Quaderno delle domande Candidata/o no No Caso 1 (pagine 2...

Quaderno delle domande Candidata/o no _____

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No Caso 1 (pagine 2 - 4) 28 punti

1 Rapporto di dimissione definitivo Ospedalizzazione dal 05.12.2011 al 04.01.2012 Diagnosi 1. Tubercolosi polmonare aperta (prima diagnosi: 05.12.11)

- Alterazioni anamnestiche post-specifiche alla radiografia del torace descritte circa 40 anni fa (nessuna terapia).

- 05.12.11 TC del torace: infiltrati reticolari/a macchia disseminati ai due lobi superiori e ai segmenti apicali dei lobi inferiori, con lievi alterazioni bronchiectasiche a livello degli infiltrati, come anche piccole aree probabilmente purulente soprattutto nel segmento apicale del lobo inferiore sinistro.

- 06.12.11 LBA: dimostrazione mediante PCR della presenza del complesso Mycobacterium tuberculosis, nessuna resistenza alla rifampicina.

- 10.12.11 Espettorato: dimostrazione (colorazione con auramina) di bacilli acido-resistenti.

- dal 07.12.11: Rifater/Myambutol. 2. Embolie polmonari segmentali e sottosegmentali bilat. (TC con late enhancement del 05.12.11) 3. Anemia macrocitica normocromica

- DD: disturbo cronico associato all’ infezione da TBC, emorragia emorroidale acuta (22.12), consumo regolare di alcol.

- 23.12.11 Rettoscopia: piccole emorroidi interne, piccolo prolasso anteriore del retto.

4. Malnutrizione

- DD: nel quadro della TBC, etilismo, depressione. 5. Sincopi recidivanti di eziologia non chiara

- DD: tachicardia sopraventricolare a causa di AVRNT con 190 bpm (07.12.11).

- 28.05.08 Impianto di recorder Reveal (Osp. cant. di X) → nessuna bradicardia evidenziabile, espianto programmato.

- Procoralan: 11/11 - 01/12. 7. Sospetto radiologico di BPCO

- Fattore di rischio: abuso di nicotina persistente (Nicotinell durante la degenza ospedaliera).

8. Depressione .


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1 9. Arteriosclerosi 9.1 AOP stadio I (prima diagnosi: 2008)

- 19.08.08 Duplex (Osp. cant. di X): sclerosi diffusa senza stenosi rilevanti. 9.2. Malattia cerebrovascolare ischemica (prima diagnosi: 08/2008)

30.06.10 Duplex (Osp. cant. di X): placche dell’ a. carotide comune bilat. non rilevanti dal punto di vista emodinamico,

Valutazione, terapia, decorso Ricovero d’urgenza disposto dal medico di famiglia per ulteriori accertamenti per dispnea a progressione rapida da circa 6 settimane associata a decadimento marcato delle condizioni generali. Un controllo radiologico convenzionale del 02.12.11 ha mostrato una progressione dei infiltrati a macchia nei lobi superiori. Perdita di peso totale di 6 kg negli ultimi 6-12 mesi, assenza di febbre, assenza di sudorazione notturna. All’anamnesi si rileva un’infezione tubercolare di 40 anni fa. Nel 2009 ha inoltre avuto contatto con un paziente affetto da tbc. GCS 15 all’ammissione, PNI decrescente fino a 85 sistolica, tachicardia (110 bpm, tachicardia sinusale preesistente). Temperatura corporea: 38,3 °C. Insufficienza respiratoria parziale secondo la gasometria. Ad 1) La tomografia computerizzata ha evidenziato un infiltrato reticolare/a macchie disseminato a carico dei lobi superiori e inferiori bilateralmente, che ha giustificato l’istituzione di un trattamento iniziale con Augmentin. Sono state inoltre evidenziate piccole lesioni purulente indicative di un’infezione tubercolare. Nell’esame microscopico iniziale dell’LBA non sono stati evidenziati bacilli acido-resistenti, anche se la PCR ha dato un risultato positivo al complesso MTB (senza resistenza alla rifampicina). Nel decorso della malattia, la dimostrazione di bacilli acido-resistenti in due campioni di espettorato ha tuttavia documentato la presenza di una tubercolosi aperta. Il test per l’HIV è stato negativo. Istituzione di una terapia quadrupla con Rifampicina, Isoniazide, Pirazinamide ed Etambutolo. Nell’ulteriore decorso è stato notato un lento miglioramento clinico. Dato il deperimento marcato, abbiamo disposto un periodo di riabilitazione. Il 29.12.11 sono stati prelevati due ulteriori campioni di espettorato, nei quali non erano più dimostrabili bacilli acido-resistenti, così che la paziente ha potuto essere dimessa dall’isolamento (isolamento per aerosol) e trasferita nel reparto di riabilitazione. Gli accertamenti ambientali sono stati condotti dalla Lega polmonare. Ad 2) La tomografia computerizzata ha evidenziato embolie polmonari segmentali e sottosegmentali correlate all’insufficienza respiratoria parziale. È stata quindi istituita una terapia anticoagulante con Marcoumar, mentre è stata interrotta transitoriamente la somministrazione di aspirina (per quest’ultima sussiste un’indicazione a lungo termine dal punto di vista angiologico). In oltre, è stata eseguita una terapia compressiva a carico della gamba sinistra.


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Ad 3) All’ammissione è stata rilevata un’anemia macrocitica e normocromica con un valore di Hb di 113. Nessun rilievo di laboratorio indicativo di carenza di vitamina B12, acido folico o ferro. L’elettroforesi ha mostrato un leggero aumento delle bande alfa-2 e gamma in una fase sia catabolica sia infiammatoria della paziente. Supponiamo per lo più un’anemia associata all’infezione cronica e raccomandiamo di ripetere gli esami a intervalli regolari. In presenza della terapia anticoagulante, il 22.12.11 si è manifestata una perdita anale recidivante di sangue fresco, per cui la paziente ha ricevuto quattro unità di eritrociti concentrati. Alla rettoscopia sono state rilevate piccole emorroidi interne, ma non è stata identificata una fonte emorragica recente. La paziente in terapia antibiotica ha sofferto inizialmente di diarrea (senza dimostrazione di clostridi); nel decorso la diarrea e le emorragie sono cessate. Ad 4) Regime alimentare secondo le raccomandazioni del dietologo. Ad 5) Durante l’ospedalizzazione si è verificato un episodio di tachicardia sopraventricolare con frequenze fino a 190 bpm. Massaggio carotideo, applicazione di acqua fredda e manovra di Valsalva non hanno indotto alcuna risposta. Solo la somministrazione di 6 mg di Krenosin ha prodotto una conversione al ritmo sinusale. La somministrazione di Procoralan, istituita da breve tempo dai colleghi del reparto di cardiologia per sospetto di tachicardie sinusali sintomatiche, è stata interrotta su loro raccomandazione. Poco prima della dimissione si è verificata una nuova tachicardia sopraventricolare a complesso QRS stretto, che questa volta ha potuto essere convertita a ritmo sinusale mediante massaggio carotideo.


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No. Caso 2 (pagine 5 e 6) 28 punti

2 Rapporto di dimissione Riferiamo della paziente sopra menzionata, ospedalizzata dal 13.12.11 al 09.01.12 nel nostro reparto prenatale. Diagnosi: 34-enne II gestazione/II-para nella 26a settimana + 3 di gravidanza con:

- emorragia vaginale con placenta previa parziale e precoci contrazioni efficaci sulla cervice

- infezione vaginale con - E. coli, Ureaplasma - allergia al Diclofenac - abuso di nicotina persistente (15 sigarette al giorno) - interruzione durante la permanenza in ospedale - stato dopo parto con ventosa nel 2009 (neonato di 3570 g, distacco placentare manuale) - negatività allo streptococco B - gruppo sanguigno 0, Rhesus negativo, Rhophylac 13.12.2011 Terapia: Induzione della maturità polmonare con Celestone il 13.12. ed il 14.12.2011. Tocolisi in bolo con Gynipral, nell’ulteriore decorso passaggio ad Adalat per os. Augmentin e.v. dal 13.12. al 18.12.2011. Augmentin 1 g 1-0-1 per os dal 25.12.11 al 08.01.2012. Zithromax 500 mg per os 1-0-0 per 3 giorni dal 08.01.2012. Disturbi attuali La paziente viene inviata dall’ospedale XY a causa di un’emorragia vaginale con placenta bassa e contrazioni. Ammissione della paziente il 13.12.2011 a XY, dove viene istituita la terapia tocolitica con Adalat. 30-0-30 e somministrazione del primo ciclo per l’induzione della maturazione polmonare. Per il resto benessere fisico soggettivo. Assenza di prurito o bruciore vaginale. Minzione e defecazione nei limiti di norma. Rilievi all’ammissione Pressione arteriosa 115/50 mmHg, polso 120 bpm, temperatura 37,4 °C. CTG: normocardia e reattività, con contrazioni regolari circa ogni 5 minuti in terapia tocolitica con Gynipral. Esame dell’urina: eritrociti, peraltro nei limiti di norma. Urinocoltura: assenza di crescita. In presenza di perdita abbondante di sangue fresco si rinuncia all’inserimento di uno speculum. Esame batteriologico generale del 13.12.2011: dimostrazione di Ureaplasma urealyticum.


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2 Esame per gonococchi/clamidie (prelievo uretrale) del 13.12.2011: negativo. Preparazione nativa: EC +++, singoli leucociti. Ecografia transvaginale: canale cervicale normale, 44 mm, placenta previa parziale (parete posteriore). Ecografia transaddominale: posizione trasversa dorso-inferiore, peso fetale stimato 880 g (circa 10° percentile), placenta previa parziale (parete posteriore), AFI nei limiti di norma. Esami di laboratorio: Hb 109 g/l, leucociti 18 G/l, CRP 9 mg/l, potassio 2,6 mmol/l, Hb fetale < 0,20%, per il resto nei limiti di norma. Decorso Ricovero ospedaliero della paziente e monitoraggio in sala parto. Inizio della profilassi antibiotica con Augmentin 1,2 g 8 volte al giorno. Cambio della tocolisi con passaggio a Gynipral in bolo con emorragia persistente, nessuna contrazione, completamento della maturazione polmonare. Terapia sostitutiva con potassio e.v. per ipopotassiemia di 2,6 mmol/l. Durante il ricovero ospedaliero ripetute perdite di sangue vecchio. Il 15.12.2011 la paziente riferisce lieve dispnea e tosse e si osserva una tachicardia e un disturbo di ripolarizzazione inferobasale. Dopo consulto con il medico di servizio del reparto di Medicina Generale, viene posto il sospetto di embolia polmonare. La scintigrafia polmonare eseguita non mostra rilievi particolari. Continua la perdita intermittente di sangue vecchio. In seguito alla dimostrazione di ureaplasmi nello striscio vaginale viene istituito un trattamento con Zithromax. Il 15.12.2011 aumento dei leucociti fino a max. 30,7 G/l e il 17.12.2011 aumento della CRP fino a max. 116 mg/l in presenza di terapia antibiotica con Augmentin. Successivamente riduzione della CRP e dei Leucociti. Con decorso stabile è stata ridotta la tocolisi in bolo, che ha dovuto essere aumentata di nuovo al rimanifestarsi delle contrazioni. Nell’ulteriore decorso ospedaliero, perdita intermittente di sangue in parte vecchio e in parte fresco. Neldecorso, valori di laboratorio dei parametri infiammatori in regressione. Un nuovo striscio vaginale del 24.12.2011 ha rilevato E. coli. Dopo più di 3 giorni senza perdite di sangue, il 04.01.2012 è stato tentato il passaggio dalla tocolisi con Gynipral in bolo a quella con Adalat. Sotto trattamento con Adalat di nuovo perdita di sangue fresco rosso chiaro e diversi piccoli coaguli. Di nuovo passaggio alla tocolisi con Gynipral in bolo. Con sospetto anamnestico di perdita di liquido amniotico, test con Amnisure, che mostra un risultato debolmente positivo. Ripetizione del test con Amnisure il 06.01.2012, che mostra nuovamente un risultato debolmente positivo. In assenza di evidenze cliniche di rottura del sacco amniotico, si interpreta il test con Amnisure come falso positivo e in seguito si interrompe la terapia antibiotica con Augmentin. Controllo ecografico di decorso nei limiti della norma con peso fetale stimato 1280 g, esame doppler NSA e ACM nei limiti di norma e canale cervicale di 44 mm. Dopo 3 giorni senza emorragia e controllo ecografico nei limiti di norma, passaggio ad Adalat. Sotto tratamento con Adalat nessuna emorragia nuova, così che il 09.01.2012 abbiamo potuto dimettere a casa la paziente in buone condizioni generali, senza emorragia vaginale, né contrazioni.


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No. Caso 3 (pagina 7 e 8) 40 pun

3 Rapporto di dimissione definitivo Ospedalizzazione dal 14.01.2012 al 08.02.2012 Diagnosi 1. Glomerulonefrite da anticorpi anti-GBM

- Insufficienza renale acuta - Iperparatiroidismo secondario - Microematuria (nota da anni)

2. Infezione del catetere (24.1.12) 3. Infezione delle vie urinarie da Klebsiella pneumoniae 4. Ipertensione arteriosa 5. Rinosinusite cronica Valutazione, terapia, decorso Ricovero d’urgenza disposto dal medico di famiglia a causa di insufficienza renale acuta. La paziente si è presentata nello studio del medico di famiglia per malessere associato a nausea grave. A causa del valore di creatinina rilevato di 800 umol/l è stata immediatamente inviata nell’ospedale cantonale. La paziente nega la presenza di disuria, dei disturbi comportamentali, vomito o febbre. A causa dell’insufficienza renale con sedimento urinario glomerulonefritico, è stato tra l’altro eseguito anche un test degli anticorpi anti-GBM, che ha dato risultato ampiamente positivo. La paziente ha ricevuto un catetere per dialisi sottoclavicolare temporaneo. È stata istituita immediatamente un’emofiltrazione regolare con eparina (10 sedute) e plasmaferesi (4 volte) con plasma fresco congelato, allo scopo di eliminare dal sangue gli anticorpi anti- GBM. Sono stati inoltre somministrati boli di steroidi ed è stata istituita una terapia immunosoppressiva con Endoxan e Prednisone. L’iperparatiroidismo secondario è stato trattato con leganti del fosfato. Per quantificare il danno renale, il 17.1 abbiamo condotto una biopsia renale sotto guida TC, la quale ha rilevato una glomerulonefrite proliferativa extracapillare con sclerosi segmentali e depositi di IgG lungo la membrana basale glomerulare indicativi di una sindrome di Goodpasture. A causa dell’infezione locale del catetere per dialisi sottoclavicolare dovuta a Staph. aureus, il 24.1.2012 è stato rimosso il catetere ed è stata poi trattata l’infezione con Vancomicina 1 g e.v. e Augmentin.


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3 Un’infezione delle vie urinarie è stata inizialmente trattata con una somministrazione di Ceftriaxone e.v., passando poi a Ciproxin p.o. In base alle prove di resistenza, il 27.1 abbiamo cambiato la terapia antibiotica passando ad Augmentin, per trattare contemporaneamente anche l’infezione del catetere. A causa di un’ insufficiente riduzione del titolo anti-GBM, il giorno 1.02.12 è stato applicato nuovamente un catetere per plasmaferesi in sede sottoclavicolare sinistra e sono state praticate ulteriori sedute di plasmaferesi. Dopo aver raggiunto un titolo anti-GBM soddisfacente, il 4.2.12 è stato rimosso il catetere per plasmaferesi. Per valore di Hb basso la paziente ha ricevuto due unità di eritrociti concentrati il 4.02.12. Il 7.02, in seguito al ripresentarsi dell’infezione delle vie urinarie, abbiamo istituito una terapia antibiotica con Ciproxin 2 x 250 mg per 5 giorni. Prelievo di urina e urinocoltura. Siamo ancora in attesa dei risultati alla dimissione. In terapia con steroidi ad alto dosaggio dal 15.01, il 6.02 abbiamo condotto una DEXA per la misurazione della densità ossea, che ha permesso di escludere la presenza di osteoporosi e osteopenia. L’8.02.12 abbiamo potuto trasferire la paziente nel reparto di riabilitazione in buone condizioni generali.


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No. Caso 4 (pagine 9 - 14) 46 punti

4 Rapporto di dimissione Ospedalizzazione generale dal 9.01.2012 al 22.03.2012 Ospedalizzazione in Medicina Interna dal 09.01.2012 al 15.02.2012 Diagnosi 1. Polmonite bilaterale da legionella - Klacid 09.01. - 21.01.2012. 2. Insufficienza renale acuta - Molto probabilmente nel quadro di un trauma da decubito; DD: lesione settico tossica dell’alluce. 3. Rabdomiolisi per trauma da decubito - TC del cranio del 09.01.12: nessun segno di emorragia o ischemia. 4. Ipertiroidismo subclinico (prima diagnosi: 10.01.12) - Molto probabilmente da mezzo di contrasto; anticorpi anti-TPO nella norma, anticorpi anti-recettore del TSH nella norma. - Néo-Mercazole dal 14.01.2012 al 18.01.2012. - 09.01.12 TC del torace: ingrossamento disomogeneo e calcificazione parziale della tiroide. 5. Fibrillazione atriale parossistica tachicardica (prima diagnosi 09.01.2012) - Molto probabilmente scatenata da infezione / mezzo di contrasto. - Conversione spontanea al ritmo sinusale. - Ecocardiografia del 18.01.2012: ventricolo sinistro con dimensioni nella norma, FE circa 65%, disfunzione diastolica di I grado, lieve insufficienza aortica eccentrica, lieve insufficienza mitralica. 6. Infezione delle vie urinarie da Enterococcus faecalis - Trattamento dal 01.02.2012 al 06.02.2012. 7. Lesione da decubito di II grado ai glutei bilateralmente (a destra circa 3 x 3 cm, a sinistra circa 5 x 5 cm) 8. Diabete mellito di tipo 2 (prima diagnosi: 01/2012) - HbA1c attuale 6,6%. - Controllo mediante dieta. 9. Sospetto di fibroadenoma alla mammella destra, DD: papilloma - Mammografia, ecografia del 08.02.2012. - Attualmente la paziente desidera non sottoporsi ad ulteriori accertamenti diagnostici.


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4 Valutazione, terapia, decorso Ricovero d’urgenza mediante ambulanza per trauma da decubito. La vicina di casa riferisce di aver visto l’ultima volta la paziente il 02.01, prima di partire per le ferie. Il giorno del ricovero è tornata dalle ferie e ha trovato la paziente distesa sul pavimento accanto al letto in condizioni penose. La paziente stessa riesce a ricordarsi solo poco; non sa esattamente per quanto tempo sia rimasta distesa sul pavimento. Al momento del ricovero la paziente (78enne) appare in condizioni generali ridotte, completamente disorientata, PA 110/60 mmHg, FC 120 bpm e irregolare, T 34,2 °C. Mucose asciutte. Esame cardiaco: toni cardiaci puri. Esame polmonare: eupnea, SaO2 a 2 lpm 96%, rumori secondari continui ubiquitari. Assenza di stasi delle vene del collo, assenza di edemi periferici. Esame di laboratorio: Hb 133 g/l, Lc 18,3x109/l, creatinina 883 mcmol/l, CRP 391mg/l. Nel reparto di pronto soccorso è stata eseguita una TC di cranio, torace, addome e bacino che ha evidenziato un esteso infiltrato polmonare ad entrambi i polmoni; non sono stati rilevati segni di frattura o emorragia. È seguito il trasferimento nel reparto osservazione. Ad 1 - 3) Abbiamo valutato l’insufficienza renale acuta e le cadute recidivanti all’anamnesi nel contesto della disidratazione grave associata all’estesa polmonite da legionella dimostrata alla TC (positività agli anticorpi nell’urina). In seguito a reidratazione è stato osservato un lento miglioramento della funzionalità renale, con riduzione dei valori di creatinina. Per trattare la polmonite da legionella è stata istituita una terapia con Klacid in dosaggio adeguato alla disfunzione renale. Durante il trattamento è stata osservata una lenta involuzione dei segni di infiammazione nonché un miglioramento della situazione emodinamica. Con condizioni generali notevolmente migliorate (ora la paziente è di nuovo adeguata), è stato possibile trasferire la paziente ristabilita nel reparto di degenza. L’esame ecografico morfologico di un versamento pleurico bilaterale di piccola entità (a sinistra circa 400 ml > che a destra) non ha rilevato alcun empiema, per cui si è rinunciato all’esecuzione di una punzione. In seguito non sono stati più rilevati segni clinici della persistenza del versamento. La funzionalità renale è migliorata continuamente, e alla dimissione il valore della creatinina era pari a 97 mcmol/l. Ad 4 – 5) Nel reparto di pronto soccorso è stata diagnosticata una fibrillazione atriale tachicardica, che abbiamo interpretato come un fenomeno scatenato dall’infezione (a causa dell’ipovolemia). Dopo somministrazione di mezzo di contrasto (TC) è stato rilevato un ipertiroidismo subclinico con valore di TSH basso. Durante la somministrazione terapeutica di eparina con Néo-Mercazole abbiamo aumentato la terapia con beta-bloccanti. All’ecografia è stata rilevata una struma multinodosa. Grazie alla terapia con Néo-Mercazole sono stati normalizzati i parametri tiroidei, mentre con la contemporanea guarigione dell’infezione si è ottenuta la conversione della fibrillazione atriale al ritmo sinusale, per cui abbiamo ridotto fino a interrompere la somministrazione terapeutica di Fragmin. All’esame ecocardiografico (qualità ecografica ridotta) è stato rilevato un ventricolo sinistro di dimensioni normali con funzione sistolica nella normalità. Ad 6) L’infezione delle vie urinarie sintomatica da Enterococcus faecalis è stata trattata per 5 giorni previo antibiogramma.


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4 Ad 7) A livello del sacro erano presenti lesioni da decubito bilaterali di II grado; a sinistra di circa 3 x 3 cm, a destra di circa 5 x 5 cm. Non erano presenti segni di superinfezione. Dopo ripetuta valutazione, i colleghi di chirurgia plastica hanno ritenuto che fosse indicato un intervento chirurgico. Dopo considerevole miglioramento delle condizioni della paziente, i colleghi di anestesia hannogiudicato operabile la paziente. Ad 8) Sulla base dei valori glicemici elevati e del valore di HbA1 di 6,6% abbiamo diagnosticato un diabete mellito. In seguito alle misure dietetiche applicate si è osservato un buon controllo glicemico. Ad 9) A causa di una formazione sospetta alla mammella destra rilevata all’esame TC sono stati eseguiti in aggiunta un esame mammografico ed un esame ecografico. Con tutta probabilità si ritiene che il focolaio esistente sia un fibroadenoma. Tuttavia, con dotti galattofori lievemente dilatati non è possibile escludere del tutto la presenza di un papilloma. Per una diagnosi più accurata è stata raccomandata una biopsia. La paziente ha però rifiutato espressamente l’esecuzione di ulteriori accertamenti diagnostici.


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4 Rapporto di dimissione dal reparto di chirurgia plastica Ospedalizzazione dal 15.02.2012 al 22.03.2012 Le riferiamo dell’ospedalizzazione della paziente sopra menzionata. Per informazioni riguardanti l’indicazione e la terapia si consultino i rapporti operatori allegati. Diagnosi - Lesioni da decubito bilaterali a livello dell’ischio: a sinistra stadio II, a destra

stadio III con/in presenza di: - trauma da decubito all’inizio di gennaio 2012; - stato dopo polmonite bilaterale da legionella; - stato dopo insufficienza renale acuta nel contesto del trauma da decubito; - stato dopo rabdomiolisi per trauma da decubito; - stato dopo infezione delle vie urinarie da Enterococcus faecalis; - ipertiroidismo manifesto, prima diagnosi 10.01.2012, DD: da mezzo di

contrasto; - diabete mellito di tipo II, prima diagnosi del 01/2012; - incontinenza fecale e urinaria.

Terapia 17.02.12: Débridement a livello ischiatico bilateralmente, medicazione sotto vuoto. 21.02.12: Rimozione della medicazione sotto vuoto, copertura del difetto a sinistra mediante plastica a zeta, a destra mediante lembo a spostamento- rotazione. Decorso Dopo l’ intervento di débridement primario all’ischio bilateralmente ed applicazione di medicazione sotto vuoto, la paziente viene trasferita dal reparto di medicina il 17.02.12. Nel postoperatorio è stata istituita una terapia antibiotica empirica con Cefuroxima e.v. L’esame microbiologico del materiale tissutale prelevato in sede intraoperatoria ha dimostrato la crescita di E. coli e Proteus mirabilis. La terapia antibiotica in base ai risultati dell’antibiogramma è stata proseguita con Augmentin 3 x 2,2 g e.v. Il 21.02.12 è stata eseguita la copertura del difetto con lembo a spostamento-rotazione a destra e con plastica a zeta a sinistra. Nel decorso postoperatorio è stato osservato un conseguente riposo a letto con prosecuzione della terapia antibiotica con Augmentin. Due settimane e mezzo dopo l’intervento sono state rimosse le graffette. Nell’ulteriore decorso la paziente ha potuto essere mobilizzata completamente. La terapia antibiotica è stata interrotta il 08.03.12 in base alla valutazione dei colleghi del reparto di infettivologia. Durante il ricovero nel reparto di medicina è subentrato un ipertiroidismo manifesto e a causa dei valori di TSH continuamente bassi è stata istituita una terapia con Néo-Mercazole. Ulteriore procedure Allettamento e dormita su materasso antidecubito. Sufficiente sgravio dell’ischio bilateralmente. Corretta igiene anale in presenza di incontinenza fecale. Controllo dei valori renali, epatici e tiroidei nel corso della terapia con Néo-Mercazole.


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4 Rapporto operatorio ospedaliero del 17.02.2012 Diagnosi - Lesioni da decubito bilaterali a livello dell’ischio: a sinistra stadio II, a destra

stadio III con/in presenza di: Intervento chirurgico - Débridement a livello ischiatico bilateralmente, medicazione sotto vuoto. Indicazioni La paziente sopra menzionata è rimasta ricoverata fino a 2 giorni fa nel reparto di medicina del nostro ospedale. Nel periodo perioperatorio la paziente si mostra in buone condizioni generali e afebbrile, e si osserva una normalizzazione completa della polmonite, dell’insufficienza renale e della rabdomiolisi. Rimane sul lato sinistro una lesione da decubito di II stadio di 4 x 5 cm di superficie e sul lato destro una lesione da decubito di III stadio di 5 x 7 cm di superficie. A causa del diabete mellito e dell‘incontinenza fecale e urinaria appena diagnosticate, abbiamo deciso di sottoporre la paziente ad un intervento chirurgico. Procedura Procedura identica a sinistra e a destra. Inizio dell’intervento chirurgico sul lato sinistro. Disegno di un’escissione di Danette di 5 x 6 cm a livello dell’ischio. Incisione con il bisturi. Escissione completa dei tessuti lesi nel sano. In sede intraoperatoria si rileva sul lato sinistro tessuto adiposo normale ancora intatto al di sopra dell’ischio. Il risultato è un difetto di 5 x 6 cm. Identica procedura sul lato destro, dove però si riscontra una lesione da decubito che si estende profondamente fino alla borsa ischiatica, sebbene l’osso stesso sia completamente normale. Sia sul lato sinistro che su quello destro vengono prelevati campioni per l’esame istologico e batteriologico. Sul lato destro si rileva un difetto di 7 x 8 cm di superficie. Dopo irrigazione ripetuta ed emostasi viene applicata una medicazione sotto vuoto. Collegamento permanente a un aspiratore con vuoto di 125 mmHg. Copertura con medicazione sterile a longuette lievemente compressiva. Ulteriore procedure Cambio della medicazione sotto vuoto dopo 48 ore. Copertura del difetto dopo 4 giorni mediante lembo locale. Inizio della terapia antibiotica con Cefuroxima 1,5 g e.v., poi in base al risultato batteriologico.


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4 Rapporto operatorio ospedaliero del 21.02.2012 Diagnosi - Lesioni da decubito bilaterali a livello dell’ischio: a sinistra stadio II, a destra

stadio III con/in presenza di: - Intervento chirurgico Rimozione della medicazione sotto vuoto, copertura del difetto con plastica a zeta a sinistra e mediante lembo a spostamento-rotazione a destra. Indicazioni Due giorni dopo il débridement radicale sopra menzionato si evidenzia una ferita senza segni di irritazione. All’esame istologico si rilevano bilateralmente ulcere ricoperte da essudato sieropurulento che si estendono fino al sottocute, con infiammazione e tessuto di granulazione fibroso marginale senza segni di malignità. Dimensioni del difetto a destra: 6 x 6 cm, a sinistra 4 x 5 cm al di sopra delle ossa ischiatiche. Procedura Terapia antibiotica perioperatoria con Augmentin 2,2 g. Ulteriore débridement a livello ischiatico bilateralmente mediante curette. Disegno di una plastica a zeta a sinistra, preparazione senza problemi e direzionamento del lembo sul difetto di dimensioni 4 x 5 cm. Dopo irrigazione della ferita e inserimento di un drenaggio Redon, sutura in doppio strato del sottocute in Monocryl 3-0 e sutura a punti staccati della cute con Ethilon 3-0. A livello della parte dorsale della coscia destra incisione dal margine mediale dell’ulcera in direzione laterale fino in prossimità dell’articolazione del ginocchio. Preparazione del sottocute risparmiando il nervo cutaneo posteriore del femore. Penetrazione fino alla profondità della fascia muscolare. Incisione della fascia muscolare. Dopo mobilizzazione completa, constatiamo che le parti distali del muscolo bicipite femorale sono completamente atrofizzate e che l’arteria perforante principale mostra uno sbocco ampiamente distale. A causa del relativo eccesso di cute e delle dimensioni e profondità dell’ulcera, decidiamo di praticare una chiusura diretta mediante spostamento-rotazione. Il difetto di 6 x 7 cm viene chiuso senza problemi mediante direzionamento del lembo nel difetto, chiusura con sutura in doppio strato sottocutanea in Vicryl 3-0 e chiusura cutanea in parte con graffette, in parte con sutura a punti staccati in Ethilon 3-0 e 4-0. Nel tessuto sottocutaneo vengono inseriti due drenaggi Redon (uno craniale e l’altro caudale). Medicazione Lomatuell a longuette lievemente compressiva e copertura con compresse assorbenti e longuette.


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5 Rapporto di uscita Riferiamo del signor X, 56enne, ospedalizzato da noi dal 11.01.2012 al 27.01.2012. Diagnosi 1. Rottura in due tempi della milza 17.01.2012 per politrauma con/in presenza di:

o incidente stradale del 10.01.2012 o frattura del seno mascellare sinistro o lesione del dente 14, probabilmente di origine traumatica o fratture delle coste bilateralmente, a sinistra emotorace; o rabdomiolisi

2. Diabete mellito di tipo 2 o controllato con somministrazione di insulina Lantus/Humalog

3. Ipertensione arteriosa 4. Coxartrosi bilaterale Intervento chirurgico 1. Laparatomia, splenectomia il 17.01.2012. 2. Esplorazione toracica con adesiolisi, evacuazione dell’ematoma e inserimento di due drenaggi toracici il 17.01.2012. Esame istologico Milza (splenectomia): ematoma della milza con rottura della capsula. Pleura: estesa fibrosi pleurica (fibrotorace). Aggregato linfocitario a focolaio circoscritto. Assenza di infiammazione marcata. Assenza di segni di malignità. Anamnesi e rilievi Il paziente viene trasferito dall’ospedale regionale con la REGA per rottura della milza e fratture costali multiple bilateralmente. Il paziente ha subito un incidente automobilistico con ribaltamento intorno alle 23.00 del 10.01.2012. Il soccorso è durato almeno 1 ora e mezzo. Il GCS iniziale era 14-15. Il paziente ha mostrato inizialmente stabilità cardiocircolatoria. All’arrivo della REGA il paziente ha manifestato destabilizzazione crescente con RR 60/46. Stabilizzazione in seguito con somministrazione di 4 l di succedanei del plasma. Nella TC eseguita all’entrata in rianimazione è stata rilevata una lesione della milza con capsula intatta. Addizionale fratture costali multiple delle coste 1-8 (doppia) a sinistra con emotorace di lieve entità e delle coste 3-4 (semplice) a destra con contusione polmonare bilaterale.


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5 Terapia e decorso Inizialmente si è seguita una procedura conservativa, sottoponendo la milza a regolare monitoraggio ecografico. L’anemia emorragica è stata controllata primariamente con 3 concentrati di eritrociti. La sera del 16.01.2012, in presenza di dolorabilità crescente al fianco sinistro, aumento della CK e riduzione dell’Hb da 86 a 75, è stata eseguita una nuova TC addominale, in base alla quale è stata diagnosticata una rottura della milza con emoperitoneo. Il paziente è stato quindi sottoposto d’urgenza all’ intervento di splenectomia. A causa dell’ulteriore manifestarsi di versamenti pleurici bilaterali progressivi, a sinistra marcato con adiacenti atelettasie da compressione, si è deciso, previa consultazione con il reparto di chirurgia toracica, di applicare un drenaggio toracico nella stessa seduta operatoria. Il decorso postoperatorio non ha presentato problemi. La ripresa dell’alimentazione è stata ben tollerata. Ripresa dell’attività intestinale. In seguito i colleghi di chirurgia toracica hanno potuto rimuovere il drenaggio toracico senza problemi. Nella TC addominale per il controllo di decorso del 20.01 è stata diagnosticata una stenosi costante a livello della giunzione rettosigmoidea, così che è stata raccomandata una colonscopia per l’esclusione di una neoplasia. A causa dell’elevato numero di piastrine rilevato abbiamo iniziato una terapia con Aspirina. Per un piccolo ematoma della ferita sono state rimosse 2 graffette il giorno della dimissione, lasciando la ferita aperta per una guarigione di seconda intenzione. Dopo consultazione con il reparto di chirurgia maxillo-facciale è stata trattata la frattura del seno mascellare in modo conservativo, disponendo il divieto di soffiarsi il naso e una dieta morbida per quattro settimane a partire dalla data dell’incidente. Nell’ulteriore decorso il paziente ha osservato un danno al dente 14, per cui abbiamo raccomandato un controllo odontoiatrico. Un controllo radiologico di decorso della frattura ha messo in evidenza rapporti ossei normali. Il paziente è stato dimesso a domicilio il 27.01 in buone condizioni generali.


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5 Rapporto operatorio 1 Diagnosi chirurgica Politrauma del 11.01.2012 con lesione della milza, frattura costale multipla (dalla 1a alla 8a a sinistra e dalla 3a alla 4a a destra), contusione polmonare, frattura del seno mascellare a sinistra. Attuale sospetto di rottura della milza in due tempi. Intervento chirurgico Laparatomia esplorativa, splenectomia. Intervento chirurgico Decubito dorsale, terapia antibiotica con Tazobac, disinfezione e copertura sterile. Laparatomia mediana e preparazione con diatermia monopolare fino a raggiungere il peritoneo. Apertura del peritoneo e tamponamento di ciascun quadrante con salviette sterili. La prima ispezione evidenzia sangue in tutti i 4 quadranti. Preparazione del sito operatorio nell’epigastrio sinistro. Inizio della preparazione della milza mediante distacco del grande omento dalla parete addominale laterale e poi distacco anche della flessura colica sinistra dalla milza. Nel tentativo di mobilizzare la milza medialmente, si nota che singole fasci del legamento splenofrenico sono ancora intatti. Con approccio mediale si cerca pertanto di liberare l’ilo a partire dal polo inferiore. Preparazione dell’ilo con applicazione di pinza per emostasi e legature passanti con Vicryl 2-0. Esposizione dell’arteria e simile legaturapassante in direzione centrale. A livello del polo superiore si verifica un’emorragia acuta, per cui viene richiesto l’intervento del primario. Nel frattempo tamponamento mediante salviette addominali. Il primario esegue la mobilizzazione mediale della milza, applica pinze emostatiche ai rimanenti vasi sanguigni della milza e asporta l’organo. Legatura passante e irrigazione del sito operatorio. L’emorragia acuta iniziale non è più presente. Irrigazione abbondante ed emostasi. Inserimento di una grossa spugna medicata con Tachosil in prossimità della grande curvatura gastrica e a livello dei vasi della milza sezionati. Irrigazione abbondante in tutti i 4 quadranti e ispezione dell’intestino tenue e crasso, che non evidenzia lesioni ulteriori. Inserimento di un Easy-Flow a livello dell’epigastrio sinistro nella loggia splenica e chiusura dell’addome per strati secondo la tecnica abituale, con chiusura delle fasce mediante due suture di Everett e chiusura della cute con graffette. Medicazione sterile della ferita.


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5 Rapporto operatorio 2 Diagnosi Frattura multipla delle coste bilateralmente, emotorace sinistro. Intervento chirurgico

Inserimento di un drenaggio Bülau 28 Ch a sinistra

Intervento chirurgico Posizionamento del paziente in decubito dorsale. Detersione sterile e copertura del campo operatorio. Incisione cutanea all’altezza della linea ascellare posteriore approssimativamente nel 4°-5° spazio intercostale e dissezione per via smussa con pinza e dita fino alla penetrazione nella cavità pleurica. Alla palpazione del torace si percepiscono adesioni accentuate. Introduzione del drenaggio toracico in direzione dorso-basale, che è possibile solo per circa 7 cm e non produce alcuna fuoriuscita di aria o liquido. Il primario procede con adesiolisi della pleura, biopsia pleurica e rimozione di un versamento ematico pregresso, nonché collocamento del drenaggio toracico in direzione dorso-basale. Fissazione del drenaggio toracico mediante sutura. Sutura preliminare. Sutura cutanea con tecnica di Donati. Medicazione con cerotto. Collegamento del drenaggio toracico con il sistema Oasis. È possibile creare un vuoto senza problemi (impostazione: -15 cm di H2O).

Rapporto di trasferimento nel reparto di chirurgia intensiva Riferiamo in merito al paziente sopra menzionato, che in seguito all’intervento chirurgico è rimasto ricoverato dalle 5.00 del 17.01.2012 alle 18.00 del 18.01.2012 nel nostro reparto di chirurgia intensiva. Diagnosi 1. Rottura della milza in due tempi del 17.01.12 in seguito a politrauma (incidente automobilistico del 10.01.12 alle 23.00) TC del reparto di riabilitazione (esterna) dell’11.01: lesione della milza, capsula intatta, liquido libero intorno al fegato, frattura costale multipla delle coste 1-8 (doppia) a sinistra e delle coste 3-4 (semplice) a destra, contusione polmonare bilaterale, emotorace di lieve entità a sinistra. Frattura del seno mascellare sinistro. Esame ecografico del fegato e della milza del 14.01: liquido addominale senza variazioni, fegato nei limiti della norma, milza disomogenea con lieve addensamento al polo inferiore, dimensioni della milza immodificate e liquido perisplenico non aumentato. 16.01 TC di decorso: rottura intraoperatoria della milza. 2. Sospetto di abuso di alcol Livello ematico di alcol di 1,8 per mille all’entrata. 3. Diabete mellito di tipo 2 Controllato con somministrazione di insulina Lantus/Humalog. 4. Ipertensione arteriosa 5. Coxartrosi bilaterale


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5 Terapia 17.01.2012 Laparotomia, splenectomia. 17.01.2012 Drenaggio pleurico aperto a sinistra; adesiolisi con evacuazione dell’ematoma. Inserimento di 2 drenaggi toracici. Punteggio IPS: SAPS 70; NEMS 125. Rilievi all’ammissione Esame neurologico: GCS 3 intubato. Sedazione con Propofol / Fentanile. Pupille isocoriche, reazioni ritardate; Stato cardiovascolare: PA media 70 mmHg, FC 100 bpm, ritmo sinusale, toni cardiaci puri. Polso pedidio palpabile. Stato polmonare: controllo della VPPI: paziente ancora in stato di rilassamento parziale. SpO2 97% con FiO2 60%. Presenza di PDA nonché drenaggio toracico a sinistra, medicazione sanguinolenta. Reni: presenza di catetere a permanenza, urina limpida. Addome: assenza di borborigmi intestinali, assenza di tensione reattiva perché rilassato. Addome leggermente testo, medicazione operatoria umida. Temperatura: 36,7 °C, periferia calda. Tegumento: grande ematoma sul fianco sinistro (probabilmente pregresso). Decorso e ulteriori procedure Stato neurologico: dopo estubazione del 17.01.2012 alle 22.00, il sig. x si è mostrato orientato e cooperativo con GCS 14-15. Stato cardiovascolare: senza medicamenti vasoattivi il paziente ha presentato compenso cardiaco con valori di PA media di circa 70-80 mmHg e ritmo sinusale continuo con frequenze intorno a 70 bpm. Per Hb minima di 7,3, complessivamente 4 unità di eritrociti concentrati Stato polmonare: in ossigenoterapia (2-4 l/min) con occhiali per ossigenoterapia la saturazione di O2 è stata di 99-100% con valori buoni alla gasometria. Reni / bilancio: è stata rilevata una diuresi spontanea sufficiente senza diuretici. Il drenaggio toracico ha raccolto 480 ml di liquido, mentre l’Easy-Flow ha raccolto 450 ml. L’Hb è rimasta stabile sul valore di 82 g/l. Addome: l’addome è rimasto morbido, ma senza borborigmi intestinali, e il paziente ha potuto già bere qualcosa, pur manifestando un lieve reflusso. I valori glicemici si sono mostrati elevati a intermittenza e sono stati corretti con Humalog s.c. Infezioni: il paziente è rimasto sempre afebbrile e non è stato sottoposto a terapia antibiotica profilattica. Trasferimento in reparto di degenza il 18.01.2012 alle 18.00.


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6 Rapporto di uscita Riferiamo del paziente sopra menzionato, ospedalizzato da noi dal 26.04.2012 al 04.05.2012. Diagnosi 1. AOP IIb a destra con ulcera laterale

- con stenosi di grado massimo dell’a. femorale comune a destra e dell’a. femorale superficiale distale a destra - con diabete mellito di tipo II

2. Cardiopatia coronarica ipertensiva - Stato dopo bypass aortocoronarico (2003)

3. Diabete mellito di tipo II - con retinopatia bilaterale e angiopatia - terapia con Humalog

Intervento chirurgico 28.04.12: TEA e plastica con patch dell’arteria femorale comune (AFC)/arteria

femorale profonda (AFP) a destra, endoarteriectomia per eversione dell’AFS e PTA dell’AFS a destra.

Anamnesi e rilievi Il paziente soffre di AOP di stadio IIb con ulcerazione. Per questo è fortemente limitato nelle attività della vita quotidiana. A causa della cardiopatia coronarica dovrebbe eseguire esercizi di deambulazione, che però non sono possibili. L’angiografia ha mostrato una stenosi non dilatabile di grado massimo della AFC così come della AFS nel canale degli adduttori. Durante il colloquio sono state discusse con il paziente la TEA e la plastica con patch della biforcazione femorale, nonché la contemporanea PTA della stenosi a carico dell’AFS. Terapia e decorso Decorso postoperatorio senza complicazione. Il paziente ha potuto essere mobilizzato rapidamente. Le ferite non hanno mai presentano irritazione. Nella misurazione postoperatoria l’ABI è stato pari a 0,85/0,90 dx/sx (preoperatorio: 0,58/0,94). La terapia per os della cardiopatia è stata adeguata nel postoperatorio, senza che si presentassero problemi. Il 04.05.2012 abbiamo potuto dimettere a domicilio il signor x in buone condizioni generali.


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6 Intervento chirurgico del 28.04.2012 Diagnosi chirurgica

AOP IIb a destra in presenza di DM II. - Stenosi di massimo grado dell’AFC a destra e dell’AFS distal a

destra. Intervento chirurgico

TEA e plastica con patch di AFC/AFP a destra, endoarteriectomia per eversione dell’AFS e PTA dell’AFS a destra.

Intervento chirurgico Incisione inguinale, esposizione dell’AFC calcificata ed estremamente indurita. La calcificazione prosegue fino a sotto il legamento inguinale, interessando massicciamente l’inguine dorsale. Ventralmente l’arteria è morbida e il polso è sostenuto. Si preparano e si espongono in direzione distale la AFS e la AFP fino ai due rami principali. Dopo eparinizzazione, si pratica l’inserimento prossimale di un catetere a palloncino a causa della calcificazione. Blocco distale. Incisione longitudinale fino all’arteria femorale profonda. La AFS viene sezionata trasversalmente circa 5 cm dopo il suo punto di origine. Si osserva una stenosi massicciamente calcificata e in parte di difficile risoluzione dell’intera AFC, che raggiunge e coinvolge l’arteria femorale profonda. Resezione distale e pessi del piccolo gradino con sutura a punti staccati con filo 7-0. Il moncone dell’AFS viene sottoposto alla stessa tecnica di endoarteriectomia per eversione. L’estremità dell’AFS sezionata viene suturata con sutura continua in Prolene 6-0 in modo da effettuare contemporaneamente la pessi del gradino. L’AFS ha una massiccia calcificazione. La chiusura dell’endoarteriectomia avviene mediante plastica con patch in Dacron e sutura continua con filo 6-0. Disaerazione, applicazione di colla di fibrina e ripristino della circolazione. Puntura attraverso il patch, inserimento del filo guida Terumo e dell’introduttore 5F. Avanzamento del filo guida sotto controllo radioscopico con attraversamento della stenosi senza grossi problemi. Inserimento di un palloncino di 4 mm/4 cm e PTA della stenosi. Il controllo radiologico mostra un miglioramento del passaggio del mezzo di contrasto con stenosi residua persistente del 50%, che si decide di lasciare a causa della considerevole modifica della AFS; un singolo stent sembra essere insufficiente qui. Inoltre, il flusso ora è considerevolmente migliorato. Adesso è possibile rilevare forti segnali doppler a livello del piede destro. Rimozione dell’introduttore, sutura a punti staccati 5-0. Chiusura in doppio strato dell’inguine al di sopra di un drenaggio Redon. Sutura cutanea.


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7 Rapporto di uscita Riferiamo della paziente sopra menzionata, anno di nascita: 1930, ospedalizzata dal 23.04.2012 al 29.04.2012 nella nostra clinica medica. Diagnosi 1. Infezione acuta nel corso di DPCA (dialisi peritoneale continua ambulatoriale) - DPCA dal 06/2009. - Stato dopo peritonite da DPCA del 28.1.2012. - Liquido di dialisi del 23.04: 0,9 Lc. - 23.04.2012: inizio della terapia con Vancocin 2 g/sacca e Amikin 280 mg/sacca nella soluzione dialisi notturna.

- 24.04.2012: inizio della terapia con Meronem, interruzione di Vancocin e Amikin. - TC addominale del 24.04.2012: ascite in tutti i 4 quadranti con aria libera intraddominale, soprattutto nel corso della dialisi peritoneale, nessun segno di focolaio infettivo e/o formazione ascessuale, ispessimento della parete a livello di sigma, sospetto di neoplasia maligna, presenza di gas nella parete addominale con comunicazione dall’esterno all’interno della cavità addominale, con maggiore probabilità corrispondente al canale di passaggio di un precedente catetere, alterazioni nodulari sospette del rene sinistro.

2. Insufficienza renale cronica di stadio V molto probabilmente diabetogena - Anemia renale. - Iperparatiroidismo secondario. 3. Cardiopatia coronarica e ritmogena - Stato dopo NSTEMI (1996). - Fibrillazione atriale intermittente dal 2009, anticoagulazione per os con Marcoumar. - Scintigrafia miocardica perfusionale del 10/2010: cicatrice infero-laterale non transmurale, assenza di ischemia; ipocinesia infero-laterale con funzione ventricolare sinistra conservata.

4. Diabete mellito (prima diagnosi: 1971) - HbA1c del 04.02.2012: 5,8%. - Secondariamente insulino-dipendente dal 1996. - Conseguenze tardive: nefropatia, retinopatia lieve bilaterale, angiopatia. 5. Mucosite endorale - Diflucan single shot il 23.2.2012. - DD: carenza di ferro.


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7 Decorso, valutazione e ulteriori procedure La paziente ha lamentato dolori addominali diffusi e liquido di dialisi torbido. All’ammissione, la paziente (82enne) si è presentata in condizioni generali ridotte, PA nei limiti di norma, tachicardia di circa 100 bpm, temperatura corporea 38,5 °C, perfettamente cosciente (GCS 15). Nell’esame dell’addome, la paziente ha manifestato dolore alla palpazione con tensione reattiva nell’ipogastrio sinistro. Nell’esame di laboratorio si rileva una lieve leucocitosi e una CRP di 89 mg/l. Inoltre, nel liquido di dialisi si osserva la presenza di leucociti. Alla tomografia computerizzata si nota ascite in tutti i 4 quadranti con aria libera intraddominale, che va interpretata nel contesto della dialisi peritoneale. Non sono state rilevate evidenze di focolai infettivi intraddominali o formazioni ascessuali. A circa 20 cm dall’ano è stato rilevato un ispessimento del sigma di sospetta natura maligna. Nel liquido di dialisi i leucociti raggiungono un valore di 5,5 G/l e nella sua coltura si osserva la crescita di Enterobatteriacee. Ad 1: Per sospetto di un’infezione da DPCA è stata istituita una terapia antibiotica intraperitoneale con Amikin e Vancocin, che il 24.04 è stata sostituita da una terapia endovenosa con Meronem. Nel corso della terapia antibiotica si è ottenuta una stabilizzazione clinica, e il valore della CRP salito fino a 434 mg/l è regredito a 214 mg/l nell’esame del 29.04. I dolori addominali si sono attenuati lievemente dopo somministrazione di Lidocaina nella sacca di dialisi. Nell’ulteriore decorso la paziente ha sviluppato un subileo, con modesta flatulenza ed emissione di feci e borborigmi intestinali clinicamente molto diminuiti. In presenza di nausea e vomito marcati, è stata istituita una terapia antiemetica. Inizialmente non è stata applicata una sonda gastrica. Come potenziale fonte di infezione potrebbe essere considerata una neoplasia maligna eventualmente ulcerata. È stato rinunciato ad ulteriori misure diagnostiche a causa della situazione complessiva. È seguito un lungo colloquio con i famigliari (coniuge, figlia e figlio) nonché con il nefrologo curante della clinica. Sulla scorta della situazione complessiva è stato discusso un approccio di vigile attesa e si è rinunciato a ulteriori procedure diagnostiche. Per desiderio della paziente e della famiglia, il 29.04 è stato attuato il trasferimento nell’ospedale regionale con paziente in terapia palliativa. Ad 2: La dialisi peritoneale continua ambulatoriale ha potuto essere proseguita senza problemi durante l’intera ospedalizzazione. Il valore della creatinina è stato stabile. Dopo consultazione del nefrologo, l’emodialisi è stata giudicata inopportuna sulla base della situazione complessiva. Ad 3: A causa della fibrillazione atriale intermittente rimane indicata l’anticoagulazione orale. Ad 4: In presenza di inappetenza e valori decisamente ipoglicemici è stata interrotta la somministrazione di Lantus ed è stato istituito uno schema d’iniezione di Humalog al bisogno alla dose di 12 mmol/l.


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8 Rapporto di uscita Riferiamo del nostro paziente 54enne, ospedalizzato dal 27.04.2012 al 06.05.2012 nella nostra clinica medica. Diagnosi 1. Infezione di eziologia incerta - Con maggiore probabilità di origine virale. DD: esacerbazione della BPCO. - Assenza di infiltrati all’esame radiologico. - Stato urinario senza rilievi particolari. 2. Coronaropatia bivasale con insufficienza ventricolare sinistra grave - Infarto cardiaco antero-settale del 08/2005; infarto senza sopraslivellamento del tratto ST del 09/2005

- 2005: PTCA del ramo interventricolare anteriore prossimale e medio, nonché del ramo intermedio; PTCA del ramo circonflesso.

- Impianto di ICD/PM 11/2005 per la profilassi primaria. - Fibrillazione atriale tachicardica e conversione medicamentosa 10/2010. - ETT del 30.04.12: ventricolo sinistro dilatato ed eccentricamente ipertrofico con grave riduzione della funzionalità (FE dal 15% al 20%) in presenza di acinesia antero-settale e ipocinesia grave diffusa agli altri segmenti, insufficienza mitralica grave e insufficienza tricuspidale moderata, PAP sistolica: 40-45 mmHg.

- BNP all’entrata: 2527ng/l. - Fattori di rischio cardiovascolare: DM di tipo 2, ipertensione arteriosa, dislipidemia, abuso di nicotina fino al 2004 (30 pacchetti-anno).

3. BPCO GOLD II - Esame di funzionalità respiratoria del 04.05.2012: disturbo ventilatorio ostruttivo moderato, FEV1 55%, non significativamente reversibile.

4. Insufficienza renale acuta su cronica - Eziologia: DD “low output” prerenale e terapia diuretica; contro l’aumento di peso il paziente ha assunto fino a 9 compresse di Torem da 50 mg.

- VFG: 53 ml/min. - - DD: nefropatia ipertensiva / diabetica. 5. Diabete mellito di tipo 2 - Sindrome metabolica (ipertensione arteriosa, DM di tipo 2, dislipidemia). - HbA1c: 7,5% (esame del 01/2012).


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8 6. Disturbo dello svuotamento della vescica in presenza di iperplasia prostatica - Urina residua: 50 ml (20 min dopo la minzione), volume prostatico: 30 ml. - Esame del PSA del 05/2012 nei limiti della norma. - Inizio della terapia con Pradif 05/2012. 7. Anemia microcitica ipocromica - DD: anemia ferropriva, anemia infettiva. 8. Ipotiroidismo - DD: indotto da farmaci (da Amiodarone). - Sostituzione con Eltroxin 0,1mg/d. Decorso, valutazione e ulteriori procedure Il paziente, con nota insufficienza cardiaca ventricolare sinistra grave, si è presentato nel reparto di pronto soccorso per un peggioramento delle condizioni generali, astenia e debolezza da 5 giorni, nonché con un aumento di peso di 4 kg non accompagnato da dispnea, ma con edemi delle gambe. Riferisce inoltre di temperature subfebbrile e brividi di freddo lievi. Inoltre, il paziente segnala la presenza di pollachiuria e di disuria lieve. All’ammissione il paziente (54enne) si è presentato in condizioni generali normali, perfettamente cosciente e con stato psichico senza rilievi particolari, ipotensione arteriosa con valori di 90/60 mmHg, normocardico, eupnoico (con SpO2 del 100%) e afebbrile. L’esame internistico ha rilevato toni cardiaci lievi senza soffi cardiaci patologici, edemi delle gambe e delle caviglie bilaterali e stasi a carico delle vene del collo come segni di scompenso cardiaco. All’auscultazione il polmone è apparso libero. Gli esami di laboratorio hanno rilevato un aumento lieve dei parametri infiammatori sistemici e un aumento del BPN. Alla radiografia del torace non ha potuto essere rilevata chiaramente la presenza di infiltrato e l’esame dell’urina non ha mostrato rilievi particolari. Anche dal punto di vista clinico non ha potuto essere identificato un chiaro focolaio infettivo e pertanto si è rinunciato all’istituzione di una terapia antibiotica. All’esame radiologico è stata identificata la nota cardiomegalia con attuale stasi cardiaca di piccola entità. L’attuale peggioramento clinico è stato interpretato come scompenso cardiaco destro con aumento di peso e del valore di BNP in seguito a riduzione del dosaggio di Torem. La causa dello scompenso rimane poco chiara. È stata mantenuta la terapia con ACE-inibitori e beta-bloccanti. All’ammissione è stata interrotta la somministrazione di Metolazone ed è stata aumentata la dose dei diuretici dell’ansa. Con questa terapia è migliorato il quadro clinico del paziente nel corso dell’ospedalizzazione. Dal punto di vista cardiologico sarebbe possibile un impianto di CRT a causa della FEVS gravemente ridotta e dell’ampliamento del complesso QRS. Tuttavia, l’utilità di un impianto di CRT in presenza di blocco di branca destra rimane incerta.


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8 All’ammissione è stata inoltre rilevata un’insufficienza renale “acute on chronic” la cui origine è stata interpretata come prerenale e che è regredita a seguito dell’ottimizzazione del trattamento dell’insufficienza cardiaca. Vista l’anamnesi di nicturia, pollachiuria e mitto debole sono stati consultati i colleghi del reparto di urologia, che hanno diagnosticato un disturbo dello svuotamento della vescica per iperplasia prostatica, con un volume di urina residua di circa 50 ml. Il valore di PSA è risultato nel range di normalità. È stata istituita una terapia con Pradif. È previsto un controllo urologico di decorso con Uroflow e IPSS in 4 settimane nel policlinico urologico. Inoltre, con sospetto di BPCO è stato condotto un esame di funzionalità polmonare che ha messo in luce un disturbo respiratorio ostruttivo di entità moderata. È stata quindi istituita una terapia con Spiriva. I valori glicemici sono risultati soddisfacenti in seguito alla terapia con antidiabetici orali (Januvia) istituita durante l’ospedalizzazione. Nonostante ciò, la HbA1c rimane ancora superiore al 7%. Prima della dimissione a domicilio il paziente ha usufruito di una consulenza dietetica e diabetologica. Il 06.05.2012 è stato possibile dimettere a domicilio il paziente in condizioni generali migliorate.


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9 Rapporto di Uscita Egregio collega, Le riferiamo del ricovero del suo paziente, signor X, nato nel 1937, nel nostro reparto di medicina dal 23.12.2011 al 29.01.2012, data del suo decesso. Diagnosi: - AIDS stadio C3

- encefalopatia da HIV - esofagite grave da candida - agranulocitosi febbrile su probabile istoplasmosi - emorragia digestiva superiore per ulcera - scompenso cardiaco misto - grave denutrizione - moderato stato depressivo, sotto trattamento

Terapia: 17.01.2012 gastroscopia

26.01.2012 escissione linfonodale inguinale a destra. Discussione Ci ha inviato il signor X, che ultimamente è stato sottoposto ad accertamenti per stato confusionale dopo il ritorno da un recente soggiorno in Tailandia, nel corso del quale è stato diagnosticato un AIDS stadio C3 associato a encefalopatia da HIV. Al suo arrivo presenta una viremia di quasi 40’000 copie/ml con 19 CD4. Avviamo iniziato una triterapia con Combivir e Kaletra con decorso biologico favorevole, testimoniato dalla diminuzione della viremia a 568 copie/ml dopo un mese. Nel frattempo il signor X non esibisce alcun miglioramento sul piano neurologico. Il signor X è stato visitato dai colleghi psichiatri che hanno diagnosticato uno stato depressivo moderato, ragione per cui gli è stato somministrato un trattamento con SSRI. Nel corso dell’ospedalizzazione riscontriamo una prima infezione opportunistica sotto forma di candidosi esofagea grave, che viene trattata con Diflucan e mostra un decorso favorevole. Il signor X presenta anche un’agranulocitosi febbrile di cui a lungo si ignora l’origine e che non migliora malgrado una terapia antibiotica ad ampio spettro con ciprofloxacina. Il 26.01 viene eseguita una linfoadenectomia e una puntura di midollo, che evidenzia microscopicamente inclusioni nei macrofagi compatibili con un’istoplasmosi, per cui decidiamo di avviare un trattamento con Ambisome. A causa dell’agranulocitosi decidiamo di sostituire nella profilassi il Bactrim con il Wellvone. Per la stessa ragione sostituiamo il Combivir con il Truvada.


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9 Il 16.01 il paziente esibisce un’emorragia digestiva superiore ed è ricoverato nell’unità di cure intensive dal 16.01 al 17.01.12 (NEMS 59/SAPS 53). Si effettua una gastroscopia che evidenzia un’ulcera duodenale, per cui avviamo un trattamento con un inibitore della pompa protonica, che ha decorso favorevole. Il signor X è affetto da settimane anche da grave denutrizione. Il 28.01.2012 viene pertanto introdotta un’alimentazione mediante sondino nasogastrico. Il 24.01, il signor X presenta uno scompenso cardiaco misto, che noi attribuiamo a un’ipoalbuminemia importante associata a accumulazione di liquido tramite amine. Diamo inizio a un trattamento diuretico e sospendiamo l’idratazione: il decorso prende, pur molto lentamente, una piega favorevole. Il signor X viene trovato morto alle ore 1.15 della notte dal 28 al 29.01.2012, probabilmente in seguito a un’emorragia recidiva del tratto gastrointestinale superiore.


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9 RAPPORTO OPERATORIO Cognome, nome, data di nascita: Signor X, 1937

Data dell’intervento:

26.01.2012

Tipo(i) di anestesia:

Anestesia generale

Intervento(i): Escissione linfonodale inguinale a destra.

Indicazione operatoria: Paziente con noto AIDS stadio 3 che presenta uno stato febbrile da settimane. Gli accertamenti eseguiti finora non hanno consentito di evidenziare l’origine dello stato febbrile, di conseguenza è posta l’indicazione per un’escissione linfonodale. Durante il medesimo intervento, il dr. K eseguirà un’agobiopsia del midollo osseo. Tecnica operatoria: Paziente in anestesia generale, in decubito dorsale. Ampia disinfezione e copertura. Incisione di 5 cm perpendicolare alla piega inguinale. Emostasi per elettrocoagulazione del tessuto sottocutaneo. Evidenziazione di un gruppo di linfonodi, che viene prelevato per l’analisi istologica e batteriologica. Legatura dei piccoli vasi linfatici. Alcuni di essi sono elettrocoagulati. Controllo dell’emostasi con esito positivo. Chiusura dello strato sottocutaneo con punti staccati con Vicryl 3-0. Sutura della pelle con punti staccati con Dermalon 3-0. Fasciatura. Prelievi operatori: Linfonodi inguinali inviati in patologia (materiale fresco sotto ghiaccio) e in batteriologia.


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9 Gastroscopia Cognome, nome, data di nascita: Signor X, nato nel 1937 Data dell’intervento:

17.01.2012

Intervento(i): Gastroscopia Indicazione: Richiesta urgente per melena. Agranulocitosi, grave trombocitopenia e anemia nel quadro di un’infezione da HIV diagnosticata nella presente degenza, probabile encefalopatia da HIV. Esame effettuato sotto sedazione con Dormicum 3 mg e anestesia orofaringea con lidocaina spray al 10% nel reparto di cure intensive. Descrizione: Esofago: intubazione dell’esofago senza difficoltà. Presenza di candidosi esofagea gravissima con esofagite. Non si notano varici esofagee. Stomaco: la mucosa dello stomaco è senza particolarità ad eccezione di una blanda angiodisplasia di 3 mm sulla piccola curvatura all’altezza dell’incisura angolare. Piccola ernia iatale in inversione. All’insufflazione spiegamento armonioso dello stomaco. Il piloro è aperto e transitabile con facilità. Duodeno: mucosa del bulbo senza particolarità. Presenza di un’ulcera all’altezza del ginocchio distale inferiore: non si intravvedono coaguli, ematina né vasi a livello dell’ulcera. Non si riscontrano tracce di sangue fresco o vecchio. Brushing esofageo per la coltura della candida. Conclusione: Ulcera duodenale. Grave esofagite micotica.


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No Caso 10 (pagine 31 e 32) 22 punti

10 Rapporto di uscita Cara collega, E., nata il 26.02.2012, è stata ospedalizzata dal 26.02 al 05.03.2012, data della sua dimissione a domicilio, con degenza nel nostro servizio di neonatologia dal 27.02 al 01.03.2012. Motivo dell’ammissione in neonatologia: Infusione di glucosio Diagnosi: - Parto prematuro 35 0/7, peso alla nascita 2140 g

- G2 di gravidanza gemellare bicoriale biamniotica - Ipoglicemia neonatale sintomatica, valore minimo 2 mmol/l - Iperbilirubinemia non coniugata - Desaturazioni su respirazione periodica

Riassunto dell’anamnesi: Gravidanza attuale: madre: 1G2P, 37 anni, gruppo sanguigno O positivo. Gravidanza desiderata dopo FIV, gemellare bicoriale e biamniotica. Parto: gemella 2, parto vaginale spontaneo a 35 0/7 sdg, rottura delle membrane > 24 h, senza somministrazione di antibiotici, bilancio infettivo prenatale senza particolarità, CTG con decelerazione variabile nella fase di espulsione, liquido amniotico limpido, placenta 1130 g, cordone con doppio attorcigliamento e 3 vasi, pH 7.29/7.33. Adattamento neonatale: primo grido immediatamente dopo la nascita, Apgar 9/10/10 Motivo del trasferimento: E. presenta una prima ipoglicemia a 3 ore di vita (2 mmol/l) che risale a 2,7 mmol/l dopo 15 ml di DM 10%, una seconda ipoglicemia a 6 ore di vita (2 mmol/l) che risale a 2,6 mmol/l dopo 15 ml di latte artificiale e una terza ipoglicemia a 9 ore di vita (2,4 mmol/l) che risale a 3,2 mmol/l dopo 15 ml di latte artificiale ma richiede un trasferimento in neonatologia per l’infusione di glucosio. Status all’ingresso Peso 2.14 kg (P 10-25), lunghezza 46 cm (P 25-50), circonferenza cranica 33.5 cm (P 50-75), temperatura 36 °C rettale, polso 125/min., frequenza respiratoria 45 /min., saturazione 100% in aria ambiente. PA: 60/30mmHg Condizioni generali: buone, assenza di segni di dismorfia. Status ORL: assenza di palatoschisi, orecchie normoimpiantate Status cardiovascolare: toni netti, assenza di soffi, polsi femorali palpabili dai due lati; Status polmonare: rumori respiratori simmetrici, espansione toracica simmetrica, nessun rumore patologico Status digestivo: rumori fisiologici, addome trattabile, nessuna massa palpabile Status urogenitale: logge renali libere, genitali esterni femminili senza patologie


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10 Status osteoarticolare: palpazione della colonna vertebrale senza particolarità Status cutaneo: pletora cutanea Status neurologico: fontanella anteriore normotesa, suture craniche normali, contatto visivo non testato (dorme durante l’esame), ipotonia periferica (non reagisce durante la posa della via nella vena ombelicale), riflesso pupillare presente, riflessi arcaici presenti. Esami complementari Emocromo: Hb 152g/l, Hct 43%, piastrine 197 G/l, leucociti 10.5 G/l Bilirubina totale max. 262µmol/l a G5, coniugata dopo avvio fototerapia: 177µmol/l OEA positive dai due lati Guthrie eseguito a G4 Discussione e decorso Parto prematuro a 35 0/7 sdg, peso alla nascita 2140 g A G1 è introdotta l’alimentazione per os con latte materno o Prematil 16%, in seguito aumento progressivo che risulta ben tollerato. E. perde fino a G3 il 6% del proprio peso alla nascita, successivamente la curva ponderale riprende a salire. Ipoglicemia neonatale Le ipoglicemie sono attribuite alla prematurità e alla bassa temperatura corporea (temp. rettale 36°). La glicemia si normalizza rapidamente dopo l’infusione di glucosio (max. 4,2 mg/kg/min) a partire dal 27.2.2012. L’infusione di glucosio è interrotta a G3. Iperbilirubinemia non coniugata associata alla prematurità E. è sottoposta a fototerapia da G4 a G6 per una bilirubinemia totale massima di 262 µmol/l. Desaturazioni su respirazione periodica E. esibisce desaturazioni marcate, isolate, senza bradicardia, che talvolta richiedono una stimolazione nel quadro di una respirazione periodica. Status alla dimissione Peso 2.04kg (p10-25), lunghezza 46cm (p25-50), circ. cranica 35.5 cm (p50-75), temp. 36.8 °C, PA 62/40mmHg, frequenza cardiaca 140/min, saturazione 99% in AA. Status coincidente con quello all’ingresso, eccetto: Cute: ittero Neurologia: fontanella anteriore normotesa, valido tono assiale e periferico, contatto visivo presente, inseguimento oculare normale, riflessi arcaici presenti Alimentazione alla dimissione Latte materno o Prematil 16% 8x30ml/dì (110ml/kg/dì), aumentare di 20ml/kg/dì fino all’apporto completo. Trattamento alla dimissione Vitamina D 3-4 gocce 1x/dì: dal raggiungimento dell’apporto completo fino a 1 anno


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11 Rapporto di uscita Egregio collega, Le riferiamo del suo paziente, signor R. nato nel 1935, ricoverato nel reparto di chirurgia dal 18.05.2012 al 28.05.2012, data della sua dimissione a domicilio. Diagnosi: 1. Due adenocarcinomi sincroni del colon:

- adenocarcinoma del colon trasverso pT2 N0 (0/13) G1 - esstato dopo emicolectomia destra e decompressione intestinale per adenocarcinoma della valvola ileocecale, con confezione di ileostomia terminale nel novembre 2011. 2. Ascesso pericolecistico su colecistite acuta: - stato dopo drenaggio e terapia antibiotica dell’ascesso 03/2012.

Intervento(i): 19.05.2012 Laparotomia, rimozione dell’ileostomia. Resezione

segmentaria del colon trasverso e di metà dell’omentosu sospetta recidiva locale nell’omento.

Anastomosi ileo-trasverso manuale latero-laterale. Colecistectomia per colecistolitiasi con calcoli bloccati

nell’infundibolo.

Diagnosi anatomo-patologica: Adenocarcinoma invasivo ben differenziato di tipo intestinale, lungo 3.2 cm sull’asse maggiore, infiltrante la parete colica fino alla tonaca muscolare propria, exeresi completa. Omento e tredici linfonodi privi di tessuto tumorale (colon trasverso prossimale e linfonodi locoregionali). Anastomosi ileocutanea con lieve infiammazione cronica (ileostomia). Senza segni di atipie o di malignità. Colecistite acuta focalmente ascessuale sulla base di una colecistite cronica moderata (colecistectomia). Senza segni di atipie o di malignità. Commento: L’adenocarcinoma attualmente evidenziato è situato chiaramente all’interno di un adenoma villoso; di conseguenza non si tratta di una recidiva o di una metastasi dell’adenocarcinoma del colon già noto, ma di una seconda lesione carcinomatosa. Classificazione TNM: pT2 pN0 (0/13) G1 La lesione non supera la tonaca muscolare propria.


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11 Riassunto dell’anamnesi: Paziente 77enne sottoposto nel novembre 2011 a emicolectomia destra con ileostomia per adenocarcinoma. Nel controllo scannografico prima di ristabilire la continuità, si evidenzia una colecistite con ascesso pericolecistico asintomatico che viene sottoposto a drenaggio guidato dalle immagini e a terapia antibiotica nel marzo 2012. Il paziente è riconvocato in un secondo tempo per ristabilire la continuità e per sottoporsi a colecistectomia laparotomica. Stato all’ingresso Condizioni generali conservate, assenza di febbre e di ittero. Stato cardiovascolare: ritmo regolare normocardico, toni netti, assenza di soffi. Polsi periferici ovunque palpabili, senza edemi periferici. Stato polmonare: eupnea, murmure vescicolare simmetrico. Stato addominale: orifizio dello stoma senza particolarità, orifizio del drenaggio pericolecistico senza particolarità e pulito. Rumori addominali normali in termini di frequenza e tonalità. Addome trattabile e indolente alla palpazione, senza epatosplenomegalia. Stato urogenitale: logge renali libere e indolenti alla percussione sui due lati. Discussione e decorso In sede perioperatoria, immediatamente dopo il ristabilimento della continuità, siscopre un nodulo nella parte destra dell’omento compatibile con una lesione neoplastica. Si decide dunque di asportare la metà destra del colon trasverso insieme all’omento. Il decorso postoperatorio è privo di complicazioni. Il signor R. può riprendere l’alimentazione a partire da G2, con recupero rapido del transito intestinale. L’analisi istopatologica dei reperti operatori rivela un adenocarcinoma invasivo del colon trasverso, ben differenziato, di tipo intestinale, ubicato chiaramente all’interno di un adenoma villoso. Di conseguenza non si tratta di una recidiva o di una metastasi dell’adenocarcinoma del colon già noto, ma di una seconda lesione carcinomatosa. In occasione di un colloquio multidisciplinare si discute la situazione oncologica del paziente, e si decide di praticare una colonscopia dopo 3 mesi e di proporre ai figli del paziente un’endoscopia per la diagnosi precoce.


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11 RAPPORTO OPERATORIO Cognome, nome, data di nascita: Signor R., nato nel 1935 Data dell’intervento:19.05.2012

Inizio 8 :30

Diagnosi: Stato dopo emicolectomia destra e di decompressione intestinale per adenocarcinoma mediamente differenziato della valvola ileocecale con interessamento del colon. pT4 pN0 G2 V1 (novembre 2011). Stato dopo ascesso pericolecistico su colecistite acuta, con drenaggio TAC-guidato. Stato dopo ileostomia terminale e chiusura del colon trasverso con graffette.

Intervento(i): Laparotomia, rimozione dell’ileostomia. Resezione segmentaria del colon trasverso e di metà dell’omento su sospetta recidiva locale nell’omento. Ristabilimento della continuità con anastomosi ileo-trasverso manuale latero-laterale. Colecistectomia per colecistolitiasi con calcoli bloccati nell’infundibolo.

Indicazione operatoria: Stato dopo intervento per cancro dell’ileo richiedente decompressione intestinale, con confezione di ileostomia e chiusura del colon con graffette a causa dell’impraticabilità di un’anastomosi. Successivamente, al momento di ristabilire la continuità, il paziente presentava una colecistite con ascesso pericolecistico che è stato sottoposto a un drenaggio TAC-guidato. Non è stato possibile evidenziare una comunicazione tra le vie biliari e l’ascesso drenato. Dopo lavaggio con mezzo idrosolubile, si è constatata una sutura con graffette del colon distale in buone condizioni e senza patologie. Al paziente è stato proposto un ristabilimento della continuità con colecistectomia concomitante; egli ha fornito il suo consenso all’intervento. Tecnica operatoria: Profilassi antibiotica: Tazobac 4,5 g. Si inizia recidendo lo stoma con un’incisione trasversale e fissandolo con un sopraggitto di andata e ritorno con Prolene 2-0. Si riprende la laparotomia sotto-ombelicale aggirando l’ombelico. All’apertura del peritoneo si esegue un’adesiolisi del tenue. Si graffa l’intestino tenue 5 cm a valle dello stoma per consentire il distacco dell’ileostomia senza contaminare l’addome con liquido fecaloide. Il moncone con le graffette sarà inviato in istologia.


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11 Si constata che la radice del mesentere, nella parte destra dell’omento, presenta un nodulo duro che può essere sia un’aderenza conseguente all’ascesso, sia una metastasi. Si decide pertanto di asportare metà del colon trasverso, risparmiando i rami sinistri dell’arteria colica media. Si procede alla resezione dell’omento e di metà del colon trasverso destro e all’escissione di linfonodi. Sutura con graffette. L’escisso viene asportato. Ci si accerta che il colon distale sia ben vascolarizzato. Si procede alla colecistectomia. Si riscontra una cistifellea piena di calcoli. Siamo sorpresi dall’assenza di un ascesso. La cistifellea è estremamente infiammata in seguito alla presenza di un calcolo che si è incastrato nell’infundibolo. Per questa ragione si apre l’organo, si estraggono tutti i calcoli e in particolare quello dell’infundibolo prima di eseguire una colecistectomia anterograda con legatura dell’arteria cistica e infine del dotto cistico. Il coledoco e l’arteria epatica sono stati identificati. Emostasi accurata del letto colecistico con pinzetta bipolare e in seguito con coagulatore ad argon-plasma. Si procede a ristabilire la continuità digestiva con anastomosi manuale latero-laterale a due piani con punti staccati e 2 suture semicontinue con PDS 4-0. L’anastomosi risulta ottimamente vascolarizzata. Si posiziona l’ileo terminale nella doccia parietocolica e si chiudono le brecce mesenteriche. È possibile avvolgere la metà dell’omento sull’anastomosi per evitare il contatto tra la cicatrice mediana e la regione dell’anastomosi. Il letto colecistico è drenato con un primo drenaggio Blake, a causa dell’estesa preparazione si aggiunge un secondo Blake nella cupola destra. Chiusura dell’addome con Vicryl 3-0 sottocutaneo e punti cutanei staccati con Prolene 3-0.


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12 Rapporto di uscita Le riferiamo del ricovero del suo paziente, signor V. nato nel 1987, nel nostro reparto di chirurgia dal 05.05.2012 al 31.05.2012, data del suo trasferimento alla clinica dellaSUVA. Diagnosi: - Frattura del collo femorale sinistro Pauwels tipo III

- Frattura comminuta e intraarticolare dell’estremità distale del radio e frattura dell’estremità distale dell’ulna con avulsione del processo stiloideo e abrasione cutanea del polso sinistro. - Frattura dell’estremità distale del radio destro.

Intervento(i): 05.05.2012 Riduzione chiusa e osteosintesi a cielo aperto della frattura del collo femorale sinistro con vite/placca DHS 135° e vite libera antirotazionale di 7.0 mm.

Osteosintesi a cielo aperto con placca palmare del radio destro.

17.05.2012 Riduzione a cielo aperto e osteosintesi con placca palmare (Aptus) della frattura dell’estremità distale del radio sinistro.

26.05.2012 Riduzione a cielo aperto e osteosintesi della frattura e dell’avulsione stiloidea dell’ulna sinistra con placca uncinata ulnare distale 2.0.

Riassunto dell’anamnesi: Paziente 23enne in buone condizioni di salute che il 5.05.12 viene travolto da un’automobile mentre viaggia in motocicletta a circa 80 km/h, cadendo sull’asfalto. All’arrivo dell’ambulanza sul luogo dell’incidente il paziente è cosciente e seduto sul ciglio della strada; viene trasferito in ospedale a causa del forte dolore ai due polsi e all’anca sinistra. Status all’ingresso Condizioni generali conservate, assenza di febbre e di ittero. Status cardiovascolare: pressione arteriosa 120/80, frequenza cardiaca 80/min, ritmo cardiaco regolare, toni netti, nessun soffio, polsi periferici ovunque palpabili. Status polmonare: eupnea, saturazione 99% in aria ambiente. All’auscultazione murmure vescicolare simmetrico. Status addominale: addome piano, rumori normali per frequenza e tonalità, addome trattabile e indolente alla palpazione, assenza di epatosplenomegalia. Status urogenitale: logge renali libere e indolenti alla percussione sui due lati, presenza di una goccia di sangue a livello dell’orifizio uretrale.


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12 Status neurologico: Glasgow 15, orientato nei tre ambiti, all’esame grossolano nessuna lateralizzazione sensomotoria dei 4 arti, nervi cranici nella norma. Status osteoarticolare: Polso sinistro: importante deformazione, lieve tumefazione con dolore alla palpazione, ipoestesia D4-D5, mobilità delle dita conservata. Polso destro: lieve tumefazione, dolore importante alla palpazione, escursione articolare limitata dal dolore, nessun disturbo neurovascolare distale. Anca sinistra: assenza di raccorciamento o rotazione, dolori spontanei dell’anca non riproducibili alla palpazione, escursione articolare estremamente limitata dal dolore, nessun disturbo neurovascolare distale. Discussione e decorso A causa delle fratture summenzionate il signor V. è immediatamente trasferito in sala operatoria per un’osteosintesi del collo femorale sinistro e del radio destro. Siccome il polso sinistro presenta un’abrasione cutanea superficiale, si decide di operarlo successivamente: dapprima il 17.05 con un’osteosintesi del radio e in seguito il 26.05 con un’osteosintesi con placca e viti dell’ulna. Il decorso postoperatorio si rivela privo di complicazioni, con radiografie di controllo nella norma. Il dolore è ben controllato con un’analgesia per os e il paziente può essere mobilizzato precocemente senza caricare l’arto inferiore sinistro per 6 settimane. Si decide di passare successivamente al training del cammino fino alla 12° settimana postoperatoria e in seguito di avviare una deambulazione progressiva fino alla piena mobilità a condizione che l’evoluzione radiologica e clinica sia favorevole. Sul piano urologico, la presenza di una goccia di sangue all’apertura del meato uretrale ci spinge a eseguire un cateterismo vescicale, che non presenta difficoltà né prende false vie. Il cateterismo restituisce urine limpide e non emorragiche, per cui propendiamo per una lesione contusiva dell’uretra. Inoltre, a causa di una tumefazione dello scroto eseguiamo un’ecografia che evidenzia un ematoma e un discreto idrocele a sinistra. Dopo averne discusso con l’urologo, decidiamo di lasciare in sede il catetere urinario per 1 settimana al fine di favorire la cicatrizzazione. Il decorso clinico è rapido e positivo per cui, in considerazione del fatto che il paziente è molto cooperativo e motivato alla rieducazione, procediamo al trasferimento del signor V. alla clinica della SUVA in data 31.05.12 per il prosieguo del trattamento.


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12 RADIOLOGIA Esame del 05.05.2012

AVAMBRACCIO DESTRO E SINISTRO AP E LATERALE, POLSO DESTRO E SINISTRO AP E LATERALE, TORACE FRONTALE, ANCA SINISTRA AP E ASSIALE, BACINO AP Bacino e anca sinistra: frattura del collo femorale sinistro Pauwels tipo III. Torace: ventilazione polmonare simmetrica e corretta. Ili e vasi polmonari normali. Mediastino senza spostamenti né protuberanze sospette. Cuore normodimensionato e morfologicamente normale. Pleura sottile. Strutture scheletriche normali. Polso sinistro: frattura comminuta intraarticolare metafisaria distale del radio e dell’ulna. Ossa carpali intatte. Polso destro: frattura comminuta intraarticolare metafiso-diafisaria distale del radio con deviazione palmare di circa 25 gradi.


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12 RAPPORTO OPERATORIO Nome, data di nascita: Signor V., nato nel 1987 Data dell’intervento:

05.05.2012

Intervento(i): Riduzione chiusa e osteosintesi a cielo aperto della frattura

sottocapitata del collo femorale sinistro con vite/placca DHS 135° e vite libera antirotazionale di 7.0 mm.

Tecnica operatoria: Anestesia generale. Zinacef 1.5 g i.v. Trazione assiale e manipolazione in rotazione sotto controllo radioscopico fino ad ottenere la riduzione della frattura sottocapitata del collo femorale. Incisione cutanea longitudinale sul lato esterno prossimale della coscia, a 7 cm in direzione distale dalla protuberanza del grande trocantere. Incisione della fascia, in seguito accesso sotto il vasto laterale per esporre il lato esterno del femore. Inserzione di una guida filettata della vite cervico-cefalica della DHS con verifica radioscopica del suo posizionamento. Inserzione di una seconda fresa parallela alla prima in posizione craniale, come guida per una vite cannulata 7.0 in funzione antirotazionale. Tale vite dimostra una buona tenuta. Trapanazione a tre stadi seguendo la guida della vite cervico-cefalica della DHS, in seguito posizionamento della vite che dimostra anch’essa una tenuta perfetta nella testa femorale. Applicazione finale di una placca a due fori, posizionata sul lato esterno del femore prossimale e fissata con 2 viti bicorticali. Controllo radioscopico senza particolarità. Irrigazione con soluzione fisiologica e chiusura a strati. Cute suturata con graffette. Bendaggio. NB: parallelamente a quest’intervento, il dr. XY procede all’osteosintesi della frattura dell’estremità distale del radio destro (rapporto operatorio separato). Trattamento postoperatorio: Deambulazione senza caricare l’arto inferiore sinistro per 6 settimane, in seguito training del cammino consentito fino alla 12a settimana postoperatoria. Successivamente deambulazione progressiva fino alla completa mobilità a condizione che il decorso radiologico e clinico sia positivo. In caso di decorso sfavorevole, tenendo conto del rischio di necrosi vascolare della testa femorale, andrà discussa un’eventuale scintigrafia per valutare lo stato di vascolarizzazione.


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05.05.2012

Intervento(i): Osteosintesi a cielo aperto con placca palmare del radio destro (Synthes)

Tecnica operatoria: Anestesia generale. Disinfezione e copertura consueti. Incisione con accesso di Henri. Riduzione della frattura e posizionamento di una placca (Synthes) fissata con viti a stabilità angolare. Controllo radioscopico soddisfacente. Chiusura a strati, sutura cutanea con punti staccati.


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17.05.2012 Inizio 13:45

Operatore(i): dr X., dr Y. Anestesista(i): dr.ssa Z.

Diagnosi: Frattura comminuta e intraarticolare dell’estremità distale del

radio e dell’ulna, polso sinistro.

Intervento(i): Riduzione a cielo aperto e osteosintesi con placca palmare radiale (Aptus) della frattura dell’estremità distale del radio sinistro.

Tecnica operatoria: Anestesia generale. Zinacef 1.5 g i.v. Paziente in decubito dorsale. Tavolo manuale. Disinfezione e copertura. Incisione cutanea longitudinale lungo il margine palmo-radiale dell’estremità distale dell’avambraccio. Accesso tra il flessore radiale del carpo e l’arteria radiale per esporre la frattura, in seguito reclinazione ulnare del flessore lungo del pollice e incisione lungo il margine radiale della muscolatura del pronatore quadrato. La superficie articolare si presenta slivellata. Dapprima deve essere sollevata, poi il livello articolare viene stabilizzato con un filo di Kirschner inserito attraverso lo stiloide radiale in direzione dell’ulna. In seguito si cerca di riallineare la porzione metafiso-epifisaria alla diafisi del radio. Il risultato appare molto soddisfacente. Inserzione di una placca Aptus il cui posizionamento è controllato con il radioscopio. Fissazione della placca con una prima vite standard, seguita da viti a stabilità angolare. Al controllo radioscopico si apprezza un ottimo allineamento in proiezione frontale. In proiezione laterale, l’inclinazione radiale anteriore non appare totalmente ristabilita, tendendo a zero gradi. Tuttavia, tenendo conto della frattura iniziale, questo risultato è più che incoraggiante. La riduzione del radio ha permesso di riallineare in modo soddisfacente anche l’ulna. Tuttavia, lo stiloide ulnare rimane avulso. In considerazione della durata dell’intervento, che ha superato le due ore, e dello sviluppo di una tumefazione sulla via d’accesso, si decide di non affrontare la frattura dell’ulna nella medesima seduta e di riconsiderare quest’ulteriore osteosintesi alla luce del decorso radiologico dell’osteosintesi del radio. Si decide anche di non procedere alla liberazione del nervo mediano all’interno del tunnel carpale. Irrigazione con soluzione fisiologica, chiusura a strati con posa di Redon per drenare la ferita operatoria. Irrigazione con soluzione fisiologica e chiusura a strati delle incisioni per l’inserzione dei fili del fissatore esterno. Sutura cutanea con Prolene 3.0. Bendaggio.


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RAPPORTO OPERATORIO Nome, data di nascita: Signor V., nato nel 1987 Data dell’intervento:

26.05.2012 Inizio 12 :30

Operatore(i): dr. X. Assistente(i): dr.ssa Y.

Anestesista(i): dr.ssa Z.

Diagnosi: Frattura dell’estremità distale dell’ulna con avulsione del

processo stiloideo, polso sinistro. Stato dopo riduzione a cielo aperto e di osteosintesi con placca di frattura comminata intraarticolare dell’estremità distale del radio sinistro.

Intervento(i): Riduzione a cielo aperto e osteosintesi della frattura e dell’avulsione stiloidea dell’ulna sinistra con placca uncinata ulnare distale 2.0.

Tecnica operatoria: Anestesia generale. Zinacef 1.5 g i.v. Decubito dorsale. Disinfezione e copertura consueti. Incisione cutanea del margine dorso-ulnare dell’estremità distale dell’ulna. Esposizione della frattura. Riduzione e fissazione provvisoria con filo di Kirschner e inclusione dello stiloide ulnare nell’uncino della placca, la quale è in seguito fissata alla diafisi ulnare con una vite standard 2.0. Il controllo radioscopico evidenzia che l’ulna resta corta nei confronti del radio. Tuttavia, muovendo l’articolazione radioulnare distale non si apprezzano né crepitazioni né incongruenze. Si suppone pertanto che a sinistra sia presente un’ulna minus, mentre a destra un’ulna di lunghezza normale. Si termina la fissazione della frattura inserendo altre 5 viti nella placca, con il risultato di una buona stabilizzazione globale. Controllo radioscopico soddisfacente. Irrigazione con soluzione fisiologica e chiusura dei singoli strati. Sutura cutanea con punti staccati con Prolene 3.0. Bendaggio. Bendaggio del fissatore esterno.

Firma della/del candidata/o:

Quaderno delle domande Candidata/o no No Caso 1 (pagine 2...

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