOcHiRURGiAAttualità in tema di dissezioni p.38aortiche ed aneurismi dissecanti di Girolamo Di Benedetto, Felice Rosapepe, Antonio Panza, Lucia Tedesco, Severino Iesu

AReA MALATTie deL ciRcOLO POLMOnAReindagine su cittadini p.42 al disopra di ogni sospetto…di Loris Roncon

AReA nURSinGAnche gli infermieri p.44 del Piemonte si raccontanodi Fabiola Sanna e Patrizia Zumbo

AReA PReVenZiOne cARdiOVAScOLAReSOcRATeS. i primi risultati p.47della Survey sul Profilo di Rischio cardiovascolare dei cardiologi italiani di Pompilio Faggiano, Pier Luigi Temporelli

MA

GG

IO • G

IUG

NO

2012 N°187

RIVISTA DELL’ASSOCIAZIONE NAZIONALE MEDICI CARDIOLOGI OSPEDALIERI – ANMCO

ANMCO è Partecipazione e Sinergia

La Carta della Fondazione “per il Tuo cuore”:uno strumento in più contro le malattie cardiovascolari

Lettera Aperta al Ministro della Salute

La Salute Cardiovascolare degli Italiani:i dati dell’Osservatorio Epidemiologico

Lo Studio REVEAL

SOCRATESI primi risultati della Survey

Arresto cardiaco extraospedaliero:“post resuscitation care”

La Cardiologia toscana che guarda al Futuro

Responsabilità civile e penale del Cardiologo ospedaliero

Dalle tecnologie… all’occhio clinico

Scoperto a Milano dopo 30 anni un falso Cardiologo

Giovani e associazionismo

Erasistrato di Ceo alla corte di Alessandria d’Egitto

Il primo Congresso Scientifi co ANMCO a Venezia

Wislawa Szymborska A M I C I D E L L ’ A N M C O : B O E H R I N G E R I N G E L H E I MB R I S T O L - M Y E R S S Q U I B B • S A N O F I

CARD HOLDER

GPMDNA 23.01.12

INTERNO

In c

aso

di s

mar

rimen

to o

furt

o

BLO

CC

AR

E L

A C

AR

TA c

hiam

and

o :

dal

l'ITA

LIA

8

00 8

22 0

56

dal

l’ES

TER

O +

39 0

2 60

84 37

68

Ser

vizi

o at

tivo

24 o

re s

u 24

, 365

gio

rni a

ll’an

noNUMERI UTILI

Per

ogn

i ass

iste

nza

pot

rà c

onta

ttar

e

la S

ua F

ilial

e op

pur

e i s

egue

nti n

umer

i:

dal

l'ITA

LIA

800

400

700

dal

l’ES

TER

O +

39 0

49 2

1099

99

d

al lu

ned

ì al v

ener

dì d

alle

8.0

0 al

le 1

9.00

NU

ME

RO

VE

RD

E

SC

ELT

A 6

DE

L R

ISP

ON

DIT

OR

E

La Sua Carta prepagata

ricaricabile che sostiene

Fondazione per il Tuo cuore - HCF ONLUS

CA

RTA

FO

ND

AZI

ON

E PE

R IL

TU

O C

UO

RE

- HC

F O

NLU

S

NU

ME

RO

VE

RD

E

1234 5678 9123 4567

ELEC

TRO

NIC

USE

ONL

Y

5359VALID DATES

MONTH / YEAR - MONTH / YEAR

00/00 00/00

Una volta attivata, firmi subito la Carta sul retro,

nello spazio previsto e la utilizzi a partire dalla

data di inizio di validità riportata sul fronte.

• Ritagli l’aletta dei NUMERI UTILI a fianco e la

conservi sempre a portata di mano. In caso di

furto o smarrimento della Carta, potrà bloccar-

la immediatamente, telefonando ai numeri

indicati. Eviterà così ogni utilizzo improprio da

parte di altri.

• IL PIN È IL SUO CODICE PERSONALE

SEGRETO necessario per i prelievi di contan-

te agli sportelli automatici e per i pagamenti

tramite il circuito PagoBANCOMAT; per motivi

di sicurezza, lo riceverà con un plico a parte.

Lo custodisca separatamente dalla Carta e

non lo riveli a nessuno.

• Ricordi che il Suo PIN NON È NOTO

NEPPURE ALLA SUA BANCA e che cambia

soltanto in caso di sostituzione della Carta, per

esempio a seguito di furto o smarrimento.

Norme di sicurezza

IN CASO DI SMARRIMENTO O FURTO della

Carta telefoni subito ai numeri a fianco indicati.

CUSTODISCA sempre il Suo PIN in un luogo

diverso dalla carta.

Con la sua Carta prepagata ricaricabile, contribuirà a sostenere l’attività della fondazione Per Il Tuo

Cuore - HCF ONLUS, costituita dall’ANMCO con l’obiettivo di ridurre l'impatto sociale delle malattie

Cardiovascolari attraverso la diffusione della cultura della prevenzione e della riduzione del rischio.

Nei negozi che espongono il marchio MasterCard®, all'atto del pagamento dovrà semplicemente

presentare la carta e firmare subito la ricevuta, dopo averne verificato l'importo indicato. L'esercen-

te Le potrà chiedere un documento d'identità. In Italia, potrà effettuare operazioni di pagamento nei

negozi anche tramite il circuito PagoBANCOMAT: in questo caso Le verrà richiesta la digitazione

del Pin. All'atto del pagamento non sarà necessario firmare la ricevuta. Conservi poi copia della

memoria di spesa e dello scontrino fiscale per le Sue verifiche future ed anche in caso di eventuali

contestazioni. IN TUTTO IL MONDO la Carta è utilizzabile esattamente come in Italia;

le spese in un'altra valuta saranno convertite in EURO direttamente dal circuito internazionale

MasterCard®. Il tasso di cambio applicato sarà quello in vigore all’atto della registrazione della

memoria di spesa. Potrà utilizzare la Sua Carta anche per prelevare contante in Italia e all’estero

presso i distributori automatici bancari (ATM) che espongono i marchi BANCOMAT o MasterCard®.

La Sua Carta può essere ricaricata via Internet, presso tutti gli sportelli della Banca

Popolare di Vicenza, presso tutti gli ATM del Circuito Qui Multibanca e con un bonifico

da qualsiasi banca del territorio nazionale.

Per ricaricare la Sua Carta

LIMITI DI UTILIZZO: la Carta, come carta prepagata ricaricabile, ha un limite giornaliero

di spesa di 1.000 €, eventualmente personalizzabile, e prevede una ricarica massima

di 10.000 €.

Se vuole sapere di più sulla Fondazione P

er Il Tuo Cuore - H

CF O

nlus,

scoprirne le attività, i progetti di sensibilizzazione e le iniziative visiti il

sito ww

w.periltuocuore.it

2 | cardiologia negli Ospedali | centottantasette

i n d i c e

dALLe ReGiOniReGiOne BASiLicATAScompenso cardiaco e p.51 proposte in ambito socio - assistenziale per la terza età di Francesco Paolo Calciano e Lucia BolettieriReGiOne cALABRiA 1° convention UTic p.54 calabria - 2012. “Prima e dopo l’UTic” di Michele Comito, Alfredo de Nardo, Mario ChiattoReGiOne cAMPAniAUn voto ai Manager p.56 della Sanità…di Giovanni Gregorio

ReGiOne FRiULi VeneZiA GiULiAi Percorsi di Follow - up p.60 della cardiologia del Friuli Venezia Giulia: il cardiopatico ischemico cronico di Marika Werren, Patrizia Maras, Antonio Di ChiaraUna giornata di confronto p.64 tra la cardiologia del futuro e quella del passato di Giulia Russo, Serena Rakar, Antonio Di ChiaraArresto cardiaco p.67 extraospedaliero: una rete regionale per il “post resuscitation care”. dall’ipotermia “on field” all’angioplastica primaria di Serena Rakar e Andrea Perkan

ReGiOne LOMBARdiA iV convention infermieri p.74 delle UTic lombarde di Arianna Ferrari, Sonia Tosoni e Daniele NassiacosReGiOne PUGLiA congresso Regionale p.78 AnMcO Puglia. eletto il consiglio direttivo per il biennio 2012 - 2014 di Antonia Mannarini, Francesca Pierri, Alessandro Villella, Pasquale CaldarolaReGiOne TOScAnA La cardiologia Toscana p.82 che guarda al Futuro: Workshop Regionale AnMcO - Sic Toscana 2012 a Siena di Giancarlo Casolo e Guido Parodi

FORUMLa responsabilità civile p.86e penale del cardiologo ospedaliero di Maurizio Giuseppe Abrignanidalle tecnologie… p.92 all’occhio clinico. il rapporto fra le nuove strategie diagnostico - terapeutiche e l’attenzione al paziente di Sabino Scardi e Mario ChiattoLo STeMi nell’anziani p.96di Gianfranco Cucchi

FORUM SindAcALe ORGAniZZATiVOil direttore di Struttura p.99 complessa: fra responsabilità cliniche e manageriali di Domenico Gabrielli

iL PAReRe LeGALeesercizio abusivo della p.101 professione: scoperto a Milano dopo 30 anni un falso cardiologo di Ornella Mafrici

LA PAROLA Ai GiOVAni

cARdiOLOGiGiovani e p.103 associazionismo di Giampiero Patrizi,

Leonardo De Luca, Diego Ardissino

cOMe eRAVAMOPiccola storia

della Medicina p.106 cardiovascolare: dalla

crisi dell’impero Romano di Occidente all’Alto Medioevo di Maurizio Giuseppe Abrignanierasistrato di ceo e gli studi p.110 di cardiologia alla corte di Alessandria d’egittodi Giuseppe Squillace

ViAGGiO inTORnO AL cUOReil primo congresso p.112 Scientifico AnMcO a Veneziadi Sabino Scardi

i VeRSi deL cUOReWislawa Szymborska p.115di Silvana RuffoloPoesie di Wisława Szymborska

pubblico

Bari, 13-14 aprile 2012Sheraton Nicolaus Hotel

Congresso

ANMCO Puglia

3

d A L P R e S i d e n T e

L’innovazione dirompente è promuovere la partecipa-zione alla vita associativa

agganciando la disponibilità, umana e culturale, di tanti Associati per co-struire insieme una moderna Società Scientifica, realizzando sinergie tra Professionisti dell’assistenza cardiolo-gica che interpretano con impegno il ruolo di Civil Servant nella realtà quotidiana. È il “fil rouge” che ha gui-dato il Consiglio Direttivo ANMCO 2010 - 2012 che ho avuto l’onore di coordinare. Grazie al generoso impe-gno di tutti i suoi Componenti, sono state varate tante iniziative.Il Valore della VitaÈ stata la prima campagna sociale promossa dall’ANMCO e dalla Fonda-zione “per il Tuo cuore” per la sensibi-lizzazione dell’opinione pubblica per la lotta all’infarto ed al post - infarto miocardico. Per la prima volta è stato adottato un format innovativo di comunicazione multimediale e multi-modale nell’arco temporale compre-so tra novembre 2010 e maggio 2011.La Campagna è partita con la pro-grammazione di uno Spot Emoziona-

le (Figura 1) con un voice over di gran-de effetto: “Ogni anno 130.000 persone sono colpite da infarto miocardico, ma se ti curi subito e continui a farlo puoi tornare a vivere”. Questo spot, visto da milioni di telespettatori, è stato trasmesso dal-le principali reti TV nazionali dal 20 al 22 novembre in prime time su RAI 1, RAI 2 e Canale 5. Successivamente lo spot è stato diffuso mediante TV delle Metropolitane e degli Aeroporti fino a dicembre 2010. Nello stesso periodo è comparso l’ADV “Il Valore della Vita” su Repubblica, Corriere della Sera e Sole 24ore per aumentare la diffu-sione e la risonanza della campagna sociale. L’iniziativa è poi proseguita con il progetto nelle Scuole Primarie e Secondarie “Art for Heart School” e si è estesa con la mostra fotografica “Art for Heart”.

L’attività nelle scuole si articolava in:• Attività educazionale in classe. Le 273 Scuole che hanno aderito alla iniziativa hanno ricevuto un Manuale Didattico che poteva essere utilizzato dai Docenti per articolare lezioni sul tema del Cuore con spunti per con-testualizzare l’argomento in funzione delle diverse materie scolastiche.• Gara creativa: disegna ciò che ti dice il cuore. Gli studenti sono stati invitati a realizzare elaborati artistici sul tema del cuore.Durante il Congrsso ANMCO 2011 è stata allestita una mostra con i con-tributi artistici più significativi e sono state premiate la Scuola Primaria I. C. S. Peppino Impastato (Palermo) e la Scuola Secondaria Istituto compren-sivo Mazzi (Bergamo) per il miglior elaborato presentato. La mostra fotografica “Art for Heart” (Figura 2) si è svolta a Milano il 21 marzo 2011 presso la Fondazione Forma. Durante la manifestazione sono state battu-te all’asta le opere di famosi artisti, donate ad ANMCO e Fondazione “per il Tuo cuore” per una raccolta fondi a sostegno della ricerca cardiovasco-

È l’SMS per i 5.623 Soci che con passione ed entusiasmo sostengono la Ricerca e la Competenza per migliorare la qualità delle Cure in Cardiologia

di Marino Scherillo

AnMcO èPartecipazione e Sinergia



lare. Nel complesso l’iniziativa “Il Valore della Vita” ha riscosso un grande successo ed ha ricevuto importanti riconoscimenti nell’ambito della comunicazione vincendo il GranPrix della Comunicazione per la categoria “no profit” e la Freccia d’Argento per la comunicazione di relazione. Questo progetto ha il cuore e l’anima di un Comitato Scientifico di valore, che ringrazio con affetto, costituito da Maurizio Giuseppe Abrignani, Pom-pilio Faggiano, Francesco Mazzuoli, Gian Luigi Nicolosi, Pier Luigi Tem-porelli, Massimo Uguccioni e Stefano Urbinati.

RICeRCALe attività di ricerca condotte dal Centro Studi ANMCO si focalizzano su diversi approcci metodologici ognuno dei quali ha finalità diverse ma complementari. Di questo si è discusso tutti insieme nella riunione La ricerca ANMCO: dove andare da qui che si è svolta a Firenze il 5 febbraio 2011 (Figura 3). Nella Figura 4 sono illustrate le relazioni e la complemen-tarietà fra studi osservazionali, trial clinici, studi di outcome. La recente introduzione dei progetti di ricerca innovativa (GISSI Outliers), grazie all’originale intuizione del Prof. Mase-

ri, Presidente della Fondazione “per il Tuo cuore”, ha arricchito il nostro set-tore di ricerca con alcuni progetti che potranno generare nuove ipotesi di lavoro da verificare con studi osserva-zionali, e, se sufficientemente mature, da testare direttamente con studi cli-nici controllati. Una analisi accurata dei dati correnti, con una finalità non amministrativa ma di epidemiologia clinica, ha consentito di aprire visuali, non consuete e non limitate al solo ambito cardiologico, su patologie ri-levanti quali la sindromi coronariche acute, la prevenzione secondaria, la ipertensione, lo scompenso cardiaco.

Figura 1

È un progetto

Associazione Nazionale


TORNARE ALLA VITA

E DALLE PERSONE

CHE AMI.

OGNI ANNO OLTRE 130.000 PERSONE

SONO COLPITE DA INFARTO.

MA SE TI CURI SUBITO E CONTINUI

A FARLO PUOI TORNARE A VIVERE.

1 • Goldberg RJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37(Suppl.A):315A

2 • Perugini E, et al. Epidemiologia delle sindromi coronariche acute in Italia. G Ital Cardiol. 2010;11:718-29

UNA CAMPAGNA DI SENSIBILIZZAZIONE

NATA DALL’EVIDENZA SCIENTIFICA

E DAL NOSTRO DOVERE, PROFESSIONALE

E SOCIALE, DI FAR CONOSCERE

AL PUBBLICO IL RISCHIO EVITABILE

DELL’INFARTO MIOCARDICO.

Dopo la dimissione

il paziente con SCA

permane in una condizione

di elevato rischio

di mortalità e morbilità

nel lungo termine.(1)

Il rischio raddoppia a 30

giorni e triplica a 1 anno.30 GIORNI 1 ANNO

OSPEDALIERA

4,2%

9,4%

2,9%

MORTALITÀ PER SINDROME

CORONARICA ACUTA(2)

i l va lorede l lav i ta . i t • a r t forhear t . i t

5


Ci rimane la possibilità di pianificare e condurre studi di “comparative effec-tiveness” che non sono ancora entrati nel repertorio delle nostre capacità di ricerca ma che meritano una attenzio-ne particolare anche nell’ottica delle difficoltà logistico - economiche che stanno caratterizzando la pianificazio-ne/conduzione dei trial clinici rando-mizzati. La Figura 5 concretizza con gli acronimi degli studi, le metodolo-gie e gli ambiti clinici cardiovascolari e le logiche di ricerca illustrate in pre-cedenza. Vengono elencati gli studi in corso, quelli terminati ma non ancora pubblicati, gli studi endorsed e quelli di prossima attivazione. Alcuni pro-getti di ricerca innovativa sono ormai passati dai presupposti teorici alla ese-cuzione sul campo. Tra gli studi ap-pena iniziati e quelli molto vicini alla partenza, ci sono i trial clinici control-lati REVEAL - HPS 3, ISCHEMIA e CYCLE che costituiranno sicuramente il nucleo di lavoro più rilevante per il prossimo futuro. Anche per quanto riguarda le attività dell’anno 2011 si è confermata una ampia partecipazio-ne di centri cardiologici ospedalieri italiani alle nostre attività di ricerca, condotte nei diversi ambiti delle pato-logie cardiovascolari, con la conferma

di un bilancio scientifico (Figura 6) di grande prestigio. È il frutto del colto ed appassionato impegno del Centro Studi ANMCO diretto da Aldo Maggioni, con il suo Staff di grande professionalità. A tutti loro va il mio personale ringraziamento.

Studio CYCLEÈ lo studio clinico randomizzato di ANMCO ed Istituto Mario Negri che, con l’impegno di 35 centri aderenti, riporta la nostra Associazione sul tema della valutazione delle strategie di trat-tamento in corso di IMA (Tabella 1). Lo studio, partito nel mese di gennaio 2012, prevede l’arruolamento di 450 pazienti con STEMI, per braccio di trattamento, per valutare l’efficacia e la sicurezza di un bolo di Ciclosporina A in pazienti con STEMI sottoposti a PCI primaria. Vengono arruolati pazienti con sintomi presenti da meno di 4 ore e coronaria responsabile dell’IMA totalmente occlusa con flusso TIMI 0 - 1 all’angiografia basale. Il proto-collo prevede la somministrazione di Ciclosporina A in bolo e.v. di 2,5 mg “in aperto” prima di procedere alla PCI primaria. L’end - point primario dello studio è rappresentato dalla risoluzione del sopralivellamento del segmento

ST ≥ al 70%. Gli end-point secondari sono: rilascio di Troponina T, mortalità per tutte le cause, re-infarto e ricovero per scompenso cardiaco. Tutti gli end-point saranno valutati in cieco da una Commissione all’oscuro del trattamen-to ricevuto dal singolo paziente. È una iniziativa sostenuta con grande entusia-smo da Filippo Ottani che ringrazio per l’impegnato profuso nella ideazione e promozione dello studio.

Una campagna stampa sui quotidiani più importanti.

A sostegno dello spot, dal 20 novembre partirà anche una campagna stampa che riprenderà i temi e i toni del fi lm tv, per aumentarne la diffusione e la risonanza.

La campagna avrà una copertura di circa una settimana e coinvolgerà le principali testate.

Appuntamenti:

Nel cuore dell’arte: la mostra fotografi ca.

Gran fi nale: il congresso ANMCO a Firenze.

Il cuore si mette in mostra per fare del bene.

“Art for Heart” coinvolge anche i fotografi , attraverso una mostra organizzata da Contrasto e dalla Fondazione FORMA per la fotografi a. I fotografi selezionati realizzeranno delle opere sul tema del cuore e del valore della vita, utilizzando immagini suggestive e signifi cative. Tutte le fotografi e saranno rese disponibili entro la settimana “Per il tuo cuore” programmata dal 12 al 20 febbraio 2011 dalla Fondazione “per il Tuo cuore” Onlus.

Nel corso del 42° Congresso Nazionale di Cardiologia dell’ANMCO, che si terrà dall’11 al 14 maggio a Firenze, verranno esposte le riproduzioni delle fotografi e vendute all’asta e i lavori delle scuole selezionati dalla giuria. Siamo certi che con questa successione di eventi la campagna di comunicazione “Il Valore della Vita” lascerà il segno e contribuirà a diffondere le conoscenze sulle malattie cardiovascolari nell’opinione pubblica.

Le fotografi e realizzate per la mostra verranno esposte a Milano dal 5 all’11 febbraio e quindi a Roma nella settimana “per il Tuo cuore”,dal 12 al 20 febbraio.

E non è fi nita. Le foto saranno battute in un’Asta di Benefi cenza a favore della Fondazione “per il Tuo cuore” Onlus per sostenere la ricerca cardiovascolare.22, 23, 24, 25 nov

22, 23, 25, 27 nov

22, 24, 26 nov

Uno spot tv che farà emozionare milioni di spettatori.

A partire dal 20 novembre andrà in onda lo spot realizzato a supporto della campagna di comunicazione “Il Valore della Vita”. Si tratta di un fi lm toccante, che saprà di certo emozionare milioni di telespettatori, rendendoli più sensibili e consapevoli riguardo al tema delle malattie cardiovascolari.

Lo spot verrà trasmesso nelle reti generaliste RaiUno, RaiDue, Canale5, nei circuiti televisivi dei principali aeroporti italiani, nelle metropolitane di Milano e Roma e via internet TV.

20, 21, 22 novore 19.50

Dal 22 noval 5 dic

Dal 22 noval 5 dic

Circuito TVAeroporti

MetropolitaneMilano e Roma

20, 21, 22 novore 20.25

Appuntamenti:

Per aumentare la diffusione della campagna di informazione “Il Valore della Vita”, abbiamo scelto di creare “Art for Heart” e puntare sul mondo dell’arte, coinvolgendo due soggetti differenti: le scuole e il mondo della fotografi a.

Il progetto per le scuole.

“Art for Heart School” è il programma educazionale che chiama a raccolta le scuole primarie e secondarie. Grazie a un kit didattico redatto in collaborazione con Editrice La Scuola, gli alunni seguiranno un percorso che li porterà alla scoperta del cuore nelle sue mille forme: dalla scienza all’arte, passando per la letteratura e il cinema. In seguito ogni classe potrà partecipare a una gara creativa e vincere una visita guidata ad una città d’arte, Firenze, in occasione del Congresso ANMCO.

Art for Heart: l’arte che viene dal cuore.

20, 21, 22 novore 20.25

ndo

ale arie.

12345678910111213141516171819202122232425262728293031123456789101112131415161718192021222324252627282930311234567891011121314151617181920212223242526272829303112345678910111225262728293031123456783242526272829303112345678910111213141516171819202122232425262728293031123456789101112131415161718192021222324252627282930311234567891011121314151617181920212223242526272829303021222324252627282930311234567891011121314151617181920212223242526272829303112345678910111213141516171819202122232425262728293031123456789

Figura 2 Tabella 1

Figura 3

5 FEBBRAIO 2011Grand Hotel Baglioni

Piazza dell’Unità Italiana, 6 - Firenze

Conferenza ProgrammaticaLA RICERCA ANMCO: DOVE ANDARE DA QUICostruiamo insiemeil Piano della Ricerca ANMCO 2011-2012

Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

PROGRAMMA X SIMONA 27 1 2011 copia.pdf 1 01/02/11 09:28

È un progetto

Associazione NazionaleMedici Cardiologi Ospedalieri

TORNARE ALLA VITAE DALLE PERSONECHE AMI.OGNI ANNO OLTRE 130.000 PERSONESONO COLPITE DA INFARTO.MA SE TI CURI SUBITO E CONTINUIA FARLO PUOI TORNARE A VIVERE.

1 • Goldberg RJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37(Suppl.A):315A2 • Perugini E, et al. Epidemiologia delle sindromi coronariche acute in Italia. G Ital Cardiol. 2010;11:718-29

UNA CAMPAGNA DI SENSIBILIZZAZIONENATA DALL’EVIDENZA SCIENTIFICAE DAL NOSTRO DOVERE, PROFESSIONALEE SOCIALE, DI FAR CONOSCEREAL PUBBLICO IL RISCHIO EVITABILE DELL’INFARTO MIOCARDICO.

Dopo la dimissione il paziente con SCA permane in una condizione di elevato rischiodi mortalità e morbilitànel lungo termine.(1)

Il rischio raddoppia a 30 giorni e triplica a 1 anno. 30 GIORNI 1 ANNOOSPEDALIERA

4,2%

9,4%

2,9%

MORTALITÀ PER SINDROME

CORONARICA ACUTA(2)

i l va lorede l lav i ta . i t • a r t forhear t . i t



6° Censimento FIC delle Strutture CardiologicheSono i dati relativi all’anno 2010 che verranno presentati e discussi in vari eventi scientifici previsti nel corso di ANMCO 2012 – 43° Congresso Nazio-nale di Cardiologia. È l’iniziativa vara-ta dal Presidente Francesco Romeo e dal Consiglio Direttivo FIC a cui va il mio sentito ringraziamento per il co-stante sostegno dedicato (Tabella 2). A distanza di cinque anni dall’ultima rilevazione avremo a disposizione una fotografia molto nitida relativa all’or-ganizzazione delle cure cardiologiche nel nostro paese in tema di: rete per lo STEMI, distribuzione delle UTIC, dei Laboratori di Emodinamica e Elettrostimolazione, numerosità degli Ambulatori cardiologici dedicati. Sa-ranno inoltre disponibili informazioni preziose relative al personale medico ed infermieristico addetto e sulle attrezzature tecnologiche disponibili.Un grazie di Cuore a Donata Lucci, del Centro Studi ANMCO, che con professionalità e tenace impegno ha reso possibile il raggiungimento di questo rilevante obiettivo per la Car-diologia italiana.

Figura 4 Figura 5

Figura 6

Tabella 2

31,5353,81 62,06

74,30

127,0699,55 92,43 97,32

246,88

312,04300,53

380,47

7


Scheda Raccolta Dati da compilare alla dimissione di tutti i Pazienti con diagnosi principale STEMIN° INDICATORE1 Tempo primo ECG in PS entro 10’ si no2 Terapia all’ingresso in UTIC con Doppia Antiaggregazione Piastrinica (DAP) si no3 Terapia all’ingresso in UTIC con beta bloccante si no4 Tempo ECG to needle < 30’ si no5 Valutazione riperfusione a 60’ in paziente trombolisato si no6 PCI rescue nel paziente non riperfuso entro 60’ si no7 Invio Paziente trombolisato alla CORO entro 24 ore si no8 Tempo ECG to ballon entro 90’ per il Paziente giunto direttamente al Centro Hub si no9 Paziente inviato alla riperfusione (PCI o trombolisi) si no10 Esecuzione Ecocardiogramma entro 24h dal ricovero in UTIC si no11 Terapia con DAP alla dimissione si no12 Terapia alla dimissione con beta bloccante si no13 Terapia alla dimissione con ACE / ARB si no14 Terapia alla dimissione con statina si no15 Decesso intraospedaliero per STEMI si no16 Counseling pre-dimissione si no17 Programma di visita di F-Up a 30 gg dalla dimissione si no18 Programma di riabilitazione cardiologica entro 30gg dalla dimissione per il paziente

ad alto rischiosi no

Tabella 3

PROGeTTO AMI STANDARD OF CAReÈ un progetto innovativo che ha avuto l’obiettivo di sviluppare un Modello Certificato di percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) per il Paziente con sindrome coronarica acuta - STEMI. Questo modello è stato sviluppato, applicato e verificato in 10 strutture cardiologiche pilota, espressione delle diverse tipologie organizzative di struttura cardiolo-gica: UTIC Spoke, UTIC Hub con Emodinamica. Il progetto ha previsto, nella prima fase, la verifica di con-formità del Modello da parte di un Ente di Certificazione indipendente. All’interno del progetto, ANMCO ha assunto il ruolo di coordinamento degli aspetti tecnico - professionali: questo è un passaggio importante che consentirà ad ANMCO, in una fase successiva, di farsi promotore della diffusione e verifica dell’applicazio-ne del modello certificato ad altre strutture cardiologiche, secondo un approccio assolutamente innovati-vo di accreditamento di consolidati Standard of Care (SOC). L’ambizioso

traguardo è garantire omogeneità nei trattamenti, facilità di accesso alle prestazioni, misurazione dei risultati ottenuti, valorizzando un approccio complessivo orientato a garantire la migliore risposta ai bisogni di salu-te ed alla centralità del Paziente, promuovendo un virtuoso per-corso di miglioramento continuo, basato sul rispetto di requisiti di qualità e di sicurezza, attraverso l’applicazione di regole sostenibili e condivise.Di fatto, il Progetto AMI - SOC ha selezionato appropriati indicatori clinici (Tabella 3) nella cura del Paziente con STEMI, che sono stati presentati discussi e con-divisi nel Consensus Meeting AMI-SOC svolto a Napoli il 4 novembre 2011 (Figura 7) che ha visto la partecipazione di una nutrita rappresentanza di Decisori Pubblici provenenti da molti Assessorati Regionali alla Salute. In quella occasione è stato ribadito che la suddetta strategia si propone come una valutazione più affidabile nella

verifica degli esiti dopo il ricovero per IMA rispetto alla strategia utilizzata nel Programma Nazionale Esiti (PNE) di AgeNaS che si basa su dati essen-zialmente amministrativi, estratti dalla

Consensus Meeting

INFARTO MIOCARDICO

ACUTO STEMI: VERSO UN’APPROPRIATA DEFINIZIONE

DELLO STANDARD DI CURA

Napoli4 - 5 novembre 2011Hotel Royal Continental

Federazione Italiana di Cardiologia Società Italiana di Cardiologia

SEDE DEL MEETINGHotel Royal ContinentalVia Partenope, 38/4080121 Napoli Tel. 081 2452068Fax 081 7644661

Crediti formativi ECMI crediti formativi ECM saranno certificati dal Provider ANMCO (n. 669) secondo la

nuova regolamentazione approvata dalla Commissione Nazionale per la Formazio-

ne Continua il 13 gennaio 2010.I crediti attribuiti sono 6,8 e sono rivolti a Medici Chirurghi specialisti in Cardiologia

e in Medicina e Chirurgia di Accettazione e di Urgenza.Avranno diritto ai crediti ECM solo coloro che saranno presenti per l’intera durata

dell’Evento ed avranno compilato gli appositi questionari che verranno consegnati

in sede congressuale.

Realizzato con il contributo non condizionato di

SEGRETERIA ORGANIZZATIVAOIC srlViale G. Matteotti, 7 - 50121 FirenzeTel. 0555035333 - Fax [email protected] www.oic.it

AN

MC O

2012

CONGRESSO NAZIONALE DI CARDIOLOGIA Firenze, Fortezza da Basso30 maggio - 2 giugno 2012 PRIMO ANNUNCIO &

CALL FOR ABSTRACT

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

cover I ANNUNCIO copia.pdf 1 29/09/11 11:54

Consensus Meeting

INFARTO MIOCARDICO

ACUTO STEMI: VERSO UN’APPROPRIATA DEFINIZIONE

DELLO STANDARD DI CURA

Napoli4 - 5 novembre 2011Hotel Royal Continental

Federazione Italiana di Cardiologia Società Italiana di Cardiologia

SEDE DEL MEETINGHotel Royal ContinentalVia Partenope, 38/4080121 Napoli Tel. 081 2452068Fax 081 7644661

Crediti formativi ECMI crediti formativi ECM saranno certificati dal Provider ANMCO (n. 669) secondo la

nuova regolamentazione approvata dalla Commissione Nazionale per la Formazio-

ne Continua il 13 gennaio 2010.I crediti attribuiti sono 6,8 e sono rivolti a Medici Chirurghi specialisti in Cardiologia

e in Medicina e Chirurgia di Accettazione e di Urgenza.Avranno diritto ai crediti ECM solo coloro che saranno presenti per l’intera durata

dell’Evento ed avranno compilato gli appositi questionari che verranno consegnati

in sede congressuale.

Realizzato con il contributo non condizionato di

SEGRETERIA ORGANIZZATIVAOIC srlViale G. Matteotti, 7 - 50121 FirenzeTel. 0555035333 - Fax [email protected] www.oic.it

Figura 7



SDO e riferiti all’intero ospedale e non alla singola Unità Operativa di Cardio-logia – UTIC. Questa iniziativa si è realizzata grazie all’impegno costante di Pasquale Caldarola, Roberto Ceravolo, Dome-nico Gabrielli e Serena Rakar, con un Comitato Scientifico costituito da colti ed autorevoli Esponenti della nostra Associazione : Cristiana Cared-da, Stefano De Servi, Massimo Elia, Maddalena Lettino, Antonio Marzoc-chi, Daniele Nassiacos, Zoran Olivari, Filippo Ottani, Daniela Pavan, Quinto Tozzi, Giuseppe Trocino, Marco Tu-baro. A tutti loro va il mio personale ringraziamento per la disponibilità e la competenza dimostrate.FORMAZIONe Come è tradizione della nostra As-sociazione è stata mantenuta un’at-tenzione costante nel promuovere progetti formativi di qualità con l’o-biettivo di favorire la discussione ed il confronto tra Professionisti in relazio-ne alle più recenti evidenze scientifi-che disponibili.Seminario di Ag-giornamento Sindromi Coro-nariche Acute: la scelta ragionata delle terapie anti-tromboticheÈ stata una iniziativa di grande successo, coordinata da Zoran Olivari con un Co-mitato Scientifico di valore (Figura 8). Si sono svolti 11 incontri macroregionali che hanno coinvolto oltre 800 partecipanti.

Forum di Aggiornamen-to Interattivo Sindromi Coronariche: qualità e continuità delle cure dopo l’evento acutoÈ un progetto formativo realiz-zato da ANMCO in collabora-zione con ARCA e GICR volto alla promozione di una appro-priata cogestione del paziente con SCA dopo il ricovero ospedaliero (Figura 9). L’obiet-tivo principale è stato quello di condividere tra professionisti che operano nei diversi snodi assistenziali tra ospedale e ter-ritorio, fluidi ed aggiornati per-corsi di cura. Si sono svolti 5 incontri macroregionali che hanno coinvolto oltre 400 Cardiologi.Angina DayÈ un progetto innovativo coordinato da Massimo Uguccioni che si è svolto in contemporanea nella maggior parte delle 94 strutture cardiologiche che hanno partecipato all’evento

(Figura 10). Dopo le presentazioni relative alla epidemiologia dell’An-gina Cronica e delle Linee Guida più recenti sul tema, era previsto un ampio dibattito di casi clinici contro-versi a cui partecipavano Cardiologi ed Internisti dello stesso ospedale spesso coinvolti nella gestione di que-sti pazienti. Nel complesso sono stati coinvolti oltre 1.400 partecipanti.

Sindromi Coronariche:Qualità e Continuitàdelle Curedopo l’Evento Acuto

ANMCOAssocizione Nazionale


A.R.C.A.Associazioni Regionali

Cardiologi Ambulatoriali

GICR-IACPRItalian Association for

Cardiovascular Prevention,Rehabilitation and Epidemiology

Forum di Aggiornamento Interattivo

ANMCO - ARCA - GICR

Roma1- 2 aprile 2011NH Leonardo da Vinci Programma

COMITATO ORGANIZZATIVO

Marino ScherilloPresidente Nazionale ANMCOGiovanni Battista ZitoPresidente Nazionale ARCAPier Luigi TemporelliPresidente Nazionale GICR-IACPR

COMITATO SCIENTIFICO

ANMCOMaurizio Giuseppe Abrignani - EricePompilio Faggiano - BresciaMaddalena Lettino - PaviaFrancesco Mazzuoli - FirenzeFilippo Ottani - ForlìSalvatore Pirelli - CremonaMassimo Uguccioni - Roma

ARCAEttore Antoncecchi - BariAchille Dato - CataniaBiagio Fimiani - SalernoMassimo Offidani - Ascoli PicenoGiuseppe Putortì - Reggio CalabriaGiacomo Susco - Savona

GICRMarco Ambrosetti - CunardoGiuseppe Favretto - Motta di LivenzaCesare Greco - RomaRaffaele Griffo - ArenzanoPatrizia Maras - TriesteCarmine Riccio - Caserta

SEDE DEL FORUM

NH Leonardo da VinciVia dei Gracchi, 324 • 00192 Roma

SEGRETERIA ORGANIZZATIVA

Via Roma, 10 • 16121 GenovaTel. 010 553591 • Fax 010 5535970E-mail [email protected] • Web www.aristea.com

L’iniziativa è stata realizzata grazie al supporto incondizionato di

ASSOCIAZIONE NAZIONALE MEDICICARDIOLOGI OSPEDALIERI

SEMINARIO DI AGGIORNAMENTO ANMCO

SINDROMICORONARICHE ACUTE:LA SCELTA RAGIONATADELLA TERAPIAANTITROMBOTICA

MILANOHOTEL MICHELANGELO20 NOVEMBRE 2010

PRESIDENTE ANMCOMarino Scherillo (Benevento)

COMITATO ESECUTIVOZoran Olivari (Treviso) - CoordinatoreMatteo Cassin (Pordenone)Claudio Cavallini (Perugia)Roberto Ceravolo (Catanzaro)Alessandra Chinaglia (Torino)Maddalena Lettino (Pavia)Filippo Ottani (Forlì)Salvatore Pirelli (Cremona)Serena Rakar (Trieste)Stefano Savonitto (Milano)Giampaolo Scorcu (Cagliari)

SEGRETERIA SCIENTIFICAAssociazione Nazionale Medici Cardiologi OspedalieriVia La Marmora, 36 • 50121 FirenzeTel. 055 51 011 • Fax 055 51 01 [email protected]

SEGRETERIA ORGANIZZATIVA

Via Roma, 10 • 16121 GenovaTel. 010 553591 • Fax 010 [email protected]

SEDE CONGRESSUALEHotel MichelangeloVia Scarlatti, 33 • 20124 Milano

L’iniziativa è stata realizzatagrazie al supporto di:

Figura 8

Figura 9

9


Click ANMCO 2012È una delle tante novità che scoprire-mo insieme in occasione del prossimo Congresso ANMCO 2012. Si tratta della diffusione via web di una sele-zione degli eventi scientifici del 43° Congresso Nazionale di Cardiologia, Firenze 30 maggio - 2 giugno 2012.I suddetti Eventi Scientifici sono parte integrante di una iniziativa di Formazione a Distanza (FAD), con il coordinamento di Roberto Ceravolo e Serena Rakar, che utilizza una piatta-forma dedicata per l’assegnazione di crediti formativi secondo le normative ECM vigenti in materia di formazione a distanza (Figura 11) e sarà dispo-nibile sul sito web ANMCO dal 25 giugno al 31 dicembre 2012. LA SALUTe CARDIOVASCOLARe DeGLI ITALIANIDurante il Congresso ANMCO 2012 verranno presentati i dati relativi allo screening 2008-2012 di circa 8.000

persone di età compresa tra 35 e 79 anni, eseguito presso 21 Centri. Sono state eseguite molte misure relative a : abitudini di vita e parametri antropo-metrici, clinici, biologici, per fotogra-fare lo stato di salute cardiovascolare degli italiani. Questi dati saranno posti in comparazione con quelli provenien-ti dalla precedente indagine eseguita nel periodo 1998-2002.Sarà quindi possibile definire l’anda-mento nel tempo di appropriati indi-catori di salute, valutando la variazione nella popolazione e nei diversi livelli socio-economici. Questa iniziativa è il frutto di un’intensa e gratificante collaborazione di ANMCO e Fonda-zione “per il Tuo cuore” con l’Istituto Superiore di Sanità. Un ringraziamen-to non formale è per la Dr.ssa Simona Giampaoli dell’Istituto Superiore di Sanità, coordinatrice del progetto, per il suo Staff e per Diego Vanuzzo che con grande competenza e disponibilità hanno reso possibile la realizzazione di

questo prezioso studio epidemiologico di grande interesse per la comunità scientifica italiana. Siete tutti invitati a visitare la Mostra con i Poster relativi ai dati provenienti da tutte le Regioni, allestita in occasione del Congresso ANMCO 2012. RINGRAZIAMeNTISono stati due anni di intensa ed appassionata attività, che ha coinvol-to assiduamente tutti i Componenti del Consiglio Direttivo ANMCO 2010 - 2012 a cui va il mio personale ringraziamento per il costante impe-gno dimostrato con amicizia. Inoltre, tutti noi abbiamo un grande debito di riconoscenza nei confronti dello Staff ANMCO, coordinato da Simo-na Saracco, e dello Staff Fondazione “per il Tuo cuore”: senza la loro sempre cortese ed affidabile competenza non ci saremmo mai riusciti. A tutte loro il mio Grazie di Cuore.

ANGINA DAYL’angina stabile:

che fine ha fatto?L’angina trascurata

ASSOCIAZIONE NAZIONALEMEDICI CARDIOLOGI

OSPEDALIERI

In collaborazione con:

E.C.M. - Educazione Continua in MedicinaI l prov ider ECM ANMCO (accredi tamento n. 669) hainserito il Corso “ANGINA DAY - L’angina stabile: che fineha fatto? L’angina trascurata” nel programma formativo2011 assegnando n. 10 crediti formativi.L’attestazione dei crediti è subordinata alla partecipazioneeffettiva all’intero programma formativo, alla verificadell’apprendimento e al ri levamento delle presenze.L’Evento Format ivo è dest ina to al le seguent i f igureprofessionali: Medico Chirurgo (Cardiologia, Geriatria,Malattie Metaboliche e Diabetologia, Medicina e Chirurgiad’Accettazione e d’Urgenza, Medicina Interna, Nefrologia).

COMITATO DI COORDINAMENTOMarino Scherillo (Benevento) - Presidente ANMCOPier Luigi Temporelli (Veruno) - Presidente GICR-IACPRMassimo Uguccioni (Roma) - CoordinatoreMaurizio Giuseppe Abrignani (Erice)Roberto Ceravolo (Catanzaro)Emilio Di Lorenzo (Avellino)Pompilio Faggiano (Brescia)Domenico Gabrielli (Fermo)Cesare Greco (Roma)Francesco Mazzuoli (Firenze)Gian Piero Perna (Ancona)Salvatore Pirelli (Cremona)Serena Rakar (Trieste)Carmine Riccio (Caserta)

SEGRETERIA SCIENTIFICA E ORGANIZZATIVAAssociazione NazionaleMedici Cardiologi OspedalieriVia La Marmora, 36 • 50121 FirenzeTel. 055 51011 • Fax 055 5101350E-mail [email protected] www.anmco.itin collaborazione conAristea International

L’iniziativa è statarealizzata grazie

al supportoincondizionato di














[email protected]



Una selezione degli Eventi Scientifici svolti durante il

Click ANMCO

2012Associazione Nazionale



Figura 10

Figura 11


e d i T O R i A L e d e L P R e S i d e n T e e L e T T O

Winston Churchill scri-veva: «Se apriamo una disputa tra il presente e il passato corriamo il

rischio di perdere il futuro». Anche noi oggi dobbiamo guardare avanti con ottimismo, perché abbiamo una lunga storia alle spalle fatta di dure prove superate e di grandi successi. Da quasi 50 anni l’ANMCO dedica sforzi ed energie allo studio e alla tutela della salute del cuore dei cittadini; 50 anni vissuti nelle corsie degli ospedali, negli ambulatori. Presidiamo il territorio e animiamo la ricerca, perché il senso della nostra storia è pensare al cuore, proteggerlo e difenderlo. Le istituzioni e la società civile guardano a noi con fiducia e ci riconoscono un’autorità scientifica connessa all’innovazione e al progres-so costituendo un forte stimolo e una spinta a migliorare. Tuttavia, in questa difficile contingenza sociale le isti-

tuzioni sembrano guardare meno al nostro futuro. Infatti i sistemi sanitari, stretti dalla crisi, sembrano evolvere in modo autonomo e il dialogo con le istituzioni risulta meno incisivo. E’ giunto il momento di riflettere, di ripartire per progettare insieme: un compito difficile a cui dobbiamo tutti assolvere, un appello alla più ampia unitarietà e partecipazione, come è nostra tradizione.L’ANMCO rappresenta un punto di forza indiscusso della cardiologia italiana, la crescita dell’Associazione in mezzo secolo di storia è stata emo-zionante, coinvolgente. L’ANMCO ha segnato negli ospedali un progresso culturale, etico e organizzativo senza precedenti: una fonte ininterrotta di idee, di programmi e di progetti nell’ambito della ricerca clinica, della formazione e delle buone pratiche assistenziali. Non siamo a corto di idee per investi-

re nell’innovazione, nell’informazio-ne e favorire uno sviluppo armonico di tutta l’associazione. In un momen-to di crisi generale, non solo econo-mica e sociale, ma anche morale, cioè crisi dei valori fondanti della società civile, cresce in tutti il bisogno di rin-forzare, stimolare, rinvigorire il senso di appartenenza e di partecipazione. Bisogna favorire un circolo virtuoso tra informazione e condivisione di teoria e di pratica per dare forza al nostro futuro. Siamo consapevoli che la Cardiologia, a cominciare dalle storiche UTIC, vive una fase difficile che in alcuni casi rasenta l’identità, laddove la scarsità di risorse e l’incoerenza delle regole imposte dalle istituzioni condizio-nano ogni nostro comportamento e ogni nostra scelta. Dimostrare questi errori, queste contraddizioni, sarà un compito non facile, ma ancor più difficile sarà “cancellare” la nostra

L’AnMcO sfida il futuro

di FranceSco Maria Bovenzi

11

e d i T O R i A L e d e L P R e S i d e n T e e L e T T O

storia. Formazione e ricerca restano i due capisaldi della nostra missione. Annualmente il Congresso Nazionale ANMCO ne è la più alta testimonian-za. Un grande evento, un festival della Cardiologia, dove i vincitori sono i cardiologi ospedalieri italiani, i soci che esprimono il nostro grande patrimonio culturale e assistenziale, ricchezza che insieme ci impegnere-mo a far crescere. Ci aspettano sfide difficili, non pos-siamo né essere appagati di quello che abbiamo fatto, né accontentarci di semplici promesse. Servono nuovi programmi concreti, cui possono dare un contributo decisivo anche i giovani con la loro preparazione, innata curiosità, creatività e fanta-sia. Sono sicuro che non mancherà l’impegno di tutti per rigenerare una politica associativa che dovrà dare risposte positive alla sensazione di crescente disagio che attraversa tanti

di noi, nessuno escluso. Ripartiremo presentando i dati oggettivi, offrendo una conoscenza più approfondita e trasparente delle dinamiche associa-tive interne, infondendo stimoli e motivazioni. Diversamente da altre risorse, la co-noscenza non si esaurisce con l’utiliz-zo: al contrario, spesso dalla pratica consapevole nascono spunti per nuove idee e nuove sintesi. Il nostro senso di responsabilità sarà garanzia per far sentire tutti protagonisti e non spettatori silenziosi di un progetto di rinnovamento cui destinare le nostre energie. Partendo dalla cultura car-diologica, della quale siamo i paladi-ni, individueremo nuove strade, senza chiusure corporative, aprendoci alle numerose ipotesi di sviluppo che par-tano da una nuova analisi degli attuali bisogni: i nostri e quelli dei nostri storici interlocutori. Non possiamo restare miopi rispetto ai grandi cam-

biamenti del presente. Essi rischiereb-bero inesorabilmente di travolgerci, anche finanziariamente. Non è più ragionevole concepire l’associazione come mezzo auto-celebrativo, perchè la nostra storia, pur grande, oggi non è più sufficiente. Il Socio vuole, può e deve dare il suo prezioso contributo ed essere riconosciuto, questo signi-fica decidere insieme cosa sia e cosa non sia rilevante fare. Per questo, gli obiettivi e le attività nell’ambito della formazione e della ricerca clinica saranno identificati e realizzati attraverso un sistematico processo di informazione, comunica-zione e condivisione. Dal Consiglio Direttivo, al Consiglio Nazionale, alla Fondazione “per il Tuo cuore” Onlus, fino alla base più ampia degli associati occorrerà sfidare il futuro elaborando progetti e strategie che partono non soltanto dal vertice.


L A F O n d A Z i O n e “ P e R i L T U O c U O R e ” R i S P O n d e

Da cosa nasce cosa, recita un vecchio adagio. Ancora meglio se la “cosa” ha pregnanza etica, contiene

in sé un valore importante. Come, certamente, lo contiene l’iniziativa di prevenzione e cura delle malattie cardiovascolari, messa in campo dalla Fondazione “per il Tuo cuore” HCF Onlus, emanazione dell’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospe-

dalieri, con la sponsorizzazione di Gruppo Banca Popolare di Vicenza. La Fondazione si prefigge, come missione prioritaria, lo sviluppo di strategie innovative per la cura e la prevenzione personalizzata del-le malattie cardiovascolari. Chi è entrato, da novembre ad oggi, in qualsiasi filiale della Banca Popolare di Vicenza o di Banca Nuova, avrà certamente notato gli espositori e le

locandine reclamizzanti l’iniziativa e, in particolare, l’oggetto centrale della campagna promozionale, quel simpatico scaldamani che costituisce, come in un gioco di parole, il “cuore” della campagna promozionale stessa. Questo gradevole messaggio dello scaldamani, ben sintetizzato nello slogan “Dammi il Tuo cuore, ne avrò cura”, ha colpito decine di migliaia di persone che l’hanno richiesto contro

Uno strumento in più contro le malattie cardiovascolari

di attilio MaSeri e Giovanni zonin

Il Prof. Attilio Maseri

Lanciata da poco la Carta Fondazione “per il Tuo cuore” HCF

13


www.periltuocuore.it

una offerta di dieci euro, tutti soldi che naturalmente vanno girati alla ricerca. È chiaro, tuttavia, che quanto più una iniziativa del genere viene sostenuta nel tempo, tanto più coglie nel segno, raggiungendo traguardi maggiori. Per questo invitiamo coloro che non hanno potuto, per varie ragioni, acquisire uno scaldamani, per sé o per un familiare, a farlo alla prima occasione: di fronte alla obiezione che si sta correndo veloce-mente verso la stagione calda, rimane però intoccabile la considerazione del valore etico dell’iniziativa, sempre e comunque, abbinata al fatto che lo scaldamani potrà essere tranquilla-mente utilizzato appieno anche nelle prossime stagioni invernali. Cinque euro per La FondazioneMa torniamo al proverbio: da cosa nasce cosa. Infatti, dopo gli scalda-mani, di recente è stata con-cretizzata una altra iniziativa volta anch’essa a sostenere la Fon-dazione: si tratta della nuovissima Carta Fondazione per il Tuo cuore, prepa-gata e utile per gli acquisti. È fruibile anche all’estero per il prelevamento del contante, per inviare

e ricevere bonifici, pagare le princi-pali bollette agli sportelli Bancomat, ricaricare il cellulare o acquistare online, e altro ancora. Il “meccani-smo” che presiede al sostegno della Fondazione è molto semplice, ma ef-ficace: per ogni carta emessa la Banca Popolare di Vicenza devolve cinque euro alla Fondazione “per il Tuo cuore” e inoltre, ogniqualvolta la carta viene utilizzata, BPVI gira alla Fondazione una percentuale delle commissioni sui pagamenti effettuati. In pratica, quindi, più si utilizza la carta, più si finanzia la Fondazione. La carta può essere a ricarica libera, oppure perio-dica mediante bonifico permanente dell’importo desiderato o accredito dello stipendio. Ma può essere adot-tata anche la modalità a soglia, che contempla la

ricarica automatica non appena l’im-porto disponibile scenda al di sotto del limite prestabilito. Quanto alla logistica, ricaricare la carta risulta par-ticolarmente agevole, dato che si può effettuare presso tutte le filiali della BPVI e di Banca Nuova, presso tutti gli ATM del circuito QuiMultibanca, tramite bonifico da qualsiasi banca italiana, e nei punti Sisal abilitati. Ci troviamo, insomma, di fronte ad uno strumento di pagamento assolutamen-te moderno e funzionale, utile per mantenere sotto controllo le spese, in grado di verificare in ogni momento gli acquisti effettuati, di impostarne un limite giornaliero e di ricevere un messaggio sul cellulare in concomi-tanza ad ogni spesa effettuata, grazie

al servizio alert - sms. Carta Fondazione per il Tuo cuore è collegata, poi, @time, che con-sente a sua volta di ricaricarla e controllarne saldo e movimen-ti anche online, tramite home banking.Attenzione: per richiederla, anche online, non è necessa-rio essere clienti della Banca. Basta farlo e riceverete un grazie….di cuore!

In tutte le filiali della Banca Popolare di Vicenza o di Banca Nuova trovi il cuorescaldamani “Yes I Do!”. Regalalo alle persone che ami con una piccola offerta alla Fondazione “per il Tuo cuore” da anni impegnata nella lotta alle malattie cardiovascolari che sono il più grave problema di salute del mondo occidentale. L’intero importo della donazione sarà devoluto alla Fondazione “per il Tuo cuore” (www.periltuocuore.it). La donazione è esente da spese o commissioni bancarie.

CARD HOLDER

GPMDNA 23.01.12

INTERNO

In c

aso

di s

mar

rimen

to o

furt

o

BLO

CC

AR

E L

A C

AR

TA c

hiam

and

o :

dal

l'ITA

LIA

8

00 8

22 0

56

dal

l’ES

TER

O +

39 0

2 60

84 37

68

Ser

vizi

o at

tivo

24 o

re s

u 24

, 365

gio

rni a

ll’an

no

NUMERI UTILI

Per

ogn

i ass

iste

nza

pot

rà c

onta

ttar

e

la S

ua F

ilial

e op

pur

e i s

egue

nti n

umer

i:

dal

l'ITA

LIA

800

400

700

dal

l’ES

TER

O +

39 0

49 2

1099

99

d

al lu

ned

ì al v

ener

dì d

alle

8.0

0 al

le 1

9.00

NU

ME

RO

VE

RD

E

SC

ELT

A 6

DE

L R

ISP

ON

DIT

OR

E

La Sua Carta prepagata

ricaricabile che sostiene

Fondazione per il Tuo cuore - HCF ONLUS

CAR

TA F

ON

DAZ

ION

E PE

R IL

TU

O C

UO

RE

- HC

F O

NLU

S

NU

ME

RO

VE

RD

E

1234 5678 9123 4567

ELEC

TRO

NIC

USE

ONL

Y

5359VALID DATES

MONTH / YEAR - MONTH / YEAR

00/00 00/00

Una volta attivata, firmi subito la Carta sul retro,

nello spazio previsto e la utilizzi a partire dalla

data di inizio di validità riportata sul fronte.

• Ritagli l’aletta dei NUMERI UTILI a fianco e la

conservi sempre a portata di mano. In caso di

furto o smarrimento della Carta, potrà bloccar-

la immediatamente, telefonando ai numeri

indicati. Eviterà così ogni utilizzo improprio da

parte di altri.

• IL PIN È IL SUO CODICE PERSONALE

SEGRETO necessario per i prelievi di contan-

te agli sportelli automatici e per i pagamenti

tramite il circuito PagoBANCOMAT; per motivi

di sicurezza, lo riceverà con un plico a parte.

Lo custodisca separatamente dalla Carta e

non lo riveli a nessuno.

• Ricordi che il Suo PIN NON È NOTO

NEPPURE ALLA SUA BANCA e che cambia

soltanto in caso di sostituzione della Carta, per

esempio a seguito di furto o smarrimento.

Norme di sicurezza

IN CASO DI SMARRIMENTO O FURTO della

Carta telefoni subito ai numeri a fianco indicati.

CUSTODISCA sempre il Suo PIN in un luogo

diverso dalla carta.

Con la sua Carta prepagata ricaricabile, contribuirà a sostenere l’attività della fondazione Per Il Tuo

Cuore - HCF ONLUS, costituita dall’ANMCO con l’obiettivo di ridurre l'impatto sociale delle malattie

Cardiovascolari attraverso la diffusione della cultura della prevenzione e della riduzione del rischio.

Nei negozi che espongono il marchio MasterCard®, all'atto del pagamento dovrà semplicemente

presentare la carta e firmare subito la ricevuta, dopo averne verificato l'importo indicato. L'esercen-

te Le potrà chiedere un documento d'identità. In Italia, potrà effettuare operazioni di pagamento nei

negozi anche tramite il circuito PagoBANCOMAT: in questo caso Le verrà richiesta la digitazione

del Pin. All'atto del pagamento non sarà necessario firmare la ricevuta. Conservi poi copia della

memoria di spesa e dello scontrino fiscale per le Sue verifiche future ed anche in caso di eventuali

contestazioni. IN TUTTO IL MONDO la Carta è utilizzabile esattamente come in Italia;

le spese in un'altra valuta saranno convertite in EURO direttamente dal circuito internazionale

MasterCard®. Il tasso di cambio applicato sarà quello in vigore all’atto della registrazione della

memoria di spesa. Potrà utilizzare la Sua Carta anche per prelevare contante in Italia e all’estero

presso i distributori automatici bancari (ATM) che espongono i marchi BANCOMAT o MasterCard®.

La Sua Carta può essere ricaricata via Internet, presso tutti gli sportelli della Banca

Popolare di Vicenza, presso tutti gli ATM del Circuito Qui Multibanca e con un bonifico

da qualsiasi banca del territorio nazionale.

Per ricaricare la Sua Carta

LIMITI DI UTILIZZO: la Carta, come carta prepagata ricaricabile, ha un limite giornaliero

di spesa di 1.000 €, eventualmente personalizzabile, e prevede una ricarica massima

di 10.000 €.

Se vuole sapere di più sulla Fondazione P

er Il Tuo Cuore - H

CF O

nlus,

scoprirne le attività, i progetti di sensibilizzazione e le iniziative visiti il

sito ww

w.periltuocuore.it



Dove siamo arrivati con i progetti educazionali per la Scuola?La Strategia di prevenzione più efficace per ridurre il rischio cardio-vascolare della popolazione (con il miglior rapporto costo beneficio) è la promozione di uno stile di vita salutare, capace di impedire o limi-tare la comparsa dei diversi fattori di rischio cardiovascolare e comunque contrastarne l’azione negativa. Ciò richiede strategie di comunicazio-ne, formazione ed educazione che possano penetrare nella società a vari livelli, anche attraverso campagne dedicate, con programmi strutturati e organizzati a partire dall’età scolare. Da qui l’attenzione alle molteplici azioni che la Fondazione “per il Tuo cuore” e l’ANMCO hanno promos-so e promuovono ormai da molto tempo attraverso una rete di oltre 700 Cardiologie distribuite su tutto il territorio Nazionale, i suoi Consi-

gli e i Presidenti Regionali, nonchè attraverso le attività specificatamente demandate e messe in atto dall’Area Prevenzione Cardiovascolare. L’Area Prevenzione dell’ANMCO e la Fonda-zione “per il Tuo cuore” hanno svilup-pato in questi anni vari programmi educazionali per le Scuole che, nel corso del tempo, hanno assunto forme di collaborazione diverse, ma tutte ispirate dalla consapevolezza che la promozione della prevenzione cardiovascolare abbia un ruolo privi-legiato nell’età scolare. Nel periodo 1997 - 2002 è stato realizzato un primo progetto, intitolato “Io e il mio cuore …”. Fin da allora l’orientamen-to è stato quello di non puntare sulla partecipazione diretta e continuati-va del Cardiologo nella Scuola, ma piuttosto di incentivare programmi di formazione, messi a punto congiun-tamente da Cardiologi e Insegnanti, diretti agli Insegnanti stessi. Ciò al fine di mettere loro a disposizione proposte didattiche articolate e dedi-

cate, sulla base delle quali poter poi sviluppare autonomamente program-mi formativi mirati a specifici target di età. Questo primo progetto aveva la finalità di affidare alla Scuola un ruolo centrale nelle campagne di pre-venzione cardiovascolare dirette alla popolazione. In quel periodo inizia-tive strutturate sono state realizzate in numerosi centri distribuiti in tutta Italia (Catania, Udine, Pordenone, Trieste, Pesaro, Ancona, Genova, Bologna, Bollate, Isernia, Firenze). In alcune di queste sedi sono stati raccolti dati sullo stile di vita e sulle aspettative dei ragazzi delle Scuole Superiori e sulla possibilità, da prota-gonisti, di contribuire a diffondere la consapevolezza di promuovere stili di vita sani. Nel 2004 è stato promosso il progetto “Scuola Tuttocuore” che ha costituito un ulteriore avanzamento nella collaborazione tra Cardiologia ospedaliera e mondo della Scuola. Nell’ambito di questo progetto il materiale didattico è stato infatti

Il futuro educazionale nella Fondazione “per il Tuo cuore”:

quale il ruolo dell’Area Prevenzione Cardiovascolare ANMCO?

di PoMPilio FaGGiano, Pier luiGi teMPorelli, Gian luiGi nicoloSi

15



ulteriormente strutturato, la proposta formativa è stata estesa dalle Scuole Medie Superiori alle Scuole Medie Inferiori ed alle Scuole Elementa-ri, sono stati prodotti testi didattici innovativi e sono stati realizzati corsi nazionali per Insegnanti al fine di condividere la metodologia didattica proposta. A testimonianza dell’eleva-to livello di collaborazione raggiunta nel 2004 il MIUR ha riconosciuto ANMCO - HCF come Ente Formatore accreditato per le Scuole. Nell’am-bito del progetto “Scuola Tuttocuore” sono state condotte iniziative strut-turate inizialmente in Piemonte e in Lombardia, con il coinvolgimento degli Assessorati alla Sanità e alla Pubblica Istruzione, e successiva-mente in Molise, Puglia, Campania e Toscana. Nel biennio 2008 - 2009, nell’ambito del progetto ministeriale “Guadagnare salute” è stato messo a punto un ulteriore Progetto riguar-dante “Cuore - Alimentazione - Esercizio Fisico” nell’ambito del quale è stato definito un gruppo di lavoro che ha identificato come capofila il Ministe-ro della Salute e HCF e che ha avuto come autorevoli partner Coldiret-ti, Federconsumatori e LegaCoop Alimentare. Il progetto, finalizzato a portare nel mondo della Scuola messaggi di salute cardiovascolare incentrati su corretta alimentazione e regolare attività fisica, è stato testato in uno “studio pilota” in alcune Scuo-le rappresentative delle realtà nazio-nale del Nord, Centro e Sud Italia, con riscontro estremamente favore-vole da parte del corpo insegnante e degli alunni. Lo stesso format educa-tivo, nel quale Insegnanti e Studenti sono i protagonisti principali, è stato

poi rinnovato nel 2010 in giornate formative tenutesi in plessi scolastici di Scuola Media Superiore di Milano e Matera dal titolo “Come formare i giovani consumatori: una corretta edu-cazione alimentare ed una buona attività fisica oggi, per un futuro più sano”. Nel 2010 ANMCO - HCF Fondazione “per il Tuo cuore” , a conferma dell’impor-tanza strategica che attribuiscono alla collaborazione con le Scuole nell’am-bito dei programmi di prevenzione cardiovascolare, hanno dato mandato all’Area Prevenzione Cardiovascolare di diventare il promotore e il motore operativo del braccio educazionale e formativo della Fondazione “per il Tuo cuore” (Figura 1), al fine di rilanciare e rendere capillare la collaborazio-ne tra Cardiologia ospedaliera e mondo della Scuola, ampliando e rinnovando le modalità attraverso le quali sviluppare tale collaborazione, privilegiando in particolare l’im-plementazione di nuove forme di comunicazione attraverso il WEB. Da questo nuovo corso è scaturito il pro-getto “La Scuola per il Tuo cuore” che ha finalizzato a questa collaborazione una apposita sezione del Sito WEB ANMCO per il Cittadino (www.peril-

tuocuore.it) intitolata “La Scuola per il Tuo cuore - Help Line per Insegnanti” (Figura 2). Tale Sezione si compone di diverse aree che mettono a disposi-zione delle Scuole materiali didattici sotto forma di slide (Area Download) e testi (Area Testi) e un elenco di Tutor ANMCO, classificati per area geografica, che hanno dato la loro disponibilità a collaborare localmen-te (Area I nostri Tutor). Inoltre, le esperienze realizzate localmente posso-no qui avere ampia visibilità attraverso brevi video facilmente visualizzabili, che possono contribuire ulteriormente a favorire il confronto e l’interazione tra le Scuole interessate. In pratica que-sto progetto, rispetto ai precedenti, si caratterizza per una nuova filosofia di collaborazione che non prevede neces-sariamente l’attuazione di un modello didattico prestabilito e univoco, ma si propone di “facilitare” la collaborazio-ne aperta tra Cardiologia ospedaliera e mondo della Scuola, mettendo a dispo-sizione materiali ed esperti, attraverso il Sito WEB, perché siano poi le Scuole stesse, autonomamente e in modo personalizzato, a realizzare i propri per-corsi formativi ritenuti più opportuni e adatti per i rispettivi POF.

Figura 1



In autunno 2010 è partita la Cam-pagna di Comunicazione “Il Valore della Vita” (Figure 3 - 6). È stata una campagna di sensibilizzazione sugli stili di vita sani e sulla prevenzione dei fattori di rischio promossa dall’ ANMCO e dalla Fondazione “per il Tuo cuore” tramite PR, stampa, TV e WEB. Parallelamente è stata pro-mossa una collaborazione con il

mondo della Scuola per i primi due ordinamenti con la finalità di: a) sviluppare progetti di formazione con docenti, alunni e familiari; b) allestire aree cardiologiche di ospedali selezionati. Oltre 2.600 Scuole distribuite su tutto il territorio nazionale hanno ricevuto il materiale didattico, preparato ad hoc per questa iniziativa, e 276 hanno

partecipato attivamente producendo lavori origi-nali. Un secondo evento, focalizzato sull’arte, ha permesso innanzitutto di realizzare un galà di beneficenza con asta delle opere prodotte sul tema, e successivamente di esporre le opere, in successione, nelle strade di Milano e Roma. La conclusione del progetto è avvenuta nel corso del Congresso Nazionale ANMCO 2011 alla For-tezza da Basso con l’espo-sizione e la premiazione dei materiali prodotti dalle varie classi.

Cosa “bolle” in pentola?Negli ultimi mesi sono state avviate ipotesi di collaborazione con una im-portante Casa Editrice ad ampia dif-fusione nazionale, particolarmente attiva e leader nel settore scolastico, con l’obiettivo di realizzare campa-gne educazionali sinergiche volte a stimolare e favorire l’attività fisica, come elemento indispensabile di un sano stile di vita. Sono in corso con-tatti con altri partner strategici per il loro ruolo nel campo del fitness e dello sport, potenzialmente interes-sati a iniziative di questo genere.Le difficoltà e le criticitàÈ chiaramente evidente che la Prevenzione Cardiovascolare e la Promozione della Salute nella Popo-lazione “non sono nelle corde” e so-prattutto “nel cuore” della maggior parte dei Cardiologi italiani, molto bene formati e particolarmente attivi nel management del cardiopatico, soprattutto acuto. Sembra pertanto assolutamente opportuno, e neces-sario, identificare meglio e suscita-re l’interesse e il coinvolgimento, attraverso i Presidenti ed i Consigli Regionali, di quei Colleghi partico-

Figura 2 Figura 3

Figura 4

17



larmente interessati a svolgere queste attività educative, al fine di stimolare e favorire iniziative locali che dovranno poi essere adeguatamente coordina-te e pubblicizzate anche attraverso i canali di informazione di ANMCO e Fondazione “per il Tuo Cuore” e il Sito WEB. Solo infatti attraverso una partecipazione più corale, capillare e organizzata in rete all’interno delle singole Regioni o di definiti bacini di utenza, le iniziative locali avran-no la possibilità e la potenzialità di penetrare più profondamente nel tessuto sociale e raggiungere i diversi target di interesse, soprattutto nella Scuola. Il delegare invece ogni azione educazionale della Fondazione al ristretto organigramma del Comitato di Coordinamento e al Chairman e Co - Chairman dell’Area Prevenzione

Cardiovascolare, o a pochi altri “votati al suicidio”, non sembra avere alcuna seria prospettiva di sviluppo futuro. È ora quindi di ripensare seriamente al ruolo attivo dell’Area Prevenzione dell’ANMCO quale motore e promo-tore del braccio educazionale della Fondazione “per il Tuo cuore”! Tutta l’ANMCO deve però trovare modalità di partecipazione più corale e sinergi-ca, evocando nuove energie e pro-fessionalità all’interno delle singole Regioni, su spinta e determinazione dei Presidenti e dei Consigli Diret-tivi Regionali ANMCO. È questo un ambito peraltro difficile da percorrere e non sempre consono ai Cardiolo-gi ANMCO. Vanno probabilmente reingegnerizzati i meccanismi di comunicazione (linguaggio, metodi, canali) con il mondo della Scuola,

in modo più appropriato ed efficace e, probabilmente, più professional-mente specifico e meno improvvisato, dilettantistico ed “amatoriale”. Ciò richiede specifiche competenze che possono, col tempo, venire acquisite anche dai Cardiologi se attivamente coinvolti in queste iniziative, ma solo attraverso una proficua interazione con figure esperte nel mondo specifi-co della comunicazione educazionale e per la Scuola. Sarebbe probabil-mente utile, a questo scopo, favorire l’avvio di un tavolo di lavoro, anche con finalità di tipo progettuale, cui possano partecipare non solo Medici, ma anche personalità del mondo della Scuola con specifiche competenze nella promozione della salute e figure competenti in strategie specialistiche di comunicazione.

Figura 6 Stand “Il valore della Vita” al 42° Congresso Nazionale ANMCO

Figura 5Kit Didattico


d A L L A F i c

Al Ministro della SaluteProf. Renato BalduzziAl Direttore Generale AgeNaSDr. Fulvio MoiranoAl Presidente XII Commissione Permanente Igiene e Sanità del SenatoSen. Prof. Antonio TomassiniAl Presidente Commissione Parlamentare d’Inchiesta del Senatosull’efficienza del Servizio Sanitario NazionaleSen. Prof. Ignazio MarinoAl Presidente Commissione Parlamentare d’Inchiesta della Camerasugli errori in campo sanitario e sulle cause dei disavanzi sanitari regionaliOn.le Dr. Leoluca OrlandoAl Presidente XII Commissione Affari Sociali della CameraOn.le Prof. Giuseppe PalumboAl Presidente della Conferenza delle Regioni e Provincie AutonomeDr. Vasco ErraniAi Presidenti delle Regioni e Provincie AutonomeAgli Assessori alla Salute delle Regioni e Provincie AutonomeAi Direttori Generali delle Aziende Ospedaliere edAziende Sanitarie Locali delle Regioni e Provincie Autonome

LeTTeRA APeRTA AL MINISTRO DeLLA SALUTe

Oggetto: Pubblicazione dei dati del Programma Nazionale esiti (PNe) dell’AgeNaS sugli organi di stampa relativi alla mortalità per infarto miocardico acuto (IMA) a 30 giorni dalla dimissione dai singoli istituti di ricovero.

Illustre Sig. Ministro della Salute,la Federazione Italiana di Cardiologia a nome degli oltre 10 mila Cardiologi che operano nel SSN desidera rappresentarLe possibili ripercussioni negative della divulgazione da parte di molti quotidiani nazionali e regionali dei dati di mortalità per IMA a 30 giorni per i pazienti dimessi dai singoli ospedali italiani. La conseguenza immediata è stata la compilazione di graduatorie da parte degli organi di stampa ed una lista degli ospedali da chiudere in tutte le regioni come è apparsa sul sito web della rivista FOCUS. Tutto ciò in difformità di quanto affermato dalla circolare 728/RB/12 di febbraio 2012 del Ministro della Salute indirizzata agli Assessori alla Salute delle Regioni e Provincie Autonome, che riporta: “i risultati di PNE nella loro attuale forma e modalità di pubblicazione, hanno l’obiettivo di supportare programmi di auditing clinico ed organizzativo e non costituiscono in alcun modo giudizi, pagelle, graduatorie ”. Inoltre, nella suddetta circolare veniva ribadito che: “i risultati di PNE sono analizzati e presentati nella forma attuale, ad un notevole livello di complessità scientifica che richiede competenza professionale di interpretazione e di valutazione. Nell’attuale forma i risultati di PNE non sono in alcun modo adatti ad una pubblicazione a livello di popolazione ”. Di fatto, con rammarico abbiamo constatato che così non è accaduto. I giudizi negativi, francamente immotivati, espressi su quotidiani nazionali e regionali per tanti Ospedali in seguito alla pubblicazione dei risultati di PNE rischiano di demotivare gli operatori tecnici. Tutto ciò in un momento storico critico per il SSN – con risorse economiche in riduzione – in cui è indispensabile il massimo impegno di coesione e condivisione tra Professionisti della salute e Decisori Pubblici per garantire e migliorare efficacia ed equità delle cure per i cittadini italiani. Inoltre, ci preme sottolineare che le Società Scientifiche di area cardiovascolare non sono state interpellate nella pianificazione ed analisi di PNE e soprattutto non sono stati coinvolti gli Assessorati alla Salute delle Regioni e delle Provincie Autonome titolari delle funzioni di tutela della salute della popolazione. I Cardiologi italiani, come tutti i servitori

ASSOCIAZIONE NAZIONALE MEDICI FEDERAZIONE ITALIANA DI CARDIOLOGIA SOCIETA’ ITALIANA DI CARDIOLOGIA CARDIOLOGI OSPEDALIERI

del quadro clinico di presentazione iniziale o immediatamente successivo al

ricovero.

4. Nella pianificazione del PNE sono stati adottati nella valutazione alcuni

compromessi privi di evidenze scientifiche. La metodologia utilizzata prevede

che una morte accidentale avvenuta fuori dall’Ospedale entro 30 giorni dal

ricovero venga conteggiata allo stesso modo di una morte cardiovascolare

avvenuta anche all’interno dell’Ospedale.

Inoltre, risulta francamente arbitraria la scelta dei tempi: mortalità a 30 giorni

nei pazienti sottoposti ad angioplastica entro 48 ore. Una finestra temporale così

ampia non consente di distinguere tra angioplastica coronarica primaria ed

angioplastica coronarica di salvataggio dopo terapia trombolitica, quest’ultima

gravata da una più elevata mortalità.

Infine in alcuni casi, la procedura di angioplastica entro 48 ore potrebbe

essere considerata inappropriata con ripercussioni sfavorevoli sulla mortalità. Le

attuali Linee Guida considerano inappropriata una procedura di angioplastica

coronarica oltre le 18 ore dall’esordio dei sintomi dell’IMA in pazienti

clinicamente stabili.

Ringraziando per la cortese attenzione ed in attesa di incontrarLa, Le inviamo

cordiali saluti.

Roma, 8 Maggio 2012

Dr. Marino Scherillo Prof. Francesco Romeo Prof. Salvatore Novo Presidente ANMCO Presidente FIC Presidente SIC

Dr. Francesco Bovenzi Prof. Paolo Marino Dr. Salvatore Pirelli Presidente Designato ANMCO Past President SIC Past President ANMCO

19

d A L L A F i c

pubblici del SSN, sono disponibili con passione ed entusiasmo a sostenere programmi di valutazione della performance dell’assistenza cardiovascolare in Italia - che contribuiscono ad erogare - ed offrono la loro ampia collaborazione per selezionare insieme con il Ministro della Salute, AgeNaS e gli Assessorati alla Salute, le appropriate strategie di analisi in base alle evidenze scientifiche disponibili. Pertanto, la Federazione Italiana di Cardiologia chiede al Sig. Ministro della Salute un incontro urgente per rappresentare alcuni limiti metodologici insiti nella strategia di analisi e valutazione adottate da AgeNaS nel PNE, relativi alla mortalità a 30 giorni per IMA con angioplastica eseguita entro 48 ore, di seguito elencati.1. I dati riportati sono relativi a tutto l’Ospedale e non alle singole strutture che dimettono il paziente. Inoltre, non infrequentemente vengono considerate casistiche troppo esigue per numerosità di pazienti trattati che non consentono appropriate valutazioni della performance assistenziale della struttura.2. La gestione appropriata del paziente con IMA prevede l’organizzazione di una Rete Assistenziale che include Ospedali a diversa complessità, il Territorio ed il Sistema 118. Questo modello organizzativo è un indispensabile requisito per garantire un’assistenza di qualità per il paziente con IMA, così come indicato da tanti Documenti di Consenso delle Società Scientifiche e riportato anche nei Quaderni Del Ministero della Salute n°1 gennaio-febbraio 2010. Ciò implica che in modo appropriato i pazienti con IMA più gravi vengano trasferiti dal Centro periferico sub provinciale Spoke, a bassa complessità assistenziale, a quello Hub di riferimento provinciale o regionale, ad alta complessità organizzativa.I risultati del PNE destabilizzano questa logica assistenziale demotivando gli operatori: molti Centri Hub sono penalizzati da questa analisi con attribuzioni di percentuali di mortalità a 30 giorni dal ricovero per IMA molto più alte rispetto a quelle riportate per i Centri Spoke connessi in rete che assistono pazienti meno gravi e con più bassa mortalità attesa.3. I risultati di PNE provengono dall’analisi delle SDO – spesso compilate in modo eterogeneo – che come tutti i dati amministrativi non consentono di distinguere tra co-morbilità e complicanze. Per loro natura le SDO non contengono dati clinici essenziali – pressione arteriosa, frequenza cardiaca, stato funzionale – da raccogliere all’ingresso del paziente ed indispensabili per una stratificazione prognostica adeguata al fine di consentire una valutazione appropriata degli esiti di cura. Questo concetto, largamente acquisito nella letteratura scientifica internazionale, non viene tenuto in alcun conto nel modello di risk adjustment adottato dal PNE di AgeNaS ed oscura un solido principio scientifico: i pazienti possono presentare eventi avversi indipendentemente dalla qualità delle cure erogate da singole strutture ed in relazione solo ed esclusivamente alla gravità del quadro clinico di presentazione iniziale o immediatamente successivo al ricovero.4. Nella pianificazione del PNE sono stati adottati nella valutazione alcuni compromessi privi di evidenze scientifiche. La metodologia utilizzata prevede che una morte accidentale avvenuta fuori dall’Ospedale entro 30 giorni dal ricovero venga conteggiata allo stesso modo di una morte cardiovascolare avvenuta anche all’interno dell’Ospedale. Inoltre, risulta francamente arbitraria la scelta dei tempi: mortalità a 30 giorni nei pazienti sottoposti ad angioplastica entro 48 ore. Una finestra temporale così ampia non consente di distinguere tra angioplastica coronarica primaria ed angioplastica coronarica di salvataggio dopo terapia trombolitica, quest’ultima gravata da una più elevata mortalità. Infine in alcuni casi, la procedura di angioplastica entro 48 ore potrebbe essere considerata inappropriata con ripercussioni sfavorevoli sulla mortalità. Le attuali Linee Guida considerano inappropriata una procedura di angioplastica coronarica oltre le 18 ore dall’esordio dei sintomi dell’IMA in pazienti clinicamente stabili.

Ringraziando per la cortese attenzione ed in attesa di incontrarLa, Le inviamo cordiali saluti.

Roma, 8 Maggio 2012

ASSOCIAZIONE NAZIONALE MEDICI FEDERAZIONE ITALIANA DI CARDIOLOGIA SOCIETA’ ITALIANA DI CARDIOLOGIA CARDIOLOGI OSPEDALIERI

del quadro clinico di presentazione iniziale o immediatamente successivo al

ricovero.

4. Nella pianificazione del PNE sono stati adottati nella valutazione alcuni

compromessi privi di evidenze scientifiche. La metodologia utilizzata prevede

che una morte accidentale avvenuta fuori dall’Ospedale entro 30 giorni dal

ricovero venga conteggiata allo stesso modo di una morte cardiovascolare

avvenuta anche all’interno dell’Ospedale.

Inoltre, risulta francamente arbitraria la scelta dei tempi: mortalità a 30 giorni

nei pazienti sottoposti ad angioplastica entro 48 ore. Una finestra temporale così

ampia non consente di distinguere tra angioplastica coronarica primaria ed

angioplastica coronarica di salvataggio dopo terapia trombolitica, quest’ultima

gravata da una più elevata mortalità.

Infine in alcuni casi, la procedura di angioplastica entro 48 ore potrebbe

essere considerata inappropriata con ripercussioni sfavorevoli sulla mortalità. Le

attuali Linee Guida considerano inappropriata una procedura di angioplastica

coronarica oltre le 18 ore dall’esordio dei sintomi dell’IMA in pazienti

clinicamente stabili.

Ringraziando per la cortese attenzione ed in attesa di incontrarLa, Le inviamo

cordiali saluti.

Roma, 8 Maggio 2012

Dr. Marino Scherillo Prof. Francesco Romeo Prof. Salvatore Novo Presidente ANMCO Presidente FIC Presidente SIC

Dr. Francesco Bovenzi Prof. Paolo Marino Dr. Salvatore Pirelli Presidente Designato ANMCO Past President SIC Past President ANMCO


d A L c O n S i G L i O d i R e T T i V O

IntroduzioneCon l’aumento della speranza di vita alla nascita in Italia, ormai giunta nel 2011 a 79,4 anni per gli uomini e 84,5 anni per le donne(1) e con ormai un quinto della popolazione oltre i 65 anni di età (1), diventa imperativo “invecchiare in salute”. In un recen-tissimo documento ufficiale delle Nazioni Unite (2) del settembre 2011, il secondo nella sua storia ad occu-parsi di salute, la prevenzione e il controllo delle malattie degenerative, in primis quelle cardiovascolari, sono considerate di importanza vitale a livello planetario. Tra le varie azio-ni si dà la più grande priorità alla sorveglianza, identificazione precoce, screening, diagnosi e trattamento di queste patologie. Senza infatti conoscere i profili di salute e i fattori di rischio della popolazione, nessun intervento preventivo può essere lanciato e monitorato. Per questo, dal 1998, l’Istituto Superiore di Sanità di Roma e l’ANMCO si sono fatti carico della raccolta di dati epidemiologici nella popolazione generale, lancian-

do l’Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare (OEC) (3). L’obiettivo dell’OEC /Health Examination Sur-vey 2008 - 2012 è quello di descrivere, a 10 anni di distanza dal primo esame condotto tra il 1998 e il 2002, alcune caratteristiche individuali riconosciu-te come fattori di rischio, le abitudini di vita (alimentazione, attività fisi-ca, abitudine al fumo di sigaretta), nonché la prevalenza di condizioni a rischio (ipertensione arteriosa, dislipi-demia, obesità, diabete), identificare aree di patologia ed altre condizioni per le quali è necessario intervenire in termini preventivi, diagnostici, terapeutici, assistenziali e studiare gli andamenti temporali dei fattori di rischio e delle malattie cardiovascolari su campioni statistici rappresentativi della popolazione generale. Nella nuova indagine si è sentita l’esigen-za di allargare l’interesse verso altri determinanti e indicatori di patologia cronico-degenerativa e alla possibilità di realizzare una Health Examination Survey (HES), partecipando con i dati italiani all’indagine europea, e contribuendo allo sviluppo di un

sistema di sorveglianza europeo [Eu-ropean Health Examination Survey, EHES] (4). Le HES, basate su campio-ni di popolazione generale estratti in modo casuale, sono particolarmente utili per fornire indicazioni sui com-portamenti e sui determinanti della salute: attraverso esami diretti della popolazione (non attraverso que-stionari di autovalutazione) vengono raccolti dati su misure antropometri-che, fisiologiche, cliniche e parametri ematochimici, nonché informazioni utili per valutare la prevalenza delle malattie croniche, la necessità e l’accesso ai servizi socio-sanitari, la capacità funzionale e lo stato nutrizio-nale. Sono state inoltre integrate in questo progetto due indagini specifi-che: il CARHES – CArdiovascular risk in Renal patients of the italian Health Examination Survey, promosso dalla Società Italiana di Nefrologia(5), e il MINISAL - GIRCSI (Gruppo di lavoro Intersocietario per la Riduzione del Consumo di Sale in Italia)– Buone pratiche sull’alimentazione: valutazio-ne del contenuto di sodio, potassio e iodio nella dieta degli italiani(6).

La Salute Cardiovascolare degli Italiani

di dieGo vanuzzo, luiGi PalMieri, chiara donFranceSco, cinzia lo noce, FranceSco diMa, licia iacoviello, PaSquale Strazzullo, luca de nicola, Marino Scherillo e SiMona GiaMPaoli

21


di dieGo vanuzzo, luiGi PalMieri, chiara donFranceSco, cinzia lo noce, FranceSco diMa, licia iacoviello, PaSquale Strazzullo, luca de nicola, Marino Scherillo e SiMona GiaMPaoli

Materiali e metodiSono state esaminate più di 8000 per-sone di età 35 - 79 anni in 21 centri (vedi Tabella I). Alla fine di giugno 2012 i centri saranno 23, uno per Re-gione, eccetto la Lombardia con due e due regioni (Veneto e Piemonte) con un campione aggiuntivo di 200 persone per la EHES, per un totale di 9020 persone. Il criterio seguito è stato di esaminare un campione di 220 persone ogni milione e mezzo di abitanti. Il tasso di partecipazione è variato dal 50 all’80% a secondo delle aree, rurali, urbane e metropolitane. Tutte le analisi di laboratorio sono state effettuate nello stesso centro (Università Cattolica di Campobas-so – Dott. Licia Iacoviello); tutte le misure sono state eseguite seguendo procedure standardizzate; sono stati utilizzati solo due set di strumenti per ridurre al minimo la variabilità. Tutti gli operatori locali che hanno contribuito a raccogliere i dati sono stati addestrati per una settimana di lavoro all’inizio delle operazioni di screening e sottoposti al controllo di qualità durante le attività. Le misu-re effettuate sono state: pressione arteriosa, frequenza cardiaca al polso, prelievo di sangue per la determi-nazione di colesterolemia totale, HDL, glicemia, trigliceridemia, LDL, emocromo (eseguito a livello loca-le), misure antropometriche (peso, altezza, circonferenza della vita e dei fianchi), ECG (letto secondo il codice Minnesota), spirometria, monossido di carbonio, densitometria ossea,

Distribuzione dei partecipanti all’OEC 2008-2012 per genere e classe di età

Tabella I

Classe di età UOMINI DONNE

n % n %

35-44 870 21 879 21

45-54 955 23 991 24

55-64 977 24 954 23

65-74 916 22 928 23

75-79 418 10 355 9

totale 4136 410

7

Valori medi dei fattori di rischio CV per genere, OEC 2008-2012

Tabella II

media dev st media dev st

Eta (anni) 57 13 57 12Pressione arteriosa sitolica

(mmHg) 134 18 129 20

Pressione arteriosa diastolica

(mmHg) 84 10 79 10

Colesterolemia totale (mg/dl) 211 44 220 44Colesterolemia HDL (mg/dl) 51 13 62 15Glicemia (mg/dl) 103 26 95 24Trigliceridemia (mg/dl) 137 84 109 56LDL (mg/dl) 132 38 136 37Creatininemia (mg/dl) 0,9 0,3 0,7 0,1Consumo di sale (g/die) da raccolta delle urine

delle 24h 11 4 8 3

Indice di Massa Corporea (kg/m2) 28 4 27 6Circonferenza vita

(cm) 97 12 87 13

Numero di sigarette (solo per fumatori) 16 9 12 8Rischio cardiovascolare Progetto CUORE* 8 8 2 3

*Punteggio basato sulle funzioni del Progetto CUORE per la stima del rischio cardiovascolare globale assoluto

Tabella I - Distribuzione dei partecipanti all’OEC 2008-2012 per genere e classe di età

Tabella II - Valori medi dei fattori di rischio CV per genere, OEC 2008-2012



un questionario sulle abitudini di vita (questionario food - frequency EPIC dell’Istituto Tumori di Milano a lettura ottica con trasformazione degli alimenti in nutrienti e que-stionario su fumo e attività fisica), un questionario di auto percezione dello stato di salute, uso di farmaci e storia clinica e familiare di malattie cardiovascolari; inoltre, per valutare il consumo di sale nella popolazione, è stata fatta la raccolta delle urine nelle 24 ore nell’ambito di un altro progetto del Ministero (CCM), il MINISAL - GIRCSI; attraverso la rac-colta delle urine delle 24 ore è stata eseguita anche la determinazione di microalbuminuria e creatininuria nell’ambito del progetto CARHES. Nelle persone di età 65 anni e oltre, è stato somministrato il Mini-mental State Examination di Folstein per valutare il livello di attenzione e della capacità cognitiva. L’indagine ha permesso anche la costituzione di una banca di campioni biologici di siero, plasma, buffy coat, emazie impacchet-tate e urine che fa parte della banca del Centro Nazionale di Epidemio-logia, Sorveglianza e Promozione della Salute dell’Istituto Superiore di Sanità. I finanziamenti sono venuti dal CCM del Ministero della Salute, dall’ANMCO - Fondazione “per il Tuo cuore”, dal Progetto CARHES, dall’ISS, dall’EHES - DG SANCO.

Tabella III

Prevalenze delle condizioni a rischio e stato del controllo, distribuzione in

categorie di rischio per genere, OEC 2008-2012

Uomini, % Donne, %

Abitudine al fumo Fumo corrente 21 19 Ex fumatori 40 19 Mai fumatore 39 62Diabete 15 9 Diabetici non consapevoli di esserlo 28 27Ipertensione 56 44 Ipertesi non trattati 43 34 Ipertesi trattati 57 66Ipercolesterolemia 67 72Sovrappeso (25≤IMC<30kg/m2) 48 34Obesi (IMC≥30kg/m2) 25 27Inattività fisica nel tempo libero 31 43Rischio cardiovascolare* < 10.0% 74 97Rischio cardiovascolare* 10.0-19.9% 18 3Rischio cardiovascolare* >=20.0% 8 0,5

Diabete: glicemia>=126 mg/dl o in trattamento specifico;

Ipertensione: pressione arteriosa sitolica >=140 mmHg o pressione arteriosa diastolica>=90 mmHg o in trattamento specifico;

Ipercolesterolemia: colesterolemia totale>=200 o in trattamento specifico.

Tabella IV

Prevalenze delle patologie cardiovascolari per genere, OEC 2008-2012

Uomini, % Donne, %

** questionario + ECG*** questionario**** solo ECG

Infarto del miocardio** 2,0 0,7

Accidenti cerebrovasolari*** 1,1 0,8

Fibrillazione atriale**** 0,8 0,5

Ipertrofia ventricolare sinistra**** 3,0 1,4

By-pass aorto coronarico o rivascolarizzazioni*** 5,1 1,0

Tabella III - Prevalenze delle condizioni a rischio e stato del controllo, distribuzione in categorie di rischio per genere, OEC 2008-2012

Tabella IV - Prevalenze delle patologie cardiovascolari per genere, OEC 2008-2012

23


Risultati preliminariNella Tabella II sono riportati i valori medi dei principali fattori di rischio cardiovascolare degli italiani negli anni correnti. Senza entrare in commenti dettagliati in questa sede, è evidente che, se confrontiamo i livelli con quelli raccomandati dalle Linee Guida Europee, anche recentissime (3 maggio 2012)(7), il colesterolo tota-le e LDL e l’indice di massa corporea nei due sessi e la glicemia negli uomi-ni sono ben superiori. Da un punto di vista di salute pubblica è molto rilevante che gli italiani consumino mediamente 11 grammi di sale al giorno e le italiane 8 grammi, rispetto ai 5 grammi raccomandati: vuol dire che tale quantità è più del doppio per gli uomini e il 60% in più nelle donne. Considerata la relazione sale-ipertensione, non sorprende (Tabella III) che la prevalenza di ipertensione

(sistolica ≥ 140 mmHg o diastolica ≥ 90 mmHg o trattamento specifico) sia così elevata, 56% negli uomini e 44% nelle donne; anche l’elevata preva-lenza di ipercolesterolemia (coleste-rolemia totale ≥ 200 mg/dl), diabete (glicemia a digiuno ≥ 126 mg/dl o trattamento specifico) e abitudine al fumo di sigaretta dimostrano che in Italia queste condizioni di rischio possono essere considerate “di mas-sa”. Anche lo stato del controllo per ipertensione e diabete sono ben lungi dall’ottimale. Tra le possibili “cause” degli elevati livelli e prevalenze dei fattori di rischio modificabili, sovrap-peso (indice di massa corporea - IMC fra 25 e 29,9 kg/m2) e obesità (IMC ≥ 30 kg/m2) giocano un ruolo rilevante, con un andamento dell’obesità per regione che è peggiore per il Sud e le Isole (Figura 1). Se alla visualiz-zazione grafica dell’obesità in Italia

associamo quella dell’inattività fisica nel tempo libero (Figura 2), la simila-rità è impressionante, facendo intuire il collegamento tra le due condizioni. Analizzando la frequenza delle classi di rischio cardiovascolare globale assoluto a 10 anni, stimato con il pun-teggio CUORE, è evidente la diversa distribuzione tra i generi, con il 26% degli uomini e il 3,5% delle donne a rischio intermedio-alto. Considerando la prevalenza delle patologie cardiovascolari (Tabella IV), la diversa distribuzione del rischio globale tra i generi si ripercuote a livello di eventi cardiovascolari pre-gressi: ben il 7,1% degli uomini ha avuto eventi coronarici, verso l’1,7% delle donne; ed anche accidenti cerebrovascolari, fibrillazione atriale e ipertrofia ventricolare sinistra elettro-cardiografica sono più frequenti negli uomini.

Figura 1 - Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare/Health Examination Survey 2008-2012 - Prevalenza di obesità



ConclusioniDa questa indagine sulla salute car-diovascolare degli italiani emerge un quadro che impone una accurata, attenta, equa, sostenibile, pubblica-mente finanziata strategia di preven-zione cardiovascolare integrata tra le azioni di comunità e quelle individuali nella pratica clinica, senza dimenticare la sorveglianza. Nonostante strumenti adeguati (cuore.exe, programmi di formazione etc.), riflessioni scientifico-operative (le Conferenze sulla Preven-zione CV ANMCO - ISS), piani regio-nali di prevenzione cardiovascolare, strategie educazionali e continuità assistenziale tra ospedale e territorio, i profili di rischio cardiovascolare degli italiani permangono elevati. Ma per invecchiare in salute non basta ridurre il rischio cardiovascolare di comunità ed individuale. La ricchezza informa-

tiva delle indagini HES e collegate (MINISAL GIRCSI e CARHES), oltre a sottolineare lo straordinario impegno organizzativo dell’Istituto Superiore di Sanità in primis e dell’ANMCO - Fon-dazione “per il Tuo cuore”, permetterà sicuramente di ampliare lo sguardo sulla salute generale degli italiani. E’ stato creato un metodo ed un patrimo-nio che confidiamo vada a favore del Paese, soprattutto in questi momenti di crisi, in cui i comportamenti disfun-zionali e maladattativi aumentano, in particolare nelle fasce socio-economi-che più svantaggiate. Un grazie quindi a chi si è impegnato, in particolare all’equipe dell’ISS, ai cardiologi e me-dici capofila locali, ai tanti collabora-tori riportati in appendice, allo staff di ANMCO - Fondazione “per il Tuo cuore”, ma soprattutto agli italiani che hanno partecipato, concedendo dati personali per il bene di tutti.

Bibliografia1) http://demo.istat.it/altridati/indicato-ri/index_e.html, accesso 17 maggio 2012;2) http://www.un.org/ga/search/view_doc.asp?symbol=A/66/L.1, accesso 17 maggio 2012;3) Atlante italiano delle malattie cardio-vascolari, I Edizione 2003, Italian Heart Journal 2003; vol.4 suppl.4: 1-122.4) http://www.ehes.info/national_hes.htm, accesso 17 maggio 2012;5) De Nicola L, Donfrancesco C, Minutolo R, Lo Noce C, De Curtis A, Palmieri L, Iacoviello L, Conte G, Chiodini P, Sorren-tino F, Coppo R, Vanuzzo D, Scherillo M, Giampaoli S. Epidemiologia della malattia renale cronica in Italia: stato dell’arte e contributo dello studio CARHES. Giornale Italiano di Nefrologia 2011;28(4):401-407.6) Donfrancesco C, Ippolito R, Lo Noce C, Iacone R, Palmieri L, Vanuzzo D, Giampaoli S and Strazzullo P. Sodium and potassium urine excretion of the Italian adult population: preliminary results of the MINISAL-GIRCSI study. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation April 2011 18: S857) Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): Eur Heart J. 2012 May 3. [Epub ahead of print]

Figura 2 - Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare/Health Examination Survey 2008-2012 - Prevalenza di inattività fisica nel tempo libero

25


Nella mia qualità di Presidente della Fondazione “per il Tuo cuore”, ho seguito con

vivo interesse il lavoro di Simona Giampaoli e Diego Vanuzzo, che hanno diretto

con competenza e dedizione la seconda indagine dell’Osservatorio Epidemiologico

Cardiovascolare/Health Examination Survey, dal 2008 al 2012. La Fondazione, con

l’ANMCO, è stata partner attiva dell’Istituto Superiore di Sanità in questa impresa,

ed ha contribuito alla riuscita dell’iniziativa, in particolare assicurando supporto

economico ed amministrativo. Entrando nel merito della raccolta dati e della costituzione

della banca biologica presso l’Istituto Superiore di Sanità, ho subito intravisto le

potenzialità di questa grande messe di osservazioni per la ricerca innovativa. Infatti

analisi preliminari del follow - up a 4 anni della prima indagine OEC 1998 - 2002,

hanno permesso di identificare due gruppi estremi di soggetti, coloro che sviluppavano

un infarto nonostante un basso rischio all’ingresso (≤3%) e coloro che, pur avendo

un rischio ≥ 30% erano ancora esenti da manifestazioni cliniche di coronaropatia.

In attesa di ulteriori sviluppi di questa ipotesi affascinante, assicuro, oltre al plauso

mio e del Consiglio di Amministrazione, un impegno sin da ora ad operare per un

follow - up esaustivo delle coorti dell’Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare/

Health Examination Survey, per valorizzarne le potenzialità di ricerca tradizionale ed

innovativa. Prof. Attilio Maseri



DirettoriS. Giampaoli, Istituto Superiore di Sanità, RomaD. Vanuzzo, Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, Area Prevenzione, FirenzeS. Giampaoli, L. Palmieri, C. Lo Noce, F. Dima, C. Donfrancesco, P. De Sanctis Caiola, S. Vannucchi, Istituto Superiore di Sanità, RomaD. Vanuzzo (coordinatore), A. Boccanelli, F. Bovenzi, F. Chiarella, F. Colivicchi, G. Di Pasquale, P. Faggiano, A.P. Maggioni, G. Mureddu, S. Pede, S. Pirelli, C. Riccio, M. Scherillo, S. Urbinati, M. Uguccioni, P. Verdecchia, Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, FirenzeCentri PartecipantiD. Vanuzzo, L. Pilotto, G. Brianti, R. Mirolo, F. Picco, A. Colò, F. Mattiussi, G. Picco, I. Russo, L. Fusco, A. Minigutti, M. Martini, S. Gigante, E. Zanin, Centro di Prevenzione Cardiovascolare ASS 4 “Medio Friuli”, UdineL. Iacoviello, F. Gianfagna, MR. Persichillo, A. De Curtis, Centro di Ricerca e Formazione ad Alta Tecnologia nelle Scienze Biomediche Giovanni Paolo II, Università Cattolica, CampobassoF. Vancheri, AM. Giuffrida, M. Alletto, C. Asaro, S. Bartolotta, R. Dovico, AM. Baldini, G. Cicardo, A. Cigna, R. Di Vara, G. Gallo, L. Gibbarrasi, IG. Infantino, A. Meloni, P. Mirisola, A. Patrì, Ospedale S. Elia, CaltanissettaCA. Goldoni, G. De Girolamo, G. Carrozzi, C. Rossi, G. Gatti, K. Bonora, A. Schiavi, G. Siena, L. Bolognesi, L. Sampaolo, R. Anderlini, L. Grassi, A. Pavarelli, V. Bevini, D. Lelli, Dipartimento di Sanità Pubblica Azienda USL, ModenaCA. Caserta, GM. Pendino, A. Messineo, A. Foci, A. Alessi, A. Calarco, G. Cuzzola, G. Gutamo, M. Marra, D. Sergi, Associazione Calabrese di Epatologia, Cittanova, Reggio CalabriaA. Lopizzo, M. Nolè, I. Bochicchio, L. Coviello, Ospedale S. Carlo, PotenzaN. Meloni, G. Serra, O. Casula, V. Lai, S. Leone, AF. Murgia, R. Serra, USL 4 Loceri, NuoroM. Gattone, P. Giannuzzi, P. Sacco, L. Perini, B. Temporelli, I. Van den Berg, C. Ferrari, G. Omarini, E. Guglielmetti, I. Gnemmi, N. De Stefano, M. Colombo, Fondazione S. Maugeri, Veruno, Novara G. Salamina, G. Modolo, F. Cavalero, R. Clari, V. Stefanini, R. Boero, C. Zaranella, R. Fenoil, SC Centro Controllo Malattia, ASL TO1, TorinoA. Boccanelli, V. Rizziello, M. Panei, G. Buonsanto, S. Bonanni, E. Cambiotti, R. Colasanti, S. Colavita, V. Coppola, F. D’Agostino, T. D’Allestro, D. Di Marco, A. Ferrara, C. Fortunato, M. Gigliofiorito, F. Lagioia, MA. Maceroni, P. Moreddu, A. Nappini, G. Pallocca, M. Palombo, V. Spoletini, L. Vana, VL. Viggiani, M. Vitale, A.

Vivona, M. Zelli, Ospedale S. Giovanni Addolorata, RomaR. Amici, R. Greco, N. Di Nardo Di Maio, M. Bracalenti, S. Pierfaustini, Ospedale Santa Maria della Pietà, CamerinoG. Alunni, C. Zuchi, A. Biadetti, A. Mengoni, C. Tutarini, G. Guglielmini, Cardiologia e Fisiopatologia CV “Area Scompenso” Ospedale S. M. della Misericordia, Azienda Ospedaliera di PerugiaG. Favretto, S. Matteazzi, R. Pizzin, G. Borin, M. Marson, D. Maloco, P. Vivan, G. Scapolan, G. Stefanato, L. Frassetto, D. Borgolotto, Ospedale Riabilitativo di Alta Specializzazione, Motta di Livenza, TVM. Vettori, D. Noventa, D. Froni, S. Carraro, R. Riccato, S. Guaita, Azienda USL 13 del Veneto, Noale, VEM. Scherillo, D. Raucci, P. Silvestri, V. Procaccini, M. De Vizia, A. Patierno, R. Donatiello, Azienda Ospedaliera G. Rummo, BeneventoP. Faggiano, G. Faden, E. Locantore, O. Cinelli , V. Ghini, M. Arcena, S. Vitali, G. Belleri, P. Di Domenico, V. Lauria, L. Papa, S. Pezzetta, D. Bino, D. Lonati, Azienda Ospedaliera Spedali Civili, BresciaM.T. La Rovere, S. Colombi, R. Ghelfi, A. Bianchini, L. Castagna, A. Di Bari, F. Lenta, E. Bellinzona, E. Zambianchi, S. Bianco, D. Gargulli, N. Mancin, E. Moretti, A. Nicolini, M. Panetti, A. Tosi, Fondazione Salvatore Maugeri, Istituto di Riabilitazione di Montescano, PVM.L. Biorci, R. Griffo, R. Debenedetti, R. Bettaglio, F. Villani, A. Morando, C. Tardivelli, ASL 3 Genovese-PO “La Colletta”, Arenzano GEP. Caldarola, G. Bulzis, A. Dachille, I. Dentamaro, R. Riccardi, C. Caterina, A. Basile, A. Pasculli, M. Tarantino, F. Scaraggi, V. Spadone, P. Di Terlizzi, A. Sivo, A. Mongello, S. Pazienza, D. Natale, P. De Palo, C. Zucaro, NAG. Liso, C. Di Cagno, N. Spadavecchia, M. Sassara, P. Carelli, Cardiologia dell’Ospedale di Terlizzi, Centro Servizi Territoriali della città di Bitonto, BAG. Menegoni, D. Miorelli, A. Recchia, C. Grandelis, R. Ferrai, V. Segnana, M. Battisti, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento, Presidio Ospedaliero di Borgo Valsugana, TNRMT. Cristaudo, M. Castelli, E. Filetti, VS. Arguello, G. Ciprietti, A. Gjika, Azienda U.S.L. della Valle d’Aosta, AostaA. Zipoli, G. Zipoli, G. Arru, C. Grilli, S. Balducci, C. Donati, E. Parisi, G. Marfili, Azienda USL 11, Ospedale San Giuseppe, Empoli, FI

GRUPPO DI RICERCA OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO CARDIOVASCOLARE/HEALTH EXAMINATION SURVEY 2008-2012

27


Perché la Cardio - Oncologia?In Italia oltre il 60% delle cause di morte nella popolazione adulta è rappresentato dalle Malattie Cardio-vascolari e dai Tumori (Figura 1). La relazione tra malattie cardiovascolari e tumori non è casuale, vi è spesso un comune “background” di fattori di rischio (fumo di sigaretta, abuso alcoolico, sedentarietà, dieta ricca di proteine e grassi , sovrappeso - obesi-tà, diabete mellito) e l’associazione è ulteriormente arricchita dai possibili effetti della terapia oncologica. Grazie ai notevoli progressi nella diagnosi precoce e nella terapia, infatti, buona parte delle neoplasie sono oggi curabili con risultati anche eccel-lenti in termini di sopravvivenza. Le richieste di consulenza cardiologiche, ed in generale il coinvolgimento dei cardiologi nel processo di cura dei pazienti oncologici , sono in aumento e lo saranno sempre più in futuro per il concorrere di più fattori: - l’utilizzo sempre più diffuso di schemi aggressivi di trattamento radio/chemioterapico se da un lato ha portato ad una cura efficace del cancro dall’altro espone il paziente agli effetti tossici dei farmaci e della terapia radiante richiedendo pertan-

to la sorveglianza dei possibili effetti sull’apparato cardiovascolare; - al pari delle malattie cardiovascolari anche le neoplasie aumentano con l’età e non è infrequente la coesisten-za delle due condizioni nello stesso paziente con la conseguente necessità di una gestione integrata; - i pazienti che sopravvivono o addi-rittura guariscono al proprio cancro sono in rapido aumento. Tale gruppo di soggetti può essere sia esposto al rischio di complicanze cardiovasco-lari tardive secondari ai trattamenti oncologici, sia sviluppare una malattia cardiovascolare per sé e richiede una sorveglianza continua. Il diffuso interesse dei Cardiologi Clinici nella gestione delle proble-matiche cardiologiche dei pazienti oncologici, gruppo di pazienti da considerare a tutti gli effetti una cate-goria “emergente” di pazienti ad alto rischio cardiovascolare, è documenta-to dal successo delle Sessioni e del Mi-nimaster dedicati all’argomento du-rante i Congressi Nazionali ANMCO degli ultimi anni. Che i Cardiologi possano contribuire fattivamente al miglioramento della cura dei pazienti oncologici è comprovato dai risultati del Registro sulle donne con tumore al seno sottoposte a chemioterapia

con Trastuzumab in adiuvante rea-lizzato dall’ICARO (Italian Cardio - Oncologic) Network e presentati al Congresso Nazionale ANMCO dell’anno scorso. Realizzata su inizia-tiva spontanea di associati ANMCO, l’ICARO Network è una Rete di centri ospedalieri e di riferimento onco-logic in cui i Cardiologi, lavorando assieme agli Oncologi, hanno valutato la trasferibilità nel mondo reale (1-4) della cardiotossicità del Trastuzumab in chemioterapia adiuvante per il tu-more del seno. Infatti il Trastuzumab, anticorpo monoclonale anti recettore HER2, molto efficace nella cura dei tumori che iper - esprimono il recet-tore, può determinare disfunzione ventricolare e scompenso cardiaco. Il registro multicentrico dell’ICARO Network ha permesso di valutare, su un ampio campione di donne “real world”, la stima della prevalenza della cardiotossicità, le categorie a maggior rischio, il “timing” dell’insorgenza del danno cardiaco e gli effetti della tera-pia con ace - inbitori e beta - bloccan-ti. In questi ultimi mesi, la “Rete” è in espansione e l’ingresso di nuovi centri (Figura 2), contribuirà a dare ulte-riore forza all’iniziativa e permetterà la realizzazione dei numerosi nuovi progetti in preparazione.

Il Gruppo di Lavoro ANMCO sulla Cardio - Oncologia

di luiGi tarantini, PoMPilio FaGGiano, FaBrizio Giovanni oliva, Giulia ruSSo



Il gruppo di lavoro Cardioncologia dell’ANMCOSu mandato del Presidente e del Consiglio Direttivo Nazionale della nostra Associazione è stato avviato sul finire del 2011 un progetto speciale ANMCO per la Cardioncologia allo scopo di intraprendere una collabo-razione con l’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM), la mag-giore Associazione degli Oncologi ita-liani, finalizzata alla diffusione di una appropriata cultura nella gestione delle problematiche cardiologiche nei pazienti oncologici. Di concerto con le Aree Prevenzione Cardiovascolare e Scompenso Cardiaco si è così costitu-ito il nucleo operativo del gruppo di lavoro che ha già preso contatto con AIOM, definendo il percorso su cui si svilupperà il programma di collabo-razione. La prima azione, già avviata, è la verifica della situazione attuale: è in corso la raccolta dei dati su come

gli Oncologi ospedalieri affrontano le problematiche cardiache (accesso alla diagnostica cardiologica, disponibilità di ambulatori dedicati, ecc.). L’inizia-tiva consentirà la pianificazione delle azione future. Nei prossimi mesi si provvederà alla realizzazione di eventi e alla produzione di materiale “for-mativo”, per favorire la realizzazione degli ambulatori di Cardioncologia che potranno migliorare l’attività clinica dei Medici coinvolti nella gestione del paziente Cardio - Onco-logico. L’obiettivo ambizioso è quello di favorire la creazione di gruppi collaborativi all’interno delle strut-ture ospedaliere che consentano la realizzazione di attività di assistenza e di studio finalizzate al miglioramento del monitoraggio e cura dei pazienti oncologici nel periodo precedente, durante o dopo trattamenti potenzial-mente cardiotossici.

Bibliografia1) Tarantini L, Cioffi G, Gori S, Tuccia F, Boccardi L, Bovelli D, Lestuzzi C, Maurea N, Oliva S, Russo G, Faggiano P; Italian Cardio-Oncologic Network. Trastuzumab adjuvant chemotherapy and cardiotoxicity in real-world women with breast cancer. J Card Fail. 2012 Feb;18(2):113-9.2) Tarantini L, Gori S, Faggiano P, Pulignano G, Simoncini E, Tuccia F, Ceccherini R, Bovelli D, Lestuzzi C, Cioffi G; Italian Cardio-Oncologic Network. Adjuvant trastuzumab cardiotoxicity in pa-tients over 60 years of age with early breast cancer: a multicenter cohort analysis. Annals of Oncology. In press3) Russo G, Cioffi G, Di Lenarda A, Tuccia F, Bovelli D, Di Tano G, Alunni G, Gori S, Faggiano P, Tarantini L.; Italian Cardio-Oncologic Network. Role of renal function on development of cardiotoxicity associated with trastuzumab-based adju-vant chemotherapy for early breast cancer. Inter. and Emer. Med. In press4) Oliva S, Cioffi G, Frattini S, Simoncini E.L, Faggiano P, Boccardi L, Pulignano G, Fioretti A.M, Giotta F, Lestuzzi C, Maurea N, Sabatini S, Tarantini L.; Italian Cardio-Oncologic Network. Angiotensin converting enzyme inhibitors and beta-blockers administration during adjuvant trastuzumab chemotherapy in non-me-tastatic breast cancer: marker of risk or cardio-protection in the real world? The Oncologist In press

Figura 1 - Nel nostro Paese oltre la metà dei decessi è dovuta alle malattie cardiovascolari ed ai tumori. Le patologie oncologiche sono la prima causa di morte nell’età adulta. Il miglioramento nella cura delle neoplasie sta determinando un notevole incremento dei pazienti che, guariti dal cancro, nel follow up sono esposti agli effetti tossici tardivi delle chemio-radioterapie sull’apparato cardiovascolare

Figura 2 - La rete collaborativa ICARO

29

c O n S i G L i O d i R e T T i V O A n M c O 2 0 1 0 - 2 0 1 2

PRESIDENTEMARINO SCHERILLO Direttore di Struttura ComplessaU.O. di CardiologiaA.O. “G. Rummo”Via dell’Angelo, 1 - 82100 BeneventoTel. 0824/57679 - 0824/57580Fax 0824/57679e-mail: [email protected]

PRESIDENTE DESIGNATOFRANCESCO BOVENZIDirettore Dipartimento Cardio - RespiratorioU.O. di CardiologiaPresidio Ospedaliero “Campo di Marte”Via dell’Ospedale, 1 - 55100 Luccae-mail: [email protected]

VICE-PRESIDENTE Attività CulturaliMASSIMO UGUCCIONI Direttore di Struttura Complessa Cardiologia II - C.T.O.Via San Nemesio, 28 - 00145 RomaTel. 06/51003741 - Fax 06/51003806e-mail: [email protected]

SEGRETARIO GENERALEPASQUALE CALDAROLADirettore di Struttura ComplessaCardiologia - UTIC Ospedale “San Paolo”Via Caposcardicchio, 1 - 70123 Bari Tel. 080/5843491 - Fax 080/5843433 e-mail: [email protected]

MAURIZIO GIUSEPPE ABRIGNANI Dirigente Medico U.O. di CardiologiaOspedale Civile “Sant’Antonio Abate” Via Cosenza91016 Erice (TP)Tel. 0923/809315

Fax 0923/[email protected]

ROBERTO CERAVOLODirigente MedicoUTIC - Emodinamica e Cardiologia InterventisticaOspedale Civile PuglieseViale Pio X, 91 - 88100 CatanzaroTel. 0961/883447


FABRIZIO OLIVADirigente MedicoCardiologia 2Ospedale “Niguarda”Piazza Ospedale Maggio-re, 3 20162 MilanoTel. 02/64442335


FILIPPO OTTANIDirigente MedicoU.O. di CardiologiaOspedale “G.B. Morgagni L. Pierantoni”Via Forlanini, 3447100 ForlìTel. 0543/735160


SERENA RAKARDirigente MedicoS.C. di CardiologiaOspedale “Cattinara”A.O.U. Ospedali RiunitiVia Valdoni, 134149 TriesteTel. 040/3994865

Fax 040/3994878 [email protected]

ROBERTO VALLEDirigente MedicoU.O. di CardiologiaOspedale CivileStrada Madonna Marina, 50030019 Chioggia (VE)Tel. 041/5534236 Fax 041/5534265

[email protected]

CONSIGLIERI

PAST - PRESIDENTSALVATORE PIRELLIDirettore di Struttura Complessa U.O. di CardiologiaIstituti OspitalieriLargo Priori, 1 - 26100 CremonaTel. 0372/405333 -332 - Fax 0372/433787e-mail: [email protected]

VICE-PRESIDENTE Attività Organizzative e GestionaliFRANCESCO MAZZUOLIDirigente MedicoCardiologia Generale 1A.O.U. “Careggi”Viale Morgagni, 85 - 50134 FirenzeTel. 055/7947692 - Fax 055/7947468 e-mail: [email protected]

TESORIEREDOMENICO GABRIELLI Direttore di Struttura Complessa U.O. di CardiologiaOspedale Civile “Augusto Murri”Via Augusto Murri, 9 - 63023 FermoTel. 0734/6252071 - Fax 0734/625238e-mail: [email protected]

Marino Scherillo

Francesco Bovenzi Salvatore Pirelli

Massimo Uguccioni Francesco Mazzuoli

Pasquale Caldarola

Maurizio Giuseppe Abrignani

Roberto Ceravolo

Fabrizio Oliva

Filippo Ottani

Serena Rakar

Roberto Valle

Domenico Gabrielli


d A L c O M i TAT O S c i e n T i F i c O

Recentemente Lin e collabo-ratori(1) hanno pubblicato una metanalisi di confronto tra una strategia di terapia

medica iniziale verso una strategia basata sull’effettuazione immediata di

angioplastica coronarica in pazienti con coronaropatia stabile. Sono stati considerati gli otto studi randomizzati in cui l’angioplastica era stata eseguita con impianto di stent per un totale di 7.229 pazienti considerati. Non sorprendentemente, nessun beneficio è stato riscontrato da un approccio

invasivo immediato: la mortalità ad un follow - up medio di 4,3 anni è sta-ta simile (attorno al 9% in entrambe le coorti) , così come l’evenienza di infarto miocardico. Non è stato osser-vato alcun beneficio dall’angioplastica

neppure sulla persistenza dei sintomi anginosi nè sulla necessità di nuove ri-vascolarizzazioni. Certamente ci sono molti punti deboli in queste metanali-si e anche sui singoli Trial considerati individualmente. Lo Studio COURA-GE(2) peraltro, un pilastro di questa metanalisi, è stato soggetto ad una

valanga di critiche, che hanno fatto impallidire il suo messaggio originale. Inoltre gli stent a rilascio di farmaco non erano che marginalmente usati negli otto studi che formano la base per la metanalisi: il loro utilizzo ha

sicuramente reso più duratura l’effica-cia delle procedure interventistiche e i timori che erano stati sollevati nella fase iniziale del loro impiego si sono progressivamente dissolti, sbriciolan-do anche la credibilità di coloro che, con pochi dati iniziali, ne avevano subito decretato la pericolosità. Credo

Angioplastiche Coronariche in pazienti con Coronaropatia Stabile

Sono tutte necessarie

di SteFano de Servi

Una metanalisi recente ribadisce che l’angioplastica con impianto di stent non garantisce una prognosi migliore rispetto alla terapia medica ottimale

in pazienti con coronaropatia stabile

31


tuttavia che una seria riflessione da parte dei Cardiologi Clinici e dei Cardiologi Interventisti debba essere effettuata. Un approccio invasivo, basato su una coronarografia precoce seguita da rivascolarizzazione, si è dimostrato il trattamento più efficace nelle sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento del tratto ST. Nei pazienti a più alto rischio, tale

scelta terapeutica si associa ad una riduzione ampiamente significativa dell’endpoint morte e infarto miocar-dico anche nel follow - up prolungato. L’angioplastica primaria è ormai il trattamento di scelta per lo STEMI, se eseguita nel rispetto dei tempi indicati dalle Linee Guida. Nella coronaropatia stabile invece non ci sono dati simili così convincenti, anzi l’evidenza propende per una sostan-ziale non superiorità della rivascola-rizzazione percutanea nei confronti della terapia medica. L’innegabile evoluzione delle tecniche di angiopla-stica coronarica è stata ampiamente pareggiata dai progressi nella terapia medica ed anche nella maggiore

consapevolezza dei Cardiologi e dei pazienti dell’importanza del controllo dei fattori di rischio coronarico. È innegabile che qualcosa di anomalo vi sia nella cascata diagnostico - terapeu-tica applicata alla malattia coronarica stabile. L’analisi pubblicata da Lucas e collaboratori nel 2008(3) in una casisti-ca molto ampia di pazienti Medicare, indica come il crescente numero di

coronarografie porti, con relazione costante e altamente significativa, ad un numero sempre maggiore di angioplastiche coronariche, mentre il numero di bypass aortocoronarici risulti molto meno significativamente correlato al numero delle coronaro-grafie mostrando un effetto soglia (vedi Figura). Questo significa che, pur aumentando il numero di esami diagnostici invasivi, non cresce il numero di pazienti con coronaropatia estesa tale da necessitare un interven-to di rivascolarizzazione chirurgica. In altre parole, per individuare i pazienti a rischio maggiore, bastano indagini mirate e condotte selettivamente. Con un indiscriminato uso della coronaro-

grafia invece, si individuano sempre più pazienti con coronaropatia lieve che vengono trattati con angioplasti-ca, anzichè affidati alla sola terapia medica. Inoltre l’utilizzo indiscrimi-nato di tecniche quali la TAC corona-rica, in soggetti del tutto asintomatici e neppure clinicamente inquadrati, può incrementare a dismisura la spi-rale perversa che porta ad effettuare angioplastiche coronariche sostanzial-mente inutili. Commentando i dati della loro metanalisi, Lin e collabo-ratori ritengono che circa i tre quarti delle procedure di angioplastica in pazienti stabili possa essere evitata, senza alcuna conseguenza sulla salute dei pazienti. Come applicare questi dati alla realtà italiana? Dal registro delle procedure censite dalla Socie-tà Italiana di Cardiologia Invasiva (SICE - GISE) sappiamo che in Italia nel 2010 (i dati del 2011 non sono an-cora disponibili, ma nulla fa ritenere che possano essere diversi) sono state eseguite circa 142.000 procedure di angioplastica coronarica(4). Di queste, 28.000 circa (il 20%) sono angiopla-stiche primarie in pazienti STEMI. Tale dato è congruente con quello di altri registri nazionali ed europei che mostrano anche come le procedure in pazienti stabili rappresentino circa il 45 - 50% delle procedure totali(5). Recentemente si è osservato, analiz-zando i dati relativi alla Lombardia (oltre 27.000 procedure), come in quella regione vi siano centri, anche di altissimo volume, che effettuano un

La rivascolarizzazione miocardica percutanea è un caposaldo del trattamento delle sindromi

coronariche acute, ma non migliora la prognosi del paziente con malattia coronarica stabile

rispetto alla terapia medica ottimale



numero esiguo di angioplastiche pri-marie in rapporto al numero totale di procedure eseguite(6). Evidentemente questi centri studiano una proporzio-ne relativamente modesta di sindromi coronariche acute rispetto al totale delle procedure che vengono perciò effettuate prevalentemente in pazien-ti stabili. Se si può ragionevolmente inferire che le procedure di angiopla-stica coronarica in Italia in pazienti con coronaropatia stabile siano circa 65.000 - 70.000 all’anno, ipotizzando inoltre che solo la metà di esse non siano appropriatamente effettuate (fa-cendo credito ai Cardiologi italiani di essere più clinicamente orientati dei Colleghi statunitensi), si può indicare in circa 35.000 le procedure non utili per i nostri pazienti. Poichè il costo medio di un DRG per il ricovero di pazienti stabili sottoposti a PCI è di circa 4.000 euro, il risparmio annuale potrebbe aggirarsi sui 140 milioni di euro. È necessario un salto qualita-tivo culturale che deve coinvolgere tutta la comunità cardiologica nazio-nale ed una presa di coscienza della problematica, soprattutto da parte dei Cardiologi Interventisti. È innegabile che la rivascolarizzazione miocardica, anche nei pazienti stabili, migliori l’attesa di vita e la sua qualità quando l’area ischemica è ampia, superiore al 10% del territorio miocardico, come ribadito dalle recenti Linee Guida della Società Europea di Cardiolo-gia(7). Anche i dati recenti del registro dello stato di New York(8), pur con le

limitazioni di una casistica fortemente sbilanciata sia nei numeri che nelle comorbilità a favore dell’angioplastica coronarica, mostrano come i risultati migliori ottenuti con la rivascolarizza-zione percutanea rispetto alla terapia medica si ottengano nei pazienti con coronaropatia multivasale e con area a rischio di non piccole dimensioni. Ste-nosi critiche prossimali di grossi rami coronarici che sottendono ampie aree miocardiche devono essere trattate,

scegliendo la modalità di rivascolariz-zazione che può assicurare la prognosi migliore per il paziente, in base ai dati della letteratura e alla esperienza dei centri. In caso di stenosi equivoche, ampio deve essere il ricorso ad una valutazione funzionale utilizzando il calcolo della Fractional Flow Riserve (FFR). È scoraggiante notare come nel 2010 le guidine di flusso siano state utilizzate in meno del 3% delle procedure di angioplastica corona-rica e che centri ad altissimo volume abbiano dichiarato di non averle mai utilizzate(4).

Bibliografia1) Stergiopoulos K, Brown DL: Initial coronary stent implantation with medical therapy vs medical therapy alone for stable coronary artery disease. Arch Intern. Med, 2012;172:312-19. 2) Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK et al: Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;356:1503-16.3) Lucas FL, Siewers AE, Malenka DJ, Wennberg DE: Diagnostic therapeutic cascade revisited: coronary angiography, coronary artery bypass graft surgery and percutaneous coronary intervention in the modern era. Circulation 2008;118:2797-2802.4) Dati di attività dei laboratori di Emodi-namica 2010. Giornale Italiano di Cardio-logia Invasiva 2011;2:15-30. SICI5) Bauer T, Mollmann H, Weidinger F et al: Predictors of hospital mortality in the elderly undergoing percutaneous coro-nary intervention for acute coronary syn-dromnes and stable angina. Int J Cardiol 2011;151:164-9. Registri6) De Servi S, Klugmann S: Qualità e ap-propriatezza dell’angioplastica coronarica in Lombardia: qualche riflessione sui dati di attivita’ del registro della Società Italia-na di Cardiologia Invasiva SICI - GISE). G Ital Cardiol 2012; 13: 47-9. 7) Guidelines on Myocardial Revasculari-zation of the European Society of Cardio-logy (ESC) and the European Association for Cardio - Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2010;31:2501-2556.8) Hannan EL, Samadashvili Z, Cozzens K et al: Comparative outcomes for patients who do or do not undergo percutaneous coronary intervention for stable coronary artery disease in New York. Circulation 2012; 125:1870-79.

In Italia l’utilizzo delle guidine di flusso per

valutare la “Fractional Flow Riserve (FFR)” è limitata a circa il 3% delle procedure

interventistiche

33

d A L c e n T R O S T U d i

Negli ultimi 20 anni il trattamento farmacolo-gico della cardiopatia ischemica ha subito una

importante evoluzione che ha portato ad un consistente miglioramento sia

della prognosi dei pazienti affetti da tale patologia sia della prevenzione nei soggetti che sono a rischio di sviluppare un primo evento cardiova-scolare. Nonostante questi progressi, le malattie coronariche rimangono la prima causa di morte nei paesi indu-strializzati e risultano in forte aumen-

to nei paesi in via di sviluppo. Uno dei passi fondamentali, nell’ambito della prevenzione sia primaria che secon-daria, è stata la riduzione dei valori di colesterolo LDL ottenuta attraverso il trattamento con statine. È, infatti, or-

mai ampiamente dimostrato, che tale riduzione è correlata in modo lineare alla riduzione del rischio di andare incontro ad un infarto o ad un ictus. Nonostante questo trattamento, però, la probabilità di sviluppare un nuovo evento, nei pazienti che hanno già avuto un problema cardiovascolare,

rimane elevata, e più del 10% dei pa-zienti con cardiopatia ischemica han-no un nuovo evento cardiovascolare nell’arco di 4 - 5 anni(1,2). Si tratta del cosiddetto “rischio residuo” al quale contribuiscono fattori diversi fra i

quali i livelli di colesterolo HDL. È stato dimostrato, infatti, in diversi stu-di che esiste anche una correlazione anch’essa lineare ma inversa fra cole-sterolo HDL e rischio cardiovascolare con riduzione di circa un terzo del rischio di morte cardiovascolare per ogni aumento di 13 mg/dL di coleste-

Lo Studio HPS 3/TIMI 55ReVeAL

(Randomized EValuation of the Effects of Anacetrapib through Lipid - modification)

di Gianna FaBBri e aldo Pietro MaGGioni

Aumentare il colesterolo HDL per combattere le malattie coronariche: un nuovo trial clinico internazionale



rolo HDL(3) (Figura 1). La presenza di questa relazione, che persiste anche in presenza di valori di colesterolo LDL bassi, fa ipotizzare che farmaci in grado di innalzare i valori di coleste-rolo HDL siano anche in grado di ridurre l’incidenza di eventi coronari-

ci. I trattamenti finora a disposizione sono risultati scarsamente efficaci nel determinare innalzamenti consistenti dei valori di HDL ma, soprattutto, il loro utilizzo è stato fortemente limitato dalla scarsa tollerabilità. La disponibilità di una nuova categoria

di farmaci, gli inibitori della proteina che trasporta gli esteri del colesterolo (CEPT), ha dato inizio ad una nuova serie di studi volti a verificare l’effi-cacia di un intervento sui livelli del colesterolo HDL nella riduzione del rischio cardiovascolare. Il primo gran-de trial condotto con uno dei farmaci di questa categoria, il torcetrapib, è stato precocemente interrotto per un eccesso di mortalità nel braccio tratta-to con farmaco attivo (1.2% vs 0.8%; HR 1.58, 95%IC 1.14-2.19; p=0.006). L’effetto negativo del trattamento è stato attribuito all’aumento di pressio-ne arteriosa di circa 5 mmHg e delle concentrazioni ematiche di sodio e di aldosterone verificatisi in questi pa-zienti. Studi di fase precoce, condotti con altri farmaci inibitori della CEPT, hanno messo in evidenza l’assenza di effetti avversi su pressione arteriosa e sulle concentrazioni di aldosterone ed elettroliti, unita ad una importante efficacia in termini di innalzamento dei valori di HDL; in particolare, anacetrapib, si è rivelato un farmaco in grado di innalzare del 140% tali valori. Sulla base di queste premesse l’Università di Oxford ha pianificato

(a) Inverse association betweenHDL and risk of CHD

(b) Positive association betweennon-HDL and risk of CHD

Figura 1 (a) Associazione inversa fra colesterolo HDL e rischio di morte cardiovascolare sia per valori elevati che bassi di colesterolo non HDL (5 mmol/L; 200 mg/dL); e (b) Associazione diretta tra livelli di colesterolo non HDL e rischio di morte cardiovascolare sia per livelli elevati che bassi di colesterolo HDL (1.25 mmol/L; 50 mg/dL)

Le relazione inversa fra colesterolo HDL e rischio cardiovascolare fa ritenere

che l’innalzamento dei valori di questa frazione del colesterolo possa produrre un

beneficio in termini di riduzione degli eventi cardiovascolari

Anacetrapib, un nuovo farmaco della categoria degli inibitori della CEPT, sarà testato in un

nuovo trial clinico internazionale per valutarne l’efficacia nella riduzione di eventi coronarici in 30.000 pazienti a rischio cardiovascolare

elevato trattati con statine

35


uno studio internazionale, multicen-trico, randomizzato finalizzato a valu-tare l’efficacia dell’innalzamento dei livelli di colesterolo HDL nel ridurre l’insorgenza di eventi coronarici. Lo studio denominato HPS 3/TIMI 55: REVEAL (Randomized EValuation of the Effects of Anacetrapib through Lipid-modification), si svolgerà in 400 centri in vari paesi del mondo e pre-cisamente in USA, Cina, Giappone, Canada, Italia, Gran Bretagna e altri paesi Europei, ed utilizzerà anacetra-pib proprio con l’intento di valutare se l’aumento dei livelli di HDL è in grado di ridurre il rischio di eventi coronarici. Lo studio coinvolgerà circa 30.000 pazienti ad elevato rischio cardiovascolare (età superiore a 50 anni e storia di un evento cardiovasco-lare o di diabete mellito associato alla presenza di cardiopatia ischemica), trattati tutti con atorvastatina a dose adeguata a mantenere bassi i livelli di colesterolo LDL e saranno randomiz-zati in rapporto 1:1 ad anacetrapib 100 mg/die o placebo. Ogni paziente sarà seguito per 3-5 anni con visite cliniche ogni 6 mesi (Figura 2). Il disegno dello studio è stato raziona-

lizzato in maniera tale da ridurre al minimo il lavoro “extra” dei medici dei centri partecipanti, la raccolta dei dati sarà effettuata tramite un com-puter dedicato fornito a tutti i centri partecipanti. Il Centro Studi ANMCO è stato incaricato dall’Università di Oxford di coordinare la parte italiana del progetto. Il contributo del no-stro paese dovrà essere di circa 2100 pazienti arruolati e seguiti in 30 centri cardiologici o diabetologici distribuiti su tutto il territorio nazionale.

Bibliografia1. Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ, Olsson AG, Tikkanen MJ, Holme I, Larsen ML, Bendiksen FS, Lindahl C, Szarek M, Tsai J; Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lo-wering (IDEAL) Study Group. High-Dose Atorvastatin vs Usual-Dose Simvastatin for Secondary Prevention After Myocardial Infarction: The IDEAL Study: A Rando-mized Controlled Trial. JAMA 2005; 294: 2437-24452. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC, Gotto AM, Greten H, Kastelein JJ, Shepherd J, Wen-ger NK; Treating to New Targets (TNT) Investigators. Intensive Lipid Lowering with Atorvastatin in Patients with Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2005; 352: 1425-14353. Prospective Studies Collaboration, Lewington S, Whitlock G, Clarke R, Sher-liker P, Emberson J, Halsey J, Qizilbash N, Peto R, Collins R.. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 va-scular deaths. Lancet 2007; 370: 1829-18394. Cannon CP, Dansky HM, Davidson M, Gotto AM Jr, Brinton EA, Gould AL, Stepanavage M, Liu SX, Shah S, Rubino J, Gibbons P, Hermanowski-Vosatka A, Binkowitz B, Mitchel Y, Barter P; DEFINE investigators. Design of the DEFINE trial: determining the EFficacy and tolerability of CETP INhibition with AnacEtrapib. Am Heart J 2009; 158: 513-519 e3

Figura 2Disegno dello Studio. Atorvastatina 20 - 80 mg (in Italia). Sarà assegnato il dosaggio più adatto a raggiungere valori di colesterolo LDL <3.5 mmol/L


c O M i TAT i d i c O O R d i n A M e n T O A R e e A n M c O 2 0 1 1 - 2 0 1 2

AREA CARDIOCHIRURGIA

Chairman Pierluigi Stefàno (Firenze)Co - Chairman Giuseppe Di Benedetto (Salerno)Comitato di CoordinamentoMauro Cassese (Catanzaro)

Francesco Maisano (Milano)Francesco Musumeci (Roma)Michele Portoghese (Sassari)www.anmco.it/aree/elenco/chirurgia

AREA EMERGENZA - URGENZA

Chairperson Maddalena Lettino (Rozzano - MI)Co - Chairperson Leonardo De Luca (Roma)Comitato di CoordinamentoAlessandro Capecchi

(Bentivoglio - BO)Emilio Di Lorenzo (Avellino)Niccolò Brenno Grieco (Milano)Ignazio Maria Smecca (Palermo)www.anmco.it/aree/elenco/emergenza

AREA ARITMIE

Chairman Maurizio Eugenio Landolina (Pavia)Co - Chairman Massimo Grimaldi (Acquaviva delle Fonti - BA)Comitato di Coordinamento

Giuseppina Belotti (Treviglio - BG)Francesco Lisi (Catania)Carlo Pignalberi (Roma)Roberto Rordorf (Pavia)www.anmco.it/aree/elenco/aritmie

AREA CARDIOIMAGING

Chairman Gian Piero Perna (Ancona) Co - Chairman Alberto Roghi (Milano) Comitato di Coordinamento

Erberto Carluccio (Perugia) Stefania Renne (Catanzaro) Carlo Tedeschi (Napoli) Paolo Trambaiolo (Roma)www.anmco.it/aree/elenco/cardioimaging

Maurizio Eugenio Landolina

Pierluigi Stefàno

Gian Piero Perna

Maddalena Lettino

37

c O M i TAT i d i c O O R d i n A M e n T O A R e e A n M c O 2 0 1 1 - 2 0 1 2

AREA PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE

Chairman Pompilio Faggiano (Brescia)Co - Chairman Francesco Fattirolli (Firenze)Comitato di CoordinamentoMichele Gabriele (Castelvetrano - TP)Gian Francesco Mureddu (Roma)Fausto Rigo (Mestre - VE)

Luigi Tarantini (Belluno)www.anmco.it/aree/elenco/prevenzione

AREA SCOMPENSO CARDIACO

Chairman Gianfranco Misuraca (Cosenza)Co - Chairman Giuseppe Di Tano (Cremona)Comitato di CoordinamentoManlio Cipriani (Milano)Stefania De Feo (Peschiera del Garda - VR)

Mauro Feola (Fossano - CN)Angela Beatrice Scardovi (Roma)www.anmco.it/aree/elenco/scompenso

AREA INFORMATICA

Chairman Antonio Mantero (Milano)Co - Chairman Alfredo Posteraro (Tivoli - Roma)Comitato di CoordinamentoAntonio Falcone (Pescara)Carmelo Grasso (Siracusa)

Arturo Raisaro (Pavia)Giovanni Tonti (Sulmona - AQ)www.anmco.it/aree/elenco/informatica

AREA MALATTIE DEL CIRCOLO POLMONARE

Chairman Loris Roncon (Rovigo)Co - Chairman Michele Azzarito (Roma) Comitato di CoordinamentoElena Maria Fernanda Adornato (Reggio Calabria)Nicola D’Amato (Bari - Carbonara)

Iolanda Enea (Caserta)Martina Perazzolo Marra (Padova)www.anmco.it/aree/elenco/circolo

AREA MANAGEMENT & QUALITÀ

Chairperson Daniela Pavan (San Vito al Tagliamento - PN) Co - Chairperson Quinto Tozzi (Roma)Comitato di CoordinamentoVincenzo Cirrincione (Palermo)Antonella Mannarini (Monopoli - BA)

Cristina Nesta (Catanzaro)Giancarlo Piovaccari (Rimini)www.anmco.it/aree/elenco/management

AREA NURSING

Chairman Medico Giuseppe Trocino (Monza - MB) Co - Chairman Medico Gaetano Satullo (Messina)Chairperson Infermiera Cristiana Caredda (Cagliari)Co - Chairperson Infermiera Sabrina Barro (San Donà di Piave - VE) Comitato di CoordinamentoLaura Piccioni (Teramo)Roberta Rosso (Novara)Sonia Tosoni (Brescia)Donatella Radini (Trieste)www.anmco.it/aree/elenco/nursing

Antonio Mantero Loris Roncon

Giuseppe Trocino

Gianfranco MisuracaPompilio Faggiano

Cristiana Caredda

Daniela Pavan


A R e A c A R d i O c H i R U R G i A

La dissecazione aortica acuta, si caratterizza per una emor-ragia nella tonaca media dopo una iniziale breccia in-

timale con conseguente scollamento della parete aortica e passaggio di san-gue nel “falso” lume. La dissecazione acuta dell’aorta di tipo A secondo la classificazione di Stanford (Figura 1), cioè con lacerazione intimale coinvol-gente il suo tratto ascendente o l’arco, è condizione patologica dell’aorta che richiede la chirurgia d’urgenza. Tut-tavia, nonostante i notevoli migliora-menti nei percorsi diagnostici e nelle strategie terapeutiche, la mortalità operatoria per le dissezioni aortiche prossimali resta oggi piuttosto elevata, essendo in particolare influenzata dalle manifestazioni cliniche di presentazione (rottura completa del vaso, tamponamento cardiaco, ostru-zione coronarica, ischemia cerebrale,

malperfusione). La sindrome aortica acuta è una patologia particolarmante subdola infatti è spesso asintomati-ca, quando invece la patologia dà un “segnale”, ad esempio un dolore toracico acuto, può accadere che venga scambiata per una sindrome coronarica acuta. In caso di rottura o di dissezione aortica la presentazione clinica è addirittura drammatica, ecco perché le Linee Guida più recenti (2010) raccomandano di affidare sempre il paziente a un Centro di alta specialità. Come tutte le patologie, anche quella aortica presenta dei fattori di rischio. Fumo, ipertensione, colesterolemia sono i più conosciuti. Si associa in maniera significativa a patologie come la Sindrome di Mar-fan o la bicuspidia aortica. La vera incidenza della malattia è difficile da stabilire. Da un recente studio svedese, per la sola dissezione aortica

(quindi senza considerare la rottura) emerge una incidenza di 16 nuovi casi, ogni anno ogni 100mila abitanti. Approssimativamente, solamente il 75% raggiunge vivo l’ospedale, con un 40% di decessi nelle prime ore. Per quanto riguarda invece la rottura degli aneurismi della sola aorta addo-minale, essa rappresenta la diciasset-tesima causa di morte negli Stati Uniti con una incidenza che è progressiva-mente aumentata fino a triplicarsi: oggi, i decessi sono 15.000 ogni anno. L’intervento chirurgico sull’aorta, ha un obiettivo preciso: sostituire il tratto malato con una protesi biocompati-bile definitiva e la complessità della procedura dipende dal tratto aortico interessato. La chirurgia dell’aorta può essere circoscritta a un solo tratto oppure coinvolgerla diffusamente. Per semplicità conviene suddividerla in tre capitoli.La Chirurgia elettiva dell’aorta ascendente e dell’arco aorticoLa chirurgia dell’aorta ascendente è consigliata nei seguenti casi: dilata-zione aneurismatica con un diametro massimo superiore a 5 cm, (valore corretto in base al calcolo della superficie corporea), presenza di insufficienza valvolare aortica, dilata-zione inferiore a 5 cm se associata alla

Attualità in tema di dissezioni aortiche ed aneurismi dissecanti

di GirolaMo di Benedetto, Felice roSaPePe, antonio Panza, lucia tedeSco, Severino ieSu

Figura 1Classificazione DAA secondo DeBakey e Stanford

39


www.anmco.it/aree/elenco/cardiochirurgia

sindrome di Marfan o alla bicuspidia della valvola aortica. In ragione del quadro clinico, le correzioni più utilizzate sono: l’intervento di Bentall con sostituzione della totalità della radice aortica e reimpianto delle coronarie e sostituzione della valvola aortica con una protesi artificiale biologica o meccanica; intervento di Tirone David con reimpianto della valvola nativa del paziente; interven-to di Wheat con sostituzione della valvola aortica e dell’aorta ascendente sopracoronarica. Il protocollo da noi

utilizzato nel trattamento di tale pato-logia è il seguente: in caso di localiz-zazione della breccia intimale a livello dell’aorta ascendente e con una radi-ce aortica conservata, eseguiamo un intervento di sostituzione della sola aorta ascendente, utilizzando even-tualmente colla biologica per riaccol-lare le tuniche dissecate e rinforzando la parete aortica a livello delle anasto-mosi con strisce di Teflon. In caso di breccia localizzata in aorta ascenden-te, ma con interessamento della rima di dissezione della radice aortica ese-

guiamo un intervento di sostituzione dell’aorta ascendente e della radice con reimpianto della valvola nativa (se non danneggiata) all’interno della protesi (valve sparing operation secondo Tirone David) o sostituendo la stessa (tecnica di Bentall - De Bono modificata) e reimpiantando gli osti coronarici al tubo protesico (Figure 2 - 3). Quando la breccia intimale si trova nell’arco aortico, se non vi è interessamento dei tronchi sovraortici, eseguiamo un intervento di sostituzione dell’aorta ascendente e dell’emiarco, mentre se anche i tronchi sovraortici sono danneggiati allora bisogna sostituire l’intero arco aortico. In questo caso per eseguire l’intervento è necessario sospendere la circolazione sistemica (cosiddetto arresto di circolo ed open anastomosis) ed impiegare una delle metodiche di protezione dall’ische-mia cerebrale: ipotermia profonda (< 20 °C) associata ad arresto di circolo senza perfusione cerebrale o con perfusione cerebrale retro-grada, oppure ipotermia moderata (25 - 28 °C) e perfusione cerebrale anterograda. L’arresto di circolo con ipotermia profonda rappresentava la tecnica più adottata per confezionare l’anastomosi distale. Il razionale di questa tecnica, sviluppata da Griepp

Figura 2 Sostituzione radice ed aorta ascendente secondo Tirone David (valve sparing operation)

Figura 3Sostituzione radice aortica e aorta ascendente con protesi valvolata secondo Bentall - De Bono



nel 1975, consiste nella possibilità di identificare e rimuovere le lesioni in-timali presenti in arco, con un campo esangue e di effettuare una sutura emostatica limitando gli effetti distor-sivi e lesionali del clamp, nonché la possibilità di rimuovere una più estesa porzione di aorta. Più recentemente, ad un arresto in ipotermia moderata (25 - 28 °C) si è associata una perfu-sione cerebrale anterograda attraverso il tronco anonimo e la carotide di sinistra che prevede l’introduzione di speciali cannule direttamente nel lume arterioso subito dopo l’arresto di circolo (tecnica di Kazui). Tale tecnica rappresenta la metodica più efficace nel prevenire i danni ischemici cere-brali e quindi permette di prolungare il “safe period” durante l’arresto di cir-colo (> 60 minuti), garantendo una migliore e più fisiologica fornitura di metaboliti e sangue ossigenato al cervello. Nel nostro centro dal 2010 è stato introdotto come sito di cannu-lazione l’arteria succlavia destra nel tratto intratoracico ed in alcuni casi il tronco arterioso anonimo, esposti dopo cervico - sternotomia e cannulati mediante interposizione di una prote-si in Goretex 8 mm (Figura 4).La Chirurgia dell’aorta toraci-ca discendenteA seconda della presentazione clinica e della estensione del tratto malato dell’aorta, si possono effettuare diversi tipi di interventi. Oltre al trattamento

chirurgico tradizionale, oggi è possibi-le posizionare delle protesi endovasco-lari all’interno del vaso, escludendo il tratto interessato dall’aneurisma. Il danno ischemico del midollo spinale, che determina la paraplegia, è la com-plicanza più temibile.La Chirurgia dell’aorta toraco addominaleIl tratto toraco addominale dell’aorta è un segmento di particolare difficoltà per l’accesso chirurgico, proprio per-ché interessa due aree (torace e addo-me) di solito trattate separatamente. In ragione di questo, l’intervento pur conservando l’obiettivo di sostituire il tratto malato con una protesi biocom-patibile definitiva è considerato tra i più traumatici, perché è dal tratto to-raco addominale che, come abbiamo visto, nascono le arterie viscerali che “nutrono” fegato, pancreas, intestino e reni. Il trattamento con endoprotesi è spesso indicato.RisultatiLa sindrome aortica acuta è gravata da una elevata mortalità, secondaria a rottura completa dell’aorta a livello della lesione intimale primaria: circa un paziente su tre muore per tale evenienza o altre complicanze. La prognosi è certamente peggiore nella dissezione aortica acuta di tipo A: diversi autori riportano, in assenza di trattamento medico o chirurgico, un tasso di mortalità di circa 1% - 2% ogni ora. Negli ultimi anni, tuttavia, il

miglioramento delle tecniche dia-gnostiche e la tempestività del trat-tamento hanno ridotto la mortalità e migliorato la prognosi a distanza: secondo l’International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD), studio a cui la nostra Cardiochirur-gia contribuisce con i suoi dati dal 2004, la mortalità entro 30 giorni in caso di esclusivo trattamento medico è del 58%, mentre in caso di tera-pia chirurgica è del 26%. La nostra esperienza, in linea con tali dati, ha evidenziato una mortalità operatoria del 25%(50/200). La sindrome acuta dell’aorta, manifestandosi con una ampia varietà di quadri clinici, deve essere sempre sospettata in caso di dolore toracico, soprattutto se con una anamnesi positiva per ipertensio-ne arteriosa non stabilizzata. L’iper-tensione arteriosa è stata ampiamente accertata come fattore di rischio per SAA: infatti, circa il 75% dei pazienti nel nostro studio ha storia di iperten-sione. Nella nostra esperienza il dolo-re toracico e l’esordio improvviso dei sintomi sono stati riscontrati in più dell’80% dei pazienti. Manifestazioni cliniche diverse si possono riscontrare nel sesso femminile dove risulta più frequente l’esordio della sintoma-tologia con alterato stato mentale e scompenso cardiaco. Nell’anziano sia i sintomi tipici (brusca insorgenza di dolore toracico o dorsale), che i segni usuali (soffio da reflusso aortico e

Figura 4 A -Visualizzazione chirurgica DAAB - Sostituzione aorta ascendente A B

41


www.anmco.it/aree/elenco/cardiochirurgia

deficit del polso) sono meno comuni. Altre caratteristiche cliniche comuni di presentazione sono la sincope ed il dolore addominale. Le prime 24 ore dalla comparsa dei sintomi sono gra-vate da una mortalità proibitiva (1% - 2% ogni ora). Inoltre, nella nostra esperienza, il ritardare la procedura aumenta il rischio chirurgico. Quindi il trattamento per la SAA è una vera corsa contro il tempo: ogni ritardo do-vrebbe accuratamente essere evitato. Predittori preoperatori indipendenti di mortalità ospedaliera, secondo i no-stri dati, sono l’età ≥ 70 anni, il sesso femminile, l’esordio improvviso del dolore toracico, alterazioni elettrocar-diografiche di tipo ischemico, pre-senza di deficit di uno o più polsi, in-sufficienza renale all’esordio o prima della chirurgia, ipotensione e shock o tamponamento cardiaco. Per quanto concerne le complicanze ospedaliere, l’IRAD segnala che la presenza di de-ficit neurologici, ischemia miocardica o mesenterica, insufficienza renale, ipotensione e tamponamento cardia-co, risultano aumentate nei pazienti deceduti rispetto a coloro che soprav-vivono (p < 0.01). Valutando i segni ed i sintomi di esordio sono risultati fattori prognostici negativi il dolore migrante, lo scompenso cardiaco, un nuovo deficit neurologico, ischemia miocardica (p < 0,03). Sebbene la SAA sia conosciuta e studiata da oltre due secoli, la sua diagnosi e tratta-

mento hanno raggiunto una maturità adeguata solo negli ultimi 25 anni. Nei risultati a breve termine i progres-si ottenuti si devono al miglioramento della diagnostica per immagini che ha permesso di eseguire una diagnosi in tempi brevi e quindi un trattamento precoce. Come abbiamo visto, secon-do la nostra esperienza, maggiore era l’intervallo di tempo tra la comparsa dei sintomi e la chirurgia, maggiore era la mortalità (p=0,04). Infine, ana-lizzando i dati operatori, è emerso che il tipo di intervento (Chirurgia isolata dell’aorta ascendente vs Chirurgia della radice aortica vs Chirurgia dell’arco aortico), non rappresenta un fattore di rischio per mortalità ospe-daliera. Gli unici fattori prognostici negativi sono i lunghi tempi di arresto e di perfusione cerebrale (p=0,02) e la necessità di procedere ad una riva-scolarizzazione miocardica (p=0,04). In letteratura i dati riguardanti la sopravvivenza a 1 e 3 anni dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico per SAA sono molto confortanti (96% e 90%, rispettivamente). I risultati a lungo termine del nostro centro con-fermano questo trend : su 130 pazienti (1993 - 2009) sottoposti a follow - up (media ± SD 61± 52 mesi) al dicembre 2010, 101 (78%) sono sopravvissuti, la sopravvivenza ad 1 anno era del 95%, a 5 anni del 88%, a 10 anni del 77% ed a 17 anni del 49% dati sovrappo-nibili a quelli di centri mondiali di

provata esperienza (Figura 5). L’anali-si di questi dati ci ha portato agli inizi del 2010 a riorganizzare l’approccio terapeutico di questa patologia crean-do un team multidisciplinare esperto sempre disponibile che ha agito mi-gliorando fattori per noi significativi: affinare l’indicazione chirurgica, ra-pidità nella diagnosi (TEE), migliora-mento della tecnica chirurgica (sito di cannulazione, perfusione cerebrale), disponibilità di metodiche endovasco-lari (endoprotesi). Da gennaio 2010 al settembre 2012, 34 pazienti (età 61±12, 78% maschi) sono stati operati presso il nostro Centro; la mortalità è stata di 6 pazienti (17.6%). Il miglio-ramento significativo della mortalità anche se parziale conforta il nostro approccio a questa complessa pato-logia, sarebbe auspicabile applicare questo modello a livello regionale creando pochi centri di riferimento di provata esperienza a cui riferire in ma-niera rapida i pazienti affetti da questa sindrome migliorandone l’outcome globale.

Figura 5Analisi di sopravvivenza dei

pazienti dimessi effettuata utilizzando la tecnica

attuariale di Kaplan Meier


A R e A M A L AT T i e d e L c i R c O L O P O L M O n A R e

«Ho lasciato indizi dappertutto, non per fuorviare, ma per prova-re, per provare, ...»È una della frasi celebri che il Commissario di Polizia del film di Elio Petri, “Indagine su un cittadino al disopra di ogni sospeto” dice, dopo aver ucciso la sua amante, per cercare di guidare e alternativamente depistare i colleghi che si occupano del caso. Il perché di questo incipit deriva dall’approvazione nell’ultimo Consiglio Nazionale ANMCO dei questionari delle due indagini conoscitive INCIPIT 2 e Trombectomia Polmonare. Uno dei compiti dell’Area Malattie del Circolo Polmonare per il biennio 2011 - 2012 era di promuovere, diffondere e sviluppare metodi di rilevazione sistematica non solo della diffusione delle malattie del circolo polmonare ma anche delle modalità di approccio

organizzativo sia per la fase diagnostica che terapeutica.

Informazioni precise generano strategie efficaciLo Studio INCIPIT 1 ha mostrato che, il problema “ipertensione polmonare da qualificare” è rilevabile in una percentuale non trascurabile degli esami ecocardiografici effettuati (6% del totale). Sebbene la percentuale sia bassa, considerando il numero degli esami eseguiti, il numero assoluto non è indifferente. Il rischio è che questi pazienti non vengano seguiti adeguatamente, mentre sarebbe giusto che effettuassero un percorso diagnostico completo volto a chiarire l’eziologia dell’ipertensione polmonare. Per questo motivo ci proponiamo di capire attraverso un questionario cosa succede ai pazienti in cui c’è riscontro occasionale di elevati valori pressori in arteria polmonare all’ecocardiogramma.

Indagine su cittadini al disopra di ogni sospetto…

di loriS roncon

43

A R e A M A L AT T i e d e L c i R c O L O P O L M O n A R e

www.anmco.it/aree/elenco/circolo

Dobbiamo valutare in che misura i laboratori di ecocardiografia sono collegati a gruppi di lavoro dedicati alla diagnosi e terapia della ipertensione polmonare e, se le informazioni generano strategie, cercare di stabilire una “rete di sorveglianza” per l’ipertensione polmonare, in cui il primo anello esterno è rappresentato appunto dai laboratori di ecocardiografia, l’anello interno dai centri di riferimento nazionale e quello intermedio da gruppi di lavoro culturalmente interessati a questa patologia, disponibili a lavorare sui singoli casi che la “periferia” propone, sensibilizzando l’ambiente lavorativo locale e funzionando, altresì, da collegamento con i centri nazionali. Un altro aspetto tuttora controverso nella terapia dell’embolia polmonare è rappresentato dal ruolo della Trombectomia Meccanica Percutanea (TMP) ed altrettanto sconosciuto è il suo reale utilizzo. Ostacolo alla sua diffusione è rappresentato dalla scarsità di ospedali dotati di idonea strumentazione, dalla ridotta esperienza degli operatori per l’esiguità degli interventi effettuati e, sino a non molto tempo fa, lo scarso

interesse dell’industria nel proporre strumenti maggiormente adeguati. La trombectomia meccanica appare quindi una opzione attualmente sottoutilizzata, nonostante sia dotata di grandi potenzialità terapeutiche, essendo caratterizzata da rapidità di esecuzione, rapidità di risultato ed efficacia straordinaria in associazione o meno alla trombolisi; è inoltre una metodica praticabile sia in presenza di controindicazioni alla trombi lisi ma anche nei pazienti che per gravi patologie associate, in particolare cuore polmonare cronico o neoplasie, non sarebbero suscettibili di un intervento di trombectomia chirurgica, ancorché disponibile, dato il proibitivo rischio operatorio ed anestesiologico. Il questionario sulla trombectomia percutanea, preliminare alla formazione di un registro nazionale (acronimo PETER - Pulmonary Embolism ThrombEctomy Registry) servirà a conoscere quei centri dove si utilizza tale terapia, il numero di procedure effettuate e per chi non ha il laboratorio di emodinamica se viene presa in considerazione e verso quali centri si avvia il paziente per eseguirla. Gli obiettivi del registro PETER successivamente saranno conoscere:- quali e quanti sono gli ospedali in Italia in grado di offrire al paziente con embolia polmonare acuta un intervento di TMP;- quali le caratteristiche cliniche del paziente (età, sesso, grado di compromissione emodinamica, patologie associate);- indicazioni alla TMP: controindicazioni alla trombolisi, inefficacia della trombolisi, associazione con la trombolisi, TMP come terapia

primaria;- modalità di esecuzione della TMP (via di accesso, strumentazione utilizzata, meccanismo d’azione, farmaci associati);- outcome in sala di emodinamica, nel periodo di degenza ospedaliera e a 30 giorni;- complicazioni.Dai dati del questionario inoltre si inizierà a predisporre quel modello di rete integrata tipo “hub and spoke” fondata su collegamenti con i centri che effettuano la procedura di trombectomia meccanica e che analogamente per l’infarto miocardico permetta un accesso alle cure con garanzia di uguale possibilità di trattamento a tutti i pazienti. L’applicativo informatico dei due questionari sarà visibile a breve con link nella pagina web “Iniziative dell’Area” nel Sito ANMCO, attraverso collegamento con il Registro dell’Embolia Polmonare (www.registroep.org). Parafrasando Henry Ford potremmo dire che: <<Avere una idea, è una buona cosa, ma ancora meglio è potere portarla avanti>> e su questo vi è l’impegno dell’Area delle Malattie del Circolo Polmonare ed un ringraziamento al Consiglio Direttivo ANMCO per quanto ha fato per poter proseguire nella fase operativa.

Prendono avvio due indagini conoscitive sui

percorsi nel paziente con riscontro ecocardiografico di ipertensione arteriosa polmonare e sull’utilizzo

della trombectomia meccanica nella terapia dell’embolia polmonare


A R e A n U R S i n G

13 aprile 2012: mai data è stata così propizia per effettuare una analisi degli Infermieri Refe-

renti ANMCO piemontesi.Infatti il Congresso Regionale ANMCO SIC Piemonte e Valle d’Aosta con “Aspet-ti Clinici e Giuridici a confronto in Cardio-logia” che si è svolto a Torino, venerdì 13 aprile 2012 è stata l’occasione per la presentazione del ruolo degli Infermieri nelle Società Scientifiche cardiologi-che. Nel dover realizzare la relazione ci siamo resi conto che la Sezione Regionale ANMCO della nostra Regione aveva una storia dell’Area Nursing quasi decennale. Di fatti dal 2003 al 2008 a cura del Coordinatore Infermieristico Antonella Biondi e la collaborazione prima del Dott. Vin-cenzo Martinelli e poi della Dott.ssa Roberta Rosso e con la partecipazione dell’Infermiera Patrizia Zumbo, sono stati progettati e organizzati eventi della Sessione infermieristica all’inter-

no degli incontri scientifici, Congresso Regionale ANMCO, sviluppando le tematiche di interesse infermieristi-co in sale diverse per una parte del programma della giornata, oltre che l’istituzione di altri Corsi patrocinati sempre ANMCO presso altre sedi sia ospedaliere che extra della Regione Piemonte. Nel 2009 la collega Anto-nella Biondi ha passato il testimone nel segno della continuità ai tre Re-ferenti che attualmente insieme al Referente Medico Dott.ssa Brunella Demichelis fanno parte dell’Area nur-sing e che sono: Fabiola Sanna, Fabri-zio Marengo e Luigia Sasso; si segnala peraltro la continua collaborazione con Patrizia Zumbo. Non è stato facile cimentarsi in qualcosa “di nuovo” e a noi sconosciuto ma la consapevolezza diciamo prioritaria, in quel momento, era quella di non tralasciare quan-to di costituito era presente e nello specifico l’appuntamento annuale del Congresso Regionale ANMCO

congiunto Medici ed Infermieri. Inol-tre ci è parsa come una opportunità importante la presenza non solo di un unico Referente ma la costituzione di un “gruppo di lavoro”, al fine di ottimizzare le attività e soprattutto di dare voce e visibilità anche ai centri periferici rispetto al capoluogo di Provincia Torino. Nell’arco del trien-nio 2009 - 2011 abbiamo partecipato attivamente ai vari incontri nel Con-siglio Direttivo Regionale ANMCO, collaborando in forma attiva con la componente medica in un rapporto paritario, multiprofessionale e multi-disciplinare. Sono stati realizzati tre Congressi Regionali con la sessione infermieristica, tenuti a Torino, dove oltre 100 Infermieri per ogni anno hanno partecipato ai lavori congres-suali, con partecipazione gratuita e con l’ottenimento di crediti ECM, e nel contempo i Relatori e i Modera-tori rappresentavano tutta la Regione compresa la Valle d’Aosta.

Anche gli Infermieri del Piemonte si raccontano

di FaBiola Sanna e Patrizia zuMBo

45


www.anmco.it/aree/elenco/nursing

Sostanziali novità per l’anno 2011 e 2012 è stata la collaborazione e l’inte-razione con i Referenti Infermieristici delle Società scientifiche cardiologi-che SIC - GISE e AIAC. Siamo certi di aver fatto del nostro meglio per la continuità formativa dell’Area Nur-sing piemontese, e gli obiettivi che stanno alla base della pianificazione e progettazione degli eventi possiamo sintetizzarli come segue.- Promuovere e sostenere il ruolo della ricerca scientifica nel campo dell’assistenza cardiologica, favorendo la trasmissione, divulgazione ed appli-cazione delle nuove conoscenze, fa-cilitando e implementando i migliori contributi rispetto alla professione.- Favorire la qualificazione e il ricono-scimento del ruolo degli Infermieri che lavorano in Cardiologia e Cardio-

chirurgia. - Promuovere l’integrazione culturale, organizzativa e funzionale con i pro-fessionisti della salute.- Promuovere la collaborazione con le organizzazioni e Società Scientifiche prevalentemente dedicate al paziente cardiopatico.Per il futuro l’intento è di attuare:- Censimento dei Coordinatori delle UTIC - Cardiologie - Ambulatori e stilare lista degli Infermieri interessati ad offrire i propri contributi;- istituire apposita mailing list per invio di comunicazioni e news; - rilevazione dati su iniziative e corsi di formazione con interscambio di materiale;- accreditamento delle professionalità - Formazione sulla Clinical Competence.

Prossimo appuntamento rilevante è l’organizzazione e messa in opera da parte del Presidente Regionale Dott.ssa Maria Rosa Conte della “1° Convention UTIC del Piemonte e della Valle D’Aosta ”che si terrà a Torino il 28 settembre 2012. Anche per que-sto importante evento è in corso la progettazione della sessione parallela infermieristica regionale. Siamo però coscienti che non basta essere pro-positivi ed efficienti nel settore della formazione, ma bisogna impegnarsi ulteriormente per ampliare ed imple-mentare il ruolo nursing all’interno dell’Area con progetti di ricerca infer-mieristica, implementazione di Linee Guida, l’organizzazione di commis-sioni e gruppi di lavoro ad hoc fina-lizzati per la definizione di percorsi assistenziali comuni o aree tematiche

2003/2004• Controversie nella formazione e gestione infermieristica in Cardiologia Congr. Regionale • Cardiologia cardiochirurgia percorsi assistenziali comuni• La gestione infermieristica dell’insufficienza respiratoria acuta nel paziente con scompenso

cardiocircolatorio• La gestione del paziente con contropulsatore aorto-coronarico e monitoraggio emodinamico• Elettroaritmologia per Infermieri: riconoscimento e gestione di eventi pericolosi• Ansia e depressione nel paziente cardiopatico. Aspetti clinici, psicologici e sociali

2005• Il trattamento riperfusivo ottimale nell’infarto miocardico acuto• La gestione delle emergenze in Unità di Terapia Intensiva Coronarica• Corso di elettricardiografia di base• La gestione del paziente con contropulsatore aorto-coronarico e monitoraggio emodinamico

2006/2007/2008• Cuore e malattie infettive• La gestione delle emergenze in Unità di Terapia Intensiva Coronarica• La morte improvvisa del neonato all’adulto un evento sempre inevitabile?• Assistenza al paziente affetto da scompenso cardiaco



rilevanti per la gestione e l’assistenza al paziente cardiopatico, ecc.La strada è sicuramente lunga e tutt’altro che facile... Prendere spunto dalle esperienze e dal lavoro degli altri gruppi infermieristici delle varie Regioni italiane è importante e stimolante e allora... Raccontiamoci, rendiamoci visibili, mostriamo ciò che facciamo ed esponiamo ciò che sappiamo fare e soprattutto stringiamo alleanze fra di noi: “solo se crediamo in ciò che facciamo possiamo dimostrare chi siamo”.

Incontri CardiologiciPiemontesi

CUORE E DINTORNI

TORINO, 30 APRILE 2010Centro Congressi “Torino Incontra” Via Nino Costa, 8

Richiesto il Patrocinio al Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali

INFORMAZIONI GENERALILa partecipazione alle Riunioni Scientifiche Regionali è gratuita. Aipartecipanti alla Riunione verrà rilasciato un attestato di frequenza.Per maggiori informazioni rivolgersi alla Segreteria Organizzativa.La scheda di iscrizione è reperibile anche sul sitowww.sicardiologia.it (elenco iniziative - riunioni scientifiche regionali).Si prega di inviarla compilata alla Segreteria Organizzativa entro il23 aprile 2010.

CREDITI ECML’evento è inserito nel programma Educazione Continua in Medicinasecondo i termini vigenti per 180 medici ed ha ottenuto 4 crediti.Discipline di riferimento: Cardiologia, Medicina Interna, MedicinaGenerale, Cardiochirurgia, Chirurgia e medicina d’accettazione ed’urgenzaPer ottenere i crediti formativi sarà necessario:- partecipare nella misura del 100% ai lavori scientifici per i quali è

stato richiesto l’accreditamento;- compilare il questionario di apprendimento, la scheda di valuta-zione dell’evento, la scheda di iscrizione con i dati completi delpartecipante;

- riconsegnare al termine dell’evento, presso la segreteria, tutta ladocumentazione debitamente compilata e firmata.SEGRETERIA SCIENTIFICASocietà Italiana di CardiologiaVia Po, 24 - 00198 RomaTel. 0685355854 - Fax 0685356799E-mail: [email protected]

SEGRETERIA ORGANIZZATIVASymposium srlVia Gozzano, 14 - 10073 Ciriè (Torino)Tel. 0119211467 - Fax 0119224992 E-mail: [email protected]

SI RINGRAZIA PER LA COLLABORAZIONE

σsigma-tau

Soci

età

Ital

iana

di C

ard

iolo

gia

. Fin

ito

di s

tam

par

ene

l mes

ed

i mar

zo20

10

www.symposium.it/incontricardiologia2010

INCONTRI

PIEMONTESI

DI CARDIOLOGIA2009

Federazione Italiana

di Cardiologia

Congresso regionale congiunto

ANMCO-SIC

“Cuore e dintorni”

Torino, 8 Maggio 2009

INFORMAZIONI GENERALI

Modalità di adesione

Personale medico

Partecipazione libera e gratuita, no ad esaurimento dei posti

disponibili, previa iscrizione mediante compilazione del modulo

elettronico disponibile alla pagina www.symposium.it/moiscr.htm

Termine per le pre-registrazioni: giovedì 30 Aprile 2009.

La pre-registrazione darà diritto al posto riservato in sala sino alle ore 09.00.

È possibile la registrazione in sede di Congresso, compatibilmente con i

posti disponibili.

ECM Per la manifestazione è stata effettuata richiesta di accreditamento

ministeriale nell’ambito del programma di Educazione Continua in

Medicina n. 839-9012772 per personale medico, relativamente alle

seguenti specialità:

- Disciplina principale: cardiologia

– Discipline secondarie: medicina interna, area interdisciplinare.

Si ricorda che, ferma restando la possibilità di assistere ai lavori, potranno

essere assegnati crediti formativi solamente ai medici appartenenti alle

suddette specialità.

Come da norma ministeriale, è richiesta frequenza pari al 100% dei lavori.

Provider ECM

A.N.M.C.O. – Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri.

Personale infermieristico

La partecipazione è riservata al personale infermieristico operante nelle

divisioni di Cardiologia e Cardiochirurgia degli ospedali piemontesi.

Gli interessati sono pregati di contattare la caposala della Struttura di

Cardiologia del proprio Ospedale, che fornirà informazioni circa le

modalità di adesione.

Non saranno accettate richieste individuali inviate direttamente alla

Segreteria.

ECM Per la manifestazione è stato effettuato accreditamento regionale presso

il Sistema Regionale Piemontese per la Formazione Continua in Sanità

per personale infermieristico.

Crediti regionali assegnati 5.

Provider ECM

Azienda Ospedaliera-Universitaria Maggiore della Carità di Novara.

La sedeIl Congresso si terrà presso il Centro Congressi Torino Incontra, via Nino

Costa 8, situato nel cuore della città, a pochi minuti a piedi dalla stazione

ferroviaria di Torino Porta Nuova.

Di fronte al Centro Congressi è inoltre disponibile il parcheggio “Città

giardino” - piazzale Valdo Fusi, con ingressi ubicati in via Giolitti e in via

Cavour.Per ulteriori informazioni è possibile visitare il sito: www.torinoincontra.org

Attestato di partecipazione

Sarà rilasciato, al termine del Convegno, a tutti i partecipanti

regolarmente iscritti che ne faranno richiesta.

Segreteria organizzativa

Via Gozzano 14 - 10073 Ciriè (To)

Tel 011 9211467 n. 5 linee r.a. - Fax 011 9224992

[email protected] - www.symposium.it

www.symposium.it/incontricardiologia2009

Presidente Regionaledott.ssa Maria Rosa conte

ReferenteFabrizio Marengo

Referente Luigia Sasso

ReferenteFabiola Sanna

Referente Area Nursing dott.ssa Brunella demichelis

47

A R e A P R e V e n Z i O n e c A R d i O V A S c O L A R e

www.anmco.it/aree/elenco/prevenzione

Pochi giorni fa si è chiusa la Survey SOCRATES, indagi-ne conoscitiva sullo stato di Salute Cardiovascolare dei

Cardiologi italiani, promossa dall’A-rea Prevenzione Cardiovascolare dell’ANMCO e dal Gruppo Italiano di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva, in collaborazione con ARCA. L’ini-ziativa, realizzata grazie al supporto incondizionato dell’Azienda Farma-ceutica Menarini e con il supporto tecnico - organizzativo di QBGroup di Padova, si è estesa per un periodo di circa 90 giorni, dal 17 gennaio al 18 aprile 2012, durante il quale oltre 5.200 Cardiologi, Soci ANMCO, GICR e ARCA di cui sono disponi-bili gli indirizzi di posta elettronica, hanno ricevuto l’invito a compilare un questionario, in forma anonima e web - based, in grado di fornire dati esaurienti sul profilo di rischio cardiovascolare individuale. Tale invito è stato ripetuto in più occasioni

nelle settimane successive, ad inter-valli di tempo variabili, e rinforzato da solleciti realizzati in varia modo (cartaceo, web - based, ecc.) dalle singole Società Scientifiche coinvol-te. Nelle prossime settimane i dati ricevuti verranno analizzati in detta-glio, ma una prima rapida valutazione consente già alcune considerazioni di un certo interesse. Nel corso dei 3 mesi in cui è stata condotta la Survey 1.778 Cardiologi hanno compilato il questionario, corrispondente a circa

il 30% del totale dei Colleghi che lo hanno ricevuto. Una rilevante quota delle risposte si verificava nelle prime 24 - 48 ore dalla ricezione dell’invito ad aderire alla Survey; nei giorni suc-cessivi l’adesione si riduceva drastica-mente, limitandosi a poche risposte al giorno, fino all’invito successivo. L’età media dei Cardiologi che hanno risposto è di 53±9 anni (range 28 - 83 anni), il sesso femminile costituisce il 26.5% del totale. La Figura 1 mostra la distribuzione in base alle diffe-

SOCRATESI primi risultati della Survey sul Profilo di Rischio

Cardiovascolare dei Cardiologi Italiani

di PoMPilio FaGGiano e Pier luiGi teMPorelli

Figura 1


A R e A P R e V e n Z i O n e c A R d i O V A S c O L A R e

renti fasce d’età: sebbene il maggior numero dei Cardiologi che hanno aderito all’iniziativa è nel range di età compreso tra 40 e 65 anni e di sesso maschile, prevalgono nettamente le donne nel gruppo di età < 40 anni, dato che riflette peraltro la maggior affluenza del sesso femminile alle Facoltà di Medicina negli ultimi anni. La maggior parte dei Cardiologi che hanno aderito alla Survey si conside-ra un “Cardiologo Clinico” (Figura 1). Inoltre, la distribuzione delle risposte ricevute in base alla Regio-ne di provenienza è nel complesso omogenea e sembra riflettere sia il numero di abitanti per regione che il numero di Cardiologi che ci lavora-no (Figura 2). La Figura 3 illustra la

prevalenza di alcuni fattori di rischio tra i Cardiologi che hanno risposto: si passa dal 3.2% del diabete al 35% di ipercolesterolemia e a circa il 40% di tabagismo pregresso o in atto; oltre il 5% ha una storia di eventi vascolari in anamnesi. Inoltre, sovrappeso e obesità sono presenti in > 40% della popolazione, soprattutto di quella maschile (Figura 4). Poco meno del 40% dichiara di essere sedentario, a fronte di un 15% che svolge attività fi-sica intensa e di un restante 45% che svolge attività fisica lieve o moderata. Un frequente stato di stress sul lavoro viene riportato da oltre il 25% dei partecipanti. Nota favorevole, > 80% dichiara di seguire una dieta mediter-ranea. Non sono ancora disponibili

i dati relativi ai principali parametri biochimici richiesti, nè quelli relativi ad eventuali terapie assunte. Infine, la maggior parte dei Cardiologi si con-sidera a rischio cardiovascolare basso e solo una minoranza molto esigua ritiene di essere a rischio cardiovasco-lare elevato (Figura 5). Ovviamente, si tratta di dati preliminari ed incom-pleti; sono pertanto necessarie valuta-zioni approfondite, ed in particolare analisi per sottogruppi e correlazione tra dati anamnestici e dati di labora-torio, per meglio definire il profilo di rischio cardiovascolare individuale. Tuttavia, da questa indagine sembra emergere che lo stato di salute cardio-vascolare dei Cardiologi italiani pre-senti ampi margini di miglioramento!

Figura 2 Figura 3 - Patologie cardiache e/o fattori di rischio cardiovascolare

Figura 4 Figura 5 - Autovalutazione rischio CV

49

cOnSiGLi diReTTiVi ReGiOnALi AnMcO 2010 - 2012

ABRUZZOPresidente: Leonardo Paloscia (Pescara)Consiglio Regionale: Domenico Di Clemente (Pescara)Giacomo Levantesi (Vasto - CH)Loredana Mantini (Chieti)Cosimo Napoletano (Teramo)Massimo Pasquale (Chieti)Marco Flavio Tiburzi (Avezzano - AQ)www.anmco.it/regioni/elenco/abruzzo

BASILICATAPresidente: Luigi Truncellito (Policoro - MT)Consiglio Regionale: Antonio Giovanni Cardinale (Matera)Michele Antonio Clemente (Matera)Berardino D’alessandro (Policoro - MT)Salvatore Gubelli (Venosa - PZ)Pasqualino Innelli (Marsico Vetere - PZ)Antonio Lopizzo (Potenza)Rosa Anna Manta (Policoro - MT)

Vincenzo Domenico Martone (Potenza)www.anmco.it/regioni/elvenco/basilicata

CALABRIAPresidente: Mario Chiatto (Cosenza)Consiglio Regionale: Francesco Antonio Benedetto (Reggio Calabria)Roberto Caporale (Cosenza)Nicola Cosentino (Cariati - CS)Alfredo De Nardo (Vibo Valentia)Alessandro Ferraro (Catanzaro)Raffaele Lumare (Crotone)www.anmco.it/regioni/elenco/calabria

CAMPANIAPresidente: Giovanni Gregorio (Vallo della Lucania - SA)Consiglio Regionale: Cesare Baldi (Salerno)Gennaro Bellizzi (Ariano Irpino - AV)Nicola Capuano (Nocera Inferiore - SA)Aldo Celentano (Napoli)Franco Mascia (Caserta)Gerolamo Sibilio (Pozzuoli - NA)

Paolo Silvestri (Benevento)Attilio Varricchio (Napoli)www.anmco.it/regioni/elenco/campania

EMILIA ROMAGNAPresidente: Diego Ardissino (Parma)Consiglio Regionale: Alessandro Capecchi (Bentivoglio - BO)Nicoletta Franco (Rimini)Alessandro Fucili (Ferrara)Alessandro Navazio (Reggio Emilia)Giampiero Patrizi (Carpi - MO)Angelo Placci (Ravenna)Claudio Reverberi (Parma)

Giovanni Quinto Villani (Piacenza)www.anmco.it/regioni/elenco/emilia

FRIULI VENEZIA GIULIAPresidente: Antonio Di Chiara (Tolmezzo - UD)Consiglio Regionale: Salvatore Accardo (Gorizia)Antonella Cherubini (Trieste)Ermanno Dametto (Pordenone)Giuseppe Di Fonzo (Latisana - UD)Grazia Fazio (Gemona del Friuli - UD)Laura Massa (Trieste)Alessandro Proclemer (Udine)

Antonio Riccio (Spilimbergo - PN)www.anmco.it/regioni/elenco/friuli

LAZIOPresidente: Furio Colivicchi (Roma)Consiglio Regionale: Francesco Biscione (Roma)Giuseppe Cacciatore (Roma)Giuseppe Ferraiuolo (Roma)Antonino Granatelli (Tivoli - RM)Fabio Menghini (Roma)Roberto Mezzanotte (Ostia - RM)Giuseppe Pajes (Albano Laziale - RM)

Giovanni Pulignano (Roma)www.anmco.it/regioni/elenco/lazio

LIGURIAPresidente: Gianfranco Mazzotta (La Spezia)Consiglio Regionale: Federica Airoldi (Pietra Ligure - SV)Stefano Benedetto (Rapallo - GE)Ornella Magaia (Genova)Sandro Orlandi (Sestri Levante - GE)Claudio Rapetto (Imperia)Andrea Saccani (Genova)Luisa Torelli (Savona)Alberto Valbusa (Genova)

www.anmco.it/regioni/elenco/liguria

LOMBARDIAPresidente: Luigi Oltrona Visconti (Pavia)Consiglio Regionale: Francesca Buffoli (Mantova)Antonio Cirò (Monza)Giuseppe Di Tano (Cremona)Niccolò Grieco (Milano)Alberto Limido (Varese)Daniele Nassiacos (Saronno - VA)Marco Negrini (Milano)Carlo Sponzilli (Milano)

www.anmco.it/regioni/elenco/lombardia

MARCHEPresidente: Luigi Minutiello (Fabriano - AN)Consiglio Regionale: Luigi Aquilanti (Ancona)Giovanni Bersigotti (Pesaro)Gianserafino Gregori (Ascoli Piceno)Marco Marini (Ancona)Anna Patrignani (Senigallia - AN)Michele Danilo Pierri (Ancona)Andrea Pozzolini (Fano - PU)Ettore Savini (Fermo)

www.anmco.it/regioni/elenco/marche

Leonardo Paloscia Antonio Di Chiara

Furio Colivicchi

Gianfranco Mazzotta

Luigi Oltrona Visconti

Luigi Minutiello

Luigi Truncellito

Mario Chiatto

Giovanni Gregorio

Diego Ardissino

50 | cardiologia negli ospedali | centottantasette

cOnSiGLi diReTTiVi ReGiOnALi AnMcO 2010 - 2012

MOLISEPresidente: Carlo Olivieri (Isernia)Consiglio Regionale: Giuseppe Attademo (Agnone - IS)Carolina De Vincenzo (Campobasso)Emilio Musacchio (Campobasso)Pierluigi Paolone (Campobasso)Roberto Petescia (Isernia)Marina Angela Viccione (Isernia)www.anmco.it/regioni/elenco/molise

P.A. BOLZANOPresidente: Rainer Oberhollenzer (Bolzano)Consiglio Regionale: Rupert Paulmichl (Merano - BZ)Walter Pitscheider (Bolzano)www.anmco.it/regioni/elenco/bolzano

P.A. TRENTOPresidente: Domenico Catanzariti (Rovereto - TN)Consiglio Regionale: Annalisa Bertoldi (Trento)Roberto Bettini (Mezzolombardo - TN)Alessio Coser (Trento)Giuseppe Vergara (Rovereto - TN)www.anmco.it/regioni/elenco/trento

PIEMONTE E VALLE D’AOSTAPresidente: Maria Rosa Conte (Torino)Consiglio Regionale: Paolo Angelino (Rivoli - TO)Giacomo Giovanni Boccuzzi (Torino)Paolo Corsetti (Torino)Anna Maria Costante (Alessandria)Brunella Demichelis (Torino)Federico Nardi (Verbania)Elena Maria Richiardi (Torino)

Paolo Scacciatella (Torino)www.anmco.it/regioni/elenco/piemonte

PUGLIAPresidente: Alessandro Villella (Lucera - FG)Consiglio Regionale: Giovanni Deluca (Barletta)Vincenzo Lopriore (Monopoli - BA)Antonella Mannarini (Monopoli - BA)Tiziana Mazzella (Lecce)Teresa Pascente (Taranto)Giuseppe Santoro (Conversano - BA)Giuseppe Scalera (Bari - Carbonara)

Luigi Stella (Gallipoli - LE)www.anmco.it/regioni/elenco/puglia

SARDEGNAPresidente: Bruno Loi (Cagliari)Consiglio Regionale: Raffaele Congiu (Cagliari)Francesco Dettori (Oristano)Rosa Chiara Manzi (Carbonia)Ignazio Maoddi (Nuoro)Antonella Marocco (Cagliari)Francesco Uras (Sassari)www.anmco.it/regioni/elenco/sardegna

SICILIAPresidente: Ernesto Mossuti (Siracusa)Consiglio Regionale: Francesco Amico (Catania)Calogero Catalano (Sciacca - AG)Roberto Di Paola (Catania)Giovanna Geraci (Palermo)Gianni Mobilia (Messina)Ignazio Maria Smecca (Palermo)www.anmco.it/regioni/elenco/sicilia

TOSCANAPresidente: Giancarlo Casolo (Lido di Camaiore - LU)Consiglio Regionale: Andrea Boni (Lucca)Gabriele Castelli (Firenze)Nicola Ciabatti (Livorno)Massimo Fineschi (Siena)Ugo Limbruno (Grosseto)Massimiliano Mariani (Massa)

Anna Maria Paci (Pisa)Guido Parodi (Firenze)www.anmco.it/regioni/elenco/toscana

UMBRIAPresidente: Paolo Verdecchia (Perugia)Consiglio Regionale: Daniella Bovelli (Terni)Rita Liberati (Foligno - PG)Sara Mandorla (Gubbio - PG)Cristina Martino (Spoleto - PG)Mariagrazia Sardone (Perugia)Donatella Severini (Città di Castello - PG)www.anmco.it/regioni/elenco/umbria

VENETOPresidente: Pietro Delise (Conegliano - TV)Consiglio Regionale: Emanuele Carbonieri (Bussolengo - VR)Fabio Chirillo (Treviso)Fabio De Conti (Camposampiero - PD)Alessandro Desideri (Castelfranco Veneto - TV)Cosimo Perrone (Arzignano - VI)Guerrino Zuin (Mestre - VE)www.anmco.it/regioni/elenco/veneto

Carlo Olivieri

Rainer Oberhollenzer

Bruno Loi

Ernesto Mossuti

Domenico Catanzariti Giancarlo Casolo

Paolo Verdecchia

Pietro Delise

Maria Rosa Conte

Alessandro Villella

51

d A L L e R e G i O n i - B A S i L i c ATA

www.anmco.it/regioni/elenco/basilicata

PreamboloUna pandemia annunciata richiama l’urgenza di studiare, valutare e rea-lizzare strumenti e strutture idonee, disponibili per ogni cittadino a pre-scindere da razza, cultura e reddito, compatibili economicamente con le necessità di uno Stato sociale avanzato e attento ai bisogni di ogni cittadino. I modelli organizzativi possono va-riare da nazione a nazione ed anche all’interno dello stesso Stato secondo caratteristiche culturali, orografiche e altre. Base imprescindibile: a ogni cittadino europeo deve essere garan-tito il diritto alla salute in ogni parte d’Europa, senza alcuna discriminazio-ne. Quest’anno l’U.E. ha decretato il 2012 come l’Anno Europeo dell’in-vecchiamento attivo e della solidarietà tra generazioni. Un obiettivo siffatto, implica una razionalizzazione delle

risorse, lotta agli sprechi, alle dupli-cazioni di servizi, di strutture e via di seguito. La pandemia annunciata per i prossimi anni è lo Scompenso Car-diaco, con tutto il carico di problemi sanitari e socio - assistenziali che com-porta. Una pandemia frutto di ele-menti positivi: gli ottimi risultati che si conseguono in ambito cardiovasco-lare, nello specifico nella cardiopatia ischemica, nella cardiopatia ipertensi-va e nella cardiopatia valvolare, fanno sì che sempre un maggior numero di cardiopatici potrà guadagnare la terza età, portandosi dietro la cardiopatia di base, che potrà andare incontro a uno Scompenso Cardiaco. La risposta non può essere oggi, e ancor meno domani, quella dell’ospedalizzazione tout court. L’ospedalizzazione sarà riservata a casi selezionati, in regime di ricovero standard, per casi gravi di

Scompenso Cardiaco, che richiedano un monitoraggio attento e costante in ambiente protetto. Negli altri casi, nelle situazioni borderline, in cui il paziente richiede un controllo più at-tento e costante, non in ambito ospe-daliero, ma domiciliare va garantita l’assistenza sociale e quella sanitaria, fino alla ripresa della propria auto-nomia. Le soluzioni possono essere diverse: la città pone problematiche diverse rispetto al piccolo centro, la presenza o meno dell’Ospedale, la presenza di Hospice Care, RSA, Ospe-dali di comunità offrono opportunità importanti, come anche strutture d’assistenza a livello comunale. La situazione generale deve essere la tu-tela della salute del paziente anziano, con particolare riguardo alle esigenze indotte dalla perdita di autonomia per malattia, fino alla ripresa dell’au-

Scompenso Cardiaco e proposte in ambito socio - assistenziale per la terza età

di FranceSco Paolo calciano e lucia Bolettieri



tonomia. Un progetto implica valu-tazioni ed interventi da parte di vari settori, istituzionali e non: medico, sociale (Comune, Provincia, Regio-ne, Stato, Comunità Europea, SSN, Aziende Sanitarie, Distretti Sanitari), privati e di una integrazione fra i vari soggetti interessati.Aspetti e proposte in ambito socio - assistenzialeIl problema è strettamente sociale, ha e avrà ricadute sempre maggiori in ambito sanitario, soprattutto per quel che riguarda l’assistenza sanitaria

agli anziani. Occorre chiedersi come assistere a domicilio un paziente con Scompenso Cardiaco solo o convi-vente con altro anziano di certo non idoneo ad una assistenza sanitaria attiva, pur se temporanea. Problema-tica che può intervenire per qualsiasi patologia acuta che necessiti anche per pochi giorni di controlli più rav-vicinati, somministrazioni più intense di farmaci. Dove non ci sono strutture adeguate, occorre pensare a soluzioni

fattibili in quell’ambito territoriale. Questo è uno dei temi ai quali sta lavorando l’Associazione Amici del Cuore Grassano, con proposte che intende candidare a livello europeo, chiedendo la possibilità di una spe-rimentazione pratica. Una soluzione potrebbe essere quella di favorire da parte degli enti istituzionali preposti un programma sociale che preveda l’adottabilità di un anziano da parte di una famiglia, di una Associazione, di una cooperativa. Il progetto con-templa sia una adottabilità a lungo

periodo, sia un’adottabilità tempora-nea, per il periodo acuto. Il progetto di adottabilità deve prevedere le due opzioni a seguire:1. L’anziano non autosufficiente, o l’anziano che temporaneamente perda l’autonomia a causa di una malattia intercorrente, è ospitato da una famiglia, che si fa carico dell’assi-stenza per il periodo necessario.2. Parte dei componenti di quel nu-cleo familiare si trasferiscono presso

l’abitazione dell’anziano.Identica opportunità vale per una badante, una cooperativa, o per una Associazione. Altra possibilità, non alternativa ma integrativa al provvedi-mento di adozione dell’anziano con perdita di autonomia per malattia, è quella di creare centri polivalenti: prevedere nei piccoli centri uno sta-bile che a piano terra ospiti i Medici di famiglia e i Medici di continuità assistenziali, in modo da garantire assistenza medica h 24; all’interno del centro polivalente, strutturato essenzialmente come centro diurno (in altre realtà o laddove l’economia lo permetta anche notturno), orga-nizzare oltre ad un controllo in senso lato dell’anziano, anche una assisten-za sanitaria di breve periodo. Vanno poi create alcune camere di degenza, finalizzate ad una assistenza intensiva sociale e sanitaria, per quegli anziani che, in seguito ad una malattia con-tingente, perdano la loro autonomia temporaneamente, in quanto allettati e richiedano per un breve periodo un’assistenza intensiva:a. assistenza sociale, che provveda alla cura del corpo, all’alimentazione, all’approvvigionamento dei viveri, al ritiro ed alla somministrazione dei farmaci, ecc.;b. assistenza sanitaria, laddove siano richieste prestazioni infermieristiche e/o riabilitative;c. l’assistenza medica garantita dal proprio Medico di fiducia.Per l’assistenza sociale dovrebbe inter-venire il Comune, sia in forma diretta, sia tramite cooperative o associazioni di volontariato, sia tramite strutture pubblico - private; per la parte sani-taria dovrebbe intervenire il distretto

Sono necessarie misure idonee per assistere territorialmente l’anziano che potrà perdere temporaneamente

la sua autonomia in seguito a Scompenso Cardiaco

Problema forte, frutto di elementi positivi come l’ottimizzazione delle cure e l’allungamento della vita media

53


www.anmco.it/regioni/elenco/basilicata

attivando l’ADI. All’interno della struttura polivalente va costituito un centro di riferimento permanente per le problematiche dell’anziano, in forma comprensoriale finalizzato a:1. creazione di un centro di ascolto permanente con le associazioni di volontariato;2. creazione di un centro di assistenza sociale (locale e/o comprensoriale);3. creazione di una unità mobile di intervento sociale, che valuti le segna-lazioni del centro di ascolto (formata da polizia municipale, assistente socia-le, associazioni di volontariato);4. con l’ausilio, anche in forma di convenzione, di cooperative e/o asso-ciazioni, formare un nucleo di unità di intervento per i bisogni dell’an-ziano che temporaneamente perda l’autonomia (cura della persona, dell’ambiente, risoluzione di proble-mi pratici, quali spesa, bollette, ritiro dei farmaci e somministrazione degli stessi); nucleo che collabori anche con le ASL, nella gestione dei pazienti in ADI;5. durante il periodo estivo, per gli anziani soli, attivare il servizio di ADP (Assistenza Domiciliare Programma-ta), per un controllo settimanale delle condizioni cliniche;6. creare all’interno di questa struttu-ra un centro di ascolto e di assistenza sanitaria per gli immigrati che opera-no nei vari paesi (badanti, lavoratori nella zootecnia o in agricoltura ecc.).Per quanto riguarda la formazio-ne professionale vanno sviluppate: sinergie con il mondo della Scuo-la, soprattutto con gli Istituti che operano nel preparare personale qualificato che opererà nel sociale; sinergie che possano determina-

re utili scambi (scuola↔istituzioni, scuola↔associazioni), ed anche eventuali opportunità congiunte nel mondo del lavoro (cooperative, socie-tà miste pubblico - private). Inoltre: vanno valutati gli indirizzi più consoni per una determinata realtà, riguar-do a sbocchi occupazionali; vanno inseriti all’interno dell’insegnamento, Medici di Medicina Generale, Specia-listi (in primis Geriatri, Neurologici, Cardiologi, altri Specialisti e Medici del Territorio), in modo da integrare l’insegnamento con i fondamentali delle patologie anche riguardo ai bisogni che determinano; bisogna prevedere una parte pratica, all’in-terno di case per anziani e presso abitazioni private. Un progetto siffatto implica ovviamente la disponibilità di risorse finanziarie. Nella valutazione del piano economico è importante una valutazione che quantifichi risor-se e risparmio che una assistenza così strutturata libererebbe dalla spesa sanitaria ospedaliera. Importante è altresì mantenere Sistemi Sanitari Nazionali omogenei e tendere a una omogeneità a livello europeo. Pro-blematiche così grandi che investono gran parte della popolazione, soprat-tutto quella più avanti con l’età, non possono non essere affrontate da uno Stato che si preoccupi di garantire a ogni cittadino pari opportunità razio-nalizzando risorse, strutture, apparec-chiature ad altissima tecnologia. Un confronto aperto tra realtà urbane e decentrate, tra il Sud e il Nord dell’Europa può portare a individuare le soluzioni migliori nei vari ambienti.ConclusioniLa durata media della vita tende ad allungarsi. I progressi della medicina

permettono oggi e ancor più in futuro a un numero notevole di pazienti con patologie anche importanti in campo cardiovascolare e oncologico di vivere a lungo, raggiungere una età avanzata. La patologia di base potrà in un certo periodo della vita scompensarsi, maga-ri per un breve periodo. Questo crea vari problemi: chi deve farsi carico di questi cittadini più indifesi? Chi deve assisterli? Dobbiamo porre dei limiti alle cure in base all’età? Senz’altro non è proponibile variare l’approccio medico, farmacologico, riabilitativo, sociale riguardo all’età anagrafica o alle disponibilità finanziarie. Non devono esserci protocolli differenti basati su patologia, età, attesa di vita, occorre invece coniugare progressi, vita media e risorse. Un dato dovrebbe essere condiviso e accettato da tutti: una qualsiasi valutazione deve essere fatta a prescindere dal reddito e da variabili individuali non sanitarie. Non si può accettare la variabile “denaro” quale discriminante per un approccio terapeutico e dobbiamo preoccuparci della “globalizzazione” della malat-tia, della sofferenza, della perdita di autonomia. È necessario program-mare soluzioni idonee, che partano dall’uguaglianza di ogni cittadino. Pia illusione o attese destinate a restare tali? Per essere realizzato un sogno ha bisogno di essere immaginato: non arrendiamoci a priori. È importan-te però una task force europea che valuti il problema e ipotizzi soluzioni non rigide, ma che possano adattarsi alle varie realtà, garantendo in ogni circostanza identici standard di cure in ogni paese. Possiamo dare una risposta positiva, lavoriamo insieme per non farci trovare impreparati.


d A L L e R e G i O n i - c A L A B R i A

Il 23 e 24 febbraio 2012 a Vibo Valentia presso l’Hotel 501, si è svolta la I Convention delle UTIC della Calabria organizzata dal

Consiglio Direttivo Regionale ANMCO Calabria, che ha visto come Presidente dell’assise il Dott. Michele Comito, Direttore della U.O.C. di Cardiologia di Vibo Valentia ed in veste di Respon-sabile Scientifico ed Organizzativo il Dott. Alfredo De Nardo, Dirigente Medico Cardiologo della UTIC di Vibo Valentia, nonché componente dell’attuale Consiglio Direttivo Re-gionale. Questa prima ed importante assise, si è svolta a Vibo Valentia, come riconoscimento al Consiglio Direttivo Regionale ANMCO al Presidente Ma-rio Chiatto, al Dott. Michele Comito e al Dott. Alfredo De Nardo per lavoro svolto in questi anni. La Convention ha visto la partecipazione di circa 240 tra Medici ed Infermieri delle UTIC - Cardiologie calabresi e la par-tecipazione a vario titolo con relazioni, moderazioni, casi clinici di tutti i Re-sponsabili e Direttori delle Cardiologie calabresi, della rappresentanza della

Università Magna Grecia di Germane-to (CZ), come il Prof. Ciro Indolfi ed il Prof. Franco Perticone, di rappresen-tanti del S. Anna Hospital di Catanza-ro, importante Clinica accreditata di Cardiologia Interventistica e Cardio-chirurgia con il Dott. Mauro Cassese e Bindo Missiroli. Inoltre al Congresso ha partecipato con delle Lezioni Ma-gistrali il Past Presidente Nazionale dell’ANMCO Salvatore Pirelli che ha parlato su L’UTIC nell’Ospedale per Inten-sità di Cure: specificità ed esperienze a con-fronto. Altre Relazioni sono state tenute da il Dott. Giuseppe Rosano (Roma) sulla Terapia chirurgica dell’ipertensione arteriosa, dal Dott. Emilio Di Lorenzo (Avellino) sulla formazione del Car-diologo Intensivista. La maggior parte delle relazioni e dei casi clinici sono state presentate dai giovani Cardiologi delle UTIC e Cardiologie calabresi. L’appuntamento più atteso, ed anche più vivace nella discussione è stata la Tavola Rotonda di tipo organizzativo, presieduta dal Presidente del Coni-sglio Direttivo Regionale ANMCO, Dott. Mario Chiatto, sulla Rete della

emergenza in Calabria con la presenta-zione per la prima volta dei risultati di due Documenti del Consiglio Direttivo Regionale ANMCO:1) Censimento delle Cardiologie in Calabria (Dott. Alessandro Ferraro - Catanzaro)2) Documento sulla Rete della Emer-genza in Calabria (Dott. Roberto Ca-porale - Cosenza).A tali relazioni è seguita una ampia discussione che ha visto la partecipa-zione dei rappresentati delle Società Scientifiche, ANMCO, SIMEU, SIC, del 118 e di tutti i Responsabili UTIC della Calabria. A completamento della Convention, non potevano mancare due sessioni infermieristiche gestite dal Nursing per la formazione e l’aggiornamento della nuova figura dell’Infermiere di UTIC. Durante la Convention è stato consegnato su iniziativa del Consiglio Direttivo Re-gionale e del Dott. Comito il Premio ANMCO Calabria al Dott. Antonio Butera, attualmente in pensione, ex Direttore della U.O. di Cardiologia di Lamezia Terme, nonché Socio emeri-

I Convention UTIC Calabria 2012…

Prima e dopo l’UTIC!

di Michele coMito, alFredo de nardo, Mario chiatto

55

d A L L e R e G i O n i - c A L A B R i A

www.anmco.it/regioni/elenco/calabria

to ANMCO ed ex Presidente Regiona-le «Per il suo contributo umano e profes-sionale alla crescita della Cardiologia nella nostra Regione». Le finalità della Con-vention sono state quelle di riunire per la prima volta tutte le UTIC della Calabria in modo da discutere insie-me dello stato dell’arte delle UTIC, della terapia più moderna dell’infarto miocardico acuto, dei punti di forza e delle criticità della rete ospedaliera e della rete delle emergenze/urgenze in Calabria. Il Congresso ha posto l’attenzione alle problematiche gestio-nali ed organizzative che frequente-mente toccano gli ambiti delle nostre terapie intensive cardiologiche anche in relazione ai nuovi atti aziendali re-lativi alla nuova tipologia di paziente che attualmente viene trattato che è sempre più anziano, con associate co-morbilità e che assumono sempre più spesso un carattere multi-specialistico in conseguenza della complessità del paziente. Le “vecchie” UTIC (Unita

di Terapia Intensiva Coronarica) che sin dagli anni ‘70 hanno curato solo o soprattutto gli Infarti Miocardici Acu-ti sono sostituite dalle “nuove” UTIC (Unità di Terapia Intensiva Cardiolo-gica), nelle quali si affrontano tutte le emergenze cardiologiche. Si è parlato poi delle strategie terapeutiche più moderne di prevenzione con una analisi critica degli ultimi studi della ricerca cardiovascolare. La nuova fi-gura del Cardiologo Intensivista che sta emergendo ha la necessità di esse-re meglio identificata ed inquadrata con l’organizzazione di corsi teorico - pratici ad hoc al fine di una prepara-zione specifica che operi nell’ambito delle nuove UTIC. Il Medico delle UTIC, se vuole essere al passo con i tempi, deve saper affrontare le varie emergenze/urgenze cardiologiche anche con l’utilizzo di nuovi presi-di terapeutici come la Ventilazione Assistita, la Contropulsazione, la Ultrafiltrazione. In sostanza questa

I Convention delle UTIC Calabresi non solo ha cercato di rispondere ad alcune domande ma ha iniziato a dare alcune risposte su quale è lo sta-to dell’arte delle nostre UTIC e della emergenza cardiologica in Calabria, sull’adeguamento, sui nuovi obiettivi e compiti delle UTIC con e senza Emodinamica, sulla formazione dei Medici e degli Infermieri alla nuova sfida dei prossimi anni che vedrà il cambiamento radicale della Compe-tence del Medico e dell’Infermiere di Cardiologia/UTIC, ed infine se in questo momento stiamo fornendo ai nostri pazienti cardiopatici il meglio delle terapie, e con gli strumenti più adeguati al terzo millennio. In con-clusione il messaggio finale della I Convention delle UTIC della Calabria 2012 è stato “perde chi non si adegua ai cambiamenti” e tutta la Cardiologia calabrese e l’ANMCO Calabria hanno accettato la sfida.


d A L L e R e G i O n i - c A M PA n i A

In un contributo dal titolo “Pasta di Manager…”, pubblicato su questa Rivista lo scorso anno (“Cardiologia negli Ospedali”

N. 179, gennaio - febbraio 2011, pag.74 - 78) si sottolineava come il successo di un Sistema Sanitario di-pende in grande parte da due fattori principali:- la architettura strutturale e funziona-le delle Aziende Sanitarie;- la capacità dei Manager chiamati a governarle.E come di fondamentale importanza il giudizio del Governo della Sanità risiedesse nella disponibilità di un metodo di valutazione e di monitorag-gio facilmente applicabile e rapida-

mente interpretabile. A tale scopo è stato proposto un metodo semplice e veloce, basato su trenta domande sul comportamento e la attività del Manager. Ad ogni risposta affermativa corrisponde un punteggio di uno, ad ogni risposta negativa è attribuito punteggio uguale a zero. Il massimo punteggio conseguibile è pari a 30. D’accordo con il Consiglio Direttivo ANMCO Campania, abbiamo sommi-nistrato il questionario ai partecipanti al “Cuore, Oggi e Domani”, annuale appuntamento di aggiornamento svoltosi a Paestum, nell’ottobre 2011, e che ha visto la partecipazione di mi-gliaia di frequentatori provenienti in gran parte dalla Campania ma anche

dalla Regioni limitrofe, come Basili-cata, Lazio, Molise e Puglia. Hanno compilato il questionario 612 sogget-ti, alla indagine, 210 Medici (34,3%) e 412 Infermieri (65,7%), 313 (51%) maschi e 299 (49%) femmine (Figura 1 e 2). I partecipanti alla indagine provengono in larga parte dalla Cam-pania (601 pari al 98,2%), poi dal Lazio (5 pari allo 0,82 %), Basilicata (4 pari allo 0,65%), dalla Puglia (1 pari allo 0,16%) e dal Molise (1 pari allo 0,16%)(Figura 3). Per quanto riguarda la Campania i partecipanti provengono dalla A.O. Cardarelli di Napoli (2 pari allo 0,3%), dalla A. O. San Giuseppe Moscati di Avellino (2 pari allo 0,3%), dalla A. O. San

Un voto ai Manager della Sanità…

di Giovanni GreGorio

«I nostri tecnocrati e i nostri uomini politici ritengono di essere superoccupatiper un lavoro reale. Certo essi passano troppo del loro tempopresi dal gioco affascinante della potenza e della ricostruzione del mondo.Ma non analizzano mai seriamente il terreno sul quale operano,non preparano mai con la cura necessaria la messa a puntoe il monitoraggio della riforma che pretendono di realizzareper il bene degli amministrati che poi la respingono o la vanificano.Ciechi e sordi al mondo reale, pontificano in funzione di principie di visioni a piori, lasciando agli altri lo spazio per dibattiti di pura retorica»Michel Crozier

57


www.anmco.it/regioni/elenco/campania

Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona di Salerno (74 pari al 12,3%), dalla ASL di Salerno (438 pari al 72,9%), dalla ASL Napoli Sud (40 pari al 6,7%), dalla ASL Napoli Nord (12 pari al 2%), dalla ASL Napoli Centro (5 pari allo 0,8%), dalla ASL di Caser-ta (2 pari allo 0,3%), dalla ASL DI Benevento (6 pari all’1%), dalla ASL di Avellino (20 pari al 3,3%)(Figura 4). La prevalenza e la tipologia delle risposte alla domande formulate è riassunta nelle Tabelle I, II e III. La mediana dei punteggi è indicata nella Figura 3 dove i partecipanti alla in-dagine sono distribuiti per regione e nella Figura 4 riguardante i Campani. Nei limiti della metodologia adottata, la lettura dei risultati va fatta tenendo conto della numerosità dei parte-cipanti per ciascuna Regione e per ciascuna Azienda. Quello che conta è, a nostro avviso, non il punteggio con-seguito dal singolo Manager, curiosità per la quale basta riferirsi a chi ha

governato la propria Azienda all’e-poca del sondaggio, ma il risultato complessivo che ci offre una istanta-nea dei soggetti posti al governo delle Aziende Sanitarie. L’identikit del Ma-nager che esce dalla indagine è quella di un soggetto ritenuto onesto e culturalmente valido ma con limitate capacità manageriali, senza una visio-ne della missione sanitaria dell’Azien-da, incapace di stimolarne la crescita, con scarsa propensione alla comuni-cazione con gli operatori, non adatto a creare uno spirito di appartenenza e guidato nella scelta dei Dirigenti più dalla appartenenza politica che dalla competenza. Il discorso diventa ancora più chiaro quanto si passa ad analizzare le risposte che riguardano il governo della Azienda. Il “Diparti-mento” risulta implementato come modello organizzativo ordinario in una minoranza di Aziende e la stessa cosa si verifica per i percorsi diagno-stico - terapeutici, per la diffusione e

la verifica dei dati di produzione, per l’attenzione ai bisogni della utenza, per la sensibilità verso l’aggiornamen-to professionale, per la sorveglianza delle condizioni lavorative, per la verifica e l’adeguamento delle risorse umane e tecnologiche, per il monito-raggio delle attrezzature e la rapida sostituzione delle apparecchiature guaste od obsolete, per l’adeguamen-to delle risposte sanitarie ai bisogni della utenza e la attribuzione del salario di risultato in ragione del contributo dato da ciascuno al rag-giungimento dei risultati. La mediana dei voti, rispetto ad un massimo di 30, si colloca sul 6, con un ventaglio che va dall’1 della Puglia, al 6 della Campania al 7 del Lazio e del Molise, al 9 della Basilicata (Figura 5). Per le Aziende della Campania, rispetto ad un massimo di 30 ed ad una mediana regionale di 6, le mediane riscontrate sono di 3,5 per l’Azienda Ospedalie-ra Cardarelli di Napoli, di 21,5 per

Partecipant distnt per professionePartecipant distnt per professione Partecipant distnt per sessoPartecipant distnt per sesso

Partecipant all’indagine distribuit per RegioneCampania: Partecipant all’indagine Campania: Partecipant all’indagine

distribuit per Aziendadistribuit per Azienda

Figura 1 - Partecipanti distinti per professione Figura 2 - Partecipanti distinti per sesso

Figura 3 - Partecipanti all’indagine distribuiti per Regione

Figura 4 - Campania: Partecipanti all’indagine distribuiti per Azienda



l’Azienda Ospedaliera San Giuseppe Moscati di Avellino, il 10 dell’A.O. San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona di Salerno, il 5 per la ASL Salerno, l’1,5 per l’ASL Napoli Sud, il 6,5 per l’ASL Napoli Nord, l’1 per l’ASL Napoli Centro, il 7 per l’ASL Caserta, l’1 per l’ ASL di Benevento, il 4 per l’ASL di Avellino (Figura 6). Come si può age-volmente notare ad eccezione dell’A. O. San Giuseppe Moscati di Avellino i punteggi conseguiti sono largamente e drammaticamente insufficienti. Il dato Campano trova, a nostro avviso, motivazione nella inappropriata archi-tettura delle Aziende Campane e delle

capacità dei Manager posti al Governo delle Aziende. Infatti la Regione Cam-pania, qualche anno fa, per dare una svolta al disastro sanitario, decise di esportare in tutta la Regione il model-lo di disorganizzazione sanitaria della ASL Napoli 1, la ASL più indebitata d’Italia accorpando in Mega Aziende le ASL della Regione e mettendole nelle mani di commissari con l’in-tento di frenarne gli sprechi e con il conseguente risultato di una gestione di sperpero e assenza di risposte ai bisogni sanitari della popolazione. Tutto questo basato sul principio che per fare una grande Sanità occorro-

no grandi ASL. Per quanto riguarda gli uomini chiamati al Governo delle Aziende Sanitarie negli anni si è assistito ad una varietà di soggetti, dai Funzionari Regionali, ai Cancellieri, ai Direttori Didattici, ai Carabinieri, agli Imprenditori, ai Professori, ai Medici con il risultato che è sotto gli occhi di tutti. La capacità dei Manager chiamati a governare le Aziende è un fattore determinante per il successo o l’insuccesso di un Sistema Sanitario. Tutto ciò per la verità aggravato dalla diffusione di un costume di Governo per cui le Regioni, tendono più a met-tere in atto provvedimenti di controllo

Mediana Vot distribuit per RegioneMediana Vot distribuit per Regione

Campania: Mediana Vot Campania: Mediana Vot

distribuit per Aziendadistribuit per Azienda

Figura 5 - Mediana Voti distribuiti per Regione Figura 6 - Campania: Mediana Voti distribuiti per Azienda

Tabella I

N° DOMANDA / RISPOSTA SI N0

1 Ritieni che il Tuo Manager sia una persona onesta 51,2 48,8

2 Ritieni che il Tuo Manager sia una persona culturalmente valida 56,3 43,7

3 Il Tuo Manager oltre che referenze politiche ha capacità manageriali che ne giustifichino l’incarico 38,8 61,2

4 Il Tuo Manager ha capacità di comunicazione sincera con gli operatori 28,2 71,8

5 Il Tuo Manager oltre che badare agli aspetti economici ha sempre presente la mission sanitaria della Azienda 27,5 72,5

6 Il Tuo Manager compie periodiche viste (almeno annuali) presso le U.O. 24,7 75,3

7 Il Tuo Manager è riuscito a creare uno spirito di appartenenza negli operatori 19,8 80,2

8 Il Tuo Manager è in grado di stimolarne la crescita, il miglioramento continuo e lo sviluppo dell’Azienda 27,7 72,3

9 Nella tua Azienda si svolgono periodiche conferenze dei Servizi aperte ad operatori ed utenti 17,0 83,0

10 Nella scelta dei Dirigenti il Tuo Manager privilegia la competenza sull’appartenenza politica dei candidati a posti di responsabilità 38,8 61,2

59


www.anmco.it/regioni/elenco/campania

delle clientele che non a programma-re e a svolgere le funzioni di indirizzo che le sono proprie. Così sempre più i Direttori Generali, salvo le dovu-te eccezioni, finiscono per essere i servi sciocchi di una classe politica, più attenta ai giochi di potere, agli intrallazzi e alle clientele che non alle esigenze della collettività. La scelta

dei Manager della Sanità, è fatta, nella stragrande maggioranza dei casi, privi-legiando il criterio della appartenenza rispetto a quello della competenza, con drammatiche conseguenze sulla qualità del servizio sanitario. Di modo che non c’è da stupire se il principale pensiero dei tecnocrati della Sanità è rappresentato dalla preoccupazione

di non dispiacere al potente di turno mentre viene relegata in soffitta la or-ganizzazione di un servizio in grado di rispondere alle necessità dei cittadini e di creare condizioni tali da favorire la espressione della professionalità degli operatori.


11 Nella tua Azienda i Dipartimenti sono il modello ordinario di organizzazione e gestione con budget formalmente assegnati e realmente verificati ed applicati 21,3 78,7

12 Nella tua realtà esistono percorsi assistenziali condivisi e deliberati dalla Azienda 30,6 69,4

13Nella Tua azienda esiste un programma “reale” di aggiornamento professionale tale che il personale della Tua U.O. ha effettuato per iniziativa della Azienda periodi di aggiornamento presso altre istituzioni sanitarie

21,3 78,7

14 La tua Azienda opera periodiche verifiche della consistenza e della adeguatezza degli organici delle U.O. e provvede in tempi ragionevoli alla sostituzione del personale carente 14,6 85,4

15 Nella Tua Azienda esiste e viene rispettato un programma di rinnovo ed acquisizione delle attrezzature 22,6 77,4

16 Nella tua U.O. le apparecchiature obsolete sono sostituite entro tempi ragionevoli (qualche mese) 19,5 80,5

17 Il tuo Direttore Generale tiene periodiche riunioni con i responsabili delle U.O. o dei Dipartimenti per verificarne i problemi 29,8 70,2

18 La tua Azienda richiede un rendiconto almeno trimestrale sulle attività delle U.O. o dei Dipartimenti 39,0 61,0

19 La Azienda invia regolarmente (almeno trimestralmente) il report sintetico della produzione del tuo ospedale o Dipartimento e della tua U.O. 33,6 66,4

20 La Azienda ha come metodo di lavoro quello di rispondere ai bisogni della utenza 34,7 65,3

Tabella II

Tabella III


21 La Azienda rileva sistematicamente il grado di soddisfazione dei pazienti 27,3 72,7

22 La Azienda invia regolarmente il risultato delle indagini sulla soddisfazione della utenza 20,6 79,4

23 La Azienda ha l’abitudine di pubblicizzare in maniera adeguate le attività che realizza 30,3 69,7

24 La Azienda rileva sistematicamente il grado di soddisfazione lavorativa del personale 15,9 84,1

25 La Azienda invia regolarmente il risultato delle indagini sulla soddisfazione lavorativa del personale 14,2 85,8

Nella tua azienda esistono strutture per la accoglienza dei familiari dei pazienti più gravi 21,4 78,6

27 Nella Tua azienda sono implementati metodi di valutazione della appropriatezza delle prestazioni 21,9 78,1

28 Nella Tua Azienda sono implementati metodi di verifica e controllo dei rischi delle attività sanitarie 27,0 73,0

29 La Tua Azienda ha implementato un sistema di adeguamento dell’offerta sanitaria alle caratteristiche della domanda sanitaria dell’utenza servita 20,1 79,9

30 Nella Tua azienda il salario di risultato è distribuito in modo da tener conto dell’effettiva attività dei singoli e delle equipe 18,0 82,0


d A L L e R e G i O n i - F R i U L i V e n Z i A G i U L i A

La medicina basata sulle prove di efficacia ha dimostrato come alcuni farmaci, la mo-difica degli stili di vita e la

rivascolarizzazione miocardica abbiano profondamente migliorato la sopravvi-venza dei pazienti dopo una sindrome coronarica acuta. Al contempo, nel mondo reale, la scarsa aderenza alle misure riabilitative e di prevenzione se-condaria si è dimostrata un fattore pro-gnostico sfavorevole. Alla dimissione dalle Cardiologie solo una minoranza dei pazienti segue un percorso riabili-tativo (in senso culturale) strutturato e coordinato tra Ospedale e Medici di Medicina Generale, tale da garantire efficientemente il raggiungimento degli obiettivi di prevenzione. In questi

percorsi il contributo del personale sanitario (Infermieri, Dietisti) è anco-ra marginale. Questo lavoro intende suggerire ai Medici ed al personale sanitario gli elementi prognostici e gli obiettivi sui quali progettare un per-corso di cura personalizzato che punti alla presa in carico, alla continuità assistenziale e all’appropriatezza nella richiesta di esami strumentali, elemen-ti che garantiscono l’aderenze alle misure riabilitative e di prevenzione secondaria. Il punto di partenza è la dimissione ospedaliera con la sua rela-zione. Questa dovrà contenere gli ele-menti clinici salienti, la prognosi per la ripresa di una vita attiva, una terapia intelligibile per il paziente, la program-mazione del percorso di cura ancora

a carico dell’Ospedale e la consegna ai successivi caregivers. Lo sforzo dei sanitari deve essere massimo nel primo anno, laddove è maggiore il rischio di evoluzione sfavorevole e di recidive ma anche massimo il beneficio delle misure preventive e la disponibilità al cambiamento del paziente. Dopo 18 - 24 mesi da un evento acuto, il paziente stabile e a basso rischio neces-sita in genere di controlli specialistici e strumentali solo in presenza di modi-fiche del quadro clinico. La ricerca di una sistematica razionalizzazione del percorso di follow - up e di integrazio-ne con la medicina richiede impegno, ma consente di liberare risorse e di evitare l’abitudine all’autoprescrizione da parte del paziente.

I Percorsi di follow - up della Cardiologia del Friuli Venezia Giulia:

il Cardiopatico Ischemico Cronico

di Marika Werren, Patrizia MaraS, antonio di chiara

61


www.anmco.it/regioni/elenco/friuli

PAZIeNTe CON SINDROMe CORONARICA ACUTA (STeMI - NSTeMI - con o senza rivascolarizzazione)entro 30 giorni- visita cardiologica (a tutti, programmata alla dimissione

c/o la cardiologia di riferimento)- valutazione clinica e ECG- counseling e controllo dei fattori di rischio CV- titolazione farmaci (controlli a breve termine per comple-

tare la titolazione)- esami ematochimici- prescrizione dell’attività fisica- programma di riabilitazione e prevenzione CV, prioritario

per i pazienti ad alto rischio clinico-cardiovascolare- ecocardiografia: se non eseguita durante il ricovero, se

FEVs< 45% o IM significativa alla dimissione, in caso di complicanze in acuto

- prova da sforzo, coronarografia e Holter in caso di pro-blemi specifici (vedi articolo completo sul sito regionale)

Dopo 6 mesi dalla SCA- visita cardiologica (a tutti)- valutazione clinica e ECG- verifica aderenza stile di vita- verifica compliance farmacologica- controllo fattori di rischio CV- esami ematochimici- counseling- eventuale piano terapeutico per clopidogrel e/o prasugrel- ecocardiografia: se FEVs< 40% a 1 mese, in caso di IM

moderata a 1 meseentro 1 anno dal precedente controllo- visita cardiologica (a tutti)- valutazione clinica e ECG- verifica aderenza stile di vita- verifica compliance farmacologica ed eventuale sospen-

sione della doppia antiaggregazione- controllo fattori di rischio CV- esami ematochimici- counseling- programmare successivo follow-up- ecocardiografia: se FEVs 45-50% alla dimissioneIl paziente a basso rischio di eventi (asintomatico, con norma-le funzione vs, assenza di valvulopatie di rilievo, con rivascola-rizzazione completa) non necessita di follow-up strutturato. Dimettere il paziente dall’ambulatorio cardiologico, specifi-cando gli obiettivi della prevenzione secondaria.Per gli altri pazienti calendario personalizzato sulla base del rischio clinico e delle problematiche specifiche (angi-na residua, scompenso cardiaco, aritmie...).

PAZIeNTe SOTTOPOSTO A RIVASCOLARIZZAZIONe eLeTTIVA (percutanea o chirurgica)entro 30 giorni- visita cardiologica (a tutti, programmata alla dimissione

c/o la cardiologia di riferimento)- valutazione clinica e ECG- counseling e controllo dei fattori di rischio CV- titolazione farmaci (controlli a breve termine per comple-

tare la titolazione)- esami ematochimici- prescrizione dell’attività fisica- programma di riabilitazione e prevenzione CV, prioritario

per i pazienti ad alto rischio clinico-cardiovascolare- ecocardiografia: dopo CABG in particolare se sono segnalati

alla dimissione particolari problemi (versamento pericardico, disfunzione VS) o dopo infarto periprocedurale “significativo”

- prova da sforzo, coronarografia e Holter in caso di pro-blemi specifici (vedi articolo completo sul sito regionale)

Dopo 6 mesi dalla rivascolarizzazione- visita cardiologica (a tutti)- valutazione clinica e ECG- verifica aderenza stile di vita- verifica compliance farmacologica- controllo fattori di rischio CV- esami ematochimici- counseling- eventuale piano terapeutico per clopidogrel dopo PCI

con stent medicato- ecocardiografia se FEVs< 40% a 1 mese, in caso di IM mo-

derata a 1 meseentro 1 anno dal precedente controllo- visita cardiologica (a tutti)- valutazione clinica e ECG- verifica aderenza stile di vita- verifica compliance farmacologica ed eventuale sospen-

sione della doppia antiaggregazione- controllo fattori di rischio CV- esami ematochimici- counseling- programmare successivo follow-upIl paziente a basso rischio di eventi (asintomatico, con norma-le funzione vs, assenza di valvulopatie di rilievo, con rivascola-rizzazione completa) non necessita di follow-up strutturato. Dimettere il paziente dall’ambulatorio cardiologico, specifi-cando gli obiettivi della prevenzione secondaria.Per gli altri pazienti calendario personalizzato sulla base del rischio clinico e delle problematiche specifiche (angi-na residua, scompenso cardiaco, aritmie...).



LETTERA DI DIMISSIONE DEL PAZIENTE CON DIAGNOSI SCA1. Tipo di SCA, sede ed estensione2. Estensione coronaropatia e funzione ventricolare sinistra residua3. Complicanze (emodinamiche, aritmiche, meccaniche, della rivascolarizzazione)4. Tipo di rivascolarizzazione/riperfusione5. Fattori di rischio CV6. Comorbidità attiveSintesi anamnestica1. Anamnesi familiare e fattori di rischio CV noti2. Anamnesi patologica non CV: evidenziare gli elementi che possono influenzare significativamente l’iter diagnostico-terapeutico, la prognosi e l’eventuale riabilitazione3. Anamnesi patologica remota CV con particolare riferimento ai seguenti fattori prognostici: vasculopatia periferica, malattia cerebrovascolare, IRC, precedente uso di ASA; precedente IMA o precedenti rivascolarizzazioni coronariche con descrizione delle modalità anatomiche e se complete o parziali4. Terapia domiciliare5. Allergie e/o intolleranze farmacologicheMotivo e modalità del ricovero1. Presentazione clinica: valori PA, angina instabile preinfartuale, scompenso cardiaco (classe Killip), shock cardiogeno, arresto cardiaco, valvulopatie associate, eventuale GRACE score2. ECG ed aritmie: nuove turbe di conduzione, ipocinetiche e/o ipercinetiche(precoci o tardive)3. Tempi di riperfuzione dello STEMI (D2B o D2N); qualità della riperfusioneApprofondimenti clinico-strumentali1. Ecocardiogramma: con particolare riferimento ai seguenti fattori prognostici: FEVsin; cinetica regionale, parametri diastolici, insufficienza mitralica, interessamento del ventricolo destro, complicanze meccaniche e non, pressione arteriosa polmonare.2. Test d’imaging: sede ed estensione del miocardio a rischio; insufficienza mitralica ischemica3. Coronarografia: tipo di coronaropatia e descrizione del tipo e sede delle lesioni; sede di accesso arterioso; segnalare eventuale desensibilizzazione all’ASA o al Clopido-grel4. Rivascolarizzazione: modalità di rivascolarizzazione; completa o parziale; risultato ottimale o sub ottimale; stenosi residue; tipo e numero di stent; complicanze intra-proceduraliSintesi decorso clinico1. Complicanze aritmiche e/o emodinamiche, terapia più significativa adottata2. Complicanze post-coronarografia (in sede di accesso arterioso, secondarie a mezzo di contrasto, direttamente legate alla procedura o alla terapia anticoagulante)3. Comorbidità attive intercorrenti durante la degenza di tipo non CV4. Esami bioumorali: marcatori di danno miocardico, creatininemia e clearance creatinina (Cockroft), ionemia, glicemia ed ev. Hb glicata, profilo lipidico, funzione tiroidea (per i distiroidismi noti o sospetti o per terapia con amiodarone), altri esami significativi eventualmente alterati, variazioni significative di esami di rilievo nell’ambito del ricovero (emocromo, creatininemia,…)5. Eventuale percorso di riabilitazione degenziale eseguito durante il ricoveroCondizioni cliniche alla dimissione1. peso ed obiettività clinica più significativa2. scompenso cardiaco, angina residua, capacità funzionaleElettrocardiogramma alla dimissione (allegare il tracciato alla lettera)Terapia consigliata1. definire chiaramente modalità di assunzione ed orari dei farmaci (meglio se denominati con il nome commerciale del farmaco consegnato alla dimissione dalla farma-cia dell’ospedale)2. indicazione per la titolazione progressiva di betabloccanti e ACE-inibitori (con la definizione dei parametri clinici e bioumorali da monitorare durante la titolazione)3. durata della statina, in relazione all’eventuale alto dosaggio, con i relativi controlli bioumorali consigliati4. durata della duplice terapia antiaggregante; indicazione dell’eventuale triplice associazione antiaggreganti/anticoagulante con chiara definizione del periodo di sommi-nistrazione dei farmaci5. segnalazione dell’eventuale rischio emorragico aumentato6. includere il nitrato s.l. nella prescrizione farmacologica, con indicazione a modalità di assunzione e raccomandazione a chiamare il 118 dopo 5-10 minuti se il dolore persiste7. eventuali controindicazioni (assolute o relative) a terapia raccomandata o motivazione di eventuale non prescrizione di farmaci raccomandati8. elenco e tempi di esecuzione degli esami bioumorali da esgeuire, fornendo relativa impegnativa (se non coperti dal post-ricovero)Sintesi del counselingPrognosi (con particolare riferimento al rientro al lavoro e ripresa dell’attività fisica), espressa in giorniImpostazione del follow-up1. programmazione di visita cardiologica ed eventuale ecocardiografia ad un mese presso la Cardiologia di riferimento, il Centro Cardiovascolare o il Centro di riabilitazio-ne e prevenzione CV2. programmazione di test per ricerca di ischemia inducibile3. programmazione di coronarografia di controllo4. programmazione di altri esami strumentali/consulenze specialistiche in post-ricovero e non (con le relative impegnative)5. segnalazione di problemi che potrebbero ostacolare la compliance e/o favorire la riacutizzazione6. segnalazione della necessità di effettuare controlli ravvicinati nei soggetti ad alto rischio di re-ospedalizzazione, possibilmente avvisando il MMG o la Cardiologia di rife-rimento7. Segnalazione ai servizi sociali laddove indicato8. Esenzione per patologiaPiani Terapeutici e Certificato di Malattia

63



Terapia medica o,male dopo SCAClasse/livellodi evidenza Dosaggio consigliato

ASA I/A 75-100 mg indefinitamente

CLOPIDOGREL/ PRASUGREL I/AClopidogrel 75 mg/die, Prasugrel 10 mg/die

Durata terapia: vedere indicazione alla dimissione

ACE-INIBITORIDevono essere iniziati e continuati indefinitamente in tutti i pazienti con FE ≤40% e con ipertensione arteriosa, diabete o insuff. renale cronica, a meno che vi sia una controindicazione I/A

Max dosaggio tollerato(ramipril 10 mg, enalapril 40 mg, fosinopril 40 mg, lisinopril

40 mg, zofenopril 30 mg)

Devono essere considerati in tutti i pazienti, a meno che vi sia una controindicazione IIa/A Max dosaggio tollerato

INIBITORI DEI RECETTORI DELL'ANGIOTENSINA IIIndicati nei pazienti intolleranti agli ACE-inibitori con scompenso cardiaco o IMA con FE ≤40% I/A Max dosaggio tollerato

(candesartan 32 mg, losartan 100 mg, valsartan 320 mg)

Devono essere considerati in tutti i pazienti intolleranti agli ACE-inibitori IIa/A Max dosaggio tollerato

BETABLOCCANTIDevono essere iniziati e continuati indefinitamente in tutti i pazienti dopo IMA o SCA o disfunzione VS, a meno che vi sia una controindicazione I/A Target: FC 55-65 bpm a riposo.

STATINEElevati dosaggi di statine sono indicate in tutti i pazienti indipendentemente dai valori di colesterolo, a meno che vi sia una controindicazione I/A es: atorvastatina 80 mg per almeno 6 mesi (con controllo

periodico delle transaminasi e del CPK)

FIBRATI/OMEGA-3Devono essere considerati in combinazione con le statine o nei pazienti intolleranti alle statine IIa/B Omega-3 (1 g/die) per un anno

Criteri per la selezione dei pazienti da inviare nei Centri di Cardiologia Riabilitativa(Commissione ANMCO /GICR-IACPR 2011)

Invio a strutture riabilitative degenziali, dopo la fase acuta, dei pazienti ad alto rischio clinico:•IMA con scompenso o con disfunzione ventricolare sinistra (frazione di eiezione inferiore al 40%).•IMA con ricoveri prolungati in fase acuta o con complicanze o con comorbidità•IMA in persone che svolgono vita estremamente sedentaria o anzianiPrioritario un ciclo riabilitativo preferibilmente ambulatoriale per pazienti con alto rischio clinico-cardiovascolare:•rivascolarizzazione incompleta•coronaropatia diffusa o critica•multipli fattori di rischio•resistenza a mutare lo stile di vita, specie se in pazienti giovaniPer il paziente con rischio clinico basso in base alla valutazione predimissione viene raccomandata un'adeguata informazione/educazione (COUNSELING) sulla propria malattia e sulle abitudini di vita da seguire. Vi è indicazione, ma non priorità, ad un trattamento riabilitativo ambulatoriale.Il programma riabilitativo va iniziato possibilmente entro 3 settimane dall’IMA, e deve durare almeno 2 mesi e deve successivamente proseguire a domicilio con periodici controlli ambulatoriali.

Obie,vi della prevenzione CV

ADERENZA AI FARMACI EALLO STILE DI VITA

Si raccomanda al paziente di portare sistematicamente in visione al Medico di Medicina Generale, in occasione della prescrizione della terapia:•Il diario pressorio•Il diario della glicemia (per i diabetici)•L’elenco aggiornato della terapia assunta con dosaggi ed orari

BMI < 25

CIRCONFERENZA ADDOMINALE< 88 cm (per le donne)< 102 cm (per gli uomini)

FUMO STOP

PRESSIONE ARTERIOSA< 140/90possibilmente < 130/80 (nei pz diabetici e/o con insufficienza renale cronica)

LDL < 70 mg/dl

Hb GLICATA < 7% (nei pazienti diabetici)

STILE DI VITA

Dieta mediterranea (5 porzioni di frutta/verdura al giorno)Camminare 30 minuti al giorno a passo moderato o fare sport (2-3 volte/settimana per 1 ora)

Esami ematochimici (emocromo, glicemia, assetto lipidico completo, funzionalità epatica e renale..)

Almeno una volta all'annoNei pazienti diabetici o con IRC: ogni 6 mesi (nei pazienti diabetici eseguire anche Hb glicata)

VACCINAZIONE ANTI INFLUENZALEE’ raccomandata per tutti i pazienti cardiopatici, in particolare per quelli con disfunzione VS.

La medicina basata sulle prove di efficacia ha dimostrato come alcuni farmaci, la modifica degli stili di vita e la rivascolarizzazione miocardica abbiano migliorato la sopravvivenza dopo una sindrome coronarica acuta



Il 31 marzo in occasione dell’As-semblea elettiva dei Soci ANMCO del Friuli Venezia Giulia, si è te-nuto un confronto - dibattito tra i

Giovani Cardiologi della Regione ed i Cardiologi Senior. Tre sono stati i temi affrontati nel dibattito: la crescita pro-fessionale, la ricerca clinica e l’organiz-zazione della propria attività lavorativa. A rompere il ghiaccio sul tema della crescita professionale la Dott.ssa Elvira Loiudice in rappresentanza dei Giova-ni Cardiologi della provincia di Porde-none. Ha dibattuto in modo molto di-sinvolto e vivace il tema, sottolineando la necessità sentita (anche inaspettata) di un tutor o mentor che guidi il giova-ne Cardiologo in un percorso formati-vo strutturato e stabile evitando “il fai da te”. Hanno quindi fatto riflettere molto le considerazioni sul “rischio estinzione” delle Giovani Cardiologhe: <<... maternità e paternità sono diritti che non dovrebbero ostacolare la crescita profes-sionale. Nella nostra Cardiologia ci sono state due maternità in 30 anni!>>. Il Dr. Sabino Scardi ha inizialmente ricorda-to, con un pizzico di commozione nel-la platea, le origini della Cardiologia

della Regione, sicuramente non sem-pre note alle giovani generazioni. Il suo intervento ha toccato molti aspetti deontologici, etici ed umani della pro-fessione medica: <<... con l’avvento della diagnostica tecnologica, l’occhio clinico cede il passo a quello strumentale ma il cervello rimane quello di un medico diverso, un me-dico di talento, un medico carismatico>>, non rinunciando a sagaci battute: <<L’attuale ostentazione del fonendoscopio tende ad essere inversamente proporzionale alla perizia con cui lo strumento è usato!>>. Il secondo tema riguardava le aspettati-ve dei Giovani sull’organizzazione del-la Cardiologia. Il Dottor Alberto Pivet-ta (portavoce dell’area Isontino - Giu-liana) ha contrapposto le proprie con-siderazioni a quelle del Dottor Paolo Maria Fioretti. C’è il forte sospetto di un accordo preventivo, o che il Dr. Fioretti abbia voluto fare “il giova-ne”, poiché le rispettive visioni si con-fondevano nello stesso orizzonte. La frammentazione del lavoro, la difficol-tà a ritagliarsi spazi “off” (mensa, pale-stra, ecc.) per la vita privata o per i propri ambiti di ricerca o studio, la so-verchiante asfissia della tecno - buro-

crazia o burocrazia tecnologica sul rap-porto umano, vengono viste come cri-ticità nell’organizzazione delle attuali Cardiologie. Il Dr. Fioretti ha ricono-sciuto che l’attuale organizzazione è troppo basata sulle gerarchie ed è im-mobile, senza un percorso definito di crescita culturale integrata nell’orga-nizzazione del Reparto. Questo non stimola quindi l’intraprendenza del Giovane. Ha però anche ammonito i Giovani al rischio insito nelle sotto spe-cializzazioni <<... Sono necessarie per otte-nere l’eccellenza ma creano anche il rischio di frammentazione della cura. Gli strumen-ti vengono attualmente suonati da virtuosi ma come formare dei buoni conduttori di orchestra, i Cardiologi leader di doma-ni?>>. L’ultimo argomento riguardava la ricerca ed i Giovani Cardiologi. Al confronto il Dr. Gaetano Nucifora, ri-entrato da pochi mesi in Italia da una fruttuosa esperienza di ricerca all’este-ro, con il Prof. Fulvio Camerini, uno dei padri della Cardiologia regionale, che nella lunga carriera ha saputo co-niugare una ricerca universitaria ad una eccellente clinica ospedaliera. Il Dr. Nucifora ha descritto la ricerca cli-

Una giornata di confronto tra la Cardiologia del futuro e quella del passato

di Giulia ruSSo, Serena rakar, antonio di chiara

65



nica all’interno dei nostri Ospedali come una forma di ricerca “volontari-stica” lasciata all’intraprendenza del singolo, che ritaglia al di fuori dell’assi-stenza i propri spazi per l’analisi dei dati e per la stesura del lavoro scientifi-

co. Sicuramente l’Università italiana poco prepara il futuro Medico a come coniugare la propria pratica clinica con la ricerca e allo steso tempo non fornisce gli strumenti più idonei per imparare a esse-re anche degli “scrittori scientifici” oltre che dei bravi Medici. Il Professor Camerini non ha discusso degli aspetti pratici che li-mitano la ricerca dei Giova-ni Cardiologi nelle attuali strutture, ma citando un suo amico Cardiologo paki-stano (“la ricerca è uno sta-to della mente”) ha manda-to il chiaro messaggio che non sono le Strutture, il

tempo, i finanziamenti i principali ostacoli nell’avviare i Giovani alla ricer-ca, ma le motivazioni interiori. Ha ri-chiamato i Giovani ad evitare una visio-ne manageriale (“bocconiana”) della medicina, andando a ricercare il vero

senso della professione nell’etimo del-le parole fondanti: paziente dal latino patientem, aggettivo participiale da pa-tior, soffrire, patire; nurse da “nonrish”,

che a sua volta deriva dal latino nutrire che significa nutrire o allattare; medi-co dal latino medicus derivazione di me-deri, ossia curare. Complessivamente l’incontro è stato motivo di confronto senza timori. I giovani hanno potuto

esprimere liberamente le proprie opi-nioni, senza la diretta soggezione ge-rarchica dei loro Direttori di Struttura

complessa, ma potevano tran-quillamente interfacciarsi con i Senior Cardiologi, Colleghi con alle spalle una importante car-riera ma che riescono per espe-rienza, anzianità professionale e, perché no, anche per la sag-gezza derivante dall’età anagra-fica a mantenere il giusto distac-co dalla quotidianità della Car-diologia e a porsi su un livello superiore. È stato così possibile mettere a confronto due gene-razioni: la Cardiologia del pas-sato in cui la medicina era so-prattutto semeiotica e prevalen-

In occasione dell’Assemblea per il rinnovo del Consiglio Direttivo ANMCO del Friuli Venezia Giulia si è tenuto un interessante dibattito - confronto tra i giovani

Cardiologi della Regione e i senior Cardiologi, ovvero Direttori emeriti di Struttura cardiologica, su alcune tematiche inerenti l’organizzazione del lavoro, la loro

crescita personale e la ricerca scientifica



temente appannaggio del sesso ma-schile e la Cardiologia del futuro lan-ciata verso le super - specialità e con la predominanza del sesso femminile. In tutte le esposizioni sono state affronta-te le difficoltà del giovane Cardiologo nella crescita professionale e nell’orga-nizzazione del lavoro: la loro sensazio-ne è quella di sentirsi come i gladiatori che vengono gettati dentro una arena, buttati allo sbaraglio all’interno delle Strutture complesse, necessari per co-prire turni e carenze di personale (dove il giovane Cardiologo è talora un vero “tappabuchi”) con poco tem-po per l’apprendimento e l’affianca-mento a dei mentori che siano capaci di trasmettere non solo teoria, già ab-bastanza appresa durante l’iter forma-tivo universitario e post - univeristario, ma soprattutto consigli reali come per esempio comportarsi in maniera auto-noma nella pratica clinica soprattutto in situazioni di urgenza. Bella questa figura di mentore a cui tutti si sono un po’ ispirati: non un Collega che ti pro-tegga o si accolli decisioni importanti, ma persona presente anche discreta-mente nel cammino nel mondo del la-voro che sia in grado di esserci quando è realmente necessario ma sia in grado di lasciare camminare con le proprie gambe il giovane Collega appena sta in piedi da solo. In campo formativo e di crescita professionale è stato anche ri-badito più volte come sia necessario ripensare anche alle Giovani Cardiolo-ghe che saranno sì molto devote al loro Reparto ma che hanno in sé an-che il desiderio della famiglia che talo-ra viene loro fatto vivere come “minac-

cia” per la loro carriera. Nonostante ciò, tutti i Giovani Cardiologi hanno ribadito la loro voglia di continuare ad imparare, la creatività, l’entusiasmo e la curiosità unite alle forti motivazioni che li hanno spinti ad intraprendere questa professione affascinante. Alle stesse conclusioni sono arrivati anche i Senior che hanno espresso simpatia e soprattutto empatia per quello espo-sto, spronandoli al lavoro di squadra, alle iniziative personali anche se a vol-te vengono mal viste o poco accettate dalla gerarchia e a mantenere vivo un campo di interesse seppur piccolo per poter sopravvivere a volte alla burocra-zia ed alla compilazione delle cartelle cliniche. La giornata si è svolta in un clima disteso. In alcuni momenti è sta-to anche possibile respirare un po’ del passato grazie ai Senior presenti che sono riusciti a colmare il gap genera-zionale e formativo; dall’altra parte il Giovane Cardiologo sicuramente si è meno sentito “l’ultimo arrivato”, meno inibito e per la prima volta forse consi-derato al centro della Cardiologia di oggi e non solo del domani. E, in questa giornata i Giovani Cardiologi si sono vo-luti rappresentare con una immagine simbolica: sono un albero verde che può dare tanti frutti buoni e belli, ma per far questo hanno bisogno di un ter-reno fertile e disposto a dare il giusto “concime” per la crescita che è appunto rappresentato dai Master Cardiologi. D’altronde sono loro il futuro e su di loro le dirigenze attuali devono puntare se vogliono continuare a mantenere alta l’assistenza sanitaria nella nostra Regio-ne.

pubblico

67


Le conoscenze scientifiche ac-quisite negli ultimi anni sulla gestione dei pazienti resuscitati

da arresto cardiaco extraospedaliero (OHCA, Out - of - Hospital Cardiac Arrest) hanno sensibilmente mutato la loro sopravvivenza e pertanto non appare più etico non applicarle nella pratica clinica quotidiana. Questo processo, come lo è stato e lo è per lo STEMI, non è però immediato e sce-vro da difficoltà, prova ne sia il lancio da parte della ESC della campagna

“Stent for Life”, il cui prossimo target, dopo lo STEMI, sarà probabilmente l’OHCA. I numeri dell’OHCA deli-neano la rilevanza politico - sanitaria della sua gestione: negli Stati Uniti l’incidenza stimata è di 96/100.000 soggetti/anno, la mortalità totale del 96 % e la sopravvivenza media alla di-missione del 3.3 %, arrivando a circa l’8 % nei soggetti sottoposti a mano-vre rianimatorie. Malgrado questi dati siano andati migliorando laddove si sia implementata l’applicazione della

“Chain of Survival” (allertamento, RCP, defibrillazione, ACLS precoci), la prognosi di tali pazienti rimane for-temente condizionata dalla cosiddetta “sindrome post arresto cardiaco”, in cui il deterioramento neurologico ed emodinamico giocano un ruolo pro-gnostico fondamentale. Pertanto tutti gli sforzi della ricerca si sono concen-trati sul limitare il danno anossico, sostenere l’emodinamica e individua-re precocemente la causa dell’OHCA al fine di indirizzarne la terapia. A

Arresto cardiaco extraospedaliero Una rete regionale per il “post resuscitation care”

Dall’ipotermia “on field” all’angioplastica primaria

di Serena rakar e andrea Perkan

S. Rakar, A. Perkan. da metere accanto al ttolo

S. Rakar, A. Perkan. da metere accanto al ttolo



questo proposito sappiamo che la maggior parte dei casi di OHCA è sottesa da una causa ischemica (71 % nella casistica di Spaulding; 70 % nel più recente PROCAT Registry), senza che i sintomi pre-arresto o l’ECG post ROSC (Return Of Spontaneous Cir-culation) ne siano predittivi (sempre in Spaulding circa il 40 % dei pazienti senza sopraslivellamento del tratto ST all’ECG o senza sintomi all’esordio presentava una occlusione coronari-ca acuta). È in questo modo che nei centri dove si è applicato l’”Heart and Brain oriented postresuscita-tion treatment”, ossia una strategia combinata di ipotermia terapeutica (MIH, mild induced hypothermia) e coronarografia/PCI, si è ottenuto un ulteriore miglioramento della soprav-vivenza e dello stato neurologico (dati di sopravvivenza intraospedaliera: Ljubljana, Slovenia 25 à 62 %; Oslo, Norway 31 à 56 %; Australia 39 à 64 %). Tali esperienze sono state così convincenti da essere incluse nelle “2010 AHA Guidelines for Cardiopul-monary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care”, che indicano la coronarografia emergente in classe Ia per i casi con sopraslivellamento del tratto ST e IIb per quelli senza (LoE B), mentre per l’ipotermia te-rapeutica danno una indicazione di classe I (LoE B) nei casi di FV/TV e di tipo II b (LoE C) in quelli da PEA - asistolia. Nonostante tutto ciò bassa è ad oggi l’applicazione di tali strate-gie nella pratica clinica. Per entrare direttamente nel cuore del problema

partiamo dal racconto di un caso cli-nico reale.Un uomo di 60 anni, sano, attivo profes-sionalmente (rappresentante di una ditta di elettrodomestici), atleta master presso una società di canottaggio della nostra città, una domenica mattina, come fa tutti i week-end, va ad allenarsi, ma en-trando nello spogliatoio stramazza al suolo portandosi una mano al petto e perdendo subito conoscenza. C’è lì casualmente (è un po’ tardi e tutti sono già usciti in mare) un compagno, di professione fisioterapista, che intuisce immediatamente il problema e gli pratica prontamente il massaggio cardiaco e la ventilazione bocca a bocca. L’ambulanza del 118 arriva dopo 10’, tro-va il signore in FV, lo defibrilla due volte ottenendo il ripristino del circolo ma non

della coscienza e dopo averlo intubato lo trasporta in ospedale. In Pronto Soccorso sono ad attenderlo il Cardiologo e l’Ane-stesista, preallertati telefonicamente e con teletrasmissione dell’ECG (normale): qui rapidamente si riconferma la normalità del tracciato, ma, rilevando all’eco un’ ipo-acinesia antero - apicale, si sospetta una causa ischemica dell’evento, si inizia l’ipo-termia e si attiva la Sala di Emodinami-ca. Dopo 40’ conosciamo le sue coronarie: occlusione della discendente anteriore pros-simale, che viene prontamente riperfusa; a 24 h il paziente viene riscaldato, estubato e si sveglia neurologicamente integro; dopo 5 gg viene dimesso; a 6 settimane ha un ecocardiogramma normale. È per discutere della gestione di pa-zienti come questo che nell’ottobre

CHAIN OF SURVIVAL

UNDERLYING HEART DISEASE

IN MAJORITY OF PATIENTS WITH CARDIAC

ARREST IS CORONARY ATHEROSCLEROSIS

Urgent CAG (84)

Normal 17 (20%)

Nonobstructve CAD 7 (8%)

Obstructve CAD 60 (71%)

Single vessel 22

Multvessel 37

Isolated LM 1

Coronary occlusion 40 (48%)

Spaulding CM. N Engl J Med 1997;336:1629-33.

69



caso clinico – CGF pre e post PCI

2011 la SC di Cardiologia di Trieste, diretta dal Prof. Gianfranco Sinagra, ha organizzato presso il The Abdus Salam International Center for Theo-retical Physics (ICTP, UNESCO) della nostra città, un meeting quadriregio-nale (Triveneto ed Emilia Romagna) di confronto tra Cardiologi (ANMCO, GISE ed AIAC), Medici dell’Emer-genza (118, PS, Aree d’Emergenza - SIMEU), Anestesisti (SIAARTI) e Dirigenti Regionali, dal titolo “Arre-sto cardiaco extraospedaliero: verso un protocollo multidisciplinare del postresu-scitation care”. L’incontro si è avvalso di alcune note expertise locali, quali Alessandro Proclemer (Udine) per l’epidemiologia, Fulvio Kette (S. Vito al Tagliamento - PN) per i programmi PAD (Public Access Defibrillation), Tommaso Pellis (Pordenone) per l’i-potermia, Giuseppe Ristagno (che ha

studiato a Trieste ed ora lavora all’I-stituto Mario Negri di Milano) per la fisiopatologia, Zoran Olivari con Paolo Rosi (Treviso) per l’utilizzo del LUCAS, Luisa Cacciavillani (Padova) per l’utilizzo dell’ECMO, Roberto Bonmassari (Trento) per le indicazio-ni alla coronarografia/angioplastica coronarica emergente, Gianni Ca-sella (Bologna) per la gestione della terapia antitrombotica in corso di ipotermia, Davide Zanuttini (Udine) per raccontare l’esperienza di Udine, Marko Noc (Università di Ljublja-na, Slovenia) per farci conoscere il protocollo operativo sloveno. In particolare il Prof. Noc, che come Kette, Ristagno e Pellis ha avuto una formazione presso l’Institute of Criti-cal Care di Palm Spring in California sotto la guida di Max Harry Weil, è stato a livello internazionale pioniere

nell’applicare la strategia combinata ipotermia - coronarografia/PCI e la sua esperienza è stata più volte cita-ta nelle ultime (2010) Linee Guida dell’American Heart Association. Il Dott. Giulio Guagliumi, ex Presidente SICI - GISE, nonché coordinatore della campagna “Stent for life Italia”, in collegamento WEB, ci ha portato il razionale di tale iniziativa ESC. La Tavola Rotonda a seguire ci ha visti ragionare tutti insieme su una propo-sta pratica di Protocollo Regionale di gestione dell’OHCA, che garantisse quando appropriato un accesso di-retto all’ipotermia ed alla coronaro-grafia. Abbiamo di fatto iniziato a di-scutere sugli snodi decisionali di tale percorso: i criteri di inclusione dei pazienti, la teletrasmissione ECG, il pit - stop in PS hub o spoke, il tipo di work - up diagnostico in PS per esclu-

prof. G. Sinagra

caso clinico-ECG; NB. va messo su un’unica striscia assieme alle 2 foto present sulla DIA 6

A. Salvi, Trieste; L. Cacciavillani, Padova

A. Salvi (Trieste), L. Cacciavillani (Padova)

Caso clinico - CGF pre e post PCICaso clinico - ECG

Prof. G. Sinagra



dere le cause non coronariche/non cardiache dell’arresto. Al momento tale Protocollo è al vaglio all’interno delle tre Aree Vaste Regionali (i 3 centri cardiologici hub di Pordeno-ne, Trieste e Udine, attorno a cui gravita un numero variabile di centri spoke), cui seguirà a breve la ratifica regionale. La sua attuazione ci è sem-brata però fin da subito dipendente, oltre da quanto appena detto, dalla realizzazione di un programma regio-nale di formazione in rianimazione cardiopolmonare (RCP) dei laici, che preveda, oltre ad una diffusione capillare delle manovre rianimatorie, il corretto allertamento del sistema

118 ed una adeguata distribuzione dei defibrillatori semiautomatici (DAE) sul territorio. Per rafforzare questo ultimo punto ed in linea con la cam-pagna ANMCO - SIMEU “Le nostre mani per la vita” e con il Decreto Mi-nisteriale 18 marzo 2011 (“Determi-nazione dei criteri e delle modalità di diffusione dei defibrillatori semiauto-matici esterni”) una equipe di Istrut-tori RCP ANMCO - AHA della SC Car-diologia di Trieste (Dott.ssa F. Longa-ro, IP D. Nait, A. Casale, M. Forza) ha tenuto a latere dell’incontro un corso BLSD laici in lingua inglese, rivolto ad alcuni scienziati stanziali dell’istitu-zione che ci ospitava e che potrebbe,

in considerazione dell’alto numero di frequentatori/anno, diventare sede di una postazione DAE territoriale. Il topic dell’evento verrà ripreso anche al prossimo Congresso Nazionale, nel Simposio del Gruppo RCP dal titolo “Lotta all’Arresto Cardiaco: le nuove sfide”, che si terrà il 30 maggio dalle 14.00 alle 17.00 presso l’Aula Ponza e vedrà la partecipazione, oltre che di due dei Chairmen dell’American Heart Association’s Emergency Car-diovascular Care Committee, di alcu-ni dei relatori presenti all’incontro di Trieste, tra cui il Prof. Marko Noč di Ljubljana.

Tadel KS,

et al.

Acute Cardiac

Care, 2010 0

20

40

60

1995-97 2006-8

Survival

CPC 1-2

1995-7 (78) 2006-8 (149) p

Urgent CAG/PCI 0% 70% <.001

Hypotermia 0% 90% <.001

p<.0001p<.0001

24%24%15%15%

62%62%40%40%

CONSECUTIVE COMATOSE SURVIVORS OF

OUT-OF-HOSPITAL CARDIAC ARREST ADMITTED TO LJUBLJANA

UNIVERSITY MEDICAL CENTER

PROPOSTA DI PROTOCOLLO PER ACR EXTRAOSPEDALIERO

ACR DA FV/TV o

PEA/ASISTOLIA

ROSC + COMA

ECG “ON FIELD”

STEMI NO STEMI

DOLORE TORACICO PRE ACR

Criteri di esclusione:

->80 a

-ACR-BLS > 10’

-BLS-ROSC > 30’ (salvo LUCAS)-Condizioni generali scadute-Atesa di vita <1 aa per cause note-Cause francamente non cardiologiche

PS FAST STOP (30’)

TERR

ITO

RIO

OSP

EDA

LE

IPO

TER

MIA

RIANIMAZIONE

MIH

CATH LAB

CAUSE EXTRACORONARICHE

WO

RK-UP D

IAG

NO

ST ICO CO

NT IN

UO

SI’

NO

D2B

90-

120’

EFFECT OF IMPLEMENTATION OF

„HEART AND BRAIN“ ORIENTED

POSTRESUSCITATION TREATMENT ON HOSPITAL

SURVIVAL

Before Afer p

*Ljubljana 25% 62% 0.001

**Oslo 31% 56% 0.007

***Australia 39% 64% 0.01

* Tadel SK. Acute Cardiac Care, 2010

**Sunde K. Resuscitaton 2007;73:29-39.

***Stub D. Am J Cardiol 2011;107:522-27.

Proposta di protocollo per ACR extraospedaliero

71



Utili riferimenti bibliografici1. Spaulding MC, et al. Immediate coro-nary angiography in survivors of out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 1997; 336:1629-332. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild induced hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346: 549-563. Bernard SA, et al. Treatment of coma-tose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346: 557-634. Sunde K, et al. Implementation of a stan-dardized treatment protocol for postresus-citation care after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2007; 73: 29-39. 5. Knafelj R, et al. Primary percutaneous coronary intervention and mild induced

hypothermia in comatose survivors of ventricular fibrillation with ST-elevation Myocardial infarction. Resuscitation 2007; 74: 227-346. Valenti S, et al. Primary percutaneous coronary intervention in comatose sur-vivor of cardiac arrest with ST elevation myocardial infarction: a single- center ex-perience in Florence. J Cardiov Med 2008, 9: 1083-7 7. Lettieri G, et al. Emergency percuta-neous coronary intervention in patients with ST-elevation myocardial infarction complicated by out-of-hospital cardiac ar-rest: early and medium-term outcome. Am Heart J 2009; 157: 569-77.8. 2010 AHA Guidelines for Cardiopulmo-nary Resuscitation and Emergency Car-diovascular Care. Circulation 2010; 122: 5640-5933

9. Dumas F, et al. Immediate percutane-ous coronary intervention is associated with better survival of out-of-hospital cardiac arrest: insight from the PROCAT registry. Circ Cardiovasc Interv 2010; 3: 200-0710. Tadel KS. “Fast Track” for comatose survivors of out-of.hospital cardiac arrest. Acute Cardiac Care 201011. Radsel P, et al. Angiographic charac-teristic of coronary disease and postresus-citations electrocardiograms in patients with aborted cardiac arrest outside a hos-pital. Am J Cardiol 2011; 108: 634-3812. Stub D, et al. Usefulness of cooling and coronary catheterization to improve survival in out-of-hospital cardiac arrest. Am J Cardiol 2011; 107: 522-27

dimostrazione da parte degli infermieri A. Casale e D. Nait durante il corso BLSD ANMCO rivolto

agli scienziat dell’ICTP (NB. va messa accanto alla successiva)

corso BLSD laici ANMCO

G. Ristagno, T. Pellis, M. Noc, F. KeteG. Ristagno, T. Pellis, M. Noc , F. Kette

Logo della campagna ANMCO-SIMEU

Dimostrazione da parte degli infermieri A. Casale e D. Nait durante il corso BLSD ANMCO rivolto agli scienziati dell’ICTP

Corso BLSD laici ANMCO, l’infermiere D. Nait

Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri

ANMCO

DOMANDA DI ISCRIZIONE

DATI ANAGRAFICI

Nome Cognome Data di nascita

Luogo di nascita Indirizzo

Città Prov. CAP

Tel./Cell. Fax E - mail

DATI PROFESSIONALI

Denominazione Ospedale

Indirizzo

Città Prov. CAP

Tel./Fax E - mail Reparto:

Specializzato in Cardiologia: Si No Altre Specializzazioni

Appartenente ad altra Società Scientifica cardiologica Si No

Se SI Indicare quale

Struttura Ospedaliera Universitaria Distretto Sanitario Privata

Altro

Tipologia

Divisione di Cardiologia * Divisione di Cardiochirurgia*

Servizio di Cardiologia autonomo con posti letto * Servizio di Cardiologia aggregato con posti letto*

Servizio di Cardiologia autonomo senza posti letto * Servizio di Cardiologia aggregato senza posti letto*

Divisione Medicina * CNR

Ambulatorio* Altro*

* Accreditamento (da compilare se Struttura privata): SI NO

Nome del Primario o facente funzione

Nome del Responsabile (per Strutture aggregate)

Ruolo Cardiologo Cardiochirurgo MedicoQualifica Direttore di dipartimento Direttore Generale Direttore Sanitario Direttore di struttura complessa Responsabile di struttura semplice Dirigente Medico Ricercatore Borsista Specializzando Ambulatoriale Libero professionista Altro

In quiescenza Non di ruolo

La Domanda di Iscrizione (scaricabile alla pagina http://www.anmco.it/associazione/come.html del Sito WEB ANMCO) deve essere inviata in originale insieme al Curriculum Vitae in formato Europeo alla Segreteria ANMCO - Via Alfonso La Marmora, 36 50121 Firenze - e anticipata per fax al numero 055/5101350 o per e - mail all’indirizzo [email protected]. Lo Statuto dell’ANMCO è consultabile alla pagina www.anmco.it/associazione/statuto del Sito WEB ANMCO e i relativi Regolamenti alla pagina www.anmco.it/associazione/regolamenti/regolamenti

INFORMATIVA E CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI – D.Lgs. n. 196/2003 (Codice sulla privacy)ANMCO, Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, con sede in Firenze, Via La Marmora n. 36, è un’associazione a scopi scientifici che presta servizi ai propri associati, attivandosi per l’organizzazione di congressi a carattere scientifico. I dati vengono acquisiti direttamente dall’interessato (ad esempio, al momento dell’adesione all’associazione ovvero mediante i moduli di iscrizione ai convegni), nonché presso terzi, quali associazioni di categoria o pubblici elenchi, comunque nel rispetto dei principi di cui al D.Lgs. n. 196/2003.Il trattamento sarà effettuato mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato manualmente o tramite strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. Nello specifico, dati trattati vengono inseriti in un database informatizzato, ubicato nel sito web dell’ANMCO (www.anmco.it), in una parte del sito riservata ai soli soci e con-sultabile solo dopo registrazione tramite login e password. I dati richiesti - inclusi quelli relativi alla Sua carta di credito ove inseriti - sono necessari ad ANMCO per poter rendere i propri servizi ai fini della costituzione dello stesso rapporto associativo, nonché per consentirLe di abbonarsi agli organi scientifici precedentemente indicati, ponendo in essere tutte le operazioni a ciò strumentali. Il con-ferimento dei Suoi dati è obbligatorio, in quanto senza tali dati non sarà possibile procedere alla Sua iscrizione alla nostra associazione; inoltre, dal mancato conferimento dei medesimi può scaturire un pregiudizio all’ordinario svolgimento dell’attività istituzionale dell’ANMCO e non potranno essere a Lei inviate in abbonamento tutte le riviste dell’Associazione, o aggiornato su tutte le iniziative promosse dalla medesima. Titolare del trattamento è ANMCO, Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, con sede in Firenze, Via A. La Marmora n. 36. Per motivi inerenti lo svolgimento dell’attività istituzionale e per ragioni di rappresentatività nazionale e comunitaria, i dati raccolti saranno comunicati alla FIC (Federazione Italiana di Cardiologia) con sede a Roma c/o Policlinico Universitario “Tor Vergata”, Cattedra di Cardiologia, Viale Oxford n. 81 ed alla ESC (European Society of Cardiology, con sede in Sophia Antipolis Cedex – France – 2035, Route des Colles – Les Templiers), cui i Soci ANMCO hanno diritto ad essere iscritti. Inoltre, sono comunicati, in ragione della realizzazione di iniziative formative o di ricerca scientifica, alla Centro Servizi ANMCO srl e alla Fondazione “per il Tuo cuore” Onlus, entrambe con sede in Firenze Via La Marmora, 36. Infine, potranno essere comunicati ad altri enti o associazioni, operanti nell’ambito della ricerca e dell’organizzazione di convegni a carattere scientifico, nonché a terzi fornitori (ad esempio per la spedizione di programmi congressuali, per le attività formative, per i progetti scientifici, per l’invio in abbonamento delle riviste scientifiche, ecc.). Con riguardo ai dati finanziari, ove da Lei inseriti, gli stessi saranno utilizzati e/o comunicati esclusivamente per la gestione di incassi e pagamenti derivanti dalla Sua iscrizione solo a istituti bancari e finanziari. La informiamo che, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, la mancata prestazione di un Suo specifico consenso a tali forme di comunicazione impedisce l’esercizio delle stesse. D’altra parte, il rifiuto del consenso può comportare pregiudizio all’ordinario svolgimento dell’attività istituzionale dell’Associazione. Un elenco dettagliato dei soggetti ai quali è possibile che siano comunicati i dati è disponibile presso la nostra sede. ANMCO assicura l’esercizio dei diritti ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, quali, ad esempio, la richiesta di aggiornamento o di modificazione dei dati personali, oggetto del trattamento. Per l’esercizio dei predetti diritti è possibile rivolgersi al seguente recapito: Firenze, Via A. La Marmora n. 36, tel. 055/51011.

inFORMATO di QUAnTO SOPRA eSPOSTO,cOn RiFeRiMenTO ALLA cOMUnicAZiOne dei Miei dATi A TeRZi dO iL cOnSenSO neGO iL cOnSenSO

Data Firma

Aritmologia ed elettrostimolazione (AeS) cardiologia Pediatrica (cPO) informatica (inF)

Aterosclerosi, emostasi e Trombosi (AeT) cardiopatie Valvolari (cAV) insufficienza cardiaca (inc)

Biologia cellulare del cuore (Bcc) circolazione Polmonare e Funzione ventricolare destra (cPF) ipertensione arteriosa sistemica (iPR)

cardiochirurgia (ccn) ecocardiografia (ecO) Malattie del Miocardio e del Pericardio (MMP)

cardiologia clinica (ccL) emodinamica e cardiologia interventistica (eMc) Sindromi coronariche Acute (ScA)

cardiologia nucleare e Risonanza Magnetica in cardiologia (cnR) epidemiologia e Prevenzione (ePR) Terapia intensiva cardiologica (Tic)

Farmacologia in cardiologia (FcA) Valutazione Funzionale e Riabilitazione del cardiopatico (VFR)

CAMPI DI IMPEGNO PROFESSIONALEGenerale (non più di due)

SONO INTERESSATO ALLA SEGUENTE AREA Area Aritmie - AR Area cardiochirurgia - AcH Area cardioimaging - Aci Area informatica - Ain Area Malattie del circolo Polmonare - AMcP Area emergenza - Urgenza - AeU Area nursing - AnS Area Prevenzione cardiovascolare - AP Area Management & Qualità - AMQ

Area Scompenso cardiaco – AS

AUTORIZZAZIONE PER LA DOMICILIAZIONE BANCARIA (RID)Nome e Cognome Socio Indirizzo Comune CAP Prov. Codice Fiscale Banca Agenzia Intestatario/i conto IBAN(1)

Il sottoscritto autorizza la banca suddetta ad addebitare sul proprio conto corrente, nella data di scadenza della obbligazione o data prorogata d’inizia-tiva del creditore(2), la quota associativa annuale dell’ANMCO - Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (codice SIA 3F893), a condizione che vi siano disponibilità sufficienti e senza necessità per la Banca di inviare la relativa contabile di addebito. Il sottoscrittore ha la facoltà di opporsi all’addebito entro 8 settimane dopo la data di scadenza o la data prorogata dal creditore. Le parti hanno la facoltà di recedere in ogni momento dal presente accordo, con un preavviso pari a quello indicato nel contratto del suddetto conto corrente per il recesso da quest’ultimo rapporto, da effet-tuarsi mediante comunicazione scritta. Il sottoscrittore prende atto che sono applicate le condizioni che sono riportate nel suddetto contratto di conto corrente o comunque rese pubbliche nei Fogli Informativi predisposti dalla Banca. Il sottoscrittore dichiara di aver trattenuto copia della presente autorizzazione, che viene inoltrata ad ANMCO in originale.

Luogo e data Firma del sottoscrittore

(1) Verificare con la propria Banca la correttezza del codice iBAn.(2) Per il primo anno il pagamento della quota associativa avverrà entro due mesi dalla data di ricevimento; per gli anni successivi l’addebito sarà effettuato nel mese di gennaio, salvo eventuali modifiche deliberate dall’Assemblea. Per avere ulteriori informazioni sulle modalità di pagamento è possibile contattare la Segreteria AnMcO al numero 055 5101203.

Codice Paese

CINIBAN

CIN Codice ABI CAB Numero Conto Corrente

Ai sensi dell’art. 3 dello Statuto ANMCO dichiaro di non volermi iscrivere alla Fondazione “per il Tuo cuore” Heart Care Foundation ONLUSDichiaro di accettare lo Statuto dell’ANMCO come previsto dall’articolo 4


d A L L e R e G i O n i - L O M B A R d i A

Il 31 marzo 2012 si è tenuta la IV Convention degli Infermie-ri delle UTIC lombarde. Un momento ormai consueto di

confronto su temi sempre concreti e scottanti per gli Infermieri delle UTIC, quest’anno nella bella cor-nice della provincia bergamasca. L’organizzazione scientifica è stata curata dal Gruppo Infermieristico di ANMCO Lombardia ed ha visto la folta partecipazione di 117 Infermieri e 6 Medici provenienti da numerosi Ospedali della Regione. L’argomento di fondo che ha segnato questa quarta giornata di lavoro è stata la Comples-sità Assistenziale, per approfondire

quindi le tipologie di presentazione di un paziente complesso. Le relazio-ni di Angelo Urso (Erba) e di Alessan-dra Parenti (Mantova) ed il dibattito che ne è seguito hanno mostrato le difficoltà della definizione stessa di complessità assistenziale, poichè gli elementi da tenere in considerazione sono tanti e molto spesso dipendono dalla soggettività dell’osservatore che deve valutare il caso ed esprimere un giudizio in merito. Sono state presen-tate alcune scale di valutazione (ICA, SIPI, MAP, ecc.) utilizzate per eviden-ziare la complessità assistenziale. Per quanto nessuna di queste sia ottimale, è stata riconosciuta la necessità che

le UTIC adottino alcuni indicatori in grado di cogliere meglio le problema-tiche di questi pazienti. Solo ope-rando in questi termini l’Infermiere acquisisce, in modo appropriato, competenze di programmazione di un servizio fondato sull’organizza-zione del piano assistenziale e sulla valutazione dell’assistenza erogata. Ne consegue la necessità di pensare a modelli organizzativi specifici, che ottimizzino le risorse e contempora-neamente garantiscano una elevata qualità in rapporto alla complessità assistenziale. Nello specifico sono stati vagliati il modello funzionale per compiti, il primary nursing ed il

iV convention Infermieri delle UTIC lombarde

di arianna Ferrari, Sonia toSoni e daniele naSSiacoS

75


www.anmco.it/regione/elenco/lombardia

case management rilevando tuttavia, che le migliori tecniche organizzative si scontrano frequentemente con la scarsa adeguatezza delle risorse in-fermieristiche. Il Convegno è quindi proseguito presentando alcuni aspetti innovativi di Clinical Competence per gli Infermieri: Paola Musatti (Brescia) ha presentato l’esperienza ed il ruolo emergente ma ancora limitato nelle realtà lombarde del Sonographer per l’esecuzione e interpretazione delle immagini in campo ecocardiografico mentre Luigi Giugno (Milano) ha mostrato una completa disamina da parte di un Infermiere di Emodinami-ca delle procedure coronarografiche e di angioplastica. Figure innovative come il Sonographer o specifiche come l’Infermiere di Emodinamica aprono la possibilità a tutti gli Infer-mieri di Unità Coronarica di ampliare le proprie conoscenze e di essere di valido supporto nel discernimento della casistica al fine di una ottimiz-zazione assistenziale. In seguito sono state analizzate situazioni topiche di reali criticità dovute a comorbili-tà quali la sepsi, l’iperglicemia nel paziente con Sindrome Coronarica Acuta (SCA) ed il delirio. La presenza di iperglicemia nella SCA determina, come noto, un maggior rischio di complicanze e di mortalità rispetto a pazienti con valori glicemici nella norma. Da qui la necessità di un mi-gliore controllo di questo parametro e l’attuazione di protocolli operativi,

che sottendano alla normalizzazio-ne e al compenso della glicemia. Il modello presentato da Stefania Cardone dell’UTIC dell’Ospedale di Desio, e recentemente applicato nello Studio GLICINE rappresenta una possibile alternativa, anche se per la sua articolazione richiede un perio-do di addestramento del personale infermieristico, tale da consentire una gestione autonoma del controllo glicemico secondo limiti predefiniti. E’ auspicabile tuttavia un protocollo gestionale semplificato che faciliti l’apprendimento e sia meno impegna-tivo per gli Infermieri e per i pazienti. La Dott.ssa Tiziana Quirino (Busto Arsizio) ha invece rilevato come un altro aspetto sempre più rilevante nel contesto delle terapie intensive cardiologiche sia il monitoraggio, il riconoscimento ed il giusto approccio nei casi di sepsi. Le infezioni ospe-daliere sono tra le complicanze più frequenti e temibili dell’ospedalizza-zione. A livello infermieristico aver chiari gli indici di sospetto riferiti alle infezioni, quali la presenza di dispo-sitivi intravascolari o vescicali per citarne alcune, l’attento monitoraggio dei parametri vitali ed ematochimici, la sorveglianza dell’ipoperfusione e la corretta esecuzione delle coltu-re, consentono di gestire meglio la complessità del paziente ed in molti casi di intervenire precocemente al fine di evitare situazioni critiche quali lo shock settico e i danni d’organo

ad esso correlati. La problematica del trasporto protetto, è stata discussa da Gianmario Pedretti (Cremona) che ha posto l’attenzione sulle conoscen-ze e competenze infermieristiche indispensabili per compiere questa procedura in ambito intraospedaliero ed extraospedaliero. Le condizioni in cui si effettua il trasporto, spesso urgenti e con paziente instabile non lasciano tempo per l’improvvisazione. Per tale motivo è necessario stilare precisi protocolli che prevedano sia la formazione specifica del personale, sia le modalità secondo cui si devono organizzare le risorse infermieristiche in questi contesti. Sonia Tosoni (Bre-scia) ha introdotto la terza sessione dei lavori, dedicati ad una condizio-ne particolarmente delicata ed in aumento nelle UTIC, la depressione che insorge dopo un evento coronari-co acuto. Una condizione patologica questa che influisce sulla percezione della condizione di vita, assegnando ad essa sentimenti, quali il senso di colpa ed il senso di punizione, la ridu-zione dell’autostima, l’irritabilità ed i disturbi del sonno, solo per citarne alcuni. Gli Infermieri dell’UTIC di Fondazione Poliambulanza (Brescia) hanno condotto uno studio osserva-zionale utilizzando il questionario autosomministrato BDI - II, che ha messo in luce come l’aspetto depres-sivo abbia risvolti significativi sugli outcome clinici. Questo strumento potrebbe essere un utile ausilio per



rilevare la presenza di questa condi-zione psichica. La frequente presenza nelle UTIC di pazienti che manife-stano disturbi psichici caratterizzati da depressione, disorientamento, allucinazioni, fino a stati di agitazione psicomotoria e aggressività, ha indotto il Gruppo Infermieristico di ANMCO Lombardia ad avviare, nei mesi pre-cedenti la Convention, una Survey sulle situazioni di delirio nelle UTIC della nostra Regione, con la finalità di comprendere le modalità organizza-tive e di gestione di questa problema-tica delle diverse realtà ospedaliere e come questa sia percepita nell’ambito dell’aumento dei carichi di lavoro infermieristico riferendosi sempre alla complessità assistenziale. Ad ogni Coordinatore è stata inviata una lettera di presentazione del progetto ed un questionario da compilare con un totale di dieci domande a risposta chiusa che esaminavano per esempio l’uso di scale di valutazione, l’utilizzo delle contenzioni, la presenza di un Servizio di Psichiatria e in quali modi e tempi questo fosse contattabile, l’esposizione a rischi da parte del personale e gli attori medici coinvolti nella gestione dei casi di delirio acuto. I risultati della Survey, presentati da Arianna Ferrari (Lodi), evidenziano quanto segue.• Ha risposto il 67% delle UTIC con-tattate (43/65).• Solo nel 3 % dei casi è presente una scala di valutazione relativa al delirio.

• Nel 77% dei casi il servizio di psi-chiatria è presente e contattabile in ogni momento.• Nel 55% dei casi è il Cardiologo che gestisce la situazione di delirio acuto seguito da un 20% che prevede la collaborazione del Cardiologo con il Neurologo e nel 13% delle situazioni la gestione da parte del Neurologo.• L’utilizzo delle contenzioni è ancora discretamente diffuso e non sempre è accompagnato da una piena consape-volezza delle responsabilità deontolo-giche, civili e penali di riferimento (si portano i dati di uno studio condotto c/o Arcispedale S. Anna di Ferrara).• Il personale nel 63% dei casi è stato esposto a rischi per la presenza di pa-zienti con tratti di aggressività mentre la possibilità o meno di richiedere personale di supporto (di altri reparti o servizio di vigilanza) in questi casi è equamente divisa intorno al 50%.• La percezione dell’aumento del carico di lavoro, in una scala da 1 a 10, è nel 94% distribuita nel range 7 - 10 e solo nel 6 % da 0 a 6.Questi dati evidenziano il mancato impiego di indicatori che possano og-gettivare il problema e la necessità di maggiore interdisciplinarietà tra le fi-gure specialistiche coinvolte. Antonel-la Santi (Monza) ha quindi presentato le principali scale di valutazione dello stato psichico, sottolineando l’impor-tanza di scegliere scale semplici e ra-pide perché possano essere utilizzate dagli Infermieri nella valutazione dei

pazienti. Il Dott. Marco Goglio, Psi-chiatra di Saronno, ha ricordato come l’UTIC, per le strutture e le tecnologie applicate, favorisca il disorientamen-to nei pazienti anziani. Nei soggetti più giovani predomina l’ansia per la propria salute e per le prospettive di recupero, inducendo agitazione o an-sia e depressione. Essenziale quindi il riconoscimento dei segni di fragilità e le azioni preventive, quali soprattutto dialogo e ascolto, quindi i trattamenti farmacologici necessari, limitando le misure contentive a casi di stretta necessità. Il Gruppo Infermieristico propone di proseguire la Survey sce-gliendo uno dei modelli più semplici di valutazione dello stato psichico dei pazienti in uno studio di analisi ed intervento nelle UTIC lombarde. L’ultima parte della Convention è come sempre dedicata alle letture; La prima di Cristina Zanardelli (Brescia) sul Counseling infermieristico per il paziente in dimissione con Sindrome Coronarica Acuta seguita da quella di Bruno Fusetti (Saronno) sulla gestio-ne del dolore. Il Counseling infermie-ristico evidenzia come debba cam-biare l’asse di cura passando da un sistema paternalistico, in cui l’attore principale è il personale sanitario me-dico - infermieristico, ad uno schema di coinvolgimento attivo del paziente o del care - giver, che diventano attori imprescindibili del processo di cura. I casi di reingresso del paziente favoriti dalla mancata adesione alle terapie

77


www.anmco.it/regione/elenco/lombardia

consigliate sono purtroppo molto frequenti. Comprendere le motivazio-ni della scarsa compliance ed attuare un processo comunicativo finalizzato alla responsabilizzazione del soggetto curato diventa importante per ridur-re i reingressi, e conseguentemente anche i costi sanitari, per migliorare gli outcomes, creare fiducia ed una collaborazione costante e produttiva tra curato e curante. Ciò implica di necessità una sempre maggior integra-zione tra strutture ospedaliere e terri-toriali e i relativi professionisti che in questi ambiti operano. La lettura sulla gestione del dolore ha posto l’atten-zione alle implicazioni psicologiche e fisiologiche correlate che impongono di fare sempre più riferimento a scale di valutazione che rispondano ai prin-cipi di validità, affidabilità e sensibi-lità. Infine, il Dott. Giuseppe Troci-no, Chairperson dell’Area Nursing ANMCO Nazionale, ha presentato il lavoro svolto dall’Area e i progetti in corso, confermando l’importanza del-le sinergie tra Area Nursing Nazionale e i Gruppi Infermieristici Regionali. Le relazioni della Convention, come sempre, verranno rese disponibili a breve sulla pagina regionale del Sito Web dell’ANMCO (http://www.anmco.it/regioni/elenco/lombardia/nursing). Il lavoro svolto negli anni precedenti dal Gruppo Infermieristi-co composto nell’ultimo biennio da Arianna Ferrari, GianMario Pedretti, Antonella Santi, Alessandra Parenti,

Bruno Fusetti, coordinati da Sonia Tosoni, alla quale quest’anno scade il secondo mandato biennale e che proseguirà l’attività nell’Area Nursing Nazionale ANMCO, ha dato risultati estremamente positivi. Quest’anno, a 4 anni dalla costituzione del gruppo di lavoro con l’occasione della Con-vention, si è deciso di avviare il rinno-vamento del Gruppo Infermieristico ANMCO Lombardia, istituendo, con iniziativa spontanea del Gruppo, le elezioni, al fine di dare la possibilità ai presenti di esprimere una preferenza sui candidati, aspetto che nell’ambito dell’ANMCO Nursing è stato del tutto innovativo. La volontà e lo spirito del Gruppo Infermieristico di ANMCO Lombardia hanno cercato da sempre di andare nella direzione di apertura e di disponibilità nei confronti della formazione infermieristica, e si è pensato che la possibilità di scegliere dovesse essere riconosciuta liberamen-te anche agli Infermieri in modo da rafforzarne la legittimità del mandato. A tale scopo, prima della Convention è stata inviata una lettera informativa a tutti i Coordinatori delle Cardiolo-gie Lombarde che invitava alla propo-sta di candidati tra gli Infermieri delle Cardiologie. I candidati hanno quindi inviato un proprio Curriculum Vitae che è stato reso disponibile, insieme alla scheda elettorale a tutti gli Infer-mieri presenti alla Convention.

Al termine dello spoglio sono risultati eletti:- GianMario Pedretti- Arianna Ferrari- Antonella Santi- Luigi Giugno- Adriano TorriIl Gruppo Infermieristico resta co-munque aperto alla collaborazione di coloro che abbiano voglia di dare la propria disponibilità. Dopo la Con-vention il nuovo gruppo si è riunito, nominando quale nuovo Coordi-natore del Gruppo Infermieristico ANMCO Lombardia Arianna Ferrari mentre GianMario Pedretti ne sarà Vice - Coordinatore. Fermo restando l’esigenza di mantenere una forte connessione con l’attività dell’Area Nursing Nazionale, dove peraltro sarà presente Sonia Tosoni, il Gruppo In-fermieristico dell’ANMCO Lombardia tra i molti obiettivi emersi ha già in cantiere la realizzazione della V Con-vention delle UTIC che è stata fissata per il 7 aprile 2013. Tra le proposte per la nuova edizione, oltre a diversi modelli organizzativi che verranno studiati, emerge la volontà di allargare gli spazi ad interventi delle Sezioni Regionali dell’Area Nursing e ad altre Regioni, per favorire il confronto con diverse esperienze e progetti. Un arrivederci quindi alle prossime iniziative del Gruppo Infermieristico di ANMCO Lombardia.


d A L L e R e G i O n i - P U G L i A

Nella sessione dedicata allo scompenso cardiaco acuto si è discusso delle nuove opportunità farmacologi-

che (antagonisti della vasopressina, antagonisti dell’adenosina) e su come la ricerca miri a rendere disponibili nuovi inotropi che possano essere utilizzati con un minor costo ener-getico per il miocardio “failure” (M. Iacoviello). Si è affrontato il tema della necessità di valutare il reale stato di idratazione del paziente scompen-sato non solo mediante una corretta valutazione clinica, ma anche attra-

verso metodiche semplici ed affidabili come l’impedenziometria (F. Mas-sari). Grande interesse, sia nella ses-sione medica che infermieristica, ha suscitato il dibattito sulle indicazioni all’ultrafiltrazione, strumento tera-peutico sempre più utilizzato nelle nostre UTIC, che potrebbe costituire un utile presidio non solo come trat-tamento dello scompenso cardiaco avanzato e refrattario alla terapia diu-retica, ma anche per la prevenzione del danno renale (A. Amico). Dello Scompenso Cardiaco Cronico sono stati trattati gli Aspetti diagnostici (R.

La Gioia), con l’utilizzo di nuovi bio-marker, aspetti terapeutici (C. Greco) e gestionali (A. Di Crecchio). Molto seguita, specie dai giovani cardiologi, la sessione dedicata all’ipertensione polmonare, patologia che, se pur di nicchia, richiede approcci multidi-sciplinari. Proprio nel segno della gestione integrata, si sono succeduti interventi del Cardiologo (N. D’Ama-to, dello Pneumologo(R. De Tullio) e del Reumatologo (F. Iannone) al fine di migliorare l’approccio diagnostico terapeutico di pazienti che spesso presentano notevole complessità

congresso Regionale AnMcO PUGLiAEletto il Consiglio Direttivo per il biennio 2012 - 2014

di antonia Mannarini, FranceSco Pierri, aleSSandro villella, PaSquale caldarola

Si è svolto a Bari nei giorni 13 e 14 aprile 2012 il Congresso ANMCO PUGLIA che ha affrontato rilevanti problematiche cliniche ed organizzative

Bari, 13-14 aprile 2012Sheraton Nicolaus Hotel

Congresso

ANMCO Puglia

79


www.anmco.it/regione/elenco/puglia

Figura 1

clinica. Sull’Embolia Polmonare si sono soffermati giovani Cardiologi (De Tommasi, Campagna) eviden-ziando la necessità di una adeguata stratificazione del rischio e di uno specifico trattamento in particolari condizioni cliniche, quali la gravidan-za e le neoplasie (Russo). La cura del paziente non può prescindere però dalla continuità assistenziale: ed è per questo che il congresso ha voluto dedicare uno spazio alla prevenzione e riabilitazione cardiovascolare (Lo-priore, De Luca, Modugno, Villella) al ruolo degli ambulatori territoriali, alle nuove forme gestionali quali Day Service, Day Hospital (Pede, Salerno). E’ stata poi affrontata la problema-tica dell’elevato numero di ricoveri nelle nostre Cardiologie di pazienti con fibrillazione atriale, come an-che evidenziato dai dati del Blitz 3 (R. Massaro). Si è quindi sottolineata la necessità di applicare un percor-so diagnostico terapeutico (PDT) dedicato ai pazienti con fibrillazione atriale afferenti al Pronto Soccorso, sulla scorta di quello ormai validato sul dolore toracico; una gestione stan-dardizzata e integrata tra Cardiologo e Medico dell’Emergenza potrà ridur-

re in maniera significativa il numero di ricoveri di questi pazienti, per lo più a basso rischio, la cui mortalità nelle nostre Cardiologie (sempre in base ai dati del Blitz 3) è trascurabile. Nuovi farmaci anticoagulanti sono ormai disponibili (P. Colonna) e sarà necessario operare opportune scelte per individuare i soggetti cui riser-vare le nuove terapie efficaci, sicure, ma più costose. Mentre sempre più allargate diventano le indicazioni alla terapia ablativa, che raggiunge elevate

percentuali di successo solo quando si opera una adeguata selezione dei pa-zienti e si ricorre a procedure ripetute (M. Grimaldi). In ambito di aritmolo-gia interventistica si è discusso di in-dicazioni appropriate all’AICD - CRT (M. Accogli), delle complicanze di tali procedure (E. Pisanò) e degli aspetti clinici ed organizzativi del controllo remoto (D. Potenza). Naturalmente non potevano mancare sessioni dedica-te alle SCA e alla cardiopatia ischemica cronica (S. Musci), soffermandosi sugli

Figura 2 - Dati Regione Puglia

Es#mated total deaths ('000), by cause, sex and WHO Member State, 2008 (a)

World Health OrganizationOrganisation Mondiale de la Santé

Department ofMeasurement and Health Information

April 2011

528,6People ≥65 aITALY

226,1 M. CV

143,3 N

30 M. Resp

83,2 C.I.

63,2 V.C U: 245,8

D: 282,9

39,3 C.I.

M.CV 92,5

23,7 V.C.

N 81,3

M.Resp 17,5

44 C.I.

M.CV 13339,4 V.C.

N 62

M.Resp 12,4MCV=mala8e cardiovascolari: card. Ischemica (CI)vasculopaEe cerebr (VC)ipertensione m. reumaEche; m. infiammatorie

N = neoplasieM. Resp. = asma -‐ m. croniche ostru8ve

2008 2009 2010

610.000

620.000

630.000

640.000

650.000

660.000

Ricoveri Totali

-‐ 4.8%

2008 2009 2010

90.000

93.000

96.000

99.000

Ricoveri per malaVe cv

-‐ 5.9%

2008 2009 2010

4.500

4.750

5.000

5.250

5.500

Ricoveri per ima

+ 5.7%

Dati regione puglia



aspetti epidemiologici, sulle strategie farmacologiche, soprattutto alla luce dei nuovi farmaci antiaggreganti e an-titrombotici (A. Mannarini, A. Marche-se, A. Maggi) e sulle opportunità della terapia interventistica (N. Locuratolo, N. Signore). Nella seconda giornata una intera sessione è stata dedicata alla “Convention delle UTIC”, che ha registrato grande partecipazione, suscitando l’interesse di tutti i Car-diologi presenti. Alla presenza del

Direttore dell’ARES Dott. Francesco Bux, anch’egli Cardiologo, sono stati presentati i dati preliminari relativi al Censimento 2011 (M. Ciccone), che hanno registrato una grande partecipazione delle Cardiologie pugliesi, ospedaliere, universitarie e private accreditate (circa il 98%) e i dati ricavati dall’analisi delle schede di dimissione ospedaliera (SDO), relativa ai ricoveri ordinari negli anni 2008 - 2010 in Puglia. Per quanto

riguarda le SCA (G. Scalera) (Figu-re 1 - 3) è emerso un progressivo incremento del numero dei ricoveri per IMA, a fronte di una riduzione dei ricoveri per malattie cardiovasco-lari. La mortalità ospedaliera della popolazione colpita da STEMI è in aumento, mentre si registra una lieve flessione della mortalità nei casi di NSTEMI. Da rilevare, infine, il dato della mortalità totale che è inferiore al valore nazionale. La Puglia è allineata con gli standard nazionali per quanto riguarda numero di coronarografie, angioplastiche e procedure interventi-stiche aritmologiche (C. D’Agostino). In costante crescita i ricoveri per scom-penso cardiaco (P. Caldarola) (Figure 4 - 7), circa 15000 nel 2010 con una degenza media di circa 9 gg, se pur variabile nei diversi reparti di cura e lievemente inferiore nelle Cardiologie rispetto alle Medicine. Costante nel tempo la percentuale dei ricoveri ripe-tuti in un anno, circa il 30%. Alla luce di questi dati è scaturito un interessan-te e costruttivo confronto sul ruolo del-le UTIC Hub (G. Antonelli) e Spoke (A. Villella), alla luce del piano di rientro e della necessità di un riassetto organizzativo delle rete cardiologica

Figura 3 - Mortalità durante ricovero

Figura 4

4,7

5,4

6,3

0 5 10

2,5

3,1

2,3

0 2 4

Mortalita’ durante ricovero

3,9

4,6 4,5

2008 2009 2010

ST NST

totale

2008

2010

2009

DRG 127 (ordinari e DH) in Pugliadal 2001 al 2010

81


www.anmco.it/regione/elenco/puglia

pugliese. Il congresso si è chiuso con l’Assemblea dei Soci, in cui il Presi-dente uscente Alessandro Villella ha presentato una relazione sull’attività svolta dal Consiglio Direttivo Regiona-le, che ha aderito a tutte le iniziative nazionali (Campagne, Seminari, Censi-mento, organizzazione della Settimana per il Tuo cuore), registrando grande partecipazione dei Soci ANMCO, au-mentati di numero negli ultimi anni. Si è quindi aperto il seggio elettorale per la nomina del nuovo Consiglio Di-rettivo per il bienno 2012 - 2013. Sono stati eletti nove consiglieri (Antonio Amico, Pasquale Caldarola, Paola Di-mito, Antonella Mannarini, Giuseppe Modugno, Michele Palella, Francesca Pierri, Massimo Villella, Gabriele De Masi De Luca) che hanno nominato, all’unanimità, Pasquale Caldarola, già Consigliere nazionale, come Presiden-te Regionale. Nella prima riunione svoltasi a chiusura del congresso è stata manifesta la volontà di continuare il lavoro svolto dal precedente Direttivo, soprattutto nel far conoscere l’Associa-zione e le sue iniziative, promuovendo la cultura cardiologica su tutto il ter-ritorio regionale con una particolare attenzione per i Giovani Cardiologi. A tal fine particolare importanza è stata data alla gestione del Sito WEB regio-nale, alla necessità di organizzare sul territorio, eventualmente utilizzando la formula della presentazione di Casi Clinici, incontri mirati ad aumentare la “Clinical Competence” dei Cardiolo-gi, allo scopo di formare professionisti in grado di essere idonei “Care Mana-ger” di pazienti sempre più complessi. A chiusura della riunione la bella foto di gruppo vede unito il passato ed il futuro nel segno della continuità…

Percentuale di ricoveri ripetuti dal 2005 al 2010

DRG 127 degenza media distribuzione nei reparti di ricovero

Valore economico DRG 127 in Puglia anni 2006-2010

(in milioni di euro)

Figura 6

Figura 7

Figura 5

82 | cardiologia negli Ospedali | |centottantasette

d A L L e R e G i O n i - T O S c A n A

La cardiologia Toscana che guarda al FuturoWORKSHOP REGIONALE ANMCO - SIC

TOSCANA 2012 a Siena

di Giancarlo caSolo e Guido Parodi

III WORKSHOP ANMCO - SIC TOSCANO GIOVANICertosa di Pontignano, Siena 17 febbraio 2012

83


www.anmco.it/regioni/elenco/toscana

di Giancarlo caSolo e Guido Parodi

Promosso nella sua prima edi-zione dal Consiglio Direttivo Regionale ANMCO Toscana presieduto nel biennio 2008

- 2010 dal Dr. Francesco Maria Boven-zi, l’attuale Direttivo come segno di continuità e a conferma della inno-vazione del modello ha organizzato insieme alla SIC Sezione Tosco - Um-bra presieduta dal Prof. Sergio Mon-dillo il Workshop Regionale Toscano ANMCO - SIC Giovani. L’evento, giunto alla sua terza edizione, ha con-seguito nel tempo un suo carattere e connotazione quale ambito di con-fronto delle esperienze di due mondi, quello ospedaliero ed universitario, sempre più impegnati in progetti co-muni di studio, formazione e modelli organizzativi. L’organizzazione, è stata largamente condivisa dai Consigli Di-

rettivi Regionali delle due Società ma in prima persona ha visto impegnato con grande cura dei temi e contenuti il Dr. Guido Parodi, Consigliere Re-gionale ANMCO, cui va gran parte del merito del successo dell’iniziativa. L’idea di partenza era quella di pro-muovere una particolare attenzione ai Giovani Cardiologi aiutandoli a trova-re ambiti di confronto e discussione ed invitandoli ad una vita associativa più partecipata. I frutti di questo im-pegno sono confermati dal crescente numero di Giovani Cardiologi che ne-gli ultimi anni hanno allargato le fila dei Soci ANMCO. L’evento quest’an-no è stato organizzato vicino a Siena, sia per motivi di equilibri territoriali, sia per la gentile offerta dell’Univer-sità di Siena della sede a condizioni molto vantaggiose. L’amicizia e la sti-

ma reciproca esistente e di lunga data tra i due Presidenti (quello ANMCO e quello SIC) hanno fatto il resto. Così, il 17 febbraio 2012, nella suggestiva cornice della splendida Certosa di Pontignano (SI), si sono riuniti oltre 130 Giovani Cardiologi provenienti dalle Cardiologie ospedaliere e dalle Cardiologie universitarie della Tosca-na. L’evento avrebbe dovuto svolgersi il 10 febbraio ma, una improvvisa quanto impietosa serie di nevicate ha reso, come è noto, difficile la circola-zione nell’Italia Centrale proprio in quei giorni. Innovativo il metodo di lavoro di preparazione dell’evento. E’ stato infatti chiesto a ciascun Centro cardiologico di indicare, se interes-sato, un Giovane Cardiologo per presentare i dati del proprio lavoro, oppure le ricerche cui si dedica mag-



giormente, od ancora, di curare un argomento scientifico di particolare interesse. Sono così stati individuati ben 5 ambiti culturali che vanno dalla Cardiologia Interventistica alla Dia-gnostica per Immagini, dallo Scom-penso Cardiaco alle Aritmie fino alla Sindrome Coronarica Acuta. Ciascu-na sessione prevedeva 5 interventi di Giovani Cardiologi e due Discussant. Di fronte ad una platea sempre atten-ta e presente si sono così succedute a ritmo serrato le presentazioni e la successiva discussione che è risultata ampia, interessante, e stimolante. Al fine di sostenere l’interesse del mon-do della Cardiologia all’evento è stata distribuita una copia del libro “L’arte perduta di guarire” di Bernard Lown ai molti Giovani presenti grazie al soste-gno della Fondazione “per il Tuo cuo-

re”. L’ANMCO e la SIC hanno inoltre messo a disposizione ben 10 iscrizioni ai rispettivi Congressi Nazionali ai 10 migliori contributi della giornata. Infine, sono stati messi a concorso due premi da 500 Euro ciascuno per le migliori presentazioni. La Commis-sione giudicatrice, che inizialmente era previsto fosse costituita dal Prof. Attilio Maseri, dal Dr. Francesco Ma-ria Bovenzi, e dal Prof. Mario Mariani è infine risultata costituita dal Prof. Mariani e dal Dr. Casolo. La Commis-sione ha unanimemente sottolineato l’elevato livello dei contenuti e la cura ed impegno dei Relatori, meritevoli di trovare posto presso Congressi di So-cietà Scientifiche nazionali. Alla fine della selezione sono risultati vincitori dei premi in denaro la Dott.ssa Anca Simioniuc dell’Università di Pisa che

ha trattato “La congestione nella pro-gressione dello scompenso cardiaco” e la Dott.ssa Alessandra Sabini della Cardiologia di Arezzo che trattato del “Ruolo dell’eco e della risonanza nell’infarto miocardico acuto”. Da sot-tolineare il clima di sincera amicizia, lo spirito collaborativo, il desiderio di condividere contenuti scientifici e culturali dei molti presenti. In effetti ciò che ha colpito maggiormente è stata la presenza di moltissimi Gio-vani Cardiologi provenienti da tutta la Toscana che, pur sobbarcandosi un viaggio talora anche impegnati-vo, non sono voluti mancare ad un evento così sentito perché a loro dedicato. Come sottolineato dai due Presidenti delle Società presenti, non solo occorre puntare sui Giovani Car-diologi, ma occorre trasmettere ed

Da sinistra: il Prof. Sergio Mondillo, Presidente della Sezione SIC Tosco - Umbra, consegna al Dott. Giancarlo Casolo, Presidente Regione ANMCO Toscana, un gagliardetto della Scuola di Specializzazione in Cardiologia dell’Univarsità di Siena

85


www.anmco.it/regioni/elenco/toscana

infondere fiducia e serenità anche in momenti non facili per esaltare anzi-ché attenuare l’entusiasmo e la voglia di impegno. La nostra disciplina è senz’altro la più bella della Medicina ed anche la più stimolante perché ha dimostrato sul campo la possibilità di produrre salute e migliorare soprav-vivenza e qualità della vita. La sfida del futuro non può che vedere nella Cardiologia e nelle sue giovani leve un ruolo fondamentale nel manteni-mento e progresso della Medicina. Al di là dei vincoli organizzativi e strut-turali il Cardiologo infatti possiede fondamentali competenze cliniche che lo rendono da un lato un Profes-sionista dalle robuste competenze e dall’altro un insostituibile attore di qualunque ambito organizzativo sa-nitario. Il Cardiologo che verrà e che

sostituirà quello presente avrà soprat-tutto competenze cliniche prima che tecniche e qualunque Giovane che si avvicini al mondo del lavoro non può che vedere crescenti opportunità di realizzazione professionale e persona-le in un mondo sempre più vecchio e con risorse materiali in contrazione. Riconoscendo il valore della salute e contribuendovi con competenze non delegabili ad altri il Cardiologo che si confronta, che si aggiorna e che si apre alle innovazioni non potrà che mantenere e forse persino accrescere il proprio ruolo nella Sanità. Con ol-tre 25 presentazioni in una giornata di lavoro intensa ma di elevatissimo livello scientifico e culturale si è così confermata la spinta vitale e l’innova-zione che i Giovani Cardiologi sono in grado di promuovere se coinvolti

in prima persona in un evento. Al ter-mine della giornata i due Presidenti hanno preso l’impegno di continuare nel solco della tradizione e orga-nizzeranno sicuramente anche una quarta edizione dell’evento l’anno prossimo. La stretta collaborazione esistente tra il Presidente della Regio-ne ANMCO Toscana ed il Presidente SIC Toscana - Umbria Prof. Sergio Mondillo e la cura attenta nella orga-nizzazione dei contenuti da parte del Dr. Guido Parodi hanno consentito di promuovere un evento partecipato e di grande rilevanza scientifica. Ci sia infine consentito un ringraziamento speciale alla Sig. ra Franca Lorefice, di prezioso aiuto nello svolgimento dei preparativi all’evento.


F O R U M

uello della responsa-bilità professionale e dei suoi risvolti civili-stici e penalistici è un argomento spinoso

che nessuno, purtroppo, può permet-tersi di sottovalutare. I setting specifici della consulenza in Pronto Soccorso o presso altri Reparti e della Cardio-logia invasiva sono situazioni conside-rate ad alto rischio “medico - legale”, ma chi opera in Unità Coronarica o in Degenza cardiologica, come pure in Cardiochirurgia, non può affatto considerarsi al riparo da spiacevoli esperienze. Ritenersi immuni dal coinvolgimento in vicende processuali essendo professionalmente preparati, attenti e scrupolosi è pia illusione. Anche un automobilista modello può essere suo malgrado coinvolto in un incidente stradale ed essere costretto

a difendere il proprio operato. Chi scrive deve declinare un personale conflitto di interessi, avendo attraver-sato, con assoluzioni piene finali, due processi di primo grado e un appel-lo; ma, proprio per questo motivo, ritiene doveroso avanzare una serie di proposte sul tema.Dimensioni, cause e conseguen-ze del fenomenoSe questo argomento fosse una pato-logia, la sua epidemiologia sarebbe ancora oscura. In Italia mancano statistiche giudiziarie degne di questo nome e nessuno sa esattamente quante cause siano promosse a carico dei Cardiologi ospedalieri, né il loro esito, però i dati nazionali ci parlano di un contenzioso divenuto quasi un effetto collaterale del fare medicina, con un significativo trend in continuo incremento. Essendo logicamente im-

La responsabilità civile e penale del Cardiologo ospedaliero

di Maurizio GiuSePPe aBriGnani

Sono maturi i tempi per una iniziativa organica

dell’ANMCO?

Quello della responsabilità professionale e dei

suoi risvolti civilistici e penalistici è un

argomento spinoso che nessuno, purtroppo, può permettersi di

sottovalutare

Q

87

F O R U M

possibile pensare che i Medici di oggi siano meno bravi o più negligenti, alla radice di tale fenomeno esistono ragioni di ordine strutturale e sovra-strutturale: il mutamento sociale che ha trasformato il paziente in utente esigente e diffidente, consapevole dei propri diritti, in grado di confrontare quanto proposto con gli standard di eccellenza; la moda americana delle cause futili, ispirate dal desiderio di facili indennizzi e incoraggiate da operazioni di marketing da parte di spregiudicati team legali in cerca di clienti, a loro volta non sempre in buonafede (la stessa Cassazione parla di “istinti non proprio commendevoli da parte delle presunte vittime o dei loro fami-liari”); il clima di tensione e litigiosità che si va sempre più affermando; la perdita del ruolo sociale del Medico e il crollo della fiducia nel singolo

professionista che opera in trincea, in-tensificato forse da interviste o articoli giornalistici che testimoniano invece la quasi onnipotenza della medicina moderna (o di illustri cattedratici). Scrive Francesco Maria Bovenzi (Elo-gio di una scelta etica responsabile, GIC 2011;12:596-8): «…la constatazione dell’efficacia di alcune cure ha alimentato l’attesa miracolistica di nuovi farmaci e di trattamenti chirurgici e invasivi. Nella convinzione di molti è sempre possibile sconfiggere le malattie e scacciare la morte. Si è diffusa la persuasione che un uomo non muore perché si ammala, ma per una terapia sbagliata…». Anche qui è un problema di outlier, come direbbe il Professor Maseri: nonostante eventi imprevisti e imprevedibili esistano in medicina, si tende a spiegare come miracolosi o fortunati i casi a risposta positiva, mentre si catalogano come

malasanità gli eventi avversi. Infine, mentre la nuova complessità tecni-co - organizzativa tende a produrre condizioni favorevoli il manifestarsi di errori, le restrizioni economiche ren-dono ancora più difficile il rapporto dei Medici, stretti tra logica clinica ed efficienza gestionale, coi pazienti, che attribuiscono loro le disfunzioni del sistema (nelle Regioni con piano di rientro più del 38% degli intervistati afferma che la sanità è peggiorata). A loro volta, l’amplificazione mediatica e l’imperante atteggiamento minato-rio e risarcitorio rischiano di minare alla radice, con effetti devastanti, l’immagine del SSN e la relazione medico - paziente e di portare all’a-dozione di procedure difensive, il cui costo economico (a prescindere dall’allungamento delle liste di attesa e dagli effetti collaterali degli esami

«Chi nell’esercizio

della sua professione

arreca danno altrui

per cattivo magistero

dell’arte, non e’

in colpa e non è

responsabile, a meno

che non sia provato

l’animo deliberato di

malfare»

(Cassazione, Napoli,

25 maggio 1871)


F O R U M

e dei farmaci inutili) è stato stimato nel 10% della Spesa Sanitaria (10 miliardi di euro!). L’AMAMI chiede, da tempo, l’istituzione di un Osser-vatorio dell’errore e del contenzioso paziente - medico. È forse opportuno, anche per ricevere suggerimenti su eventuali azioni da intraprendere, che anche l’ANMCO organizzi un questionario conoscitivo sulle proble-matiche medico - legali degli associati, che potrebbe muovere su Internet, sulla falsariga del Socrates, in modo anonimo e capillare.Iniziative formative ed editorialiLa nostra Associazione è all’avan-guardia nell’organizzazione di eventi ECM, sicuramente utili per una mi-glior preparazione professionale dei Cardiologi ospedalieri. È indubbio che mettere in pratica le corrette misure diagnostiche e terapeutiche è senz’altro utile anche per difendere la correttezza del proprio compor-tamento. A questo proposito, negli ultimi anni nelle aule dei Tribunali si è iniziato a parlare di Linee Guida cardiologiche quasi quanto avviene nei nostri eventi congressuali. Se tuttavia, in presenza di un evento

negativo, il loro mancato rispetto può mettere il Medico in grande difficoltà, non è detto che la loro pedissequa osservanza sia sufficiente. Sono state svolte e meritano di essere ripetute iniziative formative in tema di risk management (vedi l’importante tema-tica connessa al consenso informato, poiché uno dei concetti più innovativi della giurisprudenza sanitaria vede il paziente pienamente padrone del proprio stato di salute e quindi porta-tore del diritto di decidere di accet-tare o meno un atto medico, anche se il rifiuto potrebbe essergli letale, con tutti i relativi risvolti su privacy, capacità di intendere e volere, ecc.) e di corretta gestione della cartella clinica (atto pubblico di fede privile-giata che applica un vincolo di verità per il Giudice su ciò che il pubblico ufficiale compilatore ha attestato; una cartella ben tenuta, ordinata, comple-ta e precisa è una formidabile arma di difesa, nonché un buon biglietto da visita nei confronti del Magistrato) e d’altra documentazione sanitaria, pri-ma solo cartacea, ora anche virtuale. Necessitano invece altri eventi, sulla falsariga dell’apprezzato minimaster

svoltosi nello scorso congresso 2011, sui concetti giuridici fondamentali (peraltro in continua evoluzione, come noto dalle varie sentenze della Corte di Cassazione) del danno, della colpa professionale, della responsa-bilità di equipe, del nesso di causalità e sullo svolgimento delle varie tappe processuali civili e penali, come pure indicazioni sul recente istituto della mediazione (D.L. 4/3/10, n.28), che riduce il ricorso al tribunale e abbatte i costi, ma ha alcune incognite, come il rischio di un aumento delle con-troversie proprio per i bassi costi e la territorialità (chi ricorre può rivolger-si a un organismo insediato in luogo diverso da quello dove si è verificato l’evento). A tal proposito si possono ideare corsi di formazione specifica su tematiche cardiologiche per i conciliatori in accordo col Consiglio Nazionale Forense (CNF). Di estrema importanza potrebbero essere infine iniziative formative nell’ambito della comunicazione col paziente e coi suoi familiari. Tutti questi argomenti potrebbero inoltre essere alla base di prodotti editoriali tradizionali o web - based.

Le dimensioni del problema• Secondo la Mappa dei Conflitti dell'Osservatorio sui Conflitti e sulla Conciliazione,

a Roma, dal 2005 al 2010, le cause sulla responsabilità medica sono aumentate del 15%.

• Nel Quaderno “Responsabilità sanitaria e tutela della salute”, il magistrato M. Rossetti della Corte di Cassazione riporta che dal 2008 al 2011 la Corte ha deciso un numero di casi (82) pari a quelli decisi tra il '91 e il 2000 e superiore a quelli tra il '42 e il '90; in deciso aumento i casi civili, dai 3 del '91 ai 32 del 2004.

• Secondo gli ultimi dati pubblicati sul sito dell'ANIA (Associazione Italiana fra le Imprese Assicuratrici), l'ammontare delle denunce per sinistri in area medica è passato da 9.567 nel 1994 a 34000 nel 2009 (il 255% in più!).

• Da un questionario sui dati del secondo semestre 2010 inviato a circa 80 Procure (metà del totale), seppur sui punti nascita, della Commissione di inchiesta sugli errori sanitari, presieduta da L. Orlando, sono 901 i procedimenti per lesioni colpose in sanità e 736 quelli per omicidio colposo (in cui non si è registrata nessuna condanna!), pari rispettivamente all'1,68% e all'11,18% del totale.

• L'AMAMI (Associazione per i Medici Accusati di Malpractice Ingiustamente) stima che oltre l'80% dei chirurghi ha ricevuto o riceverà almeno una richiesta di risarcimento o un avviso di garanzia per presunta malpractice durante la vita lavorativa.

Le dimensioni del problema

89

F O R U M

Costituzione di una task force di esperti disponibili come consu-lenti tecniciSpesso i Colleghi coinvolti in proce-dimenti non sanno a chi rivolgersi. L’ANMCO potrebbe mettere a loro disposizione una lista di consulenti di comprovata esperienza scientifica e medico - legale. A livello processuale il peso di un consulente che parla a nome di una Associazione importan-te come la nostra avrebbe un ruolo difensivo fondamentale.Rapporti con altre Associazioni medicheSarebbe opportuno stabilire contatti, allo scopo di ricercare partnership e potere coordinare iniziative su larga scala, con diverse altre organizzazio-ni come la Federazione Italiana di Cardiologia e le consorelle Società Scientifiche in ambito cardiologi-co, la Società Italiana di Medicina Legale e delle Assicurazioni, gli Ordini dei Medici e la FNOMCEO, la Federazione Italiana delle Società Medico - Scientifiche, i Sindacati dei Medici ospedalieri e l’AMAMI.

Rapporti con le istituzioni e con altre Associazioni professionaliIl mondo politicoSpesso il singolo professionista paga il prezzo di carenze organizzative e/o strutturali: è quindi importante un dialogo con gli enti politici e ammi-nistrativi locali e nazionali allo scopo di aumentare le condizioni di sicu-rezza del lavoro del Cardiologo. Fare lobby non è necessariamente una cosa negativa, e forse una manifestazione sul tema potrebbe essere utile. Biso-gna chiedere di potenziare l’ombrello assicurativo aziendale, l’obbligatorietà del tentativo di conciliazione, l’obbligo per le assicurazioni di stipulare con i professionisti Polizze di Responsabilità Civile (RC) o il passaggio a un siste-ma assicurativo no fault, sul modello francese o scandinavo, sganciato dalla prova delle responsabilità. Sembra in-vece tutta in salita la strada della mitica depenalizzazione dell’errore medico, anche se l’Italia è l’unico Paese, con Messico e Polonia, dove non si distin-gue fra atti medici e aggressioni; si dovrebbe chiedere almeno un diverso inquadramento penale, riscrivendo le norme sulla colpa.

I mass mediaSarebbe opportuno un team di esperti in comunicazione che facesse da contraltare al disinvolto sensazionali-smo colpevolista (spesso istigato dalla parte civile e dal bisogno di aumenta-re le copie vendute o i dati auditel). Si dovrebbero definire con l’Ordine dei Giornalisti regole per evitare che i Medici coinvolti si trovino in prima pagina con nome e cognome, con-dannati agli occhi dell’opinione pub-blica al di fuori di ogni grado di giudi-zio per finire, in caso di archiviazione o assoluzione, in un trafiletto con le sole iniziali. Il dolore dei familiari merita umana e commossa partecipa-zione, ma la loro legittima aspirazione alla giustizia non si deve trasformare in un clima ex ante di facile giusti-zialismo. È un lavoro molto delicato, perché bisogna assolutamente evitare eventuali accuse di corporativismo. In linea generale invece la Fondazione "per il Tuo cuore" potrebbe investire su una campagna comunicativa sul rapporto medico - paziente allo scopo di aumentare la fiducia dei cittadini, spesso disinformati, nei Cardiologi.

Il fenomeno delle denunce per

malpractice è in continua crescita

L’ANMCO potrebbe intraprendere tutta una

serie di iniziative in risposta al problema

Medicina Difensiva. Risultati di un questionario inviato dall'Ordine dei Medici di Roma a un

campione di 2783 professionisti

Domanda % risposte affermative

Impatto complessivo

Temi di essere denunciato? 78

Ritieni di essere sotto pressione 65

Hai fatto ricorso alla medicina difensiva? 70

Hai prescritto visite specialistiche non necessarie?

73 21% delle visite

Hai prescritto farmaci non necessari 53 12% dei farmaci

Hai prescri9o esami di laboratorio non necessari?

71 21% degli esami di laboratorio

Hai prescritto esami strumentali non necessari?

75 22,6% degli esami strumentali

Hai prescritto ricoveri non necessari? 49,9 11% dei ricoveri

Hai escluso pazienD a rischio da alcuni tra9amenD?

26,2


F O R U M

La MagistraturaÈ difficile sfuggire alla sensazione che la colpa medica sia valutata alla stre-gua di un reato gravato da particolare odiosità sociale, tale da meritare un non infrequente appello alle senten-ze assolutorie. È innegabile che la Giurisprudenza recente ha elaborato un approccio regolatorio alla respon-sabilità normalmente informato ad un animus adiuvandi nei confronti della parte lesa. Secondo le regole generali, dovrebbe essere il presunto danneggiato a provare l’esistenza del danno e della colpa; la Cassazione ha invece stabilito l’inversione di quest’onere data la particolare natura del rapporto tra Medico e Paziente, cosa che crea una presunzione di colpa difficile da superare. Si è quindi creato un sistema di responsabilità non per colpa ma di posizione, dove il sanitario risponde per l’insuccesso per il solo fatto di essere un medico, mentre la responsabilità della struttu-ra per mancanza o inadeguatezza di mezzi o sovraccarico di lavoro passa in secondo piano. Si possono però immaginare colloqui atti soprattutto a modulare meglio il ruolo, fondamen-tale, dei periti. Si dovrebbe chiedere

che in questo delicatissimo lavoro il Medico legale sia sempre affiancato da un Cardiologo, che abbia però una esperienza clinica pratica, possibil-mente nel campo specifico (anatomo - patologi di fama internazionale non sono probabilmente adatti a giudicare il comportamento di un clinico). Alla Magistratura potrebbero essere messi a disposizione ufficialmente non solo il team di esperti prima proposto, ma anche le Linee Guida più significative (non si possono citare nei proces-si le Linee Guida delle Ostetriche canadesi!) o statistiche epidemiolo-gico - cliniche che mostrino qual è la realtà attuale degli Ospedali italiani. Vi sarebbero inoltre da proporre soluzioni innovative, come una defini-zione di nuovi, rigidi criteri in tema di formazione dell’albo dei consulenti e di valutazione del loro lavoro (perché per pubblicare un lavoro scientifico utilizziamo il metodo della peer review mentre nei tribunali sembra ancora di vivere nel mondo dell’ipse dixit?) e l’introduzione di correttivi volti ad evitare il fenomeno dell’insight bias (secondo cui è molto agevole espri-mere pareri avendo a disposizione il quadro completo e finale della

situazione); ai periti potrebbe essere invece meglio esporre un quesito in cieco: «Cosa avrebbe fatto Lei in que-sta situazione, con i dati disponibili al momento?»Il CNF e le Camere PenaliSi potrebbero ideare corsi di for-mazione rivolti agli Avvocati sulle patologie cardiovascolari e sugli iter diagnostici e terapeutici al fine di fare comprendere concetti clinici che lo stesso difensore spesso in atto fatica a seguire.Le Società assicurativeL’aumento del numero delle richieste di danni comporta parallelamente an-che la difficoltà del mercato a fornire adeguate coperture e la crescita dei costi (la stima dei premi è passata da 35 milioni nel ‘94 a quasi 485 milioni nel 2009 secondo l’ANIA), che stanno mettendo in fuga dal settore le com-pagnie assicuratrici (alcune rifiutereb-bero la stipula di polizze RC ai Medici già coinvolti in contenziosi, anche di piccola entità) e che si traducono in un vero e proprio salasso economico per il Medico (le polizze, ormai molto onerose, possono rappresentare in qualche caso anche diversi mesi di sti-pendio) e le aziende sanitarie, molte

91

F O R U M

È vero che il ruolo sindacale non è tra i nostri compiti, ma è culturalmente necessario che la Cardiologia si riappropri del prestigio che le compete

delle quali ricorrono ormai all’autoas-sicurazione. Inoltre le garanzie sono sempre minori, specie nei termini nevralgici di copertura postuma e pre-gressa. Da una parte sarebbero quindi necessari esperti in grado di fornire ai Cardiologi consigli utili per stipulare un contratto assicurativo trasparen-te ed efficace, dall’altra si potrebbe ricercare un prodotto assicurativo in convenzione per i nostri associati; una ulteriore riduzione dei premi si potrebbe ottenere fornendo all’assicu-razione l’assistenza del team di periti sopra esposto o con l’accreditamento delle Società Scientifiche, proposto dalla FNOMCEO, come garanti della qualità professionale dei propri iscritti (lo stesso ruolo che nel Regno Unito svolgono i Royal College), esercitando una vigilanza severa su skill e aggior-namento ed emanando Linee Guida e check list di riferimento per la pratica professionale.Il fattore umanoNon bisogna infine sottovalutare gli aspetti psicologici. L’imbocco del tunnel di un processo costituisce per il Medico una penosa esperienza professionale e umana. La speranza, certo, è che la giustizia trionfi sempre e che chi ha agito con scienza e co-scienza ne esca a testa alta. Ma, anche in questo lieto fine, dal primo avviso di garanzia all’esito spesso positivo e definitivo (oltre l’80% dei processi per malpractice a livello penale si conclude con l’assoluzione del Medi-co imputato; in campo civile, invece, l’80% delle domande di risarcimento viene accolta, ma alla fine il risarci-mento equivale al 10% della richiesta iniziale) passano anni di sofferenze

psicologiche, di ansie e di dubbi, con le conseguenti ricadute negative eco-nomiche e professionali; fortunato chi può godere di un adeguato supporto lavorativo e familiare, tale che non gli faccia perdere l’autostima. Un ruolo dei Presidenti Regionali potrebbe essere quello, non certo consolatorio, ma di vicinanza e interessamento nei confronti del Colleghi inquisiti.In conclusione, i tempi sembrano quindi ormai del tutto maturi per-ché la nostra Associazione scenda in campo. È vero che il ruolo sindacale non è tra i nostri compiti, ma è cultu-ralmente necessario che la Cardiolo-gia si riappropri del prestigio che le compete. Un passo decisivo potrebbe essere la costituzione di un gruppo di lavoro, costituito da esperti e da figure istituzionali (in primis l’Area Management & Qualità) che possa coordinare “a 360° gradi” tutta questa serie di iniziative, che fornirebbero la prova del nostro grande interesse ver-so un problema dagli enormi risvolti personali e professionali, costituendo il punto di partenza di un cammino allo scopo di trovare una soluzione, a più livelli, che concili l’interesse dei pazienti con la serenità dei Cardiologi (e anche, riducendo il ricorso alla medicina difensiva, con le risorse sem-pre più limitate del sistema Sanità). Non è difficile ipotizzare che questo approccio potrebbe infine rivestire un notevole appeal nei confronti dei tanti giovani Cardiologi ospedalieri, in atto ancora lontani dalla nostra Associa-zione. L’auspicio è che il prossimo Consiglio Direttivo, a prescindere da chi ne farà parte, si impegni con forza in questa direzione!


F O R U M

Prati e Fontanili nel volume “Nostalgie dei Baroni” affermano che <<…con l’avvento della diagnostica

tecnologica, l’occhio clinico cede il passo a quello strumentale, ma il cervello rimane quello di un medico diverso, un medico di talento, un medico carismatico...>>. I progressi diagnostici e terapeutici (in particolare in campo cardiologico) degli ultimi 20 anni hanno portato ad un netto miglioramento della valutazione dei pazienti e ad una maggiore comprensione della eziologia e della fisiopatologia di molte malattie. Tuttavia, anche utilizzando le indagini più sofisticate, non siamo però in grado di definire

con elevata probabilità la comparsa di un infarto del miocardio nemmeno in un paziente con malattia coronarica nota. Del resto l’utilità relativa anche di costosi, noiosi e a volte dolorosi e persino rischiosi strumenti diagnostici, é sempre in rapporto con quella che il reverendo Bayes definì molti anni fa “la probabilità pretest di malattia”. Quello che stiamo vivendo è senz’altro un momento molto esaltante per i pazienti e per i Medici (in particolare i Cardiologi). Ma stare al passo con i tempi significa recepire il flusso delle informazioni proveniente dalla letteratura scientifica e imparare a utilizzare i risultati delle ricerche con

criticità. Si tratta cioè di discriminare le informazioni senza tuffarsi, ad esempio, nel “nuovo diagnostico terapeutico” proposto solo per fini di ricerca, attendendo invece risposte più definite da contributi successivi. In altre parole, le nuove strategie non devono distrarre eccessivamente l’attenzione dai bisogni clinici dei singoli pazienti. È sempre necessario tenere conto della tradizione clinica della Medicina, senza rinunciare al calore umano e alla sensibilità nel rapporto quotidiano con i malati. Molte delle indagini strumentali proposte in passato hanno ceduto alla prova del tempo, ma pratiche come la raccolta razionale ed intelligente della

Dalle tecnologie… all’occhio clinico

il rapporto fra le nuove strategie diagnostico - terapeutiche

e l’attenzione al paziente

di SaBino Scardi e Mario chiatto

93

F O R U M

storia clinica e un accurato esame obiettivo non saranno mai superati.La libertà clinica è morta?Stiamo vivendo, forse in maniera anche ossessiva, l’epoca dei grandi trial, ma il Medico deve integrare le informazioni di questi studi con la realtà clinica del singolo malato. Alcun anni fa Hampton, in un editoriale sul British Medical Journal, scrisse che <<la libertà clinica è morta e nessuno sente il bisogno di rimpiangere il suo decesso>>. Questa affermazione di principio porta a ritenere che solo i risultati dei trial clinici debbano essere considerati il nuovo standard scientifico di valutazione delle procedure preventive, diagnostiche, terapeutiche e riabilitative. Anche se i problemi e i limiti dei trial sono noti e numerosi (vedi ad esempio i recenti sui nuovi anticoagulanti orali). Popper e Lorenz nel volume “Il futuro è aperto” affermano che <<spesso i medici sbagliano ma cercano di nasconderlo>> e che << i medici devono avere continuamente

in chiaro quanto enorme sia quello che non sanno>>. Ma nonostante la velocità di aggiornamento, Blalock nell’introduzione a un meeting dell’American College of Cardiology, malinconicamente affermava che <<i progressi sono così rapidi che più corro velocemente, più resto indietro>>. A queste affermazioni ribadiamo che sovente il Medico é coinvolto in una serie continua di scelte e di decisioni, spesso complicate da situazioni cliniche mal strutturate, relative a singoli individui. Ciò richiede un notevole grado di responsabilità, di impegno e di immaginazione nella ricerca di soluzioni e di decisioni adeguate a situazioni particolari in un dato contesto clinico e su un particolare paziente. Perciò, a nostro parere, la libertà del clinico si esprime nella ricerca del miglior mezzo diagnostico e delle cure più efficaci, secondo i canoni della relazione medico - paziente, utilizzando con spirito critico i risultati dei trial scientifici.

Recentemente su New England Journal of Medicine (2012;366:291) nella rubrica Time for a change è stato suggerito un nuovo approccio alla sostituzione dell’impianto di ICD che deve prevedere: la valutazione medica completa, le preferenze dei pazienti, una task force multidisciplinare per gli aspetti clinici, etici e logistici e la necessità di ulteriori studi per identificare i pazienti che rischiano di non trarre beneficio dalla terapia.Tutto ciò per attenuare l’espansione delle indicazioni per questi dispositivi.Il coinvolgimento del malatoNonostante l’obiettivo raggiunto di un notevole prolungamento della vita media nel nostro Paese, la medicina è spesso accusata di essere “disumana”, mentre la collettività sente frustrate le proprie attese di salute e di benessere. È quindi fondamentale rinsaldare il rapporto medico - paziente, spesso incrinato dai giornali, dalla tecnologia, dalla burocrazia e anche da alcuni errori dei Medici. D’altronde, i costi crescenti della

Quattordici ricetteper un buon cardiologo

1. Impegnasi a fondo se si vuol diventare cardiologi, dovete essere certi

2. Imparare l’inglese non balbettante

3. Non far nulla che farebbe fare brutta figura alla macchina della verità (non rubare la ricerca o le idee degli altri)‏

4. Essere sempre puntuali

5. Non accampare scuse, non incolpare gli altri

6. Non darsi mai per malato

7. Pigrizia, sciatteria e lentezza sono qualità cattive. Intraprendenza, ingegnosità, iperattività, aggressività (dolce) sono qualità buone

Figura 1A


F O R U M

Sanità e l’impossibilità di incrementi senza fine delle risorse economiche spingono a riproporre il concetto che non basta che un esame sia utile o che una cura sia efficace per decidere di praticarli. Forow auspica infatti <<il coinvolgimento dei pazienti al momento di decidere se intraprendere, ad esempio, una terapia di lunga durata, quando la stessa non è rivolta ad alleviare la gravità della sintomatologia, ma piuttosto a prevenire recidive o la progressione della malattia>>. Un paziente coinvolto in questa decisione deve accettare i rischi e i benefici della cura che il Medico però deve conoscere ed illustrare al malato. Perciò l’evoluzione del apporto medico - paziente deve essere guidato da decisione condivisa piuttosto che da paternalismo benevolo (Truog RD NEJM 2012,366:581).I costi e i beneficiIl Piano Sanitario Nazionale prevede un “un patto di solidarietà per la salute” i cui contraenti sono i cittadini, i medici e le istituzioni. Come strumento per garantire

a tutti una assistenza sanitaria adeguata, mantenendo costanti le risorse, il piano ha posto alcune regole: l’efficacia, l’appropriatezza, il rapporto costo - beneficio. I benefici di qualsiasi pratica preventiva, diagnostica, terapeutica e riabilitativa devono superare i costi. Nell’equazione costo - beneficio vanno però considerati non solamente gli aspetti finanziari, ma anche la riduzione della morbilità e della mortalità e gli effetti collaterali delle procedure. Il Piano Sanitario Nazionale mira a migliorare l’efficacia degli erogatori di salute, così da ampliare l’accessibilità ai servizi, aumentandone la qualità e riducendo nello stesso tempo la quota di spesa a carico dei singoli cittadini. In questo contesto le risorse saranno indirizzate prioritariamente a favorire quelle attività in grado di rispondere ai bisogni primari della popolazione, attività che devono essere efficaci in base alle evidenze scientifiche, appropriate (erogate perciò ai

soggetti che ne possono trarre reale beneficio) ed efficienti, scegliendo la procedura con il miglior rapporto costo - beneficio. Ciò delinea l’applicazione pratica della medicina basata sulle evidenze. Come afferma Begman, <<in linea generale, nella loro pratica quotidiana, i medici preferiscono prescrivere molte indagini diagnostiche costose e spesso non necessarie, per evitare di mancare una diagnosi importante e a volte del tutto inesistente>>. Invece, bisogna evitare che un ottantenne asintomatico con stenosi carotidea al Doppler del 20% diventi un paziente con controlli semestrali.Prima la clinicaIndubbiamente la tecnologia e la terapia progrediranno ulteriormente. L’applicazione della biologia molecolare ai problemi della salute e l‘ingegneria genetica consentiranno di modificare i geni “cattivi”. Ma ciò non deve farci dimenticare che il progresso tecnologico non va disgiunto dall’efficacia clinica dell’assistenza ospedaliera ed

8. Prepararsi ad ingiustizie di ogni sorta

9. Aspettarsi sempre il peggio, buttare tutto alle spalle, non permettere che questa prospettiva negativa influenzi il rendimento

10. Cercare di non mentire

11. Evitare direttori o strutture che mandano “cattivo odore”, stonerà nel curriculum

12. Pensare al curriculum

13. Leggere libri, giornali e riviste (non solo cardiologiche) ‏

14. Prendere le cose con umorismo

Questi suggerimenti sono tratti da Kitchen Confidential di Antony Bourdain (Ed. Feltrinelli). Infatti passando dalla gastronomia alla cardiologia le ricette del successo

professionale sono le stesse ovunque

Figura 1B

95

F O R U M

ambulatoriale. Con l’inoltrarsi nella selva della tecnologia, l’approccio clinico di base deve diventare anzi sempre più vitale. Però finché il modello della malattia acuta dominerà il sistema delle cure, le spese della sanità continueranno ad aumentare, senza che la salute delle popolazioni progredisca (OMS 2008). Spetta dunque ai Medici il compito di salvaguardare il futuro della medicina, rinforzando l’importanza della qualità dell’anamnesi e dell’esame fisico del malato, incrementando la capacità di correlare i risultati della tecnologia con le situazioni cliniche individuali, cercando,infine, come scrive Goodwin (illustre Cardiologo inglese) <<di arrivare al fonendoscopio prima che all’“ecocardiografo”, anche se, a nostro parere, l’ecocardiogafia deve essere considerata l’estensione dell’esame clinico di un cardiopatico. E per estensione intendiamo l’esecuzione dell’esame ecocardiografico dopo e non prima di quello clinico del paziente

come sovente accade in questi ultimi tempi grazie a “ecocardiografisti disponibili”>>. JK Perloff qualche anno fa su NEJM (2001;345:612) si chiedeva se il fonendoscopio era ancora uno strumento clinico o un simbolo poiché è esibito come mai in passato, indossato attorno al collo o sulla spalla, invece di rimanere ben nascosto nella tasca del camice… tuttavia la perizia con cui lo strumento è usato, tende ad essere inversamente proporzionale alla sua ostentata visibilità. Insomma, nonostante i portentosi progressi della semeiotica strumentale, la medicina deve identificasi con la clinica. La convinzione di molti Medici e di molti malati che la tecnologia sia infallibile procura una falsa sensazione di sicurezza infondata, perchè la tecnologia non è sempre in grado di risolvere tutti i problemi. La clinica, invece, è la scienza dell’individuo e i Medici la devono utilizzare come indirizzo educativo e di assistenza. In altre

parole abbiamo bisogno di Medici professionisti competenti che possiedono conoscenze e competenze cliniche, prendano decisioni basate sulle prove, abbiano competenze imprenditoriali e si interessino anche della politica sanitaria della propria regione. Nelle Figure 1A e 1B riportiamo le quattordici ricette per un buon Cardiologo su suggerimento di un gran “cuoco” Antony Bourdain, rielaborate da Beppe Severgnini per il Corriere della Sera e da me per “Cardiologia negli Ospedali”. In una epoca, come quella attuale di consumismo sanitario e di Linee Guida con una affollata esecuzione di esami strumentali e di laboratorio, sospettare correttamente una malattia cardiovascolare permette di escludere alcune indagini superflue con la definizione di un razionale iter diagnostico. Ciò può collaborare anche a controllare l’espansione della Spesa Sanitaria (Figura 2).

Corriere della Sera27.2.2012

Sanità, rischio bancarotta in 7 Regioni

Sanità Tagliata nelle Regioni in RossoMeno assunzioni e posti letto,

il pareggio spesso è a scapito dell’assistenza

Figura 2


F O R U M

Negli ultimi anni la popolazione anziana in Italia è cresciuta in modo rilevante. Nel

2010 la speranza di vita era di 79,1 anni per i maschi e di 84,5 anni per le donne, piazzando il nostro Paese al terzo posto nel mondo. Gli ultrasettantacinquenni sono 12 milioni pari al 20% mentre gli ultra-ottantenni si stimano possano essere 6 milioni e i novantenni 1.200.000. I dati epidemiologici evidenziano che la malattie cardiovascolari rappresentano la prima causa di morte e di invalidità nella popolazione anziana. In particolare l’infarto miocardico acuto diventa più frequente con l’avanzare dell’età. Si registra che all’età di 80 anni il 20% di maschi e femmine sia portatrice di malattia coronarica. Negli Stati Uniti il 60% dei pazienti ricoverati per IMA è ultrasettantacinquenne(1). Anche in Italia si evidenzia un incremento notevole dei pazienti anziani

ricoverati in UTIC. Nello Studio BLITZ i pz con età maggiore di 75 anni ricoverati in UTIC per Sindrome Coronarica Acuta costituiscono il 27% del totale dei ricoverati(2). Riportiamo due Casi Clinici di pazienti di 91 e 90 anni affetti da STEMI anteriore trattati con trombolisi in II e III ora.Primo CasoC.G. n. 14.05.1919 giunto alla nostra osservazione in UTIC affetto da STEMI anteriore in III ora. Nessun fattore di rischio cardiovascolare... tranne l’età. Soccorso dal 118 a domicilio con somministrazione di acido Acetilsalicilico 300 mg e morfina 3 mg e.v., non disponibile teleECG. All’ingresso in UTIC pz in buone condizioni generali, lucido,orientato, toni, ritmici, validi soffio espulsivo di intensità 2/6 sui focolai della base, non segni di stasi polmonare, Pao 140/88 mm Hgfc 70 bpm saturazione di ossigeno 91% , fc 70 bpm ritmo sinusale onda qR con onda di

lesione ischemia sub-epicardica da V1-V6. All’ecocardiogramma: ventricolo sinistro :acinesia settale e apicale con FE 35%. In assenza di controindicazioni alla trombolisi, informato il paziente e i famigliari, si è proceduto a somministrare Tenecteplase 8.000 UI in bolo endovena seguito da Eparina Sodica 25.000 UI secondo APTT per 48 ore e Enoxieparina 8.000 Ui 1 fl sc x 2 per 5 giorni. Dopo 30 minuti dalla somministrazione di TNK si sono rilevati i segni di avvenuta ricanalizzazione: a) scomparsa del dolore b) tratti di RIVA c) riduzione del sopra-slivellamento maggiore del 50% nelle derivazioni interessate. Esami ematici: Hb 14,4, creatinina 1,12, Ck Mx 4162 (picco di lavaggio), Glicemia 153, Hb glicata 6,4%, Colesterolo totale 176, Ldl 103, Hdl 56, Tg 86. Degenza in UTIC per 36 ore, viene dimesso in settima giornata asintomatico, in assenza di complicanze: all’ecocardiogramma:

Lo STEMI nell’anziano

di GianFranco cucchi

97

F O R U M

acinesia limitata all’apice del vn sn con FE 60%. All’ECG: fc 57 bpm R.s. Onda QS V2 - V5 lieve sopraslivellamento V2 - V6 . Terapia a domicilio: Cardioaspirin 0,1 gr 1 cpr, Bisoprololo 2,5 mg 1 cpr x2, Ramipril 2,5 mg 1 cpr x2, Atorvastatina 20 mg 1 cpr. Non eseguita coronarografia. Al follow - up di 24 mesi paziente stabile e asintomatico.Secondo CasoD.P.O. n. 15.09.1920, 91 anni, giunto alla nostra osservazione in II ora da angor accompagnato in P.S. dal figlio. In anamnesi: ulcera peptica silente da anni. Fattori di rischio cardiovascolare: fumo 5 sigarette die. ECG all’ingresso: Fc 84 bpm R.S. Blocco completo di branca destra, emiblocco anteriore sinistro, onda di lesione ischemia sub-epicardica V2 - V6 tre extrasistoli ventricolari. All’ecocardiogramma: vn sn.: acinesia settale e apicale con Fe 35%. In assenza di controindicazioni eseguita trombolisi dopo 5 minuti dall’ingresso in UTIC con Tenecteplase 6.000 uI bolo endovena con segni di avvenuta ricanalizzazione dopo 10 minuti. Negli esami ematici si segnala: creatinina 1,3, glicemia 90, Hb 12 Col T 283, Hdl 52, Ldl 186, Tg 225. All’ECG pre - dimissione: Fc 62 bpm r.s. Blocco completo di branca dx. Emiblocco anteriore sinistro onda qR V2 - V5 con onde T negative. All’ecocardiogramma: Ipocinesia settale con acinesia apice. Fe 50%. Viene dimesso in ottava

giornata asintomatico in assenza di complicanze. Non eseguita coronarografia peraltro rifiutata dal pz. A distanza di un anno il pz è stabile ed in buon compenso emodinamico. È noto dagli Studi GISSI, da oltre 20 anni, che la trombolisi è tanto più efficace nel ricanalizzare l’arteria coronarica occlusa quanto più è precoce il tempo di somministrazione del farmaco. Quando nelle prime due ore non è possibili eseguire una PTCA primaria con door to balloon pari a 90 - 120 minuti la trombolisi si è dimostrata più efficace rispetto alla PTCA, sia nei soggetti giovani che in quelli anziani. Nello studio Blitz 4 la percentuale di pz nei quali non si rispettano questi tempi è alta, attorno al 60%, preferendo impropriamente ritardare la riperfusione trasferendo il pz in un centro dotato di emodinamica. Questo comporta una notevole perdita di fibre muscolari cardiache che si ripercuote clinicamente come un fattore prognostico negativo in particolare a medio e lungo termine. In letteratura non sono a disposizione studi significativi nel trattamento dello STEMI nei pazienti grandi anziani ultra - ottantacinquenni, anche se in futuro questo diventerà un problema sempre più importante. L’età più avanzata degli infartuati è da correlare con l’aumento della speranza di vita e ad un maggiore controllo dei fattori di rischio cardiovascolari quali l’ipertensione

arteriosa, la dislipidemia, il diabete, l’obesità il fumo e all’impiego di farmaci sempre più mirati alla prevenzione cardiovascolare. Nella fase acuta dell’IMA la mortalità aumenta in misura esponenziale con l’incremento dell’età anche a distanza di tempo. In genere i pz anziani hanno tempi pre-coronarici più lunghi, sintomi subdoli come la dispnea e la lipotimia, essendo spesso portatori di comorbilità quali ad esempio, il diabete, la broncopatia cronica ostruttiva, l’osteoporosi presentando tre volte l’incidenza di insufficienza renale cronica rispetto ai giovani. Durante il ricovero vanno incontro a maggiori complicanze quali l’edema polmonare acuto, lo scompenso cardiaco congestizio, lo shock cardiogeno, manifestazioni neurologiche e a fibrillazione atriale(3). Proprio per la maggior incidenza di complicanze e la prognosi più infausta essi possono trarre maggior beneficio da un trattamento riperfusivo precoce (farmacologico trombolitico o meccanico mediante PTCA). In letteratura i pochi trial randomizzati hanno coinvolto casistiche inadeguate di pz anziani ultrasettantacinquenni(4-5,-6-7). In uno studio sulla efficacia della trombolisi, con particolare riguardo a pz ultra - ottantacinquenni, (pz old - old) , si sono rilevate minori e meno gravi complicanze. In un altro studio in pz > 85 anni affetti da Stemi nei pz


F O R U M

trombolisati entro le prime 6 ore la mortalità ad un mese è risultata del 19,3% rispetto al 26,4% dei pz non trattati(8). Nello Studio PAMI e Gusto 2-b, la mortalità era ridotta nei pz trattati con PTCA rispetto alla trombolisi solo nel primo mese mentre non vi erano più differenze a 6 mesi. Il trattamento con PTCA primaria sembra mostrare un beneficio solo nei primi 30 giorni mentre la trombolisi nei pz > 75 anni conferma il beneficio ad oltre un anno.I due Casi Clinici segnalati sono emblematici e possono contribuire ad esprimere le seguenti valutazioni:- la trombolisi precoce è una valida alternativa terapeutica alla PTCA primaria tardiva anche nei pz grandi anziani come rappresentato dallo Studio Triana- il tempo di riperfusione è il fattore più importante negli anziani rispetto ai giovani per la maggiore incidenza di complicanze;- il rispetto delle Linee Guida internazionali può dare ancora maggiori benefici;- il Tenecteplase eseguito in bolo endovena, si è rilevato un trombolitico sicuro per la rapidità di azione, evitando il pre - trattamento con eparina per ridurre le complicanze emorragiche, e con l’avvertenza di una scrupolosa osservanza delle controindicazioni assolute alla trombo lisi;- l’opportunità di rilevare i dati clinici ed epidemiologici in un Registro

nazionale del trattamento degli STEMI nei grandi anziani nelle UTIC;- la necessità di una capillare informazione nella popolazione, in particolare in quella anziana nelle numerose associazioni e nelle R.s.a., coinvolgendo i medici curanti e il 118; - diffondere il TeleECG per la diagnosi precoce e la trombolisi extraospedaliera.

Riferimenti Bibliografici1 Corsini F, Scaglione A, Iacomino M. e alt. L’infarto miocardico acuto nell’ultrasettantacinquenne. Studio caso-controllo con un apopolazione più giovane e rassegna della letteratuta. 2006:66 13-19 Monaldi Arch Chest Dis.2 Di Chiara A, Chiarella F, Savonitto S e alt. Epidemiologia dell’infarto miocardico acuto nella rete delle uTic italiane Eur Heart J 2003:24,1616-1629.3 Leal MF,Souza F, Newton FS,Haggi F. Acute myocardial infarction in elderly patients comparative anlaysis of the predictors of mortality: The elederly versus the young Arq Brax Cardiol 2002:78:369-3744 Thienemann Dr,Coresh J, Sehulman SP, Lack of benefit for intravenous thrombolysis in patients with myocardial infarction who are older than 75 years Circulation 2000:101:2239-465 Ayanion JZ,Baunwald E.,thrombolytic therapy for patients with myocardial infarction who are older 75 years. Do the risk out weigh the benefits ? Cicrulation 2000; 101: 2224-26.6 White HD. Thrombolytic therapy in the elderly Lancet 2000; 357:2028-29.7 Cannon CP. Elderly patients with acute coronary syndromes higher risk and greater benefit from antithrombotic therapies AJGC 2000;9:265-70.8 De Silvey DL. Risk of trombolysis in the elederly Am Journ of Geriatric Cardiology 2000 ;29. 292-3.9 GUSTO II Bb investigators. NEJM 1997; 336:1621-18.10 Studio Triana Bueno et al Eur Heart J 2011; 32:51-60.

99

F O R U M S i n d A c A L e O R G A n i Z Z AT i V O

La vecchia gerarchia ospeda-liera basata sulle figure “sto-riche” di Assistente, Aiuto e Primario è stata superata

con l’entrata in vigore del DL 229/99, contenente modifiche al DL 502/92, che ha previsto l’istituzione di un uni-co livello per i Medici dipendenti del SSN, con un unico rapporto di lavoro; la distinzione da allora operante è basata solo sulle diverse responsabi-lità professionali e gestionali, come ripreso nei CCNL fin qui succedutisi. Il superamento della figura del Prima-rio è stato sancito anche a livello di assunzione poiché la precedente nor-mativa che basava la selezione su un concorso pubblico è stata superata da

quanto previsto all’art 15 ter, comma 2 del DL 502/92 e simili, che prevede una procedura selettiva tra coloro che siano in possesso dei requisiti previsti dal DPR 484/1997, secondo le mo-dalità in esso esposte. Tale selezione è effettuata dal DG su presupposti fiduciari, previo avviso da pubblica-re in GU, su una rosa di candidati “idonei” selezionati da una commis-sione nominata a norma di legge. La commissione in questione non espri-me una valutazione comparativa dei candidati e non formula una gradua-toria di merito, ma solo un giudizio di idoneità nell’ambito di una terna che propone al DG (eccezione a tale regola si ha in alcune regioni, quali le

Marche, nelle quali, in ottemperanza a LR promulgate per favorire la me-ritocrazia, la commissione si esprime con un giudizio di merito identifican-do una rosa espressa con graduatoria sostanziale). Dunque la nomina del “primario” attualmente non prevede l’espletamento di un vero e proprio concorso, ma una selezione mediante avviso pubblico con nomina fiduciaria (mediante provvedimento di affida-mento dell’incarico), l’immissione in servizio avviene, in base al processo di privatizzazione della Sanità Pub-blica, dopo la stipula di un contratto individuale di lavoro che è necessario per acquisire il consenso dell’interes-sato e concordare le condizioni e gli

il direttore di Struttura complessa:

fra responsabilità cliniche e manageriali

di doMenico GaBrielli


F O R U M S i n d A c A L e O R G A n i Z Z AT i V O

elementi del rapporto di lavoro del Dirigente. Gli incarichi hanno una durata da 5 a 7 anni e sono rinnova-bili per periodi analoghi o più brevi. Le funzioni attribuite al Direttore di Struttura Complessa in conformità con il profilo funzionale sono, oltre a quelle classiche clinico - professionali, quelle di direzione e organizzazione della struttura (seguendo gli indirizzi operativi e gestionali del Dipartimen-to di appartenenza). L’incarico, che prevede dunque elementi non solo professionali, è revocato in caso di inosservanza delle direttive impartite dalla Direzione Generale, di man-cato raggiungimento degli obiettivi assegnati (art. 21 DL 165/2001), di responsabilità grave e reiterata e in tutti gli altri casi previsti dal CCNL. In caso di mancata conferma dell’inca-rico alla scadenza, il Dirigente viene destinato ad altra funzione con rela-tivo trattamento economico, come previsto nel CCNL. Dal combinato disposto legislativo e dei contratti di lavoro si evince quindi che la respon-sabilità e l’autonomia sono requi-siti imprescindibili della figura del Direttore di Struttura Complessa, con responsabilità non solo di tipo clinico, ma anche organizzativo, in considera-zione di ciò l’autonomia riguarda an-che l’orario di lavoro, che si articola

in modo flessibile e in funzione delle esigenze organizzative e assistenziali della struttura, per raggiungere gli obiettivi assegnati. Il Direttore della Struttura Complessa (SOC) è quindi il responsabile del percorso diagno-stico - terapeutico dell’utente ai fini di ottenere un risultato assistenziale che sia compendio di qualità tecnica e organizzativa, efficienza ed efficacia; fin qui tutti d’accordo, il problema sorge nel momento in cui il Direttore di SOC è chiamato a rispondere di responsabilità dirigenziale o “ma-nageriale” (art. 20 DL 29/93) che spesso dipende da scelte non proprie ma aziendali, legate a investimenti, organici, ecc. A parere dello scrivente sarebbe il caso di rivedere la natura giuridica del rapporto di lavoro e delle funzioni attribuite al Direttore di SOC, o per consentire di meglio coniugare le responsabilità cliniche e gestionali, dotandolo di un budget realmente autonomo del quale poi potrà e dovrà rispondere, oppure de-mandando gli aspetti manageriali alla figura del Direttore di Dipartimento e facendo riacquisire al Direttore di SOC le specifiche competenze clini-che, è ovvio che tali considerazioni sono poi da ribaltare nei confronti di tutte le altre figure dirigenziali.

101

i L PA R e R e L e G A L e

L’evoluzione legislativa e giurisprudenziale, diretta alla massima tutela del diritto alla

salute, lasciano senza fiato il lettore di fronte alla commissione, ancora oggi, di reati quale quello dell’esercizio abusivo della professione, registrati non più e non solo nel campo della medicina cosiddetta alternativa ma anche in settori altamente specialisti-ci. Da fonti giornalistiche si apprende che l’attività dei Nas ha portato, nel 2010, alla segnalazione di 725 Medici e, nel 2011, di 259 di cui 23 arrestati per esercizio abusivo della professio-ne. Nell’ambito degli abusi parecchi i casi di falsi Infermieri, Farmacisti, Fisioterapisti, Dentisti e Psicologi. La cura del corpo e dell’anima rischia così di essere alla mercè di un esercito di ciarlatani che, da un lato, mette a rischio la salute del cittadino, dall’al-tro, nuoce gravemente all’immagine di chi, in possesso dei titoli, esercita con decoro, dignità e competenza la propria professione. Il caso, di

recente portato alle cronache giudi-ziarie, è quello di un Cardiologo che, per trenta anni, ha visitato centinaia di pazienti con patologie cardiache, applicando basse tariffe, senza avere mai conseguito la laurea in medicina pur avendone frequentato la facoltà per dieci anni e, tanto meno, senza essere iscritto all’Albo Professionale. Allo stato l’indagine è scattata per esercizio abusivo della professione e per false certificazioni rilasciate su carta intestata del sedicente professio-nista ma gli inquirenti non escludono che l’attività svolta possa avere causato danni ai pazienti che,per tale ragione, sono stati invitati a sottoporsi a visite di controllo presso veri specialisti. L’illecito esercizio di una professione è represso dall’art. 348 cod. pen.: «Chiunque abusivamente esercita una professione, per la quale è richiesta una particolare abilitazione dello Stato, è pu-nito con la reclusione fino a sei mesi o con l’ammenda da euro 103 ad euro 516,00». La norma è ritenuta, dalla prevalente dottrina e giurisprudenza, una norma

penale “in bianco” perché contiene un implicito rinvio ad altre norme giuridiche specifiche delle professioni che richiedono per l’esercizio l’abili-tazione e/o l’iscrizione all’Albo e che anche per tale ragione fanno parte delle “professioni protette”. Anche il Codice Civile (art. 2229) prevede che «la legge determina le professioni intellet-tuali per l’esercizio delle quali è necessaria l’iscrizione in appositi albi ed elenchi. L’accertamento dei requisiti per la iscrizio-ne negli Albi o negli elenchi ed il potere di-sciplinare sugli iscritti sono demandati alle Associazioni professionali sotto la vigilan-za dello Stato …». Ma se in sede civile la prestazione eseguita da chi non è iscritto all’Albo,ove l’iscrizione sia condizione per l’esercizio dell’attività, comporta solo l’esclusione del diritto alla retribuzione (art. 2231 cod. civ.), in sede penale, nonostante il tenore, la norma non è affatto diretta a tute-lare interessi corporativi. L’interesse tutelato ha carattere generale e non solo professionale ed è infatti quello della collettività i cui interessi posso-

Esercizio abusivo della professione Scoperto a Milano dopo 30 anni un falso cardiologo

di ornella MaFrici


i L PA R e R e L e G A L e

no essere pregiudicati nel caso in cui le professioni, per il cui esercizio è ri-chiesto il possesso di determinati titoli (abilitazioni e/o iscrizione all’Albo), siano esercitate senza le garanzie im-poste dalla legge. Proprio con riguar-do alla professione medica, la tutela dell’attività riservata al medico si inquadra nell’ambito della tutela più generale del diritto alla salute, sancito dall’art. 32 della Costituzione: “La Repubblica tutela la salute come fon-damentale diritto dell’individuo e in-teresse della collettività”. Ecco quindi che l’oggetto della tutela penale è,in primo luogo, l’interesse dello Stato al normale funzionamento della Pubbli-ca Amministrazione intesa in senso lato: la violazione delle norme poste a tutela delle professioni mina l’orga-nizzazione dello Stato diretta a fare si che le professioni stesse siano svolte legittimamente attraverso l’osservan-za di precise condizioni, garantendo così interessi superiori anche di rango costituzionale. Ne consegue che il soggetto leso, in ipotesi di violazione dell’art. 348 cod. pen., non sono solo i privati che senza colpa si sono avvalsi della prestazione arbitraria ma anche le Associazioni professionali il cui in-teresse è l’interesse delle Stato a che le professioni siano esercitate solo da coloro che hanno i requisiti prescritti. La condotta criminosa si realizza nel momento in cui viene posto in essere l’atto o l’attività tipica della attività abusivamente svolta; perché il reato sussista non è pertanto necessario che la condotta sia reiterata essen-do sufficiente anche il compimento

di un solo atto illegittimo. Sotto il profilo dell’elemento soggettivo del reato (coscienza e volontà di porre in essere un‘attività pur in mancanza dei titoli richiesti dalla legge), non hanno alcun rilievo il fine dell’agente, che in teoria potrebbe essere anche bene-fico, né la sua capacità professionale o l’esito fausto del trattamento così come non ha rilevanza l’eventuale consenso del paziente perché l’inte-resse tutelato è pubblico ed in quanto tale è indisponibile. L’ipotesi di reato si configura anche quando si ha esercizio della professione da parte di uno straniero extracomunitario i cui i titoli di studio non sono riconosciuti in Italia così come si configura la con-dotta antigiuridica quando l’agente, pur avendo le abilitazioni necessarie, ha esercitato la professione in fase di sospensione/radiazione dall’Albo di appartenenza. La Corte di Cassazione (Sent. n.34200/2007) ha ravvisato il reato di esercizio abusivo anche in ipotesi di prescrizioni terapeutiche riguardanti prodotti omeopatici di origine naturale e generalmente innocui ed inidonei ad interagire con altri farmaci. Secondo la Corte,poiché con il metodo omeopatico vengono somministrate in piccole dosi sostanze che se somministrate in alte dosi pro-vocherebbero gli stessi sintomi della malattia che si vuole combattere, poi-ché detta metodologia è diretta alla cura delle malattie e si esplica in un campo proprio della medicina ufficia-le, l’esercizio di tale attività deve esse-re subordinato alla laurea in medici-na, alla abilitazione professionale ed

alla iscrizione all’Albo. Sarebbe infatti assurdo non pretendere detti requisiti da chi svolge una attività terapeutica sulla base di nozioni e metodi alterna-tivi non riconosciuti dalla comunità scientifica. La Suprema Corte ha ribadito che integra il reato di eserci-zio abusivo della professione medica anche la condotta di chi effettua dia-gnosi e rilascia prescrizioni e ricette sanitarie per prodotti omeopatici in assenza di valido e idoneo titolo e che sono di competenza dei medici la chiropratica, l’agopuntura, i massaggi terapeutici, l’ipnosi curativa, la fisiote-rapia mentre non lo sono, tra gli altri, la misurazione della potenza visiva con prescrizione di lenti a contatto, la depilazione con aghi, la misurazione della pressione arteriosa non seguita da un giudizio diagnostico. Sul tema ricordiamo che il codice deontologi-co, all’art. 67, prevede che «E’ vietato al medico di collaborare a qualsiasi titolo o di favorire, anche fungendo da prestano-me, chi eserciti abusivamente la professio-ne. Il medico che nell’esercizio professionale venga a conoscenza di prestazioni mediche o odontoiatriche effettuate da non abilitati alla professione o di casi di favoreggia-mento dell’abusivismo, è obbligato a farne denuncia all’Ordine territorialmente competente». Dal che si desume che incombe anche sul medico l’onere di contribuire a smascherare gli abusi, attualmente sanzionati con pene lie-vissime, facendo si che l’affidamento dei terzi (pazienti) possa essere ben riposto.

103

L A PA R O L A A i G i O V A n i c A R d i O L O G i

Ogni anno sono circa cen-tocinquantamila le perso-ne ricoverate a seguito di un infarto: a curarli sono

e saranno sempre più spesso Giovani Cardiologi, che purtroppo in que-sto momento di estrema incertezza economica, trovano molte difficoltà ad inserirsi stabilmente nel mondo lavorativo. La gran voglia di fare, di lavorare, di mettersi alla prova, di accrescere le proprie conoscenze culturali, si scontra quindi con l’ansia per un futuro lavorativo che si pre-annuncia sempre più incerto. In tali condizioni è dunque facile, soprat-tutto per chi è alle prime armi, disaf-fezionarsi ad alcuni aspetti fondanti della professione medica e perdere con il passare del tempo la naturale curiosità e l’attenzione ai dettagli che caratterizza tutti i Giovani professio-

nisti. In un contesto socio-economico tutt’altro che roseo come quello attuale, caratterizzato da una estrema incertezza sul futuro professionale, risulta naturale che venga meno anche l’interesse verso l’associazio-nismo. Ciò è in effetti dimostrato dal numero non soddisfacente di iscritti ANMCO al di sotto dei 40 anni: su un totale di 5.461 iscritti, solamente 640 sono infatti “under 40” pari ad una percentuale di poco superiore all’11%, percentuale pressoché sta-bile negli ultimi sei anni (Figura 1). Il rischio però è che il fisiologico entusiasmo iniziale di un Giovane Collega, se non adeguatamente alimentato, scemi progressivamente fino ad andare verso un completo esaurimento. Una tale involuzione sarebbe estremamente preoccupante in quanto la base per poter essere

un buon Medico è proprio la con-tinua ricerca del sapere, la voglia di imparare, la capacità di trovare quotidianamente gli stimoli necessa-ri, non solo nella pratica clinica, ma anche nella ricerca scientifica e nella condivisione della propria esperienza con altri. Da qui nasce la crescente necessità di individuare uno spazio e un percorso per i Giovani Cardiologi che possa servire sia come punto di riferimento nella crescita professio-nale del singolo, che come momento di condivisione in cui attuare un confronto costruttivo anche tra realtà differenti. Da questo punto di vista l’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri rappresenta una preziosa risorsa per il Giovane Cardiologo, considerata la spiccata e crescente sensibilità che l’Associa-zione mostra verso le aspettative e le

Giovani e associazionismo

di GiaMPiero Patrizi, leonardo de luca, dieGo ardiSSino

L’ANMCO rappresenta una solida piattaforma sulla quale i Giovani possono contare, grazie alle numerose e crescenti iniziative rivolte ai neospecializzati, fino alla

creazione di un vero e proprio percorso formativo dedicato ai più Giovani.



problematiche giovanili, creando e sviluppando un percorso sempre più completo dedicato ai Giovani Cardio-logi. La realizzazione di un progetto interamente costruito per i Giovani Medici deve essere uno degli obiettivi principali da raggiungere, per il coin-volgimento sempre più attivo anche di queste fasce di età, a partire dallo sviluppo di iniziative e progettualità in cui i giovani possano sentirsi i veri protagonisti. Ne è la dimostrazio-ne il successo ottenuto per il terzo anno di fila, dall’ormai tradizionale appuntamento per la Cardiologia emiliano - romagnola di “ANMCO Giovani”, organizzato dalla Sezione Regionale ANMCO, svoltosi lo scorso luglio nello scenario suggestivo della Fondazione Magnani Rocca sulle col-line di Parma. Il congresso, organiz-zato dai giovani per i giovani, aveva proprio l’obiettivo di restituire ai ragazzi l’interesse per l’avanzamento culturale e per la professione medica. Sovvertendo le normali regole dei congressi scientifici, le presentazio-ni formali e i casi clinici sono stati discussi proprio da giovani Colleghi mentre i componenti del Consiglio Direttivo Regionale si sono limitati al ruolo di Moderatori. Grazie a questo format innovativo, i nostri Colleghi “under 40” hanno avuto una occasio-

ne unica per potersi confrontare tra loro e con altri Medici più esperti, ritrovando l’entusiasmo nello studio e nella preparazione. Grazie alla presenza di un desk ANMCO durante questa esperienza di successo, si sono raccolte anche una trentina di nuove e giovani iscrizioni, raggiungendo il numero di 81 iscritti under 40, su un totale di 399 iscritti ANMCO nella Regione Emilia Romagna, pari ad una percentuale superiore al 20% (quasi il doppio della media nazio-nale) (Figura 2), a dimostrazione di come eventi dedicati alimentino l’in-teresse anche delle fasce più giovani d’età per la vita associativa. Uscire dalla propria esperienza per realizza-re progetti e stringere rapporti con altre realtà permette infatti ai gio-vani di crearsi uno spazio di rilievo, consentendo loro di divenire pro-tagonisti della propria formazione. L’organizzazione di eventi scientifici interamente dedicati ai giovani favo-risce lo scambio di idee e di progetti culturali ed è un mezzo per rendere i Giovani Cardiologi maggiormente protagonisti della vita della Associa-zione. Anche la stessa Fondazione “per il Tuo cuore” Onlus, che nasce e si sviluppa all’interno dell’ANMCO, offre una ulteriore preziosa opportu-nità grazie alla possibilità di sostenere

e supervisionare eventuali progetti di ricerca proposti proprio da giovani ri-cercatori, riconoscendo il merito e le capacità di quanti, con entusiasmo e serietà, partecipano all’attività scien-tifica. L’ANMCO dovrebbe e deve quindi rappresentare un indispen-sabile punto di riferimento per le nuove generazioni cardiologiche per diversi motivi: il primo rappresentato essenzialmente da una motivazione etica e esplicitamente prevista nella mission dell’Associazione. Il sostegno verso i Colleghi più giovani che si avvicinano ad una carriera ospedalie-ra, con tutte le difficoltà che oggi ne possono derivare, è un obbligo che i Cardiologi più esperti, specialmente se impegnati in ruoli di responsabilità all’interno dell’ANMCO, debbono in-timamente sentire. Ma accanto a una motivazione così “nobile”, ne sussiste, almeno un’altra, della medesima forza, più meramente utilitaristica. Risulta chiaro, infatti, che il destino di una qualsivoglia associazione che non sappia prevedere un sufficiente e soprattutto tempestivo ricambio della propria classe dirigente sia destinata inizialmente ad avvilupparsi su se stessa e poi inevitabilmente a suici-darsi in una sorta di apoptosi associa-tiva. Formare le nuove generazioni da un punto di vista squisitamente pro-

Figura 1 Figura 2

105


fessionale è sicuramente un obiettivo primario, ma anche rendere parte-cipi questi giovani Colleghi alla vita dell’Associazione e maggiormente in-teressarli anche invitandoli a ricoprire incarichi di responsabilità rappresen-ta un interesse di tutta la comunità cardiologica, indipendentemente dall’età anagrafica o dall’anzianità di servizio dei Colleghi Cardiologi.

Dal nostro punto di vista crediamo che sia proprio questa la ricetta per invogliare sempre più giovani a par-tecipare alla vita della nostra Asso-ciazione: il coinvolgimento fattivo. Roger Hart, noto Psicologo comporta-mentale, alla cima della sua “scala di partecipazione dei giovani” (Figura 3) poneva proprio l’affidamento di incarichi e leadership nonché la co - responsabilità con adulti delle decisioni strategiche e operative.L’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri deve venire dunque incontro, in modo sempre maggiore, alle aspettative e alle esigenze dei Giovani Cardiologi, cercando anche di promuoverne

una loro “fidelizzazione” duratura nel tempo, facendoli sentire sempre più partecipi e più protagonisti della vita della associazione. Bisogna però rifuggire dal rischio “riserva indiana” o, se volete, dal “recinto quote rosa” in cui i giovani sono considerati una decorazione o un mero simbolo di pluralismo (gradino più basso nella scala di partecipazione di Hart che

corrisponde nella realtà ad una “non partecipazione”). Si intende dire che, una volta che l’Associazione preve-da mezzi e percorsi di crescita ben strutturati e formalizzati per le nuove generazioni, sia necessario lasciare al libero arbitrio e all’inclinazione alla “libera impresa” di ciascuno dei nostri giovani Colleghi la possibilità di utilizzare questi strumenti per crescere all’interno dell’ANMCO, fidando esclusivamente sulla propria preparazione e sulle proprie capaci-tà. Non riteniamo, infatti, sia affatto formativo ed educativo prevedere “quote” di posizioni di responsabi-lità all’interno dell’Associazione da riservare ai giovani Colleghi solo in

virtù di caratteristiche anagrafiche che non necessariamente corrispon-dano a intrinseche qualità e capacità personali, né tantomeno ad una conoscenza approfondita degli artico-lati meccanismi associativi. E proprio perché l’interrelazione fra giovani Colleghi e “establishment” associativo sia quanto più bidirezionale possi-bile, vogliamo precisare che anche

dai nostri giovani Colleghi siamo in diritto di attenderci molto, vivace spinta propulsiva, molteplicità di idee innovative e anche coraggio ed ener-gia nella difesa della nostra bellissima professione e nella rivendicazione dei nostri diritti verso l’interlocutore isti-tuzionale e il decisore politico. D’al-tro canto, in una sorta di riedizione del celebre aforisma di kennediana memoria, invitiamo i nostri colleghi neospecializzati a non chiedersi cosa l’ANMCO possa necessariamente fare per loro, ma anche (e soprattutto) cosa essi possano fare, e in che modo possano contribuire per una ritro-vata, anzi aumentata, vitalità della nostra Associazione.

La gran voglia di fare, di lavorare, di mettersi alla prova, di accrescere le proprie conoscenze culturali, si scontra con l’ansia per un futuro lavorativo che si

preannuncia sempre più incerto

Figura 3


c O M e e R A V A M O

Dalla crisi dell’Impero Romano di Occidente

all’Alto Medioevo

Piccola storia della Medicina cardiovascolare

di Maurizio GiuSePPe aBriGnani

Celio Aureliano (III-IV secolo),

da Sicca in Numidia, autore

di un trattato in 8 libri, de

Morbis Acutis et Chronicis, in

cui compare una descrizione

sistematica delle malattie

con enfasi sulla diagnostica

differenziale.

107


Con Galeno termina il periodo aureo della medici-na romana; in seguito si sviluppa una sorta di sterile

dogmatismo, portato avanti da figure a volte degne di nota. Antillo è uno dei maggiori studiosi di epoca galeni-ca. Si occupa di igiene, idroterapia, ginnastica e dietetica, ideando alcune importanti tecniche chirurgiche vasco-lari. Degli aneurismi distingue due tipi, quello da difetti dello sviluppo e quello traumatico, e due forme, cilindrico e rotondo. Il suo metodo per la cura degli aneurismi dell’arteria poplitea rimase valido per oltre 15 secoli. Celio Aureliano descrive l’angina (passio cardiaca) e la claudi-catio «un tipo di paralisi, che chiama paradossa, nel quale chi cammina deve ad un tratto arrestarsi perché non riesce a camminare, ma che lo può dopo». Oriba-sio raccoglie nelle sue Collecta Medicinalia la summa dell’arte medica dalle origini ai suoi tempi. Verso la metà del III sec. Teofrasto studia sistematicamente le piante e le descrive nella sua Historia Plantarum. Con l’arrivo a Roma dei riti mistici orientali si affermano nella pratica medica la magia e l’astrologia: inizia la tendenza allo sconfinamento del conoscibile nel campo dell’inconosci-bile. Col trasferimento del potere a Bisanzio, la nuova capitale eredita anche la cultura medica romana. In questa città operano medici famosi, quali, nel VI secolo, Alessandro di Tralles, uno dei pochi studiosi che avanzarono dubbi sulle teorie galeni-che, autore di una opera di terapeuti-ca in 12 libri, e, nel VII secolo, Paolo di Egina, autore del trattato De Medicina in 7 libri, che, come tutte le

opere della medicina bizantina, ha poco di originale (sono prodotti di compilazione che però ci hanno tramandato molti testi antichi) e Teofilo di Bisanzio, che nell’opera “De Urinis” esalta il ruolo dell’uroscopia: le malattie si possono diagnosticare con lo studio delle urine, raccolte in un recipiente (matula) a collo largo e ventre pasciuto che divenne l’emble-ma dei medici nelle raffigurazioni artistiche. In Occidente, invece, con la caduta dell’impero, le invasioni barbariche, le lunghe guerre, le lotte intestine e le spaventose pestilenze inizia il medioevo anche per la medicina. Col Cristianesimo la malattia fu considerata un castigo (per Papa Gregorio I la peste del 590 era una punizione divina) o comun-que una prova imposta dal Cielo e al contempo un mezzo di espiazione. Il culto di Esculapio è sostituito dal Christus medicus dell’anima e del corpo: il Vangelo si rivolge agli ammalati e la guarigione è assoggetta-ta all’intervento sovrannaturale (medicina teurgica), onde la necessità di impetrarla ricorrendo ai Santi adiuvanti (i più famosi erano Cosma e Damiano, futuri patroni dei medici, detti anargiri perché curavano gratis, cui venne attribuito il miracolo del primo trapianto, una gamba) e alle loro reliquie. La medicina cristiana combatte le formule magiche e promuove le preghiere, l’imposizione delle mani e le unzioni con olio santo. L’influenza delle parabole evangeli-che ispirò il concetto positivo della charitas che spinge, sul modello del buon samaritano, all’amore del prossimo, che deve essere assistito quando è sofferente. Nel 325 il

Concilio di Nicea stabilisce che ogni Vescovato e Monastero debba istituire ospizi per pellegrini (xenodochi), orfani (brefotrofi), anziani (gerontocomi), poveri (ptochia) e malati (nosocomi), elencati nel 534 dal Codice di Giusti-niano. Ha così inizio la diffusione di questi “luoghi ospitali”, i progenitori dei moderni ospedali. San Basilio fonda nel 370 il grande Ospedale la Basiliade. Si narra che nel 715 sia costruito l’Ospedale S. Spirito in Roma, voluto da Ina, Re della Sassonia orientale, per assistere i suoi sudditi in viaggio in Italia. Gli ospedali medieva-li cristiani avranno la porta rivolta verso Roma, perché lo Spirito Santo possa entrarvi. San Benedetto detta ai monaci del monastero di Montecassi-no, da lui fondato nel 529, la “Regula Monachorum” (Regola Benedettina), che, oltre alla preghiera, promuove anche varie attività (ora et labora), tra cui gli studi medici, iniziando la medicina monastica. Il lavoro dei monaci contemplava l’assistenza ai malati (gli infirmari erano i monaci delle infermerie), la copiatura, da parte degli amanuensi, di codici e testi di autori antichi (così salvati dalla distruzione, diffusi tra i contempora-nei e tramandati alle future generazio-ni) e la coltivazione dei campi e degli orti dei semplici per le erbe medicina-li conservate nell’armadium pigmenta-riorum (la futura farmacia). Inizial-mente l’assistenza ai malati fu praticata dentro il monastero, poi gli infirmari uscirono dalle mura del convento nonostante i divieti della Santa Sede per i numerosi “inconve-nienti” di tale pratica. Si formarono da questa esperienza centri di studio in tutta Europa, come i monasteri di



«Non tutte le infermità sono di origine

naturale perché alcune sono inviate

direttamente da Dio per provare la

nostra fede o per castigare qualche

peccato da noi dimenticato.

Se teniamo presente ciò non

andremo alla ricerca dei medici ma

sopporteremo pazientemente le pene

come espressione della giustizia

divina»

«Prima di tutto deve essere posta

attenzione ai malati»

San Basilio(Cesarea in Cappadocia, 329 - 379)

San Benedetto (Norcia, 480 ca. - Montecassino, 547)

109


Chartres, Cluny, San Gallo, Aberdeen e Reichenau. Di fatto la Chiesa diverrà depositaria del sapere medico per molti secoli, perché il cristianesimo si diffonde nella lingua latina, scono-sciuta ormai a tutti i non eruditi, per cui gli unici in grado di conoscere Ippocrate o Galeno furono uomini di chiesa e filosofi come Boezio, il Venerabile Beda e Cassiodoro, che fu al servizio del re dei goti Teodorico prima di ritirarsi a vita monastica e fondare a Squillace in Calabria un convento benedettino, il Vivario. Il IV degli “Etymologiarum Libri” di Isidoro di Siviglia, dedicato alla medicina, contiene alcuni concetti fondamentali per l’ars medica. Secondo Isidoro il buon medico deve essere un buon retorico per comprovare al meglio i suoi argomenti; deve conoscere al meglio la dialettica, utile nello studio dei casi delle malattie e dei loro trattamenti; la grammatica per capire ciò che si leggeva; l’aritmetica e la geometria sono indispensabili nel calcolo dei giorni di durata di una determinata malattia, così come la conoscenza dell’astronomia per capire il rapporto tra lo stato di salute di un individuo e gli astri. Nell’Alto Medioevo si assiste a una sorta di

semplificazione del bagaglio culturale medico dell’antichità: il lato teoretico della medicina fu ridotto al minimo indispensabile, dando invece prefe-renza alla terapia. In ogni comunità esistevano levatrici, cavadenti, erbori-sti, conciaossa, chirurghi empirici, praticoni ma anche astrologi e maghi (le popolazioni contadine seguivano le ancestrali superstizioni pagane e le nuove barbariche) accanto ai medici propriamente detti (physici), ma i confini tra figure professionali erano labili. Per i medici ebrei ovviamente non valevano i preconcetti cristiani sulla medicina, per cui avevano continuato a esercitare basandosi sulla tradizione medica antica. I testi medici che circolavano tra V e X secolo erano compilazioni di materiali tra i più disparati, per lo più finalizza-te all’insegnamento: brevi opere teorico - pratiche, raccolte di farmaco-pee o manuali pratici dove le varie malattie venivano descritte in maniera sommaria con l’indicazione della relativa terapia. La patologia era basata sull’umoralismo ippocratico, cui si associavano le stagioni e i segni zodiacali. L’uso delle erbe si incastrava perfettamente in questo sistema, per cui il successo dei rimedi era ascritto

alla loro azione sugli umori del corpo. L’uso delle erbe attinse anche alla signatura rerorum, letteralmente “firma delle cose”, secondo cui Dio aveva fornito una forma di rimedio, di origine animale, vegetale o minerale, per ogni male con un marchio come indicazione della loro utilità. Ad esempio, i semi della scutellaria (usati contro il mal di testa) sembravano teschi in miniatura, e le foglie bianche a macchie di polmonaria (utilizzate per la tubercolosi) assomigliavano ai polmoni di un paziente malato. Le idee circa le origini di cure e malattie non erano comunque puramente secolari ma basate su una visione della vita in cui il destino, il peccato, e le influenze astrali giocavano un grande ruolo. L’efficacia di una cura era più correlata alle credenze del paziente e del medico, piuttosto che a una evidenza empirica, cosicché i remedia physicalia (rimedi fisici) erano spesso subordinati a interventi spirituali. La medicina antica (con Ippocrate) si era staccata dall’originaria medicina di Asclepio, negando il peso dell’anima nella genesi della malattia. Il medioe-vo unifica nuovamente corpo e anima, per cui la malattia diventa una perturbazione di quest’unità.

«Alcuni si chiedono perché l’arte della

medicina non sia inclusa tra le arti

liberali.

La ragione consiste nel fatto che

mentre queste ultime trattano di cause

particolari, essa le abbraccia tutte»

S. Isidoro, Vescovo di Siviglia (Cartagena, 560 circa - Siviglia, 636)



Insieme ad Erofilo di Calcedone (330 - 250 a.C.), Erasistrato condusse le sue ricerche mediche ad Alessandria d’Egitto

alla corte di Tolomeo II Filadelfo re dal 283 al 246 a.C. Nato nell’isola di Ceo intorno al 320 a.C., Erasistrato, al pari del fratello Cleofanto, fu avviato alla professione medica dal padre Cleombroto, medico del re Seleuco I Nicanore. Dopo questo primo apprendistato, approfondì i suoi studi presso i medici Crisippo di Cnido e Metrodoro. Quest’ultimo lo introdusse ad Atene nella scuola di Aristotele retta dal 322 a.C. da Teofrasto. Erasistrato raggiunse la sua massima notorietà intorno alla metà del III secolo a.C. quando produsse

anche la maggior parte dei suoi scritti di argomento medico. La sua vita si concluse tuttavia in modo tragico: colpito infatti da un male incurabile al piede, intorno al 240 a.C. si tolse la vita avvelenandosi con la cicuta. Ad Erasistrato la tradizione lega a numerosi studi in campo medico. Dei numerosi scritti del medico di Ceo rimangono solo pochi frammenti tramandati in gran parte da fonti tarde come Galeno (II-III secolo d.C.) e raccolti da Ivan Garofalo (Erasistrati Fragmenta, Giardini Editori e Stampatori, Pisa 1988). Erasistrato si occupò di anatomia; indagò il funzionamento delle arterie, delle vene, del cuore, del cervello; si interessò dei processi di digestione

e respirazione; attribuì l’origine delle malattie alla mescolanza di elementi diversi come sangue, arie e altre sostanze e soprattutto all’eccessiva alimentazione che provocava un aumento del sangue e, dunque, un intasamento delle vene; indicò nel fegato l’organo deputato alla produzione di sangue. Parte delle ricerche di Erasistrato riguardarono anche l’anatomia e il funzionamento del cuore. Egli riteneva che quest’organo fosse il punto di partenza tanto delle vene quanto delle arterie (Frammento 183B Garofalo) e che fosse dotato di quattro aperture attraverso le quali, agendo quasi come una pompa, faceva entrare e uscire il sangue.

Erasistrato di Ceo e gli studi di Cardiologia alla Corte di

Alessandria d’Egitto

di GiuSePPe Squillace*

111


* Docente di Epigrafia Greca (LM) e Storia della Magna Grecia (LT) - Università della Calabria

Connesso al cuore era il sistema respiratorio. Se, secondo Erasistrato, la digestione era caratterizzata dalla presenza di sangue nei vasi, la respirazione era invece il processo mediante il quale l’aria arrivava nei vasi. Esso era determinato dal movimento volontario del diaframma e dei muscoli, che causavano una dilatazione del torace (Frammento 89 Garofalo). I polmoni, al pari di due pompe, immettevano nuova aria ed emettevano parte di quella inspirata, mentre il cuore aspirava direttamente dai polmoni l’aria di cui necessitava e inviava l’aria sia nelle arterie (Frammento 90 Garofalo), sia nelle meningi (Frammento 112 Garofalo). La presenza di aria nel cuore determinava la pulsazione (Frammento 111 Garofalo). Gran parte dei risultati scientifici ottenuti da Erasistrato vanno attribuiti alla pratica della vivisezione. Secondo Celso, infatti (Proemio al De medicina), Erasistrato e il suo collega Erofilo, con l’appoggio e il favore dei sovrani dell’epoca, poterono praticare la vivisezione sui prigionieri (nocentes homines a regibus ex carcere acceptos vivos inciderint) e scrutare così le funzioni vitali dei corpi. Praticandola sui criminali ma anche sulle scimmie, Erasistrato ottenne importanti risultati. Riuscì, ad esempio, a capire la funzione del diaframma nel processo della respirazione (Frammento 89 Garofalo); ad indicare nella milza un organo non vitale per il corpo (Frammento 81 Garofalo); a descrivere il funzionamento dello stomaco nel processo di digestione (Frammento 130 Garofalo); a cogliere la frequenza

e i tempi della sistole e della diastole; a capire i sintomi che aggredivano l’essere vivente se il suo cuore veniva stretto da una mano, o se una valvola cardiaca veniva bloccata (Galeno II 634-638 Kühn); a comprendere che una ferita sulla meninge destra provocava la paralisi della parte sinistra del corpo (Frammento 42A Garofalo); a verificare che un violento colpo sulla meninge provocava l’immediata morte dell’animale (Frammento 42A Garofalo). Insieme a Erofilo, Erasistrato fece compiere alla medicina greca importanti progressi. Gli fu possibile ad Alessandria d’Egitto dove godette della protezione e del favore del re Tolomeo II Filadelfo e poté usufruire degli strumenti di studio che gli forniva la splendida Biblioteca e soprattutto il Museo organizzato sul modello del Liceo di Aristotele ad Atene e creato dai Tolomei per

favorire lo sviluppo delle ricerche. Questo momento di splendore era destinato tuttavia a terminare in breve tempo. Se Tolomeo II Filadelfo e i suoi immediati successori favorirono intellettuali, medici e scienziati, viceversa Tolomeo VIII Evergete II, detto Fiscone, diventato re d’Egitto nel 144 a.C., li perseguitò determinandone la fuga dal paese. Aveva così termine nella capitale egiziana la grande stagione delle scienze e della medicina, i cui rappresentanti avrebbero trovato in altre città emergenti sedi più idonee e sicure al prosieguo delle loro ricerche.


V i A G G i O i n T O R n O A L c U O R e

Il primo Congresso Scientifico ANMCO

a Venezia

di SaBino Scardi

In occasione del 43° Congres-so Nazionale di Cardiologia, desidero ricordare ai giovani Colleghi come si svolse il primo

nel 1970. Il 20 - 21 marzo a Venezia (Isola di S. Giorgio) si tenne il primo Congresso della nostra Associazio-ne (Figura 2), Presidente Giacomo Binda con l’ausilio di un Comitato Scientifico formato da G.A. Feruglio, P. Rossi, E. Bellini, V. Puddu (indi-menticabile Presidentissimo per sette anni consecutivi), M. Lombardi, P. Solinas, M. Petruzzi, P. Fancini e A. Ricci. Come rilevò il Presidente

nella Cerimonia Inaugurale, la sede di Venezia non fu casuale ma rivestì un significato tutto particolare. Fu, infatti, a Venezia nella primavera del 1963 che furono poste le basi per la fondazione dell’ANMCO. Una sparu-ta pattuglia di Cardiologi che avevano osato staccarsi dalla Medicina Gene-rale e costituito le prime istituzioni cardiologiche ospedaliere nei modi più disparati con competenze, stato giuridico e posizioni economiche le più diverse. Ad esempio il sottoscritto era pagato dal Ministero della Sanità, grazie al Prof. Puddu che aveva fatto

Figura 1

Figura 2 - Giacomo Binda Presidente ANMCO 1974 - 1976

113


istituire dall’allora Ministro della Sani-tà i Centri Cardiologici Sociali per la lotta al reumatismo e alle cardiopatie reumatiche e congenite (l’ischemica non aveva fatto ancora capolino). Nel Suo intervento G.A. Feruglio (Figura 3) disse che «…il Congresso ANMCO non vuol essere un “nuovo” Congresso e neppure un Congresso di contestazione, esso vuol essere il nostro Congresso, quello dei Cardiologi ospedalieri per inserirsi in quel movimento che mira ad allargare le prospettive della ricerca associando anche gli Ospedali al movimento scientifico finora configurato nelle Università. Questo con-gresso perciò vuol valorizzare il meglio della produzione scientifica dei nostri associati, essere una testimonianza atta a dimostrare come l’inserimento degli Ospedali nel cam-po del progresso scientifico sia tecnicamente possibile. I Cardiologi ospedalieri sono fra i più attratti dal fascino della ricerca fra

i più fecondi sul piano della produzione scientifica». E più avanti…«La nostra è una associazione un pò particolare. Non si sa bene come definirla, se scientifica o sin-dacale o più semplicemente un gruppo di amici per i quali la gioia di rivedersi e di stare insieme non conta meno dell’interesse per l’ordine del giorno e per il programma scientifico…». Al primo Congresso ANMCO, tra le 139 comunicazioni pervenute (Figure 4 - 6) ne furono presentate 45, scelte dalla commis-sione per le attività culturali. Per la prima volta in un Congresso italiano, non furono tenuti Simposi o Relazioni di lunga durata (come era in uso all’e-poca). Il nostro gruppo, fra le altre comunicazioni, presentò il primo caso di Malattia del nodo del seno docu-mentato in Italia. I congressisti iscritti furono circa 300 suddivisi fra le due giornate (non c’erano sponsor all’e-

Figura 3 - G.A. Feruglio Presidente ANMCO 1970 - 1972, 1984 - 1988

Figura 4 Figura 5



poca e si dormiva a Mestre). I temi delle Comunicazioni erano i più vari: epidemiologia, diagnostica angiografi-ca, terapia dell’infarto del miocardio, l’unità coronarica, l’arresto cardiocir-colatorio, la valutazione funzionale del cardiopatico, alcune aritmie e la loro terapia, cardiopatie congenite nel lattante e nel bambino, la corre-zione chirurgica radicale della tetra-logia di Fallot, la terapia chirurgica dell’infarto, ecc. Vivaci le discussioni che seguirono ad ogni Comunicazio-ne, presentate per lo più da giovanis-simi aspiranti Cardiologi: (8 Roma - S Camillo; 6 Udine; 5 Terni, Ferrara e Bologna; 4 Legnano, Bergamo, For-lì, Ancona - Lancisi; 3 Trieste, Varese, Milano - Istituti Clinici, Torino - Maria Vittoria, Milano - De Gasperis, Magen-ta, Lucca; 2 Castellamare di Stabia, Napoli Pausillipon, Roma - S. Filippo Neri, Ancona - Lancisi II. Nelle sedute “organizzative” collaterali furono ela-borati lo schema di programmazione per le istituzioni cardiologiche ospe-daliere da presentare al Ministero della Sanità e l’emblema - distintivo dell’ANMCO che tuttora è mostrato solo da pochi Soci, inoltre fu tenuta una riunione dell’ANMCO con l’asso-ciazione degli anestesisti (AAROI) e furono portate avanti le trattative per la fondazione del Giornale Italiano di Cardiologia.

Figura 6

115

i V e R S i d e L c U O R e

Profonda, ironica, bene aderente alla realtà delle cose e dei sentimenti, la poetessa polacca, premio

Nobel per la letteratura nel 1996, nasce il 2 luglio 1923 a Kornik, ma da sempre vive a Cracovia, città dove muore il primo febbraio 2012. Con un linguaggio apparentemente

semplice e dialogante, la poetessa affronta grandi temi e piccole realtà quotidiane con ironia ed eleganza.Mai un lamento, anche nei momenti di grande dolore, come la scomparsa del compagno, a lui dedica la poesia Il gatto in un appartamento vuoto, dove il dolore per l’assenza della persona amata è espressa attraverso lo

sconcerto del gatto di casa.Secondo alcuni critici la poetessa eccelleva nell’arte del “paradosso”. Secondo il traduttore italiano Pietro Marchesani, curatore di alcune raccolte, era “l’incanto” il suo vero segreto. Di sé e dell’arte poetica lei stessa ha detto: «Per me la poesia nasce dal silenzio».

Wisława Szymborskadi Silvana ruFFolo


i V e R S i d e L c U O R e

Il gatto in un appartamento vuoto Morire – questo a un gatto non si fa. Perché cosa può fare il gatto in un appartamento vuoto? Arrampicarsi sulle pareti. Strofinarsi tra i mobili. Qui niente sembra cambiato, eppure tutto è mutato. Niente sembra spostato, eppure tutto è fuori posto. E la sera la lampada non brilla più. Si sentono passi sulle scale, ma non sono quelli. Anche la mano che mette il pesce nel piattino non è quella di prima.

Qualcosa qui non comincia alla sua solita ora. Qualcosa qui non accade come dovrebbe. Qui c’era qualcuno, c’era, e poi d’un tratto è scomparso, e si ostina a non esserci. In ogni armadio si è guardato. Sui ripiani è corso. Sotto il tappeto si è controllato. Si è perfino infranto il divieto di sparpagliare le carte. Cos’altro si può fare. Aspettare e dormire.

Che provi solo a tornare, che si faccia vedere. Imparerà allora che con un gatto così non si fa. Gli si andrà incontro come se proprio non se ne avesse voglia, pian pianino, su zampe molto offese. E all’inizio niente salti né squittii. Da “La fine e l’inizio”, 1993

Scrivere un curriculum

Che cos’e’ necessario? È necessario scrivere una domanda, e alla domanda allegare il curriculum. A prescindere da quanto si e’ vissuto e’ bene che il curriculum sia breve. È d’obbligo concisione e selezione dei fatti. Cambiare paesaggi in indirizzi e malcerti ricordi in date fisse. Di tutti gli amori basta quello coniugale, e dei bambini solo quelli nati. Conta di più chi ti conosce di chi conosci tu. I viaggi solo se all’estero. L’appartenenza a un che, ma senza perché. Onorificenze senza motivazione. Scrivi come se non parlassi mai con te stesso e ti evitassi. Sorvola su cani, gatti e uccelli, cianfrusaglie del passato, amici e sogni. Meglio il prezzo che il valore e il titolo che il contenuto. Meglio il numero di scarpa, che non dove va colui per cui ti scambiano. Aggiungi una foto con l’orecchio in vista. È la sua forma che conta, non ciò che sente. Cosa si sente? Il fragore delle macchine che tritano la carta.

Da “Gente sul ponte”, 1986

Museo

Ci sono piatti, ma non appetitoFedi, ma non scambievole amoreda almeno trecento anni.C’è il ventaglio – e i rossori?C’è la spada – dov’è l’ira?E il liuto, non un suono all’imbrunire

In mancanza di eternità hanno ammassatodiecimila cose vecchie.Un custode ammuffito dorme beatocon i baffi chini sulla vetrina.

Metalli, creta, una piuma d’uccellotrionfano in silenzio nel tempo.Ride solo la spilla d’una egiziana ridarella.

La corona è durata più della testa.La mano ha perso contro il guanto.La scarpa destra ha sconfitto il piede

Quanto a me, credete, sono viva.La gara col vestito non si arresta.E lui quanta tenacia mi dimostra!Vorrebbe viver più della mia vita!

Da “Sale”, 1962














[email protected]



Una selezione degli Eventi Scientifici svolti durante ilClick ANMCO2012Associazione Nazionale



Rivista dell’associazione nazionale Medici caRdiologi ... ist ol - MY e R s s QU i BB • sano F i...

Documents

Transcript of Rivista dell’associazione nazionale Medici caRdiologi ... ist ol - MY e R s s QU i BB • sano F i...