Quadro clinico e laboratoristico della HELLP

e della preeclampsia

Corso di Diagnosi, Terapia e Critical Appraisal in Nefrologia e Discipline correlate

Lecco, 6-7 Novembre 2017

Dr.ssa Antonella Maria Campagna UO Ostetricia Ginecologia

ASST Lecco

Disturbi ipertensivi in gravidanza

Ipertensione gestazionale

Preeclampsia

Ipertensione cronica

Preeclampsia sovraiposta a ipertensione

cronica

Eclampsia Hellp

Ipertensione gestazionale • PA sistolica ≥ 140 mmHg e/o di PA diastolica ≥ 90 mmHg, in almeno due misurazioni

consecutive, a distanza di almento 6 ore l’una dall’altra, dopo la 20° settimana di gestazione in donna precedentemente normotesa, in assenza di proteinuria significativa o senza altro danno d’organo

• Risoluzione dell’ipertensione entro 12 settimane dopo il parto.

Severa: PA sistolica ≥ 160 mmHg o PA diastolica ≥ 110 mmHg

Gravida in posizione seduta o sdraiata sul fianco sinistro, a riposo, per almeno 2-3 minuti, con braccio

appoggiato su un piano all’altezza del cuore. Uso di bracciale di taglia adeguata; il bracciale deve circondare almeno l’80% del braccio Dovrebbe essere utilizzato un manometro a mercurio Misurare la pressione alla prima visita e identificare eventuali fattori di rischio per

ipertensione/preeclampsia.

Preeclampsia PA sistolica ≥ 140 mmHg e/o PA diastolica ≥ 90 mmHg in due occasioni a distanza di almeno 4 ore, dopo 20° settimana di gestazione in donna precedentemente normotesa. Se la PA sistolica è ≥ 160 mmHg o la PA diastolica è ≥ 110 mmHg, l’ipertensione può essere confermata entro un breve intervallo di tempo (minuti)

e:

Proteinuria (≥ 300 mg/die o il rapporto proteinuria/creatinina ≥ 30 mg/mmol); stick ≥1+ se la misurazione quantitativa non è disponibile

o in assenza di proteinuria:

Trombocitopenia (<100.000/mcl)

Insufficienza renale (creatininemia ≥ 1.1 mg/dl oppure doppia rispetto a valore abituale oppure oliguria in assenza di altre patologie renali)

Insufficienza epatica (aumento delle transaminasi -valore almeno doppio rispetto alla norma-associato o meno a dolore epigastrico o al quadrante superiore destro)

Edema polmonare

Segni neurologici: convulsioni (eclampsia), iperreflessia con clonie, cefalea grave con iperreflessia

Persistenti disturbi visivi (scotomi)

American College of Obstetricians and Gyneocologists, Task Force on Hypertension in Pregnancy, Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in

Pregnancy. Obstet Gynecol 2013; 122: 1122

Preeclampsia severa PA sistolica ≥ 160 e/o diastolica ≥ 110 mmHg in due occasioni

ASSOCIATO a uno o più dei seguenti segni o sintomi:

Trombocitopenia (<100.000/mcl)

Insufficienza renale (creatininemia ≥ 1.1 mg/dl oppure doppia rispetto a valore abituale oppure oliguria in assenza di altre patologie renali)

Insufficienza epatica (aumento delle transaminasi (valore almeno doppio rispetto alla norma) associato o meno a dolore epigastrico o al quadrante superiore destro)

Edema polmonare

Segni neurologici: convulsioni (eclampsia), iperreflessia con clonie, cefalea grave con iperreflessia

Persistenti disturbi visivi (scotomi)

NON PIU’ DIAGNOSTICI

Proteinuria ≥ 5 g/24 ore; è dimostrato che il livello di proteinuria non correla con outcome materno o fetale

Fetal growth restriction

American College of Obstetricians and Gyneocologists, Task Force on Hypertension in Pregnancy, Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol

2013; 122: 1122

GESTOSI

E = edemi

P = proteinuria

H = ipertensione

Gestosi

Malleloli Sede pretibiale (segno fovea)

Palpebre Dita (segno fede)

Ipertensione cronica in gravidanza

Ipertensione antecedente la gravidanza

Insorgenza di ipertensione prima della 20° settimana di gestazione

Persistenza di ipertensione diagnosticata dopo la 20° settimana per più di 12 settimane dopo il parto.

Severa: PA sistolica ≥ 160 mmHg o PA diastolica ≥ 110 mmHg.

Pazienti con ipertensione cronica possono avere valori pressori nel range per buona parte della gravidanza

Preeclampsia sovraimposta

Comparsa di proteinuria significativa dopo 20 settimane di gestazione in gravide affette da ipertensione cronica precedentemente non proteinuriche o improvviso peggioramento dell’ipertensione e della proteinuria in gravide affette da ipertensione e proteinuria preesistenti alla gravidanza

Patogenesi dei disturbi ipertensivi in gravidanza: dall’invasione trofoblastica alla patologia d’organo

Predisposizione genetica

Fattori immunitari

Squilibrio trombossano/prostaciclina

Squilibrio sistema renina-angiotensina-aldosterone

Ipertensione cronica Obesità Diabete

Disordini immunologici Patologia renale

Trombofilia Gemellarità

PMA

Alterata invasione del trofoblasto

Invasione trofoblastica

Due ondate

- prima all’inizio della gravidanza

- seconda tra 14 e 16 setimane

La pre-eclampsia è probabilmente legata ad una inadeguata seconda invasione

Alterata invasione trofoblastica

Ridotta perfusione uteroplacentare: ischemia

Peptidi vasoattivi: endotelina, ossido nitrico, tromboplastina

Sostanze citotossiche: citochine, stress ossidativo

Danno endoteliale

Fattori procoagulanti: vasospasmo e aumento

pressorio

Cascata coagulatoria: microemboli trofoblastici

Preeclampsia: patologia multiorgano

Preeclampsia: rene

Aumento creatinina

Proteinuria

Aumento azotemia

Aumento uricemia

Riduzione diuresi

Riduzione del lume capillare; pareti capillari ispessite con trombi

endoluminali

Riduzione flusso plasmatico renale Ridotto filtrato glomerulare Ridotta funzione del rene

Spasmo alteriole afferenti ed

efferenti

Rigonfiamento delle cellule endoteliali (endoteliosi

glomerulare)

Vasocostrizione generalizzata

Segni e sintomi

Preeclampsia: rene

Iperuricemia • Dovuta a ridotta filtrazione

glomerulare • Non predittivo di eventi

avversi materni • Forse predittivo di eventi

avversi perinatali • Sebbene quasi sempre

aumentata, non è utilizzata per la diagnosi e la definzione di gravità.

Proteinuria • Generalmente correla con la

gravità della preeclampsia, anche se può comparire tardivamente.

• Generalmente rimane < 5 gr/24 h, ma si verificano livelli anche > 10 gr.

• E’ conseguente alla ridotta filtrazione glomerulare successiva alla perdita dell’integrità della barrieria di filtrazione glomerulare.

• Non è indicazione ad anticipare il parto

Creatinina • generalmente nel range o solo

lievemente aumentata. • >1.1 mg/dL indice di severo danno

renale. • Valore doppio al basale indicativo

di severa forma ( in assenza di patologia renale).

• Generalmente < 1,5 mg/dl • La più comune causa di danno

renale acuto in gravidanza

Oliguria: • Diuresi <500 ml/24 h o < 80

ml/4 ore • Ridotta produzione di urina • Riduzione pressione colloido

osmotica con passaggio di liquidi nel terzo spazio

Preeclampsia: apparato cardiovascolare Aumento resistenze periferiche

Ipertensione arteriosa

Riduzione volume plasmatico

Riduzione pressione venosa centrale

Riduzione pressione colloido-osmotica

Ipertensione ipovolemica: riduzione V plasmatico, aumento Ht

Una diminuzione del diametro cavale con collasso completo è in relazione al quadro di

ipovolemia evidente e bassa pressione venosa centrale

Preeclampsia: sistema nervoso centrale

Condizione di edema cerebrale, conseguente a modificazioni funzionali dei vasi cerebrali che determinano uno stato di iperperfusione cerebrale. L’aumentata pressione di perfusione cerebrale associata alla alterazione della permeabilità della barriera ematoencefalica, provoca il caratteristico edema del tessuto cerebrale

Cefalea Disturbi visivi

Disturbi neurologici Iperreflessia e clonie

Preeclampsia: sistema nervoso centrale

Cefalea

Primo segno del coinvolgimento dell’encefalo nel processo preeclamptico.

Correlazione fra cefalea e aumento della pressione di perfusione cerebrale.

Segno più frequentemente riscontrato prima degli attacchi eclamptici, 85%.

Indipendente sia dal livello di ipertensione che dal momento di insorgenza (ante-, intra- o postpartum).

Indicazione assoluta alla profilassi con solfato di magnesio.

Uno dei criteri di diagnosi di forma grave di preeclampsia.

Preeclampsia sistema nervoso centrale

Disturbi visivi

la formazione dell’edema cerebrale non avviene in modo uniforme, ma interessa prevalentemente le regioni posteriori occipitali. Sono queste le aree della percezione visiva, il cui coinvolgimento è probabilmente alla base dei classici disturbi quali la visone annebbiata, i lampi di luce, la visione sdoppiata, la riduzione del campo visivo.

1-15% delle eclampsie è descritta la perdita completa della vista in uno o entrambi gli occhi.

Questa condizione è generalmente transitoria e viene recuperata con la risoluzione dell’edema cerebrale in un tempo variabile da 2 ore a 21 giorni. DD con distacco di retina da causa ipertensiva (perdita della visione irreversibile).

Trattamenti di questi disturbi non diretti; indicata profilassi con magnesio solfato e controllo della PA. Forma di preeclampsia come grave

Preeclampsia sistema nervoso centrale

Stroke

Perdita improvvisa della funzione cerebrale, che si mantiene per almeno 24 ore. Di natura vascolare: da ischemia arteriosa, da trombosi venosa dei seni cerebrali, da emorragia intraparenchimale (malformazioni artero-venose o MAV), da emorragia sub aracnoidea.

Circa la metà degli strokes in gravidanza riconosce come causa la patologia preeclamptica.

Preeclampsia sistema nervoso centrale

Eclampsia

Comparsa di convulsioni tonico-cloniche generalizzate (o stato di coma) in una gravida (o in una puerpera) con segni e sintomi di preeclampsia riscontrati entro le 24 ore successive all’attacco.

Circa 1 caso ogni 2000/3000 nascite

Preeclampia: apparato respiratorio

Dispnea

Dolore toracico

desaturazione

Aumento permeabilità alveolare

Edema polmonare

Diminuzione pressione oncotica del sangue

Attenzione all’edema polmonare iatrogeno

Preclampsia: fegato

HELLP SYNDROME

Preeclampsia: unità uteroplacentare

IUGR

MEF

Prematurità

Mortalità perinatale

Ipoperfusione placentare

Ischemia placentare Distacco di placenta

Le manifestazioni patologiche della malattia possono al massimo essere attenuate/ritardate dalla terapia medica

Il momento cruciale resta la decisione sul momento in cui espletare il parto (timing)

Il trattamento definitivo della preeclampsia è l’espletamento del parto

Rischio materno

Rischio fetale

Controlli clinici-laboratoristici materni • Definire la gravità della condizione clinica materna:

• Misurare ripetutamente la pressione arteriosa o, se possibile, monitorizzare in maniera automatica e continua i valori pressori;

• Rilevare eventuali sintomi di disfunzione d’organo, quali disturbi visivi (scotomi, visione offuscata, cecità mono- o bilaterale transitoria), alterazioni neurologiche (cefalea intensa e persistente, iperreflessia a clono, segni di lato, parestesie, confusione mentale e disorientamento spazio- temporale), edema polmonare, cianosi, epigastralgia e/o dolore all’ipocondrio destro;

• Controllare la diuresi.

• Controllare il peso corporeo (il tasso di aumenti de peso corporeo è ritenuto un buon indicatore di ritenzione idrica)

• Eseguire esami di laboratorio: o Emocromo con conta piastrinica o LDH, bilirubina; o AST, ALT; o Creatinina; o PT, PTT, fibrinogeno (se piastrine e transaminasi alterati).

• Valutare la proteinuria su campione estemporaneo, esame urine completo con sedimento.

• Programmare l’esecuzione della proteinuria/24 ore;

Preeclampsia lieve Preeclampsia

severa

Preeclampsia: fegato HELLP SYNDROME

Sindrome clinica, complicanze e/o variante della preeclampsia grave, caratterizzata da:

H = hemolysis

EL = elevated liver enzymes

LP = low platelet count

Patogenesi HELLP

Necrosi periportale

Emorragia subcapsulare

Rottura del fegato

Alterazione degli indici di funzionalità epatica

Vasospasmo Deposizione di fibrina nei sinusoidi

epatici Alterazione degli epatociti

Fisiopatologia HELLP

H = hemolysis

passaggio delle emazie attraverso vasi con danno endoteliale e depositi di fibrina (anemia emolitica microangiopatica)

Striscio periferico patologico (schistociti, sferociti) Anemia normocromica normocitica Bilirubina indiretta > 1.2 mg/dl LDH al di sopra del range di normalità

Fisiopatologia HELLP

EL = elevated liver enzymes Transaminasi al di sopra del range di normalità LDH al di sopra del range di normalità ↓ Antitrombina III

necrosi periportale con distensione della capsula glissoniana (dolore a barra) causata dall’ostruzione dei sinusoidi da parte dei depositi di fibrina con possibilità di emorragie intraepatiche, formazione di ematoma sottocapsualre e rottura di fegato

Fisiopatologia HELLP

LP = low platelet count

Aumentata adesione delle piastrine circolanti all’endotelio danneggiato attivato

Attivazione dei sistema coagulativo con aumentata generazione di trombina, a sua volta responsabile di un aumentata distruzione delle piastrine

Trombocitopenia è indotta da consumo e distruzione delle piastrine

HELLP

Incidenza 0,2-0,4% di tutte le gravidanze

Antepartum 70% dei casi

Postpartum 30% dei casi (per lo più prime 48 h)

Insorgenza subdola (ipertensione assente nel 20% dei casi)

HELLP: sintomi

Segni/sintomi Frequenza %

Proteinuria 86-100

Ipertensione 82-88

Dolore ipocondrio dx/dolore epigastrico

40-90

Nausea, vomito 29-84

Cefalea 33-61

Disturbi visivi 10-20

Ittero 5

Complicanze materne HELLP Rischio di mortalità materna dell’1%

Rischio di morbilità materna varabile in rapporto al tipo di complicanza:

Edema polmonare (8%)

Insufficienza renale acuta (3%)

Coagulazione intravascolare disseminata (CID) (15%)

Distacco intempestivo di placenta (9%)

Insufficienza ed emorragia epatica (1%)

Sindrome da distress respiratorio dell’adulto (< 1%)

Sepsi (< 1%)

Stroke (< 1%)

Complicanze fetale HELLP Mortalità perinatale 7,4-20,4% (epoca di gestazione, IUGR,

distacco di placenta)

Parto pretermine 70% (15% < 28 w)

Controlli clinici e laboratoristici materni Profilassi convulsioni eclamptiche con solfato di magnesio Terapia antiipertensiva Controllo PA Esami ematochimici:

• Emocromo con conta piastrinica • Enzimi epatici (GOT; GPT) • LDH • Bilirubina sierica • Creatinina • Uricema

Stabilizzazione condizioni materne Stabilizzazione PA Correzione eventuali anomalie coagulazione

Stabilizzare la gravida Espletare il

parto

Diagnosi differenziale della HELLP Segni clinici HELLP TTP HUS AFLP

Ipertensione Presente Raro Presente 25-50%

Proteinuria Presente Variabile Presente Variabile

Piastrinopenia 100% 100% 50% Variabile

LDH Aumentato Aumentato Molto aumentato Aumentato

PT/PTT Stabile Stabile Stabile Aumentato

Fibrinogeno Stabile Stabile Stabile Aumentato

AT III Diminuita Stabile Stabile Diminuita

Bilirubina Aumentata Aumentata Aumentata Molto aumentata

Ammoniaca Stabile Stabile Stabile Molto aumentata

Glicemia Stabile Stabile Stabile Diminuita

Danno renale Presente Assente Presente Molto presente

Danno neurologico

Presente Molto presente Assente Presente

febbre Assente Presente Presente Assente

Grazie per l’attenzione