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RIABILITAZONE DELLA MEMORIA

Corso di Valutazione e Riabilitazione Neuropsicologica Anno accademico 2018/2019 Laurea Magistrale in Psicologia Clinica e della Salute Università G. d’Annunzio_Chieti Dott.ssa Anna De Nigris Psicologa, Psicoterapeuta, Specialista in Neuropsicologia

Riabilitazione della memoria Quando iniziare:

u Fase acuta: programma generale di assistenza, riorientamento, consapevolezza

u Fase cronica: decidere se inserire il paziente in un progetto riabilitativo o in un progetto occupazionale

Come valutare l’efficacia:

Outcome dipende da eziologia, distanza dall’evento lesivo Valutare: u Obiettivi realistici (compenso o ripristino?) u Generalizzazione

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Metodi di adattamento esterni 1.  Adattamento ambientale

Ø  Ausili esterni passivi: personali, prossimali e distali

2.  Ausili mnemonici esterni e

attivi Ø  Sveglie, suonerie, agende,

calendari

Fasi:acquisizione, applicazione, adattamento

Metodi di rieducazione interni 1.  Appresi spontaneamente

2.  Artificiali: aiuti verbali o visivi

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Riabilitazione della memoria

METODICHE DI RIABILITAZIONE DELLA MEMORIA 1. MNEMOTECNICHE O AUSILI INTERNI ATTIVI

–  INIZIALI –  PAROLE ASSOCIATE –  STORIE –  IMMAGINI ASSURDE

2. AUSILI ESTERNI PASSIVI

–  ADATTAMENTO DELLE CONDIZIONI AMBIENTALI –  ROT (ORIENTAMENTO NELLA REALTA’)

3. AUSILI ESTERNI ATTIVI

–  STRATEGIE CHE SOLLECITANO IL RICORDO DI INFORMAZIONI GIA’ IMMAGAZZINATE

–  METODI DI ANNOTAZIONE ESTERNA DELLE INFORMAZIONI

4. METODI COGNITIVI –  STRATEGIE VERBALI O VISUO-SPAZIALI –  PQRST –  VANISHING CUES –  TECNICHE DI METAMEMORIA 5. METODI COMPORTAMENTISTI

1. MNEMOTECNICHE (metodo interno ed attivo):

Le ricerche indicano che gli appendimenti raggiunti non vengono mai generalizzati e che non sono mai utilizzati per migliorare l’autonomia del sogg. nella vita quotidiana.

Iniziali: con le iniziali delle inf da ricordare si forma una parola, una filastrocca in rima, ecc . chiave di rievocazione

Parole associate: si accoppiano in rima o semanticamente le parole per favorire la reciproca rievocazione

Metodo delle Storie: inserire le parole da ricordare in un contesto di breve racconto, + efficace se comico.

Metodo delle immagini assurde: collocare gli oggetti da ricordare nel contesto di una raffigurazione assurda

Metodo delle inziali • L U C A a o a r t v r a t a n n e e c

e

In realtà funziona perché fa elaborare il materiale da codificare

Metodo delle storie

Inserire le parole da ricordare all’interno di storie Es. Cappuccetto Rosso portava alla nonna un cesto di

uova, latte, pane, formaggio e verdure e nel bosco incontrò un carrozziere che aveva riparato la sua auto

2. AUSILI ESTERNI PASSIVI

Adattamento delle condizioni ambientali: per pazienti con grave deterioramento della memoria = si modifica o si adatta la sua realtà ambientale in modo da ridurre il carico della funzione mnesica. ad es: etichette sugli arredi,segnali, cartelli, ecc.

Orientamento nella realtà (Holden e Woods): Metodiche finalizzate a reintegrare nei pazienti confusi l’orientamento nel tempo, nello spazio, verso le persone, ecc.(devi fare colazione, vestirti, lavarsi i denti ecc) Da utilizzare in modo routinario

Indicati per amnesici gravi che che presentano, oltre al deficit amnesico, un deterioramento diffuso con scarsa o

nulla capacità di collaborazione attiva

Cosa valutare quando si sceglie un aiuto esterno

•  Visione •  Udito •  Capacità verbali •  Presenza di problemi cognitivi •  Supporto Familiare

Esempio Routine in ambiente strutturato

• Uso dell’agenda con progressivo aumento delle informazioni da gestire e progressiva responsabilità

• Checklist delle attività quotidiane • Segnare i giorni sul calendario, foto con nome dei

membri dell’equipe, utilizzare cartelli e post-it, imparare a usare l’orologio come strumento di orientamento temporale

• Tenere le cose sempre nello stesso posto

3. AUSILI ESTERNI ATTIVI Segnali esterni ma gestiti dal pz (pro-memoria)

•  Strategie che sollecitano il ricordo di informazioni già immagazzinate: sveglie, timer, nodi al fazzoletto Ricordano che si deve fare qualcosa, senza specificare

•  Metodi di annotazione esterna delle informazioni: agende, block notes, registratori, computer Servono a fissare le informazioni che si vogliono conservare

Rimedi “protesici” per i quali il riabilitatore dovrebbe prima condizionare all’uso il paziente

ADDESTRAMENTO ALL’USO di AUSILI ESTERNI

Scelta dell’ausilio: per massimizzare la probabilita’ che il pz. si avvalga dell’ausilio, bisogna considerare: Valutazione dei bisogni del pz. : ü  fattori organici (profilo cognitivo e mnesico e situazione motoria) ü  fattori personali (ev. uso spontaneo di strategie di compenso, preferenze personali, risorse finanziarie, supporto esterno) ü  fattori situazionali (il contesto, ad es. l’uso dell’ausilio per il reinserimento scolastico e la storia del pz. alla luce dei tentativi gia’ attuati di addestramento)

Opzioni disponibili: esistono diversi tipi di ausili per compensare sia deficit di pianificazione sia deficit di memoria prospettica> agende, agende elettroniche, sistemi computerizzati, sistemi visivi o uditivi, ausili specifici per determinati compiti

4. METODI COGNITIVI

1) Si basano su fattori memorizzanti che sono instrinseci alla strutturazione dell’informazione o alle modalità con cui viene fornita, recepita, elaborata, archiviata e richiamata dagli archivi dei sogg normali.

2)  Presuppongono la re lat iva integr i tà d i a l t re

so t t o componen t i mnes i che e de l l e f unz i on i extramnesiche, oltre che della partecipazione attiva del pz.

Si basano su strategie (categorizzazioni, schematizzazioni, codifiche semantiche, correlazioni logiche ecc..)

Tecniche di ricostruzione Incentrate sulla riorganizzazione delle capacità strategiche e sulla sostituzione di abilità perdute con abilità conservate

Metodo PQRST (Wilson 1987) – preview, question, reread, state, test ü  Intende addestrare il pz ad analizzare le info contenute in un brano ü  Porsi delle domande sul suo contenuto ü  Ordinare le info in sequenza logica temporale o logico sequenziale ü  Identificare parole chiave ü  Rileggere e verificare quanto ha ritenuto

METODI COGNITIVI

Per deficit selettivo mnesico -> Metodi compensatori Es. per memorizzare un percorso stradale in pz con dist. Memoria visuo-spaz. si può suggerire una ripetuta verbalizzazione dei punti importanti (vie, negozi ecc) o viceversa con la VISUAL IMAGERY – Associazione volto-nome

METODI COGNITIVI

•  Categorizzazione: Ordinamento di info in categorie (es. apprendimento di una serie di info verbali eterogenee sarà più rapido e stabile se queste saranno suddivise secondo determinatori comuni, fonologici e semantici) •  Riscoprire le regole logico-operative intrinseche Es. insegnare che è possibile imparare una sequenza lunga di info se si identificano i nessi logici che le uniscono o i criteri che consentono di suddividerle in gruppi (sarà sufficiente ricordare il nesso logico per risalire alle info) •  Metamemoria: Il paziente viene invitato a fare un lavoro di “introspezione” (descrizione e successiva critica) delle modalità con cui sta cercando di apprendere le info proposte. (Deelman 1990) Obiettivo è guidare il pz ad analizzare criticamente il suo comportamento e discuterlo con l’esaminatore

METODI COGNITIVI Attraverso memoria esplicita:

•  Effetto ripetizione (Cramer 1996): Fornire info che, benchè egli non ricordi di averle apprese, si dimostreranno in qualche modo ancora presenti ed operanti inconsapevolmente successivamente •  Vanishing cues o suggerimenti decrescenti(Glisky 1986): pz. con gravi disturbi di memoria mostrano un normale effetto priming, ovvero hanno la stessa probabilita’ dei soggetti normali di rievocare un’informazione a fronte di suggerimenti parziali attraverso la somministrazione di suggerimenti via via piu’ parziali, puo’ essere utilizzato per apprendere informazioni e procedure anche complesse.

Error-less learning

Baddeley and Wilson 1994

Amnesici imparano meglio e dimenticano meno se viene loro impedito di fare errori durante l’apprendimento (per trarre insegnamento dai propri errori bisogna ricordare di avere fatto degli errori e quali sono gli errori!!)

METODI COGNITIVI

Conclusioni degli studi sull’ errorless learning

§  In pazienti con problemi di memoria l’errorless learning funziona meglio dell’apprendimento per prove-ed-errori

§  Necessita una partecipazione attiva da parte del paziente

§  Non ne è chiara l’efficacia in pazienti con altri problemi cognitivi oltre quelli di memoria

§  Gli studi non dimostrano se utilizza la memoria implicita o quella esplicita

SPACED- RETRIEVAL (GLISKY 1986)

Si chiede al paziente di rievocare delle informazioni dopo un intervallo via via più lungo dalla loro presentazione. Si può adottare anche nel quotidiano (es. si chiede ripetutamente al paziente a distanza di tempo: “dove sono le chiavi?”) Interventi riabilitativi che adottano questa tecnica si sono dimostrati efficaci nel paziente con AD nell' identificazione di oggetti, nell'associazione nome-faccia, nella collocazione spaziale di oggetti, nonchè nella programmazione di attività quotidiane (memoria prospettica) (Backman 1996).

METODI COGNITIVI Attraverso memoria implicita:

molte strategie possono migliorare le prestazioni mnesiche in pz. amnesici ed in

soggetti normali; di regola, le strategie visive sono altrettanto efficaci o piu’ efficaci delle strategie verbali ed entrambe piu’ della

semplice ripetizione

TECNICHE COMPORTAMENTISTE Si basano su condizionamento operante, induzione di gratificazioni ogni volta che viene prodotto il comportamento desiderato o, viceversa, nell’induzione di frustrazione ogni volta che il comportamento prodotto non è desiderato

•  Contrattazione (accordo che stabilisce premi e punizioni (costo della risposta)

•  Rinforzo negativo: ignorare la risposta e time out •  Shaping (modellamento): apprendimento step-by-step in cui il pz imita il

terapista in un comportamento e nelle procedure •  Role-Playing (simulazione): simulazione di situazioni

QUESTIONARIO DI AUTONOMIA MNESICA Linea temporale e autonomia interfamiliare Quando il paziente si sveglia, si alza e sa cosa fare? Ad esempio: sa di dover andare in bagno a lavarsi o bisogna ricordarglielo? quando é in bagno tende a fare tutte le consuete attività, o se ne dimentica qualcuna o rimane a lungo in bagno perché é lento a ricostruire la sequenza delle azioni? esce da solo o bisogna chiamarlo? Sa organizzare autonomamente le operazioni per vestirsi? a) sa qual è la sequenza degli indumenti da indossare? b) sa cosa indossare in rapporto alla stagione? c) sa dove sono riposti gli abiti? Gli interessa sapere che giorno é? Consulta il calendario? Sa se quel giorno una certa cosa deve essere fatta? Sa prepararsi la colazione? a) sa dove sono riposte le stoviglie o ogni volta deve cercarle? b) sa eseguire le singole operazioni per preparare la tavola, scaldare il latte, preparare la caffettiera? c) svolge tutto da se, gli deve essere suggerito, oppure può essere solo parzialmente assistito? d) terminata la colazione lava e ripone le stoviglie spontaneamente o deve essergli suggerito?

Durante la mattinata che segue tenta di collaborare alle attività domestiche spontaneamente o solo se gli viene suggerito? Dopo averne eseguita una o più, si ricorda di averlo già fatto, o dopo un certo intervallo di tempo vorrebbe rieseguirle perché non si ricorda di averle già svolte? Legge il giornale e lo commenta? Risponde al telefono? Se si, sa riferire ciò che gli hanno detto, oppure tende spontaneamente a prendere appunti per poter riferire agli altri familiari le notizie? Sa dire dopo un certo intervallo se qualcuno é venuto a casa (fattorino, postino, visite varie)? Sa riferire, almeno in linea generale, che cosa queste persone volevano o hanno detto? Segue il passare delle ore e chiede, ad esempio, se non é ora di preparare la tavola per il pranzo, oppure se deve aiutare in cucina, oppure cosa si prepara per pranzo ecc.? Se collabora a qualche attività, gli deve essere suggerita ogni singola azione (es. per preparare la tavola: prendere la tovaglia, prendere i piatti per quattro persone, poi i bicchieri etc...)?

Se si suggerisce una operazione generale, è in grado di condurla da sé in tutte le sue fasi? Sapeva cucinare? Ora lo fa ancora? Come prima o tende a riproporre gli stessi piatti più semplici? Sapeva fare piccole riparazioni domestiche? Se si, sa ancora farle o non sa più come organizzarsi? Può essere lasciato da solo in casa anche solo per qualche ora o è così scarsamente autonomo da dover richiedere costantemente la presenza di un'altra persona? Linea spaziale e autonomia extrafamiliare Il paziente chiede di poter uscire, da solo o in compagnia, o dimostra una certa resistenza nei confronti di questa opportunità? Se desidera uscire ha un suo programma (es. andare a fare un certo acquisto o a trovare una certa persona, ecc.) o il programma deve essere sempre suggerito? Se il programma prevede un certo itinerario, il paziente da solo sa recarsi nei negozi familiari, o presso persone che si trovano: a) nella stessa via_____________________ b) nello stesso quartiere________________ c) nella stessa città____________________

Quando entra nei negozi o negli uffici, ricorda perché vi era entrato?

Consulta eventuali liste o appunti che gli erano stati affidati? Può fare uso degli autobus? Se si, ricorda dove scendere? Se gli si danno indicazioni scritte, le usa o bisogna sempre accompagnarlo? Sa fare ancora uso dell'automobile? Se la usa, ricorda gli itinerari più noti? Sa usare la cartina geografica? Chiede informazioni per strada, anche a passanti, per gli itinerari meno noti? Sa riferire, se richiesto il proprio indirizzo domiciliare? Il numero telefonico? Sa fare semplici operazioni aritmetiche a mente (es. sapere quanto sta spendendo negli acqisti, verificare l'esattezza del resto dopo il pagamento)? E scritte?

QUESTIONARIO DI AUTOVALUTAZIONE DELLA MEMORIA

(Harrison e Sunderland) Per favore, per ogni domanda segni nella casella corrispondente il punteggio corrispondente alla sua prestazione, utilizzando la seguente tabella:

Tabella dei Punteggi: 1 : Nemmeno una volta negli ultimi 6 mesi 2 : Circa 1 volta negli ultimi 6 mesi 3 : Più di 1 volta negli ultimi 6 mesi, ma meno di 1 volta al mese 4 : Circa 1 volta al mese 5 : Più di 1 volta la mese, ma meno di 1 volta a settimana 6 : Circa 1 volta alla settimana 7 : Più di 1 volta alla settimana, ma meno di 1 volta al giorno 8 : Circa 1 volta al giorno 9 : Più di una volta al giorno Risponda a TUTTE le domande Auto-valutazione di: Nome _________________ Cognome _____________________ Valutazione esterna di: Nome_________________ Cognome ______________________ relazione con il paziente ________________________________

1) Dimentico dove ho me sso qualcosa. Perdo cose per casa.

2) Non riesco a ricono scere posti dove mi

dicono che sono già stat o

3) Trovo difficoltà a seguire un telef i l m 4) Non ricordo un mutamento apportato alla mia

routine quotidiana, come il cambiamento di un posto dove tengo qualc osa o u n cambiamento dell’ora in cui succede qualcosa, seguo per errore la vecchia rout ine .

5) Devo tornare indietro per controllare se h o

fatto qualcosa che dovevo fare

6) Dimentico quando è successo qualcosa; per

esempio, non ricordo se una co sa è successa ieri o la settimana scors a

7) Dimentico completamente di porta re delle

cose con me, o lascio a c asa delle cose e devo tornare a prenderle

8) Dimentico che mi è stato detto qualcosa ieri

o qualche giorno fa, e a volte devo farmelo ripetere

9) Comincio a leggere qualcosa (un libro o u n articolo su un giornale o su una rivista), senza rendermi conto di averlo già letto

10) Mi accade di diva gare parlando di cose

irrilevanti o prive di importa n z a

11) Non ricon osco, vedendoli, parenti stretti o

amici che incontro spes s o

12) Ho di fficoltà ad imparare una capacità

nuova. Per esempio, stento ad imparare un nuovo gioco o ad usare un nuovo aggeggio, dopo averci provato una volta o due

13) Ho una parola "sulla punta della lingua". So

che cosa è ma non riesco a trovarla

14) Dimentico completamente di fare cose che

mi è stato detto di fare, e co se che mi ero proposto di fare

15) Dimentico particolari importanti di ciò che ho fatto o che mi è successo il giorno p r ima

16) Quando parlo con qualcuno, mi capita di

dimenticare ciò che ho appena dett o, a volte dico: "di che cosa stavo parlando?"

17) Leggendo il giornale o una r ivista, mi capita di non riuscire a seguire il filo di una storia; non mi ricordo più l'argoment o

18) Dimentico di dire a qualcuno qualcosa di importante. Per esempio, dimentico di trasmettere un messaggio o di ricordare qualcosa a qualcuno

19) Dimentico particolari importanti su me

stesso, per esempio la mia data di nascita o dove ab i to

20) Confondo e mischio assi eme i particolari di

ciò che mi è stato detto da qualcun o

21) Racconto a qualcuno una storia o una

barzelletta che gli avevo già raccon ta to

22) Dimentico i particolari di cose che faccio

regolarmente, a c asa o al lavoro. Per esempio, non ricordo più particolari di ci ò che devo fare, o quando devo farlo

23) La faccia di persone fa mose, vista in

televisione o in fotografia, mi sembra estranea

24) Dimentico dove si trovano normalmente

delle cose, o le cerco nel posto sbagl iato

25a) Mi perdo o giro nella direz ione sbagliata

nel corso di un viaggio, di una passeggiata o in un edificio in cui sono stato SPESSO in precedenz a

25b) Mi perdo o giro nella direz ione sbagliata

nel corso di un viaggio, di una passeggiata o in un edificio in cui sono s tato SOLO UNA VOLTA O D U E

26) Faccio due volte, per e rrore, una cosa di routine, per esempio, metto due dosi di t è nella teiera, oppure mi spazzolo/pettino i capelli dopo averlo appena fatt o

27) Ripeto a qualcuno una cosa che ho appena

detto oppure faccio due volte la stessa domanda

TOTALE Cut-Off= 116