Richiesta di ricovero alla Clinica FoniatricaCompilare tutti i campi in digitale o in stampatello e inviare a: MAIL o via fax: N TEL

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1. DATI DEL PAZIENTE

2. ANAMNESI E ATTUALI CONDIZIONI CLINICHE DEL PAZIENTE

Data

Mod

. 9.2

Rev

. 11

01/0

9/20

15

Cognome

Nato a

Città

Telefono

Altezza del paziente (m) Peso del paziente (Kg) Data inizio patologia

Diagnosi di natura e sede della lesione, che giustifica il ricovero

Nome

Provincia

Provincia

E-mail (facoltativo)

il

CAP

Il paziente necessita di isolamento per malattie contagiose

M F

Si No

2d

Obiettivo riabilitativo

2e

2f

2g

Reparto

Terapia in atto

Quando

Precedenti ricoveri per riabilitazione Si No

Ha subito intervento chirurgico

Data

SiQuale

2h Esami strumentali eseguiti: (IMPORTANTE: allegare eventuali referti)

ECG RM TC Ecografia Elettromiografia

1 di 3

2r

2s

2q

2t

Condizioni generali

Stato della coscienza

Difficoltà respiratorie

Alimentazione

Tracheostomia in atto

Lesioni da decubito

Motilità volontaria Arto superiore destro

Arto inferiore destro

Arto superiore sinistro

Arto inferiore sinistro

Vescica

Alvo

Tossicomania, tossicofilia, alcolismo

Collabora

3. DEFICIT MOTORI, NEUROPSICOLOGICI E DEL LINGUAGGIO

3a

3b

Buone

Vigile

Si

Conservata

Conservata

Conservata

Conservata

Si

Si *

Continente

Si

Continente

per OS

Si

Discrete

Obnubilato

No

Limitata

Limitata

Limitata

Limitata

No

No

Incontinente

No

Incontinente

Enterale

No

Assente

Assente

Assente

Assente

Scadenti

Confuso

si, con necessità di ossigeno-terapia

Parenterale

2i

2m

2n

2o

2p

2l

Limitazioni articolari

Seduta3c SiNo No

Afasia Disartria Aprassia No

Mantiene posizione Eretta Si

Deambula

Controindicazioni al carico

De icit neuropsicologici e del linguaggio

Disfagia

3d

3e

3f

3g Si No

* Specificare durataSi * No

Si No

2 di 3

Si

Si

Si

Si

Si

No

No

No

No

No

Il paziente fissa e segue con lo sguardo

Esegue ordini

Presenta agitazione psico-motoria

Si alimenta per OS

Presenta ipertermie e/o infezioni ricorrenti

MEDICO CHE PROPONE IL RICOVERO

ESITO DELLA RICHIESTA DI RICOVERO

4. SINDROME POST-COMATOSA(Se il paziente ha avuto periodo di coma per il quale viene chiesto ricovero, si prega di compilare questa sezione)

(sezione riservata alla Fondazione Santa Lucia Irccs)

Codice idenificativo regionale (se assegnato al medico)

Recapito telefonico del Medico

Annotazioni/Motivazione

Reparto

Email o fax a cui la Fondazione Santa Lucia deve inviare risposta

Firma del MedicoData

Richiesta accettata Paziente in lista d’attesa

Richiesta respinta Paziente verrà chiamatoper valutazione

Si richiedono ulteriori informazioni

Si

Si

No

No

Muove spontaneamente uno o più arti

È in postura di decorticazione o decerebrazione

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Firma per la Commissione MedicaData

Cognome Nome

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