RISERVATO ALL’ ORGANIZZAZIONE

Prot. N. di Gara

Gruppo Classe

CONCORRENTE 1° CONDUTTORE 2° CONDUTTORECognome - Nome

Data di nascita

Luogo di nascita

Indirizzo

Città - CAP

Nazione

Codice Fiscale

Telefono

e-mail

Licenza n. Cat. Cat.

Tessera ACI n.

Patente n.

Scuderia Lic. n.

CARATTERISTICHE DELLA VETTURA - CAR CHARACTERISTICSMarcaMake

ModelloModel

TargaPlate

Gruppo / ClasseGroup / Class

CilindrataCapacity

Passaporto ElettronicoTechnical Passport

N° TelaioChassis Number

N°. fiche omologazioneHomologation form n°.

Nome PreparatoreTuner’s Name

Licenza n° Licence n°

Nome NoleggiatoreRenter’s Name

Licenza n° Licence n°

Firma Concorrente ………………………. ………Firma 1° Conduttore ………………………………..Firma 2° Conduttore ………………………………………

MODULO DOMANDA ISCRIZIONE - ENTRY FORM

TASSA D’ISCRIZIONE CON PUBBLICITA’ DELL’ORGANIZZATORE

Trofeo Rally Regionali °Zona Coeff .1,5 Trofeo Alpi Occidental i

Manifestazione Nazionale di regolarità aperta a tutte le vetture che corrispondono all’annesso “J” al Codice Sportivo Internazionale (anno 2016) per i gruppo: Gruppo N (tutte le classi); Gruppo A (tutte le classi con esclusione delle WRC); Gruppo R( tutte le classi);Super 2000 (2.0 atmosferico - 1.6 turbo); Super 1600 (per queste vetture sarà possibile utilizzare degli "errata" scaduti, senza penalità); A8; K11; RGT; Racing Start; Racing Start PLUS, R1 Nazionale. Inoltre sono ammesse in coda al rally n. 5 AutostoricheDomanda d’iscrizione al <<31° RALLY CITTA’ DI TORINO>>, che si disputerà nei giorni 6 – 7 maggio 2016. Apertura iscrizioni: mercoledì 16 aprile 2016 – Chiusura iscrizioni lunedì 2 maggio 2016

6 – 7 maggio 2016

RACING START - R1A – R1 A NAZ. € 350,00 -IVA 22% € 77,00 - Totale € 427,00

N0 - N1 - N2 - A0 (K0) - A5 (K9) - A6 (K10) - R1B- R1 B Naz.- R1 C Naz. – R1 T Naz € 390,00 -IVA 22% € 85,80 - Totale € 475,80

N3 - A7 - Super 1600 - R3C - R3T - R3D - R2B - R2C € 455,00 -IVA 22% € 100,10 - Totale € 555,10

A8 - K11 - N4 - R4 - R5 - Super 2000 (2.0 atmosferico - 1.6 turbo) - RGT € 520,00 -IVA 22% € 114,40 - Totale € 634,40

VETTURE STORICHE FINO A 1300 C.C. € 320,00 -IVA 22% € 70,40 - Totale € 390,40 VETTURE STORICHE FINO A 2000 C.C. € 450,00 -IVA 22% € 99,00 - Totale € 549,00 VETTURE STORICHE OLTRE 2000 C.C. € 485,00 -IVA 22% € 106,70 - Totale € 591,70

Per gli equipaggi interamente under 23 sia Primo Conduttore che Secondo conduttore nati dopo il 31 Dicembre 1992 la tassa di iscrizione è : RACING START - R1A – R1 A NAZ. € 210,00 -IVA 22% € 46,20 - Totale € 256,20

N0 - N1 - N2 - A0 (K0) - A5 (K9) - A6 (K10) - R1B- R1 B Naz.- R1 C Naz. – R1 T Naz € 230,00 -IVA 22% € 50,60 - Totale € 280,60

N3 - A7 - Super 1600 - R3C - R3T - R3D - R2B - R2C € 265,00 -IVA 22% € 58,30 - Totale € 323,30

A8 - K11 - N4 - R4 - R5 - Super 2000 (2.0 atmosferico - 1.6 turbo) - RGT € 295,00 -IVA 22% € 64,90 - Totale € 359.90

Concorrenti persone giuridiche maggiorazione del 20% -Tassa iscrizione senza pubblicità dell’organizzatore: maggiorazione del 50%

La domanda d’iscrizione dovrà essere accompagnata dalla relativa tassa:gli assegni o i bonifici dovranno essere intestati a: A.S.D. RALLY TEAM EVENTI. CODICE IBAN: IT 06C0608530 3600 0000 0022162 - CODICE BIC: CASRIT22 - Banca CR ASTI Ag. ChieriLa domanda dovrà pervenire, entro il 2 maggio, tramite allegati di posta elettronica a: info@rallyteameventi.it oppure tramite assicurata postale, corriere da inviare a: A.S.D. RALLY TEAM EVENTI – Via Ala di Stura 99 – 10148 TORINO – Tel. 011 2745499 – Fax 011 2748627

N.B. – La domanda d’iscrizione incompleta o non accompagnata dalla relativa tassa non sarà considerata valida.

ASSEGNO BANCARIO / BONIFICO N. EURO

Data ____________________ Firma del Concorrente _________________________________

DATI PER LA FATTURAZIONERagione Sociale ______________________________________________________________________________

Indirizzo____________________________________________________CAP_________Città _______________

P. IVA ________________________________ Tel. ___________________________________________________

Migliori Risultati Anno Gara Classifica Generale Classe

Annotazioni per ordine di partenza:

INFORMAZIONE PER IL PARCO ASSISTENZARESPONSABILE TEAM: TEL.: MEZZO / TIPO: LUNGHEZZA:DIMENSIONI DELLA TENDA/VERANDA:ASSISTENZA UNIFICATA A:Con l’iscrizione, il concorrente dichiara, per se e per i propri conduttori, mandatari o incaricati di riconoscere ed accettare le disposizioni della N.S. 11. del Regolamento Particolare di gara, del Codice e del RSN, impegnandosi a rispettarle e farle rispettare.Dichiara in particolare di conoscere ed osservare l’Art. 7 quater del RSN.In relazione ai rapporti relativi alla partecipazione alla gara di cui trattasi, i sottoscritti concorrente e conduttore prendono atto che i dati personali contenuti nella presente domanda d’iscrizione saranno trattati per il perseguimento delle finalità della gara. Autorizzano pertanto l’Organizzatore, ai sensi della legge 675/96, a trattare, comunicare e diffondere tali dati, dichiarando di essere a conoscenza dei diritti riconosciuti dall’Art. 13 della legge richiamata.I sottoscritti Concorrenti e Conduttori dichiarano di impegnarsi ad utilizzare secondo la normativa vigente, durante la competizione di cui trattasi, l'abbigliamento protettivo omologato rispondente alle Norme F.I.A. 8856 - 2000 ed un casco omologato secondo le specifiche F.I.A., esonerando gli Organizzatori, gli Ufficiali di Gara e la C.S.A.I. da qualsiasi responsabilità derivante dal mancato rispetto del presente impegno.Il sottoscritto concorrente dichiara per se e per i propri Conduttori di conoscere il codice sportivo internazionale, il Regolamento Nazionale (e le sue norme supplementari) il Regolamento particolare di gara, di accettarle senza riserve e di uniformarsi a tutte le prescrizioni in essi contenuti.

Firma Concorrente……………………………………Firma 1° Conduttore…………………………….Firma 2° Conduttore……………………

A.S.D. RALLY TEAM EVENTI – Via Ala di Stura 99 – 10148 TORINO – Tel. 011 2745499 – Fax 011 2748627 – e-mail: info@rallyteameventi.it

INFORMAZIONI PER L’ORDINE DI PARTENZA RISULTATI DEL PRIMO CONDUTTORE