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Sommario

Pag. 6La cavità d’accesso:preparazione sicura ed efficaceL. Stephen Buchanan, DDS, FICD, FACD

Pag. 20Micro-ultrasuoni in endodonzia: presentazione di casi clinici.Glenn A. van As, BSc., DMD

Pag. 20I principi che guidano nella moderna Endodonzia Stace D. Lind, DDS

Pag. 30La cavità d’accesso : il buono, il brutto e il cattivoAllan S. Deutsch, DMDBarry Lee Musikant, DMD

L’INFORMATOREENDODONTICO

Vol. 11, Nr. 22° Trimestre 2008

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Finito di stampare nel Giugno 2008

Pag. 20Il microscopio operatorio Varioscope M5dental

per l’endodonzia. Glenn A. van As, BSc., DMD

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Alcune fasi della terapia endodontica sonodiventate divertenti al giorno d’oggi, maaltre, dopo 25 anni di professione, midanno ancora un senso di disagioCon l’avvento degli strumenti rotantiin NiTi con le lame piatte e le conicitàvariabili e gli strumenti per eseguirel’otturazione “centrata”, la preparazione el’otturazione dei canali sono diventatepredicibili, come dimostrato dai risultatiideali ottenuti da studenti ai loro primitentativi di eseguire tali procedure.1Ciononostante, quando si esegue unacavità d’accesso c’è sempre la possibilità dirovinare il caso e tale fase va sempreconsiderata “un’arte” se si cerca di ottenereuna forma ideale. Come dico sempreai miei studenti del corso di Laurea, noivogliamo che il collega che ci ha inviatoil paziente abbia una sensazione di ammi-razione quando rimuove il cavit e la pallinadi cotone sottostante e vede come siamoentrati nel sistema dei canali radicolari.Con una cavità d’accesso troppo piccoladiventa spesso impossibile reperire tuttii canali che devono essere trattati edanche se vengono trovati tutti, si hannopoi difficoltà nella preparazione, si rischiadi rompere degli strumenti e si subisconoinutili frustrazioni al momento dell’ottura-zione (Fig. 1). Al contrario, una cavità

troppo ampia rappresenta un vero eproprio tradimento al primo ammoni-mento del medico di non nuocere; essapoi aumenta le possibilità di eseguire di lìa poco una perforazione e di avere alungo termine la possibilità che il dente ela radice si fratturino. Quindi la cavitàdeve essere né troppo piccola né troppogrande ma solo “giusta”.Come in ogni altra cosa, ci sono anche quidelle regole che, se seguite, diminuirannole possibilità di commettere errori, anchese la nostra attenzione deve sempre essereriposta nella soluzione del problemaspecifico del caso che abbiamo davanti.Questi sono i miei suggerimenti, trucchie accorgimenti che ho in mente quandoinizio ad aprire una cavità d’accesso.

Facciamo gli studenti di anatomiaendodontica

Senza un’idea tridimensionale dell’anato-mia endodontica è come se entrassimo nelterritorio nemico senza avere una mappa.Questo è di importanza fondamentale elo è in termini ben precisi. In generale ilclinico deve avere un’idea tridimensionaledei contorni del dente a livello cervicale,di dove sono localizzate le polpedentali in rapporto alle superfici coronalie dell’angolo con cui i canali si dipartonodalla camera pulpare. In particolare, ilclinico deve sempre avere di fronteradiografie ben angolate del dente chedeve trattare.

Il migliore atlante tridimensionale dianatomia endodontica esistente sul mercatoè il CD di Brown e Herbranson.2E’ molto ben fatto e consente di scorrere

Fig. 1. La cavità d’accesso inadeguata fa fletterelo strumento a livello cervicale. Questopuò portare facilmente alla frattura dellostrumento per accumulo di fatica ciclica.

L. Stephen Buchanan, DDS, FICD, FACD

La cavità d’accesso:preparazione sicura ed efficace

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attraverso ricostruzioni tridimensionalisu piani diversi, tra cui i piani assialiche sono quelli che preferisco perchérappresentano quello che noi incontriamovia via quando tagliamo la dentinaattraverso la superficie linguale o occlusaledurante la preparazione della cavitàd’accesso. Cerchiamo di essere curiosi,guardiamo attentamente le varie sezionidi questi denti e facciamo di tutto perricostruire nella nostra mente l’immaginevisiva di questi spazi normalmentenascosti nei denti che trattiamo.

Aprire un dente senza avere davanti delleradiografia prese con corrette angolazioniè da sciocchi. Il mio amico di TokyoDr. Yoshi Terauchi ha un apparecchionel suo studio con il quale fa unaCT Scan preoperatoria di ogni casoche tratta (che invidia!) ma noi poverimortali possiamo ottenere delle accurateinformazioni semplicemente prendendoradiografie periapicali con angolazionimultiple. Se da una parte io scatto soloraramente delle radiografie intraoperatorie(il mio localizzatore apicale e il mio conodi carta sono i mezzi più accurati perprendere una corretta lunghezza di lavoro),dall’altra scatto sempre dalle tre alle cinqueradiografie preoperatorie e tutte quelle cheservono, tipicamente da quattro a seipostoperatorie, per evidenziare tuttal’anatomia che è stata trattata.

Con la radiografia digitale i dosaggi sonocosì bassi, che possiamo tranquillamentescattare tutte le radiografie che deside-riamo. La radio-video-grafia che preferiscoè il nuovo sensore HD della Gendex adangoli stondati e le pellicole ai fosfori e ilprocessore GE Optime. Le immagini che

otteniamo con questi sistemi sono brillanti,nitide e rapide. Ho avuto moltissimeoccasioni di testare nuove tecnologie, percui capisco l’esitazione di molti colleghi inquesto campo, ma con le immagini digitalisiamo andati talmente avanti, che senon le usiamo rischiamo di esseregiudicati arretrati dai nostri pazienti.I nostri pazienti, guardando le immaginiradiografiche che riempiono lo schermodel monitor, hanno la stessa entusiastareazione che ebbero quando mostrammoloro le immagini ottenute da unavideocamere intraorale.

Con le radiografie tradizionali noiotteniamo scarse informazioni sulpiano “z” (vestibolo-linguale) e buoneinformazioni sul piano “x” (verticale) e “y”(orizzontale) a mano a mano che ciapprofondiamo nel dente. Uno dei piùcomuni errori che vengono commessinell’angolazione dei radiografici è quello diinclinare l’apparecchio troppo dall’alto inbasso per i denti mascellari e troppo dalbasso in alto per i denti mandibolari, con ilrisultato di accorciare le dimensioni deldente che stiamo per aprire. Le angolazioniorizzontali ci danno informazioni accuratesul piano “y”. Un altro errore è quello dinon avere una radiografia presa concorretta angolazione ortoradiale. Senza unaideale visione vestibolare, stiamo perdendole informazioni sul piano “x”.

Ovviamente, le angolazioni ci aiutano acapire l’anatomia sul piano “z” ma sonolimitate dalla curvatura della mandibolae dalla presenza dei denti adiacenti. Ingenerale, l’angolazione che preferisco èquella mesio-distale per i denti anteriori eper i premolari, e quella disto-mesiale per i


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molari. Senza una leggera angolazionedisto-mesiale dei molari superiori è difficilecapire se riusciremo a trovare il canaleMB2.

Per quanto riguarda il piano “z”, Yosi è ilre con la sua ampia raccolta di scansioni.Nei casi che ho trattato avendo lascansione preoperatoria, è stato meravi-glioso guardare i denti da trattare daun’angolazione perfettamente mesiale eseguire le scansioni guardando le sezionitrasverse su piani assiali. Nei molarisuperiori la visione assiale rivelava gliimbocchi dei canali MB2, io potevotracciare una linea da loro all’imbocco delcanale MB1 e aprire quindi la cameraesattamente in corrispondenza di essi.E’ stato molto divertente anche se eranosolo pochi casi, ma di sicuro questoapparecchio per le scansioni dentali ènella mia lista di desideri.

Tutte le perforazioni sono degli errorimentali

Quando dentro di voi sentite una vocinalontana che dice: “Forse sarebbe il caso discattare una radiografia ora…”,SCATTATELA! Chi vi sta parlando è laparte creativa, proceduralmente orientatadella vostra mente. E’ quella parte che siricorda ancora l’ultima volta che avetestupidamente rovinato una cavitàd’accesso. L’altra voce, (quella che iochiamo “il manager dello studio”) dice:“Sei in ritardo, hai tre pazienti che tiaspettano in sala di attesa, l’ultimaperforazione che hai fatto non era percolpa tua, togli altri due millimetri didentina e poi ti lascio prendere una

radiografia.” Non ascoltate la musica diquella sirena, o avvertirete i silenziosibrividi di quando la cavità è stata rovinata.

Questo è uno dei miei migliori consigliper la cavità d’accesso. Tagliate solo unmillimetro attraverso lo smalto o il metallodel restauro, controllate la posizione e ladirezione, e correggete ogni discrepanzaprima di continuare a procedere verso lacamera pulpare. Può sembrare stupido, mafunziona. Una grande verità che hoimparato dal mio insegnante il Dr. PaulKrasner all’Università di Temple dice chefino a che stiamo procedendo in manieracorretta mentre si esegue il nostro accesso,continuiamo bene, ma quando si cominciaad andare nella direzione sbagliata, diventasempre più difficile rientrare nel binariogiusto e la tendenza è quella di fare dellecorrezioni esagerate.

Accorgersi in tempo degli errori consentedi ripararli subito e molto spesso riescoa trovare la camera pulpare al successivocolpo di fresa. Molti clinici eseguonoil loro primo controllo di posizione eprofondità solo dopo essersi approfonditidi 2 – 4 millimetri, e riconosco conimbarazzo che anche io facevo parte diquelle persone. Negli ultimi 5 anni hoistituito la regola del millimetro e i mieierrori sono diminuiti drasticamente.Evitare le perforazioni è un dovere per tuttinoi, per il dentista generico così come perl’endodontista.

Se sei ansioso durante la preparazione dellacavità d’accesso, fai attenzione. Nei denticalcificati con camera pulpare ristretta oaddirittura inesistente, dobbiamo esserepazienti e creativi. Togliete la diga di

PROFILO DELL'AUTORE

Il Dr. Stephen Buchanan, DDS, FICD, FACD, uno dei maggiori esperti nel campo dell’endodonzia,è rinomato per le sue presentazioni multimediali, per la ricerca anatomica in 3 D, per i suoi articoli sulletecniche procedurali e per la progettazione di strumenti rivoluzionari. Il Dr. Buchanan è Diplomatepresso l’American Board of Endodontics ed è membro dell’International College of Dentistry edell’American College of Dentistry. Ha tenuto conferenze a livello nazionale e internazionale,collabora anche con la Facoltà di Odontoiatria della University of Pacific School of Dentistry e con la

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gomma, mettete dei cunei di legnointerprossimali, valutate attentamenteprima di tagliare altra dentina e fermatevifino a che non siete sicuri di dove stateandando. Nessun dente è mai statoperforato dal dentista che si è fermato intempo (per questo l’endodonzia è cosìdifficile) e non possiamo certo dare lacolpa al paziente se la fresa esce di lato.

Scegliamo frese sicure ed efficaci

La semplice scelta di una fresa sbagliatapuò fare prevedere un risultato scadente.Frese troppo grandi porteranno inevitabil-mente all’aumento delle dimensioni finalidella cavità d’accesso e aumenteranno leprobabilità di eseguire delle perforazioni.Con una fresa troppo grande, ancheuna direzione errata di poco può portare adelle conseguenze non necessarie. Unafresa del calibro #4 è troppo grande perentrare nella camera pulpare di un frontaleo di un premolare, denti nei quali io usouna fresa #2. Una fresa #6 è troppogrande per entrare in un molare, mentrela fresa ideale è del numero 4.

Una comune raccomandazione è quella diusare frese rotonde facendole lavorare conmovimento in uscita, come per pelare iltetto della camera pulpare, come ho fattoio stesso per molti anni, ma quando hodeciso di fare preparazioni più conserva-tive, ho capito che questa tecnica portavaad eseguire preparazioni eccessive.Pertanto oggi, quando che la fresa rotondaè penetrata nella camera pulpare, ha finitoil suo compito e viene rimpiazzata da unafresa diamantata conica, che rappresentala fresa con cui eseguo la maggior parte

delle mie cavità d’accesso. Infatti, le freserotonde lasciano delle pareti cameraliirregolari, cosa che rende molto piùdifficile ogni successiva fase della terapiaendodontica.

Anche l’uso di frese a testa piatta lasciadelle pareti molto irregolari, creando moltigradini che bloccano gli strumenti e imateriali durante la loro introduzione negliimbocchi canalari. Le frese al tungsteno afessura con estremità stondata tagliano ilmetallo dei restauri con la stessa velocitàdelle frese piatte, ma la punta arrotondatadà una chiara sensazione tattile quando lafresa cade in camera pulpare. Se voleteusare una fresa diamantata che taglia intesta per rifinire la preparazione, la fresa dielezione è quella ad estremità arrotondata.

Meglio ancora e per maggior sicurezza, perla rifinitura sono consigliate le frese chenon tagliano in testa. Queste non tendonoa scavare sul pavimento della camera nétanto meno a fare perforazioni, in quantonel loro lavoro sono letteralmente guidate(grazie al loro disegno) dalle pareticamerali. Ci sono numerosi tipi di talifrese sicure disponibili sul mercato, quasitutte hanno punte prive di diamante o disuperfici taglienti, in modo da eliminare laloro azione di taglio in direzione apicale.Il difetto di queste frese è che esse possonosempre tagliare troppo in direzione lateralee che non possono penetrare in orifizimolto piccoli, per raccordare la zonadi transizione tra le pareti della cavitàd’accesso e gli imbocchi canalari.

La fresa che ho disegnato per laSybronEndo possiede una punta pilota didimensioni ridotte e al tempo stesso più


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University of Southern California. Vive a Santa Barbara, CA, dove sviluppa nuovi strumenti,produce materiale didattico, tiene corsi pratici e gestisce un ambulatorio privato limitato all’endodonziae alla chirurgia implantare.

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lunga (Fig. 2) che al tempo stesso limita ilsuo movimento in direzione laterale. Lapunta pilota guida la fresa attorno allaperiferia della camera pulpare e il clinicodeve solo preoccuparsi di mantenere lagiusta inclinazione. Dal momento che lapunta pilota ha il diametro di 0,2 mm,la fresa LAX ( Line-Angle eXtension)può anche penetrare nell’orifizio canalareper raccordare e svasare meglio, senzagradini, le pareti camerali con gli imbocchicanalari. Inoltre, la fresa può essereangolata all’interno dell’orifizio di uncanale che presenta una curvatura al suoinizio dalla camera (come fanno molticanali di molari) e fornire in tal modo unaccesso rettilineo al canale con un minimosforzo da parte nostra.

A tutt’oggi ho inventato molti strumentiendodontici, ma devo dire che la fresadiamantata LAX per cavità d’accesso è ilsingolo strumento più utilizzato nel mioarmamentario. La fresa LAX ha ridotto ameno di due minuti il tempo che impiegoper eseguire la cavità d’accesso dei dentianteriori e dei premolari, e a meno di 4minuti per i molari non calcificati.Al tempo stesso, mi garantisce un accessorettilineo ai canali e una maggiore conser-vazione di struttura dentale.

Aggiungete gli ultrasuoni al vostroarmamentario per le cavità d’accesso

Da quando Gary Carr ha introdotto lepunte da ultrasuoni per la preparazionedella cavità retrograda in endodonziachirurgica, ogni anno abbiamo vistocrescere il numero delle applicazioni degliultrasuoni in endodonzia. Usiamo gliultrasuoni per vibrare perni e rimuoverestrumenti fratturati dai canali, li usiamo pertrovare canali calcificati, per attivare lesoluzioni irriganti, e l’elenco puòcontinuare. La casa Obtura Spartan è statapartecipe di questa rivoluzione finodall’inizio e instancabilmente hannosviluppato altri tipi di punte, alcunedelle quali per applicazioni estraneeall’endodonzia, come le punte da micro-conservativa di Sheets e Paquette.

Nelle preparazioni convenzionali dellecavità d’accesso, gli ultrasuoni sonoestremamente utili, in quanto non c’è latesta del manipolo che tappa la visibilità,tagliano in tutte le direzione volute, econsentono di avere un controllo moltoaccurato del loro lavoro. Il clinico che faendodonzia sui molari senza l’aiuto degliultrasuoni fatica molto, si stressa più deldovuto e molto difficilmente riesce atrovare il canale MB2 in più del 40% deimolari superiori. A proposito di evitaredanni, gli ultrasuoni comportano unamigliore visibilità ed un maggiorecontrollo, per cui le possibilità di fare delleperforazioni sono praticamente scomparse,e questo è già un motivo sufficiente per noiche trattiamo molti molari.

La Spartan mi ha chiesto di disegnare unkit di strumenti per cavità d’accesso, e il

Fig. 2.Fresa LA Axxess della SybronEndo, con lasua punta pilota e la forma parabolicadell’estremità, che raccorda la punta pi-lota con la conicità standard della fresa.

La cavità d’accesso: preparazione sicura ed efficace

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risultato è visibile nella Fig. 3. Sono tutterivestite di diamante per avere un taglio piùefficace, hanno l’uscita per l’irrigazione,per raffreddare la punta ad esempioquando si vibra un perno e infine sonomolto resistenti alla frattura anche quandousate al massimo della potenza con lasorgente di ultrasuoni Obtura/Spartan.Tali punte sono prodotte con tre diverseforme e ciascuna forma in due diverse mi-sure.

La BUC-1 serve a reperire canali calcificati,a rifinire le pareti delle cavità d’accesso e,cosa molto importante, ha la puntaarrotondata. Cercare di trovare canalicalcificati con uno strumento appuntitopuò essere molto frustrante, fa fare gradiniattorno agli imbocchi e altera gli istmiquando si cerca il canale MB2. La puntaBUC-1A ha il diametro la metà dellaBUC-1 ed è utile per aprire gli istmi esvasare il terzo coronale dei canali prima diinserirvi gli strumenti rotanti.

La BUC-2 ha l’estremità piatta per sabbiareil pavimento della camera pulpare, quandovi sono delle calcificazioni adese chedevono essere rimosse. La rifinitura delpavimento elimina quei piccoli calcolipulpari e fa risaltare il colore originale delpavimento stesso, facilitando così ilreperimento degli imbocchi canalari.Questa punta, con il suo gambo sottile e lasua testa più larga, è molto efficace ancheper vibrare e quindi rimuovere pernimetallici (usandola sempre sottoirrigazione per il raffreddamento). Comeogni altra punta di questo kit, la BUC-2Aha la punta di diametro dimezzato perapplicazioni in spazi più sottili, comeangoli sottili e pavimenti di premolari.

La BUC-3 è l’unica ad avere la punta attivae serve a scavare un solco attorno ai pernimetallici. La BUC-3A, con il diametroridotto alla metà, serve a rimuoverestrumenti fratturati dal terzo coronale delcanale.

Fig. 3. Le punte da ultrasuoni della SpartanCompany chiamate BUC. Da sinistra,BUC-1, BUC-1A, BUC-2, BUC-2A,BUC-3, BUC-3A.


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Tutte le punte BUC hanno il rivestimentoin diamante e l’uscita per l’irrigazione.Il rivestimento in diamante le rende piùefficaci e più rapide rispetto alle punterivestite di zirconio e l’apertura perl’irrigazione è indispensabile soprattutto inquelle applicazioni in cui si sviluppa calore,come nella rimozione dei perni metallici.

Cavità d’accesso conservative e conforme di comodoA qualcuno può sembrare che queste duequalità si escludano a vicenda. Ovviamentenon è così, ma per raggiungere questiobiettivi occorre più concentrazione e

sforzo. Fortunatamente, l’uso dellefrese con la punta pilota, delle punteda ultrasuoni e l’ingrandimento rendepossibile la conservazione della strutturadentale mentre si crea l’accesso ideale per ifile e in minore tempo di quanto si facevaprima. I seguenti sono i punti di repere cheio considero quando apro le cavitàd’accesso.Nei denti frontali e nei premolari la formadi comodo si ottiene estendendo lacavità in direzione vestibolo-lingualementre l’accesso conservativo si ottieneconservando struttura dentale in sensomesio-distale. Nei denti frontali la camerava estesa quasi fino al margine incisale oalla sommità della cuspide e al centro dellazona del cingolo, facendo attenzione atagliare anche la dentina al di sotto delcingolo (Fig. 4).

Per un ingresso ideale degli strumenti rotantinei denti posteriori, si inizia a tagliare la cavitàpartendo da una linea, o vicino alla linea, cheunisce le cuspidi lavoranti, fermandosi a circa1 -2 mm dalle cuspidi bilancianti. Pertanto,

Fig. 4.Incisivo superiore con cavità d’accessoideale. Si noti l’estensione che va dasfiorare il margine incisale fino alla metàdel cingolo e si noti l’ampiezza in sensomesio-distale di solo 1,5 mm.

Figg. 5a, b.Premolare e molare superiori con cavitàestese dalle cuspidi palatine (lavoranti),che non interessano le cuspidi vestibolari(bilancianti).


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nei molari e premolari superiori la linea partedalla cuspide palatina (lavorante) e sfiorale cuspidi vestibolari (bilancianti) (Fig. 5).Al contrario nei premolari e molari inferiorila linea parte dalle cuspidi vestibolari e sfiorale linguali (Fig. 6). Questi sono puntidi riferimento molto semplici e al tempostesso efficaci.

Nei molari, l’errore che viene commesso più

frequentemente è quello di tagliare troppoin direzione distale e troppo poco indirezione mesiale. Le lime introdotte neicanali distali dei molari inferiori o neidistovestibolari dei molari superiori appari-ranno con i loro manici completamente aldi sopra della porzione mesiale del dente,segno evidente che l’estensione distale dellecavità d’accesso in questi denti non è neces-saria e non è certo conservativa (Fig. 7).

Figg. 6a, b.Cavità d’accesso di premolare e molareinferiore. La cavità d’accesso interessale cuspidi vestibolari ma non le linguali,cuspidi rispettivamente lavoranti ebilancianti.

Figg. 7a, b.Le lime introdotte nei molari superioreed inferiore mostrano la loro naturaleangolazione mesiale, che nasconde lanecessità di estendere la parete distaledella cavità d’accesso molto al di là dellalinea mediana.


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Inoltre, quando le pareti distali sono stateallargate in eccesso, si viene a creare ungrosso gradino che causa frustrazione pertutto il resto della terapia.

Senza estendere in maniera adeguata la pa-rete mesiale della cavità d’accesso diventadifficile o addirittura impossibile trovare equindi trattare i canali mesiali, soprattuttonei secondi e terzi molari. Comunque,ricordiamoci che queste pareti mesiali nondevono essere allargate stando perpendi-colari alla superficie occlusale, altrimentisi rischia un altro grosso gradino o addirit-tura una perforazione mesiale.

In molti molari, sia superiori che inferiori,il limite mesiale è rappresentato da unalinea posta a circa 2,5 mm dalla superficiemesiale, parallela sia al piano vestibolo-lin-guale che al piano corono-apicale (Fig. 8).Perché? Per il motivo per cui quando laparete mesiale è stata allargata fino aquesta distanza dalla superficie mesiale deldente, essa cade esattamente a livello deicanali mesiali all’angolo tra le pareti mesialie il pavimento della camera pulpare. Senzaquesta estensione mesiale, è virtualmenteimpossibile trovare il canale MB2 , inquanto il suo imbocco è diretto in sensomesio-apicale (Fig. 9).

Raggiungere questo obiettivo era moltodifficile, ma ora con la fresa come la LAXavente la punta pilota è diventato molto piùfacile. Basta semplicemente introdurre lasottile punta pilota all’interno di ogniorifizio canalare avendola montata sulmanipolo ad alta velocità e quindi inclinarela fresa stessa fino all’angolo desiderato.Spingendo la fresa per un millimetroall’interno di ciascun imbocco canalare, siottiene un perfetto imbocco conico nellaparte più coronale del canale, collegandoprogressivamente la cavità d’accesso con lospazio canalare senza alcune irregolaritàche potrebbe disturbare l’introduzionedelle lime, dei coni di carta o di guttaperca.

Le cavità d’accesso non devono averel’intero perimetro delle camere pulpari

La tradizionale raccomandazione diceva difare delle cavità d’accesso che avessero lostesso perimetro delle camere pulpari, manella mia esperienza ho visto che questo

Fig. 8.Sezioni sagittali di molari inferiore esuperiore. Si noti l’estensione mesialedelle cavità d’accesso e come le paretimesiali siano parallele alle superficimesiali dei denti.Fig. 9.Ingrandimento della parete mesiale dellacavità d’accesso di un molare superiore.Si noti la linea bianca verso sinistra apartenza dal canale MB1: si trattadell’istmo esistente tra i canali MB1 eMB2. Tipicamente, il canale MB2 si trovaal termine palatino di questo istmo.

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portava ad una grossa perdita di strutturadentale senza guadagnare niente in terminidi forma di convenienza. Dopo la perditadel sigillo coronale, la frattura verticaleè la più frequente cause di insuccesso alungo termine dei denti trattati endodonti-camente, e questo è il risultato di unasovra-preparazione sia coronale cheradicolare e la conseguente perdita di

integrità strutturale.L’esempio più ovvio di dove questavecchia raccomandazione sia sbagliata èrappresentato dagli incisivi superiori.Per questi denti ci è stato insegnato dipreparare delle cavità d’accesso di formatriangolare, in modo da interessare icornetti mesiale e distale, ma questo portaad eseguire inutilmente una cavità del 50%più grande del necessario. In contrapposi-zione a tutto ciò, io raccomando dieseguire una cavità a fessuta come è statodescritto prima, fornendo un accessorettilineo alle lime all’interno del canale,dopo di che con una punta da ultrasuoniad estremità arrotondata (Spartan BUC-1)o con una fresa conica diamantata sumanipolo da alta velocità, oppure con unafresa di Meuller su manipolo da bassavelocità, si bisella il tetto della camerapulpare coronalmente ai cornetti mesiale edistale. Bisellando minimamente la dentinaal di sopra di questi cornetti, il clinico siassicura che non rimarranno detriti pulpari

Fig. 10.Cavità d’accesso ideale di un molaresuperiore. La punta BUC-1 sta bisellandoil tetto della camera pulpare a livello diuno dei cornetti vestibolari e al tempostesso conserva struttura dentalecoronalmente al cornetto stesso.

Fig. 11. Ricostruzione micro-CT-scan di unmolare inferiore dopo che è statapreparata la cavità d’accesso. C’è unaccesso rettilineo ideale per glistrumenti canalari e al tempo stesso èstata conservata struttura dentalecoronalmente ai grandi cornetti pulparivestibolare e linguale.


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al loro interno e che restano degli utilissimisottosquadri che bloccheranno meccanica-mente il successivo build-up, assicurandoun sigillo coronale stabile e duraturo(Figg. 10, 11).

Un ultimo paio di raccomandazioni pernon fare danni

Le perforazioni negli incisivi superioriavvengono invariabilmente sull’aspettovestibolare delle radici, per cui quandosiamo penetrati per 5 mm e non abbiamoancora trovato il canale, mentre ci stiamochiedendo se dobbiamo asportare piùdentina sul lato palatino o su quellovestibolare, facciamo lavorare i nostristrumenti sul lato palatino. Soprattutto seil margine incisale di questi denti è integro,perforare sul lato linguale è veramentedifficile. Alla stessa maniera, i premolariinferiori hanno la sommità della cuspidevestibolare quasi sopra al porzione centraledelle rispettive radici, per cui anche inquesti casi è facile fare delle perforazionivestibolari quando la cavità d’accessoviene eseguita stando equidistanti dallecuspidi vestibolare e linguale e scendendoperpendicolarmente alla sommità dellasuperficie occlusale del dente. Se vi sentitepersi mentre vi approfondite in questidenti, il suggerimento di nuovo è: lavoratesul versante linguale, è più sicuro.

In conclusione, l’ultima cosa che devo direè: Perché trattare un dente calcificato senon siamo obbligati a farlo? Non siamomica malati di mente? L’unica ragioneper cui gli endodontisti trattano i canalicalcificati è perché lo devono fare. Se

siete dentisti generici non siete obbligati!Se voi inviate allo specialista solo i casicalcificati, avete superato il test sulquoziente intellettivo. Se poi pensate unavolta di invitare il vostro endodontista apranzo, questa è la parte più difficile delloro lavoro. Meglio se prima gli mandateun caso facile, così gli date la possibilità dismettere di darsi delle arie…


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BIBLIOGRAFIA

1.A reconstructed computerized tomographic comparison of NiTi rotary GT Files versustraditional instruments in canals shaped by novice operators. International EndodonticJournal, 34, 2001.

2. 3.D Interactive Tooth Atlas. Brown & Herbranson Imaging, Portola Valley, Calif.

Traduzione dell’articolo originaleAccess procedures: entering safely and effectivelyRoots, vol.2, 6-14, 2007.

Glenn A. van As, BSc., DMD

Micro-ultrasuoni in endodonzia: presentazione di casi clinici.

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Nel corso degli ultimi 20 anni, la disci-plina endodontica è stata testimone dinotevoli sviluppi e miglioramenti conl’accettazione di nuove tecnologie.Si può affermare che grazie aquesti cambiamenti è migliorata lapredicibilità di risultato sia in endodon-zia clinica che chirurgica.Si può anche affermare che nessunaltro aspetto dell’odontoiatria ha subitocambiamenti e abbracciato nuovetecnologie come l’endodonzia.L’introduzione del microscopiooperatorio, unitamente agli ultrasuoni,così come gli strumenti rotanti inNichel-Titanio, la radiografia digitale,i tester della polpa, la condensazioneverticale, il Resilon, l’MTA e ancoramolte altre innovazioni in materiali etecniche, sono state tutte di fondamen-tale importanza nel miglioramento dellepercentuali di successo dei casi cliniciendodontici.L’introduzione del microscopio opera-torio da parte di pionieri comeApotheker, Carr, Arens, Kim,Ruddle e Buchanan durante glianni 1980 e gli anni 1990, ha consen-tito di giungere a migliori risultati inentrambe le terapie endodontiche,chirurgiche e non-chirurgiche.1-7

Inoltre l’aumento della visibilità, resapossibile dal microscopio durante laterapia endodontica, ha indotto i cliniciinteressati ad accoppiare il microscopioagli ultrasuoni, definiti micro-ultra-suoni, per aiutare nella risoluzionedi molti aspetti delle terapie endodon-tiche, dimostratisi difficoltosi opraticamente impossibili da risolvereprima della loro integrazione nelladisciplina.

Gli ultrasuoni sono un’energia sonorache ha una frequenza oltre il limite diquello che noi possiamo udire (20kHz)e possono essere generati secondo duediversi metodi.La magneto-costrizione convertel’energia elettromagnetica in energiameccanica attraverso un pacchetto distrisce metalliche dove campi magneticialternati producono vibrazioni cherientrano nella media di 25 kHz. Nelleunità Piezoelettriche più innovative, uncristallo che modifica la dimensionesotto l’effetto di una carica elettrica,causa un’oscillazione meccanica senzacorrispondente sviluppo di calore,come osservato nelle apparecchiaturedi magneto-costrizione, e una piùelevata frequenza di 40 kHz.8Nella loro eccellente revisione dellaletteratura riguardante gli ultrasuoniin endodonzia, Plotino, Pameijer e coll.hanno descritto sette delle piùfrequenti applicazioni degli ultrasuoniin endodonzia.8Dopo che Carr9 ha introdotto l’usodegli ultrasuoni per la preparazionedelle cavità retrograde, rendendominimo il rischio di fratture eaumentando le percentuale disuccesso dopo endodonzia chirurgia,questa scoperta, in realtà, ha portatomolti clinici all’errata convinzioneche gli ultrasuoni siano riservatiprincipalmente alla chirurgia. Alcontrario, alcuni autori ritengono cheben il 90% di tutte le applicazionidegli ultrasuoni in questa disciplinasiano indirizzate all’endodonzia nonchirurgica.10

L’utilizzo di micro-ultrasuoni puòessere applicato primariamente nella

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rifinitura accurata delle cavità d’accesso,nel reperimento di canali calcificati enella rimozione di calcificazioni pulpariaderenti alle pareti dentinali. Questeapplicazioni saranno dimostrate concasi clinici in questo articolo e altreapplicazioni di micro-ultrasuoni sonostate discusse nel “webinar”, intitolato“Micro-Ultrasuoni in Endodonzia”,intrattenuto il 13 Marzo 2008. Questiutilizzi addizionali includono larimozione delle ostruzioni intracanalari,l’attivazione ultrasonica delle soluzioniirriganti, la condensazione e rimozionedella guttaperca, il posizionamentodell’MTA e la preparazione della cavitàretrograda in endodonzia chirurgica.8

Unità Piezoelettriche

Sono disponibili molte apparechiatureper gli endodontisti o per i dentistigenerici che desiderano aggiungere gliultrasuoni al loro armamentario.Oggi, le sorgenti di ultrasuonipiezoelettriche che lavorano confrequenze così elevate, sono sicura-mente le apparecchiature da acquistare.Molte aziende producono apparecchia-ture ed apposite punte dedicate.Queste punte vengono utilizzate inendodonzia, parodontologia (ablazionedi tartaro e rimozione di macchie) ein conservativa. E’ disponibile unagrande varietà di sorgenti, incluse quelleche possono essere integrate in un riu-nito o in carrello endodontico. Questaintegrazione ha reso il sistema assaifacile con la semplice connessione diuna punta, adatta all’applicazione

desiderata, senza dover preparareogni volta l’intera apparecchiatura.Il reostato è lo stesso per i varimanipoli e la dimensione dellostrumento non rappresenta un ostacoloall’implementazione della tecnologia,quando necessario.Apparecchiature note e diffusecomprendono le unità Satelec (P5Newtron e Suprasson P5 Booster),Spartan Ultrasonics, NSK Various 350e Sybron Endo’s EMS Mini Endo Unit,solo per nominarne alcune. In aggiunta,la Kavo produce le sue apparecchiatureSonicflex, che possono essere aggiunte,in accoppiamento ai loro adattatori,all’alta velocità al fine di consentirneun uso facilitato. Queste unità risultanotutte efficaci e dispongono di unavarietà di punte che possono esseread esse collegate, incluse le puntespecificamente disegnate per endodon-zia, parodontologia e conservativa.Alcuni clinici preferiscono utilizzarefrese rotonde a gambo lungo, a bassavelocità, come ad esempio le punteMunce o Mueller, ma uno dei vantaggidegli ultrasuoni è quello che lavorandoin combinazione con spray di acqua,essi lasciano una superficie moltopiù pulita e libera da detriti, taleda consentire una migliore visibilità,in condizioni di lavoro di estremasicurezza ed efficienza sotto ilmicroscopio.11-13

Esiste poi una grande varietà dipunte progettate dalle stesse case cheproducono le sorgenti di ultrasuoni eda produttori indipendenti come laeie2.com, la San Diego SwissMachining (punte TUFI), DentsplyProUltra Endo e punte Surgical Endo,


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PROFILO DELL’AUTORE

Glenn van As, BSc., DMD si è laureato alla Facoltà di Odontoiatria della University of BritishColumbia nel 1987 e da allora si è dedicato all’attività privata a Lynn Valley con suo padre, il Dr.A.W.H. van As. Nel 1988 hanno trasferito la loro attività in un nuovo studio denominato “Ca-nyon Dental Centre”.Da allora, Glenn ha sviluppato uno studio “high-tech” e “high-touch” dove tutto il “team” dentale èteso ad utilizzare sempre le ultime tecnologie per esprimere il più elevato livello di eccellenza clinica in

che sono disponibili in una grandevarietà di forme, misure, lunghezzee rivestimenti. Alcune punte sonorealizzate in acciaio inossidabile, mentrealtre presentano rivestimenti sia inzirconio che diamante. Le punte inzirconio sono più fragili, mentre laforte oscillazione delle sottili puntediamantate fa sì che esse risultino piùefficaci nel lavoro sulla dentina, con ilrisultato finale di una più efficienteazione di taglio.14

Particolare attenzione deve essere postaalla potenza da usare, per evitarerotture iatrogene di queste punte, chepossono risultare costose e possonoanche spezzettarsi e conficcarsiall’interno degli orifici canalari. Lamigliore visibilità consentita dalmicroscopio permette all’operatore divedere chiaramente tutto attorno almanipolo da ultrasuoni, molto piùfacilmente che non lavorando con unafresa rotonda da bassa ridotta, a menoche il gambo della fresa non sia moltolungo e non ostacoli la visibilità. Molticlinici preferiscono avere la possibilitàdi vedere gli ultrasuoni in azionementre si rimuove la dentina, lecalcificazioni pulpari o si apre unistmo, al fine di evitare perforazionio di rimuovere non necessariamente

quantità indesiderate di preziosadentina.I casi clinici qui di seguito riportatidimostrano le applicazioni degliultrasuoni che sono stati utilizzatiin combinazione con il microscopiooperatorio, al fine di migliorare irisultati finali nella rifinitura dellecavità d’accesso, nella localizzazionedi canali calcificati e nella rimozionedi calcificazioni pulpari adese.

1° Caso:Rifinitura della cavità d’accesso.

Il paziente necessitava di una terapiaendodontica al primo molare superioresinistro in quanto si era sviluppata unasintomatologia di pulpite irreversibilea seguito della rimozione della carie,ricostruzione e preparazione per unacorona (Figg. 1-4).L’accesso iniziale nella camera del dentemostrava il canale MB1 e un piccolosolco a partenza dal canale stesso.Aprendo questo solco con un puntaultrasonica arrotondata (TUFI #3) èstato possibile visualizzare anche ilcanale MB2 nella porzione lingualedel solco stesso (Figg. 5-6).

Fig. 1Fotografia pre-operativa della prepara-

zione coronale.

Fig. 2Cavità d’accesso iniziale con la localizza-

zione del canale MB1. 1 2

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odontoiatria. Glenn ha lavorato come Assistant Clinical Professor presso la University of BritishColumbia dal 1989 al 1999. Le sue aree di interesse e di esperienza comprendono l’utilizzo del mi-croscopio operatorio per tutti i suoi casi clinici e nell’utilizzo di laser a onde multiple di varia lun-ghezza su tessuti lassi e duri.Dal 1999, Glenn ha intrattenuto più di 250 “lectures” internazionali, collaborando a workshops, econ pubblicazioni internazionali su giornali e riviste scientifiche.Il Dr. Glenn può essere contattato a: [email protected]


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Fig. 3Apertura del solco con gli ultrasuoni epreparazione del canale MB2.

Fig. 4Otturazione del MB1 e MB2.

Fig. 5La radiografia preoperativa bite-wing mo-stra il restauro vicino alla polpa.

Fig. 6Radiografia post-operatoria del primomolare.

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2° Caso: Rimozione di calcificazioni pulpari

Anche questo caso clinico riguarda unprimo molare superiore sinistro cheha richiesto il trattamento endodonticoper la presenza di una polpa necroticacon lesione periapicale visibileradiograficamente all’apice della radicepalatina e che ai test pulpari risultavanon vitale.Eseguita la cavità d’accesso iniziale, lacamera pulpare mostrava la presenzadi una grande calcificazione pulpareadesa al pavimento. E’ stata utilizzatauna punta “Killer Carr” della casawww.eie2.com per frantumare lacalcificazione e rimuovere i frammentidalla camera pulpare. Questointervento ha consentito di completarecon successo il trattamento endodon-tico del dente (Figg. 7-13).

3° Caso: Ricerca di canali calcificati

Quando le irritazioni croniche hannointeressato la polpa di un dente, puòsvilupparsi una calcificazione estrema.Questo comporta la scomparsaradiografica del canale radicolare, comecapita spesso di trovare nei dentianteriori dell’arcata mascellare chehanno subito un trauma, ma puòverificarsi anche in altre sedi dellabocca.In questo caso clinico, il secondopremolare inferiore di destra era stato

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Fig. 7Cavità d’accesso iniziale all’interno del

dente necrotico

Fig. 8Visione ingrandita a 5x di una calcifica-

zione pulpare.

Fig. 9La calcificazione pulpare vista a 12x.

Fig. 10Punta “Killer Carr”.

Fig. 11Piccola calcificazione pulpare sotto la

cuspide disto-vestibolare.

Fig. 12Camera pulpare pulita dove si evidenzia

il canale MB2.

Fig. 13Caso completato, radiografia post-ope-

ratoria con corona in sede.


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precedentemente trattato con unaparziale terapia endodontica. L’impiegocombinato del microscopio e degliultrasuoni ha permesso di rimuoverevia via la calcificazione del canale e diprogredire sempre più in direzioneapicale. Grazie alla migliorata visibilitàfornita dal microscopio, è stato possi-bile approfondirsi di 14 mm nellaradice, fino a vedere il canale calcificato

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“aprirsi” e mostrare un piccolissimoorificio. Questo avviene costantementecon le calcificazioni che si sviluppanoin direzione corono-apicale e i micro-ultrasuoni consentono di intervenirecon un’attenta rimozione di dentinasecondaria (che appare di colorebianco) attuando una progressiva,delicata manovra, con frequentiinterruzioni, sino a che si arriva avedere l’apertura verso l’apice.Il mantenimento di questo premolare èstato reso possibile soltanto attraversol’intervento combinato del microscopioe degli ultrasuoni (Figg. 14-20).Questi tre casi clinici dimostranoquanto sia importante la combinazionedegli ultrasuoni con il microscopiooperatorio, per arrivare al successo deltrattamento endodontico.

Fig. 14Radiografie pre-operatorie e foto.

Fig. 15Graduale progressione dell’ingrandi-mento e della profondità di lavoroall’interno della radice, sino a che ilcanale è stato reperito all’interno dellacalcificazone.


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Fig. 16L’apertura del canale all’interno di den-

tina calcificata di colore bianco.

Fig. 17Il canale è stato scoperto a 12 mm al-

l’interno del dente!

Fig. 18 Il canale calcificato è stato preparato.

Fig. 19Otturazione del canale con guttaperca

calda.

Fig. 20Caso completato e radiografia post-

operatoria.

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Il trattamento endodontico può essereimmaginato come una serie consecutiva diprecisi interventi. Ogni fase della sequenzadi questo trattamento rappresenta lapremessa per la fase successiva. Se gliobiettivi delle varie fasi saranno raggiunti,di conseguenza ogni fase successivaprocederà senza intoppi e l’intera sequenzadella terapia endodontica proseguiràbene sino al termine, con risultati cliniciaccettabili.Dopo aver formulato la diagnosi, il primopasso clinico è la preparazione della cavitàd’accesso. Gli obiettivi da raggiungere sono i seguenti:- evidenziare ed identificare tutti i canali- ottenere un accesso rettilineo per

agevolare il susseguente lavoro distrumentazione dei canali

- rimuovere tutta la polpa e il tessuto calcificato presente all’interno della camera.

Questo articolo tratterrà argomenti relativiproprio all’accesso, con l’utilizzo di esempiclinici e di immagini che dimostrerannonon soltanto la realizzazione di accessiappropriati corretti, ma anche accessiinappropriati ed errati.

ESEMPI CLINICI

Cosi come nella maggior parte degli altricampi dell’odontoiatria, è più facileimparare con la visualizzazione delleimmagini piuttosto che con la solaspiegazione. Il primo esempio è rappre-sentato da un premolare superiore conuna radice singola. Nel tentativo dipreservare un accesso conservativo, ildentista ha inavvertitamente lasciato insede il tetto della camera sul latopalatino (Fig. 1). Questa situazione, comeconseguenza, può condurre a svariatiaspetti negativi. Infatti durante lasagomatura canalare gli strumentiendodontici troveranno interferenze e sipiegheranno contro il tetto. Questo nonrappresenta un accesso rettilineo eprocura allo strumento una tensione nonnecessaria, via via maggiore a mano amano che lo strumento avanza all’internodel canale.La Figura 2 dimostra come deve essere unaccesso rettilineo all’interno di un molaremandibolare. Notare come i reamer nonsiano curvati attorno alla parete assiale, ma

Figura 1. Preparazione della cavità d’accessotroppo stretta (a). La freccia indica il tettoancora in sede, che impedisce l’accessorettilineo al canale (b).

Figura 2.Strumenti endodontici all’interno di ca-nali che mostrano di fornire un accessorettilineo.

Allan S. Deutsch, DMDBarry Lee Musikant, DMD

La cavità d’accesso :il buono, il brutto e il cattivo

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come escono diritti dal canale. Lamancanza di accesso rettilineo comportatutte quelle cause per cui, specialmentele lime in Ni-Ti, possano facilmentefratturarsi. Può accadere inoltre cheframmenti di tessuto necrotico possanoessere lasciati in sede, proprio al disotto del tetto, verso il lato palatale.Il dentista non deve pensare di eseguireuna preparazione conservativa, ma devepreoccuparsi di rimuovere completamenteil tetto della camera al fine di esporre icanali. La rimozione totale del tettorappresenta il fattore da cui dipende la lar-ghezza dell’apertura della cavità d’accesso.Nella Figura 3 vediamo la cavità d’accessopreparata per un primo premolaresuperiore. I due canali sono ben espostied evidenti. Sono ancora presenti alcuneporzioni della parete assiale sul lato labialedel canale vestibolare. L’orifizio non ècompletamente centrato sul pavimento, mauna parte dell’imbocco canalare è presentenella parete assiale vestibolare. Questasituazione non rappresenta certamente unaccesso rettilineo per questo canale.

Gli strumenti endodontici dovrannopertanto essere curvati attorno alla pareteassiale vestibolare e questo causerà unatensione addizionale che si ripercuoteràsugli strumenti stessi. Dal lato palatalesi può notare una minuta e sottileporzione residua di tetto. Ciò contribuiràad apportare una aggiuntiva tensione aglistrumenti. Le superfici delle pareti assiali,mesiali e distali, appaiono entrambe moltoruvide. Queste formazioni favorisconol’insorgere di ombre, che possono renderepiù complicata l’identificazione dei canali(non però in questo caso). La superficie diquesti canali deve essere resa liscia con leapposite frese che non tagliano in testa. Perquesto tipo di lavoro preferiamo utilizzarefrese diamantate cilindriche a grana grossa,come lo Shaper dal Kit PulpOut (EssentialDental System).Nell’esempio mostrato nella Figura 4possiamo osservare un brutto esempio dicavità d’accesso in un premolare. Questacavità è molto sotto-preparata. Dovrebbeessere estesa in ambo le direzionivestibolare e linguale. In questa situazione

Figura 3. Cavità d’accesso che dimostra l’effetto“buco di topo” nell’area vestibolare e lapresenza del tetto sporgente sulla paretepalatale.

Figura 4. Cavità d’accesso sottoestesa.


Il Dr. Deutsch collabora in uno studio di endodonzia a New York City. Ha 18 brevetti per aver co-inventato prodotti endodontici rivoluzionari per la Essential Dental Systems, compagnia della quale èco-fondatore. È una delle principali autorità al mondo in endodonzia. Ha tenuto conferenze in 150posti diversi in tutto il mondo ed è co-autore di oltre 200 articoli di endodonzia. Può essere contattatochiamando EDS (Essential Dental Systems) al numero (800) 223-5394 o scrivendo all'indirizzoemail [email protected], oppure visitando il sito www.essentialseminars.org.

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sarà difficile reperire i canali e capire quantisiano. Qui non c’è l’accesso rettilineo perla strumentazione. In questa immagine, siadal lato vestibolare che linguale si puòvedere un residuo del tetto che sporge(Fig. 5).In quest’ultimo esempio di cavità d’accessodi un premolare possiamo vedere ancorauna volta come la cavità d’accesso nonsia stata sufficientemente estesa dal latovestibolare e palatino (Fig. 6). In questaimmagine si può osservare come l’orifiziodel canale palatino è posizionato sia sul

pavimento che sulla parete assiale palatale.Anche qui non si ha un accesso rettilineo,con la conseguenza di inevitabili problemia carico della strumentazione. La pareteassiale sulla sinistra è stata scavata econtiene dei sottosquadri. Il solco esistentesul pavimento della camera necessita diessere aperto in modo più ampio. Senzaquesta apertura, riuscirà difficile dire serimangono in sede residui di tessuto omagari se c’è un terzo canale. La manierapiù facile per allargare ed aprire questascanalatura è rappresentata dall’utilizzo diuna punta ultrasonica, con l’aiuto di unmezzo ingrandente (occhialini galileiani omicroscopio).Quelli che seguono sono esempi di cavitàd’accesso di molari. Gli errori sono glistessi; sono cambiati solo i denti. La Figura7 evidenzia un molare mascellare conuna grossolana cavità d’accesso sotto-pre-parata. Questo dimostra la mancanza daparte del clinico di capire quali sono gliobiettivi della cavità d’accesso.Nella Figura 8 la preparazione della cavitàd’accesso non è stata estesa abbastanza dallato palatale. Si può notare infatti chel’aspetto palatale del canale palatino risultaancora parzialmente coperto da residui di

Figura 5.Evidente residuo di tetto che sporgenella parte vestibolare (a) e palatale (b).

Figura 6. Cavità d’accesso sottoestesa.

Figura 7. Cavità d’accesso brutta: troppo piccola.


Il Dr. Musikant ha tenuto conferenze in più di 150 posti diversi in tutto il mondo ed è co-autoredi oltre 200 articoli di odontoiatria pubblicati sulle principali riviste di settore. Esercita la professionedi endodontista a New York City. Il dottor Musikant vanta oltre 30 anni di esperienza clinicache lo hanno reso uno delle principali autorità in endodonzia. Collabora in uno studio di endodonziaa New York City. Può essere contattato al numero (800) 223-5394 o all'indirizzo e-mail:[email protected], oppure visitando il sito www.essentialseminars.org.

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Gli autori detengono 18 brevetti per aver contribuito all'invenzione di 18 prodotti endodontici per lacompagnia Essential Dental Systems, di cui sono co-fondatori.

tetto camerale. Anche in questo caso vienea mancare l’accesso rettilineo alla strumen-tazione. Il lato mesiale della parete assialenon è stato sufficientemente esteso indirezione mesiale, in modo da poteresporre la presenza del canale MB2 chenormalmente viene riscontrato in questasede. La parete assiale distale appare ruvidae presenta ancora qualche residuo di tetto,sotto al quale si possono nascondereminuti frammenti di tessuto da eliminare.Nel caso del molare mascellare illustratonella Figura 9 possiamo notare come ilprofilo sia molto grossolano e il tetto nonsia stato rimosso del tutto. C’è ancorainfatti una parte di tetto al di sopra deicanali palatino e vestibolari, come anchesopra la parete assiale disto-palatale. Lacamera pulpare non è stata apertaabbastanza per poter rimuovere totalmenteil tetto e di conseguenza risulta difficileaffermare se vi sia la presenza di uncanale distovestibolare. Allorché rimuo-viamo il tetto dal lato vestibolare, possiamoconstatare che si tratta di un molaremascellare dotato di 2 sole radici. Infatti,le due radici mesio- e disto-vestibolaresono fuse in una radice unica più larga. Seosserviamo con attenzione il pavimentodella camera, possiamo notare lo sviluppodi una linea di demarcazione di colore neroche connette i 2 canali. I due canali

risultano direttamente opposti l’unoall’altro in senso vestibolo-palatino e ilcanale vestibolare sembra essere significa-tivemente più largo del canale palatino.Tutte queste osservazioni portano aconcludere che c’è un singolo canalepresente in sede vestibolare.In quest’ultimo brutto caso di molaremascellare, possiamo notare che la cavitàd’accesso non è stata abbastanza aperta peresporrre il canale MB2, nell’eventualità chequesto sia presente. Nella Figura 10possiamo notare i canali MB e DB e unsolco che si estende al di fuori dal canaleMB. Normalmente l’orificio del canaleMB2 viene trovato in questa sede. Tutta laparete assiale mesiale, dal canale MB alcanale palatino, deve essere spinta piùmesialmente con l’utilizzo di una fresadiamantata che non tagli in testa. Una voltafatto ciò, diventa poi facile aprire il solcocon l’utilizzo di una punta ultrasonica edesporre quindi l’orifizio del canale MB2.Il prossimo caso rappresenta unasituazione assai tipica di cattiva prepara-zione di una cavità d’accesso in un molaremandibolare. La Figura 11a mostra unacavità d’accesso sottoestesa. Con questavisuale non abbiamo un accesso rettilineoai canali mesio-vestibolare e distale. Nelcanale distale possiamo notare una zonascura nel pavimento. Possiamo anche

Figura 8. Il tetto ancora in sede sovrasta e copre ilcanale palatino, impedendo l’accessorettilineo alla strumentazione.

Figura 9. Cavità d’accesso sottoestesa, con lapresenza di una parte del tetto cheancora copre l’area vestibolare e palatale.


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notare come la parete assiale distale non siastata rimossa del tutto, lasciando in sedeuna parte del tetto al di sopra di questazona scura del pavimento. L’utilizzo di unasonda endodontica nell’aspetto mesiale delcanale distale rivela la presenza di unsecondo canale distale (Figura 11b). Questafoto mostra chiaramente la posizione delcanale disto-vestibolare, con la porzionedi tetto distale ancora presente in sito.Il mancato reperimento del canale e lamancata rimozione dei detriti ridurràdrasticamente le probabilità di successo.I casi successivi (i casi “buoni”) mostranole preparazioni ideali di cavità d’accesso di

un premolare e di molari mascellari emandibolari. La profondità è raggiuntarapidamente con la fresa PulpOut, inquanto non vi è alcun timore di perfora-zione. Questa fresa è dotata infatti di unostop alla lunghezza di 7 mm. Questamisura di sicurezza, basata su ricercheanatomiche, porterà il dentista rapidamentenella camera pulpare, senza il timore dieseguire perforazioni, anche quando lafresa risulterà totalmente inserita, sino ache lo stop non verrà a trovarsi a contattocon le punte delle cuspidi e il pianoocclusale (Figura 12). Una volta che lamaggior parte dell’area sarà stata espostacon l’utilizzo della fresa PulpOut, le paretiassiali saranno spinte indietro con l’uso diuna fresa diamantata a grana extra-grossa ea punta piatta non tagliente, al fine dirimuovere ogni residuo di tetto.La Figura 13a mostra il caso “cattivo”. Lafresa diamantata è stata posizionata inmodo errato al di sopra del tetto. Nei casicome questo, allorché si estenderanno lepareti assiali, eseguiremo un allargamentodella cavità d’accesso al di sopra del tettoed in tal modo non potremo mai reperire icanali, dato che questi sono situati sulpavimento. La Figura 13b mostra ilcaso “buono”. In questa immagine si puòosservare la punta piatta della fresadiamantata posizionata sul pavimento della

Figura 10.Il solco si diparte dal canale MB, e inquella zona può essere riscontrato ilcanale MB2.

Figura 11.Cavità d’accesso non sufficientementeestesa verso il canale distale (a). Sondaendodontica nel canale DB, parzialmentecoperto dal tetto (b). 11a 11b

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La cavità d’accesso : il buono, il brutto e il cattivo

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Figura 12.La fresa PulpOut approfondisce la pre-parazione preliminare della cavità d’ac-cesso (a). Lo stop della fresa tocca lapunta della cuspide (b). La fresa ora sitrova posizionata al centro della cavitàd’accesso.

Figura 13.Il posizionamento della fresa al di sopradel tetto non consente di reperire i ca-nali (a). Lo stesso strumento corretta-mente posizionato sul pavimento dellacamera per iniziare l’azione di allarga-mento delle pareti assiali (b).

Figura 14. Cavità d’accesso in un premolare dopol’utilizzo della fresa PulpOut (a). Cavitàd’accesso completata (b).


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camera. Allorché spingiamo all’indietro lepareti assiali e rimuoviamo il tetto,automaticamente ci troviamo ad esporre icanali. Le pareti assiali vengono spinteall’indietro sino a che tutti i canalipresentano un accesso rettilineo per lastrumentazione; l’orifizio del canale si trovalocalizzato esclusivamente sul pavimentodella camera, e non parzialmente nellaparete della camera pulpare.Questo caso di un “buon” accesso in unpremolare mostra un’apertura iniziale dopol’utilizzo della fresa PulpOut (Figura 14).I due canali possono essere visualizzatiadiacenti a qualche porzione di tetto ancorapresente. La Figura 14b mostra la cavitàd’accesso completata con le pareti assialiallargate per la rimozione del tetto el’ottenimento di un accesso rettilineo.La Figura 15a mostra l’apertura iniziale inun molare mascellare. Da notare che il tettoè ancora presente attorno alla cavitàd’accesso e risulta prominente soprattutto

nelle sedi mesiale e palatina. La Figura 15bmostra la preparazione finale della cavitàd’accesso, che è stata estesa al fine distabilire un accesso rettilineo per agevolarele successive fasi di strumentazione.Il molare mandibolare della Figura 16amostra la fase iniziale della preparazionedella cavità d’accesso con la fresa PulpOut.Ancora una volta possiamo notare il tettoancora in sede in tutti i lati della camerapulpare. La fresa diamantata a punta nontagliente verrà posizionata sul pavimentodella camera e le pareti assiali verrannoadeguatamente limate al fine di rimuovereil tetto. La Figura 16b mostra la cavitàdi accesso completata con l’avvenutarimozione del tetto e l’accesso rettilineoper una corretta strumentazione.

CONCLUSIONE

Con l’avvento delle apposite frese checi aiutano a trasformare una tecnicaqualitativa in una quantitativa, l’arte dellapreparazione della cavità d’accesso stadiventando sempre più un argomento dilavoro a carattere scientifico. Con lascienza ci arrivano i vantaggi della velocità,della standardizzazione, della ripetibilità edella possibilità di liberarci totalmente dallecomplicanze iatrogene.

Figura 15.Cavità d’accesso di un molare mascellare,immediatamente dopo l’utilizzo dellostrumento PulpOut (a). Cavità d’accessocompletata (b).

Figura 16.Cavità d’accesso preliminare che mostrail pavimento e la presenza del tetto all’in-torno (a). Cavità d’accesso completatacon la totale rimozione di ogni residuo ditetto camerale (b).

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La cavità d’accesso : il buono, il brutto e il cattivo

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BIBLIOGRAFIA

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Traduzione dell’articolo originaleAccess: the good, the bad, and the uglyDentistry Today 26(3):84-77, 2007Copyright©Dentistry Today Inc.

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Non voglio certamente sottoporre unennesimo articolo sul “come fare” oppuresciorinare un altro sermone per dire“come esercitare”, ma desidero piuttostoillustrare i corretti principi che governanouna endodonzia di successo e checonsentono, peraltro, di governare ancheil lettore stesso. Un corretto principio puòe deve essere applicato ad ogni terapiaendodontica e non soltanto essere basatosu che cosa “io” uso nella mia pratica.Occorre anzitutto capire che la“chimica” di cosa noi facciamo è assaipiù importante dell’“azienda”. Il nostrodesiderio di migliorarci e di fare cosemigliori per ogni paziente in realtà silega con il nostro divenire sempre piùconsapevoli delle continue innovazioniche aiuteranno il paziente che noi stessiserviamo.Anche se Tu appartieni alla schiera diquei dentisti che “in realtà non amanofare endodonzia”, i principi che seguonopotranno veramente aiutarti a trovaredivertimento in un segmento all’internodella Tua pratica, che proprio a causadella Tua passata esperienza, probabil-mente è stato sino ad oggi evitato.

Con l’avvento delle nuove tecnologie,conoscenze scientifiche, materiali el’enorme scelta di nuovi strumentari,l’endodonzia appare oggi come lamigliore o una delle pochissime aree distudio che più ha subito cambiamenti daquando abbiamo frequentato il corso dilaurea in Odontoiatria. Nei prossimidecenni vedremo “più gente (babyboomers) vivere più a lungo e mantenerequindi più denti”, con la conseguenzadi una crescente forte necessità ditrattamenti endodontici e parodontali.1

Dobbiamo quindi attenderci che la

domanda ben presto supererà ciò chel’endodontista può effettivamentefare, così che ogni dentista potrà averel’opportunità di eseguire quei trattamentiendodontici che rientrano all’interno delsuo livello di conoscenza e di pratica econtinuare a indirizzare agli specialistiquei casi più complessi che richiedonomaggiore esperienza.Cosa è accaduto da poter creare così tanticambiamenti sul come noi facciamoendodonzia e perchè mai cosi numerosinuovi approcci? Abbiamo osservato unnotevole aumento delle richieste ditrattamenti endodontici, ma nel contemposiamo stati anche testimoni di tantifallimenti in endodonzia, di tanti casiche necessitano di essere ritrattati, dinumerosi incidenti di frattura di strumentie di scarse sigillature apicali.2

Desidero sottolineare che ogni materialequi menzionato rappresenta soltanto unesempio ed è qualcosa con cui hofamiliarità, ma non sto dicendo cosabisogna assolutamente usare.Tenete sempre presente il detto: Chimicanon Azienda. Numerose Aziende e moltiprodotti competitivi possono contribuirea realizzare ogni particolare dei variprincipi che analizzerò nel presentearticolo. Personalmente preferiscoutilizzare i migliori materiali disponibilie di sicuro non acquisto prodottibasandomi sulle proposte di unaqualsiasi Azienda o sui consigli dei lororappresentanti.

1° Principio: La cavità d’accesso.

Molti dentisti tralasciano l’argomentodella cavità d’accesso, perchè pensano di

Stace D. Lind, DDS

I principi che guidano nellamoderna Endodonzia

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“conoscerlo già”. Per favore, provateanzitutto a rispondere alle seguentidomande.1 – Quanto tempo occorre per trovare icanali? E quanto tempo, durante le stesseprocedure, dedichiamo alla ricercadegli stessi canali? Questa modalità diprocedere è quella che io definiscocome praticare il “Codice Morse” sulpavimento del dente. E ancora: staiancora sondando con il cono master,tentando di scovare quel determinatocanale che ora dovrebbe essere faciletrovare? Tutto ciò può essere definitocome una vera schizofrenia dentale.

2 – Quante volte hai necessità diintrodurre le lime o il manipolo dalladirezione dell’ugola per riuscire atrovare il canale? Oppure quante voltehai bisogno di tirare la diga di gommaverso il palato molle per tentare di trovarel’angolo di quel canale mesiovestibolare?Meglio ancora, quanto volte hai bisognodi inserire il tuo dito nella bocca delpaziente, tentando di piegare la limaper trovare l’angolo per un correttoinserimento?

3 - Problemi con fratture di lime,trasporto di canali oppure gradini?

4 – A questo punto un’ultima domanda:ti senti stressato quando fai endodonzia?Sei impaziente, stressi il tuo staff, tenti diaffrettare l’otturazione, ma ogni cosa starichiedendo più tempo del necessario?

Se tutte queste domande suonanofamiliari, allora la cavità d’accesso puòdiventare la più importante area daapprofondire. Può accadere, infatti, chesolo rivedendo i principi base della cavità

d’accesso possa cambiare della tuaendodonzia. Anzitutto è necessario avereun accesso rettilineo ad ogni singolocanale e qualora si riscontri un problemanel ritrovare i canali, ciò è spesso dovutoad una cavità d’accesso inadeguata.3

Ho riscontrato personalmente, nel corsodegli ultimi 10 anni, da quando cioè hoiniziato a contare i miei interventi e amisurare il tempo da me impiegato nellevarie fasi, prestando la necessariaaccuratezza, che dedicando altri 3 - 5 mi-nuti alla preparazione della cavitàd’accesso, ho ridotto il tempo comples-sivo dedicato all’intera procedura di circaun terzo, finendo con molti menoproblemi sorti durante la procedura.Ecco alcuni miei semplici consigli sullacavità d’accesso.1) Inizio sempre con il risultato finalein mente, cioè se il dente finirà con unaricostruzione protesica, prendo subitoun’impronta del dente per la coronaprovvisoria e quindi procedo con lariduzione occlusale prima di iniziare iltrattamento endodontico. Perchè? Pervedere meglio ogni singolo canale,precurvare meno ogni lima, specialmenteper i secondi molari, e per avere unasuperficie piatta su cui misurare piùaccuratamente ogni lima.Se il dente presenta già una corona,oppure se non è prevista una coperturatotale del dente con una corona, in talcaso eseguiremo una cavità d’accesso piùsimile ad un inlay di I° classe con paretidivergenti dal pavimento della cameraverso la porzione occlusale del dente.Questo permette una migliore visibilità,maggiore illuminazione ed un accessodiretto agli imbocchi canalari. Larimozione efficace delle aree di dentinanella cavità d’accesso o all’interno del


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segmento coronale del canale creerà uncambiamento angolare nel canale stesso,e allorché l’angolo di ingresso risulteràalterato, diminuiranno sia il rischio difrattura della lima che i problemi legatialla strumentazione.Vi sono in circolazione moltissime freseda poter utilizzare, ma personalmentepreferisco le frese rotonde #2 oppure #4per aprire la camera pulpare, quindiutilizzo punte di sicurezza che nontagliano in testa, che impediscono dicausare danni al pavimento del dente.Una volta arrivati alla camera pulpare, seci si pone la domanda su dove si trovinoi canali, specialmente in un denteprotesizzato, situazione che può crearestress con la preoccupazione circa lapossibilità di perforare, allora ho unsuggerimento. So che molti ancora nonutilizzano il microscopio nelle loroprocedure, e quando siamo alla ricerca diun canale, possiamo utilizzare un sicurosistema per aiutarci. Personalmentepreferisco usare l’indicatore di carie dicolore verde alla base del dente, perchéin quella zona non vi è nulla che sia dicolore verde, ed inoltre come è bencomprensibile non amo andare a cacciadi colore rosso sul pavimento del denteper ovvie ragioni.Dopo aver lavato l’indicatore di carie,rimane colorato di verde il tessuto molleo l’orifizio canalare. Questo è un metododi tutta sicurezza ed è il sistema cheho usato per anni, prima delle recentiinnovazioni, per scoprire cosi tanti canaliMB2 nel primo molare superiore.Utilizzo anche il sistema “Sable Seek”proposto da Ultradent e mi piace usarloper la facilità con cui si posiziona lasiringa in qualsiasi parte del cavo orale.Vi sono anche altri indicatori di colore

verde ma il posizionamento nel pavi-mento del dente rapresenta il problemapiù importante.Vi sono molti sistemi per svasare e aprirela porzione coronale del dente, ed il mioconsiglio è quello di trovarne uno chesia sicuro ed efficiente nel rimuovere isottosquadri, i gradini per poi procederecon una presvasatura del canale. Vi sonoanche altri kit come ad esempioEndo-Eze Access Bur Kit proposto daUltradent.

2° Principio: Strumentazione.

La lunghezza approssimativa iniziale deldente è anzitutto determinata utilizzandoun sistema digitale, una pellicola o unlocalizzatore apicale. Vediamo prima ditutto alcune definizioni:La Tecnica “Crown Down”: si inizia conuna lima di grosso calibro per rimuoverei detriti coronali e quindi si procede conlime sempre più piccole man mano che siprocede verso l’apice.La Tecnica “Step Back”: si inizia con lelime più piccole in vicinanza dell’apice eda quel punto ci si sposta più coronal-mente mentre si aumenta man mano lamisura della lima. Il motivo per cui latecnica Spep Back ha avuto una notevolediffusione attraverso gli anni risiede nelfatto che con essa si evita la formazionedi gradini o il trasporto del canale,bloccando così il raggiungimentodell’apice. Oggi avendo a disposizionenuovi materiali, nuove tecniche e nuovimetodi, l’uso della tecnica “CrownDown” è diventato molto più sicuro edha migliorato anche la qualità deltrattamento fornito ai nostri pazienti.


Il Dr. Stace D. Lind svolge la propria attività a Littleton, Colorado, e tiene conferenze pressomolte Società Dentali Nazionali e Università negli Stati Uniti e all’estero. Il Dr.Lind si è lau-reato presso la University di Louisville School of Dentistry. Il Dr. Lind può essere contattatoa [email protected]

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Perchè? “Gli obiettivi del trattamentoendodontico sono rappresentati dallarimozione la più completa possibile deltessuto molle contenuto all’interno deicanali radicolari, dall’eliminazione la piùfisicamente possibile di tutti gli elementidi contaminazione microbica, e dallacreazione all’interno del canale di unasituazione tale che possa impedire agliagenti microbici o alle sostanze tossichedi qualsiasi tipo di fluire dal sistemacanalare alle strutture apicali disupporto”.4

Si sa che due elementi non possonooccupare lo stesso spazio allo stessotempo.In presenza di uno stato infiammatorioe di tessuti ammalati o cellule infetteall’interno del dente, possiamointervenire per evitare la fuoriuscita ditessuto pulpare necrotico e di detriticellulari fuori dall’apice, in quanto unavolta che questi materiali tossici sonostati spinti nello spazio del legamentoparodontale e dell’osso, essi non sonopiù accessibili e quindi divengonoimpossibili da trattare chimicamente,senza spingere gli stessi medicamentiall’interno della stessa area. Una voltarimossi i tessuti coronali, la pressioneall’apice decresce e risulta diconseguenza assai più facile portareagenti chelanti e ipoclorito di sodio acontatto dei tessuti infetti nella rimanenteporzione apicale. Ora, se quei materialifuoriescono all’esterno del dente,significa che essi sono stati puliti e trattatichimicamente prima, così che lo stessoorganismo in quell’area ha maggioriprobabilità di guarigione. Con la tecnicadel “Crown Down” si potrà osservare unadiminuzione dei dolori postoperatori, deifallimenti, o della necessità di ricorrere

ad apicectomie.

Dobbiamo sempre ricordare che dipendedall’operatore, non dello strumento,la corretta preparazione dei canali.L’avvento del Nichel-Titanio ha rappre-sentato una meravigliosa benedizioneper gli endodontisti, ed è stata unastrumentazione richiesta, inventata edisegnata per il trattamento dei denticon canali curvi. Pertanto, quando trovodei canali che presentano ancora un altogrado di curvatura dopo aver eseguitola mia cavità d’accesso, provvedo adutilizzare le lime in Ni-Ti. Le lime inNi-Ti sono costruite con una legamorbida, che ci offre un elevato gradodi flessibilità, ma sulle quali è piùdifficile notare lo stress accumulato o ledeformazioni subite e di conseguenzasono solitamente richieste più lime e unpiù lungo tempo di lavoro per eseguireuna corretta strumentazione.5

D’altra parte, le lime in acciaiopresentano una maggiore capacità ditaglio, ma hanno una scarsa flessibilità.Le lime in acciaio inoltre mostrano piùfacilmente le deformazioni subite acarico del metallo, costano tipicamenteun terzo rispetto alle rispettive lime innichel-titanio ed hanno la proprietà disopportare fino a sei volte il torque deltitanio.6

Di norma, in presenza di un accessorettilineo al canale, utilizzo per lasagomatura strumenti d’acciaio conmovimento reciproco, anche grazie allaloro maggior efficienza di taglio (utilizzodi un numero inferiore di strumenti),terminando la strumentazione prima(minore durata del tempo di intervento) eusando lime che risultano meno costose


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e che presentano un minore rischio dirottura. Questo è un punto difficile dacapire: stiamo forse facendo un passoindietro se utilizziamo entrambi glistrumenti, sia quelli in titanio che quelliin acciaio? La risposta è no. Nonabbiamo forse una differente strumenta-zione per l’estrazione dei denti? Èperché, dunque, dovremmo utilizzare ununico strumento per tutte le varie fasi dilavoro? Gli strumenti devono essere alnostro servizio, non noi al servizio deglistrumenti. Se io domandassi che cosa èpiù affilato e taglia meglio, tra una lamaflessibile ed una rigida, la risposta èovvia: sappiamo bene che una lamarigida è più affilata. Pertanto, quando houn canale diritto perché dovrei utilizzareuna lima che costa 2-4 volte di più, cherichiede più tempo, che taglia meno e chepuò spezzarsi più facilmente?

Il motivo per cui utilizzo entrambi glistrumenti, rotanti e reciprocanti, risiedenella morfologia dei canali che, a partegli ultimi 3 mm apicali e gli incisivimascellari, per tutta la loro lunghezzahanno una forma ellittica o nastriforme.Le lime reciprocanti in acciaio sono piùefficaci nel seguire l’anatomia e nelrimuovere i detriti dalle pareti del dente.E’ interessante notare che “....Dopocinque anni di stabile aumento dell’usodelle lime in Ni-Ti, l’ultimissimorapporto riporta una diminuzione nell’usodal 84% dell’ultimo anno al 45,3% nel2002”.7 La forza delle lime rotanti o dellelime manuali si esprime al meglionell’area dell’apice, dove la sagomaarrotondata del canale si avvicina di piùalla sezione dello strumento.Dopo aver rimosso tutti i detritidall’interno del dente tranne che negli

ultimi 3 millimetri, si possono utilizzarele lime rotanti oppure manuali perpreparare la porzione più apicale deldente. Come discuteremo di seguito, si fasempre ricorso alla chimica prima cheogni nuova lima entri all’interno delcanale. Clifford Ruddle ha detto:“Quando si è in presenza di unairregolarità e manca il sentiero di percor-ribilità, indipendentemente dalla suaeziologia o dalla dimensione del forame,si deve utilizzare uno strumentomanuale con conicità 0.02 per prepararee rifinire il terzo apicale del canale”.8

Lo scopo ultimo della strumentazione èrappresentato infatti dalla rimozione dellapatologia, dalla detersione dell’internodel dente e dal suo allargamento fino aduna misura tale da permettere la suaotturazione. Va sottolineato, infine, chenell’interesse del paziente non si deveeccedere mai troppo nella strumentazionedel dente, con l’eccessiva rimozione distruttura dentale sana.

3° Principio: Trattamento chimico delcanale

Quando si utilizza un colorante oppureuna tecnica di diafanizzazione (rendendoil dente trasparente mediante untrattamento chimico) per visualizzarel’interno del dente, è possibileevidenziare una grande quantità divarianti anatomiche. Si possono vederemolte aree con connessioni multiple tracanali e molte zone che nessuna lima puòmai toccare.E’ interessante notare che “tutte letecniche di strumentazione con lime

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rotanti in nichel-titanio lasciano il 35%o più della superficie canalare nontoccata... e questo fa sottolinearel’importanza dell’irrigazione del sistemacanalare, dato che gli irriganti aiutano nelprocesso di detersione e rimuovono iltessuto pulpare che non è stato toccatodalle lime”.9 Da numerosi studisappiamo che l’ipoclorito di sodio eun agente lubrificante come l’EDTAlasciano i canali con minori residuiorganici e che vengono molto meglioutilizzati insieme, piuttosto che singolar-mente.10 Sappiamo anche che la capacitàdetergente delle diverse concentrazionidell’ipoclorito di sodio non è cosiimportante, come invece lo sono leripetute irrigazioni e il volume diirrigante utilizzato, ciò dovuto alla brevevita di reazione dello ione cloro liberato.11

Il canale viene trattato con un gel a basedi EDTA prima del posizionamento dellaprima lima e quindi viene irrigato conipoclorito di sodio dopo che la lima siastata rimossa. Una volta terminata lastrumentazione all’interno del canale, siraccomanda di irrigare il canale con acidocitrico o con EDTA e quindi lasciarloper un minuto, seguito poi da unlavaggio finale con ipoclorito di sodio ocon soluzione fisiologica. Quando ènecessario eseguire una medicazioneintermedia, in questi casi si miscela lapolvere di idrossido di calcio con unasoluzione di clorexidina, lasciandola peruna settimana.12 Personalmente preferiscoutilizzare “Ultra-Cal” della UltradentProducts Inc., in cui l’idrossido di calcioè contenuto all’interno di una siringaper una più facile introduzione, presentaun pH 12 ed è molto efficace sia comemedicazione che per la terapia di apecifi-

cazione. Un altro punto importanteriguardo all’irrigazione è quello diportare la soluzione proprio dove cinecessita. Personalmente, non ho trovatoniente di meglio della “NaviTip” dellaUltradent Products, Inc. per posizionarel’idrossido di calcio o la soluzionedi EDTA nella regione dell’apice oaddirittura in un canale curvo.

4° Principio: Conservazione dellastruttura del dente

Quante volte abbiamo visto denti trattatiendodonticamente fallire nel lororestauro? Quanto a lungo deve durare ildente per poter parlare di successoendodontico? Troppe volte ho visto dentiinteramente svuotati, in nome deltrattamento endodontico, che avevanonecessità di essere estratti una volta che larimanente struttura dentale residua e ilperno moncone erano falliti solo pochianni dopo il trattamento. Uno dei piùimportanti principi nella nostra praticaquotidiana è quello di aiutare il pazienteal meglio, attuando procedure e tecnichetali da permettergli di mantenere il dentetrattato per il resto della sua vita. E’ statodimostrato che “la riduzione dellospessore della dentina con le varieprocedure intracanalari, soprattutto congli strumenti rotanti, può rappresentareun fattore predisponente per unaconseguente frattura verticale dellaradice, direttamente correlata allaquantità di dentita rimossa”, e “... un’ec-cessiva rimozione di dentina radicolarecompromette la radice... e la quantità didentina rimanente è direttamentecorrelata alla resistenza della radice.”13


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Non rendiamo certamente alcun servizioal paziente allargando troppo i canali erimuovendo tutta la dentina di supporto,giusto solo per riempirli con la guttaper-cha. Rendiamo invece un serviziomigliore ai nostri pazienti utilizzandoprodotti migliori e approcci piùconservativi. Vi sono molte altre aree diendodonzia che noi potremmo discutere,principi che dovrebbero governare lanostra condotta, come l’uso di materialida otturazione che potrebbero rafforzare identi e consentire un’otturazione adesivaunica, dal restauro coronale all’apice. Visono straordinarie innovazioni nel campodell’endodonzia, a cominciare dall’averabbandonato la condensazione lateraledella guttapercha fino ai nuovicementi idrofili, che rappresentano delleincredibili nuove tecnologie resinose chegrazie alla loro struttura chimica, possonopenetrare e sigillare ogni tubulo e anato-mia endodontica. Queste nuove resineconsentono di aderire ai materialicompositi e di sigillare il dente megliodegli altri cementi ed inoltre sonobiocompatibili.14 Ho usato il prodotto“EndoRez” della Ultradent Products Inc.per ben otto anni e non ho visto altro cherisultati splendidi.

Vi sono altri eccezionali prodotti resinosipresenti sul mercato, proposti dadifferenti fabbricanti, ma dobbiamoricordarci di guardare gli studi riportatiin letteratura, di imparare la loro naturae anzitutto fare pratica su denti estratti.Ma teniamo presente che se ci si orientaverso l’utilizzo della nuova tecnologiaresinosa, vi sono due punti fondamentaliper la loro essenza chimica. Primo,devono essere utilizzati lubrificanti esoluzioni irriganti privi di perossido,

dato che l’ossigeno generato dalperossido può inibire l’indurimento delleresine, compreso l’EndoRez. Secondo,occorre rimuovere l’ipoclorito di sodiomolto accuratamente e per tutta lalunghezza del canale prima di inserirvi leresine. Come soluzione irrigante finale,si raccomanda di usare una soluzione diEDTA e se questa non è disponibile, sipuò utilizzare acqua sterile oppure unanestetico locale. La resina unitamente alcono singolo produrrà un minor numerodi spazi vuoti, consentirà un miglioradattamento alla superficie del dente edaumenterà le percentuali di successoendodontico.In conclusione, leggiamo la letteratura,studiamo le proprietà chimiche, inparticolare facciamo esercizio, prima, albanco di lavoro - questa è la strada giustaper diventare i migliori in quello chefacciamo e per servire la persona piùimportante nella nostra pratica: ilpaziente. Proviamo a restare nel businesssenza di loro. Serviamo il paziente almeglio che possiamo e vedremo che irisultati saranno sempre eccellenti.

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12 – See. J Endod, Vol. 29 pp 340-345, 2003.Int. Endod. J, Vol. 36. pp 100-105, 2003. And.Cont. Endo Vol. 1, n°1 2004, Protocol forthe chemical treatment of canals.

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I microscopi sono stati per un lungoperiodo di tempo strumenti di valido aiutoin medicina e in odontoiatria. I microscopioperatori sono stati utilizzati per altrettantolungo tempo in specialità quali otorino,oculistica, chirurgia neuro-vascolare; moltiinterventi procedurali non avrebberopotuto essere eseguiti senza l’ausilio delmicroscopio. Anche in odontoiatrial’utilizzo del microscopio si è notevol-mente svuiluppato come un valido sistemaper migliorare la visibilità unitamenteagli occhiali. In questo settore, ilVarioscope M5dental con la sua montaturasu caschetto rappresenta un enormeprogresso in odontoiatria.

Il Varioscope M5dental può utilizzato intutte le branche dell’odontoiatria, mal’endodonzia rappresenta l’area di maggiorutilizzo. La ragione è che in questo settorefacilita grandemente il lavoro. Il microsco-pio operatorio aiuta il dentista ad eseguirele terapie in totale sicurezza e consentedi ottenere risultati migliori, ottenendo ilsuccesso anche in operazioni complesse.Per oltre un centinaio di anni, sia gliocchialini che i microscopi sono staticertamente migliorati, ma soltanto nei lorodettagli, senza essere modificati in maniera

significativa. All’opposto, il Varioscopioconsente un approccio totalmete nuovo:il microscopio è stato miniaturizzatoe combinato con la flessibilità della mon-tatura su caschetto. Con la mobilitàconsentita dal Variscope M5dental sucaschetto, sono ora possibili ampie va-riazioni di ingrandimento e fonti diilluminazioni completamente prive diombre.

L’ingrandimento permette all’occhioumano di beneficiare di un notevoleguadagno nella informazione visiva, cheaumenta esponenzialmente piuttostoche linearmente. Questo significa cheall’ingrandimento di 10x corrispondeun guadagno nell’informazione visiva di100 volte, mentre a 20x il guadagno è giàdi 400 volte. Inoltre, alla distanza alla qualesi lavora in odontoiatria l’occhio umanonon è capace di distinguere come separatedue linee nere separate tra loro da menodi 200 micron. Utilizzando gli occhialiniingrandenti da 4x, questa distanza si riducea 50 micron. In endodonzia la maggiorparte dei canali può essere evidenziatacon l’utilizzo di uno strumento dellamisura 0,06, che significa con diametrodi 60 microns. Negli anni più recenti,lavorare con gli occhialini ingrandenti èdiventato lo standard nella professione dialta qualità. Tuttavia, un numero sempremaggiore di dentisti trova che i sistemidi occhialini disponibili hanno dei limiti,soprattutto nei casi con grandi richiesteestetiche. Gli utilizzatori di occhialinihanno poi dei ben precisi limiti anatomici.L’introduzione del Varioscopio in odonto-iatria apre per i dentisti nuove possibilitàdi trattamento e consente un significativoaumento degli standards di qualità.

Uno svantaggio derivante dall’uso degliocchialini è rappresentato dall’illumina-zione non-coassiale, che può comportarela presenza di ombre all’interno delFig. 1

Varioscope M5dental

Sebastian M.T.,Bellinetto P.K.

Il microscopio operatorioVarioscope M5dental

per l’endodonzia.

1

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campo operatorio. All’opposto il Vario-scope M5dental consente un’illuminazionebrillante totalmente priva di ombre, sia incavità profonde che all’interno dei canaliradicolari, grazie alla luce fredda coassiale.La sorgente luminosa ha le caratteristichedella luce diurna e garantisce immagini adelevato contrasto.

Un altro vantaggio del Varioscope M5dental

rispetto agli occhialini ingrandenti sta nelfatto che è possibile dare all’assistente unachiara visione sul monitor di ciò che staaccadendo. Una telecamera integrataautofocus riproduce l’immagine a colori(su di un monitor) e permette la documen-tazione video per motivi medico-legali,permette di fare una trasmissione videoin diretta per motivi didattici o anchesemplicemente per mostrare all’assistenteo al paziente stesso l’intervento.

Spesso, inoltre, la distanza di lavoro idealeper uno stesso dentista può variare anchedi 10 cm., a seconda del tipo di interventoe del quadrante di lavoro. Non esistonoocchiali con un fattore di ingrandimento4x o maggiore che possano consentireuna così grande profondità di messa afuoco. Con l’impiego dell’autofocus delVarioscope M5dental non è più necessariomantenere una distanza di lavoro fissa,come invece accade con l’utilizzo degliocchialini. Nel caso in cui sorgesse poi lanecessità di accomodare la propriaposizione oppure nel caso in cui il pazientedesiderasse muoversi, diventa possibilein ogni momento assumere una posizioneergonomica. L’ottica del Varioscopioconsente un ottimo adattamento allasituazione clinica, senza la necessità dicambiare le lenti o di alterare la posizionedi lavoro scelta all’inizio dell’intervento.

Con la speciale montatura su caschetto,con la possibilità di cambiare ingrandi-mento, con le immagini tridimensionali

estremamente chiare, con l’illuminazioneassolutamente priva di ombre, sono oggipossibili trattamenti migliori. Il dentistapuò muoversi in tutta libertà e pur sempreavere un’immagine nitida del campo in cuista lavorando. L’utilizzo del VarioscopeM5dental non richiede l’apprendimento dinuove tecniche oppure di dover cambiarele abituali tecniche di trattamento esistenti.Il caschetto risulta confortevole daindossare dato che è basato su unadistrubuzione dei pesi armoniosamentebilanciata. Il frontale rigido è di aiutoquando vi è la necessità di inclinare il capoda un lato al fine di proteggere il sistemaottico dalle deviazioni laterali durante itrattamenti nel mascellare. Il caschettoinoltre consente un aggiustamentocontinuo in altezza e permette altresìl’aggiustamento individuale dei maggioriassi di movimento. La costruzioneergonomica del Varioscope M5dental

consente al dentista di vedere gli oggettiposti di lato al microscopio, così comequelli sopra o sotto. Può anche essereruotato in alto, al fine di consentire unavisione dall’alto senza ostacoli, senza doversfilare dalla testa l’intero caschetto.

In endodonzia, il microscopio montato su

Fig. 2Chirurgia con l’utilizzo del VarioscopeM5dental

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caschetto offre al dentista una visione assaipiù ampia e quindi un più elevato grado disicurezza, che porta ad eseguire trattamentidi successo. Preparare la cavità d’accessocon l’illuminazione del microscopio sitraduce in una facilitato reperimentodi tutti i canali e allo stesso tempoevita un’inutile perdita di sostanza, che puòportare ad una perforazione e all’indeboli-mento della intera struttura. Con unadeguato ingrandimento, tutti gli orifizicanalari divengono ben visibili, in casocontrario potrebbbero facilmente passareinosservati.

L’utilizzo del microscopio operatorio puòproteggere gli strumenti anche da eccessivepiegature o rotture. Infatti, con una visionecostante degli orifizi canalari, divienepossibile lavorare con estrema precisionequando s’introducono gli strumenti equando si esegue il lavoro con le lime,e questo evita inutili curvature a questistrumenti così sottili ed evita la lorofrattura. Prima di introdurre gli strumentiall’interno del canale, è possibile control-lare visivamente e scoprire eventualialterazioni dell’anatomia e della geometriadel canale. Gli strumenti molto sottili

possono fratturarsi se vengono sottopostia stress inappropriati all’interno delcanale, con la conseguenza di un lavorodi preparazione reso assai più difficile.E’ ovvio che il successo del trattamento siriduce considerevolmente se alcunicanali radicolari o loro porzioni non sonoriconosciute e non vengono pertantotrattate.

Gli studi confermano che l’uso dell’in-grandimento porta ad un significativomiglioramento della terapia endodontica,per esempio scoprendo canali obliterati oevitando complicanze iatrogene come leperforazioni o la frattura degli strumenti.Sia durante che dopo il lavoro di prepara-zione, ogni passo può sempre esserecontrollato con il microscopio operatorio esuccessivamente il materiale di otturazionepuò essere con precisione posizionato,condensato e sigillato.

L’endodonzia chirurgica rappresenta ilfuturo del microscopio. Per un lungotempo, vi è stata una forte richiesta, daparte degli operatori, di poter ispezionarele lesioni apicali e di poter evidenziarele fratture e gli istmi utilizzando ilmicroscopio. In questi casi diventanecessario un ingrandimento fino a 9x.Gli strumenti fratturati o gli spostamentidelle traiettorie canalari dovrebbero esseretrattati esclusivamente con l’impiego delmicroscopio. I tentativi di rimuovere dalcanale gli strumenti fratturati senza unavisione diretta, riusciranno sempre moltodifficili. Le cause delle fratture nonvengono eliminate con la rimozione deglistrumenti, pertanto il canale deve essereespolorato in tutta la sua lunghezza, sottoun buon controllo visivo. Allorché siriscontrano canali radicolari non sufficien-temente riempiti, si può senz’altro dedurreche proprio in quella sede vi siano presentilimitazioni anatomiche che il precedentedentista è stato incapace di trattare.Il Varioscope M5dental offre un ingrandi-

Fig. 3Apicectomia con Varioscope M5dental

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Il microscopio operatorio Varioscope M5dental per l’endodonzia.

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mento continuamente aggiustabile.Usando il comando a pedale il fattoredi ingrandimento può essere selezionato da2,9x sino a 7x o addirittura a 9x senzadover rimuovere gli strumenti fuoridal campo visivo. Il Varioscope M5dental

possiede la caratteristica di una distanzadi lavoro variabile, che può essereappunto utilizzata da 300 a 700 mmutilizzando l’autofocus. La messa a fuocopuò anche essere regolata manualmente,usando il comando a pedale. La correzioneautomatica del parallasse viene utilizzataper la messa a fuoco. La stupefacentepercezione di profondità e l’effettotridimensionale sono assicurati dalparallasse stereoscopico ingrandito.

In endodonzia, per esempio, lapreparazione della cavità d’accesso puòessere eseguita a piccolo ingrandimento,ma con un largo campo di visuale. Gliorifizi canalari poi vengono evidenziati conl’impiego di un maggiore ingrandimentoe con un campo visivo più piccolo;quando poi si esegue l’otturazione canalare,i parametri alternativi dell’ingrandimentoe del campo visivo possono esserenuovamente aggiustati.

Il miscroscopio operatorio VarioscopeM5dental apre una nuova frontiera, unanuova dimensione visiva per il team e per ilpaziente. Questa apparecchiatura puòessere rapidamente integrata in endodon-zia e pressoché in tutte le altre fasi ditrattamento, senza la necessità di ulterioriadattamenti delle tecniche di lavoro e distrumenti. Si può benissimo continuare adeseguire tutti gli attuali molteplicitrattamenti con maggiore precisione,utilizzare nuove tecniche per la formula-zione di diagnosi più precise e per laesecuzione di tutti quei trattamenti chedivengono talvolta possibili da portarea terminre solo con l’utilizzo del Variosco-peM5dental.

In vista dei molti vantaggi e delle facilita-zioni di utilizzo che questa innovativastrumentazione comporta, c’è da augurarsiche il microscopio operatorio VarioscopeM5dental venga utilizzato sempre di piùe quindi contribuisca ad un più elevatostandard del livello qualitativo inodontoiatria e in endodonzia in particolare.

Autori:Dr. M.T. SebastianP.K. Bellinetto DDS

Maximilianstrasse, 3680539 MunichGermany

E-mail : [email protected]

Traduzione dell’articolo originaleVarioscope M5dental dental operativemicroscope in endodonticsRoots,vol.2, 61-63, 2007


Vol. 11, Nr. 2 2008

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