Ricerca per il Governo clinico Programma Regione Università, 2007

G. CicconeEpidemiologia clinica e valutativa

AOU S. Giovanni Battista di Torino e CPO Piemonte

Bologna, 18 e 19 gennaio 2010

5§ dell’APPROPRIATEZZA

5§ dell’ORGANIZZAZIONE

§ Progetti di Miglioramento della qualità:

1§ di COSTO-EFFICACIA

3§ sulla PROGNOSI

§ Progetti di Ricerca clinica:

N°Tipo di progetti e obiettivi principali:

1. Ottimizzazione della durata della terapia anticoagulante 1. Ottimizzazione della durata della terapia anticoagulante orale (TAO) dopo orale (TAO) dopo tromboemboliatromboembolia venosa (TEV)venosa (TEV)

§Validità dell’algoritmo usato per selezionare i pz§Costi dello screening dei candidati alla sospensione §Pro e contro di un disegno randomizzato§Implicazioni per nuovi farmaci

?

§ Scientifico§ Possibile riduzione dei rischi, costi e aumento della QoLI

§ Valutare efficacia e sicurezza della sospensione della TAO in pzcon precedente TEV, selezionati in base ai valori del D-dimero ed altri esami§ Su 400 pz valutati, il 15% ha sospeso la TAO§ In corso follow-up

S

1. Ottimizzazione della durata della terapia anticoagulante 1. Ottimizzazione della durata della terapia anticoagulante orale (TAO) dopo orale (TAO) dopo tromboemboliatromboembolia venosa (TEV)venosa (TEV)

§Validità dell’algoritmo usato per selezionare i pz§Costi dello screening dei candidati alla sospensione §Pro e contro di un disegno randomizzato§Implicazioni per nuovi farmaci

?

§ Scientifico§ Possibile riduzione dei rischi, costi e aumento della QoLI

§ Valutare efficacia e sicurezza della sospensione della TAO in pzcon precedente TEV, selezionati in base ai valori del D-dimero ed altri esami§ Su 400 pz valutati, il 15% ha sospeso la TAO§ In corso follow-up

S

1. Ottimizzazione della durata della terapia anticoagulante 1. Ottimizzazione della durata della terapia anticoagulante orale (TAO) dopo orale (TAO) dopo tromboemboliatromboembolia venosa (TEV)venosa (TEV)

§ Validità dell’algoritmo usato per selezionare i pz§ Costi dello screening dei candidati alla sospensione § Pro e contro di un eventuale disegno randomizzato§ Implicazioni per nuovi farmaci

?

§ Scientifico§ Possibile riduzione dei rischi, costi e aumento della QoLI

§ Valutare efficacia e sicurezza della sospensione della TAO in pzcon precedente TEV, selezionati in base ai valori del D-dimero ed altri esami§ Su 400 pz valutati, il 15% ha sospeso la TAO§ In corso follow-up

S

2. Governo clinico delle malattie metaboliche: definizione del r2. Governo clinico delle malattie metaboliche: definizione del rischio ischio cardiovascolare globale in pazienti con diabete mellito di tipo cardiovascolare globale in pazienti con diabete mellito di tipo 2. 2.

Studio epidemiologico su una popolazione di soggetti afferenti aStudio epidemiologico su una popolazione di soggetti afferenti agli gli ambulatori di diabetologiaambulatori di diabetologia

§ Limiti dell’impiego degli algoritmi nelle decisioni sul singolo pz§ Importanza degli eventi competitivi§ Problemi legati alla coorte di casi prevalenti

?

§ Scientifico, trasferibilitৠMigliorare metodi di risk adjustment utili per progetti di auditI

§ Confrontare diversi algoritmi di predizione del rischio CV in una coorte di pz diabetici ambulatoriali § 1600 pz arruolati tra 1991-1995, seguiti x 10 anni§ Performance modesta degli algoritmi in uso

S

3. Valore prognostico della tomografia computerizzata multistrat3. Valore prognostico della tomografia computerizzata multistrato nello o nello studio della malattia subcritica del tronco comunestudio della malattia subcritica del tronco comune

§ Quali differenze di trattamenti tra i pz?§ Implicazioni dei risultati: da validare? Da usare per successivo

trial sul trattamento? Sufficienti per raccomandazioni di terapia?§ Ruolo della TC vs altre tecnologie (T. coerenza ottica, RM,

eco,…)

?

§ Scientifico§ Standardizzazione delle definizioni x caratteristiche della placcaI

§ Significato prognostico delle caratteristiche delle lesioni subcritiche del tronco comune (stenosi <50%) valutate con TC multistrato§ 162 pz arruolati (la > parte in un centro)§ In corso follow-up clinico ogni 6 mesi

S

4. Valutazione economica di un programma sanitario regionale di 4. Valutazione economica di un programma sanitario regionale di screening del cancro del colon retto (CCR)screening del cancro del colon retto (CCR)

§ Confronto con analoghe stime italiane e internazionali§ Fattori di contesto che possono influire sul rapporto C/E?

§ Fornire dati realistici di costo-efficacia del programma§ Confermare la sostenibilità economica§ Rinforzare le motivazioni per sostenere il programma

I

§ Ricostruzione dei costi dello screening x CCR nella prov. di FE§ Stima del costo per morte evitata (23.082 €) e per anno di vita

guadagnato (2.388 €)§ Valutazione della QoL dei partecipanti

S

5. Ossigenoterapia a lungo termine (LTOT): 5. Ossigenoterapia a lungo termine (LTOT): auditaudit clinico retrospettivo sull’appropriatezza delle prescrizioniclinico retrospettivo sull’appropriatezza delle prescrizioni

§ Indipendenza tra revisori e prescrittori?§ Possibile problema anche di sottoutilizzo??

§ Possibilità di correggere il sovrautilizzo della LTOT§ Riduzione di costi, rischi, sovraccarico degli ambulatoriI

§ Revisione delle prescrizioni di LTOT in un campione di 191 pzafferenti ad ambulatori specializzati (FE, MO) tra 2005 e 2006§ Appropriatezza vs LG del 2006: § x prescrizione: 52%§ x uso >15h/die: 59%

S

6. 6. AuditAudit clinico strutturato per definire le priorità di governo clinicoclinico strutturato per definire le priorità di governo clinicodell’dell’hubhub & & spokespoke perinatale e i piani di implementazione per il perinatale e i piani di implementazione per il

miglioramento della qualità assistenzialemiglioramento della qualità assistenziale

§ Trasferibilità dell’approccio§ Entità dell’impegno richiesto?

§ Potenziali ricadute ad ampio raggio (appropriatezza clinica ed organizzativa)§ Forte coinvolgimento dei professionisti

I

§ Audit strutturato nei punti nascita delle prov. BO, MO, RE§ Identificazione di priorità, interventi necessari ed indicatori x livello

di criticità:§ semplici: soluzioni condivise a liv. Provinciale§ complesse: cfr con LG a livello interprovinciale

S

7. Valutazione dell’impatto di strumenti di 7. Valutazione dell’impatto di strumenti di auditaudit e feedback sugli esiti e feedback sugli esiti clinici in ambito chirurgico e clinici in ambito chirurgico e internisticointernistico. Risultati preliminari relativi . Risultati preliminari relativi

all’area all’area internisticainternistica (ictus cerebrale)(ictus cerebrale)

§ Quali differenze di processo tra SU e reparti§ Adeguatezza del risk adjustment?

§ Possibilità di identificare fattori causali dovuti all’assistenza§ Possibilità di migliorare l’outcome con interventi mirati + A&FI

§ Sperimentare l’efficacia di attività di audit & feedback (A&F) per migliorare processi ed esiti in area internistica§ Raccolta di dati su un campione di pz dimessi con ictus nel 2007§ Mortalità > (1,6 – 2,4 volte) nei pz non ricoverati in stroke units (SU)

S

8. Valutazione dell’impatto di strumenti di 8. Valutazione dell’impatto di strumenti di auditaudit e feedback per il e feedback per il miglioramento dell’assistenza. Risultati preliminari relativi almiglioramento dell’assistenza. Risultati preliminari relativi all’area l’area

chirurgica (frattura di femore)chirurgica (frattura di femore)

§ Determinanti del ritardo dell’intervento§ Altre differenze di processo, effetto reparto§ Cause di morte

?

§ Possibilità di identificare fattori causali dovuti all’assistenza§ Possibilità di migliorare l’outcome con interventi mirati + A&FI

§ Sperimentare l’efficacia di attività di audit & feedback (A&F) per migliorare processi ed esiti in area chirurgica§ Raccolta di dati su un campione di pz con frattura di femore§ Mortalità a 30 gg > di 2 volte nei pz operati dopo 2 gg di degenza

S

9. Impatto di un progetto formativo dedicato alla sepsi sulla po9. Impatto di un progetto formativo dedicato alla sepsi sulla popolazione polazione ospedaliera a rischio: effetti su esito clinico e uso delle risoospedaliera a rischio: effetti su esito clinico e uso delle risorserse

§ Efficacia stimata in termini assoluti e relativi (- 5% al mese?)§ Validità dei confronti temporali basati su dati SDO§ Tipo di formazione (x 2500 operatori)§ Efficacia specifica sulla sepsi o generale sui pz critici§ Possibilità di analisi comparative (es. early vs delayed intervention?)§ RCT a cluster di conferma in altri ospedali ??

?

§ Se confermati, risultati eclatanti per effetto della sola formazioneI

§ Valutare la trasferibilità di interventi di formazione del personale, sperimentati in TI x la sepsi, in reparti di degenza§ 357.270 ricoveri selezionati tra 2004 e 2008§ Negli ultimi 2 anni, con formazione del personale, riduzione della

mortalità di 25-32 casi al mese rispetto al periodo precedente

S

10. 10. OrtogeriatriaOrtogeriatria: modelli per la gestione clinica integrata e per la : modelli per la gestione clinica integrata e per la continuità assistenziale degli anziani con frattura di femorecontinuità assistenziale degli anziani con frattura di femore

§ Problematico il confronto tra modelli (= diversi centri)§ Trasferibilità, adattabilità dei modelli?

§ Possibilità di identificare il modello migliore sul piano del costo-efficaciaI

§ Confronto tra 4 diversi modelli di gestione multidisciplinare di 975 pzanziani con frattura di femore:§ consulenza geriatrica§ integrazione gestionale§ unità di ortogeriatria§ trasferimento precoce post acuzie

§ Follow-up in corso

S

11. Giornate di ricovero non necessarie ed evitabili: strategia 11. Giornate di ricovero non necessarie ed evitabili: strategia di di responsabilizzazione dei clinici e valutazione dell’efficaciaresponsabilizzazione dei clinici e valutazione dell’efficacia

§ Stabilità dell’effetto nel tempo§ Eventuali effetti indesiderati§ Tasso di mortalità e di riammissione in H a medio termine§ Soddisfazione pz e famiglie

?

§ Identificazione delle cause di degenze eccessive§ Apparentemente di facile trasferibilitàI

§ Valutazione di efficacia di un intervento di audit con reminder nel ridurre le gg di degenza evitabili in 12 reparti medici§ RCT a cluster, 6 rep. sperim. vs 6 rep. di controllo, con 3862 pz.:§ pres. in rep. di pz dimissibili: OR = 0.81§ pres. in rep. di pz senza ragioni evidenti: OR=0.61§ trend di miglioramento nel tempo

S

12. Modelli di integrazione tra specialisti neurologi e medici d12. Modelli di integrazione tra specialisti neurologi e medici di medicina i medicina generale: diagnostica generale: diagnostica elettromiograficaelettromiografica, cefalea cronica con abuso di , cefalea cronica con abuso di

farmaci, ed epilessiafarmaci, ed epilessia

§ Cause della ridotta disponibilità dei MMG nella gestione delle epilessie§ Studio di prevalenza sulla cefalea in un distretto di 25000 abitanti

?

§ Possibile riduzione di richieste di EMG inappropriate§ Riduzione dell’invio di pz con cefalea a centri specializzati§ Riduzione dell’abuso di analgesici

I

§ Analizzare 3 casi modello di assistenza spec. Neurologica, con diverso ruolo del MMG:§ EMG: prob. eccesso di richieste -> formazione x migl. appropriatezza§ cefalea: def. criteri per invio di casi selezionati a centri specializzati§ epilessia: sperimentare possibilità di gestione da parte del MMG

S

13. Effetti degli stili manageriali, del contratto psicologico e13. Effetti degli stili manageriali, del contratto psicologico e del tipo di del tipo di coinvolgimento organizzativo sui processi psicosociali che influcoinvolgimento organizzativo sui processi psicosociali che influenzano il enzano il

funzionamento del governo clinico ai vari livelli di un’organizzfunzionamento del governo clinico ai vari livelli di un’organizzazione azione sanitaria localesanitaria locale

§ ???

§ Metodologico§ Miglioramento della collaborazione tra diversi livelli direzionali§ Miglioramento del governo clinico aziendale

I

§ Analizzare le caratteristiche psicosociali e organizzative delle figure di direzione aziendale, dipartimentale e di SC attraverso:§ Identificazione delle aspettative del top management nei confronti dei

direttori di Dip. e SC (con interviste semi-strutturate)§ Costruzione di 2 questionari (x direttori di Dip. e SC)§ Somministrazione dei questionari (rispondenza circa 90%)

S

14. Elaborazione di un programma di 14. Elaborazione di un programma di followfollow up integrato degli eventi up integrato degli eventi avversi a distanza dopo terapia oncologica in età pediatricaavversi a distanza dopo terapia oncologica in età pediatrica

§ Riduzione della medicalizzazione eccessiva§ o effetto contrario x screening periodico?

§ Razionalizzazione del follow-up§ Preservazione della fertilitàI

§ Definizione di protocolli di follow-up personalizzato di pazienti off therapy dopo un tumore in età pediatrica§ Sviluppo di un sistema informatizzato per la gestione del follow-up,

da condividere tra tutti i centri regionali che si occupano di questi pz

S

ConclusioniConclusioni

§ Ampia gamma di argomenti rilevanti

§ Forte prevalenza di progetti con finalità di miglioramento dell’appropriatezza clinica e organizzativa (11/14)

§ Scarsa esplicitazione di altri aspetti importanti (es. equità)

§ Possibili ricadute locali immediate dalla > parte dei progetti

§ Apprezzabile tentativo di coinvolgimento di più aziende sanitarie (9/14)

§ Qualità metodologica medio/alta, ma diversi progetti con disegni di studio ad alto rischio di bias

§ Stato di avanzamento complessivamente buono

Buona visione !Buona visione !