M i n i s t e r o d e l l ’ I s t r u z i o n e , d e l l ’ U n i v e r s i t à e d e l l a R i c e r c a

I S T I T U T O C O M P R E N S I V O A D I N D I R I Z Z O M U S I C A L E

S A L I C E S A L E N T I N O - G U A G N A N O*Scuola dell’Infanzia – Scuola Primaria – Scuola Secondaria di I° grado*

Via Fontana, 17 - 73015 SALICE SALENTINO /LE/ - Codice Scuola LEIC85100B - C.F. n. 93057850757

tel. 0832/731007 (Segreteria) - 0832/733493 (Presidenza) – fax 0832/723914

e-mail:LEIC85100B@istruzione

Al Dirigente Scolastico

Oggetto: richiesta autorizzazione a uscite didattiche, visite guidate e viaggi di istruzione.

Il/La sottoscritt_ insegnante in servizio

presso la scuola infanzia/primaria/secondaria ,

in qualità di coordinatore della uscita/visita/viaggio di istruzione.

CHIEDEL’autorizzazione ad effettuare l’iniziativa di seguito indicata:

1) Uscita didattica 2) visita guidata 3) Viaggio d’Istruzione

Meta del viaggio:

Comune Provincia Regione

Luogo (museo, teatro, agriturismo, parco, altro)

Data prevista:

Partenza prevista alle ore

Rientro previsto alle ore

Km complessivi (andata + ritorno)

Mezzo di trasporto usato:

pullman del Comune; pullman di linea; pullman ditta privata

a piedi; altro ;

Classe/i partecipante/i Sezione N° iscritti N° partecipantiN° alunni

portatori di handicap

I sottoscritti insegnanti accompagnatori, dichiarano:- tutti gli alunni sono assicurati;- di assumersi l’obbligo di vigilanza ai sensi di legge;- le autorizzazioni di tutti i genitori sono state raccolte e depositate agli atti della

classe;- gli alunni non partecipanti verranno accolti nella classe ;- tutti gli insegnanti sono assicurati.

(allegare elenco alunni della classe/i partecipante/i)PROGRAMMA E OBIETTIVI CULTURALI/DIDATTICI

Costo indicativo per ogni allievo: €

Docenti accompagnatori

Nome Cognome Firma Nome Cognome Firma

Data

Visto: Si autorizza Non si autorizza

IL DIRIGENTE SCOLASTICO Dott.ssa Gerarda Marra