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Pubblicazione realizzata conil contributo della Fondazione di Sardegna

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A cura del Centro di Referenza Nazionale per l’Echinococcosi

Il Responsabile del CeNRE

Dott.ssa Giovanna Masala

Si ringraziano per la collaborazione

Scilla Mastrandrea, Cinzia Santucciu, Gabriella Masu,

Angela Peruzzu, Piero Bonelli, ToniPiseddu.

ECHINOCOCCOSI CISTICAnell’uomo

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Presentazione

Da sempre l’Istituto Zooprofilattico Sperimentale della Sarde-gna “G. Pegreffi” è impegnato per la tutela della salute umana e animaleedinparticolareperlaprevenzione,ladiagnosielatera-piadellezoonosi,lemalattietrasmissibilidaglianimaliall’uomo.

L’Echinococcosi/Idatidosièunazoonosiadeziologiaparassitariadigrande impattosanitarioedeconomico inSardegna.L’IstitutoZooprofilatticohaparticolariresponsabilitàinmateria,ospitando,ormaidasedicianni,unveroepropriocentrodieccellenzaepuntodiriferimentonazionaleedinternazionaleperquestamalattia.L’Istitutohanelcorsodegliannimessoincampodiversistrumenti

perinformarecittadini,allevatoriestudentidellescuoleprimariee secondarie relativamente al rischio rappresentato da questamalattiainSardegna.Unaltrofattorefondamentaleperassicurareunmigliorecontrollo

e terapia dell’ Echinococcosi/Idatidosi è la sinergia tramedicinaveterinaria e medicina umana. Lo scopo di questo libretto èappuntoquellodifacilitarelasinergiatraledue“comunità”,medicie veterinari. In particolare, questo brevemanuale fornisce unaseriediinformazioniutiliaimedicidibasepermeglioriconoscerela malattia nell’uomo e per avviare il percorso terapeutico in

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modotalecheabbiamaggioripossibilitàdisuccesso.Sperocheidestinataridiquesteinformazionitrovinoutilelosforzofattodaglispecialistidell’Istituto,tracuiunmedicoinfettivologo.

Colgo l’occasione datami da questo spazio per ringraziare quanti hanno lavorato a questa pubblicazione, tutti coloro checontribuiscono con il loro lavoro e la loro professionalità alfunzionamento del Centro di Referenza e i colleghi sul territorio, impegnaticostantementenelmiglioramentodelservizioainostriutenti.

Dott.AlbertoLaddomada Direttore Generale Istituto Zooprofilattico Sperimentale della Sardegna “G. Pegreffi”

Premessa

I Centri di Referenza Nazionale, localizzati presso gli IstitutiZooprofilattici Sperimentali (II.ZZ.SS.), rappresentano unostrumentooperativodielevataeprovatacompetenzaneisettoridellaSanitàAnimale,dell’IgienedegliAlimentidiOrigineAnimaleedell’IgienedegliAllevamenti.SonoinoltrecoinvoltiinprogrammidicooperazioneperfavorirelosviluppodicompetenzescientificheneiPaesiinviadisviluppo.

Presso l’Istituto Zooprofilattico Sperimentale della SardegnadiSassarièstatoistituito, indata08maggio2002,condecretodelMinistero della Salute, il Centro Nazionale di Referenza per l’Echi-nococcosi (CeNRE).

Con successivo provvedimento il Ministero della Salute, inadempimento all’ Art. 33 del Regolamento CE 882/2004, cheprevede che ciascun stato Membro designi un LaboratorioNazionalediReferenza(LNR)asupportodeiLaboratoriComunitaridi Referenza indicati nel Reg. CE 776/2006, ha individuato ilsuddetto Centro di Referenza Nazionale quale Laboratorio Nazionale di Riferimento per l’Echinococcosi che, in occasione

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dell’ 85a Sessione Generale dell’Assemblea Mondiale dell’OIE -WorldOrganisationforAnimalHealth,tenutasiaParigidal21al26Maggio2017,èstatodesignato“OIE Reference Laboratory for Cystic Echinococcosis”.

Funzioni del CeNRETutte le attività del CeNRE tengono conto sia dei compiti

istituzionali nazionali indicati dal Ministero della Salute(conformementeaquantodispostoall’art.2delDecreto4ottobre1999)chediquelliInternazionaliindicatidall’OIE,qualilaconfermadella diagnosi effettuata da altri laboratori, la promozione diindagini epidemiologiche sul territorio nazionale e regionale e dipianidi intervento, la standardizzazionedeimetodidi analisi,l’organizzazione di circuiti interlaboratorio, la produzione, lostoccaggioeladistribuzionedimaterialediriferimento.

Le azioni condotte sono prioritariamente di tipo normativo,mediante consulenze e pareri sull’applicazione delle Norme riguardantil’EchinococcosiCistica,editipoeducativoesanitario,mediante l’organizzazione di corsi di formazione rivolti allapopolazione scolastica, agli operatori del settore sanitario, agliallevatorieallapopolazione.

ComeLaboratoriodiReferenza-OIE,ilCeNREpromuoveprogettidi gemellaggio con Paesi in cui occorre implementare Procedure OperativeStandard(SOP)perilcontrollodellamalattia.

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Sommario

Echinococcosicistica Tassonomia Ciclobiologico Stadi del parassita: E. granulosus sensu stricto Patogenesi e sintomatologia Diagnosi: diagnosi clinica diagnosi strumentale diagnosi sierologica diagnosibiomolecolare Terapia: terapia farmacologica trattamentopercutaneo(pair) terapia chirurgica “watchandwait” conclusioni Normativaeuropea Normativaitaliana

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ECHINOCOCCOSI CISTICA

L’Echinococcosi Cistica (EC) è una zoonosi (malattia trasmessadaanimaliall’uomo),causatadallaformalarvalediEchinococcus granulosus, vermepiatto appartenente alla famiglia delle Tenie.Ilciclobiologicoprevedeunospitedefinitivo(carnivoridomesti-cieselvatici)eunospiteintermedio(mammiferidomesticiesel-vatici).Gliospitiintermedisipossonoinfettareingerendoleuovarilasciatenell’ambienteconlefecidell’ospitedefinitivo.L’uomoèconsideratounospiteaberranteecontraelamalattiaperingestio-neaccidentaledelleuovaconverdurecrudecontaminateoincon-seguenzadiunostrettocontattoconospitidefinitiviparassitati.

L’ EC rappresenta un importante problema di sanità pubblicaglobaleconunforteimpattosocialeedeconomico.E’unamalattiacosmopolita, diffusa soprattutto nelle aree del Mediterraneo(Italia,Spagna,Grecia,TurchiaeAfricadelNord)eneipaesidell’EstEuropeo in cui la pastorizia ha carattere estensivo. Si riscontraancheinAsiaCentrale,AmericaCentraleeMeridionale.

14 15L’OrganizzazioneMondialedellaSanità(OMS)hainquadratol’ECcome “malattianeglettaomisconosciuta” essendounamalattiacon andamento cronico, che spesso nonprovoca sintomi; viene

DistribuzionediEchinococcusgranulosusedellaechinococcosicisticanelmondo/2011Modificatada:https://www.who.int/echinococcosis/epidemiology/en/

diagnosticatasoloinunaminorepercentualedipazientirispettoalnumerototaledegli individuiinfetti,conconseguentesottostimadella presenza dellamalattia nelmondoma con notevole pesoin termini di costi sociali e sanitari. L’attenzione dell’OMS versol’ECmette in risalto la validitàdel concettodiOne Health come necessitàdiriconoscereleinterconnessioniesistentitralasalutedegliesseriumani,deglianimaliedell’ambiente.

In Italia

A tutt’oggi non esiste in Italia un piano di sorveglianza obbli-gatoria; tuttaviaèstatopossibileottenereundatoparzialedelladiffusionedellamalattiamediante l’elaborazionedelleSchedediDimissioneOspedaliera(SDO)fornitedalMinisterodellaSalutealCeNRE.L’analisidelleSDOhaevidenziatocheiricoveritotaliperECneglianni2001-2014sonostati21.049conunamediaannualedi1.504 ricoveri. I pazientiaffettidaEC sono stati12.019di cui10.840italianie1.179didiversanazionalità.LamediaannualedeiricoveriinSiciliaeSardegnaèstatadi6,5/105abitantiafrontediunamedianazionaledi1,4/105abitanti.

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TASSONOMIA

LaclassificazionedeiparassitiappartenentialgenereEchinococ-cusèatutt’oggioggettodicontinuiaggiornamenti.

Phylum: Plathelminthes

Classe: Cestoda

Ordine: Cyclophyllidea

Famiglia: Taenidae

Genere: Echinococcus

Specie: E. granulosus sensu stricto, E. equinus, E. ortleppi, E. canadensis, E. felidis, E. multilocularis, E. vogeli, E. oligarthra, E. shiquicus.

La distinzione in specie rispecchia le differenti caratteristichemorfologiche del parassita, i differenti ospiti coinvolti nel ciclovitaleeladifferentepatogenicitàneiconfrontidell’uomo.

L’Echinococcosi Cistica può essere causata da una specieappartenentealcomplessodefinitoE. granulosus sensu lato, che comprende: E. granulosus sensu stricto, E. ortleppi, E. canadensis, E. felidis.

E. equinuspurappartenendoatalecomplesso,nonèatutt’oggiritenutoresponsabiledizoonosi.

E. multilocularis è l’agente zoonoticoresponsabiledell’Echinococ-cosi Alveolare, presente in tutta l’Europa Centrale e in diversepartidelmondo.InItaliaatutt’ogginonsonostaticonfermaticasinell’uomo.

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CICLO BIOLOGICO

L’Echinococcosi Cistica è causata nel 90% circa dei casi daEchinococcus granulosussensustricto,ilcuiciclobiologiconecessitadi due ospiti per il suo completamento: un ospite definitivo,soprattuttoilcane,eunospiteintermedio,prevalentementeovini,oltrea caprini,bovini e suini. La formaadultadelparassita vivenell’intestinodelcane,chenonmanifestaalcunsintomoosegnodimalattiaedeliminaleuovanell’ambienteconlefeci.Nell’ambiente leuovapossonodisperdersi favoritedaglieventi

atmosfericiedagliinsettiepersisterevitalieinfestantifinoadunanno.Gliospitiintermedisipossonoinfestareingerendoleuovaalpascolo;leuovaingerite,raggiuntol’intestino,liberanol’oncosfera,embrione o larva esacanta, che attraverso il circolo ematico olinfatico,puòraggiungereperprimoilfegato,quindiilpolmoneeraramentealtriorgani.Negliorganisisviluppalaformalarvaledenominatametacestode

(idatide) che forma la cisti idatidea costituita da una membranaavventizia di pertinenza dell’ospite, rappresentata dalla reazioneinfiammatoriadeitessuticircostanti,edastrutturepropriedell’idatide(membranalaminataemembranaproligera)chedelimitanolacavitàinternacontenenteilliquidocisticoeiprotoscolici.

Ilciclosicompletanelmomentoincuil’ospitedefinitivosicibadiorganiinfestatiecontenenticisticonprotoscolicivitalidaiqualisisviluppanoiparassitiadultiincirca35-50giorni.

L’uomo,ospiteintermedioaberrante,contraelamalattiaperin-gestioneaccidentaledelleuovaconverdurecrudecontaminateoinconseguenzadiunostrettocontattoconcaniparassitati.

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Ciclo biologico di Echinococcus granulosus sensu stricto:

1.Parassitiadulti;2.Dispersionedelleuovanell’ambiente;3.Ingestionedelleuovadapartedell’ospiteintermedio;4.Sviluppodellacistiidatidea;5.Ingestionediprotoscolicidapartedell’ospitedefinitivo;6.Sviluppodeiparassitiadulti.

STADI DEL PARASSITA: E. granulosus sensu stricto

Parassita adulto: si sviluppa e vive nell’intestino del canedomestico e di canidi selvatici.Misura 2-7mmdi lunghezza, edècostituitodaunatesta,scolicearmatoorostello,cosìchiamatoperché presenta una doppia corona di uncini, con il quale si ancora alla mucosa intestinale, e da un corpo o strobila, costituito da3-4 segmenti denominati proglottidi. L’ultima proglottide, che adifferenzadelleprimeègravidaecontieneleuova,sistaccadallastrobila, e viene espulsa con le feci nell’ambiente. La capacitàcontrattile della proglottide consente il suo spostamento dallamassafecaleaumentandolacontaminazioneambientale.Inoltre,vettoripassivi(insetti)eveicoliqualiacqua,suoloevento,possonocontribuireadun’ulterioredisseminazionedelparassita.

Proglottidi gravide(pergentileconcessionedelProf.G.Garippa,DipartimentodiMedicinaVeterinaria,UniversitàdiSassari).

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Uova:misurano25-30μmdidiametro.Sonoestremamentere-sistentinell’ambienteesterno, in cui sopravvivonopernumerosimesi in ambienti umidi e a basse temperature. Le uovamaturecontengono la forma larvale denominata oncosfera o embrioneesacanto.All’esamemicroscopicoleuovadiE. granulosus sono in-distinguibilidaquelledialtretenie.

Uova di Echinococcus granulosus(pergentileconcessionedelProf.G.Garippa,DipartimentodiMedicinaVeterinaria,UniversitàdiSassari).

Larva:unavoltaingeriteleuovasischiudononell’intestinodell’o-spiteintermedio,liberandol’embrioneesacanto.L’embrioneesa-canto,dotatodiunadoppiacoronadiuncini,èrivestitoeprotettodaunamembranachitinosadettaembrioforo.Unavoltaliberatodalleuovaattraversalapareteintestinaleetramiteilcircololinfa-ticoedematico,silocalizzapiùfrequentementealivelloepatico,passandoallostadiodimetacestodeoidatide.Seilfiltroepaticovienesuperato,ilparassitaraggiunge,attraversoilcuoredestro,ipolmoni,cherappresentanolasecondasededilocalizzazione.Seanchelabarrierapolmonarevienesuperata,ilparassitapuò

raggiungereesvilupparsiinqualunquedistrettodell’organismo.

Protoscolice di Echinococcus granulosusColorazioneEmatossilina/Eosina(Fonte:Dott.D.Pintus,IZSdellaSardegna)

24 25Tavolamodificatada

R.C.AThompson,“BiologyandSystematicsofEchinococcus”,AdvancesinParasitology,95,2017

Cisti idatidea:lacistisisviluppasolonegliospitiintermedi(ovi-ni,caprini,bovini,suini,equinieuomo).Negliorganiinteressatisiosserva laformazionediungranulomainfiammatoriogiàdopoiprimi2-3giorni.Neigiornisuccessivi,sihalaformazionediunva-cuolochecircoscriveunacavitàcontenenteliquido.Lacistihaunaforma rotondeggianteal cui interno si trovadel liquido limpido,il liquidocistico; frammentidelparassitaeprotoscolici, formanola sabbia idatidea, visibile ecograficamente. La parete della cistièformatadatrestrati:ilpiùesterno,membrana avventizia è un tessutofibroticoderivatodallareazioneinfiammatoriadell’ospite;glialtriduepiùinterni,sonopropridelparassita.Lostratointer-medio, membrana laminata,ècostituitodalamelleconcentrichedi sostanzepolisaccaridiche; ilpiù interno,membrana proligera, generapergemmazione levescicolefiglie,cherappresentano laporzionefertiledellacistieallorointernopossonocontenerenu-merosiprotoscolici.

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Parete della cisti idatidea(Fonte: CDC/ Dott. Peter Schantz)

Cisti idatidea dopo escissione chirurgica e sua incisioneVisibili le vescicole figlie al suo interno (Fonte: CeNRE)

Vescicole figlie isolate(Fonte: CeNRE)

Cisti idatidea con vescicole figlie e protoscoliciModificato da R.C.A. Thompson, Advances in Parasitology, 94, 2017

Particolare della membrana proligera(Fonte: Prof. BrunettiIRCCS-OspedaleSan Matteo, Pavia)

Protoscolici(Fonte: Dott. T. Piseddu, CeNRE, IZS Sardegna)

PATOGENESI e SINTOMATOLOGIA

Lacistisipuòformareesviluppareneivariorganiconfrequenzadiversa:

Nell’età infantile la localizzazione polmonare è predominante,conil70%circadeicasitotali,mentrenell’etàadultaesenilepre-valelalocalizzazioneepatica(70-75%).

ORGANO PERCENTUALEFegato 50-80%Polmone 10-40%Milza 1-10%Muscoli 5%Ossa 3%Reni 2%Encefalo 1%Cuore <1%

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Lo sviluppodella cistiè lento,mediamenteèdi circa2 mm al mese,finoalraggiungimentodidimensionitalvoltacospicue(an-chemaggioridi10cm)elalatenzatemporalemedianell’uomoèstimataintornoai5anni.Durantelafasedilatenza,ilpazientepuònonavvertirealcunasintomatologiaspecifica,finoaquandoilvo-lumedellecistièaumentatotantodacomprimereorganiadiacentivitali.

Lanaturael’intensitàdellemanifestazioniclinichedipendono:

dal numero di cisti presenti(normalmentenell’uomosisviluppaun’unicacisti);

dalle dimensioni;

dall’organo interessato;

dall’azione compressiva locale;

dalla possibilità che si verifichino delle lesioni sulla parete cistica, spontanee o per traumi, con fuoriuscita di liquido cistico responsabiledimanifestazioniditipoallergico (orti-caria, prurito, crisi asmatiche,dispneafinoadedemadellaglottideeshockanafilattico,accompagnatiadeosinofilia).

Uneventodiparticolaregravitàpuòesserecostituitodallarot-turadellacisti,conrischio di shock anafilattico e disseminazione sistemica. Le cisti epatiche possono essere responsabili di una sintoma-

tologia dolorosa o senso di peso nel quadrante superiore destro dell’addome.Nelcasoincuilacisticomprimaleviebiliarisipuòverificareunasindromeostruttivaconcolestasieittero,finoadunquadrodiipertensioneportale.Lecistipolmonaripossonoesserecaratterizzatedatossestizzosa,

dispnea,emoftoeoemottisi,doloretrafittivoperinteressamentopleurico ed eventuale emissione (vomica) di liquido salato,incolore,trasparente,contenenteframmentidimembrane,scolicieduncini,perlarotturadellacistiinunbronco.Unacomplicanzaè rappresentata dalla suppurazione della cisti, che decorre conil quadro tipico dell’ascesso polmonare (febbre, leucocitosineutrofila,dispnea,tosse,espettoratopurulento).Lalocalizzazioneosseapuòcausarefratturespontanee,acausa

dell’estesaosteolisicausatadall’espansioneirregolaredellecistiinunastrutturarigida.

Lalocalizzazionecerebralecausasintomidicompressione,dovutialprocessoespansivo(sindromedaipertensioneendocranica).

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Frequentementelacistipuòandareincontroadunainvoluzionespontanea seguitadadegenerazione calcifica, senza che l’ospiteabbia mai manifestato sintomi e la diagnosi può verificarsi inseguitoadindaginidiagnosticheperaltrepatologie.

Diagnosi differenziale dall’Echinococcosi Alveolare.

Lacistidell’Echinococcus multilocularis diversamentedaquelladell’Echinococcus granulosus, presenta numerose concamerazio-nimultiloculatedanon confondere con la cistio vescicolefigliedell’E. granulosus.Losviluppodellacistialveolareèmoltosimileaquellodiunaneoplasiamalignaconmaggioreinvasivitàtessutaleefrequentimetastasialivellosistemico.

Rx ToraceCisti parzialmente calcifica al di sotto dell’emidiaframma dx, in sede epa-tica (Fonte: Dott.ssa R. Gracchi, ASL 1 Sassari)

Tac Addome,+MDCCisti epatica con multiple cisti figlie, lobo destro (Fonte: Dott.ssa C. Man-ca, Casa di cura Madonna del Rime-dio, Oristano)

RMNRachide dorsale (Fonte: Prof. E. Bru-netti, IRCCS-Ospedale San Matteo, Pavia)

DIAGNOSI

DIAGNOSI CLINICA

LadiagnosiclinicadiEchinococcosiCisticasieffettuamediantetecniche strumentali per immagini (Ecografia dell’addome,Radiografia del torace o scheletrica, Tomografia AssialeComputerizzata, RisonanzaMagnetica) e può essere supportatadametodicheparassitologichediretteesierologicheindirette.Ladiagnosi definitiva può avvalersi anche dei dati epidemiologici (rischio lavorativo, contatto con cani, esposizione ad ambientepotenzialmente contaminato da uova di Echinococco) e dati clinici (cefalea, tosse stizzosa,eventuale vomica,dispnea, ittero,tensione e/o dolore addominale, prurito, shock anafilattico,alterazione degli indici di necrosi epatica). I dati epidemiologicie clinici possono essere presenti con frequenza variabile o nonesseredirimentieidatisierologiciesoprattuttostrumentalihannounruolodeterminantenelladiagnosienellasceltaterapeutica.

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DIAGNOSI STRUMENTALE

Ecografia:

L’indagineecograficaèconsideratadiprimasceltaperlostudiodelle cisti di Echinococconegli organi addominali (fegato,milza,reni,pelvi).E’un’indaginediagnosticadiprimolivello,noninvasiva,per la quale non esiste alcuna controindicazione e non presenta effetticollaterali.

Nellamaggiorpartedeicasièunesameconclusivochepermettedi porre la diagnosi differenziale con cisti di altra natura esoprattuttodiidentificarelostatodiattivitàdellacisti.

L’OrganizzazioneMondialedellaSanità(WHOInformalWorkingGroup on Echinococcosis, WHO-IWGE) nel 2003 ha approntatouna classificazione delle cisti di Echinococco che si basa sullecaratteristichemorfologicheall’esameecografico.Questaclassificazionevieneutilizzataperdecidereiltipodiesami

aggiuntividaeseguireeperguidarelasceltaterapeutica

Tipo di cisti

CL cisti liquida

CE1 cisti attiva

CE2 cisti attiva

Caratteristiche ecografiche

Cisti a contenuto completamenteliquido,disolitononparassitaria.A volte deve essere differenziata

dalla cisti da Echinococco con esamidiversidall’ecografia.

Cistigiovaneevitale,diformarotondeggiante, a contenuto liquido, conparetebenvisibile.Possono

essercifiniechialsuointerno,dovutialmovimentodellasabbia idatidea.

Lacistihauncontornonettoesonopresentideisettialsuointernochelasuddividonoincavitàpiùpiccole,

dettecisti o vescicole figlie.

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Tipo di cisti

CE3a cisti in fase di transizione

CE3b cisti in fase di transizione

Caratteristiche ecografiche

Cistiliquida,alsuointernosipuòvederelamembranadistaccatache

fluttuanelliquido.

Cistiinpartesolidaconzoneanecogene(liquide),chesonocisti o

vescicole figlieformatesiinunacistiinviadisolidificazione.

Tipo di cisti

CE4 cisti inattiva

CE5 cisti inattiva

Caratteristiche ecografiche

Cistiperlopiùsolidaepuòaverel’aspettocaratteristicoa

“gomitolodilana”..

Cisticompletamentesolidaecaratterizzatadaunorlocalcifico

parzialeocompleto.

Classificazione ecografica dell’Informal Working Group on Echinococcosis –WHO.Lecistisonoclassificateinlesionicistichedinaturanonspecificata(CL),attive(CE1,CE2)transizio-nali(CE3aeCE3b)einattive(CE4,CE5)(International classification of ultrasound images in cystic echinococcosis for application in clinical and field epidemiological settings, WHO Informal Working Group (Acta Tropica 2003; 85: 253-261)

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Radiografia (RX):

utilizzataneicasiincuinonèpossibilel’indagineecografica(cistialocalizzazionepolmonare,osseaemuscolare).

Tomografia computerizzata (TAC):

tecnica ad alta sensibilità e risoluzione, fornisce informazionisullavitalitàdellacistimostrandoneladensitàdelcontenutoelapresenzadicistiovescicolefiglie.Studiairapportidellacisticonlestrutturevascolobiliariepermettelavalutazionedelparenchi-maepaticointoto.Permette,inoltre,diindividuarecistidipiccoledimensioniedilocalizzarleconprecisione.E’utilealchirurgopervalutareilrapportoanatomicodellacisticonlestruttureadiacentiedeciderecomeeseguirel’interventochirurgico.

Risonanza magnetica nucleare (RMN):

fornisce le stesse immagini e le stesse informazioni della TACcondettagliancoramaggiori,inparticolarenelladescrizionedellapartepiùesternadellacisti,membranaavventizia.

DIAGNOSI SIEROLOGICA

Ladiagnosisierologica,cheevidenziaglianticorpispecificicontrol’echinococco, è utilizzata come supporto alla diagnosi clinica estrumentale.

Larispostaanticorpaleèspessocorrelataalgradodievoluzioneeallalocalizzazionedellacisti;lecistiepaticheattivesonoassociatead una maggiore risposta anticorpale a differenza delle cistilocalizzateinaltriorgani.

Per ladeterminazionequalitativaesemiquantitativadeglianti-corpi della classe IgG,presso il CeNREvieneeseguitoun testdiscreening immunoenzimatico (ELISA-Enzyme-linked immunosor-bent assay).IsieripositiviodubbineltestELISA,vengonosottopo-stiaduntestdiconferma(WesternBlotting).

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DIAGNOSI BIOMOLECOLARE

Ladiagnosibiomolecolarecomporta l’identificazionedell’acidonucleico(DNA)delparassitaecostituisceesamedisupportoperlaconfermadiuncasoclinicamentecompatibile.

La caratterizzazione biomolecolare del parassita sui campioniumani vieneeseguita sucisti idatideee liquidocisticoprelevatotramitePAIR. IlDNApresentevienesottopostoall’amplificazione(PCR-Polymerase Chain Reaction)perrilevareigenicheconsento-nolacaratterizzazionegenotipica,localizzatisuframmentidiDNAmitocondriale(mtDNA) o DNA ribosomale (rDNA),utilizzabiliperlostudiodell’eterogeneitàgenetica.

TERAPIA

L’ECèunamalattiaadandamentocronicochenecessitadiunaterapiaediunfollowupalungoterminecheconsisteinprelieviematiciperladeterminazionedeglianticorpinelsiero,screeningdegliesamiematochimiciedecografiedicontrolloperverificarel’evoluzionedellacisti.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità indica diverse opzioniterapeutichecheincludonolaterapiafarmacologica,iltrattamentopercutaneo (PAIR), la terapia chirurgica e l’opzione “watch and wait”.Lasceltaterapeuticaèbasatasullaclassificazioneecograficadellecisti.

LecistiCE1eCE3a,seinferioria5cm,possonoesseretrattatecon la terapia farmacologica, sedi dimensioni comprese tra5e10 cm, in associazione alla terapia farmacologica si consiglia laPAIR,sedidimensionisuperioria10cmèindicatoiltrattamentochirurgico.

Le cisti CE2 e CE3b risultano poco sensibili alla terapiafarmacologicaedèindicatoiltrattamentochirurgicosesuperioria5cm.LecistiCE4 e CE5,considerateinattive,vengonomonitorateneltempoconcontrolliecograficiesierologici(watchandwait).

40 41Management clinico dell’EC. Perognistadiodellacistiinbasealledimensionièevidenziatalaterapiapiùadeguata:farmacologica(verde),PAIR(rossa),chirurgica(gialla)e“watchandwait”(azzurro)

Modificatada:https://www.who.int/echinococcosis/resources/WHO_HTM_NZD_2017.01/EN/

TERAPIA FARMACOLOGICA

La terapia farmacologica si basa sulla somministrazionedi far-maci della classe dei benzimidazolici, il più utilizzato dei quali èl’Albendazolo(Zentel®).Iltrattamentoprevedel’assunzioneconti-nuativadiduecompressealgiorno,mattinaeseradopounpastolipidico,perunperiodovariabile inbasealla localizzazionedellacistiealsuostatoevolutivo.Irischipossibiliriguardanolapossibiletossicità, ingeneremoltobassa,peralcuniorgani, inparticolareperilfegato,ilreneeilmidolloosseo.Perquestomotivo,durantelaterapia,èimportantesottoporsiogni30giorniavisitaambulato-rialeealcontrollodeivaloridelsangueeogni3mesiadindagineecograficae sierologica,perunaduratachedipendedal singolopaziente (stadiodella cisti, localizzazione, complicanzeeventualiedevoluzionedellacisti). L’Albendazolo, farmacodiprimasceltaper la terapia dell’EC secondo le raccomandazioni degli espertiOMS,èincommercioinconfezionidi3compresseda400mgperscatola.La terapiaprevede ildosaggionell’adultodi400mg/bid(15mg/Kg/die)senzainterruzioniperunminimodi3mesi.

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Terapia farmacologica con Albendazolo - indicazioni terapeutiche

DURATA TERAPIA

POSOLOGIA

EFFETTI COLLATERALI Reversibilidoposospensione:Rialzotransaminasi(15%)Cefalea(10%)Disturbiintestinali(6%)Cadutadeicapelli(2%)Leucopenia(<1%)

CONTROINDICAZIONI(relative)

Gravidanzaeallattamento(precauzionale),epatopatie,emopatie.

FOLLOW UP Esami ematochimici: emocromo e funzionalitàepatica,ognimese.Diagnosticastrumentaleesierologicadopo1mese,6mesie1anno.Successivamente1visitaall’annoper5anniconindaginistrumentali,esamiematochimiciesierologici.

400mg/bid(15mg/Kg/die)con pasto lipidico

3-6mesiopiùPerlalocalizzazioneosseadovràproseguire per un tempo superiore

TRATTAMENTO PERCUTANEO (PAIR)

DefinitoPAIR (Puntura,Aspirazione, IniezioneeRiaspirazione),vieneeseguitoinambienteospedaliero,daunospecialistaradio-logo esperto nell’esecuzione della manovra, in anestesia localee sotto controllo ecografico. Si basa sulla puntura della cisti,l’aspirazionedel liquido cistico, l’iniezionediuna sostanzaattivaneiconfrontidelparassita,generalmentesoluzioneipertonica,chevienequindiriaspirata.Lamanovraèpocoinvasivaegeneralmenteben tollerata. Non tutte le cisti possono essere sottoposte allaPAIR,èindicataperlecistiCE1eCE3asuperioria5cmdidiametroinassociazioneallaterapiafarmacologica.PrimadiprocedereallaPAIRilpazientevasottopostoaterapiaconAlbendazoloapartireda1settimanaprimaefinoad1mesedopo,concontrolliecograficiilgiornosuccessivoallaPAIRe3ggdopo.Ulterioricontrolliverrannovalutaticasopercaso.

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TERAPIA CHIRURGICA

IltrattamentochirurgicovieneconsigliatoperlecistiCE1eCE3asuperioriai10cm,perlecistiCE2eCE3bsuperioria5cmeselaterapiafarmacologicanonhasortitoalcuneffetto.Iltrattamentochirurgicoèprioritarioselacisti,ancheseinfaseinvoluta,esercitauna compressione sulle strutture adiacenti.Qualsiasi interventochirurgicodeveessereprecedutodal trattamento farmacologicoconAlbendazolo,consigliatoda1settimanaprimaa1mesedopo,econtrolliecografici,esamisierologiciedematochimicia1,3,6e12mesi.

“WATCH and WAIT”

In caso di cisti involute CE4 e CE5, che non necessitano diinterventochirurgicoe/oPAIR,siprocedeadunfollow-updiattesavigile “watch and wait” con controllo ecografico e sierologicomensileesuccessivamenteogni3mesi.

Asportazione chirurgica(Fonte: Prof. E. Brunetti,IRCCS-Ospedale San Matteo, Pavia)

Asportazione chirurgica (Fonte: CeNRE)

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CONCLUSIONI

Lasceltadellaterapiapiù idoneaper ilpazientevienevalutatasulla base della localizzazione, la classificazione ecografica, lapossibilità di intervenire chirurgicamente o mediante PAIR e larisposta immunitaria. Nel caso di cisti parzialmente o del tuttoinvolutegeneralmentesiscegliedinon interveniremadi tenereil paziente sotto stretta osservazione. Nonostante la normaleevoluzionedellacistiprevedalagradualemodificazionedaCE1aCE5,cioèdallaformaattivaaquella inattiva,è importantetenercontodellapossibilitàdiriattivazionedicistichedaCE3apossonoevolvereinCE2edaCE4aCE3b.LagestionedelpazienteconECè a lungo termine, multidisciplinare e prevede l’intervento delMedicodiMedicinaGenerale,dell’Infettivologo,delRadiologo,delChirurgo,dell’OrtopedicoedelloPneumologo.

NORMATIVA EUROPEA

L’Echinococcosi Cistica nell’uomo prevede l’obbligo di notificasiaalivellonazionalecheeuropeo.Lanormativaeuropeatramitela Decisione N. 2119/98/CEdel24settembre1998istituisceunarete di sorveglianza epidemiologica e di controllo dellemalattietrasmissibilinellaUnioneeuropea.

L’obiettivo della norma è promuovere la cooperazione eil coordinamento tra gli stati membri al fine di migliorare laprevenzioneeilcontrollodellecategoriedimalattietrasmissibiliindicatenell’allegato,tralequalicompaionolemalattiezoonotiche.Tale rete è utilizzata per la sorveglianza epidemiologicadi dettemalattiemediantelaraccoltael’analisiuniformatadeidati.

LaNormasuccessiva,laDecisione della Commissione 2000/96/CE del 22 dicembre 1999,considerachel’elencodellemalattieedei problemi sanitari selezionati nella Decisione n. 2119/98/CEdelParlamentoEuropeoedelConsigliodebbaesseremodificatoin risposta a cambiamenti nella prevalenza delle malattie eall’emergere di nuove malattie trasmissibili che pongono unaminacciaperlasanitàpubblica,esplicitandol’Echinococcosi quale zoonosidasottoporreasorveglianzaalpunto5.3dell’allegato I

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tralemalattietrasmissibilidainserireprogressivamentenellaretecomunitaria inforzadelladecisioneprecedente.Successivamentela Decisione della Commissione del 28 Aprile 2008 recante modifiche della Decisione della Commissione 2002/253/CE stabilisce la definizione dei casi ai fini della dichiarazione dellemalattietrasmissibiliallaretedisorveglianzacomunitaria.

Nellanormavienedefinitaladescrizioneclinicadell’Echinococcosiquale “Quadro clinico compatibile con l‘echinococcosi che può comportare diverse sindromi cliniche, che variano in funzione delle dimensioni e della posizione della ciste” e viene stabilitoil criterio con cui definire un “caso confermato” ossia “Un caso clinicamente compatibile confermato da analisi di laboratorio”.

Almenounodiquesticriteridiagnosticiènecessario per la conferma di un caso di EC:

• istopatologiaoparassitologia(visualizzazionedirettadiprotoscolici);

• identificazioneneicampionichirurgicidicistidalla morfologia macroscopica patognomonica di E. granulosus;

• lesioniorganichetipicheindividuatemediante

tecnichediagnosticheperimmaginieconfermatedaunaprovasierologica

• identificazionedianticorpisiericispecificiversol’Echinococcusspp.medianteprovesierologichealtamentesensibilieconfermamedianteprovesierologichealtamentespecifiche;

• identificazionedell’acidonucleicodell’Echinococcusspp.inuncampioneclinico.

Questa base normativa ha portato alla creazione del Sistema Europeo di Sorveglianza “TESSy” in cui tutti gli stati membridell’UE (28) e i paesi dell’ Area Economica Europea (EEA 3)devono riportare i datidisponibili sulle 52malattie trasmissibili.Talidativengonopoiconvalidatieanalizzatidall’CentroEuropeoperlaPrevenzioneeilControllodelleMalattie(ECDC).Ogniannol’ECDC pubblica il Report Epidemiologico Annuale, una specialepubblicazionecheforniscedaticonfrontabilisullemalattieinfettivein Europa. Pertanto ECDC ed Agenzia Europea per la SicurezzaAlimentare (EFSA)pubblicanoogni announ report generale chedescrivel’andamentodelleprincipalizoonosialivelloeuropeoedunreportspecificoperognistatomembro.

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NORMATIVA ITALIANA

InbaseallanormativaitalianaquestaparassitosirisultainclusatralemalattienotificabilidellaClasseVdellemalattieinfettiveediffusivenel D.M. del 15 Dicembre 1990 ed è inserita anche, con il Decreto del Ministero del Lavoro 11 Dicembre 2009, nell’elenco aggiornatodellemalattieprofessionaliperlequalièobbligatoriala denuncia da parte del medico ai sensi dell’art. 139 del DPR 30 giugno 1965, n. 1124.

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52 Editing:ElisaPiras,MauroComiti.

Stampato in febbraio 2019 da Cabu Abbas di G. Pinna - Thiesi (SS)