Pubblicazioni dati considerazioni_ssn

a cura diNicola Pinelli

Lorenzo Terranova

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Dati e considerazioni sul SSN e sulle Aziende Associate in FIASO 1

PRESENTAZIONE

La FIASO, Federazione Italiana delle Aziende sanitarieed ospedaliere, nasce nel 1998 su iniziativa di alcuni Direttorigenerali con l’obiettivo di rappresentare e tutelare il settoredella sanità pubblica nella sua evoluzione sociale, culturale,economica e produttiva, attraverso la diffusione della cultu-ra manageriale e il sostegno al processo di aziendalizzazionedelle associate.FIASO promuove dunque il modello organizzativo aziendaleper la gestione della sanità, orientato al governo clinico edeconomico e fondato sui due principi cardine di autonomia eresponsabilità, nella considerazione di essere quello che offrele più trasparenti garanzie gestionali come capacità di rap-portarsi all’offerta, e di relazionarsi con l’intera filiera deifornitori di beni e servizi.Al centro delle strategie è posto il cittadino utente.La Federazione conta oggi 140 ASL, AO, IRCCS e Aziendeuniversitarie in tutta Italia: più della metà degli enti delServizio sanitario nazionale che, in merito a grandezza evolume di attività, rappresenta oltre il 60% della spesa sanita-ria pubblica complessiva.A livello nazionale, FIASO è associata, dal 2000, alla Confservizi– Cispel (Confederazione italiana servizi pubblici enti locali),mentre a livello internazionale, aderisce all’IHF (InternationalHospital Federation), nell’ambito del quale rappresenta l’Italia.

FIASO contribuisce ad approfondire e valorizzare le esperienzedi aziendalizzazione fin qui realizzate nella sanità pubblica ed a

2 PRESENTAZIONE

portare elementi al dibattito culturale e politico proprio in vir-tù dei risultati ottenuti. L’obiettivo è rafforzare la creazione diuna rete interna nella quale le Aziende discutono, approfondi-scono e focalizzano temi cruciali per la vita dell’Azienda.Sono stati così costituiti i “Laboratori FIASO”, che vedono im-pegnati congiuntamente FIASO, le Aziende associate e alcuniCentri di ricerca Universitari in un dialogo finalizzato a far emer-gere dalla pratica quotidiana i reali bisogni, le esperienze, lesensibilità del sistema delle Aziende. Inoltre, obiettivo dei La-boratori è far emergere non solo le best practices ma princi-palmente un metodo di lavoro condiviso che consenta a cia-scuna realtà aziendale di focalizzare i propri fattori di criticitàe di costruire le più idonee risposte.Attualmente, le attività dei Laboratori riguardano: a. “governodel territorio”; b. “domanda aggregata”; c. “edilizia sanitaria”;d. “governance”; e. “leadership”; f. “formazione”.Nella strategia culturale di FIASO, volta a far conoscere al“mondo esterno” il punto di vista delle Aziende, l’attività deiLaboratori rappresenta una piattaforma fondamentale non soloper predisporre una posizione ufficiale della FIASO, ma ancheper garantire un’elaborazione scientifica e politica mediantel’organizzazione di eventi pubblici e comunicazioni scientifiche.Accanto ai Laboratori esistono altre aggregazioni, come quelladei DG di Policlinici/Aziende Universitarie, o il gruppo tecnico(DG e direttori del personale) che ha aperto un ampio dialogo -seppure informale - con l’ARAN su alcuni aspetti concreti delcontratto, che l’ARAN stessa ha utilizzato nella definizione deinuovi contratti di lavoro.La realizzazione di un’adeguata infrastruttura informatica trale Aziende associate e fra queste e la FIASO, attraverso unnuovo sito web, garantirà un potenziamento delle possibilità discambio di esperienze, informazioni, documenti, ecc., con-sentendo alla FIASO di essere al centro di un network fra leAziende della sanità pubblica e altri soggetti istituzionali.


QUADRO DEMOGRAFICO

Il Paese ha una popolazione residente sostanzialmente costantedal 1986 (circa 57 mln.). A fronte di ciò, vanno rilevati:

dei tassi di anzianità sempre crescenti, se poi associati agliindici di dipendenza strutturale e dipendenza degli anziani,risulta evidente il ruolo economico e sociale degli anzianistessi;

una modifica della piramide dell’età con un peso crescentedella popolazione oltre i 65 anni (grafico 1);

un incremento della popolazione immigrata (ormai da moltianni il saldo fra gli immigrati e gli emigrati è a favore dei primi).

Grafico 1Andamento delle classi d’età“65 anni e oltre” e e”fino a 14 anni”

4 Dati e considerazioni sul SSN e sulle Aziende Associate in FIASO

Si assiste in altre parole ad una conferma del progressivo in-vecchiamento della popolazione italiana, (nell’arco di 5 anni2001-2007 l’aspettativa di vita delle donne alla nascita è salitada 82,40 anni a 84).

Questo processo di invecchiamento, connesso all’evoluzionedelle tecnologie, dei sistemi di erogazione delle prestazioni edei servizi riflette la necessità di ripensare il modello complessi-vo dell’offerta del servizio pubblico sanitario, continuando daun lato la riduzione dei posti letto ospedalieri, l’aumento diquelli a basso contenuto tecnologico più mirati alle patologiecroniche, e dall’altro proseguire il percorso di implementazionedei servizi territoriali.

TETTO DI SPESA

Va preliminarmente evidenziato che il principio adottato dalleAutorità, fin dall'inizio degli anni '70 - quando ancora sussiste-va il modello mutualistico - ma anche successivamente con lariforma sanitaria di istituzione del SSN (1978), è stato quello diintrodurre tetti (limiti) con l'obiettivo di contenere le dinamichedella spesa.È da notare che questo modello viene impiegato anche in altriPaesi quali la Francia e la Germania con la differenza – però –che eventuali deficit sono ripianati nell’arco di alcuni mesi.Con il processo di aziendalizzazione, la qualità dell'offerta delservizio sanitario pubblico ha registrato una forte attenzione esviluppo, attraverso una ridefinizione degli strumenti a disposi-zione del management sanitario.In termini più espliciti, con le ovvie differenze rappresentatedalle realtà regionali e più in generale ambientali, il sistemadelle Aziende sanitarie è stato in grado di governare l’evoluzio-ne dell’offerta di prestazioni sanitarie e la sua spesa.


Fonte: ns. elaborazioni su dati Ministero dell’economia, Relazione Generale sulla Situazione Economica del Paese, vari anni

Grafico 2Andamento dei grandi aggregati di spesain % del totale

SPESA SANITARIA PUBBLICA

Riaggregando le voci di spesa sanitaria va osservato che laripartizione della spesa fra i grandi aggregati (grafico 2) dimo-stra come la gestione delle risorse umane stia lentamente ridu-cendo la propria incidenza consentendo al sistema delle azien-de di utilizzare meglio i propri strumenti. Va inoltre rilevato chela crescita della voce "convenzionamenti" può attribuirsi princi-palmente a scelte che avvengono a livello regionale.Utilizzando tali analisi economiche, va osservato che relativa-mente agli acquisti da terzi, tranne un picco nel biennio 1998-2002, il controllo esercitato dal complesso delle Aziende hagarantito un tasso di crescita contenuto soprattutto se esami-nato in una media di lungo periodo.


Fonte: ns. elaborazioni su dati Ministero dell'economia, Relazione Generale sulla Situazione Economica del Paese, vari anni

Grafico 3Ripartizione della spesa sanitariapubblicata e privata

SPESA SANITARIA PRIVATA

La trasformazione della società prima delineata implica il ruolocrescente di un’offerta più articolata lasciando, pertanto, allaspesa delle famiglie un utilizzo diretto delle proprie risorse fi-nanziarie.Il fatto, però, che la quota di spesa delle famiglie per la sanitàsia, dopo un picco nel 1998, in fase discendente è una confermache il sistema delle Aziende sanitarie è abbastanza competitivoe in grado di coprire parte della spesa che altrimenti sarebbestata finanziata dalle stesse famiglie (grafico 3). Tra l’altro cir-ca la metà della spesa delle famiglie è per farmaci; le cuiscelte di rimborsabilità spettano ora alla Agenzia del Farmaco.


Fonte: Ministero della Salute, Personale delle ASL e degli istituti di cura pubblici, diversi anni

Grafico 4Composizione professionaledel personale del SSN

OCCUPAZIONE

Il SSN, con i suoi oltre 685.000 dipendenti è, dopo la pubblicaistruzione, il datore di lavoro con più occupati.Negli ultimi anni, il SSN ha cercato di modificare la composizio-ne dei propri dipendenti. Nell’arco di 10 anni i dipendenti delruolo sanitario sono cresciuti di poco meno di 40.000 unità,mentre il personale amministrativo è aumentato di quasi il dop-pio. Viceversa, si è registrato un calo degli occupati nel ruolotecnico di circa 19.000 unità (grafico 4).


Ns. elaborazioni su dati Ministero dell’economia, Relazione Generale sulla Situazione Economica del Paese, vari annie Ministero della Salute, Personale delle ASL e degli istituti di cura pubblici, diversi anni

Grafico 5Relazione fra incidenza dei dipendenti del SSN(sulla popolazione attiva) e tassodi disoccupazione

Il SSN, pertanto, svolge una propria funzione di importantefonte occupazionale. È interessante osservare il rapporto fratasso generale di disoccupazione regionale e incidenza dei di-pendenti del SSN sulla popolazione attiva sempre a livello re-gionale. Emerge che non è vero, come comunemente ritenuto,che nelle Regioni dove vi è un elevato tasso di occupazione nelSSN sulla popolazione attiva corrisponda un alto tasso di di-soccupazione. In realtà, correlando i 2 tassi, si mostra come leRegioni con un elevato tasso di disoccupazione occupano (inproporzione) meno persone nel SSN rispetto ad altre Regioni.Ossia, il sistema delle Aziende è stato in grado di respingere lepressioni per trasformare le Aziende in luogo di occupazione(presumibilmente con bassa produttività) (grafico 5).


DIMENSIONE DELLE AZIENDE

Un aspetto molto dibattuto riguarda quale debba essere la di-mensione media delle Aziende sanitarie. Negli ultimi 10 anni si èassistito a un processo di crescita della dimensione media at-traverso accorpamenti regionali (il processo risulta molto piùmarcato se si estende l’analisi dal 1980).La scelta di ridurre il numero delle ASL comporta - e in ultimoPuglia e Calabria lo hanno ribadito - un ruolo del top manage-ment aziendale ancora più mirante agli aspetti strategici,con implicazioni che non sono state sufficientemente inda-gate per quanto riguarda gli aspetti di governance del siste-ma (grafico 6).

Ns. elaborazioni su dati Ministero della Salute, Personale delle ASL e degli istituti di cura pubblici, diversi anni

Grafico 6Numero di ASL negli ultimi 10 anni


SPESA OSPEDALIERA

Il sistema delle Aziende ha avuto un rilievo – ed è un puntopoco approfondito - anche nel controllo della spesa ospedaliera.Infatti dal 1995 può assistersi a tassi d’incremento della spesasanitaria ospedaliera diretta meno marcati rispetto alla spesaper l’ospedaliera accreditata (vengono utilizzati i tassi di incre-mento poiché offrono una migliore dimensione del governo; intermini di valori assoluti si perde la capacità di leggere lo sforzointrapreso) (grafico 7).

Ns. elaborazioni su dati Ministero dell’economia, Relazione Generale sulla Situazione Economica del Paese, vari anni

Grafico 7Tassi d’incremento della spesa ospedalieradiretta e spesa ospedaliera accreditata


POSTI LETTO OSPEDALIERI

La necessità di razionalizzazione della spesa ospedaliera, asso-ciata all’avvio di processi di riorganizzazione dell’offertaospedaliera è ben evidenziata nel taglio di oltre 120.000 postiletto pubblici nell’arco di 10 anni.Il processo di accorpamento (ma anche di offerte alternativevisto che i posti letto in day hospital sono raddoppiati) evidenziacosì un percorso virtuoso che il sistema aziendale ha gestitobene. Viceversa – e questo richiede una riflessione più puntua-le da parte delle Regioni – non si è verificata una riduzione dipari intensità nelle aziende accreditate (grafico 8).

Fonte: ns. elaborazioni su dati ISTAT, Annuario statistico, vari anni

Grafico 8Numero di posti letto di degnza ordinariain istituti pubblici e accreditati


Le strutture di tutela della salute della popolazione si differen-ziano molto fra di loro per funzioni assegnate e prestazionierogate. Ciò si ripercuote in una diversa composizione e delnumero delle risorse impegnate.Nei grafici successivi sono riportate le Aziende associate a FIASOnel 2007, ricordando che sono 5 le tipologie di Aziende associabili:ASL, AO, Policlinici, IRCCS e altri enti strumentali del SSN (entidi area vasta, Centri di formazione per la sanità, ecc.).

RAPPRESENTATIVITÀDI FIASO NEL SISTEMA DELLE ASL

In termini più puntuali, l’andamento regionale delle Aziende sa-nitarie (ASL) associate alla FIASO è piuttosto differenziato. InTrentino, Emilia Romagna, Lazio e Basilicata la totalità delleAziende è associata. In altre Regioni, Lombardia, Liguria, eCampania ben oltre la metà delle ASL aderisce alla FIASO. InToscana e Sardegna, esattamente la metà delle Aziende aderi-sce alla FIASO. Nelle rimanenti Regioni, il tasso di adesione èinferiore al 50% (grafico 9).

RAPPRESENTATIVITÀ DELLA FIASONEL SISTEMA DELLE AO/AOUI

Relativamente alle Aziende ospedaliere (sia aziende ospedalieresia aziende ospedaliere universitarie integrate), il quadro si pre-senta differenziato. Nel Veneto, Emilia Romagna, Umbria, Lazio eBasilicata, tutte le AO/AOUI aderiscono alla FIASO. In Liguria,Campania e Calabria, oltre la metà delle AO aderisce alla FIASO,mentre nelle altre il valore è inferiore al 50% (grafico 10).

Rappresentatività e struttura di FIASO


Fonte: dati ISTAT, Annuario statistico, vari anni e FIASO

Grafico 9ASL SSN e ASL aderenti a FIASO (2007)

Fonte: dati ISTAT, Annuario statistico, vari anni e FIASO

Grafico 10AO e AOUI del SSN e aderenti alla FIASO (2007)


ELEMENTI INTRODUTTIVIDEL BILANCIO DELLE AZIENDE

Le analisi delle funzioni del costo della produzione rappresenta-no un’opportunità di riflessione per comprendere le dinamicheche caratterizzano il sistema delle Aziende. Anche in questocaso è necessario distinguere in primo luogo la tipologia delleAziende; in secondo luogo si registra una differenziazione degliandamenti per area geografica.

RISULTATI DI ESERCIZIOPER TIPO DI AZIENDA

Il risultato di esercizio evidenzia che FIASO rappresenta me-diamente oltre il 52% del totale dei risultati di esercizio. L’aspet-to rilevante è che andando a scomporre questa tipologia divoce, si rileva che FIASO rappresenta oltre il 66% dei risultatidi esercizio dei policlinici (il tipo di azienda con il più altocontenuto tecnologico), il 55% del risultato delle AO/AOUI epoco meno del 52% delle ASL.Inoltre, considerando anche altri soggetti (consorzi d’acqui-sto, aree vaste, IRCSS ecc.), il risultato di esercizio rappre-sentato da FIASO arriva per questi al 61% (grafico 11).

RISULTATO D’ESERCIZIOPER MACROAREA REGIONALE

Come già evidenziato (vedi graf. 9 e 10) il grado di rappre-sentanza della FIASO è differente per Regione. Raggruppan-do ciascuna macroregione si osserva che se le Aziende as-


Fonte: ns. elaborazioni su Ministero della Salute, Conti economici delle Aziende

Grafico 11Risultati d'esercizio delle Aziende associatealla FIASO suddivise per tipologia sul totaledelle Aziende del SSN (anno 2004)


Grafico 12Risultati d'esercizio delle Aziende associatealla FIASO suddivise per area geograficasul totale delle Aziende del SSN (anno 2004)


sociate alla FIASO rappresentano mediamente il 52,6% delcomplesso dei risultati d’esercizio, il valore si modifica note-volmente per appartenenza geografica. Così al nord si regi-stra una copertura dei risultati di esercizio poco meno del45%, sale al sud e isole al 47% e rappresenta ben oltre il77% nel centro (grafico 12).

DIMENSIONE DEI MACROAGGREGATIDI SPESA SANITARIA

In generale, si può osservare come le associate FIASO si ca-ratterizzino per essere Aziende di media-grande dimensione ri-spetto all’universo di riferimento. I grafici che seguono riporta-no gli scostamenti medi percentuali tra i valori di bilancio di unaAzienda dell’universo del SSN e gli stessi di una Azienda SSNassociata a FIASO.

COMPOSIZIONE DEI MACROAGGREGATIDI SPESA NELLE ASL

Relativamente alle Aziende sanitarie si può rilevare che me-diamente il costo del personale rappresenta meno di ¼ dellaspesa complessiva delle Aziende (pertanto, se è vero che nelcomplesso di tutte le tipologie di Azienda la spesa del perso-nale rappresenta circa il 45% della spesa complessiva, l’inci-denza della spesa per il personale, nelle ASL non è una vocedi costo prevalente) (grafico 13a).La maggiore differenza fra l’universo delle ASL e quello delleAziende associate alla FIASO si registra nell’acquisto di benie servizi. Mentre per le altre voci la differenza è minima(grafico 13b).


Grafico 13AComposizione delle voci di spesa delle ASLdel SSN (in %) (anno 2004)


Grafico 13BDifferenza media delle voci di spesa delleASL associate a FIASO rispetto all’universodelle ASL del SSN (anno 2004)


COMPOSIZIONE DEI MACROAGGREGATIDI SPESA DELLE AO E AOUI

Spostando il focus sulle Aziende ospedaliere e quelle integrate,emerge che la voce di costo prevalente è rappresentata dalpersonale (54,4% sul totale) e dall’acquisto di beni (20,9%).Confrontando i dati dell’universo con quelli delle Aziende asso-ciate alla FIASO, si rileva che a fronte di un costo per il perso-nale mediamente inferiore dell’1% corrispondono livelli di costopiù elevati su altre voci (acquisti di beni e acquisto di servizi).Un fenomeno sostanzialmente simile a quanto descritto per leASL. Ciò può essere anche collegato ad un maggior ricorsodelle Aziende a servizi esternalizzati (grafico 14a e 14b).

Grafico 14AComposizione delle voci di spesa delle ASLdel SSN (in %) (anno 2004)



Grafico 14BDifferenza media delle voci di spesadelle AO/AOUI associate a FIASO rispettoall’universo delle AO del SSN (anno 2004)

COMPOSIZIONE DEI MACROAGGREGATIDI SPESA PER POLICLINICI

Com’è noto i policlinici universitari svolgendo non solo una fun-zione di assistenza e ricerca ma anche didattica presentanouna composizione dei costi leggermente diversa rispetto alleAO. Se il costo del personale è inferiore (in questo caso sitocca il 48%), aumenta di molto – proprio per le finalità diquesto tipo di azienda – l’acquisto di beni e di servizi. È all’in-terno di queste categorie che emerge la maggiore differenzafra il costo del personale dell’universo delle policlinici universi-


tari e quello delle Aziende associate alla FIASO (-2,6%), el’acquisto di beni (+3,4%) (grafico 15a e 15b).

Grafico 15AComposizione delle voci di spesa dei policliniciuniversitari del SSN (in %) (anno 2004)

Grafico 15BDifferenza media delle voci di spesa deipoliclinici associate a FIASO rispettoall'universo dei policlinici del SSN (anno 2004)



MACROAGGREGATI GENERALI

Per mera conoscenza statistica, si riporta la struttura media ditutto il sistema delle Aziende (ASL, AO/AOUI e policlinici uni-versitari, IRCSS). Si sottolinea che quando viene preso in esa-me un campione così eterogeneo la differenza rispetto all’uni-verso è pressoché nulla (grafico 16).

Dal grafico precedente risulta che nel sistema delle Aziende levoci “acquisti di servizi” e “acquisti di beni” rappresentano unvalore considerevole.

SPESA PER ACQUISTO DI BENI E SERVIZI

Un indagine puntuale sulla composizione della voce di spesa“acquisti di servizi” evidenzia che l’assistenza (acquisti di ser-


Grafico 16Composizione delle voci di spesa di tutte letipologie di Aziende erogatrici di prestazionisanitarie del SSN (in %) (anno 2004)


vizi di assistenza) rappresenta oltre il 31% (sul totale pari a55,1%), la seconda voce è rappresentata dalla farmaceutica(12,4%), la terza voce dalla medicina di base (5,9%). Appro-fondendo l’universo delle Aziende associate a FIASO, si riscon-trano alcune differenze (sottolineando che la spesa per l’ac-quisto di servizi delle aziende FIASO è pari al 52,4% dell’interaspesa): una minore incidenza della spesa farmaceutica e perl’assistenza; una maggiore spesa per la medicina di base.


Grafico 17Articolazione delle spese perl'acquisto di beni e l'acquisto di servizifra il sistema delle aziende del SSNe delle aziende associate a FIASO(in % sulla spesa complessiva) (anno 2004)


La distribuzione della voce “acquisti di beni” è stata articolataanche per tipologia di Azienda. Va sottolineato che l’universodelle Aziende del SSN e quelle FIASO in realtà non si discostamolto (grafico 18).

SPESA PER IL PERSONALE

La spesa per il personale SSN rappresenta una delle principalivoci di costo per le Aziende Sanitarie. Nel grafico 19 la spesaper il personale è scomposta al suo interno per incidenza ri-


Grafico 18Composizione della spesaper l'acquisto di beni(aziende del SSN e aziende associate FIASO)(anno 2004)


spetto al ruolo di appartenenza. Si può osservare come la spe-sa venga assorbita per larga parte (79%) dal personale delruolo sanitario (medici e infermieri). Mentre il restante 20% ècoperto dal personale del ruolo tecnico nella misura del 13% edell’8% dal ruolo amministrativo, e in misura ridotta dal perso-nale del ruolo professionale (0,4%). Al riguardo non si osserva-no differenze fra universo delle Aziende del SSN e Aziendeassociate alla FIASO (grafico 19).


Grafico 19Spesa per il personale articolata per ruolo(anno 2004)

ELABORAZIONI AGGIORNATECON DATI DISPONIBILI A APRILE 2008

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