Pz Con Scompenso Cardiaco

Dossier

Informazioni dalla letteratura scientifica per una buona pratica infermieristica

Paziente con scompenso cardiaco

Lo scompenso cardiaco una

sindrome cronica complessa

che pu derivare da un danno

cardiaco funzionale o strutturale e

che danneggia la capacit del cuore

di funzionare come una pompa per

sostenere la circolazione sanguigna.

La sindrome caratterizzata da sin-

tomi come la dispnea e lastenia e da

segni come la ritenzione idrica.

Non esiste un singolo test diagnosti-

co per lo scompenso cardiaco e la

diagnosi affidata a una valutazione

clinica basata sulla combinazione di

anamnesi, esame obiettivo e indagini

strumentali.

Lo scompenso cardiaco pu essere

un evento acuto ex novo oppure un

aggravamento di uno scompenso

cardiaco cronico, caratterizzato da

congestione polmonare e periferica

importante (compreso edema pol-

monare o periferico) ed spesso

contraddistinto da riacutizzazioni.

I termini di scompenso cardiaco lie-

ve, moderato o grave stanno a indi-

care la sintomatologia clinica, dove

lieve definisce i pazienti senza rile-

vanti limitazioni dovute a dispnea e

affaticabilit, grave definisce i pa-

zienti con molti sintomi che richie-

dono una frequente assistenza medi-

ca, mentre nella categoria moderato

rientrano i restanti pazienti.

Dossier 1 n. 3, 2006

Epidemiologia e clinica . . . . . . 2

Finalit dellinterventoassistenziale . . . . . . . . . . . . 2

Ansia e depressione. . . . . . . . 6

Controllo del pazientecon scompenso . . . . . . . . . . 6

Piano di cura e follow up . . . . . 6

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ttoecce.it

PROGE

TTO

ecc

e

INFAD

Classi delle raccomandazioni e livelli delle prove

Tutti gli studi sono considerati in base alla forza delle prove classificatesecondo i livelli riportati di seguito.

N.B: la presenza di due diverse classificazioni dovuta alla mancanza diomogeneit tra i sistemi adottati nelle linee guida del National Institutefor Clinical Excelllence (NICE)2e in quelle della European Society of Car-diology (ESC)3, utilizzate entrambe come documenti di riferimento per lastesura di questo dossier. Di volta in volta indicato di quale classifica-zione si tratta.

Classificazione NICE

A prova ottenuta da almeno uno studio controllatoe randomizzato e letteratura di buona qualit econ risultati coerenti (livello di prova Ia e Ib).

B prova ottenuta da studi ben condotti, ma nonrandomizzati (livello di prova IIa, IIb, III).

C prova ottenuta da opinioni o rapporti di commis-sioni di esperti o esperienza clinica di esperti auto-revoli. Questo grado indica che non ci sono studiclinici o di buona qualit (livello di prova IV).

GPP buona pratica raccomandata in base allespe-rienza del Gruppo di consenso della linea guida.

Classificazione della European Society of Cardiology

Classe I prova o consenso generale che la raccomanda-zione sia vantaggiosa, utile ed efficace.

Classe II prove contrastanti o divergenza di opinione circalutilit ed efficacia del trattamento.

Classe IIa il peso della prova od opinione a favore dellef-ficacia e utilit.

Classe IIb lefficacia e lutilit non sono chiaramente stabili-te sulla base della prova od opinione.

Classe III ci sono prove o consenso generale che il tratta-mento non sia utile n efficace e in alcuni casipossa essere dannoso.

Livello A prova ottenuta da studi randomizzati multicentri-ci o da metanalisi.

Livello B prova ottenuta da un singolo studio randomizza-to o da studi non randomizzati.

Livello C opinione di esperti, serie di casi, o comporta-menti accettati nella pratica.

Epidemiologiae clinicaNelle popolazioni occidentali, la pre-valenza dello scompenso cardiaco va-ria tra il 3 e il 20 per 1.000 abitanti e lapercentuale cresce molto nella popola-zione anziana, attestandosi a oltre 100casi per 1.000 soggetti. Lincidenza pari allo 0,1-0,2%, con una tendenza araddoppiare per ogni decade di vitadopo i 50-55 anni, sino al 2-3% nellepersone di oltre 85 anni di et.La mortalit molto elevata: 50%entro i primi 4 anni dalla diagnosi,soprattutto nelle primissime settima-ne. Pi del 50% dei pazienti conscompenso cardiaco grave muoreentro un anno dal primo ricovero.Nei paesi occidentali la causa pi co-mune di scompenso cardiaco (re-sponsabile del 52% dei nuovi casi dimalattia) la malattia coronarica as-sociata allipertensione.Lo scompenso cardiaco stretta-mente correlato ai fattori di rischiocardiovascolare tra cui:

liperlipidemia;

il fumo;

lipertensione;

il diabete;

il sovrappeso.Oltre alla malattia coronarica, posso-no essere causa di scompenso car-diaco anche:

le cardiomiopatie;

il malfunzionamento delle valvole

cardiache;

le aritmie;

le infezioni.I sintomi pi comuni in fase cronica,che vengono esacerbati in fase acuta,sono la dispnea, gli edemi perifericie lastenia.Secondo la capacit funzionale delpaziente, lo scompenso viene classi-ficato sulla base di quanto stabilitodalla New York Heart Association(vedi box in questa pagina).

Finalit dellinterventoassistenzialeLa gestione di un soggetto con scom-penso cardiaco complessa e preve-de diversi tipi di intervento, alcuninon farmacologici volti soprattuttoa prevenire nuovi aggravamenti ealtri farmacologici, per controllare lo

scompenso in fase cronica e contro-batterlo in fase acuta.

Lobiettivo ovviamente quello di ri-durre i sintomi, migliorare la qualitdi vita del paziente, aumentare lade-renza a uno stile di vita adeguato e ainumerosi trattamenti farmacologici,controllare i segni e i sintomi di peg-gioramento, portando a un aumentodella sopravvivenza.

Trattamentinon farmacologici

Come detto, i trattamenti non farma-cologici mirano a modificare le abi-tudini quotidiane del paziente perridurre il rischio di una nuova riacu-tizzazione e per migliorare la quali-t di vita.

Attivit fisica

I pazienti con scompenso cardiacodovrebbero essere incoraggiati a fareregolari esercizi aerobici o di resi-stenza (B, NICE).

Lallenamento pu migliorare la tol-leranza allo sforzo del paziente attra-verso un adattamento della muscola-tura periferica, senza effetti avversisulla funzione cardiaca. Sono consi-gliati sia esercizi aerobici, come pas-seggiate veloci, sia esercizi di resi-stenza che possono migliorare i sin-tomi e la qualit di vita senza effettinegativi emodinamici in pazienticon scompenso cardiaco stabile inclasse NYHA II e III. Gli effetti alungo termine di tali programmi diallenamento non sono ancora bendefiniti (livello Ia, NICE).

Nei pazienti pi compromessi siconsigliano sessioni di 5-10 minuti,nei pazienti pi stabili sessioni di20-30 minuti 3-5 volte alla settimana.

Lintensit degli esercizi va aumen-tata gradualmente secondo la com-parsa di sintomi. Anche la cyclettepu essere utilizzata. E opportunoalternare fasi di lavoro a fasi di recu-pero, variando la potenza.

Poich si visto che i benefici otte-nuti da programmi di attivit fisicaresidenziale si perdono dopo 3 setti-mane di attivit ridotta, importantela continuit.

I programmi riabilitativi per il pa-ziente scompensato che comprendo-no la ginnastica, il supporto psicolo-gico, leducazione possono dare be-nefici maggiori rispetto ai program-mi che considerano uno solo degliaspetti (livello Ia, NICE).

In caso di scompenso acuto il riposo un punto chiave dellapproccio te-rapeutico, ma in ogni caso sono rac-comandate una mobilizzazione pas-siva e una ginnastica respiratoria.

Dieta, fumo, alcolEimportante che i pazienti con scom-penso cardiaco acquisiscano corretteabitudini alimentari, riducano il con-sumo di alcol e smettano di fumare.

Per quanto riguarda la dieta (classe I,livello C, ESC) si raccomanda di:

controllare la quantit di sale con-

sumata, in particolare nei pazienti

con scompenso cardiaco avanzato.

Si consiglia di evitare di aggiunge-

re sale ai cibi in tavola, di evitare

cibi salati e conservati. Inoltre i so-

stituti del sale vanno usati con cau-

tela poich possono favorire lau-

mento del potassio e, in combina-

zione con ACE inibitori, possono

portare a una iperpotassiemia;

informare il paziente con scom-

penso avanzato, con o senza ipona-



Classificazione NYHA (New York Heart Association)dello scompenso cardiaco

Classe I nessuna limitazione dellattivit fisica; lesercizio fisico abituale nonprovoca affaticabilit, dispnea n palpitazioni.

Classe II limitazione lieve dellattivit fisica; benessere a riposo, ma lattivit fisi-ca abituale provoca affaticabilt, palpitazioni o dispnea.

Classe III limitazione grave dellattivit fisica; benessere a riposo, ma lattivit fi-sica minima provoca sintomi.

Classe IV incapacit a svolgere qualsiasi attivit fisica senza disturbi; i sintomi discompenso sono presenti anche a riposo e peggiorano con qualsiasiattivit fisica.

triemia, riguardo allimportanza del

controllo dei liquidi. Lentit della

restrizione idrica non chiara. Ge-

neralmente indicato un apporto

di liquidi pari a 1,5-2 litri al gior-

no, mentre nei pazienti con scom-

penso cardiaco avanzato la restri-

zione idrica consigliata di un litro

al giorno;

includere una dieta ipocalorica nel

trattamento per lo scompenso car-

diaco dei pazienti obesi;

in caso di cachessia cardiaca la

perdita di massa grassa e magra che

si accompagna alla perdita di peso

nei pazienti con scompenso cardia-

co aumentare il peso, potenziando

preferibilmente la massa muscola-

re attraverso esercizi fisici e piccoli

pasti frazionati nella giornata (6-7

piccoli pasti nella giornata).

I pazienti con scompenso cardiacoalcol correlato dovrebbero astenersidal bere alcolici (C, NICE).

Gli operatori sanitari dovrebbero di-scutere sul consumo degli alcolici conil paziente e adeguare i consigli allecircostanze cliniche (GPP, NICE).

Non ci sono comunque prove che ilconsumo di alcol vada vietato a tutti ipazienti con scompenso cardiaco (li-vello III, NICE). I pazienti con scom-penso non alcol correlato possono be-re una birra o uno, due bicchieri divino al giorno.

Ai pazienti deve essere invece forte-mente sconsigliato di fumare (GPP,NICE).

Si dovrebbero proporre programmidi counselling e di educazione peraiutare i pazienti a smettere di fuma-re (livello Ia, NICE), usando anchela terapia sostitutiva con nicotina.

Attivit sessuale

Gli operatori sanitari dovrebbero es-sere preparati ad affrontare temi adalto impatto emotivo, come lattivitsessuale (GPP, NICE).

Non vi sono prove sugli effetti dellat-tivit sessuale nel paziente scompen-sato, ma certamente la mancanza di re-spiro, lo sforzo e la difficolt a stare di-stesi pu limitarla. C consenso nelsostenere che questo problema vadaaffrontato con il paziente e il partner(che spesso appare pi spaventato delpaziente). I pazienti in classe NYHA

III e IV hanno un rischio maggiore diriacutizzare lo scompenso cardiacocon lattivit sessuale.

Viaggi e voli aereiLa maggior parte dei pazienti conscompenso cardiaco pu fare viaggiaerei, a seconda delle condizioni cli-niche al momento del viaggio (GPP,NICE).

Non ci sono motivi fisiopatologiciperch pazienti con uno scompensocardiaco stabilizzato non possano fa-re viaggi aerei; certamente nei pa-zienti con uno scompenso cardiacograve i voli lunghi possono causareproblemi (per esempio disidratazio-ne, edemi agli arti inferiori). Inoltreper molti pazienti la parte pi difficiledei voli aerei sono le lunghe cammi-nate dentro laeroporto (livello IV,NICE).

In generale i voli aerei brevi sonopreferibili a viaggi lunghi con altrimezzi di trasporto.

Vanno evitate localit in altitudine emolto calde o umide (classe I, livelloC, ESC), inoltre andrebbero discussicon il paziente i potenziali effetti sul-lequilibrio gastrointestinale del cam-biamento di dieta durante i viaggi.

Terapie complementarinaturaliNel trattamento dello scompensocardiaco vengono utilizzate molte te-rapie complementari quali il coenzi-ma Q10, lestratto di biancospino e laterminalia arjuna. Nessuno studio os-servazionale e controllato ne dimo-stra il beneficio su riospedalizzazio-ni e mortalit. Gli studi che ne hannodimostrato lutilit sono di scarsa qua-lit e su piccole popolazioni. Ancheil meccanismo di azione di tali tera-pie non chiaro ed stato dimostratoun piccolo rischio di effetti avversi ecomplicazioni dovute allinterazionetra queste terapie e la terapia farma-cologica prescritta. Poich queste te-rapie possono essere acquistate sen-za prescrizione del medico, oppor-tuno informarsi se il paziente ne fauso (livello IIb, NICE).

Non stato dimostrato nessun bene-ficio del coenzima Q10 rispetto alplacebo su mortalit e morbilit e ilprofilo di sicurezza a lungo terminedi questo trattamento non ancoranoto (livello Ib, NICE).

Vaccinazione antinfluenzaleNon ci sono studi randomizzati al ri-guardo, per le vaccinazioni antin-fluenzale e antipneumococcica pos-sono ridurre lincidenza delle infe-zioni respiratorie che tendono a peg-giorare lo scompenso cardiaco.

Per questo motivo la vaccinazioneantinfluenzale viene ampliamenteutilizzata.

Trattamenti farmacologiciPer i trattamenti farmacologici neipazienti con scompenso cardiaco do-vuto a disfunzione del ventricolo si-nistro vengono riportati i risultati de-gli studi clinici randomizzati condot-ti, nella maggior parte dei casi, sucampioni molto numerosi e vieneposta lattenzione sugli effetti colla-terali pi frequenti e sui consigli utilida dare ai pazienti che iniziano ad as-sumere questi farmaci.

DiureticiI diuretici sono essenziali per il trat-tamento della sintomatologia quan-do il sovraccarico di liquidi presen-te e si manifesta con congestione pol-monare ed edemi periferici, tuttavianon ci sono studi controllati e rando-mizzati che abbiano valutato gli ef-fetti di questi agenti sui sintomi esulla sopravvivenza.

Luso del diuretico migliora rapida-mente la dispnea e aumenta la tolle-ranza allesercizio (classe I, livelloA, ESC).

Per il trattamento con diuretici si rac-comanda di:

prescrivere sempre i diuretici in-

sieme agli ACE inibitori e ai beta-

bloccanti, se tollerati;

incoraggiare il paziente ad autoge-

stire il dosaggio del diuretico in ba-

se ai cambiamenti dei sintomi e del

bilancio idrico;

ridurre temporaneamente la dose

di diuretico in caso di disidratazio-

ne (diarrea o sudorazione per climi

molto caldi) o di ipotensione sinto-

matica (classe I, livello C, ESC).

Gli effetti collaterali pi comuni so-no ipotensione posturale e minzionifrequenti, mentre il pi grave unosquilibrio elettrolitico (come ipona-triemia e ipopotassiemia) con suc-cessive aritmie.

Il diuretico pi efficace se dopo la



somministrazione il paziente rimanein clinostatismo per unora; dovreb-be inoltre essere evitata lassunzionenello stesso momento di diuretico eACE inibitore, soprattutto in caso diipotensione arteriosa.

ACE inibitori

La terapia con ACE inibitori racco-mandata come terapia di prima lineain tutti i pazienti con una ridotta fun-zione sistolica del ventricolo sinistroper migliorare la sopravvivenza, i sin-tomi, la capacit funzionale e ridurrele riospedalizzazioni. Inoltre, nei pa-zienti con segni di scompenso (anchese transitori) dopo una fase acuta postinfarto, dovrebbero essere prescrittiper ridurre le probabilit di un nuovoinfarto (classe I, livello A, ESC).

Questi farmaci dovrebbero esseredati da soli come terapia iniziale senon c una ritenzione idrica. Nei pa-zienti con ritenzione idrica sono in-vece raccomandati in combinazionecon il diuretico (classe I, livello B,ESC).

Per quanto riguarda il dosaggio, preferibile optare per quello risulta-to efficace nei grandi studi clinicipiuttosto che dosare il farmaco soloin base al miglioramento della sinto-matologia.

Gli effetti collaterali pi comuni del-la terapia con ACE inibitori sono latosse e lipotensione, compresa quel-la posturale. I pi gravi sono il peg-gioramento della funzionalit renale,linfarto renale da stenosi dellarteriarenale e langioedema.

Nei pazienti che sviluppano tosse oangioedema una valida alternativa so-no i sartani (classe I, livello A, ESC).

E utile spiegare al paziente i benefi-ci del trattamento, che migliora lasintomatologia, previene un aggra-vamento dello scompenso e aumentala sopravvivenza e che i sintomi mi-gliorano solo dopo alcune settimane,ma a volte mesi, dallinizio del tratta-mento. Al paziente deve essere sug-gerito di segnalare eventuali effettiavversi, come tosse, capogiri e ipo-tensione sintomatica.

La terapia dovrebbe essere data pre-feribilmente la sera, in posizione su-pina, per ridurre gli eventuali effettinocivi sulla pressione arteriosa (clas-se I, livello C, ESC). Se si inizia la te-

rapia al mattino consigliabile con-trollare la pressione arteriosa nelleore successive.

SartaniI sartani sembrano avere unefficaciasimile agli ACE inibitori su morbili-t e mortalit (classe IIa, livello B,ESC) e possono essere usati, comevalida alternativa nei pazienti sinto-matici e intolleranti agli ACE inibi-tori, nellinfarto miocardico acutoassociato a segni di scompenso car-diaco o disfunzione del ventricolo si-nistro (classe I, livello B, ESC).

I sartani possono essere somministra-ti in associazione allACE inibitorenei pazienti che rimangono sintoma-tici per ridurre la mortalit (classe IIa,livello B, ESC) e le riospedalizzazio-ni per scompenso cardiaco (classe I,livello A, ESC).

La terapia dovrebbe essere iniziatapreferibilmente la sera, in posizionesupina, per ridurre gli eventuali ef-fetti negativi sulla pressione arterio-sa (classe I, livello C, ESC). Se si ini-zia la terapia al mattino consiglia-bile controllare la pressione nelle oresuccessive.

BetabloccantiI betabloccanti sono raccomandatiper il trattamento di tutti i pazienti(classe II-IV, NYHA) con scompensocardiaco stabile, lieve, moderato ograve (su base ischemica e non) e conuna ridotta funzionalit del ventricolosinistro per ridurre le riospedalizza-zioni, laggravamento dello scompen-so e migliorare la classe funzionale.A meno di controindicazioni i beta-bloccanti vanno prescritti in associa-zione con il diuretico e lACE inibito-re (classe I, livello A, ESC).

In particolare, nei pazienti con di-sfunzione del ventricolo sinistro dopoinfarto (con o senza sintomi di scom-penso) la terapia a lungo terminecombinata con ACE inibitori riducela mortalit (classe I, livello B, ESC).

Nei pazienti con scompenso cardiaco,gli effetti clinici possono variare daun betabloccante allaltro. Si racco-manda di utilizzare solo: bisoprololo,carvedilolo, metoprololo succinato enebivololo (classe I, livello A, ESC).

Gli effetti collaterali pi comuni so-no stanchezza, bradicardia e senso difreddo; quelli pi gravi sono attacchi

di asma, esacerbazione dello scom-penso e blocchi atrio-ventricolari.

Eopportuno spiegare al paziente i be-nefici del trattamento con betabloc-canti, sottolineando che, oltre a preve-nire un peggioramento dello scompen-so e a migliorarne i sintomi (nellarcodi 3-6 mesi), questi farmaci prolunga-no la sopravvivenza. Il paziente va in-formato, inoltre, di un possibile peg-gioramento della sintomatologia alli-nizio della terapia con betabloccanti oin seguito a un aumento del dosaggio.Se compaiono sintomi di peggiora-mento, come laumento di peso, il pa-ziente deve riferirli al medico senzasospendere di sua iniziativa la terapiacon il betabloccante.

Le perplessit iniziali sulla potenzialeinterazione nociva tra i sartani e i be-tabloccanti non sono state confermateda studi recenti, effettuati in pazienticon infarto miocardico o scompensocardiaco (classe I, livello A, ESC).

Antagonisti dellaldosterone

Oltre ad ACE inibitori, betabloccantie diuretici, nello scompenso cardia-co avanzato sono raccomandati gliantagonisti dellaldosterone per al-lungare la sopravvivenza e ridurre leriospedalizzazioni.

Questi farmaci dovrebbero essereprescritti in associazione agli ACEinibitori e ai betabloccanti per ridur-re la mortalit e la morbilit nei pa-zienti con scompenso cardiaco dopoun infarto e in quelli con disfunzio-ne del ventricolo sinistro e segni discompenso o diabete (classe I, livelloB, ESC).

Nei pazienti con scompenso che as-sumono lo spironolattone occorre con-trollare i livelli ematici di potassio ela creatinina, i segni di iperpotasse-mia e di un deterioramento della fun-zionalit renale. Se c iperpotasse-mia, va ridotta la dose di spironolat-tone e devono essere ricontrollati gliesami del sangue.

Gli effetti collaterali pi frequenti so-no lastenia, la ginecomastia e leri-tema; quelli pi gravi liperpotassie-mia e liponatriemia.

E opportuno spiegare al paziente chetali farmaci migliorano la sintomato-logia, prevengono peggioramenti del-lo scompenso e allungano la soprav-vivenza. Perch i sintomi migliorino



occorrono da poche settimane ad al-cuni mesi dallinizio del trattamento.Si consiglia di sospendere tempora-neamente il farmaco in caso di diarreao vomito e di contattare il medico.

Digossina

I glucosidi cardiaci (tra i quali il piutilizzato la digossina) sono indi-cati nei pazienti con fibrillazioneatriale e con sintomatologia per loscompenso cardiaco di qualunquegrado, causato o meno da una disfun-zione del ventricolo sinistro. Questifarmaci rallentano la frequenza car-diaca, migliorando i sintomi e la fun-zione del ventricolo sinistro (classe I,livello B, ESC).

La digossina non ha effetti sullamortalit, ma pu ridurre le riospe-dalizzazioni e in particolare quelledovute al peggioramento dello scom-penso nei pazienti con disfunzionedel ventricolo sinistro e ritmo sinu-sale gi in terapia con ACE inibitore,betabloccante, diuretico o anche an-tagonisti dellaldosterone (classe IIa,livello A, ESC).

Lassociazione di digossina e beta-bloccante superiore a ciascuno dei2 farmaci usati da soli nei pazienticon fibrillazione atriale (classe IIa,livello B, ESC).

La concentrazione di digitale nelsangue dovrebbe essere interpretatanel contesto clinico, dato che pu es-sere tossica anche entro il range tera-peutico.

Leffetto avverso pi comune lanausea, ma il pi pericoloso sono learitmie fatali.

Altri agenti inotropi

La somministrazione endovenosa difarmaci inotropi viene adottata in pa-zienti con scompenso cardiaco gra-ve, con segni di congestione polmo-nare e ipoperfusione periferica. Que-sta terapia pu dare complicanze e ilsuo effetto sulla prognosi incerto. Illivello di prova e la classe della rac-comandazione variano da farmaco afarmaco.

Il trattamento prolungato e ripetutocon farmaci inotropi positivi perbocca aumenta la mortalit, e pertan-to non raccomandato nello scom-penso cardiaco cronico (classe III, li-vello A, ESC).

AmiodaroneLamiodarone efficace nel tratta-mento delle aritmie ventricolari e so-praventricolari (classe I, livello A,ESC). Esso pu riportare e mantene-re il ritmo sinusale nei pazienti conscompenso cardiaco e fibrillazioneatriale anche in presenza di un atriosinistro ingrandito o migliorare il suc-cesso della cardioversione. Lamio-darone lunico antiaritmico senzaeffetti inotropo negativi clinicamen-te rilevanti.

Gli effetti avversi pi comuni sono lafotosensibilit, la nausea, la disfun-zione tiroidea, i disturbi del sonno e imicrodepositi corneali. I pi temibilisono tossicit tiroidea, aritmie e fi-brosi polmonare o epatica.

VasodilatatoriNon c una indicazione specifica al-limpiego dei vasodilatatori nelloscompenso cardiaco (classe III, livel-lo A, ESC), sebbene possano essereusati come terapia aggiuntiva in caso diangina pectoris o concomitante iper-tensione (classe I, livello A, ESC).

Si pu tentare unassociazione iso-sorbide-idralazina in caso di intolle-ranza agli ACE inibitori e ai sartaniper ridurre la mortalit e la morbili-t e migliorare la qualit della vita(classe IIa, livello B, ESC).

I nitrati possono essere utilizzati co-me terapia aggiuntiva per langina ela dispnea (classe IIa, livello C, ESC).Non c alcuna prova che dimostriche la somministrazione di nitrati perbocca migliori i sintomi nello scom-penso cronico o durante la fase acuta.

Anticoagulantie antiaggregantiIl trattamento anticoagulante forte-mente indicato nello scompenso car-diaco associato a fibrillazione atria-le, pregresso evento tromboemboli-co o presenza di un trombo mobilenel ventricolo sinistro (classe I, livel-lo A, ESC).

Nei pazienti con pregresso infartomiocardico raccomandato luso diacido acetilsalicilico o di anticoagu-lanti orali come profilassi secondaria(classe IIa, livello C, ESC), mentredovrebbe essere evitato nei pazienticon riospedalizzazioni ricorrenti perpeggioramento dello scompenso car-diaco (classe IIb, livello B, ESC).

Migliorare laderenzaalla terapiafarmacologicaCi sono prove che la non aderenza altrattamento sia una causa importantedi riospedalizzazioni per scompen-so cardiaco. Le cause di non aderen-za possono essere incidentali o vo-lontarie. Sono utili schemi terapeuti-ci semplificati e leducazione del pa-ziente e dei suoi familiari alla terapiafarmacologica.I regimi di assunzione dei farmaci do-vrebbero essere i pi semplici possi-bili e i professionisti dovrebbero as-sicurarsi che il paziente e chi lo curasiano pienamente informati sulla te-rapia farmacologica (A, NICE).Tre revisioni sistematiche che inclu-dono popolazioni di pazienti conmalattie croniche in trattamento far-macologico cronico riportano cheuno schema semplificato (meno far-maci e meno somministrazioni, dovepossibile) migliora laderenza allaterapia (livello Ia, NICE).Gli effetti indesiderati e avversi deifarmaci dovrebbero essere spiegatiin modo completo, con particolareriguardo a quelli da evitare o usarecon cautela (vedi box).Si raccomanda, inoltre, di spiegare alpaziente che:

il miglioramento prodotto dal trat-

tamento sar graduale e completo

dopo parecchie settimane e per al-

cuni farmaci anche dopo mesi di

trattamento;

laumento graduale degli ACE ini-

bitori, dei sartani e dei betabloc-

canti fino alla dose desiderata non

migliorer direttamente i sintomi;

in caso di ipotensione marcata, se

necessario occorre ridurre tempo-



Farmaci da evitareo da impiegarecon cautela

I seguenti farmaci sono da impiegarecon cautela o da evitare in associa-zione a terapie per lo scompensocardiaco:

antinfiammatori non steroidei;

antiaritmici di classe I;

calcioantagonisti;

antidepressivi triciclici;

corticosteroidi.

raneamente la dose di ACE inibito-

ri o betabloccanti o sartani;

allinizio del trattamento con ACE i-

nibitori pu comparire tosse stizzosa;

i farmaci antinfiammatori non ste-

roidei vanno evitati durante la tera-

pia con ACE inibitori (classe I, li-

vello C, ESC).

Ossigenoterapia

Lossigenoterapia viene usata per iltrattamento dello scompenso acuto,mentre in generale non ha applica-zioni nello scompenso cronico (clas-se III, livello C, ESC). Un supple-mento di ossigeno pu portare a undeterioramento emodinamico nei pa-zienti con scompenso che non abbia-no una congestione polmonare.

Nei pazienti con scompenso cardia-co acuto la finalit del trattamentocon ossigeno quella di mantenereunossigenazione cellulare adeguataper prevenire linsufficienza funzio-nale di uno o pi organi. Unossige-nazione compresa in un intervallodel 95-98% garantisce ai tessuti lap-porto di ossigeno ottimale.

Ansia e depressioneLa presenza di depressione va valu-tata in tutti i pazienti con scompensocardiaco. Se laggravarsi dei sintomidello scompenso causa un peggiora-mento della depressione opportuna(una volta che le condizioni fisichesiano migliorate con il trattamento)una rivalutazione dello stato psicolo-gico; se i sintomi psicologici sonomigliorati, non necessario alcuntrattamento (C, NICE).

La depressione tende a essere pifrequente nei pazienti con scompen-so cardiaco che nella popolazione ingenerale (livello IV, NICE).

Vanno attentamente valutati i poten-ziali rischi e benefici dei farmaci perla depressione. I pazienti con scom-penso cardiaco dovrebbero consulta-re un medico prima di usare terapieda banco per la depressione. Medicie infermieri dovrebbero conoscere lepotenziali interazioni con i farmaciprescritti e dovrebbero sempre rac-cogliere informazioni su tutti i tratta-menti utilizzati (prescritti, da banco,di erboristeria eccetera, GPP, NICE).Gli antidepressivi sono accettati dai

pazienti e dovrebbero essere consi-derati nel trattamento di pazienti conmalattie fisiche e depressione (livel-lo Ia, NICE). Va comunque posta at-tenzione poich la terapia con anti-depressivi (triciclici) pu provocarecomplicanze quali ritenzione di li-quidi, ipotensione e aritmie.

Controllo del pazientecon scompensoLa condizione clinica di una personacon scompenso cardiaco pu esseremolto varia, ma in generale si hannoripetuti ricoveri, particolarmente neipazienti con uno scompenso cardia-co grave. I pazienti e chi si occupa diloro hanno un ruolo importante nelcontrollo dello stato di salute, ma cirichiede uneducazione appropriatae un adeguato supporto.

Nei pazienti con scompenso cardia-co acuto o riacutizzatosi il controllodeve essere effettuato il pi precoce-mente possibile, unitamente allamessa in atto di tutte le procedurediagnostiche atte a stabilire la causadello scompenso.

Nei pazienti in condizioni critiche importante controllare:

la frequenza cardiaca e lelettrocar-

diogramma (consente di valutare la

presenza di aritmie o di ischemia re-

sponsabili dello scompenso);

la pressione arteriosa (importante

soprattutto allinizio della terapia,

fino a quando il dosaggio di diureti-

ci, vasodilatatori o farmaci inotropi

positivi non raggiunge la soglia te-

rapeutica e viene stabilizzato);

gli elettroliti (soprattutto le varia-

zioni della potassiemia), della crea-

tinina e della glicemia;

la saturazione di ossigeno delle-

moglobina arteriosa attraverso la

saturimetria.

Anche i pazienti con scompenso cro-nico richiedono controlli che devonoincludere:

una valutazione clinica della capa-

cit funzionale, della ritenzione

idrica, del ritmo cardiaco, dello

stato cognitivo e nutrizionale;

un esame della terapia farmacolo-

gica, compresa la necessit di mo-

difiche e la valutazione dei possi-

bili effetti indesiderati;

gli esami ematochimici: urea, elet-

troliti e creatinina.

I pazienti con comorbilit e quindicon terapie farmacologiche com-plesse richiedono ulteriori indagini.La potassiemia particolarmente im-portante nei pazienti che assumonola digitale e lo spironolattone.

La capacit funzionale si evince so-prattutto dalla classe NYHA.

La valutazione della ritenzione di li-quidi si ha con lesame clinico, conla registrazione del peso corporeo,con la valutazione delle vene giugu-lari, degli edemi periferici, con la ri-levazione della pressione arteriosa(unipotensione in ortostatismo puindicare unipovolemia).

La valutazione del ritmo cardiacopu richiedere lesecuzione di unelettrocardiogramma e, nel sospettodi aritmia, di un Holter.

Viene raccomandato al paziente dicontrollare il proprio peso ( essenzia-le raccomandare che il controllo delpeso corporeo venga effettuato semprenelle medesime condizioni e con lastessa bilancia) e in caso di aumento dipeso (>2 kg in 3 giorni) avvisare il me-dico o aumentare il diuretico secondola quantit concordata con il cardiolo-go (classe I, livello C, ESC).

Sono necessari controlli pi detta-gliati per i pazienti con comorbilitrilevanti o in peggioramento rispettoal precedente controllo.

I pazienti e i loro familiari dovrebbe-ro essere informati riguardo alla na-tura della malattia e al riconoscimen-to dei sintomi di scompenso.

Piano di curae follow upLa modalit di follow up dovr sem-pre tenere conto della continuit as-sistenziale.

Un sistema organizzato di cure spe-cialistiche per lo scompenso cardia-co migliora i sintomi e riduce le rio-spedalizzazioni (classe I, lvivello A,ESC) e la mortalit (classe IIa, livel-lo B, ESC).

Alcuni studi randomizzati hanno di-mostrato che un sistema di curastrutturato migliora la qualit dellavita e la sopravvivenza dei pazienti,ma i risultati non sono univoci. Sonostati valutati vari modelli ma non



ancora chiaro quale sia il migliore.Quelli di maggior successo prevedo-no il lavoro di infermieri specializza-ti nella cura del paziente con scom-penso cardiaco.Una riospedalizzazione pu esseredovuta a una complicanza clinica, afattori ambientali, comportamentali,come la non aderenza alla terapiafarmacologia, alla dieta o a fattori le-gati alla dimissione (una dimissioneprematura o un programma di educa-zione inadeguato).Nei programmi di cura e follow updei pazienti con scompenso cardiacosi raccomanda (classe I, livello C,ESC) di utilizzare un approccio mul-

tiprofessionale, di effettuare il primofollow up entro 10 giorni dalla di-missione, di pianificare la dimissio-ne, di aumentare i controlli, di facili-tare laccesso allassistenza, di inco-raggiare lidentificazione precoce disegni e sintomi di peggioramento(per esempio la telesorveglianza), diricorrere a regimi diuretici flessibili,di attuare programmi di counsellinged educazione intensivi a paziente efamiliari, di valutare gli ostacoli al-laderenza alla terapia.

Bibliografia

1. Commissione congiunta ANMCO (Asso-ciazione nazionale medici cardiologi ospe-

dalieri)-SIC (Societ italiana di cardiologia).Linea guida sullo scompenso cardiaco,1997. http://www.anmco.it/pubblicazioni/lineeguida.html.

2. National collaborating for chronic condi-tions, National Institute for Clinical Excel-lence (NICE). Chronic heart failure: natio-nal clinical guideline for diagnosis and ma-nagement in primary and secondary care,2003. http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=CG005NICEguideline.

3. The Task Force for the diagnosis and treat-ment of CHF of the European Society ofCardiology. Guidelines for diagnosis andtreatment of chronic heart failure: full text(update 2005). http://www.escardio.org/NR/rdonlyres/CBA6844E-56D7-43B4-B0FB-6A4FAF0C0E98/0/AHFFullTextFVFWehi117170205.pdf.



RaccomandazioniLampio numero di raccomandazioni presenti in letteratura per il trattamento dello scompensocardiaco cronico non consente di estrapolare un breve elenco di indicazioni finali. Per la stesuradi questo dossier si dunque scelto di indicare direttamente nel testo, al quale si rimanda,il livello di prova e la classe della raccomandazione.

Dossier n. 3, 2006

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Direttore editoriale: Pietro Dri

Autore: Mariagrazia Gambato, infermiera,Ospedale Niguarda di Milano, Cardiologia

Redazione: Simona Calmi, Roberto Manfrini, Nicoletta Scarpa

Grafica: Luigi Bona

EDITORE

Epi de mio lo gia e cli ni ca 2Finalit dellintervento assistenziale 2Ansia e depressione 6Controllo del paziente con scompenso 6Piano di cura e follow up 6

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