GRUPPO DI LAVORO IMMUNODEFICIENZE

ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EMATOLOGIA ED ONCOLOGIA PEDIATRICA

Versione definitiva:maggio 2016

Immunodeficienza severa combinata (SCID/CID)

RACCOMANDAZIONI PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA

CoordinatoreGruppo di lavoro Immunodeficienze:

C. Pignata

Comitato scientifico: A. Aiuti (MI)C. Azzari (FI)R. Badolato (BS)C. Cancrini (Roma)MP. Cicalese (MI)R.M. Dellepiane (MI)S. Martino (TO)B. Martire (BA)V. Moschese (Roma)A. Pession (BO)M.C. Pietrogrande (MI)A. Plebani (BS)A. Tommasini (TS)A. Trizzino (PA

Responsabile:

Redazione:

Claudio Pignata, Emilia CirilloUOC Immunologia PediatricaUniversità degli Studi di Napoli Federico IINapoli Emilia Cirillo (NA)Vera Gallo (NA)Giuliana Giardino (NA)

Data Review Committee: C. Pignata (NA)R. Rondelli (BO)A. Soresina (BS)

Raccolta e Analisi dati: Centro Operativo AIEOP “Luciano e Daniele Pederzani”Oncologia ed Ematologia Pediatrica "Lalla Seràgnoli"Policlinico Sant’Orsola-MalpighiVia Massarenti 11 - 40138 BolognaTel 051.2144667- Fax 051.345759e-mail: centro-operativo@aieop.org

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ELENCO CENTRI AIEOP/ IPINET

PIEMONTECOD CITTA’ ISTITUZIONE REFERENTE COLLABORATORI

0105 TORINO

Pediatria2, Malattie Infettive, Immunologia, ReumatologiaA.O.U. Città Della Salute e della ScienzaOspedale Infantile Regina Margherita Piazza Polonia 9410126 TorinoTel.: 011/3135798 Fax: 011/3135015

e-mail: pierangelo.tovo@unito.it

Prof. Pierangelo Tovo

Dr.ssa Silvana Martinosilvana.martino@unito.itCell. 338 1269750

Dr. Davide Montindavide.montin@gmail.com

LIGURIACOD CITTA’ ISTITUZIONE REFERENTE COLLABORATORI

0202 GENOVA

Seconda Divisione di PediatriaDivisione Malattie InfettiveIstituto G. GasliniLargo G. Gaslini 516147 GENOVATel. 010 5636793Fax 010 5636211e-mail: marcogattorno@ospedale-gaslini.ge.it

Dr. Marco Gattorno Dr. Elio Castagnola

eliocastagnola@ospedale-gaslini.ge.it

0203 GENOVA

U.O. Medicina Interna Orientamento Immunologico – D.I.M.I.Azienda Ospedaliera UniversitariaSan Martino-ISTLargo R. Benzi, 1016132 Genovatel. 010 5554678e-mail: puppof@unige.it

Prof. Francesco Puppo

LOMBARDIACOD CITTA’ ISTITUZIONE REFEREN

TECOLLABORATORI

0302 MONZA Clinica Pediatrica dell'Università di Milano-Bicocca, Fondazione MBBM, A.O. San Gerardo di Monzavia Pergolesi, 3320900 MONZA - MBTel. 039 2333513 - Fax: 0392301646e-mail:segreteriadirezionecp@fondazionembbm.itabiondi.unimib@gmail.com

Prof. Andrea Biondi

0303 PAVIA Oncoematologia PediatricaFondazione IRCCS Dr. Marco

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Policlinico San MatteoP.le Golgi 227100 PaviaTel. 0382 502607Fax: 0382 501251e-mail: m.zecca@smatteo.pv.it

Zecca Dr.ssa Laura Rubertl.rubert@smatteo.pv.it

Dr.ssa Patrizia Comolip.comoli@smatteo.pv.it

0305 BRESCIA Clinica PediatricaSpedali CiviliP.le Spedali Civili, 125123 BRESCIATel. 0303700904- 3995715 0303995700Fax 030 3388099- 3996175e-mail: alessandro.plebani@unibs.it

Prof. Alessandro Plebani

Prof. Raffaele Badolatoraffaele.badolato@unibs.it

Dr.ssa Annarosa Soresinaannarosa.soresina@asst-spedalicivili.it

Dr. Vassilios Lougarisvlougarisbs@yahoo.com

0309 VARESE Clinica PediatricaOspedale “Filippo Del Ponte”P.zza Biroldi 121100 VARESETel. 0332 285300 - 299247Fax 0332 235904e-mail: luigi.nespoli@ospedale.varese.it

Prof. Luigi Nespoli

Dr.ssa Maddalena Marinonimamadda@libero.it

0314 MILANO Immunologia PediatricaFondazione IRCCS Ca’ Granda PoliclinicoDipartimento di Scienze Cliniche e di Comunità – Università degli Studi di MilanoVia Commenda 920122 MILANOTel. 02 55032496Fax 02 50320210e-mail: rosamaria.dellepiane@policlinico.mi.it

Dr.ssa Rosa MariaDellepiane

Dr.ssa Laura Dell’Eralauradellera@ymail.com

Prof.ssa Maria Cristina Pietrograndemariacristina.pietrogrande@unimi.it

0315 MANTOVA Pediatria - Ospedale PomaVia Albertoni 146100 MANTOVATel. 0376 201454 - Fax 0376 201772e-mail: silvia.fasoli@tin.it

Dr. Fabio Buzi

Dr. G. GambarettoDr.ssa Silvia Fasoli

0316 MILANO Medicina InternaFondazione IRCCS Ca’ Granda PoliclinicoUniversità degli Studi di MilanoVia F. Sforza, 3520122 MILANOTel. 02 55033563 - 3353Fax 02 50320236

Dr.ssa Giovanna Fabio

Dr.ssa Maria Carrabbamaria.carrabba@policlinico.mi.itCell.: 349 2645001

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e-mail: giovanna.fabio@unimi.it

0317 MILANO Dipartimento di Scienze della SaluteUniversità degli Studi di MilanoPoliclinico San MarcoCorso Europa 724040 ZINGONIA-OSIO SOTTOTel. 035/886308 Fax 035/886308e-mail: maurizio.pietrogrande@unimi.it

Prof. Maurizio Pietrogrande

0318 MILANOUO di Pediatria ad IndirizzoImmunoematologico – Ospedale San RaffaeleVia Olgettina n. 6020132 MilanoTel. 02/26434387/6327/4875Fax 02/26436545E-mail: alessandro.aiuti@hsr.it

Prof. Alessandro Aiuti

Dr.ssa Maria Pia Cicalesemariapia.cicalese@hsr.itDr.ssa Maria Ester Bernardobernardo.mariaester@hsr.itDr.ssa Francesca Ferruafrancesca.ferrua@hsr.itDr.ssa Maddalena Migliavaccamigliavacca.maddalena@hsr.itDr.ssa Rosa Bacchettabacchetta.rosa@hsr.itDr.ssa Federica Barzaghibarzaghi.federica@hsr.it

0319 PAVIA IRCCS Fondazione Policlinico San MatteoS.C. PediatriaViale Golgi 1927100 PaviaTel 0382502818 e-mail: gl.marseglia@smatteo.pv.it

Prof. Gianluigi Marseglia

Prof.sa Rita Maccarior.maccario@smatteo.pv.itTel 0382502455 Dr.ssa Grazia Bossig.bossi@smatteo.pv.it Tel 0382502804

0320

BRESCIA

UO Reumatologia ed Immunologia ClinicaSpedali CiviliP.le Spedali Civili 125123 BRESCIATel. 030 3995486Fax 030 3995085Cell. Airò: 349 6846054e-mail: airo@bresciareumatologia.it

Dr. Paolo Airò

Prof. Angela TincaniDr.ssa Micol Frassi micol.frassi@gmail.com

VENETOCOD CITTA’ ISTITUZIONE REFERENTE COLLABORATORI0401 PADOVA Clinica Oncoematologica

PediatricaUniversità di PadovaVia Giustiniani 335128 PADOVATel. 049 8218003FAX 049 8213510e-mail: giuseppe.basso@unipd.it

Prof. Giuseppe Basso

Dr.ssa Maria Caterina Puttimariacaterina.putti@unipd.it Dr. Antonio Marzolloantonio.marzollo@gmail.comCell: 328/9654698

0410 PADOVA Dipartimento di Medicina Clinica e SperimentaleImmunologia Clinica

Prof. Carlo Agostini

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Via Giustiniani 235128 PADOVATel. 049 8756523 - Fax 049 8754179Cell. Agostini: 339 2074486e-mail: carlo.agostini@unipd.it

0412 VERONA U.O.Medicina Interna BU.S.Malattie AutoimmuniCattedra di Immunologia ClinicaVI Piano lotto B, Policlinico "G.B. Rossi", P.le L. A. Scuro,37134 VeronaTel. 045 812 4401- 4627; Fax: 045 802 7473;e-mail: malattieautoimmuni@ospedaleuniverona.itclaudio.lunardi@univr.it

Prof. Claudio Lunardi

Dr. Giuseppe Patuzzogiuseppe.patuzzo@univr.it

0413 VERONA Clinica PediatricaPoliclinico G.B. RossiP.le .A. Scuro, 1037126 VeronaTel. 045 8124392Fax 045 8124779e-mail: attilio.boner@univr.it

Prof. Attilio Boner Dr.ssa Daniela Deganidaniela.degani@ospedaleuniverona.it

0414 TREVISO UOC Pediatria, Presidio Ospedaliero di TrevisoPiazza Ospedale 1, 31100 - Treviso(TV)Tel.: 0422/655596 - TeleFax:E-Mail: pgrotto@ulss.tv.it

Dott. Paolo Grotto

FRIULI VENEZIA GIULIACOD CITTA’ ISTITUZIONE REFERENTE COLLABORATORI0501 TRIESTE U.O. Emato-oncologia

Pediatrica Ospedale Infantile “Burlo Garofolo”Via dell’Istria 65/I34137 TRIESTETel. 040/3785342Fax 040/3785494e-mail: rabusin@burlo.trieste.it

Dott. Marco Rabusin

Dr. Alberto Tommasinitommasini@burlo.trieste.itCell.: 349 5330829

0504 UDINE Dipartimento di Medicina Interna,SOC Medicina 2Azienda Ospedaliero Universitaria Santa Maria della Misericordia33100 Udine

Dott. Marco De Carli

Dott. Stefano De Carlidecarli.stefano@aoud.sanita.fvg.it

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Tel: +39-0432-552601; Fax: +39-0432-552631;e-mail: decarli.marco@aoud.sanita.fvg.it

EMILIA ROMAGNACOD CITTA’ ISTITUZIONE REFERENTE COLLABORATORI0603 BOLOGNA Clinica Pediatrica

Dipartimento della Donna, delbambino e delle malattie urologicheAzienda Ospedaliero-UniversitariaVia Massarenti 1140138 BOLOGNATel. 051 2144666 - Fax 051 2144640Tel. 051 2144443Fax 051 346044

e-mail: andrea.pession@unibo.it

Prof. Andrea Pession

Dr. Giampaolo Riccigiampaolo.ricci@unibo.it

Dr. Fernando Specchia fernando.specchia@unibo.it

Dr. Roberto Rondelliroberto.rondelli@aosp.bo.it

0601 PARMA Oncoematologia PediatricaDipartimento Materno-InfantileAzienda Ospedaliero-Universitaria di ParmaVia A. Gramsci 1443100 PARMATel. 0521 702223 - 702210Fax 0521 702360

e-mail: pbertolini@ao.pr.it

Dr.ssa Patrizia Bertolini

Dr.ssa Annalisa Arlottaaarlotta@ao.pr.it

0605 BOLOGNA Divisione di Pediatria - Ospedale “Maggiore”Largo Nigrisoli, 240133 BOLOGNATel. 051/3172411f.sandri@ausl.bologna.it

Dott.Fabrizio Sandri

0607 RIMINI Divisione PediatriaOspedale “Infermi”Via Settembrini 1147900 RIMINITel. 0541 705210Fax 0541 705360e-mail: ropericoli@libero.it

Dr.ssa Roberta Pericoli

Dr.ssa Gloria Rinaldi

TOSCANACOD CITTA’ ISTITUZIONE REFERENTE COLLABORATORI0701 FIRENZE Dipartimento A.I.

Oncoematologia Pediatrica e Cure Domiciliari U.O. Oncoematologia Pediatrica Azienda Ospedaliero-Universitaria MeyerViale Pieraccini, 24 50139 Firenze Tel.: 055/5662489 - 2416 TeleFax: 055/5662746 - 2400 E-Mail: claudio.favre@meyer.it

Prof. Claudio Favre

Dr.ssa Eleonora Gambinerieleonora.gambineri@unifi.it

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0702 SIENA Dipartimento di Pediatria Ostetricia eMedicina della RiproduzioneUniversità degli Studi di SienaV.le Bracci, 16 53100 SienaTel.: 0577/586532 oppure 0577/586583 – Fax: 0577/586143e-mail: pediatriasiena@gmail.com

d.galimberti@ao-siena.toscana.it

Dr.ssa Daniela Galimberti

0703 PISA Servizio di Immunologia Clinica e di LaboratorioAzienda Ospedaliera-Universitaria Pisana Clinica Pediatrica Via Roma 66 56100 PISA Tel 050-992222/050-993475 fax 050-993084 cell. 349-6444236 e-mail: rita.consolini@med.unipi.it

Prof.ssa Rita Consolini

0704 FIRENZE Dipartimento di BiomedicinaSOD Immunoallergologia (Prof.F. Almerigogna)SOD Immunologia e Terapie Cellulari (Prof. E. Maggi)Azienda Ospedaliero-Universitaria CareggiViale Morgagni 8550134 FIRENZEtel. 055 4296426 - 4296495fax 055 7947425tel. Day Hospital 055 7947421e-mail: andrea.matucci@unifi.it

Prof. Enrico Maggi

Dott. Andrea MatucciDott.sa Alessandra Vultaggiovultaggioalessandra@gmail.com

0705 FIRENZE Servizio di Immunologia PediatricaCentro di Riferimento RegionaleDipartimento di Pediatria InternisticaOspedale “A. Meyer”Viale G. Pieraccini 2450139 FIRENZETel. 055 5662542 - 2940Fax 055 4221012e-mail: chiara.azzari@unifi.it

Prof.ssa Chiara Azzari

Dott.ssa Francesca LippiDott.ssa Clementina CanessaDott.ssa Leila Bianchi

0706 PISA UO Immunoallergologia, Dipartimento di Medicina Clinica e SperimentaleAzienda Ospedaliera Universitaria PisanaVia Roma 67, 56126 PisaTel 050-2218288; 050-992702e-mail paola.migliorini@med.unipi.it

Prof.ssa Paola Migliorini

Dott.ssa Valeria Rocchiv.rocchi@ao-pisa.toscana.it

Dott.ssa Giulia Di Cologiuliad8@gmail.com

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MARCHECOD CITTA’ ISTITUZIONE REFERENTE COLLABORATORI0901 ANCONA Oncoematologia Pediatrica

Azienda Ospedali Riuniti AnconaPresidio “G. Salesi”Via F. Corridoni 1160123 ANCONAtel. 071 5962360 ; 071 5962130fax 071 36363

e-mail: paolo.pierani@ospedaliriuniti.marche.it

Prof. Paolo Pierani

0903 PESARO U.O. Pediatria NeonatologiaAzienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Marche NordP.le Cinelli 4 61100 PESAROTel 0721 362459. Fax 0721 362460e-mail: leonardofelici3@gmail.comleonardo.felici@ospedalimarchenord.it

Dr. Leonardo Felici

0905 ANCONA Clinica Medica Università Politecnica delle Marche Azienda Ospedali Riuniti Via Conca, 10 60020 Torrette di Ancona Tel. 071 2206101 / 071 5964203Fax 071 596.4225 Cell: 333 48 23 730e-mail: m.g.danieli@univpm.it m.g.danieli@alice.it

Prof.ssa Maria Giovanna Danieli

Prof. Armando Gabrielli

ABRUZZOCOD CITTA’ ISTITUZIONE REFERENTE COLLABORATORI1003 CHIETI IMMUNOLOGIA CLINICA

Ospedale Policlinico “SS. Annunziata”Località Colle dell’AraVia dei Vestini66100 Chieti (CH)Tel 0871-358578Cell. 3471656298

e-mail: rpaganel@unich.it

Prof. Roberto Paganelli

Prof. M. Di Gioacchino, Dott.ssa M. Dilizia

LAZIOCOD CITTA’ ISTITUZIONE REFERENTE COLLABORATORI

1107 ROMA

Clinica PediatricaUniversità Cattolica Sacro CuoreLargo Gemelli 800135 ROMATel. 06 30514348 - 4290Fax 06 3051343e-mail: iclpe@rm.unicatt.it

Prof. Achille Stabile

1108 ROMA Dipartimento di Pediatria e NeuropsichiatriaInfantile

Prof.ssa Marzia Duse Dr. Metello Iacobini

9

Università “La Sapienza”Viale Regina Elena 32400161 ROMATel. 06 49979380 – Fax 06 49979380

e-mail:marzia.duse@uniroma1.it

metello.iacobini@uniroma1.itCell.: 338 8396363

1109.

ROMA

Dipartimento di Medicina ClinicaUniversità “La Sapienza”Viale dell’Università 3700186 ROMATel. 06 49972007Fax 06 4463877e-mail:isabella.quinti@uniroma1.it

Prof.ssa Isabella Quinti

1110 ROMA

Dipartimento PediatricoOspedale Bambino GesùP.zza S. Onofrio 400165 ROMATel. 06 68592508 - 2696 - 2935Fax 06 68592508Cell. Cancrini: 347 8866298Cell. Finocchi: 339 7163380e-mail: paolo.rossi@opbg.net

Prof. Paolo Rossi

Prof.ssa Caterina Cancrinicancrini@med.uniroma2.itDr.ssa Susanna Livadiottisusanna.livadiotti@opbg.netProf Andrea Finocchiandrea.finocchi@uniroma2.itDr.ssa Alessandra Simonettialessandra.simonetti@opbg.netDr Paolo Palmapaolo.palma@opbg.net

1111 ROMA

Centro Interdisciplinare Pediatria SpecialisticaPoliclinico Tor VergataViale Oxford 8100133 ROMAtel. 06 20900525/33fax 06 20900530

e-mail: moschese@med.uniroma2.it

Prof.ssa Viviana Moschese

Prof.ssa Loredana Chinichini@med.uniroma2.it

Dr.ssa Simona Grazianisimona.graziani@infinito.it

1115 ROMA

Medicina Interna Sapienza Università di RomaFacoltà di Medicina e PsicologiaAO S Andrea Via di Grottarossa 1035-1039 00189 ROMATel. +3906.33775375-6749 Fax +3906.33776618email: raffaele.damelio@gmail.com

Prof. RaffaeleD’Amelio

1116 ROMA

U.O.D. Genetica MedicaDipartimento di Medicina Clinica e Molecolare – Università Sapienzac/o A.O. S. AndreaVia di Grottarossa 1035 00189 Romatel. 06 33774737 fax 06 33775258e-mail: luciana.chessa@uniroma1.it

Prof.ssa Luciana Chessa

CAMPANIACOD CITTA’ ISTITUZIONE REFERENTE COLLABORATORI

1203 NAPOLI

Divisione di Pediatria-EmatologiaOspedale “Pausilipon”Via Posillipo 22680123 NAPOLITel. 081 2205410Fax 081 2205418mail: vincenzo.poggi@gmail.com

Prof. Vincenzo Poggi

Dr. Giuseppe Mennarenatamartino@tin.it

1207 NAPOLI Unità Operativa Complessa di Prof. Claudio

10

Immunologia PediatricaDipartimento di Scienze Mediche Traslazionali -Sezione PediatriaUniversità “Federico II”Via Pansini 580131 NAPOLITel. 081 7464340Fax 081 5451278

e-mail:pignata@unina.it

Pignata

Dott.sa Emilia Cirilloemiliacirillo@alice.it

Dott.sa Giulia Giardinogiu.giardino@hotmail.it

1208 NAPOLI

I Divisione Medica PediatricaOspedale SantobonoVia M. Fiore 680100 NAPOLITel. 081 2205636 - 5584058Fax 081 2205608e-mail: ritasottile30@gmail.com

Dr. Rocco Di NardoDr.ssa Rita Sottile Cell:347 6683074

1211 NAPOLI

Immunodeficienze Primitive (adulto)Università degli Studi di Napoli “Federico II”Via Pansini 580131 NAPOLITel. e fax 081 7462261Fax 081 2203998e-mail: spadaro@unina.it argenove@unina.it

Prof. Gianni Marone

Dott. Giuseppe Spadaro

Antonio Pecoraroanthonypek@msn.com

1212 SALERNO

Pediatria AORN “S.Giovanni di Dio E. Ruggi d’Aragona”Via S. Leonardo84100 SALERNOtel. 089 200486fax 089 200486mail:francescocecere@hotmail.com

Dr. Francesco Cecere

PUGLIACOD CITTA’ ISTITUZIONE REFERENTE COLLABORATORI

1304 LECCE

Unità Operativa di Pediatria - UTINAzienda Ospedaliera "Cardinale G. Panico"Via San Pio X 4- 73039 Tricase (LE)Tel. 0833 773111 Fax 0833 543561e-mail: acivino@piafondazionepanico.it

Dr.ssa Adele Civino

1306 BARI

Dip.di Scienze Biomediche e Oncologia umana - Sezione Medicina Interna - PoliclinicoP.zza G. Cesare 1170124 BARITel. 080 5478828-862Fax 080 5478820e-mail: g.ranieri@dimo.uniba.it

Prof. GiuseppeRanieri

Prof. Angelo Vaccaangelo.vacca@uniba.it

1307 BARI Direzione UOC di Pediatria Generale e Allergo-Pneumologia -Azienda Ospedaliero-Universitaria "Consorziale-Policlinico"Ospedale Pediatrico Giovanni XXIIIVia Amendola 20770126 BARI

Dr. Fabio Cardinale

Dr. Claudio Sistodrsistocl@gmail.com

11

tel.: 080.5596585 (dir) - 6586 (rep) - 6732 (segr) -fax: 080.5596585e-mail: fabiocardinale@libero.it

1308 BARI

U. O. C. Pediatria " B. Trambusti"Dipartimento di Scienze e Chirurgia PediatricheAzienda Ospedaliero-Universitaria" Policlinico- Giovanni XXIII"P.zza Giulio Cesare 1170124 BARItel. 080 5592298 , 080 5592845

e-mail:baldo.martire@gmail.com

Dott. Baldassarre Martire

Dott. Giuseppe Lassandrogiuseppelassandro@live.com

CALABRIACOD CITTA’ ISTITUZIONE REFERENTE COLLABORATORI

1401 CATANZARO

U.O. Ematologia e Oncologia PediatricaAzienda Ospedaliera “Pugliese-Ciaccio”Viale Pio X88100 CATANZAROTel. 0961 883069 - 205Fax 0961 883250Cell. Consarino: 348 2695100e-mail: cconsar@tin.it

Dr.ssa Caterina Consarino

Dr.ssa Anna Maria Dello Russo Cell.: 347 7140224adr73@virgilio.it

1403 COSENZA

U.O. Pediatria - Ospedale "Annunziata"Via Migliori 187100 CosenzaTel. 0984 681343Fax 0984 681315e-mail: d.sperli59@gmail.com

Dr. Domenico Sperlì

Dr. Luigi Carpinoluicarp@libero.it Cell.: 347 9363550

1404CATANZARO

U.O. di PediatriaUniv. MAGNA GRAECIA di CatanzaroOspedale A. PuglieseViale Pio X88100 CATANZAROTel. 0961 883007Fax 0961 883489e-mail: roberto.miniero@unicz.it

Prof. Roberto Miniero

Dr.ssa Elisa Anastasioelisa.anastasio@tiscali.itCell.: 335 8364937

SICILIACOD CITTA’ ISTITUZIONE REFERENTE COLLABORATORI

1501 PALERMO

Oncoematologia PediatricaARNAS Civico Di Cristina e BenfratelliPiazza Nicola Leotta 490127 PALERMOTel. 091 6664143-142-136Fax 091 6664127e-mail: oncoematoped@ospedalecivicopa.orgpapagisa@libero.it

Dr. Paolo D’Angelo

Dr. Antonino Trizzinotrizzino@hotmail.com

1502 CATANIA Divisione Ematologia-Oncologia Pediatrica

Prof.ssa Giovanna Russo Dott. Francesco Bellia

12

Clinica Pediatrica - Università CataniaVia Santa Sofia 7895123 CATANIATel. 095 3782683 - 3782490Fax 095 3781453e-mail: diberuss@unict.it

Dott. Vito Muraglia

1504 MESSINA

Genetica e Immunologia PediatricaAzienda “G. Martino”Via Consolare Valeria Gazzi98100 MESSINAtel. 090 2213114 ; fax 090 2213788e-mail: carmelo.salpietro@unime.it

Prof. Carmelo Salpietro

Dott.sa Romina Gallizzirgallizzi@unime.itDott.sa Katia Cupparimcutrupi@libero.itDott.sa Maricia Cutrupikatia.cuppari@libero.itDott. Vincenzo Procopio (Biologo molecolare)vprocopio@unime.it

1505 PALERMO

U.O. Clinica PediatricaAzienda Ospedaliera UniversitariaPoliclinico Paolo Giaccone di PalermoVia del Vespro, 129 90127 PalermoTel 091 6555424 e-mail: giovanni.corsello@unipa.it

Prof. Giovanni Corsello

SARDEGNACOD CITTA’ ISTITUZIONE REFERENTE COLLABORATORI

1602 CAGLIARI

Centro Trapianti Pediatrico Cellule Staminali Ematopoietiche Ospedale Pediatrico MicrocitemicoClinica Pediatrica – Università di CagliariVia Jenner s/n09121 CAGLIARITel 070 6095512 Fax 070 6095694e-mail: fausto.cossu@unica.it

Dott. Fausto Cossu

Prof. Paolo Moi

Dr.ssa Rosa Maria Murarosamariamura@asl8cagliari.it

1603 CAGLIARI

Allergologia e Immunologia ClinicaPoliclinico UniversitarioVia S. Giorgio 1209124 CAGLIARITel. 070 51096240Fax 070 51096128e-mail: stedg@medicina.unica.it

Prof. Stefano Del Giacco

Prof. Paolo Emilio Manconimanconip@pacs.unica.it

TRENTINO ALTO ADIGECOD CITTA’ ISTITUZIONE REFERENTE COLLABORATORI

1701 BOLZANO

Pediatria Ospedale RegionaleVia Lorenz Boehler 5- 39100 Bolzano (BZ)Tel.: 0471/908648 – TeleFax: 0471/908115e-mail: laura.battisti@asbz.it

Dott.ssa Laura Battisti

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STRUTTURE COLLEGATE AI CENTRI AIEOP/IPINET

Prof. Alberto G.Ugazio

Direttore Istituto Bambino Gesù per la Salute del Bambino e dell’AdolescenteDirezione SanitariaOspedale Pediatrico Bambino GesùPiazza S. Onofrio, 4 - 00165 ROMATel. +39-0668592435Fax +39-0668592013agugazio@gmail.com agiovanni.ugazio@opbg.net

Prof.ssa Luciana Chessa

U.O.D. Genetica MedicaDipartimento di Medicina Clinica e Molecolare – Università Sapienzac/o A.O. S. AndreaVia di Grottarossa 1035 - 00189 Romatel. 06 33774737 fax 06 33775258e-mail: luciana.chessa@uniroma1.it

Prof. Vincenzo LeuzziDott.ssa Daniela D'agnano

Dott.ssa Chiara MitolaDott.ssa Caterina caputi

Prof.ssa Maria Teresa Giannini

Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile - Sapienza Università di RomaVia dei Sabelli 108, 00185 Romatel 06 49972930tel 06 49972916 (segretaria Antonella Minotti)Fax 06 4440232e-mail: vincenzo.leuzzi@uniroma1.it

Prof.ssa Silvia GilianiDr. Gianfranco SavoldiDr.ssa Cinzia MazzaDr. Daniele Moratto

Dr.ssa Gaetana Lanzi

SS Sezione di Citogenetica e Genetica Medica-Laboratorio di Genetica PediatricaU.O. Anatomia PatologicaLaboratorio Nocivelli Spedali Civilip.zzale Spedali Civili,1 - 23123 BRESCIATel. 030 3996284 – 3996976 fax 030 3996059e-mail:

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Dr.ssa. Simona Ferrari

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Dr.ssa Rita Carsetti

Immunology Research Area B-cell development UnitImmunological Diagnosis UnitOspedale Bambino Gesù - Piazza S. Onofrio 4 00165 Roma - Italy Tel +39 06 68592647rita.carsetti@opbg.net

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INDICE

1. INTRODUZIONE pag. 51.1 Definizione pag. 51.2 Epidemiologia pag. 51.2.1 Quando sospettare una SCID? I campanelli di allarme pag. 51.2.2 Sopravvivenza e storia naturale pag. 61.3 Patogenesi delle SCID pag. 71.4 Classificazione immunofenotipica pag. 101.5 Immunodeficienze combinate (CID) pag. 111.6 Alterazioni di laboratorio pag. 12

2. PROTOCOLLO DIAGNOSTICO pag. 152.1 Criteri di inclusione nel protocollo SCID pag. 152.2 Criteri di inclusione nel protocollo CID pag. 162.3 Indagini da eseguire alla diagnosi e durante il follow-up pag. 162.3.1 Invio dei campioni pag. 18

3. RACCOMANDAZIONI TERAPEUTICHE pag. 193.1 Profilassi ambientale pag. 193.2 Profilassi antimicrobica pag. 193.3 Terapia sostitutiva con Immunoglobuline pag. 193.4 Raccomandazioni nutrizionali pag. 193.5 Vaccinazioni pag. 203.6 Somministrazione di emoderivati pag. 213.7 Immunosoppressione pag. 213.8 Trapianto di cellule staminali ematopoietiche pag. 213.9 Terapia enzimatica pag. 213.10 Terapia genica pag. 23

4. PREVENZIONE pag. 234.1 Stato di portatore di malattia pag. 234.2 La diagnosi prenatale pag. 234.3 Invio dei campioni pag. 24

5. BIBLIOGRAFIA pag. 27

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OBIETTIVO

Le raccomandazioni per la diagnosi e la terapia delle Immunodeficienze severe combinate(SCIDs) e delle Immunodeficienze combinate (CIDs) rientrano nell’ambito delle iniziativedel CSS “Immunodeficienze primitive” dell’AIEOP, volte a fornire su tutto il territorionazionale strategie di diagnosi e terapia condivise per malattie “orfane”, quali sono leimmunodeficienze primitive.La raccolta dei dati clinici e laboratoristici relativi a pazienti affetti da tali condizionicostruisce strumento utile per condurre studi osservazionali retrospettivi o prospetticifinalizzati a verificare l’adeguatezza dei criteri diagnostici, a definire la storia naturale dellamalattia e a stabilire l’efficacia delle strategie terapeutiche disponibili.Sulla base di queste premesse, gli obiettivi principali di queste raccomandazioni sono:

• Definire criteri diagnostici certi per lo spettro di tali malattie, il cui fenotipo si estendedalle forme più gravi, a quelle meno gravi, quali le CID;

• Definire e applicare le strategie diagnostiche e terapeutiche più appropriate, con ilcriterio dell’omogeneità su tutto il territorio nazionale, per i pazienti affetti da SCID oCID;

• Raccogliere dati sulla storia naturale di tali disordini, con particolare riferimentoall’evoluzione clinica e allo stato immunitario;

Nella prima parte di queste raccomandazioni diagnostiche e terapeutiche vengono illustratii campanelli di allarmi utili per individuare i pazienti in una fase precoce di malattia e lospettro fenotipico delle SCIDs e delle CIDs; vengono inoltre presentate le opzioniterapeutiche disponibili con i relativi livelli di efficacia, laddove misurabili.Nella seconda parte viene descritto il protocollo diagnostico.Nella terza parte vengono illustrate le raccomandazioni terapeutiche, compresa laprofilassi delle infezioni, la sorveglianza e la condotta terapeutica da osservare,l’indicazione al trapianto di cellule staminali ematopoietiche, la terapia enzimaticasostitutiva e la terapia genica. Nella quarta parte vengono trattate le problematiche relative al rischio genetico e alrelativo counseling genetico. In questo caso, le indicazioni fornite hanno solo valoreinformativo, essendo un diritto dell’individuo quello di decidere autonomamente, ma inmodo informato, in merito all’esecuzione di test genetici e alle scelte riproduttive.

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1. INTRODUZIONE

1.1. Definizione

Le immunodeficienze gravi combinate (SCIDs) rappresentano un gruppo eterogeneo didisordini ereditari caratterizzati da gravi alterazioni nel funzionamento del sistema immune.In particolare, tali anomalie sono riconducibili all’assenza o alla disfunzione di celluleprodotte dal timo e dal midollo osseo, quali i linfociti T B, e NK. Ne deriva pertanto, uncoinvolgimento sia della branca umorale che di quella cellulare, rappresentando in talmodo la forma più severa tra tutte le immunodeficienze primitive (IDP), associate adelevata mortalità nei primi anni di vita se riconosciute tardivamente1 e in assenza ditrattamenti adeguati e tempestivi.Sebbene la maggior parte dei bambini affetti appaia sana alla nascita, essi sonopredisposti a sviluppare gravi infezioni batteriche, virali e fungine2. Per la maggior parte ditali pazienti l’unica strategia terapeutica attualmente possibile è il trapianto di cellulestaminali ematopoietiche (HSCT)3, sebbene siano ormai disponibili per alcune forme diSCID altri approcci terapeutici, come la terapia genica per due forme specifiche di SCID ela terapia enzimatica sostitutiva4. Tradizionalmente le SCIDs vengono classificate sulla base dello specifico fenotipoimmunologico determinato dal difetto genetico, che si traduce in presenza o assenza delle3 principali popolazioni linfocitarie T, B o NK1. La classificazione tradizionale delle SCID si basa essenzialmente sull’immunofenotipo checonsente di raggruppare i pazienti nei gruppi T-B-NK+, T-B+NK-, T-B+NK+; T-B-NK-;nell’ambito di ciascun gruppo, le tecniche di biologia molecolare hanno consentito diidentificare difetti genetici differenti.Tuttavia, tale classificazione non è esaustiva in quanto esistono forme diimmunodeficienze funzionali T cellulari in cui sono normalmente presenti le principalisottopopolazioni linfocitarie. Inoltre, la possibilità di mutazioni ipomorfiche in geniresponsabili di SCIDs determina forme fruste con fenotipo peculiare. Alla luce di taliosservazioni, la classificazione internazionale delle SCIDs basata esclusivamentesull’immunofenotipo, potrà non essere in futuro adatta per l’inquadramento clinico epatogenetico di tali forme di IDP5, 6.

1.2. Epidemiologia

Sulla base delle segnalazioni storiche dei Registri per le Immunodeficienze Primitive deidifferenti Paesi, è stato stimato che le SCIDs nella loro globalità hanno un’incidenza dicirca 1 caso per 100.000 nati vivi. Tuttavia, tale dato appare oggi largamente sottostimatoalla luce del fatto che lo spettro fenotipico della sindrome è molto più esteso di quanto notoin passato. Va inoltre considerato che la complessità dell’iter diagnostico, non sempredisponibile in tutte le aree geografiche, e la mortalità dei casi non diagnosticati,determinano inevitabilmente una sottostima della malattia.Inoltre, i programmi di screening neonatali di recente introdotti in diversi stati degli StatiUniti, hanno permesso di evidenziare un’incidenza in 1 ogni 58,000 nati vivi7.

1.2.1 Quando sospettare una SCID? I campanelli di allarmeNonostante l’ampia eterogeneità genetica, la maggior parte delle SCID presentacaratteristiche cliniche sovrapponibili, con età di esordio dei sintomi nei primi mesi di vita.Entro i 6-9 mesi di vita la maggior parte dei bambini presenta un quadro clinicocaratterizzato da:

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- diarrea persistente/ricorrente, refrattaria al trattamento, associata o meno ad atrofiadei villi intestinali, responsabile di malassorbimento, e di grave distrofia;

- broncopolmoniti particolarmente gravi e resistenti ai trattamenti convenzionali, concompromissione severa della funzionalità respiratoria e rischio di ricovero in terapiaintensiva neonatale;

- sepsi, meningite, encefalite;- eczema importante che spesso viene confuso con una allergia alle proteine del latte

vaccino ma che, in realtà, può essere l’espressione di un engrafment materno o disindrome di Omenn;

- candidiasi mucocutanea cronica; - infezioni causate dai comuni patogeni, da patogeni opportunisti (Candida albicans,

Aspergillo, Pneumocystis Jirovecy, CMV, EBV, HSV, adenovirus) germiintracellulari (Salmonella typhi, Listeria, Toxoplasma), spesso responsabili di quadriclinici di particolare gravità;

- micobatteriosi disseminata, anche dopo vaccinazione.

Accanto a questi segni di presentazione comuni è possibile riscontrare pazienti conmanifestazioni più rare seppur importanti, quali:

- onfalite, nei casi associati ad agranulocitosi, in particolare nei pazienti affetti dadisgenesia reticolare;

- disordini linfoproliferativi Hodgkin-like o linfoistiocitosi emofagocitica (rara);- eritrodermia grave associata a epatosplenomegalia e linfoadenomegalia;- alopecia totale congenita e distrofia ungueale;- lesioni granulomatose;- citopenia autoimmune resistente ai trattamenti.

Vi possono essere forme sindromiche, in cui accanto ai sintomi sopra riportati possonoessere presenti caratteristiche specifiche, come per esempio difetti della linea mediana elineamenti grossolani, la cui descrizione esula da questo documento.

Nell’anamnesi familiare di questi pazienti non è raro riscontrare una storia familiarepositiva per decessi precoci anche da causa inspiegata. Talvolta è presenteconsanguineità dei genitori.

1.2.2 Sopravvivenza e storia naturaleNel 2013 il Consorzio per il trattamento delle immunodeficienze primitive (PIDTC) del NordAmerica riportava dati relativi alle caratteristiche cliniche, immunologiche genetiche eterapie somministrate ai primi 50 pazienti affetti da forme tipiche (=37) e atipiche (=17) diSCID arruolati tra il 2010 e il 2012 al fine di identificare variabili potenzialmente legateall’outcome clinico. Il 92% dei pazienti inclusi nello studio presentava mutazioni in geninoti per SCID. Circa la metà dei pazienti aveva ricevuto diagnosi mediante programmi discreening neonatali o per storia familiare positiva a un’età più precoce rispetto a quelliidentificati sulla base del solo quadro clinico (mediana 15 vs. 181 giorni; P = <0.0001), ericevuto più precocemente il trapianto di cellule staminali (67 giorni vs. 214 giorni di vita; P= <0.0001). In particolare il 92% era stato trattato entro 2 mesi dalla diagnosi. Per i pazienti con forma tipica di SCID la diagnosi veniva effettuata più precocementerispetto a quelli con forma atipica (età media alla diagnosi: 34 giorni; range: 0–304; vs 74giorni; range: 0–4916). La sopravvivenza media stimata a 1 anno dal trapianto in questacasistica era del 86% (95% CI, 72–94%). Alcuni lavori hanno inoltre evidenziato da una

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parte che era possibile ottenere in bambini affetti da SCID una sufficiente ricostituzione Tcellulare a lungo termine anche in assenza di condizionamento pre-trapianto, e dall’altrache l’engraftment di un numero limitato di precursori ematopoietici era sufficiente amantenere la timopoiesi 8, 9

Nel 2014, veniva riportata una sopravvivenza media a 5 anni dal trapianto del 74% e del56% per quei bambini che avevano necessitato di un secondo trapianto. La maggior partedei decessi era legata a infezioni (39%) o complicanze polmonari (37%), più comuni insoggetti che avevano ricevuto un regime di condizionamento mieloablativo rispetto a quelliche avevano praticato un condizionamento ridotto o non lo avevano praticato affatto.Fattori di rischio per ridotta sopravvivenza erano, inoltre, l’età più avanzata e la presenzadi infezioni attive al momento del trattamento (50%)10.

1.3 Patogenesi delle SCIDs Sotto il profilo patogenetico le SCIDs riconoscono differenti meccanismi che verranno diseguito menzionati brevemente, in quanto una loro trattazione particolareggiata esula dallefinalità di questo protocollo.

Difetto di sopravvivenza dei precursori ematopoieticiLa disgenesia reticolare (DR) è una rara condizione ad ereditarietà autosomica recessiva(AR), dovuta a mutazioni del gene adenilatochinasi 2 (AK2), caratterizzata dall’arrestoprecoce del differenziamento della linea mieloide e linfoide associata a SCID da arresto didifferenziamento della linea linfoide11-13. Dal punto di vista immunologico, la sindrome sicaratterizza per l’assenza dei granulociti e la linfopenia severa. La neutropenia che nederiva, non responsiva al trattamento con fattore di crescita stimolante le coloniegranulocitarie (G-CSF), rende i pazienti affetti suscettibili allo sviluppo di gravi infezioni inun’epoca più precoce rispetto a quanto osservato in tutte le altre forme di SCIDs . Questaforma è spesso associata a sordità neurosensoriale.

SCID dovute ad accumulo di metaboliti tossiciDeficit degli enzimi Adenosina Deaminasi (ADA) e Purina Nucleoside Fosforilasi (PNP),coinvolti nel metabolismo delle purine, determinano fenotipi di SCID14. Le forme da difettodi ADA sono caratterizzate da una severa deplezione sia dei linfociti T che dei linfociti B eNK (T-B-NK- SCID)15. Il gene ADA codifica per una proteina espressa in manieraubiquitaria coinvolta nelle reazioni di deaminazione irreversibile dell’adenosina e delladeossadenosina in inosina e deossinosina, rispettivamente.Nella maggior parte dei casi, accanto alle infezioni a patogenesi diversa, è possibileevidenziare ipoplasia o assenza di tessuto linfoide. In circa il 20% dei pazienti èdocumentabile un fenotipo meno severo, caratterizzato da esordio tardivo, intorno ai 2 o 3anni di vita o anche successivo16, che talvolta si può associare a manifestazioniautoimmuni. Poiché l’espressione dell’enzima ADA è ubiquitario, l’accumulo sistemico deimetaboliti purinici può causare alterazioni in altri organi e apparati, come lo scheletro(cupping e flaring delle giunzioni costocondrali e displasia pelvica moderata, reversibiledopo adeguata terapia) il polmone (proteinosi alveolare polmonare), il fegato, il trattogastrointestinale e il sistema nervoso centrale (ritardo dello sviluppo psicomotorio, cecitàcorticale, sordità centrale e distonia). Il midollo osseo è ipocellulare e in alcuni pazienti èstata riportata la possibilità di mielodisplasia. In altri pazienti è stato descritto uncoinvolgimento renale con sclerosi mesangiale, anomalie della funzione renale, e fibrosidella corticale del 17-19. Attualmente, sono disponibili tre opzioni terapeutiche per iltrattamento dell’ADA-SCID: la terapia enzimatica sostitutiva (ERT) con peg-ADA bovino

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(PEG-ADA), il trapianto di cellule staminali ematopoietiche (HSCT) e la terapia genica 20-23.I tassi di sopravivenza a 6 anni riportati in uno studio eseguito da Hassan nel 2012 su unacoorte di bambini affetti da ADA-SCID risultavano essere del 86 e dell’83% se il trapiantodi midollo veniva eseguito da un fratello o familiare HLA-identico rispettivamente, e del67% nei casi di trapianto da donatore non correlato HLA identico 24mentre lasopravvivenza a 7 anni dopo terapia genica è risultata essere del 100%23.Come ADA, anche PNP è un enzima coinvolto nel metabolismo delle purine. Le alterazionia carico di PNP, trasmesse con modalità AR, sono responsabili di un raro disordine chespiega circa il 4% di tutte le forme di SCIDs25.. Il gene PNP codifica per una proteina checatalizza la fosforolisi dell’inosina e deossinosina in ipoxantina e la fosforolisi dellaguanosina e deossiguanosina in guanina14, 26, 27. Le alterazioni del sistema immune inquesti pazienti sono progressive, sebbene più lievi rispetto a quanto osservato nelle formedi ADA SCID28-30. Talvolta le manifestazioni cliniche sono caratterizzate da autoimmunità,infezioni ricorrenti, difetto di crescita e alterazioni neurologiche. SCIDs da anomalie del signaling di citochine

Alterazioni dei recettori per le citochine o delle molecole che ne permettono ilfunzionamento sono implicate nella patogenesi della maggior parte delle SCIDs.Paradigmi di tali disordini sono le SCIDs causate da difetti della gamma comune (γc), diJanus kinase 3 (JAK3) o della catena α del recettore per IL-7 (IL-7Rα), che rappresentanocirca il 67–74% di tutti i casi di SCIDs diagnosticati31, 32.Mutazioni del gene γc gene sono responsabili della forma di SCID a ereditarietà X-linked(X-SCID) 2, 10. Il gene codifica per una proteina condivisa tra più recettori per citochine, trale quali l’IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 e IL-21, necessari per il processo di differenziamento eper la funzione dei linfociti33-36.JAK3 è una tirosina chinasi, preferenzialmente espressa nelle cellule linfoidi e mieloidicoinvolta nella trasduzione al nucleo del segnale indotto da γc37-39. Sue alterazioni risultano nello stesso fenotipo dovuto a mutazioni della γc, classificatonell’ambito delle forme T-B+NK- di SCID. Mutazioni del gene IL-7Rα, che codifica per la catena α del recettore dell’IL-7, sonoresponsabili di una forma di SCID T-B+NK+, con trasmissione AR, che spiega circa il 10%di tutte le SCIDs40.

SCID da anomalie di ricombinazione dei geni che costituiscono il TCR

La ricombinazione delle catene proteiche che compongono il TCR è un processocomplesso che si realizza durante le fasi più precoci dello sviluppo dei linfociti B e T. Essogenera la diversità mediante il riassortimento e la giunzione dei differenti segmenti proteici(segmenti V, D e J). In tale processo svolgono un ruolo centrale due proteine dette Rag-1e Rag-241, 42, che sono attivi solo nei linfociti immaturi. Altri geni fondamentali per taleprocesso sono Artemis, attivato da Dna-Pk (protein chinasi DNA dipendenti), Cernumnos,DNA ligasi IV (LIG4), che svolgono un ruolo chiave nel riparo delle rotture del DNA42-47

Mutazioni dei geni RAG nell’uomo sono state associate a una variante di SCID confenotipo T-B-NK+, ma anche a forme “atipiche” associate allo sviluppo di sindrome diOmenn, e autoimmunità. Sono inoltre state descritte altre varianti di immunodeficit piùlieve, definite “leaky” SCID. Le mutazioni genetiche che determinano un’attivita enzimaticaresidua assente di RAG 1 e 2 sono responsabili invece della forma classica, mentremutazioni con attivita enzimatica residua sono responsabili delle forme più lievi, definiteatipiche con eta di insorgenza più avanzata (dopo il terzo anno di vita) e minore incidenza

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di infezioni pericolose per la vita. Tale forma di CID si caratterizza, come altre forme diimmunodeficienza, per il peculiare sviluppo di granulomi epitelioidi44. Coerentemente con la funzione di preservare la stabilità genomica in cellule esposte aldanno da radiazioni, difetti di tale sistema presentano un fenotipo SCID/CID associato aradiosensibilità (RS-SCID). Talvolta possono essere alterate molecole che permettono la trasmissione del segnale avalle del TCR, quali le subunità del complesso CD3. Tali disordini sono molto rari eresponsabili di forme ad ereditarietà AR48.

SCID da anomalie timiche: NUDE/SCID; DiGeorge-SCID-like

Nel 1996, è stato descritto l’equivalente umano del fenotipo Nude/SCID del topo, aereditarietà AR, caratterizzato da disgenesia congenita del timo, alopecia congenita,estesa a ciglia e sopracciglia, distrofia ungueale grave immunodeficit T-B+NK+. Taledisordine è oggi considerato il paradigma di una SCID legata non ad alterazioni intrinsichedella componente ematopoietica, ma ad anomalie dello stroma timico49-52. Il fenotipoimmunologico è caratterizzato da riduzione delle cellule CD3+, CD4+, CD8+ edall’assenza di cellule naive CD4+CD45RA++53. Tale forma di SCID è legata a mutazionidel gene FOXN1, che codifica per un fattore di trascrizione espresso selettivamente neltimo e nella pelle, dove è coinvolto per lo più nei processi di differenziamento terminaledelle cellule epiteliali. Soggetti eterozigoti presentano alcune caratteristiche fenotipicheminori, quali distrofia ungueale54, 55. Pur non rientrando nella classificazione dei difetti SCID/CID, in alcuni pazienti consindrome di DiGeorge (DGS) (1% dei casi totali) è presente un fenotipo particolarmentegrave (DGS completo) sovrapponibile a una forma di SCID T-B+NK+56. Questa malattia èun ulteriore esempio di difetto T da anomalie intrinseche del timo. Si segnala tuttavia chein tal caso i pazienti andranno arruolati nel protocollo specifico per la sindrome dadelezione del cromosoma 22, mentre si raccomanda che pazienti con fenotipo DGS-like,nei quali le indagini citogenetiche (FISH/Array CGH) abbiano escluso la presenza dimicrodelezione del cromosoma 22, vengano arruolati nel protocollo SCID/CID, qualorasiano soddisfatti i criteri di inclusione.

Sindrome di Omenn

La sindrome di Omenn è una condizione descritta per la prima volta da Gilbert Omenn nel1965 in un paziente con manifestazioni cutanee atipiche. E’ stata osservata come quadrodi presentazione in diverse forme di SCID. Accanto alle altre manifestazioni cliniche delleSCID, nei pazienti con sindrome di Omenn sono presenti linfadenopatia,epatosplenomegalia associati a alopecia, eritrodermia essudativa, e aumentato rischio disepsi da Stafilococco aureo. Inizialmente il coinvolgimento cutaneo è caratterizzato dapachidermia con successiva progressione verso la desquamazione, responsabile didell’insorgenza della protido-dispersione, spesso già presente a causa della diarreasevera. I pazienti possono presentare aumento delle cellule Th2 oligoclonali, nonfunzionali, caratterizzate dalla presenza di molecole DR sui linfociti T, del CD30 in linfocitiCD45RO+. In alcuni casi, come già menzionato, vi possono essere mutazioni ipomorfichedei geni RAG, mentre in altri casi tale condizione può essere dovuta a un’alloaggressionedi linfociti T materni, condizione che nosograficamente è meglio definire come engraftmentmaterno – fetale.

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1.4 Classificazione immunofenotipica

Da un punto di vista operativo, nell’approccio al paziente con sintomi sospetti per unaSCID/CID è utile utilizzare una classificazione immunofenotipica, basata sulla presenza oassenza delle 3 popolazioni principali, CD3, CD19 e CD56, come riassunto in Tabella 1 e2.Tale tabella è in continuo aggiornamento come conseguenza dell’espansione delleconoscenze grazie alle nuove tecniche di diagnostica molecolare. Tuttavia in un approcciopiù moderno attualmente si preferisce utilizzare tecniche di sequenziamento multiplo digeni al fine di identificare il più rapidamente possibile l’alterazione molecolare

Forme T-B-NK- Il prototipo delle forme T-B-NK- è rappresentato dal deficit di ADA. Tale disordine, aereditarietà AR, è responsabile di circa il 20% di tutte le SCIDs, rappresentando pertantola seconda forma più frequente57, 58 dopo la X-SCID. In tale gruppo può essere ricondottoanche il deficit di AK2, che rappresenta la forma più severa di SCID, responsabile di menodel 2% di tutte le forme descritte.

Forme T-B+NK- Nell’ambito delle forme T-B+NK- il difetto più frequente è rappresentato dalla X-SCID dovutaa mutazioni del γc che mappa sul cromosoma Xq13.1. Tale condizione ad ereditarietà XLrappresenta la forma più frequente, circa il 50% di tutte le SCIDs. In tale gruppo sonocompresi anche i difetti di JAK3 responsabili di forme di SCID a trasmissione AR e i raricasi di SCID associati a difetti di PNP, che generalmente sono responsabili di forme di CIDmeno severe come di seguito riportato.

Forme T-B+NK+ Nei pazienti affetti dal fenotipo T-B+NK+, è possibile annoverare la forma da mutazioni delgene IL-7Rα, che mappa sul cromosoma 5p13.2, le forme dovute a mutazioni del geneCD45, e dei geni CD3ε, CD3δ, CD3ζ, che determinano anomalie funzionali del TCR. In questo gruppo va inclusa inoltre l’equivalente umano della forma Nude/SCID legata adalterazione del fattore di trascrizione di FOXN1, in precedenza noto come WHN.

Forme T-B-NK+ Circa il 20-30% delle SCIDs presenta un fenotipo T-B-NK+. Nell’ambito di questo grupposono comprese le malattie da mutazioni dei geni RAG 1 e RAG2, e CORO1A, sia le formeassociate ad aumentata sensibilità al danno indotto da radiazioni (ARTEMIS,KU70/80DNAPK-cs,LIG4, CERNUMNOS/XLF).

Tab.1 Classificazione immunofenotipica delle SCIDsFenotipo Difetto Genetico Trasmissione

T-B-NK- ADA AR

T-B-/+NK- AK2 AR

T-B+NK- γcJAK 3PNP

XLAR

22

T-B+NK+ IL-7RαCD45, CD3ε, CD3δ, CD3ζ

FOXN1

AR

T-B-NK+ RAG 1/RAG 2, ARTEMIS,KU70/80

DNA PK-cs,LIG4,CERNUMNOS/XLF,

CORO1A

AR

1.5 Immunodeficienze combinate (CID)

Le CID rappresentano un gruppo eterogeneo di disordini genetici, caratterizzati dainfezioni severe ricorrenti, riduzione moderata dei linfociti T e B e anomalie dellafunzionalità cellulare e umorale, come risultato di un difetto tardivo del differenziamento ofunzionale dei linfociti T e B 59, 60. Nella maggior parte dei casi tuttavia non è semprepossibile distinguere chiaramente i pazienti affetti da forme severe da quelli affetti da CID.Un ulteriore elemento di complessità è rappresentato dal fatto che mutazioni diverse dellostesso gene possono risultare sia in fenotipi SCID che CID, come si realizza nel caso dimutazioni ipomorfiche. In questi casi il quadro clinico di presentazione è spesso tardivo econ caratteristiche di minore gravità rispetto a bambini con SCID. In altri pazienti, ilfenotipo CID è invece dovuto a mutazioni in geni che generalmente hanno un impattomeno drammatico sul differenziamento del linfocita T.

Nell’ambito di questo gruppo di malattie vanno ricordate le alterazioni geneticheresponsabili dei difetti del sistema MHC di classe I (TAP1, TAP2, TAPBP) o di classe II(CIITA; RRFX5, RFXAP, RFXANK), che determinano riduzione selettiva di CD8+ o diCD4+, rispettivamente, o il difetto di CD8A. Altri difetti genetici sono riportati in Tabella 2.Nella tabella accanto al pattern di ereditarietà vengono anche indicate delle peculiaritàcliniche che possono aiutare nel riconoscimento precoce.

Va segnalato che nella maggior parte dei casi la causa genetica che determina una CIDrimane sconosciuta61.

Tab. 2 Classificazione immunofenotipica delle CIDsDifetto Genetico Fenotipo Trasmissione Peculiarità Fenotipiche

ZAP70, CD8, MHC Ideficiency

(TAP1/TAP2, TAPASINA,B2M)

CD8-B+NK+ AR Dermatie esfoliativa,noduli sottocutanei,

poliposi nasale,granulomi, ipoprotidemia

MHC II deficiency (HLA-DR,HLA-DP, HLA-DQ, HLA-DM,

HLA-DO)

CD4-B+NK + AR Disordini epato-biliari

MST1, PIK3CD, PI3K-δ

Tlow BlowNK+ ARAD

Anomalie cardiache,malattia linfoproliferativa

EBV-correlata

23

DOCK8* TlowB+NK+ AR Allergia severa,suscettibilità a tumori¸

iperIgE

LCK, MAGT1 CD4lowB+NK+ AR Immunodisregolazione,autoimmunità, infezione

da EBV, linfomaRHOH T+B+NK+ AR Linfoma, Malattia

polmonaregranulomatosa, psoriasi

TTC7A T-/ow B+NK+ AR Atresia intestinalemultipla

ITK, DOCK2 Tlow B+NK+ AR Malattia linfoproliferativaEBV-correlata,

MALT1, ORA1, STIM1,TCRα,BCL10, IKBKB, OX40

T+B+NK+ AR In alcuni difetti geneticimiopatia congenita,

anomalie ectodermiche,ipoplasia parziale

dell’iride, sarcoma diKaposi, deficit di risposta

a HHV8IL-21, CD27, MAP3K14 T+BlowNK+/low AR Colite severa a esordio

precoce, disordini EBV-indotti, infezioni da

criptosporidiumCTPS1 T+/lowB*/low AR Infezioni

ricorrenti/croniche daEBV, VZV, linfoma

*Per l’arruolamento dei pazienti con mutazioni del gene DOCK8 si rimanda al protocollo sulla sindrome daIper IgE

1.6 Alterazioni di laboratorio

Questo protocollo esula dalla descrizione di test funzionali ultraspecialistici taloranecessari per la diagnostica differenziale tra geni appartenenti allo stesso gruppo, oppureindispensabili per la conferma del ruolo patogenetico di nuove mutazioni identificatemediante tecniche di sequenziamento di ultima generazione. Verranno pertanto di seguitodescritte le indagini necessarie per porre una diagnosi di SCID frequentemente disponibilisul territorio nazionale.

La conta assoluta dei linfociti è generalmente inferiore a 1000 cell/mm 3, sebbene unnumero normale di linfociti non consenta di escludere una diagnosi di SCID, come adesempio accade in alcune forme in cui è presente un difetto di maturazione parziale otardivo (deficit di PNP) e in pazienti con forme “leaky” o atipiche dovute a mutazioniipomorfiche. Comune è il riscontro di eosinofilia. In altri pazienti è possibile osservare unachiara pancitopenia. In linea generale si può definire linfopenico ogni neonato che alla nascita presenti unnumero di linfociti inferiore a 2000/mm3. A 6 mesi di vita, quando la maggior parte deipazienti affetti da SCID dovrebbe avere già ricevuto la diagnosi e la conta assoluta deilinfociti è più alta, si considera linfopenico un paziente con una conta assoluta inferiore a3000mm3.

La risposta proliferativa ai mitogeni è assente o fortemente compromessa.

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L’analisi del compartimento umorale rivela generalmente grave ipogammaglobulinemia,osservabile anche nei casi con numero normale o aumentato di linfociti B. Nelle forme B+tuttavia, le Ig sieriche possono essere normali, anche se la risposta anticorpale specifica ècompromessa. Nei primi mesi di vita normali livelli di IgG possano essere dovuti alpassaggio transplacentare degli anticorpi materni.

L’analisi dell’immunofenotipo linfocitario evidenzierà una riduzione di diverse popolazionilinfocitarie. L’analisi dei T cell receptor excision circles (TRECs) rappresenta un presidiodiagnostico importante per valutare l’output di cellule dal timo ed è pertanto una misuradella funzionalità del timo. In molti casi sarà possibile osservare assenza dei linfociti Tnaive (CD45RA), con presenza pressoché esclusiva di linfociti con fenotipo memory(CD45RO).

Nei pazienti con deficit di ADA e PNP, il dosaggio dell’attività enzimatica eseguito adistanza dalle trasfusioni ematiche ne rivelerà un deficit. Sono stati descritti pazienti conimmunodeficit moderato a esordio più tardivo e attività enzimatica ridotta ma non assente.Non è raro riscontrare in tali pazienti una riduzione dell’acido urico.Nei pazienti con deficit dei meccanismi di ricombinazione delle catene che compongono ilTCR o dei meccanismi di riparo del DNA è possibile osservare inoltre aumento del tasso dirotture cromosomiche.Pazienti con manifestazioni autoimmuni possono presentare positività di anticorpi antinucleo e altri autoanticorpi.

1.6.1 DiagnosiSotto il profilo operativo, la diagnosi di immunodeficienza combinata si basa su esamiimmunologici di vari livelli di complessità, attualmente eseguibili presso la maggior partedei laboratori ospedalieri, e su esami di identificazione del difetto molecolare eseguibilipresso laboratori specialistici. Per quanto riguarda questi ultimi, i recenti progressitecnologici hanno consentito di allestire dei pannelli che consentono di analizzare unnumero elevato di potenziali geni candidati responsabili di queste malattie. Attualmente,tuttavia, si preferisce sequenziare l’intero esoma.

Esami diagnostici di facile esecuzioneAlcuni semplici esami, eseguibili nei laboratori di tutti gli ospedali, quali emocromo,dosaggio delle immunoglobuline e sottopopolazioni linfocitarie, consentono di approcciarein modo rapido la diagnosi di sospetto del paziente con immunodeficienza combinata.

- Emocromo con formula. In tabella 4 sono riportati i valori normali di linfociti per età.

- Immunoglobuline sieriche (vedi tabella 6 con valori di riferimento). Bassi livelli delleimmunoglobuline sieriche confermeranno la diagnosi sospettata sulla base dell’emocromo.Il dosaggio delle immunoglobuline sieriche aiuterà anche a formulare precocemente ladiagnosi per quelle forme di CID che non presentano linfopenia all’emocromo e che quindipotrebbero sfuggire a una diagnosi precoce.

- Valutazione delle sottopopolazioni linfocitarie (vedi tabella con valori di riferimento)Valutare le cellule CD3, CD4, CD4CD45RA/RO, CD8, CD8CD45RA/RO, CD19/CD20,CD3+DR+, CD56 (CD16), CD31CD4CD45RA, e TCRgamma/delta. La valutazione dellesottopopolazioni linfocitarie consente di classificare il paziente in uno dei fenotipiimmunologici descritti in tabella 1. L’aggiunta della valutazione dell’espressione dellamolecola DR consente di identificare le forme di CID da mancata espressione delle

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molecola HLA di classe II, e suggerisce di escludere un eventuale engrafment materno inpresenza di un numero elevato di linfociti non-B che esprimono il DR.

- Valutazione della proliferazione ai mitogeni (PHA, anti CD3, PMA+ionomicina).Rappresenta un altro esame di completamento del fenotipo immunologico. Una ridottarisposta proliferativa all’anti CD3 e una normale risposta alla PMA+ionomicina, suggerisceun difetto delle prime fasi del signaling.

Ulteriori indagini diagnostiche:

- TRECS (T-cell receptor excision circles). I TRECS sono frammenti di DNA che derivanodal riarrangiamento dei geni del TCR durante la fase di differenziazione dei linfociti T neltimo; sono quindi un indice della generazione dei linfociti T nel timo. Questo esame non ènecessario nel caso di immunodeficienze combinate con assenza di linfociti T circolanti,mentre può essere un esame di completamento nel caso di immunodeficienze combinatecon valori variabili di linfociti T circolanti. L’analisi delle cellule CD45RA e CD31, cherappresentano la popolazione di cellule naive (RTE), può considerarsi sostitutiva dellavalutazione dei TRECS, dal momento che fornisce informazioni analoghe. Analogamenteai TRECS, è attualmente possibile analizzare la presenza di frammenti di DNA chiamatiKRECs (kappa-deleting recombination excision circles), che derivano dai processi diricombinazione, che si svolgono nei linfociti B, che oltre ad essere utilizzabili per loscreening di immunodeficienze umorali, potrebbero rivelarsi utili per l’identificazione diforme più lievi di SCID.

- Valutazione della clonalità dei linfociti T. Questa analisi si basa sulla valutazionedell’ampiezza dello spettro di utilizzazione delle regioni beta della catena variabile del TCRda parte dei linfociti T. Questa analisi trova indicazione nel caso di immunodeficienzecombinate caratterizzate dalla presenza di linfociti T circolanti ad espansione clonale conattività autoreattiva (sindrome di Omenn). In questo caso si osserva un pattern ristretto(oligoclonalità) sull’uso delle varie famiglie della regione variabile della catena beta delTCR (TCRV-beta).

Considerata l’estrema eterogeneità genetica che sottende lo stesso fenotipoimmunologico, e la costante espansione delle conoscenze sulle basi patogenetiche di talicondizioni non è semplice dedurre il gene candidato responsabile della malattia, dalmomento che lo stesso fenotipo immunologico è comune a diversi difetti genetici. Daalcuni anni è possibile identificare tali difetti genetici mediante tecnologie che si avvalgonodella possibilità di allestire dei pannelli che consentono di analizzare contemporaneamenteun numero elevato di potenziali geni candidati responsabili di queste malattie, conrisparmio di tempi e di costi. Una volta identificato il gene difettivo all’interno del pannellodei geni analizzati, questo verrà sequenziato per la conferma. L’identificazione dei pazienti sulla base del difetto genetico consentirà di raggrupparli,all’interno di questo protocollo, in gruppi omogenei per patologia e di costruire in questomodo una corretta storia naturale dalla quale trarre le necessarie informazioni per unagestione clinica più mirata e quindi più efficace.

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2 PROTOCOLLO DIAGNOSTICO

2.1. Criteri di inclusione nel protocollo SCID

Sono inclusi pazienti che presentino almeno una delle seguenti caratteristiche cliniche:- Infezione invasiva batterica, virale o fungina/opportunistica- Diarrea persistente e ritardo di crescita- Familiarità per SCID+- Esordio nel primo anno di vita

+-Esclusione di infezione da HIV

+ -Almeno 2 dei 4 criteri successivi:

- Riduzione o assenza del numero di CD3, CD4 o CD8- Riduzione dei linfociti T naive CD4 e/o CD8 - Aumento dei linfociti TCR- Riduzione o assente proliferazione allo stimolo mitogenico o alla stimolazione del TCR

Diagnosi(In accordo con i recenti criteri ESID)

SCID tipicaAssenza o riduzione severa dei linfociti T (CD3+<300 cell/mm3) e risposta proliferativa allaPHA assente o particolarmente ridotta (<10% dei limiti inferiori della norma) o presenza diengraftment materno

Leaky SCIDRiduzione dei linfociti CD3+

Bambini <2 anni: <1000 cell/mm3Bambini di età compresa tra i 2 e i 4 anni: <800 cell/mm3Bambini di età >4 anni: < 600 cell/mm3

Assenza di engraftment maternoRisposta proliferativa alla PHA <30% del controllo

Sindrome di Omenn (In accordo con i criteri definiti in JACI 2014: Shearer WT, Dunn E, Notarangelo LD, et al.Establishing diagnostic criteria for severe combined immunodeficiency disease (SCID),leaky SCID, and Omenn syndrome: The Primary Immune Deficiency TreatmentConsortium experience)Rash cutaneo generalizzatoAssenza di engraftment maternoLinfociti T CD3+ >300 cell/mm3Assente o ridotta (≤30% della norma) risposta proliferativa ad antigeni cui il paziente èstato esposto Se non è possibile valutare la risposta proliferativa allo stimolo antigenico occorre chesiano soddisfatti almeno 4 dei 10 criteri seguenti e almeno 1 tra quelli indicati dal simbolo*:

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linfociti T oligoclonali misurato mediante CDR3 o citofluorimetria*80% di CD3+ oppure dei CD4+ sono CD45RO+*Risposta proliferativa alla PHA <30%della norma*Mutazione di un gene responsabile di fenotipo SCID*EpatomegaliaSplenomegaliaLinfadenopatiaAumento delle IgE siericheAumento della conta assoluta degli eosinofili

2.2 Criteri di inclusione nel protocollo CID

Almeno 1 criterio tra quelli di seguito elencati:- Almeno 1 infezione severa (richiedente ospedalizzazione)- Almeno 1 condizione associata a immunodisregolazione (autoimmunità, malattiainfiammatoria cronica intestinale, eczema severo, linfoproliferazione, granuloma)- Neoplasia- Familiarità per CID+Almeno 2 dei 4 criteri sottostanti

• Riduzione dei CD3+ o CD4+ o CD8+ rispetto ai valori normali per età• Riduzione dei linfociti naive CD4 e o CD8• Aumento dei linfociti T gamma/delta• Ridotta risposta proliferativa ai mitogeni o stimolazione del TCR

+ Esclusione di infezione da HIV +Esclusione di altre condizioni associate a CID (sindromi genetiche con IDP ben definite,Discheratosi congenita, A-T, Cartilage-Hair Hypoplasia, etc)

Diagnosi differenziale: forme secondarie, atassia teleangiectasia, deficit di zinco, deficitdi carbossilasi biotina dipendente, anemie congenite ipoplastiche, deficit ditranscobalamina 2.

Per i pazienti che soddisfano questi criteri di inclusione verranno compilate la scheda diregistrazione (Mod. 1.01) e la scheda di diagnosi (Mod.35.01); in seguito, andrannocompilate le schede di follow-up (Mod.35.02) da inviare al Centro Operativo AIEOP/FONOP di Bologna.Tutti i soggetti che soddisfano i criteri di inclusione verranno inseriti nel Protocollo.

2.3 Indagini da eseguire all’esordio e durante il follow-up:

Alla diagnosi:Esami necessari in caso di fenotipo clinico compatibile con la diagnosi di SCID/CID, eseguibili in ogni Centro

• Emocromo completo. Se vi è linfopenia il sospetto diagnostico è confermato.

• Analisi dell’immunofenotipo: CD3, CD4, CD8, CD19, CD16, CD4/45RA, CD8/45RA,CD4/45RO, CD8/45RO; CD3+HLA DR+, CD31CD4CD45RA, CD3+ /TCR-

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NB: L’analisi delle sottopopolazioni linfocitarie, verrà eseguita sia nel caso dilinfopenia, al fine di orientare le successive indagini genetico-funzionali, che inassenza di linfopenia. L’analisi delle sottopopolazioni linfocitarie consentirà dievidenziare anche fenotipi meno frequenti caratterizzati da difetto isolato di CD4 odi CD8.

• Risposta proliferativa ai mitogeni (PHA, anti-CD3), indispensabile per le forme con presenza di linfociti T

• IgG, IgA, IgM• IgE totali• Titoli anticorpali specifici, compresi anticorpi anti-Tetano e anticorpi anti-pneumo • Anticorpi anti-herpes, anti-varicella, anti-HCV, anti-EBV, anti-CMV + ricerca DNA e

RNA virale (HCV RNA, HIV RNA)• Cariotipo standard

Esami integrativi per la definizione della condizione di immunodeficienza (da eseguirsi presso centri selezionati):

• TRECS o in alternativa analisi delle cellule naive e RTE• Esclusione dell’ engrafment materno (da ricercare nel caso le cellule T presenti

siano attivate, cioè esprimano il DR)• Valutazione della oligoclonalità dei T nelle forme con presenza di linfociti T• Attività enzimatica ADA, PNP• Dosaggio su spot dei metaboliti adenosina, 2-deossiadenosina, deossiguanosina,

guanosina, deossinosina, inosina• Test di radiosensibilità• Indagine molecolare mediante sequenziamento diretto dei geni candidati oppure

pannello di geni• Next generation sequencing

Esami utili per il monitoraggio delle condizioni cliniche, delle complicanze dovute aldanno d’organo, da eseguire periodicamente e su indicazione clinica

• PCR, VES, procalcitonina• Azotemia, creatininemia, acido urico• Transaminasi, colesterolo, trigliceridi, fibrinogeno, LDH, ferritina• Ricerca DNA e RNA virale (HCV RNA, HIV RNA, EBV e CMV DNA) Anticorpi anti-

herpes, anti-varicella, anti-HCV, anti-EBV, anti-CMV nelle CID• Esami colturali da liquidi biologici o tamponi, BAL, biopsie d’organo per istologia e

colture, ricerca di patogeni opportunisti mediante tecniche appropriate (PCR)• Aspirato midollare (in casi selezionati), • ANA, test di Coombs, ab anti PLT• Rx torace o TC torace

Ulteriori valutazioni da eseguire su indicazione clinica• Autoanticorpi d’organo (in funzione della clinica suggestiva per autoimmunità)• EGDscopia e colonscopia con biopsia intestinale (su indicazione clinica)• Ecografia addominale • TC Cerebrale• Consulenze specialistiche (dermatologica, odontoiatrica, neurologica, cardiologica,

pneumologica, ortopedica, etc)

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• ECG + ecocardiogramma • Prove di funzionalità respiratoria

Note al follow up

Non esistono raccomandazioni univoche per il follow up, che generalmente è demandatoal Centro Immunodeficienze in attesa del trapianto e al Centro trapianti per i primi dodicimesi che seguono l’intervento. E’ buona norma che il Centro di riferimento per IDPriprenda in carico il paziente successivamente al trapianto, e che il follow up sia eseguitoin maniera congiunta con il Centro Trapianti. Il follow up post-TMO sarà rivolto allavalutazione della ricostituzione immunologica raggiunta, al monitoraggio del chimerismo edelle complicanze post-TMO. I pazienti con manifestazioni tipiche e atipiche di GVHDrichiedono un intervento coordinato tra i Centri IDP e Centro trapianti. La durata e il tipo di profilassi antimicrobica dipenderanno dalla ricostituzioneimmunologica, non solo quantitativa ma anche funzionale nel post trapianto e dalla storiainfettivologica preesistente e successiva al trapianto. In generale i criteri utilizzati per interrompere la profilassi sono rappresentati da:- conta dei linfociti CD4+ >300 cell/mm3- risposta proliferativa alla PHA > 50% del controlloI pazienti con problemi infettivi preesistenti richiederanno un trattamento specifico fino arisoluzione clinica, laboratoristica e strumentale.La durata della terapia sostitutiva con immunoglobuline dipenderà dalla durata dellaterapia immunosoppressiva, dai trough levels raggiunti e dalla capacità di produrre IgA eIgM. In genere per i pazienti per i quali risulta necessario effettuare terapiaimmunosoppressiva per il controllo della GVHD è previsto il prosieguo della terapiasostitutiva. Dopo la sospensione della terapia sostitutiva potrà essere avviato il calendariovaccinale.Accanto alla valutazione della ricostituzione immunologica andranno monitorati la crescitae lo sviluppo psicomotorio.Se il paziente ha ricevuto un condizionamento con chemioterapici, oppure è statonecessario prolungare il trattamento steroideo, andrà effettuato un follow up mirato allaricerca di eventuali disordini endocrini, dell’osteopenia, e dei problemi odontoiatrici.Indipendentemente dall’outcome clinico immunologico, dovrà sempre essere tenuto inconsiderazione lo stato di benessere mentale e la qualità della vita del paziente e deifamiliari.

2.3.1 Invio dei campioni

Per i Centri periferici che non hanno la possibilità di eseguire indagini funzionali emolecolari per la conferma diagnostica, potranno richiedere l’esecuzione di taliaccertamenti ai Centri che le eseguono routinariamente in accordo con le disposizioniregionali vigenti. E’ necessario che l’invio dei campioni sia preceduto da specificoconsenso informato di ciascuna famiglia, ottenuto e conservato dal Centro di riferimentoper ciascun paziente. Copia di tale consenso andrà inviato al Centro che eseguiràl’indagine.Per quanto concerne le caratteristiche e tempistiche dell’invio dei campioni, esseandranno concordate direttamente con il Centro che eseguirà l’esame.

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3. Raccomandazioni terapeutiche

3.1 Profilassi ambientale

Una volta posta la diagnosi di SCID, occorre mettere rapidamente in atto misure diprofilassi ambientale al fine di ridurre al minimo il rischio infettivo. È necessario che, nelperiodo che intercorre tra la diagnosi e il trattamento, il paziente sia posto in ambienteospedaliero in camere o letti a flusso laminare d’aria, dotati di filtri HEPA a pressionepositiva. Va comunque evitata l’esposizione a contaminazione ambientale e, pertanto, siconsidera controindicato il ricovero in strutture di malattie infettive a meno che non sianodisponibili ambienti a flusso laminare. In taluni casi, se le condizioni cliniche del paziente lopermettono, è possibile dimettere a domicilio il paziente istruendo la famiglia sulle normeigieniche da adottare. Tale scelta è praticabile dopo un’attenta valutazione del rischiobasata sulla affidabilità della famiglia, sulla presenza di altri bambini in casa e sullapossibilità da parte della famiglia di raggiungere con facilità strutture ospedaliere e diproseguire il follow-up presso il Centro di Riferimento 4, 62.

3.2 Profilassi antimicrobica

Nei pazienti con SCID è raccomandata una profilassi antimicrobica per ridurre il rischio diinfezione da Pneumocystis jirovecii. Il farmaco di prima scelta è il Trimethoprim-Sulfametossazolo (5 mg/kg/die di Trimethoprim per via orale, somministrati in una o duedosi giornaliere, 3 giorni a settimana). In alternativa, è possibile utilizzare il Dapsone (2mg/kg/die) o la Pentamidina Isetionato (300 mg per via inalatoria ogni 3 settimane).Deve essere attuata una profilassi antifungina per candidiasi mucocutanea conFluconazolo (3 mg/kg/die per os) o altri antifungini. La somministrazione di Acyclovir (15 mg/kg/die in 3 somministrazioni) è consigliata se c’èuna storia di infezione erpetica. Nel caso di contatto con virus della varicella-zoster, siraccomanda la somministrazione di immunoglobuline specifiche. Le infezioni da micobatteri non tubercolari (NTM) non sono frequenti nei pazienti conSCID, per cui la profilassi NTM non è generalmente raccomandata di routine. È raccomandata la profilassi dell’infezione da Virus Respiratorio Sinciziale nei pazienti conmeno di 2 anni, affetti da SCID e con CD4+ inferiori a 200/mm3, con Pavilizumab (15mg/kg per via intramuscolare una volta al mese nel periodo che va da Ottobre a Febbraio).In caso di infezioni in atto, va rapidamente instaurata una terapia antimicrobicaaggressiva, guidata dalle indagini microbiologiche.In alcuni Centri, vengono settimanalmente effettuati esami microbiologici di screening(indagini colturali, PCR su campioni biologici) per l’individuazione precoce di infezionirespiratorie, intestinali ed erpetiche (adenovirus, EBV e CMV)63-65.

3.3 Terapia sostitutiva con Immunoglobuline

È indispensabile avviare una terapia sostitutiva con immunoglobuline da proseguire finoalla correzione del difetto umorale. Tale terapia può essere eseguita per via sottocutaneao endovenosa ogni due o tre settimane, a seconda della risposta. I pazienti che, dopo iltrapianto di cellule staminali ematopoietiche, nonostante una ricostituzione del comparto Tcellulare, non raggiungano una normale funzione dei linfociti B, continuano a necessitaredi una terapia sostitutiva con immunoglobuline per prevenire gravi infezioni batteriche.

3.4 Raccomandazioni nutrizionali

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Le frequenti infezioni e la diarrea persistente frequentemente determinano malnutrizionenei pazienti con SCID. Pertanto, spesso è necessario mettere in atto una nutrizioneenterale mediante sondino nasogastrico. Le formule idrolizzate sono in genere megliotollerate, in quanto più facilmente assorbibili, soprattutto nei pazienti con sindrome diOmenn con quadri di importante infiammazione intestinale. Nei casi più gravi, ènecessario ricorrere alla nutrizione parenterale66. Poiché il CMV è escreto nel latte materno del 20% delle madri sieropositive per CMV, siscoraggia l’allattamento al seno fino a che non sia dimostrata la sieronegatività dellamadre per tale virus.

3.5 Vaccinazioni

Nei pazienti affetti da SCID, vanno evitati tutti i vaccini virali con virus vivo (poliovirus tipoSabin, morbillo, parotite, rosolia, varicella, febbre gialla, rotavirus e virus dell'influenzaattenuato) o batterici (Bacillo di Calmette-Guèrin -BCG- e Salmonella typhi Ty21a). Tutti ivaccini sono tuttavia inefficaci. Si raccomanda la somministrazione del vaccinoantipneumococcico ed anti Haemophilus influenzae tipo b, in quanto essi evocano unarisposta immunitaria T-indipendente67. Anche i vaccini anti-influenzali inattivati sonoraccomandati68. Talvolta, la vaccinazione con BCG è già stata somministrata prima della diagnosi: in talcaso, il piccolo va sottoposto a una chemioprofilassi con due farmaci antitubercolari (ingenere, Isoniazide 10 mg/kg e Rifampicina 10 mg/kg) fino alla ricostituzioneimmunologica.Per i pazienti che dopo il trapianto di cellule staminali ematopoietiche hanno raggiunto unacompleta ricostituzione immunologica, va effettuata una valutazione individuale delrapporto rischio-beneficio da parte dello specialista immunologo prima di somministrarevaccini vivi. I pazienti che dopo il trapianto non abbiano raggiunto una completaricostituzione immunologica o siano sottoposti a terapia immunosoppressiva, non possonoricevere vaccini vivi67.

Sebbene non esistano raccomandazioni specifiche per il calendario vaccinale post TMO inpazienti con SCID, di seguito viene riportato il calendario raccomandato in pazientipediatrici sottoposti a trapianto di cellule staminali ematopoietiche che tuttavia andràsempre concordato con il Centro Trapianti. Non esistono inoltre sufficienti dati per quel cheriguarda sicurezza ed efficacia del vaccino antivaricella e non sono raccomandati nel post-TMO il BCG, la vaccinazione anti poliovirus orale (vivo) e il vaccino contro il rotavirus (cherisulterebbe comunque efficace solo se somministrato entro i dodici mesi di vita).

Tab. 3. Calendario vaccinale post TMOVaccino Livello di

raccomandazioneTempo post TMO Numero di dosia

Pneumococco B1 3-6 mesi 3-4b

DTPa Tetano-difterite B2Pertosse C3

6-12 mesi 3

Emofilo tipo B B2 6-12 mesi 3Meningococco B2 6-12 mesi 1

Polio (inattivato) B2 6-12 mesi 3Epatite B B2 6-12 mesi 3Influenza A2 4-6 mesi 1-2

MPR Morbillo B2Parotite C3

24 mesi 1-2

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Rosolia B3

Modificato da P Ljungman et al., Bone Marrow Transplantation (2009) 44, 521–526.Abbreviazioni:DTPa=difterite, tetano, pertosse acellulare; PCV=vaccino anti pneumococco coniugato; HIB: antihaemophilus influenzae tipo b; MPR=morbillo-parotite-rosolia.a: uno specifico intervallo tra le dosi non può essere raccomandato, poiché sono riportati diversi intervalli trale dosi in diversi studi. In linea generale può essere utile un intervallo di almeno 1 mese tra le dosi. b: dopo le prime tre dosi di PCV potrebbe essere utile un richiamo con il vaccino polisaccaridico 23 valente(PPSV23) (BII). Per i pazienti con GVHD cronica, poco responsivi al PPSV23, potrebbe invece essereconsiderata una quarta dose di PCV (CIII).

3.6 Somministrazione di emoderivati

Tutti gli emoderivati somministrati a pazienti con SCID devono essere CMV-negativi perprevenire la trasmissione virale, irradiati con 3000 rad e depleti dei leucociti per prevenirela graft-versus-host-disease associata alla trasfusione66.

3.7 Immunosoppressione

Pazienti con Sindrome di Omenn o con engraftment materno necessitano di untrattamento immunosoppressivo con steroidi e ciclosporina per spegnere la reazioneinfiammatoria sistemica.

3.8 Trapianto di cellule staminali ematopoietiche

Il trapianto di cellule staminali ematopoietiche (Hematopoietic Staminal CellTransplantation, HSCT) è attualmente la terapia di scelta per i pazienti affetti da SCID. Lasopravvivenza a lungo termine varia dal 70% al 90%4, 69. La prognosi è eccellente per ipazienti che vengono sottoposti a trapianto da fratello HLA-identico, prima dei 3.5 mesi,con anamnesi negativa per infezioni. Si comprende, dunque, l’importanza di una diagnosiprecoce e dell’introduzione di programmi di screening neonatali.Esula dallo scopo di questo protocollo la valutazione del tipo di trapianto, che andràvalutato di volta in volta con il Centro Trapianti.

3.9 Terapia enzimatica

Nei pazienti affetti da deficit di ADA, è possibile procedere a un trattamento enzimaticosostitutivo con somministrazione periodica, per via intramuscolare, di ADA di originebovina, coniugata con polietilenglicole (PEG) per ridurne l’antigenicità e aumentarnel’emivita. Tale terapia determina una riduzione dei metaboliti tossici; tuttavia, non sempresi verifica una piena ricostituzione immunologica e spesso essa è transitoria4. Gli effettiavversi della terapia enzimatica con ADA-PEG comprendono anemia emolitica,insufficienza respiratoria cronica, disordini linfoproliferativi e raramente carcinomaepatocellulare.

3.10 Terapia genica

Attualmente, è disponibile la terapia genica per il deficit di ADA e di . Oltre 50 pazientiaffetti da ADA-SCID sono stati sottoposti a terapia genica con buoni risultati 4, 22, 66.

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20 pazienti affetti da deficit della catena , sottoposti dal 1999 al 2006 a terapia genica,mediante l’impiego di vettori retrovirali, hanno mostrato una ricostituzione del comparto Tcellulare. Tuttavia, 5 pazienti hanno sviluppato una leucemia a cellule T a causadell’integrazione provirale all’interno di proto-oncogeni e di un possibile effettooncogenetico della catena di per sé. Pertanto, il trial è stato inizialmente interrotto. Almomento sono in sperimentazione nuovi vettori lentivirali e retrovirali autoinattivanti e,finora, non sono stati descritti eventi di mutagenesi inserzionale. Pertanto, la terapiagenica può rappresentare una valida seconda scelta terapeutica in pazienti che manchinodi donatori di cellule staminali ematopoietiche compatibili.

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4. PREVENZIONE

4.1 Stato di portatore di malattia

L'identificazione dello stato di portatore della malattia è indispensabile per un correttoconsiglio genetico ed è indicato nei genitori dei pazienti e nei i soggetti collaterali delpaziente. L’identificazione dello stato di portatore di malattia viene effettuato tramite analisidi mutazione del gene in causa.

4.2 La diagnosi prenatale

La diagnosi prenatale molecolare diretta, è possibile quando le mutazioni familiari sonoconosciute. Nei casi in cui non si riesca a identificare l’alterazione genetica causativa è possibileeseguire test prenatali funzionali e immunofenotipici su sangue di cordone ombelicale alla16-18° settimana di gestazione70. In uno studio recente è stata documentata la possibilità di diagnosi prenatale di alcuneforme di SCID mediante valutazione citofluorimetrica su sangue cordonale prelevato alla18 settimana di gestazione dopo analisi di esclusione della contaminazione materna.Sebbene i risultati di tale test siano disponibili già dopo 24 ore, uno dei limiti dellametodica è il ritardo diagnostico, in riferimento alla gravidanza, se paragonato ad altremetodiche. Inoltre, tale metodica non è in grado di identificare feti affetti da mutazioniipomorfiche responsabili di forme leaky e di sindrome di Omenn, in cui non è evidente lalinfopenia oppure il numero di linfociti T è solo lievemente ridotto a causa dell’espansioneoligoclonale. Un altro limite, che andrà discusso con la famiglia, è rappresentato dal fattoche il numero limitato dei casi analizzati non permette un calcolo della sensibilità especificità di tali metodiche.Per famiglie con deficit di ADA in passato la diagnosi prenatale è stata offerta anchemediante determinazione dell’attività enzimatica su cellule prelevate mediante villocentesi(già all’8° settimana di gestazione), amniocentesi tra la 16 e 18 settimana di gestazione,su sangue fetale e mediante analisi immunofenotipica su sangue fetale.Si sottolinea comunque che, nel caso di scelta di interruzione di gravidanza, l’analisidiretta mediante prelievo dei villi coriali e o amniocentesi rimane l’opzione raccomandata.

4.3 Invio dei campioni

E’ necessario che l’invio dei campioni sia preceduto da specifico consenso informato,ottenuto e conservato dal Centro di riferimento per ciascun paziente.

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Modulo B Consenso informato al trattamento con immunoglobuline

endovena per minori.Io/Noi sottoscritto/a/i……………………………………genitore/i di……………………………..nato/a …………………( ) il……………. sono/siamo stato/i informato/i dal Dott./Prof………………………………… che per le condizioni cliniche di mio/a/nostro Figlio/a deve essere sottoposto a trattamento terapeutico con immunoglobuline, che tale pratica terapeutica non è completamente esente da rischi (inclusa la trasmissione dell'epatite, etc.) Ho/abbiamo ben compreso quanto mi/ci è stato spiegato dal Dott./Prof……………………………. sia in ordine alle condizioni cliniche, sia ai rischi connessi alla terapia e a quelli che potrebbero derivargli/le non sottoponendolo/a al trattamento.Quindi acconsento/acconsentiamo non acconsento/non acconsentiamo (*) che mio/a/nostro Figlio/a venga sottoposto/a presso questa struttura al trattamentocon immunoglobuline, necessario per tutto il decorso della malattia.(*) cancellare quanto non interessa.

lì…………………….. Firma………………………………………….

Revoca al Consenso Informato.Io/Noi sottoscritto/a/i genitori di ………………………………. nato/a a ……………….…… () il ………..revoco/revochiamo il consenso al trattamento conimmunoglobuline da me/noi sottoscritto in data …………….lì…………………….. Firma………………………………………….

Consenso informato al trattamento con immunoglobulineendovena per maggiorenni.

Io sottoscritto/a…………………………………..nato/a…………………( ) il……………. sono stato informato dal Dott./Prof………………………………… che per le mie condizioni cliniche devo essere sottoposto a trattamento terapeutico con immunoglobuline, che tale pratica terapeutica non è completamente esente darischi (inclusa la trasmissione dell'epatite, etc.). Ho ben compreso quanto mi è stato spiegato dal Dott./Prof……………………………. sia in ordine alle condizioni cliniche, sia ai rischi connessi alla terapia e a quelli che potrebbero derivarmi non sottoponendomi al trattamento.Quindi acconsento/non acconsento ad essere sottoposto/a presso questa struttura al trattamento con immunoglobuline necessario per tutto il decorso della malattia.(*) cancellare quanto non interessa.

lì…………………….. Firma………………………………………….

Revoca al Consenso Informato.Io sottoscritto/a………………………………………….nato/a a………………………….……() il …………………….revoco il consenso al trattamento con immunoglobuline da me sottoscritto in data …………….lì…………………….. Firma………………………………………….

36

Tab. 4 Valori normali di linfociti per età

Leucociti LinfocitiEtà Media range media rangeNascita 18.1 9.0-30.0 5.5 2.0-11.012 ore 22.8 13-38 5.5 2.0-11.024 ore 18.9 9.4-34 5.8 2.0-11.51settimana 12.2 5-21 5.0 2.0-17.02 settimane 11.4 5-20 5.5 2.0-171 mese 10.8 5-19.5 6.0 2.5-16.56 mesi 11.9 6-17.5 7.3 4.0-13.51 anno 11.4 6-17.5 7.0 4.0-10.52 anni 10.6 6-17 6.3 3.0-9.54 anni 9.1 5.5-15.5 4.5 2.0-8.06 anni 8.5 5-14.5 3.5 1.5-7.08 anni 8.3 4.5-13.5 3.3 1.5-6.810 anni 8.1 4.5-13.5 3.1 1.5-6.516 anni 7.8 4.5-13 2.8 1.2-5.221 anni 7.4 4.5-11 2.5 1.0-4.8I valori sono espresso in migliaia/mcl. I valori del range corrispondono al limite di confidenza del95%.

Tab. 5 Valori normali delle principali sottopopolazioni per età

Subset 0-3 mesi 3-6 mesi 6-12 mesi 1-2 anni 2-6 anni 6-12 anni 12-18 anniCD3 3.68

(2.50-5.50)3.93

(2.50-5.60)3.93

(1.90-5.90)3.55

(2.10-6.20)2.39

(1.40-3.70)1.82

(1.20-3.70)1.48

(1.0-2.20)CD4 2.61

(1.60-4.00)2.85

(1.80-4.00)2.67

(1.40-4.30)2.16

(1.30-3.40)1.38

(0.70-2.20)0.98

(0.65-1.50)0.84

(0.53-1.30)CD8 0.98

(0.56-1.70)1.05

(0.59-1.60)1.04

(0.50-1.70)1.04

(0.62-2.00)0.84

(0.49-1.30)0.68

(0.37-1.10)0.53

(0.33-0.92)CD19 0.73

(0.30-2.00)1.55

(0.43-3.00)1.52

(0.61-2.60)1.31

(0.72-2.60)0.75

(0.39-1.40)0.48

(0.27-0.86)0.30

(0.11-0.57)CD16/CD56 0.42

(0.17-1.10)0.42

(0.17-0.83)0.40

(0.16-0.95)0.36

(0.18-0.92)0.30

(0.13-0.72)0.23

(0.10-0.48)0.19

(0.07-0.48)CD4/45RA 2.27

(1.20-3.70)2.32

(1.30-3.70)2.21

(1.10-3.70)1.65

(1.00-2.90)0.98

(0.43-1.50)0.57

(0.32-1.00)0.40

(0.23-0.77)CD8/45RA 0.87

(0.45-1.50)0.91

(0.55-1.40)0.87

(0.48-1.50)0.94

(0.49-1.70)0.67

(0.38-1.10)0.54

(0.31-0.90)0.40

(0.24-0.71)I valori sono riportati come mediane (10 e 90° percentile). Tratto da Shearer et al, JACI 2003

Subset 1 sett.-2mesi

2-5 mesi 5-9 mesi 9-15 mesi 15-24 mesi 2-5 anni 5-10 anni 10-16 anni >16 anni

TCR γδ 0.12(0.013-1.0)

0.17(0.056-0.51)

0.18(0.038-0.89)

0.21(0.07-0.63)

0.16(0.041-0.64)

0.16(0.027-0.96)

0.16(0.027-0.96)

0.15(0.039-0.54)

0.071(0.025-0.2)

Tratto da Schatorjé et al. Scandinavian Journal of Immunology 2012

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Tab. 6 Livelli sierici delle immunoglobuline per età

Età IgG IgA IgM m +- 2DS (mg/dl)

Cordone ombelicale 1112(862 – 1434) Non dosabili 9(5-14)1-3 mesi 468(231-495) 24 (8-74) 74(26-210)4-6 mesi 434(222-846) 20(6-60) 62(28-39)7-12 mesi 569(351-919) 29(10-85) 89(38-204)13-24 mesi 801(264-1509) 54(17-178) 128(48-337)2-3 anni 889 (462-1710) 68(27-173) 126(62-257)4-5 anni 1117(528-1959) 98 (37-257) 119(49-292)6-8 anni 1164(633-1016) 113(41-315) 121(56-261)9-11 anni 1164(707-1919) 127 (60-270) 129(61-276)12-16 anni 1105(604-1909) 136(61-301) 132(59-297)Tratto da Ugazio A.G. Il bambino immunodepresso perché lo è e come va difeso.

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