EnricoDesideri,Presidente FondazioneSicurezza inSanità,Presidente vicario Federsanità-ANCISimoneNaldoniResponsabile osservatori sociosanitari Federsanità-ANCI

Reti cliniche integrate e strutturate

IL CONTESTO DI RIFERIMENTO

§ LemalattiecronicheneiPaesioccidentalirappresentanol’80-85% deicostisanitarieprovocanocircal’86%deimorti

§ Siriduconogliannidivitainbuonasalute(UE)§ 4,1milionididisabili(Censis 2016)

Laprevalenza ditalipatologieèincrescitaacausadi:

§ Invecchiamentodellapopolazione§ Crescenteesposizioneafattoridirischioambientali,geograficiesociali

Trail2000eil2014l'aspettativamediadivitadegliitalianièpassatada79,8a83,2anni,conunaumentodi3,4anni.Contemporaneamente,l'etàmediadimanifestazionedellemalattiecronicheèscesada56,5a53,5anni:difattosièapertaunaforbicedi6,4anni"vissutimale".The'Double Expansion of Morbidity'Hypothesis:Evidence from Italy(February 3,2017).CEIS-CentreforEconomicandInternationalStudies

Programma Health 2020

Progetto ministeriale Guadagnare Salute

Programma «La salute nelle città: bene comune» (UE maggio 2017)

promozione della salute e prevenzioneche vedono l’interazione delle comunità locali per interessi globali

alleanza tra Ministero della Salute, Commissioni Senato e Camera,ISS, Agenas, Federsanità-ANCI, Fiaso, Conferenza Stato-Regioni, Cittadinanza attiva, Slow

Medicine, HealthCity Istitute

Lacrescenteesposizioneafattoriambientali,geograficiesocialicondizionainprimisicomportamentiarischio(fumo,alcool,sedentarietà,alimentazione…)

IL CONTESTO DI RIFERIMENTO

INNOVAZIONE TECNOLOGICA E CRESCITA DEI COSTI INTERMEDI

NuoviMedical devicesTotalespesa3,5mld/y

Farmacibiotech(Targettherapies oncologiche/Bersagliomolecolare/Precisionmedicine,HCV…)Spesaospedaliera perfarmaci+8,7%neiprimi4mesidel2017;proiezionediincrementospesadioltre2mld

Mini invasivitàchirurgica:riduzionegiornatedidegenzaecomplicanze

IL CONTESTO DI RIFERIMENTO

1° perefficienza(Bloomberg,2016)

2° almondoperaspettativadivita(OCSE,2014)

12° perlaqualitàdiaccessoallecureper32malattie(Lancet,2017)

ma…

IL CONTESTO DI RIFERIMENTOPOSIZIONAMENTO SERVIZIO SANITARIO ITALIANO

ITALIA(ISTAT2016)spesaprocapite2.466euro(vs3.000-4.000Francia,GermaniaeUK)

+0,7% dal2012 +7%FRANCIA,GERMANIA,UKspesasanitariacorrente

149.500milionidieurocheincidesulPil8,9% (dicui75%settorepubblico)

11%FRANCIA,GERMANIA,10%UK)

Tassodicrescitaannualedellaspesasanitaria(pubblicaeprivata)del2,6%cheporterebbeadunaumentovicinoalraddoppionel2040conrischioinsostenibilitàdelSistemaSanitario

Dielman etal,2016Nationalspendingonhealthbysourcefor184countriesbetween2013and2040.

IL CONTESTO DI RIFERIMENTOCOSTI E SOSTENIBILITA’

1. Overtreatment

Wallington etal.«Mortalitàechemioterapianegliultimitrentagiornidivita»,TheLancetoncology,2016

2. Underuse

3. Overstocking [c.a.10%,BMJ2016]

4. Frodiederrorinegliacquisti(centralizzazione+qualitàgare,forniture,monitoraggiocontratto)

5. Carenzeorganizzative

IL CONTESTO DI RIFERIMENTORISCHI DI SPRECHI ED INAPPROPRIATEZZA

1. OvertreatmentWallington etal.«Mortalitàechemioterapianegliultimitrentagiornidivita»,TheLancetoncology,2016

1. Underuse2. Overstocking [c.a.10%,BMJ2016]3. Frodiederrorinegliacquisti(centralizzazione+qualitàgare,forniture,monitoraggio

contratto)4. Carenzeorganizzative

IL CONTESTO DI RIFERIMENTORISCHI DI SPRECHI ED INAPPROPRIATEZZA

1. OvertreatmentWallington etal.«Mortalitàechemioterapianegliultimitrentagiornidivita»,TheLancetoncology,2016

2. Underuse

3. Overstocking [c.a.10%,BMJ2016]

4. Frodiederrorinegliacquisti(centralizzazione+qualitàgare,forniture,monitoraggio

contratto)

5. Carenzeorganizzative

RISCHI DI SPRECHI ED INAPPROPRIATEZZA

Integrated DeliverySystem

Population Health Management

People- centred health andintegrated services

Valuebased Medicine

PianoNazionaleperlaCronicità

Persuperarelaframmentazionedellarispostasanitariaesocio-sanitariaegarantirepianidicurapersonalizzati,concentrazionedeisaperi,TeamMultiprofessionali

PIRAMIDEDI POPULATIONMANAGEMENTclassificazionedeipazienticroniciinsottogruppisullabasedello

stadiodisviluppodellapatologia

ESPERIENZE INTERNAZIONALI E NAZIONALIin risposta alla cronicità

SUPERFICEAVSE: circa 11.560 km²RT: circa 22.990 km²

POPOLAZIONE [Fonte Istat 01/01/2016]AVSE: circa 838.150 abRT: circa 3.744.398 ab

DENSITA’ ABITATIVA [Fonte Istat 01/01/2016]AVSE: 72,50 ab./km²RT: 162,87 ab./km²AVSE: 101 Comuni di cui 39 montani 20 parzialmente montanie 1 isolano

INDICE DOTAZIONE INFRASTRUTTURALE* [Fonte Union camere]

Strade Ferrovie

Ar 104,13 163,22

Gr 49,42 81,80

Si 91,40 47,00

RT 101,90 139,80

L’AZIENDA USL TOSCANA SUD EST

REDDITO IMPONIBILE MEDIO. AMMONTARE COMPLESSIVO DEI REDDITI IMPONIBILI SUL NUMERO DI CONTRIBUENTI, 2014

SPERANZADIVITAALLANASCITA

L’AZIENDA USL TOSCANA SUD EST

REDDITOIMPONIBILEMEDIO

fattoridirischioambientali,geograficiesocialienonsologradientenord-sud…

1 pillar medicina d’iniziativa

2 pillar nuovo modello concettuale di presa in cura dei pazienti con patologie croniche

3 pillar riorganizzazione rete ospedaliera

4 pillar realizzazione continuità ospedale- territorio

5 pillar sistema informativo abilitante

I PILASTRI DEL CAMBIAMENTO SOLUZIONI SPERIMENTATE

Grazieperl’attenzione

MEDICINA D’INIZIATIVA: Il Chronic Care Model (CCM)

LA SANITÀ D’INIZIATIVA - DIABETE

HANNO RICEVUTO CURE PIÙ APPROPRIATE

adesione al GCI + 58 % HANNO RICEVUTO ESITI MIGLIORI

tasso eventi cardio-cerebrovascolari acuti – 19%

rischio di decesso a 4 anni – 12%

gliassistitideimmg chehannoaderitoallasanitàd’iniziativanelperiodo2011-2014

HANNOCONSUMATO+PRESTAZIONITERRITORIALI

visitediabetologiche farmaci diagnosticalaboratorio

+0,8

+6,3

+7,5

§ Mancanzadipersonalizzazione:curadellesingolepatologie(PDTA)

enondellapersonanellasuacomplessitàsocialeesanitaria

§ Autoreferenzialità dellevariefiguredelteam:frammentazionedellecure

§ MancanzadiuncollegamentostrutturatoH/T

CRITICITA’ DEL CCM

1 pillar medicina d’iniziativa

2 pillar nuovo modello concettuale di presa in cura dei pazienti con patologie croniche

3 pillar riorganizzazione rete ospedaliera

4 pillar realizzazione continuità ospedale- territorio

5 pillar sistema informativo abilitante

I PILASTRI DEL CAMBIAMENTO SOLUZIONI SPERIMENTATE

Aft +Teammultiprofessionale

neurologia(ictus,SM,demenze,parkinson)

cardiologia(scompenso)

diabete

patologierespiratorie(BPCO,asma)

oncologia

HOSPITAL CUREPRIMARIE

insufficienzarenale

malattieautoimmuni(psoriasi,artritereumatoide)

mediciinternisti/geriatri

Per ogni Zona DistrettoRETI CLINICHE INTEGRATE E STRUTTURATE

salutementale,dipendenze

curepalliative

TERRITORIO

Nuovoruoloprofessionaledellefarmacieterritoriali

Ausl Toscana sud estRETE SOCIO-SANITARIA TERRITORIALE

ISETTINGORGANIZZATIVIFRUIBILIDAITEAM

13 DistrettiZona/SocietàdellaSalute

13 StabilimentiOspedalieri

31 Aft

605 Mmg

97 Pls

19 CasedellaSalute

40 pl Mo.di.ca

104 pl OspedalediComunità

29 pl Hospice

117 pl Riab exart.26

90 Rsa

2453 titolidiacquistoMODULOBASE

12 moduliMOTORIO

106 moduliCOGNITIVO

23 moduliSTATOVEGETATIVO

CasedellaSalute

I PILASTRI DEL CAMBIAMENTO SOLUZIONI SPERIMENTATE

1 pillar medicina d’iniziativa

2 pillar nuovo modello concettuale di presa in cura dei pazienti con patologie croniche

3 pillar riorganizzazione rete ospedaliera

4 pillar realizzazione continuità ospedale- territorio

5 pillar sistema informativo abilitante

Sansepolcro

Bibbiena

Montevarchi

Poggibonsi

Orbetello

Grosseto

Massa M.

Castel del P.

Abbadia S.S.

Montepulciano

Cortona

Arezzo

Pitigliano

AOUS

LA RETE OSPEDALIERA COMPLANARE E INTEGRATA

CARDINIdalle reti spontanee alle reti strutturateRETEORIZZONTALETRAGLIOSPEDALI

§ chesuperaiconfiniamministrativiedilmodellohub espoke (distretto/provincia)

§ traiprofessionistiadintegrazionedegliospedalidiprossimitàancheattraversolatelemedicina

(interconnettelecompetenzeperlosviluppoprofessionale)

§ supportaladistribuzionedellespecialità,garantendolaconcentrazioneperalcuniinterventi

(volume-esiti)

§ raccordo“disistema”perlaqualitàelasicurezzaeperlaricercaeladidattica

§ PREREQUISITO:Retitempo-dipendentieinfrastrutturedell’emergenzaurgenza

UnospedalediriferimentoperogniDistretto/AFT

I PILASTRI DEL CAMBIAMENTO SOLUZIONI SPERIMENTATE

1 pillar medicina d’iniziativa

2 pillar nuovo modello concettuale di presa in cura dei pazienti con patologie croniche

3 pillar riorganizzazione rete ospedaliera

4 pillar realizzazione continuità ospedale- territorio

5 pillar sistema informativo abilitante

AFT

TEAMMULTIPROFESSIONALE

neurologiacardiologiadiabete

patologierespiratorieoncologia

HOSPITALTERRITORIO

insufficienzarenalemalattiereumatiche

INTEGRAZIONE OSPEDALE – TERRITORIO(apice della piramide)

ACOT

MODICA OSPEDALEDICOMUNITA’ ADI RSA

LONGTERMCARE

mediciinternistiegeriatri

PAI

ELEMENTI IRRINUNCIABILI DELLE RETI CLINICHE INTEGRATE E STRUTTURATE1. Individuazionedellapopolazioneestratificazionepercomplessità(presaincaricoanchesocialeper

intensitàdicura)

2. Comunitàdipratica:professionistidelteamnominalmenteindividuati(Umanizzazionedellacure)Wenger E.,Communities ofpractice:thesocialfabric ofalearning organization,1996.

3. DalPDTAalPianoindividualediassistenza suvalutazionemultidimensionale:personalizzazione delleCure

4. Miglioramentodell’aderenza terapeuticaefarmacovigilanza:Efficaciaesicurezzadellecure

5. Appropriatezza nellaprescrizionee«dovesiprescrivesiprenota»:riduzionedeitempidiattesa

6. Prossimità dellacura(AFT)ecentralizzazionedeisaperi specialistici(Ospedale)

PDTA

RCT/Linee guida

Pianodicurapersonalizzato

I PILASTRI DEL CAMBIAMENTO SOLUZIONI SPERIMENTATE

1 pillar medicina d’iniziativa

2 pillar nuovo modello concettuale di presa in cura dei pazienti con patologie croniche

3 pillar riorganizzazione rete ospedaliera

4 pillar realizzazione continuità ospedale- territorio

5 pillar sistema informativo abilitante

SISTEMA INFORMATIVO ABILITANTE (E-HEALTH) interoperabilità, cyber security, privacy

LeRetiprofessionaliedorganizzatedevonoesserecoprogettateconunsistemainformativochepermetta:

§ LO SCAMBIO DI IMMAGINI E DOCUMENTI SOCIO-SANITARI STRUTTURATI (IN FORMATI PREDEFINITI)§ TELEMEDICINA,TELECONSULTO,TELEREFERTAZIONE,TELEVISITA§ MONITORAGGIO E VALUTAZIONE ESITI DI SALUTE E DI PROCESSO FLUSSI SANITARI

§ CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA

PON-GOV2016/2023

Per i Piani Individuali di Cura sono definiti indicatori di monitoraggio dei livelli di adesione attraversoi seguenti FLUSSI INFORMATIVI:

§ Esenzioni per patologia

§ Scheda di dimissione ospedaliera

§ Archivio della specialistica ambulatoriale

§ Anagrafe assistiti

§ Farmaci a erogazione diretta e farmaceutica territoriale

§ Dati dossier clinici dei MMG (in progress)

SISTEMA INFORMATIVO CHE PERMETTA IL MONITORAGGIO

Gli INDICATORI saranno implementati in un Cruscotto Aziendale in grado di monitorare il percorso:

§ Accessi al Ps§ Ricoveri ospedalieri§ Farmaci erogati dalle farmacie territoriali su prescrizione medica§ Farmaci ad erogazione diretta§ Aderenza terapeutica e ADR§ Prestazioni di specialistica ambulatoriale e sedi di erogazione§ Prestazioni effettuate in regime di ADI o in RSA

Infine saranno predisposte valutazioni di qualità oggettiva e percepita (es. fughe, attrazioni, reclami,questionari di gradimento…)

SISTEMA INFORMATIVO CHE PERMETTA IL CONTROLLO

COMUNICAZIONE: STRUMENTO STRATEGICO

LACOMUNICAZIONERIGUARDAASPETTISTRUTTURALI,ORGANIZZATIVIERELAZIONALIDELL’ASSISTENZAERISULTAESSENZIALEPER:

• favorirepiùcorrettistilidivitaequindilariduzioneedilrallentamentodellepatologiecroniche

• migliorarel'empowerment efarsicheilcosiddettopaziente,resoesperto,siaingradodigestirelapropriaqualitàdi

vitaalmassimodellesuepotenzialità

• peraumentarelareputazionedelSistemaecrearealleanzeconlecomunitàneiterritori

• perfavorirel'efficaciadeiprocessiinterni, ilbenessereorganizzativoeridurreilnumerodireclamiecontenziosi

Co-designepartecipazione: ruolodeicittadiniedelleAssociazioniPattoperlaSalute2014-2016(art.4)

PianonazionaledelleCronicità,MinisterodellaSalute,direzionegeneraledellaprogrammazionesanitaria,2016

1. Progetto cuore in Casentino: Rete strutturata mmg-cardiologo

2. Rete strutturata mmg-pneumologia

3. Rete strutturata mmg-nutrizione clinica

PRIMI RISULTATI DELL’INTEGRAZIONE STRUTTURATA

OSPEDALIZZAZIONE PER CARDIOPATIA

2011

1. Progetto cuore in Casentino: Rete strutturata mmg cardiologo

2. Rete strutturata mmg-pneumologia

3. Rete strutturata mmg-nutrizione clinica

PRIMI RISULTATI DELL’INTEGRAZIONE STRUTTURATA

23%

9%

18%

50%

AreaAretina:718pzsu346.661ab(0,20%)

AreaSenese:263pzsu270.333ab(0,09%)

AreaGrossetana:543pzsu225.098ab(0,24%)

PazientiinOTLTAUSLToscanaSudEst

Pazientiinossigenoterapiaalungotermine(OTLT)AUSLToscanaSudEst suddivisaperAree.censimentogennaio2017.totalen° 1524

INDICATORE DI PROCESSO% di pazienti con InsufficienzaRespiratoria in terapia con OTLTTARGET > 90%

ABBATTIMENTO DEL CONSUMO DIOSSIGENO GASSOSO (ALTO COSTO,LIBERA PRESCRIZIONE)area aretina anno 2016

Rete Territoriale MG-Pneumologia:OTTIMIZZAZIONE IMPIEGO OSSIGENO TERAPEUTICO DOMICILIARE

GROSSETOeuroprocapite1,80SIENAeuroprocapite0,86AREZZOeuroprocapite0,59

Ottimizzazioneeverificaappropriatezzaprescrittivanelledispensazioniadomiciliodiossigenoterapeuticoedimplementazionearruolamentoconconcentratori

nell’AreaAretina anno2014vs2015vs2016euro647.549vs587.820vs555.911

riduzionedispesaeuro91.638

PAZIENTITRACHEOSTOMIZZATIINFERMIRESIDENTINELTERRITORIODELLAAUSLTOSCANASUDESTcensimentogennaio2017:totalen°111

0"4"8"

12"16"20"24"28"32"36"40"

Pazien'(tracheostomizza'(non(ven'la':(n°(38(

Pazien'(tracheostomizza'(ven'la':(n°(35(

Pazien'(tracheostomizza'(totali(presi(in(carico(a(domicilio(dalla(U.O.(Pneumologia(Territoriale(nel(corso(del(2016:(((((((

AREA(ARETINA(n°(73(

Nel 2016 sono state sostituite a domicilio 217 cannule

senza alcuna complicanza

evitando ad Arezzo 651 giornate di ricovero programmato

Proiettando questo dato per la intera ASL si ipotizza una

riduzione di 1.371 giornate di ricovero, costo medio giornata

di ricovero 800 euro

Riduzione dei costi 1.096.800 euro

Rete Territoriale MG-Pneumologia:SOSTITUZIONE CANNULA TRACHEOSTOMICA A DOMICILIO IN PAZIENTI INFERMI

1. Progetto cuore in casentino: Rete strutturata mmg-cardiologo

2. Rete strutturata mmg-pneumologia

3. Rete strutturata mmg-nutrizione clinica

PRIMI RISULTATI DELL’INTEGRAZIONE STRUTTURATA

La Rete di Nutrizione Clinica fornisce interventi nutrizionali sia per pazienti ricoverati che a domicilio o in Strutture

Intermedie, correlandosi con il Medico Specialista e con il MMG.

nel 2016 nella sola Zona di Arezzo il percorso

di posizionamento PEG ha interessato 148 pazienti

portando una riduzione di 1.036 gg di degenza

ordinaria

riduzionedicostidi518.000euro

POSIZIONAMENTOPEG

Riduzioneadunsologiornodelladegenzaospedaliera

1. Appuntamento endoscopia e programmaz. esami dal MMG

2. Ricovero in Medicina il solo giorno del posizionamento PEG

3. TrasferimentoinModica24hdopoilposizionamentoPEG

epermanenzapercirca7ggconpresaincaricodelMMG

delNutrizionistaedell’ACOTpercompletamento

induzioneNEetrainingaicaregivers

4. Programmazione follow-up concordato con MMG

RETE INTEGRATA DI NUTRIZIONE CLINICA A DOMICILIO

I pazienti con SLA portatori di PEG e tracheostomia

usufruiscono della sostituzione programmata della

PEG a domicilio. La sostituzione viene anticipata su

richiesta del MMG o infermiere ADI.

Mantenereilpazienteadomicilio

Evitarelospostamentoconambulanzadipazientiallettati/immobilizzati

Evitareospedalizzazioniimproprie

EvitarelasospensionedellaterapianutrizionaleefarmacologicasomministrataattraversoPEG

Ridurreilrischiodicontrarreinfezioni

Nell’anno 2016 sono state visitati a domicilio

n°17 pazienti con SLA in NED; a domicilio sono state sostituite 20 PEG

risparmio in media di 2/3 giornate di ricovero

RETE INTEGRATA DI NUTRIZIONE CLINICA A DOMICILIOCambio Peg a pazienti con SLA

Ladifficoltànonstanelleideenuove,manell’affrancarsidiquellevecchie

lequali,percolorochesonostatieducaticomeloèstatalamaggioranzadinoi,

Siramificanointuttigliangolidellanostramente

J.M.Keynes,1935