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La realtà e le idee2012 - 2015 TRE ANNI DI EDITORIALI SUAIOPMAGAZINE

GABRIELE PELISSERO

QUADERNI AIOPASSOCIAZIONE ITALIANAOSPEDALITÀPRIVATA

Rileggendo gli editoriali di Gabriele Pelissero su Aiop-Magazine, lungo tutto il triennio 2012-2015 della suaPresidenza nazionale Aiop, emergono due sensibilità

principali: l'attenta lettura della realtà e il pervicace sforzo diseminare nuove idee. Questo triennio, dal punto di vista economico, é stato forseil più difficile della storia repubblicana. Dopo anni di crescitaesponenziale e comunque di grande intraprendenza, che ave-vano portato il nostro Paese tra i più floridi e industrializzatial mondo, siamo arrivati ad una pericolosa recessione, tutt'al-tro che superata. È la realtà che Pelissero descrive attraverso gli editoriali inquesti tre anni, segnata soprattutto da una serie di provvedi-menti legislativi che hanno impoverito il Servizio SanitarioNazionale, forse il più grande traguardo del Paese negli ul-timi 40 anni. Gli unici indici crescenti sono quelli delle listedi attesa, del ricorso alla spesa sanitaria privata, dell'ineffi-cienza e della corruzione. É il triennio della spending reviewnella sua versione italiana. Tutt’altro che superata.

AIOPAssociazione Italiana Ospedalità Privatavia Lucrezio Caro, 67 - 00193 Romawww.aiop.itASS

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Editoriali di Pelissero.qxp_Cover 2 30/04/15 11:46 Pagina 1

La realtà e le idee2012 - 2015 tre Anni di editoriAli sU AiopMAGAzine

GABRIELE PELISSERO

1 - QUADERNI AIOPASSOCIAZIONE ITALIANA OSPEDALITÀ PRIVATA

A CURA DELLA SEDE NAZIONALE AIOP

Associazione Italiana Ospedalità Privatavia Lucrezio Caro, 67 - 00193 Romawww.aiop.it

impaginazione e graficaAndrea Albanese

vignetteGabriele Albanese

Stampato nel mese di maggio 2015da Graficassia - Roma

QUADERNI AIOP

indicePresentazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 7

Dicembre 2012La necessità di una visione politica adeguata alle sfide del momento. . . . . . . . . . . . . . pag. 11

Gennaio 2013 Garantire ogni sforzo per oltrepassare il guado. . . pag. 15

Febbraio 2013 Superare l'anomalia della "Riforma sanitaria Grilli-Balduzzi" . . . . . . . pag. 19

Marzo/Aprile 2013 Dalle urne "no" ai taglie a impoverimento senza crescita . . . . . . . . . . . . . pag. 23

Maggio 2013 Sanitá, tre temi ineludibili per i prossimi mesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 27

Giugno 2013 Finalmente un governo! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 31

Luglio 2013 Compagni di viaggio per il SSN . . . . . . . . . . . . . . pag. 35

Agosto 2013 Quando tre indizi fanno una prova . . . . . . . . . . . . pag. 39

Settembre 2013 Italia 2013: navigazione a vista . . . . . . . . . . . . . . . pag. 43

Ottobre 2013 SSN: quale rotta? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 47

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Novembre 2013 Equilibrio instabile per la governance sanitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 51

Dicembre 2013 In trincea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 55

Gennaio 2014 Ripristinare dirittoe ragionevolezza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 59

Febbraio 2014 La riforma tradita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 63

Marzo 2014 Cosí non va . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 67

Aprile 2014 Paziente al centro o cittadino bersaglio? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 71

Maggio 2014 Un anno di Aiop in tempi di crisi . . . . . . . . . . . . . pag. 75

Giugno 2014 Dopo Venezia 2014...Il percorso di crescita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 79

Luglio/Agosto 2014 Molto é stato fatto, molto c'é da fare . . . . . . . . . . . pag. 83

Settembre 2014 Patto per la salute a rischio? . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 87

Ottobre 2014 Oltre la crisi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 91

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Novembre 2014 Uno shock per la sanità italiana . . . . . . . . . . . . . . pag. 95

Dicembre 2014 Sui privati evitare tagli sbagliati e ingiusti. L’Aiop si appella a Renzi . . . . . . . . . . . pag. 99

Gennaio 2015 Sopravvissuti ancora una volta . . . . . . . . . . . . . . pag. 103

Febbraio 2015 Fieramente presenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 107

Marzo 2015 Eluso ancora una volta il vero risanamento della sanità. . . . . . . . . . . . . . pag. 111

Aprile 2015 Il passo del gambero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 115

Maggio 2015 Lo stigma contro il privato accreditato (un caso italiano). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 119

Appendice

n.1: Audizione Commissioni Bilancio e Affari Sociali della Camera 27 giugno 2013 . . . . . . pag. 126

n.2: lettera del 29/10/2013 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 131

n.3: lettera del 19/02/2014 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 133

n.4: Regolamento degli standard ospedalieri. Osservazioni critiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 135

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Rileggendo gli editoriali di Gabriele Pelissero su Aiop-Magazine, lungo tutto il triennio 2012-2015 della suaPresidenza nazionale Aiop, emergono due sensibilitàprincipali: l'attenta lettura della realtà e il pervicacesforzo di seminare nuove idee. Questo triennio, dal punto di vista economico, é statoforse il più difficile della storia repubblicana. Dopo an-ni di crescita esponenziale e comunque di grande in-traprendenza, che avevano portato il nostro Paese tra ipiù floridi e industrializzati al mondo, siamo arrivatiad una pericolosa recessione, tutt'altro che superata.La congiuntura non ha riguardato solo l'Italia ma, a dif-ferenza della maggior parte degli altri Stati europei, ilnostro presenta un livello di debito pubblico non più so-stenibile all'interno dell’UE. Su pressione dell'Europa,dunque, é stato affrontato il nodo della spesa pubblica"aggredendo", però, anche la parte viva del welfare ita-liano, e in particolare di quello sanitario. È la realtà che Pelissero descrive attraverso gli editoria-

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presentazione

li in questi tre anni, segnata soprattutto da una serie diprovvedimenti legislativi che hanno impoverito il Ser-vizio Sanitario Nazionale, forse il più grande traguar-do del Paese negli ultimi 40 anni. Gli unici indici cre-scenti sono quelli delle liste di attesa, del ricorso allaspesa sanitaria privata, dell'inefficienza e della corru-zione. É il triennio della spending review nella sua ver-sione italiana. Ma gli editoriali non si limitano a fotografare la realtà,ne interpretano le motivazioni lontane e offrono idee esoluzioni secondo una visione liberale e moderna. Pe-lissero avverte dei pericoli nella visione paternalisticadella programmazione centralizzata; punta sulla fun-zione regolatrice della libera scelta del cittadino-pa-ziente, capace di innescare meccanismi virtuosi chemigliorano l'allocazione delle risorse e favorisconoscelte competitive basate sulla qualità medica e orga-nizzativa. Non si tratta di idee originali – come riconosce lo stes-so Pelissero - poiché raccolgono quanto contenuto nel-la Riforma sanitaria del 1992, "la riforma tradita", madiventano innovative proprio perché mai attuate. E noné nemmeno facile realizzarle, perché le resistenze alcambiamento sono fortissime. Sono rappresentati dalla"macchina burocratica", centrale e regionale, che, conl'indebolirsi del potere e della visione politica, ha acqui-stato in questi anni maggiore vigore, ma soprattutto dauna linea culturale predominante nel Paese nella se-conda metà del 900. Tuttavia questa corrente non hafatto i conti con i cambiamenti contemporanei e conti-nua a leggere la realtà con le lenti dell'ideologia.

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"La realtà e le idee", dunque, oltre ad essere memoriastorica del triennio della spending review nel settoresanitario, offre molti spunti di riflessione sull'evoluzio-ne necessaria del SSN. Il dibattito é appena iniziato.

Filippo LeonardiDirettore Generale Aiop

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aiopmagazineAiopMagazine è il foglio mensile di comunicazione internadell’Aiop, nato a dicembre 2012. Curato dalla Sede nazio-nale, è coordinato da Fabiana Rinaldi e impaginato da An-drea Albanese. Le vignette sono di Gabriele Albanese, ehanno dato un grande contributo alla vivacità di questa rac-colta e alle pagine di AiopMagazine per illustrare gli edito-riali di Gabriele Pelissero.Nelle pagine seguenti, attraverso i QR code è possibile scari-care sul proprio smartphone o tablet i numeri integrali delmensile in formato PDF.

Qui riportiamo il QR per scaricare, ed eventualmente condivi-dere, la presente pubblicazione

Il 10° anno di presentazione del Rapporto Ospedali &Salute coincide con una congiuntura negativa nel no-stro Paese. Una “tempesta perfetta”, per usare il lin-guaggio cinematografico, tanto terribile quanto ina-spettata nelle dimensioni. Alla crisi economica di di-mensioni certamente europee, abbiamo associato inItalia una crisi della rappresentanza della politica chesolo apparentemente può essere paragonata a quella ditangentopoli dei primi anni ’90, poiché oggi, rispettoad allora, mostra tuttora grandi difficoltà a costruirealternative credibili.Tutto ciò scuote anche il Servizio Sanitario Nazionale,

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DICEMBRE 2012

la necessità di una visione politicaadeguata alle sfide del momentoPelissero fa il quadro della congiuntura, con una crisi econo-mica europea e una crisi della rappresentanza politica che in-cidono sulla effettività del welfare in Italia. In questo settorepermangono sprechi e rami secchi difficili da tagliare che mi-nacciano la sostenibilità finanziaria del sistema, penalizzandoefficienza e qualità. Purtroppo sembra prevalere una visioneburocratico-contabile.

Il 23 dicembre 2012 termina la XVI legislatura natadalle elezioni politiche del 13-14 aprile 2008.

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con delle peculiarità an-cora più allarmanti. Inquesti 10 anni, attraversoil Rapporto Ospeda li &Sa lute, che è diventatoormai tradizione a fineanno tra gli operatori, so-no state evidenziate lesacche di sprechi, i ramisecchi e le tante ineffi-cienze che hanno appe-santito un grande stru-mento di civiltà qual è ilSsn. Eppure, come è ca-pitato ciclicamente inquesti anni, la solita

“corrente” burocratico-ministeriale tende a vedere nel-la sanità privata accreditata – quella capace di produr-re il 25% delle prestazioni con il 15% di costi per loStato, quella in prima linea nella certificazione di qua-lità, quella che è stata in grado in molte regioni di su-perare l’ospedalità pubblica per complessità delle pre-stazioni – la più importante fonte di tutti i mali. Non sispiegano altrimenti le recenti bozze ministeriali di re-golamentazione dell’accreditamento istituzionale e,soprattutto, di riorganizzazione dell’assistenza ospe-daliera, il cui sicuro effetto è quello di spazzar via conun sol colpo centinaia di eccellenze e migliaia di pro-fessionalità riconosciute. Ci viene difficile intravvederein questi documenti un moderno contributo alla pro-grammazione sanitaria, tantomeno trovarvi una visio-

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ne politica adeguata alle sfide del momento.Ma su questo settore non si può né scherzare, né accet-tare incompetenze.Il Servizio Sanitario Nazionale, istituito nel 1978, cosìcome lo abbiamo conosciuto finora, con il suo sistemamisto di erogatori pubblici e privati, è stato il migliorprodotto del nostro Paese degli ultimi 30 anni. In nes-sun altro settore, dalla scuola al mondo industriale,dalla ricerca alla cultura, l’Italia ha saputo raggiungereuna tale conquista sociale e di civiltà che è guardatacon ammirazione nel mondo. Soprattutto da quantinon si spiegano come abbia fatto la piccola Italia a rag-giungere i primissimi posti nelle classifiche sanitariemondiali.Tutto ciò viene oggi messo in dubbio da una visionemiope e burocratico-contabile che pensa che il forma-lismo giuridico coincida con la concretezza dei servizi

materiali, che ignora le particolarità regionali, che nonha assimilato alcun principio di pluralismo e sussidia-rietà. Le centinaia di migliaia di prestazioni che i sud-detti provvedimenti sposterebbero dal privato accredi-tato non troverebbero erogatori pubblici efficienti epronti ad accoglierli, ma costituirebbero liste di attesasu liste di attesa. E non è forse questa la fine del Servi-zio Sanitario Nazionale?Non mettiamo in dubbio che l’esigenza di controllodel bilancio pubblico richieda la manutenzione di al-cuni meccanismi del SSN, ma poiché si tratta di unostrumento ritenuto dagli italiani fondamentale per laconvivenza sociale, ogni aggiustamento deve avere vi-sione politica, luoghi di confronto e ampio consensopopolare, oltre a fondarsi su dati e analisi approfonditee corrette.Non tutti i giocattoli che si rompono possono poi es-sere aggiustati.

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A dispetto dei tradizionali voti augurali di fine anno –e delle antiche profezie Maya – il 2013 è venuto alla lu-ce con i timori e le speranze con cui si era spento il2012. Non ci manca la fiducia, né in noi stessi comeimprenditori della sanità, né nell’azione di Aiop cheha dimostrato ancor più in questi ultimi mesi di nonavere remore nel rimboccarsi le maniche e impegnarsicon competenza, creatività ed efficacia. Vale quindi lapena evidenziare in alcuni punti ciò che è successo nel-la politica sanitaria nel 2012 e avanzare alcuni suggeri-menti per il 2013, a memoria anche della prossimamaggioranza di governo che verrà fuori dalle immi-nenti elezioni di febbraio. Nell’ultimo anno si è avutauna forte ripresa dell’azione del Governo centrale inmateria di politica sanitaria, orientata in tre direzioniprincipali:1) riduzione della spesa sanitaria pubblica, che di fattoavviene con un taglio lineare alle Regioni. Così fra l’al-tro aumenta il divario con paesi comparabili con noicome Francia e Germania, che investono in sanità

GENNAIO 2013

Garantire ogni sforzo peroltrepassare il guadoL’editoriale fa il punto della politica sanitaria del GovernoMonti, che ha agito in tre direzioni: riduzione della spesa sa-nitaria pubblica; tentativo di migliorare governance ed effi-cienza delle Asl; tentativo di ridurre l’area ospedaliera especialistica a vantaggio dell’assistenza primaria. Pelissero pro-pone di invertire la rotta e indica nuove direzioni.

quasi due punti di Pil inpiù;2) tentativo di miglioraregovernance e efficienzadelle ASL e delle Azien-de Ospedaliere pubbli-che. L’intenzione è ap-prezzabile, ma sia gli in-terventi su acquisizionedi beni e servizi (di diffi-cile realizzazione) siaquelli sulla selezione dimanager e primari (so-stanzialmente di tipo for-male) sembrano insuffi-cienti per un cambia-

mento efficace;3) tentativo di ridurre l’area ospedaliera e specialisticaa vantaggio dell’assistenza primaria. Viene adottatoun indice di 3,7 per mille abitanti, per i posti letto ospe-dalieri fra i più bassi d’Europa, con un taglio ancormaggiore ai posti letto privati accreditati e con il ritor-no ai modelli di programmazione ospedaliera rigidi ecentralistici degli anni ‘60. Il potenziamento dell’assi-stenza di base, territoriale e domiciliare è però senzarisorse economiche e l’efficacia è tutta da dimostrarementre è sicura la crisi (più o meno visibile) dell’assi-stenza ospedaliera e specialistica ambulatoriale, conritorno alle liste d’attesa praticamente in tutte le Re-gioni. Infine si tenta di comprimere la mobilità interre-gionale dei pazienti, mentre l’Unione Europea sta

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aprendo alla mobilità sanitaria internazionale. Il Ser-vizio Sanitario Nazionale universale e solidaristico èin crisi, e per salvarlo occorre invertire la rotta e avvia-re una vera grande riforma, i cui punti essenziali sono:1) arginare il disinvestimento in sanità ritornando a fi-nanziare in modo sostenibile il sistema. Un buon com-promesso sarebbe ripartire dai costi standard costruitisecondo criteri economici rigorosi;2) rendere efficiente la rete di ASL e Aziende Ospeda-liere aumentando il livello di autonomia e responsabi-lità. A partire dal bilancio civilistico per arrivare a far-ne vere aziende;3) potenziare la rete ospedaliera e di specialistica am-bulatoriale, pubblica e privata, ritornando al pagamen-to a prestazione con tariffe uguali per tutti corrispon-denti ai costi reali;4) riorganizzare l’assistenza primaria, collegandolafortemente con la specialistica, con le post-acuzie, con

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la residenzialità socio-sanitaria e le cure domiciliari,consapevoli che è una indispensabile componente delsistema sanitario, non una velleitaria alternativa allecure ospedaliere;5) istituire un’agenzia veramente indipendente e im-parziale che controlli l’intero sistema, pubblico e pri-vato.Rischiamo di sembrare retorici se diciamo che il 2013sarà un anno storico o decisivo per la sanità italiana.Certamente Aiop continuerà a garantire ogni sforzoper oltrepassare il guado, tutti insieme, con successo.

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Ricorderemo il governo Monti come un periodo che,per la sanità, l'Italia ha conosciuto una straordinaria,forte centralizzazione statalista e burocratica. In que-sto intervallo di quasi sedici mesi, il settore ha visto iltentativo di introdurre una riforma sanitaria di impat-to simile a quella fatta dal DLgs 229/99 o a quella delDLgs 502/92. Con una grande differenza: mentre ledue precedenti riforme erano comunque frutto di unampio dibattito parlamentare - ma anche culturale,che aveva coinvolto tutti gli attori professionali ed eco-nomici del settore - che aveva prodotto due corrispon-denti leggi-delega molto puntuali e articolate (L.23/10/1992, n.421, e L.30/11/1998, n.419), la "rifor-ma Grilli-Balduzzi" è stato il risultato finale di una fa-se politica ben diversa, nella quale le ragioni di bilan-

FEBBRAIO 2013

superare l’anomalia della "riforma sanitaria Grilli-balduzzi"Pelissero ricorda i sedici mesi del Governo Monti come i piùduri per il SSN. Ripercorrendo i provvedimenti legislativi chelo hanno caratterizzato, si evidenziano problemi di sostenibilitàreale dell’assistenza sanitaria. L’impressione è che questi prov-vedimenti più che provare a risolverli li abbiano amplificati.

Elezioni politiche il 24 e 25 febbraio 2013.

cio dello Stato, vere opresunte, hanno avutoprecedenza assoluta sul-le esigenze del ServizioSanitario Nazionale, incui anche i più semplicidiritti e conquiste civilivedono una compressio-ne causata da "motivi diordine pubblico". Questaanalisi può apparire esa-gerata, ma è facilmentedimostrabile.I pilastri legislativi su cuisi regge questa "riforma"sono due: il decreto sulla

spending review (DL 6/7/2012, n.95) e il decreto Bal-duzzi (DL 13/9/2012, n.158). I due decreti hanno ori-ginato, tra l’altro: 1. Il taglio lineare quantitativo di 4,7miliardi di euro al fondo sanitario (dopo i 7,95 miliar-di di euro ereditati dalla manovra Tremonti dell'estate2011); 2. l'abbattimento del tariffario nazionale delleprestazioni ambulatoriali e di ricovero (Dm18/10/2012, con un risparmio medio atteso di 238 mi-lioni di euro); 3. Il tentativo di revisione dell'offertaospedaliera in Italia (decreto sugli standard ospedalie-ri, con un abbattimento atteso di 20.000 posti lettopubblici e privati, al momento bloccato in ConferenzaStato Regioni); nei tre provvedimenti è da sottolineareil parere negativo espresso dai Presidenti regionali.La dimostrazione della visione burocratica e centrali-

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stica che abbiamo vissuto sta nell'iter legislativo che haportato all'approvazione dei due decreti di "riforma" eche occorre tenere bene a mente. I decreti cui facciamoriferimento sono due decreti legge, nati dunque "permotivi di necessità e urgenza", cui non ha corrispostoalcun dibattito, né scientifico, degli addetti del settore,né parlamentare, dei rappresentanti della sovranità po-polare. Ancora peggio è andata al momento della con-versione in legge dei decreti. In entrambi i casi (rispet-tivamente, L.7/8/2012, n.135, e L. 8/11/2012, n.189)ciò è avvenuto blindando i provvedimenti con il votodi fiducia (il 7 agosto, quello della spending review allaCamera; il 31 ottobre, il decreto Balduzzi alla Camera.In entrambi i casi c’era stato il voto di fiducia anche alSenato), che certamente ha salvato la forma procedu-rale della legge, ma evidenzia un orientamento di fon-do indifferente alle ragioni della sostenibilità del Servi-zio Sanitario Nazionale.

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Ci auguriamo quindi che il Parlamento e il Governo,che saranno espressione della volontà popolare dopo il24-25 febbraio, si pongano il problema dell'anomaliadella "riforma sanitaria Grilli-Balduzzi" e decidanoper il governo politico del sistema. In sanità, come per altri settori importanti del sistemaPaese, la parentesi del Governo tecnico non è stataun'esperienza che gli italiani ricorderanno con piacere.

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Nell’ultimo numero di AiopMagazine avevamo giàevidenziato il nostro timore, anche nella vignetta diprima pagina, che dall’”uovo” delle elezioni politicheuscisse un coccodrillo. Così è stato. Si naviga quindi a vista, nell’incertezza assoluta, conle forze politiche che si delegittimano a vicenda. E’ ilfrutto di anni di inciviltà politica, di demonizzazionedell’avversario, con il quale, ovviamente, oggi si fa fati-ca a immaginare anche di sedersi allo stesso tavolo.Attendiamo, quindi, la mediazione del Capo delloStato. Le crisi sono anche opportunità se si ha forza ecoraggio di saperle cogliere come tali.

MARZO/APRILE 2013

dalle urne "no" ai tagli e a impoverimento senza crescitaLa situazione politica sembra in stallo dopo le elezioni politi-che. L’elevata percentuale di voto verso partiti di protesta e ilrecord nelle astensioni dimostrano la volontà popolare di vol-tare pagina rispetto alle politiche di austerity. Il SSN ha biso-gno di governance dopo una stagione “tecnica” da dimenticare.

Il 15 marzo inizia la XVII legislatura che nasce dalleelezioni politiche del 24-25 febbraio 2013. Il 27 apriletermina l’esperienza del Governo Mario Monti – equindi di Renato Balduzzi al Ministero della Salute- iniziata il 16 novembre 2011. Il 28 aprile si insediail governo di Enrico Letta. A capo del Ministero dellaSalute viene posta Beatrice Lorenzin.

Ma le recenti elezionihanno detto anche altro.Gli italiani hanno dettono ad una politica di ta-gli senza sviluppo, di im-poverimento e di mag-giore pressione fiscaleche producono ulteriorerecessione. Non si puòcontinuare ad alimentareil Minotauro della crisicon i frutti migliori delpaese senza proporreun’idea per affrontarlodirettamente.Nel settore sanitario la

“riforma Grilli-Balduzzi” ha individuato il terreno incui raccogliere i sacrifici da offrire al mostro. Qui sonostati imposti tagli, abbattimenti delle tariffe e nuovistandard strutturali.I tagli ai budget e ai posti letto hanno provocato ulte-riori allungamenti delle liste d’attesa e un aumentodella spesa sanitaria delle famiglie con conseguenteprotesta sociale; dal lato delle imprese è facile immagi-nare un crollo degli investimenti, soprattutto sui pro-getti della qualità e dell’Information Tecnology, nono-stante l’approvazione di un’Agenda digitale da partedel Governo.L’approvazione del nuovo tariffario nazionale delleprestazioni ospedaliere e ambulatoriali è stata un’ulte-riore operazione di ricalcolo al ribasso (e su questo

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provvedimento l’AIOP ha già annunciato una serie diricorsi al TAR Lazio, cui stanno aderendo anche altrisoggetti associativi). Ciò non favorirà certamente laqualità delle prestazioni sanitarie, mentre avrà l’effettodi bloccare sine die qualunque ipotesi di incremento oprogressione contrattuale da parte dei lavoratori delsettore privato (ma c’è poco da meravigliarsi visto cheun provvedimento simile è previsto a giorni per i di-pendenti della Pubblica Amministrazione).Le elezioni politiche non hanno consentito, almenoper il momento, l’approvazione del famigerato provve-dimento sui nuovi standard ospedalieri (con un mini-mo di 60 posti letto per acuti), che avrebbe avuto il si-curo effetto di provocare un fiume di licenziamenti.Il voto del 24 e 25 febbraio è stato in qualche misuraanche un no a questi provvedimenti. Gli italiani sento-no il Servizio Sanitario Nazionale come un bene pre-zioso, una conquista civile, e tutti i tentativi, palesi o

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occulti, di impoverirlo sono visti come un attentato al-la propria storia e al proprio futuro.Il Paese continua dunque la propria navigazione a vi-sta, nell’attesa che dopo questa lunga notte arrivi l’al-ba. L’Italia ha conosciuto altri momenti gravi nellasua storia ma è sempre stata capace di ripartire con latenacia di tanti cittadini, imprenditori e lavoratori, chesi sono impegnati nella concretezza della vita quoti-diana con il lavoro e la professionalità, creando e svi-luppando le aziende, grandi - medie e piccole, che so-no la vera ricchezza del Paese. E questo vale, oggi, an-che per la sanità.

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Dopo le elezioni di febbraio e il risultato senza vitto-ria, il percorso istituzionale si è fatto così faticoso e im-prevedibile che le ipotesi degli analisti politici cambia-no ogni 24 ore.Per ora lo scenario auspicabile – con il fiato sul collodell’Unione Europea e dei mercati finanziari - sembre-rebbe essere quello, di un governo con il più ampioconsenso. Ci vorrebbe una forte iniziativa politica perrisollevare l’economia e dare alle istituzioni maggioredinamicità di manovra. Non scoraggiamoci e andia-mo avanti. In questa situazione, la sanità continua adessere ai margini di qualunque dibattito. Non facevaparte degli 8 punti del pre-incaricato Bersani, tantome-no oggetto del lavoro dei “saggi” né degli 8 punti delPDL. Progetti e manovre sulla sanità sono sul tavolo

MAGGIO 2013

tre temi ineludibili per i prossimi mesi

Dopo le elezioni di febbraio, la sanità rimane ai margini deldibattito politico, occupato dai temi della formazione del nuovoGoverno. La politica sanitaria sembra una nave senza noc-chiero. Pelissero indica una direzione, ma chiede di avere in-terlocutori politici in grado di assumersi responsabilità digoverno.

del Ministro dell’Econo-mia piuttosto che suquello della Salute e que-sto, con l’esperienzadell’ultimo anno, sembraessere un pericolo piutto-sto che una speranza. Non è di moda volare al-to. Vogliamo tuttavia in-dicare tre evidenze cuinon potrà sfuggire la po-litica nel breve periodo.La prima è quello del fi-nanziamento del Ssn. Suquesto tema si sono dettee si continuano a dire

troppe parole in libertà. I fatti sono quelli che emergo-no dai numeri, che evidenziano un sistema di qualitàma sotto finanziato rispetto ai partner europei. Occorrerà dunque smetterla di considerare il Ssn co-me un bancomat di prelievi e investirci risorse. Questosarà il tema di fondo del Convegno nazionale Aiop delprossimo 31 maggio sul quale chiederemo pareri e for-za di argomentazioni. Il secondo è quello dei paga-menti. Vedremo cosa ci sarà riservato all’interno delladecisione di pagare almeno una parte dei debiti delloStato. Ma soprattutto chiediamo che finalmente sicambi metodo una volta per tutte, e lo Stato (e le Re-gioni) diventi un esempio di correttezza. Fino ad oggiè stato il contrario.Terza evidenza è quella istituzionale della gestione

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della politica sanitaria. Troppi nostalgici auspicanooggi un ritorno alla centralizzazione delle decisioni,quasi come se il pendolo della storia, dopo anni di en-tusiasmo federalista, stia ripercorrendo nuovamente lastrada del ritorno alla gestione statale. Ancora una volta, sono i fatti a dirci che la realtà è piùcomplessa: con le regioni settentrionali che hanno tro-vato nell’autonomia un punto di forza, facendo dellapropria sanità un’eccellenza nel rispetto (più o meno)dei conti pubblici, e con una realtà centro-meridionalecui l’autonomia gestionale non ha prodotto gli stessirisultati. Anche qui serve uno scatto di orgoglio e diimpegno della politica. Quelli indicati sono tre temiche ci appaiono ineludibili non per i prossimi anni, maper i prossimi mesi. Ci auguriamo che possano trovarsi soggetti capaci diesserne interpreti.

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Non sarà facile risalire la china della recessione in cuiè precipitato il nostro paese, ma il limbo degli ultimitre mesi certamente non favoriva questo sforzo. Unnuovo governo, un nuovo ministro della Salute. Non èfacile l’eredità lasciata all’on. Beatrice Lorenzin. Sultavolo ci sono tanti dossier. E sono troppi perché sipossa pensare che le segnalazioni dei tanti operatoridel settore siano pedanti difese corporative. Due annidi spending review in sanità non hanno messo in crisiquesto o quel comparto, ma la tenuta complessiva delSSN.E i problemi sono diventati terribilmente reali. Sono

GIUGNO 2013

Finalmente un governo!

Dopo le elezioni politiche del febbraio 2013, il Paese aveva do-vuto attendere la fine di aprile per avere un nuovo Governo,con Enrico Letta Presidente del Consiglio e Beatrice Lorenzina capo del dicastero della salute. In particolare, per quanto ri-guarda la sanità, il precedente Ministro Balduzzi, promotorecon Monti di una memorabile spending review nel SSN, lasciapiù dossier aperti che problemi risolti.

Il 27/6/2013 Pelissero interviene in audizione allaCommissione Bilancio della Camera nell’ambitodell’indagine sulla sostenibilità del SSN. Vd. Appen-dice n.1.

reali quelli degli impren-ditori che vedono ridursitariffe e budget, o addirit-tura minacciare la chiu-sura dell’attività in forzadi incomprensibili misu-re coercitive; sono realiquelli dei lavoratori cherischiano di pagare ilprezzo più alto in termi-ni di occupazione; sonoreali quelli dei cittadiniche, sempre più numero-si, decidono di rinviare lespese sanitarie e dellaprevenzione a tempi mi-

gliori.Questa è la realtà che racconteremo al neo MinistroLorenzin, che interverrà al Convegno nazionale Aiopdel prossimo 31 maggio. Ancora una volta a Roma,per richiamare l’attenzione di tutti sulla gravità delmomento.Ma racconteremo anche altro. Racconteremo che gliimprenditori dell’Aiop non si sono fatti scoraggiare daquesti eventi e che hanno fiducia nell’entusiasmo delMinistro e nella sua determinazione. Anche per leiquesta è una grande sfida. Anche per lei si offre oggil’opportunità di intervenire per correggere gli erroridel precedente governo, a partire dalla L. 95/2012, daldecreto sulle tariffe e dal progetto di Regolamento su-gli standard ospedalieri. Tutti provvedimenti nei con-

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fronti dei quali AIOP ha formulato critiche puntuali eproposte concrete e praticabili, che mettiamo a dispo-sizione dell’on. Beatrice Lorenzin con grande spiritodi collaborazione. Buone giornate assembleari a tutti, allora, affinchévengano vissute con grande partecipazione e serenità.Questo è il tempo dell’unità e della coesione, qualitàche fanno parte delle nostre caratteristiche e che oggipiù che mai devono costituire il nostro biglietto da visi-ta.

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Nell’Assemblea di fine maggio, a Roma, è stato belloincontrare tanti soci Aiop. E’ stata l’occasione per “ri-trovarsi”, amici ormai da tanti anni, ma anche con chisolo da poco condivide l’appartenenza a questa Asso-ciazione.Ma è stato anche un appuntamento per “riconoscersi”compagni di viaggio nella medesima strada, di cui in-sieme abbiamo definito le tappe di breve e lungo perio-do. Abbiamo capito quanto sia importante un ritornoad una governance politica che guardi lontano, che siapropositiva e non spettatrice passiva di quello che sivorrebbe far passare per un inesorabile declino.Nel nostro settore – con la presentazione del libro “Laspesa sanitaria italiana. Quel che si vede, quel che non

LUGLIO 2013

compagni di viaggio per il ssn

L’editoriale fa il punto dopo l’Assemblea di fine maggio aRoma. Oltre alla riscoperta del valore dell’identità dell’Asso-ciazione, sono stati evidenziati al Governo tre obiettivi: l’in-terruzione della politica dei tagli lineari alla sanità; la ripresadella riforma sanitaria del 1992, soprattutto l’introduzione deimeccanismi di competizione e il pagamento dei DRG sia pererogatori pubblici che privati; l’istituzione di un’autorità terzanei controlli del sistema e della trasparenza nel settore.

si vede” (IBL, 2013) - ab-biamo evidenziato al go-verno tre obiettivi. Il primo è quello di inter-rompere con decisione lapolitica dei tagli linearinella sanità. Ha certa-mente ragione il Mini-stro dell’Economia Fa-brizio Saccomanni quan-do dice (Assemblea diAssonime, 13 giugno2013) che ci sono ancoratroppi sprechi in sanità,solo che nessuno è anco-ra stato capace di intro-

durre meccanismi in grado di discernere il grano dalloglio, ciò che è reale offerta sanitaria dagli sprechi. Ecomunque, non si colpiscono gli sprechi con un tagliorosso sui conti finali.Il secondo obiettivo è quello che abbiamo chiamato la“restaurazione” della riforma sanitaria del 1992, so-prattutto in quegli aspetti che favorivano atteggiamentivirtuosi, come l’introduzione di meccanismi di com-petizione, come il pagamento a DRG sia per gli eroga-tori privati che per quelli pubblici. Riteniamo che que-sta sia la principale causa dell’ingessamento di un set-tore troppo autoreferenziale per avere il coraggio di unconfronto aperto, a beneficio dei cittadini, anche se ov-viamente regolato da Stato e Regioni.Il terzo obiettivo è l’accettazione di un’autorità terza

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nei controlli del sistema, che guardi all’equilibrio traqualità dei servizi e conti pubblici senza condiziona-menti e la trasparenza della pubblica amministrazio-ne, a partire dai bilanci delle ASL e delle Aziendeospedaliere pubbliche. Ne parliamo ormai da tanti an-ni, ma la sua istituzione ora diventa necessaria per lasopravvivenza del sistema.Sappiamo che non basta aver posto questi obiettivi peraver risolto i problemi. Ma aver posto le mete è già unvantaggio.Ci auguriamo di trovare interlocutori coraggiosi, one-sti che vogliano lavorare per il Servizio Sanitario Na-zionale.

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Agatha Christie diceva che un indizio é un indizio,due indizi sono una coincidenza, tre indizi sono unaprova.Con un felice susseguirsi di date ravvicinate, abbiamoassistito nelle ultime settimane a tre importanti pro-nunciamenti di giudici, che costituiscono altrettantipietre miliari nel giudizio sulla politica sanitaria nelnostro Paese degli ultimi anni, oltre che straordinarisuccessi Aiop.Il primo pronunciamento - il primo indizio - é avvenu-to con la sentenza del Tar Campania depositata il 18giugno scorso, con la quale é stato annullato il Dca

AGOSTO 2013

Quando tre indizi fanno una prova

Tre sentenze ricompongono una frattura che si stava creandoall’interno del SSN. La prima è quella del TAR Campania cheannulla il provvedimento regionale che limitava la libertà discelta dei cittadini campani. La seconda è quella del TARLazio, quella in cui si richiedono ulteriori motivazioni a sup-porto dell’inadeguato tariffario nazionale del 18/10/2012. Laterza è quella della Corte Costituzionale, che dichiara incosti-tuzionale la norma con la quale venivano bloccate le azioni ese-cutive, nelle regioni in regime di piano di rientro, dei fornitorinei confronti delle Asl e delle Ao.

n.156 Campania del31/12/2012. Un decretodiventato in fretta triste-mente famoso per il suodisegno di abolire la libe-ra scelta del luogo di cu-ra dei pazienti campani(per potersi recare nelleregioni limitrofe per lacura di determinate pato-logie sarebbe stata neces-saria una preventiva au-torizzazione dell'Asl).Un principio tanto piúanacronistico se lo si raf-fronta con la direttiva eu-

ropea che consentirá dal prossimo ottobre ad ogni cit-tadino europeo di recarsi in altri paesi comunitari perfarsi curare.Il secondo indizio é quello della sentenza del Tar La-zio, depositata il 5 luglio scorso, con la quale é statochiesto al Ministero della Salute di dare le motivazio-ni, la documentazione tecnica a supporto dell'inade-guato tariffario nazionale contenuto nel Dm18/10/2012. Non é una bocciatura definitiva del de-creto ministeriale - la prossima udienza sará il prossi-mo 3 dicembre - ma quanto basta per dare atto al-l'Aiop che il suo ricorso era tutt'altro che campato inaria.La terza sentenza é quella di pochi giorni fa della Cor-te Costituzionale - la n.186 del 12 luglio 2013 - con la

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quale é stata dichiarata incostituzionale la norma con-tenuta nell'art. 1, comma 51 della legge del 13 dicem-bre 2010, n.220 (Disposizioni per la formazione del bi-lancio annuale e pluriennale dello Stato – Legge di sta-bilità 2011), con la quale da tre anni venivano bloccatele azioni esecutive nelle regioni in regime di piano dirientro dei fornitori di beni e servizi del Ssn nei con-fronti delle Asl e delle Ao.Tre indizi che fanno una prova, quella di una politicasanitaria basata su provvedimenti illegittimi, pesante-mente vessatori nei confronti dei fornitori privati, inparticolare degli erogatori di prestazioni ospedaliere.Quello che é in gioco non sono solo gli interessi legitti-mi di una categoria, ma la stessa concezione di Stato,che non puó essere basata sull'idea di cittadini di cui

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tre indizi fanno una prova

servirsi, ma di cittadini-sovrani, di cui avere anzituttorispetto; e questo é stato un palese esempio che la crisiche viviamo oggi ha anche carattere di concezione po-litica, oltre che di effetti economici.La posizione dell'Aiop non é stata remissiva, ma haagito a tutto campo. Prima con la fitta corrispondenzaistituzionale, poi con la denuncia pubblica, infine conle armi dei ricorsi giudiziari. Per questo siamo certamente soddisfatti, pur sapendoche la strada é ancora lunga. E noi la percorreremotutta.

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Gli italiani che sono andati in ferie – sempre meno –hanno lasciato un Paese con un Governo in carica,seppur nell’atipicità della sua coalizione, e una situa-zione economica ancora grave, ma con promesse di ri-presa a fine 2013 provenienti da autorevoli istituzioni,come il Ministero dell’Economia e la Banca d’Italia.Al rientro ritrovano i giornali del 4 settembre che ri-portano lo studio dell’OCSE del giorno precedente,secondo il quale l’Italia è l’unico Paese del G7 ancorain recessione, con una previsione di calo del PILdell’1,8% nel 2013. Ma per uscire dalla recessione ilPaese ha bisogno di stabilità, progettualità, innovazio-ne, sana competizione (mentre l’Italia perde sette posi-zioni nella classifica mondiale 2013 del World Econo-mic Found che fotografa la capacità competitività diciascun Paese e precipita al 49° posto, su 148 Stati).Il contesto in cui si muove la governance del Serviziosanitario nazionale non è quindi dei più rosei, ma vo-

SETTEMBRE 2013

italia 2013: navigazione a vista

L’attenzione si sposta sugli effetti dei piani di rientro nelle re-gioni interessate, che hanno comportato effetti devastanti sulpiano dell’effettiva gratuità e universalità delle cure. Ma anchesul provvedimento riguardante gli standard ospedalieri, capaceanch’esso di produrre analoghi effetti sul patrimonio di offertasanitaria del Paese.

gliamo dare credito e so-stegno all’impegno delMinistro Lorenzin di ci-mentarsi nel Patto per laSalute, con tutte le suearticolazioni, e alle Re-gioni di riuscire a difen-dere i livelli di finanzia-mento della sanità, chetra l’altro sono la loroprima voce di bilancio.In particolare, sono duegli argomenti che ci stan-no a cuore e sui qualivorremmo dare un con-tributo concreto: la rivisi-

tazione dei piani di rientro e la definizione degli stan-dard dell’assistenza ospedaliera.Sul primo argomento, il sistema di monitoraggio e ve-rifica degli adempimenti delle Regioni a forte deficitnon sempre ha prodotto i risultati economici sperati,ma sicuramente ha comportato effetti devastanti sulpiano dell’effettiva gratuità e universalità delle cure deicittadini italiani, per non parlare degli effetti sull’ospe-dalità privata: da risorsa, quale poteva essere, è diven-tata spesso il capro espiatorio della politica dei tagli.Gli obiettivi economici non sono stati raggiunti, incompenso aumenta la spesa out of pocket dei pazientie riprende con forza la loro mobilità interregionale,mentre le liste d’attesa si allungano.Riguardo agli standard ospedalieri, rinnoveremo la

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nostra contrarietà alla definizione di una soglia mini-ma di posti letto per l’accreditamento, soprattutto senon viene evidenziata la distinzione tra strutture pub-bliche, i cui costi sono totalmente a carico del SSN, estrutture private, di cui vengono remunerate le soleprestazioni effettuate per conto del SSN. Il principiodella soglia minima, se posto in modo rigido a livellogenerale, rischia di essere troppo grossolano per avereuna qualunque valenza razionale. In particolar modopensiamo che i dettagli della materia debbano comun-que essere affrontati a livello regionale, da un punto divista che tenga conto del fabbisogno e di peculiaritàdifficilmente gestibili a livello nazionale, e specialmen-te della partecipazione dei soggetti maggiormentecoinvolti nella programmazione, come è l’AIOP perl’ospedalità privata.Sono dunque questi i temi che ci vedranno impegnatinell’imminente autunno, cui si aggiungerà la sentenza

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di merito di inizio dicembre del TAR Lazio sul tariffa-rio nazionale - che la maggior parte delle Regioni si so-no affrettate a recepire - e che speriamo sia ispirata aglistessi principi evidenziati nella sentenza di rinvio.

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Ormai da diversi mesi gli operatori del settore sanita-rio si chiedono dove stia andando il Ssn. Fece scalporela dichiarazione pubblica di Monti, giusto un anno fa,sulla insostenibilità del Servizio, alla quale hanno fattoseguito ulteriori misure finanziarie restrittive da partedel Governo e audizioni parlamentari fiume dellecommissioni appositamente costituite. Siamo un po'tutti alla ricerca dei segnali che ci aiutino a riconoscerela strada, le modalità del cammino e la destinazioneimmaginata dalla politica sanitaria del nostro Paese.Se adottiamo come mappa di viaggio il recente “Do-cumento di Economia e Finanza 2013” (Def 2013),presentato lo scorso 20 settembre dal Presidente Letta

OTTOBRE 2013

ssn: quale rotta?

Prosegue il dibattito sulla insostenibilità del SSN, innescatoun anno fa dal Presidente del Consiglio Monti. Il DEF 2013presentato il 20 settembre da premier Letta non sembra cam-biare la linea dei tagli, anzi sembra proporre un sistema sani-tario selettivo che minerebbe il principio universalisticodell’assistenza sanitaria pubblica. Sempre più, la regia dellapolitica sanitaria del Paese sembra presieduta dal Ministerodell’Economia e delle Finanze. Pelissero afferma la priorità delSSN gratuito, solidale, universale e pluralistico.

e dal Ministro Sacco-manni, leggiamo una se-rie di propositi: la valo-rizzazione della preven-zione, in particolare, ditutti i comportamenti arischio (sedentarietà, fu-mo, consumo di sostan-ze alcoliche, tossicodi-pendenze); la deospeda-lizzazione, per un mag-giore trasferimento di ri-sorse dall'ospedale al ter-ritorio, per far sì che l'o-spedale sia sempre più illuogo di cura per acuti, a

elevata specializzazione; la promozione della traspa-renza, quale strumento per il potenziamento non solodella comunicazione con il cittadino ma anche delcontrollo della legalità; lo sviluppo dell'innovazionetecnologica, con la diffusione della sanità elettronicasul territorio nazionale.Difficile, in linea di principio, essere in disaccordo, mail sapore è più quello degli slogan che quello delleriforme. Poi alcuni richiedono notevoli investimenti dirisorse, al momento difficilmente reperibili, mentre al-tri cadono nella retorica politica, come il principio del-la trasparenza, per realizzare il quale basterebbe ren-dere pubblici su internet i bilanci di ospedali e aziende,che sembrano costituire i segreti più nascosti del Pae-se. L’obiettivo della deospedalizzazione sembrerebbe

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il più semplice da raggiungere, ma è altissimo il rischiodi distruggere ciò che c’è, ed è apprezzato dalla gente,in attesa di realizzare ciò che non c’è ancora. E poiquale deospedalizzazione?Ma il passaggio più rivoluzionario è nell’affermazioneche “questo nuovo modello di assistenza é finalizzatoa garantire prestazioni non incondizionate, rivolteprincipalmente a chi ne ha effettivamente bisogno”. Éil sistema sanitario selettivo, di cui parla esplicitamen-te il Def 2013, che metterebbe in crisi quel principiouniversalistico sognato e applicato per 35 anni con ilSsn. La fragilità di questo sistema, inoltre, è dimostrata dal-l'esigenza dichiarata di una “regia nazionale quale es-senziale condizione per mantenere l'unitarietà delSsn” - e c’è il fondato sospetto che si tratti della regiadel ministero dell'Economia e Finanze, piuttosto chedi quella del ministero della Salute, che ha già fissato

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l’obiettivo di arrivare nel 2017 ad una spesa sanitariadel 6,7% del PIL, dal 7,1% del 2012.Come imprenditori della sanità siamo ben lontani dauna impostazione ideologica e una ipotesi di nuovocontesto normativo che favorisca lo sviluppo della sa-nità integrativa non ci spaventa. Non possiamo perònon rilevare che l’istituzione del Servizio sanitario na-zionale, con i suoi principi di universalismo, solidari-smo e pluralismo - ha rappresentato la maggiore con-quista del Paese degli ultimi 35 anni. Una conquistache ha portato l’Italia ad essere tra i primi Paesi almondo per la qualità e universalità delle cure, dotatadi un Servizio cui hanno guardato con ammirazionePaesi ben più industrializzati e dotati di risorse del no-stro. Rinunciarvi è rischioso e richiederebbe una visio-ne politica e una capacità gestionale di grande respiroche oggi facciamo fatica a intravvedere.

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Il numero del 21 ottobre di Panorama della Sanità, aproposito del varo della legge di stabilità 2014, titolavasulla copertina: “Scampato pericolo per la sanità”. Celo augu riamo, ma sappiamo che il cammino parla-mentare è accidentato e richiede la massi ma vigilanza.D’altra parte, i tagli alla sanità non costituiscono unanovità nella politi ca di governo. Iniziati con la L.111/2011, si erano appena conclusi, apparentemente,con la legge di stabilità del 2013.Per il triennio 2012-2014, questi provvedimenti di ri-duzione di spesa sommati alla manovra di spendingreview (L. 135/2012), hanno significato una riduzionedi 14 mi liardi e 250 milioni di euro, che hanno com-portato una crescita esponenziale delle li ste di attesa e

NOVEMBRE 2013

equilibrio instabile per la governance sanitaria

La politica dei tagli al SSN prosegue inesorabile e Pelissero nefa una sintetica cronistoria. Tra i maggiori settori ad esserecolpiti c’è quello della sanità privata accreditata che sconta,oltre alle decurtazioni generali e quelli derivanti dall’abbatti-mento delle tariffe ospedaliere, i provvedimenti penalizzanti alivello regionale.

il ricorso alla spesa sani-taria privata out ofpocket. Senza tener con-to delle azioni di riduzio-ne messe in atto in ma-niera autonoma dalleRegioni, realizzate ope-rando la disattivazionedi posti letto ed inaspren-do ancora di più le limi-tazioni sui budget. La ca-ratteristica unificante diquesti provvedimenti èstata quella della “linea-rità” dei tagli che, quin-di, solo demagogicamen-

te hanno colpito i cosiddetti sprechi del settore. Unacaratteristica, quella della linearità, che l’attuale gover-no ha giustamente dichiarato di voler abbandonare. E’con stupore, quindi, che avevamo letto le indiscrezionidi una riduzione del 4% delle assegnazioni per il 2014,ed altre da operare nel triennio, nei confronti degli ero-gatori accreditati. In termini di riduzione di prestazio-ni ospedaliere, la manovra paventata avrebbe provoca-to la perdita di più di 100.000 ricoveri nel solo compar-to accreditato, da aggiungere ai più di 150.000 già de-terminati dalle richiamate precedenti manovre sultriennio 2012-2014; nel complesso un crollo secco dicirca il 9% non assorbibile dalle strutture pubbliche.L’effetto combinato di questi drammatici tagli di offer-ta sarebbe ricaduto sui cittadini, con il moltiplicarsi

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delle già insostenibili liste di attesa, che cominciano fa-talmente a degradare a pura rinuncia alle prestazioni.Gli effetti economici sui già sofferenti bi lanci dellestrutture accreditate, erosi dai continui tagli ai budgete dal contestuale for te ridimensionamento dei livellitariffari, limitando il calcolo alla perdita di un ulteriore4%, per il solo 2014, porterebbe a conseguenze che po-trebbero rivelarsi nefaste, con un taglio occupazionalestimabile in non meno di 15.000 addetti nel compartoospedaliero accreditato e con conseguenze non preve-dibili sul settore dei laboratori e poliambulatori e sullosterminato indotto che ruota attorno al settore. Questocalcolo è peraltro riferito soltanto alla pura perdita diposti di lavoro derivante dai tagli previsti; ad essi peròva aggiunta una ulteriore perdita di posti di lavoro e dicapacità di offerta di prestazioni dovuta al probabilecollasso di molte aziende ospedaliere di diritto privatoche non sarebbero in grado di assorbire una riduzione

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così rilevante dei propri ricavi e, conseguentemente,non riuscirebbero ad assicurare continuità aziendale.In altre parole, una manovra di questa portata avrebberischiato di portare al fallimento una importante retedi piccole e medie aziende che oggi sono sane, assicu-rano occupazione ed erogano prestazioni sanitarienell’ambito del Servizio sanitario nazionale ad un co-sto che è del circa 40% inferiore a quello sostenuto dal-le corrispondenti aziende di diritto pubblico. Appare necessaria, ora più che mai, una decisa inver-sione di rotta – e in tal senso abbiamo dato atto al Mi-nistro della salute Lorenzin della sua tenace determi-nazione - che riporti la governance sanitaria a consi-derare il già sottofinanziato FSN anche una fonda-mentale risorsa economica per il Paese.

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Nell’ultimo numero di AiopMagazine avevamo postol’attenzione sulla legge di stabilità 2014 e avevamo ac-colto con soddisfazione la determinazione del mini-stro della Salute Lorenzin, poi recepita dal GabinettoLetta, di dare uno stop ai tagli lineari come strumentodi governo della sanità in Italia. Il discorso, ad oggi, non è ancora definitivamentechiuso. I parlamentari hanno presentato centinaia diemendamenti, il commissario della spending reviewha espresso dubbi sulla congruità e anche la Commis-sione UE ha posto diverse eccezioni. E mentre questapartita è ancora aperta, ma ci auguriamo senza stra-volgimenti finali, sono state distribuite le carte perun’altra mano, probabilmente l’ultima del 2013, che ri-guarda il Patto per la salute.Da questo punto di vista, il 2013 sembra chiudersi così

DICEMBRE 2013

in trincea

L’editoriale fa il punto sui provvedimenti in itinere del legisla-tore, dalla legge di stabilità 2014, al Patto per la salute 2014-2016, al Regolamento Balduzzi sugli standard ospedalieri.Pelissero si sofferma sugli effetti negativi di tale provvedimento,nella prima versione del 21/12/2012, e traccia delle ipotesimigliorative (vd. Appendice n.1: lettera di Pelissero del29/10/2013).

come si era chiuso il2012, con la spada di Da-mocle del cd. Regola-mento Balduzzi riguar-dante gli standard ospe-dalieri, che il Governovorrebbe inserire nel Pat-to, con effetti importantisulla rete ospedaliera ita-liana e sull’economia delPaese. Il tema della soglia mini-ma di posti letto, oggi,come lo scorso anno, ètra quelli che preoccupa-no. Già nel 2009 si era

cercato di introdurre il limite minimo di 90 p.l. peracuti in una importante regione come il Lazio, e già al-lora Aiop aveva contribuito a fermarne il decorso conla presentazione di studi di economisti e ricercatori(Velo, Pinna Pintor) che ne dimostravano l’inconsi-stenza scientifica. A novembre 2012, come si ricorderà, una prima bozzaBalduzzi portava la soglia a 80 posti letto, per poi giun-gere, anche per le continue richieste di abolizione daparte Aiop, alla soglia di 60 p.l. per acuti contenutanell’ultima versione del regolamento (21/12/2012).Abbiamo già riportato il giudizio dell’Associazionesulla mancanza assoluta di valenza scientifica delladeterminazione della soglia minima di posti letto peruna struttura per acuti, cui andrebbe associato almeno

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il valore della produzione. Ma ci sono altre considera-zioni che Aiop ha rappresentato al Ministro (lettera29/10/2013):a) la disposizione della soglia minima ex lege di postiletto per le strutture private accreditate, e senza valuta-zioni di merito a livello regionale, determinerebbe lachiusura di aziende sane e utili, con la perdita di mol-tissimi posti di lavoro, senza qualsiasi effetto per laspesa sanitaria pubblica. Tali strutture sono pagateesclusivamente a DRG e pertanto le prestazioni nonpiù prodotte da costoro sarebbero trasferite ad altrierogatori, con effetti nulli per la spesa sanitaria, macon un alto costo in termini di impoverimento dell’e-conomia reale;b) la suddetta soglia minima per acuti, così come èstata finora presentata, non tiene conto delle sinergiecreate da molte strutture con posti letto, ad esempio, diriabilitazione, per cui andrebbe salvaguardato l’utile

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continuum assistenziale di un percorso monospeciali-stico;c) occorre puntare su iniziative che favoriscano qualitàe appropriatezza delle prestazioni ospedaliere, in unordinamento che promuova la trasparenza nella ge-stione degli erogatori privati come di quelli pubblici;d) può essere utile, per conseguire obiettivi di maggio-re qualità, l’introduzione di norme che promuovano edisciplinino l’integrazione e l’aggregazione fra struttu-re private, liberando dall’arbitrarietà e dai vincoli bu-rocratici le iniziative di fusione e i trasferimenti diaziende o di rami di azienda. E per far ciò, assiemeagli eventuali adeguamenti strutturali, occorre che siaprevisto un tempo sufficiente.Dopo le infelici manovre Monti sul governo della sa-nità, in cui il dicastero dell’Economia sembrava volersegnare un infausto destino per il SSN, il dialogo aper-to dal ministro Lorenzin e il dibattito suscitato nelPaese sul nuovo assetto del Servizio sono una buonapremessa per un progetto basato su un equilibrio ac-cettabile. E l’imminente Patto per la salute potrebbeessere l’ultima trincea a difesa di un sistema universali-stico, solidale e pluralistico. Aiop ritiene che ciò siauna conquista preziosa per il Paese e pertanto sa dache parte stare.

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Il 19 dicembre scorso, è stata pubblicata la sentenzadel TAR Lazio n. 10977/2013 di rigetto del nostro ri-corso per l’annullamento del tariffario nazionale. Ri-getto che, dobbiamo sottolineare, è palesementeespressione di motivazioni di politica finanziaria piut-tosto che di diritto. In sostanza il TAR ha ritenuto chel’attuale crisi finanziaria giustifica che possano esseredeterminate tariffe inadeguate a remunerare le presta-zioni e quindi a coprire i costi e ciò in assoluto dispre-gio anche del più recente indirizzo del Consiglio diStato, secondo cui le tariffe vanno invece determinatesecondo una logica connessione motivazionale tra co-sti e tariffe stesse. Anzi, il TAR è andato ben oltre di-cendo che gli imprenditori del settore – a questo punto– possono “prendere o lasciare” sconfessando anchesotto tale profilo il precedente indirizzo dello stessoConsiglio di Stato, secondo cui le Regioni sono liberedi comprare le prestazioni in regime di accreditamen-

GENNAIO 2014

ripristare diritto e ragionevolezza

L’editoriale riporta la lettera di Pelissero agli associati dopo lasentenza del TAR Lazio di rigetto del ricorso per l’annulla-mento del tariffario nazionale del 2012. Una sentenza dalleforti connotazioni politiche più che giuridiche, e che ha smen-tito precedenti pronunce del giudice amministrativo. E’ il con-testo del difficile momento storico del Paese, che diventa ragiondi Stato per comprimere diritti e interessi legittimi di interi set-tori economici.

to, ma non possono ac-quistarle a cifre che noncoprano le spese e nonconsentano utili all’im-presa. Mentre si rinviaalla lettura della senten-za in questione è certoche non potrà mancarela decisiva reazione diquesta Associazione (difronte a una tale delete-ria decisione) che tra -volge così ingiustificata-mente i comuni principidi diritto a rilevanza an-che costituzionale, anche

tramite un tempestivo ricorso al Consiglio di Stato, sulquale il nostro Collegio Le gale è già al lavoro.(Lettera del Presidente nazionale Aiop, Gabriele Pelissero, alle strutture associate)

Il Tar Lazio con la sentenza n. 10977/2013 ha rigetta-to il ricorso contro il Dm 18/10/2012 (Tariffario delleprestazioni ospedaliere e ambulatoriali) promosso daAiop, Anisap e FederLab in rappresentanza di centi-naia di strutture sanitarie private italiane.Il provvedimento ha destato scalpore per le sue moti-vazioni che, da una parte, rilevano: 1. La mancanza diuna analitica istruttoria. 2. Il parere negativo dellaConferenza Stato-Regioni. 3. La mancanza della ne-cessaria correlazione tra l’accertamento dei costi e la

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misura delle tariffe. Dall’altra: 1. L’urgenza di determinare tariffe ministeriali. 2. La sufficienza dei dati disponibili, seppur parziali. 3. La necessità di non intralciare la politica finanziariagovernativa temporanea di emergenza nazionale. In definitiva, “eccezionalità della misura e tempora-neità della stessa (ricordiamo che la validità è sino al31 dicembre 2014) la rendono legittima”.E’ quanto basta per ricordare lo slogan con cui fu aper-ta la presentazione del Rapporto 2012, quasi un annofa: “Salviamo il Servizio sanitario nazionale!”. Piùche l’esito, lo ripetiamo, sono le motivazioni a preoc-cupare e a richiedere di destare la vigilanza dei cittadi-ni e degli operatori della salute in Italia.

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Da più di un anno, tutti i dibattiti politici che parlanodi sanità ruotano attorno ad un unico tema: la sosteni-bilità finanziaria. Per la precisione, la riflessione è par-tita a novembre 2012, con il grido di allarme pronun-ciato come un fulmine a ciel sereno dal presidenteMonti. Ma da più parti, soprattutto istituzionali, il te-ma politico viene sviluppato solo in termini contabili,e cioè di calcolo della misura del taglio della spesa de-stinata indistintamente al comparto sanitario.Il risultato è sotto gli occhi di tutti: si allungano le listedi attesa, diventate – consapevolmente o meno - unostrumento di politica sanitaria, aumenta la spesa sani-

FEBBRAIO 2014

la riforma tradita

L’attenzione è posta sulla sostenibilità finanziaria del SSN, alcentro del dibattito da più di un anno. Vecchie e nuove ricettesi sono rincorse, eppure nella riforma sanitaria del 1992, lariforma tradita, erano presenti tutti gli elementi per affrontarei temi dell’efficientamento e della razionalizzazione della spesasanitaria: meccanismi di competizione tra strutture pubblichee private, sistema premiale e libera scelta del cittadino-pa-ziente.

Il 21 febbraio termina il Governo di Enrico Letta. Il22 febbraio si insedia il Governo di Matteo Renzi, checonferma Beatrice Lorenzin a capo del Ministerodella Salute.

taria privata, aumenta latassazione nelle regionisottoposte a piano dirientro. Tutte le ultimeindagini confermanoquesti risultati. Non fac-ciamo quindi fatica agiudicare questa politicacome anacronistica e for-temente autolesionistaper un sistema che avevaprodotto finora risultatitali da porre l’Italia aiprimi posti nelle classifi-che dell’OMS sulla tute-la della salute.

Ed è più di un anno che Aiop ha posto in evidenza, in-vece, l’esigenza di puntare su altro, su meccanismi dicompetizione che rendano il sistema virtuoso, orienta-to alla qualità delle prestazioni, al miglioramento or-ganizzativo, all’efficienza delle scelte di spesa. Sonostati indicati anche gli strumenti: il pagamento unifor-me per tutte le strutture che operano per conto del Ssn,una tariffazione rapportata ai costi sostenuti, la ter-zietà nei controlli di qualità e nella valutazione finan-ziaria.Aiop non ha inventato nulla. Era già tutto scritto nellariforma del 1992 (DLgs n.502/92) e sia il Piano sanita-rio nazionale 1994-1996 che la sentenza della CorteCostituzionale n. 416 del 1995 ne avevano spiegato ilsignificato, sulle coordinate dettate dai benefici dei

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meccanismi di competizione e della necessità della li-bera scelta del cittadino-paziente.E’ stata una riforma tradita. Sono bastati pochi anni esiamo ritornati al passato: il pagamento a pie’ di listaper le strutture pubbliche, budget e tagli per il settoreprivato accreditato e una continua crescita della spesapubblica, nascosta in alcune regioni con una riduzio-ne, di fatto, delle prestazioni.Da più di un anno partecipo a convegni e cerco con-fronti personali e confesso di provare un po’ di ama-rezza quando i temi dibattuti riguardano unicamenteil rapporto pubblico-privato in sanità, un discorso incui si rischia di far prevalere la formalità dell’ideologiapiù che la sostanza della tutela della salute.Mi piacerebbe parlare di qualità delle prestazioni, disforzi per raggiungere l’eccellenza, di cui questo Paeseha pure dimostrato di essere capace. Sono convintoche questi sono i temi che interessano i nostri cittadini,

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soprattutto quando devono scegliere soluzioni per laloro salute e non guardano la natura giuridica dell’o-spedale di cui varcano la porta. Questi sono gli obietti-vi che l’Italia merita.

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So bene che la mia lettera ai Soci Aiop dello scorso 19febbraio, riguardante il testo sugli standard della reteospedaliera contenuto nel Patto per la salute, é stataaccolta come un fulmine a ciel sereno. Ma la Sede na-zionale deve essere una casa trasparente per tutti, e leinformazioni, anche quelle meno piacevoli, devonoarrivare a tutti gli associati, senza fermarsi a livello re-gionale, chiamando tutti alla mobilitazione. Il testo su cui si sta lavorando al Ministero della Salute,di concerto con quello dell'Economia, attesterebbel'accreditabilitá e la sottoscrivibilitá di accordi construtture sanitarie aventi una soglia minima di 60 postiletto per acuti. Sarebbe un provvedimento che stiamocontrastando ormai da due anni, che attraversa i diver-

MARZO 2014

cosí non va

Il 19 febbraio Pelissero scrive ai Soci Aiop per comunicare l’ac-celerazione dell’iter della bozza sul Regolamento degli standardospedalieri (vedi Appendice n.3). Un fulmine a ciel sereno, so-prattutto per opinabili limiti quantitativi che il provvedimentoimporrebbe. A rischio, quindi, ben 130 strutture sane in Italia,con 12.000 lavoratori espulsi, 240.000 prestazioni ospedaliereannue in fumo, allungamento delle liste d’attesa e una crescitadella spesa sanitaria privata dei cittadini.

si governi e che abbiamosempre bollato come ini-quo e miope. É iniquoperché un sistema defini-to dalla riforma sanitariadel 1992 come paritariosarebbe penalizzanteesclusivamente per laparte privata, una realtàimprenditoriale di più di130 strutture ospedaliereche, indipendentementedalla loro capacità pro-duttiva, verrebbero colpi-te solo perché private,senza guardare il costo,

la qualità offerta e i requisiti garantiti. Ma il provvedimento sarebbe anche miope, perché an-ziché colpire le inefficienze del Servizio sanitario na-zionale - che non riguardano un privato remuneratosolo per le prestazioni rese - si accanirebbe sui soggettiche per gli stessi interventi costano sistematicamente esignificativamente meno di quelli prodotti in un ospe-dale pubblico. Infine, un provvedimento così concepito sarebbe solodistruttivo, perché quelle che oggi sono più di 130strutture produttive sane del Paese sarebbero trasfor-mate in un deserto: circa 12.000 lavoratori espulsi,professionalità medico-infermieristiche, tecniche edella riabilitazione senza possibilità di occupazione,240.000 prestazioni ospedaliere in fumo, allungamen-

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to delle liste d'attesa e crescita esponenziale della spesasanitaria privata. Noi non siamo pregiudizialmentechiusi a politiche di crescita della qualità e dell’effi-cienza dell’intero SSN, ma non è certo con un taglioirrazionale e indiscriminato che sarà possibile conse-guirle.

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Uno dei principi che sembra trovare d'accordo tutti isoggetti che animano il dibattito culturale attorno alSsn e alla sua manutenzione è quello della centralitàdel cittadino-paziente. Non possiamo non riconoscerein questo principio uno dei capisaldi della moderniz-zazione della sanità, nei suoi aspetti democratici equindi partecipativi che contraddistinguono la mag-gior parte dei settori della società moderna. Tutti d'ac-cordo, allora? Nient'affatto. Alla radice dello stessoprincipio della centralità del cittadino-paziente ci sonoalmeno due visioni culturali diametralmente opposte:una è quella di impostazione paternalistica, l'altra équella basata sul principio della libertà.Per quella paternalistica il cittadino è il destinatariodelle scelte pubbliche, punto di riferimento sono i suoibisogni, ma lo si ritiene incapace di piena autonomianelle scelte operative, che qualcuno deve fare per lui.

APRILE 2014

paziente al centro o cittadino bersaglio? Pelissero affronta il tema culturale delle diverse visioni dellacentralità del cittadino nel settore sanitario. Da una parte c’èchi assegna al paziente il ruolo passivo di destinatario dellescelte paternalistiche del sistema; dall’altra, in una visione li-berale, si ha fiducia nella sua libera scelta capace, anzi, di ra-zionalizzare l’allocazione delle risorse. Si tratta dei temi dellariforma del DLgs 502/92 tuttora disattesi.

In questa impostazionenon c'è spazio per mec-canismi di competizionein sanità basati sulla scel-ta del cittadino, né perpolitiche di trasparenza.É lo Stato, nel nostro ca-so insieme alle Regioni,a stabilire il suo "bene".In fondo, anche la politi-ca che propone il tagliodelle strutture ospedalie-re non in base alla loroproduttività - quindi al-l'effettiva scelta dei citta-dini - ma solo sul posses-

so di un certo numero di posti letto (la famigerata so-glia dei 60 p.l.), è espressione di questa cultura, che tra-sforma i cittadini in sudditi. La visione liberale si basa sul fatto che il cittadino puòe deve essere lui il centro del sistema, soprattutto nel ri-spetto della libera scelta del luogo di cura. Insieme alpagamento a prestazione quale metodo principale difinanziamento delle strutture sanitarie, la libera sceltadel cittadino determina il successo di una strutturaospedaliera e al limite la sua permanenza nel settore.L'asimmetria informativa, cioè la disparità tra l’offertasanitaria e la sua conoscenza o accessibilità alle infor-mazioni - secondo questa impostazione culturale - noné un fenomeno patologico proprio del settore sanita-rio, ma un aspetto fisiologico di ogni settore sociale,

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sul quale occorre lavorare per la riduzione dei suoi ef-fetti, ma che non deve essere un alibi per alzare i muridella resistenza a qualunque cambiamento e per giusti-ficare il centralismo e lo statalismo. Nella scelta politi-ca sul futuro di un ospedale pubblico o privato – so-prattutto in periodi di crisi economica - non può essereindifferente la scelta effettiva del cittadino, e quindi lareputazione della struttura, la sua capacità di attrarre ipazienti e conseguentemente coprire i costi sostenuticon le prestazioni erogate. A sostenere questa convin-zione, ultimamente, è intervenuta ripetutamente lapresidenza dell’Autorità Antitrust secondo la quale imeccanismi di competizione, anche nel settore sanita-rio, possono innescare una spirale virtuosa per miglio-

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rare la qualità e ridurre gli sprechi. A 20 anni dalla riforma del Decreto legislativo502/92, la riforma tradita, si rinnova oggi il duello trala visione paternalistica e la visione liberale. 20 anni fafu vincente la prima e dopo 20 anni, riconosciamolo,ci ritroviamo a non aver fatto passi in avanti.

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Sarà stata l’intensità dell’attività svolta ad ogni livello,ma questo anno - dall’Assemblea di Roma 2013 al-l’Assemblea di Venezia 2014 – sembra sia volato in unattimo. E’ stato un anno segnato dalla difficile crisieconomica e da due governi di emergenza dalla mag-gioranza anomala.Arriviamo a Venezia passando dalla difficile strettoiadel DEF 2014 e del decreto Irpef di aprile, che sembra-vano voler continuare la politica dei tagli lineari in sa-nità; e in quella del cd. Regolamento Balduzzi suglistandard della rete ospedaliera, che sembrava non darscampo alle strutture private per acuti con meno di 60p.l.Ma arriviamo a Venezia soprattutto dopo l’Assemblea

MAGGIO 2014

Un anno di Aiop in tempi di crisi

Alla vigilia dell’Assemblea Generale del 30 maggio a Venezia,Pelissero ricorda l’incontro del 7 maggio del Ministro Lorenzincon l’Associazione, con le sue dichiarazioni sul ruolo dell’ospe-dalità privata accreditata nel SSN. In un periodo caratterizzatodai tagli lineari, essa non è una mera fornitrice di beni e ser-vizi, ma erogatrice di prestazioni sanitarie cui non è possibilerinunciare senza incidere negativamente sul welfare sanitariodel Paese.

Generale Stra ordinariadel 7 maggio scorso aRoma, in cui lo storicoconfronto con il Ministrodella Salute Beatrice Lo-renzin ha dato atto delformidabile lavoro istitu-zionale svolto dalla Sedenazionale per riportare iproblemi del settorenell’alveo della politicasanitaria, piuttosto chein quello della politicaeconomica. In quella se-de, oltre all’importantis-sima affermazione che

nessuna struttura verrà chiusa e che il Patto per la Sa-lute rimodulerà la rete ospedaliera con tutte le risorsestrutturali esistenti, sono stati affermati due principiche andranno riproposti e sostenuti nel prossimo an-no. Il primo è quello del primato della programmazio-ne all’interno del SSN. La sanità italiana ha vissuto gliultimi tre anni in amministrazione controllata, con 25miliardi di euro di tagli. E’ stato un impoverimentocollettivo e le inefficienze non sono state nemmeno af-frontate. Affermare, come ha fatto il Ministro, il primato dellaprogrammazione, secondo il criterio della qualità edeconomicità delle prestazioni, qualunque sia la naturagiuridica del soggetto erogatore, è un punto di parten-za importante per la collaborazione reciproca e per

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guardare il futuro con maggiore serenità. Il secondo èquello di riaffermare il ruolo di parte fondamentaledell’ospedalità privata nel sistema salute di questoPaese. Le penalizzazioni delle strutture private sononate anche da questo equivoco di fondo: quello di rite-nere queste risorse mere fornitrici di beni e servizi,piuttosto che parte integrante del sistema, come avevachiarito la legge 724 del 1994, a modifica del decretodi riforma del SSN. Eppure, come fornitori di beni eservizi sono stati trattati e sono stati colpiti. Ci ritro-viamo quindi a Venezia e sappiamo di aver lavoratomolto in tre direzioni: per una rappresentanza efficace,per una identità organizzativa solida e per l’efficienzadei servizi resi dalla Sede nazionale. In queste paginedi AiopMagazine Speciale Assemblea ci sono diversiarticoli che danno un’idea dell’attività svolta dalle di-verse componenti associative, ma per raccontare tutto

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andrebbero allegati i quasi 50 numeri di Informaiop,che hanno raccontato e accompagnato questo anno diAiop in tempi di crisi. Ciò che non mi distrugge mirafforza, scriveva Nietzsche. Anche se le intemperienon sono finite, noi oggi ci sentiamo più forti nell’af-frontarle.

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Tanti rappresentanti delle strutture Aiop, al ritornodalla straordinaria Assemblea Generale di Venezia(29-31 maggio 2014), ci hanno comunicato la perce-zione di un'Associazione cresciuta. Sarà stata l'appro-vazione del nuovo Statuto, o la conferma dell'apprez-zamento del lavoro svolto sul tema del Patto per la sa-lute; o magari la proposta di temi concreti di manage-ment, come quello della valutazione degli esiti delleprestazioni ospedaliere, o la magistrale relazione delprofessor Massimo Cacciari che ha affascinato conuna convincente e inedita analisi storica e filosoficadel rapporto pubblico-privato. Qualcosa é cambiato, évero, e occorre avere la consapevolezza che siamo soloall'inizio di un progetto associativo su tre direttrici. La prima é quella del consolidamento dell'unità asso-ciativa. Molti obiettivi sono stati colti proprio grazieall'impegno di ciascuno in questa direzione. I nostri in-

GIUGNO 2014

dopo venezia 2014... il percorso di crescitaL’editoriale fa il punto sull’esito dell’Assemblea Generale Aiopdel 30 maggio a Venezia. Si evidenzia l’impressione della cre-scita complessiva dell’Associazione lungo tre direttrici: il con-solidamento dell’unità associativa; la qualità della proposta;la valorizzazione dei servizi. Nel complesso, Aiop cresce nel-l’autorevolezza della sua presenza istituzionale e nella propostacompetitiva agli erogatori di prestazioni ospedaliere.

terlocutori istituzionali sisono trovati davantiun'organizzazione coe-sa, capace di parlare conuna voce sola, pur nellavarietà della sua espres-sione di base. Chi non ri-corda l'Assemblea stra -ordinaria del 7 maggio ela grande prova di pre-senza unitaria davanti alMinistro! Sono segni cherimandano ad una risco-perta di identità che con-sideriamo un tesoro davalorizzare ancora di più

in futuro. Da soli non si va da nessuna parte e il risulta-to di un giorno é destinato a sfuggire il giorno successi-vo. Uniti si fa cordata e la forza complessiva é maggio-re della semplice sommatoria dei singoli. La seconda é quella della qualità della proposta. Peressere interlocutori credibili bisogna essere solidi nellemotivazioni e nel loro supporto scientifico. L'autore-volezza non nasce dalla buona fede o da una genericatutela di interessi legittimi, soprattutto in una fase sto-rica di crisi che può far nascere da un momento all'al-tro la caccia all'untore, di manzoniana memoria.L'Aiop é diventata un interlocutore credibile e privile-giato grazie alla serietà dei suoi studi scientifici, al ri-gore delle proposte normative, alla sua trasparenza neirapporti con i decisori e con i media. In questa direzio-

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ne, su mandato esplicito dell'Assemblea, andremoavanti consolidando quanto già fatto e sviluppandonuovi strumenti. La terza é quella della valorizzazione dei servizi. Sia-mo convinti di essere già competitivi nell'offerta di ser-vizi - sia come Sede nazionale che come Sedi regionali- alle imprese private che operano nel settore sanitario.Quanto viene già fatto deve essere meglio conosciuto evalorizzato, perché ogni Socio riconosca direttamentee concretamente l'utilità di un'Associazione che sappiaessere al suo fianco non solo nei momenti istituziona-li, ma anche in quelli del management quotidiano.Nessuno deve sentirsi solo. Tutti devono sentirsi prota-gonisti anche nell'allestimento di strumenti che co-

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struiscano meglio la casa comune, in cui vogliamo sta-re bene e sentire sempre più nostra. Consolidamento dell'unità associativa, qualità dellaproposta, valorizzazione dei servizi: a Roma, nell'As-semblea Generale 2015, verificheremo queste direttricie misureremo il percorso fatto. Ma intanto c'é un annoda vivere intensamente, con la stessa passione e nel-l'abbondanza di una ricca amicizia associativa che é ilvalore aggiunto nell'impegno comune.

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Non é stato un parto facile quello del Patto per la salu-te 2014-2016. Per mesi é stato al primo punto all'ordi-ne del giorno di governo e incontri Stato-Regioni. Éun Patto che trae origine da uno dei periodi piú neridel Ssn, il triennio 2011-2013, quello che consegnere-mo alla storia come il periodo dei "tagli orizzontali"alla sanità, circa 30 miliardi sottratti al welfare piú cheagli sprechi. Una prima analisi del nuovo documento edel testo del regolamento sugli standard della reteospedaliera deve partire da questa origine storica sevogliamo coglierne le finalità e operare con intelligen-za nel nuovo contesto.In queste prime battute sui contenuti del Patto non

LUGLIO-AGOSTO 2014

Molto é stato fatto, molto c'é da fare

Questo periodo è stato caratterizzato dall’Accordo Stato-Re-gioni sul Patto per la salute 2014-2016 (10 luglio) e sul Rego-lamento degli standard ospedalieri (5 agosto). Due intesefondamentali per la sanità italiana. Pelissero evidenzia la po-sitività del percorso di stabilità del fondo sanitario nazionale,ma anche le criticità del Regolamento. Quest’ultimo, nella ver-sione finale, è certamente migliorato rispetto alla prima bozza(si ricorda l’Assemblea straordinaria Aiop del 7 maggio con ilMinistro della salute Beatrice Lorenzin), ma conserva moltinodi che andranno sciolti nei mesi successivi.

possiamo che esprimereapprezzamento, quindi,per il lavoro svolto dalMinistro Lorenzin, chedopo una lunga stagionedi tagli assicura la stabi-lità finanziaria del Ssnper i prossimi tre anni. Sono tanti i contenutiche ci toccano da vicinoe che avremo modo di af-frontare uno per uno.Tuttavia, non nascondia-mo che c'era un tema checi stava più a cuore, edera quello della soglia di

accreditabilità per le istituzioni ospedaliere private,con le conseguenze pratiche per quelle di piccole di-mensioni. Su questo tema é stata organizzato, per laprima volta, un incontro riservato a questa tipologia distrutture (23 aprile 2014), e per la prima volta inun’Assemblea Aiop ha partecipato un Ministro dellasalute, disposto a confrontarsi sul tema (7 maggio2014).E in questa riflessione devono essere posti tre punti fer-mi. 1. Il Regolamento sugli standard, nella forma che éstata resa nota, si presenta fortemente diverso e miglio-rativo rispetto alla formulazione originaria, a lungo so-stenuta con vigore da componenti governative (in pri-mis, il Ministero dell'Economia, per lungo tempo regi-

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sta della politica sanitaria del Paese), prevedendo l'im-mediata chiusura di tutte le strutture private per acuticon meno di 80 posti letto accreditati (prima versioneBalduzzi - settembre 2012 - che, dopo il passaggio a60, é rimasta tale fino a poche settimane fa). 2. L'attuale formulazione, che costituisce un inevitabi-le compromesso fra le continue proposte di Aiop e letesi opposte fortemente sostenute da forti componentigovernative, offre soluzioni per tutte le strutture asso-ciate Aiop, che sono dotate di meno di 60 p.l. accredi-tati per acuti, seppure con percorsi a volte complessiche richiederanno opportune trattative a livello regio-nale, che Aiop nazionale sosterrà e coordinerà. 3. I provvedimenti attuativi del Patto per la salute, chedovranno essere adottati nei prossimi mesi, a partiredall'individuazione delle tipologie delle strutture mo-nospecialistiche, richiedono una grande presenza ne-goziale di Aiop nazionale al Ministero della salute,

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che va perseguita nella competenza e soprattutto nellacredibilità a sollecitare e sostenere il Ministero dellasalute nella sua posizione dialettica all'interno del go-verno e con gli altri interlocutori istituzionali. Il cam-mino non si é concluso con il varo del Patto. Siamo so-lo all'inizio, sia a livello nazionale che a livello regio-nale, ma a differenza del recente passato é stata indica-ta ora la strada. Sta a noi percorrerla con fiducia insie-me e non sottovalutare l'autorevolezza e la forza unita-ria, che saranno necessarie, e che abbiamo costruitocon cura in questi anni.

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Gli ultimi Governi ci avevano abituati agli allarmi sul-la precarietà dei conti pubblici. Non solo il quadroeconomico veniva cambiato di anno in anno con le re-lative leggi finanziarie, ma le successive leggi di stabi-lità e i DEF mutavano la situazione ogni sei mesi, conle relative operazioni di “bancomat” sul settore sanita-rio.Ora il Governo rischia di battere ogni record. Sonopassati appena due mesi dalla faticosa intesa realizza-ta con le Regioni per il Patto per la Salute 2014-2016.Abbiamo apprezzato il certosino lavoro del MinistroLorenzin per delimitare e “porre in sicurezza” il SSN,a condizione di avere un quadro di risorse stabile neltriennio. E’ stato un lavoro impegnativo iniziato nel2012 e d’improvviso cambia il quadro macroeconomi-co e si prospetta un ulteriore taglio di 3 miliardi di euroda riscuotere subito dal fondo sanitario.In realtà, ad una più attenta analisi, l’ipotesi che le

SETTEMBRE 2014

patto per la salute a rischio?

A poche settimane dall'accordo Stato-Regioni per il Patto perla salute 2014-2016 (10/7/2014), tutto sembra essere rimessoin discussione per l'ipotesi di nuovi tagli sulla legge di stabilità2015. Pelissero fa notare che questa ulteriore proposta non in-cide sul sistema di sprechi, mentre colpire la sanità privata ac-creditata vuol dire incidere sulle prestazioni concrete a favoredei cittadini.

promesse sul fondo sani-tario nazionale (109,928miliardi di euro nel 2014,112,062 nel 2015,115,444 nel 2016) potes-sero non essere mante-nute era contenuta nelPatto stesso, dove si pre-cisava che tali importi sa-rebbero stati garantiti“salvo eventuali modifi-che che si rendessero ne-cessarie in relazione alconseguimento degliobiettivi di finanza pub-blica e a variazione del

quadro macroeconomico”.E molti osservatori lo avevano giustamente fatto nota-re. Ma nessuno avrebbe mai immaginato che l’Intesadella Conferenza Stato-Regioni del 10 luglio scorsonon avrebbe fatto in tempo ad essere pubblicata sullaGazzetta Ufficiale che sarebbe stata immediatamenterimessa in discussione. E’ nella cronaca di questi gior-ni l’atteggiamento più che preoccupato dei Governa-tori delle Regioni e dei responsabili di tutte le Associa-zioni sindacali e di categoria.Tutto da rifare? Non lo sappiamo. Dipenderà dalla de-terminazione del Ministro Lorenzin - qualità di cui fi-nora non ha fatto difetto e per la quale Aiop l’ha soste-nuta - ma anche dall’effettivo stato dei conti pubblici.Di certo, non è ancora ben chiara la consapevolezza

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che il sistema dei tagli lineari (o semi-lineari, che dir sivoglia) alla sanità non incide sugli sprechi, che posso-no essere rimossi solo all’interno di un sistema compe-titivo, capace di creare meccanismi virtuosi quasi au-tomatici. Se ci saranno tagli, che potrebbero avere ef-fetti disastrosi per tutte le nostre aziende, noi continue-remo a batterci perché vadano nella giusta direzione:“beni e servizi” possono consentire dei risparmi, pur-ché tutte le prestazioni rese ai cittadini, a partire daquelle erogate dalle Aziende Aiop non vengano messein discussione. Perché noi non siamo “fornitori di ser-vizi”, ma una componente fondamentale del SSN.

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Abbiamo ascoltato troppe voci ottimistiche sull’immi-nente fine della crisi economica in Italia per potercicredere. Ne sentiamo parlare da almeno 4 anni e or-mai abbiamo capito che il “tunnel” è ancora lungo. Leparole dei giorni scorsi, in tal senso, del Ministrodell’Economia Padoan, di una crisi peggiore del ’29,non fanno che confermare questa convinzione. Ma che Italia sarà quella che troveremo alla fine diquesto percorso? E’ importante farsi questa domanda,perché c’è la falsa idea che la crisi sia come una paren-tesi, un temporale improvviso, più o meno violento,per poi tornare alla situazione di partenza, alla spen-sierata Italia che abbiamo lasciato qualche anno fa checon tecnicismi di politica monetaria era in grado di farfronte a qualunque sforamento del debito pubblico,non a caso salito dal 55% di metà anni ’70 al 135% del2010.

OTTOBRE 2014

oltre la crisi

Non basta prendere atto della crisi, ma occorre cominciare acostruire il nuovo e avere la capacità di leggere i segni del cam-biamento. Forse la crisi servirà per una evoluzione anzituttoculturale, che riconsideri il ruolo sociale dell'imprenditore ecammini in un quadro post ideologico. Nell'ambito sanitario -dice Pelissero - ciò significa superare la dicotomia pubblico-pri-vato e riaffermare il principio dell'utilità sociale dell'azione diogni componente del sistema.

Non sarà così. Il cambia-mento degli equilibri po-litici e soprattutto econo-mici nel mondo richie-derà un cambiamentonel Paese. Soprattuttoculturale. E tra le novitàche si profilano in talsenso c’è quella di unainedita concezione delruolo e della funzionedell’imprenditore. Dopouna lunghissima stagio-ne culturale di scarsaconsiderazione, se nondi esplicita denigrazione

nelle vecchie propagande sindacali, si comincia ad av-vertire il cambiamento con la valorizzazione delle fi-gure di uomini e donne che rischiano in proprio met-tendosi in gioco, e che dal mattino alla sera pensanoallo sviluppo della propria azienda, la casa comune diimprenditori e lavoratori. Con parole analoghe lo stes-so concetto è stato affermato giorni fa non a caso dalpremier Matteo Renzi.L’Italia di domani non potrà essere il Paese degli eser-citi di statali, regionali e comunque dipendenti dellaP.A. nelle diverse casacche. Dovrà essere un Paese chemisurerà il suo sviluppo in termini di produttività ecompetizione all’interno e all’esterno del Paese. E perquesto obiettivo occorrono imprenditori all’altezza,capaci di declinare la creatività italiana con le sfide del

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futuro, e soprattutto una legislazione che non ne mor-tifichi la presenza, con una burocrazia inadeguata, senon addirittura nemica. Il settore della sanità non è sfuggito alle connotazioniideologiche. A 35 anni dall’istituzione del SSN, a piùdi 20 anni dalla riforma del 502, tutti i dibattiti di poli-tica sanitaria nazionale e regionale hanno continuatoad essere incentrati sul rapporto pubblico-privato, in-vece che sull’utilità sociale dell’azione di ogni compo-nente del sistema con cui confrontarsi. Speriamo che ilvento della crisi spazzi via queste incrostazioni delpassato e ci mostri il volto di un Paese moderno, a mi-sura di cittadino.La storia ci insegna che la crisi è un momento di peri-colo, ma anche di opportunità. In questo senso, co-minciare a ragionare “oltre la crisi”, in un quadro postideologico, deve essere un esercizio razionale di servi-zio a se stessi e al Paese.

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Aprire i giornali in tempi di crisi non è il modo miglio-re per iniziare la giornata. Almeno dal punto di vistadella spinta emotiva che, assieme al caffè, vorremmoavere per caricarci dell’entusiasmo quotidiano. Leagenzie internazionali confermano l’assenza di ripresaanche per il 2015 dell’area UE e l’ipotesi di un terzoanno di recessione; la BCE mantiene i costi del denaroai minimi storici, con la speranza di dare impulso al-l’economia reale, ma che la mediazione bancaria spes-so appesantisce con la mancanza di fiducia nel breveperiodo. In un quadro europeo già fosco di suo, l’Italiacontribuisce collocandosi agli ultimi posti nelle classi-fiche economiche, sì assieme ad altri Paesi, ma con lacaratteristica di essere il maggiore gigante – in terminidi importanza numerica – dai piedi d’argilla. La man-canza di efficienza della pubblica amministrazione e il

NOVEMBRE 2014

Uno shock per la sanità italiana

Sulla scorta dell'auspicio del Presidente Confindustria GiorgioSquinzi, di una proposta shock per l'economia, Pelissero fa unanalogo auspicio per la sanità italiana. Questa é come un pa-radigma della situazione di declino del Paese. Eppure ci sonopotenzialità da liberare e proposte alternative per aumentarela qualità delle prestazioni bilanciandone i conti economici: imeccanismi di competizione e trasparenza nei flussi e nei bi-lanci pubblici.

peso del prelievo fiscalesono i principali fattoridi freno dello sviluppo ea volte sembra non basta-re il seppur apprezzabileentusiasmo del premierMatteo Renzi per libera-re il grande potenzialepur presente nella societàitaliana, costretto a fare iconti – anche lui – conuna macchina ordina-mentale con ingranaggiarrugginiti, che non con-sentono decisioni rapide,come lui vorrebbe, e im-

mediatamente verificabili.Il Presidente di Confindustria Giorgio Squinzi auspicauna grande operazione choc per l’economia del Paese,perché sia moderno e civile. Ne condividiamo lo spiri-to e l’auspicio che ciò prenda forma legislativa oltreche culturale. Ma soprattutto perché, quali operatoridella sanità, siamo spettatori di un settore che è l’im-magine fedele di questa fase storica del Paese. L’ap-prezzabile tentativo del Ministro della Salute BeatriceLorenzin di “mettere in sicurezza” il SSN, con la pre-visione di fondi prestabiliti di finanziamento da qui al2016, viene compromesso dal mutamento dei parame-tri macroeconomici. E se saltano i numeri del fondosanitario, del Patto per la Salute resta solo un quadrogenerale di tagli di servizi sanitari a tutti i livelli, di cui

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non vengono risparmiati nemmeno quei grandi setto-ri, come la cardiochirurgia, che si collocano ai primiposti nelle eccellenze europee. In sanità più che altrove, dunque, è auspicabile unoshock, una riforma globale di cui, occorre ammetterlo,non c’è traccia nel dibattito pubblico. Gli unici segnalidi aggiustamento del sistema vanno in direzione diuna ripresa del “metodo della programmazione”, co-me se comportamenti, inefficienze, cultura, risorse, ri-tardi fossero calcolabili con i criteri della matematicarazionale. La storia ci ha insegnato che non è così.Nella Conferenza europea dello scorso 3-4 novembre,presso il Ministero della Salute italiano, come Aiopabbiamo evidenziato la necessità che il nostro Ssn siarricchisca di meccanismi di competizione che, dovepresenti, hanno aumentato la qualità delle prestazionibilanciandone i conti economici. Meccanismi di com-petizione e trasparenza nei flussi e nei bilanci pubblici,

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in modo da scardinare zavorre corporative e privilegi eautoreferenzialità non più sostenibili.Chi potrà promuovere e gestire tutto questo? Serve unanuova grande visione politica, che utilizzi categorienuove nell’agire e contemporaneamente antiche neiprincipi, quelli universalistici e liberali. Della politicaabbiamo bisogno, ma di quella che sia anzitutto capa-ce di immaginare il futuro prima di interpretare il pre-sente.

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Signor Presidente, Sig.ri Ministri, Signor Presidentedella V Commissione,mi permetto di rappresentarVi la viva preoccupazione,diffusa in migliaia di Aziende ospedaliere e ambulato-riali di diritto privato che operano all’interno del Ssn.Abbiamo appreso, infatti, che la prossima Legge diStabilità 2015 chiederà un contributo alle Regioni Ita-liane per concorrere al rilancio economico del Paese.In queste ore si è però diffusa la voce secondo la quale,su sollecitazione di alcuni soggetti istituzionali, unconsistente taglio del finanziamento per il Sistema Sa-nitario riguarderebbe ancora una volta (e sarebbe ilquarto anno!) le prestazioni erogate dal privato accre-

DICEMBRE 2014

sui privati evitare tagli sbagliati eingiusti. l’Aiop si appella a renziDi fronte alla bozza di Legge di Stabilità 2015, che prevede untaglio di trasferimenti alle Regioni di 4 miliardi, il Presidentenazionale Aiop, Gabriele Pelissero, in una lettera indirizzataal Premier Matteo Renzi, ai Ministri della Salute Beatrice Lo-renzin e dell’Economia e Finanze Pietro Carlo Padoan, al Pre-sidente della V Commissione Bilancio del Senato AntonioAzzollini, denuncia come un consistente taglio del finanzia-mento per il sistema sanitario nazionale riguarderebbe ancorauna volta il privato accreditato. Nell’esprimere “viva preoccu-pazione per una proposta che sarebbe ingiusta e sbagliata”, Pe-lissero si appella al Governo e al Parlamento per manifestarele sue preoccupazioni.

ditato. Noi riteniamo che questa proposta sia ingiusta e sba-gliata. Sbagliata perché colpisce gli operatori che costano me-no (il 15% della spesa ospedaliera a fronte del 25% del-le prestazioni erogate) e che raccolgono il più alto li-vello di soddisfazione e consenso da parte dei cittadiniche ad essi si rivolgono. Ingiusta perché non consentirà di dare una rispostaadeguata alla domanda di salute dei cittadini, in quan-to una ulteriore riduzione delle risorse, che si aggiungea quelle già subite nel triennio passato, comporteràinevitabilmente una diminuzione dei servizi e delleprestazioni sinora garantiti, che verosimilmente col-pirà le fasce più deboli della popolazione.Una misura così strutturata non consentirebbe, ancorauna volta, di affronta-re il vero problemadell’inefficienza dellaspesa sanitaria, che siconcentra in una ge-stione inadeguata edimpropria delle strut-ture pubbliche, dovesi registrano i maggio-ri sprechi, come è sta-to ampiamente docu-mentato da tutti glistudi e le analisi eco-nomiche. Da recenti analisi di

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settore si evince, infatti,in maniera incontrover-tibile che, a livello na-zionale, le AziendeOspedaliere e gli ospe-dali a gestione direttapresenterebbero un disa -vanzo reale complessivovalutabile tra il 13,2% eil 20,1% della spesasoste nuta per le prime etra il 12,6% e il 14,0%della spesa per i secon-di.Una amministrazioneattenta ed oculata può,invece, ridurre in tempi brevi ed in maniera significati-va i costi senza modificare né la quantità né la qualitàdelle prestazioni erogate, come tante Aziende di dirit-to privato hanno fatto a partire dal caso più noto delsalvataggio dell’Ospedale San Raffaele di Milano. Certi del Vostro impegno per un Servizio SanitarioNazionale efficace ed efficiente, Vi chiediamo di nonreiterare scelte che danneggiano i cittadini e che nonaiutano il risanamento e la crescita qualitativa dellapubblica amministrazione.

prof. Gabriele Pelissero

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La legge di stabilità 2015 approvata definitivamente il23 dicembre contiene un significativo cambio di rottarispetto ai tre anni precedenti per quanto attiene al no-stro settore. Infatti, anche se le Regioni vengono chia-mate a concorrere alle politiche di risparmio dello Sta-to con un importo complessivo di quattro miliardi diEuro, la spesa sanitaria non è esplicitamente coinvoltanei tagli, e soprattutto non sono presenti le prescrizio-ni vincolanti di tagli selettivi nei confronti dell’ospeda-lità privata che abbiamo subito nel 2012, nel 2013 e nel2014. Considero questo un grande successo della no-stra Associazione, ancora più importante perché, nellefasi di preparazione del testo finale della legge, forti eautorevoli pressioni sono state fatte nei confronti del

GENNAIO 2015

sopravvissuti ancora una volta

Dopo una serie di leggi di bilancio in cui veniva ad operarsiuna sorta di bancomat nei confronti della sanità italiana, lalegge di stabilità 2015 non contiene norme di tagli per il SSN.Un grande successo anche per l'azione associativa, che ha messoin luce nei confronti dell'opinione pubblica e delle istituzioniil punto di non ritorno in cui viene a trovarsi il principio del-l'universalismo dell'assistenza sanitaria pubblica in Italia.

Governo perché ancorauna volta l’ospedalitàprivata e la farmaceuticafossero colpite. Avendopersonalmente seguito,insieme alla nostra vice-presidente nazionaleBarbara Cittadini, tuttele fasi di questa comples-sa e delicata vicenda,debbo dare atto ancorauna volta della posizioneaperta e coerente del Mi-nistro della Salute Beatri-ce Lorenzin, che si è bat-tuta con vigore per difen-

dere il budget del Servizio Sanitario Nazionale e che siè opposta ai provvedimenti ingiustamente punitivi neinostri confronti e debbo anche riscontrare l’attenzionee il buon esito dell’appello da me rivolto l’11 dicembreal Presidente del Consiglio dei Ministri Matteo Renzi,ai Ministri e Parlamentari direttamente interessati.Siamo tutti consapevoli che, a questo punto, il proble-ma si trasferisce nelle Regioni e nelle Provincie Auto-nome, dove le nostre sedi regionali saranno chiamatead un confronto, certo non facile, sull’attuazione in se-de locale della legge di stabilità. Sicuramente ci po-tranno essere ricadute sul finanziamento dei sistemisanitari regionali, ma certamente il testo della leggedello Stato non offrirà a nessuno un facile alibi per farecassa riducendo i nostri budget, come è purtroppo av-

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venuto negli ultimi tre anni. Per parte nostra continue-remo a ricordare a tutti che la nostra presenza nel Ser-vizio Sanitario Nazionale non deve essere considerataun costo facilmente comprimibile perché rappresenta,oggi più che mai, la migliore opportunità per assicura-re le indispensabili prestazioni ai cittadini italiani contariffe più che contenute e senza deficit visibili o occul-ti.

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Il nuovo anno 2015 ha fatto il suo ingresso con segnalipromettenti sul piano economico. I numeri dell'econo-mia reale cominciano, seppur timidamente, a presen-tare segni positivi sul piano della produzione indu-striale e soprattutto dell'occupazione; anche gli annun-ciati provvedimenti di natura finanziaria della BCE,sui titoli di Stato, fanno ben sperare. Va a rilento, inve-ce, il risanamento della finanza pubblica, l'efficienta-mento e la razionalizzazione della macchina statale-regionale, con tutti i consequenziali effetti sul welfare equindi anche sul nostro settore. Ma il 2015 presentaanche delle novità sul versante associativo interno. Iprossimi mesi saranno caratterizzati dal rinnovo degliorgani regionali - che andranno a costituire il nuovoConsiglio nazionale - e a maggio l'Assemblea Genera-

FEBBRAIO 2015

Fieramente presenti

Nel contesto storico e politico del nuovo anno, Pelissero annun-cia le novità associative, con il rinnovo delle cariche associativeregionali e nazionali, che culmineranno con l'Assemblea Ge-nerale Aiop del 30 maggio 2015, a Roma. Un primo bilancioviene fatto secondo la direttrice del rafforzamento della rap-presentanza istituzionale dell'Associazione, la sua maggioreesposizione mediatica e la moltiplicazione dei servizi associa-tivi.

le sarà chiamata all'ele-zione del Presidente na-zionale, del Collegio deiRevisori dei conti, quellodei Probiviri e dei dueConsiglieri nazionali,con il Comitato Esecuti-vo che andrà a costituirsinel prossimo mese digiugno. All'Assemblea Generaledi Roma ci sarà tempo emodo per presentare unbilancio dettagliato. Pareopportuno, per ora, evi-denziare tre direttrici che

stanno caratterizzando questo triennio. Il primo équello del rafforzamento della rappresentanza istitu-zionale dell'Aiop. Attraverso i contatti e le riunioni uf-ficiali, le prese di posizione pubbliche, la presentazio-ne di rapporti, position papers e interventi ai Convegniorganizzati dal Ministero della Salute, Aiop ha svoltoun ruolo da protagonista nelle vicende del settore, po-nendosi come un interlocutore autorevole. La seconda direttrice é stata quella della maggioreesposizione mediatica di Aiop. La stampa nazionaleha dato più evidenza alle nostre posizioni, sono inizia-ti incontri periodici con i giornalisti e abbiamo attivatoimportanti sperimentazioni sui canali televisivi(AiopTV) e sui social network. A ciò va aggiunto lostraordinario contributo dato da molti Presidenti re-

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gionali per il coinvolgimento dell'opinione pubblicasulle tematiche sollevate da Aiop, e la Rassegna stam-pa ne è fedele e quotidiana testimone. La terza direttrice é quella della moltiplicazione deiservizi associativi. É un aspetto che un'Associazionedi categoria non può trascurare, soprattutto per la di-namica di un ordinamento in continua evoluzione sulpiano normativo, che richiede competenze vigili e ca-paci di rinnovarsi continuamente per poter essere afianco delle aziende associate. Già a livello nazionalesono state puntellate diverse aree consulenziali, le cuirisorse cerchiamo di far veicolare attraverso gli stru-menti di comunicazione interna (AiopMagazine eInformaiop). Ma cercheremo di essere di stimolo an-che per l'organizzazione di servizi a livello regionale,molto ben presenti in alcune Sedi, ma di aumentarnein altre. In questo senso lavora la Rete dei nostri colla-

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boratori nazionali e regionali nelle sue riunioni perio-diche. Purtroppo, neanche il 2015 sarà un anno tranquilloper il settore della sanità nel nostro Paese. Nel duro co-municato stampa che abbiamo diffuso a fine gennaio éstato evidenziato l'ennesimo tentativo di continuare afinanziare gli sprechi del comparto pubblico con le ri-sorse, tra l'altro, destinate alle prestazioni che i pazien-ti ricevono dall'ospedalitá privata. Si tratta di una vi-cenda che ad oggi non si è ancora conclusa, e che ri-schia seriamente di generare, per il quarto anno conse-cutivo, pesanti tagli lineari nei nostri confronti. Conqueste proposte, dannose per le nostre aziende e perl’intero SSN, noi continueremo ad opporci con vigoree ostinazione, consapevoli che, nel fare questo, stiamodifendendo tanto i nostri legittimi interessi quantoquelli di tutti gli italiani.

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Signor Presidente, Signora Ministro,

debbo purtroppo richiamare la mia lettera dell’11 di-cembre 2014 con la quale ho rappresentato la preoccu-pazione di tutta la rete di Aziende ospedaliere di dirit-to privato associate all’Aiop in merito alla possibilitàdi inserire, nella revisione del Patto per la Salute, unnuovo taglio selettivo nei confronti delle prestazionierogate ai cittadini italiani dal privato accreditato perconto del SSN.Questa prospettiva trova oggi conferma nella propostaelaborata dalle Regioni, e resa pubblica, che determi-

MARZO 2015

eluso ancora una voltail vero risanamento della sanitàL'editoriale riporta una lettera di Pelissero al Presidente delConsiglio Matteo Renzi e al Ministro della salute Beatrice Lo-renzin con la quale si denuncia la proposta delle Regioni di ri-baltare sul SSN, e in particolare sull'ospedalità privataaccreditata e sulla farmaceutica, il taglio imposto alle Regionistesse dalla legge di stabilità 2015. Oltre al grave danno per ilSSN, viene evidenziata la violazione dei principi di correttacompetizione e la mancanza di volontà nel porre rimedio aigravi sprechi di risorse annidati nella gestione dell'ospedalitàpubblica. Per questo si annuncia la segnalazione della propostaall'Autorità Garante della concorrenza e del mercato.

nando il contributo re-gionale al risanamentodei costi pubblici per il2015 prevede, all’allega-to 1, emendamento 1 etabella 2, un taglio di2miliardi di euro allaspesa sanitaria, di cui350 milioni di euro alleprestazioni fornite daglierogatori privati.Riteniamo questa propo-sta fortemente sbagliata.Non si tratta infatti diuna misura di “raziona-lizzazione ed efficienta-

mento” come l’Emendamento proposto afferma, mauna misura di razionamento delle prestazioni, che col-pisce l’erogatore più virtuoso, che assicura il 25% ditutte le prestazioni ospedaliere del SSN con una spesadel 15%.Se ciò fosse applicato, dopo tre anni di tagli successivi,metterebbe in grande crisi molti nostri associati soprat-tutto nelle Regioni in piano di rientro, con pesanti ri-flessi occupazionali e ulteriore riduzione della realecopertura dei LEA.E tutto questo per eludere ancora una volta il vero risa-namento della sanità, i cui sprechi si concentrano nellagestione delle aziende ospedaliere pubbliche e delleASL, per altro violando a nostro giudizio elementariprincipi di corretta competizione, come rappresentato

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dall’istanza che abbiamo inoltrato alla competenteAutorità della Concorrenza e del Mercato, che allegoalla presente.Ci appelliamo al Governo perché il doveroso risana-mento dei conti pubblici e l’efficientamento della spe-sa sanitaria non vada a discapito dei cittadini e deglioperatori più efficienti, chiedendo di rimuovere dallatabella 2 il vincolo di riduzione delle prestazioni daprivati, riconducendo questo risparmio ad una ade-guata opera di efficientamento della spesa ospedalierapubblica.

prof. Gabriele Pelissero

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Strana storia quella del Regolamento sugli standardospedalieri. Previsto dalla legge n.311 del 2004, per ga-rantire un efficientamento generale della rete ospeda-liera italiana, ma solo otto anni dopo, con il decretolegge n.95 del 2012, abbiamo assistito al suo avvio. Laprima bozza del 21 dicembre 2012 è stata partorita nelpieno del clima di spending review dei tagli lineari delsistema sanitario. Concordata con le Regioni solo il 5agosto 2014, non supera un primo controllo del Consi-glio di Stato (6/11/2014) e anche quello del mese suc-cessivo (23/1/2015) presenta così tanti rilievi formaliche solo incomprensibili “ragion di Stato” ne consen-tono il via libera. Ma non é finita qui, perché occorre-ranno ancora due mesi per la firma del Ministro Lo-

APRILE 2015

il passo del gambero

A più di due anni dalla prima bozza del Regolamento suglistandard ospedalieri, il provvedimento ancora non viene pub-blicato. Più che una lentezza burocratica é difficile assumersila responsabilità di una riforma ospedaliera superata nell'im-postazione concettuale e nei parametri quali-quantitativi uti-lizzati. La critica di Pelissero é molto dura e nell'editoriale ériportata solo una sintesi di un lungo e documentato interventopubblicato sulla rivista Monitor (n.38, anno XV) di Agenas(Appendice n.3).

renzin, e ai primi di apri-le 2015 mancano ancoradei passaggi per la pub-blicazione definitiva inGazzetta Ufficiale. Ma come mai questoparto così difficile? Forseperché é pesante perchiunque riconoscerne lapaternità. Il provvedi-mento, seppur migliora-to in alcune parti rispettoal testo originario, neconserva le finalità di ra-zionamento del sistemae una impostazione stori-

camente e scientificamente superata. Sono tre le principali critiche sui contenuti del provve-dimento e riguardano: il modello di programmazioneproposto; il dimensionamento quantitativo della reteospedaliera e l’utilizzo di standard qualitativi. Sul pri-mo aspetto, l'impostazione del modello ricalca quellodella cosiddetta legge Mariotti (legge n.132 del 1968),che già negli anni ’70 era stata criticata per la sua rigi-da visione “top-down”, in cui una struttura centraledefinisce tutte le caratteristiche organizzative del siste-ma ospedaliero, da attuare meccanicisticamente in se-de locale. Riguardo al secondo aspetto, il dimensiona-mento basato sui p.l. ha poco senso rispetto allo stru-mento più preciso rappresentato dai DRG. Anche l’o-biettivo di 3 p.l. per mille abitanti (per acuti), é certa-

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mente sottodimensionato rispetto alla media dei PaesiUE simili all'Italia. Quando poi si associa a questoobiettivo quello del tasso di saturazione del 90%, siipotizza, di fatto, il taglio di ulteriori p.l. in una reteche con ogni probabilità diventa insufficiente. Riguar-do poi all’aspetto degli standard qualitativi, il modelloproposto, di pochi grandi ospedali regionali, non é piùun riferimento nei Paesi avanzati. Le reti ospedaliereoggi sono molto più articolate, e vengono perfino rea-lizzate in molti Paesi piccole strutture di alta qualitàad assetto dipartimentale, con poche decine di p.l. etecnologia d’avanguardia. D’altra parte, se l’obiettivoprefissato è quello della qualità, perché cercare di chiu-dere le strutture private sotto i 60 posti letto ed esclude-re gli ospedali pubblici delle stesse dimensioni? E sefosse stato quello dell’efficienza, perché escludere an-

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cora le piccole strutture sanitarie pubbliche capaci diassorbire enormi costi fissi? E’ possibile immaginare un nuovo approccio al temadella rete ospedaliera, con una impostazione funzio-nale basata sui volumi di prestazioni; con una autono-mia organizzativa che responsabilizzi veramente tutti igestori anche sul dimensionamento quali-quantitativodella rete di offerta. E’ ancora difficile immaginare lasorte soprattutto applicativa di questo provvedimento,improvvidamente utilizzato già da alcune Regioni -guarda caso - per penalizzare la rete ospedaliera priva-ta accreditata. Ma é molto diffusa la sensazione checostringerà il nostro SSN al passo del gambero. E nonne avevamo bisogno.

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In tutta Europa i grandi sistemi di welfare sanitario da de-cenni hanno sviluppato modelli pluralistici nella produzio-ne ed erogazione delle prestazioni.Anche i più rigidi sistemi di tipo Beveridge utilizzano alproprio interno sempre più frequentemente gestori di atti-vità ambulatoriali e ospedaliere di diritto privato, mentrepaesi con sistemi di tipo Bismarck, come Germania e Olan-da, hanno scelto da tempo di assicurare ai propri cittadinil’universalità e l’accessibilità delle cure utilizzando esclusi-vamente assicuratori privati (Olanda) o avviando un impo-nente piano di privatizzazione della gestione della reteospedaliera (Germania). Il tutto senza alterare i principi disolidarietà e copertura universale propri dei sistemi di wel-fare europei. Sembra dunque ormai radicato in Europa ilprincipio che un servizio pubblico fondamentale, come lasanità, è pubblico in quanto regolato e pagato dallo Stato,mentre può essere prodotto ed erogato da una pluralità disoggetti di diritto pubblico e di diritto privato, senza perdereil suo carattere distintivo di servizio socialmente garantito e

MAGGIO 2015

lo stigma contro il privatoaccreditato (un caso italiano)Pelissero affronta il tema del pregiudizio culturale contro il pri-vato in Italia. Non riguarda solo la sanità, ma è in questo set-tore che si avvertono maggiormente i paradossi della difficoltàdi una imprenditorialità sana e l’autoreferenzialità dell’ero-gatore pubblico, tutelato al di là dell’evidenza economica. E’un pregiudizio che ha un retaggio culturale ben preciso e chelimita la modernizzazione del Paese.

restando così, per dirla inlinguaggio corrente, “servi-zio pubblico”.In Italia la situazione, conforti differenze regionali,non è dissimile dal restod’Europa. Il Servizio Sani-tario Nazionale ingloba in-fatti operatori ospedalieridi diritto privato che eroga-no su base nazionale il 25%di tutte le prestazioni di ri-covero, e operatori ospeda-lieri ed ambulatoriali cheerogano più del 30% di tut-te le prestazioni specialisti-

che. Inoltre la complessità delle cure ospedaliere erogatedai privati è superiore rispetto a quella dei pubblici (nel2012, case-mix privato 1,08; case-mix pubblico 1,00) e il co-sto è inferiore (spesa pubblica ospedaliera per erogatori didiritto privato pari al 15% del totale a fronte di una produ-zione pari al 25% del totale).L’attenzione delle Autorità e dei media nei confronti deglierogatori di diritto privato che lavorano con e nel SSN è cre-sciuta negli ultimi anni, e le Associazioni di categoria Aiope Confindustria hanno molto lavorato all’interno e all’ester-no per far sempre più “maturare” il comparto in termini diassunzioni di responsabilità e sviluppo di qualità.D’altra parte, in Italia grandissimi ospedali di assoluta re-putazione internazionale sono privati (citiamo solo, fra inon pochi, l’Ospedale S.Raffaele di Milano e il Policlinico

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Gemelli di Roma) ed esprimono anche una formidabile ca-pacità di produrre ricerca scientifica e formazione universi-taria.A fronte di tutto questo, nel nostro paese rimane diffusauna diffidenza, e non di rado un pregiudizio, nei confrontidel privato in sanità.Diffidenza e pregiudizio che non si ritrovano nei cittadiniquando utilizzano il SSN, anzi essi sistematicamente ap-prezzano ed ricorrono alle strutture di diritto privato tuttele volte che ne hanno l’opportunità.Diffidenza e pregiudizio sono invece presenti non di radonelle burocrazie centrali e regionali, in parti del mondo po-litico e nei media.Qualche contrasto è presente anche nel mondo medico, do-ve assume per lo più la caratteristica della preoccupazione e

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del fastidio per la comparsa di competitori molto attrezzatie professionalmente agguerriti.Possiamo domandarci perché politica, burocrazia e mediasono ostili al privato in sanità. In parte certamente per ra-gioni ideologiche, espressione oggi un po’ declinante dellacultura anti-imprenditoriale così forte in Italia nei passatidecenni, nei quali la visione marxista e quella di alcunearee del cattolicesimo si incrociavano per esaltare la gestio-ne pubblica della sanità, che nei fatti si traduceva poi in lot-tizzazione politica di centri di potere, con l’inevitabile co-rollario di assunzioni clientelari e appalti orientati.Oggi è difficile trovare, nel dibattito pubblico, prese di posi-zione esplicite che esaltino il valore delle gestioni pubblichedella sanità dal punto di vista politico ed etico.La cultura “monolitica” che nel passato discriminava il pri-vato ed esaltava il pubblico in sanità si è però evoluta in unaconcezione puramente statalista, che ha abbandonato leteorizzazioni ideologiche, ma che è rimasta ben salda nelpretendere di gestire direttamente una consistente fetta delPIL, il che poi significa, ancora una volta, posti di potere,assunzioni e appalti. Una strada che, alla fine, porta nei ge-stori pubblici alle clamorose differenze del prezzo di acqui-sto della ormai mitica siringa. Una mala gestione che, biso-gna riconoscere, anche il Governo nazionale ha iniziato adenunciare.In questo contesto, seppur declinante, burocrazie ministe-riali e regionali difendono il proprio spazio di gestione ope-rativa della sanità in sintonia con gruppi politici trasversali,che sono presenti per lo più nelle Regioni, e che vedono inquesto settore uno dei pochi spazi di potere rimasti, mentreintellettuali e giornalisti cresciuti nel clima culturale di

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qualche decennio fa dedicano severità e grande spazio dicomunicazione agli “incidenti di percorso” del privato, emolto meno spazio, unito a ponderata indulgenza, agli “in-cidenti di percorso” del pubblico.Per la verità, situazioni di questo tipo non sono solo una ca-ratteristica italiana, e si ritrovano in non pochi paesi euro-pei, a dimostrazione di quanto sia faticoso evolvere verso lamodernità.Evoluzione che, nel caso della sanità, paradossalmente ri-chiede proprio di accettare il pluralismo e il confronto frapubblico e privato per salvare, uniti, quel grande patrimo-nio comune che è il sistema di welfare sanitario.

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Appendice

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APPENDICE N.1

Audizione commissioni bilancioe Affari sociali della camera27 giugno 2013

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Percorso interno per il salvataggio e la sostenibilità futura del SSN

Punti fondamentali dell’intervento:a) modificare profondamente il metodo di finanziamentodel SSN esaltandone le componenti di solidarietà e di re-sponsabilità. Solidarietà nel senso che tutti i bisogni sani-tari della popolazione di ogni Regione devono trovarecopertura in un finanziamento adeguato e garantito. Re-sponsabilità nel senso che gli sprechi devono essere im-pediti, il loro ripianamento non deve avvenire a spesedelle Regioni virtuose, gli amministratori responsabilidel deficit debbono essere definitivamente allontanati. Ilmetodo può in parte rifarsi al principio dei costi stan-dard, corretto con la giusta valorizzazione delle presta-zioni tariffate ospedaliere e ambulatoriali (oggi con ogniprobabilità spesso sottodimensionate), il cui costo deveessere rimborsato in eguale misura a tutti gli erogatori,pubblici e privati, assolvendo in tal modo anche all’obbli-gazione costituzionale della tutela del diritto alla salute.Questo approccio genererebbe risparmi rispetto all’attua-le valore della spesa sanitaria pubblica, liberando risorseche potrebbero essere impiegate per finanziare lo svilup-po e l’aggiornamento professionale, tecnologico e strut-turale di tutte le strutture del SSN, per guadagnare in effi-cienza e non soccombere alla competizione tecnologicainternazionale.

b) Premiare la qualità, applicando regole che valorizzino isistemi sanitari regionali, le aziende sanitarie e ospeda-liere e gli operatori migliori. Questo significa, in sintesi

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estrema, non porre limiti alla mobilità sanitaria e, anzi,esaltare la libertà di scelta del paziente, rilanciare con for-za il pagamento a prestazione come strumento fonda-mentale di finanziamento per le attività ospedaliere especialistiche, promuovere una virtuosa competizionefra erogatori costringendo pubblici e privati ad adeguarsiai più rigorosi standard di qualità.

c) Porre le condizioni per una radicale ristrutturazione del-la rete ospedaliera, sia sotto il profilo delle tecnologie siasotto il profilo edilizio, anche tramite il potenziamentodella collaborazione pubblico/privato.

d) Istituire una agenzia di vigilanza e controllo autentica-mente terza rispetto a tutti gli erogatori pubblici e privatie ai governi regionali, che operi con criteri di assolutatrasparenza in collegamento con organismi internazio-nali, quale tutela dell’utenza e argine al conflitto di inte-ressi insito in un sistema con una così ampia presenza dierogatori di diritto pubblico.

e) Porre le basi per una effettiva trasparenza ed accessibilitàai bilanci delle Aziende ospedaliere e delle ASL in mododa consentire:

- la trasparenza, l’uniformità, la comprensibilità e l’affida-bilità delle poste dei costi e dei ricavi; in conformità alleprescrizioni per la redazione dei bilanci civilistici.- la pubblicità dei bilanci che dovrebbero essere consultabilida chi lo desideri, in piena analogia a quanto già oggi av-viene per i bilanci delle aziende di diritto privato, anche at-traverso l’uso della rete internet.

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Ill.mo Signor Ministro,

con la ripresa dei lavori per la definizione del nuovo Patto perla Salute, e nella eventualità che nell’ambito di tale provvedi-mento vengano ripresi, in tutto o in parte, i temi relativi alladefinizione degli standard ospedalieri che furono ampiamenteda noi discussi con il precedente Governo, ritengo doverosoanticiparLe sin d’ora la posizione della nostra Associazione,almeno in relazione ad alcuni aspetti particolarmente signifi-cativi.

1. Per quanto attiene alla eventuale determinazione di un tettominimo di posti letto presenti nelle strutture ospedaliere didiritto privato al fine della sottoscrizione di contratti per l’e-rogazione di prestazioni a carico del SSN, questa Associa-zione continua a ritenere dannosa e ingiustificata da deter-minazioni ex lege di una soglia minima, in quanto tale prov-vedimento determinerebbe la chiusura di aziende sane e uti-li, e la perdita di moltissimi posti di lavoro a fronte dell’as-senza di qualsiasi effetto di risparmio sulla spesa sanitariapubblica. Infatti tutte le nostre strutture sono già oggi esclu-sivamente pagate a prestazione, e conseguentemente le pre-stazioni non più erogate dalle strutture escluse in tal mododal SSN sarebbero semplicemente trasferite ad altri erogato-ri.

Siamo invece da sempre favorevoli a ogni iniziativa per la pro-mozione della qualità e dell’appropriatezza, che chiediamocon forza interessi in pari modo e con trasparenza sia gli ero-gatori privati che quelli pubblici.

2. Riteniamo invece particolarmente utile per la qualità com-plessiva del SSN l’introduzione di norme che promuovano

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APPENDICE N.2

lettera del 29/10/2013

e disciplinino iniziative di integrazione e aggregazione frastrutture private, nel rispetto della autonomia amministrati-va delle stesse, liberando dall’arbitrarietà e dai vincoli buro-cratici le iniziative di fusione e i trasferimenti di aziende odi rami di azienda.

E ciò da un lato per consentire alle reti regionali di struttureospedaliere private di meglio organizzarsi per rispondere allevariazioni della domanda e conseguire l’obiettivo di una sem-pre maggiore qualità, dall’altro per consentirci pur nelle pre-senti difficoltà economiche di mantenere i livelli occupaziona-li attuali.

3. Sottolineamo l’importanza che per tutti i processi di riorga-nizzazione e riqualificazione sia sempre previsto un temposufficiente, ed in particolare segnaliamo come eventualiadeguamenti strutturali debbono trovare adeguata discipli-na che ne consenta l’attuazione anche sotto il profilo urba-nistico.

4. Vogliamo infine richiamare l’estrema importanza di unacorretta valorizzazione delle tariffe ospedaliere e ambulato-riali, sollecitando a tal fine un continuo e approfondito con-fronto anche con la attivazione delle procedure previste dalDL. 95/2012.

Nel confermarLe ancora una volta il pieno appoggio di Aiopalla Sua autorevole azione a tutela di un adeguato finanzia-mento del SSN in tutte le sue componenti, rinnovo la nostrapiù ampia disponibilità alla collaborazione nell’interesse deinostri pazienti e per la tutela del SSN, da noi considerato unacomponente fondamentale e insostituibile del sistema di wel-fare del nostro Paese.

Prof. Gabriele Pelissero

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Cari Amici,

dopo mesi di silenzio, sembra purtroppo riaffiorare,nell’ambito dell’emanando Patto per la Salute, la nor-ma che prevede la chiusura di tutte le Case di cura ac-creditate con meno di 60 posti letto per acuti.

Si tratta di una decisione gravissima, che determine-rebbe la chiusura in tutte le Regioni di più di 100aziende sane e attive, che occupano più di 10.000 lavo-ratori e che effettuano un servizio pubblico preziosoper moltissimi cittadini.

Aiop è determinata a contestare in ogni modo questoprovvedimento iniquo, ricorrendo a tutte le vie legaliin Italia e in Europa, e sollevando immediatamente laquestione di costituzionalità.

Incomprensibile e irragionevole è inoltre l’intento dichiudere solo le strutture private, senza intervenire sul-le corrispondenti strutture pubbliche che, a differenzadi quelle private, spesso pongono veri problemi di effi-cienza e gravano pesantemente sul bilancio dello Sta-to.

E’ indispensabile che tutta la nostra Associazione sipresenti unita e determinata a questo confronto, che si

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APPENDICE N.3

lettera del 19/02/2013

profila insidioso e difficile. In attesa dell’incontro uffi-ciale che avremo presso il Ministero della Salute ilprossimo giovedì 20 febbraio, invito tutti ad una pre-ventiva mobilitazione, confermando l’impegno a te-nervi tempestivamente informati e a consultarvi perdecidere insieme quali azioni intraprendere.

Un cordiale saluto.

Prof. Gabriele Pelissero

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1. Premessa. Caratteristiche generali del documentoIl regolamento recante “Definizione degli standard qualitativi,strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenzaospedaliera, in attuazione dell’art. 1, comma 169 della legge30 dicembre 2004, n.311 e dell’art. 15, comma 13, lettera c)del decreto legge 6 luglio 2012, n.95 convertito, con modifica-zioni, dalla legge 7 agosto 2012, n.135” (di seguito Regola-mento 2015) è un documento complesso ascrivibile,concettualmente, agli strumenti di programmazione sanitaria.Le considerazioni che seguono non ne affrontano i risvolti giu-ridici, e non si ripromettono di analizzare analiticamente l’im-patto sul SSN di una sua eventuale completa attuazione,poiché un tale studio richiede risorse e assume dimensioni conordine di grandezza troppo elevato.Con tali limiti, esamineremo l’impianto metodologico gene-rale e formuleremo brevi considerazioni su alcuni standard,con una attenzione particolarmente rivolta alle possibili rica-dute sul SSN.In particolare discuteremo:

a) il modello di programmazione proposto;b) il dimensionamento quantitativo della rete os-pedaliera, e gli standard generali previsti per il calcolodelle dotazione di posti letto;c) l’utilizzo di standard qualitativi.

Premettiamo sin d’ora che, anche ad una lettura inevitabil-mente “esterna” al Regolamento, in quanto non supportatadall’accesso alle elaborazioni tecniche sottostanti, si eviden-ziano alcune contraddizioni anche rilevanti, di cui daremoesempi, ed è frequente il rimando ad altri documenti, non di

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APPENDICE N.4

regolamento degli standardospedalieri. osservazioni critiche.(pubblicato sul n.38, anno Xv, di Monitor)

rado ancora da adottare, o a percorsi di approfondimento suc-cessivo, come peraltro è ragionevole prevedere quando si la-vora alla programmazione sanitaria.A questo proposito non si può non manifestare qualche per-plessità sulla scelta di introdurre in un Decreto Ministerialeun così ampio documento programmatico, composto da de-cine di pagine, che solo in parte ha le caratteristiche anche for-mali di una norma.Ma l’interrogativo principale riguarda, più in generale, il mo-dello stesso di programmazione che viene proposto.

2. La programmazione sanitaria “top-down”I modelli di programmazione sanitaria che si sono sperimen-tati nel tempo in Italia trovano la loro prima espressione conla Legge 132/68 e il DPR 128/69, la cosiddetta riforma “Ma-riotti” con la quale giunge a maturazione un modello di orga-nizzazione ospedaliera prodotto dall’evoluzione scientifica etecnologica della medicina degli anni ’50 e ’60.Il contesto generale dell’epoca è assolutamente non compara-bile con la situazione attuale, ma interessa il concetto di pro-grammazione che viene prodotto, che esprime in modocompiuto e coerente la visione “top-down”.In essa una struttura centrale definisce tutte le caratteristicheorganizzative del sistema ospedaliero, ne indica le dimensionitramite standard di dotazione strutturale rigidi incentrati sulposto letto, e assegna alla periferia il compito di attuare l’indi-rizzo programmatorio con un approccio sostanzialmente mec-canicistico .Per un approfondimento è utile rimandare ad una attenta let-tura degli articoli 26 e 27 della L. 132/68 (metodologia dellaprogrammazione) e agli artt. 20-25 della stessa legge (classifi-cazione degli ospedali).Diciamo subito che il Regolamento 2015 ripropone sostan-zialmente lo stesso metodo con contenuti molto simili.A tale proposito è interessante notare come già a partire daglianni ’70 il metodo di programmazione “top-down” è stato sot-toposto a forti critiche, e in effetti l’attuazione di strumenti di

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programmazione così rigidi non ha per lo più dato risultatipratici soddisfacenti.A distanza di 45 anni segnaliamo qui almeno tre fattori di cri-ticità particolarmente rilevanti presenti nella riproposizione diquella metodologia.

a) L’assenza di valutazione sulla reale dimensione del-l’attività ospedaliera.

Dal 1968 ad oggi il modo di lavorare e il tipo di prestazionidella rete ospedaliera si è enormemente modificato, la mobi-lità dei pazienti è altrettanto incrementata, unità operative insingoli presidi sono cresciute per capacità delle équipe diven-tando poli di attrazione importanti, altre sono praticamenteestinte.Per fare un esempio, che senso ha programmare rigidamenteuna unità di otorinolaringoiatria in ogni ospedale provin-ciale/presidio di I livello, ogni 130.000-300.000 abitanti, senzavalutare preliminarmente quali unità esistono e con quali datidi funzionalità?

b) L’inconsistenza del posto letto come indicatore diriferimento per il dimensionamento della rete ospedaliera(di cui parleremo più avanti).c) L’assenza di riferimenti alla domanda espressa, ai vo-lumi di prestazioni erogate nella serie storica, all’appro-priatezza e ai tempi di attesa. Tutte variabili che sono allabase di un approccio che possiamo definire “funzionale”.

3. Modalità di dimensionamento della rete ospedalieraIl Regolamento 2015 utilizza quale standard principale per ildimensionamento della rete ospedaliera il posto letto (p.l.) in-troducendo uno standard di 3,7 p.l. accreditati per 1.000 abi-tanti, comprensivo di 0,7 p.l. per riabilitazione e lungodegenzapost-acuzie.A tale proposito, sinteticamente e solo riferendosi ad alcuniaspetti, si può osservare che:

a) Il posto letto come unità di misura ha oggi poco sensorispetto al volume di attività, che si può esprimere moltoprecisamente misurando i DRG.

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b) Se il criterio di finanziamento fosse (come dovrebbe)legato alle prestazioni e non alla struttura, i processi di ef-ficientamento avrebbero una razionalità incomparabil-mente superiore.c) Come si vede in tab. 1, lo standard di 3 p.l. per acutisembrerebbe da un lato già raggiunto in Italia, dall’altroassolutamente sottodimensionato rispetto ai principalipaesi UE con noi confrontabili.

Tab 1. Posti letto per acuti per 1000 abitanti

Possiamo domandarci se un contenimento così netto dell’of-ferta debba essere interpretato come un tentativo di efficien-tamento o un contingentamento.

d) L’allegato al Regolamento 2015 al Cap. 3, punto 3.1indica un tasso di saturazione del 90% tendenziale. Sem-pre allo stesso Cap. 3 punto 3.1 pag. 16 si indica “un uti-lizzo efficiente di ciascun posto letto (tipicamente unutilizzo medio tra l’80% e il 90% durante l’anno)….”.

Qual è lo standard?In una nostra simulazione, un reparto di chirurgia generalecon 23 p.l., saturazione dell’84,8% e degenza media 5,28, por-tata ad una dotazione di p.l. corrispondente al 90% di satura-zione, perde il 5,8 dei p.l. e va in sovrasaturazione nell’1,2%dei ricoveri.Nel caso dell’intera rete ospedaliera italiana possiamo effet-tuare una simulazione macrostrutturale partendo dal numero

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totale dei ricoveri ospedalieri nell’anno 2013, dal numero diposti letto presente in tutti gli ospedali pubblici e privati italianinello stesso anno, e dal valore della degenza media, come ri-portato in tab.2.

Tab. 2 – Ricoveri, posti letto e degenza media negli ospedaliitaliani. Anno 2013

Utilizzando questi dati, si ottiene una saturazione reale pariall’83%.Portandola al 90% si perdono 12.644 p.l., pari al 5,7% di quelliesistenti.Se questo valore viene ribaltato sui 10.196.767 ricoveri con lasovrasaturazione del 1,2% della nostra simulazione, abbiamoin un anno circa 122.000 ricoveri in sovrasaturazione.

e) Curiosamente, il Regolamento 2015 e il suo allegatosembra interessarsi poco della durata media della de-genza, che a parità di adeguatezza esprime meglio di ognialtro standard il livello di efficienza di una rete os-pedaliera.

Il tema andrebbe molto approfondito, ma possiamo qui rile-vare che se applicassimo alla rete ospedaliera di diritto pub-

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blico il valore della media ponderata della degenza di cui allaTab. 2 utilizzando l’algoritmo

(Ric.Tot. x Med.Deg) – (Ric.Tot. x Media Deg. Ponderata) x 100

(Ric.Tot. x Med. Deg.)

avremmo una riduzione di circa 3 milioni di giornate di de-genza pari al 5,55% del totale, senza diminuzione di numerodi ricoveri (cioè di risposta ai bisogni) ma con un effettivo ef-ficientamento.In altre parole questo approccio, che rientra nella metodologiadi programmazione funzionale, si contrappone a quello strut-turale fondato sulla riduzione dei p.l. e/o sull’innalzamentodei livelli di saturazione fin alla sovrasaturazione.Per questo caso il vantaggio dell’approccio funzionale è chenon riduce l’offerta di prestazioni, ma ne corregge il livello diefficienza.

f) Nella premessa dell’allegato 1, la consapevolezza delrischio di sottodimensionamento dell’offerta sembra af-fiorare nei diversi passaggi in cui si sostiene la necessitàdi integrare/sostituire parzialmente la rete ospedaliera conla rete dei servizi territoriali. Anche se sussistono legittimeperplessità sui progetti di sostituzione delle strutture e pro-fessionalità specialistiche con strutture e professionalità dibase e generalistiche, l’ipotesi resta interessante, madovrebbe essere verificata ex post. In altre parole lariduzione dell’offerta ospedaliera dovrebbe essere la con-seguenza finale di una minore domanda espressa a seguitodell’attivazione concreta di risposte territoriali efficaci ecredibili per l’utenza, e non l’azione iniziale dell’at-tuazione di un programma.

In quest’altro caso, infatti, una riduzione secca dell’offertaospedaliera determina solo contingentamento delle presta-zioni.

4. Classificazione delle strutture ospedaliere Abbiamo già accennato come la classificazione delle strutture

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ospedaliere di cui al punto 2 dell’allegato al Regolamento 2015sia una sostanziale riproposizione del modello contenuto nellaL. 132/68.Il quadro organizzativo e strutturale delle reti ospedaliere deiPaesi con sistemi sanitari avanzati prescinde oggi da questimodelli, basti solo pensare all’alta specialità, che 45 anni fa sipensava limitata a pochi grandi ospedali regionali, e che è pra-ticata oggi in molti Paesi in piccole strutture di alta qualità adassetto dipartimentale con poche decine di posti letto e mol-tissima tecnologia.Peraltro, specialità un tempo diffuse oggi sono molto più ag-gregabili (abbiamo già ricordato l’ORL) o strutturate in mo-dalità completamente diverse (vedi ad es. la psichiatria).Altrettanto stranamente il punto 2.5 dell’allegato al Regola-mento 2015 introduce la non accreditabilità delle strutture pri-vate sotto i 60 p.l., anche se importanti miglioramenti sonostati introdotti nell’ultima versione del testo con l’accreditabi-lità delle strutture monospecialistiche e le possibilità di ricon-versioni e/o fusioni.Resta impossibile comprendere le ragioni ultime di questa im-postazione.Se l’obiettivo è la qualità, infatti, il limite dovrebbe essereesteso alle strutture ospedaliere pubbliche di analoghe dimen-sioni, che invece non vengono soppresse. Se l’obiettivo è l’efficienza, dovrebbero se mai essere soppressele strutture ospedaliere pubbliche di analoghe dimensioni, chesono tuttora pagate a costi, mentre i corrispondenti privati pa-gati a prestazione sono economicamente indifferenti.

5. Utilizzo degli standard qualitativiL’utilizzo degli standard qualitativi come strumento di pro-grammazione, e soprattutto di monitoraggio, è sicuramentecondivisibile.Tuttavia si tratta di strumenti ancora imperfetti e soprattuttodi uso e interpretazione complessi, che sembrano poco o nullaadatti ad un utilizzo all’interno di leggi e decreti, e con meto-dologie top-down .

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L’esempio più vistoso di questa difficoltà è rappresentato dal-l’infelice approccio del Regolamento 2015 alla Cardiochirur-gia.Come è stato ampiamente rilevato anche dalla Società Italianadi Cardiochirurgia, l’indicazione del Cap. 4 dell’allegato 1 pre-vede la riconversione (?) delle Cardiochirurgie che effettuano“meno di 200 interventi/anno di By pass aorto-coronarico iso-lato per struttura complessa” porterebbe alla soppressione,entro 6 mesi, di 51 cardiochirurgie sulle 67 esistenti, lascian-done in vita 16, che oggi garantiscono il 27% di tutta l’attivitàcardiochirurgica italiana.Al di là di questo dato, che si commenta da sé, va osservatocome molte delle cardiochirurgie da abolire hanno altissimidocumentati livelli di qualità, come facilmente osservabile nelPNE di Agenas, e alti volumi globali di interventi chirurgici,anche se non rappresentati solo da By pass isolati.Con questa norma intere regioni rimarrebbero totalmenteprive di cardiochirurgia, mentre scomparirebbero centri del-l’importanza di Niguarda a Milano e Umberto I e S.Andrea aRoma.Più in generale, a nostro giudizio, gli standard qualitativi do-vrebbero essere utilizzati con un approccio più organico e ap-profondito, che parta dall’analisi dell’attività delle unitàoperative effettuate anche con metodologia di revisione frapari, seguita dalla individuazione delle criticità e dalla elabo-razione di singoli progetti per superarle.Solo in caso d’insuccesso e con una tempistica certa si può in-tervenire sulla struttura, se del caso, azzerandola.

6. Un altro approccio è possibileLe sintetiche e parziali considerazioni fin qui formulate por-tano a raccomandare, nell’immediato, l’adozione di un criteriodi applicazione del Regolamento 2015 prudente e progressivo.Attraverso opportuni strumenti normativi e adeguate azionidi indirizzo, infatti, le fasi attuative dovrebbero essere pro-grammate con una tempistica adeguata a valutare analitica-mente e criticamente gli effetti, evitando cadute pericolose

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dell’offerta e operando tutti i necessari correttivi nell’interoarco temporale previsto per l’attuazione. Fondamentale, a talfine, l’attivazione di una funzione di monitoraggio perma-nente che intervenga sui sistemi informativi esistenti e checonsenta di disporre di una visione approfondita ed analiticadi tutte le componenti delle reti di offerta regionali.Più in generale, dobbiamo ancora una volta manifestare unforte scetticismo sulla reale efficacia dei metodi di program-mazione top-down, soprattutto se centrati sul posto letto, e ciòanche sulla base delle esperienze degli anni ’70 e ’80, chehanno visto l’insuccesso, e spesso la vera e propria mancatapredisposizione, dei piani ospedalieri e sanitari previsti dallaL. 138/68 e dalla L. 833/78.Paradossalmente, questa modalità di programmazione tendea realizzarsi quando le Istituzioni di Governo, nel caso italianodi Governo Regionale, sono molto forti e strutturate, e sareb-bero comunque in grado di orientare la struttura della rete diofferta, con provvedimenti amministrativi articolati e progres-sivi.Per contro, Istituzioni di Governo meno capaci di program-mare e gestire tendono a rimandare l’attuazione di strumentidi programmazione centralistici e molto intensivi, salvo inter-venire in modo episodico o poco razionale con il rischio digravi cadute quali-quantitative nell’offerta di servizi.Rispetto alla metodologia top-down a nostro giudizio sarebbenettamente preferibile, nella programmazione dei Sistemi Sa-nitari di tipo Beveridge, un approccio funzionale, che ponendocome vincoli i tetti di spesa e i volumi di prestazioni, assicurila copertura completa di tutte le prestazioni appropriate tra-mite un sistema di DRG ben governato, lasciando vera auto-nomia organizzativa sul dimensionamento quali-quantitativodella rete di offerta, e responsabilizzando veramente tutti i ge-stori.La metodologia di programmazione, in questo approccio, èfondata sulla analisi dei flussi reali, dei livelli di qualità ed ef-ficienza delle singole unità operative, e su sistemi di “premi ecastighi” che portino al rimodellamento continuo della rete di

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offerta.La visione sottostante a questo approccio può essere sintetiz-zata nel concetto di “meno regole, regole certe, regole appli-cate”.Se l’obiettivo per cui ci si muove è quello di salvare l’esistenzadi un welfare sanitario universale e solidaristico, e lo stru-mento ineludibile per raggiungerlo è il conseguimento di mag-giori livelli di efficienza, la via migliore è quella della libertàunita alla responsabilità dei gestori, del pluralismo degli ero-gatori come fattore di sana competitività, del finanziamentorigidamente legato alle prestazioni effettivamente erogate,della libertà di scelta e di mobilità, inteso come diritto dei cit-tadini ma anche come strumento di prevenzione per incre-mentare la qualità.Non è un percorso semplice, ma i paesi dell’UE che si muo-vono in questa direzione stanno affrontando molto bene lecrisi del welfare sanitario.

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La realtà e le idee2012 - 2015 TRE ANNI DI EDITORIALI SUAIOPMAGAZINE

GABRIELE PELISSERO

QUADERNI AIOPASSOCIAZIONE ITALIANAOSPEDALITÀPRIVATA

Rileggendo gli editoriali di Gabriele Pelissero su Aiop-Magazine, lungo tutto il triennio 2012-2015 della suaPresidenza nazionale Aiop, emergono due sensibilità

principali: l'attenta lettura della realtà e il pervicace sforzo diseminare nuove idee. Questo triennio, dal punto di vista economico, é stato forseil più difficile della storia repubblicana. Dopo anni di crescitaesponenziale e comunque di grande intraprendenza, che ave-vano portato il nostro Paese tra i più floridi e industrializzatial mondo, siamo arrivati ad una pericolosa recessione, tutt'al-tro che superata. È la realtà che Pelissero descrive attraverso gli editoriali inquesti tre anni, segnata soprattutto da una serie di provvedi-menti legislativi che hanno impoverito il Servizio SanitarioNazionale, forse il più grande traguardo del Paese negli ul-timi 40 anni. Gli unici indici crescenti sono quelli delle listedi attesa, del ricorso alla spesa sanitaria privata, dell'ineffi-cienza e della corruzione. É il triennio della spending reviewnella sua versione italiana. Tutt’altro che superata.

AIOPAssociazione Italiana Ospedalità Privatavia Lucrezio Caro, 67 - 00193 Romawww.aiop.itASS

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La realtà e le ideeG. P

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