Riniti infettive(virali batteriche) Prof. ELIA VETRANO ... patologia nasale.pdf · orale e della...

Dipartimento di Patologia della testa e del collo ,del cavo Dipartimento di Patologia della testa e del collo ,del cavo

orale e della Comunicazione audioorale e della Comunicazione audio--verbaleverbale

UnitUnitàà di Otorinolaringoiatriadi Otorinolaringoiatria

corso di laurea in Medicina e Chirurgiacorso di laurea in Medicina e Chirurgia

LE PATOLOGIE NASOLE PATOLOGIE NASO--PARANASALIPARANASALI

Prof.Prof. ELIA VETRANOELIA VETRANO

Anno Accademico 2006Anno Accademico 2006-- 20072007

LE FLOGOSI della MUCOSA NASALE

Le RINITI

•Riniti allergiche (associate a reazioni allergiche o simil-allergiche)

•Riniti idiopatiche non allergiche (rinite vaso-motorie)

• Riniti infettive(virali batteriche)

•Altri tipi (iatrogene, ormonali, da cause meccaniche)

Tipi di riniti

RINITE SINONIMI TIPO CAUSE

RINITE ALLERGICA(associata a reazioni

allergiche)

RINITE ATOPICA

IPER REATTIVITA'NASALE ASPECIFICA

STAGIONALE

PERENNE

Allergia a Pollini

Allergia ad acari,polveri domestiche,

peli di animali

RINITE EOSINOFILA(associata a reazioni

simil-allergiche) RINITE PSEUDOALLERGICA aReazioni simil allergiche

(da cause ignote)

RINITE NON ALLERGICA

RINITE VASOMOTORIA

IPERERATTIVITA'NASALE ASPECIFICA

aAlterazioni aspecifiche della

vasomotilità nasale

RINITE INFETTIVA a

VIRALE

BATTERICA

Infezioni virali

Infezioni batteriche

ALTRI TIPI a

IATROGENE

ORMONALI

DA CAUSE MECCANICHE

Abuso di farmacinasali (vasocostrittori)

Gravidanza,Ipotiroidismo

Adenoidi.Deviazioni del setto

Rinite vasomotoria

•Affezione nota anche con il termine di “iperreattività nasale aspecifica”.

• ll paziente affetto da questa patologia reagisce in modo anomalo (iper-reattività) al

caldo e al freddo, alle variazioni di umidità, al fumo di sigaretta e a stimoli

emozionali.

•I sintomi sono prevalentemente rappresentati da congestione nasale (senso di naso

chiuso), ipoosmia (diminuita percezione degli odori) e scolo di muco in rinofaringe.

•La diagnosi si formula sulla anamnesi, sulla negatività dei test allergici e sulla

ricerca degli eosinofili nello striscio nasale (prelievo di secrezioni nasali).

Rosita

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granuli di polline

Rinite allergica stagionale o periodica (febbre da fieno)

•E’ scatenata da allergie ai pollini di alcuni alberi in primavera, delle graminacee

in estate, di diversi tipi di erbe in autunno.

• I sintomi più frequenti sono: prurito al naso, starnuti, idrorrea nasale (scolo di

siero dal naso), naso "tappato" e bruciori.

• La diagnosi viene formulata solo sulla storia riferita dai pazienti (anamnesi). I

test diagnostici (test cutanei e sierologici) confermano e dettagliano il tipo di

allergia.

Acaro

Rinite allergica perenne o aperiodica

•E’ sostenuta da allergie ad allergeni "domestici": acari, polveri, insetti e derivati

epidermici di animali (peli del cane e del gatto, piume).

•I sintomi sono simili a quelli delle forme stagionali ma durano per tutto l’anno.

Anche in questo caso la diagnosi si formula in base all’anamnesi ed ai test

allergologici

Rinite perenne non legata ad allergie documentabili (eosinofila)

•Questo tipo di rinite non è ben conosciuto. Sebbene non siano documentabili

allergie, è legata ad una reazione simil-allergica con incremento di eosinofili (un

tipo speciale di cellule del sangue associate alle allergie) nelle secrezioni nasali.

• I sintomi sono analoghi a quelli delle altre forme.

•La diagnosi si formula sulla negatività dei test allergici e sulla presenza degli

eosinofili in gran numero nelle secrezioni nasali.

•La patologia è frequentemente associata alla poliposi nasale

Riniti infettive

Rinite virale: è il raffreddore comune ed è causata da virus.

Rinite batterica: è causata da batteri e, nella maggior parte

dei casi, segue un raffreddore di cui costituisce una

complicazione

Riniti infettive

•I sintomi di quet’ultima forma possono perdurare fino a 6 settimane e la patologia

può evolvere in sinusite acuta o cronica.

•Il sintomo più comune della rinite infettiva è costituito dalla comparsa di uno

"scolo di muco giallo o giallo-verde" che si sovrappone agli usuali sintomi del

comune raffreddore.

•La diagnosi può essere formulata in base alla anamnesi, all’esame

otorinolaringoiatrico completato dalla videoendoscopia nasale e alla eventuale

esecuzione di esami colturali sul muco nasale atti a evidenziare il germe

responsabile e la sensibilità agli antibiotici (antibiogramma).

•La diagnosi delle forme sinusitiche si avvale anche degli accertamenti radiografici

del cranio (es.rad. standard e tomografia computerizzata).

Rinite da farmaci (rinopatia iatrogena)•

Questo tipo di rinite è secondario all’uso reiterato di spray o gocce nasali

decongestionanti (che contengono vasocostrittori).

•Il paziente che si abitua all’utilizzo di questi farmaci (che sono molto utili per brevi

periodi nel raffreddore) va incontro ad un fenomeno di tipo tossico, che si esplica a

livello della mucosa nasale cagionando un aumento di volume dei turbinati (ipertrofia).

•La vasocostrizione ,causata dal farmaco dura alcune ore ed è normalmente seguita

da un fenomeno di vasodilatazione ,per cui il paziente ritorna alla condizione di

partenza.

•Nell’utilizzo reiterato della medicina (più di 8-10 giorni) la vasodilatazione risulta

essere più intensa del normale e fa "gonfiare" la mucosa nasale (rebound effect).

•I sintomi più tipici sono rappresentati da: ostruzione respiratoria nasale (naso

tappato), scolo mucoso o sieroso dal naso (mucorrea), cefalea e ipoosmia

•La diagnosi si formula in base alla storia clinica, all’esame obbiettivo (visita ORL) e

ad esami endoscopici (endoscopia nasale) e funzionali (rinomanometria

computerizzata

Rinite da cause meccano-ostruttive

•Deviazione del setto nasale

•Il setto nasale deviato causa ristagno di secrezioni nella fossa nasale che risulta

stenotica . Le secrezioni favoriscono lo sviluppo di infezioni batteriche.

•Adenoidi ipertrofiche

•La tonsilla faringea (adenoide) situata nel rinofaringe, in seguito ad infezioni ripetute, si

ipertrofizza e blocca entrambe le fosse nasali creando grave ristagno di secrezioni.

Rinite Ormonale

•Gravidanza - In una elevata percentuale (60%) durante la gravidanza compare

una rinite persistente legata agli elevati livelli ormonali. La rinite scompare quasi

sempre dopo il parto, infatti solo nel 10 % dei casi sono necessarie ulteriori

terapie

•Ipotiroidismo - Una rinite cronica può comparire in stati non trattati di

ipotiroidismo (diminuzione della funzione della tiroide)

Complicazioni delle riniti acute e croniche

Fatta eccezione per risentimenti sinusali o sinusiti che si cronicizzano,

le complicanze delle riniti sono rare.

Alla rinite allergica , soprattutto nelle forme secondarie alla allergia agli

acari, si associano frequentemente reattività bronchiale e la poliposi

nasale.

Diagnosi

Nel formulare la diagnosi della rinite, lo specialista ORL si

avvale di strumenti molteplici e di vario tipo,specialmente per

evidenziarne caratteristiche,associazioni e complicanze:

•Anamnesi :si valutano la anamnesi famigliare (presenza di allergia nei

consanguinei); la anamnesi lavorativa (esposizioni professionale ad alcuni

inalanti); la anamnesi patologica remota (le malattie pregresse) e la anamnesi

patologica prossima (i sintomi recenti) .

•Esame obbiettivo otorinolaringoiatrico (visita orl).

•Esame colturale sul muco nasale con eventuale esecuzione di

antibiogramma.

•Esame microscopico dello striscio nasale per valutare il numero degli

eosinofili nelle secrezioni nasali.

Test allergologici:

•Priik test - Nella cute del braccio si iniettano per via intradermica sospensioni

acquose delle sostanze da testare (pollini, acari, derivati epidermici di animali). Si

valutano le reazioni della cute (rossore, gonfiore).

•Test di provocazione nasale specifica - Si fanno inalare al paziente per via

nasale sospensioni in polvere delle sostanze da testare (pollini, acari). Si valutano

le reazioni (comparsa di ostruzione nasale, di prurito, di starnuti e di secrezione).

•Test su siero - Si eseguono mediante un prelievo di sangue e si possono

valutare:

•PRIST (IgE totali): misura la quantità complessiva degli anticorpi dell’allergia

(IgE).

•RAST (IgE specifiche): misura la quantità degli anticorpi (IgE) per ogni singola

sostanza (inalanti e/o alimenti).

Endoscopia nasale

-esame che consente di visualizzare l’interno delle fosse nasali con strumenti

a fibre ottiche.

Rinomanometria computerizzata - Esame che consente di obiettivare uno

stato di insufficienza respiratoria nasale mediante uno strumento

(rinomanometro) connesso ad un computer con software dedicato. Il

parametro misurato è la resistenza delle fosse nasali al passaggio dell’aria.

Esami radiografici - Esame radiografico standard del cranio e tomografia

computerizzata (indispensabili nella valutazione delle complicanze sinusitiche).

ESAMI STRUMENTALI

ESAMI ENDOSCOPICI

Video endoscopia nasale

L'esame, indicato nella diagnosi delle malattie del naso, dei seni paranasali e

del rinofaringe, valuta l'interno delle fosse nasali e del rinofaringe mediante

l'utilizzo di strumenti a fibre ottiche (endoscopi rigidi o flessibili). Il test è

ambulatoriale ed è del tutto indolore.

Viene eseguito dopo aver introdotto nelle fosse nasali piccole falde di cotone

imbevute di soluzione di anestetici e vasocostrittori (decongestionanti), che

vengono lasciate "in situ" per circa dieci minuti. Rimossa la medicazione

anestetica si introduce l'endoscopio per eseguire l'esame.

La tecnica può essere eseguita a qualunque età: anche a tre-quattro anni per

valutare le adenoidi.

Agli strumenti ottici può essere connessa una telecamera, un sistema di

registrazione ed archiviazione delle immagini analogico o digitale ed un

monitor. In questo modo il medico ed il paziente possono vedere e

commentare l'esame durante la sua esecuzione ed il risultato può essere

conservato per altri controlli.

ALTRI ESAMI RINOLOGICI

•Rinomanometria

•Rinometria acustica

•Esame colturale sul muco nasale con antibiogramma

•Rinocitogramma

•Rast sulle secrezioni nasali

•Test del trasporto muco-ciliare

Rinomanometria

-L'esame, detto anche esame rinomanometrico, è indicato nella diagnosi delle

malattie del naso.

-Valuta la funzione respiratoria nasale mediante la registrazione del flusso

respiratorio con uno strumento (rinomanometro) connesso ad un computer

dotato di software dedicato.

-Il test è ambulatoriale, dura circa dieci minuti, ed è indolore.

Viene eseguito introducendo in una narice del paziente una piccola sonda ed

invitandolo a respirare con l'altra all'interno di una maschera morbida applicata

sul volto.

- La tecnica consente, con l'elaborazione operata dal computer, di esplorare la

funzione respiratoria nasale obiettivandone ogni alterazione

Rinometria Acustica• - L'esame, è indicato nella diagnosi delle malattie del naso, valuta la sede

delle patologie nasali ed è basato sul principio della riflessione sonora.

•L'apparecchio è costituito da una sonda connessa ad un computer dotato di

software dedicato.

•Il test è ambulatoriale, dura circa dieci minuti, ed è indolore.

•Viene eseguito introducendo in una narice del paziente una apposita sonda.

•L'elaborazione dei dati, operata dal computer, consente di misurare il volume

interno delle varie porzioni delle fosse nasali definendo le zone malate.

Esame colturale del muco

- E' analogo al più tampone faringeo".

Tramite un battufolo di cotone montato su di un piccolo strumento che viene

introdotto nelle fosse nasali, si preleva il muco che riveste le pareti delle fosse

nasali.

•Il materiale viene seminato in un terreno di coltura e, dopo un certo intervallo

di tempo, si valuta se si è verificato uno sviluppo di batteri o di funghi.

• Nel caso in cui si siano sviluppate delle colonie, esse vengono sottoposte

all'azione di alcuni antibiotici per valutarne l'attività (antibiogramma).

•Nel trattare il paziente verranno usati i farmaci che si sono rivelati più attivi

(antibiotico - terapia specifica).

Rinocitogramma

- Dopo aver prelevato il muco dalle fosse nasali con un procedimento analogo al

precedente, si visualizzano al microscopio le cellule contenute nel materiale

(striscio).

Si contano in particolare alcune cellule (granulociti eosinofili) che aumentano nelle

riniti allergiche e nelle riniti eosinofile

RAST sulle secrezioni nasali - Dopo aver prelevato il muco dalle fosse nasali con

un procedimento analogo al precedente, si separa la parte corpuscolata da quella

liquida (siero) e si procede alla titolazione di una particolare frazione di anticorpi (IgE)

che sono specifici per le varie sostanze che si possono inalare e verso le quali si

sospetta uno stato di allergia (allergeni)

Test del trasporto muco-ciliare - In una gran parte delle malattie croniche del naso

(riniti, sinusiti, rinopatie vasomotorie) scompare o si attenua sensibilmente il

movimento delle ciglia di cui sono dotate le cellule delle mucose di tipo respiratorio.

Questo fatto determina un ristagno cronico del muco all'interno del naso e dei seni

paranasali che favorisce l'insorgere di infezioni. il test misura l'efficenza di questo

meccanismo (trasporto muco ciliare). Si esegue depositando una minima quantità di

polvere di carbone vegetale nelle narici e valutando dopo quanto tempo il carbone

appare in faringe.

Test di provocazione nasale specifica ( T.P.N. ) - Nel test di provocazione nasale

specifica che è estremamente utile nella diagnosi delle rinosinusiti allergiche, si fanno

inalare al paziente per via nasale sospensioni in polvere delle sostanze verso le quali

si sospetta l'esistenza dello stato allergico (pollini, acari). Le reazioni (comparsa di

ostruzione nasale, di prurito, di starnuti e di secrezione) vengono valutate

dall'esaminatore direttamente e con l'aiuto della rinomanometria.

•TEST ALLERGOLOGICI

Si utilizzano nella diagnosi delle riniti e delle sinusiti quando si sospetta l'esistenza di uno

stato allergico o quando esiste una allergia famigliare sospetta o documentata.

Prick test - si iniettano per via intradermica, nella cute del braccio, sospensioni acquose

delle sostanze da testare (pollini, acari, derivati epidermici di animali ecc, ecc...). Si

valutano le reazioni cutanee (rossore, gonfiore) che compaiono dopo l'iniezione.

Test su siero

- Si eseguono mediante un prelievo di sangue e si possono valutare:

IgE totali (PRIST): misura la quantità complessiva degli anticorpi dell'allergia (IgE).

IgE specifiche (RAST) - misura la quantità degli anticorpi (IgE) per ogni singola sostanza

(inalanti e/o alimenti).

Terapia Medica

I farmaci più usati nella terapia delle riniti sono:

•Anti-istaminici - molto utili nel ridurre il prurito nasale, le crisi di starnuti e la

idrorrea. effetti collaterali fastidiosi (sonnolenza, secchezza della bocca,

ritenzione urinaria). Negli antistaminici più recenti tali effetti sono stati

minimizzati .

•Decongestionanti - come spray o gocce nasali. Riducono sensibilmente tutti

i sintomi, ma non devono essere utilizzati per più di 7-8 giorni per i ben noti

effetti tossici sulla mucosa nasale (vedi: rinite iatrogena).

•Corticosteroidi ad uso topico (endonasale) - come spray nasali sono forse

il rimedio più efficace poiché agiscono bene su tutti i sintomi. Gli effetti

collaterali di tipo generale sono molto rari essendo scarsamente assorbiti. Più

frequenti risultano gli effetti indesiderati locali endonasali (prurito e bruciore).

•Cromoni - Si somministrano come spray nasali ed agiscono in via preventiva

bloccando la reazione di contatto allergene/reagina (anticorpo delle reazioni

allergiche). Vanno pertanto utilizzati prima della inalazione delle sostanze

allergizzanti. Effetti collaterali: bruciore e irritazione.

•Anticolinergici - come spray nasali agiscono quasi esclusivamente sulla

secrezione nasale. Sono privi di effetti collaterali.

•Lavaggi nasali - Si eseguono con prodotti (spray nasali) a base di acqua marina

distillata e sterilizzata. Agiscono asportando le particelle che sono state inalate

(polveri e pollini) ed asportando le secrezioni nasali. Coadiuvano l’attività di altri

farmaci. Non hanno effetti collaterali.

•Corticosteroidi sistemici - Agiscono in modo estremamente efficace e

completo su ogni sintomo, ma presentano, come è ben noto, molti effetti

collaterali e controindicazioni. Si possono pertanto utilizzare solo per brevi periodi.

effetti collaterali più importanti sono: ipertensione, bruciori e dolori alla stomaco

(pirosi, gastralgie), stato di agitazione, disturbi psicotici (stato ansioso, fobie),

aumento della glicemia, riduzione delle difese immunitarie, demineralizzazione

ossea (osteoporosi). Le controindicazioni più importanti sono: la gastrite, l’ulcera,

il diabete, l’ipertensione, il glaucoma, l’osteoporosi, il prostatismo (malattie della

prostata).

L’immunoterapia :

è l’unica terapia causale della rinite allergica: l’unica quindi in grado di curare la

vera causa della patologia e cioè la avvenuta sensibilizzazione allergica del nostro

organismo nei confronti di alcune sostanze.

Il principio della terapia è di somministrare al paziente dosi progressivamente

maggiori delle sostanze a cui è sensibilizzato per ottenere una diminuzione degli

effetti patologici della allergia (desensibilizzazione specifica).

VACCINI ANTIALLERGICI

Gli allergeni possono essere somministrati in soluzione acquosa per via

intradermica mediante iniezioni da eseguirsi 1-2 volte alla settimana, oppure

sotto forma di polveri da inalare con il naso a giorni alterni o, in alternativa sotto

forma di gocce da somministrare per bocca. La terapia va continuata per due o

tre anni.

L’immunoterapia viene oggi eseguita in casi medio-gravi dove le altre terapie

non hanno dimostrato effetti favorevoli o quando è presente anche asma

bronchiale.

I risultati più favorevoli si ottengono quando il paziente risulta fortemente

allergico a poche sostanze. Meno validi risultano gli effetti della terapia quando il

paziente è sensibile a molti allergeni (poliallergie).

L’immunoterapia condotta secondo i canoni adeguati è quasi priva di rischi, ma

non riesce quasi mai a risolvere i sintomi di ostruzione respiratoria nasale che

sono legati all’aumento dimensionale dei turbinati, fenomeno, quest’ultimo, quasi

mai reversibile. Per questi sintomi l’unica terapia veramente risolutiva è quella

chirurgica.

L’IPERTROFIA DEI TURBINATI

Le lesioni più importanti riscontrate nelle riniti colpiscono i turbinati

I turbinati sono tre "sporgenze ossee" situate in ogni fossa nasale e sono formati

da una piccola "lamina" di osso ricoperta da mucosa.

Le allergie nasali, le infezioni ripetute, l’inalazione abituale di alcune sostanze

negli ambienti di lavoro, il fumo e l’utilizzo reiterato di alcune gocce e spray nasali

(vasocostrittori) determinano uno stato infiammatorio cronico che causa un

notevole aumento di volume dei turbinati.

La mucosa che li riveste si ipertrofizza: “si gonfia”.

Il paziente accusa una serie di sintomi fastidiosi tra cui:

•ostruzione respiratoria nasale ("naso chiuso"), mucorrea ("scolo di muco"),

ipoosmia (diminuita percezione degli odori), rinolalia chiusa (voce nasale),

starnuti, prurito, dolori e faringiti recidivanti.

•I sintomi ostruttivi sono dovuti all’aumento dimensionale dei turbinati

(ipertrofia), l’aumentata produzione di muco nasale è dovuta all’aumento

numerico delle ghiandole che lo producono.

•Gli interventi chirurgici hanno come finalità la riduzione di volume dei turbinati,

che vengono, in tal modo, ricondotti alla forma normale precedente ai danni

prodotti dalle patologie.

interventi chirurgici per la terapia dei turbinati

:

Turbinectomia parziale: si esegue generalmente in anestesia generale per cui è

necessario un breve ricovero ospedaliero (due-tre giorni). Nell’intervento si asporta

una parte dei turbinati inferiori e si esegue un tamponamento nasale (introduzione

nel naso di tamponcini di spugna per evitare emorragie). Il tamponamento viene

rimosso dopo 48 ore-72 ore.

Decongestione sottomucosa: tecnica più conservativa (meno dannosa) che

consiste nello "svuotamento" dei turbinati. Si introduce un’apposito strumento al di

sotto della mucosa del turbinato e si toglie parte del tessuto dell'organo. Anche per

questo intervento è generalmente indicata l’anestesia generale, il ricovero

ospedaliero e il tamponamento nasale.

L’ipertrofia dei turbinati può essere agevolmente risolta con un intervento

ambulatoriale praticato con il Laser ( Laser a Nd-YAG o con il Laser a diodi). Il raggio

laser "vaporizza" lo spessore dei turbinati ipertrofici lasciando integra la superficie

della mucosa.

L’intervento si esegue ambulatoriamente in anestesia locale con la semplice

applicazione di cotone imbevuto di anestetico, non è necessario alcun

tamponamento nasale poiché non si verificano emorragie, che sono invece possibili

nella chirurgia tradizionale dei turbinati.

Il paziente può riprendere immediatamente la propria occupazione.

La durata dell’intervento è di pochi minuti: si esegue in una sola seduta seguita da 2-

3 medicazioni.

Anatomia

Fisiologia

ChirurgiaDEVIAZIONI DEL SETTO NASALE

La piramide nasale è costituita da 3 parti:

1-Struttura di sostegno

2-Struttura di supporto

3-“Copertura esterna”

La struttura di sostegno (scheletro) è formato da componenti ossei e

cartilaginei

•

Ossa nasali proprie, pari e simmetriche, che costituiscono lo scheletro

del terzo superiore della piramide nasale;

•Cartilagini triangolari pari e simmetriche, che costituiscono lo

scheletro del terzo medio del naso;

•Cartilagini alari pari e simmetriche, che costituiscono lo scheletro del

terzo inferiore del naso e del lobulo (punta);

IL SETTO NASALE

Il setto nasale, disposto verticalmente sulla linea mediana, divide l’interno del naso in due cavità, dette fosse nasali, che comunicano posteriormente con il rinofaringe.E’ formato da strutture osteo-cartilaginee:

Cartilagine quadrangolare del setto

Lamina perpendicolare dell’etmoide

Vomere

Osso palatino

Fosse nasali

Il setto nasale divide l'interno del naso in due "cavità" dette fosse nasali.Esse comunicano con l'esterno attraverso le

narici e con il rinofaringe attraverso le coane.Nelle fosse nasali esistono tre "sporgenze" per ogni lato dette turbinati; sono formati da una piccola lamina di osso ricoperta da mucosa

Seni paranasaliLe fosse nasali sono in comunicazione, mediante piccoli canalicoli, con un

complesso sistema di cavità scavate all'interno dello scheletro del cranio

dette: seni paranasali.

Seni paranasali:

1- seni mascellari

2- seni frontali

3- seni etmoidali

4- orbite

L'interno del naso e dei seni paranasali è rivestito da una tonaca

mucosa il cui epitelio è di tipo cilindrico vibratile (epitelio respiratorio) del tutto

analogo a quello della trachea e dei bronchi.

Le cellule sono dotate di ciglia che, con il loro movimento ondulatorio,

trasportano le secrezioni nasali dall'esterno verso l'interno.

Nella volta delle fosse nasali e sulla parte più alta del setto nasale esiste un

altro tipo di epitelio ricco di cellule neurosensoriali deputate alla funzione

olfattiva (area olfattoria).

Nel contesto della tonaca mucosa si trovano numerose ghiandole di tipo siero-

mucoso che producono il muco nasale

Le funzioni del naso sono:

Funzione respiratoria

Funzione olfattoria

Funzione fonatoria

Funzione reflessogena

FISIOLOGIA DEI SENI PARANASALI

1- Fungono da cavità di risonanza per la

voce

2 - Alleggeriscono il peso del cranio

3 - Esplicano una sorta di “isolamento

termico" dell'encefalo

Il setto nasale può essere deviato

o per cause traumatiche (associandosi talvolta ad una difformità del naso

esterno)

o per cause congenite (presenti dalla nascita).

La deviazione settale comporta una grave anomalia della dinamica respiratoria

che si manifesta con una difficoltà bilterale di passaggio dell’aria.

Il flusso aereo è ridotto sia dal lato della deviazione perchè la fossa nasale è

più stretta (stenotica), sia dall’altro lato perché si generano dei vortici a causa

delle aumentate dimensioni dello spazio respiratorio.

Sintomi

Lealterazioni della funzione nasale possono portare a:

-Ostruzione respiratoria

- Riniti recidivanti

-Ipertrofia dei turbinati

-Polipi nasali

-Sinusiti croniche

-Ipoosmia (diminuita percezione degli odori)

- Roncopatia (russamento abituale e Sleep Apnea Syndrome).

Il problema deve essere pertanto risolto in tempi brevi, prima che

possano instaurarsi delle complicazioni.

Chirurgia

L’intervento da eseguire è la resezione sottopericondrale del setto nasale

abbinata, se il caso lo richiede, alla correzione di tutta la piramide nasale

(correzione funzionale della piramide nasale; settorinoplastica).

L’operazione consiste nell’asportare la parte di setto deviata e riposizionare la

struttura sulla linea mediana in modo da ricreare due fosse nasali il più possibile

simmetriche

Gli interventi si eseguono sia in anestesia locale che generale.

Poliposi nasale

•Malattia cronica della mucosa nasale di cui si ignorano ancora le cause,

frequentemente associata a malattie allergiche o ad intolleranza ad alcuni

farmaci (acido acetilsalicilico, penicillina e derivati).

• La mucosa infiammata si trasforma in tessuto in eccesso, pallido, di aspetto

gelatinoso, traslucido (polipo)

•Il polipo nasale, quindi, non rappresenta la malattia ma, il "sintomo" più

evidente di essa.

•L'eziologia è del tutto ignota. Secondo le ultime acquisizioni nella

patogenesi della poliposi nasale giocherebbe un ruolo importante una

anomalia del metabolismo dell'acido arachidonico (contenuto in molti

alimenti), per cui i pazienti affetti dalla malattia devono evitare l'assunzione di

frutta secca, salmone, ostriche, caviale e di tutti gli oli di semi. l'unico olio

consentito è l'olio di oliva (anche nel cucinare i cibi).

Nella terapia della poliposi nasale:

il Laser si pone come valida alternativa alle tecniche chirurgiche tradizionali che

consistono nella asportazione delle masse polipoidi in anestesia generale.

Per l'intervento si utilizza il Laser a diodi o il Laser Nd-Yag abbinato ad uno

strumento a fibre ottiche (endoscopio) che consente di vedere la superficie da

operare.

I polipi vengono "vaporizzati" dal raggio.

La poliposi, tuttavia, non è una malattia dal comportamento unico e non si può,

quindi, pensare ad un univoco e stereotipato protocollo di trattamento. Solo

l'associazione contemporanea o successiva di più tecniche consente un buon

controllo di questa patologia facile alle recidive e talvolta del tutto imprevedibile

Anatomia e fisiologia delle Anatomia e fisiologia delle vievie

olfattiveolfattive

La mucosa olfattiva riveste le fosse nasali e La mucosa olfattiva riveste le fosse nasali e

si compone fisiologicamente di una sottile si compone fisiologicamente di una sottile

lamina propria e di un epitelio lamina propria e di un epitelio

pseudostratificatopseudostratificato cilindricocilindrico ciliatociliato, nel , nel

quale si riconoscono 4 tipi di cellule:quale si riconoscono 4 tipi di cellule:

1)1)cellule olfattivecellule olfattive; 2); 2)cellule di sostegnocellule di sostegno;;

3)3)cellule basalicellule basali; 4); 4)cellulecellule microvillarimicrovillari..

Anatomia e fisiologia delle vie Anatomia e fisiologia delle vie

olfattiveolfattive

LeLe cellule olfattivecellule olfattive, in numero di 20, in numero di 20--3030

milioni nellmilioni nell’’uomo, sono elementi fusiformi il uomo, sono elementi fusiformi il

cui corpo cellulare dcui corpo cellulare dàà origine ad un breve origine ad un breve

prolungamento periferico a significato prolungamento periferico a significato

dendriticodendritico e ad un lungo prolungamento e ad un lungo prolungamento

centrale a significato centrale a significato assonicoassonico..


olfattiveolfattive

Il prolungamento Il prolungamento dendriticodendritico termina con termina con

unun’’estremitestremitàà globosaglobosa, la vescicola olfattiva, , la vescicola olfattiva,

che affiora alla superficie dellche affiora alla superficie dell’’epitelio e si epitelio e si

ramifica in 20ramifica in 20--30 ciglia olfattive, immerse 30 ciglia olfattive, immerse

nel muco, e numerosi nel muco, e numerosi microvillimicrovilli. Il . Il

complesso cigliacomplesso ciglia--vescicola olfattiva vescicola olfattiva

costituisce il sito costituisce il sito recettorialerecettoriale per le per le

molecole odorose.molecole odorose.


olfattiveolfattive

Il prolungamento centrale termina con un Il prolungamento centrale termina con un

assoneassone amielinicoamielinico; pi; piùù assoniassoni si riuniscono si riuniscono

a formare fasci di fibre ciascuno dei quali, a formare fasci di fibre ciascuno dei quali,

superata la membrana basale, viene superata la membrana basale, viene

avvolto da una guaina avvolto da una guaina tubularetubulare di cellule di di cellule di

SchwannSchwann. I . I fascettifascetti nervosi penetrano nei nervosi penetrano nei

forami della lamina cribrosa dellforami della lamina cribrosa dell’’etmoide e etmoide e

costituiscono il nervo olfattivo.costituiscono il nervo olfattivo.


olfattiveolfattive

LeLe cellule di sostegnocellule di sostegno circondano i circondano i

neurocettorineurocettori isolandoli lisolandoli l’’uno dalluno dall’’altro,altro,

tuttavia consentendo ltuttavia consentendo l’’adesione e gli adesione e gli

scambi intercellulari, grazie a specifici scambi intercellulari, grazie a specifici

complessicomplessi giunzionaligiunzionali. Si ipotizza che le . Si ipotizza che le

cellule di sostegno siano dotate di funzioni cellule di sostegno siano dotate di funzioni

secretivesecretive ee pinocitosichepinocitosiche..


olfattiveolfattive

LeLe cellule basalicellule basali, situate nello strato , situate nello strato

profondo dellprofondo dell’’epitelio, sono deputate alla epitelio, sono deputate alla

rigenerazione delle cellule di sostegno e rigenerazione delle cellule di sostegno e

deidei neurorecettorineurorecettori..

LeLe cellulecellule microvillarimicrovillari, situate nello strato , situate nello strato

superficiale dellsuperficiale dell’’epitelio, si possono epitelio, si possono

definire come un secondo tipo di definire come un secondo tipo di

neurorecettoreneurorecettore olfattivo.olfattivo.


olfattiveolfattive

GliGli assoniassoni dei neuroni, dopo aver dei neuroni, dopo aver

attraversato la lamina cribrosa attraversato la lamina cribrosa

delldell’’etmoide, penetrano nella parte etmoide, penetrano nella parte

anteriore del bulbo olfattivo, che anteriore del bulbo olfattivo, che

strutturalmente comprende 6 strati: strutturalmente comprende 6 strati: stratostrato

del nervo olfattivo del nervo olfattivo -- stratostrato glomerulareglomerulare --

stratostrato plessiformeplessiforme esternoesterno -- strato delle strato delle

cellule mitrali cellule mitrali -- stratostrato plessiformeplessiforme

internointerno --strato delle cellule granularistrato delle cellule granulari..


olfattiveolfattive

Nei 6 strati concentrici si riconoscono diversi Nei 6 strati concentrici si riconoscono diversi

tipi di cellule: cellule mitrali e cellule a tipi di cellule: cellule mitrali e cellule a

fiocco, che costituiscono i fiocco, che costituiscono i deutoneuronideutoneuroni;;

cellulecellule periglomerulariperiglomerulari, cellule granulari e , cellule granulari e

cellule ad cellule ad assoneassone corto, che costituisconocorto, che costituiscono

i neuroni associativi. i neuroni associativi.


olfattiveolfattive

Dal bulbo olfattivo si origina il tratto olfattivo; Dal bulbo olfattivo si origina il tratto olfattivo;

questo, giunto a livello della sostanza questo, giunto a livello della sostanza

perforata anteriore forma il perforata anteriore forma il trigonotrigono olfattivoolfattivo

dal quale si dipartono le strie olfattive che dal quale si dipartono le strie olfattive che

entrano in contatto con le entrano in contatto con le aree olfattive aree olfattive

primarieprimarie e con le e con le aree olfattive aree olfattive

secondariesecondarie..


olfattiveolfattiveDalla corteccia olfattiva primaria si dipartono Dalla corteccia olfattiva primaria si dipartono

2 ordini di proiezioni:2 ordini di proiezioni:

1)Proiezioni al sistema 1)Proiezioni al sistema limbicolimbico;;

2)Proiezioni alla corteccia orbito2)Proiezioni alla corteccia orbito--frontale e frontale e alla corteccia alla corteccia somatosomato--gustativagustativa..

Diversi centri delle vie olfattive inviano Diversi centri delle vie olfattive inviano impulsi centrifughi al bulbo olfattivo, con impulsi centrifughi al bulbo olfattivo, con azione inibitoria di controllo sulle azione inibitoria di controllo sulle afferenzeafferenze..


olfattiveolfattiveLa sensazione olfattiva può essere La sensazione olfattiva può essere

sintetizzata da tre funzioni:sintetizzata da tre funzioni:

1)1)EdonisticaEdonistica: che permette di classificare : che permette di classificare ll’’odore in gradevole e sgradevole;odore in gradevole e sgradevole;

2)2)QualitativaQualitativa: che permette il : che permette il riconoscimento dellriconoscimento dell’’odore;odore;

3)3)AmplificatriceAmplificatrice: che completa quella : che completa quella qualitativa dandole un valore quantitativo.qualitativa dandole un valore quantitativo.

La clinica delle La clinica delle disosmiedisosmie

I disturbi dellI disturbi dell’’olfatto si possono suddividere olfatto si possono suddividere in due categorie:in due categorie:

1)1)SintomaticaSintomatica: nella quale sono raccolte : nella quale sono raccolte tutte le alterazioni qualitutte le alterazioni quali--quantitative della quantitative della funzione sensoriale;funzione sensoriale;

2)2)EziopatogeneticaEziopatogenetica: nella quale vengono : nella quale vengono riassunte le eterogenee patologie in grado riassunte le eterogenee patologie in grado di provocare un danno olfattivo.di provocare un danno olfattivo.


1)1)Classificazione sintomaticaClassificazione sintomatica::

--ANOSMIAANOSMIA

--IPOSMIAIPOSMIA

--IPEROSMIAIPEROSMIA

--DISOSMIADISOSMIA

--PAROSMIAPAROSMIA

--CACOSMIACACOSMIA

--AGNOSMIAAGNOSMIA


ANOSMIA:ANOSMIA: èè ll’’abolizione totale della abolizione totale della

sensazione olfattiva, può essere totale se sensazione olfattiva, può essere totale se

interessa tutte le sostanze odorose oppure interessa tutte le sostanze odorose oppure

parziale o specifica per alcuni odori.parziale o specifica per alcuni odori.

IPOSMIA:IPOSMIA: èè unauna diminuizionediminuizione delle capacitdelle capacitàà

olfattoria, transitoria o permanente, olfattoria, transitoria o permanente,

unilaterale o bilaterale, congenita o unilaterale o bilaterale, congenita o

acquisita.acquisita.


IPEROSMIA:IPEROSMIA: èè una esagerazione della una esagerazione della

sensibilitsensibilitàà specifica olfattiva; tutti gli odori specifica olfattiva; tutti gli odori

sono percepiti, ma con unsono percepiti, ma con un’’intensitintensitàà tale da tale da

determinare una sensazione sgradevole; determinare una sensazione sgradevole; èè

spesso presente per una sola o poche spesso presente per una sola o poche

sostanze.sostanze.


DISOSMIA: termine che significa generica DISOSMIA: termine che significa generica

alterazione del senso olfattivo. alterazione del senso olfattivo.

PAROSMIA:PAROSMIA: èè una distorsione qualitativa una distorsione qualitativa

della funzione olfattoria consistente nella della funzione olfattoria consistente nella

percezione di un odore diverso da quello percezione di un odore diverso da quello

somministrato e sarebbe determinata da somministrato e sarebbe determinata da

una disfunzione una disfunzione trigeminaletrigeminale..


CACOSMIA:CACOSMIA: èè una sensazione di odore una sensazione di odore

sgradevole distinguibile in soggettiva e sgradevole distinguibile in soggettiva e

oggettiva.oggettiva.

AGNOSMIA: mancato riconoscimento o AGNOSMIA: mancato riconoscimento o

identificazione di un odore che viene identificazione di un odore che viene

percepito in maniera percepito in maniera pressochpressochèè normale.normale.


2)2)ClassificazioneClassificazione eziopatogeneticaeziopatogenetica::

--MALATTIE LOCALI NASALI (ostruzioni MALATTIE LOCALI NASALI (ostruzioni nasali severe, sinusiti croniche, riniti nasali severe, sinusiti croniche, riniti ipertrofiche, neoformazioni nasali)ipertrofiche, neoformazioni nasali)

--DA ABOLIZIONE DEL FLUSSO AEREO DA ABOLIZIONE DEL FLUSSO AEREO NASALE (NASALE (laringectomizzatilaringectomizzati))

--INFEZIONI NASALI (influenza, epatite INFEZIONI NASALI (influenza, epatite virale, herpes)virale, herpes)


--TRAUMATISMI (traumi cranici)TRAUMATISMI (traumi cranici)

--DISOSMIE CONGENITE (ipogonadismo DISOSMIE CONGENITE (ipogonadismo

ipogonadotropoipogonadotropo, malattie , malattie ipotalamicheipotalamiche,,

ipogonadismoipogonadismo ipergonadotropoipergonadotropo,,

s.Turners.Turner))

--DISOSMIE DA FARMACI (cocaina, DISOSMIE DA FARMACI (cocaina,

tirotricinatirotricina, vasocostrittori), vasocostrittori)


--DISORDINI PSICHIATRICI (stati DISORDINI PSICHIATRICI (stati

confusionali, psicosi allucinatorie)confusionali, psicosi allucinatorie)

--DISOSMIE DA CAUSE PROFESSIONALI DISOSMIE DA CAUSE PROFESSIONALI

(benzene, cemento)(benzene, cemento)

--DISORDINI ENDOCRINI (DISORDINI ENDOCRINI (m.Addisonm.Addison,,

ipotiroidismi,ipotiroidismi, pseudoipoparatiroidismopseudoipoparatiroidismo,,

iperplasia congenita iperplasia congenita corticocortico surrenalicasurrenalica))


--PRESBIOSMIA (involuzione senile)PRESBIOSMIA (involuzione senile)

--DISOSMIE DA ALTERAZIONI DISOSMIE DA ALTERAZIONI

METABOLICHE (diabete, METABOLICHE (diabete, epatopatieepatopatie))

DIAGNOSTICADIAGNOSTICA

LL’’olfattometriaolfattometria e le l’’olfattometriaolfattometria aa

risposte evocaterisposte evocateLe tecniche Le tecniche olfattometricheolfattometriche si avvalgono di si avvalgono di

dispositivi in grado di erogare sostanze dispositivi in grado di erogare sostanze

olfattive capaci di stimolare le terminazioni olfattive capaci di stimolare le terminazioni

nervose. Le sostanze olfattive si dividono nervose. Le sostanze olfattive si dividono

in 4 gruppi in relazione al tipo di in 4 gruppi in relazione al tipo di

terminazione nervosa eccitata. Le terminazione nervosa eccitata. Le

metodichemetodiche olfattometricheolfattometriche si dividono in si dividono in

soggettivesoggettive eded oggettiveoggettive..



risposte evocaterisposte evocateLeLe metodiche soggettivemetodiche soggettive richiedono la richiedono la

piena collaborazione del paziente piena collaborazione del paziente

esaminato in tutte le fasi del test, esaminato in tutte le fasi del test,

compresa quella della raccolta dei risultati. compresa quella della raccolta dei risultati.


LeLe metodiche oggettivemetodiche oggettive si servono di si servono di

speciali apparecchiature e sono speciali apparecchiature e sono

rappresentate da reazioni rappresentate da reazioni elettrocutaneeelettrocutanee,,

da riflessi pupillari, cardiocircolatori e da riflessi pupillari, cardiocircolatori e

respiratori, da modificazioni dellrespiratori, da modificazioni dell’’attivitattivitàà

cerebrale o da risposte evocate che cerebrale o da risposte evocate che

emergono in virtemergono in virtùù di particolari di particolari

accorgimenti tecnici dal rumore accorgimenti tecnici dal rumore

elettroencefalograficoelettroencefalografico di fondo.di fondo.

DIAGNOSICADIAGNOSICA


risposte evocaterisposte evocateLeLe metodiche soggettivemetodiche soggettive comprendono:comprendono:

--OlfattometriaOlfattometria soggettivasoggettiva

--Metodiche di screening Metodiche di screening olfattometricoolfattometrico

LeLe metodiche oggettivemetodiche oggettive comprendono:comprendono:

--OlfattometriaOlfattometria semisemi--obiettivaobiettiva

--OlfattometriaOlfattometria obiettivaobiettiva

--OlfattometriaOlfattometria a risposte evocatea risposte evocate

Rosita

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