Punto Omega 2-3 - I documenti OMS sulla Strategia della Salute per Tutti 2000

Punto OmegaRivista quadrimestrale del Servizio Sanitario del Trentino Nuova serie Anno II/2000 numero 2-3 agosto 2000 Registrazione del Tribunale di Trento n. 1036 del 6.10.1999 copyright 2000 Provincia A utonoma di Trento Tutti i diritti riservati. Riproduzione con sentita con citazione obbligatoria della fonte Direttore Mario M agnani Direttore responsabile Alberto Faustini Coordinamento redazionale ed editoriale Vittorio Curzel Redazione a cura del Servizio Programmazi one e ricerca sanitaria

in Womens Health in the Countries of Central and Eastern Europe; Helsinki Declaration on Action for Envir onment and Health in Europe; The Copenhagen Declaration; European Charter on Alcohol; The Ljubljana Charter on Reforming health Care; Athens Declaration for Healthy Citi es; Health21: Health for all in the 21st century Published in English by the Regional Office for Europe of the World Health Organisation. World Health Organisation Translation rights for an edition in I talian have been gr anted to th e Servizio Pr ogramm azione e Ricerca Sanitaria, Provincia Autonoma di Trento, by the Director of the Regional Offi ce for Europe of the World Health Organisation. The Publisher alone is responsible for the accuracy of the translation.

per laccuratezza della traduzione. La traduzione dei documenti stata curata da Giovanni Martini, ad eccezione della Dichiarazione di Alma-Ata, che stata tradotta da Carlo Favaretti e Paolo De Pieri. I traduttori sono responsabili per laccuratezza del testo e della traduzion e.

Progetto grafico Giancarlo Stefanati Editing Marco Mantovano Attilio Pedenzini Stampa Nuove Arti Grafiche Artigianelli s.c.a.r.l. Trento Stampato su carta ecologica Fedrigoni Vellum white Indirizzo Provincia Autonoma di Trento Servizio Programm azione e Ricerca sanitaria Via Gilli, 4 38100 Trento tel. +39.0461.494037 fax +39.0461.494073 e-mail: [email protected] internet: www.provincia.tn.it/sanita

Pubblicati in lin gua inglese dallUfficio per lEuropa dellOrganizzazione Mon diale Questo numero doppio speciale della Sanit. contiene la versione italiana dei seguenti documenti dellOrganizzazioene Mondiale Organizzazione Mondiale della Sanit: della Sanit The Alma - Ata Declaration; Ottawa Charter for Health I diritti di traduzione per Promoti on; unedizione in lingua Vienna Declaration on Nursingitaliana sono stati concessi in Support of the Europen al Servizio Programmazione Targets for Health for All; e Ricerca Sanitaria, Provincia Charter Against Tobacco; Autonoma di Trento, dal European Charter on Direttore dellUffi cio Environment and Health; Regionale per lEuropa The Milan Declaration on dellOrganizzazione Mon diale Healthy Cities; della Sanit. Vienna Statement on InvestingLeditore solo responsabileProvincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

Mario Magnani 5 Editoriale Giovanni Martini 6 Una societ orientata alla salute Gianfranco Domenighetti 9 Per una politica di sanit pubblica centrata sui bisogni della popolazione e non su quelli dei servizi

anno due numero due/tre26 Dichiarazione di Alma Ata, 1978

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30 Carta di Ottawa per la Promozione della Salute, 1986

e Orientale, 1994

36 Dichiarazione di Vienna sulla Professione Infermieristica a sostegno degli Obiettivi Europei della Salute per Tutti, 1988

58 Dichiarazione di Helsinki sullAzione nei confronti dellAmbiente e della Salute in Europa, 1994

72 Dichiarazione di Copenaghen sulla Politica per la salute, 1994

38 Carta contro il Tabacco, 1988

77 Carta Europea sullAlcol, 1995

39 Carta Europea sullAmbiente e la Salute, 1989

79 Carta di Lubiana sulle Riforme della Sanit, 1996

47 Dichiarazione di Milano sulle Citt Sane, 1990

84 Dichiarazione di Atene sulle Citt Sane, 1998

51 Dichiarazione di Vienna sugli investimenti nella salute delle donne nei Paesi dellEuropa Centrale

90 Health21: la Salute per tutti nel 21 secolo, 1998

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Serrati gli uni contro gli altri dalla crescita del loro numero e della moltiplicazione dei collegamenti, accomunati dal risveglio della speranza e dellangoscia per il futuro, gli uomini di domani lavoreranno per la formazione di una coscienza unica e di una conoscenza condivisa. Pierre Teilhard de Chardin Punto Omega, nel pensiero di Teilhard de Chardin, filosofo e teologo vissuto tra il 1881 e il 1955, il punto di convergenza naturale dellumanit, laddove tendono tutte le coscienze, nella ricerca dellunit che sola pu salvare lUomo e la Terra. Punto Omega anche il titolo scelto per la rivista quadrimestrale del Servizio sanitario del Trentino, ideata nel 1995 da Giovanni Martini, poich le sue pagine vogliono rappresentare un punto di incontro per tutti coloro che sono interessati ai temi della salute e della qualit della vita.


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AEditoriale

gire per la promozione della sa lute e la prevenzione significa prima di tutto dare avvio ad una concreta ed ampia azione di in formazione e sensibilizzazione dei cittadini, promuovendo un vasto processo di autoresponsa bilizzazione in ogni ambito e del la vita umana, attraverso il quale indirizzare comportamenti e sti li di vita a favore della salute. In tale processo la comunicazio ne assume evidentemente un ruolo centrale, come ha recente mente sottolineato il Ministro della Sanit, nella sua presenta zione alla Relazione sullo stato sanitario dellItalia nel 1999. La prima responsabilit nel for nire una costante ed efficace co municazione ai cittadini - ha di chiarato il Ministro -spetta al Ser vizio sanitario, in tutte le sue ar ticolazioni. Eppure, salvo rare eccezioni, esso ancora lontano dal considerare la comunicazio ne come un compito istituziona le, pari per impor tanza a quelli tradizionali di prevenzione, dia gnosi e cura. Un cittadino bene informato consapevole non solo del proprio diritto alla salute, ma anche del proprio ruolo di soggetto attivo attraverso ladozione responsabi le di abitudini di vita pi sane e unattenzione costante alla pre venzione. Conscio di tale compito, lAsses sorato provinciale alle Politiche sociali e alla Salute ha avviato un articolato Progetto di Comunica-

zione, nellambito del quale rien tra a pieno titolo Punto Ome ga, rivista del Servizio sanitario del Trentino. Dopo il primo numero della nuo va serie, dedicato ai progetti di telemedicina in Trentino, esce ora questo numero doppio speciale contenente la versione italiana di una serie di importanti documen ti sottoscritti dagli Stati Membri dellOrganizzazione Mondiale della Sanit, riguardanti la stra tegia della salute per tutti. Si tratta in molti casi di docu menti pubblicati per la prima volta in lingua italiana, con lin tento di offrire agli operatori sa nitari, ma anche ai cittadini inte ressati, uno strumento di aggior namento professionale, di indi rizzo, di studio. Desidero ringraziare lUfficio re gionale per lEuropa dellOMS (WHO/EUROPE) per aver conces so lautorizzazione a tradurre e distribuire questi importanti la vori, frutto della riflessione inter nazionale su tematiche di prima rio interesse per la diffusione della cultura della salute.

Mario Magnani Assessore provinciale alle Politiche sociali e alla Salute


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Una societ orientata alla saluteGiovanni Martini

nit, come stato di completo be nessere fisico, psichico e sociale, tale rivoluzione assume un signifi cato ancora pi profondo. Partendo da questo presupposto, il dibattito sulla sanit si svilup pato attorno alle modalit ed alle azioni per raggiungere la salute. E in questo contesto che nasce il movimento della Salute per Tutti che si evolve contestualmente al ri lancio del concetto di promozione della salute, definita come processo che consente alle persone di eser citare un maggior controllo sulla propria salute e di migliorarla (Car ta di Ottawa, 1986). La sintesi della Salute per Tutti e della promozione della salute porta ad una nuova visione della sanit orientata a unassistenza di primo livello diffusa sul territorio, alla corresponsabilizzazione delle perso ne e delle comunit nel farsi carico del problema della salute, al coin volgimento di tutti i settori la cui azione pu avere un impatto sulla salute e alla disseminazione di in formazioni attendibili ed utili per aumentare il benessere e prevenire le malattie. Queste idee hanno fatto fatica a diffondersi in Italia, anche perch i documenti raramente erano dispo nibili in lingua italiana, non facen do essa parte delle lingue ufficiali dellOrganizzazione Mondiale della Sanit. In un momento storico in cui ci dovremo confrontare e competere con realt territoriali di tutta Euro pa, abbiamo ritenuto opportuno e utile proporre agli operatori della

In questi ultimi anni la societ ha subito una serie di importanti quanto profonde modificazioni di tipo strutturale anche per quanto riguarda la salute della popolazione e levoluzione del sistema sanita rio, che vanno dallallungamento della vita media, alla rivoluzione delle telecomunicazioni, allevolu zione della tecnologia biomedica, alle nuove prospettive della medi cina. La diffusione di nuove conoscen ze ha portato ad unampia riflessio ne sul significato e sul ruolo della sanit, che in una nuova concezio ne viene vista come sistema orien tato alla promozione, alla protezio ne e al mantenimento della salute delle persone. Che la sanit doves se produrre salute e non solo pre stazioni ha costituito una sorta di rivoluzione copernicana. Se poi la salute viene definita, secondo quan to proposto nella costituzione del lOrganizzazione Mondiale della SaProvincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

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sanit e a tutti i cittadini interes sati la traduzione di alcuni dei pi importanti documenti sottoscritti e adottati dagli Stati Membri dellOr ganizzazione Mondiale della Sanit e relativi alla Strategia della salute per tutti nella Regione Europea. Vengono riportati in questo nu mero speciale di Punto Omega al cuni documenti che trattano le te matiche dellevoluzione dei sistemi sanitari e, pi in generale, della societ, nella direzione del perse guimento della Strategia della Sa lute per Tutti e delle caratteristiche che devono assumere i sistemi sa nitari europei, anche attraverso lo sviluppo dellassistenza sanitaria di primo livello e la promozione della salute (Dichiarazione di Alma-Ata, Carta di Ottawa, Carta di Vienna sugli Investimenti nella Salute del le Donne, Dichiarazione di Vienna, Carta di Lubiana, Health21). Altri documenti fanno riferimento pi specifico ai comportamenti e agli stili di vita (Carta contro il Tabacco e Carta Europea contro lAlcol). Al tri ancora allazione da intrapren dere congiuntamente con altri set tori e a livello sovranazionale per affrontare le tematiche inerenti il rapporto salute e ambiente (Dichia razione di Helsinki e Dichiarazione di Copenaghen). Altri documenti, infine, sviluppano i concetti della promozione della salute a livello municipale attraverso la rete delle Citt Sane (Dichiarazione di Milano e Dichiarazione di Atene). Le traduzioni in italiano di tali documenti sono precedute da unProvincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

contributo originale di Gianfranco Domenighetti, Direttore del Servi zio sanitario del Cantone Ticino, Svizzera e docente di economia e politica sanitaria alle Universit di Losanna e Ginevra, che con la con sueta chiarezza e visione innovati va pone alcuni problemi e formula alcune proposte relativamente allin tersettorialit degli interventi orien tati alla salute, facendo riferimento in particolare al consistente impat to sulla salute delle condizioni so cio-economiche della popolazione, alla necessit di diffondere in modo equo ed attendibile le informazioni sulla salute e sulle procedure sani tarie, al fine di raggiungere un mag gior livello di consapevolezza della societ civile e di moderare le atte se mitiche nei confronti dellon nipotenza della medicina. Nonostante i progressi culturali, scientifici e tecnici che ci fanno ben sperare in un mondo popolato da persone pi sane e con una miglio re qualit della vita, non dobbiamo tuttavia farci prendere la mano da un cieco ottimismo. A questo pro posito suonano profetiche le parole che Ren Dubos ha scritto alla fine degli anni 50: Il processo della vita uninte razione continua fra gli individui ed il loro ambiente, che spesso assume la forma di una lotta che sfocia in lesioni o malattie. Pi lindividuo creativo e meno pu sperare di evi tare il pericolo perch la materia stes sa della creazione costruita di rea zioni alle forze che tendono a ferire il suo corpo e la sua anima.

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e ancora: Rimane un sogno inutile, anche se pu essere di conforto, immagi nare una vita priva di stress e di pro blemi vissuta in un mondo libero da preoccupazioni. Luomo non pu sperare di trova re sulla terra il Paradiso, perch il concetto di paradiso statico, men tre la vita umana un processo di namico. Luomo potrebbe sfuggire i peri coli solo rinunciando allavventura, abbandonando ci che caratterizza la condizione umana rispetto al re sto degli animali. Fin dalla preistoria, la terra non mai stata un Giardino dellEden, ben s una Valle delle decisioni in cui ladattabilit cruciale per la soprav vivenza. La terra non un luogo di riposo. Luomo stato creato per combatte re, non necessariamente per se stes so, ma per un continuo processo di crescita emozionale, intellettuale ed etica. Crescere in mezzo ai pericoli il destino della razza umana, perch questa la legge dello spirito.

Riferimenti bibliografici 1. Peering into 2010 (A survey of the future of Medicine) in The Economist, 19 marzo 1994. 2. Cicogna, F. Il nuovo scenario in Salute e Territorio n.114, 1999. 3. Dubos, R. - Mirage of Health Rutgers University Press, 1987. 4. Martini, G. Graiff, A. - Oltre le Colonne dErcole. Salute, Sanit e Nuove Tecnologie in Punto Omega prima serie n.13, Trento 1998. 5. Stefanini, A. Politica dei ser vizi e politica per la salute in Prospettive Sociali e Sanitarie, n.3, 2000. 6. Ziglio, E. - Consumare assisten za o produrre salute? in Tenden ze Nuove, n.1, aprile/giugno 1997.

Giovanni Martini Dirigente del Servizio Programmazione e Ricerca Sanitaria della Provincia Autonoma di Trento

E comunque nostro dovere non lasciare nulla di intentato per mi gliorare complessivamente le con dizioni di vita delle persone allin terno delle comunit, facendo s che il processo di crescita emozionale, intellettuale ed etica di cui parla Dubos possa avvenire in un conte sto in cui i pericoli e in rischi per la salute, almeno quelli che si pos sono controllare, siano mitigati.


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Per una politica di sanit pubblica centrata sui bisogni della popolazione e non su quelli dei serviziGianfranco Domenighetti

mente condivisi, la seconda parte, che fa esplicito riferimento alla messa in atto di un azione inter settoriale, probabilmente in lar ga misura incompresa o percepita come un mero obiettivo declamato rio di poca o nulla valenza pratica. Questa percezione senzaltro pi radicata e diffusa presso la cosid detta societ civile per la quale la salute, la sua promozione ed il suo mantenimento non possono passa re che attraverso sempre maggiori tecnologie e consumi di prestazio ni erogate da operatori e servizi sanitari.

Lobiettivo di una politica di sa nit pubblica dovrebbe essere quel lo di promuovere il benessere sani tario individuale e collettivo: - garantendo a tutta la popolazio ne un accesso equo alle infor mazioni, alle prestazioni ed ai servizi (di prevenzione, di dia gnosi, di cura e di riabilitazio ne) adeguati ai bisogni sanitari, il tutto a costi sopportabili per lindividuo e per la societ, te nuto conto delle risorse dispo nibili. - mettendo in atto unazione in tersettoriale di sostegno ad un ambiente eco-socio-economico favorevole alla salute. Se i contenuti della prima parte di questo obiettivo, a parte la no vit rappresentata dallesplicito accenno allequit daccesso alle informazioni, sono, almeno dal punto di vista generale, unanimeProvincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

Perch unazione intersettoriale per la salute ? La necessit di porre lintervento intersettoriale tra gli obiettivi prio ritari della politica sanitaria discen de dallevidenza che il benessere sanitario di una popolazione dipen de anche, se non soprattutto, da determinanti che di regola sono ri tenuti estranei o poco influenti sulla produzione di quantit e di quali t di vita di una popolazione. Essi sono: la cultura, intesa in senso lato, la condizione socioeconomica (fattori che a loro volta influenze ranno i comportamenti e gli stili di vita) e lambiente inteso come eco sistema. A questi determinanti il benessere sociosanitario vanno poi aggiunti il patrimonio genetico in dividuale ed infine la disponibilit e laccesso ad un sistema sanitario universale (figura 1). Il contributo relativo dato da cia scuno di questi determinanti alla7

Figura 1

longevit (raggiungimento dellet di 75 anni) stato da pi autori stimato. Ad esempio limportanza del contributo dato dal settore pret tamente sanitario al conseguimen to di questo obiettivo (generalmente mitizzato) stato valutato come pari al 10-15%, quello del patrimo nio genetico tra il 20 e il 30%, il contributo dellecosistema del 20%, mentre linfluenza dei fattori socio economici, di gran lunga la pi im portante, stata stimata tra il 40 e il 50%. Quando si valutano e si compa rano i risultati dei sistemi sanitari in termini di longevit delle popo lazioni di riferimento si vede che, tra i paesi industrializzati avanzati che garantiscono un accesso equo ai servizi, non esiste praticamente nessuna correlazione tra la spesa (e quindi le disponibilit di servizi e operatori) e la speranza di vita. Questo fatto non deve in effettiProvincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

sorprendere perch, come visto, altri fattori sono pi atti a produrre longevit e quindi a spiegare tali differenze. Ad esempio, la cultura medi terranea, legata essenzialmente a fattori alimentari e climatici, con cede una rendita di partenza in termini di speranza di vita ai popo li del sud dellEuropa di circa 3/4 anni rispetto a quelli del nord e ci indipendentemente dallefficienza e dallefficacia dei servizi sanitari. Il gradiente socioeconomico ri sulta poi essere probabilmente il pi importante fattore esplicativo della quantit di vita (e probabilmente della qualit) e ci indipendente mente dallhumus culturale in sen so lato in cui un individuo od una popolazione sono immersi. Come avvenne in occasione del naufragio del Titanic, ove la soprav vivenza era positivamente correlata

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con la classe dimbarco, cos nella societ civile coloro che si trovano in una condizione di maggior be nessere socioeconomico benefice ranno di una maggiore longevit e quindi avranno tassi di mortalit pi bassi (figura 2). Labbondanza di studi pubblicati in questi ultimi anni mostrano sen za nessuna ambiguit che linegua glianza socioeconomica porta ine luttabilmente allineguaglianza sa nitaria [1, 2, 3, 4, 5]. Da qui levi denza che tutta una serie di deci sioni politiche e legislative prese in settori non sanitari si ripercuotono poi, direttamente o indirettamen te, sulla salute individuale e collet tiva degli individui e delle popola zioni esposte a tali provvedimenti. Ne consegue che ogni decisione

politica dimportanza che tocca i settori delleconomia, del lavoro, delleducazione, dei trasporti, del lambiente e della protezione socia le dovrebbe prendere in considera zione, prima di essere adottata, an che le ripercussioni di tipo sanita rio che essa potrebbe comportare. Per questi motivi una politica sa nitaria deve includere la cosiddetta azione intersettoriale di sostegno ad un ambiente eco-socioeconomi co favorevole alla salute. Privilegiando unilateralmente gli interessi economici (globalizzazio ne, ottimalizzazione del reddito del capitale, flessibilizzazione del lavo ro, smantellamento degli ammor tizzatori sociali, ecc.) lattuale ten denza politica neo-liberale comporta di fatto una modifica del mercato e

Figura 2


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delle condizioni di lavoro, crescen ti ineguaglianze sociali e precariz zazione che si ripercuotono inelut tabilmente sul benessere sanitario e lo stato di salute [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]. Non si tratta ovviamente qui di proporre una sorta di rivolu zione tramite il sanitario, bens di non perdere di vista quello che per la stragrande maggioranza della popolazione il bene primario, cio il benessere sanitario senza il quale non sembra possibile proget tare lavvenire. Quindi una stretta collaborazio ne tra i diversi settori (ministeri, assessorati, ecc.) un imperativo per ogni politica che miri ad una vera promozione della salute. Oggi giorno nei paesi industrializzati che dispongono di un sistema sanitario universale le decisioni del Mini stro delle finanze hanno probabil mente un impatto maggiore sulla salute delle popolazioni che quelle del Ministro della sanit. Il proble ma che nessuno dei due Ministri disposto ad ammetterlo e che la popolazione non ci crede. I provvedimenti concreti che pos sono esplicitare la volont politica di uno Stato di agire a favore della salute saranno: - dapprima, la conduzione e la dif fusione pubblica dei risultati di studi e ricerche che mettano in evidenza che anche in casa pro pria il gradiente socioeconomi co, e rispettivamente lecosiste ma, influenzano la salute fisica e psichica, soggettiva e ogget tiva, dei cittadini, e, secondo provvedimento,Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

- procedere alla misura sistemati ca dellimpatto sanitario (Heal th Impact Assessment - HIA) del le politiche pubbliche concer nenti settori sensibili. Essa sar concretamente attuata accompa gnando ex-ante le decisioni con un rapporto sullo stato del larte desunto dalla letteratura sugli impatti potenziali sulla salute dei provvedimenti da adottare e, ex-post approntan do indicatori che assicurino il monitoraggio.

La valutazione dellimpatto sani tario delle politiche pubbliche Come detto oggi riconosciuto che la salute di una popolazione, misurata in quantit e qualit di vita, dipende pi da fattori legati allambiente fisico ed a quello so cio-economico che dal mero consu mo ad oltranza di beni e servizi sanitari. Ci particolarmente vero per quei paesi che dispongono di una vasta offerta sanitaria e che ga rantiscono equit di accesso ai ser vizi. Da qui la necessit di meglio ca pire e valutare limpatto delle poli tiche pubbliche sulla salute della popolazione. La difficolt principale di questa valutazione risiede nel fatto che la salute una variabile multi dimen sionale e che pertanto lo stato di salute determinato da una molti tudine di cause - che coinvolgono quasi tutti i settori dellattivit po litica - alle quali non semplice ri salire. Per rispondere a questa sfi

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da, diversi paesi, soprattutto anglo sassoni, stanno attualmente lavo rando a una serie di strumenti che dovrebbero permettere la valutazio ne dellimpatto sulla salute [13]. LHIA sarebbe dunque una com binazione di metodi che permette rebbero di valutare le conseguenze per la salute della popolazione di una politica, di un progetto o di un programma il cui obiettivo primario non era necessariamente la salute stessa. Idealmente, per garantire anche in futuro un buon livello di salute e di benessere alla popolazione, sa rebbe auspicabile che levoluzione generale della societ fosse orien tata verso uno sviluppo pi soste nibile, pi rispettoso delluomo e dellambiente. Perci la Valutazione dimpatto sulla salute (HIA) dovrebbe essere integrata nella gi prevista proce dura di valutazione dellimpatto sul lambiente che prende in considera zione luso in senso lato delle limi tate risorse del pianeta. Inoltre, la partecipazione della popolazione alle scelte che la riguar dano, in particolare sul tipo di svi luppo economico e sociale, sarebbe ovviamente pi che auspicabile, a patto che la stessa popolazione sia correttamente informata sulle con seguenze delle scelte che starebbe per fare. Oggi lapplicazione di questi prin cipi incontra serie difficolt dovute essenzialmente allapproccio ideo logico. La premessa la definizione di una base comune di norme e di valori riguardanti gli obiettivi della politica pubblica, cos come chiariProvincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

obiettivi di politica sanitaria [14]. Essi sono dunque prerequisiti indi spensabili la cui mancanza spes so allorigine del fallimento di que sto tipo di valutazione. Dato per acquisito che si riesca a dotarsi di obiettivi chiari e condi visi nel quadro delle politiche pub bliche, rimane laspetto tecnicooperativo della valutazione dimpat to che richiede diverse fasi e diver si livelli di misura. Si tratta infatti di misurare : limpatto diretto (obiettivo ricer cato) della politica settoriale esaminata; limpatto economico (analisi co sti-benefici); limpatto sociale sulla popolazio ne; limpatto politico a breve e me dia scadenza.

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Ne consegue la necessit di di sporre di strumenti e metodi ad hoc che permettano di: - identificare limpatto oggettivo e potenziale per la salute e il benessere; - identificare meccanismi che per mettano di impedire/minimizza re gli impatti negativi per la sa lute e di moltiplicare gli impatti positivi per la salute, in sinto nia con gli obiettivi della politi ca sanitaria; - fornire uninformazione adegua ta per permettere decisioni ac curate e trasparenti. Attualmente ancora utopico pensare di trovare fatto e finito un quadro analitico standard e una guida pratica con tutti gli strumen11

ti per la realizzazione di valutazio ni dimpatto sulla salute. Si dovr quindi riuscire a mettere assieme, in modo strutturato, la valutazione delle politiche pubbliche, la colla borazione intersettoriale, il coinvol gimento del pubblico e levidenza disponibile, in vista di rendere il pi esplicito possibile il processo di decisione [15, 16]. A Bruxelles, un ufficio, frutto della collaborazione tra OMS e la London School of Economic, sta approfondendo metodologie e stru menti in vista dellintegrazione si stematica della valutazione dellim patto sanitario nelle politiche pub bliche. Quale soluzione pragmatica mini ma si dovrebbero da subito accom pagnare i progetti di decisione con rapporti che esplicitino, sulla base della letteratura scientifica dispo nibile, il potenziale impatto sulla salute del o dei provvedimenti che si intendono adottare.

sono, e sono sempre stati, di tipo socioeconomico ed ambientale e che il modello biomedico dominante sulleziologia delle malattie abbia finora impedito di porre, negli anni recenti, le vere priorit a livello di salute pubblica. Ora, i classici pro grammi di educazione sanitaria che mirano ad incoraggiare modifiche di comportamento e di stili di vita di menticano tutti che fattori al di fuori dal controllo individuale (legati quindi al contesto socioeconomico, a quello ambientale e legale) sono quelli che in realt influiscono sui comportamenti e gli stili di vita e susseguentemente sulle condizioni psicofisiche degli individui. Il non considerare i determinanti socioeconomici e ambientali nellat tuare i programmi di educazione sanitaria pu comportare, al meglio, di proporre interventi totalmente inefficaci e, al peggio, di colpevo lizzare gli individui ritenendoli i soli responsabili di eventi che sfuggono al loro controllo [17, 18]. La politica sanitaria dovrebbe oggi, nei paesi industrializzati che assicurano luniversalismo dacces so ai servizi, mirare quindi, priori tariamente, tramite lazione inerset toriale, a incoraggiare i cambiamenti a livello macroeconomico e cultu rale, indirizzati a ridurre le inegua glianze di reddito a livello sociale, a sostenere un alto livello di occu pazione, a migliorare le condizioni di lavoro ed a creare le condizioni per una migliore stabilit e coesio ne sociale favorendo politiche pub bliche fondate sullo sviluppo soste nibile.

Determinanti eco-socio-economi ci ed educazione sanitaria Unulteriore doverosa puntualiz zazione concerne lutilit e leffica cia dei classici programmi comu nitari di promozione della salute o di educazione sanitaria che mirano a ridurre i cosiddetti fattori di ri schio o a promuovere comportamen ti che abbiano un effetto protetti vo sullinsorgere delle malattie cro nico-degenerative pi diffuse. Non v oggi pi dubbio che i maggiori determinanti della saluteProvincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

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Lo svantaggio sociale deve quindi essere considerato esplicita mente ogni qualvolta si progettano programmi di educazione sanitaria altrimenti non si far altro che ul teriormente discriminare i pi sfa voriti rispetto a coloro socialmente pi agiati.

Accesso equo alle informazioni Negli obiettivi di politica sanita ria descritti allinizio di questo con tributo, evidenziato nella prima parte della definizione, come ai cit tadini debba essere garantita non solo lequit daccesso a prestazio ni ed a servizi sanitari, bens anche alle informazioni. A nessuna persona attiva nel set tore sfugge infatti il fatto che il mercato della sanit caratteriz zato dalla cosiddetta asimmetria dellinformazione tra domanda e of ferta, il che pone il paziente-con sumatore nella condizione di non poter di regola esprimere preferen ze valide di consumo nel rappor to con i fornitori di prestazioni che a loro volta esercitano unattivit fondata pi sullincertezza che sul la certezza. Lincertezza profonda della scien za e della pratica medica, messa in evidenza dalle pubblicazioni che appaiono sulle pi importanti rivi ste scientifiche di medicina, pra ticamente sconosciuta alla societ civile [19, 20]. Infatti tra il 70 e l80% della popolazione crede che la medicina sia una scienza esat ta, o quasi [21] e le recenti sco perte, portate a conoscenza dellaProvincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

societ civile quasi settimanalmen te dai media, di questo o quel gene responsabile di questa o quellaltra malattia, cominciano a diffondere la percezione che tra non molto la morte potrebbe perfino divenire un optional anche se la messa a con tributo pratica di queste scoperte, per giudizio unanime, lo potr es sere, se mai lo sar, solo tra decen ni. verso la societ civile, cio a livello macro, che diffusa ed alimentata la percezione di mitiche attese di efficacia dellimpresa medico-sanitaria, attese che per mettono poi di generare, di mante nere e di far crescere, a livello meso e micro, uninfinit di con flitti di interesse, economici e pro fessionali. I mass media ne sono il supporto ed il veicolo di prima scelta, che ha permesso la diffusio ne, il mantenimento e lamplifica zione delle attese sociali verso una efficacia a 360 gradi della scien za e della pratica medico-sanitaria. Sono infatti i media (sostenuti i questa opera dagli opuscoli infor mativi per gli utenti prodotti dai servizi sanitari) che hanno sempre e solo diffuso verso la societ civile notizie ed informazioni relative alla scienza ed alla pratica biomedica: - fondate esclusivamente sullenfa tizzazione dei soli benefici (an che se unicamente potenziali), - silenti circa i rischi, gli effetti non desiderati e le incertezze , come pure - silenti circa le controversie di tipo scientifico [22].

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Il persistere nel mitizzare in tal modo lefficacia dellarte e della pra tica medico-sanitaria presso la so ciet civile rappresenta probabil mente il conflitto dinteresse origi nale (nel senso del peccato origi nale) che concede a tutti i profes sionisti della salute, alle istituzio ni ed alle imprese che operano sul mercato sanitario una rendita di posizione sulla quale si inseriran no poi tutti gli altri conflitti di in teresse settoriali di tipo economico e professionale [23]. Linduzione, il mantenimento e lamplificazione di questo frastuo no di fondo, percepibile in ogni input mediatico destinato alla so ciet civile, congeniale non solo agli interessi degli attori sanitari ma anche a quelli della popolazione che sicuramente preferisce ricevere mes saggi rassicuranti ed enfatizzanti i soli benefici piuttosto che informa zioni complesse e sovente ansioge ne ed angoscianti. Da l una relazione medico-paziente spesso definita come una follia a due [19], lo scollamento crescente tra attese e realt, una domanda di benessere potenzialmente illimitata, la perce zione ormai radicata che tutta la prescrizione sia utile, necessaria, efficace ed adeguata. Linfluenza poi devastante per quanto attie ne il sostegno ad una politica di salute pubblica fondata sullinter vento intersettoriale rispetto ad una che miri ad incrementare gli inve stimenti tecnologici nei servizi. Di tutto questo si dovr purtrop po rendere conto quando la razio nalizzazione profonda se non il raProvincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

zionamento esplicito del settore non saranno pi eludibili. Il conflitto dinteresse originale creato, man tenuto e amplificato dalla corpora zione medica, dallindustria e dalla ricerca in particolare farmaceutica. Esso rappresenta il fertilizzante che mantiene sempre alta la disponibi lit a qualsiasi acritico consumo da parte della societ civile e che nel contempo impedisce il sostegno ad un riorientamento (a) dei servizi verso prestazioni fondate sull evi denza e (b) della spesa verso obiet tivi di salute pubblica. Questo conflitto originale permet te la manipolazione della volont dei pazienti-consumatori in funzio ne di obiettivi di offerta (in parti colare economici) indipendenti dalle reali necessit di cura e vanifica inoltre ogni politica che tenda alla responsabilizzazione dei consuma tori o allintroduzione di elementi di concorrenza fondati sulla qua lit tecnico-scientifica degli opera tori e dei servizi. Da qui la necessit di attuare anche unazione a livello culturale che miri (a) ad un accesso pi con sapevole della popolazione al con sumo di servizi e prestazioni ed a (b) ricondurre alla realt le attese ormai mitiche della societ civile verso i benefici dellattivit medicosanitaria e della scienza biomedica.

Per una politica di empower ment della societa civile Che il cittadino, se meglio infor mato, sia in grado di esprimere pre ferenze diverse da quelle che avreb

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be espresso se esposto allinforma zione classica (cio centrata sui soli benefici di un determinato con sumo, benefici che, di regola, non sono mai espressi in termini quan titativi ed in valore assoluto) dimostrato da pi studi. Ne citiamo due concernenti gli screening poi ch questo genere di pratiche ne cessita, per un dovere etico non elu dibile, di dare ex-ante uninforma zione completa ed onesta [24, 25] poich, tramite la promozione de gli screening, si invitano persone soggettivamente sane a farsi dia gnosticare anticipatamente delle malattie, molte delle quali pratica mente incurabili. In questultimo caso leffetto pi negativo per i sog getti coinvolti lanticipo della dia gnosi senza nessun beneficio di so pravvivenza (ad esempio su 29 tu mori al seno diagnosticati in 10 anni dallo screening mammografico su 1000 donne, per 3 di esse si eviterFigura 3

il decesso mentre per le altre 26 non si far altro che anticipare di 3-4 anni il periodo di tempo in cui esse saranno coscienti di avere un tu more al seno). La figura 3 mostra come il 60% della popolazione (!) sia disponibi le a sottoporsi ad uno screening di assoluta inutilit per lidentificazio ne precoce, tramite un test poco sensibile e specifico (tumor marker CA 19.9), di un tumore raro (cancro al pancreas) e praticamente incura bile (sopravvivenza a 5 anni: 3%). La disponibilit scende al 13.5% quando sono state date ai probandi informazioni sulla poca sensibilit del test (70% di falsi positivi), sullincidenza della malattia nella popolazione generale (11 casi su 100.000) e sulla sua pratica non curabilit [26]. Wolf ha ottenuto risultati analo ghi [27] riguardo ad uno screening


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inutile e perfino dannoso [28, 29, 30] che oggi promosso con gran de insistenza, quello del PSA per lidentificazione precoce del can cro alla prostata. Da qui lobbligo etico inderoga bile di dare ex-ante alla popolazio ne, ai gruppi ed alle persone eleg gibili uninformazione completa e onesta sui benefici, i rischi e gli effetti non desiderati in modo tale da permettere loro lintegrazione di dette nozioni tecniche con le aspet tative ed i valori individuali di vita, mettendole cosi in grado di pren dere una decisione realmente infor mata. Una strategia globale in questa direzione dovrebbe essere imple mentata sia a livello dei singoli medici, sia da parte delle scuole di medicina nonch da parte delle agenzie preposte alla sanit pub blica. Uninformazione fondata sul la rilevanza per lutente e sull evi denza scientifica massimizzerebbe la libert e lautonomia del paziente-consumatore che potreb be finalmente esprimere un consen so realmente informato minimizzan do nel contempo lo spreco di risor se [23, 24, 25]. Da un punto di vista pragmatico si potrebbe: 1) Attuare un intervento comunita rio inteso a promuovere presso i cittadini la necessit di porre le giuste domande al medico pri ma di acconsentire al consumo di prestazioni medico-sanitarie. La tavola seguente d alcuni esempi di domande che potrebProvincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

bero essere pubblicizzate al fine di incoraggiare i consumatori e la societ civile verso un rappor to pi attivo con il medico, ov viamente dopo aver esplicitato i motivi per i quali il porre tali domande possa essere conve niente ed utile allorquando si vive il ruolo di paziente [21, 31]. 2) Elaborare almeno per gli scree ning pi diffusi, un elenco di in formazioni rilevanti per lutente e scientificamente fondate (sui benefici, sui rischi, gli eventi indesiderati, ecc.; tali informazio ni devono anche essere quanti ficate in termini assoluti e non relativi). Esse dovranno esse re consegnate dal medico o dal servizio al paziente, il quale, dopo un congruo tempo di rifles sione, decider se dare il proprio consenso alla prestazione. 3) Rivedere criticamente il conte nuto delle notizie informative e degli opuscoli gi prodotti per promuovere pratiche e prestazio ni in modo tale da minimizzare il rischio di manipolazione del consumatore in funzione di obiettivi mal interpretati di sa lute pubblica o di tipo corpora tivo ( conflitti di interesse) che possono anche (e molto spesso lo sono) non essere coincidenti con quelli individuali (in parti colare per gli screening la mani polazione dellinformazione per segue anche lottenimento di alti tassi di partecipazione). 4) Informare il pubblico sui risul tati degli studi sulla variabilit delle pratiche mediche, fenome no, questultimo di vastissima

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estensione [32, 33]. infatti curioso notare come i responsa bili delle politiche sanitarie si siano totalmente disinteressati a questo fenomeno che dovreb be invece interrogarli circa lin certezza della pratica medica, linefficienza dellallocazione delle risorse e lequit daccesso ai servizi. La diffusione pubbli ca dei risultati di tali studi ha potuto da sola modificare i com portamenti professionali e ren dere pi evidente ai consumato ri la necessit di acquisire un sano scetticismo circa leffica cia e ladeguatezza, per gli utenti

sempre indiscussa, della pratica medica corrente [34, 35]. Conclusione Una politica per la salute dovreb be agire su due assi prioritari, il primo a livello culturale, laltro a li vello strutturale. Finora stato pri vilegiato solo laspetto struttu rale e segnatamente gli aspetti dor ganizzazione, di finanziamento e di gestione dei servizi. Ora si tratta di attuare linterven to intersettoriale e di promuovere quello mirante a modificare la cul tura che la societ civile e lindivi-

Domande che il paziente dovrebbe porre al medico In generale Perch questo trattamento (que sta procedura) necessario? Quali sono i benefici attesi e i rischi potenziali? Cosa mi capiterebbe (e con qua le probabilit) se questo tratta mento non fosse eseguito? Esistono uno o pi trattamenti alternativi? Se si, quali sono i rischi ed i benefici in rapporto a quello proposto? Il trattamento (la procedura) scie ntificame nte fondato (evidence-based)? Al mio posto lei si sarebbe sot toposto al medesimo trattamen to? Lavrebbe proposto ai suoi fa migliari? Se no, per quale moti vo? Per prestazioni diagnostiche e di screening Che malattia lei pu diagnosti care con lesame (il test) che mi propone? Qual la precisione del test? Qual la probabilit di avere risultati falsi positivi e falsi negati vi?` Qual lincidenza della malattia nella popolazione (numero di persone colpite ogni 100000 abi tanti in un anno)? La malattia che lei intende dia gnosticare potr poi essere cu rata? E con quali probabilit di successo? Esistono altri effetti negativi o non desiderati?

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duo hanno verso le attese mitiche di efficacia reale e potenziale dei servizi sanitari, attese che dovreb bero essere ricondotte alla realt dell evidenza. Linterazione tra i due assi prioritari dintervento evidente e sicu ramente necessaria davanti alle scelte tragiche che ci attendono dovute allimpossibilit di immet tere nell universalismo dei servi zi tutte le tecnologie che saranno proposte dal mercato e che benefi ceranno presso lopinione pubblica del sostegno enfatico e acritico pro mosso dai media, dai professionisti della salute e dallindustria. Lo scollamento tra le attese di benessere indotte dalle esplosive realt e potenzialit della medicina del XXI secolo e le risorse disponi

bili, per definizione limitate, co stringeranno ad operare delle scel te e a definire delle priorit al fine di mantenere in vita luniversalit dellaccesso almeno a quelle presta zioni che saranno giudicate effica ci, adeguate e necessarie per risol vere o gestire problemi sanitari ri tenuti prevalenti a livello sociale. Le discussioni sui criteri e sui fon damenti etici che presiederanno a queste scelte saranno probabilmente laceranti [36, 37]. Da un lato ve dremo schierati lindustria ed i cen tri di ricerca che, grazie a biologi, chimici, fisici, ingegneri e medici, produrranno nuove tecnologie da immettere sul mercato medico-sanitario, dallaltro avremo la politica che dovr decidere quali innovazioni, quante, a che prezzo, ma soprattutto a scapito di quali


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altre prestazioni e tecnologie, po tranno essere incluse nel pacchet to universale di prestazioni sani tarie a cui tutti potranno avere ac cesso a costo socializzato [38]. Consiglieri determinanti per que ste tragiche scelte saranno i me dici, gli economisti, i giuristi e gli esperti di etica. Un avvenire radio so sembra attendere le multinazio nali della consulenza sempre pron te ad inventare e a proporre banali quanto costose razionalizzazioni a livello di azienda I futuri siste . mi sanitari a costo socializzato fun zioneranno nel quadro di rigidi bu dgets, che saranno gestiti con gli strumenti ormai globalizzati del managed care [39]. Lattivit me dica sar monitorata e controllata on line con le tecnologie dellin formazione ed il suo impatto sui co sti costantemente verificato. A que sto punto la politica dovr ancor pi fare i conti con le attese mitiche intrattenute e promosse da quello che abbiamo chiamato il conflitto dinteresse originale. Vorrei comunque concludere que sta nota in modo ottimista, ripren dendo quanto il dottor Richard Smi th, direttore del British Medical Journal, ha scritto in un recente editoriale [40]. Scrive Smith che oggigiorno la cosa probabilmente pi urgente e utile quella di agire sulle attese, ormai mitiche, che la gente ha ver so lefficacia a 360 gradi della medicina, dicendo finalmente al lopinione pubblica anche che (lor dine quello indicato dallAutore): - la morte inevitabile;Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

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la maggior parte delle malattie gravi non pu essere guarita; gli antibiotici non servono per curare linfluenza; le protesi artificiali ogni tanto si rompono; gli ospedali sono luoghi perico losi; ogni medicamento ha anche de gli effetti secondari; la maggioranza degli interventi medici danno solo benefici mar ginali e molti non funzionano affatto; gli screening producono anche risultati falsi negativi e falsi po sitivi; ci sono modi migliori di spende re i soldi che spenderli per ac quistare tecnologia medico-sani taria.

Un cambiamento di cultura sem bra quindi oggi pi che mai urgen te e indispensabile: tuttavia, affin ch i messaggi siano credibili pres so lopinione pubblica, essi devono essere emessi dalla razionalit me dica e non da quella economica o da quella politica. E questo pro babilmente il vero problema.

Gianfranco Domenighetti Direttore del Servizio sanitario del Cantone Ticino, Svizzera e docente di economia e politica sanitaria alle Universit di Losanna e Ginevra

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Dichiarazione di Alma-Ata(Declaration of Alma-Ata)

Conferenza Internazionale sullAssistenza Sanitaria Primaria Alma-Ata, URSS, 6-12 settembre 1978

II Lenorme disparit esistente nello stato di salute delle persone, in modo particolare tra i paesi svilup pati e quelli in via di sviluppo, ma anche allinterno delle singole na zioni, inaccettabile dal punto di vista politico, economico, sociale e rappresenta una preoccupazione co mune a tutti i paesi.

Dichiarazione di Alma - Ata

La Conferenza Internazionale sul lAssistenza Sanitaria Primaria, riu nita ad Alma Ata il 12 settembre 1978, espressa la necessit di unazione urgente dei governi, del la comunit internazionale e di tutti coloro che lavorano per la salute e lo sviluppo con lintento di proteg gere e promuovere la salute di ogni uomo, formula la seguente Dichia razione.

III Lo sviluppo economico e sociale, basato su un Nuovo Ordine Econo mico Internazionale, di importan za fondamentale per raggiungere appieno la salute per tutti e per ri durre il divario tra lo stato di salute dei paesi in via di sviluppo e quello dei paesi sviluppati. La promozione e la tutela della salute delle perso ne indispensabile per un intenso sviluppo economico e sociale e con tribuisce a una miglior qualit della vita e alla pace mondiale.

I La Conferenza ribadisce con forza che la salute, stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente assenza di malattia o infermit, un diritto umano fondamentale e riafferma che il raggiungimento del maggior livel lo di salute possibile un risultato sociale estremamente importante in tutto il mondo, la cui realizzazione richiede il contributo di molti altri settori economici e sociali in ag giunta a quello sanitario.

IV Le persone hanno il diritto e il do vere di partecipare individualmente e collettivamente alla progettazio ne e alla realizzazione dellassisten za sanitaria di cui hanno bisogno.

V I Governi sono responsabili della salute dei propri cittadini: essa pu essere raggiunta solo mettendo a disposizione adeguate misure sani tarie e sociali. Nei prossimi decen ni un obiettivo sociale essenziale dei governi, delle organizzazioni


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internazionali e dellintera comuni t mondiale dovrebbe essere il rag giungimento, entro lanno 2000, di un livello di salute che permetta a tutti i popoli del mondo di condur re una vita socialmente ed econo micamente produttiva. Lassistenza sanitaria primaria la chiave per conseguire questo risultato dentro la cornice dello sviluppo in uno spi rito di giustizia sociale.

VI Lassistenza sanitaria primaria co stituita da quelle forme essenziali di assistenza sanitaria che sono basate su tecnologie e metodi pra tici, scientificamente validi e social mente accettabili, che sono rese accessibili a tutti gli individui e alle

famiglie nella comunit grazie alla loro piena partecipazione, che sono realizzate a un costo che la comu nit e la nazione possono sostene re in ogni fase del proprio sviluppo, in uno spirito di autonomia e di autodeterminazione. Lassistenza sanitaria primaria una parte inte grante sia del sistema sanitario di un paese, del quale rappresenta la funzione centrale e il punto princi pale, che del completo sviluppo so ciale ed economico della comunit. Essa rappresenta la prima occasio ne di contatto degli individui, della famiglia e della comunit con il si stema sanitario nazionale, portan do lassistenza sanitaria il pi vici no possibile ai luoghi di vita e di lavoro, e costituisce il primo ele mento di un processo continuo di


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assistenza sanitaria.

VII Lassistenza sanitaria primaria: 1. riflette e si sviluppa dalle condi zioni economiche e dalle caratteri stiche socioculturali e politiche di un paese e delle sue comunit; essa si fonda sullapplicazione dei risul tati significativi ottenuti dalla ri cerca sociale e biomedica e nei ser vizi sanitari e sullesperienza matu rata in sanit pubblica; 2. affronta i principali problemi di salute nella comunit, fornendo i necessari servizi di promozione, pre venzione, cura e riabilitazione; 3. comprende almeno: leducazione sui principali problemi di salute e sui metodi per prevenirli e control larli; la promozione di un sistema di approvvigionamento alimentare e di una corretta alimentazione; unadeguata disponibilit di acqua sicura e il miglioramento delle con dizioni igieniche fondamentali; las sistenza sanitaria materna e infan tile, compresa la pianificazione fa miliare; limmunizzazione contro le principali malattie infettive; la pre venzione e il controllo delle malat tie endemiche locali; un appropria to trattamento delle malattie e del le lesioni pi comuni; la fornitura dei farmaci essenziali; 4. coinvolge, oltre al settore sani tario, tutti gli altri settori e aspetti dello sviluppo nazionale e della co

munit che sono collegati, in par ticolare lagricoltura, la zootecnia, la produzione alimentare, lindustria, listruzione, ledilizia, i lavori pub blici, le comunicazioni e altri set tori; inoltre necessita del coordina mento delle attivit tra tutti questi settori; 5. richiede e promuove al massimo lautonomia dellindividuo e della comunit e la partecipazione alla progettazione, organizzazione, fun zionamento e controllo dellassisten za sanitaria primaria stessa, usan do appieno le risorse locali, nazio nali e le altre disponibili; per que sto fine sviluppa, attraverso unade guata educazione, la capacit delle comunit a partecipare; 6. dovrebbe essere sostenuta da si stemi di riferimento integrati, fun zionali e di supporto reciproco che portano a un progressivo migliora mento dellassistenza sanitaria glo bale per tutti e danno priorit a coloro che sono maggiormente nel bisogno; 7. a livello locale e ai livelli di rife rimento lassistenza sanitaria prima ria dipende dagli operatori sanita ri, comprendendo di volta in volta i medici, gli infermieri, le ostetriche, il personale ausiliario e gli opera tori di comunit, come pure dalle figure professionali tradizionali quando necessario: essi devono es sere adeguatamente preparati, dal punto di vista sociale e tecnico, a lavorare come una squadra per la salute e a rispondere ai bisogni di salute espressi della comunit.


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Assistenza sanitaria primaria

VIII Tutti i governi dovrebbero formula re a livello nazionale politiche, stra tegie e piani dazione per diffonde re e sostenere lassistenza sanitaria primaria come parte dellintero si stema sanitario nazionale e in modo coordinato con gli altri settori. A questo scopo, sar necessario eser citare una volont politica, mobili tare le risorse del paese e usare ra zionalmente le risorse esterne di sponibili.

sione e di disarmo potrebbe e do vrebbe liberare risorse aggiuntive che potrebbero essere ben destina te a scopi pacifici e in particolare allaccelerazione dello sviluppo so ciale ed economico: allassistenza sanitaria primaria, come parte es senziale di tale sviluppo, dovrebbe essere assegnata una quota adegua ta delle risorse rese disponibili. *** La Conferenza Internazionale sullAs sistenza Sanitaria Primaria richiede unurgente ed efficace azione nazio nale e internazionale per sviluppa re e implementare lassistenza sa nitaria primaria in ogni parte del mondo e in particolare nei paesi in via di sviluppo, secondo uno spiri to di cooperazione tecnica e in ac cordo con un Nuovo Ordine Econo mico Internazionale. La Conferenza esorta i governi, lOMS, lUNICEF e le altre organiz zazioni internazionali, le agenzie multilaterali o bilaterali, le organiz zazioni non governative, le agenzie di finanziamento, tutti gli operato ri sanitari e lintera comunit mon diale a supportare limpegno nazio nale e internazionale a favore del lassistenza sanitaria primaria e a dedicarle un crescente supporto tec nico e finanziario, particolarmente nei paesi in via di sviluppo. La Con ferenza si appella a tutti gli orga nismi appena citati perch collabo rino a introdurre, sviluppare e man tenere lassistenza sanitaria prima ria in maniera coerente con lo spi rito e il contenuto di questa Dichia razione.27

IX Tute le nazioni dovrebbero agire in uno spirito di stretta cooperazione e di servizio per garantire a ciascu no lassistenza sanitaria primaria, dal momento che il raggiungimento della salute da parte delle persone di un qualsiasi paese interessa di rettamente e rappresenta un bene ficio per tutti le altre nazioni. In questo contesto il rapporto con giunto sullassistenza sanitaria pri maria, curato dallOMS e dallUNI CEF, costituisce una solida base per lo sviluppo e le attivit ulteriori del lassistenza sanitaria primaria in ogni parte del mondo.

X Un accettabile livello di salute per tutte le persone del mondo pu es sere raggiunto entro lanno 2000 grazie a un migliore e pi completo uso delle risorse mondiali, una par te considerevole delle quali oggi destinata agli armamenti e ai con flitti militari. Unautentica politica di indipendenza, di pace, di distenProvincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

Carta di Ottawa per la promozione della salute(Ottawa Charter for Health Promotion) Prima Conferenza Internazionale sulla Promozione della Salute. Ottawa, Canada, 7-21 novembre 1986

Carta di Ottawa

II primo Congresso Internazionale sulla Promozione della salute, riu nitosi a Ottava il 21 novembre 1986, ha presentato questa CARTA propo sitiva per il conseguimento della Strategia della Salute per Tutti per lanno 2000 e oltre. La Conferenza stata soprattut to una risposta allesigenza sempre pi diffusa di un nuovo movimento mondiale per la salute. La discus sione si incentrata sui bisogni dei paesi industrializzati, senza per trascurare le situazioni consimili nel resto del mondo. Punto di partenza sono stati i progressi registrati gra zie alla Dichiarazione di Alma Ata sullAssistenza Sanitaria di Base, al documento dellOrganizzazione Mondiale della Sanit sulla Strate gia della Salute per Tutti e al re cente dibattito dellAssemblea Mon diale della Sanit sullintervento in tersettoriale per la salute. PROMOZIONE DELLA SALUTE Per promozione della salute si in

tende il processo che consente alla gente di esercitare un maggiore con trollo sulla propria salute e di mi gliorarla. Per conseguire uno stato di completo benessere fisico, men tale e sociale, lindividuo o il grup po devono essere in grado di iden tificare e realizzare le proprie aspi razioni, di soddisfare i propri biso gni, di modificare lambiente o di adattarvisi. La salute vista, dunque, come risorsa di vita quotidiana, non come obiettivo di vita: un concetto positivo, che insiste sulle risorse sociali e personali, oltre che sulle capacit fisiche. Di conseguenza, la promozione della salute non re sponsabilit esclusiva del settore sanitario, ma supera anche la mera proposta di modelli di vita pi sani, per aspirare al benessere.

Requisiti per la salute Condizioni e risorse fondamentali della salute sono: la pace, la casa, listruzione, il cibo, il reddito, un eco-sistema stabile, la continuit delle risorse, la giustizia e lequit sociale. Ogni progresso sul piano della salute dove essere necessaria mente e saldamente ancorato a que sti requisiti. Sensibilizzare La salute un bene essenziale per lo sviluppo sociale, economico e personale, ed aspetto fondamen tale della qualit della vita. I fatto ri politici, economici, sociali, cul turali, ambientali, comportamenta li e biologici possono favorirla cos come possono lederla. Lazione di promozione si propone di indirizzarli


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in senso positivo attraverso unin tensa campagna di sensibilizzazio ne. Offrire i mezzi La promozione della salute mira so prattutto allequit nella salute. Il suo intervento si prefigge di ridurre le differenziazioni evidenti nellat tuale stratificazione sociale della sa lute, offrendo a tutti eguali oppor tunit e risorse per conseguire il massimo potenziale di salute. Que sto comprende: un saldo radicamen to in un ambiente accogliente, lac cesso alle informazioni, le abilit necessarie alla vita, la possibilit di compiere scelte adeguate per quanto concerne la propria salute. Non possibile conquistare il mas simo potenziale di salute se non si in grado di controllare tutto ci che la determina: questo vale in eguale misura per le donne e per gli uomini.

Mediare I requisiti e le potenzialit della salute non possono essere garantiti dal solo settore sanitario. Non sol tanto: la promozione della salute impone il coordinamento dellazio ne di tutti gli organismi interessa ti: i governi, i settori sanitari, so ciali e economici, le organizzazioni non governative, le autorit locali, lindustria e i mezzi di comunica zione. Il problema riguarda tutti indipendentemente dalla loro con dizione - sul piano individuale, fa miliare e comunitario. Compito im prescindibile dei gruppi professio nali e sociali, e del personale sani tario, la mediazione dei diversi interessi presenti nella societ ai fini della promozione della salute. Le strategie e i programmi di pro mozione della salute devono adat tarsi alle condizioni e alle esigenze locali dei singoli paesi o regioni, tenendo conto dei diversi sistemi


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sociali, culturali ed economici.

PROMUOVERE LA SALUTE SIGNIFICA: Costruire una politica pubblica per la tutela della salute La promozione della salute va oltre la mera assistenza sanitaria. Essa porta il problema allattenzione dei responsabili delle scelte in tutti i settori, a tutti i livelli, invitandoli alla piena consapevolezza delle con seguenze, sul piano della salute, di ogni loro decisione e a una precisa assunzione di responsabilit in me rito. Nella politica di promozione della salute si fondono componenti diverse ma complementari, quali la legislazione, i provvedimenti fisca li e la modifica dei criteri organiz zativi, in unazione coordinata di retta a imporre politiche sanitarie, sociali e dei redditi ispirate ad una maggiore equit. Lazione comune contribuisce a garantire prodotti e servizi pi salubri e sicuri, servizi pubblici pi sani e ambienti pi igie nici e accoglienti. La politica di promozione della salute richiede di individuare gli ostacoli che impedi scono ladozione di una politica pubblica che tuteli la salute in tut ti i settori non sanitari e i modi migliori per rimuoverli. Occorre far s che anche per i responsabili poli tici la scelta della tutela della salu te divenga la scelta pi vantaggio sa. Creare ambienti capaci di offrire sostegno Le societ contemporanee sono

complesse e interdipendenti. La sa lute non pu essere un obiettivo isolato. Il legame inestricabile tra luomo e lambiente costituisce la base di un approccio socio-ecolo gico al problema della salute. Si trat ti del mondo intero, di una nazio ne, di una regione o di una comuni t, il principio informatore genera le deve tendere sempre al sostegno reciproco - dobbiamo aver cura gli uni degli altri, della nostra comu nit e dellambiente naturale. La tu tela delle risorse naturali in tutto il mondo va ribadita come responsa bilit globale. Il mutare dei modelli di vita, del lavoro e del tempo libero influisce in modo decisivo sulla salute. La voro e tempo libero devono diveni re fonti di benessere per tutti. Il


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Promozione della salute

modo stesso in cui la societ orga nizza il lavoro deve contribuire a renderla pi sana. Dalla promozio ne della salute derivano condizioni di vita e di lavoro pi sicure, stimo lanti, gratificanti e piacevoli. Una valutazione sistematica del lincidenza sulla salute di un am biente di vita in rapida trasforma zione - in particolare nei settori della tecnologia, del lavoro, della produzione di energia e dellurba nizzazione - risulta indispensabile e ad essa deve seguire unazione tesa a garantire sicuri benefici per la salute di tutti. Ogni strategia di promozione della salute deve tener conto della tutela dellambiente naturale e degli insediamenti, non ch della conservazione delle risor se naturali. Rafforzare lazione della comunit attraverso lazione comunitaria concreta ed efficace che la promo zione della salute pu stabilire prio rit, prendere decisioni e progetta re e realizzare strategie tese al mi glioramento della salute. Momento centrale di questo processo il po tenziamento della comunit, per renderla veramente padrona e arbi tro delle sue aspirazioni e del suo destino. Lo sviluppo della comunit attin ge alle risorse umane e materiali esistenti nella comunit stessa per favorire lautosufficienza e la soli dariet sociale e per elaborare si stemi flessibili diretti al rafforza mento della partecipazione e della gestione diretta per quanto riguar da i problemi relativi alla salute. PerProvincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

questo occorre garantire laccesso libero e costante a tutte le infor mazioni e opportunit di conoscen za in tema di salute, nonch un ade guato supporto finanziario. Sviluppare le capacit personali La promozione della salute favori sce lo sviluppo personale e sociale fornendo informazione, istruzione sul problema della salute e prepara zione generale. Aumenteranno cos per tutti le possibilit di esercitare maggiore controllo, e di operare scelte precise, riguardo alla propria salute e allambiente. essenziale fare in modo che tutti possano continuare ad appren dere per tutto il corso della vita, preparandosi ad affrontarne le di verse fasi e leventualit di malat tie o invalidit croniche, apprendi mento che dovr essere favorito dalla scuola, dallambiente di lavo ro e dalle associazioni comunitarie. Occorre intervenire sugli organismi scolastici, professionali e commer ciali, e su quelli del volontariato, nonch sulle istituzioni stesse. Riorientare i servizi sanitari La responsabilit per la promozione della salute allinterno dei servizi sanitari ricade ad un tempo sugli individui, sui gruppi comunitari, sugli operatori della sanit, sulle istituzioni del servizio sanitario e sui governi. Solo dalla loro collabo razione potr nascere un sistema di assistenza capace di contribuire al conseguimento degli obiettivi di salute. Il settore sanitario dovr agire in31

misura sempre maggiore nella pro spettiva della promozione della sa lute, al di l della mera offerta di servizi clinici e curativi. Il mandato dei servizi sanitari dovr estendersi a comprendere la ricettivit e la sensibilit alle esigenze culturali, rispondendo al bisogno individuale e comunitario di una vita pi sana, e aprendo canali di comunicazione tra il settore sanitario e le pi va ste componenti sociali, politiche, economiche e ambientali. Riorientamento dei servizi sanitari significa anche pi attenzione per la ricerca e per linnovazione nel la preparazione e nelladdestramen to professionale. Latteggiamento e lorganizzazione dei servizi sanitari dovranno cambiare, restituendo la priorit ai bisogni globali della per sona intesa nella sua totalit.

VERSO IL FUTURO La salute viene creata e vissuta da tutti nella sfera della quotidianit: l dove si impara, si lavora, si gio ca, si ama. La salute si crea avendo cura di se stessi e degli altri, ac quisendo la capacit di prendere decisioni e di assumere il controllo delle circostanze della vita, e facen do in modo che la societ in cui si vive consenta la conquista della salute per tutti i suoi membri. Limpegno, una strategia organi ca di supporto e lattenzione alleco logia sono fattori essenziali allo sviluppo della promozione della sa lute. Per chi se ne occupa, il princi pio ispiratore dovr dunque essere che in ogni fase della progettazio ne, della realizzazione e della valu tazione della promozione della sa lute uomini e donne devono agire


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Promozione della salute

insieme su un piano di assoluta pa rit. Limpegno per la promozione della salute I partecipanti al Congresso si im pegnano: a scendere in campo nella batta glia per una politica pubblica di tutela della salute, chiedendo un esplicito impegno politico per la salute e la giustizia in tutti i set tori; a reagire alle pressioni che favo riscono prodotti dannosi, spreco delle risorse, condizioni di vita e ambientali malsane e cattiva ali mentazione; a richiamare latten zione delle istituzioni su questio ni di tutela della salute attinenti linquinamento, i lavori nocivi, i problemi dellalloggio e dei nuo vi insediamenti; a colmare le disparit sul piano della salute allinterno di ogni so ciet, e tra una societ e laltra, lottando contro le diseguaglian ze nella salute create dalle nor me e dalle consuetudini delle societ stesse; a riconoscere le persone come la maggiore risorsa per la salute; ad aiutarle e incoraggiarle a tutela re la salute propria, quella della famiglia e dei conoscenti, attra verso finanziamenti ed altro; ad accettare la comunit come prin cipale interlocutore per quanto concerne la salute, le condizio ni di vita e di benessere; a riorientare i servizi sanitari e le loro risorse in direzione della pro mozione della salute e a condivi dere il potere decisionale con alProvincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

tri settori, altre discipline e, in particolare, con gli stessi utenti dei servizi; a riconoscere nella salute e nella sua tutela un fondamentale in vestimento sociale e una sfida decisiva nonch ad affrontare in modo globale il problema ecolo gico del nostro modo di vita. Il Congresso invita tutti gli inte ressati ad aderire al suo impegno in una solida alleanza per la salute. Appello allazione internazionale Il Congresso esorta lOrganizzazio ne Mondiale della Sanit e altri or ganismi internazionali a sostene re la promozione della salute in tutte le sedi interessate, e ad aiutare i singoli paesi a elaborare e realizza re strategie e programmi di promo zione della salute. II Congresso fermamente con vinto che se la gente di ogni condi zione, le organizzazioni non gover native e di volontariato, i governi, lOrganizzazione Mondiale della Sa nit e ogni altro organismo interes sato uniranno le loro forze per rea lizzare strategie di promozione del la salute, nel rispetto dei valori morali e sociali che costituiscono la base di questa CARTA, la Salute per Tutti entro lanno 2000 diven ter una realt.

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Dichiarazione di Vienna sulla professione infermieristica a sostegno degli obiettivi europei per la salute per tutti(Vienna Declaration on Nursing in Support of the Europen Targets for Health for All) Conferenza europea sulla professione infermieristica. Vienna, Austria 21-24 giugno 1988

umano fondamentale. Il raggiungi mento del pi elevato livello possi bile di salute costituisce un obiet tivo sociale di rilevante importan za, la cui la realizzazione richiede lazione di molte professioni.

II Le persistenti disuguaglianze nello stato di salute della popolazione, fra e allinterno degli Stati che fan no parte della Regione europea del lOrganizzazione Mondiale della Sa nit, sono politicamente, socialmen te, economicamente e professional mente inaccettabili e sono quindi fonte di preoccupazione comune per tutto il personale infermieristico.

III Essendosi realizzata per la prima vol I partecipanti al congresso europeo sulla professione infermieristica, riunitisi a Vienna nei giorni 21 - 24 giugno 1988, esprimono lesigenza di unazione urgente da parte dei governi e dei responsabili nazionali della sanit per aiutare il personale infermieristico ad attuare quei cam biamenti che sono richiesti nella professione infermieristica, affinch gli obiettivi regionali per quanto ri guarda la salute per tutti possano essere raggiunti e sulla base di ci fanno la seguente dichiarazione:

Dichiarazione di Vienna

I La salute, che una condizione di completo benessere fisico, mentale e sociale e non soltanto assenza di malattia o di infermit, un diritto


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ta la possibilit per il personale in fermieristico proveniente da 32 Pa esi della Regione europea di riflet tere sul proprio ruolo, sulla forma zione e sula pratica, i partecipanti riaffermano la condizione della pro fessione infermieristica come forza che pu offrire un importante con tributo per il raggiungimento dei 38 obiettivi adottati dagli Stati Mem bri nella trentaquattresima sessio ne del comitato regionale per lEu ropa dellOrganizzazione Mondiale della Sanit nel 1984.

IV I partecipanti si impegnano a por tare il nuovo ruolo del personale infermieristico nellera della salute per tutti, allattenzione dei mini steri della sanit, delle organizza zioni sanitarie, delle associazioni e dei sindacati di tutte le professioni sanitarie, degli enti competenti, di altri gruppi nellintera Regione eu ropea. Il personale infermieristico dovreb be sviluppare il proprio nuovo ruolo agendo come partner nei processi decisionali riguardanti la progetta zione e la gestione dei servizi sanitari locali, regionali e nazionali; svolgendo un ruolo pi incisivo nel potenziare le capacit degli indivi dui, delle famiglie e delle comunit di sviluppare la fiducia in se stessi e di prendersi in carico il migliora mento della propria salute; offren do informazioni chiare ed attendi bili sulle conseguenze favorevoli ed avverse dei vari tipi di comporta mento e sui vantaggi e sui costi di differenti opzioni terapeutiche.Provincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

V necessario che vengano promossi fra i professionisti del settore sani tario, gli utenti dei servizi sanitari e i gruppi correlati nuovi atteggia menti e nuovi valori che siano coe renti con gli indirizzi ed i principi della salute per tutti e con lapproc cio centrato sullassistenza sanita ria di primo livello. La professione infermieristica pu esprimere in modo completo il pro prio potenziale nellassistenza sa nitaria di primo livello se lattivit formativa in grado di fornire un adeguata base per la pratica infer mieristica, in particolare nel lavoro allinterno della comunit, e se il personale infermieristico tiene in considerazione gli aspetti sociali dei bisogni di salute ed ha una pi va sta visione dello sviluppo della sa lute. Dovrebbero essere adottate politi che ed individuate specifiche atti vit per permettere al personale in fermieristico di svolgere la pratica con sufficiente autonomia nella as sistenza sanitaria di primo livello.

VI Dovrebbe essere incoraggiata la ri cerca per migliorare la pratica pro fessionale seguendo queste indica zioni mediante ladozione di attivi t di ricerca e di supporto finanzia rio. La ricerca dovrebbe utilizzare in modo efficiente le risorse umane ed assicurare la valutazione e lutiliz zo dei risultati. Nel processo di ri cerca dovrebbe essere coinvolto il personale infermieristico.35

Carta contro il tabacco(The Charter Against Tobacco) Conferenza Europea sulle Politiche nei confronti del tabacco. Madrid, Spagna, 7- 11 novembre 1988

DIECI STRATEGIE PER UNEUROPA LIBERA DAL FUMO

Gli spazi all aperto liberi da fumo di tabacco costituiscono una componente essenziale del dirit to ad un ambiente salubre e non inquinato. Ciascun bambino e adolescente ha il diritto ad essere protetti dalla pubblicit del tabacco e a ricevere leducazione e laiuto ne cessari per resistere alla tenta zione di cominciare ad usare ta bacco in qualunque forma. Tutti i cittadini hanno diritto a vivere in spazi pubblici e su mezzi di trasporto liberi dal fumo. Sul posto di lavoro ogni lavora tore ha il diritto di respirare aria non inquinata dal fumo di tabac co. Ciascun fumatore ha il diritto di ricevere lincoraggiamento e laiu to a smettere di fumare. Ciascun cittadino ha il diritto di essere informato sui gravi rischi dellabitudine al fumo. Per fare in modo che ogni perso na in Europa possa godere dei diritti contenuti nella Carta, i par tecipanti alla Conferenza racco mandano di seguire 10 strategie.

1. Riconoscere e mantenere il di ritto dei cittadini a scegliere una vita libera dal fumo. 2. Stabilire con legge il diritto a disporre di ambienti comuni li beri dal fumo. 3. Proibire la pubblicit e la pro mozione del tabacco e le spon sorizzazioni da parte dellindu stria del tabacco. 4. Informare ciascun membro del la comunit del pericolo deri vante dalluso del tabacco non ch dellampiezza della sua dif fusione. 5. Assicurare la pi ampia dispo nibilit di aiuto ai fumatori che desiderano smettere di fumare. 6. Imporre unimposta di importo almeno pari all1% sullammon tare delle tasse derivanti dalle vendite di tabacco allo scopo di finanziare specifiche attivit di controllo sul tabacco e di pro mozione della salute. 7. Istituire graduali disincentivi fi nanziari. 8. Proibire nuovi metodi di distri buzione della nicotina e bloc care le future strategie di mer cato dellindustria del tabacco. 9. Tenere sotto controllo lampiez za del fenomeno e valutare lef ficacia delle contromisure adot tate. 10. Realizzare alleanze fra tutti i settori della comunit che de siderano svolgere un ruolo atti vo nella promozione della salu te.


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Carta contro il tabacco

Carta europea sullambiente e la salute(European Charter on Environment and Health) Prima Conferenza Europea sullAmbiente e la Salute. Frankfurt-am-Main, Repubblica Federale di Germania, 7-8 dicembre 1989

PREMESSA Alla luce della strategia dellOrga nizzazione Mondiale della Sanit della salute per tutti in Europa, del rapporto della Commissione Mondia le sullAmbiente e lo Sviluppo e della collegata Prospettiva Ambientale per lAnno 2000 e oltre (risoluzioni 42/187 e 42/186 dellAssemblea Generale delle Nazioni Unite) e del la risoluzione dellAssemblea Mon diale della Sanit WHA42.26, nella consapevolezza della dipen denza della salute umana da una vasta gamma di fattori ambien tali critici; sottolineando la vitale importan za di prevenire i rischi per la sa lute attraverso la protezione dellambiente; riconoscendo i benefici nei con fronti della salute e del benesse re che derivano da un ambiente pulito ed armonioso; sulla base dei numerosi esempi di successo nella riduzione di in-

quinamento e del ripristino di un ambiente sano; nella consapevolezza che il man tenimento ed il miglioramento della salute e del benessere ri chiedono un sistema di sviluppo sostenibile; con la preoccupazione per luso sconsiderato delle risorse natu rali e dei prodotti artificiali, con metodi che danneggiano lam biente e mettono a repentaglio la salute; tenuto conto del carattere inter nazionale di molti aspetti relati vi allambiente e alla salute e dellinterdipendenza delle nazio ni e degli individui per quanto riguarda questi problemi; nella consapevolezza del fatto che, poich i paesi in via di svi luppo si trovano ad affrontare pro blemi ambientali importanti, c la necessit di una cooperazione globale; in risposta alle caratteristiche specifiche della Regione Europea ed in particolare alla sua nume rosa popolazione, allindustrializ zazione intensa e alla densit del traffico; tenendo conto degli strumenti internazionali esistenti (quali gli accordi sulla protezione dello strato di ozono) e altre iniziati ve concernenti lambiente e la salute, i Ministri dellAmbiente e della Sanit degli Stati Membri della Regione Europea dellOrga nizzazione Mondiale della Sani t, riunitisi per la prima volta a Frankfurt-am-Main il 7 e 8 dicem bre 1989, hanno adottato lalle gata Carta Europea sullAmbiente37


Carta europea sullambiente e la salute

e la Salute e di conseguenza si sono accordati sui principi e sul le strategie stabiliti come impe gno determinato allazione. In considerazione del proprio man dato ambientale, la Commissio ne delle Comunit Europee, che stata invitata a partecipare in rappresentanza della Comunit, ha adottato la Carta come linea guida di riferimento per lazione futura della Comunit nelle zone che si trovano allinterno di com petenza della Comunit stessa.

DIRITTI E DOVERI 1. Ciascun individuo ha diritto: - a disporre di un ambiente ten dente al pi elevato livello rag giungibile di salute e di benes sere; - ad essere informato e consul tato sulle condizioni dellam biente e sui programmi, sulle decisioni e sulle attivit che hanno probabilit di influire sullambiente e sulla salute; - a partecipare al processo deci sionale. 2. Ogni individuo ha la responsabi lit di contribuire alla protezio ne dellambiente, nellinteresse della propria e dellaltrui salute. 3. Tutti i settori della societ sono responsabili della protezione del lambiente e della salute come attivit intersettoriale che coin volge molte discipline; dovrebbe ro essere chiarite le funzioni di ciascun settore. 4. Tutti i settori pubblici e le agen zie, secondo le proprie competen

ze, nelle attivit quotidiane, do vrebbero cooperare con gli altri settori per risolvere i problemi dellambiente e della salute. 5. I governi e i settori pubblici han no la responsabilit di protegge re lambiente e di promuovere la salute umana allinterno della propria giurisdizione e di accer tarsi che le attivit di propria competenza o controllo non dan neggino la salute umana negli altri Stati. Inoltre, ciascun Paese condivide la comune responsabi lit di salvaguardare lambiente globale. 6. Tutti gli enti pubblici e le azien de private dovrebbero valutare le proprie attivit e svolgerle in modo che la salute della gente sia protetta dagli effetti nocivi collegati con gli ambienti fisici, chimici, biologici, microbiologi ci e sociali. Ciascun ente dovreb be essere responsabile delle pro prie azioni.


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Ambiente e salute

7. I media svolgono un ruolo chia ve nella promozione della consa pevolezza e dellatteggiamento positivo nei confronti della pro tezione della salute e dellam biente. Essi hanno diritto a di sporre di informazioni sufficienti ed attendibili e dovrebbero esse re incoraggiati a comunicare in modo efficace al pubblico queste informazioni. 8. Anche le organizzazioni non go vernative svolgono un ruolo im portante nella diffusione delle in formazioni al pubblico e nella pro mozione della consapevolezza e nelle risposte comportamentali.

PRINCIPI PER UNA POLITICA PUBBLICA 1. La buona salute e il benessere richiedono un ambiente pulito ed armonioso in cui venga data la dovuta importanza ai fattori fisici, psicologici, sociali ed estetici. Lambiente dovrebbe es sere considerato come una risor sa per migliorare le condizioni di vita ed accrescere il benes sere. 2. Il metodo da preferire quello che promuove il principio secon do cui la prevenzione meglio della cura . 3. La salute di ciascun individuo, particolarmente di quelli nei gruppi vulnerabili e ad alto ri schio, deve essere protetta. At tenzione speciale dovrebbe es sere prestata ai gruppi svantag giati. 4. Lazione nei confronti dei proProvincia Autonoma di Trento Punto Omega n. 2/3

blemi dellambiente e della sa lute dovrebbe essere basata sul la migliore informazione scien tifica disponibile. 5. Si dovrebbe agire con prudenza nellintroduzione di nuove poli tiche, nuove tecnologie e nuovi sviluppi, dopo una valutazione appropriata sul potenziale im patto sulla salute e sullambien te. Ci dovrebbe essere la respon sabilit di dimostrare che tali tecnologie non sono nocive alla salute o allambiente. 6. La salute degli individui e delle comunit dovrebbe avere in modo chiaro la precedenza ri spetto alle considerazioni eco nomiche e commerciali. 7. Devono essere tenuti in consi derazione tutti gli aspetti dello sviluppo socioeconomico corre lati allimpatto dellambiente sulla salute e sul benessere. 8. L intero flusso dei prodotti chi mici, dei materiali, dei prodotti e dei rifiuti dovrebbe essere ge stito in modo da realizzare luso ottimale delle risorse naturali e da produrre la minima contami nazione. 9. I governi, gli enti pubblici e le aziende private dovrebbero cer care di prevenire e di ridurre gli effetti avversi causati dagli agenti potenzialmente pericolo si e dagli ambienti urbani e ru rali degradati. 10. Gli standard ambientali devono essere continuamente riveduti per tenere conto delle nuove co noscenze sullambiente e sulla salute e degli effetti dello svi luppo economico futuro. Dove39

possibile, tali standard dovreb bero essere armonizzati. 11. Dovrebbe essere applicato il principio per cui ciascun ente pubblico ed azienda privata che provoca o pu provocare danni allambiente responsabile fi nanziariamente (principio se condo cui chi inquina paga). 12. Dovrebbero essere ulteriormen te sviluppati ed implementati criteri e procedure per la quan tificazione, il monitoraggio e la valutazione dei danni allam biente e alla salute. 13. I programmi di aiuto allo svi luppo e le politiche commercia li ed economiche che hanno un impatto sullambiente e sulla sa lute di altri Stati dovrebbero aderire a tutti questi principi. Dovrebbe essere evitata lespor tazione di rischi per lambiente e la salute. 14. Gli aiuti allo sviluppo dovreb bero promuovere lo sviluppo

sostenibile, la salvaguardia ed il miglioramento della salute umana come proprie componen ti.

ELEMENTI STRATEGICI 1. Lambiente dovrebbe essere gesti to come risorsa positiva per la salute e il benessere delluomo. 2. Per proteggere la salute sono ne cessarie strategie complessive che includano, fra gli altri, i se guenti elementi: - Dovrebbero essere definite chiaramente a tutti i livelli le responsabilit degli enti pub blici e delle aziende private nella realizzazione di interventi adeguati. - Dovrebbero essere applicati le misure di controllo e gli altri strumenti, quando appropriati, per ridurre i rischi, nei con fronti della salute e del benes-


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Ambiente e salute

sere, dovuti a fattori ambien tali. Gli strumenti fiscali, am ministrativi ed economici e la pianificazione territoriale han no un ruolo vitale nella promozione delle condizioni am bientali finalizzate alla salute ed al benessere e dovrebbero essere usati a questo scopo. - Contestualmente allespansio ne delle conoscenze, dovreb bero essere introdotti migliori metodi di prevenzione, com preso luso delle tecnologie pi adatte e pi favorevoli allana lisi costi-efficacia e, se neces sario, limposizione di divieti. - Dovrebbe essere incoraggiato lutilizzo di tecnologie e di pro dotti a basso impatto nonch il riciclaggio e la riutilizzazio ne dei rifiuti. Se necessario, dovrebbero essere proposti dei cambiamenti nelle materie prime, nei processi di pro

Punto Omega 2-3 - I documenti OMS sulla Strategia della Salute per Tutti 2000

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