Appendice 2: Tabelle di sintesi dei risultati

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Tabella 9 Gli standard diretti relativi alla gestione del rischio GLI STANDARD DIRETTI RELATIVI ALLA GESTIONE INTEGRATA DEL RISCHIO OPERATORE SANITARIO E RISCHIO PAZIENTE NEI

PROGRAMMI INTERNAZIONALI DI VALUTAZIONE ESTERNA Aree Tematiche Requisiti Diretti

Canadian Council on Health Services Accreditation –

Patient/Client Safety Goals and Required

Organizational Practices (ROPs)

Joint Commission International The Australian Council on Healthcare Standards

1 – DIRITTI DEGLI UTENTI

1. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Diritti del paziente e dei familiari (PFR) L’organizzazione adotta misure a tutela dei beni del paziente da furti o smarrimenti (PFR 1.3). Elementi misurabili: 1. L’organizzazione ha definito il proprio livello di responsabilità nei confronti dei beni di proprietà del paziente. 2. I pazienti vengono informati sulle responsabilità dell’organizzazione per la tutela degli effetti personali. 3. I beni personali del paziente sono protetti se l’organizzazione se ne è assunta la responsabilità o nei casi in cui il paziente non è in grado di assumersela.

2. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Diritti del paziente e dei familiari (PFR) I pazienti sono salvaguardati da ogni forma di violenza fisica (PFR 1.4). Elementi misurabili: 1. L’organizzazione ha un processo per proteggere i pazienti da ogni forma di violenza fisica. 2. Il

1. Standard 1.6 sull’orientamento all’utente - Criterio 1.6.2 Gli utenti/ pazienti sono informati circa i propri diritti e responsabilità: Livello 1 Consapevolezza a) Esiste un documento che espliciti i diritti e le responsabilità dei pazienti/ utenti; Livello 2 Implementazione b) Il personale esamina insieme con gli utenti/pazienti i diritti e le responsabilità. Livello 3 Valutazione a) il sistema per informare l’utente/ paziente circa i diritti e le responsabilità viene valutato e vengono effettuati miglioramenti se necessario. Livello 4 Eccellenza a) Viene effettuato un confronto con le strutture esterne in relazione ai documenti e alle modalità legate alla informazione dell’utente/ paziente circa i

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processo prende in considerazione i neonati, i bambini, anziani e altri diversamente abili o impossibilitati a proteggersi da soli. 3. Le persone non identificate vengono interrogate. 4. Le aree isolate o remote dell’organizzazione vengono sorvegliate.

3. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Diritti del paziente e dei familiari (PFR) I bambini, i disabili, gli anziani e le altre categorie a rischio ricevono idonea protezione (PFR 1.5). Elementi misurabili: 1. L’organizzazione identifica le categorie protette. 2. Bambini, disabili, anziani e altri soggetti individuati dall’organizzazione sono considerate categorie protette. 3. Il personale conosce le proprie responsabilità all’interno dei processi di protezione.

4. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Diritti del paziente e dei familiari (PFR) L’organizzazione informa il paziente e i familiari sia sui processi da essa attivati per accogliere e rispondere a reclami, conflitti e divergenze d’opinione che hanno per oggetto l’assistenza fornita al paziente, sia sul diritto del paziente a partecipare a tali processi (PFR.3). Elementi misurabili: 1. Il paziente è consapevole del proprio diritto di esprimere lamentele e sa come esprimerle. 2. I reclami ricevuti sono rivisti sulla base di un meccanismo aziendale. 3. I dilemmi che sorgono durante il percorso assistenziale

diritti e le responsabilità e vengono effettuati dei miglioramenti se necessario; e/o b) L’organizzazione può dimostrare che gli utenti/ pazienti sono in grado di esercitare i propri diritti e conoscono le proprie responsabilità. Livello 5 Leadership a) l’organizzazione dimostra di essere capofila nei processi che garantiscono l’informazione degli utenti/ pazienti circa i propri diritti e responsabilità. Linee guida: Le organizzazioni dovrebbero considerare l’utilizzo della brochure 10 consigli per un assistenza più sicura ’10 tips for Safer Health Care’ pubblicato dall’Australian Council on Safety and Quality in Health Care per aiutare le persone ad essere attivamente coinvolte nei propri processi di cura. La brochure spiega come e perché il risultato dell’assistenza può essere negativo, e come lavorando in collaborazione con il personale sanitario si ottengono risultati migliori nell’assistenza.

2. Standard 2.1 sul miglioramento della qualità e la gestione del rischio - Criterio 2.1.3 obbligatorio L’organizzazione gestisce gli eventi avversi, i reclami e i commenti del

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vengono rivisti sulla base del meccanismo aziendale. 4. Politiche e procedure identificano i partecipanti al processo di gestione dei reclami e dilemmi. 5. Politiche e procedure identificano le modalità di partecipazione di pazienti e familiari a tale processo.

cliente/ utente al fine di garantire miglioramenti nei processi di cura: Livello 1 Consapevolezza a) L’organizzazione è consapevole della necessità di identificare e gestire efficacemente in maniera integrata gli eventi avversi/ near miss e i reclami; b) Politiche di gestione degli eventi avversi/ near miss, dei reclami e dei commenti da parte dei pazienti/ utenti sono presenti e comunicate a tutto il personale e ai pazienti; c) L’organizzazione è consapevole dei principi su cui si basa una comunicazione trasparente; d) Gli utenti/ pazienti sono informati sui processi di gestione dei reclami, delle segnalazioni e degli eventi avversi. Livello 2 Implementazione a) Gli eventi avversi, i reclami e le segnalazioni dei pazienti vengono gestite in accordo con la normativa vigente e gli standard australiani; e) Informazioni di ritorno sulle cure e i servizi erogati dall’organizzazione vengono forniti al personale e alla direzione; f) I clinici/ il personale dirigente/ il personale sono sensibilizzati alla gestione degli eventi avversi e dei reclami e

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ad una comunicazione aperta e trasparente. Livello 3 Valutazione c) Il sistema di gestione degli eventi avversi e dei reclami viene valutato e migliorato se necessario; d) Le modalità di supporto per gli utenti/ pazienti e il personale coinvolto in eventi avversi e reclami viene valutato e migliorato se necessario; e) I principi per una comunicazione aperta e trasparente di un evento avverso sono recepiti dal sistema di gestione degli eventi avversi e reclami; f) Gli utenti sono coinvolti nei processi di gestione degli eventi avversi e reclami. Livello 4 Eccellenza a) I dati relativi agli eventi avversi e ai reclami vengono confrontati internamente ed esternamente e vengono effettuati miglioramenti per garantire una migliore pratica; e/o b) il sistema di gestione degli eventi avversi, reclami e segnalazioni viene confrontato con quello di altre organizzazioni e vengono effettuati miglioramenti per garantire una migliore pratica; e/o c) L’organizzazione effettua ricerche nell’ambito della gestione degli eventi avversi e reclami ed utilizza i risultati per implementare azioni di miglioramento; e/o d) Gli

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utenti/ pazienti hanno accesso ad un sistema di notifica diretta degli eventi avversi e reclami; e/o e) Il personale viene addestrato sull’utilizzo degli strumenti per la gestione dei conflitti e dei reclami; e/o f) Lo standard nazionale relativo ad una comunicazione aperta e trasparente risulta essere pienamente soddisfatto dall’organizzazione. Livello 5 Leadership a) L’organizzazione viene riconosciuta come leader nei sistemi e nei processi di gestione degli eventi avversi e dei reclami; b) L’organizzazione rende pubblici i dati relativi al monitoraggio degli eventi avversi e reclami ed adotta soluzioni di miglioramento.

3. Standard 2.2 sulla gestione delle risorse umane - Criterio 2.2.3 Il sistema di sviluppo della performance e della continuità del lavoro garantisce la competenza del personale e del personale di volontariato: Livello 1 Consapevolezza e) L’organizzazione ha una politica per la gestione dei reclami e delle lamentele nei confronti del personale medico; Livello 2 Implementazione f) E’ presente un sistema per la gestione di un reclamo o una lamentela nei

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confronti di un medico; Livello 3 Valutazione e) Il sistema per la gestione di un reclamo o lamentela nei confronti di un medico viene valutato e migliorato se necessario.

4. Standard 3.2 sulla sicurezza delle infrastrutture e delle attività - criterio 3.2.5 La gestione della sicurezza favorisce una pratica ed un ambiente sicuro: Livello 1 Consapevolezza a) E’ presente una politica per la sicurezza dell’intera organizzazione; b) Sono identificati i rischi principali per la sicurezza; c) Il personale è istruito e gli sono state fornite le informazioni circa i rischi per la sicurezza e le proprie responsabilità; d) Le ditte esterne vengono informate e sono conformi ai controlli di sicurezza dell’organizzazione. Livello 2 Implementazione a) E’ presente un sistema che consente di valutare i rischi legati alla sicurezza per l’intera organizzazione, di determinare le priorità ed eliminare i rischi ed implementare i controlli; b) Il sistema per la gestione dei rischi legati alla sicurezza e alla prevenzione della violenza e delle aggressioni opera in accordo con i/le principali: i) standard australiani; ii)

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normativa nazionale/ regionale; iii) norme di buona pratica; iv) linee guida industriali; c) E’ presente un programma di prevenzione delle violenze e aggressioni; d) La progettazione dei servizi include le strategie per la gestione della sicurezza; e) Il personale viene consultato nelle decisioni che incidono su i rischi dell’organizzazione e sui rischi personali; f) I piani per la gestione della sicurezza sono coordinati dalle autorità competenti. Livello 3 Valutazione a) Vengono utilizzati indicatori di performance per valutare il sistema di gestione della sicurezza e miglioramenti vengono effettuati se necessario; b) Il programma di prevenzione delle violenze e delle aggressioni viene valutato e migliorato se necessario. Livello 4 Eccellenza a) Gli indicatori di performance in relazione alla gestione della sicurezza e della prevenzione delle violenze e delle aggressioni vengono misurati e confrontati all’interno dell’organizzazione e con gli indicatori relativi a sistemi di altre organizzazioni, miglioramenti vengono effettuati per garantire una

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pratica migliore; e/o b) L’organizzazione dimostra attraverso gli indicatori di performance che i sistemi per la sicurezza e la prevenzione delle violenze e aggressioni garantiscono che il numero di violazioni della sicurezza e di incidenti sono minimi. Livello 5 Leadership a) L’organizzazione viene riconosciuta come capofila nello sviluppo e implementazione di sistemi per la gestione dei rischi legati alla sicurezza e della prevenzione delle violenze e aggressioni.

2 – CURA DEL PAZIENTE

2 – PROCEDURE ATTIVITA’ CRITICHE-EMERGENZE

1. Area 2 Comunicazione: ROP 3 Implementare processi di verifica e altri sistemi di controllo per le attività ad alto rischio, inclusa la richiesta e la refertazione dei risultati di test critici; l’esecuzione di procedure chirurgiche o altre tecniche invasive; l’esecuzione di test diagnostici; l’utilizzo di farmaci; ed implementare miglioramenti di tali processi. Evidenza richiesta:Vengono utilizzati sistemi di verifica dei processi e controllo delle attività attività, ad es. moduli per la comunicazione delle informazioni.

1. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Valutazione del Paziente (AOP) Gli esiti delle analisi di laboratorio sono disponibili su base tempestiva come definito dall’organizzazione (AOP.5.3). Elementi misurabili: 1. L’organizzazione ha stabilito i tempi attesi di refertazione dei risultati delle analisi di laboratorio. 2. La tempestività della refertazione delle analisi richieste d’urgenza/emergenza è oggetto di monitoraggio. 3. I risultati delle analisi di laboratorio sono refertati entro i tempi utili a soddisfare i bisogni del paziente.

2. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Valutazione del Paziente (AOP) I risultati degli esami radiologici e di diagnostica per immagini sono disponibili su base tempestiva come definito dall’organizzazione (AOP.6.4).

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Elementi misurabili: 1. L’organizzazione ha stabilito i tempi attesi di refertazione dei risultati delle indagini di radiodiagnostica. 2. La tempestività della refertazione degli esami d’urgenza/emergenza è oggetto di monitoraggio. 3. I risultati degli esami radiologici e di diagnostica per immagini sono refertati entro i tempi utili a soddisfare i bisogni del paziente.

3. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Cura del Paziente(COP) Politiche e procedure guidano l’assistenza dei pazienti ad alto rischio e l’erogazione dei servizi ad alto rischio (COP.3). Elementi misurabili: 1. I leader dell’organizzazione hanno identificato i servizi e i pazienti ad alto rischio. 2. I leader si servono di un processo collaborativo al fine di elaborare poltiche e procedure applicabili. 3. Il personale è stato addestrato in merito alle politiche e procedure e le utilizza come guida dei processi assistenziali.

4. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Cura del Paziente(COP) Politiche e procedure guidano l’assistenza dei pazienti urgenti (COP.3.1). Elementi misurabili: 1. L’assistenza ai pazienti urgenti è guidata da politiche e procedure appropriate. 2. I pazienti ricevono le cure e l’assistenza in conformità alle politiche e alle procedure.

5. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Cura del Paziente(COP) Politiche e procedure guidano

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l’utilizzo dei servizi di rianimazione in tutto l’ospedale (COP.3.2). Elementi misurabili: 1. L’utilizzo uniforme dei servizi di rianimazione cardiopolmonare d’urgenza in tutto l’ospedale è guidato da politiche e procedure appropriate. 2. La rianimazione cardiopolmonare d’urgenza è fornita secondo politiche e procedure.

6. Standard Centrati sull’Organizzazione: Qualifiche e Formazione del Personale (SQE). Gli operatori sanitari a diretto contatto con il paziente e altri operatori identificati dall’organizzazione sono addestrati alle tecniche di rianimazione cardiopolmonare d’urgenza e sono in grado di dimostrare una competenza adeguata al riguardo (SQE.8.1). Elementi misurabili: 1. Gli operatori sanitari a diretto contatto con il paziente e altri operatori individuati dall’organizzazione per frequentare i corsi sulla rianimazione cardiopolmonare d’urgenza sono identificati; 2. Il livello appropriato di addestramento è offerto con la frequenza sufficiente a rispondere ai bisogni del personale; 3. Vi è l’evidenza a dimostrazione che l’operatore ha superato il corso di addestramento; 4. Ogni operatore ripete il corso di addestramento, nel livello base o avanzato a lui più consono, ogni due anni.

3 – RISORSE UMANE

3 – FORMAZIONE SPECIFICA SULLA

1. Area 4 Ambiente di Lavoro e Risorse Umane: ROP 1.

1. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Valutazione del Paziente

1. Standard 2.2 sulla gestione delle risorse umane - Criterio

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SICUREZZA Effettuare almeno una volta l’anno l’educazione e la formazione di tutto il personale sui temi legati alla sicurezza del paziente, includendo l’identificazione di focus aree specifiche per la sicurezza dei pazienti all’interno dell’organizzazione. Evidenza richiesta: Evidenza della formazione annuale effettuata sui temi della sicurezza del paziente nei confronti del personale dell’organizzazione.

2. Area 5 Controllo delle Infezioni Ospedaliere: ROP 2. Fornire educazione e formazione a tutto il personale compresi gli operatori del volontariato sull’igiene e il lavaggio delle mani. Evidenza richiesta: Evidenza della formazione ed educazione del personale sul lavaggio e igiene delle mani.

(AOP) Un programma di sicurezza del Laboratorio è in vigore, applicato e documentato (AOP.5.1). Elementi misurabili: 1. E’ in vigore un programma di sicurezza del Laboratorio, appropriato ai rischi e ai pericoli in esso riscontrati. 2. Il programma è coordinato con il programma ospedaliero di gestione della sicurezza. 3. Politiche e procedure definiscono il trattamento e lo smaltimento di materiali infettivi e pericolosi. 4. Sono a disposizione dispositivi di sicurezza appropriati. 5. Il personale del laboratorio è orientato alle procedure e alle pratiche di sicurezza. 6. Il personale del laboratorio riceve formazione in materia di nuove procedure e di materiali pericolosi recentemente acquisiti o dichiarati tali.

2. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Valutazione del Paziente (AOP) Un programma di radioprotezione è in vigore, applicato e documentato (AOP.6.2). Elementi misurabili: 1. E’ in vigore un programma di radioprotezione, appropriato ai rischi e ai pericoli riscontrati all’interno dell’organizzazione. 2. Il programma è coordinato con il programma ospedaliero di gestione della sicurezza. 3. Politiche e procedure scritte descrivono la conformità con gli standard, le leggi e la normativa vigente. 4. Politiche e procedure scritte definiscono il trattamento e lo

2.2.1 La pianificazione delle risorse umane consente di supportare la capacità attuale e futura dell’organizzazione di soddisfare le proprie necessità: Livello 1 Consapevolezza c) Sono presenti strategie che garantiscono la qualità e la sicurezza dei trattamenti e delle cure se non sono disponibili i livelli prescritti di capacità professionali del personale clinico e di supporto. Livello 2 Implementazione g) Sono presenti piani per la gestione della carenza di personale.

2. Standard 2.2 sulla gestione delle risorse umane - Criterio 2.2.2 Il processo di reclutamento, valutazione e nomina del personale garantisce adeguate capacità e conoscenze del personale sanitario e del personale di volontariato in grado di rispondere alle necessità dell’organizzazione: Livello 2 Implementazione d) E’ presente un sistema ed un programma per l’inserimento e l’integrazione del personale sanitario e del personale di volontariato. Linee guida: tutto il personale di nuova nomina deve partecipare ad un programma di orientamento che prevede la formazione

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smaltimento di materiali infettivi e pericolosi. 5. Sono a disposizione dispositivi di radioprotezione appropriati. 6. Il personale della radiologia e della diagnostica per immagini è orientato alle procedure e alle pratiche di sicurezza. 7. Il personale della radiologia e della diagnostica per immagini riceve formazione in materia di nuove procedure e materiali pericolosi.

3. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Miglioramento della Qualità e Sicurezza dei Pazienti (QPS) Il personale è formato per partecipare al programma di miglioramento della qualità e sicurezza del paziente (QPS.1.5). Elementi misurabili: 1. Esiste un programma di formazione del personale in funzione del ruolo ricoperto all’interno del programma di miglioramento della qualità e sicurezza del paziente. 2. La formazione è affidata a un formatore competente e preparato in materia. 3. Gli operatori partecipano alle attività di formazione in quanto parte integrante dei propri incarichi di routine.

4. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Prevenzione e Controllo delle Infezioni (PCI) L’organizzazione predispone le precauzioni di barriera e le procedure di isolamento a protezione di pazienti, visitatori e operatori dalle malattie trasmissibili e protegge i pazienti

sulle politiche e procedure organizzative, sul controllo delle infezioni ospedaliere, sulla salute e sicurezza sul posto di lavoro, sulla gestione degli incendi, sulla privacy e sicurezza dell’informazione, sulla sicurezza della struttura e del personale, sulla movimentazione manuale dei carichi, igiene dei cibi, procedure di primo soccorso, la gestione del rischio clinico, la gestione del rischio aziendale, la segnalazione degli eventi avversi e dei near miss, l’assistenza ai clienti.

3. Standard 2.2 sulla gestione delle risorse umane - Criterio 2.2.4 Il sistema di formazione e sviluppo del personale è in grado di garantire le capacità e le competenze del personale e del personale di volontariato: Livello 2 Implementazione b) E’ presente un sistema di formazione e sviluppo delle competenze accessibile a tutto il personale dell’organizzazione e al personale di volontariato che: i) identifica le necessità dell’organizzazione e del personale, ii) assicura che il personale sia in grado di svolgere il proprio lavoro con competenza, iii) è legato al sistema di sviluppo delle performance. Linee guida: Il

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immunosoppressi dalla concentrazione di infezioni alla cui esposizione sono maggiormente a rischio (PCI.7.8). Elementi misurabili: 1. I pazienti con malattie contagiose note o sospette sono isolati in conformità alla politica ospedaliera e alle linee guida raccomandate; 2. Le politiche e le procedure definiscono la separazione dei pazienti affetti da malattie trasmissibili dagli operatori e dai pazienti che sono maggiormente a rischio a causa di immunosoppressione o per altri motivi; 3. L’organizzazione ha una strategia per affrontare l’afflusso massiccio di pazienti con malattie contagiose; 4. Stanze appropriate a pressione negativa sono a disposizione per i pazienti infettivi che richiedono l’isolamento e sono monitorate di routine; 5. Il personale è formato sulla gestione dei pazienti infettivi.

5. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Prevenzione e Controllo delle Infezioni (PCI) L’organizzazione provvede alla formazione sulle pratiche di controllo delle infezioni per il personale, i medici, i pazienti e, laddove opportuno, i familiari e gli altri operatori (PCI.11). Elementi misurabili: 1. L’organizzazione provvede alla formazione sulla prevenzione e il controllo delle infezioni; 2. Il personale clinico e gli altri operatori professionali sono inclusi nel programma di formazione; 3. I pazienti e i familiari

sistema di formazione e sviluppo del personale prevede: l’identificazione dei requisiti minimi obbligatori relativi alla formazione e fornisce evidenza che il personale abbia frequentato i corsi obbligatori quali ad esempio quelli relativi alla formazione antincendio, al controllo delle infezioni, alla gestione del rischio, al rischio occupazionale; programmi di formazione continua (interni ed esterni) rilevanti per il lavoro svolto, come lavoro di gruppo, formazione sul ruolo del fattore umano, strumenti di miglioramento della pratica clinica e cura dei pazienti provenienti da contesti socio-culturali differenti; formazione per il personale che utilizza specifiche apparecchiature inclusa la valutazione delle competenze, la supervisione e l’aggiornamento della formazione se necessaria.

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sono inclusi laddove appropriato alle condizioni e ai bisogni del paziente; 4. Tutto il personale è orientato alle politiche, alle procedure e alle pratiche del programma di prevenzione e controllo delle infezioni (vedi SQE.7 e GLD.5.4); 5. La formazione periodica del personale include le nuove politiche e procedure; 6. la formazione periodica del personale viene effettuata in risposta ad andamenti (trend) significativi nei dati sulle infezioni; 7. Pazienti e familiari sono incoraggiati a partecipare al programma di prevenzione e controllo delle infezioni.

6. Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione e Sicurezza delle Infrastrutture (FMS). L’organizzazione educa e addestra tutti i membri del personale sul ruolo di ciascuno nell’offrire una infrastruttura sicura ed efficace per la cura del paziente (FMS.11). Elementi misurabili: 1. Per ogni componente del programma aziendale di gestione e sicurezza delle infrastrutture, esiste un piano di formazione a garanzia che gli operatori siano in grado di adempiere efficacemente alle proprie responsabilità (vedere anche AOP.5.1, EM 5 e AOP.6.2, EM 6); 2. La formazione comprende visitatori, fornitori, operatori a contratto e altri in funzione dell’organizzazione e dei turni di lavoro.

7. Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione e Sicurezza delle

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Infrastrutture (FMS). Gli operatori sono addestrati e consapevoli circa il proprio ruolo nei piani dell’organizzazione relativi alla protezione antincendio, alla sicurezza, ai materiali pericolosi, alle emergenze (FMS.11.1). Elementi misurabili: 1. Gli operatori sono in grado di descrivere e/o dimostrare il proprio ruolo in risposta ad un incendio; 2. Gli operatori sono in grado di descrivere e/o dimostrare le azioni per eliminare, minimizzare o segnalare i rischi in termini di sicurezza, vigilanza e altri rischi; 3. Gli operatori sono in grado di descrivere e/o dimostrare le precauzioni, le procedure e la propria partecipazione in relazione alle attività di stoccaggio, movimentazione e smaltimento di gas medicali, rifiuti e materiali pericolosi e nelle relative situazioni di emergenza; 4. Gli operatori sono in grado di descrivere e/o dimostrare le procedure e il proprio ruolo in caso di maxiemergenze sul territorio e di disastri interni alla struttura.

8. Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione e Sicurezza delle Infrastrutture (FMS). L’organizzazione verifica periodicamente le conoscenze del personale per mezzo di dimostrazioni, simulazioni e altri metodi idonei. Questa verifica è documentata (FMS.11.3). Elementi misurabili: 1. La conoscenze del personale riguardo il proprio ruolo nella manutenzione di una struttura

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efficiente e sicura sono oggetto di verifica; 2. L’addestramento e la verifica del personale sono documentati con l’identificazione di chi è stato addestrato e sottoposto a verifica e con i relativi risultati conseguiti nei test di verifica.

4 – QUALITA’ E RISCHIO CLINICO

4.1 – PRINCIPI ED OBIETTIVI

1. Area 1 Cultura della Sicurezza: ROP 1. La sicurezza del paziente è individuata come un obiettivo/priorità strategico/a dell'organizzazione. Evidenza richiesta: Documentazione che garantisce che la sicurezza del paziente rappresenti un obiettivo/ priorità (ad es. piano strategico, piano annuale delle attività, e/o elenco degli obiettivi dell’organizzazione).

2. Area 4 Ambiente di Lavoro e Risorse Umane: ROP 2. Sviluppare e implementare un piano e un processo per valutare i temi e le criticità legate alla sicurezza del paziente all’interno dell’organizzazione ed implementare azioni di miglioramento delle attività. Evidenza richiesta: Esistenza di un piano e un processo per la valutazione delle criticità legate alla sicurezza del paziente all’interno dell’organizzazione.

3. Area 4 Ambiente di Lavoro e Risorse Umane: ROP 3.

1. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Miglioramento della Qualità e Sicurezza dei Pazienti (QPS) I responsabili del governo e della gestione dell’organizzazione sanitaria partecipano alla pianificazione e al monitoraggio di un programma per il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente (QPS.1). Elementi misurabili: 1. La leadership dell’organizzazione partecipa all’elaborazione del piano per il programma di miglioramento della qualità e sicurezza del paziente. 2. La leadership dell’organizzazione partecipa al monitoraggio del programma di miglioramento della qualità e sicurezza del paziente. 3. La leadership dell’organizzazione stabilisce il processo o il meccanismo di supervisione del programma di miglioramento della qualità e sicurezza del paziente. 4. La leadership sottopone alla governance i report sul programma della qualità e della sicurezza del paziente.

2. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Miglioramento della Qualità e Sicurezza dei Pazienti (QPS) I leader dell’organizzazione collaborano alla realizzazione del

1. Standard 2.1 sul miglioramento della qualità e la gestione del rischio - Criterio 2.1.2 obbligatorio Il programma integrato di gestione dei rischi dell’organizzazione assicura l’identificazione, la riduzione e la gestione dei rischi aziendali e clinici: Livello 1 Consapevolezza a) Attraverso attività di consultazione e comunicazione, l’organizzazione rende consapevoli i clinici, il personale dirigente e gli altri professionisti delle proprie responsabilità legate alla gestione dei rischi; b) Esiste una politica per la gestione dei rischi clinici e aziendali che è sostenuta dalla Direzione ed è disponibile ai clinici, ai dirigenti e agli altri professionisti dell’organizzazione; c) La politica di gestione del rischio identifica strategie specifiche per gestire i rischi aziendali e i rischi clinici dell’organizzazione. Livello 2 Implementazione a) E’ sviluppato, documentato e implementato un sistema

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Delineare chiaramente i ruoli e le responsabilità del personale in relazione all’erogazione delle cure e la sicurezza dei pazienti. Evidenza richiesta: Evidenza che i ruoli e le responsabilità per la sicurezza dei pazienti sono state chiaramente delineate e comprese dal personale.

programma per il miglioramento della qualità e sicurezza del paziente (QPS.1.1). Elementi misurabili: 1. I leader dell’organizzazione collaborano alla realizzazione del programma per il miglioramento della qualità e della sicurezza del paziente. 2. Il programma per il miglioramento della qualità e della sicurezza del paziente afferisce a tutta l’organizzazione. 3. Il programma definisce i sistemi dell’organizzazione e il ruolo della progettazione di sistema e riprogettazione di sistema nel miglioramento della qualità e della sicurezza. 4. Il programma definisce il coordinamento tra tutte le componenti delle attività di controllo e monitoraggio della qualità dell’organizzazione. 5. Il programma impiega un approccio sistematico al miglioramento della qualità e alla sicurezza del paziente.

3. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Miglioramento della Qualità e Sicurezza dei Pazienti (QPS) I leader stabiliscono l’ordine di priorità dei processi da monitorare e delle attività di miglioramento e sicurezza del paziente da implementare. (QPS.1.2). Elementi misurabili: 1. I leader stabiliscono le priorità delle attività di monitoraggio. 2. I leader stabiliscono le priorità delle attività di miglioramento e sicurezza del paziente. 3. Le priorità comprendono l’implementazione degli Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del paziente.

coordinato di gestione del rischio, aziendale e clinico, relativo a tutta l’organizzazione; b) La Direzione ha allocato risorse per la gestione del rischio; c) Sono stati posti in essere dei sistemi che mettano in condizione i clinici/ il personale dirigente / il personale di poter avviare attività per prevenire e/o ridurre l’impatto dei rischi sull’organizzazione; d) Quando si considerano e si sviluppano nuovi servizi viene utilizzato un approccio finalizzato alla gestione del rischio; e) I clinici/ il personale dirigente/ il personale dimostrano di comprendere e conoscere il programma di gestione del rischio; f) Esiste una integrazione all’interno dell’organizzazione tra il programma di miglioramento della qualità e il programma di gestione del rischio. Livello 3 Valutazione a) L’identificazione e l’analisi dei rischi vengono effettuate utilizzando dati qualitativi e quantitativi; b) Il programma di gestione del rischio clinico e aziendale viene valutato e migliorato se necessario; c) I dati relativi ai processi di gestione del rischio vengono forniti ai clinici, al personale dirigente e al

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4. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Miglioramento della Qualità e Sicurezza dei Pazienti (QPS) Le informazioni relative al miglioramento della qualità e alla sicurezza del paziente sono comunicate al personale (QPS.1.4). Elementi misurabili: 1. Le informazioni sul programma di miglioramento della qualità e sicurezza del paziente sono comunicate al personale. 2. Le comunicazioni sono periodiche tramite canali efficaci. 3. Le comunicazioni includono i progressi nel raggiungimento della conformità agli Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente.

5. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Governo, Leadership e Direzione (GLD) I responsabili del governo dell’organizzazione approvano il piano aziendale per la qualità e sicurezza del paziente, ricevono periodicamente i report relativi al programma della qualità e sicurezza del paziente e prendono provvedimenti sulla base dei report (GLD.1.6). Elementi misurabili: 1. I responsabili del governo dell’organizzazione approvano il piano aziendale per la qualità e sicurezza del paziente (vedi anche QPS.1); 2. I responsabili del governo dell’organizzazione ricevono periodicamente i report relativi al programma della qualità e sicurezza del paziente e prendono provvedimenti sulla base dei report

personale e vengono apportati miglioramenti ai processi di cura e ai servizi dell’organizzazione. Livello 4 Eccellenza a) Gli elementi del programma di gestione del rischio sono oggetto di un’analisi interna e sono confrontati con i programmi di organizzazioni esterne. Sulla base di tale confronto vengono effettuati miglioramenti per garantire una migliore pratica; e/o b) La valutazione del programma di gestione dei rischi dimostra che la gestione dei rischi è efficace e che i rischi sono stati minimizzati. Livello 5 Leadership a) L’organizzazione dimostra di essere leader nel suo approccio alla gestione del rischio.

2. Standard 3.1 sulla leadership e la direzione - Criterio 3.1.1 L’organizzazione eroga un’assistenza sicura e di qualità attraverso l’approvazione e l’implementazione di piani strategici, operativi e di sviluppo: Livello 1 Consapevolezza a) Il piano strategico dell’organizzazione è stato sviluppato ed include i valori, la visione strategica e la missione. Livello 2 Implementazione a) La pianificazione

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(vedi anche QPS.1.4). 6. Sezione Standard Centrati

sull’Organizzazione: Gestione e Sicurezza delle Infrastrutture (FMS) Uno o più professionisti qualificati sovrintendono alla pianificazione e all’implementazione del programma di gestione del rischio negli ambienti destinati alla cura del paziente (FMS.3) Elementi misurabili: 1. La supervisione e la direzione del programma di gestione del rischio ambientale sono assegnate a uno o più soggetti. 2. I soggetti sono qualificati per esperienza e formazione. 3. I soggetti pianificano ed implementano il programma.

7. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione e Sicurezza delle Infrastrutture (FMS) L’organizzazione pianifica e inserisce a bilancio il potenziamento o la sostituzione dei principali impianti, edifici o componenti in base alle ispezioni ambientali e ai sensi di legge e normative vigenti (FMS.4.2) Elementi misurabili: 1. L’organizzazione pianifica e prevede in sede di budget al fine di garantire la rispondenza a leggi, normative e altri requisiti applicabili; 2. L’organizzazione pianifica e inserisce a bilancio il potenziamento o la sostituzione dei principali impianti, edifici o componenti necessari all’operatività di un’infrastruttura sicura ed efficace senza soluzione di continuità (vedere anche ACC.6.1, EM 5).

dell’organizzazione e del servizio è in linea con gli obiettivi strategici dell’azienda; c) Gli stakeholder, incluso il personale e laddove possibile gli utenti/ pazienti sono coinvolti nello sviluppo e implementazione dei piani; d) I cambiamenti pianificati sono esplicitamente comunicati a tutto il personale; f) Le strategie di gestione del cambiamento costituiscono un elemento del piano strategico ed operativo; g) La pianificazione strategica individua le aree di priorità per lo sviluppo dell’assistenza e dei servizi e l’utilizzo più efficiente delle risorse. Livello 3 Valutazione a) La Direzione valuta lo stato di avanzamento delle attività in relazione agli obiettivi del piano strategico ed implementa azioni correttive se necessario; b) I cambiamenti dell’organizzazione vengono valutati con il supporto dei principali stakeholder. Livello 4 Eccellenza a) Il processo di pianificazione e sviluppo dei servizi viene confrontato con l’esterno e vengono apportati miglioramenti per garantire una migliore pratica clinica; e/o b) Il raggiungimento degli obiettivi strategici viene confrontato con l’esterno e vengono

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effettuati miglioramenti per garantire una migliore pratica clinica; e/o c) Le informazioni sui risultati efficaci ed innovativi ottenuti vengono condivise e presentate alle altre organizzazioni. Livello 5 Leadership a) L’organizzazione viene riconosciuta leader nella pianificazione e sviluppo di piani strategici ed operativi; b) l’organizzazione viene riconosciuta dai propri pari come leader nel soddisfacimento dei requisiti legislativi. Linee guida: Il piano operativo è uno strumento articolato su un arco temporale di breve termine che definisce i dettagli su come debbono essere raggiunti gli obiettivi strategici dell’organizzazione. Il piano operativo include il miglioramento delle performance, la gestione del cambiamento e i processi di gestione del rischio finalizzati al raggiungimento degli outcome e degli obiettivi identificati all’interno del piano strategico.

3. Standard 3.1 sulla leadership e la direzione - Criterio 3.1.2 Il governo dell’organizzazione è supportato da una struttura formale ed un sistema di deleghe interno: Livello 1 Consapevolezza a) L’organo

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direttivo è consapevole del proprio ruolo per l’attuazione del piano strategico e del suo monitoraggio. Livello 2 Implementazione c) Sono definiti gli obiettivi, la struttura, i membri e le procedure degli organi direttivi e dei comitati di gestione. Livello 3 Valutazione b) L’organo direttivo riceve, valuta ed agisce in base a i report sulla qualità dell’assistenza e dei servizi; d) Le strutture organizzative e i processi sono costantemente valutati per garantire che siano erogati servizi di qualità. Livello 4 Eccellenza a) Le strutture di governo clinico e amministrativo vengono confrontate con i sistemi e i modelli presenti in altre strutture e miglioramenti vengono effettuati per garantire una migliore pratica; e/o b) L’organizzazione dimostra che la sua “governance” consente la creazione di una cultura che porta ad ottimi risultati di outcome come dimostrato dai dati di performance clinici ed economici. Livello 5 Leadership a) La struttura viene riconosciuta essere leader nel governo dell’organizzazione. Linee guida: All’interno dell’organizzazione deve essere presente un comitato per il

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governo clinico che ha la stessa importanza del comitato direttivo dell’organizzazione. L’implementazione della clinical governance all’interno dell’organizzazione richiede lo sviluppo di una forte ed efficace collaborazione con i clinici e il personale dirigente per l’erogazione di un’assistenza sanitaria sicura ed efficace.

4.2 – PROGRAMMI, PIANI DI LAVORO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO ED IL MIGLIORAMENTO DEI RISULTATI

1. Area 1 Cultura della Sicurezza: ROP 2. L’organizzazione fornisce alla Direzione report quadrimestrali sulla sicurezza dei pazienti/clienti che includono i cambiamenti/miglioramenti implementati a seguito dell’analisi degli incidenti ed del loro monitoraggio. Evidenza richiesta: Documentazione dell’attività di “reporting” alla Direzione.

1. Area 1 Cultura della Sicurezza: ROP 5. Eseguire almeno un’analisi preventiva all’anno (ad es. FMEA) su un processo legato alla sicurezza del paziente, ed implementare le modifiche e i miglioramenti necessari. Evidenza richiesta: Evidenza documentale di almeno un’analisi prospettica completata nell’ultimo anno. Evidenza dei miglioramenti/cambiamenti.

1. Obiettivo per la Sicurezza n. 1 Identificare correttamente il paziente. Elementi misurabili: 1. L’elaborazione di politiche e/o procedure per l’accuratezza dell’identificazione del paziente avviene tramite un processo collaborativo. 2. Le politiche e/o procedure prevedono l’utilizzo di due identificativi del paziente, ad esclusione del numero di reparto, stanza o letto del paziente. 3. Il paziente viene identificato prima della somministrazione di farmaci, sangue ed emocomponenti. 4. Il paziente viene identificato prima del prelievo di sangue e di altri campioni biologici per esami clinici. 5. Il paziente viene identificato prima dell’esecuzione di terapie e procedure.

2. Obiettivo per la Sicurezza n. 2 Migliorare l’efficacia della comunicazione. Elementi misurabili: 1. L’elaborazione di politiche e/o procedure per l’accuratezza delle comunicazioni verbali e telefoniche

1. Standard 1.1 sulla continuità delle cure - Criterio 1.1.1 obbligatorio Il processo di valutazione del paziente/ utente garantisce che siano identificati i suoi bisogni attuali e futuri: Livello 1 Consapevolezza a) Sono disponibili linee guida per il personale finalizzate alla valutazione dei bisogni fisici, psicologici e sociali, inclusa l’identificazione degli utenti/ pazienti ‘a rischio’; Livello 2 Implementazione d) i bisogni degli utenti/ pazienti ‘a rischio’ sono identificati e gestiti; Livello 3 Valutazione c) I processi di valutazione e gestione dei pazienti/ utenti ‘a rischio’ sono valutati e migliorati se necessario. Livello 4 Eccellenza a) I processi di valutazione e di pianificazione dell’invio del paziente ad altre strutture vengono analizzati all’interno e

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2. Area 2 Comunicazione: ROP 1. Informare ed educare i pazienti/ famiglie circa il loro ruolo nella sicurezza del paziente, utilizzando sia una comunicazione verbale che scritta. Evidenza richiesta: Documentazione scritta fornita al paziente/cliente circa il loro ruolo per la sicurezza del paziente, ed evidenza della comunicazione verbale.

3. Area 2 Comunicazione: ROP 2. Impiegare meccanismi efficaci per il trasferimento delle informazioni alle interfacce, inclusi i cambi turno, la dimissione, i trasferimenti dei pazienti tra i servizi/le unità operative; ed implementare miglioramenti di tali meccanismi. Evidenza richiesta: I meccanismi per il trasferimento puntuale delle informazioni sono costantemente utilizzati (ad es. checklist, moduli, cartelle cliniche).

4. Area 2 Comunicazione: ROP 3. Implementare processi di verifica e altri sistemi di controllo per le attività ad alto rischio, inclusi la richiesta e la refertazione dei risultati di test critici; l’esecuzione di procedure chirurgiche o altre tecniche invasive; l’esecuzione di test diagnostici; l’utilizzo di

avviene tramite un processo collaborativo. 2. La prescrizione telefonica o verbale e/o il risultato comunicato al telefono o verbalmente vengono scritti per intero sotto dettatura dalla persona che riceve le informazioni telefoniche o verbali. 3. La persona che riceve le informazioni telefoniche o verbali rilegge per intero ad alta voce la prescrizione e/o il risultato dell’esame comunicati al telefono o verbalmente. 4. La prescrizione e/o il risultato dell’esame vengono confermati dalla persona che li ha comunicati.

3. Obiettivo per la Sicurezza n. 4 Garantire l’intervento chirurgico in paziente corretto, con procedura corretta, in parte del corpo corretta. Elementi misurabili: 1. Un processo collaborativo è alla base dell’elaborazione di politiche e/o procedure che definiscono processi uniformi a garanzia dell’esecuzione dell’intervento chirurgico in paziente corretto, con procedura corretta, in parte del corpo corretta, ivi comprese le procedure diagnostiche e terapeutiche eseguite fuori dalla sala operatoria. 2. L’organizzazione utilizza un segno univoco e condiviso in tutto l’ospedale per l’identificazione del sito chirurgico ed è previsto il coinvolgimento attivo del paziente nel processo di marcatura del sito. 3. L’organizzazione utilizza un processo per verificare la presenza, la

vengono confrontati con i sistemi presenti in altre strutture. A seguito di tali valutazioni vengono apportati dei miglioramenti per garantire una pratica migliore. Livello 5 Leadership a) L’organizzazione dimostra di essere leader nei processi di valutazione dell’utente/ paziente e in quelli relativi all’invio dell’utente/ paziente ad altra struttura. Linee Guida - una valutazione completa finalizzata all’identificazione dei pazienti/ utenti ‘a rischio’ può includere specifiche valutazioni relative a: età, rischio cadute, stato cognitivo – comportamentale, situazioni di emergenza, rischio ulcere da pressione, rischio movimentazione, rischio nutrizionale, rischio anestesiologico, rischi legati alla fase preoperatoria, dolore, pianificazione della dimissione/ dell’invio ad altra struttura.

2. Standard 1.1 sulla continuità delle cure - Criterio 1.1.2 obbligatorio Il processo di cura è pianificato ed erogato in collaborazione con il paziente/utente e laddove rilevante con il familiare curante, al fine di raggiungere i migliori outcome possibili: Livello 1 Consapevolezza a) Sono presenti linee guida

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farmaci; ed implementare miglioramenti di tali processi. Evidenza richiesta: Sono utilizzati sistemi di verifica dei processi e controllo attività, ad es. moduli per la comunicazione delle informazioni.

5. Area 5 Controllo delle Infezioni Ospedaliere: ROP 1. Adozione delle linee guida per il controllo delle infezioni ospedaliere Health Canada’s Infection Control Guidelines: lavaggio delle mani, sanificazione, disinfezione e sterilizzazione. Evidenza richiesta: Evidenza che l’organizzazione recepisce ed applica le linee guida per il controllo delle infezioni ospedaliere.

6. Area 5 Controllo delle Infezioni Ospedaliere: ROP 2. Monitoraggio dell’incidenza delle infezioni ospedaliere e condivisione delle informazioni all’interno dell’organizzazione. Evidenza richiesta: Documentazione del monitoraggio e della condivisione delle informazioni relative all’incidenza delle infezioni ospedaliere.

7. Area 5 Controllo delle Infezioni Ospedaliere: ROP 2. Esaminare, e dove indicato, migliorare i processi di sterilizzazione delle apparecchiature e dispositivi.

correttezza e la funzionalità di tutta la documentazione e di tutte le apparecchiature e i dispositivi necessari. 4. L’organizzazione utilizza una check list e una procedura di time out appena prima di iniziare una procedura chirurgica.

4. Obiettivo per la Sicurezza n. 5 Ridurre il rischio di infezioni legate all’assistenza sanitaria. Elementi misurabili: 1. L’elaborazione di politiche e/o procedure per la riduzione del rischio delle infezioni legate all’assistenza sanitaria avviene tramite un processo collaborativo. 2. L’organizzazione ha adottato o adattato le linee guida correnti sull’igiene delle mani comunemente accettate e pubblicate in letteratura. 3. L’organizzazione ha messo in atto un sistema efficace di igiene delle mani.

5. Obiettivo per la Sicurezza n. 6 Ridurre il rischio di danno al paziente in seguito a caduta. Elementi misurabili: 1. L’elaborazione di politiche e/o procedure per la riduzione del rischio di caduta del paziente all’interno dell’organizzazione avviene tramite un processo collaborativo. 2. L’organizzazione implementa un processo per la valutazione iniziale del rischio caduta del paziente e per la rivalutazione del paziente in caso di modifica delle condizioni di salute, della terapia farmacologica, ecc. 3. Sono messe in atto misure atte a ridurre il rischio di caduta per quei pazienti individuati a rischio caduta

basate sull’evidenza scientifica in relazione alla pianificazione e all’erogazione delle cure; b) Le cure vengono erogate in risposta ai bisogni dell’utente/paziente in maniera tempestiva e in accordo con politiche e procedure riconosciute; Livello 2 Implementazione d) E’ presente un sistema per l’identificazione e la gestione efficace di un paziente/ utente che presenta uno scadimento delle condizioni di salute; Livello 3 Valutazione e) Un sistema per l’identificazione e la gestione efficace di un paziente/ utente che presenta uno scadimento delle condizioni di salute viene valutato e migliorato se necessario. Linee Guida: Una efficace pianificazione, erogazione e coordinamento dell’assistenza può includere: …; linee guida per l’identificazione di utenti/ pazienti a rischio, come ad esempio protocolli standard per la gestione dell’arresto cardiaco; strategie organizzative per la gestione di attività ad alto rischio, che possono variare all’interno delle strutture sanitarie ed essere influenzate dalle condizioni del paziente/ utente. Esempi di attività ad alto rischio

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Evidenza richiesta: Adozione e implementazione di processi di sterilizzazione di dispositivi e apparecchiature.

nel corso della valutazione del paziente.

6. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Accesso all’Assistenza e Continuità delle Cure (ACC) I servizi di trasporto sanitario sono erogati tramite un processo ben gestito a garanzia della sicurezza di pazienti e operatori e della qualità del servizio di trasporto. (ACC.6.1). Elementi misurabili: 1. Un soggetto qualificato dirige l’operatività dei servizi di trasporto. 2. Vi è una supervisione medica su qualunque valutazione del paziente o servizio medico fornito durante il trasporto. 3. La qualità e la sicurezza dei servizi di trasporto sono monitorate e incluse nel processo di monitoraggio e miglioramento della qualità e della sicurezza dell’organizzazione. 4. Soggetti qualificati effettuano il triage dei pazienti e assicurano l’attivazione di mezzi di trasporto appropriati per soddisfare i bisogni dei pazienti. 5. Esiste un programma di manutenzione preventivae revisione periodica di tutti i mezzi di trasporto. 6. Il programma di trasporto sanitario rientra nell’ambito di applicazione del programma aziendale di controllo delle infezioni, compresa (laddove pertinente) l’esposizione degli operatori e pazienti ad agenti biologici e chimici. 7. I diritti del paziente sono rispettati durante il trasporto.

7. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Diritti del paziente e dei

includono le trasfusioni di sangue o la gestione del farmaco; strategie per la gestione della malnutrizione, del delirio, delle psicosi acute, delle cadute, della depressione e dello scadimento dello stato di salute dell’utente/ paziente; i processi per identificare e gestire i cambiamenti nello stato di salute dell’utente/ paziente incluso l’invio appropriato dello stesso ad altre strutture interne all’organizzazione o ai servizi territoriali dopo la dimissione. La pianificazione e il coordinamento delle cure prevedono la valutazione degli outcome dell’assistenza. La valutazione potrebbe prevedere: I processi di coordinamento e comunicazione presenti all’interno dell’organizzazione e quelli relativi alle strutture esterne; la revisione dei processi di trasferimento dei pazienti all’interno dell’organizzazione; la revisione del trasferimento delle consegne ai cambi turno; la revisione della comprensione da parte del paziente/ utente dei propri progressi all’interno dei processi di cura.

3. Standard 1.1 sulla continuità delle cure - Criterio 1.1.4

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familiari (PFR) L’organizzazione ha istituito un comitato o un altro meccanismo di vigilanza per la supervisione di tutte le attività di ricerca svolte al suo interno che coinvolgano soggetti umani (PFR.9). Elementi misurabili: 1. L’organizzazione ha un comitato o un altro meccanismo di vigilanza per sovraintendere a tutte le attività di ricerca al suo interno. 2. L’organizzazione elabora una chiara dichiarazione di intenti per le attività di supervisione. 3. Le attività di supervisione prevedono un processo di revisione dei protocolli di ricerca. 4. Le attività di supervisione prevedono un processo di ponderazione dei benefici e dei rischi relativi per i soggetti della ricerca. 5. Le attività di supervisione prevedono un processo per garantire la riservatezza e la protezione delle informazioni della ricerca.

8. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Valutazione del Paziente (AOP) Il paziente è sottoposto a uno screening dello stato nutrizionale e dei bisogni funzionali e, se necessario, viene attivata la consulenza per ulteriori valutazioni e trattamenti (AOP.1.6). Elementi misurabili: 1. Professionisti qualificati elaborano criteri per l’identificazione dei pazienti che necessitano di un’ulteriore valutazione di tipo nutrizionale. 2. Il paziente è sottoposto ad uno screening del rischio nutrizionale

obbligatorio Il processo di cura viene valutato dal personale sanitario e laddove appropriato la valutazione viene effettuata in collaborazione con il paziente/utente e con il familiare: Livello 3 Valutazione c) gli outcome dei pazienti/ utenti inclusi i pazienti identificati come a rischio sono valutati e migliorati se necessario; d) Gli indicatori, gli eventi avversi e i dati relativi alla mortalità sono rivalutati e documentati da un gruppo appropriato di clinici al fine di valutare e migliorare l’erogazione delle cure.

4. Standard 1.1 sulla continuità delle cure - Criterio 1.1.5 obbligatorio I processi di dimissione / trasferimento soddisfano i bisogni di continuità delle cure dell’utente/ paziente: Livello 1 Consapevolezza a) Sono disponibili linee guida per la dimissione, il trasferimento o l’invio ad altre strutture; b) Sistemazioni in altre strutture erogatrici vengono effettuati con il consenso dell’utente/paziente inviando una richiesta e ricevendo conferma prima della dimissione/ trasferimento. Livello 2 Implementazione a) Un

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nell’ambito della valutazione iniziale. 3. Il paziente che, in base ai criteri, è identificato a rischio per problemi di tipo nutrizionale, viene sottoposto ad una valutazione nutrizionale. 4. Professionisti qualificati elaborano i criteri per l’identificazione dei pazienti che necessitano di una ulteriore valutazione di tipo funzionale. (vedere anche obiettivo internazionale per la sicurezza del paziente 6, EM 1, riguardo la valutazione del rischio di caduta accidentale). 5. Il paziente è sotoposto a uno screening della necessità di un’ulteriore valutazione di tipo funzionale nell’ambito della valutazione iniziale. (vedere anche obiettivo internazionale per la sicurezza 6, EM 2). 6. Per il paziente che, in base ai criteri, necessita di una valutazione funzionale, viene attivata la relativa consulenza.

9. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Valutazione del Paziente (AOP) Un programma di sicurezza del Laboratorio è in vigore, applicato e documentato (AOP.5.1). Elementi misurabili: 1. E’ in vigore un programma di sicurezza del Laboratorio, appropriato ai rischi e ai pericoli in esso riscontrati. 2. Il programma è coordinato con il programma ospedaliero di gestione della sicurezza. 3. Politiche e procedure definiscono il trattamento e lo smaltimento di materiali infettivi e pericolosi. 4. Sono a disposizione dispositivi di sicurezza appropriati. 5. Il

efficace processo di dimissione/ trasferimento viene implementato all’interno dell’intera organizzazione. Tale sistema garantisce la continuità delle cure tra richiedenti ed erogatori; b) Gli erogatori delle prestazioni ricevono in maniera tempestiva la notifica di dimissione dell’utente/ paziente nella propria struttura; c) I risultati degli esami seguono l’utente/ paziente; e) Risulta formalizzato un processo di follow-up dei pazienti/utenti ‘a rischio’; Livello 3 Valutazione a) i processi di dimissione/ trasferimento vengono valutati e migliorati se necessario; b) le informazioni per i pazienti/ utenti, per le altre strutture e i meccanismi per fornire le informazioni sono valutati e migliorati se necessario. Livello 4 Eccellenza a) Gli indicatori di performance relativi all’invio o dimissione/ trasferimento vengono rilevati e confrontati all’interno dell’organizzazione e con i sistemi presenti in altre strutture e vengono effettuati dei miglioramenti per garantire una pratica migliore; e/o b) Sono implementate strategie avanzate per la notifica alle altre strutture dei bisogni di cure continue da fornire al paziente Livello 5 Leadership a)

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personale del laboratorio è orientato alle procedure e alle pratiche di sicurezza. 6. Il personale del laboratorio riceve formazione in materia di nuove procedure e di materiali pericolosi recentemente acquisiti o dichiarati tali.

10. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Valutazione del Paziente (AOP) Sono adottate procedure specifiche per il prelievo, l’identificazione, il trattamento, il trasporto sicuro e lo smaltimento dei campioni biologici (AOP.5.6). Elementi misurabili: 1. Procedure guidano la richiesta degli esami di laboratorio. 2. Procedure guidano il prelievo e l’identificazione dei campioni biologici. (vedi obiettivo per la sicurezza n. 1). 3. Procedure guidano il trasporto, la conservazione e lo stoccaggio dei campioni. 4. Procedure guidano l’accettazione e la tracciabilità dei campioni. 5. Le procedure sono osservate in caso di utilizzo di servizi di laboratorio esterni. 6. Le procedure sono implementate.

11. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Valutazione del Paziente (AOP) Un programma di radioprotezione è in vigore, applicato e documentato (AOP.6.2). Elementi misurabili: 1. E’ in vigore un programma di radioprotezione, appropriato ai rischi e ai pericoli riscontrati all’interno dell’organizzazione. 2. Il programma è coordinato con il programma

L’organizzazione dimostra di essere leader nei processi di dimissione/ trasferimento. Linee guida: L’obiettivo di questo criterio è quello di garantire che il passaggio di consegne sia efficace e che le organizzazioni sanitarie siano caratterizzate da processi in grado di garantire che il paziente/ utente riceva una facile e sicura transizione quando un episodio di cura risulta completato.

5. Standard 1.1 sulla continuità delle cure - Criterio 1.1.8 obbligatorio La documentazione sanitaria garantisce che informazioni complete e aggiornate siano registrate e utilizzate nel processo di erogazione delle cure: Livello 1Consapevolezza a) Ogni utente/ paziente ha una cartella clinica con un identificativo univoco; Livello 2 Implementazione a) I professionisti sanitari utilizzano la cartella clinica per documentare e comunicare tutti gli aspetti relativi al processo di cura in accordo con le politiche dell’organizzazione. Linee guida - La cartella clinica dovrebbe prevedere: un identificativo unico; un sistema di allerta per il personale della presenza di

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ospedaliero di gestione della sicurezza. 3. Politiche e procedure scritte descrivono la conformità con gli standard, le leggi e la normativa vigente. 4. Politiche e procedure scritte definiscono il trattamento e lo smaltimento di materiali infettivi e pericolosi. 5. Sono a disposizione dispositivi di radioprotezione appropriati. 6. Il personale della radiologia e della diagnostica per immagini è orientato alle procedure e alle pratiche di sicurezza. 7. Il personale della radiologia e della diagnostica per immagini riceve formazione in materia di nuove procedure e materiali pericolosi.

12. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Cura del Paziente(COP) Pazienti e familiari sono informati su gli esiti delle cure e dei trattamenti, ivi compresi gli esiti inattesi (COP.2.4). Elementi misurabili: 1. I pazienti e i familiari sono informati sugli esiti delle cure e dei trattamenti. 2. I pazienti e i familiari sono informati sugli esiti inattesi delle cure e dei trattamenti.

13. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Cura del Paziente(COP) Politiche e procedure guidano il trattamento, l’uso e la somministrazione di sangue ed emocomponenti (COP.3.3). Elementi misurabili: 1. il trattamento, l’uso e la somministrazione di sangue ed emocomponenti sono guidati da politiche e procedure appropriate. 2. Il sangue e gli emocomponenti sono

pazienti/ utenti con lo stesso nome; …; dettagli di allergie, eventi avversi ed elementi importanti ad essi riferibili presenti nella storia clinica del paziente/ utente .

6. Standard 1.4 sulla efficacia - Criterio 1.4.1 Le cure e i servizi sono pianificati, sviluppati ed erogati sulla base delle migliori evidenze disponibili e nella maniera più efficace possibile: Livello 1 Consapevolezza c) l’organizzazione è consapevole che gli utenti/ pazienti ricoverati fuori dal reparto specialistico di pertinenza possono essere ‘a rischio’; Livello 2 Implementazione e) E’ presente una politica e un sistema per la gestione degli utenti/ pazienti ricoverati fuori dal reparto specialistico di pertinenza finalizzata a garantire un’assistenza sicura ed efficace; Livello 3 Valutazione d) il sistema di gestione dei pazienti/ utenti ricoverati fuori dal reparto specialistico di pertinenza viene valutato e migliorato se necessario.

7. Standard 1.5 sulla sicurezza - Criterio 1.5.2 obbligatorio Il sistema per il controllo delle infezioni ospedaliere favorisce una pratica clinica sicura e garantisce un ambiente sicuro

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somministrati secondo politiche e procedure.

14. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Cura del Paziente(COP) La preparazione, il trattamento, la conservazione e la distribuzione degli alimenti sono sicuri e conformi a leggi, regolamenti e prassi comunemente accettatte. (COP.4.1). Elementi misurabili: 1. Gli alimenti sono preparati in modo tale da ridurre il rischio di contaminazione e deperimento. 2. Gli alimenti sono conservati in modo tale da ridurre il rischio di contaminazione e deperimento. 3. I prodotti per la nutrizione enterale sono conservati secondo le raccomandazioni della casa produttrice e in base alla politica ospedaliera. 4. La distribuzione degli alimenti è puntuale e sono esaudite le richieste particolari dei pazienti. 5. La preparazione e la distribuzione degli alimenti avvengono nel rispetto di leggi e regolamenti vigenti in materia e di prassi comunemente accettate.

15. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Cura del Paziente(COP) I pazienti a rischio nutrizionale sono sottoposti a terapia nutrizionale (COP.5). Elementi misurabili: 1. I pazienti valutati a rischio nutrizionale sono sottoposti a terapia nutrizionale. 2. Un processo collaborativo è utilizzato per pianificare, somministrare e monitorare la terapia nutrizionale. 3. La risposta del paziente alla terapia

per gli utenti/ pazienti e il personale sanitario: Livello 1 Consapevolezza a) E’ presente una politica per il controllo delle infezioni ospedaliere, che include il processo di sterilizzazione e, laddove applicabile, di riutilizzo dei dispositivi. Tale politica fa riferimento a: i) gli standard australiani; ii) la normativa vigente; iii) la buona pratica clinica; iv) le linee guida; b) La leadership dell’organizzazione ha approvato, supportato e messo a disposizione le risorse per il piano di gestione delle infezioni ospedaliere; c) Sono stati individuati professionisti responsabili per la messa in opera del programma per il controllo delle infezioni ospedaliere con competenze, formazione ed esperienza specifiche; d) Viene effettuata la formazione nei confronti dei professionisti sanitari e sono disponibili all’interno dell’organizzazione informazioni sui rischi di infezione e sulle responsabilità relative alla prevenzione delle infezioni; e) Sono identificate le malattie soggette a notifica in accordo con la normativa vigente e le relative responsabilità di notifica; f) Il personale sanitario è supportato da

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nutrizionale è monitorata. 4. La risposta del paziente alla terapia nutrizionale è documentata in cartella clinica.

16. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Assistenza Anestesiologica e Chirurgica (ASC) Politiche e procedure guidano l’assistenza dei pazienti sottoposti a sedazione moderata e profonda (ASC.3). Elementi misurabili: 1. L’assistenza ai pazienti sottoposti a sedazione moderata e profonda è guidata da politiche e procedure appropriate. 2. I professionisti qualificati identificati dallo standard ASC.2 partecipano all’elaborazione delle politiche e procedure. 3. Viene eseguita una valutazione pre-sedazione per valutare il rischio e l’appropriatezza della sedazione per singolo paziente. 4. Il professionista medico responsabile della sedazione è qualificato quantomeno nei seguenti elementi i) tecniche di sedazione per i diversi livelli, ii) monitoraggio appropriato, iii) risposta alle complicanze, iv) uso di antagonisti, v) tecniche di basic life support. 5 Un operatore qualificato effettua il monitoraggio del paziente durante la sedazione e durante il periodo di risveglio dalla sedazione e documenta il monitoraggio. 6. La sedazione moderata e profonda è somministrata in base alla politica ospedaliera.

17. Sezione Standard Centrati sul

apparecchiature e da un ambiente che li mette in grado di implementare le politiche per il controllo delle infezioni ospedaliere; g) Il personale dei servizi dati in outsourcing, gli studenti, i familiari curanti e i visitatori sono informati sulle politiche dell’organizzazione relative al controllo delle infezioni ospedaliere. Livello 2 Implementazione: a) E’ presente un sistema organizzativo in grado di implementare la politica per il controllo delle infezioni ospedaliere; b) Il sistema di controllo delle infezioni ospedaliere include l’isolamento e, quando richiesto, il contenimento delle infezioni; c) Il sistema di controllo delle infezioni ospedaliere garantisce una efficace comunicazione delle informazioni relative ai rischi di infezione; d) E’ presente e documentato un programma di formazione continua del personale sulle tematiche legate al controllo delle infezioni ospedaliere; e) La pianificazione dei servizi sanitari include le strategie di gestione per il controllo delle infezioni ospedaliere. Livello 3 Valutazione: a) Il sistema per il controllo delle infezioni

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Paziente: Assistenza Anestesiologica e Chirurgica (ASC) Un professionista qualificato esegue una valutazione preanestesiologica e una valutazione pre-induzione (ASC.4). Elementi misurabili: 1. Per ciascun paziente viene effettuata una valutazione preanestesiologica (vedere anche AOP.1.1, EM 1). 2. Il paziente viene rivalutato immediatamente prima dell’induzione di anestesia. 3. Le due valutazioni sono eseguite da un professionista qualificato in tal senso. 4. Le due valutazioni sono documentate in cartella clinica.

18. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Educazione del Paziente e dei Familiari (PFE) L’educazione sanitaria di pazienti e familiari prevede, in funzione del percorso di cura del paziente: l’uso sicuro dei farmaci, l’utilizzo in sicurezza delle apparecchiature medicali, le possibili interazioni tra farmaci e alimenti, le indicazioni nutrizionali, la gestione del dolore e le tecniche riabilitative (PFE 4). Elementi misurabili: 1. Laddove opportuno, i pazienti e i familiari sono istruiti sull’uso sicuro ed efficace di tutti i farmaci e sui loro potenziali effetti collaterali, sull’utilizzo sicuro ed efficace delle apparecchiature, sulla prevenzione delle interazioni tra i farmaci prescritti e altri farmaci (compresi i farmaci da banco) e gli alimenti, sulla dieta e la nutrizione appropriate, sulla gestione del dolore, sulle tecniche riabilitative.

ospedaliere viene valutato e migliorato se necessario; b) Gli indicatori di processo focalizzati sulla valutazione del livello di conformità alle procedure di gestione delle infezioni sono raccolti, riesaminati e migliorati se necessario; c) Indicatori di outcome relativi al controllo delle infezioni sono rilevati, riesaminati e migliorati se necessario. Livello 4 Eccellenza a) Gli indicatori di performance relativi al sistema di controllo delle infezioni ospedaliere vengono confrontati sia all’interno dell’organizzazione sia con i sistemi di organizzazioni esterne e vengono effettuati miglioramenti per garantire una migliore pratica; e/o b) L’organizzazione comunica i risultati delle sue performance relative al controllo delle infezioni al fine di informare gli utenti/ pazienti, il personale e le altre organizzazioni; e/o c) L’organizzazione implementa ricerche nell’ambito del controllo delle infezioni ospedaliere ed agisce in base ai risultati ottenuti. Livello 5 Leadership a) l’organizzazione è riconosciuta come leader nei sistemi di controllo delle infezioni Linee guida: le precauzioni standard includono

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19. Sezione Standard Centrati sulla Gestione dell’Organizzazione Sanitaria: Miglioramento della Qualità e Sicurezza del Paziente (QPS) I leader mettono a disposizione il supporto tecnologico e di altro genere necessario alla realizzazione del programma per il miglioramento della qualità e della sicurezza del paziente (QPS.1.3). Elementi misurabili: 1. I leader comprendono la necessità di supporto tecnologico e di altro genere ai fini dell’attività di rilevamento e confronto dei risultati del monitoraggio. 2. I leader forniscono il supporto e la tecnologia, conformemente alle risorse dell’organizzazione, ai fini dell’attività di rilevamento e confronto dei risultati del monitoraggio.

20. Sezione Standard Centrati sulla Gestione dell’Organizzazione Sanitaria: Miglioramento della Qualità e Sicurezza del Paziente (QPS) I leader dell’organizzazione identificano gli indicatori chiave atti a monitorare le strutture, i processi e gli esiti (outcome) clinici e manageriali dell’organizzazione e gli Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente (QPS.3). Elementi misurabili: 1. I leader identificano gli indicatori chiave per il monitoraggio delle aree cliniche. 2. I leader identificano gli indicatori chiave per il monitoraggio delle aree manageriali. 3. I leader tengono conto della “scienza” o della “evidenza” a supporto degli indicatori

pratiche routinarie per il controllo delle infezioni ospedaliere, come: l’ utilizzo di tecniche asettiche, incluso l’utilizzo appropriato dei disinfettanti cutanei; buone pratiche di igiene personale in particolar modo il lavaggio delle mani prima e dopo ogni contatto con l’utente/paziente; l’utilizzo di dispositivi di protezione individuale, quali guanti, camici, grembiuli, mascherine ed occhiali di protezione; gestione e smaltimento di taglienti e rifiuti sanitari; utilizzo di dispositivi monouso; il ricondizionamento dei dispositivi e strumenti riutilizzabili, incluso l’utilizzo dei disinfettanti; il controllo dell’ambiente di lavoro, incluso la progettazione e manutenzione dei locali, la pulizia, il controllo della presenza di insetti e la gestione delle fuoriuscite di prodotti/ materiali; la fornitura di servizi di supporto, come biancheria, lavanderia e mensa (immagazzinamento, preparazione e gestione degli alimenti); il monitoraggio ambientale di tutte le strutture compresi i sistemi di ventilazione e condizionamento, i serbatoi d’acqua.

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selezionati. 4. Il monitoraggio comprende gli indicatori di struttura, di processo e di esito (out come). 5. Per ciascun indicatore sono identificati l’ambito di applicazione, la metodologia e la frequenza. 6. Il monitoraggio fa parte del programma di miglioramento della qualità e sicurezza del paziente. 7. I risultati del monitoraggio sono comuncati al meccanismo di supervisione e periodicamente ai leader e alla struttura di governo dell’organizzione.

21. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Miglioramento della Qualità e Sicurezza dei Pazienti (QPS) Il monitoraggio clinico include gli aspetti relativi al controllo, alla sorveglianza e alle segnalazioni delle infezioni selezionati dai leader (QPS.3.10). Elementi misurabili: 1. Il monitoraggio include le aree identificate dallo standard; 2. I dati del monitoraggio clinico sono utilizzati per studiare le aree target di miglioramento; 3. I dati del monitoraggio clinico sono utilizzati per monitorare e valutare l’efficacia dei miglioramenti.

22. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Miglioramento della Qualità e Sicurezza dei Pazienti (QPS) Il monitoraggio manageriale include gli aspetti della gestione del rischio selezionati dai leader (QPS.3.14). Elementi misurabili: 1. Il monitoraggio include le aree

8. Standard 1.5 sulla sicurezza - Criterio 1.5.3 L’incidenza e l’impatto delle ulcere da decubito sono minimizzate attraverso una strategia di prevenzione e gestione: Livello 1 Consapevolezza a) E’ presente una politica per la prevenzione e gestione delle ulcere da decubito; b) il personale sanitario utilizza uno strumento di valutazione del rischio relativo alle ulcere da decubito nella valutazione dei pazienti/ utenti; c) I programmi di prevenzione e gestione delle ulcere da decubito recepiscono le linee guida nazionali e regionali. Livello 2 Implementazione a) Le strategie di prevenzione e gestione delle ulcere da decubito sono implementate e adattate alle necessità locali e alle singole strutture sanitarie; b) Le strategie includono la gestione delle procedure chirurgiche di durata superiore alle tre ore e dei pazienti ad alto rischio prima e dopo la dimissione; c) Il personale pertinente viene istruito sulla prevenzione e gestione delle ulcere da decubito; d) E’ disponibile per i pazienti/ utenti e gli operatori un programma di informazione e formazione sulla prevenzione e gestione

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identificate dallo standard; 2. I dati del monitoraggio sono utilizzati per studiare le aree target di miglioramento; 3. I dati del monitoraggio sono utilizzati per monitorare e valutare l’efficacia dei miglioramenti.

23. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Miglioramento della Qualità e Sicurezza dei Pazienti (QPS) Il monitoraggio manageriale include gli aspetti relativi alla prevenzione e al controllo degli eventi che mettono a repentaglio la sicurezza di pazienti, familiari e operatori selezionati dai leader, compresi gli Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente (QPS.3.20). Elementi misurabili: 1. Il monitoraggio include le aree identificate dallo standard; 2. I dati del monitoraggio clinico sono utilizzati per studiare le aree target di miglioramento; 3. I dati del monitoraggio clinico sono utilizzati per monitorare e valutare l’efficacia dei miglioramenti.

24. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Miglioramento della Qualità e Sicurezza dei Pazienti (QPS) Il miglioramento della qualità e sicurezza è conseguito e mantenuto nel tempo (QPS.8). Elementi misurabili: 1. L’organizzazione pianifica e implementa i miglioramenti attraverso un processo uniforme selezionato da i leader; 2. L’organizzazione documenta i miglioramenti conseguiti

delle ulcere da decubito. Livello 3 Valutazione a) I dati relativi all’andamento nel tempo delle ulcere da decubito sono monitorati e se necessario vengono apportati miglioramenti alle strategie di prevenzione e gestione; b) la gestione delle ulcere da decubito viene valutata e migliorata se necessario; c) I programmi di formazione relativi alla prevenzione e gestione delle ulcere da decubito sono valutati e migliorati se necessario. Livello 4 Eccellenza a) I dati relativi alla gestione delle ulcere da decubito vengono analizzati all’interno dell’organizzazione e confrontati con i dati di strutture esterne e vengono effettuati dei miglioramenti per garantire una migliore pratica; e/o b) I programmi di prevenzione e gestione delle ulcere da decubito sono oggetto di un’analisi interna e di un confronto con i sistemi di strutture esterne e vengono effettuati dei miglioramenti per garantire una migliore pratica; e/o c) I programmi di prevenzione e gestione delle ulcere da decubito vengono comunicati e implementati in altre organizzazioni sanitarie; e/o d) L’organizzazione

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e mantenuti nel tempo. 25. Sezione Standard Centrati

sull’Organizzazione: Miglioramento della Qualità e Sicurezza dei Pazienti (QPS) Le attività di miglioramento e sicurezza sono intraprese per quelle aree prioritarie identificate dai leader dell’organizzazione (QPS.9). Elementi misurabili: 1. Le aree prioritarie identificate da i leader dell’organizzazione sono incluse nelle attività di miglioramento; 2. Vengono assegnate e allocate le risorse umane e di altro genere necessarie a realizzare un miglioramento; 3. I cambiamenti sono pianificati e testati per un periodo di prova; 4. I cambiamenti che hanno generato un miglioramento sono implementati; 5. Sono disponibili i dati che dimostrano l’efficacia e il mantenimento nel tempo dei miglioramenti; 6. Le politiche sono modificate, laddove necessario, per pianificare, implementare e mantenere il miglioramento; 7. I miglioramenti efficaci sono documentati.

26. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Prevenzione e Controllo delle Infezioni (PCI) Esiste un meccanismo designato al coordinamento di tutte le attività di controllo delle infezioni, con il coinvolgimento dei medici, infermieri e altri professionisti in funzione delle dimensioni e della complessità dell’organizzazione (PCI.2). Elementi misurabili: 1.Esiste un meccanismo

implementa ricerche nell’ambito della prevenzione delle ulcere da decubito. Livello 5 Leadership a) L’organizzazione viene riconosciuta come leader nelle strategie di prevenzione e gestione delle ulcere da decubito.

9. Standard 1.5 sulla sicurezza - Criterio 1.5.4 L’incidenza delle cadute e dei danni da caduta è minimizzato attraverso un programma di gestione del rischio cadute: Livello 1 Consapevolezza a) All’interno dell’organizzazione è presente una linea guida e una politica per la gestione del rischio cadute; b) Gli utenti/ pazienti vengono valutati in relazione al rischio cadute: i) all’ammissione, ii) a seguito di cambiamenti delle condizioni di salute, iii) dopo una caduta; c) Informazioni sulla prevenzione delle cadute vengono fornite al personale, agli utenti/ pazienti e ai familiari curanti; d) Vengono implementate appropriate strategie di riduzione delle cadute sulla base dell’identificazione dei fattori di rischio; e) L’organizzazione utilizza uno strumento validato di valutazione del rischio per identificare gli utenti/ pazienti a

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designato al coordinamento del programma di controllo delle infezioni; 2. Il coordinamento delle attività di controllo delle infezioni vede il coinvolgimento di medici, infermieri, dei professionisti del controllo infezioni, e laddove appropriato coinvolge altri professionisti per l’organizzazione.

27. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Prevenzione e Controllo delle Infezioni (PCI) Il programma di controllo delle infezioni si basa sulle attuali conoscenze scientifiche, su linee guida riconosciute e sulla legislazione e la normativa vigenti in materia (PCI.3). Elementi misurabili: 1. Il programma di controllo delle infezioni si basa sulle attuali conoscenze scientifiche; 2. Il programma di controllo delle infezioni si basa su linee guida riconosciute; 3. Il programma di controllo delle infezioni si basa sulla legislazione e la normativa vigenti in materia.

28. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Prevenzione e Controllo delle Infezioni (PCI) L’organizzazione progetta e implementa un programma globale per la riduzione dei rischi di infezioni associate all’assistenza sanitaria a carico di pazienti ed operatori sanitari (PCI.5). Elementi misurabili: 1. Esiste un programma globale per la riduzione dei rischi di infezioni associate all’assistenza sanitaria a carico di pazienti; 2. Esiste un programma globale per la riduzione dei rischi di

rischio cadute; f) Gli utenti/ pazienti sono coinvolti nel proprio piano di prevenzione/ gestione del rischio cadute. Livello 2 Implementazione a) La politica di gestione del rischio cadute viene implementata all’interno dell’organizzazione; b) Il piano individuale di gestione delle cadute affronta i fattori di rischio individuati all’atto della valutazione del paziente; c) I presidi per la prevenzione delle cadute e degli incidenti da caduta sono accessibili ai pazienti/ utenti a seguito di una appropriata istruzione e formazione sul loro utilizzo; d) Il rischio cadute viene considerato come parte integrante della pianificazione della dimissione per i pazienti/ utenti ad alto rischio; e) Il personale è istruito sulla valutazione, prevenzione e gestione del rischio cadute e del danno da caduta. Livello 3 Valutazione a) I dati relativi alle cadute e agli incidenti da caduta sono analizzati e migliorati se necessario; b) Il programma di formazione per la prevenzione e gestione del rischio cadute è valutato e migliorato se necessario. Livello 4 Eccellenza a) I dati relativi ai programmi di gestione delle cadute sono oggetto di

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infezioni associate all’assistenza sanitaria a carico degli operatori sanitari; 3. Il programma prevede le attività di sorveglianza sistematica e proattiva al fine di determinare i tassi usuali (endemici) di infezioni; 4. Il programma prevede i sistemi di indagine sulle epidemie di malattie infettive; 5. Il programma è guidato da politiche e procedure adeguate; 6. Gli obiettivi finali di riduzione del rischio e i relativi obiettivi misurabili a breve termine sono definiti e verificati regolarmente; 7. Il programma è appropriato alle dimensioni dell’organizzazione e alla sua ubicazione geografica, alle prestazioni da essa erogate e ai pazienti serviti.

29. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Prevenzione e Controllo delle Infezioni (PCI) Tutte le aree destinate ai pazienti, al personale e ai visitatori sono incluse nel programma di controllo delle infezioni (PCI.5.1). Elementi misurabili: 1. Tutte le aree dell’organizzazione dove transitano i pazienti sono incluse nel programma di controllo delle infezioni ospedaliere; 2. Tutte le aree dell’organizzazione dove transitano gli operatori sono incluse nel programma di controllo delle infezioni ospedaliere; 3. Tutte le aree dell’organizzazione dove transitano i visitatori sono incluse nel programma di controllo delle infezioni ospedaliere.

30. Sezione Standard Centrati

un’analisi interna e vengono confrontati con i dati di sistemi esterni all’organizzazione. Sulla base di tali valutazioni vengono effettuati dei miglioramenti per garantire una migliore pratica. Livello 5 Leadership a) L’organizzazione viene riconosciuta come leader nell’ambito della prevenzione e gestione delle cadute.

10. Standard 1.5 sulla sicurezza - Criterio 1.5.5 Il sistema per la richiesta, il prelievo dei campioni, lo stoccaggio, il trasporto e la somministrazione del sangue e degli emocomponenti garantisce la sicurezza e l’appropriatezza della pratica clinica: Livello 1 Consapevolezza a) All’interno dell’organizzazione è presente una politica per: i) il prelievo e l’identificazione in maniera sicura dei campioni di sangue per le prove pre-trasfusionali, ii) la prescrizione e la richiesta delle terapie trasfusionali, iii) la pronta disponibilità e la somministrazione in sicurezza degli emocomponenti, iv) il monitoraggio dell’appropriatezza delle terapie trasfusionali, v) garantire che venga richiesto un consenso scritto alla trasfusione, vi) gestire il rifiuto alla trasfusione; b) All’interno

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sull’Organizzazione: Prevenzione e Controllo delle Infezioni (PCI) L’organizzazione stabilisce gli obiettivi del programma di prevenzione e riduzione delle infezioni associate all’assistenza sanitaria (PCI.6). Elementi misurabili: 1. L’organizzazione ha stabilito gli obiettivi del programma per prevenire e ridurre l’incidenza delle infezioni associate all’assistenza sanitaria; 2. Sono incluse le infezioni dell’apparato respiratorio, laddove appropriato all’organizzazione; 3. Sono incluse le infezioni dell’apparato urinario, laddove appropriato all’organizzazione; 4. Sono inclusi i dispositivi invasivi intravascolari, laddove appropriato all’organizzazione; 5. Sono incluse le patologie e gli organismi epidemiologicamente significativi, laddove appropriato all’organizzazione e al territorio; 7. Sono incluse le infezioni emergenti o riemergenti, laddove appropriato al’organizzazione e al territorio.

31. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Prevenzione e Controllo delle Infezioni (PCI) L’organizzazione identifica le procedure e i processi associati al rischio di infezione e implementa le strategie atte a ridurre il rischio di infezione (PCI.7). Elementi misurabili: 1. L’organizzazione ha identificato i processi associati al rischio di infezione; 2. L’organizzazione ha implementato le strategie atte a

dell’organizzazione è presente una politica relativa al trasporto e alle condizioni di conservazione degli emocomponenti incluso: i) la gestione delle sacche fuori dalle frigo emoteche; ii) la verifica documentata del percorso di trasporto; c) La politica di gestione degli emocomponenti è conforme: i) alle linee guida dell’Australian e New Zeland Society for Blood Trasfusion, del National Health and Medical Research Council, del Royal College of Nursing Australia, ii) alla circolare informativa dell’Australian Red Cross Blood Service, iii) agli standard australiani AS 3864. Livello 2 Implementazione a) il sistema di gestione degli emocomponenti garantisce: i) la corretta identificazione del paziente e dell’emocomponente; ii) il tempestivo e sicuro prelievo dei campioni per le prove pretrasfusionali; iii) la documentazione dell’indicazione alla trasfusione e la sua prescrizione; b) Il sistema per il trasporto e lo stoccaggio sicuro del sangue e degli emocomponenti prevede: i) un sistema per la gestione dell’inventario/ scorte degli emocomponenti, ii)

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ridurre il rischio di infezione in quei processi; 3. L’organizzazione identifica i rischi per i quali sono necessarie politiche o procedure, interventi di formazione del personale, modifiche della pratica e altre attività a supporto della riduzione del rischio.

32. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Prevenzione e Controllo delle Infezioni (PCI) L’organizzazione riduce il rischio di infezioni garantendo l’adeguatezza della pulizia e della sterilizzazione delle apparecchiature e l’appropriatezza della gestione della lavanderia e della biancheria (PCI.7.1). Elementi misurabili: 1. Le metodologie di pulizia e sterilizzazione delle apparecchiature nella centrale di sterilizzazione sono appropriate al tipo di apparecchiature; 2. Le metodologie di pulizia, disinfezione e sterilizzazione delle apparecchiature condotte al di fuori della centrale di sterilizzazione sono appropriate al tipo di apparecchiature; 3. In caso di riutilizzo dei presidi e dispositivi monouso, vi è una politica ospedaliera che prevede l’identificazione di : a. dispositivi e presidi che non possono mai essere riutilizzati in nessun caso, b. il numero massimo di riutilizzi consentiti per presidi e dispositivi , c. il tipo di usura, incrinatura, ecc., in base ai quali il dispositivo non può essere riutilizzato, d. il processo per la pulizia dei dispositivi che avviene immediatamente dopo l’utilizzo e

responsabilità assegnate per la gestione degli allarmi delle frigo emoteche e l’adozione delle azioni correttive, iii) la documentazione di accompagnamento degli emocomponenti, iv) il controllo delle etichette ogni qualvolta il prodotto viene maneggiato da qualcuno; c) Personale appropriato è formato e qualificato per: i) il prelievo dei campioni di sangue, ii) la prescrizione e la somministrazione delle terapie trasfusionali, iii) la conservazione e il trasporto degli emocomponenti; d) L’utente/ paziente è informato e consapevole dei rischi associati alla terapia trasfusionale. Livello 3 Valutazione a) Il sistema di gestione degli emocomponenti include: i) il prelievo dei campioni di sangue per le prove pretrasfusionali, ii) la richiesta di trasfusione, iii) la sicurezza e l’appropriatezza delle terapie trasfusionali, iv) l’analisi e la valutazione del tasso di eliminazione degli emocomponenti. Tali aspetti debbono essere monitorati, valutati e migliorati se necessario; b) Viene valutato il programma di formazione e di analisi delle credenziali degli

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segue un protocollo preciso, e. Il processo per la raccolta, l’analisi e l’utilizzo dei dati sul controllo infezioni relative ai dispositivi e ai presidi riutilizzati; 4. La gestione della lavanderia e della biancheria è appropriata in funzione della minimizzazione del rischio a carico di operatori e pazienti; 5. Esiste un processo coordinato di vigilanza di tutte le attività di pulizia, disinfezione e sterilizzazione in tutta l’organizzazione.

33. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Prevenzione e Controllo delle Infezioni (PCI) L’organizzazione riduce il rischio di infezioni tramite il corretto smaltimento dei rifiuti (PCI.7.2). Elementi misurabili: 1. Lo smaltimento dei rifiuti infetti e dei liquidi corporei è gestito al fine di minimizzare il rischio di trasmissione; 2. La movimentazione e lo smaltimento di sangue ed emocomponenti sono gestite al fine di minimizzare il rischio di trasmissione; 3. L’operatività della sala autoptica e della camera ardente è gestita al fine di minimizzare il rischio di trasmissione.

34. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Prevenzione e Controllo delle Infezioni (PCI) L’organizzazione ha una politica e una procedura sullo smaltimento di aghi e taglienti (PCI.7.3). Elementi misurabili: 1. Aghi e taglienti sono raccolti in contenitori dedicati a prova di puntura, i quali non sono riutilizzati; 2. L’ospedale provvede allo

operatori; c) La competenza del singolo operatore nel prelievo/raccolta di sangue e nella somministrazione degli emocomponenti viene regolarmente rivalutata; d) Il sistema per il trasporto e la conservazione degli emocomponenti viene valutato e vengono apportati miglioramenti per garantire una migliore prassi organizzativa; e) Il sistema per la gestione dell’inventario viene valutato e vengono apportati miglioramenti per garantire una migliore prassi organizzativa. Livello 4 Eccellenza a) Il sistema per la gestione degli emocomponenti è oggetto di un’analisi interna e di un confronto con i sistemi di altre organizzazioni. Sulla base di tali valutazioni vengono effettuati miglioramenti per garantire una migliore prassi organizzativa; e/o b) Il sistema di trasporto ed immagazzinamento degli emocomponenti è oggetto di un’analisi interna e di un confronto con i sistemi di altre organizzazioni. Sulla base di tali valutazioni vengono effettuati miglioramenti per garantire una migliore prassi organizzativa; e/o c) L’organizzazione implementa ricerche nell’ambito della gestione degli

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smaltimento in sicurezza di aghi e taglienti oppure appalta il servizio di smaltimento ad una società che garantisce lo smaltimento dei contenitori in discariche dedicate ai rifiuti pericolosi o tramite un processo appropriato; 3. Lo smaltimento di aghi e taglienti è in linea con le politiche di controllo delle infezioni dell’organizzazione.

35. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Prevenzione e Controllo delle Infezioni (PCI) L’organizzazione riduce il rischio di infezioni associate alle attività del servizio di cucina e ai dispositivi di controllo meccanici e automatizzati (PCI.7.4). Elementi misurabili: 1. La sanificazione della cucina e la preparazione e la movimentazione degli alimenti sono appropriate al fine di minimizzare il rischio di infezioni; 2. I dispositivi di controllo automatizzati sono implementati laddove appropriato al fine di minimizzare il rischio di infezioni nelle aree idonee dell’organizzazione.

36. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Prevenzione e Controllo delle Infezioni (PCI) L’organizzazione riduce il rischio di infezioni in presenza di lavori di demolizione, costruzione e ristrutturazione degli edifici (PCI.7.5). Elementi misurabili: 1. L’organizzazione utilizza i criteri di rischio per valutare l’impatto dei lavori di ristrutturazione o di costruzione; 2. I rischi e l’impatto dei

emocomponenti. Livello 5 Leadership a) L’organizzazione dimostra di essere leader nei sistemi di gestione degli emocomponenti e nelle pratiche legate alle terapie trasfusionali; b) L’organizzazione dimostra di essere leader nel trasporto e nello stoccaggio degli emocomponenti.

11. Standard 1.5 sulla sicurezza - Criterio 1.5.6 L’organizzazione assicura che il paziente corretto riceve la procedura corretta nella parte del corpo corretta: Livello 1 Consapevolezza a) L’organizzazione è dotata di una politica e di un protocollo per garantire che il paziente corretto riceva la procedura corretta nella parte del corpo corretta in accordo con la normativa vigente e le linee guida; b) Informazioni sul processo di identificazione del paziente corretto, della procedura corretta, in parte del corpo corretta vengono fornite agli utenti/ pazienti, al personale, ai familiari curanti. Livello 2 Implementazione a) La politica viene implementata da tutte le equipe chirurgiche e da quelle che eseguono procedure diagnostiche e terapeutiche all’interno dell’organizzazione; b) Il personale è formato sulla

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lavori di ristrutturazione o di costruzione sulla qualità dell’aria e sul controllo delle infezioni sono valutati e gestiti.

37. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Prevenzione e Controllo delle Infezioni (PCI) L’organizzazione predispone le precauzioni di barriera e le procedure di isolamento a protezione di pazienti, visitatori e operatori dalle malattie trasmissibili e protegge i pazienti immunosoppressi dalla concentrazione di infezioni alla cui esposizione sono maggiormente a rischio (PCI.7.8). Elementi misurabili: 1. I pazienti con malattie contagiose note o sospette sono isolati in conformità alla politica ospedaliera e alle linee guida raccomandate; 2. Le politiche e le procedure definiscono la separazione dei pazienti affetti da malattie trasmissibili dagli operatori e dai pazienti che sono maggiormente a rischio a causa di immunosoppressione o per altri motivi; 3. L’organizzazione ha una strategia per affrontare l’afflusso massiccio di pazienti con malattie contagiose; 4. Stanze appropriate a pressione negativa sono a disposizione per i pazienti infettivi che richiedono l’isolamento e sono monitorate di routine; 5. Il personale è formato sulla gestione dei pazienti infettivi.

38. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Prevenzione e Controllo delle Infezioni (PCI) Guanti,

politica e sul protocollo; c) Gli utenti/ pazienti sono coinvolti nel processo per l’identificazione del paziente corretto, della procedura corretta nella parte del corpo corretta; d) E’ presente un sistema per la segnalazione dei near miss e degli errori integrato al sistema di gestione degli eventi avversi. Livello 3 Valutazione a) Viene valutato e migliorato, se necessario, il livello di conformità alla politica e al protocollo; b) Ogni incidente legato a paziente non corretto, procedura non corretta, sito non corretto deve essere analizzato. Livello 4 Eccellenza a) L’organizzazione raggiunge la totale adesione dei suoi operatori al protocollo in relazione a tutte le procedure cliniche; b) La valutazione dimostra che non c’è alcuna incidenza degli errori legati a paziente corretto, procedura corretta, nella parte del corpo corretta all’interno dell’organizzazione. Livello 5 Leadership a) L’organizzazione viene riconosciuta come leader nel garantire che il paziente corretto riceva la procedura corretta nella parte del corpo corretta.

12. Standard 2.2 sulla gestione delle risorse umane - Criterio

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maschere, protezioni oculari, altri dispositivi di protezione, detergenti e disinfettanti sono disponibili e usati correttamente laddove richiesto (PCI.7.9). Elementi misurabili: 1. L’organizzazione identifica le situazioni in cui è richiesto l’utilizzo di guanti e/o maschere o protezioni oculari; 2. Guanti e/o maschere o protezioni oculari sono utilizzati correttamente in tali situazioni; 3. L’organizzazione identifica le aree dove sono richiesti il lavaggio delle mani e le procedure di disinfezione delle mani o delle superfici; 4. Il lavaggio delle mani e le procedure di disinfezione sono applicati correttamente in tali aree; 5. L’organizzazione ha adottato le linee guida sull’igiene delle mani da una fonte autorevole.

39. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Prevenzione e Controllo delle Infezioni (PCI) Il processo di controllo delle infezioni è integrato con il programma aziendale per il miglioramento della qualità e sicurezza del paziente (PCI.10). Elementi misurabili: 1. Le attività di controllo delle infezioni sono integrate nel programma aziendale per il miglioramento della qualità e sicurezza del paziente; 2. La leadership del programma di controllo infezioni fa parte del meccanismo di supervisione del programma aziendale per la qualità e la sicurezza del paziente.

40. Sezione Standard Centrati

2.2.5 Sistemi di supporto del personale e di governo delle relazioni sul posto di lavoro aiutano l’organizzazione a raggiungere i propri obiettivi: Livello 1 Consapevolezza d) Il personale dirigente ha le capacità per identificare i comportamenti ‘a rischio’ del personale. Livello 2 Implementazione a) All’interno dell’organizzazione è presente un programma di supporto per il personale; d) E’ presente un organismo consultivo e trasparente per identificare, gestire e risolvere i conflitti sul posto di lavoro; e) La Direzione e il personale lavorano in cooperazione per creare efficaci relazioni sul posto di lavoro. Linee Guida - un programma di supporto per il personale può includere un programma efficace di gestione delle risorse umane e della sicurezza sul posto di lavoro che promuove la salute e il benessere del personale e i servizi di prevenzione degli infortuni. Strategie che possono essere utilizzate per implementare rapporti di lavoro efficaci potrebbero includere: il monitoraggio degli infortuni per identificare problemi legati all’ambiente di lavoro; diritti e responsabilità, ad esempio un

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sull’Organizzazione: Prevenzione e Controllo delle Infezioni (PCI) L’organizzazione rileva i rischi di infezione, i tassi di infezione e gli andamenti (trend) delle infezioni associate all’assistenza sanitaria (PCI.10.1). Elementi misurabili: 1. I rischi di infezioni associate all’assistenza sanitaria sono rilevati; 2. I tassi delle infezioni associate all’assistenza sanitaria sono rilevati; 3. Gli andamenti delle infezioni associate all’assistenza sanitaria sono rilevati.

41. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Prevenzione e Controllo delle Infezioni (PCI) Il monitoraggio prevede l’utilizzo di indicatori correlati alle problematiche infettive epidemiologicamente rilevanti per l’organizzazione (PCI.10.2). Elementi misurabili: 1. Il monitoraggio delle infezioni si serve di indicatori; 2. Gli indicatori misurano le infezioni epidemiologicamente rilevanti.

42. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Prevenzione e Controllo delle Infezioni (PCI) L’organizzazione utilizza le informazioni su i rischi, i tassi e gli andamenti per progettare o modificare i processi allo scopo di ridurre il rischio delle infezioni associate all’assistenza sanitaria ai minimi livelli possibili (PCI.10.3). Elementi misurabili: 1. I processi sono ridisegnati sulla base dei dati e delle informazioni sui rischi, i tassi e gli andamenti; 2. I processi sono

codice comportamentale; la prevenzione delle molestie, discriminazioni; standard relativi al comportamento sul posto di lavoro; conformità alle procedure e politiche; standard legati alla salute e sicurezza sul posto di lavoro; accesso alle informazioni aziendali. La gestione dei rapporti interpersonali sul luogo di lavoro dovrebbe essere incluso nel piano di gestione dei rischi dell’organizzazione.

13. Standard 2.3 sulla gestione delle informazioni - Criterio 2.3.1 I sistemi di gestione delle registrazioni permettono la raccolta delle informazioni e soddisfano le necessità dell’organizzazione: Livello 1 Consapevolezza b) A ciascun utente/ paziente è assegnato all’interno dell’organizzazione un unico identificativo; c) Nel caso in cui siano presenti diverse registrazioni per utente/ paziente, queste debbono essere tra loro collegate. Livello 2 Implementazione c) E’ presente un sistema per supportare l’assegnazione e il mantenimento di un unico identificativo del paziente all’interno della struttura; d) Viene mantenuto un database centrale con gli identificativi univoci dei pazienti; e) La

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ridisegnati per ridurre il rischio di infezione ai minimi livelli possibili.

43. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Prevenzione e Controllo delle Infezioni (PCI) L’organizzazione confronta i propri tassi di infezioni associate all’assistenza con quelle di altre organizzazioni attraverso database comparativi (PCI.10.4). Elementi misurabili: 1. I tassi delle infezioni associate all’assistenza sanitaria sono confrontati con i tassi di altre organizzazioni per mezzo di database comparativi (vedere anche QPS.4.2, EM 2 e MCI.20.3, EM 3); 2. L’organizzazione confronta i suoi tassi con le migliori pratiche e l’evidenza scientifica.

44. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Prevenzione e Controllo delle Infezioni (PCI) I risultati del monitoraggio delle infezioni all’interno dell’ospedale sono regolarmente comunicati ai leader e al personale (PCI.10.5). Elementi misurabili: 1. I risultati del monitoraggio sono comunicati al personale medico; 2. I risultati del monitoraggio sono comunicati al personale infermieristico; 3. I risultati del monitoraggio sono comunicati alla direzione.

45. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione e Sicurezza delle Infrastrutture (FMS) L’organizzazione ha un piano per l’inventario, la movimentazione, lo

cartella clinica è legata ad altre informazioni sanitarie attraverso l’utilizzo di un identificativo unico per paziente. Livello 3 Valutazione b) Vengono effettuati controlli nel database centralizzato per verificare la presenza di utenti/ pazienti con identificativi multipli, vengono effettuati miglioramenti/ collegamenti se necessario. Livello 4 Eccellenza b) I sistemi per la gestione dell’identificativo univoco per il paziente vengono confrontati all’interno dell’organizzazione e con i sistemi presenti all’esterno e vengono effettuati miglioramenti per garantire una pratica migliore. Livello 5 Leadership a) L’organizzazione viene riconosciuta come leader nell’utilizzo di un identificativo univoco del paziente e altre organizzazioni utilizzano tali sistemi innovativi.

14. Standard 2.3 sulla gestione delle informazioni - Criterio 2.3.3 Dati e informazioni vengono utilizzati per supportare e migliorare in maniera efficace le cure e i servizi dell’organizzazione: Livello 1 Consapevolezza b) Sono disponibili dati per: i) ricerca, ii) sviluppo, iii) attività di miglioramento, iv) formazione, v) decisioni cliniche e

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stoccaggio e l’utilizzo dei materiali pericolosi e per il controllo e lo smaltimento dei materiali e rifiuti pericolosi (FMS.5) Elementi misurabili: 1. L’organizzazione identifica i materiali e i rifiuti pericolosi e dispone di un elenco aggiornato di tutti i materiali pericolosi che si trovano al suo interno (vedere anche AOP.5.5, EM 1 e AOP.6.6, EM 1); 2. Il piano prevede la movimentazione, lo stoccaggio e l’utilizzo in sicurezza (vedere anche AOP.5.1, EM 3 e AOP 6.2, EM 4); 3. Il piano prevede la segnalazione e l’indagine di riversamenti, esposizioni e altri incidenti; 4. Il piano prevede la corretta movimentazione dei rifiuti all’interno dell’organizzazione e lo smaltimento dei rifiuti pericolosi in condizioni di sicurezza e ai sensi di legge (vedere anche AOP.6.2, EM 4); 5. Il piano prevede le procedure e i dispositivi di protezione adeguati durante l’utilizzo, il riversamento o l’esposizione (vedere anche AOP.5.1, EM 4 e AOP.6.2, EM 5); 6. Il piano identifica la documentazione richiesta, compresi i vari permessi, licenze e altri requisiti di legge; 7. Il piano prevede l’etichettatura dei materiali e dei rifiuti pericolosi (vedere anche AOP.5.5, EM 5).

46. Standard Centrati sull’Organizzazione: Qualifiche e Formazione del Personale (SQE) L’organizzazione offre un programma di prevenzione e protezione del personale (SQE.8.4).

organizzative. Livello 2 Implementazione e) L’organizzazione contribuisce ai database e ai registri nazionali. Linee guida: Le informazioni possono essere utilizzate per migliorare la performance dell’organizzazione, per la ricerca e lo sviluppo, per la formazione del personale e l’educazione dell’utente/paziente e per prendere decisioni (cliniche e non). Esempi di utilizzo sono: l’utilizzo dei dati relativi ai reclami per migliorare la pratica clinica e i servizi; i dati della sorveglianza delle infezioni ospedaliere per decisioni di carattere clinico-assistenziale; i dati relativi agli eventi avversi per migliorare i processi assistenziali.

15. Standard 2.4 sulla salute della popolazione - Criterio 2.4.1 L’organizzazione promuove la salute e il benessere degli utenti/ pazienti, del personale e dei cittadini: Livello 1 Consapevolezza a) Vengono fornite al personale informazioni su principi e strategie per il miglioramento dello stato di salute della popolazione; b) L’organizzazione è consapevole delle aree di priorità di intervento attuali ed emergenti in relazione alla

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Elementi misurabili: 1. I leader e il personale dell’organizzazione pianificano il programma di prevenzione e protezione; 2. Il programma risponde alle esigenze urgenti e non urgenti del personale tramite il trattamento diretto e l’invio a specialisti; 3. I dati del programma alimentano il programma per la qualità e sicurezza dell’organizzazione; 4. Esiste una politica sull’offerta di vaccinazioni e immunizzazioni per il personale; 5. Esiste una politica sulla valutazione, il counseling e il follow-up del personale esposto a patologie infettive in coordinamento con il programma di prevenzione e controllo delle infezioni (vedi anche PCI.5, EM 2).

47. Standard Centrati sull’Organizzazione: Qualifiche e Formazione del Personale (SQE) L’organizzazione ha una procedura standardizzata oggettiva e basata sull’evidenza per autorizzare tutti i medici a ricoverare e a curare i pazienti e a erogare altre prestazioni cliniche in funzione delle rispettive qualifiche (SQE.10). Elementi misurabili: 1. Esiste una procedura standardizzata per il conferimento dei “privilegi” ai singoli medici in occasione dell’assunzione (o prima nomina in ruolo) e della riconferma in ruolo (ogni tre anni). (vedere anche AOP.3, EM 5 e MMU.4.2, EM 2). 2. La procedura è documentata nelle politiche, è implementata e il processo decisionale per il

salute della popolazione; c) L’organizzazione è consapevole dei requisiti normativi relativi alle segnalazioni in materia di sanità pubblica. Livello 2 Implementazione a) E’ presente una politica che considera i bisogni di salute, supporta i programmi e gli interventi per la salute della popolazione, e le priorità nazionali e/o locali; b) I sistemi di sorveglianza sono appropriati all’organizzazione; c) L’organizzazione si avvale di organizzazioni esterne e utilizza le risorse disponibili per supportare le attività di promozione della salute; d) Opportune strategie di promozione della salute vengono implementate per gli utenti/ pazienti e il personale; e) Formazione e risorse sono disponibili per il personale; f) L’organizzazione ottimizza l’erogazione di programmi e interventi per la salute della popolazione attraverso collaborazioni efficaci laddove opportuno. Livello 3 Valutazione a) Indicatori di performance sono utilizzati per valutare l’efficacia dei programmi e degli interventi di promozione della salute della popolazione implementati

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conferimento dei “privilegi” è dimostrabile. 3. La procedura tiene conto delle fonti di informazione pertinenti al singolo medico e tiene altresì conto dei riscontri della valutazione annuale delle performance dei singoli medici. 4. I “privilegi2 concessi ad ogni singolo medico sono resi noti agli operatori e alle unità operative interessate e sono aggiornati secondo necessità.

48. Standard Centrati sull’Organizzazione: Qualifiche e Formazione del Personale (SQE) E’ in atto la valutazione continua della pratica professionale per quanto concerne la qualità e la sicurezza dell’assistenza clinica erogata da ciascun medico (SQE.11). Elementi misurabili: 1. Vi è una valutazione continua della pratica professionale di ciascun medico, che prevede anche la valutazione sulla base dei riscontri delle attività di miglioramento continuo (vedere anche QPS.1.1, EM 1); 2. La valutazione continua della pratica professionale di ciascun medico viene fatta sulla base delle evidenze disponibili almeno una volta l’anno tramite una procedura standardizzata stabilita dall’organizzazione. 3. Le informazioni emerse dal processo di valutazione della pratica professionale sono documentate nel fascicolo del medico o nella cartellina delle credenziali.

49. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione della

dall’organizzazione; b) I programmi e gli interventi di promozione della salute della popolazione sono valutati e migliorati se necessario; c) Le collaborazioni con altri enti vengono valutate laddove opportuno e migliorate se necessario. Livello 4 Eccellenza a) I programmi e gli interventi di promozione della salute dell’organizzazione insieme con i risultati vengono analizzati all’interno e confrontati con quelli di altre organizzazioni e vengono apportati dei miglioramenti per garantire una pratica migliore; e/o b) I piani dei servizi sanitari prendono in considerazione i dati sulla salute della popolazione e riflettono le attuali priorità nazionali e locali; e/o c) Vengono effettuate ricerche sui programmi e gli interventi di promozione della salute della popolazione e risultati sono pubblicati in letteratura. Livello 5 Leadership a) L’organizzazione contribuisce alle iniziative e ricerche nazionali e internazionali sulla promozione della salute della popolazione; b) L’organizzazione viene riconosciuta leader nell’implementare programmi e strategie di promozione della

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comunicazione e delle informazioni (MCI) La comunicazione è efficace in tutta l’organizzazione (MCI.4). Elementi misurabili: 1. I leader garantiscono la presenza di processi atti a comunicare tempestivamente le informazioni rilevanti in tutta l’organizzazione (vedere anche ACC.2, EM 1 e MMU.5.1, EM 1); 2. La comunicazione è efficace tra i vari dipartimenti e servizi all’interno dell’organizzazione (vedere anche ACC.2, EM 1); 3. La comunicazione è efficace con le organizzazioni esterne. (vedere anche ACC.3.1, EM 2 e 3 e MMU.5.1, EM 1); 4. La comunicazione è efficace con pazienti e familiari. (vedere anche ACC.2, EM 4); 5. I leader comunicano la missione dell’organizzazione e le politiche, i piani e gli obiettivi a tutto il personale.

50. Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione della comunicazione e delle informazioni (MCI) I leader garantiscono l’efficacia della comunicazione e del coordinamento tra i professionisti e i dipartimenti responsabili dell’erogazione di servizi clinici (MCI.5). Elementi misurabili: 1. I leader garantiscono l’efficacia e l’efficienza della comunicazione tra i dipartimenti e i servizi clinici e non clinici e tra i singoli operatori (vedere anche ACC.2.1, EM 1); 2. I leader promuovono la comunicazione nell’erogazione delle prestazioni cliniche.

51. Standard Centrati sull’Organizzazione:

salute della popolazione. Linee guida: La promozione della salute è il processo che consente alle persone di aumentare il controllo sulla propria salute e migliorarla. I programmi di promozione della salute spesso pongono l’attenzione sulle attività di riduzione dell’impatto delle malattie non trasmissibili, come le malattie cardiovascolari, i tumori, le malattie croniche respiratorie, diabete e trasmissibili, attraverso un’attività coordinata e ampia di promozione della salute e misure di prevenzione delle malattie. L’obiettivo è quello di promuovere uno stile di vita sano nei cittadini e prevenire e controllare i fattori di rischio comuni, come l’ipertensione, l’iperlipidemia, l’obesità, il fumo, l’abuso di alcol, una dieta poco sana e uno stile di vita sedentario. La protezione della salute fa riferimento alle attività per prevenire un qualsiasi deterioramento dello stato di salute. I programmi di protezione della salute includono strategie per la sicurezza da radiazioni ionizzanti, gestione dei rifiuti, sicurezza del cibo e immunizzazione ed altri interventi di prevenzione delle

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Gestione della comunicazione e delle informazioni (MCI) Le informazioni relative alla cura del paziente sono trasferite insieme al paziente. (MCI.8). Elementi misurabili: 1. La cartella clinica o una sintesi delle informazioni relative alla cura del paziente è trasferita insieme al paziente presso un altro reparto o unità all’interno dell’organizzazione; 2. La lettera di trasferimento contiene il motivo del ricovero; 3. La lettera di trasferimento contiene i riscontri e gli accertamenti significativi; 4. La lettera di trasferimento contiene le diagnosi effettuate; 5. La lettera di trasferimento contiene le procedure eseguite; 6. La lettera di trasferimento contiene la terapia farmacologica e le altre terapie; 7. La lettera di trasferimento contiene le condizioni dl paziente al trasferimento.

malattie. Tutte le organizzazioni devono essere consapevoli dei loro obblighi legislativi in relazione alle attività di sorveglianza e segnalazione delle malattie infettive. Ci dovrebbe essere un sistema in tutte le organizzazioni per la gestione in emergenza di un utente/ paziente che viene identificato come portatore di una grave malattia infettiva o trasmissibile.

16. Standard 2.5 sulla ricerca - Criterio 2.5.1 Il programma di ricerca dell’organizzazione promuove lo sviluppo della conoscenza e la sua applicazione nelle strutture sanitarie, salvaguarda gli utenti/ pazienti e gestisce i rischi dell’organizzazione legati alla ricerca: Livello 1 Consapevolezza b) La Direzione dimostra la propria responsabilità per il governo della ricerca; c) Esiste ed è pubblicamente disponibile una politica per regolamentare la qualità della ricerca nell’organizzazione; Livello 2 Implementazione d) i ricercatori sono appropriatamente formati e qualificati per il ruolo che svolgono; e) Le responsabilità di tutte le parti chiamate in causa nei protocolli di ricerca sono identificate e documentate.

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Livello 3 Valutazione a) Indicatori di performance vengono utilizzati per valutare l’efficacia del governo della ricerca; b) Il sistema per garantire un governo della ricerca efficace viene valutato e migliorato se necessario. Livello 4 Eccellenza a) I risultati della ricerca sono implementati all’interno dell’organizzazione e vengono utilizzati per dimostrare miglioramenti nell’assistenza sanitaria; e/o b) L’organizzazione partecipa a programmi volontari di valutazione esterna del governo della ricerca. Livello 5 Eccellenza a) L’organizzazione dimostra di essere leader nel governo e nei programmi di ricerca. Linee guida: gli elementi chiave per la definizione delle responsabilità relative al governo della ricerca in una struttura sanitaria sono: i) la salvaguardia degli utenti/ pazienti e del personale coinvolto nella ricerca che include elementi quali il consenso informato, la messa a disposizione di strutture appropriate e sicure per lo svolgimento della ricerca clinica e per il monitoraggio dello stato di salute degli utenti/ pazienti; ii) La salvaguardia dei ricercatori

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che fa riferimento alla formazione, alle strutture, ai processi per condurre in maniera corretta un protocollo di ricerca e ad appropriate forme contrattuali; iii) La salvaguardia dell’organizzazione che fa riferimento ad elementi che potrebbero screditare l’organizzazione, ad esempio il rischio reputazionale di un’organizzazione legato all’implementazione di ricerche non etiche, il rischio finanziario, il rischio legato alla proprietà intellettuale, problemi contrattuali e la responsabilità legata ad un danno ad un paziente.

17. Standard 3.1 sulla leadership e direzione - Criterio 3.1.3 obbligatorio I processi di valutazione delle credenziali del personale e di autorizzazione delle prestazioni cliniche che il singolo medico è abilitato ad eseguire costituiscono il fondamento di un’assistenza sanitaria sicura e di qualità: Livello 1 Consapevolezza a) La Direzione è consapevole delle sue responsabilità nell’assicurare che i servizi siano forniti da personale medico e professionisti sanitari competenti; c) Esiste una

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politica dell’organizzazione per la valutazione delle credenziali del personale e per la definizione delle autorizzazioni delle prestazioni cliniche; d) Esiste una politica per l’introduzione sicura nella pratica clinica di nuovi interventi. Livello 2 Implementazione a) E’ presente un sistema di valutazione delle credenziali del personale che garantisce l’abilitazione formale, la formazione, l’esperienza e la competenza clinica dei professionisti sanitari e del personale medico che erogano prestazioni all’interno dell’organizzazione; e) Esiste un processo per l’introduzione sicura nella pratica clinica di nuovi interventi; f) Le autorizzazioni dei medici in relazione alla pratica clinica sono rivalutate prima dell’introduzione di nuovi servizi, procedure o altri interventi. Livello 3 Valutazione a) Il processo dell’organizzazione per la valutazione delle credenziali del personale e per la definizione delle autorizzazioni dei medici in relazione alle prestazioni cliniche viene analizzato, valutato e migliorato se necessario; b) I risultati del

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monitoraggio sono analizzati e dimostrano che i processi di valutazione delle credenziali soddisfano i requisiti previsti dagli standard e dalle linee guida presenti in letteratura; c) Esistono processi per il monitoraggio continuo e la valutazione delle performance e questi sono strettamente legati al processo di valutazione delle credenziali e di autorizzazione dei medici in relazione alle attività cliniche; d) Il processo per l’introduzione sicura di nuovi interventi viene valutato e migliorato. Livello 4 Eccellenza a) Il/i processo/i di valutazione delle credenziali del personale e di autorizzazione delle prestazioni cliniche per i medici viene/vengono confrontato/i con i processi presenti in altre strutture e miglioramenti vengono effettuati per garantire una pratica migliore; e/o b) La ricerca sul processo di valutazione delle credenziali e sulle attività cliniche viene utilizzata per fornire le informazioni necessarie per implementare azioni di miglioramento; e/o c) Il sistema per l’introduzione sicura di nuovi interventi viene confrontato con i sistemi presenti in altre strutture e

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vengono effettuati dei miglioramenti per garantire una pratica sicura. Livello 5 Leadership a) L’organizzazione dimostra di essere leader nei sistemi di valutazione delle credenziali e di autorizzazione dei medici in relazione alle attività cliniche; b) L’organizzazione dimostra di essere leader nell’introduzione sicura di nuovi interventi. Linee guida: l’obiettivo del processo di valutazione delle credenziali e di autorizzazione dei medici in relazione alle attività cliniche da svolgere è quello di salvaguardare gli utenti/ consumatori. Questo processo costituisce un elemento essenziale di qualsiasi politica di gestione del rischio e di governo clinico. Il processo di introduzione di nuovi interventi consente di erogare prestazioni e servizi sicuri e di qualità. L’introduzione sicura di nuovi interventi è caratterizzata da una politica e una procedura che prevede di dimostrare e fornire evidenze a supporto dei nuovi interventi, di completare con successo le attività formative richieste e di fornire un’analisi costo beneficio a supporto dell’introduzione del nuovo intervento.

1. Standard 3.1 sulla leadership e

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direzione - Criterio 3.1.4 I fornitori di servizi dati in outsourcing vengono gestiti in maniera tale da ottimizzare la qualità delle cure: Livello 1 Consapevolezza a) Esiste una politica per la gestione dei fornitori esterni di servizi. Livello 2 Implementazione a) Sono presenti degli accordi scritti con tutti i fonitori esterni di servizi che prevedono l’utilizzo di indicatori di performance; b) I fornitori esterni di servizi soddisfano gli standard specifici di attività; c) I fornitori esterni di servizi sono in grado di dimostrare il soddisfacimento dei requisiti legislativi; d) I fornitori esterni danno evidenza della valutazione interna dei servizi che forniscono all’organizzazione; e) Sistemi per la risoluzione delle controversie vengono identificati e comunicati ai fornitori esterni. Livello 3 Valutazione a) Gli accordi effettuati con i fornitori di servizi esterni vengono periodicamente rivalutati e migliorati se necessario; b) L’organizzazione valuta la performance dei fornitori esterni di servizi attraverso indicatori di performance condivisi e migliorati se necessario. Livello 4 Eccellenza a) Gli accordi e i sistemi di monitoraggio delle performance dei fornitori esterni

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di servizi vengono confrontati con i modelli adottati da altre organizzazioni e vengono effettuati miglioramenti per garantire una migliore pratica. Livello 5 Leadership a) L’organizzazione viene riconosciuta essere leader nella gestione dei fornitori esterni di servizi.

18. Standard 3.1 sulla leadership e direzione - Criterio 3.1.5 obbligatorio Politiche organizzative e cliniche documentate supportano l’organizzazione nel fornire un’assistenza di qualità: Livello 1 Consapevolezza a) Politiche documentate organizzative e cliniche fanno riferimento alla normativa vigente, a requisiti operativi e gestionali; b) La Direzione è consapevole di: i) standard australiani; ii) linee guida professionali; iii) norme di buona pratica; iv) norme etiche; c) la Direzione è consapevole dei requisiti legislativi. Livello 2 Implementazione a) I requisiti normativi, operativi e gestionali vengono rispettati dall’organizzazione; b) E’ presente un processo per lo sviluppo e la rivalutazione delle procedure cliniche e delle politiche aziendali dell’organizzazione; c) Le

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politiche cliniche e aziendali sono basate sull’evidenza scientifica laddove possibile. Linee guida: le politiche aziendali possono includere (ad es. l’introduzione in maniera sicura di nuovi interventi, la sicurezza e la salute sul posto di lavoro). Le procedure cliniche possono includere (ad es. la dimissione di un utente/ paziente, il passaggio delle informazioni, il controllo delle infezioni, la gestione e la prevenzione delle ulcere da decubito, la gestione dei farmaci, la gestione e la prevenzione delle cadute, la gestione del sangue e degli emocomponenti, la procedura relativa al processo di identificazione del paziente corretto, con procedura corretta in parte del corpo corretta).

19. Standard 3.2 sulla sicurezza delle infrastrutture e delle attività - criterio 3.2.1 obbligatorio I sistemi per la gestione della sicurezza dell’infrastruttura garantiscono la protezione ed il benessere degli utenti/ pazienti, del personale dell’organizzazione e delle ditte esterne e dei visitatori: Livello 1 Consapevolezza a) Le politiche documentate per la gestione

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dei sistemi di sicurezza soddisfano la normativa vigente e includono: i) la sicurezza e la salute sul posto di lavoro; ii) l’assicurazione dei lavoratori; iii) la movimentazione manuale dei carichi; iv) la sicurezza da radiazioni ionizzanti; v) la gestione di materiali pericolosi e di sostanze nocive; b) Sono identificati i rischi per la salute e la sicurezza che possono provocare danno; c) Gli operatori sono formati e informati sulla salute e sicurezza sul posto di lavoro e sulle proprie responsabilità a riguardo; d) Il personale delle ditte esterne è stato informato sui sistemi di sicurezza adottati ed ottempera alle richieste di salute e sicurezza previste dall’organizzazione; e) I requisiti per la sicurezza e la salute sul posto di lavoro vengono comunicati ai visitatori e ai familiari; f) Viene tenuto un registro per l’eliminazione sicura di tutti i rifiuti radioattivi; g) Viene tenuto un elenco aggiornato per tutte le sostanze radioattive e le apparecchiature che utilizzano radiazioni ionizzanti; h) L’organizzazione monitora l’esposizione del personale alle radiazioni ionizzanti ed effettua

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il monitoraggio dell’esposizione delle aree ritenute critiche; i) Sono presenti politiche e procedure scritte sull’approvvigionamento, la gestione e l’eliminazione di materiali pericolosi e delle sostanze nocive. Livello 2 Implementazione a) All’interno dell’organizzazione è presente un sistema per valutare i rischi per la salute e la sicurezza, per determinare le priorità ed eliminare i rischi o implementare controlli; b) I processi di gestione della sicurezza sono gestiti in riferimento a: i) gli standard australiani; ii) la normativa vigente; iii) le norme di buona pratica; iv) le linee guida derivanti dal mondo industriale; c) Sono presenti e documentati protocolli operativi di sicurezza sul lavoro/ regolamenti per la sicurezza di tutte le principali procedure e compiti; d) Il personale che ha la responsabilità per la salute e sicurezza sul posto di lavoro è appropriatamente formato; e) La pianificazione dei servizi prevede strategie per la salute, la sicurezza e la prevenzione degli infortuni; f) Il personale viene coinvolto nelle decisioni che hanno un impatto sulla salute e sicurezza dei luoghi di

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lavoro e sul benessere dei lavoratori; g) Esiste un programma per la gestione degli infortuni che rispetta la normativa vigente; h) Vengono valutati i rischi legati alla movimentazione di carichi e vengono implementati appropriati controlli all’interno dell’organizzazione; i) I piani per la gestione della sicurezza da radiazioni ionizzanti sono coordinati con le autorità esterne competenti; k) Un report sulla sicurezza da radiazioni ionizzanti viene fornito al comitato etico ogniqualvolta ci sia uno studio di ricerca che coinvolge l’irradiazione di esseri umani; l) Le radiazioni cui è sottoposto un utente/ paziente sono mantenute a livelli minimi garantendo una buona qualità della diagnostica; m) Il sistema di identificazione dei rischi identifica le criticità e implementa i controlli finalizzati ad intraprendere azioni correttive. Livello 3 Valutazione a) Il sistema per la gestione della sicurezza viene valutato e all’interno dell’organizzazione vengono effettuati miglioramenti per garantire la sicurezza della pratica clinica e un ambiente di lavoro sicuro; b) Vengono valutate la

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progettazione e il layout degli ambienti dell’organizzazione attuali o da pianificare. Livello 4 Eccellenza a) Viene effettuata una valutazione periodica degli indicatori di performance dell’organizzazione in relazione ai sistemi di gestione della sicurezza. Su tali sistemi viene effettuato un’analisi interna all’organizzazione ed un confronto con i sistemi di gestione della sicurezza in altre organizzazioni, miglioramenti vengono effettuati per garantire la pratica migliore. Livello 5 Leadership a) L’organizzazione viene riconosciuta come leader nello sviluppo, implementazione e valutazione di sistemi per la gestione della sicurezza.

20. Standard 3.2 sulla sicurezza delle infrastrutture e delle attività - criterio 3.2.3 La gestione dei rifiuti e dell’ambiente favorisce un ambiente e una pratica sicura: Livello 1 Consapevolezza a) E’ presente una politica dell’organizzazione relativa alla gestione dei rifiuti e dell’ambiente; b) I flussi per la gestione dei rifiuti sono identificati e la segnaletica è esposta; c) Il personale è istruito e gli sono state fornite le informazioni circa le proprie

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responsabilità in relazione alla gestione dei rifiuti e dell’ambiente; d) Le ditte esterne soddisfano tutti i requisiti relativi alla manipolazione, trasporto e smaltimento dei rifiuti. Livello 2 Implementazione a) E’ presente un sistema per valutare, separare, maneggiare, trasportare e smaltire tutte le tipologie di rifiuti; b) Processi di riciclaggio, riduzione e riutilizzo favoriscono il risparmio di risorse e la gestione dei rifiuti e dell’ambiente; c) I sistemi di gestione dei rifiuti sono coordinati con le autorità competenti; d) Vengono implementati controlli in relazione alla identificazione, manipolazione, separazione e segregazione dei rifiuti sanitari, radioattivi, pericolosi e dei rifiuti non sanitari; e) I rifiuti sono gestiti in accordo con i/le principali: i) standard australiani; ii) normativa nazionale/ regionale; iii) norme di buona pratica; iv) linee guida industriali. Livello 3 Valutazione a) Il sistema di gestione dei rifiuti e dell’ambiente viene valutato e migliorato se necessario. Livello 4 Eccellenza a) Gli indicatori di performance in relazione alla

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gestione dei rifiuti vengono misurati ed analizzati all’interno dell’organizzazione e confrontati con i dati relativi a sistemi di altre organizzazioni, miglioramenti vengono effettuati per garantire una pratica migliore; Livello 5 Leadership a) L’organizzazione viene riconosciuta come capofila nella gestione sicura e coerente dei rifiuti.

4.3 – EVENTI AVVERSI, BANCHE DATI, SINISTRI

2. Area 1 Cultura della Sicurezza: ROP 3.L’organizzazione definisce un sistema di segnalazione degli eventi avversi e near miss, che include l’analisi e il monitoraggio degli stessi. Questo sistema deve essere conforme alla legislazione vigente in materia. Evidenza richiesta: La Politica e il processo di segnalazione debbono essere definiti e utilizzati.

3. Area 1 Cultura della Sicurezza: ROP 4. Implementare una politica e definire un processo per la comunicazione trasparente degli eventi avversi a pazienti/familiari, includendo meccanismi di supporto per i pazienti, la famiglia e gli operatori sanitari. Evidenza richiesta: Debbono essere implementati una Politica e un processo per implementare

1. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Diritti del Paziente e dei Familiari (PFR) L’organizzazione informa i pazienti e i familiari sulle modalità di comunicazione degli esiti delle cure e dei trattamenti, ivi compresi gli esiti inattesi, e su chi sarà il loro referente al riguardo (PFR.2.1.1). Elementi misurabili: 2. Il paziente e i suoi familiari sanno come saranno informati sugli esiti inattesi delle cure e dei trattamenti e chi li informerà. (vedere anche COP.2.4, EM 2)

2. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Gestione e Utilizzo dei farmaci (MMU) Gli errori di terapia sono segnalati con un processo e nei tempi stabiliti dall’organizzazione (MMU.7.1). Elementi misurabili: 1. Esiste una definizione di errore di terapia e di errore mancato o near miss. 2. Gli errori di terapia e i near miss sono segnalati tempestivamente per mezzo di un processo prestablito. 3. L’organizzazione utilizza le informazioni derivate dalla segnalazione degli errori di terapia e i near miss per migliorare i

1. Standard 2.1 sul miglioramento della qualità e la gestione del rischio - Criterio 2.1.3 obbligatorio L’organizzazione gestisce gli eventi avversi, i reclami e i commenti del cliente/ utente per garantire miglioramenti nei processi di cura: Livello 1 Consapevolezza a) L’organizzazione è consapevole della necessità di identificare e gestire efficacemente in maniera integrata gli eventi avversi/ near miss e i reclami; b) Politiche di gestione degli eventi avversi/ near miss, dei reclami e dei commenti da parte dei pazienti/ utenti sono presenti e comunicate a tutto il personale e ai pazienti; c) L’organizzazione è consapevole dei principi su cui si basa una comunicazione trasparente; d) Gli utenti/ pazienti sono informati sui

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una comunicazione trasparente.

processi di gestione e utilizzo dei farmaci.

3. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Miglioramento della Qualità e Sicurezza dei Pazienti (QPS) Il monitoraggio clinico include il monitoraggio degli errori di terapia e dei near miss di terapia (QPS.3.6). Elementi misurabili: 1. Il monitoraggio include le aree identificate dallo standard; 2. I dati del monitoraggio clinico sono utilizzati per studiare le aree target di miglioramento; 3. I dati del monitoraggio clinico sono utilizzati per monitorare e valutare l’efficacia dei miglioramenti.

4. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Miglioramento della Qualità e Sicurezza dei Pazienti (QPS) L’organizzazione utilizza un processo predefinito per identificare e gestire gli eventi sentinella (QPS.5). Elementi misurabili: 1. I leader dell’ospedale hanno stabilito la definizione di evento sentinella che include quanto meno: a. decesso inatteso non associato al decorso naturale della patologia o del quadro clinico del paziente, b. grave perdita permanente di funzionalità non associata al decorso naturale della patologia o del quadro clinico del paziente, c. intervento chirurgico in paziente sbagliato, in sito chirurgico sbagliato, con procedura sbagliata; 2. L’organizzazione conduce una root cause analysis per tutti gli eventi sentinella entro i tempi stabiliti dal

processi di gestione dei reclami, delle segnalazioni e degli eventi avversi. Livello 2 Implementazione a) Gli eventi avversi, i reclami e i commenti dei pazienti vengono gestiti in accordo con la normativa vigente e gli standard australiani; b) Il sistema di gestione degli eventi avversi prevede:i) l’identificazione, ii) l’analisi, iii) le azioni da intraprendere, iv) i livelli di responsabilità per la gestione dell’errore, v) il supporto da fornire ai pazienti/ utenti e al personale coinvolto in eventi avversi e reclami; c) E’ presente un sistema per sperimentare ed implementare le raccomandazioni che emergono dall’analisi degli eventi avversi gravi; d) L’organizzazione individua e gestisce i fattori contribuenti di sistema e quelli legati all’attività del singolo operatore che hanno provocato l’incidente; e) Informazioni di ritorno sulle cure e i servizi erogati dall’organizzazione vengono forniti al personale e alla direzione; f) I clinici/ il personale dirigente/ il personale sono sensibilizzati alla gestione degli eventi avversi e dei reclami e ad una comunicazione aperta e trasparente. Livello 3

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leader dell’ospedale; 3. Gli eventi sono analizzati quando si verificano; 4. I leader dell’ospedale prendono delle misure correttive sulla base dei risultati della root cause analysis.

5. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Miglioramento della Qualità e Sicurezza dei Pazienti (QPS) I dati sono analizzati quando manifestano tendenze e variazioni indesiderate (QPS.6). Elementi misurabili: 1. L’analisi intensiva dei dati ha luogo quando si verificano livelli, andamenti o tendenze avversi; 2. Tutte le reazioni trasfusionali accertate, laddove applicabile all’organizzazione, sono analizzate; 3. Tutti gli eventi avversi gravi da farmaco, laddove applicabile e come definito dall’organizzazione, sono analizzati; 4. Tutti gli errori significativi di terapia, laddove applicabile e come definito dall’organizzazione, sono analizzati; 5. Tutte le discrepanze considerevoli tra diagnosi preoperatoria e diagnosi postoperatoria sono analizzate; 6. Eventi avversi o andamenti di eventi avversi durante l’uso di anestesia e sedazione moderata e profonda sono analizzati; 7. Altri eventi definiti dall’organizzazione sono analizzati.

6. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Miglioramento della Qualità e Sicurezza dei Pazienti (QPS) L’organizzazione utilizza un processo predefinito per l’identificazione e l’analisi dei near miss (QPS.7). Elementi misurabili: 1.

Valutazione a) Viene valutato l’andamento degli eventi avversi ed effettuata una valutazione del rischio finalizzata ad adottare, se necessario, miglioramenti nell’organizzazione; b) Vengono valutate strategie di miglioramento per garantire che l’organizzazione stia fornendo un ambiente sicuro; c) Il sistema di gestione degli eventi avversi e dei reclami viene valutato e migliorato se necessario; d) Le modalità di supporto per gli utenti/ pazienti e il personale coinvolto in eventi avversi e reclami viene valutato e migliorato se necessario; e) I principi per una comunicazione aperta e trasparente di un evento avverso sono recepiti dal programma di gestione degli eventi avversi e reclami; f) Gli utenti sono coinvolti nei processi di gestione degli eventi avversi e reclami. Livello 4 Eccellenza a) I dati relativi agli eventi avversi e ai reclami vengono analizzati internamente e confrontati con l’esterno. A seguito di tali valutazioni vengono effettuati miglioramenti per garantire una migliore pratica; e/o b) il sistema di gestione degli eventi avversi, reclami e segnalazioni

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L’organizzazione stabilisce una definizione di mancato incidente o near miss e le tipologie di eventi da segnalare; 2. L’organizzazione stabilisce il processo di segnalazione dei near miss; 3. I dati sono analizzati e sono prese misure correttive per ridurre i near miss.

7. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Miglioramento della Qualità e Sicurezza dei Pazienti (QPS) Un programma continuo per l’identificazione e la riduzione degli eventi avversi inattesi e dei rischi per la sicurezza di pazienti ed operatori è definito e implementato (QPS.10). Elementi misurabili: 1. I leader dell’organizzazione adottano un processo atto a individuare le aree ad alto rischio in termini di sicurezza per il paziente e per gli operatori; 2. I leader dell’organizzazione identificano l’ordine di priorità dei rischi per la sicurezza di pazienti ed operatori almeno una volta l’anno; 3. L’organizzazione applica almeno una volta l’anno uno strumento proattivo di riduzione del rischio ad un processo prioritario ad alto rischio con relativa documentazione; 4. I leader dell’organizzazione prendono misure correttive per riprogettare i processi ad alto rischio sulla base dell’analisi.

8. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione della comunicazione e delle informazioni (MCI) Informazioni e dati aggregati supportano l’assistenza sanitaria, la

viene confrontato con quello di altre organizzazioni e vengono effettuati miglioramenti per garantire una migliore pratica; e/o c) L’organizzazione effettua ricerche nell’ambito della gestione degli eventi avversi e reclami ed utilizza i risultati per implementare azioni di miglioramento; e/o d) Gli utenti/ pazienti hanno accesso ad un sistema di notifica diretta degli eventi avversi e reclami; e/o e) Il personale viene addestrato sull’utilizzo degli strumenti per la gestione dei conflitti e dei reclami; e/o f) Lo standard nazionale relativo ad una comunicazione aperta e trasparente risulta essere pienamente soddisfatto dall’organizzazione. Livello 5 Leadership a) L’organizzazione viene riconosciuta come leader nei sistemi e nei processi di gestione degli eventi avversi e dei reclami; b) L’organizzazione rende pubblici i dati relativi al monitoraggio degli eventi avversi e reclami ed adotta soluzioni di miglioramento.

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gestione dell’organizzazione e il programma di gestione della qualità (MCI.20). Elementi misurabili: 1. Informazioni e dati aggregati supportano l’erogazione dell’assistenza sanitaria; 2. Informazioni e dati aggregati supportano la gestione dell’organizzazione; 3. Informazioni e dati aggregati supportano il programma di gestione della qualità.

4.4 – AZIONI LEGALI SUBITE – RISARCIMENTO DANNI

5 – GESTIONE E UTILIZZO DEI FARMACI

1. Area 2 Comunicazione: ROP 4. Adottare un processo di “riconciliazione” dei farmaci dei pazienti al ricovero e coinvolgere il paziente in tale processo. Evidenza richiesta: Processo e strumenti di riconciliazione dei farmaci: protocolli, istruzioni, moduli e linee guida.

2. Area 2 Comunicazione: ROP 5. Adottare un processo di “riconciliazione” dei farmaci dei pazienti all’atto dell’invio o del trasferimento del paziente e comunicare i farmaci del paziente/utente alla struttura che prende in carico il paziente all’atto del trasferimento un reparto, servizio, o livello di cura all’interno o all’esterno dell’organizzazione. Evidenza richiesta: Processo e strumenti

1. Obiettivo per la Sicurezza n. 3 Migliorare la sicurezza dei farmaci ad alto rischio. Elementi misurabili: 1. L’elaborazione di politiche e/o procedure per la definizione delle aree critiche di assistenza dove è ammessa la conservazione degli elettroliti concentrati e le loro modalità di etichettatura e conservazione avviene tramite un processo collaborativo. 2. Gli elettroliti concentrati non sono presenti nelle aree assistenziali se non in quelle dove la loro presenza è clinicamente necessaria e autorizzata dalla politica ospedaliera e dove sono state messe in atto azioni di prevenzione della somministrazione involontaria.

2. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Gestione e Utilizzo dei farmaci (MMU) L’utilizzo dei farmaci nell’organizzazione è conforme alla legislazione e alla normativa vigenti in materia ed è organizzato con

1. Standard 1.5 sulla sicurezza - Criterio 1.5.1 I farmaci sono gestiti per garantire prestazioni sicure ed efficaci: Livello 1 Consapevolezza a) E’ presente una politica sulla gestione dei farmaci che soddisfa sia le linee guida dell’Australian Pharmaceutical Advisory Council sia la normativa vigente; b) I professionisti sanitari hanno accesso a linee guida pubblicate sulla gestione dei farmaci; c) Viene utilizzata all’interno dell’intera organizzazione una lista standardizzata delle abbreviazioni approvate; d) Sono identificati, valutati e gestiti i rischi potenziali legati all’utilizzo dei farmaci; e) Una commissione multidisciplinare supervisiona la gestione della sicurezza dei farmaci. Livello 2

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di riconciliazione dei farmaci: protocolli, istruzioni, moduli e linee guida.

3. Area 3 Utilizzo di farmaci: ROP 1. Rimuovere le soluzioni dei concentrati elettrolitici (includendo ma non limitandosi a cloruro di potassio, fosfato di potassio, cloruro di sodio > 0.9%) dalle unità di degenza dei pazienti. Evidenza richiesta: Assenza di concentrati elettrolitici nelle unità di degenza.

4. Area 3 Utilizzo di farmaci: ROP 2. Standardizzare e limitare le concentrazioni dei farmaci disponibili all’interno dell’organizzazione. Evidenza richiesta: Concentrazioni di farmaci all’interno dell’organizzazione standardizzate e limitate (liste di farmaci o verbali della Commissione per la gestione dei farmaci e dispositivi).

5. Area 3 Utilizzo di farmaci: ROP 3 Fornire una formazione continua ed efficace a tutti gli operatori che utilizzano le pompe ad infusione. Evidenza richiesta: Evidenza e documentazione della formazione effettuata nei confronti di tutti gli operatori che utilizzano pompe infusionali.

efficienza alla scopo di rispondere ai bisogni dei pazienti (MMU.1). Elementi misurabili: 1. Esiste un piano o una politica o un altro documento che identifica le modalità di organizzazione e gestione dell’uso dei farmaci in tutta l’organizzazione. 2. Tutte le aree, i servizi e gli operatori che gestiscono i processi dei farmaci sono inclusi nella struttura organizzativa. 3. Le politiche guidano tutte le fasi della gestione dei farmaci e dell’utilizzo dei farmaci nell’organizzazione. 4. Esiste almeno una verifica documentata del sistema di gestione dei farmaci condotta negli ultimi 12 mesi. 5. La farmacia o il servizio farmaceutico e l’utilizzo dei farmaci sono conformi alla legislazione e alla normativa vigenti. 6. Le fonti appropriate di informazione sul farmaco sono prontamente disponibili a coloro che sono coinvolti nell’utilizzo dei farmaci.

3. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Gestione e Utilizzo dei farmaci (MMU) I farmaci sono conservati in modo appropriato e sicuro (MMU.3). Elementi misurabili: 1. I farmaci sono conservati in condizioni idonee a garantire la stabilità dei prodotti. 2. Esiste un registro di carico e scarico degli stupefacenti ai sensi della legislazione e della normativa vigenti. 3. I farmaci e le sostanze chimiche utilizzate per preparare i farmaci sono accuratamente etichettati con l’indicazione del

Implementazione a) Sono presenti procedure per ridurre il rischio e il numero degli errori legati alla terapia farmacologica; b) E’ presente un sistema per la segnalazione degli errori legati alla farmacoterapia, dei near misses e delle reazioni avverse da farmaco. Tale sistema è parte integrante del sistema di gestione degli eventi avversi; c) Viene fornita al personale una formazione ed educazione continua sulle politiche e procedure per la gestione sicura del farmaco; d) La formazione su tali tematiche viene aggiornata nel momento in cui siano stati identificati nuovi rischi; e) All’interno dell’organizzazione il prontuario/ l’elenco dei farmaci è standardizzato; f) La Farmacia viene coinvolta nel sistema di distribuzione del farmaco; g) I pazienti/ utenti vengono istruiti ad utilizzare correttamente i propri farmaci; h) E’ presente un processo per garantire la rivalutazione dei farmaci per ciascun utente/ paziente. Livello 3 Valutazione a) Il processo per la gestione sicura del farmaco viene valutato e migliorato se necessario; b) il prontuario del farmaco viene rivalutato ed,

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contenuto della data di scadenza e delle avvertenze. 4. Tutte le aree di deposito dei farmaci sono ispezionate periodicamente in base alla politica ospedaliera per garantire la conservazione appropriata dei farmaci. 5. La politica ospedaliera definisce le modalità di identificazione e conservazione dei farmaci introdotti dal paziente.

4. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Gestione e Utilizzo dei farmaci (MMU) La politica ospedaliera supporta lo stoccaggio appropriato dei farmaci e dei prodotti nutrizionali disponibili (MMU.3.1). Elementi misurabili: 1. La politica ospedaliera definisce le modalità di stoccaggio e conservazione dei prodotti per la nutrizione. 2. La politica ospedaliera definisce le modalità di stoccaggio e conservazione dei farmaci radioattivi, sperimentali e simili. 3. La politica ospedaliera definisce le modalità di conservazione e controlli dei campioni gratuiti di medicinali. 4. La politica ospedaliera definisce le modalità di conservazione e presidio dei farmaci per le urgenze/emergenze. 5. Tutte le attività di stoccaggio e conservazione sono conformi alla politica ospedaliera.

5. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Gestione e Utilizzo dei farmaci (MMU) I farmaci per le urgenze/ emergenze sono disponibili, controllati e al sicuro se conservati fuori dalla farmacia. (MMU.3.2).

insieme al processo di gestione sicura del farmaco, viene migliorato se necessario; c) Vengono analizzati e valutati gli andamenti degli errori legati alla farmacoterapia, dei near misses e delle reazioni avverse da farmaco e vengono implementate ulteriori strategie per la riduzione degli eventi avversi legati ai farmaci; d) Il processo di distribuzione dei farmaci gestito dalla Farmacia viene valutato e migliorato se necessario. Livello 4 Eccellenza a) L’organizzazione conduce ricerche e sviluppa metodi innovativi per la gestione dei farmaci; e/o b) L’organizzazione implementa sistemi avanzati di gestione del farmaco basati sull’evidenza scientifica; e/o c) L’organizzazione analizza i dati relativi ai sistemi di gestione dei farmaci e agli errori da farmaco terapia al suo interno e li confronta con quelli relativi ad organizzazioni esterne e vengono effettuati miglioramenti per garantire una migliore pratica clinica; e/o d) L’organizzazione adotta dei sistemi di gestione del farmaco per singolo utente/ paziente; e/o e) Vengono definite, valutate, misurate le competenze e le capacità dei

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Elementi misurabili: 1. I farmaci per le urgenze sono disponibili nelle unità operative dove saranno necessari e sono prontamente accessibili all’interno dell’ospedale per rispondere alle emergenze/urgenze. 2. I farmaci per le urgenze sono protetti da furto o perdita. 3. I farmaci per le urgenze sono presidiati e sostituiti tempestivamente dopo ogni uso e in caso di scadenza e o danneggiamento.

6. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Gestione e Utilizzo dei farmaci (MMU) L’organizzazione dispone di un sistema di richiamo dei farmaci (MMU.3.3). Elementi misurabili: 1. E’ in vigore un sistema di richiamo dei farmaci. 2. Politiche e procedure definiscono l’utilizzo e l’eliminazione di farmaci scaduti o obsoleti. 3. Politiche e procedure sono implementate.

7. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Gestione e Utilizzo dei Farmaci (MMU) La prescrizione, l’ordinazione e la trascrizione dei farmaci sono guidate da politiche e procedure (MMU.4). Elementi misurabili: 1. Politiche e procedure guidano la prescrizione, l’ordinazione e la trascrizione sicure dei farmaci nell’organizzazione. (vedere anche COP.2.2, EM 1; AOP.3, EM 1; e Obiettivo Internazionale per la Sicurezza del Paziente 2, EM 1). 2. Politiche e procedure prevedono le azioni relative all’illegibilità delle

singoli operatori e vengono effettuati miglioramenti per garantire una migliore pratica; e/o f) Il sistema di rivalutazione dei farmaci è oggetto di un’analisi interna e di un confronto verso l’esterno e vengono effettuati miglioramenti per garantire una pratica sicura. Livello 5 Leadership a) L’organizzazione viene riconosciuta come leader nella gestione sicura dei farmaci.

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prescrizioni e delle richieste di terapia. 3. Un processo collaborativo sottintende all’elaborazione delle politiche e procedure. 4. Gli operatori coinvolti sono addestrati sulle pratiche corrette di prescrizione, ordinazione e trascrizione. 5. La cartella clinica contiene un elenco di tutte le terapie in corso precedentemente al ricovero ospedaliero e queste informazioni sono messe a disposizione della farmacia e degli operatori sanitari che hanno in carico il paziente.

8. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Gestione e Utilizzo dei Farmaci (MMU) L’organizzazione definisce gli elementi per la completezza delle prescrizioni o richieste di terapia farmacologica e quali prescrizioni sono considerate accettabili. (MMU.4.1). Elementi misurabili: Gli elementi a) i dati necessari per identificare con esattezza il paziente; b) Gli elementi della prescrizione o della richiesta; c) I casi in cui è accettabile o necessaria l’indicazione del farmaco generico o della specialità medicinale (principio attivo o nome commerciale); d) Se e quando è richiesta l’indicazione terapeutica per una prescrizione “al bisogno” o di altro tipo; e) Le precauzioni o le procedure speciali per la prescrizione di farmaci dal nome o dall’aspetto simili; f) Le azioni da intraprendere quando la prescrizione di terapia è illeggibile, incompleta o non chiara; g) Le

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tipologie aggiuntive di prescrizioni autorizzate, come ad esempio le prescrizioni d’urgenza, le prescrizioni continuative, le prescrizioni a sospensione definita e gli elementi necessari di tali prescrizioni; h) L’utilizzo di prescrizioni di terapia verbali e telefoniche e il processo per la verifica di tali prescrizioni. (vedere anche Obiettivo Internazionale per la Sicurezza del Paziente 2, EM 1); i) Le tipologie di prescrizioni che sono in base al peso, come quelle per i pazienti pediatrici; 1. Politiche e procedure guidano la prescrizione, l’ordinazione e la trascrizione sicure dei farmaci nell’organizzazione. (vedere anche COP.2.2, EM 1; AOP.3, EM 1; e Obiettivo Internazionale per la Sicurezza del Paziente 2, EM 1). 2. Politiche e procedure prevedono le azioni relative all’illegibilità delle prescrizioni e delle richieste di terapia. 3. Un processo collaborativo sottintende all’elaborazione delle politiche e procedure. 4. Gli operatori coinvolti sono addestrati sulle pratiche corrette di prescrizione, ordinazione e trascrizione. 5. La cartella clinica contiene un elenco di tutte le terapie in corso precedentemente al ricovero ospedaliero e queste informazioni sono messe a disposizione della farmacia e degli operatori sanitari che hanno in carico il paziente.

9. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Gestione e Utilizzo dei farmaci (MMU) I farmaci sono

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preparati e dispensati in un ambiente sicuro e pulito (MMU.5). Elementi misurabili: 1. I farmaci sono preparati e dispensati in ambienti puliti e sicuri e con apparecchiature e dispositivi appropriati. 2. La preparazione e la dispensazione dei farmaci sono conformi a leggi, regolamenti e standard della pratica farmaceutica. 3. Gli operatori che preparano i composti sterili sono formati sulle tecniche asettiche.

10. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Gestione e Utilizzo dei farmaci (MMU) Le prescrizioni e le richieste di terapia farmacologica sono verificate in quanto ad appropriatezza (MMU.5.1). Elementi misurabili: 1. L’organizzazione definisce quali sono le informazioni specifiche sul paziente che sono necessarie ai fini di un processo di verifica efficace della prescrizione o della richiesta. (vedere anche MCI.4, EM 1 e 3); 2. Ogni prescrizione o richiesta di terapia viene verificata in quanto ad appropriatezza in base agli elementi a) l’appropriatezza del farmaco, della dose, della frequenza, e della via di somministrazione, b) duplicazione della terapia farmacologica, c) allergie o sensibilità reali o potenziali, d) interazioni reali o potenziali tra farmaco e le altre terapie o alimenti, e) variazione rispetto ai criteri ospedalieri di indicazione terapeutica, f) il peso del paziente e altre informazioni

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fisiologiche, g) altre controindicazioni; 3. L’appropriatezza di ogni prescrizione o richiesta di terapia viene verificata prima della dispensazione; 4. Esiste un processo per contattare il professionista che ha prescritto o richiesto il farmaco in caso di dubbio; 5. I professionisti autorizzati a verificare le prescrizioni o le richieste di terapia sono giudicati competenti in materia; 6. La verifica è facilitata da una scheda (profilo) di ciascun paziente con terapia farmacologica in corso; 7. In caso di utilizzo di un software per effettuare controlli incrociati delle interazioni tra farmaci e delle allergie, il software è aggiornato periodicamente.

11. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Gestione e Utilizzo dei farmaci (MMU) E’ in uso un sistema di dispensazione dei farmaci nella giusta dose per il paziente giusto e al momento giusto (MMU.5.2). Elementi misurabili: 1. Esiste un sistema uniforme di dispensazione e distribuzione dei farmaci in tutto l’ospedale. 2. I farmaci sono etichettati in modo appropriato dopo la preparazione. 3. I farmaci sono dispensati nella forma di somministrazione più pronta per l’uso. 4. Il sistema supporta l’accuratezza e la tempestività della dispensazione.

12. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Gestione e Utilizzo dei farmaci (MMU) La somministrazione dei farmaci prevede un processo atto a verificare la correttezza del farmaco

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rispetto alla prescrizione dello stesso (MMU.6.1). Elementi misurabili: 1. Il farmaco viene verificato rispetto alla prescrizione o alla richiesta. 2. Il dosaggio e la via di somministrazione vengono verificati rispetto alla prescrizione o alla richiesta. 3. Il farmaco è somministrato puntualmente. 4. Il farmaco è somministrato come prescritto e l’avvenuta somministrazione è registrata in cartella clinica.

13. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Gestione e Utilizzo dei farmaci (MMU) Politiche e procedure regolano la gestione dei farmaci introdotti nell’organizzazione a scopo di auto somministrazione o come campioni di specialità medicinali (MMU.6.2). Elementi misurabili: 1. Sono implementate politiche e procedure per regolare l’autosomministrazione dei farmaci ad opera del paziente. 2. Sono implementate politiche e procedure per regolare la documentazione e la gestione dei medicinali introdotti nell’organizzazione da e per il paziente. 3. Sono implementate politiche e procedure per regolare la disponibilità e l’utilizzo dei campioni gratuiti di medicinali.

14. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Gestione e Utilizzo dei farmaci (MMU) Gli effetti del farmaco sul paziente sono monitorati (MMU.7). Elementi misurabili: 1. Gli effetti del farmaco sul paziente sono monitorati,

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ivi compresi gli effetti avversi (vedere anche AOP.2, EM 1). 2. Il processo di monitoraggio è collaborativo. 3. L’organizzazione ha una politica che identifica gli effetti avversi che devono essere registrati in cartella clinica e quelli che devono essere segnalati alla direzione ospedaliera (vedere anche QPS.6, EM 3). 4. Gli effetti avversi sono documentati in cartella clinica come da politica ospedaliera. 5. Gli effetti avversi sono segnalati nei tempi previsti dalla politica ospedaliera.

6 – Gestione delle infrastrutture e delle risorse tecnologiche

6.1 Manutenzione/ Gestione impianti e infrastrutture

1. Area 4 Ambiente di Lavoro e Risorse Umane: ROP 4. Implementare un programma di manutenzione preventiva efficace per tutti i dispositivi medici, le apparecchiature elettromedicali e la tecnologia. Evidenza richiesta: Piano di manutenzione preventiva adottato e supportato periodicamente da reportistica.

1. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Valutazione del Paziente (AOP) Tutte le apparecchiature utilizzate per le analisi cliniche sono regolarmente ispezionate, sottoposte a manutenzione ordinaria e calibrate, e tali attività sono documentate in appositi registri (AOP.5.4). Elementi misurabili: 1. Esiste ed è implementato un programma di gestione delle apparecchiature di laboratorio. 2. Il programma prevede la selezione e l’acquisto delle apparecchiature. 3. Il programma prevede l’inventario delle apparecchiature. 4. Il programma prevede le ispezioni e le prove di funzionamento delle apparecchiature. 5. Il programma prevede la manutenzione, il monitoraggio e il follow up delle apparecchiature. 6. Tutte le operazioni di prove, manutenzioni, e calibrazioni sono adeguatamente documentate.

2. Sezione Standard Centrati sul Paziente:

1. Standard 2.3 sulla gestione delle informazioni - Criterio 2.3.4 L’organizzazione è caratterizzata da un approccio integrato per la pianificazione, l’utilizzo e la gestione dei sistemi informativi: Livello 1 Consapevolezza d) Esiste ed è documentato un piano di contingenza e di gestione dei rischi; Livello 2 Implementazione e) Esistono e vengono utilizzate strategie per: il back up, la sicurezza, la rilevazione dei virus informatici; f) Esiste una strategia per il ripristino dei sistemi informatici; g) Esiste un piano di manutenzione programmata per i sistemi informativi; Livello 3 Valutazione e) La manutenzione preventiva dei sistemi informativi viene valutata regolarmente e se

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Valutazione del Paziente (AOP) Tutte le apparecchiature radiodiagnostiche sono regolarmente ispezionate, sottoposte a manutenzione ordinaria e calibrate, e tali attività sono documentate in appositi registri (AOP.6.5). Elementi misurabili: 1. Esiste ed è implementato un programma di gestione delle apparecchiature di radiologia e diagnostica per immagini. 2. Il programma prevede la selezione e l’acquisto delle apparecchiature. 3. Il programma prevede l’inventario delle apparecchiature. 4. Il programma prevede le ispezioni e le prove di funzionamento delle apparecchiature. 5. Il programma prevede la manutenzione, il monitoraggio e il follow up delle apparecchiature. 6. Tutte le operazioni di prove, manutenzioni, e calibrazioni sono adeguatamente documentate.

3. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione e Sicurezza delle Infrastrutture (FMS) L’organizzazione elabora e aggiorna uno o più piani scritti che descrivono i processi di gestione del rischio a carico di pazienti, familiari, visitatori e operatori (FMS.2). Elementi misurabili: 1. Uno o più piani scritti affrontano le seguenti aree di rischio: a. Sicurezza e Vigilanza i) Sicurezza – il grado in cui edifici, aree adiacenti, attrezzature e impianti non presentano rischi o pericoli per pazienti, operatori e visitatori, ii) Vigilanza – tutela contro danni, distruzione, manomissione e accesso o

necessario migliorata; f) il piano di contingenza e di gestione dei rischi viene valutato e migliorato se necessario. Livello 4 Eccellenza b) Il sistema di manutenzione preventiva viene confrontato con i sistemi di altre organizzazioni e vengono implementati miglioramenti per garantire una migliore pratica; e/o d) I sistemi di gestione del rischio e il piano di contingenza vengono confrontati con i sistemi di altre organizzazioni e vengono implementati miglioramenti per garantire una migliore pratica. Livello 5 Leadership b) L’organizzazione viene riconosciuta come leader nella gestione del rischio legato ai sistemi informativi.

2. Standard 3.2 sulla sicurezza delle infrastrutture e delle attività - criterio 3.2.2 Gli edifici, la segnaletica, gli impianti, le apparecchiature, le forniture, i servizi e i consumabili sono gestiti in maniera sicura ed utilizzati in maniera efficace ed efficiente: Livello 1 Consapevolezza a) Gli impianti e le apparecchiature sono installati e vengono utilizzati in accordo con le specifiche del costruttore; d) Sono presenti politiche/ procedure scritte che soddisfano i requisiti del servizio

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uso non autorizzati; b. Materiali pericolosi – La movimentazione, lo stoccaggio e l’utilizzo di materiali radioattivi e di altri materiali pericolosi sono controllati e i rifiuti pericolosi sono smaltiti in condizioni di sicurezza; c. Emergenze – La risposta a epidemie, eventi calamitosi ed emergenze è pianificata ed efficace; d. Protezione antincendio – Gli immobili e gli occupanti sono protetti da fumo e fiamme; e. Apparecchiature Medicali – le apparecchiature medicali sono selezionate, mantenute in efficienza e utilizzate in maniera da ridurre i rischi; f. Impianti fissi – gli impianti elettrici, idraulici e tutti gli altri impianti fissi sono mantenuti in efficienza al fine di minimizzare il rischi di guasti o difetti di funzionamento; 2. I piani sono correnti o comunque aggiornati; 3. I piani sono implementati per intero; 4. L’organizzazione ha un processo per la verifica e l’aggiornamento periodici dei piani con cadenza annuale.

4. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione e Sicurezza delle Infrastrutture (FMS) Un programma di monitoraggio fornisce i dati relativi ad incidenti, infortuni e altri eventi a supporto della pianificazione e in funzione della riduzione del rischio (FMS.3.1) Elementi misurabili: 1. Esiste un programma per il monitoraggio di tutti gli aspetti del programma di gestione del rischio ambientale; 2. I dati del monitoraggio sono utilizzati per migliorare il programma di gestione del

e gli standard di salute e sicurezza in relazione a: i) ambienti di lavoro/ edifici, ii) impianti; iii) apparecchiature, iv) forniture, v) servizi, vi) consumabili vii) progettazione degli ambienti di lavoro. Livello 2 Implementazione a) Esiste un processo per progettare, gestire e utilizzare: i) ambienti di lavoro/ edifici, ii) impianti; iii) apparecchiature, iv) forniture, v) servizi, vi) consumabili; b) Gli edifici, gli impianti, le apparecchiature, i servizi e i consumabili sono gestiti in accordo con: i) gli standard australiani, ii) la normativa nazionale e regionale, iii) le norme di buona pratica, iv) le linee guida delle industrie; c) Esiste un programma di manutenzione preventiva documentato, pianificato e coordinato. Livello 3 Valutazione a) Vengono utilizzati indicatori di performance per valutare e migliorare la sicurezza e l’accessibilità delle infrastrutture/ ambiente di lavoro e la sicurezza e l’operatività di impianti e apparecchiature; b) Gli incidenti e i pericoli associati agli edifici, gli impianti, le apparecchiature, i servizi, i consumabili e le forniture sono

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rischio ambientale. 5. Sezione Standard Centrati

sull’Organizzazione: Gestione e Sicurezza delle Infrastrutture (FMS) L’organizzazione pianifica e implementa un programma volto a garantire un ambiente fisico sicuro e protetto (FMS.4) Elementi misurabili: 1. L’organizzazione ha un programma per garantire un ambiente fisico e protetto; 2. Il programma garantisce l’identificazione di tutti gli operatori, visitatori e fornitori e il monitoraggio e la sorveglianza di tutte le aree a rischio in termini di vigilanza (vedere anche AOP.5.2, EM 1 e 2 e AOP.6.2, EM 2); 3. Il programma è efficace nel prevenire infortuni e nel mantenere condizioni di sicurezza per pazienti, familiari, operatori e visitatori (vedere anche Obiettivo Internazionale per la Sicurezza del paziente 6, EM 1); 4. Il programma include sicurezza e vigilanza nei periodi di costruzione e ristrutturazione degli edifici; 5. I leader applicano le risorse conformemente ai piani approvati.

6. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione e Sicurezza delle Infrastrutture (FMS) L’organizzazione ispeziona tutti gli edifici adibiti alla cura del paziente ed ha un piano per ridurre i rischi evidenti per offrire un’infrastruttura sicura a pazienti, familiari, personale e visitatori (FMS.4.1) Elementi misurabili: 1. Le ispezioni delle infrastrutture fisiche sono documentate, aggiornate e accurate;

documentati, valutati. A seguito di tali valutazioni all’interno dell’organizzazione vengono intraprese azioni per ridurre i relativi rischi. Livello 4 Eccellenza a) Gli indicatori di performance relativi alla gestione delle infrastrutture, impianti, apparecchiature, servizi, consumabili e forniture vengono misurati ed analizzati internamente e confrontati con quelli di altre organizzazioni, miglioramenti vengono effettuati per garantire una pratica migliore; Livello 5 Leadership a) L’organizzazione viene riconosciuta come leader nella gestione coerente e sicura e nel funzionamento di: i) ambienti di lavoro/ edifici, ii) impianti; iii) apparecchiature, iv) forniture, v) servizi, vi) consumabili.

3. Standard 3.2 sulla sicurezza delle infrastrutture e delle attività - criterio 3.2.4 obbligatorio La gestione delle emergenze e degli eventi calamitosi favorisce un ambiente e una pratica sicura: Livello 1 Consapevolezza a) E’ presente una politica dell’organizzazione per la gestione delle emergenze, degli eventi calamitosi ed il proseguimento dell’attività; b) Le emergenze più probabili

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2. L’organizzazione ha un piano per ridurre i rischi evidenti sulla base dei risultati delle ispezioni; 3. L’organizzazione sta facendo progressi nell’implementazione del piano.

7. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione e Sicurezza delle Infrastrutture (FMS) L’organizzazione elabora e aggiorna un piano di gestione delle emergenze e un programma di risposta a maxiemergenze, epidemie, calamità naturali e non (FMS.6). Elementi misurabili: 1. L’organizzazione ha identificato le maxiemergeze intra ed extraospedaliera e le epidemie importanti il cui rischio concreto di verificarsi è significativo; 2. L’organizzazione pianifica la sua risposta alle possibili maxiemergeze, compresi gli elementi: a) definire la tipologia, la probabilità e le conseguenze di pericoli, minacce ed eventi; b) stabilire il ruolo dell’organizzazione in tali eventi; c) comunicare le strategie per affrontare tali eventi; d) la gestione delle risorse durante gli eventi, compresi le fonti alternative; e) la gestione delle attività cliniche durante un evento, compresi i siti alternativi per la cura dei pazienti; f) l’identificazione e l’assegnazione di ruoli e responsabilità al personale ospedaliero durante un evento.

8. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione e Sicurezza delle Infrastrutture (FMS) L’organizzazione pianifica e

sono identificate e vengono esposti in maniera ben visibile i piani di risposta ed evacuazione; c) Vengono regolarmente condotte esercitazioni/ simulazioni relative alle emergenze incluse le esercitazioni antincendio e le evacuazioni; d) Le ditte esterne soddisfano i requisiti dell’organizzazione per la prevenzione delle emergenze; e) Il personale è istruito ed addestrato ed annualmente svolge esercitazioni antincendio e di evacuazione; f) E’ presente evidenza documentata che un ente esterno autorizzato ha effettuato una ispezione completa di tutti i locali almeno una volta all’interno di un ciclo di accreditamento e in accordo con la normativa cogente. Livello 2 Implementazione a) Ci sono sistemi per la gestione e il coordinamento di tutte le emergenze con riferimento agli standard australiani e alle linee guida nazionali e regionali ed includono il triage e lo spiegamento delle equipe mediche, laddove appropriato; b) C’è evidenza che i sistemi per la gestione delle emergenze operano con i/le principali: i) standard

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implementa un programma per garantire che tutti gli occupanti dell’infrastruttura siano al sicuro da incendi, fumo o altre emergenze (FMS.7). Elementi misurabili: 1. L’organizzazione pianifica un programma volto a garantire la sicurezza di tutti gli occupanti della struttura in caso di incendio, fumo o altre emergenze; 2. Il programma è implementato a tappeto in tutta l’organizzazione e senza soluzione di continuità in modo da garantire l’inclusione di tutte le aree dedicate alla cura del paziente e all’operatività del personale.

9. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione e Sicurezza delle Infrastrutture (FMS) Il piano prevede la prevenzione, la rilevazione, lo spegnimento, l’estinzione e l’esodo in sicurezza dall’infrastruttura in caso di incendio ed altre emergenze (FMS.7.1) Elementi misurabili: 1. Il programma prevede la riduzione del rischio incendio; 2. Il programma prevede la valutazione del rischio incendio in caso vi siano lavori edili in corso all’interno della struttura nelle immediate vicinanze; 3. Il programma prevede la rilevazione immediata di fuoco e fumo; 4. Il programma prevede l’estinzione del fuoco e il rilevamento del fumo; 5. Il programma prevede l’esodo sicuro della struttura in caso di incendio o altra emergenza.

10. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione e

australiani; ii) normativa nazionale/ regionale; iii) norme di buona pratica; iv) linee guida industriali; c) Sono presenti sistemi di comunicazione per la gestione delle emergenze e degli eventi calamitosi; d) I piani per la gestione delle emergenze interne ed esterne e degli eventi calamitosi sono sviluppati e rivalutati con la consulenza delle autorità competenti; e) Il personale che ha accesso alla strumentazione di primo soccorso e alle forniture è addestrato al loro utilizzo; f) Esiste un piano documentato per implementare le raccomandazioni presenti nel piano antincendio; g) E’ presente personale per la sicurezza antincendio appropriatamente addestrato. Livello 3 Valutazione a) Vengono utilizzati indicatori di performance per valutare i sistemi di gestione delle emergenze e delle catastrofi e vengono effettuati miglioramenti se necessario; b) Le attività di valutazione dimostrano l’addestramento e la competenza del personale nella gestione delle procedure di emergenza inclusa l’evacuazione della struttura.

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Sicurezza delle Infrastrutture (FMS) L’organizzazione collauda regolarmente il proprio piano antincendio e antifumo, compresi i vari dispositivi di rilevazione e di spegnimento, e ne documenta i risultati (FMS.7.2). Elementi misurabili: 1. Gli impianti di rilevazione d’incendio e di spegnimento sono ispezionati, testati e sottoposti a manutenzione in base alla frequenza definita dall’organizzazione; 2. Il piano di evacuazione antincendio e antifumo viene testato almeno due volte l’anno; 3. Il personale è addestrato per partecipare al piano antincendio e antifumo (vedere anche FMS.11.1, EM 1); 4. Il personale partecipa ad almeno una esercitazione antincendio e antifumo l’anno; 5. Ispezioni, test e manutenzioni di sistemi, attrezzature e impianti sono documentati.

11. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione e Sicurezza delle Infrastrutture (FMS) L’organizzazione sviluppa e implementa un piano per circoscrivere il fumo da sigaretta in apposite aree non dedicate alla cura dei pazienti (FMS.7.3). Elementi misurabili: 1. L’organizzazione ha implementato una politica e un piano per eliminare o circoscrivere il fumo di sigaretta; 2. Il piano si applica a pazienti, familiari, visitatori e operatori; 3. Esiste un processo per esentare alcuni pazienti dall’applicazione del piano.

12. Sezione Standard Centrati

Livello 4 Eccellenza a) Gli indicatori di performance in relazione alla prontezza di risposta dell’organizzazione alle emergenze e alla gestione degli eventi calamitosi vengono misurati e analizzati all’interno dell’organizzazione e confrontati con gli indicatori relativi a sistemi di altre organizzazioni. A seguito di tali valutazioni vengono effettuati miglioramenti per garantire una pratica migliore; e/o b) L’organizzazione ha messo in piedi processi innovativi che preparano l’organizzazione ad ogni tipo di catastrofe. Livello 5 Leadership a) L’organizzazione viene riconosciuta come leader nella pianificazione, sviluppo e gestione di sistemi relativi a emergenze e eventi calamitosi concreti o potenziali.

232

sull’Organizzazione: Gestione e Sicurezza delle Infrastrutture (FMS) L’organizzazione pianifica e implementa un programma per l’ispezione, il collaudo e la manutenzione delle apparecchiature medicali e la documentazione dei risultati (FMS.7.8). Elementi misurabili: 1. Le apparecchiature medicali sono gestite in tutta l’organizzazione secondo un piano (vedere anche AOP.5.4, EM 1 e AOP.6.5, EM 1); 2. Esiste un inventario di tutte le apparecchiature medicali (vedere anche AOP.5.5, EM 3 e AOP.6.5, EM 3); 3. Le apparecchiature medicali sono ispezionate regolarmente (vedere anche AOP.5.4, EM 4 e AOP.6.5, EM 4); 4. Le apparecchiature nuove sono collaudate all’acquisto e poi su base regolare a seconda del tipo di apparecchiatura e del suo utilizzo (vedere anche AOP.5.5, EM 5 e AOP.6.5, EM 5); 5. Esiste un programma di manutenzione preventiva (vedere anche AOP.5.4, EM 6 e AOP.6.5, EM 6); 6. Questi servizi sono eseguiti da professionisti qualificati.

13. Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione e Sicurezza delle Infrastrutture (FMS) L’organizzazione ha un sistema per il richiamo di prodotti / apparecchiature (FMS.8.2). Elementi misurabili: 1. E’ in atto un sistema per il richiamo di prodotti/ apparecchiature; 2. Una politica o una procedura definisce le modalità di utilizzo dei prodotti o

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dispositivi soggetti a richiamo; 3. La politica o la procedura è implementata.

14. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione e Sicurezza delle Infrastrutture (FMS) Acqua potabile ed energia elettrica sono disponibili 24 ore al giorno, sette giorni alla settimana, per mezzo di fonti normali o alternative, al fine di soddisfare i fabbisogni assistenziali di cura (FMS.9). Elementi misurabili: 1. L’acqua potabile è disponibile 24 ore al giorno, sette giorni su sette; 2. L’energia elettrica è disponibile 24 ore al giorno, sette giorni su sette.

15. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione e Sicurezza delle Infrastrutture (FMS) L’organizzazione dispone di processi di emergenza per tutelare gli occupanti dell’infrastruttura in caso di interruzione, contaminazione o guasto nell’erogazione di energia elettrica e acqua potabile (FMS.9.1). Elementi misurabili: 1. L’organizzazione ha identificato le aree e i servizi a maggior rischio in caso di mancanza di energia elettrica o di contaminazione o interruzione dell’erogazione di acqua; 2. L’organizzazione cerca di ridurre i rischi di questi eventi; 3. L’organizzazione pianifica le fonti di approvvigionamento alternativo di energia elettrica e acqua in caso di emergenza.

16. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione e

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Sicurezza delle Infrastrutture (FMS) L’organizzazione collauda regolarmente gli impianti elettrici e idraulici di riserva in funzione della tipologia di impianto e documenta i risultati del collaudo (FMS.9.2). Elementi misurabili: 1. L’organizzazione collauda regolarmente le fonti di approvvigionamento alternativo di acqua ed elettricità; 2. L’organizzazione documenta i risultati dei collaudi.

17. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione e Sicurezza delle Infrastrutture (FMS) Gli impianti elettrici e idraulici, i sistemi di eliminazione dei rifiuti, gli impianti di aerazione e di erogazione dei gas medicali e tutti gli altri impianti fondamentali sono regolarmente ispezionati, mantenuti in efficienza, e laddove appropriato, sottoposti a miglioria (FMS.10). Elementi misurabili: 1. Gli impianti fissi delle utenze, dei gas medicali, del sistema di ventilazione e gli altri impianti chiave sono identificati dall’organizzazione; 2. Gli impianti chiave sono ispezionati regolarmente; 3. Gli impianti chiave sono collaudati regolarmente; 4. Gli impianti chiave sono regolarmente sottoposti a manutenzione; 5. Gli impianti chiave sono sottoposti a migliorie, laddove appropriato.

18. Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione e Sicurezza delle Infrastrutture (FMS) La qualità dell’acqua è oggetto di

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monitoraggio regolare ad opera dei soggetti o enti preposti (FMS.10.1). Elementi misurabili: 1. La qualità dell’acqua è regolarmente monitorata; 2. L’acqua utilizzata in dialisi è analizzata regolarmente.

6.2 Addestramento sull’utilizzo di nuove tecnologie e sull’uso sicuro ed appropriato delle apparecchiature biomediche

6.3 Apparecchi vitali e critici

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Tabella 10 Gli standard indiretti relativi alla gestione del rischio GLI STANDARD INDIRETTI RELATIVI ALLA GESTIONE INTEGRATA DEL RISCHIO OPERATORE SANITARIO E RISCHIO PAZIENTE NEI

PROGRAMMI INTERNAZIONALI DI VALUTAZIONE ESTERNA Aree Tematiche Requisiti Indiretti

Canadian Council on Health Services Accreditation –

Patient/Client Safety Goals and Required

Organizational Practices (ROPs)

Joint Commission International The Australian Council on Healthcare Standards

1 – COMUNICAZIONE DIRITTI DEGLI UTENTI

1.1 INFORMAZIONE AL PAZIENTE

1. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Accesso all’Assistenza e Continuità delle Cure (ACC) Le modalità di accettazione del paziente in regime di ricovero o ambulatoriale tengono conto della rilevazione dei suoi bisogni sanitari, nonché della missione e delle risorse dell’organizzazione (ACC.1). Elementi misurabili: 7. Le politiche definiscono le modalità di informazione del paziente in caso di attesa o differimento delle cure e del trattamento, compresi i motivi del differimento o dell’attesa, e le modalità di documentazione delle informazioni fornite.

2. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Accesso all’Assistenza e Continuità delle Cure (ACC) All’atto del ricovero, il paziente e i suoi familiari ricevono le informazioni sul trattamento proposto, gli esiti attesi del trattamento e i costi presunti eventualmente a carico del

1. Standard 1.1 sulla continuità delle cure - Criterio 1.1.1 obbligatorio Il processo di valutazione del paziente/ utente garantisce che siano identificati i suoi bisogni attuali e futuri: Livello 1 Consapevolezza a) Sono disponibili linee guida per il personale finalizzate alla valutazione dei bisogni fisici, psicologici e sociali, inclusa l’identificazione degli utenti/ pazienti ‘a rischio’; Livello 2 Implementazione g) All’utente/ paziente vengono fornite le informazioni circa il suo stato di salute. Livello 3 Valutazione c) I processi di valutazione e gestione dei pazienti/ utenti ‘a rischio’ sono valutati e migliorati se necessario. Livello 4 Eccellenza a) I processi di valutazione e di pianificazione

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paziente (ACC.1.2). Elementi misurabili: 1. Esiste un processo per fornire informazioni al paziente/ familiari al momento del ricovero (vedere anche MCI.2, EM 1). 2. Il processo comprende le informazioni sulle cure proposte. 3. Il processo comprende le informazioni sugli esiti attesi delle cure proposte. 4. Il processo comprende le informazioni sui costi sostenuti eventualmente a carico dei pazienti e/o dei familiari. 5. Il paziente riceve informazioni sufficienti per prendere decisioni consapevoli (vedere anche AOP.4.1, EM 3).

3. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Accesso all’Assistenza e Continuità delle Cure (ACC) Alla dimissione e/o in occasione dell’invio ad altro professionista sanitario, il paziente e laddove opportuno i suoi familiari ricevono istruzioni comprensibili riguardo il follow-up (ACC.3.3). Elementi misurabili: 1. Le istruzioni di follow-up sono fornite in forma e maniera comprensibili. 2. Le istruzioni includono l’eventuale ritorno in ospedale per il follow-up. 3. Le istruzioni includono i casi in cui richiedere cure urgenti. 4. Le istruzioni sono fornitre anche ai familiari in funzione delle condizioni del paziente.

4. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Diritti del Paziente e dei Familiari (PFR) L’organizzazione

dell’invio del paziente ad altre strutture vengono analizzati all’interno e vengono confrontati con i sistemi presenti in altre strutture. A seguito di tali valutazioni vengono apportati dei miglioramenti per garantire una pratica migliore. Livello 5 Leadership a) L’organizzazione dimostra di essere leader nei processi di valutazione dell’utente/ paziente e in quelli relativi all’invio dell’utente/ paziente ad altra struttura.

2. Standard 1.1 sulla continuità delle cure - Criterio 1.1.2 obbligatorio Al fine di raggiungere i migliori outcome possibili, il processo di cura viene pianificato ed erogato in collaborazione con il paziente/utente e laddove rilevante con il familiare curante: Livello 2 Implementazione e) Agli utenti/ pazienti e ai curanti, laddove appropriato, vengono fornite le informazioni che gli permettono di comprendere il proprio processo di cura; f) E’ presente una evidenza che all’utente/paziente gli sono state fornite informazioni circa le diverse alternative di cura.

3. Standard 1.6 sull’orientamento

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supporta il diritto di partecipazione al processo di cura (PFR.2). Elementi misurabili: 1. Al fine di sostenere e promuovere la partecipazione del paziente e dei familiari nel percorso di cura vengono sviluppate politiche e procedure. (vedere anche COP.7.2, EM 5; PFE.2, EM 5; ACC.2, EM 4; e ACC.3, EM 3). 2. Lo sviluppo delle politiche e delle procedure è uno sforzo congiunto che coinvolge il personale sanitario e amministrativo. 3. Il personale è addestrato su queste politiche e procedure, nonché sul proprio ruolo a sostegno della partecipazione del paziente e dei familiari ai processi assistenziali.

5. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Diritti del Paziente e dei Familiari (PFR) L’organizzazione informa i pazienti e i familiari sulle modalità di comunicazione delle condizioni cliniche e diagnosi accertate, delle cure e dei trattamenti programmati e su come essi possano intervenire nelle decisioni cliniche, nella misura in cui sceglieranno di partecipare. (PFR.2.1). Elementi misurabili: 1. Il paziente e i suoi familiari sanno quando e come saranno informati sulle condizioni cliniche e sulle diagnosi eventualmente accertate, laddove appropriato. (vedere anche AOP.4.1, EM 2 e PFE.2, EM 6). 2. Il paziente e i suoi familiari sanno quando e come verranno date loro

all’utente - Criterio 1.6.2 Gli utenti/ pazienti sono informati circa i propri diritti e responsabilità: Livello 1 Consapevolezza a) Esiste un documento che espliciti i diritti e le responsabilità dei pazienti/ utenti; Livello 2 Implementazione b) Il personale esamina insieme con gli utenti/pazienti i diritti e le responsabilità; Livello 3 Valutazione a) il sistema per informare l’utente/ paziente circa i diritti e le responsabilità viene valutato e vengono effettuati miglioramenti se necessario; Livello 4 Eccellenza a) Viene effettuato un confronto con le strutture esterne in relazione ai documenti e alle modalità di informazione dell’utente/ paziente circa i diritti e le responsabilità. A seguito di tale confronto vengono effettuati dei miglioramenti se necessario; e/o b) L’organizzazione può dimostrare che gli utenti/ pazienti sono in grado di esercitare i propri diritti e conoscono le proprie responsabilità. Livello 5 Leadership a) l’organizzazione dimostra di essere leader nei processi che garantiscono l’informazione degli utenti/

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informazioni sulle cure e i trattamenti programmati (vedere anche AOP.4.1, EM 3 e ACC.2, EM 4). 3. Il paziente e i suoi familiari sanno quando sarà necessario il loro consenso e conoscono il processo utilizzato per esprimere il consenso. (vedere anche PFE.2, EM 4). 4. Il paziente e i suoi familiari sono a conoscenza del proprio diritto a partecipare alle decisioni cliniche nei limiti della loro volontà (vedere anche PFR.2, EM 1; AOP.4.1, EM 3; COP.7.2, EM 5; ACC.3, EM 4; e PFE.2, EM 7).

6. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Diritti del Paziente e dei Familiari (PFR) L’organizzazione informa i pazienti e i familiari sulle modalità di comunicazione degli esiti delle cure e dei trattamenti, ivi compresi gli esiti inattesi, e su chi sarà il loro referente al riguardo (PFR.2.1.1). Elementi misurabili: 1. Il paziente e i suoi familiari sanno come saranno informati degli esiti delle cure e dei trattamenti e chi li informerà (vedere anche COP.2.4, EM 1).

7. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Diritti del Paziente e dei Familiari (PFR) L’organizzazione informa i pazienti e i familiari sui loro diritti e doveri in relazione al rifiuto o alla sospensione del trattamento clinico. (PFR.2.2). Elementi misurabili: 1. L’organizzazione informa i pazienti e i familiari circa il loro diritto di

pazienti circa i propri diritti e responsabilità. Linea Guida – Le informazioni da fornire sono: i) diritti e responsabilità dell’utente/ paziente; ii) il processo di gestione dei reclami; iii) riservatezza; iv) privacy; v) procedura di accesso alla documentazione sanitaria; vi) trasparenza sui costi.

4. Standard 1.6 sull’orientamento all’utente - Criterio 1.6.3 L’organizzazione è in grado di gestire utenti/ pazienti provenienti da contesti culturali e linguistici diversi e utenti/ pazienti con bisogni specifici: Livello 1 Consapevolezza a) L’organizzazione soddisfa i requisiti legislativi relativi alla gestione di utenti/ pazienti provenienti da contesti culturali e linguistici diversi ed utenti/ pazienti con bisogni specifici; b) L’organizzazione identifica gli utenti/ pazienti con bisogni specifici; c) Sono presenti politiche scritte per garantire che i servizi sono erogati in maniera appropriata ad utenti/ pazienti provenienti da un diverso contesto culturale e linguistico e ad utenti/ pazienti con bisogni specifici. Livello 2 Implementazione a)

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rifiutare o sospendere il trattamento. 2. L’organizzazione informa i pazienti e i familiari circa le conseguenze delle loro decisioni. 3. L’organizzazione informa i pazienti e i familiari circa le loro responsabilità in relazioni a tali decisioni. 4. L’organizzazione informa i pazienti e i familiari sulle possibili cure e trattamenti alternativi.

8. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Diritti del paziente e dei familiari (PFR) L’organizzazione informa il paziente e i familiari sulle modalità di tutela dei pazienti che scelgono di partecipare a ricerche cliniche, indagini o sperimentazioni cliniche. (PFR.7.1). Elementi misurabili: 1. Pazienti e familiari sono informati sul processo organizzativo di revisione dei protocolli di ricerca. 2. Pazienti e familiari sono informati sul processo organizzativo di ponderazione di rischi e benefici relativi per i soggetti. 4. Pazienti e familiari sono informati sul processo organizzativo per il ritiro dai protocolli di ricerca.

9. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Valutazione del Paziente (AOP) Sono identificati i bisogni più urgenti e importanti di assistenza sanitaria (AOP.4.1). Elementi misurabili: 2. Il paziente e i suo familiari sono informati degli esiti del processo di valutazione e di tutte le diagnosi confermate, laddove appropriato. (vedere anche PFR.2.1,

Informazioni tradotte sono state sviluppate per soddisfare in maniera appropriata i bisogni culturali e specifici; b) il personale è informato ed ha accesso alle informazioni relative alla diversità culturale e a bisogni specifici del paziente; d) Sono disponibili degli interpreti opportunamente formati e il personale/ gli utenti/ i pazienti sono informati della loro disponibilità; e) il personale è stato formato in relazione a bisogni specifici di alcuni pazienti. Livello 3 Valutazione a) Il cibo, i servizi e l’assistenza sono fornite in maniera appropriata al contesto culturale di provenienza e ai bisogni specifici dell’utente/ paziente; b) l’organizzazione valuta se sono soddisfatti i bisogni relativi al contesto culturale di provenienza dell’utente/ paziente e ai bisogni specifici dell’utente/ paziente ed adotta dei miglioramenti se necessario; c) Per migliorare le proprie capacità nell’erogare un’assistenza e dei servizi appropriati a diversi contesti culturali, il personale ha accesso alla formazione e alle risorse. Livello 4 Eccellenza a) Vengono

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EM 1). 3. Il paziente e i suoi familiari sono informati delle cure e delle terapie programmate e partecipano alle decisioni sui bisogni prioritari da soddisfare (vedere anche PFR.2.1, EM 2 e 4, e ACC.1.2, EM 5).

10. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Assistenza Anestesiologica e Chirurgica (ASC) I rischi, i benefici e le alternative sono discussi con il paziente, i suoi familiari o chi ne fa le veci (ASC.5.1). Elementi misurabili: 1. Il paziente, i suoi familiari e chi ne fa le veci sono informati ed educati sui rischi, i benefici e le alternative dell’anestesia. (vedere anche PFR.6.4, EM 2). 2. L’anestesista o altro professionista qualificato provvede ad educare il paziente (vedere anche PFE.6, EM 4).

11. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Assistenza Anestesiologica e Chirurgica (ASC) I rischi, i benefici e le alternative sono discussi con il paziente, i suoi familiari o chi ne fa le veci (ASC.7.1). Elementi misurabili: 1. Il paziente e i suoi familiari o chi ne fa le veci sono informati ed educati sui rischi, i benefici, le potenziali complicanze e le alternative della procedura chirurgica pianificata. (vedere anche PFR.6.4, EM 1). 2. L’educazione del paziente comprende la spiegazione delle necessità, del rischio, dei benefici e

misurati indicatori di performance per valutare la capacità dell’organizzazione di soddisfare i bisogni legati a contesti culturali e linguistici diversi e a bisogni specifici. Tali indicatori vengono analizzati all’interno dell’organizzazione e confrontati con l’esterno. A seguito di queste valutazioni vengono adottati dei miglioramenti se necessario. Livello 5 Leadership a) l’organizzazione dimostra di essere leader nei processi che garantiscono il soddisfacimento dei bisogni specifici del paziente e dei bisogni legati a contesti culturali e linguistici diversi. Linea Guida – i bisogni specifici fanno riferimento ad una condizione personale o ad una situazione che rende difficile la piena partecipazione dell’utente/ paziente al processo di cura. La condizione personale o la situazione potrebbe includere: i) scarsa alfabetizzazione; ii) età, o anziano o molto giovane; iii) trauma; iv) utilizzo di farmaci; v) disabilità.

5. Standard 3.2 sulla sicurezza delle infrastrutture e delle attività - criterio 3.2.2 Gli

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delle alternative dell’utilizzo di sangue ed emocomponenti. 3. Il chirurgo che opererà il paziente o un altro professionista qualificato provvede a educare il paziente (vedere anche PFE.6.1, EM 2).

12. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Educazione dei Pazienti e dei Familiari (PFE) Il fabbisogno educativo di ciascun paziente è valutato e documentato in cartella clinica (PFE.2). Elementi misurabili: 1. I fabbisogni educativi del paziente e dei familiari sono valutati. 4. I pazienti e i familiari sono messi a conoscenza delle modalità di espressione del consenso informato, laddove appropriato (vedere anche PFR.2.1, EM 3 e MCI.3, EM 1 e 2). 5. I pazienti e i familiari sono messi a conoscenza delle modalità d partecipazione alle decisioni terapeutiche e assistenziali. (vedere anche PFR.2, EM 1). 6. I pazienti e i familiari sono messi a conoscenza delle loro condizioni e di eventuali diagnosi confermate (vedere anche PFR.2.1, EM 1). 7. I pazienti e i familiari sono messi a conoscenza del loro diritto di partecipare al processo di cura, laddove appropriato (vedere anche PFR.2.1, EM 4).

13. Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione della Comunicazione e delle Informazioni (MCI) L’organizzazione informa i pazienti e familiari sulle cure e i

edifici, la segnaletica, gli impianti, le apparecchiature, le forniture, i servizi e i consumabili sono gestiti in maniera sicura ed utilizzati in maniera efficace ed efficiente: Livello 1 Consapevolezza e) Gli ambienti sono dotati di una segnaletica ben visibile; f) L’organizzazione ha identificato le necessità relative alla segnaletica per abbattere le barriere culturali e architettoniche; g) L’accesso e le strutture per disabili soddisfano i requisiti di legge (laddove presenti) e/o rispettano linee guida riconosciute; Livello 2 Implementazione d) I servizi/ dipartimenti sono indicati da un’apposita segnaletica appropriata alle esigenze dei cittadini e dell’organizzazione; e) La segnaletica è caratterizzata dall’utilizzo di simboli internazionali/ diverse lingue appropriate all’esigenza dei cittadini; Livello 3 Valutazione d) L’organizzazione valuta periodicamente se la segnaletica utilizzata soddisfa le esigenze dei cittadini e implementa le opportune azioni di miglioramento. Livello 4 Eccellenza b) La

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servizi erogati e sulle modalità di accesso ai servizi (MCI.2). Elementi misurabili: 1. Pazienti e familiari ricevono le informazioni sulle cure e sui servizi forniti dall’organizzazione (vedere anche ACC.1.2, EM 2). 2. Pazienti e familiari ricevono le informazioni sulle modalità di accesso ai servizi dell’organizzazione (vedere anche ACC.1.2, EM 2). 3. Quando l’organizzazione non è in grado di erogare le cure o i servizi, vengono fornite al paziente le informazioni sulle strutture e i servizi assistenziali alternativi.

segnaletica e l’accesso alla struttura vengono confrontati con gli standard disponibili e con dati provenienti dall’esterno. A seguito di tali valutazioni vengono effettuati miglioramenti per garantire una migliore pratica. Livello 5 Leadership b) L’organizzazione dimostra di essere leader nella gestione della segnaletica e degli accessi fisici alla struttura.

1.2 CONSENSO INFORMATO

1. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Diritti del paziente e dei familiari (PFR) Il consenso informato del paziente è acquisito attraverso un processo definito dall’organizzazione e implementato da personale addestrato (PFR.6). Elementi misurabili: 1. L’organizzazione dispone di un processo chiaramente definito per l’acquisizione del consenso informato, descritto in politiche e procedure. 2. Il personale designato è addestrato sull’implementazione delle politiche e procedure per il consenso informato. 3. I pazienti esprimono il proprio consenso informato in conformità alle politiche e procedure dell’organizzazione.

1. Standard 1.1 sulla continuità delle cure - Criterio 1.1.3 obbligatorio Gli utenti/ pazienti sono informati del processo di acquisizione del consenso, comprendono e forniscono il consenso alle proprie cure : Livello 1 Consapevolezza a) Gli utenti/ pazienti ricevono informazioni esaustive ed accessibili su gli esami raccomandati, i trattamenti o le procedure e i costi prima di fornire il consenso alle cure; b) Gli esami, i trattamenti e le procedure che richiedono il consenso dell’utente/ paziente sono chiaramente definite; c) E’ presente una politica sul consenso che è conforme alle normative

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2. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Diritti del paziente e dei familiari (PFR) Il paziente e i familiari ricevono informazioni adeguate sulla malattia, sul trattamento proposto e sui professionisti sanitari affinchè possano prendere decisioni consapevoli. (PFR.6.1). Elementi misurabili: 1. I pazienti sono messi al corrente delle proprie condizioni. 2. I pazienti sono informati circa le procedure e i trattamenti proposti e conoscono l’identità dei soggetti autorizzati ad eseguire le procedure o i trattamenti. 3. I pazienti sono informati circa i potenziali benefici e inconvenienti del trattamento proposto e circa i possibili problemi di recupero e di guarigione. 4. I pazienti sono informati circa le possibili alternative rispetto al trattamento proposto e circa i possibili esiti del non trattamento. 5. I pazienti sono informati circa le probabilità di successo del trattamento proposto. 6. I pazienti conoscono l’identità del medico o del professionista sanitario responsabile della loro cura. (vedere anche ACC.2.1, EM 1).

3. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Diritti del paziente e dei familiari (PFR) L’organizzazione stabilisce un processo, nel contesto della normativa vigente

vigenti; d) I professionisti sanitari sono informati sulla politica adottata dall’organizzazione. Livello 2 Implementazione a) Il consenso viene ottenuto per tutti gli esami, i trattamenti o le procedure e i costi previsti dalla politica dell’organizzazione; b) E’ presente un processo per la gestione del consenso quando non vi è la possibilità di esprimerlo all’atto dell’ingresso nella struttura sanitaria. Livello 3 Valutazione a) Il processo di gestione del consenso viene valutato e migliorato se richiesto; b) Viene valutata la conformità al processo di somministrazione del consenso e vengono implementate strategie di miglioramento se necessario. Livello 4 Eccellenza a) I documenti e le pratiche per la somministrazione del consenso vengono analizzate all’interno dell’organizzazione e confrontate con i sistemi presenti in altre strutture. A seguito di tali valutazioni vengono effettuati dei miglioramenti per garantire una pratica migliore. Livello 5 Leadership a) L’organizzazione dimostra di

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e della cultura prevalente, per l’espressione del consenso ad opera di soggetti diversi dal paziente. (PFR.6.2). Elementi misurabili: 1. L’organizzazione ha un processo per gestire il consenso informato nei casi in cui sia rilasciato da una persona diversa dal paziente. 2. Il processo rispetta leggi, cultura e usanze. 3. La persona che esprime il consenso informato al posto del paziente viene indicata nella cartella clinica del paziente.

4. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Diritti del paziente e dei familiari (PFR) Il consenso generale al trattamento, laddove acquisito all’atto del ricovero o della prima accettazione in regime ambulatoriale, è chiaro in termini di ambito e limiti di applicazione (PFR.6.3). Elementi misurabili: 1. Se l’organizzazione acquisisce il consenso generale al trattamento, i pazienti e i familiari sono informati sull’ambito di applicazione del consenso generale al trattamento. 2. Sempre che venga acquisito il consenso generale al trattamento, l’organizzazione ha definito le modalità di documentazione generale al trattamento in cartella clinica.

5. . Sezione Standard Centrati sul Paziente: Diritti del paziente e dei familiari (PFR) Il consenso

essere leader nel processo di gestione del consenso informato. Linee Guida L’obiettivo di questo criterio è quello di garantire che il processo di ottenimento del consenso informato sia gestito in maniera appropriata: i) l’utente/paziente dovrebbe essere informato in maniera esaustiva sulla natura di tutte le procedure invasive che vengono eseguite sul paziente; ii) l’utente/paziente dovrebbe essere informati sui rischi materiali inerenti la procedura o il trattamento; iii) è necessario Il consenso per la raccolta delle informazioni sanitarie e dell’utilizzo di tali informazioni e/o la rivelazione delle informazioni da parte dell’organizzazione ad un soggetto terzo, tale consenso viene richiesta in base alla legge sulla privacy; iv) è necessario il consenso informato sui costi da parte dell’utente/paziente. La politica di gestione del consenso informato dell’organizzazione dovrebbe trattare i seguenti punti: i) Le responsabilità dell’organizzazione in relazione all’ottenimento del consenso informato; ii) le procedure, le cure, i

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informato è acquisito prima dell’intervento chirurgico, dell’anestesia, dell’utilizzo di sangue o emocomponenti e di altre procedure e trattamenti ad alto rischio (PFR.6.4). Elementi misurabili: 1. Il consenso informato è acquisito prima di procedure chirurgiche o invasive (vedere anche ASC.7.1 intento). 2. Il consenso è acquisito prima della somministrazione dell’anestesia ( compresa la sedazione moderata e profonda). (vedere anche ASC.5.1 intento ed EM 1). 3. Il consenso informato è acquisito prima dell’utilizzo di sangue ed emocomponenti. 4. Il consenso informato è acquisito prima di altre procedure e trattamenti ad alto rischio. 5. L’identità del soggetto che fornisce le informazioni al paziente e ai familiari è registrata in cartella clinica. 6. Il consenso è documentato in cartella clinica con una firma o con un’annotazione del consenso verbale.

6. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Diritti del paziente e dei familiari (PFR) L’organizzazione redige un elenco delle categorie o delle tipologie di trattamenti e procedure che richiedono uno specifico consenso informato (PFR.6.4.1). Elementi misurabili: 1.

trattamenti e gli esami che richiedono il consenso; iii) il processo utilizzato per l’ottenimento del consenso; iv) come il consenso viene documentato nella cartella clinica; v) quando il consenso può essere rilasciato da una persona diversa dall’utente/ paziente; vi) l’utilizzo di un servizio di mediazione culturale quando l’utente/ paziente non è in grado di comprendere la lingua dei rappresentanti dell’organizzazione; vii) quando procedure o cure e trattamenti che normalmente richiedono il consenso possono essere erogate senza consenso. Il processo di gestione del consenso prevede: i) la natura della cura, trattamento, servizi, farmaci, interventi, esami o procedure proposte; ii) i possibili benefici, rischi, complicanze e effetti collaterali;iii) la probabilità del raggiungimento dell’obiettivo delle cure e trattamenti; iv) le ragionevoli alternative alla cura e al trattamento proposto e i relativi rischi, le complicanze e gli effetti collaterali dei trattamenti alternativi compresi i possibili risultati che è possibile

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L’organizzazione ha redatto un elenco delle procedure e dei trattamenti che richiedono un consenso informato a parte. 2. L’elenco è elaborato di concerto dai medici e da coloro che forniscono i trattamenti e che eseguono le procedure.

7. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Diritti del paziente e dei familiari (PFR) L’organizzazione informa il paziente e i familiari sulle modalità di tutela dei pazienti che scelgono di partecipare a ricerche cliniche, indagini o sperimentazioni cliniche. (PFR.7.1). Elementi misurabili: 3. Pazienti e familiari sono informati sul processo organizzativo di acquisizione del consenso informato.

8. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Diritti del paziente e dei familiari (PFR) Il consenso informato è acquisito prima della partecipazione del paziente a protocolli di ricerca, indagini e sperimentazioni cliniche (PFR.8). Elementi misurabili: 1. Il consenso informato viene acquisito quando un paziente decide di partecipare a protocolli di ricerca, indagini o sperimentazioni cliniche. 2. Le decisioni riguardanti il consenso sono documentate, datate e basate sulle informazioni di cui allo standard PFR.6.4, EM 5 e 6. 3.

ottenere non ricevendo alcuna cura o trattamento; v) le limitazioni circa la riservatezza delle informazioni relative all’utente/paziente.

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L’identità di chi fornisce le informazioni e di chi acquisisce il consenso è registrata in cartella clinica. 4. Il consenso è documentato in cartella clinica con una firma o con un’annotazione del consenso verbale.

2 – RISORSE UMANE

2.1 FORMAZIONE E ADDESTRAMENTO

1. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Governo, Leadership e Direzione (GLD) I leader medici, infermieristici e i clinici in genere sono formati nei concetti del miglioramento della qualità (GLD.3.4). Elementi misurabili: 1. I leader medici, infermieristici e clinici in genere conoscono i concetti e le metodologie del miglioramento della qualità. 2. I leader medici, infermieristici e clinici in genere partecipano ai processi per il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente di loro competenza (vedere anche QPS.1.1, EM 1 e 4). 3. Le performance professionali ssono monitorate nell’ambito del monitoraggio clinico. (vedere

5. Standard 2.2 sulla gestione delle risorse umane - Criterio 2.2.3 Il sistema di sviluppo della performance e della continuità del lavoro garantisce la competenza del personale e del personale di volontariato: Livello 1 Consapevolezza a) Il personale e il personale di volontariato sono dotati di una descrizione scritta della posizione che delinea il loro ruolo e le responsabilità; b) La performance del personale viene riesaminata in accordo con la politica dell’organizzazione; c) Al personale e al personale di volontariato viene fornita una supervisione

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anche SQE.11, SQE.14 e SQE.17). 2. Sezione Standard Centrati

sull’Organizzazione: Governo, Leadership e Direzione (GLD) I leader dell’organizzazione assicurano la presenza di programmi uniformi di assunzione, fidelizzazione, sviluppo e formazione continua di tutto il personale (GLD.3.5). Elementi misurabili: 1. Esiste un processo pianificato per l’assunzione del personale (vedere anche SQE.2, EM 1). 2. Esiste un processo pianificato per la fidelizzazione del personale. 3. Esiste un processo pianificato per lo sviluppo individuale e la formazione continua del personale (vedere anche SQE.8). 4. La pianificazione è frutto della collaborazione e del coinvolgimento di tutti i dipartimenti e servizi ospedalieri.

3. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Governo, Leadership e Direzione (GLD) I direttori provvedono all’orientamento e all’addestramento di tutto il personale del dipartimento o del servizio in funzione delle responsabilità di ciascuno (GLD.5.4). Elementi misurabili: 1. Il direttore del dipartimento ha stabilito un programma di orientamento per il personale del dipartimento (vedere anche SQE.7). 2. Tutto il personale del

appropriata da personale esperto, formato e qualificato; d) Vengono conservate e mantenute riservate registrazioni accurate e complete relative al personale. Tali registrazioni includono le informazioni relative alla formazione. Livello 2 Implementazione a) E’ presente un sistema di sviluppo delle performance che garantisce che: i) il personale clinico, non clinico e di volontariato sia competente e responsabile per il proprio lavoro; ii) siano identificate le aree di miglioramento e le necessità supplementari di formazione e sviluppo; b) Le descrizioni delle posizioni che descrivono ruoli e responsabilità sono regolarmente riesaminate; c) Il processo di sviluppo e valutazione della performance prevede la partecipazione attiva sia dei dirigenti che del personale; d) E’ presente un sistema che garantisce che i professionisti sanitari forniscono evidenza documentale per dimostrare la loro iscrizione continua agli ordini professionali

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dipartimento ha seguito il programma di orientamento (vedere anche SQE.7).

4. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Qualifiche e Formazione del Personale (SQE) Ad ogni operatore è offerta l’educazione continua in servizio e altre opportunità di addestramento e formazione volte a mantenerne o promuoverne capacità e conoscenze (SQE.8). Elementi misurabili: 1. L’organizzazione utilizza varie fonti di dati e informazioni, compresi i risultati del monitoraggio della qualità e sicurezza, per identificare i fabbisogni formativi del personale. 2. I programmi di formazione sono pianificati sulla base di questi dati e informazioni. 3. Il personale dell’organizzazione riceve formazione e addestramento continui in servizio (vedere anche AOP.5.1, EM 6 e AOP.6.2, EM 7). 4. La formazione è pertinente alle capacità di ogni operatore di soddisfare i bisogni del paziente e/o ai requisiti di educazione continua.

pertinenti; e) Il personale sanitario si attiene al codice deontologico professionale; Livello 3 Valutazione a) Indicatori di performance vengono utilizzati per valutare e migliorare il sistema di sviluppo delle performance del personale; b) Viene effettuata una valutazione per garantire che il personale, compreso quello a contratto e laddove appropriato il personale di volontariato, hanno partecipato al processo di valutazione e sviluppo della performance; c) Il sistema di sviluppo delle performance è integrato con i piani di sviluppo dei servizi o con nuovi requisiti che determinano un cambiamento degli stessi; d) il personale partecipa alla valutazione del sistema di sviluppo della performance. Livello 4 Eccellenza a) Gli indicatori e i processi di sviluppo della performance vengono misurati, analizzati all’interno e confrontati con i sistemi presenti in organizzazioni esterne. A seguito di tali valutazioni vengono apportate azioni di miglioramento per garantire una migliore pratica; e/o b)

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La valutazione del sistema di sviluppo della performance e della continuità del lavoro dimostra che il sistema è efficace nello sviluppo del personale. Livello 5 Leadership a) L’organizzazione si dimostra leader nei sistemi di sviluppo della performance e continuità del lavoro.

6. Standard 2.2 sulla gestione delle risorse umane - Criterio 2.2.4 Il sistema di formazione e sviluppo del personale garantisce capacità e competenze del personale e del personale di volontariato: Livello 1 Consapevolezza a) L’organizzazione fornisce la formazione ai propri operatori in accordo con i requisiti legislativi; b) Il personale ed il personale di volontariato vengono consultati in relazione alle loro necessità in termini di formazione e sviluppo. Livello 2 Implementazione a) E’ presente un programma di sviluppo del personale pianificato e documentato; b) E’ presente un sistema di formazione e sviluppo delle competenze accessibile a tutto il personale dell’organizzazione ed al

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personale di volontariato che: i) identifica le necessità dell’organizzazione e del personale, ii) assicura che il personale sia in grado di svolgere il proprio lavoro con competenza, iii) è legato al sistema di sviluppo delle performance; c) Il personale contribuisce all’insegnamento e alla supervisione degli studenti laddove appropriato; d) Esiste un processo per identificare la formazione obbligatoria per il personale e il personale di volontariato; e) L’organizzazione fornisce risorse adeguate per la formazione e sviluppo. Livello 3 Valutazione a) Indicatori di performance vengono utilizzati per valutare i sistemi di formazione e sviluppo del personale. Tali sistemi vengono migliorati se necessario; b) Il programma di insegnamento e supervisione degli studenti viene valutato e migliorato se necessario. Livello 4 Eccellenza a) Gli indicatori di performance relativi ai processi di formazione e sviluppo vengono misurati, analizzati all’interno e confrontati con i sistemi

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presenti in organizzazioni esterne. A seguito di tali valutazioni vengono apportate azioni di miglioramento per garantire una migliore pratica; e/o b) Sono implementati processi innovativi per la formazione e sviluppo del personale; e/o c) Il programma di insegnamento e supervisione degli studenti viene confrontato con i programmi esterni di altre organizzazioni, e a seguito di tali valutazioni vengono apportati dei miglioramenti per garantire una migliore pratica. Livello 5 Leadership a) L’organizzazione dimostra di essere leader nel pianificare e fornire programmi di formazione e sviluppo del personale; b) I programmi di insegnamento e supervisione degli studenti, sviluppati dall’organizzazione, vengono utilizzati come modelli di buona pratica dalle altre organizzazioni.

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2.2 AFFIANCAMENTO DEL PERSONALE NEOASSUNTO E NEOASSEGNATO

1. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Qualifiche e Formazione del Personale (SQE) Tutti gli operatori sanitari e non sanitari sono orientati all’organizzazione, al dipartimento o all’unità di assegnazione e alle responsabilità specifiche del proprio incarico all’atto della nomina in ruolo (SQE.7). Elementi misurabili: 1. Tutti i neoassunti delle aree cliniche e non cliniche sono orientati all’organizzazione, al dipartimento o all’unità di assegnazione e alle responsabilità specifiche del proprio incarico o di incarichi particolari. 2. Gli operatori a contratto sono orientati all’organizzazione, al dipartimento o all’unità di assegnazione e alle responsabilità specifiche del proprio incarico o di incarichi particolari. 3. I volontari sono orientati all’organizzazione e alle responsabilità loro assegnate.

4. Standard 2.2 sulla gestione delle risorse umane - Criterio 2.2.2 Il processo di reclutamento, valutazione e nomina del personale garantisce adeguate capacità e conoscenze del personale sanitario e del personale di volontariato in grado di rispondere alle necessità dell’organizzazione: Livello 2 Implementazione d) E’ presente un sistema ed un programma per la formazione e l’integrazione del personale sanitario e del personale di volontariato. Livello 3 Valutazione c) il programma di orientamento viene valutato e migliorato se necessario. Livello 4 Eccellenza a) Indicatori di performance relativi ai processi di reclutamento, valutazione, nomina e orientamento sono analizzati all’interno dell’organizzazione e confrontati con l’esterno. A seguito di tali valutazioni vengono adottate delle azioni di miglioramento per garantire una migliore pratica; e/o b) Sviluppi nella ricerca arricchiscono i processi di reclutamento, valutazione, nomina e

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orientamento del personale. Livello 5 Leadership a) L’organizzazione dimostra di essere leader nello sviluppo e implementazione dei processi di reclutamento, valutazione, nomina e orientamento del personale. Linee guida: Tutto il personale di nuova nomina deve partecipare ad un programma di orientamento che prevede: i) informazioni circa la politica e gli obiettivi dell’organizzazione, i diritti e le responsabilità dei pazienti, la struttura organizzativa e i servizi, pari opportunità in materia di impiego e occupazione, le procedure per i suggerimenti e i reclami; ii) una spiegazione circa i compiti e le funzioni da svolgere, la catena di comando, le responsabilità, i metodi di valutazione della performance del personale e del servizio; iii) la formazione sulle politiche e procedure organizzative, sul controllo delle infezioni ospedaliere, sulla salute e sicurezza sul posto di lavoro, sulla gestione degli incendi, sulla privacy e sicurezza dell’informazione, sulla sicurezza della struttura e del personale, sulla

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movimentazione manuale dei carichi, igiene dei cibi, procedure di primo soccorso, la gestione del rischio clinico, la gestione del rischio aziendale, la segnalazione degli eventi avversi e dei near miss, l’assistenza ai clienti; iv) una visita della struttura, opuscolo introduttivo.

2.3 COORDINAMENTO-COMUNICAZIONE

1. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Accesso all’Assistenza e Continuità delle Cure (ACC) L’organizzazione progetta e implementa processi atti a garantire la continuità dei servizi sanitari offerti al paziente al suo interno e il coordinamento tra i professionisti (ACC.2). Elementi misurabili: 3. Continuità e coordinamento sono evidenti in tutte le fasi di cura del paziente. 4. Continuità e coordinamento sono evidenti al paziente.

2. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Valutazione del Paziente (AOP) Medici, infermieri e altri professionisti e servizi responsabili della cura del paziente collaborano al fine di analizzare le valutazioni del paziente (AOP.4). Elementi misurabili: 1. I dati e le informazioni relative alle valutazioni del paziente sono analizzati e integrati (vedere anche COP.1, EM 1). 2. I responsabili della cura del paziente partecipano al processo di analisi e integrazione.

21. Standard 2.2 sulla gestione delle risorse umane - Criterio 2.2.5 Sistemi di supporto del personale e di governo delle relazioni sul posto di lavoro aiutano l’organizzazione a raggiungere i propri obiettivi: Livello 1 Consapevolezza a) I diritti e le responsabilità sul posto di lavoro dei dirigenti e del personale sono chiaramente identificati, comunicati e rispettati; b) La direzione e il personale hanno accesso alle informazioni relative ai processi di gestione delle lamentele; c) Il personale conosce come avere accesso ai servizi di supporto. Livello 2 Implementazione a) All’interno dell’organizzazione è presente un programma di supporto per il personale; b) I dirigenti facilitano l’accesso

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3. Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione della Comunicazione e delle Informazioni (MCI) La comunicazione è efficace in tutta l’organizzazione (MCI.4). Elementi misurabili: 1. I leader garantiscono la presenza di processi atti a comunicare tempestivamente le informazioni rilevanti in tutta l’organizzazione (vedere anche ACC.2, EM 1 e MMU.5.1, EM 1). 2. La comunicazione è efficace tra i vari dipartimenti e servizi all’interno dell’organizzazione (vedere anche ACC.2, EM 1). 3. La comunicazione è efficace con le organizzazioni esterne (vedere anche ACC.2, EM 2 e 3 e MMU.5.1, EM 1). 4. La comunicazione è efficace con pazienti e familiari (vedere anche ACC.2, EM 4). 5. I leader comunicano la missione dell’organizzazione e le politiche, i piani e gli obiettivi a tutto il personale.

4. Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione della Comunicazione e delle Informazioni (MCI) Le informazioni sulla cure del paziente e sulla risposta al trattamento sono condivise tra gli operatori medici, infermieristici e sanitari in genere durante ogni turno di lavoro e tra un turno e l’altro (MCI.6). Elementi misurabili: 1. Esiste un processo per comunicare le informazioni relativa al paziente tra i vari operatori sanitari su base

del personale ai servizi di supporto; c) E’ presente un sistema che motiva il personale ed identifica il valore del contributo del personale all’organizzazione attraverso premi e riconoscimenti; e) La Direzione e il personale lavorano in cooperazione per creare efficaci relazioni sul posto di lavoro. Livello 3 Valutazione a) Indicatori di performance vengono utilizzati per valutare i servizi di supporto del personale. Tali servizi vengono migliorati se necessario; b) Indicatori di performance vengono utilizzati per valutare le relazioni sul posto di lavoro e vengono apportati miglioramenti se necessario.. Livello 4 Eccellenza a) Gli indicatori di performance relativi alle relazioni sul posto di lavoro vengono misurati, analizzati all’interno e confrontati con i sistemi presenti in organizzazioni esterne. A seguito di tali valutazioni vengono apportate azioni di miglioramento per garantire una migliore pratica; e/o b) Gli indicatori di performance relativi ai servizi di supporto del personale vengono

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continua o nei momenti chiave del processo di cura vedere anche AOP.1.4, EM 3). 2. Le informazioni condivise tra gli operatori comprendono lo stato di salute del paziente. 3. Le informazioni condivise tra gli operatori comprendono un resoconto delle cure prestate. 4. Le informazioni condivise tra gli operatori comprendono il decorso del paziente.

5. Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione della Comunicazione e delle Informazioni (MCI) La cartella clinica è a disposizione degli operatori sanitari al fine di facilitare la comunicazione delle informazioni essenziali (MCI.7). Elementi misurabili: 1. La politica ospedaliera stabilisce quali operatori sanitari hanno accesso alle cartelle cliniche. 2. Le cartelle cliniche sono a disposizione di questi operatori. (vedere anche AOP1.5, EM “). 3. Le cartelle cliniche sono aggiornate al fine di garantire la condivisione delle informazioni più recenti.

misurati, analizzati all’interno e confrontati con i sistemi presenti in organizzazioni esterne. A seguito di tali valutazioni vengono apportate azioni di miglioramento per garantire una migliore pratica. Livello 5 Leadership a) L’organizzazione si dimostra leader nella gestione delle relazioni sul posto di lavoro; b) L’organizzazione si dimostra leader nella pianificazione, sviluppo ed erogazione di servizi di supporto del personale. Linee Guida – Una gestione di successo delle relazioni sul posto di lavoro è essenziale per il funzionamento efficace dell’organizzazione. La gestione delle relazioni sul posto di lavoro dovrebbe essere inclusa nel piano di gestione del rischio dell’organizzazione.

3 – GESTIONE DELLE INFRASTRUTTURE E DELLE RISORSE TECNOLOGICHE

3.1 MANUTENZIONE/ GESTIONE IMPIANTI E TECNOLOGIE

1. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Governo, Leadership e Direzione (GLD) Sono utilizzate le apparecchiature, i dispositivi e i farmaci raccomandati dalle associazioni professionali o, in alternativa, da altre fonti autorevoli. (GLD.3.2.1). Elementi misurabili: 1.

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L’organizzazione individua le raccomandazioni delle associazioni professionali e di altre fonti autorevoli in relazione alle apparecchiature e ai dispositivi di cui necessita per fornire i servizi programmati. (vedere anche MMU.2.2, EM 1). 2. Le apparecchiature, i dispositivi e i farmaci raccomandati sono ottenuti in funzione delle necessità di erogazione dei servizi. (vedere anche MMU.2.2, EM 2). 3. Le apparecchiature, i dispositivi e i farmaci raccomandati sono utilizzati. (vedere anche ASC.3, EM 1).

2. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione e Sicurezza delle Infrastrutture (FMS) L’organizzazione raccoglie i dati del monitoraggio per il programma di gestione delle apparecchiature medicali. Questi dati sono utilizzati per pianificare i fabbisogni a lungo termine di potenziamento e/o sostituzione delle apparecchiature medicali (FMS.8.1) Elementi misurabili: 1. I dati di monitoraggio sono raccolti e documentati per il programma di gestione delle apparecchiature medicali (vedere anche AOP.5.5, EM 7 e AOP.6.5, EM 7). 2. I dati del monitoraggio sono utilizzati a scopo di pianificazione e miglioramento.

3. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione e

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Sicurezza delle Infrastrutture (FMS) L’organizzazione raccoglie i dati del monitoraggio per il programma di gestione degli impianti fissi. Questi dati sono utilizzati per pianificare i fabbisogni a lungo termine di potenziamento e/o sostituzione (FMS.10.2) Elementi misurabili: 1. I dati del monitoraggio sono raccolti e documentati per il programma di gestione degli impianti medicali. 2. I dati del monitoraggio sono utilizzati a scopo di pianificazione e miglioramento.

3.2 ADDESTRAMENTO SULL’UTILIZZO DI NUOVE TECNOLOGIE E SULL’USO SICURO ED APPROPRIATO DELLE APPARECCHIATURE BIOMEDICHE

3.3 APPARECCHI VITALI E CRITICI

4 – MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’

4.1 CARTELLA CLINICA – DOCUMENTAZIONE SANITARIA

1. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Miglioramento della Qualità e Sicurezza dei Pazienti (QPS) Il monitoraggio clinico include gli aspetti relativi alla disponibilità, al contenuto e

2. Standard 1.1 sulla continuità delle cure - Criterio 1.1.2 obbligatorio Il processo di cura è pianificato ed erogato in collaborazione con il paziente/utente e laddove

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all’utilizzo della documentazione clinica selezionati dai leader (QPS.3.9). Elementi misurabili: 1. Il monitoraggio include le aree identificate dallo standard; 2. I dati del monitoraggio clinico sono utilizzati per studiare le aree target di miglioramento; 3. I dati del monitoraggio clinico sono utilizzati per monitorare e valutare l’efficacia dei miglioramenti.

2. Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione della Comunicazione e delle Informazioni (MCI) Una politica o un protocollo scritto definisce i requisiti per lo sviluppo e la gestione di politiche e procedure (MCI.18). Elementi misurabili: 1. Una politica o un protocollo scritto definisce i requisiti per lo sviluppo e la gestione di politiche e procedure. La politica e il protocollo è implementato. 2. Un protocollo scritto definisce le modalità di controllo delle politiche e procedure prodotte da soggetti esterni all’organizzazione. Il protocollo è implementato. 3. Una politica o un protocollo scritto definisce i tempi di conservazione di politiche e procedure obsolete, almeno per i tempi previsti dalla legislazione e dalla normativa, assicurando al contempo che le stesse non vengono utilizzate erroneamente. La politica o il protocollo è implementato. 4. Una

rilevante con il familiare curante, al fine di raggiungere i migliori outcome possibili: Livello 2 Implementazione b) La pianificazione delle cure, le decisioni, le azioni e i cambiamenti sono documentate nella cartella clinica dell’utente/ paziente.

3. Standard 1.1 sulla continuità delle cure - Criterio 1.1.8 obbligatorio La documentazione sanitaria garantisce che informazioni complete e aggiornate siano registrate e utilizzate nel processo di erogazione delle cure: Livello 1Consapevolezza a) Ogni utente/ paziente ha una cartella clinica con un identificativo univoco; b) Politiche e procedure sulla gestione della documentazione sanitaria sono disponibili per il personale e soddisfano le linee guida nazionali e professionali; c) Le strutture pertinenti interne o esterne all’organizzazione hanno accesso alle informazioni dell’utente/ paziente in accordo con la legge sulla privacy. Livello 2 Implementazione a) I professionisti sanitari utilizzano la cartella clinica per

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politica o un protocollo scritto definisce le modalità di identificazione e di tracciabilità delle politiche e delle procedure in uso. La politica o il protocollo è implementato.

3. Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione della Comunicazione e delle Informazioni (MCI) La cartella clinica contiene informazioni sufficienti ad identificare il paziente, supportare la diagnosi, giustificare il trattamento, documentare il decorso e i risultati del trattamento e promuovere la continuità delle cure tra gli operatori sanitari. (MCI.19.1). Elementi misurabili: 1. La cartella clinica contiene informazioni sufficienti a identificare il paziente. 2. La cartella clinica contiene informazioni sufficienti a supportare la diagnosi (vedere anche ASC.7, EM 3). 3. La cartella clinica contiene informazioni sufficienti a giustificare le cure e il trattamento. 4. La cartella clinica contiene informazioni sufficienti a documentare il decorso e i risultati del trattamento (vedere anche AOP.1.5, EM 1 - I riscontri delle valutazioni sono registrati in cartella clinica; AOP.2 - Tutti i pazienti sono sottoposti a rivalutazione a intervalli appropriati al fine di determinare la loro risposta al trattamento e per

documentare e comunicare tutti gli aspetti relativi al processo di cura in accordo con le politiche dell’organizzazione; b) La cartella clinica è sufficientemente dettagliata per permettere che l’erogazione dell’assistenza sanitaria sia tracciata, monitorata e valutata; c) Esiste una coerenza tra la documentazione sanitaria cartacea e la documentazione archiviata elettronicamente; d) Le registrazioni in cartella clinica sono leggibili; e) I professionisti sanitari sono istruiti circa la gestione della documentazione sanitaria, e sono in grado di descrivere le proprie responsabilità circa tale gestione; f) I risultati della analisi e valutazione sono resi disponibili ai professionisti sanitari. Livello 3 Valutazione a) Le registrazioni sanitarie vengono valutate per garantire il soddisfacimento dei requisiti medico-legali, gli standard professionali sulla documentazione sanitaria e le linee guida nazionali; b) La tempestività dei report e le informazioni derivanti dalle analisi vengono valutate e migliorate se necessario.

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pianificare la continuità delle cure o la dimissione EM 6 Le rivalutazioni sono documentate in cartella clinica; COP.5 I pazienti a rischio nutrizionale sono sottoposti a terapia nutrizionale, EM 2 Un processo collaborativo è utilizzato per pianificare, somministrare e monitorare la terapia nutrizionale; ASC.5.2 Il tipo di anestesia praticato e la tecnica anestesiologica sono scritti in cartella clinica, EM 1 Il tipo di anestesia praticato è documentato nella scheda anestesiologica del paziente; ASC.5.3 Lo stato fisiologico di ciascun paziente durante la somministrazione di anestesia è sotto monitoraggio continuo, documentato in cartella clinica, EM 2 I risultati del monitoraggio sono registrati nella scheda anestesiologica del paziente; ASC.6 Le condizioni post-anestesia di ciascun paziente sono monitorate e documentate e il paziente è dimesso dall’area di risveglio da un professionista qualificato oppure sulla base di criteri prestabiliti, EM 2 I dati del monitoraggio sono registrati in cartella clinica; ASC.7.3 Lo stato fisiologico di ciascun paziente è sotto monitoraggio continuo durante l’intervento e nell’immediato post-operatorio, documentato in cartella clinica,

Livello 4 Eccellenza a) La gestione della documentazione sanitaria è soggetta ad un’analisi interna all’organizzazione e ad un confronto con i modelli di gestione presenti in altre strutture. A seguito di tali valutazioni vengono effettuati dei miglioramenti per garantire una pratica migliore; e/o b) I risultati del monitoraggio della documentazione sono analizzati e dimostrano che la documentazione regolarmente soddisfa tutti i requisiti previsti dagli standard esterni e dalle linee guida. Livello 5 Leadership a) L’organizzazione dimostra di essere leader nella gestione della documentazione sanitaria; b) Per ciascun utente/ paziente è presente una cartella clinica informatizzata che soddisfa gli standard di buona pratica. Linee guida - La cartella clinica dovrebbe prevedere: un identificativo unico; un sistema di allerta per il personale della presenza di pazienti/ utenti con lo stesso nome; l’identificazione di utenti/ pazienti con comportamenti critici; l’identificazione del

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EM 3 I risultati del monitoraggio sono registrati in cartella clinica; e MMU.4.3 I farmaci prescritti e somministrati sono scritti in cartella clinica, EM 1 I farmaci prescritti o richiesti sono registrati per ciascun paziente). 5. Il contenuto specifico delle cartelle cliniche è stato determinato dall’organizzazione.

4. Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione della Comunicazione e delle Informazioni (MCI) La politica ospedaliera identifica i soggetti autorizzati a fare annotazioni nelle cartelle cliniche e stabilisce il formato e il contenuto delle cartelle cliniche (MCI.19.2). Elementi misurabili: 1. I soggetti autorizzati a fare annotazioni in cartella clinica sono identificati dalla politica ospedaliera (vedere anche Obiettivo Internazionale per la Sicurezza 2, EM 2). 2. Il formato e la collocazione delle annotazioni in cartella clinica sono stabiliti dalla politica ospedaliera. 3. Esiste un processo a garanzia del fatto che solo i soggetti autorizzati scrivono in cartella clinica.

9. Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione della comunicazione e delle informazioni (MCI) Nell’ambito delle proprie attività di miglioramento delle performance, l’organizzazione valuta regolarmente il contenuto e

professionista che effettua la registrazione, e del paziente/ utente cui la registrazione fa riferimento; annotazioni complete e leggibili del trattamento e dell’assistenza fornita, dei farmaci prescritti e degli esami diagnostici richiesti; descrizione accurata dei fatti, o affermazioni sul giudizio clinico o sul quesito, effettuati contemporaneamente alla visita dell’utente/ paziente; registrazioni leggibili senza cancellazioni; diagnosi, dettagli del piano di trattamento o del percorso di cura; verbale dell’intervento chirurgico e le registrazioni sull’assistenza anestesiologica se applicabile; dettagli di allergie, eventi avversi ed elementi importanti ad essi riferibili presenti nella storia clinica del paziente/ utente; copie o altre registrazioni relative al consenso al trattamento fornito dall’utente/ paziente; le informazioni sufficienti in una forma tale da mettere in grado gli altri professionisti di erogare prestazioni sanitarie in maniera sicura e tempestiva, inclusa, se appropriato, il contesto culturale dell’utente/

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la completezza delle cartelle cliniche (MCI.19.4). Elementi misurabili: 1. Le cartelle cliniche sono valutate regolarmente; 2. La verifica si svolge su un campione rappresentativo; 3. La verifica è condotta da medici, infermieri e altri operatori autorizzati a fare annotazioni in cartella clinica o a gestire le cartelle cliniche; 4. La verifica si concentra sulla tempestività, la leggibilità e la completezza delle cartelle cliniche; 5. Il processo di verifica prende in considerazione anche il contenuto delle cartelle cliniche in base alle disposizioni di legge e alla normativa; 6. Il processo di verifica riguarda sia le cartelle aperte sia quelle chiuse; 7. I risultati del processo di verifica sono acquisiti dal meccanismo aziendale di supervisione della qualità.

paziente e/ o il paese di nascita e la lingua madre parlata.

4. Standard 2.3 sulla gestione delle informazioni - Criterio 2.3.1 I sistemi di gestione delle registrazioni permettono la raccolta delle informazioni e soddisfano le necessità dell’organizzazione: Livello 1 Consapevolezza a) Esiste una politica ed un sistema per la gestione della documentazione tale da garantire: i) la protezione, sicurezza e l’archiviazione sistematica dei dati e delle registrazioni, ii) il tempestivo ed attento recupero della documentazione archiviata all’interno o all’esterno dell’organizzazione, iii) il rispetto della privacy dell’utente/ paziente nel momento in cui vengono comunicate informazioni relative alle cure, iv) conservazione e distruzione in accordo con la normativa vigente; Livello 2 Implementazione a) Il sistema di gestione della documentazione sanitaria viene gestito in conformità agli standard, norme di buona pratica e linee guida; b) Le aree o i sistemi di archiviazione rispettano i

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requisiti per la conservazione della documentazione dell’organizzazione, o altrimenti vengono implementate modalità alternative di gestione dell’archiviazione della documentazione. Livello 3 Valutazione a) Vengono utilizzati indicatori di performance per valutare il sistema di gestione della documentazione e vengono apportati miglioramenti se necessario; c) La documentazione sanitaria viene valutata per garantire che il contenuto clinico supporti un livello elevato di qualità delle cure e viene migliorata se necessario. Livello 4 Eccellenza b) I sistemi di gestione della documentazione vengono analizzati all’interno dell’organizzazione e confrontati con i sistemi presenti all’esterno. A seguito di tali valutazioni vengono effettuati miglioramenti per garantire una pratica migliore. Livello 5 Leadership a) L’organizzazione viene riconosciuta come leader nei sistemi di gestione della documentazione.

5. Standard 2.3 sulla gestione delle informazioni - Criterio

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2.3.2 I sistemi di gestione e raccolta dei dati e delle informazioni vengono utilizzati per supportare il soddisfacimento degli obiettivi strategici ed operativi dell’organizzazione: Livello 1 Consapevolezza b) la raccolta dei dati soddisfa i requisiti legislativi e professionali; c) I processi di pianificazione includono l’identificazione delle informazioni richieste e delle sorgenti di dati; Livello 2 Implementazione c) I dati sono disponibili sul luogo di cura per la pianificazione dell’assistenza e le decisioni cliniche; d) l’organizzazione fornisce regolarmente formazione al personale sulla gestione delle informazioni e dei dati; e) I database sono collegati tra loro in maniera tale da fornire l’accesso all’interno delle unità operative e dipartimenti. Livello 3 Valutazione a) Viene effettuato un monitoraggio ed un’analisi dei dati e delle informazioni cliniche e non cliniche per garantire: i) accuratezza, integrità e completezza; ii) tempestività delle informazioni e dei report; iii) che i bisogni dell’organizzazione siano

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soddisfatti. A seguito di tali valutazioni vengono adottati dei miglioramenti se necessario; b) La formazione viene valutata per garantire un miglioramento della capacità del personale di gestire le informazioni e i dati. Livello 4 Eccellenza a) I sistemi di gestione delle informazioni e i risultati degli indicatori di performance vengono analizzati all’interno dell’organizzazione e vengono confrontati con l’esterno. A seguito di tali valutazioni vengono apportati dei miglioramenti per garantire una migliore pratica; e/o b) I sistemi per la gestione e la raccolta delle informazioni e dei dati vengono analizzati all’interno dell’organizzazione e confrontati con l’esterno. A seguito di tali valutazioni vengono apportati miglioramenti per garantire una migliore pratica; e/o c) L’organizzazione effettua delle ricerche nel campo della gestione e raccolta dei dati e sulla base dei risultati implementa delle azioni di miglioramento. Livello 5 Leadership a) I sistemi di gestione e raccolta delle informazioni e dei dati sono

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innovativi e vengono utilizzati da altre organizzazioni; b) L’organizzazione viene riconosciuta come leader nei processi di gestione e raccolta delle informazioni e dei dati.

6. Standard 3.1 sulla leadership e direzione - Criterio 3.1.5 obbligatorio Politiche organizzative e cliniche documentate supportano l’organizzazione nel fornire un’assistenza di qualità: Livello 1 Consapevolezza a) Le politiche documentate, organizzative e cliniche, fanno riferimento alla normativa vigente, a requisiti operativi e gestionali; b) La Direzione è consapevole di: i) standard australiani; ii) linee guida professionali; iii) norme di buona pratica; iv) norme etiche; c) la Direzione è consapevole dei requisiti normativi. Livello 2 Implementazione a) I requisiti normativi, operativi e gestionali vengono rispettati dall’organizzazione; b) E’ presente un processo per lo sviluppo e la rivalutazione delle procedure cliniche e delle politiche aziendali dell’organizzazione; c) Le politiche cliniche e aziendali sono basate sull’evidenza

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scientifica laddove possibile; d) Le politiche fanno riferimento a: i) gli standard australiani; ii) la normativa vigente; iii) le linee guida professionali; iv) le norme di buona pratica; v) i codici etici; vi) l’evidenza; e) Le politiche sono pertinenti alle dimensioni e al ruolo dell’organizzazione; f) E’ presente un sistema per monitorare il grado di adesione alle politiche e procedure; g) Il personale è coinvolto nello sviluppo di politiche e procedure; h) Esiste un processo per educare e formare il personale relativamente alle politiche e alle procedure; i) Esiste un processo per la distribuzione e l’implementazione delle procedure nuove e di quelle rivalutate; j) I cambiamenti relativi all’operatività e ai servizi nelle aree cliniche, e non, vengono trasferiti in politiche e procedure aggiornate; k) Esiste un processo per il controllo della documentazione; l) E’ presente un sistema che: i) verifica la conformità con i requisiti normativi; ii) informa il personale delle leggi nuove o modificate; iii) educa il

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personale sulle leggi applicabili alla propria area di responsabilità. Livello 3 Valutazione a) La procedura per lo sviluppo e revisione della politica viene valutata e migliorata se necessario; b) Le politiche e le procedure vengono regolarmente revisionate, aggiornate e migliorate se necessario; c) Il sistema per garantire l’implementazione e il soddisfacimento dei requisiti di legge viene valutato e migliorato, se necessario. Livello 4 Eccellenza a) La procedura per lo sviluppo e la gestione delle politiche cliniche e aziendali viene valutata all’interno dell’organizzazione e confrontata con l’esterno. A seguito di tali valutazioni vengono apportati miglioramenti per garantire una migliore pratica; e/o b) Altre organizzazioni prendono in considerazione ed utilizzano le politiche dell’organizzazione per l’implementazione e sviluppo delle proprie. Livello 5 Leadership a) L’organizzazione dimostra di essere leader nei processi di sviluppo, implementazione e valutazione delle proprie

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politiche cliniche e aziendali. 4.2

PERCORSI ASSISTENZIALI

4.2.1 PERCORSI ASSISTENZIALI - GENERALE

1. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Accesso all’Assistenza e Continuità delle Cure (ACC) Durante tutte le fasi della cura un soggetto qualificato viene identificato quale responsabile del percorso di cura del paziente (ACC.2.1). Elementi misurabili: 1. Il responsabile della cura del paziente è identificato. (vedere anche PFR.6.1, EM 6). 2. Si tratta di un professionista qualificato ad assumere la responsabilità della cura del paziente. 3. Il soggetto è noto agli altri operatori.

2. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Cura del Paziente (COP) Politiche e procedure, insieme alla legislazione e alla normativa vigenti, guidano l’uniformità dell’assistenza e delle cure erogate a tutti i pazienti (COP.1). Elementi misurabili: 1. Leader dell’organizzazione collaborano al fine di garantire l’uniformità dei processi assistenziali. (vedere anche ACC.1.1 e AOP.4, EM 1). 2. Politiche e procedure guidano l’uniformità dell’assistenza nel rispetto della legislazione e della normativa vigenti. 3. L’assistenza è erogata in maniera uniforme, rispettando i seguenti requisiti: a) l’accesso alle cure e al trattamento e la loro appropriatezza non dipendono dalla capacità contributiva del

22. Standard 1.1 sulla continuità delle cure - Criterio 1.1.6 I programmi di assistenza continua dell’utente/paziente sono coordinati ed efficaci. Livello 1 Consapevolezza a) Sono presenti programmi per fornire assistenza continua al paziente da parte di diverse strutture sanitarie; Livello 2 Implementazione a) Sono presenti accordi tra l’organizzazione sanitaria e altre strutture sanitarie che sottolineano il coordinamento dei programmi di assistenza continua; b) Per utenti/ pazienti appropriati è disponibile il case management o il coordinamento del percorso di cura; c) Gli utenti/pazienti con malattie croniche vengono educati nella gestione della propria malattia. Livello 3 Valutazione a) Il processo di assistenza continua viene valutato e migliorato se necessario; b) Il processo di educazione dei pazienti/utenti che richiedono assistenza continua viene valutato e vengono apportati miglioramenti se necessario. Livello 4 Eccellenza a) Gli indicatori di performance relativi al processo di

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paziente o del soggetto pagante, b) L’accesso alle cure e al trattamento appropriati, erogati da professionisti sanitari qualificati, non dipende dal giorno della settimana o dall’ora del giorno, c) La gravità delle condizioni del paziente determina le risorse allocate per rispondere ai bisogni, d) Il livello di assistenza fornita ai pazienti (ad esempio l’assistenza anestesiologica) è uguale in tutta l’organizzazione, e) I pazienti con gli stessi bisogni di assistenza infermieristica ricevono livelli equiparabili di assistenza infermieristica in tutta l’organizzazione. (vedere anche ASC.3, EM 1).

3. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Cura del Paziente (COP) E’ in uso un processo atto ad integrare e coordinare l’assistenza fornita a ciascun paziente (COP.2). Elementi misurabili: 1. La pianificazione dell’assistenza è integrata e coordinata tra le diverse aree, dipartimenti e servizi. (vedere anche ACC.2, EM 3). 2. L’erogazione dell’assistenza è integrata e coordinata tra le diverse aree, dipartimenti e servizi. 3. I risultati o le conclusioni delle riunioni d’équipe o di altre discussioni o colloqui sono documentati in cartella clinica.

4. Sezione Standard Centrati sulla Gestione dell’Organizzazione

assistenza continua vengono rilevati e analizzati all’interno dell’organizzazione e confrontati con i sistemi presenti in altre strutture. A seguito di tali valutazioni vengono effettuati dei miglioramenti per garantire una pratica migliore; e/o b) il processo di educazione dei pazienti/utenti che richiedono delle cure continue viene confrontato con quello erogato da altre strutture e vengono effettuati miglioramenti se necessario; d) L’organizzazione effettua ricerche nell’ambito delle malattie croniche e pubblica i risultati su riviste scientifiche Livello 5 Leadership a) L’organizzazione dimostra di essere leader nei percorsi di assistenza continua che permettono ai pazienti/utenti di raggiungere il più alto livello funzionale possibile; b) L’assistenza continua fornita dall’organizzazione, l’educazione dell’utente/paziente e i sistemi di riammissione vengono riconosciuti come buona pratica dalla valutazione tra pari.

23. Standard 1.4 sulla efficacia - Criterio 1.4.1 Le cure e i servizi sono pianificati,

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Sanitaria: Miglioramento della Qualità e Sicurezza del Paziente (QPS) L’organizzazione progetta i sistemi e i processi nuovi e modifica quelli esistenti secondo i principi del miglioramento della qualità (QPS.2). Elementi misurabili: 1. I principi e gli strumenti del miglioramento della qualità sono applicati alla progettazione di processi nuovi. 2. Gli elementi di progettazione indicati di seguito - a) la progettazione è coerente con la missione e i piani dell’organizzazione, b) la progettazione risponde ai bisogni dei pazienti, familiari, operatori e altri portatori di interesse, c) utilizza le linee guida aggiornate della pratica clinica, gli standard clinici, la letteratura scientifica e altre informazioni attinenti basate sull’evidenza in materia di progettazione della pratica clinica, d) la progettazione è coerente con solide prassi economico-aziendali, e) la progettazione prende in considerazione le informazioni pertinenti sulla gestione del rischio, f) la progettazione prende spunto dalle conoscenze e dalle capacità presenti nell’organizzazione, g) la progettazione prende spunto dalle buone/migliori pratiche di altre organizzazioni, h) la progettazione utilizza le informazioni derivanti dalle attività di miglioramento

sviluppati ed erogati sulla base delle migliori evidenze disponibili e nella maniera più efficace possibile: Livello 1 Consapevolezza b) Esiste una politica per trasferire nella pratica clinica le migliori evidenze disponibili; Livello 2 Implementazione a) Esiste un sistema per valutare le migliori evidenze disponibili ed individuare la pratica clinica da implementare all’interno dell’organizzazione; b) L’organizzazione supporta i professionisti sanitari nell’implementazione di un’assistenza basata sulle evidenze scientifiche; c) L’organizzazione identifica, descrive il flusso e documenta i suo principali processi di cura; d) La descrizione del flusso dei processi viene effettuata da un gruppo di lavoro multidisciplinare laddove applicabile. Livello 3 Valutazione a) Vengono utilizzati indicatori per valutare l’impiego di un’assistenza basata sull’evidenza che viene migliorata se necessario; b) Il sistema per garantire un’assistenza, servizi e una pratica clinica efficaci viene valutato e migliorato se necessario. Livello 4 Eccellenza a) Il sistema per

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correlate, i) la progettazione integra e collega processi e sistemi – sono presi in considerazione laddove attinenti al processo da progettare o modificare. 3. Vengono selezionati gli indicatori per misurare la funzionalità del processo progettato ex novo o riprogettato. 4. I dati degli indicatori sono utilizzati per valutare la funzionalità continua del processo.

5. Sezione Standard Centrati sulla Gestione dell’Organizzazione Sanitaria: Miglioramento della Qualità e Sicurezza del Paziente (QPS) Le linee guida della pratica clinica e i percorsi clinici sono utilizzati per guidare l’assistenza clinica (QPS.2.1). Elementi misurabili: 1. I leader utilizzano le linee guida della pratica clinica per guidare i processi assistenziali. 2. I leader utilizzano i percorsi clinici per standardizzare i processi assistenziali. 3. L’organizzazione segue il seguente processo per implementare le linee guida e i percorsi clinici: a) sono selezionati tra quelli applicabili ai servizi e ai pazienti dell’organizzazione (le linee guida nazionali obbligatorie laddove presenti sono incluse in questo processo), b) sono valutati in merito alla loro applicabilità e scienza, c) sono adattati laddove necessario alle tecnologie, ai farmaci e alle altre risorse

garantire l’utilizzo di una pratica clinica efficace viene confrontato con l’esterno e vengono implementati dei miglioramenti per garantire una pratica migliore; e/o b) L’organizzazione confronta i processi principali di cura identificati con quelli di altre organizzazioni e vengono implementati dei miglioramenti per garantire una pratica clinica migliore; e/o c) L’organizzazione effettua degli studi di ricerca sull’efficacia degli interventi e dei servizi e sul trasferimento dell’evidenza nella pratica clinica. Livello 5 Leadership a) L’organizzazione dimostra di essere leader nell’implementazione di un’assistenza sanitaria basata sull’evidenza; b) L’organizzazione dimostra di essere leader nell’implementazione dei principali processi di cura identificati.

24. Standard 1.6 sull’orientamento all’utente - Criterio 1.6.1 Ai processi di pianificazione, erogazione e valutazione del servizio sanitario vengono forniti suggerimenti dagli utenti, curanti e dalla società civile: Livello 1 Consapevolezza a)

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dell’organizzazione, ovvero alle norme professionali nazionali accettate, d) sono formalmente approvati o adottati dall’organizzazione, e) implementati e monitorati per verificarne l’utilizzo uniforme e l’efficacia, f) supportati da operatori formati sull’applicazione delle linee guida o percorsi, g) periodicamente aggiornati. 4. Il processo è utilizzato per adattare, adottare o aggiornare almeno una linea guida e un percorso ogni 12 mesi.

La Direzione è impegnata nella partecipazione degli utenti ai processi di cura; b) L’organizzazione ha una politica che promuove la partecipazione gli utenti. Livello 2 Implementazione d) Gli utenti sono coinvolti nello sviluppo di politiche e nella pianificazione dei servizi sanitari. Livello 3 Valutazione c) Gli utenti sono coinvolti per garantire l’implementazione dei processi e migliorarli se necessario. Livello 4 Eccellenza a) Gli utenti partecipano allo sviluppo e alla valutazione dei servizi e alla progettazione di nuovi servizi. Livello 5 Leadership a) L’organizzazione dimostra di essere leader e innovativa nel processo di coinvolgimento degli utenti nella pianificazione, erogazione e valutazione dei servizi sanitari. Linea Guida – La partecipazione dell’utente migliora la qualità e la sicurezza del servizio.

25. Standard 2.1 sul miglioramento della qualità e la gestione del rischio - Criterio 2.1.1 obbligatorio Il programma di miglioramento continuo della qualità dell’organizzazione dimostra l’impegno nel migliorare

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l’outcome dell’assistenza e l’erogazione del servizio: Livello 1 Consapevolezza a) La Direzione è impegnata nel miglioramento continuo della qualità; b) E’ presente una struttura per il miglioramento continuo della qualità. Livello 2 Implementazione a) Il miglioramento della performance è un processo pianificato e continuo; b) Vengono riconosciuti all’interno dell’organizzazione i leader nei processi di miglioramento della qualità e vengono supportati come motori per il miglioramento; c) La Direzione identifica e supporta gli obiettivi per il miglioramento della performance organizzativa; d) Esiste un processo per definire il livello di priorità delle azioni di miglioramento necessarie e su tali azioni di miglioramento vengono investite le risorse adeguate; e) Il personale è supportato e stimolato nel miglioramento continuo delle cure e dell’erogazione del servizio. Livello 3 Valutazione c) L’efficacia della struttura per il miglioramento continuo della qualità e le attività che la caratterizzano viene valutata e migliorata se necessario; b)

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Vengono raccolti, analizzati ed utilizzati dati qualitativi e quantitativi per guidare il miglioramento; c) Il coinvolgimento nei processi di miglioramento della qualità dell’organizzazione viene valutato e migliorato se necessario; d) I risultati relativi al raggiungimento degli obiettivi di performance e alle attività di miglioramento della performance organizzativa vengono comunicati all’intera organizzazione e alla Direzione; e) Il miglioramento della qualità è legato alla gestione del rischio, alla formazione, e al piano strategico. Livello 4 Eccellenza a) Le politiche di miglioramento continuo della qualità vengono analizzate all’interno dell’organizzazione e confrontate con i programmi presenti in altre strutture. A seguito di tali valutazioni vengono adottati dei miglioramenti alle attività e alle politiche per garantire una migliore pratica; e/o b) La valutazione dell’efficacia delle attività di miglioramento dimostrano l’eccellenza dei processi di miglioramento continuo della qualità; e/o c) Viene effettuata una valutazione della cultura del

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miglioramento continuo all’interno dell’organizzazione . A seguito di tale valutazione vengono implementate azioni per aumentare la cultura dell’organizzazione e garantire una migliore pratica. Livello 5 Leadership a) L’organizzazione viene riconosciuta come leader nei processi di miglioramento continuo della qualità.

4.2.2 PERCORSI ASSISTENZIALI – ACCESSO ALL’ASSISTENZA

5. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Accesso all’Assistenza e Continuità delle Cure (ACC) Le modalità di accettazione del paziente in regime di ricovero o ambulatoriale tengono conto della rilevazione dei suoi bisogni sanitari, nonché della missione e delle risorse dell’organizzazione (ACC.1). Elementi misurabili: 1. Lo screening inizia nel punto di primo contatto, dentro e fuori l’organizzazione. 2. Sulla base dei risultati dello screening, viene stabilito se i bisogni del paziente sono compatibili con la missione e le risorse dell’organizzazione. 3. Il paziente viene accettato solo se l’organizzazione è in grado di fornire i risultati dei test diagnostici al responsabile della decisione del ricovero, trasferimento o invio ad altra struttura del paziente. 4. Le politiche identificano gli esami diagnostici e di screening che sono standard/ da effettuarsi in

1. Standard 1.2 sull’accessibilità delle cure - Criterio 1.2.1 La comunità territoriale ha informazioni su, e accesso a, i servizi sanitari e di assistenza appropriati ai propri bisogni. Livello 1 Consapevolezza a) Vengono raccolte informazioni per definire i bisogni del territorio; b) Le informazioni su, e l’accesso ai, servizi dell’organizzazione sono disponibili al territorio e alle altre strutture sanitarie esterne; c) In caso di indisponibilità del servizio di emergenza, è disponibile l’informazione del più vicino pronto soccorso; d) Le strutture esterne pertinenti sono informate sulle procedure di invio ed ingresso dei pazienti. Livello 2 Implementazione a) Gli utenti/ pazienti ricevono informazioni in relazione al

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funzione del ricovero. 6. Il paziente non viene ricoverato, trasferito, né inviato altrove prima di aver consultato i risultati dei test necessari per prendere tali decisioni. 7. Le politiche definiscono le modalità di informazione del paziente in caso di attesa o differimento delle cure e del trattamento, compresi i motivi del differimento o dell’attesa, e le modalità di documentazione delle informazioni fornite.

6. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Accesso all’Assistenza e Continuità delle Cure (ACC) L’organizzazione dispone di un processo di accettazione e presa in carico dei pazienti in regime di ricovero e dei pazienti ambulatoriali (ACC.1.1). Elementi misurabili: 1. Politiche e procedure sono utilizzate al fine di standardizzare il processo di accettazione dei pazienti ambulatoriali. 2. Politiche e procedure sono utilizzate al fine di standardizzare il processo di accettazione dei pazienti in regime di ricovero. 3. Il personale conosce e applica le procedure. 4. Le politiche e le procedure definiscono le modalità di ricovero dei pazienti urgenti verso i reparti. 5. Le politiche e le procedure definiscono le modalità di presa in carico del paziente da trattenere

servizio/i specifico che stanno utilizzando; b) I professionisti sanitari all’interno dell’organizzazione hanno a disposizione le informazioni sui servizi esterni pertinenti; c) Quando richiesta, esiste collaborazione tra l’organizzazione e le strutture esterne. Livello 3 Valutazione a) L’organizzazione valuta le informazioni su, e l’accesso a, i servizi ed implementa dei miglioramenti se necessario; b) Le strategie di comunicazione e di diffusione delle informazioni all’interno e verso le strutture esterne sono valutate e migliorate se necessario. Livello 4 Eccellenza a) L’organizzazione confronta le informazioni sull’accesso e i relativi processi con quelli di altre strutture e vengono effettuati dei miglioramenti per garantire una migliore pratica clinica. Livello 5 Leadership a) L’organizzazione dimostra di essere leader sulle informazioni sull’accessibilità e sull’accesso alle cure.

2. Standard 1.2 sull’accessibilità delle cure - Criterio 1.2.2 L’accesso e l’ammissione al sistema di cura viene effettuato in base alle priorità

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sotto osservazione. 6. Le politiche e le procedure definiscono le modalità di gestione del paziente nell’ipotesi in cui non vi siano posti letto disponibili nel reparto idoneo o negli altri reparti di degenza dell’ospedale.

7. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Accesso all’Assistenza e Continuità delle Cure (ACC) Al paziente con bisogni urgenti o immediati è data priorità di valutazione e trattamento (ACC.1.1.1). Elementi misurabili: 1. L’organizzazione ha stabilito i criteri per stabilire l’ordine di priorità dei pazienti con bisogni immediati. 2. I criteri sono criteri fisiologici, laddove possibile e appropriato. 3. Il personale è addestrato sull’utilizzo dei criteri. 4. I pazienti sono prioritizzati in base all’urgenza dei loro bisogni.

8. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Accesso all’Assistenza e Continuità delle Cure (ACC) L’ordine di priorità dei bisogni di prestazioni a carattere preventivo, palliativo, curativo e riabilitativo è basato sulle condizioni del paziente al momento dell’accettazione (ACC.1.1.2). Elementi misurabili: 1. La valutazione di screening aiuta il personale a capire e stabilire l’ordine delle priorità dei servizi preventivi, palliativi, curativi e riabilitativi di cui necessita il

definite dai bisogni clinici del paziente. Livello 1 Consapevolezza a) L’organizzazione è consapevole della necessità di dare un ordine di priorità all’accesso dell’utente/ paziente ai servizi; b) Sono disponibili le linee guida per l’ammissione degli utenti/ pazienti ai servizi. Livello 2 Implementazione a) L’organizzazione ha stabilito i criteri per stabilire l’ordine di priorità dei pazienti in relazione ai bisogni; b) I processi di accettazione soddisfano i bisogni dell’utente/ paziente e minimizzano la duplicazione delle attività; c) Esiste un sistema per garantire la continuità delle cure tra la struttura che invia e quella che riceve il paziente. Livello 3 Valutazione a) L’organizzazione valuta l’efficacia delle linee guida relative alla priorità di accesso e le migliora se necessario; b) L’organizzazione valuta il processo di ammissione e lo migliora se necessario. Livello 4 Eccellenza a) L’organizzazione analizza i processi di accesso e ammissione al suo interno e li

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paziente. 2. Il servizio o reparto selezionato per soddisfare i bisogni del paziente è appropriato.

9. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Accesso all’Assistenza e Continuità delle Cure (ACC) L’organizzazione si adopera per ridurre le barriere fisiche, linguistiche, culturali e simili che possono ostacolare l’accesso e l’erogazione dei servizi (ACC.1.3). Elementi misurabili: 1. I leader e il personale dell’organizzazione sanno quali sono le barriere più comuni all’interno della popolazione di riferimento. 2. Esiste un processo per superare o ridurre le barriere durante il processo di accettazione. 3. Esiste un processo per limitare l’impatto delle barriere sull’erogazione dei servizi. 4. Questi processi sono implementati.

10. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Accesso all’Assistenza e Continuità delle Cure (ACC) Il ricovero e il trasferimento da/in unità di terapia intensiva o ad alta specializzazione sono determinati da criteri prestabiliti (ACC.1.4). Elementi misurabili: 1. L’organizzazione ha stabilito i criteri di accesso e/o trasferimento da/in unità di terapia intensiva e ad alta specializzazione, compresi i programmi di ricerca ed altri programmi studiati per esigenze particolari. 2. I criteri sono fisiologici laddove possibile e appropriato. 3.

confronta con l’esterno. A seguito di tali valutazioni implementa dei miglioramenti se necessario. Livello 5 Leadership a) L’organizzazione dimostra di essere leader nel processo di definizione delle priorità d’accesso per utenti/ pazienti appropriati e per i processi di ammissione.

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Professionisti idonei sono coinvolti nell’elaborazione dei criteri. 4. Il personale è addestrato sull’applicazione dei criteri. 5. I pazienti trasferiti o ricoverati presso le unità di terapia intensiva e i reparti ad alta specializzazione rispondono ai criteri, così come si evince dalla documentazione presente in cartella clinica. 6. I pazienti che non rispondono più ai criteri per la permanenza in tali unità o reparti vengono trasferiti o dimessi.

4.2.3 PERCORSI ASSISTENZIALI – PROCESSO DI CURA

1. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Valutazione del Paziente (AOP) I bisogni sanitari di ciascun paziente assistito dall’organizzazione sono identificati per mezzo di un processo di valutazione prestabilito (AOP.1). Elementi misurabili: 1. La politica e le procedure ospedaliere definiscono le informazioni che devono essere rilevate per la valutazione dei pazienti in regime di ricovero. 2. La politica e le procedure ospedaliere definiscono le informazioni che devono essere rilevate per la valutazione dei pazienti in regime ambulatoriale. 3. La politica ospedaliera identifica le informazioni da documentare ai fini delle valutazioni.

2. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Valutazione del Paziente (AOP) La valutazione iniziale di

1. Standard 1.1 sulla continuità delle cure - Criterio 1.1.1 obbligatorio Il processo di valutazione del paziente/ utente garantisce che siano identificati i suoi bisogni attuali e futuri: Livello 1 Consapevolezza a) Sono disponibili linee guida per il personale finalizzate alla valutazione dei bisogni fisici, psicologici e sociali, inclusa l’identificazione degli utenti/ pazienti ‘a rischio’; b) E’ presente una politica per la pianificazione della dimissione all’atto della valutazione iniziale; c) Sono presenti dei processi per l’invio dei pazienti ad altre strutture. Livello 2 Implementazione a) La valutazione del paziente è documentata e laddove appropriato risulta essere

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ciascun paziente comprende una valutazione dei fattori fisici, psicologici, sociali ed economici e comprende l’anamnesi e l’esame obiettivo. (AOP.1.2). Elementi misurabili: 1. Per tutti i pazienti ricoverati e ambulatoriali viene effettuata una valutazione iniziale nel rispetto della politica ospedaliera. 2. L’inquadramento clinico comprende anamnesi ed esame obiettivo in linea con l’ambito e il contenuto definiti dalla politica ospedaliera. 3. Per ogni paziente viene effettuata una valutazione psicologica iniziale in funzione dei bisogni del paziente. 4. Per ogni paziente viene effettuata una valutazione iniziale dello stato sociale ed economico in funzione dei bisogni del paziente. 5. La valutazione iniziale permette di conoscere le cure passate e di capire quali sono le cure di cui necessita ora il paziente. 6. La valutazione iniziale sfocia nella selezione del reparto/servizio più indicato per la cura del paziente. 7. La valutazione iniziale sfocia in un’ipotesi diagnostica.

3. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Valutazione del Paziente (AOP) Le valutazioni iniziali identificano i bisogni di assistenza medica e infermieristica del paziente (AOP.1.3). Elementi misurabili: 1. La valutazione iniziale

multidisciplinare; b) Vengono utilizzate linee guida per una valutazione esaustiva del paziente basate su standard professionali e sull’evidenza scientifica; c) Il processo di valutazione identifica i bisogni fisici, psicologici e sociali dell’utente/paziente; e) Il processo di valutazione non consente la duplicazione delle valutazioni da parte di differenti erogatori; f) Una persona di supporto/ curante viene coinvolto, laddove appropriato, nel processo di valutazione; h) Ogni qualvolta si presenti un cambiamento dello stato di salute o del suo stato funzionale viene effettuata una rivalutazione dell’utente/ paziente; i) La pianificazione della dimissione/ trasferimento ha inizio con la valutazione del paziente, è multidisciplinare laddove appropriato, ed è coordinata; Livello 3 Valutazione a) Il processo di valutazione è valutato e migliorato se necessario; b) I meccanismi di invio dei pazienti ad altre strutture sono valutati e migliorati se necessario; d) La pianificazione della dimissione/ trasferimento viene valutata per garantire

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si propone di identificare i bisogni di assistenza medica del paziente. 2. I bisogni di assistenza medica sono identificati sulla base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo documentati in cartella, oltre che sulla base di altre valutazioni richieste ai sensi della politica ospedaliera. 3. La valutazione iniziale si propone di identificare i bisogni di assistenza infermieristica del paziente. 4. I bisogni di assistenza infermieristica del paziente sono identificati sulla base della valutazione infermieristica documentata in cartella, della valutazione medica e di altre valutazioni richieste ai sensi della politica ospedaliera.

4. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Valutazione del Paziente (AOP) La valutazione iniziale medica e infermieristica del paziente urgente è appropriata ai suoi bisogni e alle sue condizioni (AOP.1.3.1). Elementi misurabili: 1. La valutazione medica del paziente urgente è in funzione dei suoi bisogni e delle sue condizioni. 2. La valutazione infermieristica del paziente urgente è in funzione dei suoi bisogni e delle sue condizioni. 3. In caso di intervento chirurgico, prima dell’intervento viene registrata perlomeno una nota sintetica con la diagnosi preoperatoria.

5. Sezione Standard Centrati sul

che: i) venga eseguita in maniera costante; ii) sia multidisciplinare laddove appropriato; iii) incontri i bisogni dell’utente paziente e del curante Livello 4 Eccellenza a) I processi di valutazione e di pianificazione dell’invio del paziente ad altre strutture vengono analizzati all’interno e confrontati con i sistemi presenti in altre strutture. A seguito di tali valutazioni vengono effettuati dei miglioramenti per garantire una pratica migliore. Livello 5 Leadership a) L’organizzazione dimostra di essere leader nei processi di valutazione dell’utente/ paziente e in quelli relativi all’invio dell’utente/ paziente ad altra struttura.

2. Standard 1.1 sulla continuità delle cure - Criterio 1.1.2 obbligatorio Il processo di cura è pianificato ed erogato in collaborazione con il paziente/utente e laddove rilevante con il familiare curante, al fine di raggiungere i migliori outcome possibili: Livello 1 Consapevolezza a) Sono presenti linee guida basate sull’evidenza scientifica in relazione alla pianificazione e all’erogazione delle cure; b)

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Paziente: Valutazione del Paziente (AOP) Le valutazioni iniziali medica e infermieristica sono completate entro le prime 24 ore dall’accettazione in regime di ricovero ordinario oppure entro tempi più brevi come indicato dalle condizioni del paziente o dalla politica ospedaliera (AOP.1.4.1). Elementi misurabili: 1. La valutazione medica iniziale è eseguita entro le prime 24 ore dall’accettazione in regime di ricovero ordinario oppure entro tempi più brevi come indicato dalle condizioni del paziente o dalla politica ospedaliera. 2. La valutazione infermieristica iniziale è eseguita entro le prime 24 ore dall’accettazione in regime di ricovero ordinario oppure entro tempi più brevi come indicato dalle condizioni del paziente o dalla politica ospedaliera. 3. Le valutazioni mediche iniziali eseguite prima dell’accettazione in regime di ricovero ordinario o prima di una procedura ambulatoriale, non hanno più di 30 giorni oppure l’anamnesi è stata aggiornata e l’esame obiettivo è stato ripetuto. 4. Per le valutazioni con meno di 30 giorni, al momento del ricovero ospedaliero vengono registrati in cartella clinica i cambiamenti significativi intervenuti nelle condizioni del paziente.

Le cure vengono erogate in risposta ai bisogni dell’utente/paziente in maniera tempestiva e in accordo con politiche e procedure riconosciute. Livello 2 Implementazione a) La pianificazione delle cure si basa sui bisogni dell’utente/ paziente e viene effettuata insieme con l’utente/paziente, e, quando pertinente, con il curante; c) Le cure vengono erogate da personale qualificato e formato presente all’interno di un team multidisciplinare competente con un responsabile identificato. Livello 3 Valutazione a) I processi di pianificazione ed erogazione delle cure sono valutati e migliorati se necessario; b) Le politiche e le procedure per l’erogazione delle cure sono valutate in relazione alle evidenze, alle linee guida professionali, alle buone norme di pratica clinica e ai requisiti medico legali; c) I processi di erogazione delle cure svolti nell’ambito di team multidisciplinari sono valutati e migliorati se necessario; d) L’ambiente all’interno del quale vengono erogate le cure viene valutato e

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6. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Valutazione del Paziente (AOP) La valutazione iniziale comprende la determinazione del bisogno di valutazioni specialistiche supplementari (AOP.1.8). Elementi misurabili: 1. Laddove viene identificato il bisogno di valutazioni specialistiche supplementari, viene attivata la consulenza dello specialista dentro o fuori l’organizzazione (vedere anche ACC.3, EM 2).

7. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Valutazione del Paziente (AOP) La valutazione iniziale comprende la determinazione del bisogno di pianificazione della dimissione (AOP.1.8.1). Elementi misurabili: 1. Esiste un processo atto a identificare quei pazienti per i quali la pianificazione della dimissione è critica (vedere anche ACC.3, EM 4). 2. La pianificazione della dimissione di questi pazienti comincia poco dopo l’accettazione un regime di ricovero ordinario. (vedere anche ACC.3, EM 4).

8. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Valutazione del Paziente (AOP) Tutti i pazienti sono sottoposti a rivalutazione a intervalli appropriati al fine di determinare la loro risposta al trattamento e per pianificare la continuità delle cure o la

migliorato se necessario. Livello 4 Eccellenza a) I processi di pianificazione ed erogazione delle cure, insieme con i dati sulla variabilità degli stessi vengono analizzati all’interno e vengono confrontati con i sistemi presenti in altre strutture. A seguito di tali valutazioni vengono effettuati dei miglioramenti per garantire una pratica migliore; e/o b) Il lavoro in gruppi multidisciplinari viene confrontato con quello di altri servizi sanitari e/o industrie e vengono effettuati dei miglioramenti per garantire una pratica migliore; e/o c) L’organizzazione effettua ricerche nell’ambito della pianificazione ed erogazione delle cure ed utilizza i risultati per implementare azioni di miglioramento; Livello 5 Leadership a) L’organizzazione dimostra di essere leader nei processi di pianificazione ed erogazione delle cure.

3. Standard 1.1 sulla continuità delle cure - Criterio 1.1.4 obbligatorio Il processo di cura viene valutato dal personale sanitario e laddove appropriato la valutazione viene effettuata in

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dimissione (AOP.2). Elementi misurabili: 1. Il paziente è sottoposto a rivalutazione al fine di determinarne la risposta al trattamento. (vedere anche ASC.5.3, EM 1; MMU.7, EM 1; COP.5, EM £; e ASC.7.3, EM 1 e 2). 2. Il paziente è sottoposto a rivalutazione al fine di pianificare la continuità delle cure o la dimissione (vedere anche ACC.3, EM 2 e 3; e COP.7.1, EM 2). 3. Il paziente è sottoposto a rivalutazione a intervalli appropriati in base alle sue condizioni, al piano di cura e ai suoi bisogni individuali oppure in base alle politiche e procedure ospedaliere. (vedere anche ASC.3, EM 1). 4. Un medico rivaluta il paziente tutti i giorni, compresi i finesettimana, durante la fase acuta della cura e del trattamento. 5. La politica ospedaliera definisce le circostanze, le tipologie e le categorie di pazienti per i quali la valutazione medica può essere eseguita con frequenza inferiore a quella giornaliera e identifica gli intervalli di rivalutazione di questi pazienti. 6. Le rivalutazioni sono documentate in cartella clinica.

9. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Valutazione del Paziente (AOP) Sono identificati i bisogni più urgenti e importanti di assistenza sanitaria (AOP.4.1). Elementi misurabili: 1. L’ordine di priorità dei

collaborazione con il paziente/utente e con il familiare: Livello 1 Consapevolezza a) Gli utenti/pazienti sono incoraggiati a fornire un feedback sulle cure erogate; Livello 2 Implementazione a) All’interno dell’organizzazione sono presenti dei processi formali per la revisione delle prestazioni cliniche; b) Prima della dimissione, i clinici discutono gli outcome delle cure con gli utenti/ pazienti e laddove opportuno, con i familiari, e tale processo è documentato; Livello 3 Valutazione a) Le cure dei singoli utenti/ pazienti e di gruppi di pazienti con stessa patologia vengono valutate e migliorate se necessario; b) Gli utenti/ pazienti e laddove opportuno i familiari partecipano alla valutazione del processo di cura; c) Gli outcome dei pazienti/ utenti inclusi i pazienti identificati come a rischio sono valutati e migliorati se necessario; e) I dati relativi a ciascun utente/paziente o a gruppi di pazienti sull’erogazione delle cure e gli outcome sono raccolti e valutati. Livello 4 Eccellenza a) Gli indicatori di performance relativi ai dati di

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bisogni del paziente è stabilito sulla base dei risultati delle valutazioni.

10. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Valutazione del Paziente (AOP) Gli esiti delle analisi di laboratorio sono disponibili su base tempestiva come definito dall’organizzazione (AOP.5.3). Elementi misurabili: 1. L’organizzazione ha stabilito i tempi attesi di refertazione dei risultati delle analisi di laboratorio. 2. La tempestività della refertazione delle analisi richieste d’urgenza/emergenza è oggetto di monitoraggio. 3. I risultati delle analisi di laboratorio sono refertati entro tempi utili a soddisfare i bisogni del paziente (vedere anche ASC.7.2).

11. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Valutazione del Paziente (AOP) I risultati degli esami radiologici e di diagnostica per immagini sono disponibili su base tempestiva come definito dall’organizzazione (AOP.6.4). Elementi misurabili: 1. L’organizzazione ha stabilito i tempi attesi di refertazione dei risultati delle indagini di radiodiagnostica. 2. La tempestività della refertazione degli esami d’urgenza/ emergenza è oggetto di monitoraggio. 3. I risultati degli esami radiologici e di diagnostica per immagini sono refertati entro i tempi utili a soddisfare i bisogni del

processo e outcome vengono rilevati e confrontati all’interno dell’organizzazione e con i sistemi presenti in altre strutture. A seguito di tali valutazioni vengono effettuati dei miglioramenti per garantire una pratica migliore; e/o b) L’organizzazione contribuisce ai database nazionali e rivaluta regolarmente i report derivanti dal confronto dei dati provenienti da tali database. L’organizzazione effettuata miglioramenti per garantire una pratica migliore; Livello 5 Leadership a) L’organizzazione dimostra di essere leader nella valutazione delle cure come dimostrato dai suoi processi e dagli outcome degli utenti/ pazienti.

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paziente. (vedere anche ASC.7, EM 2).

12. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Cura del Paziente (COP) L’assistenza e le cure fornite a ciascun paziente sono pianificate e documentate in cartella clinica (COP.2.1). Elementi misurabili: 1. L’assistenza e le cure di ogni paziente sono pianificate dal referente medico, infermieristico e da altri professionisti sanitari entro 24 ore dall’accettazione in regime di ricovero. 2. L’Assistenza e le cure pianificate sono personalizzate sulla base dei dati emersi dalla valutazione iniziale del paziente. 3. Il piano di cura è aggiornato o rivisto, laddove appropriato, sulla base della rivalutazione del paziente ad opera degli operatori sanitari. 5. L’assistenza e le cure pianificate vengono erogate.

13. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Assistenza Anestesiologica e Chirurgica (ASC) il trattamento anestesiologico di ciascun paziente è pianificato e documentato (ASC.5). Elementi misurabili: 1. Il trattamento anestesiologico di ciascun paziente è pianificato. 2. Il piano di cura anestesiologico è documentato.

14. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Assistenza Anestesiologica e Chirurgica (ASC) Lo stato fisiologico di ciascun

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paziente durante la somministrazione di anestesia è sotto monitoraggio continuo, documentato in cartella clinica (ASC.5.3). Elementi misurabili: 1. Lo stato fisiologico del paziente è monitorato su base continua durante la somministrazione di anestesia (vedere anche AOP.2, EM 1).

15. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Assistenza Anestesiologica e Chirurgica (ASC) Le condizioni post-anestesia di ciascun paziente sono monitorate e documentate e il paziente è dimesso dall’area di risveglio da un professionista qualificato oppure sulla base di criteri prestabiliti (ASC.6). Elementi misurabili: 1. Il monitoraggio del paziente durante la fase di risveglio post-anestesia è appropriato al suo stato fisico generale (vedere anche AOP.2, EM 3). 2 I dati del monitoraggio sono registrati in cartella clinica (vedere anche MCI.19., EM 4). 3. Il paziente viene dimesso dall’area di post-anestesia secondo una delle alternative descritte ai seguenti punti: i) il paziente viene dimesso da un anestesista qualificato o da un altro operatore autorizzato dal responsabile della gestione dei servizi di anestesia; ii) Il paziente viene viene dimesso da un infermiere o da un operatore analogamente qualificato in base

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ai criteri post-anestesia elaborati dal leader dell’ospedale e la dimissione è documentata in cartella clinica; iii) Il paziente viene dimesso in un reparto designato per l’assistenza post-anestesia o post-sedazione di pazienti selezionati, come ad esempio l’unità di terapia intensiva cardiovascolare o l’unità di terapia intensiva neurochirurgica. 4. Gli orari di ingresso e di uscita dall’area risveglio postoperatorio sono registrati.

16. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Assistenza Anestesiologica e Chirurgica (ASC) Il trattamento chirurgico di ciascun paziente è pianificato e documentato in base ai risultati della valutazione (ASC.7). Elementi misurabili: 1. Il trattamento chirurgico di ciascun paziente è pianificato. 2. Il processo di pianificazione prende in considerazione tutte le informazioni disponibili sulla valutazione del paziente. (vedere anche AOP.1.5.1, EM 1; AOP.5.3, EM 3; e AOP.6.4, EM 3). 3. Prima di eseguire la procedura, è documentata una diagnosi pre-operatoria. (vedere anche MCI.19.1, EM 2). 4. Prima di eseguire la procedura, è documentato il piano di cura chirurgico.

17. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Assistenza

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Anestesiologica e Chirurgica (ASC) Lo stato fisiologico di ciascun paziente è sotto monitoraggio continuo durante l’intervento e nell’immediato post-operatorio, documentato in cartella clinica (ASC.7.3). Elementi misurabili: 1. Lo stato fisiologico del paziente è monitorato su base continua durante l’intervento chirurgico (vedere anche AOP.2, EM 1). 2. Lo stato fisiologico del paziente è monitorato nell’immediato post-operatorio (vedere anche AOP.2, EM 1). 3. I risultati del monitoraggio sono registrati in cartella clinica (vedere anche MCI.19.1, EM 4).

18. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Assistenza Anestesiologica e Chirurgica (ASC) L’assistenza del paziente postoperatorio è pianificata e documentata (ASC.7.4). Elementi misurabili: 1. L’assistenza postoperatoria medica, infermieristica e di altro genere, è pianificata per ciascun paziente. 2. Il piano di assistenza postoperatoria è documentato in cartella clinica.

4.2.4 PERCORSI ASSISTENZIALI – CONTINUITA’ DELLE

1. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Accesso all’Assistenza e Continuità delle Cure (ACC) L’organizzazione progetta e implementa processi atti a garantire la continuità dei servizi sanitari offerti al paziente al suo interno e il coordinamento tra i

1. Standard 1.1 sulla continuità delle cure - Criterio 1.1.5 obbligatorio I processi di dimissione / trasferimento soddisfano i bisogni di continuità delle cure dell’utente/ paziente: Livello 1 Consapevolezza a) Sono

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CURE professionisti (ACC.2). Elementi misurabili: 1. I responsabili di servizi e strutture progettano e implementano i processi a sostegno della continuità e del coordinamento delle cure, comprese le aree individuate dall’intento (servizi di emergenza/urgenza – pronto soccorso – e ricovero ordinario; servizi diagnostici e servizi di cura; servizi di cura chirurgici e medici; programmi di assistenza ambulatoriale; altre organizzazioni e ambiti assistenziali). 2. Criteri o politiche prestabiliti determinano l’appropriatezza dei trasferimenti all’interno dell’organizzazione. 3. Continuità e coordinamento sono evidenti in tutte le fasi di cura del paziente. 4. Continuità e coordinamento sono evidenti al paziente.

2. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Accesso all’Assistenza e Continuità delle Cure (ACC) Esiste una politica che guida l’appropriatezza della dimissione o dell’invio del paziente ad altro professionista sanitario. (ACC.3). Elementi misurabili: 1. Esiste una politica che guida l’appropriatezza della dimissione e/o dell’invio del paziente ad altro professionista sanitario. 2. L’invio e/o la dimissione si basa sui bisogni di continuità delle cure del paziente ( vedere anche AOP

disponibili linee guida per la dimissione, il trasferimento o l’invio ad altre strutture; b) Sistemazioni in altre strutture erogatrici vengono effettuati con il consenso dell’utente/paziente inviando una richiesta e ricevendo conferma prima della dimissione/ trasferimento. Livello 2 Implementazione a) Un efficace processo di dimissione/ trasferimento viene implementato all’interno dell’intera organizzazione. Tale sistema garantisce la continuità delle cure tra richiedenti ed erogatori; b) Gli erogatori delle prestazioni ricevono in maniera tempestiva la notifica di dimissione dell’utente/ paziente; c) I risultati degli esami seguono l’utente/ paziente; e) Risulta formalizzato un processo di follow-up dei pazienti/utenti ‘a rischio’. Livello 3 Valutazione a) I processi di dimissione/ trasferimento vengono valutati e migliorati se necessario; b) Le informazioni per i pazienti/ utenti, per le altre strutture e i meccanismi per fornire le informazioni sono valutati e migliorati se necessario.

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1.8.1, EM 1 e GLD.6.1, EM 3). 3. Viene determinata la dimissibilità del paziente. 4. Laddove opportuno, la pianificazione dell’invio e/o della dimissione comincia all’inizio del percorso di cura e, laddove appropriato coinvolge i familiari. (vedere anche AOP 1.8.1, EM 2). 5. Il paziente viene dimesso e/o inviato ad altra struttura o professionista sanitario in modo appropriato. 6. La politica aziendale guida il processo per la gestione dei pazienti “in permesso” per brevi periodi.

3. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Accesso all’Assistenza e Continuità delle Cure (ACC) L’organizzazione collabora con i professionisti sanitari e gli enti esterni per garantire la tempestività e appropriatezza degli invii (ACC.3.1). Elementi misurabili: 1. Il processo di pianificazione della dimissione prende in considerazione il bisogno del paziente sia di servizi di sostegno sia di continuità delle prestazioni mediche. 2. L’organizzazione individua i fornitori di prestazioni sanitarie, le organizzazioni e i professionisti presenti sul territorio in funzione dei servizi da essa erogati e della popolazione da essa servita. (vedere anche PFE.3, EM 2). 3. L’invio del paziente all’esterno

Livello 4 Eccellenza a) Gli indicatori di performance relativi all’invio o dimissione/ trasferimento vengono rilevati e confrontati all’interno dell’organizzazione e con i sistemi presenti in altre strutture. A seguito di tali valutazioni vengono effettuati dei miglioramenti per garantire una pratica migliore; e/o b) Sono implementate strategie avanzate per la notifica alle altre strutture dei bisogni in relazione alla continuità delle cure da fornire al paziente Livello 5 Leadership a) L’organizzazione dimostra di essere leader nei processi di dimissione/ trasferimento.

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dell’organizzazione viene fatto nei confronti di soggetti ed enti specifici operanti nella zona di residenza del paziente, laddove possibile. 4. Laddove possibile, il paziente viene inviato ai servizi di sostegno.

4. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Accesso all’Assistenza e Continuità delle Cure (ACC) La cartella clinica contiene una copia della lettera di dimissione (ACC.3.2). Elementi misurabili: 4. Il paziente riceve una copia della lettera di dimissione, a meno che ciò sia vietato dalla politica aziendale, dalla legislazione o dalla cultura. 5. Una copia della lettera di dimissione viene inviata al professionista sanitario responsabile della continuità delle cure del paziente o del suo follow-up.

5. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Accesso all’Assistenza e Continuità delle Cure (ACC) Esiste una politica che guida l’appropriatezza del trasferimento del paziente presso un’altra organizzazione, in funzione dei suoi bisogni di continuità delle cure. (ACC.4). Elementi misurabili: 1. Esiste una politica che guida l’appropriatezza del trasferimento. 2. Il trasferimento del paziente si basa sui bisogni del paziente di continuità delle cure. 3. Il processo definisce il passaggio di

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responsabilità a un altro fornitore di prestazioni sanitarie o struttura assistenziale. 4. Il processo indica i criteri che definiscono quando il trasferimento è appropriato. (vedere anche GLD.6.1, EM 3). 5. Il processo definisce chi è responsabile durante il trasferimento. 6. Il processo definisce le situazioni in cui non è possibile effettuare il trasferimento. 7. I pazienti vengono trasferiti in maniera appropriata presso altre organizzazioni.

6. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Accesso all’Assistenza e Continuità delle Cure (ACC) L’organizzazione che accoglie il paziente riceve una relazione scritta sulle condizioni cliniche del paziente e sugli interventi prestati dall’organizzazione inviante (ACC.4.2). Elementi misurabili: 1. Le informazioni cliniche relative al paziente o una relazione clinica sono trasferite insieme al paziente. 2. La relazione clinica comprende lo stato di salute del paziente. 3. La relazione clinica comprende le procedure e gli altri interventi eseguiti. 4. La relazione clinica comprende i bisogni di assistenza continuativa del paziente.

7. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Accesso all’Assistenza e Continuità delle Cure (ACC) Durante il trasferimento diretto, le condizioni del paziente sono

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monitorate da personale qualificato (ACC.4.3). Elementi misurabili: 1. Tutti i pazienti sono monitorati durante il trasferimento diretto. 2. Le qualifiche del personale incaricato del monitoraggio sono appropriate in funzione delle condizioni del paziente.

8. 4.3 UTILIZZO DI LINEE

GUIDA 1. Sezione Standard Centrati sul

Paziente: Cura del Paziente (COP) Politiche e procedure guidano l’assistenza dei pazienti in coma o tenuti in vita artificialmente (COP.3.4). Elementi misurabili: 1. L’assistenza dei pazienti in coma è guidata da politiche e procedure appropriate. 2. L’assistenza dei pazienti tenuti in vita artificialmente è guidata da politiche e procedure. 3. I pazienti in coma o tenuti in vita artificialmente ricevono le cure e l’assistenza in conformità alle politiche e alle procedure.

2. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Cura del Paziente (COP) Politiche e procedure guidano l’assistenza dei pazienti affetti da malattie trasmissibili e dei pazienti immunosoppressi (COP.3.5). Elementi misurabili: 1. L’assistenza ai pazienti affetti da malattie trasmissibili è guidata da politiche e procedure appropriate. 2. L’assistenza ai pazienti immunosoppressi è guidata da

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politiche e procedure appropriate. 3. I pazienti immunosoppressi e i pazienti affetti da malattie trasmissibili ricevono le cure e l’assistenza in base alle politiche e procedure.

3. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Cura del Paziente (COP) Politiche e procedure guidano l’assistenza dei pazienti in dialisi (COP.3.6). Elementi misurabili: 1. L’assistenza ai pazienti in dialisi è guidata da politiche e procedure appropriate. 2. I pazienti dializzati ricevono le cure e l’assistenza in base alle politiche e procedure.

4. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Cura del Paziente (COP) Politiche e procedure guidano il ricorso alla contenzione e l’assistenza dei pazienti sottoposti a contenzione (COP.3.7). Elementi misurabili: 1. Il ricorso alla contenzione è guidata da politiche e procedure appropriate. 2. I pazienti contenuti ricevono le cure e l’assistenza in base alle politiche e procedure.

5. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Cura del Paziente (COP) Politiche e procedure guidano l’assistenza dei pazienti anziani, disabili, minori e delle categorie di pazienti a rischio di abuso (COP.3.8). Elementi misurabili: 1. L’assistenza ai pazienti anziani fragili non autosufficienti è guidata da politiche e procedure

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appropriate. 2. I pazienti anziani fragili non autosufficienti ricevono le cure e l’assistenza in base alle politiche e procedure. 3. L’assistenza ai minori non autosufficienti è guidata da politiche e procedure appropriate. 4. I minori autosufficienti ricevono le cure e l’assistenza in base alle politiche e procedure. 5. Le categorie di pazienti a rischio di abuso sono identificate e la loro assistenza è guidata da politiche e procedure appropriate. 6. Le categorie identificate di pazienti a rischio di abuso ricevono le cure e l’assistenza in base alle politiche e alle procedure.

6. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Cura del Paziente (COP) Politiche e procedure guidano l’assistenza dei pazienti sottoposti a chemioterapia o ad altre terapie farmacologiche ad alto rischio (COP.3.9). Elementi misurabili: 1. L’assistenza ai pazienti sottoposti a chemioterapia o ad altre terapie farmacologiche ad alto rischio è guidata da politiche e procedure appropriate. 2. I pazienti sottoposti a chemioterapia o ad altre terapie farmacologiche ad alto rischio ricevono le cure e l’assistenza in base alle politiche e procedure.

7. Sezione Standard Centrati sulla Gestione dell’Organizzazione Sanitaria: Miglioramento della Qualità e Sicurezza del Paziente

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(QPS) Le linee guida della pratica clinica e i percorsi clinici sono utilizzati per guidare l’assistenza clinica (QPS.2.1). Elementi misurabili: 1. I leader utilizzano le linee guida della pratica clinica per guidare i processi assistenziali. 2. I leader utilizzano i percorsi clinici per standardizzare i processi assistenziali. 3. L’organizzazione segue il seguente processo per implementare le linee guida e i percorsi clinici: a) sono selezionati tra quelli applicabili ai servizi e ai pazienti dell’organizzazione (le linee guida nazionali obbligatorie laddove presenti sono incluse in questo processo), b) sono valutati in merito alla loro applicabilità e scienza, c) sono adattati laddove necessario alle tecnologie, ai farmaci e alle altre risorse dell’organizzazione, ovvero alle norme professionali nazionali accettate, d) sono formalmente approvati o adottati dall’organizzazione, e) implementati e monitorati per verificarne l’utilizzo uniforme e l’efficacia, f) supportati da operatori formati sull’applicazione delle linee guida o percorsi, g) periodicamente aggiornati. 4. Il processo è utilizzato per adattare, adottare o aggiornare almeno una linea guida e un percorso ogni 12 mesi.

4.4 GESTIONE DEI 1. Sezione Standard Centrati sul

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SERVIZI Paziente: Valutazione del Paziente (AOP) Le procedure di controllo della qualità sono in vigore, adottate e documentate (AOP.5.9). Elementi misurabili: 1. Esiste un programma di controllo qualità per il laboratorio di analisi cliniche. 2. Il programma prevede la validazione delle metodiche analitiche. Il programma prevede la sorveglianza quotidiana dei risultati. 4. Il programma prevede la correzione rapida dei difetti. 5. Il programma prevede la documentazione dei risultati e delle azioni correttive. 6. Gli elementi a) la validazione delle metodiche analitiche utilizzate in quanto a precisione, accuratezza e intervalli di riferimento, b) la sorveglianza quotidiana dei risultati ad opera di personale di laboratorio qualificato, c) la tempestività dell’azione correttiva quando viene riscontrato un difetto, d) la verifica dei reagenti (vedere anche AOP.5.5), e) la documentazione dei risultati e delle azioni correttive, sono implementati.

2. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Valutazione del Paziente (AOP) Vi è un processo per i controlli di qualità esterni (AOP.5.9.1). Elementi misurabili: 1. Il laboratorio partecipa a un programma di controllo di qualità esterno o a un programma

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alternativo per i servizi e le analisi di tutte le specialità di laboratorio. 2. Il laboratorio tiene una documentazione cumulativa della sua partecipazione ai processi di controllo di qualità esterno.

3. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Valutazione del Paziente (AOP) L’organizzazione verifica regolarmente i risultati dei controlli di qualità per tutti i fornitori esterni dei servizi di laboratorio (AOP.5.10). Elementi misurabili: 1. I risultati dei controlli di qualità dei laboratori esterni sono verificati periodicamente. 2. Professionisti qualificati esaminano i risultati dei controlli di qualità.

4. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Valutazione del Paziente (AOP) Le procedure di controllo della qualità sono in vigore, adottate e documentate (AOP.6.8). Elementi misurabili: 1. Esiste ed è implementato un programma di controllo qualità per i servizi di radiologia e diagnostica per immagini. 2. Il controllo di qualità prevede la validazione delle metodiche d’esame. 3. Il controllo di qualità prevede la sorveglianza quotidiana dei risultati delle immagini. 4. Il controllo di qualità prevede la correzione rapida dei difetti riscontrati. 5. Il controllo di qualità prevede la verifica dei reagenti e delle soluzioni. 6. Il

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controllo di qualità prevede la documentazione dei risultati e delle azioni correttive.

5. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Valutazione del Paziente (AOP) L’organizzazione verifica regolarmente i risultati dei controlli di qualità per tutti i fornitori esterni dei servizi di radiodiagnostica (AOP.6.9). Elementi misurabili: 1. I risultati dei controlli di qualità dei fornitori esterni sono verificati periodicamente. 2. Professionisti qualificati esaminano i risultati dei controlli di qualità.

6. Sezione Standard Centrati sul Paziente: Gestione e Utilizzo dei Farmaci (MMU) Esiste un metodo per sovrintendere al prontuario terapeutico ospedaliero e all’utilizzo dei farmaci (MMU.2.1). Elementi misurabili: 1. Esiste un metodo per sovrintendere all’utilizzo dei farmaci nell’organizzazione. 2. I farmaci sono protetti da perdita o furto in tutta l’organizzazione. 3. I clinici e gli operatori sanitari coinvolti nei processi di prescrizione, dispensazione, somministrazione e monitoraggio delle terapie farmacologiche partecipano al monitoraggio e all’aggiornamento del prontuario ospedaliero. 4. Le decisioni di aggiungere o togliere i farmaci del prontuario sono guidate da criteri. 5. Esiste un processo o un meccanismo per

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monitorare la risposta dei pazienti ai farmaci di recente introduzione nel prontuario. 6. Il prontuario è rivisto almeno una volta l’anno sulla base delle informazioni in materia di sicurezza ed efficacia.

5 – GESTIONE DEI FARMACI

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Tabella 11 Confronto degli standard diretti relativi alla gestione dei rischio nei tre programmi internazionali di valutazione esterna

GLI STANDARD DIRETTI RELATIVI ALLA GESTIONE INTEGRATA DEL RISCHIO OPERATORE SANITARIO E RISCHIO PAZIENTE NEI PROGRAMMI INTERNAZIONALI DI VALUTAZIONE ESTERNA

Canadian Council on Health Services Accreditation

Joint Commission International The Australian Council on Healthcare Standards

Area 1 Cultura della Sicurezza Obiettivi per la Sicurezza

La sicurezza del paziente è individuata come un obiettivo/priorità strategico/a dell'organizzazione (ROP 1).

Identificare correttamente il paziente (Obiettivo n. 1).

STANDARD SULLA CONTINUITA’ DELLE CURE 1.1 Agli utenti/ ai pazienti viene fornita un’assistenza di elevata qualità durante l’intero processo di erogazione delle cure

L’organizzazione fornisce alla Direzione report quadrimestrali sulla sicurezza dei pazienti/clienti che includono i cambiamenti/miglioramenti implementati a seguito dell’analisi degli incidenti ed del loro monitoraggio (ROP 2).

Migliorare l’efficacia della comunicazione(Obiettivo n. 2).

Il processo di valutazione del paziente/ utente garantisce che siano identificati i suoi bisogni attuali e futuri (Criterio 1.1.1 obbligatorio)

L’organizzazione definisce un sistema di segnalazione degli eventi avversi e near miss, che include l’analisi e il monitoraggio degli stessi. Questo sistema deve essere conforme alla legislazione vigente in materia (ROP 3).

Migliorare la sicurezza dei farmaci ad alto rischio (Obiettivo n. 3).

Il processo di cura è pianificato ed erogato in collaborazione con il paziente/utente e laddove rilevante con il familiare curante al fine di raggiungere i migliori outcome possibili (Criterio 1.1.2 obbligatorio)

Implementare una politica e definire un processo per la comunicazione trasparente degli eventi avversi a pazienti/familiari, includendo meccanismi di supporto per i pazienti, la famiglia e gli operatori sanitari (ROP 4).

Garantire l’intervento chirurgico in paziente corretto, con procedura corretta, in parte del corpo corretta (Obiettivo n. 4).

Il processo di cura viene valutato dal personale sanitario e laddove appropriato la valutazione viene effettuata in collaborazione con il paziente/utente e con il familiare (Criterio 1.1.4 obbligatorio)

Ridurre il rischio di infezioni legate all’assistenza sanitaria (Obiettivo n. 5).

I processi di dimissione / trasferimento soddisfano i bisogni di continuità delle cure dell’utente/ paziente (Criterio 1.1.5 obbligatorio)

Eseguire almeno un’analisi preventiva all’anno (ad es. FMEA) su un processo legato alla sicurezza del paziente, ed implementare le modifiche e i miglioramenti necessari (ROP 5).

Ridurre il rischio di danno al paziente in seguito a caduta (Obiettivo n. 6).

La documentazione sanitaria garantisce che informazioni complete e aggiornate siano registrate e utilizzate nel processo di erogazione delle cure (Criterio 1.1.8 obbligatorio)

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Area 2 Comunicazione Sezione Standard Centrati sul Paziente: Diritti del paziente e dei familiari (PFR)

STANDARD SULL’EFFICACIA 1.4 L’organizzazione eroga cure e servizi in maniera tale da ottenere gli outcome attesi

Informare ed educare i pazienti/ famiglie circa il loro ruolo nella sicurezza del paziente, utilizzando sia una comunicazione verbale che scritta (ROP 1).

L’organizzazione adotta misure a tutela dei beni del paziente da furti o smarrimenti (PFR 1.3).

Le cure e i servizi sono pianificati, sviluppati ed erogati sulla base delle migliori evidenze disponibili e nella maniera più efficace possibile (Criterio 1.4.1)

I pazienti sono salvaguardati da ogni forma di violenza fisica (PFR 1.4).

Impiegare meccanismi efficaci per il trasferimento delle informazioni alle interfacce, inclusi i cambi turno, la dimissione, i trasferimenti dei pazienti tra i servizi/le unità operative; ed implementare miglioramenti di tali meccanismi (ROP 2).

I bambini, i disabili, gli anziani e le altre categorie a rischio ricevono idonea protezione (PFR 1.5).

STANDARD SULLA SICUREZZA 1.5 L’organizzazione eroga prestazioni e servizi sicuri.

I farmaci sono gestiti al fine di garantire prestazioni sicure ed efficaci (Criterio 1.5.1)

L’organizzazione informa i pazienti e i familiari sulle modalità di comunicazione degli esiti delle cure e dei trattamenti, ivi compresi gli esiti inattesi, e su chi sarà il loro referente al riguardo (PFR.2.1.1).

Implementare processi di verifica e altri sistemi di controllo per le attività ad alto rischio, inclusi la richiesta e la refertazione dei risultati di test critici; l’esecuzione di procedure chirurgiche o altre tecniche invasive; l’esecuzione di test diagnostici; l’utilizzo di farmaci; ed implementare miglioramenti di tali processi. (ROP 3).

Il sistema per il controllo delle infezioni ospedaliere favorisce una pratica clinica sicura e garantisce un ambiente sicuro per gli utenti/ pazienti e il personale sanitario. (Criterio 1.5.2 obbligatorio).

Adottare un processo di “riconciliazione” dei farmaci dei pazienti al ricovero e coinvolgere il paziente in tale processo (ROP 4).

L’organizzazione informa il paziente e i familiari sia sui processi da essa attivati per accogliere e rispondere a reclami, conflitti e divergenze d’opinione che hanno per oggetto l’assistenza fornita al paziente, sia sul diritto del paziente a partecipare a tali processi (PFR.3).

L’incidenza e l’impatto delle ulcere da decubito sono minimizzate attraverso una strategia di prevenzione e gestione (Criterio 1.5.3).

L’incidenza delle cadute e dei danni da caduta è minimizzato attraverso un programma di gestione del rischio cadute (Criterio 1.5.4).

Adottare un processo di “riconciliazione” dei farmaci dei pazienti all’atto dell’invio o del trasferimento del paziente e comunicare i farmaci del paziente/utente alla struttura che prende in carico il paziente all’atto del trasferimento un reparto, servizio, o livello di cura all’interno o all’esterno dell’organizzazione (ROP 5).

L’organizzazione ha istituito un comitato o un altro meccanismo di vigilanza per la supervisione di tutte le attività di ricerca svolte al suo interno che coinvolgano soggetti umani (PFR.9).

Area 3 Utilizzo di farmaci Sezione Standard Centrati sul Paziente: Valutazione del Paziente

Il sistema per la richiesta, il prelievo dei campioni, lo stoccaggio, il trasporto e la somministrazione del sangue e degli emocomponenti garantisce la sicurezza e l’appropriatezza della pratica clinica (Criterio 1.5.5).

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(AOP)

L’organizzazione assicura che il paziente corretto riceve la procedura corretta nella parte del corpo corretta (Criterio 1.5.6)

Rimuovere le soluzioni dei concentrati elettrolitici (includendo ma non limitandosi a cloruro di potassio, fosfato di potassio, cloruro di sodio > 0.9%) dalle unità di degenza dei pazienti. (ROP 1).

Il paziente è sottoposto a uno screening dello stato nutrizionale e dei bisogni funzionali e, se necessario, viene attivata la consulenza per ulteriori valutazioni e trattamenti (AOP.1.6).

Standardizzare e limitare le concentrazioni dei farmaci disponobili all’interno dell’organizzazione (ROP 2).

Un programma di sicurezza del Laboratorio è in vigore, applicato e documentato (AOP.5.1).

STANDARD SULL’ORIENTAMENTO ALL’UTENTE 1.6 La Direzione è impegnata nel coinvolgimento del paziente

Gli utenti/ pazienti sono informati circa i propri diritti e responsabilità (Criterio 1.6.2)

Fornire una formazione continua ed efficace a tutti gli operatori che utilizzano le pompe ad infusione. (ROP 3).

Gli esiti delle analisi di laboratorio sono disponibili su base tempestiva come definito dall’organizzazione (AOP.5.3).

Area 4 Ambiente di Lavoro e Risorse Umane

Tutte le apparecchiature utilizzate per le analisi cliniche sono regolarmente ispezionate, sottoposte a manutenzione ordinaria e calibrate, e tali attività sono documentate in appositi registri (AOP.5.4).

STANDARD SUL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ E LA GESTIONE DEL RISCHIO 2.1 La Direzione guida l’organizzazione nel suo impegno per il miglioramento delle performance e garantisce una gestione efficace dei rischi aziendali e clinici. Effettuare almeno una volta l’anno

l’educazione e la formazione di tutto il personale sui temi legati alla sicurezza del paziente, includendo l’identificazione di focus aree specifiche per la sicurezza dei pazienti all’interno dell’organizzazione (ROP 1).

Sono adottate procedure specifiche per il prelievo, l’identificazione, il trattamento, il trasporto sicuro e lo smaltimento dei campioni biologici (AOP.5.6).

Il sistema integrato di gestione dei rischi dell’organizzazione assicura l’identificazione, la riduzione e la gestione dei rischi aziendali e clinici (Criterio 2.1.2 obbligatorio) Sviluppare e implementare un piano e un

processo per valutare i temi e le criticità legate alla sicurezza del paziente all’interno dell’organizzazione ed implementare attività di miglioramento delle attività (ROP 2).

Un programma di radioprotezione è in vigore, applicato e documentato (AOP.6.2).

Delineare chiaramente i ruoli e le responsabilità del personale in relazione all’erogazione delle cure e la sicurezza dei pazienti (ROP 3).

L’organizzazione gestisce gli eventi avversi, i reclami e le informazioni di ritorno dal cliente/ utente per garantire miglioramenti nei processi di cura (Criterio 2.1.3 obbligatorio).

Implementare un programma di manutenzione preventiva efficace per tutti i dispositivi medici, le apparecchiature

I risultati degli esami radiologici e di diagnostica per immagini sono disponibili su base tempestiva come definito dall’organizzazione (AOP.6.4).

STANDARD SULLA GESTIONE DELLE RISORSE UMANE 2.2 La gestione delle risorse umane

309

elettromedicali e la tecnologia (ROP 4). Area 5 Controllo delle Infezioni Ospedaliere

Adozione delle linee guida per il controllo delle infezioni ospedaliere Health Canada’s Infection Control Guidelines: lavaggio delle mani, sanificazione, disinfezione e sterilizzazione (ROP 1).

Tutte le apparecchiature radiodiagnostiche sono regolarmente ispezionate, sottoposte a manutenzione ordinaria e calibrate, e tali attività sono documentate in appositi registri (AOP.6.5).

favorisce la qualità dell’assistenza, lo sviluppo delle competenze del personale e la creazione di un ambiente di lavoro stimolante per il personale

Fornire educazione e formazione a tutto il personale compresi gli operatori del volontariato sull’igiene e lavaggio delle mani (ROP 2).

Sezione Standard Centrati sul Paziente: Cura del Paziente(COP)

Il processo di reclutamento, valutazione e nomina del personale garantisce adeguate capacità e conoscenze del personale sanitario e del personale di volontariato in grado di rispondere alle necessità dell’organizzazione (Criterio 2.2.2)

Monitoraggio dell’incidenza delle infezioni ospedaliere e condivisione delle informazioni all’interno dell’organizzazione (ROP 3).

Pazienti e familiari sono informati su gli esiti delle cure e dei trattamenti, ivi compresi gli esiti inattesi (COP.2.4).

Il sistema di sviluppo della performance e continuità del lavoro garantiscono la competenza del personale e del personale di volontariato (Criterio 2.2.3)

Esaminare, e dove indicato, migliorare i processi di sterilizzazione delle apparecchiature e dispositivi. (ROP 4).

Politiche e procedure guidano l’assistenza dei pazienti ad alto rischio e l’erogazione dei servizi ad alto rischio (COP.3).

Il sistema di formazione e sviluppo del personale assicura le capacità e le competenze del personale e dei volontari (Criterio 2.2.4)

Politiche e procedure guidano l’assistenza dei pazienti urgenti (COP.3.1).

Sistemi di supporto del personale e di governo delle relazioni sul posto di lavoro aiutano l’organizzazione a raggiungere i propri obiettivi (Criterio 2.2.5)

Politiche e procedure guidano l’utilizzo dei servizi di rianimazione in tutto l’ospedale (COP.3.2). Politiche e procedure guidano il trattamento, l’uso e la somministrazione di sangue ed emocomponenti (COP.3.3).

STANDARD SULLA GESTIONE DELLE INFORMAZIONI 2.3 I sistemi di gestione delle informazioni permettono l’organizzazione di raggiungere i propri obiettivi

La preparazione, il trattamento, la conservazione e la distribuzione degli alimenti sono sicuri e conformi a leggi, regolamenti e prassi comunemente accettate (COP.4.1).

I sistemi di gestione delle registrazioni permettono la raccolta delle informazioni e soddisfano le necessità dell’organizzazione (Criterio 2.3.1)

I pazienti a rischio nutrizionale sono sottoposti a terapia nutrizionale (COP.5).

Dati e informazioni vengono utilizzati per supportare e migliorare in maniera efficace le cure e i servizi dell’organizzazione (Criterio 2.3.3)

310

Sezione Standard Centrati sul Paziente: Gestione e Utilizzo dei farmaci (MMU)

L’organizzazione è caratterizzata da un approccio integrato per la pianificazione, l’utilizzo e la gestione dei sistemi informativi (Criterio 2.3.4)

L’utilizzo dei farmaci nell’organizzazione è conforme alla legislazione e alla normativa vigenti in materia ed è organizzato con efficienza allo scopo di rispondere ai bisogni dei pazienti (MMU.1).

STANDARD SULLA SALUTE DELLA POPOLAZIONE 2.4 L’organizzazione promuove la salute della popolazione.

I farmaci sono conservati in modo appropriato e sicuro (MMU.3).

L’organizzazione promuove la salute e il benessere de gli utenti/ pazienti, del personale e dei cittadini (Criterio 2.4.1)

La politica ospedaliera supporta lo stoccaggio appropriato dei farmaci e dei prodotti nutrizionali disponibili (MMU.3.1). I farmaci per le urgenze/ emergenze sono disponibili, controllati e al sicuro se conservati fuori dalla farmacia. (MMU.3.2).

STANDARD SULLA RICERCA 2.5 L’organizzazione sostiene e governa in maniera adeguata la ricerca clinica e assistenziale finalizzata al miglioramento della sicurezza e della qualità dell’assistenza

L’organizzazione dispone di un sistema di richiamo dei farmaci (MMU.3.3).

La prescrizione, l’ordinazione e la trascrizione dei farmaci sono guidate da politiche e procedure (MMU.4).

Il programma di ricerca dell’organizzazione promuove lo sviluppo della conoscenza e la sua applicazione nelle strutture sanitarie, salvaguarda gli utenti/ pazienti e gestisce i rischi dell’organizzazione legati alla ricerca (Criterio 2.5.1)

L’organizzazione definisce gli elementi per la completezza delle prescrizioni o richieste di terapia farmacologica e quali prescrizioni sono considerate accettabili. (MMU.4.1). I farmaci sono preparati e dispensati in un ambiente sicuro e pulito (MMU.5).

STANDARD SULLA LEADERSHIP E DIREZIONE 3.1 La Direzione orienta la strategia dell’organizzazione per garantire la qualità e sicurezza delle prestazioni

Le prescrizioni e le richieste di terapia farmacologica sono verificate in quanto ad appropriatezza (MMU.5.1).

L’organizzazione eroga un’assistenza sicura e di qualità attraverso l’approvazione e l’implementazione di piani strategici, operativi e di sviluppo (Criterio 3.1.1)

E’ in uso un sistema di dispensazione dei farmaci nella giusta dose per il paziente giusto e al momento giusto (MMU.5.2).

Il governo dell’organizzazione è supportato da una struttura formale ed un sistema di deleghe interno (Criterio 3.1.2).

311

La somministrazione dei farmaci prevede un processo atto a verificare la correttezza del farmaco rispetto alla prescrizione dello stesso (MMU.6.1).

I processi di valutazione delle credenziali del personale e di autorizzazione delle prestazioni cliniche che il singolo medico è abilitato ad eseguire costituiscono il fondamento di un’assistenza sanitaria sicura e di qualità (Criterio 3.1.3 obbligatorio).

Politiche e procedure regolano la gestione dei farmaci introdotti nell’organizzazione a scopo di auto somministrazione o come campioni di specialità medicinali (MMU.6.2).

I fornitori di servizi dati in outsourcing vengono gestiti in maniera tale da ottimizzare la qualità delle cure (Criterio 3.1.4).

Gli effetti del farmaco sul paziente sono monitorati (MMU.7).

Politiche organizzative e cliniche documentate supportano l’organizzazione nel fornire un’assistenza di qualità (Criterio 3.1.5 obbligatorio).

Gli errori di terapia sono segnalati con un processo e nei tempi stabiliti dall’organizzazione (MMU.7.1).

Sezione Standard Centrati sul Paziente: Educazione del Paziente e dei Familiari (PFE)

STANDARD SULLA SICUREZZA DELLE INFRASTRUTTURE E DELLE ATTIVITA’ 3.2 L’organizzazione mantiene un’infrastruttura sicura per gli utenti/ pazienti, per i visitatori e per tutto il personale

I sistemi per la gestione della sicurezza dell’infrastruttura garantiscono la protezione ed il benessere degli utenti/ pazienti, del personale dell’organizzazione e delle ditte esterne e dei visitatori (criterio 3.2.1 obbligatorio)

L’educazione sanitaria di pazienti e familiari prevede, in funzione del percorso di cura del paziente: l’uso sicuro dei farmaci, l’utilizzo in sicurezza delle apparecchiature medicali, le possibili interazioni tra farmaci e alimenti, le indicazioni nutrizionali, la gestione del dolore e le tecniche riabilitative (PFE 4).

La gestione dei rifiuti e dell’ambiente favorisce un ambiente e una pratica sicura (criterio 3.2.3)

Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Miglioramento della Qualità e Sicurezza dei Pazienti (QPS)

La gestione delle emergenze e della catastrofi favorisce un ambiente e una pratica sicura (criterio 3.2.4 obbligatorio)

312

La gestione della sicurezza favorisce una pratica ed un ambiente sicuro (criterio 3.2.5).

I responsabili del governo e della gestione dell’organizzazione sanitaria partecipano alla pianificazione e al monitoraggio di un programma per il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente (QPS.1).

I leader dell’organizzazione collaborano alla realizzazione del programma per il miglioramento della qualità e sicurezza del paziente (QPS.1.1).

I leader stabiliscono l’ordine di priorità dei processi da monitorare e delle attività di miglioramento e sicurezza del paziente da implementare. (QPS.1.2). I leader mettono a disposizione il supporto tecnologico e di altro genere necessario alla realizzazione del programma per il miglioramento della qualità e della sicurezza del paziente (QPS.1.3).

Le informazioni relative al miglioramento della qualità e alla sicurezza del paziente sono comunicate al personale (QPS.1.4).

Il personale è formato per partecipare al programma (QPS.1.5). I leader dell’organizzazione identificano gli indicatori chiave atti a monitorare le strutture, i processi e gli esiti (outcome) clinici e manageriali dell’organizzazione e gli Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente (QPS.3).

Il monitoraggio clinico include il monitoraggio degli errori di terapia e dei near miss di terapia (QPS.3.6).

313

Il monitoraggio clinico include gli aspetti relativi al controllo, alla sorveglianza e alle segnalazioni delle infezioni selezionati dai leader (QPS.3.10).

Il monitoraggio manageriale include gli aspetti della gestione del rischio selezionati dai leader (QPS.3.14). Il monitoraggio manageriale include gli aspetti relativi alla prevenzione e al controllo degli eventi che mettono a repentaglio la sicurezza di pazienti, familiari e operatori selezionati dai leader, compresi gli Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente (QPS.3.20).

L’organizzazione utilizza un processo predefinito per identificare e gestire gli eventi sentinella (QPS.5).

I dati sono analizzati quando manifestano tendenze e variazioni indesiderate. (QPS.6). L’organizzazione utilizza un processo predefinito per l’identificazione e l’analisi dei near miss (QPS.7). Il miglioramento della qualità e sicurezza è conseguito e mantenuto nel tempo (QPS.8). Le attività di miglioramento e sicurezza sono intraprese per quelle aree prioritarie identificate dai leader dell’organizzazione (QPS.9). Un programma continuo per l’identificazione e la riduzione degli eventi avversi inattesi e dei rischi per la sicurezza di pazienti ed operatori è definito e implementato (QPS.10).

314

Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Prevenzione e Controllo delle Infezioni (PCI) Esiste un meccanismo designato al coordinamento di tutte le attività di controllo delle infezioni, con il coinvolgimento dei medici, infermieri e altri professionisti in funzione delle dimensioni e della complessità dell’organizzazione (PCI.2). Il programma di controllo delle infezioni si basa sulle attuali conoscenze scientifiche, su linee guida riconosciute e sulla legislazione e la normativa vigenti in materia (PCI.3). L’organizzazione progetta e implementa un programma globale per la riduzione dei rischi di infezioni associate all’assistenza sanitaria a carico di pazienti ed operatori sanitari (PCI.5). Tutte le aree destinate ai pazienti, al personale e ai visitatori sono incluse nel programma di controllo delle infezioni (PCI.5.1). L’organizzazione stabilisce gli obiettivi del programma di prevenzione e riduzione delle infezioni associate all’assistenza sanitaria (PCI.6). L’organizzazione identifica le procedure e i processi associati al rischio di infezione e implementa le strategie atte a ridurre il rischio di infezione (PCI.7). L’organizzazione riduce il rischio di infezioni garantendo l’adeguatezza della pulizia e della sterilizzazione delle apprechiature e l’appropriatezza della gestione della lavanderia e della biancheria (PCI.7.1).

315

L’organizzazione riduce il rischio di infezioni tramite il corretto smaltimento dei rifiuti (PCI.7.2). L’organizzazione ha una politica e una procedura sullo smaltimento di aghi e taglienti (PCI.7.3). L’organizzazione riduce il rischio di infezioni associate alle attività del servizio di cucina e ai dispositivi di controllo meccanici e automatizzati (PCI.7.4). L’organizzazione riduce il rischio di infezioni in presenza di lavori di demolizione, costruzione e ristrutturazione degli edifici (PCI.7.5). L’organizzazione predispone le precauzioni di barriera e le procedure di isolamento a protezione di pazienti, visitatori e operatori dalle malattie trasmissibili e protegge i pazienti immunosoppressi dalla concentrazione di infezioni alla cui esposizione sono maggiormente a rischio (PCI.7.8). Guanti, maschere, protezioni oculari, altri dispositivi di protezione, detergenti e disinfettanti sono disponibili e usati correttamente laddove richiesto (PCI.7.9). Il processo di controllo delle infezioni è integrato con il programma aziendale per il miglioramento della qualità e sicurezza del paziente (PCI.10). L’organizzazione rileva i rischi di infezione, i tassi di infezione e gli andamenti (trend) delle infezioni associate all’assistenza sanitaria (PCI.10.1). Il monitoraggio prevede l’utilizzo di indicatori correlati alle problematiche infettive epidemiologicamente rilevanti per l’organizzazione (PCI.10.2).

316

L’organizzazione utilizza le informazioni su i rischi, i tassi e gli andamenti per progettare o modificare i processi allo scopo di ridurre il rischio delle infezioni associate all’assistenza sanitaria ai minimi livelli possibili (PCI.10.3). L’organizzazione confronta i propri tassi di infezioni associate all’assistenza con quelle di altre organizzazioni attraverso database comparativi (PCI.10.4). I risultati del monitoraggio delle infezioni all’interno dell’ospedale sono regolarmente comunicati ai leader e al personale (PCI.10.5). L’organizzazione provvede alla formazione sulle pratiche di controllo delle infezioni per il personale, i medici, i pazienti e, laddove opportuno, i familiari e gli altri operatori (PCI.11). Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Governo, Leadership e Direzione (GLD)

I responsabili del governo dell’organizzazione approvano il piano aziendale per la qualità e sicurezza del paziente, ricevono periodicamente i report relativi al programma della qualità e sicurezza del paziente e prendono provvedimenti sulla base dei report (GLD.1.6). Sezione Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione e Sicurezza delle Infrastrutture (FMS)

L’organizzazione elabora e aggiorna uno o

317

più piani scritti che descrivono i processi di gestione del rischio a carico di pazienti, familiari, visitatori e operatori (FMS.2). Uno o più professionisti qualificati sovrintendono alla pianificazione e all’implementazione del programma di gestione del rischio negli ambienti destinati alla cura del paziente (FMS.3). Un programma di monitoraggio fornisce i dati relativi ad incidenti, infortuni e altri eventi a supporto della pianificazione e in funzione della riduzione del rischio (FMS.3.1) L’organizzazione pianifica e implementa un programma volto a garantire un ambiente fisico sicuro e protetto (FMS.4). L’organizzazione ispeziona tutti gli edifici adibiti alla cura del paziente ed ha un piano per ridurre i rischi evidenti per offrire un’infrastruttura sicura a pazienti, familiari, personale e visitatori (FMS.4.1). L’organizzazione pianifica e inserisce a bilancio il potenziamento o la sostituzione dei principali impianti, edifici o componenti in base alle ispezioni ambientali e ai sensi di legge e normative vigenti (FMS.4.2) L’organizzazione ha un piano per l’inventario, la movimentazione, lo stoccaggio e l’utilizzo dei materiali pericolosi e per il controllo e lo smaltimento dei materiali e rifiuti pericolosi (FMS.5). L’organizzazione elabora e aggiorna un piano di gestione delle emergenze e un programma di risposta a maxiemergenze, epidemie, calamità naturali e non (FMS.6). L’organizzazione pianifica e implementa un programma per garantire che tutti gli occupanti dell’infrastruttura siano al sicuro da incendi, fumo o altre emergenze

318

(FMS.7). Il piano prevede la prevenzione, la rilevazione, lo spegnimento, l’estinzione e l’esodo in sicurezza dall’infrastruttura in caso di incendio ed altre emergenze (FMS.7.1). L’organizzazione collauda regolarmente il proprio piano antincendio e antifumo, compresi i vari dispositivi di rilevazione e di spegnimento, e ne documenta i risultati (FMS.7.2). L’organizzazione sviluppa e implementa un piano per circoscrivere il fumo da sigaretta in apposite aree non dedicate alla cura dei pazienti (FMS.7.3). L’organizzazione pianifica e implementa un programma per l’ispezione, il collaudo e la manutenzione delle apparecchiature medicali e la documentazione dei risultati (FMS.7.8). L’organizzazione ha un sistema per il richiamo di prodotti / apparecchiature (FMS.8.2). Acqua potabile ed energia elettrica sono disponibili 24 ore al giorno, sette giorni alla settimana, per mezzo di fonti normali o alternative, al fine di soddisfare i fabbisogni assistenziali di cura (FMS.9). L’organizzazione dispone di processi di emergenza per tutelare gli occupanti dell’infrastruttura in caso di interruzione, contaminazione o guasto nell’erogazione di energia elettrica e acqua potabile (FMS.9.1). L’organizzazione collauda regolarmente gli impianti elettrici e idraulici di riserva in funzione della tipologia di impianto e documenta i risultati del collaudo (FMS.9.2).

319

Gli impianti elettrici e idraulici, i sistemi di eliminazione dei rifiuti, gli impianti di aerazione e di erogazione dei gas medicali e tutti gli altri impianti fondamentali sono regolarmente ispezionati, mantenuti in efficienza, e laddove appropriato, sottoposti a miglioria (FMS.10). La qualità dell’acqua è oggetto di monitoraggio regolare ad opera dei soggetti o enti preposti (FMS.10.1). L’organizzazione educa e addestra tutti i membri del personale sul ruolo di ciascuno nell’offrire una infrastruttura sicura ed efficace per la cura del paziente (FMS.11). Gli operatori sono addestrati e consapevoli circa il proprio ruolo nei piani dell’organizzazione relativi alla protezione antincendio, alla sicurezza, ai materiali pericolosi, alle emergenze (FMS.11.1). L’organizzazione verifica periodicamente le conoscenze del personale per mezzo di dimostrazioni, simulazioni e altri metodi idonei. Questa verifica è documentata (FMS.11.3). Standard Centrati sull’Organizzazione: Qualifiche e Formazione del Personale (SQE) Gli operatori sanitari a diretto contatto con il paziente e altri operatori identificati dall’organizzazione sono addestrati alle tecniche di rianimazione cardiopolmonare d’urgenza e sono in grado di dimostrare una competenza adeguata al riguardo (SQE.8.1). L’organizzazione offre un programma di prevenzione e protezione del personale (SQE.8.4).

320

L’organizzazione ha una procedura standardizzata oggettiva e basata sull’evidenza per autorizzare tutti i medici a ricoverare e a curare i pazienti e a erogare altre prestazioni cliniche in funzione delle rispettive qualifiche (SQE.10). E’ in atto la valutazione continua della pratica professionale per quanto concerne la qualità e la sicurezza dell’assistenza clinica erogata da ciascun medico (SQE.11).

Standard Centrati sull’Organizzazione: Gestione della comunicazione e delle informazioni (MCI) La comunicazione è efficace in tutta l’organizzazione (MCI.4).

I leader garantiscono l’efficacia della comunicazione e del coordinamento tra i professionisti e i dipartimenti responsabili dell’erogazione di servizi clinici (MCI.5). Le informazioni relative alla cura del paziente sono trasferite insieme al paziente. (MCI.8). Informazioni e dati aggregati supportano l’assistenza sanitaria, la gestione dell’organizzazione e il programma di gestione della qualità (MCI.20).

321

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Health Performance Committee – August 2001 – a report to the Australian Health

Ministers’ Conference

324

326

PARTE TERZA �

“�Il punto di vista degli opinion leader”

3.1. Premessa

Allo scopo di confrontare i risultati derivanti da differenti modalità di approccio al tema

oggetto della ricerca “Requisiti per la sicurezza del paziente: accreditamento istituzionale e

programmi di valutazione esterna”, è stato condotto uno studio di tipo qualitativo che ha

previsto la somministrazione di interviste semistrutturate.

Tali interviste, finalizzate soprattutto a rilevare valutazioni a livello razionale, sono state

sottoposte ad opinion leader selezionati sulla base della loro riconosciuta e consolidata

esperienza in campo di accreditamento istituzionale e rischio clinico e con specifiche

competenze anche nel campo della valutazione esterna della qualità nelle organizzazioni

sanitarie.

L’unità di analisi è, quindi, formata da 4 testimoni privilegiati:

- D.ssa Cinzia Bon – Responsabile dell’ Area Accreditamento e Qualità presso

l’Agenzia Regionale Socio Sanitaria del Veneto

- Dr. Enrico Burato – Responsabile Risk Manager - Struttura Qualità Accreditamento

e Controllo Strategico Azienda Ospedaliera Carlo Poma di Mantova

- D.ssa Renata Cinotti – Responsabile dell’ Area Accreditamento e Qualità presso

l’Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale dell’Emilia Romagna

- Dr. Riccardo Tartaglia – Direttore del Centro Gestione Rischio Clinico e Sicurezza

del Paziente della Regione Toscana

Lo studio condotto tenta di integrarsi con i risultati degli altri bracci della ricerca e mira ad

individuare come l’implementazione dei requisiti sia stata percepita (ed orientata) e quanto

di essa abbia corrisposto alle attese in termini di reale soddisfazione delle necessità.

Si cerca inoltre di individuare elementi per il confronto tra i Manuali di Accreditamento

attualmente in essere.

Per tali ragioni sono stati elaborati 4 quesiti che indagano:

325

327

- I requisiti essenziali per la sicurezza dei pazienti

- L’ approccio e modalità per l’eventuale inserimento o aggiornamento nei Manuali

- L’esistenza di eventuali altre norme specifiche

- L’esperienza Regionale in merito

Nello specifico, le domande sono state strutturate seguendo tre piani cognitivi:

- un livello teorico, che richiede di esplicitare un inquadramento generale su quali siano

secondo l’intervistato i requisiti ritenuti essenziali ai fini della sicurezza dei pazienti e, in

quanto tali, da considerarsi nei Manuali di accreditamento;

- un livello pragmatico nel quale l’intervistato esplicita la potenziale sostenibilità di un

inserimento ulteriore a livello di manuali, che contestualmente potrebbero essere

aggiornati;

- un livello reale che tenta di individuare sulla base dell’esperienza il gap tra le esigenze

dettate dalle norme e quelle di lavoro effettivo sul campo.

Per semplicità organizzativa, come procedura di somministrazione si è scelto di utilizzare

la modalità elettronica.

Trattandosi di item specifici e riguardanti un ambito meramente tecnico, le interviste non

sono state sottoposte ad analisi testuale, e conseguentemente non sono state

raggruppate per nodi tematici, né è stato possibile effettuare un’analisi per sottocategorie

concettuali.

Si è ritenuto più utile ai fini dell’obiettivo della ricerca e più efficace dal punto di vista

espositivo, estrapolare “sequenze di testo” dalle interviste, raggrupparle per quesito e

trascrivere integralmente il contributo degli opinion leader in appendice.

L’esperienza specifica di ogni singola regione, viene invece riportata solo come testo

narrativo al fine di mantenerne la caratteristica di approfondimento tematico e di

riflessione.

326

Ricerca Corrente

“Requisiti per la sicurezza del paziente: accreditamento istituzionale e programmi di valutazione esterna”

Questionario per gli esperti:

Premessa

AGENAS sta conducendo il Progetto di Ricerca Corrente “Requisiti per la sicurezza

del paziente: accreditamento istituzionale e programmi di valutazione esterna” che ha

come obiettivi l’analisi dei Manuali regionali di accreditamento istituzionale e dei

programmi internazionali di valutazione esterna a cui hanno aderito alcune Regioni e P.A.

e l’individuazione dei principali requisiti per la sicurezza del paziente in essi contenuti.

L’obiettivo finale consiste nella individuazione di requisiti per la sicurezza dei pazienti da

considerarsi nell’ambito dei programmi istituzionali e volontari di valutazione esterna.

I risultati della ricerca verranno messi a disposizione delle Regioni e P.A., delle

strutture sanitarie e dei professionisti interessati alla tematica.

Per l’individuazione dei requisiti di cui sopra è stato ritenuto utile ricorrere al

contributo di esperti di riconosciuta e consolidata esperienza in campo di accreditamento e

rischio clinico, con specifiche competenze anche dell’ambito di programmi di valutazione

esterna. A tale fine è stato predisposto il questionario allegato.

L’analisi del Manuali di accreditamento istituzionale delle Regioni e Province

Autonome e dei principali programmi internazionali di valutazione esterna applicati in

alcuni ambiti regionali consentirà di delineare un quadro sufficientemente dettagliato

dell’attuale situazione normativa in tema di accreditamento e sicurezza.

1

327

Il modello di analisi adottato dall’Agenas è stato ispirato dalla necessità di individuare dei

criteri di selezione trasversali che consentissero di gestire la notevole eterogeneità degli

approcci, dei modelli, della classificazione e dei contenuti del materiale raccolto.

Nella prima fase del progetto è stata analizzata la Parte Generale di tutti i Manuali

di accreditamento focalizzando l’attenzione sui requisiti esplicitamente inerenti la gestione

del rischio clinico e la sicurezza dei pazienti e temporaneamente classificati come “diretti”.

Nel corso della suddetta analisi sono stati individuati numerosi ulteriori requisiti che

pur non riferendosi direttamente al tema del Progetto sono stati ritenuti comunque in grado

di condizionare la sicurezza dei pazienti o incidere su alcuni importanti aspetti della

gestione del rischio clinico. Tali requisiti sono stati temporaneamente classificati come

“indiretti”.

La distinzione tra requisiti diretti ed indiretti è indubbiamente riduttiva (ne è prova

l’evidente difficoltà incontrata nel classificare alcuni requisiti) ma si è dimostrata comunque

utile per una prima selezione dei requisiti su cui focalizzare l’analisi per l’individuazione dei

requisiti ritenuti più significativi per la sicurezza dei pazienti e la gestione del rischio clinico.

Una ulteriore difficoltà che si è manifestata nella prime fasi della ricerca è costituita

dall’analisi delle Parti Specifiche dei Manuali di accreditamento; queste risultano infatti

caratterizzate da un’altrettanto evidente disomogeneità degli approcci, dei modelli, della

classificazione e dei contenuti.

Per omogeneità metodologica anche per i requisiti specifici è stata mantenuta la

classificazione temporanea in requisiti “diretti” ed “indiretti”.

Caratteristiche pressoché costanti riscontrate nella Parte Specifica dei Manuali di

accreditamento sono, oltre alla già citata disomogeneità, la numerosità della tipologia

delle strutture, dei requisiti e del loro livello di dettaglio. Al fine di individuare una soluzione

che consentisse di gestire in modo adeguato una mole significativa per numero e

rappresentatività di strutture e requisiti si è ritenuto (anche sulla base delle cogenze

internazionali) di focalizzare l’attenzione sui requisiti specifici del percorso chirurgico.

Nel corso della raccolta ed analisi dei Manuali di accreditamento istituzionale è

stata riscontrata una ulteriore criticità: alcune recenti linee di indirizzo sulla sicurezza del

paziente emanate da diverse Regioni e riportate ad esempio nei Piani Sanitari Regionali,

in Delibere regionali o in altra normativa istituzionale, non risultano inserite nei Manuali di

accreditamento istituzionale pur essendo vincolanti per le strutture sanitarie.

2

328

Ai fini della completezza del lavoro si è ritenuto opportuno considerare anche i

requisiti dettati da queste norme evidenziando comunque la non esaustività dell’analisi

dovuta alla notevole difficoltà del reperimento dell’intera normativa di riferimento.

Altra caratteristica evidenziata dall’analisi dei Manuali riguarda la diversa presenza

di requisiti riconducibili alle Raccomandazioni Ministeriali per la sicurezza dei pazienti.

Potrebbe ipotizzarsi che un inserimento razionale e coordinato delle Raccomandazioni

nell’ambito dell’accreditamento istituzionale consentirebbe una loro maggiore diffusione e

una conseguente maggiore efficacia nella prevenzione di alcuni tipi di errori. Un analogo

concetto è applicabile alla segnalazione ed all’analisi degli Eventi Sentinella.

Un approccio diverso è invece stato adottato per le diverse esperienze di

partecipazione, sia a livello regionale che di singole aziende sanitarie, a programmi di

accreditamento volontario regolamentati da organismi internazionali (Joint Commission

International, Accreditation Canada International, ISO). Vista la peculiarità di questi

programmi, alcuni dei quali specificamente finalizzati alla gestione del rischio clinico, non è

stato ritenuto opportuno farne oggetto di analoga analisi selettiva classificandoli in requisiti

diretti e indiretti.

Sulla base di questa impostazione metodologica è stata elaborata una prima

versione delle tabelle di requisiti diretti ed indiretti sia per la parte Generale che Specifica

dei Manuali di accreditamento (allegate al presente documento) che potranno essere

eventualmente utilizzate dagli esperti quale materiale di consultazione per la formulazione

delle risposte al questionario.

3

329

Ricerca Corrente:

“Requisiti per la sicurezza del paziente: accreditamento istituzionale e programmi di

valutazione esterna”

Questionario Il questionario è impostato su quattro quesiti: il primo prevede l’indicazione da parte degli esperti dei requisiti ritenuti essenziali ai fini della sicurezza dei pazienti e, in quanto tali, da considerarsi nei Manuali di accreditamento. Si ritiene utile precisare che il termine “requisito” è utilizzato nel questionario nella sua accezione più ampia così come appare nella normativa e nei manuali regionali di accreditamento. Unitamente alla indicazione dei requisito viene chiesto all’esperto di indicarne la motivazione. Non sono previsti limiti numerici nei requisiti da indicare né limiti di caratteri/spazi per i campi del questionario da compilare. I successivi tre quesiti sono finalizzati ad ottenere dagli esperti significativi elementi derivanti dalla loro specifica esperienza nel settore. Anche in questo caso non è prevista alcuna limitazione nell’ampiezza della risposta.

1. Quali sono a vostro avviso i requisiti essenziali per la sicurezza dei pazienti che dovrebbero essere presenti in un Manuale di accreditamento istituzionale ?

Requisito (*) Motivazione(**)

4

330

(*) fornire un descrizione sintetica ma esaustiva con eventuale riferimento ai documenti di base forniti dall’Agenas (**) si prega di indicare in modo sintetico la motivazione della scelta

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331

2. Quale dovrebbero essere a Vostro avviso l’approccio e le modalità operative

da suggerire alle Regioni per l’eventuale inserimento dei requisiti individuati nei rispettivi Manuali di accreditamento istituzionale ?

3. Siete a conoscenza di altre normative relative alla sicurezza dei pazienti sia

della Vostra che di altre Regioni che non siano contemplate nei Manuali di accreditamento istituzionale? Se sì, descriverle sinteticamente e citare i riferimenti.

4. Fornire gli elementi principali sull'esperienza della Vostra Regione in materia di accreditamento e rischio clinico.

6

332

334

3.3. Risultati essenziali

Le interviste evidenziano una concordanza generale degli esperti circa i requisiti essenziali

per la sicurezza dei pazienti che dovrebbero essere presenti in un manuale di

accreditamento istituzionale. In linea generale possono essere delineati raggruppandoli in

3 macroaree:

�Architettura generale

• Il �Piano Sanitario Regionale � deve contenere le politiche, le strategie regionali e

l'organizzazione delle attività inerenti la gestione di tutti gli aspetti principali del rischio

clinico.

• L'�atto aziendale � e la programmazione strategica aziendale debbono fare esplicito

riferimento alle strategie per la gestione del rischio ed ai relativi obiettivi aziendali

• Presenza di una �struttura aziendale dedicata � alla gestione del rischio clinico diretta da

un referente che agisce nell'ambito di un programma aziendale per la promozione

della e la gestione di tutti gli aspetti del rischio clinico

• Il �programma aziendale � e le relative linee di attività e procedure debbono essere

periodicamente sottoposte a valutazione e monitoraggio.

�Struttura aziendale e linee di attività

• Il programma aziendale per la gestione del rischio clinico deve contenere almeno le

seguenti �linee di attività �prioritarie:

• individuazione e mappatura del rischio

• analisi del rischio

• trattamento del rischio

• valutazione periodica del programma aziendale e dei singoli interventi attuati

• sistema informativo finalizzato al rischio clinico

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335

• data base del contenzioso

• formazione sul rischio clinico

• qualità delle attività clinico assistenziali

�Procedure operative per la sicurezza

• Sono da ritenersi �procedure operative per la sicurezza � strategicamente prioritarie:

• segnalazione eventi sentinella

• gestione dei farmaci

• gestione delle tecnologie sanitarie

• comunicazione dell'errore

• infezioni ospedaliere

• identificazione paziente

• manutenzione apparecchiature ed impianti

• cadute

• ulcere da pressione

• consenso informato

• documentazione sanitaria

• controllo del dolore

• rischio nutrizionale

Interessanti indicazioni emergono relativamente all’approccio e le modalità operative da

poter utilizzare per un’eventuale aggiornamento dei Manuali:

Ad esempio potrebbe essere utile:

334

336

- “associare alla verifica di accreditamento ‘interviste’ di dettaglio integrate e coerenti”

- “definire una sezione specifica riguardante “requisiti per la sicurezza del paziente”.

- “allocare i requisiti per la sicurezza del paziente trasversalmente nelle diverse aree

tematiche”

- “porre il focus sull’impatto che una certa modalità di lavoro ha sui risultati di cura,

per cui concentrarsi sul considerare se un certo paziente è stato gestito rispettando

i livelli di qualità e sicurezza definiti e non tanto sulla verifica della presenza di

documenti che descrivono come lavorare rispettando i requisiti di qualità e

sicurezza. Il focus si sposta quindi dal processo al risultato”

E’ importante:

- “introdurre qualsiasi requisito a seguito di un preciso percorso attuativo”

- “si potrebbe passare attraverso i seguenti sintetici passaggi:

o “Richiamo dei requisiti negli obiettivi specifici nel piano socio sanitario

regionale”

o “Definizione di network trimestrali con i risk manager aziendali e le funzioni

interessate alla tematica per lo sviluppo di specifici piani di risk management”

Riguardo i riferimenti normativi cui poter far riferimento ne vengono individuati alcuni

specifici regionali. Ad esempio:

- “ Gestione dei dispositivi per la sicurezza”

- “ Delibera su alcune buone pratiche (reattiva ad un caso)”

- “ Gestione delle attrezzature”

La Regione Veneto (oltre alla DGR 2501/04) ha deliberato:

- Il DGRV n. 4445 del 28 dicembre 2006, “Coordinamento regionale per la sicurezza

del paziente.

335

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- La Delibera n. 1381 del 1 luglio 2008 che prevede:

⋅ attivazione di un modello organizzativo aziendale per la gestione della sicurezza

del paziente;

⋅ realizzazione di un sistema informativo regionale integrato per la gestione della

sicurezza del paziente;

⋅ realizzazione di un programma di formazione di base e avanzato sulla sicurezza

del paziente”

Viene inoltre suggerito che:

- “Considerando che la sicurezza dei pazienti non è al momento in genere oggetto di

una specifica normativa relativa all’accreditamento, potrebbe essere comunque

importante integrare i manuali esistenti con i documenti pubblicati in tema di qualità

e sicurezza sia dal Ministero della Salute che dalle regioni”

- “Sarà inoltre utile considerare le esperienze di accreditamento su qualità e

sicurezza realizzate in maniera volontaria e rivolte soprattutto al livello di eccellenza

svolte in alcune delle nostre regioni da singole aziende (Lombardia) o dall’intero

sistema sanitario regionale (Veneto, Toscana)”

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