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REGOLAMENTO FONDAZIONE LEONARDO
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REGOLAMENTO
FONDAZIONE LEONARDO
INDICE Scopo e applicabilità. ..............................................................................................................3
Accreditamento provider ......................................................................................................4
Struttura organizzativa della Fondazione ..................................................................5
ORGANIGRAMMA........................................................................................................................7
Risorse economiche.................................................................................................................8
Il Piano formativo annuale..................................................................................................9
Docenti...........................................................................................................................................10
Sedi ..................................................................................................................................................11
Gestione dell’evento..............................................................................................................12
TIPOLOGIA DI EVENTO............................................................................................................12 MARKETING E ISCRIZIONE.....................................................................................................12 ACCOGLIENZA E REGISTRAZIONE .......................................................................................13 VERIFICA DELL’APPRENDIMENTO.......................................................................................13
VERIFICA DELLA QUALITA’ PERCEPITA.........................................................................14
Allegato 1 – Scheda di presentazione del progetto formativo ...................................................15 Allegato 2 - Modello richiesta corso.........................................................................................16 Allegato 3 – Modello Cv Europeo .............................................................................................20 Allegato 4 – Modulo scheda iscrizione......................................................................................22 Allegato 5 – Modulo raccolta dati..............................................................................................23 Allegato 6– Scheda di valutazione evento .................................................................................24
Scopo e applicabilità. La Fondazione Leonardo comprende la formazione continua tra le proprie funzioni
istituzionali.
La Fondazione progetta, realizza, valuta e collabora nei percorsi di formazione in vari
ambiti con Università ed Enti del territorio, Istituzioni sia Nazionali che Internazionali.
Riconosce il diritto di tutti i professionisti alla formazione e all’aggiornamento come
fondamentale strumento per la crescita professionale, lo sviluppo di nuove
competenze, il rafforzamento di quelle esistenti. La formazione è un investimento e,
come tale, deve essere adeguatamente pianificato e valutato al fine di assicurare il
diritto individuale alla formazione permanente in coerenza con gli obiettivi strategici.
Accreditamento provider L’accreditamento di un Provider è il riconoscimento da parte di un’istituzione pubblica
(Commissione Nazionale per la Formazione Continua o Regioni o Province Autonome
direttamente o attraverso organismi da questi individuati) che un soggetto è attivo e
qualificato nel campo della formazione continua in sanità e che pertanto è abilitato a
realizzare attività formative riconosciute idonee per l’ECM individuando ed attribuendo
direttamente i crediti ai partecipanti.
L’accreditamento si basa su un sistema di requisiti minimi considerati indispensabili
per lo svolgimento di attività formative (ECM) e viene rilasciato ad ogni provider da un
solo Ente accreditante a seguito della verifica del possesso di tutti i requisiti minimi
condivisi.
La Fondazione Leonardo, in qualità di provider nazionale accreditato provvisoriamente
(n° 5889), svolge attività di progettazione, erogazione e valutazione della formazione,
con lo scopo di erogare formazione di qualità secondo gli standard previsti.
Acronimo Definizione CDA Consiglio di Amministrazione
SGQ Responsabile Sistema Gestione Qualità
CCS Coordinatore Comitato Scientifico CS Membro del Comitato Scientifico RA Responsabile Amministrativo RSI Responsabile Sistema Informatico RF Responsabile della Formazione RSO Responsabile della segreteria organizzativa PFA Piano Formativo Aziendale
RS Responsabile Scientifico
Struttura organizzativa della Fondazione
CDA
Mansioni
• Ha la legale rappresentanza della Fondazione
• Cura l’esecuzione delle deliberazioni del Consiglio di Amministrazione
• Provvede ai rapporti con i terzi, gli Enti, le Autorità e le PA e firma gli atti e
quanto occorre per l’esplicazione di tutti gli affari che vengono deliberati
• Sorveglia il buon andamento amministrativo della Fondazione
• Cura l’osservanza dello Statuto e ne promuove la riforma se necessario
• Adotta, in caso d’urgenza, ogni provvedimento opportuno, sottoponendolo a
ratifica da parte del CdA
• Nomina le funzioni che compongono l’organigramma
• Pianifica le politiche e le strategie dell’Area Formazione ECM
Responsabile Sistema Gestione Qualità (SGQ)
Mansioni:
• Implementa un sistema di gestione della Qualità strategica per il miglioramento
delle prestazioni della Fondazione
• Promuove l’adozione di processi atti a sviluppare l’efficacia di governance
all’interno della Fondazione
• Supporta la Direzione nella corretta gestione dell’organizzazione
Coordinatore Comitato Scientifico (CCS)
Mansioni:
• Convoca e presiede le riunioni del Comitato, coordinandone le attività e
relazionando in merito ai risultati al CdA della Fondazione
• Coordina il Comitato Scientifico per le attività di pianificazione, implementazione
e valutazione dei progetti di formazione sanitaria, educazionali e/o
comunicazionali, con riferimento al programma nazionale E.C.M. (Educazione
Continua in Medicina)
• Esamina e certifica la validità scientifica e formativa del piano
Membro del Comitato Scientifico (CS)
Mansioni:
• Formula proposte ed esprime pareri sui programmi di attività
• Formula proposte ed esprime pareri sui risultati conseguiti in ordine alle
iniziative attuate dalla Fondazione
• Propone e/o valuta l’appropriatezza della scelta di docenti
nazionali/internazionali
• Partecipa alla stesura e validazione del Piano Formativo a livello scientifico
Responsabile Amministrativo (RA)
Mansioni:
• E’ responsabile dell’area amministrativa e contabile negli aspetti civilistici e
fiscali della società.
Responsabile Sistema Informatico (RSI)
Mansioni:
• Progetta e coordina i sistemi informatici, in relazione alle operazioni
sistemistiche e di gestione dati
• Coordina e integra gli applicativi di terze parti, assicurando una corretta
erogazione dei servizi formativi
Responsabile della Formazione (RF)
Mansioni:
• In accordo con il CdA e il Comitato Scientifico pianifica le esigenze formative in
base all’analisi dei fabbisogni effettuata
• Partecipa alla stesura del progetto nel dettaglio (docenti, materiali, destinatari,
comunicazione dell’evento)
• Gestisce i contatti con la Commissione Nazionale ECM
• Coadiuva l’attività del Responsabile di Segreteria Organizzativa
• Coordina il sistema di valutazione dei risultati della formazione
• Stende la relazione annuale sull’attività svolta
Responsabile della segreteria organizzativa (RSO)
Mansioni:
• Gestisce e coordina la gestione operativa dell’attuazione del piano formativo
• E’ responsabile della gestione e archiviazione dei dati riferiti a ogni singolo
corso
• Effettua attività di segreteria e di tutoraggio/gestione aula per le attività
formative
ORGANIGRAMMA
CDA
FORMAZIONE AMMINISTRAZIONE
SISTEMA GESTIONE QUALITA’
COMITATO SCIENTIFICO
SISTEMA INFORMATIVO
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA
Risorse economiche Budget per la formazione - La Fondazione Leonardo definisce annualmente la quota di
risorse da destinare ad iniziative di formazione ed aggiornamento.
Il finanziamento complessivo per la formazione è determinato ogni anno dal Consiglio
Di Amministrazione, sentito il Comitato Scientifico.
Questi forniscono indicazioni di carattere generale per la progettazione, l’attuazione e
la valutazione degli interventi di formazione, inoltre, la predisposizione degli atti
necessari per l’approvazione del Piano del Gruppo di Formazione, delle sue modifiche
e integrazioni.
Sponsorizzazioni– gli eventi formativi possono ricevere finanziamenti sotto forma di
sponsorizzazioni, le cui condizioni devono rispettare la normativa prevista in materia
Altre forme di finanziamento – altri finanziamenti possono derivare dall’adesione a
fondi o dalle quote di iscrizione di partecipanti esterni.
Il Piano formativo annuale
Il Piano di Formazione Annuale, documento di programmazione delle attività formative,
deve essere presentato entro il mese di Novembre precedente l’anno di competenza
all’approvazione del Consiglio di Amministrazione, in coerenza con le scadenze di
approvazione del piano annuale di budget.
Il PFA è strutturato sulla base di:
� Bisogni formativi rilevati all’interno delle UO da parte dei Coordinatori e
sottoposti ad approvazione della Direzione Sanitaria
� Linee guida previste da normative regionali/nazionali
� Obiettivi strategici direzionali
Il Piano Annuale della Formazione è per sua natura uno strumento dinamico e quindi è
soggetto a possibili modificazioni ed integrazioni durante l’anno. Ciò detto sempre nel
rispetto delle procedure previste e senza produrre variazioni nel budget assegnato.
Modalità di presentazione delle richieste Le proposte formative devono essere inviate mezzo mail alla RSO utilizzando il modulo
Scheda di presentazione del progetto formativo (allegato 1).
Il Servizio competente per la formazione raccoglie tutte le richieste e le sottopone a
valutazione e approvazione da parte del CDA e del CS.
A seguito dell’approvazione, il RF procede alla pianificazione degli eventi/progetti
proposti. La RSO, in collaborazione con il RS dell’evento formativo, compila il modulo
Modello richiesta corso (allegato 2) e inserisce nel portale di Agenas le informazioni
almeno 30 giorni prima della data dell’evento.
Docenti L’individuazione del docente deve essere effettuata dal RS sulla base delle
competenze attestate da adeguato curriculum. Il docente e il RS, su richiesta del RSO,
sono chiamati a redigere il proprio Curriculum aggiornato secondo il Modello formato
CV Europeo (allegato 3) con tutti i dati anagrafici, firmato e datato di proprio pugno, e
a spedirlo tempestivamente al richiedente in formato Pdf attraverso posta elettronica.
L’ufficio competente per la formazione redige l’elenco dei docenti, che aggiorna
periodicamente sulla base delle valutazioni di gradimento raccolte e dal quale attinge
sulla base di esigenze formative specifiche.
Il compenso dei formatori è suddiviso in fasce e definito sulla base del possesso di
determinati requisiti professionali/di competenza e sulla base del target dei
partecipanti.
TARIFFARIO
FASCIA DESCRIZIONE DESTINATARI
DELLA FORMAZIONE
COMPENSO ORARIO
COMPENSO A GIORNATA,
OLTRE LE 5 ORE DI DOCENZA
A Professionista interno con
contratto/convenzione
Personale interno del
Gruppo Policlinico
Abano
Fino a € 50/h
Fino a € 300
B
Professionista interno con contratto/convenzione e professionista esterno:
- esperto nell’ambito formativo assegnato (iscritto a ordine/albo)
- con comprovata esperienza didattica
Personale interno ed
esterno
Fino a € 80/h
Fino a € 480
C
Professionista esterno:
- esperto nell’ambito formativo assegnato (iscritto a ordine/albo)
- con comprovata esperienza didattica
- autore di pubblicazioni specializzate di livello
nazionale/internazionale
Personale interno ed
esterno
Fino a € 100/h
Fino a € 600
� Gli importi non comprendono le spese per vitto, alloggio e viaggio, sono da intendersi al netto di IVA e di contributi previdenziali (se dovuti)
� Compensi diversi da quanto previsto in tabella andranno valutati di volta in volta (con la Direzione).
� In caso di collaborazioni prolungate, andranno previste forme convenzionali
orientate al contenimento dei costi.
Sedi I corsi si svolgono all’interno degli spazi presenti nelle sedi delle aziende sanitarie del
Gruppo Policlinico Abano.
Il ricorso a sedi esterne è motivato dall’indisponibilità di spazi interni o da particolari
necessità che altrimenti non possono essere soddisfatte (capienza di aula, necessità di
strumentazione,..). L’approvazione della sede deve essere confermata dal CDA.
Gestione dell’evento
TIPOLOGIA DI EVENTO L’evento formativo può essere di più tipologie:
Formazione Residenziale (RES): si intende l’attività formativa realizzata in aula che
prevede la presenza fisica del partecipante. Rientrano in questa tipologia le
conferenze/convegno/congresso; Seminario, Workshop; Corso di Formazione.
Formazione sul campo (FSC): Attività in cui il partecipante in modo attivo acquisisce
nuove conoscenze, abilità e comportamenti utili all'esecuzione di attività specifiche,
all’utilizzo di tecnologie e strumenti o al miglioramento di aspetti relazionali.
Si verificano in genere durante tirocini, training, periodi di affiancamento, attività
di addestramento, supervisione, etc.
Formazione a distanza (FAD): Fruizione individuale di materiali durevoli attraverso:
computer/dispositivi informatici abilitati alla riproduzione dei contenuti o utilizzando
specifici software dedicati o attraverso materiale cartaceo preparato e distribuito dal
Provider.
In base alle caratteristiche dell’evento, il provider assegna il numero di crediti definiti
dall’Accordo Stato-Regioni “Criteri per l’assegnazione dei crediti alle attività formative”.
MARKETING E ISCRIZIONE La RSO è incaricata del marketing informativo e della gestione delle iscrizioni.
L’evento viene pubblicizzato tramite brochure e mail ai destinatari potenziali
dell’attività formativa e attraverso il sito web della Fondazione, delle aziende del
Gruppo Policlinico Abano e tramite il sito AGENAS nazionale.
La comunicazione fa riferimento a:
- titolo dell’evento
- data e sede
- docente e responsabile scientifico
- crediti formativi
- destinatari dell’evento
- costi
- contatti.
La RSO raccoglie le adesioni ricevute tramite mail -Modulo Scheda Iscrizione-
(allegato 4) e invia la conferma dell’avvenuta iscrizione.
La RSO ha la responsabilità di gestire la logistica d’aula, verificando, oltre che la
disponibilità dei locali, anche la presenza di registri, materiali cartacei, supporti
informatici e materiali didattici. E’ di sua responsabilità anche la segnalazione di
eventuali attività di manutenzione rilevate in verifiche periodiche ai locali.
ACCOGLIENZA E REGISTRAZIONE La RSO provvede alla registrazione dei partecipanti, alla consegna del materiale
didattico (se presente), alla raccolta dei dati anagrafici mancanti (attraverso
compilazione del Modulo raccolta dati – allegato 5), necessari per la preparazione
degli attestati di partecipazione, e alla raccolta delle firme di presenza. E’ responsabile
del controllo della completezza e corretta della documentazione.
Durante lo svolgimento si occupa di supportare il docente/i partecipanti per qualsiasi
esigenza d’aula.
VERIFICA DELL’APPRENDIMENTO
Il docente predispone la valutazione dell’apprendimento dei partecipanti, che oltre ad
essere individuale, deve realizzarsi con strumenti adeguati e in forme coerenti a
documentare l’acquisita conoscenza/competenza di almeno il 75% degli obiettivi
dichiarati.
La verifica dell’apprendimento può essere effettuata con diversi strumenti: quesiti a
scelta multipla o a risposta aperta, esame orale, esame pratico, produzione di un
documento, realizzazione di un progetto, ecc..
Nel caso di valutazione di prova pratica, il documento deve riportare la prova eseguita,
l’esito della prova di ogni partecipante e la firma del docente.
Se vengono usati i quesiti, devono essere standardizzati in almeno 3 quesiti per ogni
credito ECM erogato e nel caso si predispongono quesiti a scelta multipla saranno a
scelta quadrupla con una sola risposta esatta (in caso di mancato superamento della
prova, le risposte corrette potranno essere comunicate ai discenti solo a conclusione
del corso).
Al termine dell’evento la RSO raccoglie la documentazione compilata e predispone gli
attestati di partecipazione, che verranno consegnati o inviati tramite posta elettronica
certificata ai partecipanti.
VERIFICA DELLA QUALITA’ PERCEPITA La normativa prevede l’utilizzo di una specifica scheda sulla qualità percepita in cui i
discenti possano dichiarare anche la percezione di eventuali influenze dello Sponsor o
altri interessi commerciali nel programma svolto (Allegato 6 – scheda di valutazione
evento).
Il servizio competente per la formazione raccoglie, archivia e trasmette tutta la
documentazione relativa ai crediti riconosciuti ai professionisti sanitari.
Allegato 1 – Scheda di presentazione del progetto formativo
MO-FOL-02
Rev. 00 Data
20/07/17
MODULO
EVENTO ECM SCHEDA DI PRESENTAZIONE DEL PROGETTO
FORMATIVO
Pag. 15 di 24
1) Titolo del’evento formativo e tipologia:
□ formazione residenziale □ formazione sul campo □ mista
2) Luogo di erogazione
3) Periodo di svolgimento
4) Durata stimata dell'attività formativa (in ore)
5) Breve descrizione delle competenze acquisite
6) Numero stimato di partecipanti
7) Programma dell’attività formativa
8) Curriculum vitae del docente- relatore/i
9) Curriculum vitae del Responsabile scientifico dell’evento (max 3)
10) Verifica dell’apprendimento dei partecipanti
□ questionario □ esame interattivo □ prova pratica □ prova scritta
11) Professioni alle quali si riferisce l’evento
DATI RICHIEDENTE:
Data richiesta ________________ Cognome e nome ________________________
Ruolo ______________________ Reparto________________________________
Allegato 2 - Modello richiesta corso
TITOLO:
SEDE:
PERIODO DI SVOLGIMENTO: dal ______ al ________ N° edizioni DURATA EFFETTIVA DELL’ATTIVITA’ FORMATIVA: n° ore ____ Responsabile Scientifico: Segreteria organizzativa: Edizioni (date):
Nome e cognome Nome e cognome
CF CF
Qualifica Telefono/cellulare
□ cv Email
Tipologia attività formativa: □ RES □ FAD □ FSC □
COMPETENZE:
□ acquisizione di competenze tecnico-professionali
□ acquisizione di competenze di processo
□ acquisizione di competenze i sistema
Obiettivi formativi tecnico-professionali
□ Epidemiologia - Prevenzione e promozione della salute con acquisizione di nozioni tecnico-
professionali 10
□ Contenuti tecnico-professionali (conoscenze e competenze) specifici di ciascuna professione, di
ciascuna specializzazione e di ciascuna attività ultraspecialistica. Malattie rare 18
□ Medicine non convenzionali: valutazione dell'efficacia in ragione degli esiti e degli ambiti di
complementarieta' 19
□ Trattamento del dolore acuto e cronico. palliazione 21
□ Fragilita' (minori, anziani, tossico-dipendenti, salute mentale) tutela degli aspetti assistenziali e
socio-assistenziali 22
□ Sicurezza alimentare e/o patologie correlate 23
□ Sicurezza ambientale e/o patologie correlate 26
□ Sicurezza negli ambien; e luoghi di lavoro e patologie correlate 27
□ Sanità veterinaria 24
□ Farmacoepidemiologia, farmacoeconomia, farmacovigilanza 25
□ Implementazione della cultura e della sicurezza in materia di donazione trapianto 28
□ Innovazione tecnologica: valutazione, miglioramento dei processi di gestione delle tecnologie
biomediche e dei dispositivi medici. health technology assessment
□ Tema;che speciali sel ssn e ssr e a caratetre urgente e/o straordinario individuate dalla
commissione nazionale per la formazione continua e dalle regioni/ province autonome per far
fronte a specifiche emergenze sanitarie con acquisizione di nozioni tecnico-professionali 20
Obiettivi formativi di processo
□ Documentazione clinica Percorsi clinico-assistenziali diagnostici e riabilitativi, profili di
assistenza- profili di cura 3
□ Appropriatezza prestazioni sanitarie nei LEA Sistemi di valutazione, verifica e miglioramento
dell'efficienza ed efficacia 4
□ La comunicazione efficace interna, esterna, con paziente. La privacy ed il consenso informato 7
□ Integrazione interprofessionale e multiprofessionale, interistituzionale 8
□ Integrazione tra assistenza territoriale ed ospedaliera 9
□ Management sanitario. innovazione gestionale e sperimentazione di modelli organizzativi e
gestionali 11
□ Aspetti relazionali (la comunicazione interna, esterna, con paziente) e umanizzazione delle cure
12
□ Metodologia e tecniche di comunicazione sociale per lo sviluppo dei programmi nazionali e
regionali di prevenzione primaria 13
□ Multiculturalita' e cultura dell' accoglienza nell'attività sanitaria 15
□ Epidemiologia - prevenzione e promozione della salute con acquisizione di nozioni di processo
30
□ Tematiche speciali del SSN e SSR a carattere urgente e/o straordinario individuate dalla
Commissionale Nazionale per la Formazione Continua e dalle Regioni/Province autonome per far
fronte a specifiche emergenze sanitarie con acquisizione di nozioni di processo 32
□ Accreditamento strutture sanitarie e dei professionisti La cultura della qualita' 14
Obiettivi formativi di sistema
□ Applicazione nella pra;ca quo;diana dei principi e delle procedure dell'evidence based prac;ce
(EBM - EBN - EBP) 1
□ Linee guida - protocolli – procedure 2
□ Principi, procedure e strumenti per il governo clinico delle attività sanitarie 5
□ La sicurezza del paziente Risk management 6
□ Etica, bioetica e deontologia 16
□ Argomenti di carattere generale: informatica e lingua inglese scientifica di livello avanzato.
Normativa in materia sanitaria : i principi etici e civili del SSN 17
□ Epidemiologia - prevenzione e promozione della salute con acquisizione di nozioni di sistema 31
□ Tematiche speciali del SSN e SSR a carattere urgente e/o straordinario individuate dalla
Commissionale Nazionale per la Formazione Continua e dalle Regioni/Province autonome per far
fronte a specifiche emergenze sanitarie con acquisizione di nozioni di sistema 33
Acquisizione di competenze tecnico-professionali (inserire breve descrizione):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Acquisizione di competenze di processo (inserire breve descrizione):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Acquisizione di competenze di sistema (inserire breve descrizione):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
PROGRAMMA DEL CORSO:
Orario Programma
Registrazione partecipanti – segreteria organizzativa
Coffee break
Questionario di gradimento e Conclusione del Corso
DOCENTE:
Nome e Cognome:
CF docente:
□ Cv docente in formato europeo
METODOLOGIA DI INSEGNAMENTO:
□ lezione magistrale
□ serie di relazioni su tema preordinato
□ tavola rotonda con dibattito tra esperti
□ confronto/dibattito tra pubblico ed esperto/i guidato da un conduttore (“l’esperto
risponde”)
□ dimostrazione tecnica senza esecuzione diretta da parte dei partecipanti
□ presentazione di problemi o casi clinici in seduta plenaria (non a piccoli gruppi)
□ lavoro a piccoli gruppi su problemi e casi clinici con produzione di rapporto finale da
discutere con l’esperto
□ esecuzione diretta da parte di tutti i partecipanti di attività pratiche o tecniche
□ role-playing
DESTINATARI:
Professioni a cui si riferisce:
Numero di partecipanti previsti:
Provenienza dei partecipanti:
Verifica di presenza: □ firma □badge
Verifica apprendimento: □ ques;onario □esame orale □ esame pra;co □prova scriHa
□ ques;onario on line □ non prevista
Tipo di materiale (ev.) rilasciato: ____________________________________________________
Quota di partecipazione: € ___
SPONSOR
L’evento è sponsorizzato: □ si □ no
Sono presenti altre forme di finanziamento: □ si □ no
Autocertificazione assenza finanziamenti □
Allegato 3 – Modello Cv Europeo
Curriculum Vitae Europass
Inserire una fotografia (facoltativo, v. istruzioni)
Informazioni personali
Nome(i) / Cognome(i) Nome(i) Cognome(i) Facoltativo (v. istruzioni)
Indirizzo(i) Numero civico, via, codice postale, città, nazione. Facoltativo (v. istruzioni)
Telefono(i) Facoltativo (v. istruzioni) Cellulare: Facoltativo (v. istruzioni)
Fax Facoltativo (v. istruzioni)
E-mail Facoltativo (v. istruzioni)
Cittadinanza Facoltativo (v. istruzioni)
Data di nascita Facoltativo (v. istruzioni)
Sesso Facoltativo (v. istruzioni)
Occupazione desiderata/Settore
professionale
Facoltativo (v. istruzioni)
Esperienza professionale
Date Iniziare con le informazioni più recenti ed elencare separatamente ciascun impiego pertinente ricoperto. Facoltativo (v. istruzioni)
Lavoro o posizione ricoperti
Principali attività e responsabilità
Nome e indirizzo del datore di lavoro
Tipo di attività o settore
Istruzione e formazione
Date Iniziare con le informazioni più recenti ed elencare separatamente ciascun corso frequentato con successo. Facoltativo (v. istruzioni)
Titolo della qualifica rilasciata
Principali tematiche/competenze professionali possedute
Nome e tipo d'organizzazione erogatrice dell'istruzione e formazione
Livello nella classificazione nazionale o internazionale
Facoltativo (v. istruzioni)
Capacità e competenze personali
Madrelingua(e) Precisare madrelingua(e)
Altra(e) lingua(e)
Autovalutazione Comprensione Parlato Scritto
Livello europeo (*) Ascolto Lettura Interazione orale Produzione orale
Lingua
Lingua
(*) Quadro comune europeo di riferimento per le lingue
Capacità e competenze sociali Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite. (facoltativo, v. istruzioni)
Capacità e competenze organizzative
Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite. (facoltativo, v. istruzioni)
Capacità e competenze tecniche Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite. (facoltativo, v. istruzioni)
Capacità e competenze informatiche
Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite. (facoltativo, v. istruzioni)
Capacità e competenze artistiche Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite. (facoltativo, v. istruzioni)
Altre capacità e competenze Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite. (facoltativo, v. istruzioni)
Patente Indicare la(e) patente(i) di cui siete titolari precisandone la categoria. (facoltativo, v. istruzioni)
Ulteriori informazioni Inserire qui ogni altra informazione utile, ad esempio persone di riferimento, referenze, ecc. (facoltativo, v. istruzioni)
Allegati Enumerare gli allegati al CV. (facoltativo, v. istruzioni)
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 "Codice in materia di protezione dei dati personali (facoltativo)".
Data e Firma
Allegato 4 – Modulo scheda iscrizione
SCHEDA ISCRIZIONE CORSI ECM
Titolo del corso ______________________________________________________________________
Data del corso________________________________________________________________________
DATI ANAGRAFICI
Nome ____________________________________________________________________________
Cognome ____________________________________________________________________________
Codice fiscale
Luogo di nascita _____________________________________ Data di nascita ___________________
Residenza ___________________________________________________________________________
C.A.P.____________ Via_________________________________________________________ N° ____
Recapito telefonico __________________________e-mail____________________________________
Professione __________________________________________________________________________
Disciplina ___________________________________________________________________________
Ordine o Collegio o Associazione Professionale _____________________________________________
della provincia o Regione_______________________________________________________________
N. iscrizione______________________________Anno iscrizione________________________________
L’iscrizione comporta l’accettazione delle condizioni per la disdetta iscrizione riportate sul sito.
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs n°196 del 30/06/2003 che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti informativi, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Firma
Data ___________________________ ________________________________
Dati per la fatturazione se diversi dal partecipante:
Azienda______________________________ Indirizzo____________________________________________________
Città_________________________________Cap_____________P.IVA________________________________________
Allegato 5 – Modulo raccolta dati
SCHEDA DATI ANAGRAFICI
Nome ____________________________________________________________________________
Cognome ____________________________________________________________________________
Codice fiscale
Luogo di nascita _____________________________________ Data di nascita ___________________
Residenza _______________________________________________________________________
C.A.P.____________ Via_________________________________________________________ N° ____
Recapito telefonico ___________________________________________________________________
e-mail ______________________________________________________________________________
Ruolo:
� Partecipante � Docente � Tutor � Responsabile Scientifico
Professione _________________________________________________________________________
Reparto ___________________________________________________________________________
Ordine o Collegio o Associazione Professionale ____________________________________________
della provincia o Regione_______________________________________________________________
N. iscrizione__________________________________________________________________________
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs n°196 del 30/06/2003 che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti informativi, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Firma
Data ___________________________ ________________________________
Allegato 6– Scheda di valutazione evento
