Le risorse ed i cambiamenti in psichiatria:La grande sfida

Societ Italiana di psichiatria- sezione Abruzzese-MolisanaPescara 1 dicembre 2017

RAPPORTI TRA NEUROBIOLOGIA E NEUROPSICOANALISI

Anatolia Salone, MD PhDUniversit G. dAnnunzio Chieti-Pescara

La divergenza tra uninterpretazione strettamente biologica opsicologica dei disturbi psichici sta andando incontro ad unanetta riconciliazione e quanto originariamente proposto danumerosi autori, compreso Freud nel Progetto del 1895, e poiabbandonato per una insufficiente conoscenza della fisiologiacerebrale, sta ricevendo un rinnovato interesse grazie allosviluppo recente di tecniche non invasive per lo studio dellefunzioni cerebrali.

Le neuroscienze attualmente permettono di andare oltre iconfini dei campi tradizionali delle scienze cognitive(linguaggio, memoria, attenzione, percezione), attraverso unostudio pi approfondito di specifici disturbi psichici e lanalisidei substrati neurali sottostanti al cambiamento in risposta aduna psicoterapia (Demertzi et al., 2009; Kandel, 1998;Toyokawa et al, 2011; Broder, 2005; Cozolino, 2010,Beauregard, 2007).

Parallelamente, le evoluzioni tecniche e concettualihanno permesso di spostare lattenzione della ricercadalla semplice attivit di specifiche aree cerebrali allaloro interazione nellambito di pi ampi networkneurali.

Attualmente gli studi di connettivit cerebralesembrano rappresentare il modo migliore per studiare ilcomplesso funzionamento cerebrale alla base difunzioni psichiche.

La NEUROPSICOANALISI si focalizzata soprattutto sul link traconcetti psicoanalitici e specifici meccanismi neurali.

Sono stati effettuati molti studi in quelle aree di ricercaneuroscientifica che dialogano meglio con la metapsicologiapsicoanalitica (Fotopoulou, 2013. From the couch to thelab)

Secondo la definizione di Panksepp e Solms (2012), laneuropsicoanalisi ha come obiettivo principale lintroduzionedellesperienza in prima persona nellapproccioneuroscientifico allo studio della mente umana, al fine dicomprendere meglio il livello emotivo soggettivo epromuovere, dunque, interventi terapeutici pi personalizzati.

Why does subjectivity matter?

Necessaria per la comprensione e descrizione dei disturbipsichici

Fornisce delle basi per considerazioni causali(impossibile spiegare qualcosa senza averlo prima compreso Jaspers)

Impone dei limiti ad altre forme di analisi

Si tratta comunque di un livello di analisi non incompatibile con altri livelli

LE ALTERAZIONI DEL SELF NELLA SCHIZOFRENIA: DAL

SE CORPOREO ALLA CONNETTIVITA CEREBRALE

A partire dalle evidenze psicopatologiche, la ricerca sugli aspettidi base della psicosi sta spingendo la ricerca empirica a considerare le alterazioni del Self come caratteristiche nuclearidei disturbi dello spettro della schizofrenia.

La ricerca sulla affidabilit dei manuali diagnostici ha inavvertitamente portato ad un serio declino nella ricerca e nellinsegnamento delle complessit della psicopatologia(Andreasen 2007)

Interi ambiti riguardanti le esperienze anomale, cos importantiper la diagnosi precoce, sono svaniti dalla conoscenza clinicacondivisa (Parnas 2005)

Calls for return to psychopathological focus

Gabbard afferma a questo proposito che i clinici tendono a vedere la ricerca come superficiale, grossolana e ipersemplificata. Dal loro punto di vista come se le ricerche ponessero domande semplici e ovvie che richiedono per una quantit incredibile di lavoro metodologico, spesso minuzioso e pedante. In effetti, dovere del ricercatore quello di valutare ipotesi definite in modo chiaro, precise e non ingolfate da eccessive complicazioni. Per il clinico, invece, proprio la complessit del processo (psicoanalitico) lelemento pi coinvolgente e attraente (Gabbard, 1999)

Le alterazioni del Self come aspetti nucleari dellaschizofrenia Storia

Bleuler - basic disorder of personality Kraeplin - orchestra without conductor Berze - alterationi di base della self-consciousness

(Fenomenologia tedesca: Gruhle, Binswanger, Conrad)

Minkowski Perdita del contatto vitale con la realt Blankenburg Perdita dellevidenza naturale US-UK: Rado, Laing Japan: Kimura Bin Parnas, Sass

Anomalie dellesperienza di snella schizofrenia

1. Alterazioni del Senso di Presenza

2. Alterazioni della corporeit

3. Alterazioni del flusso di coscienza

4. Alterazioni del confine del s

5. Riorientamento esistenziale

N.B. Tutte presenti nelle fasi prodromiche

IL SE CORPOREO

The self is first and foremost situated within a body (Freud, 1923)

Quando la psicoanalisi ha messo da parte lambito biologico del corpo, quando ha enfatizzato oltremodo lambito cognitivo e verbale, ha commesso lerrore cartesiano della separazione delle pi raffinate operazioni mentali dalla struttura e dal funzionamento di un organismo biologico. (Damasio, Lerrore di Cartesio, 1994).

Damasio prosegue descrivendo lessenziale funzione adattiva del cervello, dicendo che la principale funzione del cervello di essere ben informato su cosa accade nel resto del corpo, il corpo vero e proprio, su cosa accade a se stesso e sullambiente che circonda lorganismo, in modo da poter attuare gli accomodamenti adattivi tra organismo ed ambiente necessari per la sopravvivenza.

In questottica quello che in neuroscienze genericamente chiamato il Self

uno stato biologico in continua riorganizzazione che dona alla nostra esperienza il carattere di

soggettivit

IL SE CORPOREO

Negli ultimi 30 anni molte linee di ricerca su quello che diventato lambitodella embodied cognition sono tutte arrivate a suggerire che i processi cognitivisiano profondamente radicati nelle interazioni del corpo con il mondo (per unarevisione accurata vedi Wilson, 2002).

Le alterazioni della cognizione sociale possono pertanto essere considerate come sintomi secondari. Questa ipotesi, basata sul pensiero fenomenologico-psicodinamico sui disturbi del s nella schizofrenia, coerente con le recentiprospettive della psicologia sperimentale sul ruolo del s corporeo nellacognizione sociale.

Lidea di base che la rappresentazione del s corporeo nei soggetti sani abbiaimplicazioni nella loro capacit di comprensione e codifica delle relazioni sociali, specialmente nel contesto del cosiddetto Confine del s. (Tsakiris, 2017)

IL SE CORPOREO

INTRINSIC SELF

Definito in termini di Self Reflection e Self Referential Processing

Capacit di valutare ed esperire le informazioni derivanti dal corpo e dallambiente come intrinsecamente legate a s

Integrazione di stimoli interocettivi e esterocettivi e orientamento motivazionale (Core Self)

Corrisponde allattivit cerebrale di circuiti che costituiscono il Default Mode Network (corteccia prefrontale ventromediale, frontale orbitomediale, cingolata anteriore ventrale, prefrontale dorsomediale, cingolata posteriore, precuneus), ma anche insula anteriore che parte del Salience Network.

Forti link con le memorie autobiografiche (cingolo posteriore e ippocampo), per permettere lintegrazione degli stimoli esterni con lesperienza personale collocata nel tempo

DMN E NEUROPSICOANALISI

Cahart-Harris & Friston (2010, Brain) hanno introdotto lipotesiche il DMN ed i suoi collegamenti con altri network cerebralicorrisponda alla concezione freudiana dello sviluppo e delfunzionamento dellIo: una riduzione del controllo top-downsulle aree limbiche sarebbe equivalente ad una riduzione delcontrollo dellIo sul processo primario

Questo modello corrisponde alla moderna concezione gerarchicaBayesiana, in cui le aree cerebrali gerarchicamente superioririducono lenergia libera delle aree inferiori.

Unalterata connettivit tra aree limbiche e DMN pu condurre aisintomi psicotici caratterizzati da un pensiero aderente al processoprimario.

La ridotta soppressione task-evoked dellattivit del DMN nellaschizofrenia, con una correlazione positiva tra severit dei sintomie connettivit nel DMN, supporta lidea di una riduzionedellinvestimento sul mondo esterno (Whitfield-Gabrieli et al.,2009)

Nella schizofrenia la connettivit funzionale a riposo tra CMS eDMN aumenta, mentre quella del Control Executive Network (CEN)diminuisce (Karbasforoushan et al, 2012; Hoptman et al, 2010).Inoltre c una pi forte fluttuazione a bassa frequenza compatibilecon laumento di connettivit.

La maggiore capacit di richiamare alla memoria temi e stimoli che riguardano il proprio S viene chiamata effetto di riferimento al S (self-reference-effect, SRE)

Diverse funzioni e processi psichici e mediano il SRE:

Memoria autobiograficaMemoria semanticaFunzione riflessiva del S (self-reflection)Rappresentazione del S (self-representation)

La maggiore capacit di richiamare alla memoria temi e stimoli che riguardano il proprio S viene chiamata effetto di riferimento al S (self-reference-effect, SRE)

Diverse funzioni e processi psichici e mediano il SRE:

Memoria autobiograficaMemoria semanticaFunzione riflessiva del S (self-reflection)Rappresentazione del S (self-representation)

EXTRINSIC SELF

Basato sulle interazioni dinamiche del corpo con il mondo esterno

Mediato dai Network Sensorimotori.

Lextrinsic self soprattutto un acting self (Jeannerod). La sintonizzazione di s con lambiente costruita in termini di intenzioni motorie(Gallese & Sinigaglia).

Strettamente legato al concetto di Minimal Self, limmediata e pre-riflessiva consapevolezza di azioni, esperienze, pensieri.

Sense of Ownership: percezione di appartenenza a s del proprio corpo, le proprie sensazioni, i propri pensieri.

Sense of Agency: percezione di essere la fonte delle proprie azioni e delle loro conseguenze.

SENSE OF AGENCY

Alterazioni nella schizofrenia in termini sia di aumento che di riduzione

Associate con disregolazioni dellintegrazione multisensoriale, del self-monitoring, dellapredizione sensorimotoria, la cui integrazione cruciale per un coerente senso di s nelcomportamento intenzionale

Una sua riduzione pu essere alla base di allucinazioni, inserzione del pensiero, deliri di controllo (Spence et al, brain, 1997)

Un suo aumento pu essere associato a deliri di grandezza e di riferimento (Shergill et al, JAMA Psychiatry, 2014; Raij et al, Neuroimage Clin, 2012)

SENSE OF OWNERSHIP

NEUROSCIENZE AFFETTIVE

Attraverso il lavoro di stimolazione dell aree subcorticalinegli animali, Panksepp ha individualto sette sistemiemozionali/motivazionali

Le funzioni neocorticali sono state programmate dallefunzioni cerebrali pi primitive

Recentemente i circuiti emozionali individuati sono staticollegati ai sentimenti (feelings) umani

Le neuroscienze affettive permettono la triangolazionetra la soggettivit degli stati mentali umani, le funzionicerebrali (studiate pi facilmente negli animali), e icomportamenti emozionali istintuali che tutti i giovanimammiferi debbono mostrare per poter sopravvivere.

SETTE PRINCIPALI NEUROCIRCUITI O SISTEMI EMOTIVI

1) il sistema della RICERCA, del desiderio e delleuforia, legato alla Dopamina.2) il sistema della RABBIA e della dominanza, legato al testosterone e alla serotonina3) il sistema della PAURA e dellansia, legato al cortisolo,4) il sistema della SESSUALIT e del desiderio, legato agli ormoni sessuali,5) il sistema della CURA e dellamorevolezza, legato allossitocina6) il sistema della TRISTEZZA, del panico e della solitudine, legato allassenza della CURA7) il sistema della GIOCO, della fantasia e della gioia, legati alla dopamina e alle endorfine

Lo studio dei processi-primari emozionali attualmente laparte mancante, essendo gi progredita nel passato lo studiodei processi-secondari di apprendimento (vedi lo studio sullapaura condizionata) e di quelli dei processi-terziari, ovveropensieri e fantasie.

Gli studi sui processi emozionali primari nella specie umanasono stati potentemente sviluppati sui processi secondari eterziari: questo ha limitato lo sviluppo di una scienza degliistinti nella specie umana.

Gli affetti amozionali possono essere anoetici (non implica laattivivit riflessiva,del pensiero): noi s. f. [dal gr. , der.di capire, conoscere, pensare].I processi secondaribasati sull'apprendimento del mondo esterno sono noetici.Infine il processo terziario autonetico, la riflessione suiprocessi di pensiero, sulla mente, sulle esperienzeautobiografiche (Vandekerekhove&Panksepp 2009).

INTERACTIONS BETWEEN INTRINSIC AND EXTRINSIC SELF-NETWORKS

E stato ipotizzato che il Default Mode Network e I Network Sensorimotori interagiscanotra di essi ed abbiano una funzione complementare per la Self-Awareness, mentre ilSalience Network contribuisca alla loro interazione.

Nessuno studio effettuato e nessuna evidenza nella schizofrenia!

CONCLUSIONILa conoscenza e la ricerca psicopatologica stanno spingendo la ricerca empirica a considerare le alterazioni del Self come caratteristiche nucleari dei disturbi dello spettrodella schizofrenia

I disturbi della corporeit e del confine del s sembrano essere particolarmente importanti nello stabilire un link tra aspetti psicopatologico-clinici e ricerca neuroscientifica sul Self

Possibile spiegazione degli aspetti di base della schizofrenia attraverso lo studio delleconnessioni funzionali tra Default Mode Network, Salience Network e Sensorimotor Network

Evidenze neuroscientifiche di una connessione tra sistemi emotivi ed intrinseca finalitrelazionale (sociale) degli aspetti arcaici istintuali

Contributo di una concezione psicoanalitica della mente allo studio neuroscientificodegli aspetti soggettivi, evolutivi, relazionali.

RINGRAZIAMENTI

Massimo di GiannantonioFilippo Maria Ferro

Vittorio GalleseFrancesca FerriSjoerd Ebisch

Giovanni MartinottiGiuseppe Di IorioMeriangela Corbo

Federica FioriFrancesca MastrangeloDomenico De Berardis