ACCREDITAMENTO

Rapporti tra committente e gestore:

il contratto di servizio

Intervento di Dino Terenziani

Principi dell’Accreditamento:

Aspetti economici e contratto

Ferrara 23 settembre 2010

La Legge della Regione Emilia Romagna 12 marzo 2003, n. 2

“NORME PER LA PROMOZIONE DELLA CITTADINANZA

SOCIALE E PER LA REALIZZAZIONE DEL SISTEMA INTEGRATO

DI INTERVENTI E SERVIZI SOCIALI”, con le modifiche apportate

dalla legge 20/2005, ha ridisegnato il sistema del Welfare locale e

nel corso di questi 7 anni sono state attuate alcune importanti

realizzazioni, di cui le nuove procedure di accreditamento

rappresentano una prima conclusione.

Sono già operativi i Piani di Zona di cui all’art 29, le Aziende

Servizi alla Persona (ASP) di cui all’art 22, il Fondo Regionale per

la non Autosufficienza di cui all’art. 50.

E’ stata approvata il 20 Aprile 2009 la D.G.R. 514

“Primo provvedimento della Giunta Regionale in

materia di accreditamento dei servizi sociosanitari”.

Il 21 Dicembre 2009 sono state deliberate le TARIFFE

PIANI DI ZONA e Uffici di Piano

I Piani di zona sono partiti contemporaneamente alla legge 2/2003

con la Delibera G.R. 329 11 marzo 2002 "Linee guida per la

predisposizione e l'approvazione dei Piani sociali di zona"

Nel 2004 è terminato il triennio di sperimentazione del sistema di

programmazione sociale, a partire dal 2005 quindi i Piani di zona

sono diventati uno strumento ordinario di programmazione sociale

e sociosanitaria.

Due successive modifiche hanno ridisegnato

composizione e compiti del NUOVO UFFICIO DI

PIANO, fino alla deliberazione dell‟Assemblea

Legislativa 175/2008 in cui trova la sua definizione

il PIANO DI ZONA per la SALUTE e per il

BENESSERE SOCIALE

• OBIETTIVI

• 1)Unificazione della programmazione socio-sanitaria e dei relativi finanziamenti;

• 2) Programmazione a livello Distrettuale;

• 3)Integrazione sociale e sanitaria;

• 4)Dal governament: funzione di governo esclusivamente pubblica, alla governance: attività del governare svolta mobilitando i soggetti competenti del territorio.

• RISULTATI positivi sui primi 2 punti, incerti sul resto.

• PROBLEMI

• Strutturazione Uffici di Piano insufficiente ai compiti

• Governo spesso incerto

• Difficile coinvolgimento Terzo Settore

ASP Aziende di servizi alla Persona

La trasformazione delle IPAB in ASP evidenzia l‟incertezza tra due

impostazioni: una più favorevole alla evoluzione in senso pubblico del

sistema, l‟altra tesa a consolidare gli spazi occupati dal privato sociale.

Se si confrontano la formulazione della D.G.R. n. 386 del marzo 2004

con il testo licenziato dalla delibera del Consiglio Regionale 623 del

dicembre 2004 troviamo importanti correzioni in ordine al legame tra

ASP e Comuni.

La prescrizione iniziale ”i Comuni si avvalgono delle Aziende per la

gestione dei servizi e delle attività previsti dalla legge regionale”

diventa nella versione definitiva:“i Comuni possono avvalersi delle

Aziende per la gestione dei servizi e delle attività previsti dalla L.R. n.

2/2003”

Inoltre nel “Programma delle trasformazioni aziendali” si fa esplicito

riferimento alla valorizzazione degli “altri soggetti erogatori presenti sul

territorio, in particolare del Terzo settore”

Nel rimbalzo tra prevalenza del pubblico o del privato, da una

impostazione che ipotizzava le ASP distrettuali delegate alla

gestione dei servizi socio assistenziali si arriva a conferire pari

dignità all’accreditamento dei gestori pubblici e privati.

Si apre una concorrenza oggettivamente sfavorevole alle ASP,

quantomeno in termini economici, per gli evidenti aggravi che

le stesse consuntivano in termini di tassazione (IVA e IRAP), di

flessibilità di gestione, di costo del lavoro.

Unificazione delle IPAB, ma spesso mancato conferimento dei

servizi gestiti dagli enti locali. Mancate economie di scala .

Tariffe prefissate e omogenee su tutto il territorio regionale.

Contabilità economica. Sostituisce quella finanziaria.

Gestioni in accreditamento e a libero mercato, nella stessa

struttura.

La delibera G.R. 1206/2007

Fondo Regionale Non Autosufficienza

Questa delibera ha unificato e coordinato diverse voci di spesa che

afferiscono al finanziamenti delle prestazioni socio-sanitarie,

mettendone la gestione in capo ai Distretti con l’obiettivo di

garantire, da un lato, maggiore equità nello sviluppo della rete dei

servizi a livello locale, e dall’altro, migliori condizioni di

eguaglianza assistenziale.

Dal punto di vista delle risorse messe a disposizione ha

riconfermato il consolidato storico del Fondo sanitario regionale

arricchendolo di ulteriori 100 milioni di euro, provenienti

dall’imposizione regionale di addizionali IRPEF ed IRAP

Pertanto le disponibilità del FRNA per il 2009

ammontano a € 425 milioni

L’applicazione delle nuove normative ha dato già buoni risultati,

con l’allargamento dei destinatari e l’ampliamento dei servizi.

Inoltre si è rafforzato il “processo di riequilibrio territoriale

nell’utilizzo delle risorse che ha visto assegnare il FRNA, su base

distrettuale, assumendo principalmente come riferimento la

numerosità della popolazione anziana OVER 75.

Le norme del FRNA costituiscono un corpo integrato di

disposizioni, che attengono non solo ad ambiti organizzativi e

amministrativi, ma risistemano l’intervento pubblico

sull’assistenza continuativa ai non autosufficienti.

Con una particolare attenzione al sostegno alla domiciliarità in

modo da permettere il più possibile alla persona non

autosufficiente di essere assistita nella propria abitazione,

salvaguardando il sistema di relazioni familiari.

ACCREDITAMENTO La D.G.R.772/2207

Questo fondamentale provvedimento “Approvazione dei criteri, delle linee

guida e dell'elenco dei servizi per l'attivazione del processo di accreditamento

in ambito sociale e sociosanitario” porta a sistema e rappresenta una prima

conclusione del percorso per la riforma del Welfare locale.

Nel percorso attuativo della Legge Regionale n. 2/2003, è infatti emersa la

necessità condivisa di pervenire ad un modello di individuazione dei servizi e

dei soggetti erogatori caratterizzato da un‟investitura più ampia e matura

rispetto a quella propria di un mero rapporto di fornitura, con la finalità di

garantire una maggiore qualità e stabilità nella gestione complessiva degli

interventi riguardanti i servizi sociali e socio-sanitari.

L‟erogatore del servizio è il soggetto, pubblico o privato, che predispone ed

organizza le risorse per realizzare il servizio, per incarico del titolare del

servizio e che ne risponde dei risultati di fronte agli utenti. L‟erogatore, ovvero

colui che ha la capacità di produrre i servizi, deve provvedere a procurarsi

l'autorizzazione al funzionamento e l'accreditamento.

Principi fondamentali

Integrazione socio-sanitaria

Il processo dell‟accreditamento si muove nella prospettiva di portare compimento

quel processo di costruzione del sistema locale integrato dei servizi a rete,

rappresentato dalla doppia integrazione: tra soggetti pubblici e soggetti privati e

tra competenza sanitaria e competenza sociale.

Separazione delle funzioni di governo da quelle di produzione dei servizi

L‟accreditamento costituisce un atto di natura concessoria, con cui la Pubblica

Amministrazione trasforma un soggetto terzo in una sorta di suo alter ego, il

quale per conto dell‟istituzione eroga il servizio concesso.

Superamento degli appalti di servizio.

Responsabilità gestionale unitaria

Poiché il proponente l‟accreditamento deve essere anche l‟erogatore del

servizio, di conseguenza l‟accreditamento non può essere concesso ad un

soggetto che sia solo formalmente gestore del servizio in quanto ricorre a

prestazioni esterne per la produzione effettiva delle attività.

L‟obiettivo della responsabilità gestionale unitaria è del tutto

condivisibile, anche per superare i subappalti di sola mano d‟opera,

ancora in essere. La via “legittima” da parte della P.A. per l‟acquisto di

prestazioni di mano d‟opera, quanto queste si rendano necessarie, è

disciplinata dal Decreto Legislativo 276 del 2003 che regola le Agenzie

per il Lavoro e i contratti di somministrazione del personale in capo ad

esse.

Il passaggio alla responsabilità gestionale unitaria è complesso e

richiede in molti distretti la capacità di riorganizzare complessivamente

l‟offerta di servizi, con problemi non solo organizzativi, ma anche

politici e sindacali, non sufficientemente presi in considerazione.

Il percorso triennale per realizzare tale passaggio è opportuno. Rimane

invece scritta sulla sabbia l’indicazione in sede di richiesta di

Accreditamento transitorio (cioè fra 8 giorni) di stabilire da subito

l’esito di tale percorso con l‟individuazione dei soggetti, che caso per

caso, diventeranno i titolari della responsabilità gestionale unitaria.

Contratti di servizio

• La regolazione degli interventi e l’erogazione delle prestazioni è assoggettata ad un contratto di servizio che definisce le prestazioni e i servizi specifici da realizzare e determina le tariffe applicabili. L’accreditamento senza relativo contratto di servizio non produce effetti concreti.

• Il contratto di servizio definisce gli obblighi che assume il soggetto gestore del servizio accreditato (definitivamente, transitoriamente, provvisoriamente) relativamente a:

• l’accettazione di modalità e percorsi di verifica in ordine al possesso dei requisiti, secondo quanto stabilito nella regolamentazione regionale e locale, nonché di valutazioni periodiche sui servizi erogati e sul loro modello gestionale;

l’accettazione di tariffe predeterminate;l’assunzione di un debito informativo verso le Amministrazioni competenti;

l’accettazione dei principi e dei criteri che informano il sistema locale dei servizi a rete, così come precisato dalla L.r. 2/2003;

La definizione generalissima dei Contratti di servizio comporta

l’elaborazione di un documento molto complesso, di cui esistono

qualificate interpretazioni a cura di Raffaele Tomba Responsabile

dell’area innovazione sociale dell’Assessorato regionale e di

Claudia Golino consulente della Regione E.R. e un documento

Dossier 191/2010: “I CONTRATTI DI SERVIZIO TRA ENTI LOCALI E

ASP”.

Non entro nel merito tecnico del contratto di servizio.

Punti critici emergono:

- dalla complessità della definizione dei corrispettivi

- dalla compensazione per l’utilizzo di servizi o forniture ad opera

dei soggetti pubblici

- dall’equilibrio da ricercare tra l’omogeneità indicata dalle

normative regionali e i margini di flessibilità che consentano, caso

per caso, di tenere in sintonia offerta e domanda.

Da qui è partito un percorso di consultazione molto

faticoso, attorno ai “REQUISITI GENERALI E SPECIFICI

PER L’ACCREDITAMENTO” che si è concluso il 20 Aprile

2009 con la delibera 514

Vengono definiti i requisiti per l‟accreditamento di:

Casa-residenza per anziani non autosufficienti; assistenza domiciliare;

centro diurno per anziani; centro socio-riabilitativo diurno per persone con

disabilità; centro socio-riabilitativo residenziale per persone con disabilità.

Solo alla fine del 2009, con l‟approvazione del sistema tariffario per i

servizi accreditati, l‟Accreditamento si è completato.

Dal 15 marzo 2010, data di pubblicazione delle relative delibere,

l‟accreditamento è diventato operativo.

Sarà importante la verifica dell‟impatto della nuova regolamentazione

sull‟avvio delle procedure di accreditamento, a tutt‟oggi ancora incerte.

L’Accreditamento transitorio

L’Accreditamento transitorio, da richiedere entro il 30/9/2010, dovrà

essere concesso entro il 31/12/2010 alle strutture e servizi che già

intrattengono rapporti con la P.A. e che ne abbiamo fatto domanda.

Sono richiesti i requisiti di cui al punto 2 art. 23 L.R. 4/2008.

In particolare si dovrà segnalare il percorso per pervenire alla

responsabilità gestionale unitaria.

In questa fase infatti si andrà a definire la collocazione di quel 50% di

strutture e servizi ancora a gestione mista.

Durata massima sino al 31 dicembre 2013, poi trasformazione in

definitivo.

Fotografare la situazione esistente per concedere l‟accreditamento

transitorio ci pare il modo più utile per partire con le nuove normative e

consentire un indispensabile periodo di transizione.

L’Accreditamento Provvisorio

si applica per l‟attivazione dei nuovi rapporti di servizio pubblico con

le tariffe del “Transitorio” fino al 31 Dicembre 2010 e del “Definitivo”

a partire dal 2011.

Condizioni per l‟ottenimento del “Provvisorio” sono la presenza dei

requisiti richiesti per ogni tipologia di servizio e l‟organizzazione e

gestione unitaria del servizio.

Le procedure ricalcano quelle della concessione di servizio e

prevedono una selezione dei soggetti gestori che abbiano

dimostrato interesse alla gestione del servizio.

E‟ ammesso l‟invito diretto quando dalla programmazione territoriale

si evince la presenza di un solo soggetto in grado di gestire il nuovo

servizio.

Scopo dell‟accreditamento provvisorio è la verifica del rispetto dei

requisiti richiesti e della capacità gestionale in vista

dell‟accreditamento definitivo.

L’Accreditamento definitivo

L‟Accreditamento definitivo, con decorrenza dal 1 gennaio 2011.

Andrà a regime entro il 2013 per i rapporti basati sull‟accreditamento

transitorio.

Requisiti per la concessione:

- per i servizi transitoriamente accreditati dovrà essere richiesto entro il

31 dicembre 2013, dimostrando la realizzazione del programma di

adeguamento e l‟assunzione della responsabilità della gestione unitaria

del servizio.

Credo che si tratti in buona sostanza di un periodo di sperimentazione

per misurare concretamente, ancora nella fase transitoria, gli effetti dei

requisiti (che abbiamo già segnalato come sovrabbondanti) in modo da

valutare se siano compatibili con le risorse disponibili e il fabbisogno

indicato nella programmazione territoriale.

- per i sevizi provvisoriamente accreditati dovrà essere superato il

periodo di prova.

Durata dell’accreditamento definitivo da un minimo di 3 anni fino ad

un massimo di 5, con la possibilità di rinnovo per una sola vota.

Tra i requisiti dell‟accreditamento definitivo uno è di particolare

rilievo, perché incide sulla capacita ricettiva delle strutture

accreditate che dovranno avere una dotazione di posti letto in

camera singola almeno pari al 40% dei posti accreditati.

A proposito di Autorizzazione al funzionamento.

Rispetto ad una impostazione iniziale del giugno 2008 che

prevedeva un rapido adeguamento strutturale, è positivo che alle

strutture esistenti siano applicate le sole normative pregresse in

tema di autorizzazione al funzionamento e che il requisito della

percentuale prevista per camere singole (40%) rispetto al totale dei

posti letto non sia vincolante, ma demandato ad un tavolo di

trattative a livello locale. Pare ragionevole che sia la

programmazione distrettuale a stabilire tetti e percentuali di posti

letto in camera singola rispetto al totale.

BUROCRAZIALa delibera è molto puntuale sui requisiti per ottenere l‟accreditamento, con

ciò rivelando che l‟apertura a gestioni complete da parte di soggetti privati è

vista con sospetto.

Con questa impostazione non si consente l‟autonomia organizzativa dei

soggetti privati e del privato sociale, negando la sperimentazione di

procedure innovative, che potrebbero consentire non solo il pluralismo dei

soggetti, ma anche della produzione dei servizi.

Anche il controllo di qualità, indispensabile nella concessione di servizio

pubblico, non migliora oltre un certo livello di procedure imposte, che invece

producono burocrazia per il gestore e complicazioni per il controllore.

Andranno perciò valutati i maggiori “costi di transazione” derivanti

dall‟applicazione dei requisiti.

REQUISITI STRUTTURALI

Il tema del 40% di camere singole ecc. ecc. propone grandi difficoltà alle

strutture già in esercizio e di fatto nega nuovi investimenti perché

difficilmente remunerativi.

Accreditamento a più soggetti

Richiesta di transitorio di un gestore privato che fornisce

prestazioni. Nel caso di gestione mista, trattasi (a volte o spesso)

di subappalto di mano d'opera e appare evidente che non può

essere richiesta, accreditata, contrattualizzata una gestione

illegittima (acquisizione di prestazioni ad ore).

Dunque occorrerà che la richiesta di accreditamento, se mista,

prefiguri una diversa organizzazione per nuclei o per distinti

servizi. Quindi prima della richiesta di accreditamento transitorio i

due soggetti gestori dovranno riorganizzare le rispettive

competenze. Occorre quindi ridefinire la tipologia del servizio

esternalizzato.

Non è chiaro se un servizio ridefinito vada accreditato in modo

transitorio o provvisorio, come se fosse in continuità o come se

fosse nuovo.

TARIFFE

Il nodo dei costi organizzativi, burocratici strutturali, è

perfettamente all‟ordine del giorno, con valutazioni molto diverse

sull‟impatto che le indicazioni migliorative della qualità inserite

nell‟accreditamento definitivo avranno sulle tariffe da applicare.

Occorre conciliare elementi di omogeneizzazione territoriale e di

equità nell„accesso ai servizi, con una situazione che vede tra gli

erogatori soggetti di natura giuridica diversa, con vari

inquadramenti contrattuali e con regimi fiscali differenti, ma

soprattutto con costi di gestione specifici (legati alla unicità di ogni

struttura) che pertanto non giustificano parità di ricavi predefiniti.

L‟elemento più significativo è rappresentato ancora dalle forti

oscillazioni nei valori delle rette utenza che, a valori del 2008,

vanno da un minimo di € 33 a un massimo di € 55 giorno.

• Rimane l’incognita delle tariffe di riferimento la cui congruità rispetto all’effettiva incidenza dei costi è tutta da sperimentare.

• La D.G.R n. 2110 del Dicembre 2009: “Approvazione del sistema omogeneo di tariffa per i servizi socio sanitari per anziani valevole per l’accreditamento transitorio” (in vigore dal 15 Marzo 2010) prevede per il 2010 una retta di riferimento per la Casa-residenza per anziani non autosufficienti a carico dell’utente/Comune di € 49,5 a cui si aggiungono gli oneri a rilievo socio-sanitario a carico FRNA distinti per livelli: A € 40,75;B € 40,75; C € 31,50; D € 26,00; valutati mediamente in € 37,5, a cui aggiungere € 15,5 di prestazioni sanitarie.

Pertanto il costo per giornata di accoglienza si attesterebbe in media su €102,5, corretto in più e in meno attraverso un meccanismo di valutazione dei costi riconosciuti ai vari gestori.

Come una retta unica possa imporsi a situazioni molto diversificate è un segreto da scoprire