Torino 30-10-2015

Ritorno all'attività

sportiva dopo intervento

di protesi Caviglia:

Il parere del Fisiatra

Dott. Carlo Martinelli Pecco

Responsabile della U.O. di Medicina Riabilitativa C/o la Clinica Eporediese di

Ivrea – Presidio del Policlinico di Monza

Direttore Tecnico del Centro di Fisioterapia Genesi di Ivrea

Consulente del Centro di Medicina dello Sport di Ivrea

Cenerentola delle

Protesi di Arto inferiore

Programma Riabilitativo Post-operatorio

Linee guide scarse in letteratura nel

trattamento postoperatorio, spesso variano

per quanto riguarda il periodo di

immobilizzazione, inizio degli esercizi e

concessione del carico. Derivano quindi da

un riassunto di quelle citate dai vari autori

e basati sulla loro esperienza

professionale

Programma Riabilitativo Post-operatorio

- Immobilizzazione

- Carico

- Fase di Protezione Massima

- Fase di Protezione Moderata

Programma Riabilitativo Post-operatorio

Immobilizzazione

Medicazione compressiva e posizionamento della

gamba in doccia gessata con TT in posizione neutra

per 3-4 settimane sostituita da Ortesi gamba piede da

utilizzare fino a 2 mesi dall'intervento.

Allungamento dei tempi in base ad evoluzione della

ferita chirurgica e guarigione dei tessuti molli

Programma Riabilitativo Post-operatorio

CaricoProtetto con Ortesi gamba piede e 2 canadesi dalla 4-5

settimana per raggiungere gradualmente carico

completo attraverso percorso riabilitativo da svolgere in

piscina e/o in palestra. All'abbandono dei bastoni

canadesi può essere utilizzata ancora l'ortesi per 15-20

gg

Programma Riabilitativo Post-operatorio

Fase di Protezione Massima Durata 5 - 6 settimane

Obiettivi:

- mantenere il ROM delle articolazioni satelliti della TT

- migliorare la F muscolare negli AASS e AI controlaterale

- minimizzare atrofia dei muscoli di caviglia e piede

dell'arto operato

- recupero graduale attivo e successivamente passivo

del ROM della TT

- recupero graduale del carico

Programma Riabilitativo Post-operatorio

Fase di Protezione Moderata Durata 6a - 9a settimana

Obiettivi:

- recupero completo del ROM della TT

- recupero completo del carico

- recupero completo della forza muscolare di caviglia e

piede dell'arto operato

- sicurezza nell'esecuzione delle attività funzionali

- miglioramento della capacità aerobica e della resistenza

cardioplomonare

“Static and Dynamic Postural Balance after successfull

Mobile-Bearing Total Ankle Arthroplasty” K.B.Lee et al,

Arch.Phys.Med. and Rehab , April 2010, Vol 91, Issue 4: pg

519-522

Obiettivo: studiare l'equilibrio posturale statico e dinamico dopo

una TAA usando una posturografia dinamica.

- 30 pz con età media di 58 aa (da 22 a 77 aa) 21 M e 9 F

- Stesso programma post operatorio: 2 settimane di doccia

gessata fuori carico, 2 settimane di tutore con carico parziale,

Mobilizzazione articolare e carico progressivo nel mese

successivo

- Test effettuati ad 1 anno dall'intervento

- SOT (Sensory organization test ) in 6 condizioni (OO aperti, OO

chiusi, con mira in movimento, OO aperti e chiusi con pedana

oscillante, con mira e pedana mobile). Questo test valuta la

capacità del soggetto di usare ed integrare gli stimoli

somatosensoriali, visivi e vestibolari.

- LOS (limit of Stability) per valutare la capacità di controllo

motorio attraverso la variazione volontaria del centro di gravità del

soggetto per raggiungere dei bersagli prestabiliti in varie posizioni

sullo schermo mantenendo l'equilibrio. Con qs test si valuta il

tempo di reazione, la velocità di movimento, il controllo direzionale

e la massima escursione di movimento possibile

- RWS (rhythmic weight shift) valuta capacità di variazione ritmica

volontaria del Centro di gravità

- Weight Bearing : percentuale di carico su ciascun arto ed il

grado di simmetria di carico attivo

- SOT (Sensory organization test ) in 6 condizioni (OO aperti, OO

chiusi, con mira in movimento, OO aperti e chiusi con pedana

oscillante, Mira e pedana mobile). Questo test valuta la capacità del

soggetto di usare ed integrare gli stimoli somatosensoriali, visivi e

vestibolari

Risultato:

non variazioni significative tra il gruppo di controllo ed i pazienti

portatori di TAA per le prove statiche , ma variazione significativa

per le prove dinamiche

- LOS (limit of Stability) per valutare la capacità di controllo

motorio attraverso la variazione volontaria del centro di gravità del

soggetto per raggiungere dei bersagli prestabiliti in varie posizioni

sullo schermo mantenendo l'equilibrio. Con qs test si valuta il

tempo di reazione, la velcità di movimento, il controllo direzionale e

la massima escursione di movimento . Risultato: non variazione del

tempo di reazione, ma deficit significativo della velocità massima ,

del controllo direzionale e della massima escursione rispetto ai

casi controllo

-RWS (rhythmic weight shift) valuta capacità di variazione ritmica

volontaria del Centro di gravità. Risultato: variazione significativa

del controllo direzionale antero-posteriore e della velocità

- Weight Bearing : percentuale di carico su ciascun arto ed il

grado di simmetria di carico attivo. Risultato: aumento significativo

della percentuale di carico maggiore su arto non operato

Conclusioni

Nei portatori di TAA si riscontra

1) Elevato incremento di alterazioni nei test posturali dinamici

2) Aumento di strategia d'anca nel controllo posturale

3) La percezione sensoriale ed i processi di riorganizzazione del

SNC sono normali

4) I pazienti hanno un deficit della funzione motoria

Integrare il rinforzo muscolare all'esercizio

propriocettivo

Passo

Il passo efficiente richiede lo spostamento

simultaneo dell'arto inferiore, degli iliaci

(innominati), del sacro e delle vertebre lombari in

tutti e tre i piani dello spazio sagittale, coronale e

trasversale. E’ un’alternanza di fasi che prevedono

blocchi/sblocchi articolari , fasi di stabilizzazione e

fasi di instabilità sincronizzate e gestite

dall’attivazione dei vari muscoli coinvolti secondo

timing di attivazione precisi

IL PASSOStride

Stance Swing

Accettazione di carico Appoggio singolo arto Avanzamento arto

Initial

Contact

Loading

Response

Mid

Stance

Pre

Swing

Initial

Swing

Mid

Swing

Terminal

Swing

Terminal

Stance

8 sottofasi risultanti dalla combinazione di specifici movimenti,

posizioni articolari e attivazione di gruppi muscolari

Tibio-Tarsica

Attacco di punta

Appoggio piatto

Ass. Contr.Frenata

Accent. Plant-flex

Accent. Dors-flex

Inver - Evers

Prem. Distac.Tall.

Manc.Distac.Tall.

Trascinamento

Sollev.Punta contr

Accent. Est. Dita

Limitata Est. Dita

Griffe delle Dita

TIBIO-TARSICA

PIEDE

“Differenze nelle caratteristiche del PASSO tra PTA, PTG e PTC in paziente

con artrosi Primaria o Postraumatica allo stadio finale (valutazione comparativa

a 6 mesi dall'intervento)”. N.C.Casartelli , J.F. Item-Glatthom, M. Bizzini, M.

Leunig, N.A. Maffuletti, BMC Muscoloschelet. Disord. 2013;14:176

26 pz con PTA, 26 pz con PTG, 26 pz con PTC, 26 casi sani di controllo

Età media 64 aa

Valutazione a 6 mesi dall'intervento chirurgico

Valutazione a 2 velocità normale e sostenuta

Parametri spazio temporali valutati: velocità, cadenza, tempo di Appoggio su un

solo arto , tempo di appoggio contemporaneo sui due arti, fase di appoggio,

lunghezza e larghezza dell'emipasso.

Obiettivo:

Individuare le alterazioni del passo significative per ciascun tipo di protesi,

evidenziare le caratteristiche ed i deficit fase per fase, individuare i compensi

attuati a livello degli arti inferiori e della postura

Differenze nelle caratteristiche del passo Tra PTA, PTG e PTC in

paziente con artrosi Primaria o Postraumatica allo stadio finale

(valutazione a 6 mesi dall'intervento).

1) 1a differenza 3-4 settimane di scarico e di immobilizzazione in PTC

2) Alterazioni più evidenti per le articolazioni più distali

(PTC>PTG>PTA)

3) Riduzione della Velocità del Passo sia ad andatura normale che

accelerata

4) Ridotto il SLS dal lato operato

5) Maggiore Durata dello stance e riduzione della lunghezza

dell'emipasso dal lato sano → aumento del rischio della comparsa o

della progressione dell'osteoartrosi dal lato non operato

“Bilateral Differences in Gait mechanics following Total Ankle

replacement: a two year longitudinal study” R.M. Queen, R.J. Butler,

S.B. Jr. Adams, J.K.Easeley, J.A. Nunley. Cin. Biomech (Bristol. Avon)

2014 Apr; 29 (4): 418-22

78 pz con PTC

Valutazione del passo preoperatoria e postoperatoria per valutare le

variazioni della simmetria del passo con follow up a 1 e 2 anni

dall'intervento

Risultati rispetto al preoperatorio:

- Incremento immediato della velocità di cammino

- Incremento del picco del momento della flessione plantare, della

fase di appoggio e della durata dell'emipasso ad 1 anno di distanza

- In ogni caso però persiste asimmetria del passo

Valutazione Globale

L’individuo non è solo un’anca, un ginocchio, un piede e deve

pertanto essere valutato nella sua globalità

Catene Lesionali

Problema ascendente ASI Colonna lombare

Problema discendente ASI Ginocchio Piede

Sequenza definita di muscoli la cui contiguità è data dal

sistema connettivale fasciale. Ognuna di queste catene è

disposta nel corpo secondo una sequenza longitudinale ed è

responsabile di movimenti e funzioni.

Busquet distingue 5 gruppi di catene muscolari:

1) Statica Posteriore

2) Rette Anteriori (dx e sx)

3) Rette Posteriori (dx e sx)

4) Crociate Anteriori (dx e sx)

5) Crociate Posteriori (dx e sx)

Esse possono agire in sinergia o in antagonismo producendo

movimenti globali differenti con funzioni specifiche

Catene Muscolari

Le Catene Miofasciali

Da Saverio Colonna: Le catene miofasciali in medicina manuale: il rachide

CATENE MUSCOLARI

CONCLUSIONI

- Non esistono protocolli indicizzati

- Recupero Funzionale della PTC è

meno evidente rispetto a PTA e PTG

- Funzionalità migliore rispetto ad

Artrodesi di caviglia

- Programma riabilitativo adattato al

pz e integrato con il quadro posturale

grazie