RA Medicazioni

Ulcere da pressione(UDP)

Infermiera Schiesaro Simonetta Ambulatorio di Chirurgia Vascolare

Lesione (Definizione NPUAP)Una UDP un danno localizzato alla cute e/o ai tessuti sottostanti che insorge generalmente sopra una prominenza ossea, come risultato della pressione combinata a forze di stiramento/taglio.

Fattori di rischio locali per la formazione di UDP

Pressione;

forze di stiramento o taglio;

forze di attrito o frizione ;

Umidit;

aumento della temperatura locale;

Fattori di rischio generaliEt ;

Riduzione della mobilit ;

La nutrizione ;

Le malattie arteriose e lipotensione;

Il diabete, linsufficienza renale, le malattie febbrili ;

Complicanze delle UDPInfezioni ;

Anemia ;

Disidratazione ;

Squilibri idroelettrolitici;

Deplezione proteica;

Dolore;

Alterazione dellimmagine di s;

Morte ;

Cosa causa la pressione ai tessuti ?

Compressione dei capillari che trasportano nutrimento e ossigeno ai tessuti

Accumulo di prodotti tossici dai tessuti

Aumento della permeabilit capillare

Dilatazione vasale

Formazione di edema

Infiltrazione cellulare

32mm/Hg il valore normale di pressione di occlusione capillare(POC) Landis 1930.

La presenza di protezione del tessuto adiposo delle fasce muscolari ,lentit delle prominenze ossee e le forze perpendicolari e da taglio presenti dicono che basta una POC molto inferiore al limite di 32mm/Hg .

CLASSIFICAZIONE DELLE UDP(SECONDO NPUAP)

I STADIO

Eritema non reversibile di cute intatta.

Larea pu essere indurita,molle dolente, pi calda o pi fredda rispetto ai tessuti adiacenti

II Stadio

Perdita parziale di spessore cutaneo.

La lesione poco profonda con un fondo rosso/rosa senza slough ,pu presentarsi come flittene integra o aperta.

III STADIOPerdita totale dello spessore cutaneo.

Il tessuto adiposo sottocutaneo pu essere esposto ma non sono visibili muscoli o tendini ,pu presentare tunnellizzazioni.

IV STADIOPerdita totale dello spessore cutaneo

Esposizione di muscoli, tendini, ossa a volte presenza di escara e tunnellizzazioni

Non stadiabili se non dopo lo sbrigliamento

Escara (Bronzea,nera o marrone)

Slough (giallo,bronzeo,grigio,verde o marrone)

FERITE PROFONDEArea localizzata di cute integra color porpora , rosso scuro o marrone oppure flittena a contenuto ematico, secondaria a danno dei tessuti molli generato da forze di pressione e/o stiramento.

Larea risulta dolente, dura o cedevole, edematosa ,pi calda del tessuto adiacente.

Prevenire le UDPIdentificare i pazienti a rischio;

Ridurre la pressione;

Diminuzione delle forze da taglio/frizione;

Aumentare la mobilit;

Migliorare lalimentazione;

Migliorare ligiene corporea

Ridurre lumidit;

Controllare lincontinenza;

Impiegare correttamente le superfici di supporto;

Identificare il rischioSCALA DI NORTON (1962)

SCALA BRADEN (1987)

SCALA DI NORTON MODIFICATA STOTTS (1987)

Indice di Braden

Costantemente Bagnato.La pelle mantenuta costantemente umida dalla traspirazione, dall'urina, ecc. Ogni volta che il paziente si muove o si gira lo si trova sempre bagnato.

Spesso Bagnato.Pelle sovente ma non sempre umida. Le lenzuola devono essere cambiate almeno 1 volta per turno.

Occasionalmente Bagnato. La pelle occasionalmente umida, richiede un cambio di lenzuola extra 1 volta al giorno.

Raramente Bagnato.La pelle abitualmente asciutta. Le lenzuola sono cambiate ad intervalli di routine.

UMIDITA'Grado di esposizione della pelle all'umidit

Completamente Limitata.Non vi risposta (non geme, non si contrae o afferra)allo stimolo doloroso, a causa del diminuito livello di coscienza od alla sedazione.OLimitata capacit di percepire dolore in molte zone del corpo.

Molto Limitata.Risponde solo agli stimoli dolorosi. Non pu comunicare il proprio disagio se non gemendo o agitandosi.OHa impedimento al sensorio che limita la percezione del dolore o disagio almeno per la met del corpo.

Leggermente Limitata.Risponde agli ordini verbali ma non pu comunicare sempre il suo disagio o il bisogno di cambiare posizione. OHa impedimento al sensorio che limita la capacit di avvertire il dolore o il disagio in 1 o 2 estremit.

Non Limitata.Risponde agli ordini verbali. Non ha deficit sensoriale che limiti la capacit di sentire ed esprimere il dolore o il disagio.

Percezione SensorialeAbilit a rispondere in modo corretto alla sensazione di disagio correlata alla pressione.

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VARIABILIINDICATORI

Completamente immobile.Non pu fare alcun cambiamento di posizione senza assistenza.

Molto Limitata.Cambia occasionalmente posizione del corpo o delle estremit, ma incapace di fare frequenti o significativi cambiamenti di posizione senza aiuto.

Parzialmente Limitata.Cambia frequentemente la posizione con minimi spostamenti del corpo.

Limitazioni assenti.Si sposta frequentemente e senza assistenza.

MOBILITA'Capacit di cambiare e di controllare le posizioni del corpo.

Completamente Allettato. Costretto a letto.

In Poltrona.Capacit di camminare severamente limitata o inesistente. Non mantiene la posizione eretta e/o deve essere assistito nello spostamento sulla sedia o sulla sedia a rotelle.

Cammina Occasionalmente.Cammina occasionalmente durante il giorno ma per brevi distanza con o senza aiuto. Trascorre la maggior parte di ogni turno a letto o sulla sedia.

Cammina Frequentemente.

Cammina al di fuori della camera almeno due volte al giorno e dentro la camera 1 volta ogni due ore (al di fuori delle ore del riposo).

ATTIVITA'Grado di attivitfisica.

Problema.Richiede da una moderata ad una massima assistenza nei movimenti. Frequentemente scivola nel letto o nella poltrona. Frequentemente richiede riposizionamenti con la massima assistenza. Sono presenti spasticit, contratture, agitazione, che causano costante attrito contro il piano del letto o della poltrona.

Problema Potenziale.Si muove poco e necessita di assistenza minima. Durante lo spostamento la cute fa attrito con le lenzuola o con il piano della poltrona, occasionalmente pu slittare.

Senza Problemi Apparen-ti.Si sposta nel letto e sulla sedia in modo autonomo ed ha sufficiente forza muscolare per sollevarsi completamente durante i movimenti.

FRIZIONE E SCIVOLAMENTO

Molto Povera.Non mangia mai un pasto completo. Raramente mangia pi di 1/3 di qualsiasi cibo offerto. 2 o meno porzioni di proteine al giorno. Assume pochi liquidi e nessun integratore.OE' a digiuno o mantenuto con fleboclisi o beve bevande per pi di 5 giorni.

Probabilmente Inadeguata.Raramente mangia un pasto completo, generalmente man-gia la met dei cibi offerti. Le proteine assunte includono 3 porzioni di carne o latticini al giorno, occasionalmente integratori alimentari.ORiceve meno quantitottimale di dieta liquida o enterale (con sondino).

Adeguata.Mangia pi della met dei pasti, 4 porzioni o pi di proteine al giorno. Usualmente assume integratori.OSi alimenta artificialmente con TPN, assumendo il quantitativo nutrizionale necessario.

Eccellente. Mangia la maggior parte del cibo. Non rifiuta mai un pasto. Talvolta mangia tra i pasti. Non necessita di integratori.

NUTRIZIONEAssunzione usuale di cibo.

SCALA DI NORTON MODIFICATA STOTTS

DoppiaTotale incontinenza di urine e feci

Abituale urineIncontinenza di urine pi di 2 volte/die ma non sempre, e/o feci 2-3 volte/die ma non sempre

OccasionaleIncontinenza di urine 1-2 volte/die e/o feci 1 volta/die

AssenteNon incontinente di urine e feci. Pu avere un catetere

INCONTINENZA(valutazione dellinsufficienza del controllo di urine e feci)

Costretto a lettoConfinato a letto per tutte le 24 ore

Costretto su sediaCammina o si muove soltanto su sedia

Cammina con aiutoDeambula fino a quando affaticato. Richiede lassistenza di una persona per la deambulazione

NormaleDeambula fino a quando affaticato. Cammina da solo o con lassistenza di presidi

DEAMBULAZIONE(distanza e indipendenza nella deambulazione)

StuporosoTotalmente disorientato. La risposta pu essere lenta o rapida. Il paziente potrebbe essere in stato comatoso

ConfusoParzialmente orientato nel tempo, spazio, persone. La risposta pu essere rapida

ApaticoOrientato nel tempo, spazio e nelle persone con una ripetizione della domanda

LucidoOrientamento nel tempo, spazio e persone. Risposta rapida

STATO MENTALE(risponde alle domande verbali relative al tempo, spazio e persone in modo soddisfacente e veloce)

PessimeTotalmente dipendente su tutti gli ADL

ScadentiRichiede assistenza per piADL

DiscreteNecessit assistenza per alcune ADL

BuoneAbile ad eseguire la propria ADL

CONDIZIONI GENERALI (Livelli di assistenza richiesti per ADL, cio relativi a: cure igieniche, alimentazione, movimenti)

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VARIABILIINDICATORI

Migliorare lalimentazione

Garantire alimentazione adeguata

Considerare alimentazione artificiale :

1. via enterale (SNG e PEG)

2. parenterale

Migliorare ligiene

Ispezionare la cute quotidianamente ponendo attenzione alle prominenze ossee.

Lavare con saponi neutri.

Non usare agenti irritanti es.alcool.

La cute va idratata con prodotti adeguati.

Sostituire i pannoloni di frequente.

Usare film , schiume di poliuretano o idrocolloidi per proteggere.

Non massaggiare la cute sopra le prominenze ossee.

Usare gli ausili in modo corretto

CLASSIFICAZIONE DEGLI AUSILI

AUSILI MINORI

Archetti alza coperte

Teli anti-frizione

Sollevatore

Traverse

Staffe

Cuscini

AUSILI PER RIDURRE IL CARICO PRESSORIO

Materassi

Sovramaterassi

letti

PER VALUTARE LEFFICACIA DI UN AUSILIO(RIDUZIONE E/O SCARICO DELLE PRESSIONI)

VA CONSIDERATA ?

La P.I. (pressione di interfaccia) che la pressione applicata allepidermide dalla superficie di supporto

Si identifica con un rapporto tra il peso del paziente e larea della superficie di supporto

SI OTTIENE UNA RIDUZIONE DI PRESSIONE QUANDO ?

La P.I. si mantiene non necessariamente al di

sotto della P.O.C. ma per un tempo

limitato

SI OTTIENE UNO SCARICO DELLE PRESSIONI QUANDO ?

La P.I.

Si mantiene sempre al di sotto della

P.O.C.

Maggiore superficie del corpo a contatto con la superficie dell ausilio diminuisce la pressione esercitata.

Cambi di postura :la frequenza dipende dalla superficie di supporto utilizzata.

Il riposizionamento favorisce il comfort.

Evitare di sottoporre la cute a forze di stiramento e pressione.

Non posizionare il paziente su tubi di drenaggio.

Non posizionare il paziente in decubito laterale a 90.

Paziente seduto a letto non va mai posizionato a 90 altrimenti scivola.

Documentare i Riposizionamenti

Pressioni massime raggiunte su varie

superfici

Oltre 260Pavimento coperto con lenzuolo

Oltre 260Tavolo operatorio

164Materasso a molle

140Materasso in schiuma di

poliuretano

68Materasso in schiuma di poliestere

58Letto ad acqua

36Cuscino di piume

26Letto ad aria

Pressioni massime raggiunte in mmHg

Superfici di supporto

SUPERFICI DI SUPPORTOSTATICHE(RIDUZIONE COSTANTE DELLE

PRESSIONI)

Sono costituite da materassi in schiuma di poliuretano,fibre cave siliconate,silicone,ad aria)

Indicazioni:pazienti che mantengono una mobilitresidua e che sono in grado di mantenere la posizione senza gravare sulle lesioni o sprofondare sul letto.

DINAMICHERIDUZIONE IN MODO CICLICO DELLE

PRESSIONI

Materassi o sovra materassi pressione alternata ,a fluttuazione dinamica,a bassa cessione daria e fluidizzati.

Indicazioni:pazienti che non sono in grado di modificarela propria posizione , quando il supporto statico non efficace e quando la lesione non guarisce.

NELLAZIENDA ASL 18MATERASSI

Forniti dal servizio che ha in gestione la biancheria ,sono solo materassi in gomma piuma o schiuma ricoperti di una cover in cotone.Lavabili.

MATERASSI DINAMICIVIVICURE EVO CB

VIVICURE PRO SENSOR

VIVICURE PRO SENSOR TD(ad esclusivo uso della rianimazione di Rovigo e Trecenta)

Letto HILL-ROOM

VIVICURE EVO CBSistema a bassa pressione alternata su tre vie

Indicazioni : pazienti a medio rischio di lesione (scala di Norton) e per la cura delle lesioni fino al III stadio.

Punteggio scala di Norton14-10

Caratteristiche degli elementi: 17 elementi in nylon.poliuretano- sezione circolare;

Celle di testa sempre statiche per evitare fastidi al paziente;

Base in poliuretano espanso di sicurezza alta 5 cm.per garantire sostegno al pz in caso di sgonfiaggio rapido;

Funzione di trasporto:scollegato dal compressore rimane gonfio 10-12 ore;

Sensore di inclinazione per evitare sprofondamento sacrale;

Range di portata: 40-200 kg a richiesta 25-100 kg;

Tempo di sgonfiaggio in emergenza (CPR): 10 secondi;

Tempo di gonfiaggio a vuoto: 20 minuti;

Superficie radiotrasparente ;

Cover di rivestimento:poliestere/poliuretano bielastica,impermeabile ai liquidi, traspirante allaria e al vapore acqueo,lavabile in lavatrice fino a 60,ignifuga,batteriostatica e antimicotica.

VIVICURE PRO-SENSORSistema a bassa pressione alternata a tre vie.

Indicazioni:pazienti ad alto/altissimo rischio di lesioni e per la cura di lesioni fino al IV stadio (NPUAP)

Punteggio scala di Norton< 10

Caratteristiche degli elementi: 20 elementi (altezza 18cm.x 10cm. di larghezza) in poliuretano con ciclo ogni 10;


Base in poliuretano espanso di sicurezza alta 5 cm.per garantire sostegno al pz in caso di sgonfiaggio rapido e sensore a livello sacrale per garantire lo scarico delle pressioni in base al peso ed alla postura del paziente;

Funzione di trasporto:scollegato dal compressore rimane gonfio 10-12 ore,collegato al compressore 3 ore;

Range di portata: fino a 250 kg;

Oltre al funzionamento alternato pu avere anche la funzione statica in relazione alle caratteristiche del paziente;





VIVICURE PRO SENSOR versione TD

Sistema a bassa pressione alternata a tre vie.

Indicazioni:pazienti ad alto/altissimo rischio (scala di Norton) e/o con lesioni fino al IV stadio.

Caratteristiche degli elementi:

1. 18cm.x 10cm. (dorso sacro) 9 cm. gambe

2. 20cm.x 10cm. (dorso sacro) 9 cm.gambe

in poliuretano con ciclo ogni 10;


Base in poliuretano espanso di sicurezza alta 5 cm.per garantire sostegno al pz.in caso di sgonfiaggio rapido, sensore a livello sacrale per garantire lo scarico delle pressioni in base al peso ed alla postura del paziente cuscino ad aria per il sostegno dei talloni;

Funzione di trasporto:scollegato dal compressore rimane gonfio 10-12 ore,collegato al compressore 3 ore;

Range di portata: fino a 250 kg;

Oltre al funzionamento alternato pu avere anche la funzione statica in relazione alle caratteristiche del paziente;





LETTO HILL ROOMAusilio presente esclusivamente in rianimazione costituito da letto+ materasso integrato.

Indicazioni:pazienti ad altissimo rischio di lesioni che presentano comorbilit (es. difficolt respiratorie) e che necessitano di un supporto a 360

Precauzioni per i talloniMantenere i talloni liberi/sollevati dal letto.

Posizionare cuscini per il sostegno del polpaccio/ginocchia flesse.

Ispezionare i talloni regolarmente.

Non usare velli sintetici,pezzi di stoffa, anelli,ciambelle ect.

La necrosi del tallone non va rimossa.

TERAPIA DELLE UDP

DIAGNOSI DELLA LESIONESEDE

STADIAZIONE (NPUAP)

DIMENSIONE( aiutandosi con un righello per misurare la lesione in larghezza e lunghezza)

PRESENZA DI SOTTOMINATURE O TUNNELLIZZAZIONI (modello orologio)

ESSUDATO (scarso moderato- abbondante)

QUALITADELLESSUDATO(purulento,maleodorante ,altro)

ASPETTO DELLA FERITA (Scala colore)

SCALA COLORE(mod.Weller e Sussman 2006,PASA 2008)

SCALA COLORE

NERA GIALLA VERDE ROSSA ROSA

STATO DELLA CUTE PERILESIONALE(macerazione,edema,calore ,eritema, micosi, lesioni peri-ulcerative)

PRESENZA DI DOLORE ( la modificazione del dolore sintomo di infezione)

REGISTRARE I DATI SU SCHEDE APPROPRIATE

QUANDO VALUTARE ?Alla presa in carico del paziente e successivamente una volta alla settimana .

Il paziente va rivalutato prima se le condizioni cliniche della lesione si modificano.

La valutazione il

punto di partenza

per prepararsi a

trattare un soggetto

con lesioni cutanee

Per disporre di una metodologia oggettiva che va oltre:

1. Io credo..

2. Secondo me..

3. Oggi va meglio/peggio..

4. Mi sembra che .

5. Ho la sensazione che.

Per ottenere un linguaggio comune

Per migliorare le comunicazioni

Per monitorare i progressi di una lesione

Per documentare il nostro operato

QUINDI LA VALUTAZIONE E ?

ANAMNESI/RACCOLTA DATI

OSSERVAZIONE

MISURAZIONE

DOCUMENTAZIONE

SCELTA MEDICAZIONE IDONEA (REVISIONE COCHRANE)

LESIONI E CARATTERISTICHE CUTE PERILESIONALE

ALLERGIE

DISPONIBILITA

CARATTERISTICHE DI UNA MEDICAZIONE

MANTENERE UMIDITA PERMETTERE SCAMBIO GASSOSO GARANTIRE ISOLAMENTO TERMICO IMPERMEABILITA AI MICROORGANISMI PRIVAZIONI DI PARTICELLE CONTAMINANTI ATRAUMATICHE CONFORTEVOLI ASSORBENTI STERILIZZABILI MONOUSO GARANTIRE INTERVALLI DI CAMBIO ABB. LUNGHI

Come fare in modo appropriato una medicazione

DETERSIONE

Lavaggio della lesione con soluzione fisiologica o ringer lattatoutilizzando una siringa da 30 cc. Con ago cannula da 20 G.(pressione 8psi= 8libbre per pollice quadrato)

Asciugare la lesione

Asciugare la lesione tamponando la ferita ,mediante lutilizzo di una garza o di un batuffolo in garza

DEBRIDEMENTBIOLOGICO

AUTOLITICO

ENZIMATICO

CHIRURGICO

Biologico

Autolitico

Chirurgico

Enzimatico

meccanico

Larve di mosca Lucilla Sericata

Idrogeli e idrocolloidi

Eseguito dal medico

Creme a base di proteasi

Wet to dry ,idroterapia,dermoabrasione

ALTRI TIPI DI MEDICAZIONI AVANZATE

Idrofibra

Alginato

Acido ialuronico

Garze vaselinate

Inibitori delle metallo proteasi

Film di poliuretano

Schiuma di poliuretano

Medicazioni antibatteriche

TPN

MEDICAZIONI ANTIBATTERICHE

ARGENTO (in formulazione ionica e/o nanocristallina)

GARZE IMPREGNATE da DACC(dialchilcarbamoilcloruro)

CADEXOMERO IODICO

GARZE IPERSALINE

GARZE CON IODOPOVIDONE

Protezione della cute perilesionale

Proteggere sempre la cute perilesionale con pasta allossido di zinco che oltre ad avere unazione anti-infiammatoria una barriera allessudato prodotto dalla lesione.Come effetto barriera pu essere utilizzata anche pasta di vaselina.

MEDICAZIONE SECONDARIAFILM DI POLIURETANO

SCHIUMA DI POLIURETANO

GARZA + FILM DI POLIURETANO

BENDE COESIVE

COTONE DI GERMANIA + BENDA COESIVA

DISINFETTANTI

Lutilizzo dei disinfettanti locali sconsigliato dalle linee guida perch dimostrato ,in vitro,che provocano tossicit al tessuto in formazione e sono stati testati comunque su cute integra e non lesa.

ANTIBIOTICI TOPICILe linee guida NPUAP(2009) li sconsigliano in quanto possono provocare fenomeni di sensibilizzazione cutanea ,hanno difficolt ad essere assorbiti dal tessuto della lesione per la presenza dellessudato,si verificano fenomeni di resistenza batterica.

E auspicabile un trattamento antibiotico sistemico prescrivibile dal personale medico

GRAZIE PER LATTENZIONE

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