R M R A X NUMERO PNEUMORAMA DE BLASIO · L’ANTIFUMO Prevenzione di N. Zorzin 66 LA BUSSOLA (NOTE...

RIVISTA DI MEDICINA RESPIRATORIAANNO X NUMERO 34RIVISTA DI MEDICINA RESPIRATORIAANNO X NUMERO 34 1/20041/2004

Periodico trimestrale Sped. in A.P. 45% - art. 2 comma 20/B - legge 662/96 - Filiale di Milano - Aut. trib. Monza n. 1116 del 2/10/95BALZANO

CARTABELLOTTACLINI

PELLEGRINODONNER

OGGIANOCOPPA

A LENTAS LENTA

MAGLIONEAIOLFI

PIETRAPORTALONE

IODICEZORZIN

BARBISANAMADUCCI DE BLASIO

PNEUMORAMA

X°anno

RIVISTA DI MEDICINA RESPIRATORIAANNO X NUMERO 34PNEUMORAMA Periodico Trimestrale

Reg. Tribunale di Monzan. 1116 del 2 Ottobre 1995Spedizione in A.P. 45%art. 2 comma 20/Blegge 662/96 - Filiale di Milano

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Direttore ScientificoGianni Balzano

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1/2004

RIVISTA DI MEDICINA RESPIRATORIAANNO X NUMERO 34PNEUMORAMA

1/2004L’EDITORIALE di A. Schiavulli 7LA VOCE DEL DIRETTORE di G. BalzanoAsma grave, fibrosi polmonare, manager e conflitto d’interessi 8GLI ARTICOLIFacciamo luce sull’EBM di A. Cartabellotta 10Clinical Governance: fact or fiction? di E. Clini 16Clinical Governance in Pneumology, riflessioni su una nuova medicinadi R. Pellegrino 18Quale futuro per la Medicina Respiratoria? di C.F. Donner 20Terapia inalatoria ed asma infantile: tra farmaci, propellenti ed additividi N. Oggiano, G.V. Coppa 24Le stenosi sottoglottiche: descrizione di un caso clinico in età neonataledi A. Lenta, S. Lenta, U. Maglione 28GLI ABSTRACT CHEST 2003 32Ruolo della telemedicina nel monitoraggio domiciliare dei pazienti coninsufficienza respiratoria cronica di A. Pietra 55LE LETTERE 56

SPAZIO LIBEROL’opinione litiga di F. Iodice 58

Deja-vu: un “nuovo” approccio al trattamento delle Infezioni Batterichedi G.S. Tillotson 64L’ANTIFUMOPrevenzione di N. Zorzin 66LA BUSSOLA (NOTE DI BIOETICA) di C. BarbisanLe dichiarazioni anticipate di trattamento 67AIAnewsletter 70LE SOCIETÀ E LE ASSOCIAZIONI 75LE AZIENDE 84I PRODOTTI 86IL CALENDARIO Corsi & Congressi 87LA GALLERIA 90LA CANTINABere male di F. Amaducci 92IN RICORDO DI ... 94GLI AUTORI 95A PRESCINDERE di F. de Blasio 96

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ÈÈ usanza dalle nostre parti scambiarsi baci e abbracci in pubblicoanche tra persone che notoriamente non potrebbero definirsi amiche. Perché que-sto rito si compia così spesso me lo sono chiesto più volte, arrivando alla conclusioneche nel nostro Paese l’ipocrisia è una pianta ben radicata e di continuo germogliante. Si litiga, ci si detesta, ci si denigra e ci si bacia. E chi assiste allo scambiarsi di effusioninon capisce più se i bacianti sono in conflitto o si vogliono bene. E poi c’è chi ti bacia etu non vorresti, ma non riesci a sottrarti all’abbraccio perché sorpreso dallo slancioamatorio. E agli occhi dei presenti quella persona che ti bacia diventa inevitabilmentetua amica anche se fai fatica solo a salutarla. Senza avere la pretesa di cambiare icostumi dei miei connazionali (ognuno faccia come meglio gli pare), io nel mio piccolodecido da questo momento di non baciare più nessuno in pubblico (non me ne voglianogli amici) e dico a tutti “Per favore, non baciatemi” e …qua la mano.

Frivolezze se guardiamo alle cose che succedono nel mondo. Guerra e terrorismo sonosempre lì a produrre morte e distruzione a suggello della stupidità e dell’avidità degliuomini. Solo quando si capirà che perseguire la pace con la pace non è un sogno, masemplicemente la strada naturale dell’uomo, allora cominceremo il lungo e faticosocammino per uscire dall’incubo.

Mi è difficile parlare d’altro, ma devo. E allora mi compiaccio (e un po’ mi vergogno,se mi guardo intorno) del bollino “X° anno” che sta a ricordare l’età di Pneumorama.È un pezzo importante della mia vita trascorso in compagnia di amici che hanno aiu-tato questa rivista a diventare grande e a trovare un posto riconosciuto nell’editoriamedico-scientifica relativa alla Medicina Respiratoria. La caratteristica più apprezzatadai lettori è l’indipendenza, garantita dall’apertura a tutti coloro che vogliono espri-mersi, in un libero confronto di idee. Invitando i lettori ad abbonarsi (per non perderenemmeno un numero), non posso non ringraziare tutte le Aziende che con le loro inser-zioni pubblicitarie hanno sostenuto e sostengono Pneumorama, permettendone l’esi-stenza e la sua affermazione. Il contributo alla crescita culturale del settore si manifestaanche sostenendo progetti editoriali.

L’ultimo nato tra i progetti editoriali di Midia è l’Edizione italiana dell’ACCP-SEEK.Si è avuta l’attenzione di proporre ai potenziali lettori il totale rispetto dell’opera origi-nale anche nelle parti riguardanti l’acquisizione dei crediti formativi, così come vengonoconcessi negli USA attraverso quest’opera, che rientra nei programmi della FAD(Formazione A Distanza). Potrebbe costituire un esempio da ripetere in Italia.

In un ideale brindisi con la “cantina” di Sandro Amaducci (frizzante novità a pag. 92),un augurio: Buona primavera a tutti.

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PNEUMORAMA 34 / X / 1-2004

L’EDITORIALE

Per favore, non baciatemi(vi)di Antonio Schiavulli

MEDICINA RESPIRATORIA

A S S E S S M E N T I N C R I T I C A L C A R E

A N D P U L M O N O L O G YS E L F - E D U C A T I O N A N D

E V A L U A T I O N O F K N O W L E D G EE D I Z I O N E I T A L I A N A

MIDIAD I Z I O N IE

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LA VOCE DEL DIRETTORE

Asma grave, fibrosi polmonare, manager econflitto d’interessi

LA VOCE DEL DIRETTORE

SSul numero di settembre scorsodell’European Respiratory Journal è com-parso il primo report del gruppo di studioENFUMOSA (European Network ForUnderstanding Mechanisms Of SevereAsthma) che riunisce ricercatori prove-nienti da 12 centri specialistici europei(fra cui 2 italiani: Università di Ferrara eUniversità di Palermo) con l’obiettivo difar luce sui meccanismi patogenetici del-l’asma grave. Nonostante sia relativa-mente poco frequente (10% circa di tutti icasi di asma), l’asma grave, probabil-mente a causa di una scarsa risposta altrattamento, è associato ad elevata morbi-lità e mortalità e a notevoli costi sanitari(si stima che assorba circa il 50% di tuttele risorse destinate all’asma in generale).Il report ENFUMOSA riguarda uno studiotrasversale, osservazionale, nel quale 163pazienti con asma grave vengono confron-tati con 158 pazienti di controllo conasma lieve o moderato responsivo a dosimedio-basse di corticosteroidi per via ina-latoria. Nel gruppo con asma grave,rispetto al gruppo di controllo, vieneosservata una predominanza del sessofemminile, una minore frequenza di atopiae un’infiammazione delle vie aeree preva-lentemente neutrofila. Solo ulteriori studidi tipo longitudinali potranno chiarire sel’asma grave rappresenta una formadiversa di asma, come suggerito dagliautori dell’articolo, o, piuttosto, un sem-plice aumento della sintomatologia asma-tica. Intanto, a dimostrazione del forteinteresse che c’è in tutto il mondo per l’a-sma grave, sull’altra sponda dell’Atlantico

è partito (già dal 2001) il più grosso stu-dio multicentrico, osservazionale maieffettuato sull’argomento: lo studioTENOR (The Epidemiology and Naturalhistory of asthma: Outcomes and treat-ment Regimens), nel quale 4756 pazienti,selezionati da più di 400 pneumologi eallergologi statunitensi verranno seguitiper 3 anni con visite di controllo seme-strali (Ann Allergy Asthma Immunol2004; 92: 32-9).

Cattive notizie sul fronte della fibrosi pol-monare idiopatica. Come sappiamo, nes-suno fra i farmaci attualmente in uso, cor-ticosteroidi e immunosoppressori com-presi, si è rivelato capace di modificare lastoria naturale di questa malattia progres-siva e fatale. Qualche speranza era venutada farmaci antifibrotici, come il pirfeni-done, sul quale tempo fa avevamo riferitoanche su queste pagine; da allora, tutta-via, per quanto ne sappiamo, non se n’èpiù parlato. Più di recente si è molto di-scusso di interferone, ma, purtroppo,almeno a giudicare dall’articolo apparsosul New England lo scorso gennaio (NEJM2004; 350: 125-33), anche questo tratta-mento potrebbe essere destinato ad unridimensionamento. L’articolo si riferiscead uno studio controllato con placebo su330 pazienti con fibrosi polmonare idiopa-tica non responsiva ai corticosteroidi, neiquali il trattamento per un anno con inter-ferone gamma-1b per via sottocutaneanon è stato capace di migliorare nessunodegli indici misurati (sopravvivenza, pro-gressione della malattia, funzione e scam-bio gassoso polmonare, qualità della vita).Fortunatamente, pur di fronte a certiinsuccessi, la ricerca continua. Abbiamo,per esempio, notizia di uno studio iniziatoall’Università di Los Angeles sul tratta-

di Gianni Balzano

mento a lungo termine della fibrosi pol-monare idiopatica con minociclina, unfarmaco con proprietà antifibrotiche.

Avete notato che molti colleghi si sentonopiù manager che medici? E il bello è chegli piace pure. Non sarà per il fascino cheancora emana la figura del miticoAvvocato buonanima o per l’irresistibileseduzione provocata dal longilineo brizzo-lato lombardo (completo di bellissimamagrebina)? E pensare che, fino a nonmolto tempo fa, al massimo si sognava didiventare un grande clinico o un grandechirurgo o un grande ricercatore!

Da un po’ di tempo non facciamo che fir-mare dichiarazioni di “assenza di conflittodi interessi” per partecipare ad un con-gresso, per tenere una lezione ad un corso,per sottoporre un articolo ad una rivista.Io non sono pratico, ma non vorrei che, inquesto paese, il problema si ponesse soloper i medici.

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GLI ARTICOLI

GLI ARTICOLI

La maggior parte degli operatori sanitaririconosce i molteplici fattori che hannocontribuito alla nascita e allo sviluppodell’Evidence-based medicine (Ebm):– la crescita esponenziale nel volume e

nella complessità dell’informazione bio-medica che ha reso sempre più com-plesso l’aggiornamento professionale;

– l’evidenza che l’assistenza ricevuta daipazienti non riflette adeguatamente irisultati della ricerca (persistente utilizzodi trattamenti inefficaci, livello elevatod’inappropriatezza in eccesso, limitatadiffusione di trattamenti efficaci eappropriati);

– l’ampia variabilità della pratica profes-sionale;

– la crisi economica dei sistemi sanitari,contemporanea alla crescita delladomanda e dei costi dell’assistenza;

– il maggior livello di consapevolezza deicittadini/utenti sui servizi e prestazionisanitarie;

– lo sviluppo delle tecnologie informaticheculminato nell’esplosione di Internet cheha aperto una nuova era dell’informa-zione biomedica.

Tuttavia, dopo dodici anni di vita, non èchiaro se «Ebm ha per tutti lo stesso signi-ficato», visto che l’etichetta continua aessere attribuita a svariati eventi culturali,politici ed economici, contrassegnandoun’estrema varietà di metodologie, espe-rienze, esigenze, contraddizioni e conflittid’interesse.Prendendo spunto dalla recente 2ndInternational Conference for Evidence-based Teachers and Developers (si veda il

box 1), proverò a separare i vari ambiti diapplicazione dell’Ebm, con particolareriferimento al contesto italiano, dove lapenetrazione culturale, professionale epolitica dell’Ebm è stata frammentaria edisorganizzata, sia perché supportata dalleistituzioni “a corrente alternata», sia per-ché utilizzata dai professionisti spesso inmaniera occasionale e/o opportunistica:pratica clinica, formazione permanente,politica sanitaria, informazione ai citta-dini, pianificazione della ricerca.

Ebm come strumento dipratica clinica

La definizione sackettiana di Ebm haposto l’accento sulla necessità che ilmedico, nell’assistenza al paziente indivi-duale, faccia riferimento “esplicito” e nonoccasionale alle evidenze scientifiche. Nelcorso degli anni, questo concetto si è con-tinuamente evoluto e oggi, è possibile rico-noscere nell’Ebm tre componenti, ciascunadelle quali richiede strumenti e compe-tenze (tecniche, logiche e umanistiche)che raramente fanno parte dei tradizionalicurricula formativi:– la prima, che potremmo definire “essen-

ziale”, richiede al medico: a) di avvertire“bisogno di informazione”, al fine disoddisfare i gap di conoscenza emersidall’incontro con il paziente; b) di con-vertire tale bisogno in quesiti clinico-assistenziali ben definiti;

– la seconda, “tecnica”, consente almedico di ritrovare con la massima effi-cienza le migliori evidenze disponibili inletteratura e di interpretarle criticamentenella loro validità interna ed esterna;

– la terza, strettamente legata al giudizioclinico, permette al medico di valutare il“peso decisionale” di tali evidenze nella

Facciamo luce sull’EBM

di Antonino Cartabellotta

decisione clinica, tenendo conto sia dellepreferenze e aspettative del paziente, siadel contesto sociale, organizzativo edeconomico in cui opera.

Anche se le zone grigie, la limitata genera-lizzabilità dei trial e la scarsa attenzioneper la diagnosi, sono additati tra i limitiprincipali dell’Ebm, esistono numerosedifficoltà: alcune legate a problemi logi-stici (scarsa conoscenza della linguainglese, limitata disponibilità di riviste,sistemi informatici inadeguati), altre per-cepite direttamente dai clinici. In partico-

lare, Ely e coll. ne raccolgono ben 59, dicui sei particolarmente rilevanti: la man-canza di tempo, le difficoltà a convertire ilbisogno d’informazione – spesso vago egenerico – in quesiti adeguati, le difficoltàa elaborare una strategia di ricerca otti-male, l’incapacità a selezionare le risorsebibliografiche appropriate, l’incertezzasulla sistematicità della ricerca, l’inade-guata sintesi di “multiple bits of evidence”in uno statement utile clinicamente.Se aggiungiamo la limitata conoscenza dellinguaggio Ebm, ci rendiamo conto delperché gli stessi promotori dell’Ebm, pro-gressivamente consapevoli della «scarsapraticabilità quotidiana dell’Ebm», rico-noscono due categorie di clinici: gli Ebmpractitioners, capaci di praticare l’Ebmstep-by-step e di diffonderla nel loroambiente di lavoro, e gli Ebm users, che siaffidano prevalentemente a fonti seconda-rie quali la Cochrane Library, ClinicalEvidence, e linee guida. La stessa revi-sione sostanziale dell’Ebm ha ispirato glieditori del “testo sacro” sull’approccio cri-tico alla letteratura, di cui esistono dueversioni: una pocket, destinata agli Ebmusers, l’altra integrale, per gli Ebm practi-tioner.Nonostante il pragmatismo del messaggio,è forte la paura che l’autorevolezza dell’o-pinion leader – tanto additata dall’Ebm –sia sostituita dall’accettazione acritica dipur autorevoli fonti d’informazione.Possiamo identificare la pratica dell’Ebmcon l’utilizzo di tali fonti? Oppure il pro-cesso di manipolazione dell’informazionescientifica, creando nuove gerarchie dipotere, rischia di “sterilizzare” il giudiziodel medico e di produrre un devastanteeffetto boomerang sull’Ebm stessa?

Ebm come strumento diformazione permanente

La teoria dell’apprendimento negli adultiha dimostrato che le conoscenze acquisitenella ricerca di soluzioni a problemi realisono meglio integrate nei processi cogni-

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«EBMers» a congresso

Dal 10 al 14 settembre 2003 si è tenutaa Palermo la 2nd International Confe-rence for Evidence-based Teachers andDevelopers, dal titolo “Sign post thefuture in Ebhc”. La Conferenza, orga-nizzata dal Gimbe, ospitata dal Cerisdi,e supportata da numerose istituzioni(Arcispedale S. Maria Nuova di ReggioEmilia, Casp International Network,Ludwig Maximilian University diMonaco, Oxford-Centre for Evidence-based Medicine, University of Bristol),ha accolto 87 partecipanti provenientida 18 Paesi e 5 continenti che hannocondiviso esperienze, proposto strumentie metodologie, dando vita a un networkdi “EBMers”.La Conferenza si è sviluppata attraversoquattro tematiche principali: descrizionedelle attività d’insegnamento dell’Ebm edefinizione di un curriculum per idiversi professionisti della Sanità; stru-menti per valutare l’efficacia delle atti-vità formative; strumenti per modificareil comportamento professionale deglioperatori sanitari; strumenti per valu-tare l’impatto dell’Ebm sui processi e gliesiti assistenziali. Tutti i contributi dellaConferenza sono disponibili all’indirizzowww.ebhc.org.

BOX 1.

tivi rispetto a quelle ottenute dallo studionon finalizzato. Considerato che i pro-blemi del paziente costituiscono lo stimoloprincipale alla ricerca di conoscenze,l’Ebm integra, in maniera inscindibile,pratica clinica e formazione permanente.Tuttavia, affinché l’Ebm possa esercitare ilsuo potere educazionale, il medico, oltread avvertire il bisogno d’informazione eformulare adeguati quesiti clinici, nondeve limitarsi a ricevere passivamenteindicazioni operazionali, ma deve espan-dere e collegare le conoscenze acquisite inuna rete sempre più ricca (semantic net-work), che gli permetterà di «trasformarel’informazione in conoscenza».Pertanto, la pratica dell’Ebm non puòlimitarsi a un impiego “usa e getta” del-l’informazione acquisita, che finirebbe persterilizzare l’evento formativo costituitodall’incontro con il paziente.Considerate le evidenze disponibili sullamodifica della pratica professionale, irisvolti educazionali dell’Ebm sono stret-tamente legati alla sua consacrazione dimetodo ideale per integrare pratica clinicae formazione permanente attraverso ilprocesso di “lifelong and self-directedlearning” che richiede una rivoluzione deimetodi didattici, sia nella formazione uni-versitaria-specialistica, sia in quella per-manente. A tale proposito, una nota cri-tica al Programma nazionale per l’Ecm,che dopo un avvio perfettamente in lineacon le prove di efficacia della ricerca edu-cazionale (incentivando, in termini di cre-diti/ora le attività formative con metodo-logie interattive e a basso numero di par-tecipanti), propone (per ragioni di prati-cità) una valutazione omogenea di tutte leattività formative (un credito per ora diformazione).

Ebm come strumento dipolitica sanitaria

L’Ebm, nata come metodologia per appli-care i risultati della ricerca al pazienteindividuale, viene presto estesa alla piani-

ficazione della politica sanitaria:l’Evidence-based health care (Ebhc) pre-vede, infatti, la descrizione esplicita dellefonti su cui programmare l’assistenzasanitaria. In altre parole è necessario ricer-care sistematicamente, valutare critica-mente e rendere disponibili le migliori evi-denze scientifiche, quali prove d’efficaciadegli interventi sanitari per pianificare ledecisioni – e l’impiego di risorse – cheriguardano la salute di una popolazione (odi gruppi di pazienti).Ovviamente esiste stretta sinergia tra pro-mozione dell’Ebhc a livello istituzionale epratica individuale dell’Ebm, poiché “l’or-ganizzazione facilita lo sviluppo dei pro-fessionisti che a loro volta, modellano l’or-ganizzazione».In realtà, esistono nei confronti dell’Ebmdiverse aspettative da parte di clinici eamministratori sanitari: i primi intravve-dono un’importante risorsa di autonomiaprofessionale, i secondi uno strumento(potenzialmente) utile per contenere icosti. Ma i clinici non possono trasfor-marsi in autonomi “viandanti telematici”alla ricerca disperata dell’evidence chegiustifichi le proprie scelte; gli ammini-stratori, dal loro canto, devono accettareche la variabile complessità della praticaclinica non può essere standardizzataattraverso linee guida.Un accettabile compromesso deriva dalleconsiderazioni di Eddy, che distingue deci-sioni assistenziali generiche – che possonoessere gestite attraverso linee guida – edecisioni complesse, tipiche del pazienteindividuale, che richiedono al medico siala capacità di gestire direttamente le cono-scenze scientifiche (knowledge manage-ment), sia di applicarle alla variabile indi-vidualità del singolo paziente. Infine, deveessere chiaro che l’Ebhc non è un metodoper contenere i costi, ma solo per distri-buire adeguatamente le risorse in relazioneall’efficacia degli interventi sanitari.Sul modello di Paesi quali Regno Unito,Australia, Canada, Olanda, sin dal 1998,anche in Italia numerosi eventi legislativi

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GLI ARTICOLI

– dal Piano sanitario nazionale1998-2000 al Psn 2003-2005, attraversoil Dlgs 229/1999 e la normativa sui livelliessenziali di assistenza – hanno affidatoall’Ebhc (almeno sulla carta) un ruolofondamentale nella programmazione dellapolitica sanitaria. Tuttavia, nonostante lebuone intenzioni, l’applicazione dell’Ebhcnelle politiche sanitarie del nostro Paese èstata disordinata e frammentaria:– la fase preliminare di attuazione dei Lea

si concentra quasi esclusivamente sulversante organizzativo (si vedaSanità&Management, settembre 2003),in particolare attraverso la riduzione deiricoveri inappropriati, rischiando disvuotare dei contenuti professionali l’ap-propriatezza che riconosce nelle prove diefficacia la base delle decisioni di poli-tica sanitaria;

– il Piano nazionale linee guida, vessillodel Psn 1998-2000, sopravvive grazie aun finanziamento del progetto “Percorsidiagnostico-terapeutici dell’Istitutosuperiore di Sanità” e in quattro anni,ha prodotto solo 9 linee guida;

– le lodevoli iniziative editoriali delDipartimento per la valutazione deimedicinali e la farmacovigilanza (nuovaveste del “Bollettino d’informazione suifarmaci”, traduzione italiana di ClinicalEvidence e del British NationalFormulary) rimangono isolate.

Quale impari confronto riportiamo unalista (verosimilmente incompleta), delleinfrastrutture organizzative a supportodell’Ebm-culture nel Regno Unito (si vedail box 2).Solo a livello regionale, inizia a diffondersiin Italia, quale strategia di politica sanita-ria, la clinical governance, che rappre-senta la contestualizzazione all’internodelle organizzazioni sanitarie degli stru-menti metodologici propositidall’Ebm/Ebhc (si vedano Sanità &Management novembre 2002, pag. 16-23e Sanità & Management luglio-agosto2003, pag. 4-11).

Ebm come strumentod’informazione ai cittadini

È innegabile che, nel caotico mercato dellasalute, le evidenze scientifiche possonoriflettersi adeguatamente sulla salute diuna popolazione solo se esiste un’adeguatainformazione scientifica degli utenti.Volgendo lo sguardo oltre i confini nazio-nali, l’entità delle iniziative – oltre chedelle risorse – destinate all’Evidence-based Patient Information, fanno ragione-volmente affermare che questo in Italia èuno dei punti a maggiore criticità: infatti,l’informazione degli utenti è sganciata daqualsiasi controllo scientifico e l’efficaciadei media nell’influenzare le scelte dei cit-tadini – oltre che da una revisione dellaCochrane Collaboration – è documentatadall’incremento nella richiesta di presta-

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BOX 2.

Le infrastrutture di supportonel Regno Unito

– National Coordinating Centre forHealth Technology Assessment

– National Health Service Research &Development Program

– National Institute for ClinicalExcellence (Nice)

– National Electronic Library for Health– Center for Review and Dissemination– Commission for Health Improvement,

National Audit Commission– Agenzie indipendenti di Health

Technology Assessment– Altre organizzazioni: National

Screening Committee, NationalPrescribing Centre, ScottishIntercollegiate Guidelines Network,Centre for Health Information Quality,Turning Research Into Practice

– Progetti di formazione/training/imple-mentazione: Critical Appraisal SkillsProgramme, Clinical Effectiveness &Clinical Audit Programmes

zioni diagnostico-terapeutiche indotte daElisir (Rai 3).Se aggiungiamo che l’industria farmaceu-tica intrattiene relazioni di varia naturacon le associazioni dei pazienti e che avràla possibilità – per decisione dellaCommissione europea (!) – d’informaredirettamente i cittadini (periodo prova di5 anni nelle aree di Aids/Hiv, diabete easma), ritengo legittimo chiedersi qualisiano le contromisure del Ssn per contra-stare i potenziali effetti devastanti di talieventi sul mercato dei farmaci.Secondo Richard Smith, editor del Bmj,uno dei primi obiettivi di qualunquesistema sanitario dovrebbe essere quello didiminuire le aspettative dei cittadini neiconfronti di una medicina mitica (box 3).

Ebm come strumento dipianificazione della ricerca

L’agenda della ricerca è definita in largaparte dall’industria farmaceutica e tecno-logica (“gap di commissionamento”); di

conseguenza, la base scientifica delle deci-sioni cliniche e di politica sanitaria èminata da vari fenomeni (bias di pubbli-cazione, inutile duplicazione della ricerca,numerose e consistenti aree grigie, conflittid’interesse eccetera) che rischiano di tra-sformare l’Ebm in Evidence-b(i)asedMedicine.Considerato che il primo criterio eticodella ricerca è «la necessità di aumentarele conoscenze scientifiche, senza sovrap-porsi a quanto è già documentato», isistemi sanitari e la comunità scientifica,stanno in proposito prendendo adeguatecontromisure:– iniziative internazionali sulla registra-

zione prospettica dei trials, in particolareil meta-Register of Controlled Trialscontiene 26 registri per un totale diquasi 15 mila trials;

– editoriale congiunto sui conflitti d’inte-resse e tutte le iniziative correlate: inItalia esiste il Comitato per l’integritàdella ricerca biomedica (Cirb);

– statement per il reporting della ricerca:Consort, Quorom, Moose, Stard;

– esclusione dai finanziamenti pubblici(National Research Council inglese) deiprotocolli di ricerca non accompagnatida una revisione sistematica dalle evi-denze disponibili.

Conclusioni

Amanda Burls dell’Università diBirmingham, nella lettura introduttivaalla Conferenza ha elencato «le sfidedell’Ebm» (box 4). Più in generale, i con-tributi emersi nella 2nd InternationalConference for Evidence-based Teachersand Developers fanno ragionevolmentesupporre che a festeggiare il secondodecennio dell’Ebm saranno solo i sistemisanitari che si stanno impegnando a:– legittimare l’Ebm quale metodo ideale

per integrare pratica clinica e forma-zione permenente, sia attraverso unaprecoce introduzione dell’insegnamentodell’Ebm nelle facoltà mediche, sia

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GLI ARTICOLI

BOX 3.

Obiettivo: ridurre le aspettativeverso la medicina

– La morte è inevitabile– La maggior parte delle malattie gravi

non può essere guarita– Gli antibiotici non servono per curare

l’influenza– Le protesi artificiali ogni tanto si rom-

pono– Gli ospedali sono luoghi pericolosi– Tutti i farmaci hanno effetti secondari– La maggioranza dei trattamenti pro-

duce solo benefici marginali e moltinon funzionano affatto

– Gli screening producono anche risul-tati falsi (sia positivi, sia negativi)

– Oltre che acquistare indiscriminata-mente tecnologie sanitarie, esistonoaltri modi per investire le risorse eco-nomiche

mediante la diffusione della evidence-based continuing medical education;

– finanziare in maniera consistente pro-grammi di R&S per produrre ricercaindipendente nelle aree grigie “snob-bate” dal monopolio dell’industria far-maceutica e tecnologica;

– far rientrare esplicitamente la metodolo-gia dell’Ebm/Ebhc nei meccanismi divalutazione e finanziamento di servizi,interventi e prestazioni sanitarie;

– governare l’informazione ai cittadini sul-l’efficacia degli interventi sanitari.

Per gentile concessione, tratto da:“Sanità e Management”,Il Sole 24 Ore, ottobre 2003.

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1. Migliorare la “evidence base”Ricerca primaria– Migliorare la qualità metodologica– Orientarla su aree grigie rilevanti:

test diagnostici; aspetti organizzatividell’assistenza; efficacia delle metodo-logie per modificare le attitudini pro-fessionali

Ricerca secondaria(revisioni sistematiche, integrazione didifferenti tipologie di evidenze)

2. Migliorare le competenzeprofessionaliRicerca e valutazione critica delleevidenze– Interpretazione delle nuove evidenze

alla luce delle conoscenze già esistenti(what is already known on this topicand what the study adds)

– Integrazione delle evidenze con prefe-renze e aspettative dei pazienti

– Implementazione delle conoscenzenella pratica professionale

– Continua rivalutazione della propriapratica professionale (clinical audit)

3. Creare una infrastruttura disupportoInfrastrutture tecniche (computer,Internet, biblioteche elettroniche)– Compendi di evidenze e linee guida

continuamente aggiornati– Accesso alle informazioni “push and

pull”– Accessibilità (veloce, strutturata a

ipertesto, gratuita)

4. Creare una Ebm-Culture nonautoritaria, in grado di definirecriteri oggettivi per valutare ledecisioni, capace di riconoscere econvivere con l’incertezza

– Riflettere sulla pratica professionale– Rispettare l’individualità dei pazienti– Lavorare in gruppi multidisciplinari– Integrare le attività di formazione con-

tinua nella pratica professionale

Le sfide dell’Ebm

BOX 4.

CChe cosa realmente può spingere unopneumologo italiano, oggi, a frequentareun corso di aggiornamento sulla ClinicalGovernance (…in italiano GovernoClinico)? Interesse e curiosità verrebbe dadire, ma forse anche necessità autentica diaggiornamento e conoscenza di un settoresempre più importante, soprattutto per chisi trova in posizione di dirigente e (almenopotenziale) consulente nella gestione delle(sempre più risicate) risorse. Credo che queste aspettative siano stateben chiare agli organizzatori del GIMBE®

(Gruppo Italiano per la Medicina Basatasulle Evidenze), i cari colleghi e amiciAntonino Cartabellotta & Alfredo Potena,nel momento stesso in cui hanno proget-tato e quindi realizzato questo evento.Di nuovo Ferrara e il suo tranquilloambiente hanno ospitato 18 pneumologiin una serrata “tre giorni” di studio eapprofondimento, culminati con la prepa-razione e sviluppo di tre progetti (derivatidalla attività di altrettanti gruppi dilavoro) di implementazione di linee guidasu argomenti pneumologici utili alla divul-gazione multidisciplinare all’interno diuna azienda sanitaria “tipo”.In realtà una prima sensazione di “respon-sabilità” si avvertiva subito in aperturaallorché, come spiegavano i nostri anfi-trioni, capivamo di essere stati “scelti” tracoloro che, nei tre anni precedenti, eranopassati attraverso il corso sulla Evidence-Based Pneumology [1]. Tuttora rima-niamo incerti sui meccanismi che hannoportato a queste scelte, ma ci piace imma-ginare che attitudine e curiosità abbiano

rappresentato elementi determinanti nellaselezione. A posteriori, e comunque siastato, credo che il successo di questoprimo corso abbia ripagato gli organizza-tori delle loro strategie e i partecipantidelle loro aspettative.Il percorso di questo incontro formativo hasintetizzato il processo che, partendo dalmetodo della medicina basata sulla evi-denza [2], insegna a sviluppare la capa-cità di ricercare, valutare e applicare. Inparticolare la “Clinical Governance” rap-presenta una metodologia che integra laconoscenza con l’adattamento, l’applica-zione e successivamente la valutazionedelle linee guida nel sistema sanitario [3].In questo contesto, il clinico di oggi nonpuò esimersi, specie se in posizione diri-genziale, dal conoscere i meccanismi dellacondivisione multidisciplinare delle cono-scenze, una strategia utile alla miglioreorganizzazione degli interventi e al conte-nimento/razionalizzazione delle risorse. Lo pneumologo preparato a conoscere eaffrontare queste problematiche potràsenza dubbio rendersi protagonista attivonell’area della “decision making” dell’a-zienda sanitaria perché potrà divenire ele-mento partecipe e propositivo nelle sceltedi programma, evitando di subire passiva-mente decisioni non condivise e legate adopinioni o scelte di altri professionisti nonmedici e non esperti.Pur tuttavia, appare essenziale che questacapacità propositiva non si disgiunga daun’altrettanto fondamentale attitudinealla critica costruttiva che scaturisce dalpercorso di valutazione circa l’appropria-tezza delle scelte effettuate. Se, a titoloesplicativo, immaginiamo di potere oppor-tunamente divulgare in un sistema azien-dale e con il metodo della condivisioneculturale-organizzativa una linea guida

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GLI ARTICOLI

di Enrico Clini

Clinical Governance: fact or fiction?

sul percorso diagnostico-terapeutico dellepolmoniti acquisite in comunità, non pos-siamo esimerci dallo strutturare, allostesso tempo e secondo il metodo più orto-dosso, i meccanismi che presiedono allaapplicazione e al controllo di questo per-corso clinico. Il concetto di verifica(“audit”) regolare diventa pertanto unmomento fondamentale per la riuscita diun governo clinico efficace ed efficiente,veramente incisivo nel nostro sistema.Lo spazio reale, che un professionista oggipuò dedicare a questi temi appare quinditanto importante quanto auspicabile nelpanorama formativo che coinvolge il suocontinuo aggiornamento e sviluppo pro-fessionale secondo le “ben note” regoledell’accreditamento. Il solito grande sforzoandrà fatto, in futuro, nell’uniformare ipercorsi di formazione verso temi ormaiimprescindibili a certi livelli. Credo per-tanto che, al di là degli spunti volontari-stiici individuali, tutto il sistema didattico,università in primis, debba considerare, intempi e modi opportuni, la divulgazione diquesto tipo di conoscenze. Ciò che nontoglierà assolutamente i meriti di chi,come al GIMBE®, si prodiga proprio pervedere realizzato questo cambiamentoepocale tra i professionisti (medici e non)dell’area sanitaria.Al termine di queste giornate faticose maaltrettanto piacevoli grazie alla perfettaregia organizzativa del corso, ce ne siamotutti tornati alle consuete ambasce quoti-diane, almeno, “caricati a mille”. Oranutriamo tutti, “Don Chisciotte” dell’ul-tima ora, un po’ più di speranza per cer-care di non rimanere invischiati nei mulinia vento dell’indifferenza e dell’ignoranza,consci del fatto che solo umiltà e abnega-zione potranno darci la soddisfazione divedere realizzato, nella pratica, almenoqualcuno di quei progetti che ciascuno, incuor suo, ha immediatamente pensato divolere realizzare a “casa propria”.Insomma, è stato un evento da raccoman-dare certamente ad altri e da proporreancor più alle aziende farmaceutiche,

“sponsor” economici che sempre generosa-mente ne rendono possibile la realizza-zione, come un “must” formativo su cuiinvestire, le proprie risorse senza sprecarle.Per concludere una breve nota di frivo-lezza con cui tutti i partecipanti (quelli disesso maschile) se ne sono andati via daFerrara. La giovane ragazza di nomeElena che per tre lunghi giorni ha accom-pagnato con funzione di “hostess” lo svol-gimento dei lavori era realta’ o finzione?Tornando alle rispettive case ognuno, ben-ché conscio che non sarebbe stato un“affaire” semplice da governare, hacomunque sperato che la risposta fosse laprima delle due. Raccomandiamo pertantol’organizzazione di tenerne in debito contoper il futuro.

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PARTECIPANTI E DOCENTI AL WORKSHOP CGP.

PPer chi si occupa di medicina, visitaammalati ogni giorno e talora si dedicaanche alla ricerca scientifica, entrare nelmondo dell’Evidence Based Medicine(EBM) può mettere in crisi in qualchemodo pensiero e operato. È come se tuttoquello che uno aveva sempre fatto e conti-nua a fare non fosse più rigoroso, scienti-fico e professionale come invece pensava.Esperienza dice che tutti i cambiamentinascono dalla crisi di identità e paura cheogni umano sente quando il nuovo si avvi-cina all’orizzonte. Dunque, ragioniamopartendo dal passato. Laureati molti dinoi da più di qualche decade, ci siamodedicati con amore e coscienza alla nostraprofessione tentando di mantenerla al paricon i tempi. Come? Qualcuno ha conti-nuato a studiare i nuovi libri di medicinaman mano che uscivano sul mercato, altrihanno costantemente partecipato a con-gressi e meeting, altri si sono dedicati allaricerca nella speranza (proprio vana?) chequesta li mantenesse culturalmente sullacresta dell’onda, altri sono stati addirit-tura in paesi extraeuropei per periodi distudio e ricerca più o meno lunghi. Tutti, oquasi tutti, con lo spirito ardente di man-tenere alta la bandiera… professionale.Tutto ciò fino a quando l’EBM non ha ten-tato di insinuare il dubbio, forse nei piùdeboli del gruppo, che l’aggiornamentocontinuo era in qualche modo di granlunga migliorabile utilizzando Internet.Si sa che quando una cosa nuova gira,prima o poi qualche pollo ci casca. Cosasegue è poi la curiosità del resto dei pen-nuti che vanno a vedere se il becchime è

migliore di quello diprima, rischiando ilcerto per l’incerto.È in questa fasedella storia cheabbiamo parteci-pato al corsosull’EBM un annofa e sul “ClinicalGovernance”(CG) inPneumologyquest’anno aFerrara.Magistralmentediretti da NinoCartabellotta eAlfredo Potenafondatori del GIMBE (GruppoItaliano per la Medicina Basatasull’Evidenza) e sotto la costante edattenta osservazione di Antonio Schiavulli,abbiamo percorso i primi passi in que-st’arte forse un po’ snobbata da coloro chehanno in mano la scienza più di noi.L’EBM ci ha insegnato a lavorare “in pro-prio” utilizzando gli strumenti elettronicioggi parte integrante delle nostre cono-scenze. Chi sapeva che per ricercare lette-ratura aggiornata e nel modo più veloce esistematico possibile basta avere compu-ter, connessione di rete, tastiera e chiavid’accesso varie per interrogare lo scibileumano sparso sulle migliaia di riviste chetalora si sa nemmeno che esistano? Chisapeva come consultare Medline con ter-mini [MESH], Cochrane Library e varieBanche Dati con disinvoltura quasiinnata? Sono bastate la maestria di ZioNino e qualche ora di pratica per aprireporte sconosciute su orizzonti inaspettati.Con grande sorpresa quest’anno abbiamoinvece saputo che l’EBM non basta più

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GLI ARTICOLI

di Riccardo Pellegrino

Clinical Governance in Pneumology,riflessioni su una nuova medicina

nella nostra pratica quotidiana. C’è la CGche ci invita a uscire dal nostro personaleper dare un nuovo contributo alla strut-tura esterna proponendo standard di altaqualità medica con rigorosi sistemi di con-trollo e monitoraggio. Dunque, oltre allapossibilità di aggiornarci in modo sistema-tico e migliore possibile, abbiamo anche lapossibilità di entrare nell’organizzazionedel sistema sanitario coprendo con lenostre proposte il “gap” tra clinici emanager. La medicina, si sa, non è solofunzione della bravura o preparazione delsingolo medico (innegabile assioma), maanche dell’organizzazione ottimale dellanostra attività all’interno dell’Azienda esempre a favore dell’utente e con le risorsedisponibili. In questo contesto, la CG ciinvita a preparare percorsi assistenzialibasati sulla migliore evidenza scientificaattuale come pure sulle linee guida nazio-nali ed internazionali. Ma queste devonoessere scelte, studiate ed adattate attenta-mente prima della loro applicazione neivari contesti locali. Come? Con l’EBM checi offre gli strumenti corretti per questolavoro. Vista sotto un altro punto di vista,ciò suona come un’occasione unica cheabbiamo oggi noi medici per promuovereuna nuova medicina basata sull’evidenzanei nostri reparti, dipartimenti, azienda oterritorio. O forse vogliamo aspettare chesiano politici e burocratici a dirci che cosa,come e quando fare queste cose? Giocared’anticipo è sempre una mossa vincente!

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LLa “Pneumologia” è nata all’inizio dellaseconda metà del secolo scorso dalle solidebasi della Tisiologia che era sorta ed avevasvolto un ruolo primario nei decenni pre-cedenti, grazie al decisivo supporto fornitodai drammatici dati epidemiologici diincidenza e prevalenza. Esauritosi il compito storico dellaTisiologia era necessario traghettare nelmigliore dei modi il notevole backgroundacquisito verso i lidi della onnicompren-siva moderna Pneumologia senza perdereil retaggio, i contenuti clinico-scientifici el’immagine sia nazionale che internazio-nale che la Tisiologia ci aveva consegnato.La trasformazione non è stata facile eindolore in quanto gli “uomini” giocanoun ruolo determinante in ogni processo ditrasformazione e molti purtroppo, ancheper questioni anagrafiche, si dimostraronotroppo legati al passato e poco propensiall’innovazione.La Fisiopatologia Respiratoria ha caratte-rizzato i primi decenni di questo processofornendo adeguati contenuti scientifici esolida immagine culturale ad una materiain fase di profonda evoluzione. Sono statigli anni della Società Italiana diFisiopatologia Respiratoria a livello nazio-nale e della SEPCR (Societas EuropaeaPhysiologiae Clinicae Respiratoriae) alivello europeo: anni formativi ed a tratti“epici” per la qualità delle iniziative scien-tifiche ed il fermento culturale che hannocaratterizzato gli anni ‘60 e ‘70. Verso la metà degli anni ‘80 lo slanciodinamico della Fisiopatologia si è arre-stato: nuovi orizzonti di ricerca, primanell’ambito della biologia cellulare e poi in

quello della biologia molecolare e dellagenetica, si sono rapidamente imposti.Nel contesto della Pneumologia pochi sisono subito adeguati al nuovo corso: lamaggior parte si è trovata spiazzata ed èpurtroppo uscita dai circuiti culturali e diricerca a livello internazionale. D’altro canto, nuove componenti si sonoaggiunte, a cavallo tra gli anni ‘80 e ‘90,al bagaglio culturale della nostra materia,in particolare la gestione dell’insufficienzaacuta (terapia subintensiva respiratoria) ecronica (ossigenoterapia e ventiloterapiadomiciliare a lungo termine) d’organo e ladiagnosi e il trattamento dei disturbirespiratori del sonno. Gli ultimi anni ‘90 sono stati caratterizzatida una ricerca di coesione fra le numeroserealtà associative che da sempre hannocaratterizzato l’area respiratoria: ricercareale o solo di facciata? Questo forserimane il principale nodo da chiarire, ingrado di condizionare ogni possibile suc-cessivo sviluppo. D’altra parte, nessuna Associazione è tito-lare delle “chiavi” della Pneumologia e puòrappresentarla a livello istituzionale: ogniAssociazione è creata da un gruppo di per-sone che si prefiggono precisi scopi, spessomolto diversi tra loro, ha caratteristicheprivate e nessuna caratteristica istituzio-nale (le “Istituzioni” sono un’altra cosa!). Un’Associazione può aspirare ad esseretitolare delle “chiavi” della Pneumologia epuò pensare di rappresentarla a livelloistituzionale solo se è in grado di recepiree rappresentare in modo armonico tutte lecomponenti della disciplina. Ciò, a suavolta, può effettivamente realizzarsi se adogni livello dell’associazione vi è la giustarapprentatività dell’eccellenza tanto orga-nizzativa quanto scientifica e tutte le com-ponenti vi sono espresse e tutte le opinionivi sono discusse.

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GLI ARTICOLI

di Claudio F. Donner

Quale futuro per la Medicina Respiratoria?

In questo momento si parla molto dellaAssociazione che ho l'onore di presiedere.Spesso lo spunto per parlarne è la quan-tità e la qualità della ricerca e della for-mazione che la società è riuscita a realiz-zare in un arco temporale molto ristretto.Altre volte, per fortuna molto meno frequenti, se ne parla solo come concor-rente delle associazioni pneumologiche giàesistenti. Ciò manifesta l’intendimento dialcuni Colleghi Pneumologi di essere gliunici depositari della specialità: costoro,opponendosi all’attività di altri colleghiche operano nello stesso settore allo scopodi elevare il livello culturale della disci-plina, non aiutano certo lo sviluppo dellapneumologia, ma anzi, ne affossano, più omeno consapevolmente, le ampie preroga-tive che la stessa disciplina ha insite nellasua peculiarità. La Pneumologia ha costi-tuito negli ultimi decenni un’area speciali-stica piuttosto “chiusa” con scarsi rapportiinterdisciplinari, legati soprattutto all’or-ganizzazione di simposi congiunti in occa-sioni congressuali, che ha visto gradual-mente eroso il proprio spazio clinico-scien-tifico da numerose branche specialistichecon parziali interessi comuni e aree disovrapposizione di intervento quali, adesempio, l’Anestesiologia e Rianimazione(terapia intensiva e subintensiva), laNeurologia (disturbi respiratori delsonno), l’Allergologia (patologia allergolo-gica respiratoria), la Chirurgia Toracica(endoscopia bronchiale), l’Oncologia(oncologia toracica), l’Infettivologia (pato-logia infettiva respiratoria). Di tutto que-sto ci siamo spesso lamentati tra di noiquando ci hanno “chiuso” un’unità opera-tiva pneumologica o specialisti affini sonoentrati in nostre aree di intervento clinicoo scientifico. Questo è stato purtroppo unatteggiamento sterile ed inutile, in quantonessuno se ne è accorto all’esterno dellanostra materia, ciò ha portato ad unasempre maggiore chiusura verso l’esternoe ad un “beato isolamento”! L’immagineche mi viene in mente in modo naturale èquella di una guarnigione asserragliata in

un fortino che di giorno in giorno perdeposizione ed organico effettivo!È questo atteggiamento che mi sembrasbagliato e, purtroppo, inesorabilmenteperdente. È dalla critica a questo compor-tamento che è nata l’idea che sta alla basedi tutte le Associazioni in cui ho l’onore diriscoprire incarichi gestionali. L’ERS ha da sempre cercato l’interdisci-plinarietà a tutti i livelli creando ampispazi alla collaborazione sia scientifica(“Assemblies”) che operativa con laTerapia Intensiva, la Pediatria, laChirurgia Toracica e la MedicinaGenerale. L’UEMS (Union Européenne des MédicinsSpecialistes) raccomanda fortemente eindirizza l’attività delle SezioniSpecialistiche verso una stretta collabora-zione, mediante specifici “board” trabranche affini con aree di sovrapposizioneculturale ed operativa. Coloro che hannocostituito l’AIMAR (AssociazioneInterdisciplinare per lo Studio delleMalattie Respiratorie) sono numerosiColleghi Pneumologi che ritengono chel’unica alternativa per reagire in modoefficace a questo stato di fatto sia il con-fronto clinico e scientifico con le altrebranche specialistiche che hanno sovrap-posizioni con la pneumologia al fine ditrasformare una conflittualità perdente inuna reale e proficua collaborazione parite-tica e vincente.Ciò purtroppo non è automatico, inquanto presuppone una professionalità edun retroterra culturale con i quali alcunidei nostri Colleghi non potranno o nonvorranno “confrontarsi” e preferirannocrogiolarsi in uno sterile vittimismo, machi lo farà contribuirà ad un rilancio epo-cale della nostra materia.Continuiamo a dirci che le risorse dellaPneumologia sono ridotte e non sono com-parabili a quelle di altre branche speciali-stiche e che vanno sempre più riducendosinel tempo. Cerchiamo di invertire questoreale e rovinoso “trend” muovendoci versouna vera interdisciplinarietà con sicurezza

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nel nostro ruolo e nelle nostre capacità diautentico e significativo confronto.Dobbiamo dimostrare di avere la capacitàdi progettare studi realmente trasversalicoinvolgendo la/le specialità di compe-tenza specifica e, in modo “realmente efinalmente paritetico”, la MedicinaGenerale e di realizzare con loro lineeguida e standard operativi adeguatamentediscussi e condivisi. Solo in questo modo, con una propositi-vità che parta dall’area respiratoria,potremo allargare i nostri ambiti e usciredall’“assedio” gestendo la situazione conla sicurezza e la positività di chi è consa-pevole dei proprio mezzi clinici e culturali. A questo punto non parleremo più diPneumologia ma bensì di MedicinaRespiratoria, termine onnicomprensivoche ci consentirà di “occupare” con laforza della professionalità e della culturaspecialistica aree sempre più ampie e diallargare il nostro impatto senza conflit-tualità ma in nome di un sinergismo chefinora la nostra specialità non ha avuto lacapacità e la forza di proporre e realizzare. Io e gli altri Colleghi che lavorano con mea questo progetto siamo convinti che que-sta sia la strada da percorrere e, comeabbiamo dimostrato nei fatti, siamo apertia qualsiasi collaborazione con qualunquesocietà scientifica pneumologica e non.Riteniamo che sia un ulteriore grave erroreindividuare in questa filosofia un nemicoda combattere. Il futuro, ammesso che cisia, ce lo dobbiamo costruire non chiuden-doci ma aprendoci al confronto, prima ditutto al nostro interno, poi con tutti quelliche si occupano a vario titolo della disciplina. Su queste basi, l’auspicio è chela Pneumologia sappia fornire una grandeinterpretazione interdisciplinare dellaMedicina Respiratoria: forse dopo latransizione da Tisiologia a Pneumologiasiamo prossimi ad un momento di positivae decisiva evoluzione della nostra materia.

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GLI ARTICOLI

N

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GLI ARTICOLI

Negli ultimi dieci anni notevoli passiavanti sono stati fatti circa l’ottimizza-zione della terapia inalatoria nelle malat-tie respiratorie a carattere cronico-ricor-rente, in primis l’asma bronchiale.La sempre migliore conoscenza della far-macocinetica e della farmacodinamicadegli steroidi inalatori (SI) ha consentitoinfatti l’individuazione di posologie otti-mali in termini di rapporto efficacia/sicu-rezza, il che assume particolare impor-tanza soprattutto di fronte ad un pazientein età pediatrica.Tali progressi strettamente farmacologicisono stati più recentemente affiancati daun miglioramento dei propellenti perquanto attiene gli spray dosati(c.d. pMDI). La progressiva sostituzionedei CFC (cloro-fluor-carburi) con HFA(idro-fluor-alcani) nei prodotti contenentiSI, beta adrenergici e cromoni testimoniacertamente una grossa presa di coscienzaecologica nei confronti dell’ozono protet-tivo stratosferico. A tale inopinabile van-taggio sociale si affiancano peraltro nontrascurabili vantaggi individuali, tra cuiun minor “effetto Freon” all’impatto inorofaringe ed una maggior stabilità delladose erogata alle basse temperature (infe-riori a 0°). Aspetto molto importante, que-st’ultimo, soprattutto nella prevenzionefarmacologica dell’EIA (asma indotto daesercizio) durante la pratica di sportinvernali (ad es. lo sci alpino) da parte digiovani atleti asmatici.Studi effettuati su flunisolide pMDI rifor-mulato con HFA hanno peraltro dimo-strato un discreto incremento della c.d.

“dose polmone” (circa il 30%) rispetto alvecchio prodotto (con CFC). Tale incre-mento, affiancato da una notevole ridu-zione dell’impatto orofaringeo (e dunquedell’assorbimento sistemico) è ancor piùevidente quando il pMDI con flunisolideHFA venga abbinato ad un opportunodistanziatore. Ciò ha consentito, in unostudio condotto su asmatici adulti, unbuon controllo della malattia asmaticautilizzando 1/3 della dose impiegata conFlunisolide CFC.Può dunque stupire come, a fronte di talimiglioramenti inerenti i farmaci veicolaticon pMDI, diversi problemi persistanoinvece per quanto attiene i farmaci nebu-lizzati tramite aerosol tradizionale.È verosimile che ciò rispecchi una maggiortendenza all’utilizzo del pMDI abbinato adistanziatore rispetto all’aerosol tradizio-nale. Senza nulla togliere ai vantaggi dellospray dosato con distanziatore nell’etàprescolare, bisogna tuttavia riconoscereche anche l’aerosol tradizionale trovaancora ampio spazio in questa fascia dietà. Questo può essere giustificato da varifattori, tra cui una maggior “dimesti-chezza” con tale metodica da parte deifamiliari, una migliore accettazione daparte di un numero non trascurabile dipiccoli pazienti (soprattutto sotto i 5 annidi età), la possibilità di un utilizzo dell’ap-parecchiatura aerosolica anche per illavaggio “fisiologico”e/o “medicato” deltratto rinosinusale, ma soprattutto la pos-sibilità di “miscelare” più farmaci nellastessa seduta inalatoria (compatibilmentecon le caratteristiche dei prodotti).Quest’ultimo aspetto è di particolareimportanza soprattutto quando si consi-deri la tendenza, volta ad ottimizzare la“compliance”, ad “addestrare” il bambinocon asma all’utilizzo dello stesso tipo di

di Nicola Oggiano eGiovanni Valentino Coppa

Terapia inalatoria ed asma infantile:tra farmaci, propellenti ed additivi

metodica, sia per la terapia a lungo ter-mine che per eventuali riacutizzazioniasmatiche. In tal caso, la possibilità diaddizionare agli steroidi inalatori (c.d.terapia di base) i broncodilatatori costitui-sce senza dubbio un grosso vantaggio.Soprattutto poi di fronte ad una bronco-ostruzione alquanto serrata, la sommini-strazione di dosi elevate e ravvicinate dibeta-adrenergici short acting resta proba-bilmente più agevole e consente l’even-tuale addizionamento di ipratropium bro-muro. In considerazione di quanto espo-sto, ben si comprende come ancor oggil’utilizzo dell’aerosol tradizionale trovi unalarga applicazione in età pre-scolare.Pertanto, pur affiancandoci in linea dimassima a quanto riportato nelle varieLinee Guida, riteniamo al tempo stessoopportuno fare il punto su alcuni partico-lari aspetti volti ad ottimizzare la terapiaaerosolica tradizionale in quelle situazioni(tutt’altro che rare) che ne richiedonol’utilizzo.Un primo aspetto riguarda la formula-zione in sospensione o soluzione.Nel caso di un farmaco in sospensione, acausa della eterogeneità del sistema(miscela) le particelle di farmaco, pocosolubili in acqua, vengono avvolte da unfilm liquido di diluente che comporta unloro aumento di diametro con tendenzaalla precipitazione; il farmaco sarà conte-nuto solamente in quelle di maggiordiametro.Anche utilizzando un’apparecchiaturaaerosolica “a compressore” idonea all’etàpediatrica, inevitabilmente le particelleche contengono il farmaco (di dimensionieccessive) rimangono nell’ampolla oimpattano tutt’al più sulle alte vie aeree.Questo problema viene enfatizzato nebu-lizzando una sospensione con apparec-chiature ad ultrasuoni, con le qualiaumenta in modo significativo il rischio dierogare solo particelle molto piccole, ric-che di diluente ma con scarsa quantità difarmaco.

È quanto si può verificare utilizzandomolecole quali BDP, budesonide efluticasone formulati in sospensione.Questi farmaci, che risultano efficaci informulazioni pMDI o DPI (polveri secche),rischiano di perdere tale efficacia quandosomministrati per via aerosolica tradizio-nale, specie se con apparecchiature adultrasuoni, proprio in quanto formulaticome sospensione. Al contrario, un farmaco formulato insoluzione, grazie all’omogeneità delsistema (miscela) garantisce l’“output” diuna quantità costante di principio attivoper tutta la durata della seduta inalatoria,erogata in particelle di dimensioni piccole(1-5 micron), tali da raggiungere le bassevie aeree e garantire efficacia terapeutica.È proprio questa spiccata idrosolubilitàche caratterizza flunisolide, a tutt’oggil’unico steroide inalatorio formulato insoluzione (non in sospensione) e di conse-guenza il più idoneo alla terapia aerosolicatradizionale. La bassa lipofilia (alta solu-bilità in acqua) offre peraltro ulteriorivantaggi, tra cui facile superamento dellabarriera di muco bronchiale, agevole dis-soluzione nel liquido bronchiale e ridottaritenzione tissutale. La possibilià di poteresser miscelato, in caso di necessità, adaltri farmaci formulati in soluzione, qualiad es. salbutamolo ed ip. bromuro, senzariduzione degli effetti terapeutici, com-porta un ulteriore vantaggio.Un altro aspetto importante è l’osmola-rità che, al pari di altri elementi chimico-fisici di rilievo (ad es. pH, stabilità edaltri), nella maggior parte dei casi non èriportata sul foglietto illustrativo. A taleproblema si può comunque ovviare tra-mite opportuna diluizione con soluzionefisiologica (non con acqua distillata!), alfine di non provocare stimolo irritativosulla parete bronchiale.L’aspetto sicuramente più trascurato èquello degli additivi/conservanti presentinelle formulazioni farmaceutiche ad usoinalatorio.

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Stupisce questa poca attenzione, specie seconfrontata con l’enorme rilevanza che èsempre stata data agli additivi contenutinei prodotti farmaceutici per uso orale,quali ad esempio tartrazina e sodio-ben-zoato, per il potenziale pericolo di indurreun ampio spettro di reazioni indesideratein soggetti suscettibili.Nella Tabella 1 è riportato un elenco(probabilmente incompleto) degli additivipresenti nelle preparazioni farmaceuticheper aerosol disponibili attualmente sulmercato.È importante sottolineare come dati speri-mentali abbiano dimostrato che sia ilmetil-p-idrossibenzoato che il propil-p-idrossibenzoato possano interferire sullamorfo-funzionalità ciliare con modifica-zioni, in casi particolari, della clearancemuco-ciliare, a concentrazioni uguali otalora inferiori a quelle riscontrabili nelleformulazioni farmaceutiche inalabili.L’inalazione di benzalconio cloruro puòinoltre provocare in soggetti asmatici (ocomunque iperreattivi) una reazionebronco-ostruttiva (c.d. broncospasmoparadosso). Lesioni flogistiche dellaparete tracheo-bronchiale sono infine stateriscontrate a seguito di inalazione di pre-parazioni contenenti polisorbati e alcoolbenzilico. Vien dunque da sè che, all’attodella prescrizione, nella cernita dei far-maci molta attenzione dovrebbe esseredata anche alla presenza di eventualiadditivi potenzialmente nocivi, specie difronte ad un bambino affetto da asmabronchiale.Spicca in tal senso flunisolide in solu-zione, nella cui formulazione sono pre-senti essenzialmente glicole propilenico,scevro da controindicazioni di rilievo maal tempo stesso utile a garantire un buoncontrollo della contaminazione batterica, esodio fosfato, anch’esso privo di controin-dicazioni, almeno allo stato attuale delleconoscenze. Può essere utile ricordarecome solo in alcuni prodotti del commer-cio contenenti flunisolide in soluzione siapresente anche sodio edetato (EDTA). La

sua concentrazione, tuttavia, non sembratale da poter indurre, almeno in linea teo-rica, reazioni indesiderate di rilievo.Peraltro, il suo effetto chelante potrebberisultare utile nel neutralizzare eventualiresidui metallici presenti nell’apparecchia-tura (legati ad esempio ad una non cor-retta applicazione di norme igieniche) equindi meglio preservare le doti di effica-cia dello steroide, prevenendo una suapossibile inattivazione.In conclusione, nella prescrizione di far-maci da somministrare per via aerosolicatradizionale, molti sono gli elementi datenere presenti per ottimizzare tale via disomministrazione. Le proprietà dei far-maci, ottimali sul piano teorico, rischianoinfatti di essere inficiate, con perdita diefficacia terapeutica, qualora non si tengaconto di alcuni elementi chimico-fisiciquali pH, osmolarità, formulazione insoluzione (e non in sospensione), eventualepresenza di additivi potenzialmente dan-nosi. Questo è quanto mai vero quando ifarmaci in questione sono gli steroidi ina-latori, per i quali è essenziale manteneresul piano pratico-applicativo l’ottimalerapporto efficacia/sicurezza esistente sulpiano teorico. Il problema assume poidimensioni senza dubbio maggiori qualorasi consideri che la maggior parte delle for-mulazioni farmacologiche inalabili ven-gono utilizzate non solo per le affezioni deltratto aereo inferiore, ma anche di quellosuperiore.

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GLI ARTICOLI

TABELLA 1.ADDITIVI/CONSERVANTI PRESENTI NELLE PREPARAZIONI

FARMACEUTICHE AD USO INALATORIO

Sodio benzoato

Acido benzoico

Alcool benzilico

Polisorbati

Acido sorbico

Metil-p-idrossibenzoato

Propil-p-idrossibenzoato

Benzalconio cloruro

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La coesistenza nello stesso paziente diasma e rinosinusite è d’altronde evenienzatutt’altro che rara, come sempre più fre-quentemente rimarcato da varie fonti chetrovano la massima espressione ed autore-volezza nel progetto A.R.I.A.

Hanno collaborato F. Aniballi,L. Boselli, S. Bruni, E. de Conciliis,S. Francolini, G. Martiri, T. Mucedola,V. Petroni, F. Staffolani, A. Volpini

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P

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GLI ARTICOLI

Per stenosi sottoglottica (SGS) si intendeun restringimento congenito o acquisitodello spazio sottoglottideo. La regione sot-toglottidea rappresenta anatomicamentequell’area compresa tra la superficie infe-riore delle corde vocali vere e la porzioneinferiore della cartilagine cricoidea [1].La laringe del bambino differisce signifi-cativamente da quella dell’adulto sia permisura che per posizione. Riguardo alprimo punto, l’area sottoglottica misuranell’infante da 4,5 a 7 mm, rappresen-tando la porzione più ristretta delle vieaeree. Il limite massimo di normalità èrappresentato da un diametro di 4 mm nelnato a termine e di 3,5 mm nel preter-mine; è stato, inoltre, calcolato che un solomillimetro di edema circonferenziale è ingrado di ridurre il diametro del 60%. Perquanto riguarda la posizione, nel bambinola laringe è situata più in alto ed è costi-tuita da una struttura più flessibile e menofibrosa rispetto a quella dell’adulto, piùsuscettibile, quindi, a restringimenti daedema.Da un punto di vista eziologico, le stenosisottoglottiche possono essere distinte incongenite e acquisite. Sebbene le primesiano meno frequenti (costituendo solo il5%), esse rappresentano la terza causa didisturbi respiratori congeniti, subito dopola laringomalacia e la paralisi delle cordevocali. Perché una stenosi sottoglottica siadefinita congenita, non deve essere pre-sente nessuna storia di intubazione endo-tracheale o altra forma di trauma larin-geo. Tali forme sono spesso associate adaltre malformazioni congenite. Le stenosi

congenite vengono suddivise in membra-nose, dovute ad incremento del tessutoconnettivale o a iperplasia delle ghiandolesottomucose e cartilaginee, dipendenti daispessimenti o deformazioni della cartila-gine cricoidea o a intrappolamenti daprimo anello tracheale (Tabella 1).

di Alessandro Lenta,Selvaggia Lenta, Umberto Maglione

Le stenosi sottoglottiche: descrizione di uncaso clinico in età neonatale

TABELLA 1.ETIOLOGIA DELLE SGS

I CongeniteA. Membranose

1. aumento del tessuto fibroso connettivale2. iperplasie ghiandole sottomucose3. tessuto di granulazione

B. Cartilagee1. deformità della cartilagine cricoidea

a. cricoide piccolab. cricoide ellitticac. larga lamina anteriored. larga lamina posterioree. ispessimento generalizzatof. fessura sottomucosa

2. intrappolamento da primo anello tracheale

II. AcquisiteA. Intubazione

B. Trauma laringeoa. intervento delle prime vie aeree

- tracheostomia alta- cricotiroidotomia- papillomatosi- precedenti interventi laser

b. accidentale1. inalazione 2. trauma

C. Autoimmune

D. Infezioni

E. Reflusso gastro esofageo(GER)

F. Malattie infiammatoriea. autoanticorpi anti-citoplasma neutrofili (C-ANCA)b. sarcoidosic. lupus eritemasoso sistemico

G. Tumori

III. Idiopatiche

La causa principale di stenosi acquisita èrappresentata dall’intubazione endotra-cheale; il rischio di stenosi aumenta inrelazione alla durata dell’intubazione, allamisura del tubo ed al numeno di reintuba-zioni, nonché allo sviluppo di infezioni[2]. Altra causa importante è rappresen-tata dai traumi esterni o post-chirurgici.Le stenosi acquisite, a volte, sono asso-ciate a reflusso gastro-esofageo, che puòcausare recidive o essere esso stessoresponsabile della patologia, a causa deglieffetti infiammatori degli acidi e dellapepsina a livello laringeo [3].Clinicamente i bambini si presentanogeneralmente con stridore e/o stress respi-ratorio. Altri sintomi includono irritabi-lità, agitazione, dispnea, tachipnea, cia-nosi, afonia o voce rauca. Il tipico stridorebifasico (inspiratorio ed espiratorio) èdovuto a flussi turbolenti attraverso l’o-struzione parziale. La diagnosi differen-ziale tra forme congenite ed acquisite puòessere presunta già in base ai dati anam-nestici: durata e progressione dei sintomi,storia di prematurità o trauma allanascita, problemi nutrizionali, storia diintubazione endotracheale. All’esame cli-nico si porrà attenzione all’ascoltazione alivello del naso, della bocca, del collo e deltorace. Se le condizioni respiratorie lo per-mettono, potrà essere effettuato un esamenaso-laringoscopico con fibroscopio flessi-bile, che potrà evidenziare la mobilitàdelle corde vocali e le anomalie sottoglotti-dee. Ma l’indagine principale è rappresen-tata dalla laringoscopia e dalla tracheo-broncoscopia, effettuate in anestesia gene-rale. Tali indagini permettono, infatti, dievidenziare la localizzazione (glottica, sot-toglottica, tracheale), la lunghezza e lospessore della stenosi [4].In base alla classificazione endoscopica diMyer e Cotton [5], è possibile distinguere4 gradi di stenosi: I GRADO (ostruzione< 50% del lume); II GRADO (tra il 51 e il70%); III GRADO (tra il 71 ed il 99%);IV GRADO (ostruzione completa). Lagestione delle stenosi sottoglottiche comin-

cia con la prevenzione dei fattori di rischioe il trattamento di un eventuale reflussoassociato. In genere le forme acquisitesono più severe di quelle congenite, percui richiedono spesso un trattamento chi-rurgico [6].Molti pazienti (specie in età pediatrica)richiedono una tracheotomia precoce, alfine di assicurare un’adeguata ventilazionefino all’intervento chirurgico: spesso,infatti, si tratta di bambini prematuri o dibasso peso, i quali devono raggiungere unmaggiore sviluppo prima di essere operati.Il trattamento specifico della lesionedipende dalla severità o grado di stenosi[7]. Le forme lievi (I o II Grado ) possonoessere trattate con tecniche endoscopiche,quali dilatazioni o resezioni con CO2 laser.I fattori associati al fallimento di questetecniche prevedono: precedenti tentativi diriparazione endoscopica, cicatrici circon-ferenziali, perdita di supporto cartilagineo,severa infezione batterica. Le stenosi di IIIo IV grado richiedono generalmente unintervento chirurgico: sebbene esistanodiverse tecniche, lo scopo che tutte si pre-figgono è quello di mantenere la funzionevocale e permettere una decannulazioneprecoce in pazienti tracheostomizzati. Lecontroindicazioni al trattamento preve-dono: incapacità di tollerare l’anestesiagenerale, bisogno persistente di tracheoto-mia, reflusso gastro-esofageo significativo.Le tecniche chirurgiche più utilizzate [8]sono: 1. Anterior Cricoid Split (ACS), che pre-

vede una sezione della cricoide e deiprimi 2 anelli tracheali, in modo tale dadilatare la cartilagine e permettere allamucosa di drenare l’edema;

2. Laryngotracheal Expansion Surgery(LES), che prevede l’allargamento dellevie aeree tramite l’utilizzo di stent ocartilagine costale autologa.

3. Cricotracheal resection (CTR), indicataquando la deformità della cricoide nonrende possibili gli interventi di innesto[9] (Tabella 2).

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I pazienti operati richiedono un periodo dipermanenza in terapia intensiva, un’intu-bazione di 7-14 giorni, una forte seda-zione, una terapia antibiotica e una fisio-terapia respiratoria. Generalmente ven-gono estubati quando si sviluppa una fes-sura permanente per l’aria.Le complicanze all’intervento prevedono: atelettasie, polmoniti, malposizioni di tubiendotracheali, formazione di tessuto digranulazione, ristenosi, fistole tracheo-cutanee. I successi delle varie tecnichedipendono dalla causa della stenosi, dalnumero di tentativi precedenti, dalla seve-rità della stenosi, dallo stato delle rima-nenti vie aeree. Cotton [10] ha riportatoun tasso di successo del 97% per il IIgrado, del 91% per il III grado e del 72%per il IV grado.

Caso clinico

Un paziente di 2 mesi si presentò allanostra osservazione con una sintomatolo-gia caratterizzata da stridore laringeo con-genito e bronchiolite. All’esame obbiettivosi presentava con polipnea, tosse stizzosadi tipo laringeo con tirage, rientramenti

sottocostali e al giugulo, scarsa penetrabi-lità dell’aria e reperti auscultatori di bron-costenosi. L’emogasanalisi arteriosa evi-denziò i seguenti valori: pH 7,39;pCO2 38,9; pO2 58,3; HCO3 23; EB -1,7.L’emocromo presentava: GB 15300(L 49,1%; N 45,8%); GR 3950000;Hb 10,3; HCT 31,5%. All’Rx non si evi-denziavano lesioni parenchimali o pleuri-che, mentre l’ecocardiografia escludevaanomalie intracardiache. Il piccolopaziente venne sottoposto ad esamelaringo-tracheoscopico con broncoscopiorigido, che evidenziò una iperemia ed unlieve edema delle strutture sopraglotticheed una stenosi marcata (II-III Grado dellascala di Cotton) a livello della zona sotto-glottica (Figura 1).Al termine dell’indagine il piccolo pre-sentò una insufficienza respiratoria congrave tirage inspiratorio, con polipnea erientramenti all’epigastrio e sottocostali.Si praticò quindi una tracheotomia e suc-cessivamente un intervento endoscopicocon laser CO2, grazie al quale il pazientetornò ad avere un respiro spontaneo, conbuona penetrazione di area negli alveoli.

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GLI ARTICOLI

TABELLA 2.TRATTAMENTI CHIRURGICI PER STENOSI SOTTOGLOTTICHE

I. Tracheotomia

II. Chirurgia EndoscopicaA. DilatazioniB. Resezione con laser

III. Chirurgia openA. Procedure Espansive (in 1 tempo o con

posizionamento di stent)1. Anterior cricoid split con o senza graft

cartilagineo2. Posterior cricoid split con o senza graft

cartilagineo3. Anterior and posterior cricoid split con graft

cartilagineo4. Four quadrant LTR

B. Resezione segmentale (cricotracheal resection -CTR)1. CTR primaria2. CTR di salvataggio3. CTR estesa

FIGURA 1.

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GLI ABSTRACT

Punteggio dell’indice polmonaremodificato con valore predittivo per leriacutizzazioni dell’asma pediatrico

A modified pulmonary index score withpredictive value for pediatric asthmaexacerbationsChristopher L. Carroll, MD*; Anand K. Sekaran,MD; Trudy Lerer, MS; Craig M. Schramm, MD.Connecticut Children’s Medical Center,Hartford, CT

Scopo: Nei pazienti asmatici in età pedia-trica numerosi indici clinici di asma sonoderivati dalla combinazione di riscontrifisici. Pochi indici, però, hanno dimostratoun valore predittivo per le riacutizzazioniasmatiche. Questo studio è stato disegnatoper misurare la riproducibilità e la validitàdi uno di questi indici, il punteggio pol-monare modificato (MPIS) e per stabilireil suo valore predittivo nei bambini ospe-dalizzati per asma.Metodi: Nel MPIS si valutano sei parame-tri: saturazione di ossigeno, uso deimuscoli accessori, rapporto flusso inspira-torio/espiratorio, grado di broncospasmo,frequenza cardiaca e respiratoria. Per cia-scuno di questi parametri viene assegnatoun punteggio da 0 a 3. Per definire lariproducibilità del MPIS, furono esaminatida un medico, un’infermiera e un terapi-sta respiratorio 30 pazienti ricoverati perstato asmatico (età media 6,4 aa, range0,8-17 aa). Ogni operatore era in condi-zioni di cecità rispetto ai punteggi asse-gnati dagli altri operatori. Per definire lavalidità del MPIS come scala di gravitàdella malattia nei bambini asmatici, ilpunteggio d’ingresso fu confrontato conpredefinite misure di outcome in tutti i30 pazienti.Risultati: Il MPIS è altamente riproduci-bile, con un elevato grado di affidabilitàinter-osservatore nei vari operatori

(medico vs infermiere: R=0,98, IC del95% >0,96; medico vs terapista: R=0,95,IC del 95% >0,92; infermiere vs terapista:R=0,94, IC del 95% >0,90). Il MPIS d’in-gresso correlava positivamente con l’in-gresso in ICU (p<0,01), giorni di terapiacontinua con salbutamolo (p<0,01), giornidi ossigenoterapia (p<0,01) e durata diricovero ospedaliero (p<0,01).Conclusioni: Il MPIS è altamente riprodu-cibile ed è un valido indicatore della gra-vità della malattia nei bambini asmatici.Implicazioni cliniche: Questo è il primoindicatore clinico di asma pediatrica che siè dimostrato riproducibile in tre gruppi dioperatori sanitari. La correlazione traMPIS e le misure routinarie di outcomeclinico può rendere tale indice uno stru-mento utile per definire gli effetti dellemanovre terapeutiche nei bambiniasmatici.Dichiarazione di relazione finanziaria:C.L. Carroll, nessuna.

Apnea ostruttiva REM-correlata(REM-OSA): prevalenza e caratteristiche

Rapid eye movement-related obstructivesleep apnea (REM-OSA): prevalence andcharacteristicsGeorges S. Juvelekian, MD*; SaiprakashVenkateshiah, MD; Richard Burgess, MD; DudleyDinner, MD; Nancy Foldvary, DO; Joseph Golish,MD. Department of Pulmonary Medicine andCritical Care and Center for Sleep Disorders,The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH

Scopo: Scarsi sono i dati disponibili suprevalenza e caratteristiche di REM-OSA.Riportiamo tale prevalenza e caratteristiche.Metodi: Abbiamo condotto una revisioneretrospettiva dei tracciati polisonnograficidi pazienti con diagnosi di apnea ostrut-tiva nel sonno posta alla Cleveland Clinic

Dagli abstract di CHEST 2003Orlando, FL, 25-30 ottobre

GLI ABSTRACT

Foundation tra il 1 luglio 2000 e il 30 giu-gno 2001. REM-OSA è stata definitacome: indice generale di apnea-ipopnea(AHI) > 5, REM-AHI > 5 e non REM-AHI(NREM-AHI) > 5. Abbiamo determinatola prevalenza e le caratteristiche di REM-OSA. È stata verificata la correlazione diREM-OSA con età, sesso, indice di massacorporea (BMI), Beck DepressionInventory (BDI) e Epworth SleepinessScale (ESS).Risultati: Dal 1 luglio 2000 al 30 giugno2001, 1012 pazienti hanno ricevuto dia-gnosi di OSA. 104 pazienti hanno soddi-sfatto i criteri di diagnosi REM-OSA(10,3%). La media (± d.s.) per le variecaratteristiche era: età (47,6±13,4) aa,BMI (33,3±7,8) Kg/m2, ESS (10,9±5,1),BDI (9,6±8,1), REM-AHI (28,8±15,2),NREM-AHI (3,2±1,3), AHI (7,4±2,2). Lapercentuale di donne nel gruppo REM-OSA era 46,2 versus 27,9 nel gruppo OSA(p valore di < 0,001). È stata riscontratauna debole correlazione tra REM-AHI eBMI (r=0,4), mentre nessuna correlazioneè stata identificata tra REM-AHI e ognialtra caratteristica.Conclusioni: REM-OSA rappresenta unasignificativa proporzione di pazienti conOSA e sembra avere una predilezionediversa in base al sesso. Essa può rappre-sentare un distinto sottogruppo con carat-teristiche diverse da quelle fissate per l’OSA.Implicazioni cliniche: REM-OSA con lasua diversa predilezione di sesso puòessere un sottogruppo distinto di OSA. Ciòpuò comportare implicazioni terapeutiche(ventilazione a pressione positiva continuarispetto a farmaci soppressori del REM).Dichiarazione di relazione finanziaria:G.S. Juvelekian, nessuna.

La frequenza di apnea ostruttivaspecifica REM-correlata

The frequency of rapid eye movementspecific obstructive sleep apneaZiad C. Boujaoude, MD*; Wissam B. Abouzgheib,MD; Rania N. Aboujaoude, MD; Hikmat N.Dagher, MD; Melvin R. Pratter, MD; Stephen M.

Akers, MD; Jonathan E. Kass, MD. Division ofPulmonary and Critical Care, CooperHospital/UMDNJ, Robert Wood Johnson MedicalSchool, Camden, NJ

Scopo: L’apnea ostruttiva nel sonno (OSA)può presentarsi esclusivamente durante ilsonno REM, ma la sua frequenza ed il suosignificato sono sconosciuti. Inoltre, lasoppressione del sonno REM è frequentenegli adulti con apnea nel sonno e laquantità totale di sonno REM nella primanotte trascorsa nel laboratorio del sonno èdi solito ridotta. Abbiamo voluto studiarela frequenza di questa entità e il suoeffetto sull’ipersonnolenza diurna.Metodi: Abbiamo rivisto in modo retro-spettivo i tracciati polisonnografici e ilmultiple sleep latency test (MSLT) di 140pazienti consecutivi con diagnosi di OSA[indice apnea-ipopnea (AHI) > 5]. Perogni paziente sono stati registrati ilnonREM-AHI, il REM-AHI e la latenza 33

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GLI ABSTRACT

media di sonno (MSL). La combinazionedi un nonREM-AHI < 6 e di un REM-AHI> 15 era considerate diagnostica di OSAREM-correlata. Un valore di MSL <10 eraconsiderato indicativo di una significativaipersonnolenza diurna.L’MSL del gruppo REM-OSA è stata con-frontato con l’MSL del gruppo OSA-non-REM (n=16) con lo stesso valore di AHI edi indice di Arousal (AI) e valutato con ilTest del Chi quadrato.Risultati: 18 patienti (12,8%) presenta-rono esclusivamente OSA-REM. Il loroAHI variava da 5 a 21 con una media di10,5±5,0. Novantun pazienti (65%)furono sottoposti a MSLT. Undici di questipazienti presentavano OSA-REM. Il valoremedio di MSL del gruppo OSA-REM e delgruppo di confronto era rispettivamente di6,2±3,9 e 8,3±5,9. Il 91% del gruppoOSA-REM e il 56% del gruppo di confron-to presentarono un MSL <10 (p=0,131).Conclusioni: OSA-REM è riscontrata incirca il 13% dei pazienti con OSA. Quasitutti questi pazienti presentano una signi-ficativa ipersonnolenza diurna. Abbiamoriscontranto una tendenza per questogruppo a presentare una maggiore iper-sonnolenza diurna rispetto ad un gruppodi pazienti con OSA della stessa gravità.Implicazioni cliniche: Poichè alcuni pazien-ti presentano OSA esclusivamente duranteil sonno REM, la diagnosi di OSA nondovrebbe essere esclusa fino al riscontro disonno REM sul tracciato polisonnografico.Dichiarazione di relazione finanziaria:Z.C. Boujaoude, nessuna.

La toracoscopia video-assistita comemodalità primaria è sicura, efficace edaccurata al 100% nella diagnosi dinoduli polmonari solitari

Video-assisted thoracoscopy as a primarymodality is safe, efficient, and 100%accurate in the diagnosis of solitarypulmonary nodulesLaura T. Withers, MD*; Benjamin H. Han, BA;Cliff P. Connery, MD; Karen McGinnis, MD;

Robert C. Ashton, MD. St Luke’s RooseveltHospital, Columbia University, College ofPhysicians & Surgeons, New York, NY

Scopo: Verificare il contributo della chi-rurgia toracoscopica video-assistita (VATS)nel percorso di un approccio aggressivoalla diagnosi e al trattamento di pazienticon noduli polmonari solitari (SPNs).Metodi: È stata eseguita una revisioneretrospettiva delle cartelle per valutarel’outcome dei noduli polmonari solitarisottoposti a VATS dal gennaio 2002 finoal gennaio 2003. Un SPN era definitocome una lesione parenchimale di 3 cm omeno in assenza di diagnosi istologicaprima della chirurgia. Le tecniche standarddella VATS sono state eseguite in anestesiagenerale. È stata effettuata una resezionea cuneo per il recupero di materiale dasottoporre ad esame istologico estempora-neo per definire il successivo procedereverso una lobectomia o l’interruzione dellaprocedura rispettivamente in caso dinoduli benigni o di malattia avanzata.Risultati: 52 pazienti con diagnosi dinodulo polmonare solitario furono sotto-posti a VATS. Furono diagnosticati 35tumori maligni, pari al 67% dei SPNs.Furono necessarie due conversioni a causadelle dimensioni del nodulo e della localiz-zazione in un paziente e all’impossibilitàad eseguire la ventilazione di un singolopolmone in un altro paziente. Una solacomplicazione, fibrillazione striale stabile,si manifestò nel primo giorno post-inter-vento in un paziente sottoposto esclusiva-mente a VATS. La lesione benigna piùcomune risultò un granuloma, nel quale in5 pazienti su 7 la PET risultò positiva.

NUMERO MISURA PET PETDEI CASI NODULO (MM) SCAN + SCAN -

VATS 21 13 0 0

Benigno 15 13 7 0

Maligno 6 16 2 0

VATS + lobectomia 31 19 15 4

Benigno 2 18 0 1

Maligno 29 19 15 3

Conclusioni: La VATS è una proceduresicura, con un riscontro diagnostico del100%. Quando vi sia un sospetto clinicoelevato sulla base della storia clinica delpaziente, dell’abitudine tabagica, dellecondizioni attuali di salute e dei risultatidella PET, le biopsie ottenute con VATSevidenziano un elevato tasso di tumorimaligni.Implicazioni cliniche: La VATS è parteintegrante dell’armamentario per una dia-gnosi definitiva e per il trattamento dinoduli polmonari. Essa permette un pre-coce intervento sui SPN, che nella nostraesperienza spesso si rivelano di naturamaligna. Sono però necessari ulterioriapprofondimenti sul valore di confondi-mento della PET nel sottogruppo dipazienti con malattie granulomatose.Dichiarazione di relazione finanziaria:L.T. Withers, nessuna.

Utilità della radiografia del toraceplanimetrica per predire la funzionepolmonare post-operatoria neipazienti da sottoporre a resezionepolmonare

Usefulness of chest x-ray planimetry forpredicting postoperative pulmonary functionfor patients undergoing lung resectionYesim M. Ersoy, MD*; Mustafa K. Ozvaran, MD;Leendert Keus, RPFT; Cesar Y. Alinsonorin, MD;Carlos A. Jimenez, MD; Rodolfo C. Morice, MD,FCCP. The University of Texas MD AndersonCancer Center, Houston, TX

Scopo: Per i pazienti da sottoporre a rese-zione polmonare la stima della funzionepolmonare postoperatoria attraverso unaRx toracica planimetrica può risultarealtrettanto efficace dei complessi studi conradionuclidi di ventilazione/perfusioneregionale (V/Q regionale).Metodi: Abbiamo stimato il VEMS post-operatorio (po-VEMS) usando Rx toraceplanimetrica e V/Q regionale di pazientiche si erano sottoposti a valutazioni fun-zionali pre e post-resezione polmonare trail 1° gennaio e il 31 dicembre 2002 all’UT

MD Anderson Cancer. I valori stimati otte-nuti con ciascun metodo furono confron-tati l’un l’altro e con i valori attuali misu-rati nel post-operatorio. Per l’analisi deidati sono stati utilizzati il metodo compa-rativo di Pearson e il test di regressionelineare. Furono anche studiati i datidemografici dei pazienti, le diagnosi dibase e il tipo di intervento chirurgico.Risultati: Abbiamo valutato 20 pazienti(M=14, F=6) con età media di 61 aa(range 39-73). Quattordici pazienti pre-sentavano NSCLC, 4 avevano mesoteliomie 2 presentavano metastasi polmonari datumori extratoracici. La chirurgia prati-cata fu: pneumonectomia in 6 pazienti,lobectomia in 9, bilobectomia in 3 e rese-zione segmentaria in 2. Abbiamo riscon-trato una forte associazione tra i valori dipo-VEMS stimati dalla Rx torace plani-metrica e dalla V/Q regionale (r=0,989,p=0,00001). Entrambi i metodi risulta-rono efficaci in modo equivalente nel pre-dire il VEMS post-operatorio. Abbiamoriscontrato una significativa associazionetra i risultati del VEMS misurato nel post-operatorio e quelli stimati in pre-operatoriocon Rx planimetrica (r=0,828, p=0,00004)e con V/Q regionale (r=0,828, p=0,000001).Conclusioni: La Rx torace planimetricapuò essere altrettanto efficace della V/Qregionale nel predire la funzione polmo-nare post-operatoria di pazienti candidatialla resezione polmonare.Implicazioni cliniche: La Rx torace plani-metrica può essere utilizzata come un’al-ternativa semplice ed economica per lastima preoperatoria della funzione polmo-nare residua dopo resezione polmonare.Dichiarazione di relazione finanziaria:Y.M. Ersoy, nessuna.

Versamento pleurico nei disordinilinfoproliferativi: studio clinico-patologico

Pleural effusion in lymphoproliferativedisorders: a clinico-pathological studyAnita K. Siddiqui, MD*; Shahid Ahmed, MD;Kanti R. Rai, MD; Harry N. Steinberg, MD. Long

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Island Jewish Medical Center, The Long IslandCampus For Albert Einstein College of Medicine,New Hyde Park, NY

Scopo: Valutare le caratteristiche clinico-patologiche del versamento pleurico inpazienti con malattie linfoproliferative edefinire le variabili cliniche che correlanocon il versamento pleurico maligno e lamortalità in questi pazienti.Pazienti e metodi: Abbiamo analizzato lecartelle cliniche di 74 pazienti con malat-tie linfoproliferative ospedalizzati in 79occasioni e sottoposti a toracentesi dal1993 al 2002. L’età media era 68 aa(4-92), il rapporto M:F = 40:34.Cinquanta pazienti avevano un linfomanon-Hodgkin, 18 presentavano una LLC e6 una malattia di Hodgkin. Cinquantaduepazienti erano in stadio >=3° e 37 eranogià stati trattati con chemioterapia. Dei 79casi, 32 presentavano linfoadenopatiamediastinica e/o ilare e 22 avevano infil-trati polmonari. L’esame citologico fu ese-guito in tutti i 79 campioni, mentre laricerca immunofenotipica e/o gli studigenetici furono eseguiti solo su 38 cam-pioni. Fu utilizzato il test esatto di Fisher’per determinare le variabili cliniche checorrelavano con il versamento pleuricomaligno e con la mortalità ospedaliera.Risultati: Dei 79 casi di versamento pleu-rico, 40 erano bilaterali e 72 erano essu-dati. Quarantasei versamenti risultaronomaligni, 32 di natura reattiva e 2 di tipoempiematoso. Sei erano versamenti chilosie di essi, 4 erano maligni. Tra le variabilicliniche esaminate per la loro correlazionecon versamento maligno, la presenza di untumore secondario e di una conta cellularetotale nel liquido pleurico >1000/ul risul-tarono correlate in modo significativo conil versamento maligno, con rischio relativodi versamento maligno rispettivamente di1,59 (IC del 95% 1,67-2,17) e 1,53 (ICdel 95% 1,02-2,29). Venti dei 74 pazientimorirono durante il ricovero ospedaliero.La presenza di un rapporto liquido pleu-rico/siero per LDH > 1, di polmonite e ditumore secondario correlava in modosignificativo con l’incremento di mortalità

con rischio relativo di morte di 9 (IC del95% 2,26-35,83), 3,54 (IC del 95% 1,68-7,45), e 3,12 (IC del 95% 1,60-6,00)rispettivamente.Conclusioni: Il versamento pleurico mali-gno è una causa comune di versamentonei pazienti con malattie linfoproliferative.Tumori secondari e un’elevata conta cellu-lare nel liquido pleurico correlano con lapresenza di un versamento pleurico mali-gno, mentre un elevato rapporto liquidopleurico/siero dell’LDH, la polmonite e untumore secondario correlano con un incre-mento della mortalità ospedaliera.Implicazioni cliniche: L’esame del liquidopleurico può predire la mortalità ospeda-liera dei pazienti con malattie linfoprolife-rative.Dichiarazione di relazione finanziaria:A.K. Siddiqui, nessuna.

Discrepanza delle immagini ditomografia computerizzata tra lafinestra polmonare e mediastinicacome fattore di significato prognosticonell’adenocarcinoma polmonare dipiccole dimensioni

Discrepancy of computed tomographyimages between lung and mediastinalwindows as a prognostic significance insmall-sized lung adenocarcinomaMorihito Okada, MD, PhD*; Kazuya Uchino,MD; Toshihiko Sakamoto, MD, PhD; WataruNishio, MD, PhD; Noriaki Tsubota, MD, PhD.Thoracic Surgery, Hyogo Medical Center forAdults, Akashi City, Japan

Scopo: L’uso clinico routinario della tomo-grafia computerizzata (TAC) ha permessodi scoprire molti noduli polmonari. Nonsono però stati trovati indicatori preopera-tori sulla sopravvivenza post-operatoria dipazienti con un piccolo tumore polmonare.Abbiamo perciò ricercato determinantiprognostici scoperti sulle immagini TACpre-operatorie di tali pazienti.Metodi: Di 952 pazienti consecutivi ope-rati per tumore polmonare primitivo, 167con adenocarcinoma accertato di 3 cm omeno di diametro furono sottoposti a

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GLI ABSTRACT

rimozione completa del tumore primitivo.Abbiamo esaminato le loro TAC per sti-mare il tasso di scomparsa dell’ombratumorale (TDR) definito come il rapportodell’area tumorale della finestra mediasti-nica rispetto a quella della finestra polmo-nare; rivisto le cartelle cliniche e valutatola relazione con la prognosi.Risultati: Utilizzando l’analisi univariataemerge che: dimensioni del tumore(p=0,0380), TDR (p=0,0018), antigenecarcinoembrionario (CEA) (p=0,0001),stadio patologico (p<0,0001), interessa-mento linfoghiandolare (p<0,0001), inva-sione linfatica (p=0,0001) e invasionevascolare (p=0,0017) si associavano inmodo significativo alla prognosi. Anche irisultati delle analisi multivariate per i fat-tori predittivi indicano che TDR(p=0,0340) e CEA (p=0,0047) sonodeterminanti prognostici indipendentisignificativi. La sopravvivenza a 5 anniera 48% nei casi con un TDR da 0 a 25%,87% in quelli con TDR da 26 a 50%, 97%in quelli con TDR da 51 a 75% e 100% inquelli con TDR da 76 a 100%.L’incidenza di invasione linfatica, vasco-lare e di metastasi linfonodali era inferiorenei pazienti con TDR più elevato.Conclusioni: Adenocarcinomi di piccoledimensioni con maggiore TDR hannomostrato una minore invasione linfatica,vascolare o un minore interessamento lin-fonodale e presentato una sopravvivenzapiù lunga e ciò suggerisce che TDR siassoci a caratteristiche clinico-patologichee all’aggressività tumorale.Implicazioni cliniche: La determinazionepreoperatoria di TDR può rivelarsi utilenell’identificare un idoneo candidato aduna resezione polmonare minore.Dichiarazione di relazione finanziaria:M. Okada, nessuna.

Fattibilità routinaria in ambulatoriodi lobectomie polmonari e dipneumonectomie

Feasibility of routine ambulatory lunglobectomies and pneumonectomies

Eduardo A. Tovar, MD, FCCP*. University ofCalifornia Irvine, Orange, CA

Scopo: L’obiettivo di questo studio era distabilire se fosse possibile minimizzare atal punto l’insulto operatorio da lobecto-mia polmonare e da pneumonectomia darendere questi interventi eseguibili in sicu-rezza come procedure ambulatoriali.Metodi: Dal gennaio 2000 all’ottobre2001, 50 pazienti consecutivi con tumoridel polmone e assenza di metastasi furonosottoposti a resezioni polmonari maggiori.Trentadue erano donne e 18 maschi, conetà media di 68 aa (34-88); 7 pazientiavevano più di 80 aa. Nessun paziente fuescluso sulla base di una scarsa funzionepolmonare, tumore di ampie dimensioni,necessità di una resezione allargata, neces-sità di reintervento, presenza di comorbi-dità o perché anziano. L’intervento fu ese-guito con un approccio minimamenteinvasivo; il metodo analgesico fu di tipomultimodale; fu impiegato un sistemaportatile di drenaggio toracico e l’aneste-sia fu “adattata” al fine di gestire questiinterventi come procedure ambulatoriali.Risultati: Sono state eseguite 42 lobecto-mie, 2 bilobectomie e 6 pneumonectomie.La degenza cumulativa (LOS) per i 50pazienti fu di 50 giorni (media = 1giorno). Quarantatre pazienti (86%) sod-disfecero i criteri di dimissione entro 24ore dall’ingresso e 20 (40%) furono gestiticome per le procedure ambulatoriali. Unpaziente richiese una reospedalizzazione 7giorni dopo la chirurgia, per una trombosivenosa profonda e morì per embolia pol-monare massiva (tasso di mortalità = 2%).Ci furono 5 complicazioni, nessuna dellequali richiese il ricovero ospedaliero.Conclusioni: Questo studio suggerisce chese si adeguano le tecniche chirurgiche eanestesiologiche, le resezioni polmonarimaggiori sono realizzabili in ambulatorioin sicurezza. Sono necessari ulteriori studiper confermare i nostri riscontri.Implicazioni cliniche: La trasformazionedelle resezioni polmonari maggiori in pro-cedure puramente ambulatoriali rappre-

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GLI ABSTRACT

senta di per sè una rivoluzione paradig-matica significativa nella chirurgia tora-cica. Inoltre, può estendere le indicazionidi queste procedure a pazienti più gravi ecompromessi.Dichiarazione di relazione finanziaria:E.A. Tovar, nessuna.

Etica nella malattia polmonarecronica ostruttiva moderata e grave

Ethics in moderate to severe chronicobstructive pulmonary diseaseMichel Chalhoub, MD; Tarek Dernaika, MD*;Melhem Imad, MD. Staten Island UniversityHospital, Staten Island, NY

Scopo: Definire se i pazienti con malattiapolmonare cronica ostruttiva (BPCO)avanzata avevano avuto la possibilità didiscutere le loro volontà di fine vita con i“caregiver”.Metodi: abbiamo rivisto tutti i test di fun-zionalità respiratoria eseguiti nel nostroospedale universitario tra il 2000 e il2002. I pazienti con un VEMS inferiore al50% del predetto furono inclusi. I pazienticon storia di fumo inferiore a 20 pac-chetti/anno, cancro, asma o di età infe-riore a 50 anni furono esclusi. I dati rac-colti includevano età, sesso, abitudinetabagica e VEMS.I pazienti sono stati contattati per un’in-tervista telefonica. Ai pazienti che deciserodi partecipare furono poste 8 domande.Risultati: Furono contattati 102 pazienti.Di questi, 83 aderirono all’iniziativa. Latabella seguente riassume i risultati.I risultati sono espressi come valori medi.69 pazienti (83%) non avevano discussole loro volontà di fine vita o l’uso di venti-

lazione meccanica con i “caregiver”. Diquesti, 65 (78%) ritengono che avrebberodovuto avere l’opportunità di discuterne.Il numero medio dei ricoveri ospedalieri edi visite ambulatoriali era rispettivamentedi 1 e 2,7 nei 6 mesi prima dell’intervistatelefonica. Dei 12 soggetti che erano giàstati sottoposti a ventilazione meccanica(MV), 10 (83%) non ne avevano discussoin precedenza e 6 non volevano esserenuovamente intubati. 43 soggetti (52%)non erano seguiti da uno pneumologo.Conclusioni: A più dell’80% dei pazienticon BPCO moderata o grave non è statadata l’opportunità di discutere le lorovolontà sulle cure di fine vita o sull’uso diMV. Metà dei pazienti che erano stati pre-cedentemente sottoposti a MV nonvogliono ripetere quell’esperienza.Implicazioni cliniche: La cura di fine vitadovrebbe essere una parte integrante deipiani di gestione dei pazienti con BPCOmoderata o grave. Questo aumenterebbela soddisfazione e l’autonomia deipazienti.Dichiarazione di relazione finanziaria:T. Dernaika, nessuna.

Gestione favorevole della gravidanzain sei pazienti con ipertensionepolmonare (PAH)

Successful management of pregnancy insix patients with pulmonary arterialhypertension (PAH)Dianne L. Zwicke, MD*; Brian P. Buggy, MD;Wayne Evans, MD. St. Luke’s Medical Center,Milwaukee, WI

Scopo: La mortalità materna è una com-plicanza nota delle gravide con PAH. La

ETÀ (AA) MASCHI N. (%) FEMMINE N. (%) FUMO (P/A) VEMS (% PRED)64,5 28 (33,7) 55 (66,3) 54,5 0,76 (36,6)

Conosci la tua Conosci la gravità Hai discusso delle tue Avresti voluto H/Odiagnosi della tua malattia volontà di fine vita discutere delle tue Ventilazione

volontà meccanica (%)

Sì 62 (74) Sì 28 (45) Sì 14 (17) Sì 65 (78) Sì 12 (14)No 21 (26) No 34 (55) No 69 (83) No 12 (12) No 71 (86)

maggior parte delle morti si manifestadurante la prima fase del periodo post-partum. Presentiamo il trattamento clinicofavorevole di 6 gravide e dei loro 6 neonativivi e vitali.Metodi: Sei donne furono inviate all’am-bulatorio dell’ipertensione polmonare peril trattamento di una PAH moderata-gravedurante la gravidanza. Le patologie dibase includevano: 1 LES con anticorpianticardiolipina positivi, 2 PPH (iperten-sioni polmonari primitive), 2 PAH (iper-tensioni polmonari acquisite) dopo corre-zione di patologia cardiaca congenita e1 PAH da stenosi persistente della valvolamitralica protesica. Le visite clinichefurono effettuate mensilmente fino alla 28 settimana di gestazione, quando diven-nero settimanali con effettuazione di eco-cardiografia del cuore destro. La data delparto fu stabilita sulla base di un peggio-ramento della funzione ventricolare ds.Tutti i medici coinvolti nel parto furonoconvocati nella riunione programmaticapre-partum. Risultati: L’età media delle donne era 25,1aa (range 22-34). Il tempo medio digestazione al momento del parto era 35settimane (range 33 settimane + 3 gg - 36settimane + 4 gg). Quattro parti furonoprogrammati in anestesia epidurale, men-tre 2 furono cesarei in anestesia generale.Per la loro gestione si utilizzarono epopro-stanolo, ossido nitrico e dobutamina. Ladegenza media per le madri fu di 5 giorni,mentre per i neonati fu di 8 giorni. Tremadri svilupparono sintomi di insuffi-cienza cardiaca ds prima del parto, matutte sei portarono a termine senza pro-blemi il parto.Conclusioni: Sei gravide consecutive conPAH sono state gestite con successo e ilparto è avvenuto senza eventi avversi perla madre e per il neonato. La sorveglianzasettimanale della funzione ventricolaredestra fu iniziata alla 28 settimana e sirivelò fondamentale nel programmare ladata del parto. Riteniamo di attribuire lagestione favorevole e la sopravvivenza allo

stretto monitoraggio e all’induzione delparto prima del termine.Implicazini cliniche: Sebbene la gravi-danza in presenza di PAH sia estrema-mente a rischio, una gestione clinica edemodinamica approppriata, con serratocontrollo della funzione ventricolare dsproduce risultati favorevoli.Dichiarazione di relazione finanziaria:D.L. Zwicke, nessuna.

Shock settico criptico: sub-analisi diuna terapia precoce e finalizzata

Cryptic septic shock: a sub-analysis ofearly, goaldirected therapy (EGDT)Michael W. Donnino, MD*; Bryant Nguyen, MD;Gordon Jacobsen, PhD; Michael Tomlanovich,MD; Emanuel Rivers, MD. Henry Ford Hospital,Detroit, MI

Scopo: Nonostante l’attuale definizione dishock settico, i pazienti con pressionearteriosa normale o elevata possono mani-festare ipossia tissutale. Il presente studiovaluta la terapia precoce e finalizzata(EGDT) nei pazienti con grave sepsi inassenza di ipotensione.Metodi: Questa è un’analisi post-hoc dipazienti che si sono presentati ad un PS(pronto soccorso) con grave sepsi e shocksettico. I pazienti venivano inclusi se pre-sentavano i criteri SIRS, acidosi lattica(> 4 mmol/l), ed una pressione arteriosamedia (PAM) > 100 mm Hg. I pazientifurono randomizzati alla cura convenzio-nale, incluso il monitoraggio della pres-sione venosa centrale (CVP), o a EGDT.EGDT constava di 6 ore di rianimazioneper raggiungere una CVP tra 8-12, PAMtra 65-90 e ossimetria venosa centrale(ScvO2) maggiore del 70%.Risultati: Non fu riscontrata alcuna diffe-renza nella PAM (116,0 mm Hg nelgruppo di controllo e 117,6 mm Hg neitrattati), e non fu riscontrata differenzanegli indici APACHE, MODS e SAPS tra igruppi. Abbiamo analizzato 48 pazienti(23 nel gruppo di controllo e 25 nelgruppo EGDT). La mortalità risultò pari

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al 60,9% nel gruppo di controllo rispettoal 20% nel gruppo EGDT [p < 0,004]. LaScvO2 iniziale media era rispettivamente45% e 44% nel gruppo di controllo e inquello in trattamento. A sei ore, ScvO2 erasuperiore nel gruppo EGDT (76% vs59%), mentre il lattato e l’indice MODSerano ridotti (p < 0,05). Nelle prime seiore il gruppo EGDT ricevette una quantitàdi liquidi intravenosi superiore rispetto algruppo di controllo (p < 0,05). A seigiorni, la mortalità nel gruppo di controllo(70%) rispetto a quello in trattamento(24%) rimase significativa (p=0,002).Conclusioni: Questo studio conferma che ipazienti con grave sepsi accompagnata daacidosi lattica possono manifestare un’i-possia tissutale globale in assenza di ipo-tensione. La precoce identificazione eduna terapia finalizzata di questo sotto-gruppo porta ad una riduzione nella mor-bilità e nella mortalità.Implicazioni cliniche: L’applicazione diuna terapia precoce e finalizzata aipazienti con ipossia tissutale globale inassenza di ipotensione può marcatamenteridurne la mortalità.Dichiarazione di relazione finanziaria:M.W. Donnino, nessuna.

La somministrazione di albuminainfluenza l’outcome? I risultati dellostudio soap

Does albumin administration influenceoutcome? results of the soap studyJean-Louis Vincent, MD, PhD, FCCP*; YasserSakr, MD; Marco Ranieri, MD; Jean Carlet, MD;Herwig Gerlach, MD; Rui Moreno, MD; KonradReinhart, MD; Didier Payen, MD; CharlesSprung, MD; Jean-Roger Le Gall, MD. ErasmeUniversity Hospital, Brussels, Belgium

Scopo: Abbiamo indagato la possible asso-ciazione tra somministrazione di albuminae outcome sfavorevole in un’ampia coortedi pazienti ricoverati in UTI.Metodi: Tutti i 3147 pazienti adulti rico-verati nelle UTI europee dall’1 al 15 mag-gio 2002 furono seguiti fino alla morte,alla dimissione ospedaliera o per 60

giorni. I pazienti furono suddivisi tra colo-ro che avevano ricevuto albumina, in qua-lunque momento della loro permanenza inUTI e coloro che non l’avevano ricevuta.Si utilizzò l’indice di propensità caso-con-trollo con confronto appaiato per l’esamedelle caratteristiche basali e di outcome. Risultati: Trecentocinquataquattropazienti (11,2%) avevano ricevuto albu-mina. All’ingresso i pazienti trattati conalbumina presentavano una maggioreincidenza di cancro e cirrosi epatica; sitrattava più comunemente di condizionimediche; gli indici SAPS II e SOFA eranopiù elevati e vi era una maggiore inci-denza di sindromi settiche. Come atteso,la mortalità in UTI o in ospedale era supe-riore nel gruppo trattato con albumina(35,3 vs. 16,4 e 41,5 vs. 21,3%,p<0,001). Nell’analisi di regressione diCox, con la mortalità in UTI a 60 giornicome fattore dipendente, la somministra-zione di albumina rappresentò un fattoredi rischio indipendente per morte (rischiorelativo 1,4 (IC del 95% 1,2-1,8,p<0,001) a 60 giorni. Inoltre, in 343 con-fronti appaiati, i tassi di mortalità in UTIe ospedale erano superiori nei pazienti cheavevano ricevuto albumina rispetto aquelli che non l’avevano ricevuta (34,7 vs.20,7 e 41,1 vs. 25,7%, p<0,001). Lasopravvivenza a 30 gg era inferiore nelgruppo albumina rispetto al gruppo con-trollo (Log Rank 6,9, p<0,001). La som-ministrazione di albumina era associataad un rischio relativo maggiore di morte a60 giorni per tutti i sottogruppi di età,SAPS II e bilanciamento idrico (rischiorelativo >1, p<0,01).Conclusioni: In questo studio osservazio-nale, la somministrazione di albumina siassociava ad un incremento di mortalità.Implicazioni cliniche: L’uso di albuminanei pazienti critici può associarsi ad unincremento della mortalità e richiede ulte-riori valutazioni con studi prospettici ran-domizzati.Dichiarazione di relazione finanziaria:J. Vincent, nessuna.

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GLI ABSTRACT

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Ruolo dei mediatori dell’infiammazionenell’intolleranza allo sforzo nellemalattie respiratorie ostruttive

Role of inflammatory mediators in exerciseintolerance in obstructive airway diseaseSachin Yende, MD*; Stephen B. Kritchevsky,PhD; Elizabeth A. Tolley, PhD; Anne B. Newman,MD; Doug Bauer, MD; Dennis Taaffe, MD; SusanRubin, MD; Michael C. Nevitt, MD; TamaraHarris, MD; Eleanor M. Simonsick, MD.The University of Tennessee, Memphis, TN

Scopo: L’intolleranza allo sforzo è un sin-tomo importante nei pazienti con malattiapolmonare ostruttiva cronica (BPCO). Lariduzione della funzione polmonare e ladebolezza dei muscoli scheletrici sonocause potenziali di intolleranza allo sforzo.I meccanismi infiammatori sono associatialla patologia polmonare, ma la loro rela-zione con l’intolleranza allo sforzo e con ladebolezza muscolare non è ben compresa.Questo studio intende determinare i fattoripredittivi di tolleranza allo sforzo nei sog-getti anziani con ostruzione delle vie aereesecondo la definizione ATS.Metodi: Analisi trasversale di un gruppo di3075 soggetti di età 70-79 arruolati nelHealth Aging and Body Composition(Health ABC) Study. Abbiamo selezionato183 partecipanti con ostruzione delle vieaeree secondo la definizione ATS e conmisure complete di funzione fisica.Abbiamo misurato la forza di estensionedel ginocchio (KMAX) utilizzando undinamometro isocinetico e la forza dellapresa della mano (GRIP) in modo isome-trico. Abbiamo stimato la massa musco-lare utilizzando l’area di sezione dellacoscia alla TAC. Abbiamo dosatol’Interleukina-6 (IL-6) sierica, la ProteinaC Reattiva (PCR), e il Tumor NecrosisFactor-alpha (TNFα). Abbiamo stimato icoefficienti di correlazione di Pearson perdeterminare la relazione tra i mediatoridell’infiammazione e le misure di forzamuscolare. La tolleranza allo sforzo fudefinita come il tempo necessario a per-correre 400 mt ad un passo veloce, masostenibile. Questa variabile di fu suddi-

visa in tempo >6 minuti e tempo<6 minuti.Risultati: Non furono trovate correlazionisignificative tra KMAX, GRIP, pressioneinspiratoria massima (MIP) e mediatoriinfiammatori (IL-6, TNF e PCR).I predittori univariati del tempo necessarioa completare i 400 metri furono l’età, larazza, l’abitudine tabagica, il VEMS (%del predetto), GRIP, KMAX, MIP, livellosierico di IL-6. KMAX, livello di IL-6 eMIP risultarono significativi anche all’a-nalisi multivariata (vedasi tabella), seb-bene VEMS % correlasse con IL-6, nonera un predittore indipendente di intolle-ranza allo sforzo.Conclusioni: nei pazienti anziani conostruzione delle vie aeree KMAX, MIP eIL-6 sono indicatori importanti della per-formance dello sforzo.Implicazioni cliniche: MIP è un predittoremigliore del VEMS % per l’intolleranzaallo sforzo nei pazienti con malattie pol-monari ostruttive. La soppressione di IL-6sistemica può rivelarsi un meccanismopotenziale per migliorare la capacità diesercizio nei pazienti con BPCO.

Il cadmio urinario predice unafunzione polmonare ridotta neifumatori attuali e pregressi: dati del“3rd national health and nutritionexamination survey”

Urinary cadmium predicts lower lungfunction in current and former smokers:data from the third national health andnutrition examination surveyDavid M. Mannino, MD*; Fernando Holguin,MD; Amanda Savage-Brown, PhD; Mollie Greves,MD; Allison Stock, PhD. CDC, Atlanta, GA

RAPPORTO IC DEL VALORE

VARIABILE DI RISCHIO 95% p

Forza di estensionedel ginocchio (Nm) 0,47 0,3-0,8 0,003

Pressione inspiratoriamassima (MIP) 0,52 0,3-0,8 0,003

IL-6 1,62 1,09-2,4 0,018

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GLI ABSTRACT

Scopo: Determinare la relazione tra i livelliurinari di cadmio e la funzione polmonarein un gruppo rappresentativo di nonfumatori, ex fumatori o attuali fumatorisu scala nazionale in USA. Il cadmio uri-nario ha una lunga emivita (15-25 anni) eriflette il carico corporeo totale di cadmio.Metodi: Abbiamo analizzato i seguentidati del Third National Health andNutrition Examination Survey: cadmiourinario (corretto per la creatinina urina-ria), funzione polmonare (VEMS, CVF eVEMS/CVF), sesso, razza, età, statosocioeconomico, indice di massa corporeae storia di abitudine tabagica.Abbiamo sviluppato modelli di regressionelineare per predire la funzione polmonareusando il cadmio urinario come principalepredittore, corretto per altre covariate estratificato per la condizione di fumatore.Risultati: Abbiamo raccolto i dati di14.802 adulti, riscontrando che elevatilivelli di cadmio urinario si associavano aduna funzione polmonare più compro-messa, sia negli attuali fumatori che negliex-, ma non nei non-fumatori (Figura).Conclusioni: Il cadmio, che è risaputo cau-sare enfisema in ambiente lavorativo, puòessere altrettanto importante nello svi-luppo di malattie polmonari fumo-corre-late. I livelli di cadmio variano in modosignificativo anche nei fumatori con storietabagiche simili.Implicazioni cliniche: Una migliore com-prensione di come l’uptake ed il metaboli-

smo del cadmio variano nei vari individuipuò offrire un’opportunità per meglio de-finire e trattare le malattie fumo-correlate.Dichiarazione di relazione finanziaria:D.M. Mannino, nessuna.

L’uso di un protocollo orientato dalmedico può aumentare la donazionedi polmoni

The use of a physician-driven protocolcan increase lung donationDeborah J. Levine, MD*; Luis F. Angel, MD,FCCP; Kristi Ternullo, MS; Ann Robertson, MS;Sarah Vines, RN, CPTC; Stephanie M. Levine,MD, FCCP. Univ. TX Health Science Center andTexas Organ Sharing Alliance, San Antonio, TX

Scopo: I medici trasplantologi (MT) pos-sono aumentare il numero dei donatori dipolmoni grazie ad un loro precoce coinvol-gimento nell’identificazione, selezione egestione dei donatori. Attualmente, molteOrganizzazioni che Procurano Organi(OPO) utilizzano criteri standard perescludere donatori potenziali. Abbiamomesso a punto un “Protocollo Orientatodal Medico” (POM) che include la valuta-zione del donatore, l’uso di criteri piùampi vs criteri standard e una gestioneintensiva del donatore da parte di MT.Metodi: Abbiamo rivisto le cartelle di tuttii potenziali donatori nei 18 mesi prece-denti a (Gruppo A) e successivi a (GruppoB) l’allestimento del POM. Per entrambi igruppi abbiamo verificato: il numero didonatori, il numero di trapianti polmonarieseguiti, gli effetti sul tempo in lista d’at-tesa e gli outcome. Un’analisi di sotto-gruppo per i donatori multiorgano con-dotta prima e dopo l’inizio del POM havalutato l’effetto del protocollo sul con-senso iniziale e sull’allocazione dei dona-tori di polmone da parte dell’OPO.Risultati: Ci furono in totale 164 donatorid’organo nel Gruppo A e 188 donatori nelGruppo B. Il numero di polmoni donatiaumentò da 17 (10,4%) nel Gruppo A a39 (20,7%) nel Gruppo B, un incrementodel 119%. Il numero di polmoni trapian-

CurrentSmoker

FormerSmoker

NeverSmoker

1

0

-1

-2

-3

-4

-5

FVC FVC1 FVC1/ FVC

*adjusted for age, sex, SES, race, BMI, smoking duration

Dec

rem

ent i

n lu

ng fu

nctio

n (%

)

Adjusted Lung Function Decrements Associated with 1 log Increase in Urine Cadmiun/Creatinine

tati fu 30 (24 riceventi) nel Gruppo A e64 (50 riceventi) nel Gruppo B. I donatorimultiorgano aumentarono dal 33,3% al60,9%. Il tempo medio sulla lista di attesadei trapianti diminuì da 290 +/-179 gior-ni a 87 +/- 96 giorni. I donatori non accet-tati dall’OPO diminuirono dal 32% all’8%e la loro allocazione non era neanche statatentata nel 44% rispetto al 24% delperiodo successivo alla partenza del POM.Conclusioni: Il POM può aumentare ilnumero di donatori di polmone attraversoun coinvolgimento intensivo nella sele-zione e nella gestione del donatore, il chepermette l’uso di polmoni in precedenzaconsiderati inaccettabili per il trapianto epuò ridurre in modo significativo il tempodi attesa.Implicazioni cliniche: Un aspetto essen-ziale di un POM è l’educazione di OPO edi medici non-trasplantologi in questoprocesso.Dichiarazione di relazione finanziaria:D.J. Levine, nessuna.

Tossicità polmonare di sirolimus neipazienti con trapianto polmonare

Pulmonary toxicity of sirolimus in lungtransplant patientsHarish Seethamraju, MBBS; Thomas S. Kaleekal,MBBS*; Remzi Bag, MD. Baylor College ofMedicine, Houston, TX

Scopo: Il sirolimus è un macrolide immu-nosoppressivo [ISA] usato nei pazienti contrapianto polmonare come risparmiatoredi calcineurina, un ISA con elevata nefro-tossicità. Si ritiene sia in grado di rallen-tare la progressione della bronchioliteobliterante grazie alle sue proprietà antifi-brotiche. La tossicità polmonare indottada sirolimus si manifesta con polmoniteinterstiziale, bronchiolite obliterante conpolmonite organizzata (BOOP), emorragiaalveolare ed edema polmonare non cardio-geno ed è stata descritta in passato neipazienti trapiantati. Riportiamo due casidi proteinosi alveolare polmonare (PAP) e

di malattia polmonare granulomatosaassociati al sirolimus in nostri pazienti tra-piantati di polmone.Metodi: Analisi retrospettiva di 4 pazientitrapiantati di polmone, in trattamento consirolimus, che svilupparono due differentiquadri di malattia polmonare interstiziale,non spiegata da nessun’altra diagnosialternativa e che si risolsero completa-mente con la sospensione del farmaco.Risultati: Tutti i 4 pazienti erano in tratta-mento con sirolimus a causa della nefro-tossicità della calcineurina. Due pazientisvilupparono PAP con caratteristicaimmagine a “pavimento variegato” allaTAC ad alta risoluzione e positività deimacrofagi alveolari alla colorazione conpara-amino salicilato (PAS). Due pazientisvilupparono una malattia polmonare gra-nulomatosa con peggioramento clinicomentre erano in trattamento con siroli-mus. Essi non presentavano una malattiapolmonare granulomatosa come diagnosiprimaria prima del trapianto. La tossicitàpolmonare da sirolimus fu determinata inciascuno di questi casi, dopo aver elimi-nato tutte le eziologie infettive grazieall’impiego di particolari colorazioni e agliesami colturali del BAL e delle biopsietransbronchiali. La sospensione del siroli-mus si accompagnò ad un deciso migliora-mento delle condizioni cliniche, radiologi-che e patologiche.Conclusioni: La tossicità polmonareindotta da sirolimus può manifestarsicome proteinosi alveolare e come malattiapolmonare granulomatosa. L’Interleukina-12(IL-12) e il transforming growth factor(TGF ß) giocano un ruolo nella disfun-zione del macrofago polmonare, indu-cendo una diminuita clearance del surfac-tant e formazione di granulomi.Implicazioni cliniche: La tossicità polmo-nare del sirolimus nei pazienti trapiantativa presa in considerazione quando si sianoescluse cause infettive. La sospensione delsirolimus può portare alla completa risolu-zione della condizione. Uno studio pro-spettico che misuri le citochine nei

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pazienti con sirolimus può aiutare a spie-gare le manifestazioni patologiche corre-late ai trapianti causate dai farmaci.Dichiarazione di relazione finanziaria:T.S. Kaleekal, nessuna.

Trattamento del micobatteriumtubercolosis isoniazide resistente(INHR-TB), studio retrospettivo di unprotocollo di terapia bisettimanale vsterapia giornaliera

Treatment of isoniazid resistantmycobacterium tuberculosis (INHR-TB),a retrospective study of biweekly versusdaily therapyRobert Browning, MD*; Bennett Thilagar, MD;Thomas Walsh, MD, FCCP; Angeline Lazarus,MD, FCCP. National Naval Medical Center,Bethesda, MD

Scopo: Confrontare i risultati di un tratta-mento per TBC isoniazide-resistente(INHR-TB) effettuato con regime di tera-pia bisettimanale rispetto a terapia gior-naliera.Metodi: Abbiamo rivisto in modo retro-spettivo tutti i casi di TBC resistenteall’INH e all’INH-SM (streptomicina) inun distretto sanitario, dal dicembre 1991al gennaio 2003. Abbiamo incluso casicon 6 o più mesi di trattamento farmaco-logico a base di Rifampicina (R),Pirazinamide (Z) ed Etambutolo (E) conun follow up attivo, dopo completamentodel trattamento, della durata di 6 mesi osuperiore. Per stabilire le differenze stati-sticamente significative tra le coorti diterapia bisettimanale e giornalieraabbiamo usato il test esatto di Fisher e ilt test per dati non appaiati.Risultati: Sono stati identificati 61 casi diINHR-TB. Quaranta casi rispondevano aicriteri di inclusione. La terapia standardgiornaliera fu somministrata a 17 pazien-ti, di cui 8 con metodo di somministra-zione direttamente osservato (DOT), conuna durata media del trattamento di 249giorni (179-538). Dieci casi erano TBCpolmonari, 5 extrapolmonari e 2 miste.

Il viraggio della coltura dell’escreato siverificò in media dopo 29 giorni. Il followup attivo durò in media 15 mesi (6-32)con un caso di recidiva 3 mesi dopo ilcompletamento del trattamento. La tera-pia intermittente fu somministrata a 23pazienti (23 DOT), a cadenza bisettima-nale (22) o trisettimanale (1) con unadurata media della terapia di 230 giorni(179-391). Sedici casi erano TBC polmo-nari, 5 extrapolmonari e 2 miste. Duepazienti furono convertiti alla terapia quo-tidiana a causa di effetti avversi. Il virag-gio della coltura dell’escreato richiese inmedia 40 giorni. Il follow up attivo mediodurò 12 mesi (6-26) senza recidive omorti in questo gruppo. Nessuna diffe-renza statisticamente significativa fuosservata nella durata della terapia, nelfollow up o nei risultati tra i due gruppi ditrattamento.Conclusioni: Rispetto alla tradizionaleterapia quotidiana, la somministrazionebisettimanale di RZE sembra essereugualmente efficace in coloro che tolle-rano dosi maggiori.Implicazioni cliniche: La terapia bisetti-manale ha il vantaggio di un risparmiogenerale sui costi e di convenienza ancheper i pazienti con risultati equivalenti secomparati a quelli della terapia tradizio-nale quotidiana.Dichiarazione di relazione finanziaria:R. Browning, nessuna.

Indice creatinina-altezza e statonutrizionale come predittori disuccesso dello svezzamento dopoventilazione meccanica prolungata

Creatinine height index and nutritionalstatus as predictors of successful liberationfrom prolonged mechanical ventilationDebapriya Datta, MD*; Raymond Foley, DO;Steven Prunk, MD; Paul Scalise, MD. Hospitalfor Special Care, New Britain, CT

Scopo: La malnutrizione riduce la massadei muscoli respiratori e contribuisce al

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GLI ABSTRACT

fallimento dello svezzamento dalla dipen-denza dal ventilatore nei pazienti in venti-lazione meccanica prolungata (VMP).L’indice creatinina-altezza (CHI), cheriflette la massa muscolare magra, è consi-derato come il più accurato indicatore dimalnutrizione. Nessun precedente studioha stabilito la relazione tra CHI e svezza-mento. L’obiettivo di questo studio era didefinire se CHI può predire, rispetto agliindici nutrizionali tradizionali, il successodello svezzamento nei pazienti in VMPricoverati in un centro di svezzamentoregionale (RWC).Metodi: Abbiamo studiato in modo retro-spettivo 146 pazienti consecutivi in VMP,ammessi al RWC con precedente falli-mento dello svezzamento, tra il 1999 e il2001. VMP era definita come presenza disupporto ventilatorio per > 21 giorni.Sono stati presi in esame i seguenti para-metri: età, sesso, BMI, proteine totali,albumina, prealbumina, emoglobina,conta linfocitaria totale (TLC). La clea-rance della creatinina è misurata di rou-tine nei pazienti ricoverati al RWC. CHI fucalcolato come: escrezione giornaliera dicreatinina/escrezione giornaliera ideale dicreatinina sulla base dell’altezza x 100.L’outcome indagato era la liberazionedalla ventilazione meccanica, definitacome > 48 ore di distacco dal ventilatore.Fu condotta un’analisi multivariata perdeterminare l’associazione tra le suddettevariabili e il risultato. Fu considerato sta-tisticamente significativo un valore dip < 0,05.Risultati: Di 146 pazienti, 73 eranomaschi e 73 femmine. L’età media era65,5+/-16.2 anni. La malnutrizione eragrave (CHI <60%) nel 72% dei pazienti;moderata (CHI 60-80%) nel 24%; e lieve(CHI 81-90%) in nessuno. Lo stato nutri-zionale era normale (CHI >90%) nel 4%.Nel 73% di casi (106/146) i pazientifurono svezzati, mentre il 27% (39/146)fallì la manovra. I parametri studiati inquesti due gruppi di pazienti sono ripor-tati nella tabella seguente.

Conclusioni: Un più elevato valore di pro-teine totali, di albumina e di CHI si asso-ciava al successo dello svezzamento, conmaggiore significatività per CHI rispettoall’albumina e alle proteine totali. BMI,prealbumina, emoglobina e TLC non ave-vano effetto sull’outcome dello svezza-mento nei pazienti in VMP.Implicazioni cliniche: Un più elevatovalore di CHI si associa ad uno svezza-mento da VMP più favorevole. CHI è unmiglior indice prognostico rispetto aglialtri indici nutrizionali nel predire il risul-tato dello svezzamento nei pazienti in HVMP.Dichiarazione di relazione finanziaria:D. Datta, nessuna.

Confronto del rapporto frequenza/volume corrente durante respirospontaneo a pressione positiva continuadelle vie aeree/pressione di supportorispetto a respirazione con tubo a T. A comparison of frequency tidal volumeratios obtained during spontaneousbreathing trials using continuous positiveairway pressure/pressure support andT-piece breathingSheila Mayo-Olano, MD; Eric D. Anderson, MD,FCCP*; Armand J. Wolff, MD. GeorgetownUniversity Medical Center, Washington, DC

Scopo: Determinare se il rapporto fre-quenza/volume corrente (f/VT) ottenutodurante respiro spontaneo in corso di ven-tilazione a pressione positiva continua dellevie aeree/pressione di supporto (CPAP/PS)è correlato a quello ottenuto durante i ten-tativi condotti con tubo a T (TP).

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MANOVRA VALORE

PARAMETRI SVEZZATI FALLITA p

Peso (libbre) 164,9 ± 53,7 159 ± 40 0,48

BMI (kg/m2) 27 ± 8,6 25,9 ± 7,8 0,49

Proteine totali (g/dL) 5,9 ± 0,7 5,4 ± 0,9 0,01

Albumina (g/dL) 2,6 ± 0,5 2,4 ± 0,4 0,04

Prealbumina (mg/dL) 20 ± 7 20 ± 7 0,95

Emoglobina (gm/dL) 10,7 ± 0,7 9,9 ± 1,3 0,17

TLC (cellule/mm3) 1584 ± 725 1448 ± 874 0,34

CHI (%) 53,7 ± 21,7 42,4 ± 15 0,006

INDICI NUTRIZIONALI NEI PAZIENTI

Metodi: Sono stati ammessi i pazienti inUTI ventilati per almeno 24 ore. Quando ipazienti venivano giudicati in grado dirispondere ai criteri di svezzamento dallaventilazione meccanica, veniva effettuatoin modo sequenziale un periodo di 30minuti di respiro spontaneo (SBT) primacon CPAP/PS (5 cmH2O/5 cm H2O) poicon TP. L’ordine della sequenza venivainvertito nei giorni successivi per regi-strare la fatica e gli effetti di apprendi-mento. La frequenza respiratoria (f) e ilvolume corrente (VT) erano misurati allafine di ogni periodo di mezz’ora. I pazientiche presentavano tachipnea (> 35resp/min), tachicardia (> 120 b/min),instabilità emodinamica o aritmie dinuova insorgenza interrompevano il tenta-tivo di SBT e venivano ricollegati al sup-porto ventilatorio completo fino al giornosuccessivo. Al contrario, i pazienti veni-vano estubati se il loro f/VT in CPAP/PSera < 105 respiri/minuto/litro (b/m/l).Era definito successo il distacco dal sup-porto ventilatorio per almento 48 ore.Risultati: Si sono ottenuti 55 determina-zioni appaiate di f/VT, che hannomostrato un elevato grado di correlazione(Pearson’s 0,701, p < 0,001). Da questivalori è stata estrapolata una linea ed èstato definito che un TP f/VT di 105b/m/l corrispondeva a CPAP/PS f/VT di69 b/m/l.Conclusioni: il rapporto f/VT misuratoutilizzando CPAP/PS (5 cm H2O/5 cmH2O) è altamente correlato a quello otte-nuto durante respirazione TP. Il nostropresupposto teorico che l’f/VT delpaziente fosse inferiore in modalitàCPAP/PS rispetto a TP fu confermato.Implicazioni cliniche: Quando i pazientiancora in trattamento con bassi livelli diCPAP/PS vengono sottoposti a un SBT, unrapporto f/VT < 70 b/m/l può essere uncriterio più appropriato di quello di < 105b/m/l. Sono necessari ulteriori studi perdeterminare se il rapporto f/VT sia real-mente un meglior predittore del successodell’estubazione.Dichiarazione di relazione finanziaria:E.D. Anderson, nessuna.

Sicurezza della biopsia polmonarechirurgica nel sospetto di fibrosipolmonare idiopatica

Safety of surgical lung biopsy in suspectedidiopathic pulmonary fibrosisChristopher J. Lettieri, MD*; Ganesh R. Veerappan,MD; Donald L. Helman, MD; Charles R. Mulligan,MD; Andrew F. Shorr, MD, MPH. Walter ReedArmy Medical Center, Washington, DC

Scopo: È tuttora controverso il ruolo dellabiopsia polmonare chirurgica (SLB) nelsospetto di fibrosi polmonare idiopatica(IPF). La decisone clinica di inviare ilpaziente per una SLB deve prevedere unastima del rischio di questa procedura. Permeglio stimare tale rischio abbiamo esa-minato i risultati postoperatori di pazientisottposti a SLB per malattie polmonariinterstiziali (ILD).Metodi: Abbiamo analizzato le cartelle deinostri pazienti sottoposti a SLB per ILDtra gennaio 1996 e dicembre 2002. L’end-point primario era la mortalità postopera-toria a 30 giorni e l’end-point secondarioquella a 90 giorni. Abbiamo poi confron-tato la mortalità tra coloro che ebbero ladiagnosi di IPF rispetto ai pazienti conaltre ILD. La diagnosi definitiva di IPFrichiedeva la verifica istopatologica di pol-monite intestiziale usuale (UIP).Risultati: Durante il periodo di studio, 68pazienti furono sottoposti a SLB (etàmedia 58,7+/-13,4 aa, 63% maschi): diquesti, 37 (54,4%) ebbero diagnosi di IPF.Altre diagnosi includevano: sarcoidosi,polmonite interstiziale non specifica, pol-monite organizzativa criptogenetica.I pazienti con IPF erano più anziani(62,5+/-9,4 aa vs. 54,0+/-16,1 aa,p=0,0145) e metà richiesero ossigenotera-pia al tempo di SLB. L’FVC pre-operato-ria era simile se riferita alle diagnosi defi-nitive (FVC nell’IPF 72,0+/-14,2% pred.vs. 69,6+/-13,8% pred., p=NS). La DLCOera però inferiore nei pazienti con diagnosidefinitiva di IPF (37,5+/-12,9% per IPFvs. 49,9+/-15,8, p=0,005). Il tasso dimortalità globale a 30 giorni risultò basso

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GLI ABSTRACT

(1,5%). Per i pazienti con IPF, il tasso dimortalità a 30 giorni fu del 2,7% e nonrisultò diverso dal tasso di mortalità (0%)osservato in pazienti con altre condizioni.Anche il tasso di mortalità cumulativo a90 giorni risultò basso (5,4% nell’IPF vs0% nelle malattie diverse, p=NS).Conclusioni: Il rischio di mortalità succes-siva ad una SLB nelle IPF sospette è basso.Nei pazienti selezionati la presenza di IPFnon sembra alterare la sicurezza di SLB.Implicazioni cliniche: I pazienti con IPF,nonostante siano più anziani e presentinouna funzione polmonare peggiore rispettoad altri pazienti inviati per SLB, tolleranomeglio questa procedura. La preoccupa-zione sul rischio potenziale di SLB neipazienti con IPF non dovrebbe preclu-derne l’uso routinario in casi selezionati.Dichiarazione di relazione finanziaria:C.J. Lettieri, nessuna.

Nelle sepsi gravi il mancatomigliorameno nel primo giorno diterapia è predittivo della mortalità a28 giorni

Failure to improve during first day oftherapy is predictive of 28-day mortalityin severe sepsisMitchell M. Levy, MD*; William L. Macias, MD,PhD; James A. Russell, MD; Mark D. Williams,MD; Benjamin L. Trzaskoma, MS; Eliezer Silva,MD; Jean-Louis Vincent, MD, PhD. Rhode IslandHospital, Providence, RI

Scopo: La definizione dell’insufficienzaorganica sequenziale (SOFA) durante leprime 48 ore di sepsi grave predice megliola mortalità rispetto a misure basali stati-che1. Il nostro scopo era verificare se lemisure dinamiche entro il primo giornopotevano essere uno strumento ragione-vole per guidare il trattamento.Metodi: Furono utilizzati i dati di duestudi clinici relativi a 1036 pazienti consepsi. I pazienti presentavano i criteri disepsi grave. I punteggi SOFA furono calco-lati quotidianamente utilizzando i para-metri fisiologici o di laboratorio più aber-ranti. Per ogni organo-sistema furono cal-colati i valori di base e le modificazionirispetto al giorno 1 nei punteggi SOFA.Furono analizzati i tassi di mortalità a28 giorni e costruiti modelli mutivariati.Risultati: I tassi di mortalità correlavanocon i punteggi SOFA basali per i sistemicardiovascolare (CV) (p=0,0022), renale(p<0,0001), ematologico (p=0,0044) erespiratorio (p=0,0013). Rispetto albasale, la tendenza del cambiamento nelgiorno 1 delle funzioni CV, renale, respira-toria, ematologica ed epatica prediceva inmodo indipendente la mortalità a28 giorni (tabella). Un modello multivariato, basato sia suparametri statici che dinamici presentavaun’area più ampia sottesa alla curva dellecaratteristiche operative del ricevente(ROC) rispetto alla sola determinazionestatica (p=0,02).

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ORGANO-SISTEMA % DI MORTALITÀ A 28 GIORNI VALORE P**

VARIAZIONE NEL SOFA DAL BASALE ALLE PRIME 24 ORE

MIGLIORATO INVARIATO PEGGIORATO

≥ 1* ≥ 1

n % n % n %

CV 198 20,2 702 30,1 123 49,6 < 0,0001

Renale 237 21,9 639 28,3 121 56,2 < 0,0001

Respiratoria 355 25,6 452 27,6 139 42,4 0,0007

Ematologica 61 26,2 687 27,4 251 38,6 0,0031

Epatica 31 12,9 634 28,9 43 41,9 0,0251

* Variazione nel punteggio SOFA; ** test chi-quadrato

Conclusioni: Durante il primo giorno disepsi grave, le modificazioni rispetto albasale delle disfunzioni dei sistemi CV,renale, respiratorio, ematologico ed epa-tico rappresentano un miglior predittore dimortalità a 28 giorni rispetto agli accerta-menti statici basali.Implicazioni cliniche: Questi dati indicanoche se la disfunzione d’organo nonmigliora durante il primo giorno di sepsigrave, il rischio di mortalità aumenta inmodo significativo. Ciò può essere impor-tante per guidare gli interventi terapeuticiin trial clinici futuri.Dichiarazione di relazione finanziaria:M.M. Levy, Ricerca finanziata daEli Lilly and Company.[1] Ferreira FL et al. JAMA 2001; 286: 1754-1758

La mia funzione polmonare èrealmente così buona? Problemi dispirometria che innalzano i risultatidel test

Is my lung function really that good?Spirometry problems that elevate testresultsMary C. Townsend, DrPH*; John L. Hankinson,PhD; Gregg Stiver, RRT, CPFT. MC TownsendAssociates, Pittsburgh, PA

Scopo: Si assume di regola che gli erroridella spirometria riducano i risultati e chela loro accuratezza sia garantita da cali-brazioni frequenti dello spirometro. Inrealtà, le modifiche che si manifestano nelsensore dello spirometro o durante la cali-brazione o gli errori nella tecnica possonoprodurre risultati maggiorati. Il nostroscopo è di richiamare questi problemispesso misconosciuti utilizzando spiro-grammi e risultati dei test che illustranogli errori potenziali.Metodi: Furono identificati spirogrammi erisultati anomali tra i test sottopostidurante i corsi di NIOSH per una revi-sione di qualità tecnica o su base consul-tiva da parte di reparti medici nelle indu-strie, ambulatori di cliniche del lavoro,

ambulatori privati e laboratori ospedalieridi funzionalità respiratoria.Risultati: Errori strumentali: con spirome-tri a flusso, risultati anomali erano dipen-denti da inaccurato azzeramento del sen-sore dello spirometro, dalla condensa,dalla deposizione di muco o da una cali-brazione instabile. La figura 1 mostra unerrore dello “Zero” che eleva la CVF del204% pred. La figura 2 mostra la possi-bile presenza di muco o di condensa sullaretina del pneumotacografo che aumentala CVF del 144% pred. Gli errori dello“Zero” e le modificazioni dei sensori delpneumotacografo causarono valori di CVFche di VEMS > 120% del predetto in circail 40% degli esami di 121 lavoratori.Errori di tecnica: un respiro “extra” allafine della manovra elevò la CVF dal 96%al 119% pred (Figura 3).Conclusioni: Gli errori dello “Zero” e lemodificazioni dei sensori del pneumotaco-grafo presenti durante il test possono“aumentare” in modo significativo i risul-tati registrati anche con spirometri cali-

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GLI ABSTRACT

#7

Curve #8

Curve #8

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Time (second)

Figura 1

Figura 2

Figura 3

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3

brati. Alcuni errori di tecnica esecutivahanno effetto simile. Poiché lo spirometroriporta i valori più elevati ottenuti dal test,questi errori vanno riconosciuti ed elimi-nati appena si manifestano.Implicazioni cliniche: I clinici devono rico-noscere gli errori potenziali che inducono“aumenti” sostanziali dei risultati dei test.Questi errori possono condurre a interpre-tazioni di falsi negativi piuttosto che difalsi positivi. I controlli di qualità dovreb-bero valutare gli spirogrammi per glierrori che forniscono risultati aumentati,siano essi dovuti ad errori di tecnica o allastrumentazione e ciò anche quando glispirometri sono calibrati con regolare fre-quenza. Quadri di CVF e/o VEMS “mag-giorati” probabilmente indicano un mal-funzionamento dello spirometro o errorinella tecnica esecutiva del test.Dichiarazione di relazione finanziaria:M.C. Townsend, nessuna.

Riduzione di volume polmonareottenuta con valvola intrabronchialerimovibile nei cani

Lung volume reduction produced by aremovable intrabronchial valve in dogsSteven N. Mink, MD*; David H. Dillard, BS;Xavier Gonzalez, MD; William A. Sirokman, BS;Mia Park, MS; Krika K. Duke, RA; Lauri De Vore,MA. University of Manitoba, Winnipeg, MB,Canada

Premessa: La chirurgia di riduzione divolume polmonare (LVRS) è un tratta-mento palliativo efficace nei pazienti conenfisema avanzato. Metodi broncoscopicidi LVR sono assolutamente auspicabili peri pazienti a rischio di complicanze di chi-rurgia maggiore.Scopo: Scopo di questo studio era valutarel’efficacia nell’indurre una LVR sicura, diuna nuova valvola intrabronchiale (IBV)messa a punto dalla Spiration Inc.,Redmond, WA. L’IBV è disegnata per unfacile posizionamento, rimozione e riallo-cazione per via broncoscopica, permet-tendo l’ottimizzazione dell’efficacia clinica

e minimizzando le complicazioni post-ostruttive. In questo studio, le IBV furonoinserite nelle vie aeree di cani sani ed ilrisultato della LVR indotta fu monitoratoper un periodo di 3 mesi.Metodi: Dopo aver eseguito in 6 cani sani(23+/-3 kg), i test basali di funzionalitàpolmonare (PFTs), le IBV furono allocatebilateralmente usando un broncoscopioflessibile. In totale, furono introdotte 46valvole (8,7,7,8,8,8) soprattutto nei lobisuperiori. Un mese dopo, le IBV di 4 ani-mali su 6 furono rivalutate con broncosco-pia e con la radiologia. Alcune IBV furonoselezionate, rimosse e reimpiantate perottimizzare la loro posizione a perfetta“tenuta”. A 3 mesi furono ripetute le PFT.Risultati: Le IBV furono posizionate,rimosse e riallocate senza complicazioni,utilizzando tecniche broncoscopiche mini-mamente invasive. L’unico effetto collate-rale fu una tosse della durata di 48 ore nelperiodo post-procedura. Tre mesi piùtardi, tutte le valvole erano ancora nellaloro posizione originale. Le variazionidelle PFT dai valori basali (TLC=capacitàpolmonare totale; FRC=capacità funzio-nale residua; CL=compliance polmonare)a 3 mesi sono riportate in tabella. Non siosservarono complicazioni cliniche.Conclusioni: Le IBV hanno prodotto inquesti 6 animali una LVR misurabile. Levalvole furono impiantate, riposizionate,rimosse e riallocate con facilità usandotecniche standard di broncoscopia. Non siebbero complicazioni.Implicazioni cliniche: Se impiantate inmodo appropriato, le IBV sono in grado diprodurre modificazioni di volume polmo-nare misurabili capaci di migliorare lameccanica respiratoria nei pazienti conenfisema avanzato. Le IBV possono rap-presentare una risposta alle necessità clini-

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VARIAZ. MEDIA VARIAZ.PARAMETRI PFT DA BASALE % ANOVA

TLC (litri) -0,290 -13% p=0,0062

FRC (litri) -0,158 -8% p=0,0165

CL (ml/cm H2O) -49 -24% p=0,057

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GLI ABSTRACT

che attuali, ma ulteriori indagini sonoauspicabili per questa nuova tecnologia.Dichiarazione di relazione finanziaria:S.N. Mink, Spiration Inc., Ricerca sulprodotto o usi non registrati del prodottostesso in fase di discussione.

Trasfusione: fattore di rischio perpolmonite associata al ventilatore(VAP)

Transfusion: a risk factor for ventilator-associated pneumoniaAndrew F. Shorr, MD*; Marin H. Kolleff, MD;The CRIT Group. Walter Reed Army MedicalCenter, Washington, DC

Scopo: La polmonite nei pazienti ventilati(VAP) rappresenta un rischio nelle terapieintensive. La trasfusione (TX) di emazie(pRBCs) è stata associata in modo gene-rico ad infezioni nosocomiali. Scarsi sono idati disponibili sulla relazione TX-VAP.Metodi: Abbiamo condotto un’analisisecondaria su un ampio studio osservazio-nale, prospettico e multicentrico sulla pra-tica TX in terapia intensiva (CRIT Trial).Come parte di questo studio, i tassi dipRBC-TX furono monitorati in modo pro-spettico in parallelo allo sviluppo di pol-monite. La polmonite fu definita sullabase dei criteri clinici comunementeimpiegati: VAP era la polmonite inpazienti sottoposti almeno a >= 48 ore diventilazione meccanica (VM), che all’in-gresso in UTI non presentavano polmo-nite. Dati aggiuntivi raccolti, includevano:demografia, tipo di UTI, gravità della

malattia, comorbilità, uso di antibiotici eprocessi di cura. Per esplorare i fattori dirischio per VAP abbiamo confrontato i pa-zienti con VAP vs quelli senza tale diagnosi.Risultati: Di 4.982 pazienti arruolati,1.518 ricevettero > 48 ore di VM e nonpresentavano polmoniti all’ingresso inUTI. La VAP si manifestò in 311 soggetti(20,5%). Nei pazienti con VAP la duratamedia di VM precedente la diagnosi diVAP era 5,1+/-4,2 giorni. Circa il 60% deipazienti con VAP avevano ricevuto pRBCsdurante il periodo di osservazione prece-dente lo sviluppo di VAP contro il 51,4%dei controlli (p<0,0001). I fattori indipen-denti associati alla VAP sono riportati intabella. Non abbiamo trovato alcuna rela-zione tra il valore di Hb all’ingresso e losviluppo di VAP.Conclusioni: La TX è frequente neipazienti sottoposti a VM e aumenta ilrischio di VAP.Implicazini cliniche: I medici devono riva-lutare il loro approccio alla TX nei pazien-ti in VM. La pratica della TX è una dellepoche variabili di cura riferibili all’inter-vento. Sono necessarie alternative alle TX.Dichiarazione di relazione finanziaria:A.F. Shorr, OBI, Grant economico.

Fistola broncoesofagea secondaria abroncolitiasi: casistica

Bronchoesophageal fistulae secondary tobroncholithiasis: a case seriesMonique A. Ford, MD*; Paul S. Mueller, MD;Timothy I. Morgenthaler, MD, FCCP. MayoMedical Center, Rochester, MN

Scopo: La tosse è un sintomo comune chespesso richiede valutazioni diagnostiche etentativi terapeutici spossanti. La fistola

RAPPORTO DI RISCHIOVALORE

VARIABILE AGGIUSTATO (95% CI) P

Sesso maschile 1,52 (1,14-2,04) 0,004

Trauma all’ammissione 1,97 (1,36-2,86) < 0,001

Pesante sedazione 1,51 (1,14-2,01) 0,004

Nutrizione parenterale 3,31 (2,30-3,77) < 0,001

Nutrizione enteraleentro 48 ore di VM 2,77 (2,03-3,77) < 0,001

1-2 u pRBC TX 1,81 (1,23-2,66) 0,002

> 2 u pRBC TX 1,89 (1,28-2,81) 0,002

broncoesofagea secondaria a broncolitiasiè una causa rara di tosse cronica con spe-cifiche implicazioni terapeutiche.Abbiamo rivisto questi casi per proporreun approccio clinico.Metodi: Revisione retrospettiva delle car-telle di 8 pazienti ricoverati nel nostroreparto tra il 1963 e il 2002 con fistolabroncoesofagea secondaria a broncolitiasi.Risultati: L’età media degli 8 pazienti(4 uomini, 4 donne) era 55 aa (range 34-72). Tutti provenivano dal Midwest degliUSA e la maggioranza era non fumatore.Il sintomo principale di presentazione erauna tosse che peggiorava bevendo (7 su 8pazienti). La maggior parte dei pazientipresentava una storia di polmoniti ricor-renti. Inoltre, 5 pazienti riferirono litoptisi.L’esame clinico del torace evidenziavariscontri variabili e aspecifici. La diagnosifu definita con una broncoscopia in 3pazienti, con cineradiografia della degluti-zione in 2, con assunzione di gastrografinin 1 e al tavolo chirurgico in un altropaziente. Le fistole erano situate nelbronco principale ds in 3 pazienti, nelbronco intermedio in 2 e nel bronco prin-cipale sin in altri 2. Tutti i pazienti furonotrattati chirurgicamente (il tentativo dichiusura per via endoscopica risultò vanoin 1 paziente). Frequenti furono le compli-cazioni postoperatorie; durante il followup solo 3 pazienti su 8 presentarono com-pleta risoluzione della tosse. Conclusioni: La fistola broncoesofageasecondaria a broncolitiasi dovrebbe esserepresa in considerazione in tutti i pazienticon tosse cronica che peggiora mentre sibeve, o si associa a litoptisi o polmonitericorrente. Questa condizione interessa piùcomunemente l’albero bronchiale destro.La diagnosi è più facile con la broncosco-pia o con lo studio videocinematograficodella deglutizione. La terapia per questacondizione è chirurgica, ma bisogna tenerpresente le complicazioni postoperatorie,che sono frequenti. Molti pazienti presen-tano tosse persistente.

Implicazioni cliniche: L’indagine indirizzatada un sospetto di fistola broncoesofagea oda broncolitiasi può ridurre estenuantiaccertamenti in pazienti con tosse e litoptisi.Dichiarazione di relazione finanziaria:M.A. Ford, nessuna.

Rispondere ai bisogni dei pazienti conBPCO: studio multicentrico

Meeting the needs of patients with COPD:a multicenter studyGraeme M. Rocker, MHSc, DM, FRCP, FRCPC*.QEII Health Sciences Centre, Halifax, NS, Canada

Scopo: Poco si sa sui bisogni dei pazienticon BPCO negli ultimi mesi della loro vita.Il nostro scopo era determinare qualiaspetti di cura erano considerati impor-tanti dai pazienti e valutare il grado disoddisfazione conseguente alla gestione diquesti aspetti.Metodi: Abbiamo arruolato pazienti ospe-dalizzati di età > 55 aa con un VEMS< 0,75 l basale in 5 centri canadesi.I pazienti furono intervistati e risposero(da “per nulla importante” fino a “estre-mamente importante”) a 29 domanderelative a 6 ambiti: cura medica/infermie-ristica; cura domiciliare;comunicazione/decisionalità; relazionisociali/supporto; significato dell’esistenzae piano di cura futuro. Ulteriori domandesi riferivano alla prognosi, ad argomenti dirianimazione cardiopolmonare (CPR) ealla preferenza dei ruoli di chi dovevaprendere decisioni.Risultati: degli 86 pazienti arruolati finoad ora, 51,2% sono donne, 80,2% resi-denti in aree urbane, 93% caucasici e43% vivono soli. L’età media (SD) è 73(7,4) aa. Di 86 pazienti, il 61,6% era con-sapevole che già stavano affrontandoargomenti di fine vita. La qualità dellavita era valutata scarsa (38,4%), minima(30,2%), buona (17,4%) discreta (4,7%)ed eccellente (3,5%). 49 pazienti (57%)desideravano discutere con un medicoargomenti di CPR, ma solo 27 (23%) loavevano già fatto. I due aspetti principali

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della cura erano il sollievo dei sintomi e lafiducia nel medico curante. I pazientierano molto soddisfatti della cura infer-mieristica e delle opportunità di raffor-zare/mantenere importanti relazioni. Le 5aree principali di miglioramento (punteg-gio elevato per l’importanza ma basso perla soddisfazione) riguardavano: 1) ricevereadeguate informazioni; 2) disporre di unpiano adeguato di cura domiciliare dopola dimissione; 3) non essere di peso allafamiglia; 4) controllare i sintomi; 5) averela disponibilità del medico a parlare inmodo semplice e comprensibile. I pazientipreferivano condividere la presa di deci-sione relativa alla CPR.Conclusioni: Il sollievo dei sintomi, seb-bene molto importante non viene affron-tato in modo adeguato. Informazioni utilie comprensibili vengono fornite rara-mente, in modo sub-ottimale e mancano isuggerimenti sulla cura domiciliare post-dimissione.Implicazioni cliniche: Per migliorare laqualità di fine vita dei pazienti con BPCOavanzata i medici devono migliorare laloro comunicazione, migliorare il sollievodei sintomi e fornire ai pazienti piani dicura post-dimissione ospedaliera.Dichiarazione di relazione finanziaria:G.M. Rocker, nessuna.

L’ecocardiografia nell’UTI medica haun reale impatto sul trattamento delpaziente? Studio retrospettivoosservazionale

Echo in the medical intensive care unit:does it really impact patient management?A retrospective observational studyJ Chandrasekhar, MD*; Naser M.Ammash, MD;Timothy R. Aksamit, MD. Mayo Clinic,Rochester, MN

Scopo: L’ecocardiografia (echo) è spessorichiesta come supporto al trattamento dipazienti emodinamicamente instabili rico-verati nelle unità di cura intensiva medica(UTIM). Poco si sa sul reale impatto del-l’echo sulla decisione clinica e sulle scelte

terapeutiche. L’obiettivo di questo studio èdi determinare l’impatto dell’echo transto-racico (TTE) sulle decisioni gestionali esulle strategie terapeutiche.Metodi: Abbiamo rivisto in modo retro-spettivo 100 pazienti consecutivi dal 30giugno 2000 al 1 luglio 2001. I dati inclu-devano la demografia, la diagnosi diaccettazione, l’indicazione per l’echo, iriscontri, la durata della degenza e gliinterventi terapeutici maggiori adottatientro le 48 ore dopo l’echo. I riscontriecho furono classificati come: normale,insufficienza o stenosi valvolare grave,vegetazioni/trombi valvolari, instabilitàemodinamica secondaria a versamentopleurico, pressione del ventricolo ds > 50mmHg, frazione di ejezione ventricolosinistro ( EF) < 40%, studiolimitato/scarsa visualizzazione, cardiomio-patia, dissezione aortica, altri. Eranospesso presenti alterazioni multiple.Abbiamo valutato se sulla base dei riscon-tri echo veniva apportata una modificanelle modalità di trattamento o negliinterventi diagnostici.Risultati: L’età media era 70+/-13 aa; il60% erano donne. 79% furono sottopostiall’echo entro 48 ore dall’ingresso nellaUTIM. Modifiche di tipo vago/indescrivi-bile/non chiara/nessuna del trattamentoclinico attribuibili ai riscontri echo si veri-ficarono nel 43% dei pazienti. (Tab. 1,2,3).Conclusioni: L’utilità di TTE nell’influen-zare le decisioni di trattamento si ritieneelevata nella popolazione di pazienti cri-tici. Nella nostra esperienza questoimpatto sembra essere inferiore a quelloatteso nelle UTIM. Una modifica nellastrategia di trattamento attribuibile inmodo definitivo si verifica solo in una pic-cola percentuale di pazienti. TTE spessoconferma le impressioni cliniche e rara-mente dà luogo a modificazioni nellagestione o induce ulteriori indagini nellapopolazione di pazienti ricoverati in unaUTIM.Implicazioni cliniche: Richieste clinichedirette e decisioni sistematiche indotte

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GLI ABSTRACT

dall’uso dell’echo possono aumentare lasua utilità nella UTIM. Se si specificanomeglio le indicazioni e le richieste clinicheper le quali l’echo deve dare una risposta,l’ecocardiodografista potrà ottimizzare lerisposte cliniche da fornire.Dichiarazione di relazione finanziaria:J. Chandrasekhar, nessuna.

Gli effetti di una nutrizione enteraleprecoce sui risultati clinici di pazienticritici

The effects of early enteral feeding on theclinical outcomes of critically ill patientsVasken Artinian, MD*; Bruno DiGiovine, MD,MPH. Henry Ford Hospital, Dearborn, MI

Scopo: Il supporto nutrizionale è diventatouna componente essenziale del tratta-mento di pazienti critici. Studi precedenti,che avevano mostrato risultati benefici diuna precoce nutrizione enterale erano staticondotti in pazienti post-chirurgici, inustionati o in soggetti con gravi poli-traumi. Il momento ottimale per iniziarela nutrizione enterale nei pazienti critici ditipo internistico non è ancora chiaro e vi èuno studio recente che suggerisce che unaprecoce nutrizione enterale porta ad unaumento di complicazioni infettive. Loscopo del nostro studio era di valutare l’ef-fetto di una nutrizione precoce sulla mor-talità di pazienti critici di tipo medico.Metodi: Analisi retrospettiva di 4.389pazienti medici ventilati meccanicamentericoverati nelle UTI del nostro Paese,inclusi nel “Project Impact database(version 3)”.Risultati: Abbiamo avuto 4.389 pazienti,di cui 2.689 (61%) ricevettero nutrizioneenterale entro 2 giorni dall’intubazione(gruppo “precoce”) e 1.700 (39%) chenon la ricevettero entro lo stesso periodo(gruppo “ritardo”).I pazienti del gruppo “precoce” erano piùanziani (età media 62,4 vs 60,1,p=0,0001) ma erano meno gravementecompromessi (APACHE II medio 20,6 vs21,2, p=0,038). La mortalità assoluta in

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Valutazione della funzione ventricolare sinistra 47%

Valutazione delle anomalie della motilitàdella parete 15%

Valutazioni pressorie dell’arteria polmonare 8%

Aritmie 8%

Embolia polmonare 5%

Shock/Ipotensione 5%

Valutazione della condizione di volume 5%

Ipossia 4%

Cardiomiopatia 1%

Valutazione della pervietà del forame ovale 1%

Trombo valvolare 1%

TABELLA 1.INDICAZIONI PER L’ECOCARDIOGRAFIA

Reperto normale 50%

Ipocinesia/acinesia-frazione di eiezione <40% 19%

Scarsa visualizzazione/valutazione limitata 16%

Pressione ventricolare sinistra>50 mmHg 9%

Significativa malattia valvolare 5%

Condizione di ridotto volume cardiaco 1%

TABELLA 2.REPERTI ECOCARDIOGRAFICI

Ulteriori consulti 29%

Procedure interventistiche – cateteri SwanGanz, cateteri venosi centrali, cateterida dialisi 25%

Ventilazione meccanica 8%

Procedure radiologiche (TAC, RM ecc.) 8%

Boli di liquidi e.v. 5%

Broncoscopia a fibre ottiche 4%

Scoagulazione 4%

Antibiotici (aggiunta/sospensione) 2%

Farmaci vasoattivi (aggiunta/sospensione) 2%

Diuretici (aggiunta/sospensione) 2%

Coronarografia 2%

CABG 1%

TABELLA 3.INTERVENTI ENTRO 48 ORE – 57%

UTI era inferiore per il gruppo “precoce”(18,6% vs 22,8%, p=0,001) come pure lamortalità ospedaliera (29,5% vs 34,6%,p=0,001). Non ci furono differenze neitassi di polmoniti ospedaliere, emorragiegastrointestinali o durata della degenza inUTI tra i due gruppi. Anche dopo corre-zione per la gravità della malattia e perl’età, in un’analisi mutivariata, il gruppo“precoce” presentava un diminuito rischiodi morte in ICU (OR: 0,80 (IC del 95%:0,67-0.95)) e in ospedale (OR: 0,76 [ICdel 95%: 0,65-0,89]).Conclusioni: L’adozione di una nutrizioneenterale precoce nei pazienti critici si asso-cia in modo indipendente ad un tasso dimortalità in UTI e in ospedale inferiore.La strategia di una precoce nutrizione nonimpatta sul tasso di polmoniti ospedaliereo di emorragie gastrointestinali.Implicazioni cliniche: I risultati del nostrostudio supportano l’importanza di unaprecoce nutrizione enterale nei pazienticritici in ventilazione meccanica.Dichiarazione di relazione finanziaria:V. Artinian, nessuna.

Epoca della somministrazione inizialedella profilassi contro la trombosivenosa profonda (DVT) nei pazientisottoposti a chirurgia d’anca o diginocchio

Timing of initial administration ofprophylaxis against deep vein thrombosisin patients following hip or knee surgeryRussell D. Hull, MBBS*; Natasha Burke, BSc;Andrew F. Mah, BSc; Graham F. Pineo, MD.University of Calgary, Calgary, AB, Canada

Scopo: Gli attuali regimi profilattici controla DVT successiva a chirurgia dell’ancaincludono la somministrazione sottocuta-nea di eparina a basso peso (LMWH) ini-ziata in tempo dilazionato o di anticoagu-lanti orali. Studi clinici recenti suggeri-scono che LMWH iniziata in stretta vici-nanza alla chirurgia, epoca dell’iniziodella DVT perioperatoria, è più efficacerispetto a quanto si sta facendo attual-

mente. LMWH iniziata 4-6 ore dopo chi-rurgia (regime precoce) ha mostrato effi-cacia superiore rispetto agli anticoagulantiorali. LMWH iniziata 12 ore prima dellachirurgia o 12-24 ore dopo l’interventonon era più efficace degli anticoagulantiorali. Abbiamo condotto una sistematicarevisione della letteratura per stabilire l’ef-ficacia e la sicurezza dell’inibitore direttodella trombina (melagatran o ximelaga-tran) e della fondeparina pentasaccaridesomministrati in tempi diversi in relazionealla chirurgia vs LMWH o vs anticoagu-lanti orali.Metodi: I lavori sono stati ricercati attra-verso MEDLINE, revisionando la lorobibliografia e analizzando gli abstract deiconvegni. Sono stati selezionati trial ran-domizzati, con valutazione flebografica,che confrontavano gli inibitori diretti dellatrombina o i pentasaccaridi somministratiin tempi diversi rispetto alla chirurgia vsLMWH o anticoagulanti orali usati per laprofilassi della chirurgia di anca o ginoc-chio. Due revisori raccolsero in modo indi-pendente i dati.Risultati: Il melagatran sottocutaneo som-ministrato immediatamente prima dellachirurgia seguito da ximelagatran orale hamostrato un’efficacia superiore rispetto aLMWH iniziata la sera prima della chirur-gia (p<0,0001). Con la profilassi iniziatala mattina dopo l’intervento, ximelagatranrisultava statisticamente meno efficace dalpunto di vista statistico di LMWH. Treulteriori studi che valutavano melaga-tran/ximelagatran vs LMWH o profilassianticoagulante orale confermano l’impor-tanza del tempo di inizio. Quando con-frontata con LMWH iniziata 12 ore primadell’intervento, fondeparina iniziata 6 oredopo l’intervento rivelò un’incidenza diDVT significativamente inferiore(p<0,0001).Conclusioni: Quando si confrontano nuoviregimi di tromboprofilassi rispetto aregimi classici, il tempo di inizio di cia-scun regime è un fattore critico. Per ilregime melagatran-ximelagatran, tale

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GLI ABSTRACT

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tempo prevaleva sull’effetto delle modalitàdi somministrazione.Implicazioni cliniche: Se i farmaci anti-trombotici sono iniziati in stretta vici-nanza all’intervento chirurgico si riscon-trano tassi inferiori di DVT.Dichiarazione di relazione finanziaria:R.D. Hull, nessuna.

Traduzione a cura di Stefano AiolfiU.O. Riabilitazione Respiratoria,

Ospedale Santa Marta, Rivolta d’Adda (CR)

OddsRatio

Melagatran(X)Melagatran

Ximalagatran

Fondaparinux

Hours From Surgery

2.2

1.8

1.0

1.4

0.5

0.2

-10 0 10 20

Initation Time of MelagatranXimelagatran and Fondaparinux

Telemedicina è “l’uso delle telecomunica-zioni per la diagnosi e la cura deipazienti” ovvero “…le tecnologie delletelecomunicazioni come mezzo per trasfe-rire le competenze cliniche da dove sonodisponibili a dove sono necessarie…”. Gli strumenti oggi disponibili ci consen-tono di misurare e trasmettere a distanza,in modo affidabile, i principali parametrirespiratori ed emodinamici. La telepneu-mologia può fornire un importante sup-porto al monitoraggio domiciliare delpaziente con insufficienza respiratoriacronica (IRC) avanzata. Sono i malati piùseveri, affetti da grave disabilità che nelimita le normali attività, in precarioequilibrio, soggetti a frequenti riacutizza-zioni che determinano ricorrenti ospeda-lizzazioni. Le cure domiciliari permettonoa questi pazienti di conservare una accet-tabile qualità di vita, in seno alla propriafamiglia, ma possono essere curati adomicilio a condizione che si sviluppinoservizi di assistenza domiciliare efficientied efficaci. In questo quadro le possibilità offertedalla telemedicina consentono di creareun modello di monitoraggio e di “super-visione a distanza” che garantisce al

paziente la qualità di vita “residua” efornisce al “care giver”, al Medico diMedicina Generale ed al personale dell’ADI un costante riferimento ad un CentroPneumologico. La telemedicina consentedi portare al domicilio del paziente conIRC una parte delle tecnologie tradizio-nalmente disponibili solo in ospedale,garantendo nel contempo una “supervi-sione esperta” da parte del CentroSpecializzato. Il programma di monito-raggio telematico del paziente IRC non siesaurisce nella mera trasmissione di datistrumentali. Secondo Dal Negro (MonaldiArch Chest Dis, 2002): “è un interventoglobale sul paziente, che affianca unacontinua e tempestiva informazione sullecondizioni cliniche e funzionali, con lacapacità di orientarlo, di motivarlo ade-guatamente alla terapia”.Il monitoraggio in telemedicina può con-tribuire:– Alla identificazione precoce dei segni

premonitori di riacutizzazione in atto– Ad un educazionale continuo – Al confronto ed al “conforto” al care

giver ed al personale della ADI– A ridurre gli accessi del personale infer-

mieristico dedicato– A ridurre i ricoveri ospedalieri.

Ruolo della telemedicina nel monitoraggio domiciliaredei pazienti con insufficienza respiratoria cronica

di Attilio Pietra

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LE LETTERE

Roma, 23/12/2003

Caro Direttore Responsabile,Ti scrivo per comunicarti chesono stato recentemente elettoPresidente nazionale della

FONICAP.La FONICAP è, come Tu sai, la ForzaOperativa Nazionale Interdisciplinare con-tro il Cancro del Polmone; ha un passatoillustre essendo stata presieduta da illustrichirurghi, come Ricci e Ferrante, da onco-logi come Santi, pneumologi come Salvatied oggi nuovamente da uno pneumologo.Ultimamente ha avuto un periodo diminore visibilità ed il proposito di questoDirettivo è di rilanciare il messaggio dilotta e di prevenzione alla malattia tumo-rale del polmone e di appoggiare tutte leiniziative che prevedano una integrazionemultidisciplinare nell’approccio alla pato-logia. Come ricorderai sono sempre statoconvinto che il tumore del polmonedovesse essere curato a 360 gradi dallopneumologo: ciò non toglie che lo pneu-mologo abbia bisogno di una condivisionecon persone di estrazione ed esperienzediverse ma convergenti verso l’obiettivocomune. Questa molteplicità disciplinareoggi è indispensabile per una compren-sione globale del tumore inteso non comemalattia d’organo ma d’organismo.Inoltre, ben sappiamo come non è correttotrattare il paziente solo come un oggetto dicura chemioterapica e considerare il suociclo concluso con la non trattabilità anti-blastica. Bensì, il paziente ha diritto adessere seguito dal primo all’ultimo

momento, possibilmente avendo un puntodi riferimento stabile che si occupi diseguire, in modo competente, tutto il dive-nire della patologia, dalla fase diagnosticaa quella terapeutica, a quella del followup, a quella terminale qualora avvenga.La “mission” della FONICAP è quindiquella di incrementare lo sforzo diagno-stico preventivo e terapeutico del carci-noma polmonare e coordinare l’integra-zione di tutte le discipline operanti nel set-tore, in uno spirito di collaborazione intel-ligente, nell’interesse del paziente.Spero di trovare nel Tuo giornale, comesempre, un orecchio attento e disponibileanche alla voce della FONICAP.Approfitto per salutare Te e i Tuoi lettori,ed augurare alla Tua rivista i migliorisuccessi.

FONICAP

LE LETTERE

di Luigi Portalone

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SPAZIO LIBERO

La corporazione reagisce sempreesasperatamente ad ogni attentato

alla propria sicurezza,anche a quegli attentati

che si possono dire di opinione(per es. la critica fine a se stessa,senza che la corporazione corra

seri e reali pericoli).Leonardo Sciascia: Porte aperte.

Oltre due secoli fa, Jean Jacques Rousseausi chiedeva: “…se esiste un paese dove siadelitto il mantenere la parola data e l’es-sere clementi e generosi, …il buono siadisprezzato e onorato il malvagio”. Questeparole mi sono venute in mente leggendo“GOLD, SARS e purtualle” dell’amicoGianni Balzano (Pneumorama, 4/2003)che qui desidero ringraziare per aver com-pletato il motto da me citato (Simme tuttipurtualli, …e galleggiammo!). La brevestoria è questa: la frase fu pronunciata daun pezzo di materia fecale – si presumeumana – ad altri suoi simili, allorché videgalleggiare sull’acqua anche un’arancia.Fu così che tutti i suddetti pezzi si identi-ficarono con il succoso frutto. Sono ancorapiù grato all’amico perché ha interpretatoperfettamente il mio sentimento di frontea certi arbitrari livellamenti: “…con rab-bia e sarcasmo, ma anche inevitabile ras-segnazione” (ed è soprattutto quest’ultimala speranza di taluni, n.d.a.).Ma nella Voce del Direttore si prosegue e siva addirittura oltre le mie intenzioni, per-ché si cita un altro proverbio (“A carne ‘asotto e ‘a maccarune ‘a coppa”) che in uncerto senso è la prosecuzione del prece-

dente: come se i prodotti fecali si ritenes-sero – in questo detto – addirittura supe-riori all’arancia: siamo decisamente davan-ti ad un capovolgimento della praxis! Mastavolta anch’io mi sono documentato: ilmio amico Gino della libreria Marotta,esperto in proverbi napoletani, mi hadetto categorico: “Si dice: – E’ gghiuto ‘occaso, (formaggio) ‘a sotto e ‘a maccarune‘a coppa –. Poiché ritengo l’amicizia unsentimento sacro, la metto così: entrambele versioni sono esatte; quella con la carneè più stagionata e si riferisce alle abitudinidell’antica civiltà contadina, antesignanadel piatto unico al centro della tavola,dove tutti attingevano (è il caso di dirlo) apiene mani. Ma andiamo con ordine.Ricordo benissimo – i vecchi, com’è noto,sanno tutto sul pranzo della prima comu-nione, ma ignorano la cena di dodici oreprima – la tavolata nella masseria di donArmando Durazzo a S. Marco diCastellabate nel 1950 (!): tante personesedute attorno ad un enorme tavolo,niente piatti né posate, una zuppieragigante a centro tavola con maccheroni,polpette, braciole, salsicce e broccoli; conestrema naturalezza, davanti ai miei occhidi adolescente esterrefatto, ognuno allun-gava la mano, prendeva quello che volevae seraficamente lo trangugiava (Totòalmeno i maccheroni se li metteva intasca!). Per il ribrezzo, conseguenza diun’educazione schifiltosa e igienista, scap-pai inorridito fra le braccia di mia madre.Ritornando alle due versioni della mas-sima, personalmente preferisco che sottoci sia il formaggio perché dà meglio l’im-magine di un vero e proprio ribaltamento:nel grosso recipiente panciuto la carne puòfacilmente scivolare sotto, ma il formaggiono, perché viene messo nel piatto e sopra imaccheroni; se sta sotto, vuol dire che

L’opinione litiga

SPAZIO LIBERO

di Francesco Iodice

qualcosa non va: la situazione è statacompletamente invertita. “S’è cagnato ‘omunno!” avrebbe detto nonno Tommaso.In realtà il mondo è cambiato, ma pochis-simo; anche oggi, come ai tempi diRousseau, i capovolgimenti di valori sonoall’ordine del giorno: l’Italia è una nazioneleggera, leggerissima e viene resa ancorapiù eterea da una tv sciocca e volgare, masoprattutto dalla scarsa presenza di cul-tura e professionalità. Oggi tutti credonodi poter far tutto: gli imbonitori, gli im-provvisatori vengono applauditi e onorati;gli esperti no, sono noiosi, mettono gli altridi fronte alla loro vera immagine. Viviamoun’epoca da ‘dilettanti allo sbaraglio’.Forse questo spiega perché un caro amicoabbia scritto una lettera di commiatodall’Associazione Nazionale (AN) augu-rando ai dirigenti (vecchi) – circondati orada una nutrita corte ossequiante – fortune(nuove). Aveva ragione Flaiano quandoriteneva nostro vizio nazionale quello dicorrere in aiuto del vincitore.

P.S.: Un certo disagio è inevitabile davantiad espressioni come per esempio, nell’edi-toriale a doppia firma (Notiziario A.I.P.O.,N. 5/2003) in cui si auspica che in sedecongressuale “…qualunque divergenza opersonale insoddisfazione (bizzarra-mente, tale viene ritenuta un’opinionediversa su temi generali, n.d.a.) trovi lavia di un’espressione composta e parteci-pata”; oppure di fronte al buonismo dicerti micromessaggi (sei mezze righescarse su Pneumorama, 4/2003) dove siinvita chi si accomiata a “rimanere in uncostruttivo confronto di idee e attività”.Viva l’antica sapienza che si prodiga nelperorare la virtù del silenzio e i vantaggidel tacere!Ora mi chiedo: perché rovinarsi la vita contensioni, stress e rivalità superflui in unambito dove, se non sei un “yes-man” (ouna “yes-woman”), vivi continue frustra-zioni? Non bastano quelle quotidiane delposto di lavoro? De Mita disse che l’opi-nione non litiga. Sarà ...

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Dicembre 2003 • Volume 20, No. 4

Edizione Italiana

Deja-vu: un “nuovo” approccio altrattamento delle Infezioni Batteriche

Il nostro approccio al trattamento delle infezio-ni mi ha sempre incuriosito. Siamo consape-

voli di combattere un nemico capace di adat-tarsi costantemente alle nostre nuove armi anti-microbiche. La nostra inadeguatezza nel fron-teggiare tale capacità di adattamento, unitamen-te all’abituale somministrazione (quasi una “die-ta regolare”) di antibiotici per lunghi periodi eda dosi basse o inappropriate, confermano lepaure formulate da Darwin, e cioè che stiamoselezionando una tra le specie più agguerrite: ipatogeni batterici multiresistenti.Inoltre, siamo in costante attesa che le aziendefarmaceutiche sviluppino con regolarità nuovifarmaci, ed a costi economici. Ironia della sorte,sia noi medici che i nostri pazienti richiediamofarmaci antimicrobici somministrabili una voltaal giorno, per un periodo di tempo breve e adun prezzo basso, allo scopo di risolvere le infe-zioni in un tempo più rapido rispetto a quantopossibile con le vecchie medicine. Di sicuro èormai tempo di adottare un approccio totalmen-te differente. Ci troviamo di fronte a specie bat-teriche e dobbiamo comportarci come con lepopolazioni cellulari neoplastiche che aggredi-scono il nostro organismo. Il nostro scopo pri-mario deve essere la eradicazione rapida ed effi-ciente, senza fornire l’opportunità dello sviluppodi resistenze e disseminazione. Pur nella obbiet-tiva consapevolezza che una tale affermazionepossa sembrare drammatica, non si può negareche il fallimento di questo obiettivo primariocondurrà ad una escalation di tutti i problemigià precedentemente segnati da Bratu e Quale(Pulmonary Perspectives 2003; 20: 1-4).Nel trattamento delle neoplasie si utilizza unapproccio diametralmente opposto a quelloattualmente consigliato per la maggior partedelle infezioni. Nella terapia antineoplastica, siusano frequentemente più farmaci ad elevatodosaggio, con schemi di terapia aggressivi all'u-

nico scopo di eradicare tutte le cellule neopla-stiche. Al contrario, per la maggioranza delle in-fezioni, si inizia la terapia con i farmaci menoattivi (o meno costosi) da utilizzarsi due o trevolte al giorno, per un periodo di tempo varia-bile da 7 a 14 giorni. Del tutto recentementeabbiamo iniziato a richiedere e a somministrarecicli di terapia più brevi, ad esempio tre giorninel caso di infezioni delle vie urinarie non com-plicate, o cinque giorni nelle riacutizzazioni dibronchite cronica. Questa errata abitudine pre-scrittiva ha fatto in modo che specie batterichevenissero letteralmente nutrite con antibiotici“a goccia lenta”, al punto da consentir loro dimutare verso una resistenza quasi totale. Que-sto concetto è stato elegantemente dimostratoper lo pneumococco nel caso dei trattamenti abase di penicillina a basse dosi (Guillemot et al.

Bronchoscopic Lung Volume ReductionThomas M.T. Hwong, MB, ChB, andAnthony P. C. Yim, MD, FCCP

Anemia and Transfusion in Critical CareDaniel Fazio, BS, and Michael A. Gropper,MD, PhD, FCCP

Deja-vu: un “nuovo” approccio altrattamento delle Infezioni Batteriche

Glenn S. Tillotson, MSc

BOARD EDITORIALEDeborah Shure, MD, Master FCCP, EditorAymarah M. Robles, MD, FCCP, Deputy EditorAlice Beal, MD, FCCPAntonino Catanzaro, MD, FCCPPaul Selecky, MD, FCCPJeanine Wiener-Kronish, MD, FCCPAnthony Yim, MD, FCCP

STAFF EDITORIALEPamela Goorsky, Copy EditorKathy Jewett, ProductionPubblicazione dell’American College of Chest Physicians • 3300 DundeeRoad • Northbrook, IL 60062 • phone 847-498-1400 • fax 847-498-5460Web sites: www.chestnet.org and www.chestjournal.org Copyright ©2003 American College of Chest PhysiciansCopyright ©2003 per l’Edizione Italiana Midia srl

IN QUESTO NUMERO

JAMA 1998; 279: 365). L’uso di strategie piùaggressive ha un’importanza vitale, dal momen-to che la produzione di nuovi farmaci antibat-terici è ai suoi minimi degli ultimi decenni, conmeno di cinque nuovi farmaci antibatterici incorso di sviluppo clinico (J. Powers, MD, presen-tato durante la Conferenza dei Farmaci Antimi-crobici e sulla Chemioterapia: 2003, Chicago),ed in considerazione del fatto che le aziende far-maceutiche mostrano uno scarso interesse perinvestimenti in tale direzione. Quindi, non ciresta che lavorare con ciò che abbiamo a dispo-sizione e nel modo più appropriato. Ma qual èil più appropriato uso dei farmaci antibatterici?

Frapper fort et frapper vite

Una strategia potrebbe essere quella suggeritaper la prima volta quasi un secolo fa da PaulEhrlich, che sosteneva “frapper fort et frapper vite”,che si potrebbe tradurre in “colpisci duro e colpi-sci in fretta” (Ehrlich P. Lancet 1913; 445). Ma,in considerazione dei costi e degli effetti collate-rali, la consuetudine ha sempre indotto ad uti-lizzare il farmaco più vecchio e meno costoso, espesso il meno efficace, per poi gradualmenteaumentare con farmaci più potenti, laddove laterapia falliva. Quante volte ci è capitato divedere pazienti a cui è stata somministrata dap-prima ampicillina, quindi amoxicillina e suc-cessivamente una cefalosporina? Sfortunata-mente, tale approccio è servito principalmentea selezionare, da una popolazione batterica ete-rogenea, colonie di germi resistenti per muta-zione, avviandoci in altre parole verso una disce-sa dal fondo scivoloso che ci ha condotto versoripetute crisi di resistenze.Recentemente, Michael Scheld, MD, attualepresidente della Società Americana di MalattieInfettive, nell’appoggiare le tesi di Ehrlich ha af-fermato: “Le caratteristiche individuali di unospecifico farmaco dovrebbero essere confrontatecon l’agente patogeno più probabile per la sede diinfezione specifica. Pretendere che un unico fluo-rochinolone sia il farmaco di scelta per tutte le in-fezioni è irragionevole, e l’uso eccessivo di questifarmaci per tutte le indicazioni condurrà allo svi-luppo di resistenze che a loro volta incideranno

negativamente su tutta la classe di questi farmaciantibiotici” (Scheld M. Emerg Infect Dis 2003;9: 1). Il riferimento era particolrmente rivoltoal trattamento delle infezioni delle basse vie re-spiratorie, laddove lo Streptococcus pneumoniaeè l’agente eziologico più frequente, e bisognereb-be utilizzare un farmaco appartenente alla classeche presenti le caratteristiche farmacodinami-che più potenti.Lo stesso concetto è stato precedentemente discussoin relazione alle infezioni polmonari acquisite incomunità; di conseguenza, una scarsa attenzioneè stata posta alle infezioni ospedaliere, che preve-dono una differente eziologia batterica (Doernand Tillotson. Chest 2001; 120: 319). Se il con-cetto espresso da Ehrlich (“colpisci duro e colpi-sci in fretta”) fosse stato applicato nei trattamentiospedalieri, probabilmente non avremmo assistitoalla riduzione progressiva dell’attività dei fluorchi-noloni (ciprofloxacina) nei confronti dello Pseudo-monas aeruginosa. Tuttavia, la situazione non èirrimediabile. L’esperienza condotta presso il Me-morial Hermann Hospital di Houston, Texas, hadimostrato la reversibilità della resistenza ai fluor-chinoloni allorquando si è adottato un approccioterapeutico mirato presso lo stesso ospedale. Attual-mente la ciprofloxacina viene utilizzata per tuttele infezioni causate da germi Gram negativi e lagatifloxacina per le infezioni respiratorie acquisitein comunità. Questo approccio ha coinciso con unaumento pari al 15 % della sensibilità agli anti-biotici dello Pseudomonas aeruginosa. Nei 3-4anni precedenti, viceversa, si era assistito ad unaumento delle resistenze del medesimo germe neiconfronti della levofloxacina (Mohr. 38th IDSAAnnual Congress, 2002, Chicago, IL. Abstract 85).Non sono ancora disponibili dati circa la sensibi-lità ai fluorchinoloni dello Streptococcus pneu-moniae, anche se può essere previsto un effetto mi-nore, dal momento che nella maggior parte deicasi esso è di origine comunitaria e non ospedaliera.Tuttavia, l’uso di farmaci antibiotici dotati di mag-giore potenza, come la moxifloxacina o la gemi-floxacina, dovrebbe condurre a risultati equiva-lenti o addirittura migliori. Inoltre, ciò dovrebbeassicurare la persistenza di attività clinica ai far-maci di questa classe, poiché esercita una minorepressione selettiva sui germi patogeni così comeosservato con uso di farmaci meno potenti.

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PULMONARY PERSPECTIVE

Ce ne vogliono due!

Una seconda strategia da considerare compren-de l’uso di più farmaci antibatterici in combi-nazione. Ancora una volta, Ehrlich, nel suo ar-ticolo del 1913, raccomandava che per motivilegati alla tossicità (sia per gli esseri umani cheper le … risorse finanziarie), non è possibileusare il farmaco più potente e, quindi, allo sco-po di ridurre la possibilità di selezionare specieresistenti, sarebbe indicato l’uso di due o più far-maci antibatterici insieme. Questi farmaci do-vrebbero avere, se utilizzati da soli, una bassaattività ma, in associazione, sarebbero in gradodi fornire un effetto terapeutico maggiore con-tro alcuni batteri, allo scopo di prevenire laselezione di specie mutanti resistenti, per la dif-ficoltà di tali specie di sviluppare un’immediatae doppia mutazione in risposta ai due farmaci.Quindi, allo scopo di sconfiggere specie batte-riche come lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA), lo Staphylococcus aureus van-comicino-resistente (VRSA), oppure l’Enterococcovancomicino-resistente (VRE), andrebbero rie-saminate terapie con farmaci vecchi ma utiliz-zati in combinazione. Ad esempio, del tuttorecentemente è stato suggerito l’uso della van-comicina associata al quinupristin/dalfopristin(Q/D), come schema terapeutico battericidaalternativo nel trattamento delle infezioni dagermi Gram positivi multiresistenti. In questostudio è stata confrontata l’efficacia di un trat-tamento con vancomicina ad alte dosi e dell’as-sociazione di Q/D più vancomicina a dosaggionormale, nel trattamento di infezioni persistentida MRSA. Nonostante siano stati valutati finoad oggi solo 12 pazienti, il tasso di cura era del75% e del 50%, rispettivamente per l’associa-zione dei due farmaci e la vancomicina ad ele-vato dosaggio ma utilizzata da sola (Moise-Bro-der et al. 39th IDSA Annual Congress, 2003,CA. Abstract 52). Come ovvio, sono necessaristudi più ampi per confermare queste osserva-zioni, ed in particolare dovrà essere posta atten-zione allo sviluppo di resistenze, effetti collatera-li e recidive. L’uso di nuovi farmaci attivi con-tro i germi Gram positivi, come ad esempio illinezolid, è una delle opzioni che si sta valutan-do. Ancora una volta, l’efficacia di queste tera-pie deve essere sempre dimostrata. Una delle

questioni sollevate dall’uso di questo farmaco,con particolare riferimento alla lunghezza dellaterapia, è rappresentato dall’aumento degli ef-fetti collaterali e della selezione di Stafilococchied Enterococchi resistenti. In altre parole, èindicata una durata di terapia variabile dai 10 a14 giorni massimo.L’aumento delle resistenze batteriche, in defini-tiva, è stato in gran parte causato dall’uso pro-lungato di farmaci in monoterapia. Quindi,come terapia alternativa per le infezioni soste-nute da Pseudomonas aeruginosa o altri patoge-ni simili, vi dovrebbe essere l’utilizzo precoce diuna combinazione di farmaci, come ad esem-pio un aminoglicoside più una cefalosporina diterza/quarta generazione, oppure un fluorochi-nolone, seguito da una terapia mirata e definita“step-down” con un farmaco scelto in base airisultati microbiologici.

Elogio dell’ovvio

“Lo scopo dalla terapia antimicrobica è quello difacilitare l’eradicazione della specie batterica infet-tante nel modo più rapido e sicuro, riducendo alminimo la comparsa e la diffusione delle resisten-ze. I migliori risultati si ottengono se ai pazientiviene somministrata una terapia empirica versocui il microrganismo sia sensibile, a partire dalgiorno stesso del sospetto clinico di infezione”.(Wenzel et al. Antimicrob Agents Chemother2003; 47: 3089). Gli stessi Autori continuanoaffermando che la scelta del farmaco antibio-tico dovrebbe essere rivalutata entro le prime24 ore dalla risposta dell'esame di sensibilità, seesso è disponibile, e che nei regimi di terapiaempirica sono raccomandate le associazioni difarmaci antibiotici per quei pazienti che hannofattori prognostici particolarmente sfavorevoli.Ciò che essi hanno omesso di dire riguarda la pos-sibilità che il patogeno non venga isolato, nel qualcaso è essenziale sospendere ogni terapia antibioticanon necessaria che potrebbe avere effetti negativisulla flora batterica normale, nel senso di una sele-zione di specie batteriche mutanti resistenti contrasferimento ai microrganismi patogeni. Vi è inletteratura sufficiente evidenza che dimostra tra-sferimento per via orizzontale di determinanti ge-

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PULMONARY PERSPECTIVE

netici di resistenza come causa dei principali pro-blemi clinici. Ciò è stato particolarmente dimo-strato nelle specie saprofite di Streptococchi checolonizzano il tratto nasofaringeo, e che in alcunesituazioni sono capaci di conferire resistenza versoi chinoloni agli Pneumococchi (Ferrandiz et al.Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 840).

È rischioso interrompereprecocemente il trattamento?

L’ampio uso di farmaci antibiotici nelle Unitàdi Terapia Intensiva (UTI) è attualmente dedi-cato al trattamento di infiltrati polmonari evi-denziati radiograficamente, piuttosto che pol-moniti accertate. È stato dimostrato che il 63%delle terapie antibiotiche somministrate in UTIsi basa sul sospetto clinico piuttosto che sull’ac-certamento microbiologico dell’infezione (Berg-mans et al. J Antimicrob Chemother 1997; 39:527). Un lavoro recente sottolinea come in que-ste situazioni, l’uso di uno score clinico per in-fezione polmonare (CPIS) è in grado di ridurrel’uso inappropriato di antibiotici e, inoltre, ren-de più agevole la scelta della migliore terapiaanche in condizioni come quelle che si verifi-cano nei reparti di Terapia Intensiva. Questolavoro, sebbene ancora una volta caratterizzatoda un piccolo campione di pazienti, mette inevidenza il valore di una valutazione clinica pre-coce della cessazione della terapia antibioticadopo soli due giorni, se non sono rilevate mo-dificazioni cliniche significative. È interessantenotare che il gruppo di pazienti a cui vennesomministrata una terapia per soli tre giorni,rispetto ai pazienti cui fu assegnato trattamentostandard, dimostrarono una riduzione signifi-cativa dell’incidenza di specie resistenti e disuperinfezione (Singh et al. Am J Respir CritCare Med 2000; 162: 205). Questa strategia,associata all’utilizzo del farmaco antibattericopiù “Ehrilchiano”, può condurre ad una ridu-zione dei costi, delle resistenze batteriche edelle superinfezioni, senza influenzare negativa-mente la lunghezza della degenza.C’è ancora tempo per modificare la nostra stra-tegia terapeutica, ma sarebbe auspicabile farloadesso. La comparsa di specie patogene resisten-

ti ha un costo ingente in termini di morbilità,mortalità e danaro. I nuovi farmaci antibattericiin corso di sviluppo sono limitati e, quindi, dob-biamo necessariamente adattarci a questa situa-zione. Le proposte contenute in quest’articolonon sono né nuove né radicali; infatti, comeabbiamo visto, hanno quasi un secolo, ma sen-tiamo la necessità urgente di allontanarci dallavecchia abitudine di utilizzare il farmaco menoefficace e meno costoso per primo, ed invececontrastare in maniera vigorosa le infezioni bat-teriche. Se non faremo ciò, la comparsa del“batterio onnipotente” sarà davvero dietro l’angolo.

Glenn S. Tillotson, MScVisiting Distinguished Scientist

Public Health Research InstituteNewark, NJ

Questa prospettiva affronta la perenne lotta tramicrobi e farmaci antibatterici da un punto divista provocatorio e tempestivo. Dal momento chegli agenti infettivi dimostrano una capacità diadattamento “darwiniana”, anche noi abbiamobisogno di migliorare la nostra capacità “darwinia-na” di combatterli, usando le strategie più intelli-genti ed efficaci a nostra disposizione per trattarele infezioni e limitare l’insorgenza di resistenzeantibatteriche. Per fare ciò necessiteremo semprepiù di studi adeguati sulla selezione di antibioticie sulla lunghezza della terapia, unitamente al piùampio consenso sull’uso di questi farmaci. Taleconsenso potrà anche essere raggiunto con moltadifficoltà, ma pur sempre rappresenterà il fattorepiù importante nella prevenzione di una vera epropria epidemia di resistenza antibatterica.

—Deputy Editor

PNEUMORAMA offre ai suoi lettori unarticolo tratto dal numero di dicembre 2003 di Pulmonary Perspectives, una pubblicazione trimestrale dell’American College of ChestPhysicians.

Traduzione a cura di Francesco de Blasio.

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L’ANTIFUMO

Prevenzione di Nadia Zorzin

L’ANTIFUMO

IIn questi ultimi anni la riflessione bioeticasi è insistentemente orientata sul temadella valorizzazione della volontà deipazienti nell’ambito dell’esperienza delcurare e del prendersi cura. Molto è statodetto e scritto in tema di “informazione edi consenso”, individuando nell’autenti-cità di questo modello relazionale unadelle più importanti manifestazioni del-l’autonomia e della responsabilità dei sog-getti implicati. La trascrizione di tutto ciònei comportamenti abituali non è semprefacile a causa di abitudini consolidate dauna parte e di indisponibilità al coinvolgi-mento dall’altra. La strada è tuttavia rigo-rosamente tracciata ed il cammino nonpuò che essere nella direzione dell’avanza-mento. Nel frattempo, tuttavia, la rifles-sione bioetica ha recepito ed elaborato untema che può considerarsi un inevitabilesviluppo di quello precedente. È la que-stione – davvero spinosa – che si riferisceagli aspetti di espressione di volontà nellecircostanze in cui il paziente non sia più ingrado di manifestare i propri intendi-menti. In queste situazioni, l’interrogativoè sempre lo stesso: chi può, con la propriavolontà, sostituire quella del paziente?È il medico in forza della propria scienza ecoscienza? Sono i familiari in forza deivincoli affettivi? È la legge e quindi laforza di un’autorità?In alcuni contesti culturali si è esplorataun’altra via. Si è cercato di gestire la com-plessità ipotizzando di dare una formagiuridica ad una manifestazione di volontàantecedente da assumere nel caso in cuiquesta stessa volontà non sia più esprimi-bile. Di solito, tutto ciò è denominato

“living will”, vale a dire: testamento biolo-gico, testamento di vita, direttive antici-pate, volontà previe di trattamento…Il tema e le proposte sono entrate anchenel panorama bioetico italiano ed ora,finalmente, anche il nostro ComitatoNazionale di Bioetica se ne è occupatoattraverso l’elaborazione di un documentoche dovrebbe costituire il supporto cultu-rale ad un intervento del legislatore. Daquesto testo approvato lo scorso 18 dicem-bre 2003 riportiamo le “Raccomandazionibioetiche conclusive” sulle quali ci saràmodo di tornare a riflettere più avanti neltempo per ciò che riguarda i soggetti coin-volti ed i contenuti specifici. Per il momen-to, è doveroso sottolineare come questamateria rientri a pieno titolo nella rice-zione, non solo formale, di quanto previstodalla “Convenzione sui diritti dell’uomo ela biomedicina” del 4 aprile 1997, meglioconosciuta come “documento di Oviedo”,ratificata dal Parlamento Italiano nelmarzo 2001 ma rimasta “lettera morta”.

In sintesi, il CNB ritiene che le dichiara-zioni anticipate siano legittime, abbianocioè valore bioetico, solo quando rispet-tino i seguenti criteri generali:

A. abbiano carattere pubblico, siano cioèfornite di data, redatte in forma scrittae mai orale, da soggetti maggiorenni,capaci di intendere e di volere, infor-mati, autonomi e non sottoposti adalcuna pressione familiare, sociale,ambientale;

B. non contengano disposizioni aventifinalità eutanasiche, che contraddicanoil diritto positivo, le regole di praticamedica, la deontologia. Comunque ilmedico non può essere costretto a farenulla che vada contro la sua scienza ela sua coscienza;

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Le dichiarazioni anticipate di trattamento

LA BUSSOLA (Note di Bioetica)

di Camillo Barbisan

C. ai fini di una loro adeguata redazione,in conformità a quanto indicato nelpunto B, si auspica che esse siano com-pilate con l’assistenza di un medico,che può controfirmarle;

D. siano tali da garantire la massima per-sonalizzazione della volontà del futuropaziente, non consistano nella merasottoscrizione di moduli o di stampati,siano redatte in maniera non generica,in modo tale da non lasciare equivocisul loro contenuto e da chiarire quantopiù è possibile le situazioni cliniche inrelazione alle quali esse debbano poiessere prese in considerazione.

Il CNB ritiene altresì opportuno:

a. che il legislatore intervenga esplicita-mente in materia, anche per attuare ledisposizioni della Convenzione suidiritti umani e la biomedicina e nellaprospettiva di una futura normativabiogiuridica di carattere generale rela-tiva alle professioni sanitarie, cui lostesso CNB potrà fornire il proprio con-tributo di riflessione;

b. che la legge obblighi il medico a pren-dere in considerazione le dichiarazionianticipate, escludendone espressamenteil carattere vincolante, ma imponendo-gli, sia che le attui sia che non le attui,di esplicitare formalmente e adeguata-mente in cartella clinica le ragioni dellasua decisione;

c. che le dichiarazioni anticipate possanoeventualmente indicare i nominativi diuno o più soggetti fiduciari, da coinvol-gere obbligatoriamente, da parte deimedici, nei processi decisionali a caricodei pazienti divenuti incapaci di inten-dere e di volere;

d. che ove le dichiarazioni anticipate con-tengano informazioni “sensibili” sulpiano della privacy, come è ben possi-bile che avvenga, la legge impongaapposite procedure per la loro conser-vazione e consultazione.

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LA BUSSOLA

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& PNEUMORAMA

AIAnewsletter“Globalizzazione del polline: il caso dell’Ambrosia.”

Il genere Ambrosia appartiene alla famiglia delle Composite e comprende circa quaranta spe-cie di erbe annuali o perenni, spesso aromatiche. La più comune è l’Ambrosia artemisiifolia(short ragweed) meno diffusa è l’Ambrosia trifida (giant ragweed). Dal punto di vista allergolo-gico sono meno importanti altre specie e tra queste l’Ambrosia Marittima, l’unica autoctona inEuropa e limitata ad alcune zone, senza tendenza alla colonizzazione di nuovi territori. Dalpunto di vista ecologico, l’Ambrosia può essere definita una pianta pioniera, infatti si insediarapidamente e preferenzialmente nelle zone incolte, nelle aree dismesse, ai margini dellegrandi vie di comunicazione sia stradali che ferroviarie, al di sotto dei 500 metri di altitudine.Originaria del subcontinente Nord-americano è attualmente diffusa, in Europa, soprattutto inalcune regioni della Francia, nella Repubblica Ceca, in Slovacchia, in Austria e in Ungheria. Perquanto riguarda l’Italia, l’Ambrosia è immigrata nella regione padana nell’ultimo dopoguerra,consolidando il suo attecchimento tra gli anni ’60 e ’70. Oggi è purtroppo parte integrantedell’ambiente vegetale dell’area padana, Lombardia e Piemonte (sono segnalate colonie anchein Friuli Venezia Giulia, Umbria, Lazio e Campania), e il suo polline è divenuto un componentestabile nell’aria della tarda estate di parecchie zone del Nord Italia. La regione con la maggiordiffusione di Ambrosia è la Lombardia dove viene segnalata una progressiva colonizzazionedel territorio iniziata nel varesotto ed estesasi rapidamente nel milanese, nel pavese e piùrecentemente nel mantovano. Nella Regione Emilia Romagna non vi sono segnalazioni circala presenza endemica della pianta ad esclusione di alcune zone sabbiose lungo il Po, del ferra-rese e di occasionali contaminazioni di colture di granturco, girasole, soia e barbabietole,determinate probabilmente da sementi non perfettamente selezionate. Nel parmense ilriscontro di pollini di Ambrosia, sporadico nei primi anni ’90 è andato consolidandosi convalori ancora mediamente bassi ma in costante incremento (Albertini R. et al. 2001; Allergy);comunque è da segnalare per il 2003 un picco di 80 pollini/m3 di aria il giorno 24/8. Si trattaprobabilmente di pollini di “importazione” in quanto i picchi coincidono normalmente conventi provenienti dalle zone lombarde. Comunque, la ormai massiccia presenza della pianta anord del fiume Po deve indurre ad aumentare l’attenzione in modo da contrastare l’eventualesuo stabile attecchimento anche nel territorio della Regione Emilia Romagna, sulla scorta delleesperienze della Regione Lombardia dove un’apposita ordinanza (Decreto Regione Lombardian. 25522 del 29.3.99) impone la lotta obbligatoria per contrastare la diffusione dell’Ambrosia.Il polline di Ambrosia, causa un grande numero di casi di asma allergico negli Stati Uniti doveil 40% della popolazione è sensibilizzato a questa pianta, più importante dal punto di vistaallergologico delle Graminacee. In Italia sino a pochi anni fa le segnalazioni di manifestazioniallergiche ai pollini di Ambrosia erano scarse. Ora anche da noi sono responsabili di sintoma-tologie allergiche soprattutto nel nord, ed in particolare in Lombardia, durante il periodotardo estivo. Nei pollinosici la prevalenza di cutipositività all’Ambrosia è del 14% con puntenell’area padana del 30%. Gli allergeni contenuti nei pollini di Ambrosia sono stati classificatiin due frazioni maggiori denominate E e K e tre frazioni minori denominate Amb a3,Amb a4,e Amb a5. Le caratteristiche allergeniche della pianta di Ambrosia sono tali per cui è suffi-ciente anche un numero di poche unità di pollini/m3 d’aria per determinare una sintomatolo-gia che, rispetto ad esempio alle pollinosi da Graminacee, è più frequentemente asmatica e

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diffusa anche tra i soggetti anziani. Ogni pianta di Ambrosia può produrre milioni di pollini ealcune decine di migliaia di semi particolarmente resistenti nell’ambiente, in grado di conser-vare, secondo alcuni studi (Jager S.,Rybnicek O. 2000; DAM Milano), capacità germinative anchedopo 30 anni. I pollini mostrano una grande capacità di diffusione e sono stati riscontrati adaltitudini maggiori di 4 km e a distanze di 800 km dalla zona di diffusione delle piante. La fio-ritura inizia a Luglio e termina a fine Ottobre con picchi di produzione pollinica mediamentetra la seconda metà di Agosto e la prima metà di Settembre, nel qual periodo possonoessere campionati, secondo alcuni studi (R. Asero 2002; Allergy), anche 200 pollini/m3 d’arianelle zone a maggiore diffusione.

Prof. P. Dall’Aglio, Dott. R.Albertini

Regione Emilia-Romagna: giornate regionali dell’allergia

Da alcuni anni, all’inizio della primavera, in tutte le principali città dell’Emilia Romagna vieneorganizzata ogni anno dal Gruppo Allergologi dell’Emilia Romagna (GAER) (http://gaer.aller-gogest.com/) la Giornata Regionale dell’Allergia allo scopo di sensibilizzare la popolazione ele Autorità Sanitarie alle problematiche diagnostiche e terapeutiche delle diverse patologieallergiche.Lo scorso anno, la IV Giornata dell’Allergia si è tenuta sabato 5 aprile 2003 e temi specificisono stati, oltre all’allergia in generale, l’inquinamento atmosferico e le sue ripercussioni sullapatogenesi dell’allergia e la salute della popolazione.A Bologna la manifestazione si è aperta con una visita guidata all’Orto Botanico doveAllergologi e Botanici hanno illustrato le caratteristiche delle piante arboree più allergizzantie delle specie che, al contrario, possono essere utilizzate, senza preoccupazioni, per rimbo-schimenti e giardini. Contemporaneamente, in uno stand, installato in Piazza dei Celestini,vicino alla Piazza Grande, vi è stato l’incontro degli allergologi con la cittadinanza allo scopodi far conoscere le principali patologie allergiche e divulgare una corretta informazione sullepossibilità diagnostiche e terapeutiche. La manifestazione ufficiale della Giornata, che haavuto il patrocinio della Regione Emilia-Romagna, dell’Ordine dei Medici, della Provincia e delComune di Bologna, e la conferenza stampa alla presenza dei mass media (stampa e televi-sione regionale e locale), si sono svolte nella Sala Stampa, messa gentilmente a disposizionedal Comune, in Palazzo D’Accursio. All’introduzione ed ai ringraziamenti della Dott.ssaDaniela Cagnetti dell’Azienda USL di Bologna, hanno fatto seguito le relazioni: “Rapporti traallergia e ambiente” del Prof. Pierpaolo Dall’Aglio dell’Università di Parma e Presidente delGAER, “Lavoro Informatico in Rete” del Dott. Mauro Martelli dell’Azienda USL di Modena,“Monitoraggio Aerobiologico” del Dott. Paolo Mandrioli del CNR di Bologna, “Costi Socialidell’Allergia” del Dott. Giancarlo Minore dell’Azienda Ospedaliera Sant’Orsola-Malpighi.Sono intervenuti: la Dott.ssa Nicoletta Longo, Presidente dell’Ordine dei Medici di Bologna; ilProf. Antonio Fagioli dell’Assessorato Sanità e Ambiente del Comune di Bologna; la Sig.raDonata Lenzi, Assessore alla Salute della Provincia di Bologna e la Sig.ra Cristina Marri,Consigliere Regionale dell’Emilia Romagna.Manifestazioni concomitanti sono state organizzate in tutti i capoluoghi di provincia dellaRegione dove, a cura dei Centri aderenti all’iniziativa GAER, sono state organizzate confe-renze stampa e sono stati aperti al pubblico gli Ambulatori ed i Laboratori di Allergologia ascopo informativo ed educazionale con grande successo di pubblico. A Piacenza durante lagiornata sono stati, fra l’altro, premiati i disegni eseguiti dagli alunni di alcune Scuole elemen-tari sul tema dell’Allergia ai pollini. A Parma con il patrocinio degli Enti Locali: Università,Provincia, Comune, Azienda Ospedaliera e Azienda USL l’attenzione è stata rivolta alla dimo-

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strazione delle varie attività allergologiche diagnostiche e terapeutiche ed al monitoraggioatmosferico sia “indoor” che “outdoor”. A tale scopo, in un’auletta sono stati proiettati filmatie sono state fornite spiegazioni sia generali che individuali alle domande dei numerosi inter-venuti. Alla conferenza stampa tenutasi nel Day-Hospital Dipartimentale, con l’interventodella stampa e delle televisioni locali, sono intervenuti l’Assessore alla Viabilità del Comune, ilDirigente dell’ARPA di Parma, il Rappresentante dell’USL ed il rappresentante dell’Associa-zione Medici per l’Ambiente.Obiettivo dell’iniziativa regionale è stato di fare comprendere che l’allergia non è una malat-tia d’organo ma una malattia sistemica, purtroppo finora scarsamente considerata dalleAutorità preposte alla Salute Pubblica, che può colpire organi diversi ed anche lontani fraloro e che l’allergologo affronta a tutto campo partendo, in particolare, dalla prevenzione. Lemalattie allergiche costituiscono ormai, in tutto il mondo, un problema per il quale occor-rono maggiore consapevolezza ed un approccio sanitario coerente alla loro significativa diffu-sione, nettamente in aumento negli ultimi decenni. Nei paesi industrializzati le patologie aller-giche sono oggi fra le patologie più comuni, interessando il 15-30% della popolazione, e pro-vocano ogni anno danni significativi in termini di perdita di produttività, di giorni lavorativi edi scuola, con un impatto estremamente negativo sui costi socio-economici, sia diretti cheindiretti. È per questo che è auspicabile che gli Enti Sanitari Pubblici gestiscano con maggioreattenzione ed in modo più corretto i problemi legati alle patologie allergiche.I consigli per chi soffre di questa fastidiosa e talvolta grave malattia sono numerosi, a comin-ciare dalla particolare attenzione che deve essere rivolta, da parte di chi soffre di allergia dainalanti stagionali, al calendario pollinico per conoscere il momento di maggiore concentra-zione atmosferica dei diversi tipi di pollini e di micofiti allergizzanti. Dal 1985 è stata creata atale scopo, da parte dell’Associazione Italiana di Aerobiologia (AIA), una Rete di Monitorag-gio dei pollini allergenici (RIMA), con sede centrale di raccolta ed elaborazione dei datipresso il CNR di Bologna. Sono circa 80 i Centri che dalle Alpi alla Sicilia effettuano il cam-pionamento atmosferico giornaliero ed inviano i loro dati al Centro di Raccolta dell’ISAC-CNR che cura la preparazione dei Bollettini settimanali con i dati relativi alle concentrazionidi oltre 40 tipi di allergeni fra pollini e spore fungine. L’elaborazione dei dati consente di ese-guire delle proiezioni previsionali per le diverse aree geoclimatiche, in cui è diviso il territo-rio nazionale, consultabili al sito http://www.isac.bo.cnr.it/~aerobio/aia/AIAIT.html.Da circa un anno è partito, oltre al sito internet gaer.allergogest.com, un progetto GAER,imperniato sulla informatizzazione dei principali Centri Regionali e sulla standardizzazione diuna cartella allergologica che viene compilata per ogni paziente che si rivolge ai CentriSpecialistici. Chiunque può accedere alla pagina WEB del GAER per ottenere informazioni e imedici possono far confluire in essa i loro dati, grazie ai quali sarà possibile delineare intempi rapidi la situazione epidemiologica, fornire elementi utili per la programmazione degliinterventi e calcolare, in tempi reali, i costi sociali dell’allergia. Oggi infatti è fondamentalestudiare con maggiore attenzione i costi delle malattie allergiche diverse fra di loro perdurata e gravità, in quanto comprendenti svariate patologie. È dimostrato ad esempio che larinite non correttamente curata porta all’asma, patologia cronica altamente invalidante, checomporta un notevole aumento dei costi. Ne deriva l’importanza di una corretta e tempe-stiva diagnosi al fine di instaurare un trattamento adeguato basato sulla prevenzione ambien-tale, sulla terapia farmacologica e sull’immunoterapia specifica, oggi più efficace e sicura graziealle meglio standardizzate e più pratiche formulazioni sia per via iniettiva che sub-linguale.Quest’anno la V Giornata Regionale dell’Allergia sarà organizzata, con le stesse modalitàdelle precedenti, sabato 3 aprile p.v..

Prof. P. Dall’Aglio, Dott. R.Albertini

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COME CONTATTARE AIAE-mail: [email protected] http://www.isac.cnr.it/aerobio/aia

Tel. 051 6399575 - Fax 051 6399649

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Bologna, Centro Congressi CNR – http://www.isac.cnr.it/aerobio/aia/1-5 marzo 2004 Legislazione ambientale8-12 marzo 2004 Statistica ecologica29 marzo-4 aprile 2004 Metodi per lo studio dei mammiferi terrestri19-23 aprile 2004 Metodi per lo studio dell’avifauna, valutazione ambientale3-7 maggio 2004 Museologia scientifica: comunicazione, didattica e conservazione17-21 maggio 2004 Metodi per lo studio dell'ittiofauna e dell'erpetofauna31 maggio-4 giugno 2004 Sistemi Informativi Territoriali21-25 giugno 2004 Metodi per lo studio delle comunità vegetali5-9 luglio 2004 Gestione e conservazione delle aree protette26-30 luglio 2004 Metodi per lo studio dei grandi Vertebrati marini6-10 settembre 2004 Biomonitoraggio ambientale: valutazione qualità dell’aria27 settembre- Biomonitoraggio ambientale: metodi di valutazione della1 ottobre 2004 qualità dei suoli (Q.P.S.) e dei corpi idrici (I.B.E.).

Congressi

60th Annual Meeting of the AAAAI (American Academy of Allery,Asthma & Immunology)San Francisco, USA 19-24 marzo, 2004 www.aaaai.org / e-mail: [email protected]

Asma,Allergie e Sport: una conquista alla portata di tuttiCongresso Nazionale di Federasma Roma, 23-24 aprile 2004

PM2004 1° Convegno Nazionale sul Particolato AtmosfericoMilano, 12-14 maggio 2004http://www.meteoduomo.it/pm2004/home.html

XI International Palynological CongressGranada, Spagna 4-9 luglio, 2004http://www.11ipc.org/

European Aerosol Conference (EAC)Budapest, Hungary, 6 - 10 September 2004http://www.aeroszol.hu

6th Indoor Air Quality 2004 Meeting (IAQ 2004)Padova, 10-12 novembre, 2004http://www.iaq.dk/iap.htm


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AAPCAssociazione Aretina di Pneumologia ClinicaSoci: I. Archinucci, M. Biagini, G. Coniglio,G. Guadagni, M. Naldi, R. ScalaSede: U.O. Pneumologia, ASL 8 Arezzo, Via Fonte Veneziana, 8 - 52100 ArezzoTel. 0575 2551-255216 - Fax 0575 254541-5E-mail: [email protected]

ACCPAmerican College of Chest PhysiciansCapitolo ItalianoRegent: G.U. Di Maria (CT)Governors: A. Chetta (PR), A. Corrado (FI),N.Crimi (CT), R. Dal Negro (VR), M. Del Donno(BN), G. Girbino (ME), M. Polverino (SA),P. Zannini (MI)Segreteria Nazionale:Francesco de BlasioUnità Funzionale di Riabilitazione Respiratoria,Casa di Cura Clinic Center S.p.A.Via Cintia - Parco S. Paolo - 80126 NapoliTel. 081 7283144 - Fax 081 8046977E-mail: [email protected]

AIAAssociazione Italiana di AerobiologiaPresidente: Pierpaolo Dall’AglioVice Presidente: M. ManfrediPast President: P. MandrioliSegretario-Tesoriere: P. MinaleConsiglieri: R. Albertini, G. D’Amato, P. De Nuntiis, S. Gangemi, G. Marcer, M. Onorari,E. Tedeschini, A. Travaglini, M. ZancaSede:c/o Istituto ISAC-CNRVia Gobetti 101 - 40129 BolognaTel. 051 6399575 Fax 051 6399649E-mail: [email protected]/aerobio/aia

A.A.I.T.O.Associazione Allergologi e ImmunologiTerritoriali e OspedalieriPresidente: F. BonifaziVice Presidente - Segretario: C. TroiseVice Presidente - Tesoriere: V. FelizianiConsiglio direttivo: G. Cadario, S. Amoroso, G. Senna, A. Musarra, A. Antico, C. Lombardi, F. Stefanini, M. Galimberti, S. ArditoRevisori dei conti: G. Minore, G. Manfredi, G. NordiProbiviri: A. Negrini, F. Donazzan, S. BarcaSezione Aerobiologia: R. ArianoSegreteria: C. Troise

AUSL 3 Lanciano-Vasto, U.O.C. Medicina InternaPresidio Ospedaliero di LancianoVia del Mare, 1 - 66034 LancianoTel./Fax 0872 706393Referenti RegionaliAbruzzo: M. NucilliCalabria: R. LongoEmilia R: M. GiovanniniCoordinatori Mono - AreePiemonte, Liguria, Valle d’Aosta: R. CantoneCampania, Puglia, Basilicata, Calabria, Sicilia: F. Pezzuto, Lazio, Abruzzo, Molise, Marche,Toscana, Sardegna: V. Di Rienzo

AIMARAssociazione Interdisciplinare per loStudio delle Malattie RespiratorieComitato EsecutivoPresidente: C.F. Donner (Veruno, NO)Segretario: S. Nardini (Vittorio Veneto, TV)Coordinatore Nazionale: F. De Benedetto (CH)Responsabile Attività Editoriali: C.M. Sanguinetti(Roma)Comitato ScientificoCoordinatore: L. Allegra (MI)- Ambiente e Allergologia: G. Moscato (PV)- Anestesiologia e Rianimazione: M. Ranieri (TO)- Cardiologia: N. Gallié (BO)- Chirurgia Toracica: F. Sartori (PD)- Diagnostica per Immagini: F. Schiavon (BL)- Epidemiologia: F. Romano (CH)- Farmacologia: I. Viano (VC)- Gastroenterologia: R. Corinaldesi (BO)- Geriatria: E. Tupputi (BA), S.M. Zuccaro (Roma)- Immunologia: G. Montrucchio (TO)- Infettivologia: E. Concia (VR)- Medicina Generale : C. Cricelli (FI)- Microbiologia: G.C. Schito (GE)- Otorinolaringoiatria: D. Passali (SI)- Pediatria: F.M. De Benedictis (AN)- Pneumologia: F. Blasi (MI), L. Casali (PG, TR),

M. Cazzola (NA), F. De Benedetto (CH), G.U.Di Maria (CT), G. Girbino (ME), C. Grassi (PV),D. Olivieri (PR), R. Pela (AP), M. Polverino(Cava de’ Tirreni, SA), L. Portalone (Roma),C. Saltini (Roma), C.M. Sanguinetti (Roma)

- Rapporti con i Pazienti: M. Franchi (Roma)- Sistemi di classificazione: C. Rampulla (PV)Referenti Regionali Coordinatore Nazionale per l’area pneumologica:A. Cavalli (BO)- Piemonte e Valle d’Aosta: C.Gulotta (TO),

G. Ferretti (AL)- Liguria: G.A. Rossi (GE)- Lombardia: S. Centanni (MI), S. Lo Cicero (MI)- Trentino e Alto Adige: A. Di Gregorio (Arco di

Trento, TN)- Friuli e Venezia Giulia: F. Mazza (PN)- Veneto: M. Pattarello (VR)

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LE SOCIETÀ E LE ASSOCIAZIONI

- Emilia e Romagna: A. Cavalli (BO)- Toscana: G. Roggi (LU), F. Clemente(GR)- Umbria: O. Penza (PG)- Marche: A. Calcagni (Porto S. Giorgio, AP),

P. Isidori (Fano, PU))- Abruzzo e Molise: C. De Julis (TE)- Lazio: P. Alimonti (Roma)- Puglia: V. Mancini (Acquaviva delle Fonti, BA),

L. Mandurino (LE)- Campania: M. Polverino (Cava dei Tirreni, SA),

P. Zamparelli (Sorrento, NA)- Basilicata: M. Celano (PZ)- Calabria: S. Barbera (CS)- Sicilia: E. Padua (RG), F. Relo (ME)- Sardegna: R. Atzeni (NU)Sede LegaleVia Durini, 25 - 20122 Milano Tel. +39 02 76407657Segreteria e Sede operativaEffetti SrlVia Gallarate, 106 - 20151 MilanoTel. +39 02 3343281 - Fax +39 02 38002105E-mail: [email protected]://www.aimarnetwork.orgResponsabile Relazioni EsterneGianpaolo Frigerio - Tel. 335 5749628e-mail: [email protected] SociRosemary AllpressE-mail: [email protected]. 0322-77011 - Fax 0322 7310Ufficio StampaStudio VolterraVia San Calocero, 12 - 20123 MilanoTel. +39 02 8358694 - Fax +39 02 8375741E-mail: [email protected] Internet dell’Associazione(www.aimarnetwork.org)Editor del Sito: C.M. Sanguinetti

AIMSAssociazione Italiana Medicina del SonnoPresidente Onorario: E. Lugaresi Past President: M.G. TerzanoPresidente: F. Cirignotta Vice Presidente: F. Michele PucaSegretario: L. Ferini StrambiTesoriere: G.L. GigliConsiglieri: O. Bruni, A. Braghiroli, F. Ferrillo,M. Guazzelli, L. Parrino, G. PlazziRevisori dei Conti: E. Bonanni, R. Manni, S. MondiniSegreteria: L. Ferini StrambiCentro per i Disturbi del SonnoIstituto Scientifico Ospedale S. RaffaeleVia Stamira d’Ancona, 20 - 20127 MilanoTel. 02 26433383 - Fax 02 26433394

AIPI OnlusAssociazione Ipertensione PolmonareItalianaPresidente: P. Ferrari 348 4023432 - [email protected] Presidente: L. RadicchiTel./Fax 075 [email protected] - www.aipiitalia.orgSede legale e amministrativa:Viale Marconi, 38 - 40050 Loiano (BO)Eventuali contributi possono essere versati tramite:c/c bancario presso: Cassa di Risparmio diBologna filiale di Pianoro (BO) intestato a A.I.P.I.c/c 10150 - ABI 6385 - CAB 37000;c/c postale n. 25948522 intestato a A.I.P.I.

AIPOAssociazione Italiana PneumologiOspedalieriPresidenti Onorari: M. De Palma, G. MelilloPresidente: A.M. MorettiVice Presidente: F. FalconeSegretario Generale Tesoriere: A. CorradoConsiglio Direttivo: G. Agati, S. Amaducci, N. Ambrosino, R. Balduin, M. Confalonieri,F. Dalmasso, F. De Michele, R. De Tullio,M. Dottorini, F. Fiorentini, V. Fogliani,S. Gasparini, P. Greco, S. Harari, G.P. Ligia,G. Munafò, S. Mirabella, M. Neri, M. Nosenzo,P. Pretto, G. Puglisi, A. Quaglia, M. Ronco,A. Rossi, G. Santelli, M. Schiavina, A. Spanevello,G. Talmassons, R. Tazza, F. Vigorito, B. ViolaSocio Aggregato: G. MiragliottaSocio Affiliato: G. SpadaroRevisori dei Conti: S. D’Antonio, G. Idotta, A. Lo Coco, G. Picciolo (revisore contabile)Collegio dei Garanti: M. Capone, A. Cinquegrana,G.A. FoddaiPresidenza: A.M. Moretti Ospedale San Paolo - Div. II PneumologiaContrada Caposcardicchio - 70123 BariTel. 080 5843550Segreteria:Via Frua, 15 - 20146 MilanoTel. 02 43911560 - Fax 02 43317999E-mail: [email protected] Manager: Carlo ZerbinoSegretario Generale Tesoriere:A. CorradoUnità di Terapia Intensiva Polmonare, Az. Osp. Careggi - C.T.O. Largo Palagi, 150134 Firenze - Tel. 055 4277559

AISTAssociazione Italiana per lo Studio della TossePresidente: Alessandro Zanasi (BO)Vice-Presidente: Alfredo Potena (FE)

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Presidente Onorario: John Widdicombe, London, UKSegretario: Fabio Baldi (BO)Segreteria Scientifica: Francesco Tursi (BO)Consiglieri: U. Caliceti, F. Dal masso, G. Fontana,P. Geppetti, L. Carrozzi, T. Pantaleo, A.H. MoriceSede: Via Mazzini, 12 - 40138 BolognaFax 051 [email protected] - www.assotosse.com

Alfa1-ATAssociazione αα1-AT (AssociazioneNazionale ALFA1-Antitripsina)L’Alfa 1-Antitripsina è una proteina prodotta dalfegato, il cui principale effetto protettivo è a livel-lo dei polmoni, quotidianamente esposti a una se-rie di sostanze irritanti che provengono dall’ariarespirata: il compito dell’Alfa1-Antitripsina è fre-nare l’azione di questi enzimi ed evitare che essidanneggino il tessuto polmonare. I soggetti affettida una mancanza o riduzione di questa proteinapossiedono un codice genetico alterato per l’Al-fa1-Antitripsina, quindi le cellule del fegato nonpossiedono un’informazione corretta per la suaproduzione. Di conseguenza, i livelli di Alfa 1-Antitripsina nel sangue sono inferiori al normale,la proteina viene prodotta in modo alterato e nonè in grado di svolgere correttamente la sua fun-zione. Essere portatori di deficit di Alfa1-Anti-tripsina non significa essere ammalati, ma soltan-to avere un maggior rischio di sviluppare alcunemalattie di cui le più importanti e più frequentisono l’enfisema polmonare e la cirrosi epatica.Gli obiettivi della nostra Associazione sono: - tutelare il diritto alla salute dei portatori del de-

ficit, attraverso un’adeguata informazione;- promuovere l’identificazione precoce dei porta-

tori del deficit;- incentivare l’erogazione della terapia sostitutiva;- sostenere i pazienti in attesa di trapianto pol-

monare mantenendo i contatti con i centri di in-teresse;

- sostenere e promuovere la ricerca scientifica;- favorire il continuo aggiornamento dei medici di

base, dei pediatri e dei laboratoristi per la curae per una corretta e tempestiva diagnosi;

- informare e sensibilizzare i cittadini sui proble-mi creati da tale deficit attraverso convegni,conferenze, congressi, manifestazioni pubbliche;

- collaborare con le altre associazioni che si occu-pano di malattie rare.

Presidente: Nuccia GattaVice-presidente: Roberto BontacchioSegretario: Alessandro Capretti Tesoriere: Emiliana Bonera Comitato direttivo: B. Balbi, E. Bertella,M.V. Bertussi, L. Corda, R. Gatta, A. Mordenti,A. Mordenti, G. Mordenti, P. Offer, F. Ronchi,E. Tanghetti

Comitato Scientifico: F. Callea (presidente),B. Balbi, G. Begher, F. Bonino, L. Corda,S. Eriksson, S.M. Giulini, G. Gregorini,M. Luisetti, D. Medicina, L. Notarangelo,A. Pezzini, K. Pittschieller, C. TantucciSede:Via Galilei, 24 - Sarezzo (BS)Tel. 335 7867955 - Fax 030 [email protected]@alfa1at.org - www.alfa1at.org

ALIRAssociazione per la Lotta control’Insufficienza RespiratoriaSegreterio Generale: A. Bernardi PesceVice segreterio vicario: G.N. BassiVice segreterio addetto ai problemi sanitari:C. SturaniVice segreterio addetto ai problemi sociali e pubbliche relazioni: L. Spagnolli FerrettiVice segreterio tesoriere: G. FerrandesConsiglieri: V. Colorizio, F. Curradi, U. Racca,G. Sala, R. Sicheri, V. SquasiSede: Via Marin, 28 - 45011 AdriaTel./Fax 042 623704www.pneumonet.it/alirSegreteria Organizzativa: c/o V. Ballan Via de Rossignoli, 48 - 35012 Camposampiero (PD)E-mail: [email protected] può dare il suo contributo sul conto corrente postale dell’ALIR:CCP 10350452, ALIRVia Marin, 28 - 45011 Adria

AMIPAssociazione Malati di IpertensioneMuscolarePresidente: M.P. ProiaVice Presidente: F. FedaleSede: Via Bagnoregio, 51 - 00189 RomaTel. 06 33250970 338 2806430 E-mail: [email protected] Sito web: www.assoamip.netConto corrente bancario:Ass. Malati di Ipertensione Polmonaren. 27181/69 - Banca Intesa - Bci - Rete CariploABI 3069 - CAB 5055 - Agenzia 2759 - Roma 9c/c postale 74597048A.M.I.P. Onlus - Via Bagnoregio, 51 - 00189 Roma

AMORAssociazione Milanese diOssigenoterapia RiabilitativaPresidente: A. NaddeoVice Presidente: B. Perrone

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Consiglieri: R. Adami, E. Bottinelli, C. Caminaghi,L. Gavazzi, V. Peona, A. Pessina, A. PizziUditore: M. SchiavinaRevisore dei conti: M. Ricco GalluzzoPresidente onorario: I. Brambilla, F. FallettiSede: Ospedale di Milano NiguardaP.zza Ospedale Maggiore, 3 - 20162 MilanoTel./Fax 02 66104061

ARIRAssociazione Riabilitatoridell’Insufficienza RespiratoriaPresidente: M. LazzeriVice presidente: G. OlivaSegretario: A. BrivioTesoriere: U. DalpassoConsiglieri: P. Frigerio, G. Piaggi, M. Sommariva, E. ZampognaConsigliere Onorario: M. Bassi, I. BrambillaSede: A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Grandac/o Unità SpinalePiazza Ospedale Maggiore, 3 - 20162 MilanoSegreteria: c/o Anna BrivioVia Abetone, 14 - MilanoCell. 347 8044525 - Fax 02 700557594E-mail: [email protected]@arirassociazione.orgwww.arirassociazione.org - www.pneumonet.it/arir

AsIMOVAssociazione Medici ed Odontoiatri VelistiDirezione Scientifica: R. De TullioVia E. Del Re 4 - 70125 BariTel. 347 3314461 - Fax 0805 473978E-mail: [email protected] - www.asimov.itPer informazioni: Direzione OrganizzativaE. Belli - Via Valesio 1 - 00179 RomaTel. 335 6651680 - Fax 0678 349 130

Associazione Italiana Pazienti BPCOComitato DirettivoPresidente: M. FranchiVicepresidente: G. Arangio RuizSegretario: E. DonatiTesoriere: M. CasiraghiConsiglieri: F. FranchiSede legale: Unità Operativa Complessadi Pneumologia, Azienda Complesso OspedalieroS. Filippo Neri, Roma - Direttore dell’U.C.O.:Claudio M. SanguinettiSegreteria Operativa: C/o Effetti SrlVia Gallarate, 106 - 20151 MilanoTel. 02 3343281 - Fax 02 33002105E-mail: [email protected]

Per informazioni:Presidente: M. FranchiVia Cassia, 605 - 00189 RomaTel. 06 33253020 - Fax 06 33259798E-mail: [email protected]

Associazione SANTORIO per laPneumologiaComitato Direttivo: Presidente: R. Ukmar (TS)Vice Presidente: G. Talmasson (UD)Segretario: V. Masci (TS)Presidente Onorario: C. Serra (GO)Consiglieri: F. Ciani (TS), A. Muzzi (TS),F. Mazza (PN), O. Delicati (GO)Sede legale: c/o Dr. V. MasciVia San Lazzaro, 8 - TriesteTel. 040 369 543

Assogastecnici - Gruppo Gas Medicinali(Federchimica)Associazione Nazionale Aziende produttrici gasmedicinali, tecnici e speciali.Sede: Via Giovanni da Procida, 11 - 20147 MilanoTel. 02 34565 234 - Fax 02 34565 311E-mail: [email protected]: http://assogastecnici.federchimica.it/ggm

FEDERASMAFederazione Italiana delle Associazionidi sostegno ai Malati Asmatici e AllergiciPresidente Onorario: M. FranchiComitato DirettivoPresidente: C.F. TesiVicepresidente: M.C. BisettoSegretario: M. CarbonaraTesoriere: B. GaravelloRapporti con il Comitato medico-scientifico: A.M. GargiuloConsiglieri: S. Centanni, A.M. RispoliRevisori dei Conti: M. Lazzati, L. Scaranello, A. ZaninoniSede: c/o Fondazione S. Maugeri IRCCSVia Roncaccio,16 - 21049 Tradate (VA)www.pazientibpco.itSegreteria Amministrativa:Via del Lazzeretto 111/113 - 59100 PratoTel. 0574 541353 - Fax 0574 542351E-mail: [email protected] www.federasma.org

Associazioni aderenti a FEDERASMAA.A.A.A. - Associazione Aretusea Asma e Allergia -ONLUS - c/o Servizio di FisiopatologiaRespiratoria Ospedale “A. Rizza”v.le Epipoli 74 - 96100 SiracusaTel. 0931 724544 - Fax 0931 491723A.AG.AS.A. - Associazione Agrigentina Asmae Allergia

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Sede: via Gioeni 174 - 92100 AgrigentoTel. 0922 24243Segreteria: via Aldo Moro, 17092026 Favara (AG) - Tel. 0922 437619Associazione ASMA Sardegnavia Pergolesi 45 - 09128 CagliariTel. 070 486760 - Fax 070 488293A.C.A.R. - Associazione Cremasca perl’Assistenza Respiratoria - ONLUSc/o Divisione Pneumologia Ospedale Maggiorevia Macallè 14 - 26013 Crema (CR)Segreteria: via Roma 2/b - 26010 RipaltaCremasca (CR) - Tel. e Fax 0373 68109A.I.P.A.A. - Associazione Italiana dei Pazienti Asmatici ed Allergicic/o Istituto di Medicina Generale e Pneumologiadell’Università di Palermo, Ospedale “V. Cervello”via Trabucco 180 - 90146 PalermoTel. 091 6254238 - Fax 091 6254909Sezione: Termini Imerese, Osp. Di Cristina (PA)A.I.S.A. - Associazione Italiana Studi Asmatici -ONLUS - via Latilla 16 - 70123 BariTel. e Fax 080 5566895A.L.A.M.A. - Associazione Laziale Asma eMalettie allergiche - ONLUSSede legale: via Arta Terme 146 - 00188 RomaSegreteria: via Vespasiano 40 - 00192 RomaTel. 338 4520275 - Fax 1782214407A.M.A.-Regione Umbria - Associazione MalatiAllergici della Regione Umbria - ONLUSvia delle Cove 1 - 06126 PerugiaTel. 0744 205554 Fax 0744 205762A.M.A.R.-Regione Abruzzo - AssociazioneMalati Apparato Respiratorioc/o Divisione PneumologiaOspedale S. Camillo De Lellisvia C. Forlanini 50 - 66100 ChietiTel. e Fax 0871 61379Delegazioni: Chieti, L’Aquila, Pesaro, TeramoA.P.A.C. - Associazione per il Paziente Asmaticoed Allergico Calabrese - ONLUSc/o ASL 11, Struttura Poliambulatoriale “Gallico”via Guarnaro 11 - 89100 Reggio CalabriaTel. 0965 371093 - Fax 0965 371822A.P.A.R. - Associazione Piacentina perl’Assistenza Respiratoriac/o Reparto di Pneumologia delll’ASL di Piacenzavia Campania 73 - 29100 PiacenzaTel. 0523 302589 0523 324073Fax 0523 302585A.PT.A. - Associazione Pistoiese AsmaUnità Operativa di PneumologiaOspedale di Pistoia - viale Matteotti - 51100 PistoiaTel. e Fax 0573 352331A.R.G.A.B. - Associazione Regionale GenitoriBambini Asmaticic/o Ospedale Civile di PadovaPiano rialzato, Monoblocco - 35100 PadovaTel. 049 9220568 - Fax 049 8276344Sezioni: Treviso, Venezia, Vicenza

A.S.M.A. - Associazione di Sostegno Malati di Asmac/o Fondazione Salvatore Maugerivia Roncaccio 16 - 21049 Tradate (VA)Tel. 0331 829111 - Fax 0331 829133Sezioni: Concordia Sagittaria, Fiumicino, ViareggioA.S.M.A.A. - Associazione per lo Studio delleMalattie Asmatiche ed Allergichec/o Ospedale S. Maria della MisericordiaServizio Fisiopatologia Respiratoriavia S. Maria della Misericordia 15 - 33100 UdineTel. 0432 552555 - Fax 0432 552557A.S.P.A. - Associazione di Sostegno per i PazientiAllergici - ONLUSvia Capo 10 - 80067 Sorrento (NA)Tel. 081 8074726ASS.M.A. - Associazione Malati di AsmaSede: c/o Pneumologia ULSS 21via Gianella 1 - 37045 Legnago (VR)Tel. 0442 632213Segreteria: c/o Agenzia internazionale srlvia Silvestrini 16 - 37135 VeronaTel 045 582496 - Fax 045 505904A.S.M.A.R.A. - Associazione Siciliana dei MalatiAsmatici, Respiratori e Allergicivia G.B. Fardella 115 - 91100 TrapaniTel. e Fax 0923 561009As.P.As. - Associazione Pro Asmaticivia D. Gallani 90 - 45100 RovigoTel. 0425 34152Segreteria: c/o Divisione Pneumologica Ospedale Civile di Rovigov.le Tre Martiri - 45100 RovigoTel. e Fax 0425 393061A.T.A. Lapo Tesi - Associazione ToscanaAsmatici e Allergici - ONLUSvia Ser Lapo Mazzei 43 - 59100 PratoTel. 0574 444000 - Fax 0574 542351Famiglia Bambini Asmaticic/o Istituto Pio XIIvia Monte Piana 4 - 32040 Misurina (BL)Tel. e Fax 0435 39055Io e l’asma - ONLUSvia Unità, 6 - 96018 Pachino (SR)Tel. e Fax 0931 595395L.I.A.M.A.R. - Lega It. per la lotta contro l’Asmabronchiale e le Malattie Allergiche Respiratorieviale Piceno 12 - 20129 MilanoTel. 02 70100725 - Fax 02 710133Sezione: BiellaProgetto Respiro - Associazione PazientiAllergici, Asmatici e Broncopatici - ONLUSvia Citarella, 34 - 98124 MessinaTel. e Fax 090 6510365TANDEM - Associazione per la qualità della vitadegli asmatici e degli allergici - ONLUSc/o Direzione Centro Europeo di Bioetica eQualità della Vitavia S. Billia, 12 - 11027 St. Vincent (AO)Tel. 0165 7680617

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U.N.A. - Unione Nazionale Asmatici - ONLUSc/o Servizio di Fisiopatologia RespiratoriaOspedale Civile di Bussolengovia Ospedale 2 - 37012 Bussolengo (VR)Tel. 045 6769227

Federazione Italiana contro le MalattiePolmonari Sociali e la TubercolosiPresidente: M. De PalmaVice presidenti: G.W. Canonica, V. Fogliani, G. MorettiSegretario: A. QuagliaComitato esecutivo: L. Allegra, C.F. Donner,G. Foddai, A. Mangiacavallo, A.M. Moretti, E. Pozzi, C.M. Sanguinetti, G. SchmidSede: Via G. da Procida, 7d - 00162 RomaSede operativa: Via Frua, 11 - 20146 MilanoTel./Fax 02 43982610E-mail: [email protected]

FIMMG-SIMeFFederazione Italiana Medici diMedicina GeneraleSegretario Gen. Naz.: M. FalconiPresidente: M. ArpaiaVice Segretario Gen. Naz. Vicario: G. MelilloVice Segretario Gen. Naz.: B. PalmasSegretario Organizzativo: N. RomeoSegretario Amministrativo: G. Scudellari

Società Italiana Medicina di FamigliaPresidente: F. CortiVice Presidente: M. Ucci Segretario: G. De FalcoUfficio di Presidenza: S. Ausili, A. Brambilla,M. Costa, B. Cristiano, B. Gorini, W. Marrocco,B. Palmas

Sede FIMMG-SIMeF:Grattacielo Italia - Piazza Marconi, 2500144 RomaTel. 06 54896625 - Fax 06 [email protected] - [email protected]

FONICAPForza Operativa NazionaleInterdisciplinare contro il Cancro delPolmonePresidente: L. Portalone (RM)Past President: G. Ferrante (NA)Vicepresidente: M. Mezzetti (MI)Segretario: S. Barbera (CS)Tesoriere: F. Salvati (RM)Consiglieri: O. Alabiso (NO), C. Casadio (NO),G. Comella (NA), A. Loizzi (BA), A. Mussi (PI),A. Santo (VR), C. Santomaggio (FI), G. Sunseri (CL)

Presidenza: VI UOC Pneumologia Oncologica,Osp. C. ForlaniniVia Portuense, 332 - 00143 RomaTel. 06 55552412/3 - Fax 06 55552554Segreteria: II UOC Pneumologia, Osp. M. SantoC. da Muoio Piccolo, 1 - 87100 CosenzaTel./Fax 0984 681721

INOCItalian Nitric Oxide ClubPresidenti: G. Canonica e F. Zacchello Vice-Presidenti: E. Baraldi e M. VignolaMembri onorari: S. Kharitonov, IC de Jongste, PJ SterkSegreteria Scientifica: M. Bernareggi([email protected])G. Cremona ([email protected]) Sede: Istituto Scientifico San Raffaele,Via Olgettina 60 - Milano.Tel. 02 26437348 - Fax 02 26437147Sito: www.inoc.it

Lega Italiana delle Associazioni per la Lotta contro la Fibrosi Cistica(Mucoviscidosi)Presidente: V. Faganelli Vice Presidenti: I. Saxon-Mills, G. De Benedetti Segretario: P. ArmaniTesoriere: D. BragantiniPast President: U. MarzottoSede: Osp. Civile Maggiore B.go TrentoP.le Stefani 1 - 37126 VeronaTel. 0458 344 060 - Fax 045 834 8425

RIMARAssociazione Riabilitazione MalattieRespiratorieLo scopo dell’associazione è di solidarietà sociale,focalizzato a dare un supporto attivo alle persone,spesso anziane, colpite da malattie respiratorie.Il nostro obiettivo è dare assistenza socio-sanita-ria ma soprattutto istruzione e formazione, mira-ta agli aspetti riabilitativi delle malattie respira-torie croniche. È importante, infatti, che la perso-na ammalata impari a convivere con la propriapatologia, usando tutti i mezzi che possono aiu-tarla a respirare meglio.Presidente: Gian Galeazzo Riario SforzaConsiglieri: Franco Olivieri di San Salvatore,Elena Iseppi, Cristoforo IncorvaiaSede:Struttura semplice di Pneumologia riabilitativaIstituti clinici di perfezionamentoVia Bignami 1 - 20126 MilanoTel. 02 5799.3289-02 5799.3417Fax 02 5799.3315

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SIAICSocietà Italiana di Allergologiaed Immunologia ClinicaPresidente: G. ToniettiPast President: G. MaroneSegretario-Tesoriere: A. CirilloConsiglio Direttivo: L. Aloe, A. Arsieni, P. Campi,G. Di Lorenzo, A. Ferrannini, L. Fontana,F. Indiveri, M. Ispano, G. Moscato, A. Passaleva,E. Pastorello, S. Pucci, A. VenutiCollegio Probiviri: B. Saia, G. Piu, C. RomanoRevisori dei Conti: C. Masala, M.L. Pacor, C. AstaritaCollegio legislativo: N. Crimi, R. D’AmelioSegreteria: A.O. Allergologia e Immunologia Clinica,Via Tescione - 81100 CasertaTel. 0823 232436 - Fax 0823 232425E-mail: [email protected] - www.siaic.com

SIAIPSocietà Italiana di Allergologiae Immunologia PediatricaPresidente: A. Ugazio (RM)Vice Presidente: G. Cavagni (PR)Segretario: F. CardinalePast-President: L. Armenio (BA)Consiglio Direttivo: C. Caffarelli (PR),M. Calvani (RM), F. Frati (FI), A. Muraro (PD),F. Paravati (CS), G. Pingitore (RM), P. Tovo (TO)Segretario Generale: A. Soresina (BS)Tesoriere: G. CavagniRevisori dei conti: P. Meglio (RM),G.L. Marseglia (PV)Coordinamento Editoriale Scientifico: E. GalliCoordinatore Rivista RIAIP: S. Miceli Sopo (RM)Coordinatore sito web: S. Tripodi (RM)Segreteria:E-mail: [email protected] del Sito [email protected]

SIMeRSocietà Italiana di MedicinaRespiratoriaPresidente: G. Girbino (ME)Past President: G.W. Canonica (GE)Presidenti Onorari: L. Allegra (MI), C. Grassi (MI)Segretario Generale: V. Brusasco (GE)Tesoriere: R. Corsico (PA)Consiglieri: F. Blasi (MI), G. D’Amato (NA),G.U. Di Maria (CA), S.A. Marsico (NA),R. Pellegrino (CN)Componenti Aggiuntivi: A. Ciaccia (FE), N. Crimi(CT), L.M. Fabbri (MO), E. Pozzi (PA)Sito S.I.Me.R. – Responsabile:P. Zanon (Busto Arsizio, MI)

Presidenti dei Gruppi di Studio Allergologia edImmunologia: G. Passalacqua (GE)Biologia Cellulare: C. Vancheri (CT)Endoscopia e Chirurgia Toracica: G. Deodato (CT)Clinica: L. Carratù (NA)Epidemiologia: G. Viegi (PI) Fisiopatologia Respiratoria: S. Centanni (MI)Infezioni e Tubercolosi: C. Saltini (RM)Medicina Respiratoria del Sonno: G. Bonsignore (PA)Miglioramento Continuo della Qualità inPneumologia: R. Dal Negro (Bussolengo, VR)Patologia Respiratoria in età avanzata: V. Bellia (PA)Oncologia: G.V. Scagliotti (TO)Pneumologia Territoriale: E. Guffanti(Casatenovo, LC)Revisori dei Conti: E. Gramiccioni (BA), C. Ro-magnoli – Revisore Contabile (PA), R. Zuin (PD)Collegio dei Probiviri: E. Catena (NA),G. Gialdroni Grassi (MI), C. Rampulla (PV)Segreteria SIMER:C/o AISC&MGR – AIM GroupVia G. Ripamonti 129 - 20141 MilanoTel. 02 56601.875 - Fax 02 56609045E-mail: [email protected] SIMeR: www.simernet.it

SIMGSocietà Italiana di Medicina GeneralePresidente: C. Cricelli (FI)Vicepresidente: O. Brignoli (BS)Segretario: R. Michieli (VE)Tesoriere: I. Morgana (CT)Consiglieri: M.S. Padula, G. Piccinocchi, A. Rossi,F. StamaniMembri di Diritto: M. Falconi, A. Pagni, D. PoggioliniSede nazionale: Via Del Pignoncino, 950142 FirenzeTel. 055 700027 - Fax 055 7130315E-mail: [email protected]: http://www.simg.itSede di Roma: Via Arno, 3 - 00198 ROMATel. 068 550 445 - Fax 068 411 250E-mail: [email protected]

S.I.M.M.Società Italiana di Medicina di MontagnaPresidente: A. CogoPresidente Onorario: P. CerretelliConsiglieri: A. Ponchio, C. Angelini, R. Misischi,M. De Ruvo, A. Tommasi, U. Vacca, G. Varcasia,H. Brugger, M. NardinPer informazioni ed iscrizioni:Key Congress - Via dei Tadi 21 - 35139 PadovaTel. 049 659 330 - Fax 0498 763 081E-mail: [email protected] A. Cogo - E-mail: cga@dus<.unifc.it

SIMRISocietà Italiana per le MalattieRespiratorie InfantiliPresidente: F.M. de Benedictis (AN)Past President: A. Boner (VR)Consiglio Direttivo: A. Fiocchi (MI), G. Longo (TS),L. Mappa (BA), F. Midulla (RM), U. Pelosi (CA),G. Rossi (GE)Tesoriere: A. Capristo (NA)Revisori dei Conti: M. Baldini (PI), G. Barberio(ME), G.L. Marseglia (PV)Direttore Scientifico: “Pneumologia Pediatrica”A. Barbato (PD)Responsabili Scientifici del Sito web:U. Pelosi (CA), S. Tripodi (RM)[email protected]: [email protected]

SIPGruppo Italiano della Fibrosi CisticaSegretario Nazionale: F. PardoTel. 091 6666373 - E-mail: [email protected] XX settembre, 53 - PalermoConsiglio direttivo: C. Braggion, V. De Rose,S. Quattrucci, S. ZuffoCommissioniC. reimpianto: G. Borgo, [email protected]. coordinamento genetica: C. Castellani,[email protected]. trapianti: S. Quattrucci, [email protected]. ricerca clinica: C. Braggion,[email protected]. per la ricerca di base: V. De Rose,[email protected] Organizzativa del gruppoIl GIFC della SIP (Società Italiana di Pediatria) siè organizzato con un regolamento che si proponedi coinvolgere tutte le diverse figure professionaliche offrono la loro attività. Il GIFC prevede che lediverse figure professionali si organizzino in sot-togruppi di attività. I sottogruppi sono i seguenti: Fisioterapisti - coordinatrice M. Cornacchia (VR)[email protected] - coordinatrice S. Perobelli (VR)[email protected] Assistenti sociali - coordinatrice D. Fogazza (PA)[email protected] - coordinatrice S. Ballarin (VR)[email protected] molecolari - coordinatrice M. Seia (MI)[email protected] - coordinatrice L. Valmarana (MI)[email protected] - coordinatrice S. Campana (FI)[email protected] ricevere informazioni scrivere a: Sergio Zuffo,Servizio Fisioterapia - Ospedale Meyer

Via L. Giordano, 13 - 50132 FirenzeFax 055 5662400 - [email protected]

S.I.P. SPORT Società Italiana di Pneumologia dello SportPresidente: A. TodaroVice-Presidente: A. SattaSegretario Generale: A. RossiTesoriere: A. TurchettaConsiglieri: L. Casali, P. Di Napoli, G. Fiorenza-no, L. Ricciardi, C. SchiraldiSede Presidenza: c/o Prof. Antonio TodaroVia Pezzana 108 - 00197 RomaTel. 06 8078200Sede Segreteria: c/o Prof. Albino RossiVia Mincio 20 - 27100 PaviaTel. 0382 423518 - Fax 0382 423301E-mail: [email protected] domande di iscrizione devono essere indirizza-te alla Segreteria.La quota di iscrizione è di € 26,00c/c bancario n. 2857/31 - Banca di Roma Ag. 61ABI 3002 CAB 03361

SITABSocietà Italiana di TabaccologiaPresidente: G. Mangiaracina (RM)Vice-Presidente e Tesoriere: V. Zagà (BO)Segretario: B. Tinghino (Monza, MI)Consiglieri: C. Chiamulera (VR),M. Del Donno (BN), D. Enea (RM), M. Laezza (BO), M. Neri (Tradate, VA), C. Poropat (TS)www.tabaccologia.org

U.I.P.Unione Italiana per la PneumologiaConsiglio DirettivoPresidente: V. Fogliani (Milazzo, ME)Vice Presidenti: A. Mangiacavallo (AG), P. Zanon(Busto Arsizio, VA)Consiglieri: L. Allegra (MI), P. Calabrese (RM)G.W. Canonica (GE), A. Corrado (FI)L.M. Fabbri (MO), R. Dal Negro (Bussolengo, VR)M. De Palma (GE), C.F. Donner (Veruno, NO)G. Girbino (ME), C. Grassi (PV), G.P. Leoni (VR)A.M. Moretti (BA), C.M. Sanguinetti (Roma)Segretario tesoriere: M. Schiavina (BO)Sede presso: Federazione Italiana contro le Malattie Polmonari Sociali e la TubercolosiSegreteria presso:C/o AISC&MGR – AIM GroupVia G. Ripamonti 129 - 20141 MilanoTel. 02 56601.875 - Fax 02 56609045E-mail: [email protected]

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Corso Interattivo di Formazione edAggiornamento per il Laboratorio diFisiopatologia Respiratoria

La Medical Graphics Italia, nell’ambitodella propria attività educazionale, si pro-pone come segreteria organizzativa per ilprimo “Corso Interattivo di Formazioneed Aggiornamento per il Laboratorio diFisiopatologia Respiratoria” promosso dalDipartimento Cardiotoracico dall’A.O.Universitaria Pisana con la collaborazionedella U.O. Fisiopatologia e RiabilitazioneRespiratoria Dipartimento Chirurgia Car-diotoracica Policlinico Le Scotte Siena edel Dipartimento di Medicina RespiratoriaDipartimento di Area Critica Medico Chi-rurgica dell’A.O. Careggi di Firenze. Ilcorso è rivolto a tutto il personale operan-te nei laboratori di Funzionalità Respira-toria e si alternerà in due sessioni: Pisa 28-29 maggio 2004,Siena 18-19 giugno 2004.

In ogni sessione sisvolgerà un pro-gramma teorico/pra-tico in cui verrannoevidenziate tutte leproblematiche che siriscontrano nei labo-ratori diagnostici al-lo scopo di migliora-

re la qualità nell’esecuzione e nell’inter-pretazione dei dati spirometrici esaltandole linee guida di standardizzazione dei testdi Funzionalità Respiratoria.

Per ulteriori informazioni rivolgersi a:Medical Graphics Italia SrlVia Maestri Campionesi, 2820135 MilanoTel. 02 54120343 - Fax 02 [email protected]. Maria Grazia Ornago

Linde acquista ErmaLinde, leader internazionale dei settoriGas Farmaceutici e Terapie RespiratorieDomiciliari, ha acquisito il 100% delleazioni della Società italiana Erma Srl.Erma è uno dei principali operatoriItaliani nel settore delle Cure Domiciliari edell’Ossigenoterapia Domiciliare.Nel 2003 Erma registrerà vendite percirca 11 milioni di Euro.

L’Azienda haun eccellentenetwork distri-butivo e diassistenza spe-cialmente nelSud Italia doveserve oltre6000 pazienticritici affetti dapatologie respi-ratorie.Con l’acquisi-zione di Erma,Linde Medicale

rafforza la propria posizione nel settoredelle Terapie Respiratorie Domiciliari,consolidandosi tra i principali operatoricon una quota di mercato oltre il 13%.Fabrizio Elia (nella foto) già Vice-President Homecare Europe e Direttore diLinde Medicale Italia, assumerà il ruolo diAmministratore Delegato e DirettoreGenerale della Erma. L’acquisizione è giàstata approvata dall’Autorità per laConcorrenza ed il Mercato.

Per ulteriori informazioni rivolgersi a:Linde MedicaleVia Pio Semeghini, 3800155 RomaTel. 06 22896251Fax 06 22896260www.lindemedicale.itNumero verde: 800010033

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LE AZIENDE

LE AZIENDE

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I PRODOTTI

Monitor CO Smokerlyzer

COSMED presentai MonitorCO Smokerlyzer,una nuova linea dimisuratori portatiliper la determina-zione ed il monito-raggio del monos-sido di carbonio

espirato. I Monitor CO Smokerlyzer sono“gioielli” tecnologici che racchiudono l’e-sperienza decennale dei progettisti in que-sto settore, con prerogative uniche di com-pattezza, portabilità e qualità. I Monitor CO vengono impiegati per ladiagnosi della intossicazione da monossidodi carbonio ed in programmi antifumo,intesi come prevenzione e terapia deltabagismo all’interno di centri specializ-zati e cliniche. L’esame consiste in unasemplice manovra di espirazione del sog-getto attraverso un boccaglio. Il displaydello strumento visualizza immediata-mente il valore di CO in ppm, convertibilein COHb (%). I Monitor CO Smokerlyzersono disponibili in 5 modelli diversi: MicroSmokerlyzer, piCO e piCO-lo, MiniSmokerlyzer ed infine SmokerlyzerSystem. Contattate COSMED per mag-giori informazioni o per visionare le stru-mentazioni. Una rete capillare di Agenziee Filiali sarà a completa disposizione perogni Vostra esigenza.

COSMED S.r.l.Via dei Piani di Monte Savello, 3700040 Pavona di Albano – RomaTel. 06 931-5492 - Fax 06 931-4580e-mail: [email protected]

Ufficio di MilanoVia Don Minzoni, 220050 Mezzago (MI)Tel. 039 688-3362 - Fax 039 620-0142e-mail: [email protected]

MicroMESAM

MedicAir,a conferma del suocostante impegnonell’ambito deltrattamento deidisturbi del sonno,è lieta di presentaremicroMESAM‚ ilnuovo dispositivodi casa MAP. Il suffisso MESAM è ormaida tempo sinonimo di individuazione ediagnosi dei disturbi respiratori correlatial sonno. Il maneggevole microMESAM‚ offre lapossibilità di monitorare il respiro, al finedi identificare eventuali relativi disturbidurante il sonno e di indirizzare i pazientiverso una più specifica diagnosi ed even-tuale terapia. I disturbi ostruttivi legati alsonno sono molto diffusi, ma solo il 5%delle persone che realmente ne soffre haricevuto relativa diagnosi. Tutte le informazioni riguardanti ilpaziente in esame sono rilevate medianteuna speciale cannula nasale, accoppiataad un sensore di pressione molto sensibile. La preparazione dello studio, semplice edimmediata, può essere effettuata al domi-cilio del paziente attraverso tre operazioni:posizionamento della cannula, regolazionedella fascia attorno al torace, avvio dellaregistrazione tramite apposito tasto. Una volta scaricati i dati su PC tramitel’apposito cavo, il software microMESAM‚provvede all’analisi automatica ed al rias-sunto dei risultati, presentati su di ununico foglio chiaro e di immediata lettura.

MedicAir Gastec srlVia E. MatteiPogliano Milanese (MI)

Uff. CommercialeTel. 02 93282330/433/388Fax 02 93282359e-mail: [email protected]

I PRODOTTI

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Enna, I 2-4 aprile Broncopneumopatia cronica ostruttiva KALEO Congressi e insufficienza respiratoria cronica: Via Maestranza, 50 - Siracusanuove strategie a confronto Tel. 0931-69171 Fax 0931-64968

[email protected]

Milano, I 3 aprile I grandi temi della Pneumologia: Victory Project Congressi srlche cosa è cambiato? Via G. Modena, 3a - 20129 Milano

Tel. 02 89053524 Fax 02 [email protected]

Sibiu, RO 22-24 aprile 18th Congress of the Romanian Sos. Viilor n.90, sector 5, BucharestSociety of Pneumology Tel./Fax 0040213374460

[email protected] - www.srp.ro

Roma, I 23-24 aprile Congresso nazionale “Asma, Allergie Effetti Divisione congressi srle Sport: una conquista alla portata Via Gallarate, 106 - 20151 Milanodi tutti” Tel. 02 3343281 Fax 02 38002105

[email protected], I 12-14 maggio XV Smart 2004 Start Promotion

Simposio Mostra Anestesia Via Mauro Macchi, 50 - 20124 MilanoRianimazione e Terapia intensiva Tel. 02 67071383 Fax 02 67072294

[email protected]

Modena, I 14 maggio Riabilitazione in area critica Alpha Studio Sas respiratoria Via G. Carducci, 30 - 34125 Trieste

Tel. 040 7600101 Fax 040 [email protected]

Mosca, R 14-17 maggio II World Congress on Immunopathology 16/10 Miklukho-Maklaya Street,& Respiratory Allergy 117997 Moscow, Russia

Tel. Fax +70953365000 [email protected] - www.isir.ru

Firenze, I 21-23 maggio Corsi di formazione avanzata Mael srlin Allergologia Via Colle Ramole, 20 - 50029 Firenze

Tel. 055 2373684 Fax 055 2374947 [email protected]

Orlando, USA 21-26 maggio ATS 2004 – Annual Meeting of the American Thoracic SocietyAmerican Lung Association & Tel. +1 212/315-8658 Fax: +1 212/315-8653American Thoracic Society [email protected]

www.thoracic.org/ic/ic2004/conference.aspPisa, I 28-29 maggio Corso interattivo di formazione ed Medical Graphics Italia Srl

aggiornamento per il laboratorio Via Maestri Campionesi, 28 - 20135 Milanodi fisiopatologia respiratoria Tel. 02 54120343 Fax 02 54120233

[email protected], I 10-12 giugno XI Seminario “Gli equilibri in Francesco Sgambato

Medicina interna. Ospedale FatebenefratelliLa patologia dell’area critica” Viale Principe di Napoli, 14/4

82100 BeneventoTel. 0824 771329 Fax 0824 [email protected]

Belgirate (VB), I 10-13 giugno Quale Pneumologia per il Effetti Divisione Congressi3° Millennio? Via Gallarate, 106 - 20151 MilanoSez. Interreg. AIPO Piemonte Tel. 02 3343281 Fax 02 38002105Valle d’Aosta [email protected]

Siena, I 18-19 giugno Corso interattivo di formazione ed Medical Graphics Italia Srlaggiornamento per il laboratorio Via Maestri Campionesi, 28 - 20135 Milanodi fisiopatologia respiratoria Tel. 02 54120343 Fax 02 54120233

[email protected]

IL CALENDARIO Corsi & Congressi

2004

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IL CALENDARIO Corsi & Congressi

Barcellona, E 20-23 giugno 13th World Congress for Bronchology Viajes Iberia Congresos(WCB) C/ Fontanella, 21-23 4° 1° - 08010 Barcelona

Tel. +34 935101005 Fax +34 [email protected]

Capo Rizzato (KR), I 30 giugno-2 luglio 6° Convegno nazionale di iDea Congress srlAggiornamento in Pediatria Via della Farnesina, 224 - 00194 RomaPediatria Calabria 2004 Tel. 06 36381573 Fax 06 36307682

[email protected] - www.ideacpa.comGlasgow, UK 4-8 settembre European Respiratory Society ERS Headquarters

Annual Congress 4, av.Sainte-Luce CH-1003 LausanneSwitzerelandTel. +41212130101 Fax +41 [email protected] - www.ersnet.org

San Francisco, USA 9-11 settembre Advances against Aspergillosis Complete Conference Management1660 hotel Circle North, Suite 220San Diego, CA 92108 USATel. 001 619 299 6673Fax 001 619 299 [email protected]

Tbilisi, Georgia 2-5 ottobre II European Asthma Congress II European Asthma Congress16/10 Miklukho-Maklaya Street117997 Moscow, RussiaTel./Fax +7 095 [email protected] www.isir.ru

Praga, C 5-9 ottobre 17th Congress of the European Sleep Conference PartnersResearch Society Sokoloska 26, 120 00 Prague 2, Czech Republic

Tel./Fax [email protected] -www.conference.cz/ESRS 2004

Milano, I 6-9 ottobre 5° Congresso Nazionale di AISC & MGR srlPneumologia-UIP Via G. Ripamonti, 129 - 20141 Milano

Tel. 02 566011 Fax 02 [email protected]/uip2004

L’Aquila, I 21-23 ottobre Ospedale e Territorio: il paziente Servizi Intergrati sasrespiratorio Via Poggio Licenze, 14 - 67100 L’AquilaSez. Interreg. AIPO Centro-Adriatica Tel./Fax 0862 419151

[email protected]

Gli inserzionistiSensorMedics ItaliaSerie Vmax II copertina

Air Liquide SanitàIstituzionale 1

ChiesiAtimos 3, 4, 5

MIR Medical International ResearchSpirometria e telespirometria 6

IMTEasyOne 19, III copertinaNasal-Aire™ 69

VivisolVentilazione 23

Medical Graphics ItaliaCabina pletismografica serie Elite™ 31

Officine CoppaIstituzionale 33

Sorin LifeWatchTelespirometria 57

Sapio LifeSmartair® Plus 60

Linde Medicale Istituzionale 65

ERS 2004 74

MedicAirIMP2 “Percussionaire”, LTV 1000 77

V Congresso Nazionale di Pneumologia 85

CosmedPony FX 89

CHEST 2004 93

GlaxoSmithKlineIstituzionale IV copertina

LA GALLERIA

LA GALLERIACONTEMPORANEA

D a r i a C e r q u e n i

2003, olio su tela (80x70 cm)€ 1.920,00

Nata a Trieste nel 1945, è stata allieva di PaoloCervi Kervischer, presso il cui laboratorio haseguito le lezioni di anatomia, pittura e storia del-l’arte. Ha studiato con Ariane Mnouchkine alTheatre du Soleil a Parigi, è stata regista teatrale.Daria Cerqueni vive e lavora a Santa Croce, Trieste.

“... Daria Cerqueni non ama dipingere gli umani; adessi preferisce sempre alberi, boschi, squarci, vecchiestrade, sentieri, cielo. Il suo segno-gesto non è uma-namente espressionista né concettualmente astrattoin senso kandinskiano ma profondamente cézan-niano, teso cioè verso lo schiudersi di una progres-siva conoscenza-coscienza di sè e del mondo, unfare con attenzione, rigore e tempo (tutto il temponecessario...), un avvicinarsi progressivo alla strut-tura della natura, nella sua specificità vegetale, perintroiettarne i suoi ritmi, le sue virtù. La sua pittura-esperienza così ascende, per successivi dissolvimentidel suo ego, propiziati dal dischiudersi al suo

sguardo, passo dopo passo, dell’esistenza nobile,dell’essenza eterna e quindi sacra della natura senzal’uomo. I suoi quadri testimoniano il progressivoespandersi accogliente della “sua natura”.

I quadri di Daria Cerqueni si impregnano progressi-vamente di semplicità quanto più cresce la sua tec-nica: non c’è semplice dove regna il facile.

Come in Mondrian, tutta l’arte di Daria Cerqueni ètesa alla semplificazione e alla ricerca dell’essen-ziale... ma è lunga la via da percorrere per trovare ilsemplice... va attraversata la difficoltà. Come fare aconvincersi oggi che è la strada più lunga a portartia casa prima, come in un bordo di bolina, come inuna salita in montagna.Iniziare un vero percorso artistico equivale ad accet-tare che il tempo “si segni”, “ci insegni, ci cambi...”

Paolo Cervi Kervischer

2003, olio su tela (120x120 cm)€ 3.120,00

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MidiaArte è una attività di MIDIA srl che propone ai lettori di PNEUMORAMA una galleria virtuale.Chi fosse interessato all’acquisto delle opere “esposte” e ad altre della stessa artista può rivolgersia MIDIA allo 039 2304440, inviare un fax allo 039 2304442, una e-mail a [email protected] prezzi delle opere esposte sono comprensivi di IVA e spese di trasporto sul territorio nazionale.

D a r i a C e r q u e n i

CONTEMPORANEA

2003, olio su tela (80x70 cm)€ 1.920,00

2003, olio su tela (120x60 cm)€ 2.280,00

2003, olio su tela (120x60 cm)€ 2.280,00

2003, olio su tela (120x60 cm)€ 2.280,00

2003, olio su tela (70x80 cm)€ 1.920,00

“Senza il vino non esiste Cipride**né alcun altro diletto per gli uomini”

da le Baccanti di Euripide**Afrodite

Diversi anni fa mi trovavo a San Diego(CA, USA) per un ATS.Una sera il “gruppo” di colleghi assainumeroso (… c’era una volta l’America)fu portato in un ristorante di specialitàmarinare. Come si faceva a non abbinareall’astice un bicchiere di vino bianco?Purtroppo la compagnia farmaceuticaospitante lesinava sul vino … sicché venneservito un vinaccio della casa ghiacciato…e qualche collega obiettò quanto eranopessimi i vini californiani (che poca cul-tura!), qualcun altro bevve invece ignaro.Mi bastò mezzo bicchiere “sofferto” e not-tetempo un terribile reflusso con crisiasmatiforme mi assalì. Il giorno dopo tor-nai con amici nello stesso ristorante. Ilbianco scelto (un po’ più costoso e piùconosciuto, scelto col nostro budget)risultò delizioso e la notte piacevole.Vi è mai capitato di sedervi a tavola in unposto pretenzioso in cui un affannatocameriere prima addirittura di chiederviche cosa mangiate abbia esordito con ladomanda ”vino fermo o mosso della casa?”.Al sottoscritto capitò invece di portare ungran “chablis” ad un noto manager ed eglifelice esclamò ”Benissimo, innaffieremo lamacedonia di frutta fresca” ed io ad inor-ridire ed a pensare ”La prossima volta gliporto un Frascati!”. Bere asetticamente senza badare a quelloche si mette in bocca, trattando il vino

come spesso si considera il pane -ed ancheper il pane è un errore- a mo’ di dissetanteo di alimento nutriente è da evitare.Ma è pure da evitare lo slegare il vino dauna convivialità complessiva, fatta di dis-corsi sul cibo, sulla politica, sul tempo, suiricordi e sul senso della vita… Perchédopo una certa ora e dopo un buon bic-chiere escono le cose più sincere.Il contrario quindi di bere male è saperbere. E da qui nasce l’invito dell’amicoSchiavulli a condividere una rubrica nonaccademica, non in punta di forchetta o dibicchiere: solo qualche spunto o qualchesuggerimento non pretenziososulla via irta di difficoltà delsaper intelligentemente bere.92

Bere male

LA CANTINA

di Sandro Amaducci

Vi consiglio KANTE

Edi Kante – Azienda Agricola:bottiglie prodotte 40.000(Carso Sauvignon 10.000,Carso Malvasia 10.000,Carso Chardonnay 10.000,Carso Vitovska 10.000,tutte annata 2001).Dall’autostrada per Trieste uscire a Sistiana,poi per Aurisina in località Prepotto,Tel. 040 200255. Visita su prenotazione.Il Carso triestino è terra aspra e ventosa elì la viticoltura eroica (mi ricorda quella diPantelleria).Kante è un personaggio straordinario e l’an-nata 2001 è stata favorevole: i suoi 4 bian-chi sono tutti intriganti, non aspri, ma anzidi elegante finezza e pieni di tensione gusta-tiva come il Sauvignon, lo Chardonnay edanche la Malvasia. Ma pure la Vitovska, cheforse è vero che chiude presto al palato, haun fascino tutto suo. Non saprei quale consi-gliarvi anche se il Sauvignon è il più blasonato.Sbizzarritevi nell’accosto con tutti i tipi dipiatti di pesce (leggendo le guide giuste).Da bere preferibilmente entro quest’anno...lo Chardonnay, però, può essere anche atteso.

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IN RICORDO DI ...

In ricordo di ...

Ricordo di un grande amicodi Francesco Iodice

Conobbi Eduardo De Paola il 21 novembre1960 nel corso di una delle più belle seratedella mia vita. Cinque ragazzi erano miraco-losamente scampati alle mortali tenaglie del-l’implacabile professor Califano, superandol’esame di Patologia Generale; sprovveduti efelici, a bordo di una fiammante GiuliettaSprint si recarono subito dopo a festeggiarel’evento a Vico Equense nella capanna congiardino di Giggino ‘o suzzuso: pizza ametro, panzarotti e vino a volontà. Forse lavolontà fu eccessiva perché al ritorno tuttierano ebbri e scomposti; anche Eduardo cheinvocava: “Portatemi vicino al mare; il mareè amico dell’uomo e non tradisce”. Giunto avia Caracciolo, pianse irrefrenabilmente:dopo mesi di tensione, si era liberato. Daquella sera nacque l’amicizia di una vitache, addirittura, si ingigantì dopo la par-tenza di Eduardo: infatti, lui, napoletanis-simo di via Figurelle a Montecalvario nelpieno dei Quartieri Spagnoli, “finì” primariopneumologo a Firenze, con casa, bosco eruscello a Fiesole!Alcuni anni fa si ammalò: mantenne sempreun comportamento riservato e dignitoso;raccontava le sue vicissitudini con accenti diumorismo e soprattutto sorrideva sempre.In ottobre, alla Mostra d’Oltremare lo vidiper l’ultima volta. Sbigottito dalla sua sere-nità, ma soprattutto dal suo eterno sorriso edal modo distaccato con cui raccontava tera-pie tragiche e interventi chirurgici demoli-tivi, gli dissi: “Eduardo, ti ammiro e ti vogliobene per il tuo grande spirito di sopporta-zione!”. E lui, con quel sorriso sulle labbra:“Che altro potrei fare? O sopporti, oppuresopporti per forza!”.La sua scomparsa ha posto il suggello aduna vita esemplare. Grazie, Eduardo, peraverci insegnato come si deve sopportare laquotidiana esistenza. Alla cara Adriana, unforte abbraccio.

Grazie Professoredi Francesco de Blasio

Il giorno 10 gennaio 2004 è venuto a man-care il Professore Antonio Blasi, professoreemerito di Malattie Respiratorie pressol’Università degli Studi di Napoli “Federico II”.Tuttavia, aldilà della sua ultima affiliazioneaccademica, il suo nome verrà ricordatocome uno dei Maestri di tutta la PneumologiaItaliana. Ordinario di Tisiologia e Malattiedell’Apparato Respiratorio prima a Parma epoi a Napoli, grazie ai suoi numerosi allievi,ha contribuito in maniera determinante aconsolidare la Scuola PneumologicaNapoletana, che per tradizione riconosciutasi estende da Napoli, a Messina, passandoper Parma e Ferrara.Sono probabilmente l’ultima persona ingrado di ricordarne anche se solo così breve-mente la sua figura, e ringrazio il DirettoreResponsabile di Pneumorama AntonioSchiavulli per avermi dato questo onore; edeffettivamente sono l’ultimo degli specialistiin Malattie Respiratorie diplomati a Napoliquando il Professore era ancora direttoredella Scuola di Specializzazione, nel maggiodel 1988.E cionondimeno, sono onorato di aver con-diviso insieme ai suoi allievi (e per unperiodo tutt’altro che breve) la vita universi-taria ed accademica al fianco di un Uomodalle innate doti umane e carismatiche.Della sua attività scientifica ricordo solo ilsuo impegno nell’American College of ChestPhysicians, verso un’espansione internazio-nale della comunità pneumologica italiana.Molti suoi allievi e colleghi (tra i quali mionoro essere compreso), semplicemente peraverlo seguito in questa impresa, hannoacquisito, a loro esclusivo vantaggio e dellaloro crescita professionale, un’esperienza eduna visione internazionale che ha precorso itempi. Grazie Professore!

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Gianni BalzanoU.O.C. di Pneumologia, Fondazione SalvatoreMaugeri, IRCCS, Telese (BN)

Antonino CartabellottaGruppo Italiano per la Medicina Basata sulleEvidenze - GIMBE

Enrico CliniOspedale e Fondazione Villa Pineta, Pavullo (MO)e Università degli Studi di Modena-Reggio Emilia,UO Pneumologia e Riabilitazione Respiratoria

Riccardo PellegrinoCentro di Fisiopatologia Respiratoria e dello Studiodella Dispnea, Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle,Cuneo

Claudio F. DonnerDivisione di Pneumologia, Fondazione “S. Maugeri”,Clinica del Lavoro e della Riabilitazione, IRCCS,Veruno (NO)Segretario Generale European Respiratory Society(ERS), Presidente Section/Board of PneumologyEuropean Union of Medical Specialists (UEMS),Presidente Associazione Interdisciplinare per lo stu-dio delle Malattie Respiratorie (AIMAR)

Nicola OggianoResponsabile Centro ad Alta Specializzazionedi Asma in Età Evolutiva, Istituto di ScienzeMaterno-Infantili, Università Politecnica delleMarche, Ancona

Giovanni Valentino CoppaDirettore Istituto di Scienze Materno-Infantili,Università Politecnica delle Marche, Ancona

Alessandro LentaUnità di Pediatria e Patologia Neonatale,Ospedale S. Paolo, Napoli

Selvaggia LentaUnità di Pediatria e Patologia Neonatale,Ospedale S. Paolo, Napoli

Umberto MaglioneU.O.C. di Pediatria e Patologia Neonatale,Ospedale S. Paolo, Napoli

Stefano AiolfiU.O. di Riabilitazione Respiratoria,Ospedale Santa Marta, Rivolta D’Adda (CR)

Attilio PietraU.O. di Pneumologia, A.O. Ospedale San CarloBorromeo, Milano

Francesco IodiceU.O.C. di Fisiopatologia e FisiokinesiterapiaRespiratoria, A.O.R.N. Cardarelli, NapoliFrancesco de BlasioUnità Funzionale di Riabilitazione Respiratoria,Casa di Cura Clinic Center, Napoli

Nadia ZorzinGrafica, disegnatrice, pittrice, Trieste

Camillo BarbisanProfessore di Filosofia; Sacerdote della Diocesidi Treviso; Comitati di Bioetica ASL 9 e 10,Regione Veneto

Sandro AmaducciU.O.C. di Pneumologia, A.O. Ospedale San CarloBorromeo, Milano

GLI AUTORI

In copertina:Robert Rauschenberg, Yoicks, 1953New York, Collection of Whitney Museum ofAmerican Art (particolare)

www.midiaonline.it

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A PRESCINDERE

A PRESCINDERE

Su questa semplice ed apparentementeinnocua affermazione, il grande MarioMerola (il re della sceneggiata napoletana)imbastiva un’intera rappresentazione tea-trale, nel corso della quale venivano snoc-ciolati alcuni dei luoghi comuni più melli-flui e diabetogeni della tradizione popo-lare napoletana.Per un napoletano verace, in definitivaquesta era la trama della sceneggiata, ifigli erano paragonati a qualcosa di inse-parabile e per i quali qualsiasi cosa eraconcessa. La assunzione non è originale (sileggano a tale proposito le Sacre Scritture,specificamente i testi del Vangelo, nellaparabola del Figliol Prodigo); ciò chelascia perplessi (a volte anche interdetti),semmai, è l’aspetto caricaturale che l’arti-sta napoletano non manca di esasperare.A pensarci bene, tuttavia, scagli la primapietra (e sono sicuro che non ne partenemmeno una!) chi di voi lettori, inalmeno una delle molteplici occasioni con-gressuali (nazionali ed internazionali),non ha provato l’irrefrenabile nostalgiaMeroliana per i propri cari lasciati a casa(non necessariamente i figli). Non c’èniente da fare! Nel chiuso di una stanzad’albergo, nella confusione della sala d’at-tesa di una stazione ferroviaria o di unaeroporto, nel buio di una sala confe-renze… ovunque e in maniera prorom-pente può improvvisamente sgorgare il“lumacone”. Certo, ci sono quelli dalcuore di pietra, i più “cuoiosi” ed insensi-bili; quelli che, per intenderci, una voltafuori della porta di casa con la valigia inmano, stabiliscono il record di salto in alto

per la contentezza. Ma costoro non livoglio nemmeno considerare!!!La maggior parte di noi Pneumoramensi(dispregiativamente, Pneumoturisti), nelpetto (nel mediastino) abbiamo un cuoreche batte!!! E ci fa rabbia sentire le criti-che di quelli che dicono “Ah! Che bellavita che fai tu!” oppure “Come è dura lavita del congressista! Eh?”. Non ho diffi-coltà nell’affermare come (almeno nel miocaso) si tratta spesso di invidia. Che colpane abbiamo noi se la stragrande maggio-ranza dei congressi si svolge in amenelocalità turistiche e non, che so, a SestoSan Giovanni o Afragola?Oddio, non nego che una volta conclusi(semmai sono cominciati!) i lavori con-gressuali, qualcuno trovi il tempo di giro-vagare per le strade di Vienna, passeggiareper le vie di Verona, fotografare la skylinedi Chicago, oppure (per i più fortunati)ammirare i tramonti dello Yucatan.Personalmente, da buon napoletano,appartengo alla frangia più estremista deicongressisti nostalgici. So bene che miamoglie, leggendo queste righe, si faràcrasse risate, ma non esito ad affermareche star lontano da casa rappresenta perme una vera sofferenza. Sono giusto dirientro da un congresso nazionale (in unaanonima sala d’attesa aeroportuale scri-vendo questo articolo e sono appenascampato al pericolo di folgorazione peraver tentato di inserire la spina del carica-batterie del mio PC in una minacciosapresa elettrica) dove, per la terza volta inpoco meno di un anno (caro mio, staiinvecchiando!), ho dimenticato di por-tarmi il pigiama. Figuratevi se ricordo diportarmi il costume da bagno! Che schi-fezza di Pneumoturista!!!Ha ragione Mario Merola. ’E figlie so’piezz ’e core, e… ’O zappatore nun sescorda ’a mamma! Sta bene!!!

di Francesco de Blasio

’e figlie so’ piezz ’e core!

R M R A X NUMERO PNEUMORAMA DE BLASIO · L’ANTIFUMO Prevenzione di N. Zorzin 66 LA BUSSOLA (NOTE...

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